Guia Hipotiroidismo

2011
Redactores Colaboracin
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS

Hospital Provincial Neuqun
Dr. Eduardo Castro Rendn
Provincia de Neuqun
Gua de Prctica Clnica
Dra. Pamela Scheidegger - Residente Clnica Mdica. HPN Dr. DellAlli Cesar - Mdico Clnico. HPN
Dra. Ghiglioni, Amalia - Mdica endocrinloga.HPN Coordinacin Dr. Molini Walter J. Mdico Clnico - Metodologa en elaboracin de Guas de Prctica Clnica - Comit de Docencia e Investigacin. HPN
ndice de Contenidos Captulos Pginas Introduccin....3 Justificacin....4 Propsito y objetivo general de la gua..4 Beneficios esperados de la implementacin de la gua...5 Metodologa....5 Niveles de evidencia y Grados de recomendacin..9 Tabla de preguntas clnicas...10 Tabla de recomendaciones...............11 Sntesis de la Evidencia.....................................................................................13 Anexo.....23 Algoritmo24 Referencias Bibliogrficas .25
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clnico del personal sanitario.
GPC: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Y SUBCLINICO EN ADULTOS. HPN. Servicio de Clnica Mdica. Ao 2011.
Introduccin: El hipotiroidismo es una enfermedad con una morbilidad significativa y con sntomas y signos inespecficos que pueden ser errneamente atribuidos a otras enfermedades. Su prevalencia es del 2% en mujeres adultas y 0.1-0.2% en hombres adultos. La prevalencia del hipotiroidismo subclnico es de 4% al 8% en la poblacin general y de 15% al 18% en mujeres mayores de 60 aos. Son tema de controversia la morbilidad, la importancia clnica del hipotiroidismo subclnico y si estos pacientes deben ser tratados. La gua se desarrollar a partir de la formulacin de preguntas clnicas que sern respondidas mediante la mejor evidencia disponible con respecto a la misma. Ello ayudar a disminuir la variabilidad de la prctica mdica mejorando los resultados de la atencin sanitaria. Definiciones: El hipotiroidismo se clasifica segn su causa en central (causados por trastornos del eje hipotlamo hipofisario ) y primario ( producido por un dao funcional de la glndula tiroides). Esta ltima puede ser de origen autoinmune (tiroiditis de Hashimoto ) , inflamatorio (tiroiditis viral o subaguda), iatrognicas (postquirrgicas, por radioyodoterapia), farmacolgicas (amiodarona, tionamidas, litio ) o por deficiencia de yodo. La causa ms frecuente es la de origen autoinmune. El Hipotiroidismo Subclnico (HSC) se define por concentraciones sricas de TSH por encima del lmite superior del rango de referencia con valores normales de hormonas tiroideas, habindose descartado otras causas de TSH elevada. En general, la etiologa es la misma que para el hipotiroidismo clnico.
Justificacin La elevada prevalencia del hipotiroidismo primario e hipotiroidismo subclnico en pacientes adultos y la variabilidad observable en su manejo son condiciones que justifican la elaboracin de una Gua de Prctica Clnica (GPC). La variabilidad clnica implica la utilizacin desigual y carente de justificacin de recursos. Propsito y objetivo general de la gua
El principal objetivo consiste en sistematizar la prctica mdica en lo referente al manejo diagnstico y teraputico de los pacientes con Hipotiroidismo primario y subclnico, considerando las diferencias observadas en la prctica diaria. Para la sistemtica de estudio que comprende esta gua estn excluidos aquellos casos de hipotiroidismo de causa iatrognica y farmacolgica. Poblacin Usuarios Los principales usuarios de la misma sern los profesionales que desempeen sus tareas asistenciales en centros de la Provincia de Neuqun, sean estos de mediana y alta complejidad (principalmente mdicos generales, mdicos clnicos y endocrinlogos). Poblacin Diana La poblacin diana est constituida por adultos mayores de 18 aos con diagnstico de hipotiroidismo primario o subclnico.
Beneficios sanitarios esperados Una GPC para el manejo de pacientes con hipotiroidismo primario y subclnico, basada en la mejor evidencia disponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a los profesionales mdicos que atienden poblacin adulta como a sus pacientes. A los mdicos, porque les orienta en el manejo ptimo de esta patologa y en la utilizacin adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque se benefician de una atencin homognea y de calidad.
