Enfoque del paciente con talla baja en pediatra

E n f o q u e d e l p a c i e n t e c t a l l a b a j a e n p e d

Kenny Yelena del Toro

Endocrinloga pediatra Unidad de Medicina Especializada (Barranquilla)

Paola Durn
Endocrinloga pediatra Coordinadora del Servicio de Endocrinologa Peditrica Fundacin Cardio-Infantil IC Centro de Endocrinologa Peditrica para Nios y Adolescentes (Endoped - Bogot)

Mauricio Llano Garca

Servicio de Endocrinologa Peditrica Universidad El Bosque Centro de Endocrinologa Peditrica para Nios y Adolescentes (Endoped - Bogot)

Introduccin
El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenmeno continuo que se inicia en el momento de la concepcin y culmina al nal de la pubertad, perodo durante el cual se alcanza la madurez en sus aspectos fsico, psicosocial y reproductivo. La evaluacin del crecimiento de los nios representa un indicador sensible de su estado de salud y permite medir el impacto de las enfermedades y de otros factores psicosociales y medioambientales que afectan su desarrollo, permite, adems, adecuadamente instaurada, una deteccin temprana de eventos prevenibles. Cualquier desviacin de los parmetros normales constituye una alarma ante la aparicin de algn trastorno, ya sea congnito o adquirido. Por este motivo es parte de la rutina peditrica efectuar un seguimiento rutinario y concienzudo de las dinmicas de crecimiento y

logros maduracionales en cada nio, debiendo estas quedar registradas para su seguimiento adecuado y oportuno. Los mtodos para evaluar este crecimiento son sencillos, confiables y de bajo costo. Esta valoracin requiere de la disponibilidad de normas de antropometra y de grficos normales que puedan ser usados como referencia. Para valorar el crecimiento de un nio y observar si es adecuado, se realiza seguimiento en forma seriada. Ello pretende detectar tempranamente cualquier alteracin en el crecimiento o desarrollo, ver si existe una causa responsable y si esta debe ser tratada. Segn las caractersticas del trastorno estatural y su dinmica, se deber decidir si se toma una conducta expectante o si se programa una valoracin sistemtica en un perodo de tiempo adecuado (generalmente no inferior a tres

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meses, usualmente de seis meses) o si, por el contrario, la clnica lo amerita, conviene solicitar exmenes o derivar directamente al especialista (endocrinlogo pediatra) para efectuar estudios en busca de patologas especficas. El objetivo de este artculo es revisar los criterios frente a los retrasos y trastornos de crecimiento que se puedan encontrar en la prctica diaria. Se hace un breve repaso de las caractersticas del crecimiento y de la valoracin del mismo, as como la clasificacin de la talla baja. Son tres los principales parmetros que se deben tener en cuenta para realizar la evaluacin del crecimiento de un nio: el peso, la talla y velocidad del crecimiento. La informacin obtenida debe ser comparada con tablas de referencia, definiendo de esta manera la situacin de normalidad o sus desviaciones anormales. Los valores normales de estas variables han sido reflejados en curvas especiales mediante las cuales puede realizarse un correcto seguimiento de los nios. Para ello, deben realizarse mediciones en forma seriada y graficar estos datos en las curvas. Esto es muy importante, ya que las mediciones aisladas de la estatura son de escaso valor.