Beneficios esperados de la implementacin de la gua
1- Definir situaciones claras que requieran realizar pruebas de funcin tiroidea y evitar la realizacin innecesaria de las mismas. 2- Definir el manejo de hipotiroidismo subclnico. 3- Definir manejo teraputico y seguimiento de pacientes con hipotiroidismo primario. Metodologa Esta gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guas internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estndares metodolgicos propuestos por la Colaboracin AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estndares incluyen: - Definicin del alcance y objetivos de la gua, - Desarrollo y revisin por un equipo multidisciplinario, - Identificacin sistemtica de la evidencia cientfica, - Formulacin explcita de las recomendaciones, - Claridad en la presentacin de la gua y sus recomendaciones, - Aplicabilidad en el medio, - Actualizacin peridica e independencia editorial. Formulacin de las Preguntas Clnicas (PC) A partir de las preguntas se desarroll y aplic una estrategia de bsqueda de GPC y Revisiones Sistemticas (RS) en MEDLINE, buscadores genricos y en los sitios Web de GPC. La bsqueda de GPC se complement con la de RS, con objeto de evaluar el grado de actualizacin de las recomendaciones contenidas en las guas seleccionadas para el proceso de adaptacin e incorporar evidencia reciente y relevante a dicho proceso (en caso de que la misma no estuviere contemplada en dichas guas).
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Bsqueda Sistemtica de GPC y Revisiones Sistemticas (RS) La bsqueda de GPC se organiz en 3 componentes10: a) Bases de Datos Genricas y Metabuscadores; b) Registros o Compiladores; c) Organismos Productores. En todos los casos, se aplic una estrategia de bsqueda sistemtica teniendo en cuenta las caractersticas de cada componente. La bsqueda de RS se realiz en las siguientes bases de datos: Medline Lilacs Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboracin Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de bsqueda especfica. Se elabor una estrategia de bsqueda sensible, de manera de identificar el mayor nmero posible de revisiones sobre el tema. Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de criterios de inclusin y exclusin. Tabla 1
Tabla 1. Criterios de inclusin y exclusin de GPC Criterios de Inclusin (todos los criterios deban estar presentes para la inclusin de la GPC). a) Documentos que contengan recomendaciones explcitas para diagnostico, tratamiento del hipotiroidismo primario y subclnico. b) Documentos que en su ttulo o resumen contengan al menos uno de los siguientes trminos: Gua, Gua de Prctica Clnica, Recomendaciones, Consenso para los documentos en castellano y Guideline, Clinical Practice Guideline, Recommendations,Consensus para los documentos en ingls. c) Documentos cuya fecha de elaboracin sea igual o mayor al ao 2006. Criterios de Exclusin (slo uno de estos criterios era considerado razn suficiente para excluir la GPC): d) Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls o portugus. e) Documentos cuya versin completa no pueda ser recuperada. f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados por uno o ms autores, estudios de prevalencia, observacionales o experimentales.
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Criterios de inclusin y exclusin de RS
Criterios de Inclusin (todos los criterios deban estar presentes para la inclusin de la RS). a. RS que hubieran evaluado ensayos clnicos realizados sobre el evento de inters. b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clnicos en la poblacin blanco definida en el alcance de la Gua en elaboracin. c. RS elaboradas en los ltimos 10 aos. d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluacin de los tipos de intervencin definidos en el alcance de la GPC en elaboracin, abarcando cualquier manifestacin clnica asociada, comparada con otra intervencin y/o placebo. Criterios de exclusin (slo uno de estos criterios era considerado razn suficiente para excluir la RS). a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados. b. Revisiones narrativas. c. Documentos de consenso. d. Revisiones en que la bsqueda bibliogrfica sea manifiestamente incompleta o no est especificada. e. Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls, francs, italiano o portugus. Bsqueda de la Evidencia: El resultado de la bsqueda bibliogrfica fue revisado de manera independiente por dos de los coordinadores del programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente ms relevantes para la formulacin de una propuesta metodolgica para la adaptacin de GPC. La calidad de las GPC se evalu por medio del Instrumento AGREE , mientras que la de las RS con los criterios de evaluacin propuestos por el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Tabla 2
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Slo las GPC y RS que cumplieron con mnimos estndares de calidad fueron utilizadas como insumos para el proceso de adaptacin. Guas y Revisiones sistemticas seleccionadas: - Gua de prctica clnica .Diagnstico y tratamiento de hipotiroidismo primario en adultos, Mxico: secretaria de salud ; 2009.
- UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. The association for Clinical
Biochemistry. British Thyroid Association . Julio 2006. - Villar HCCE, Saconato H, Valente O, Atallah AN. Reemplazo de la hormona tiroidea para el hipotiroidismo subclnico (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford.
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TABLA 2 Niveles de evidencia y Grados de Recomendacin
NIVELES DE EVIDENCIA SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

1++ Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos Opinin de expertos
1+
2++
2+
3 4
GRADOS DE RECOMENDACION SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua. Volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos. Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos. Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++. Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervencin Consenso del equipo redactor.
I V
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La presente gua se desarroll a partir del planteo de preguntas clnicas sobre la prctica diaria. A partir de las mismas, se busc informacin que las responda contribuyendo as a establecer recomendaciones basadas en la evidencia Tabla de preguntas clnicas N PREGUNTAS Rastreo de hipotiroidismo 1 Se justifica realizar rastreo de hipotiroidismo en la poblacin general? Bsqueda de hipotiroidismo primario 2 Existen situaciones clnicas determinadas en las que se justificara solicitar hormonas tiroideas como parte de la metodologa de estudio de las mismas? En las situaciones particulares en las que se justifica evaluar funcin tiroidea 3 Es suficiente el dosaje de TSH como nico mtodo de estudio inicial? Tratamiento y seguimiento de hipotiroidismo subclnico Se justifica realizar tratamiento a todos los pacientes con hipotiroidismo subclnico? En los pacientes con hipotiroidismo subclnico Cual sera la pauta a implementar en el seguimiento de los mismos? Diagnstico y tratamiento de hipotiroidismo 6 Tiene valor medir las hormonas tiroideas en pacientes internados que cursan un evento agudo? Qu parmetros de laboratorio se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento con levotiroxina? 8
Cul es el intervalo de tiempo que se requiere para efectuar una evaluacin de TSH tanto, luego de dar inicio al tratamiento o despus de realizar un ajuste de dosis?
Qu es importante evaluar siempre ante un paciente que, a pesar de recibir dosis de levotiroxina en el rango teraputico apropiado y adecuado cumplimiento del tratamiento, persiste con sntomas y valores de TSH elevados?
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Tabla de recomendaciones N GRADO
No se justifica realizar rastreo de hipotiroidismo en la poblacin general . Se justificara solicitar hormonas tiroideas en los siguientes casos particulares : Sndrome de Down y el sndrome de Turner. Dislipemia : Debido a que la frecuencia de hipotiroidismo es significativamente mayor en pacientes con niveles sricos de colesterol mayores a 300 mg /dl y teniendo en cuenta la baja prevalencia con niveles de 200 mg / dl , el equipo redactor recomienda efectuar dosaje de TSH en el contexto de una dislipemia en : Pacientes con Colesterol mayor a 300 mg /dl , sin respuesta al tratamiento y sobre todo si no se asocia con patologas que puedan justificarlo. Se asume esta conducta en vista de la reduccin significativa de los valores de colesterol que el tratamiento podra alcanzar en el caso de presentar un hipotiroidismo manifiesto. Abortos recurrentes Infertilidad
C C C
Bocio
Es suficiente el dosaje de TSH como mtodo de estudio inicial en las situaciones en las que se justifica solicitar hormonas tiroideas, debido a su alta sensibilidad y especificidad.