de la pubertad y el momento de finalizar el crecimiento, y otro grupo que determina la talla definitiva. La talla es un carcter de herencia polignica; en los cromosomas sexuales se encuentran genes que codifican la regulacin del crecimiento y desarrollo y que explican las diferencias de crecimiento y maduracin entre ambos sexos. Tambin estos pueden explicar las diferencias de talla entre personas sanas, lo que permite establecer las variantes de la normalidad, siendo responsables de las diferencias de talla en los distintos grupos tnicos. Existen genes en todos los cromosomas que intervienen en el crecimiento, donde usualmente las alteraciones cromosmicas estn asociadas a trastornos de crecimiento. Los genes del crecimiento localizados en el cromosoma X son especialmente importantes; estos se encuentran preferentemente en los brazos cortos ya que en la delecin de los mismos la afeccin de la talla es muy importante, en tanto que cuando la alteracin es de los brazos largos la afeccin no es tan grave. Factores permisivos: los cuales permiten que la informacin gentica se exprese adecuadamente y se alcance la talla determinada genticamente. Entre ellos destaca, por su importancia, el aporte de oxgeno y nutrientes y la normalidad de todas las estructuras que intervienen en el proceso de digestin-absorcin y metabolismo. Adems de la nutricin, tambin afectan al crecimiento el estado socioeconmico, los factores climticos, culturales y la situacin afectiva. Factores reguladores por hormonas y factores de crecimiento: estos ltimos actan a nivel local por un mecanismo autocrinoparacrino siendo los ms conocidos los IGF-I y II, el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF), el derivado de las plaquetas (PDGF), el transformador b (TGF-b) y las protenas morfgenas del hueso (BMP). Adems, est regulado
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Bases fisiolgicas del crecimiento

El crecimiento longitudinal es un proceso complejo, continuo pero no lineal, determinado por factores genticos, modulado por factores permisivos y reguladores. Factores genticos: un gran nmero de factores genticos determinan la capacidad y el potencial mximo de crecimiento. Usualmente el potencial gentico es determinado aparentemente en igual medida por ambos padres. Dos tipos distintos de genes influyen en la talla del nio: los que modulan la maduracin, el tiempo

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por diversas hormonas, principalmente la GH, el IGF-I, las hormonas tiroideas, los esteroides sexuales y la insulina. Durante la etapa fetal la velocidad de crecimiento es verdaderamente asombrosa y no tiene comparacin con la alcanzada en etapas posteriores. La ms rpida durante la vida se alcanza durante el segundo trimestre de la gestacin, momento a partir del cual el crecimiento tiende a disminuir uniformemente. Los mecanismos que regulan el crecimiento fetal son diferentes de los que intervienen en el perodo posnatal. La velocidad de crecimiento fetal est ntimamente relacionada con el flujo sanguneo uterino, la nutricin proporcionada por la madre, el estado de salud materna, y en su regulacin intervienen mltiples hormonas como la insulina, el lactgeno placentario, y otros factores en estudio. En esta etapa hay una menor correlacin con factores genticos y con otras hormonas que posteriormente son muy importantes en la regulacin del crecimiento. En la primera etapa de la vida posnatal hasta aproximadamente los dos aos de edad, la hormona de crecimiento (GH) y sus productos, las somatomedinas o factores similares de la insulina, conjuntamente con las hormonas tiroideas tienen menos relevancia que en edades posteriores; las fallas congnitas de estas hormonas se empiezan a observar pasadas estas edades. Las etapas preescolar y escolar se caracterizan por una desaceleracin de la velocidad de crecimiento, encontrndose esta entre los 4 a 6 cm por ao, y en ella los factores genticos interactan con la nutricin y factores hormonales, principalmente con la hormona de crecimiento y la hormona tiroidea. Durante la pubertad, la velocidad de crecimiento se vuelve a incrementar y ahora son las hormonas sexuales las que influyen decisivamente en su regulacin.

Manifestaciones clnicas
Denicin de talla baja. Se dene como talla baja a aquella en que los nios se encuentran por debajo de la distribucin de normalidad, es decir, el percentil 3-5, sin embargo, nios situados por debajo del percentil 10 debern ser vigilados especialmente.

Clasificacin de talla baja (TB):

TB no patolgica

Familiar. Constitucional.

TB patolgica
Proporcional
Prenatal: retardo en el crecimiento intrauterino, malformaciones genticas. Posnatal: factores endgenos. Enfermedad orgnica (hormonal y no hormonal).

Desproporcional
Displasias esquelticas. Cromosomopatas.

Diagnstico
La Academia Americana de Pediatra recomienda que los nios asistan al pediatra cuando estn recin nacidos, al mes, a los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 meses y a los 2 aos. Luego una vez al ao hasta que terminen su crecimiento y desarrollo.