A la luz de la evidencia disponible, el equipo redactor no recomienda realizar tratamiento a todos los pacientes con hipotiroidismo subclnico. Solo recomienda tratamiento en embarazadas, mujeres con infertilidad y abortos recurrentes
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EL diagnstico inicial de hipotiroidismo subclnico debe ser confirmado con la medicin de t4L, TSH y anticuerpos antiperoxidasa luego de 8 semanas. - Si es normal no se requiere de otra evaluacin - Si el HSC persiste : Debe realizarse una evaluacin clnica cada 6 meses Evaluar funcin tiroidea (TSH T4 L) cada 6 meses los primeros dos aos. Luego cada un ao. En los pacientes que permanecen asintomticos, con ac antiperoxidasa negativos y sin bocio, se puede detener el control luego de los 3 aos de seguimiento. Despus de 3 aos la funcin tiroidea debe evaluarse si la paciente queda embarazada, desarrolla sntomas de hipotiroidismo o concomitantemente con la evaluacin general de salud. .
D-V
Las pruebas de rutina de la funcin tiroidea en pacientes ingresados en forma aguda en el hospital no esta justificada a menos que existan indicaciones clnicas especficas.
EL valor de TSH es el parmetro de laboratrio que se requiere para medir la respuesta al tratamiento con levotiroxina . El mismo debe encontrarse dentro del rango de referencia. Luego del inicio del tratamiento o despus de realizar un ajuste de dosis se debe esperar un perodo mnimo de dos meses para realizar la evaluacin de la funcin tiroidea (TSH). En caso de persistir con sntomas y niveles de TSH elevados, a pesar de recibir levotiroxina en dosis teraputicas apropiadas y adecuado cumplimiento del tratamiento, se debe evaluar siempre el consumo de medicamentos.
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SNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
A continuacin se presenta la sntesis de la evidencia contenida en las GPC y RS seleccionadas para el proceso de adaptacin que responde las PC N 1 a 9 as como las recomendaciones correspondientes a cada una de las preguntas. Pregunta Clnica N 1:
Se justifica realizar rastreo de hipotiroidismo en la poblacin general? No existe en la actualidad suficiente evidencia para recomendar el rastreo de hipotiroidismo en la poblacin general.
RECOMENDACIN No se justifica realizar rastreo de hipotiroidismo en la poblacin general.
GRADO I
Pregunta Clnica N 2: Existen situaciones clnicas determinadas en las que se justificara solicitar hormonas tiroideas como parte de la metodologa de estudio de las mismas?
1- Sndrome de Down y Turner Por la alta incidencia de hipotiroidismo en dichas patologas y la dificultad que existe para realizar un diagnstico clnico.(1-2-3) Evidencia 2+ 2- Dislipemia No se hall ninguna evidencia que justifique realizar determinacin de hormonas tiroideas a todos los pacientes portadores de dislipemia. En un estudio de 1210 pacientes, que tenan una concentracin de colesterol de 200 mg/dl, la prevalencia de hipotiroidismo manifiesto fue de 1,3 % y de 11,2% en hipotiroidismo subclnico. (4). Un anlisis de 19 estudios evalu los efectos del tratamiento con levotiroxina en la
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concentracin de colesterol en pacientes con hipotiroidismo manifiesto. Los pacientes que tenan un valor inicial medio de 310 mg /dl o menor tuvieron una reduccin media de 46 mg /dl durante la terapia, y los que tenan ms de 310mg /dl presentaron una reduccin media mayor de 131 mg / dl (5). Otro estudio tuvo como objetivo evaluar la frecuencia de hipotiroidismo y su relacin con la concentracin de colesterol srico en coreanos. La prevalencia observada de hipotiroidismo fue del 2,4%. A medida que se analiz la frecuencia de hipotiroidismo segn nivel de colesterol, la frecuencia se increment significativamente en el grupo cuyos niveles sricos de colesterol era superior a 300 mg / dl, especialmente en mujeres mayores de 50 aos de edad. (6) Evidencia 2+.
3- Abortos recurrentes Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor de aborto, en algunos casos asociados con la presencia de anticuerpos antitiroideos . En el 2006, LeBeau y Mandel (7) llevaron a cabo un estudio para examinar las complicaciones en el embarazo en mujeres con niveles de TSH elevados. Los hallazgos indicaron que las mujeres que presentan hipotiroidismo durante un embarazo tienen 3,8% de riesgo de aborto tardo en comparacin con 0,9 % de riesgo en mujeres con funcin tiroidea normal. Asimismo, en 209 de 9403 pacientes embarazadas se encontraron niveles de TSH mayores a 6 mU/L (2,2 % de los casos). La tasa de muerte fetal tarda fue significativamente ms alta en estos embarazos (3,8% de los casos) comparada con las mujeres con niveles de TSH menores de 6 mU/L (0,9% de los casos). La tasas de muerte fetal se incrementaban a medida que los niveles de TSH aumentaban. Abalovich, en el ao 2002 ,en un estudio retrospectivo, evalu la tasa de abortos en mujeres con hipotiroidismo previo al embarazo, en las cuales se ajust la dosis de hormona tiroidea. En un grupo de 27 pacientes, se administr las dosis adecuadas de levotiroxina, llevndolas a un estado eutiroideo, mientras que en otro grupo de 24 mujeres la dosis de levotiroxina no fue adecuada con la subsecuente permanencia de estado hipotiroideo. Como resultado, en el grupo de mujeres con tratamiento inadecuado, la tasa de abortos fue de 60 % en las madres con hipotiroidismo clnico y 71 % en las madres con hipotiroidismo subclnico. Por el contrario, en el grupo de mujeres con dosis adecuadas de levotiroxina , la tasa de abortos fue de 4 %; incluso las mujeres a las que se le administr tempranamente
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restitucin con levotiroxina, la tasa de aborto cay a 0 %, permitiendo inferir que el tratamiento temprano con levotiroxina podra disminuir el riesgo de abortos. (8). Un metaanlisis realizado en el ao 2004 que abarc todos los estudios longitudinales, de casos y controles desde 1990 sobre la asociacin entre aborto y enfermedad tiroidea autoinmune, confirma que el riesgo relativo de aborto es tres veces mayor en mujeres con autoinmunidad tiroidea que en las mujeres sanas (9). Evidencia 2+.
4- Infertilidad : Poppe y colaboradores del Departamento de Endocrinologa de la Universidad Libre de Bruselas en el 2006 en una revisin Enfermedad Tiroidea y Reproduccin Femenina encontraron que las prevalencia de enfermedad tiroidea autoinmune en mujeres infrtiles es significativamente mayor, comparada con un grupo de mujeres de la misma edad y con tiroides normal. (10) En 2007 Abalovich y colaboradores en Buenos Aires (Argentina) sobre 244 mujeres que consultaron por infertilidad, encontraron hipotiroidismo subclnico en el 13.9 % y de estas el 44.1 % se quedaron embarazadas cuando se corrigi su problema tiroideo. (11) Tambin durante 2007, Ehlar-Geva y colaboradores , en Jerusaln (Israel) encontraron en 89 mujeres infrtiles, que en los casos en que haba alteraciones de la ovulacin, el 20.5% tenan un hipotiroidismo subclnico.(12) En algunas pacientes con TSH elevada, la terapia de reemplazo con levotiroxina puede normalizar el ciclo menstrual y restaurar la fertilidad ( 13-14-15). Evidencia 2+ 5- Bocio: Se deben realizar pruebas de funcin tiroidea como parte de la evaluacin de rutina de todos los pacientes en los que se constate bocio para la deteccin de hipotiroidismo o hipertiroidismo. (16) Evidencia 2+
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Se justificara solicitar hormonas tiroideas en los siguientes casos:
RECOMENDACION
GRADO
Sndrome de Down y el sndrome de Turner. Dislipemia Debido a que la frecuencia de hipotiroidismo es significativamente mayor en pacientes con niveles sricos de colesterol mayores a 300 mg /dl y teniendo en cuenta la baja prevalencia con niveles de 200 mg / dl el equipo redactor recomienda efectuar dosaje de TSH en el contexto de una dislipemia en: Pacientes con Colesterol mayor a 300 mg /dl, sin respuesta al tratamiento y sobre todo si no se asocia con patologas que puedan justificarlo. Se asume esta conducta en vista de la reduccin significativa de los valores de colesterol que el tratamiento podra alcanzar en el caso de presentar un hipotiroidismo manifiesto. Abortos espontneos repetidos Infertilidad Bocio Pregunta Clnica N 3:
C C C
En las situaciones particulares en las que se justifica evaluar funcin tiroidea Es suficiente el dosaje de TSH como nico mtodo de estudio inicial?
Es aceptado que la bsqueda de enfermedad tiroidea se realice con TSH porque identifica disfuncin tiroidea antes que otras alteraciones de laboratorio. Se recomienda realizar una segunda determinacin para confirmar el diagnstico, ya que existen otras situaciones que se acompaan de aumentos discretos de la TSH no debidos al dficit de hormonas tiroideas.
En poblaciones no seleccionadas, la medicin de TSH srica tiene una sensibilidad del 8995% y una especificidad de 90 a 96% para la disfuncin tiroidea manifiesta, en comparacin con los casos confirmados por la historia, examen y test adicionales. (17)
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RECOMENDACIN GRADO
Es suficiente el dosaje de TSH como mtodo de estudio inicial en las situaciones en las que se justifica solicitar hormonas tiroideas, debido a su alta especificidad y sensibilidad.
Pregunta Clnica N 4: Se justifica realizar tratamiento a todos los pacientes con hipotiroidismo subclnico? Existe considerable controversia con respecto a la importancia clnica del hipotiroidismo subclnico, su mortalidad y si se debe tratar. El argumento ms importante para cuestionar el inicio de tratamiento en todos los pacientes con hipotiroidismo subclnico es que la mayora de los pacientes no se benefician del mismo (18).Por el contrario, se podra incrementar el riesgo de ocasionar un hipertiroidismo iatrognico (se ha sealado una incidencia de hasta 20 %) y con l una probable exacerbacin de las manifestaciones de una cardiopata isqumica subyacente. (19) Los que recomiendan el tratamiento de hipotiroidismo subclnico plantean las siguientes ventajas:
1- Evitar la progresin a hipotiroidismo manifiesto No todo hipotiroidismo subclnico progresa a hipotiroidismo manifiesto, incluso algunos normalizan la TSH en el curso del tiempo o se mantienen estables. La tasa de evolucin puede ocurrir en el 2% al 3% de los pacientes por ao y aumenta en un 4% a un 5% por ao cuando los anticuerpos tiroideos estn presentes. Aquellos grupos que tratan a los pacientes con TSH mayores a 10 mU/L y con anticuerpos antitiroideos positivos (por la disminucin del riesgo de progresin a hipotiroidismo manifiesto), lo hacen basados exclusivamente en recomendaciones de expertos.
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2- Mejorar el perfil lipdico y a travs de ello disminuir el riesgo potencial de muerte cardiovascular. Los efectos del hipotiroidismo subclnico en los niveles de lpidos aun permanecen controvertidos. Un meta-anlisis de estudios de observacin y aleatorios concluy que los niveles de colesterol se redujeron en 7,9 mg/dl o en 5% en el grupo con terapia con levotiroxina, el colesterol LDL disminuy 10 mg/dl y no se observaron cambios en las concentraciones de triglicridos (20). El problema principal con esta revisin es que incluy estudios de calidad deficiente, de diseo observacional, muchos estudios con tamaos pequeos de la muestra y una poblacin heterognea con enfermedades tiroideas previas. En la revisin sistemtica de Cochrane (2007) se evalu el efecto del reemplazo de la hormona tiroidea en el hipotiroidismo subclnico, no observndose una mejora significativa de los niveles de colesterol total travs de la terapia con levotiroxina. Por otro lado no se encontr mejora en la supervivencia o una disminucin de la morbilidad cardiovascular.(21) Hasta el momento, no se dispone de estudios a largo plazo y diseados con tal fn, que genere evidencia de que el hipotiroidismo subclnico constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente. Debemos sealar adems, que el estudio Wchikham, tras un seguimiento durante 20 aos no encontr un incremento de la cardiopata isqumica entre mujeres con enfermedad tiroidea autoinmune.(22)
3-El tratamiento puede revertir los sntomas leves de hipotiroidismo incluyendo anormalidades psiquitricas y cognitivas. Con respecto a este punto ningn estudio en la revisin Cochrane demostr diferencias significativas entre los grupos de intervencin en cuanto a sntomas y calidad de vida. (21).
4-El tratamiento del hipotiroidismo subclnico en pacientes embarazadas, mujeres infrtiles y abortos recurrentes tendra efectos beneficiosos en la evolucin del mismo. Diversos autores han comunicado una influencia negativa del hipotrioidismo subclnico sobre la supervivencia y el desarrollo neurolgico del feto y la asociacin con preeclampsia eclampsia. (23,24,25,26,27,28,29).
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Los trabajos que muestran el beneficio que presenta el hipotiroidismo subclnico en mujeres infrtiles y con abortos recurrentes ya fueron mencionados en el apartado que trata sobre las situaciones particulares en las que se debe solicitar hormonas tiroideas.
RECOMENDACION
GRADO
A la luz de la evidencia disponible, el equipo redactor no recomienda realizar tratamiento a todos los pacientes con hipotiroidismo subclnico. Solo recomienda tratamiento en embarazadas, mujeres con infertilidad y abortos recurrentes.
Fundamentamos esto ltimo en la importancia que renen estas situaciones y la posibilidad de obtener una respuesta favorable con un tratamiento simple.
Pregunta Clnica N 5:
En los pacientes con hipotiroidismo subclnico Cual sera la pauta a implementar en el seguimiento de los mismos?
No hay evidencia sobre pautas de seguimiento en pacientes con HSC no tratados. El equipo redactor adopta la siguiente recomendacin de expertos sobre la pauta de seguimiento en los pacientes con hipotiroidismo subclnico. (45). Grado de evidencia 4 RECOMENDACION GRADO
EL diagnstico inicial de HSC debe ser confirmado con la medicin de t4L, TSH y ac antiperoxidasa luego de 8 semanas. - Si es normal no se requiere de otra evaluacin - Si el HSC persiste : Debe realizarse una evaluacin clnica cada 6 meses. D-V
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Evaluar funcin tiroidea (TSH T4 L) cada 6 meses los primeros dos aos. Luego cada un ao. En los pacientes que permanecen asintomticos, con ac antiperoxidasa negativos y sin bocio , se puede detener el control luego de los 3 aos de seguimiento. Despus de 3 aos la funcin tiroidea debe evaluarse si la paciente queda embarazada, desarrolla sntomas de hipotiroidismo o concomitantemente con la evaluacin general de salud.
Tiene valor medir las hormonas tiroideas en pacientes internados que cursan un evento agudo?
Las alteraciones aisladas en las concentraciones de TSH sricas( ligeramente baja 0,10 0.30mU / L o alta de 5 - 20MU / L) en pacientes hospitalizados se presentan en aproximadamente el 15% debido a la secrecin alterada de TSH en respuesta a la enfermedad no tiroidea o drogas (31). Alrededor del 2-3% de los pacientes hospitalizados presentan concentraciones de TSH suprimidas (<0.10mU / L) o elevadas (> 20MU / L), pero menos de la mitad tendr una disfuncin tiroidea subyacente (32). Pacientes con hospitalizacin prolongada o en estado crtico, con enfermedades como IRC o sndrome nefrotico, desnutricin severa pueden presentar alteraciones en las pruebas de funcin tiroidea. La deteccin en estos casos de T3 y T4 bajas con TSH normal es diagnstica de sndrome del eutiroideo enfermo, no se justifica dar tratamiento hormonal sustitutivo ya que en la mayora de los casos se resuelve con tratamiento de la enfermedad condicionante. ( AACE 2002). Evidencia 2+ .
RECOMENDACION
GRADO
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Las pruebas de funcin tiroidea en pacientes ingresados en forma aguda en el hospital no est justificada a menos que existan indicaciones clnicas especficas. C
Qu parmetros de laboratorio se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento con levotiroxina?
La mayora de los pacientes que toman levotiroxina se sienten bien cuando la TSH srica se mantiene dentro del rango de referencia. Sin embargo, algunos estudios han indicado que hasta un 21-59% de los pacientes que reciben terapia de mantenimiento con levotiroxina tienen valores de TSH por debajo del rango de referencia. (33, 34, 35,36). Se ha debatido mucho sobre las posibles consecuencias para estos pacientes, (37) ya que la supresin de TSH puede dar lugar a problemas cardiacos (38) o prdida de masa sea. Algunos pacientes continan mostrando alteraciones psicolgicas con la terapia de reemplazo adecuada con valores de las hormonas tiroideas dentro del rango de referencia.(39). No hay evidencia que el incremento de la dosis de levotiroxina podra mejorar el aspecto cognitivo o psicolgico de los pacientes. En efecto, la ausencia de un beneficio ha sido demostrada administrando tiroxina en pacientes eutiroideos con dichos sntomas. (40) Grado de evidencia 2+.
RECOMENDACION EL valor de TSH es el parmetro de laboratrio que se requiere para medir la respuesta al tratamiento con levotiroxina .
GRADO
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Cul es el intervalo de tiempo que se requiere para efectuar una evaluacin de TSH tanto, luego de dar inicio al tratamiento o despus de realizar un ajuste de dosis? Los valores de T4L puede variar inmediatamente despus de una dosis diaria de levotiroxina, pero esto no es clnicamente significativo (41-42). Se requiere un perodo mnimo de 2 meses, y en algunos pacientes hasta 3 meses, para restaurar la estabilidad en las pruebas de funcin tiroidea despus de un cambio en dosis. ( 43) RECOMENDACION GRADO
Luego del inicio del tratamiento o despus de realizar un ajuste de dosis se debe esperar un periodo mnimo de dos meses para realizar la evaluacin de la funcin tiroidea (TSH).
Pregunta Clnica N 9: Qu es importante evaluar siempre ante un paciente que, a pesar de recibir dosis de levotiroxina en el rango teraputico apropiado y adecuado cumplimiento del tratamiento, persiste con sntomas y valores de TSH elevados? Existen medicamentos que alteran el metabolismo de la levotiroxina (44) : 123Disminucin de la produccin de hormona tiroidea: litio, amiodarona,
medicamentos que contengan iodo. Incremento el metabolismo de tiroxina: Rifampicina, warfarina, fenobarbital,
carbamazepna, hipoglucemiantes orales. Competencia con la hormona tiroidea a travs de ligadura a protenas
furosemida, acido mefenmico, salicilatos. (45) RECOMENDACIN En caso de persistir con sntomas y niveles de TSH elevados, a pesar de recibir levotiroxina en dosis teraputicas apropiadas y adecuado cumplimiento del tratamiento, se debe evaluar siempre el consumo de medicamentos. D GRADO
Anexo
23
Tratamiento hipotiroidismo primario:
- Dosis nica de levotiroxina en ayunas - Dosis de inicio: 1,6 ug/kg/da (promedio 100 ug/da). - En pacientes mayores de 70 aos, con patologa cardiovascular se recomienda iniciar tratamiento con dosis de 12, 5 25 ug/ da y aumentar la dosis progresivamente de a 25 ug cada 4-6 semanas hasta alcanzar la dosis adecuada por el riesgo de desencadenar una arritmia o cardiopata isqumica. - Durante el embarazo se precisan altas dosis de T4.Debe iniciarse con un 30 % de incremento en el momento de diagnstico de embarazo y ajustar dosis luego segn niveles de TSH. Medicamentos que alteran el metabolismo de la levotiroxina : - Disminucin de la produccin de hormona tiroidea: litio, amiodarona, medicamentos que contengan iodo. - Incremento el metabolismo de tiroxina: Rifampicina, warfarina, fenobarbital, carbamazepina, hipoglucemiantes orales. - Competencia con la hormona tiroidea a travs de ligadura a protenas furosemida, acido mefenmico, salicilatos. III. Medicamentos que alteran la absorcin de levotiroxina: colestiramina, sucralfato, antiacidos que contienen aluminio, sulfato ferroso, calcio.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE HIPOTIROIDISMO
24
PRIMARIO Y SUBCLINIC0
Sospecha clnica de hipotiroidismo Situaciones clnicas determinadas : - Abortos recurrentes - Bocio - Infertilidad - Dislipemia: Colesterol mayor a 300 mg/dl, sin respuesta al tratamiento y sobre todo si no se asocia con patologas que puedan justificarlo. - Sndrome Turner y Sndrome de Down
TSH
ALTA
T4 libre
BAJA
NORMAL
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
TRATAMIENTO
SI
- Embarazo - Abortos recurrentes - Infertilidad

NO SEGUIMIENTO
CLNICO C/ 6 MESES.
REFERENCIAS
Medicin de hormonas tiroideas - Cada 6 meses los BIBLIOGRAFICAS primeros dos aos - Luego cada 1 ao
Detener control a los 3 aos en: - Asintomticos - Sin bocio - Ac antiperoxiada

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2011

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