Metodologa diagnstica en el hipocrecimiento

Historia clnica
Hay que hacer una anamnesis personal y familiar exhaustiva a n de descartar toda incidencia referente al crecimiento. La toma de datos debe ser detallada, el pediatra cuenta con varias herramientas para la valoracin del nio con talla baja.

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En la historia clnica se deben hacer preguntas bsicas sobre: El peso y talla del nio al nacer. Los nios que nacen pequeos para la edad gestacional tendrn una programacin gentica diferente. Esto hace que puedan o no recuperar la talla en la vida extrauterina. Aproximadamente el 10% de ellos no recuperan su talla a su carril gentico y deben ser estudiados. Cmo ha venido creciendo. Para esto se pueden formular los siguientes interrogantes:
1. Ha sido siempre el ms pequeo de su saln? 2. Comparado con sus compaeros o hermanos pareciera no crecer a la misma velocidad? 3. No ha cambiado de talla de zapatos en el ltimo ao? 4. Le parece que no ha crecido ms de 4 cm en el ao? 5. An le queda buena la ropa del ao pasado? 6. Alguna vez su pediatra le ha manifestado que no lo ve crecer adecuadamente, que se encuentra fuera de la curva de crecimiento o que de repente de detuvo y cambi de carril? 7. Cree que su hijo tiene un desarrollo sexual prematuro (< 8 aos en nias y 9 aos en nios) o tardo (> 13 aos en nias y 14 aos en nios) adems de su problema de talla?

Otros nios parecen pequeos con respecto a los compaeros de su edad pero en realidad tienen menor maduracin y crecern en forma ms tarda pero llegando a una talla adulta adecuada. Los nios con este patrn de crecimiento se denominan maduradores lentos y probablemente en su familia haya historia de varios maduradores lentos. Esta categora es observada en varones ms frecuentemente. Se pregunta acerca de cada uno de los sistemas del nio, ya que una falla en cualquiera puede verse reflejada en falla del crecimiento.

Examen fsico
Incluye exploracin peditrica completa, comenzando por una inspeccin general para percatarse del estado de higiene, presencia de hematomas o cicatrices que puedan hacer sospechar la posibilidad de una atencin deciente, malos tratos, etc., que orientara hacia un diagnstico de hipocrecimiento por deprivacin afectiva. Considerar el estado de nutricin y la presencia de signos carenciales (craneotabes, color y aspecto de las mucosas, fragilidad de uas y cabello, etc.). Observacin del fenotipo. Bsqueda de signos de dismorfognesis, aunque sean pequeas anomalas en cara, orejas, manos y pies, que puedan orientar a veces a un sndrome concreto (sndrome de Turner, sndrome de Noonan, sndrome de Silver Russell). La presencia de anomalas en la lnea media, como paladar hendido, labio leporino o incisivo central nico, hacen sospechar la existencia de un hipopituitarismo.

Talla y peso de los padres (si los padres estn presentes es adecuado medirlos tambin) y abuelos. Se calcula la talla medio parental, que se obtiene con el promedio de la talla de los padres ms 6,5 cm si es hombre, -6,5 cm si es mujer (de esta manera se corrige la talla del padre del sexo opuesto), el cual da al mdico un rango hacia el cual se proyecta el paciente pero no su talla final. Igualmente se tiene en cuenta el desarrollo puberal de los padres y familiares en primer grado. Los nios con padres de baja estatura probablemente se encontrarn en la parte baja de la curva pero con una velocidad de crecimiento normal.

Antropometra
Los parmetros antropomtricos son los indicadores de crecimiento ms importantes en la prctica clnica.

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El examen fsico es esencial. Deber ser completo. Se debe pesar y tallar el nio en cada una de las visitas. Es importante determinar las proporciones corporales en nios que as lo ameriten (acortamientos segmentarios visibles a la inspeccin) del paciente como tambin la evaluacin del estadio puberal. Para evaluar el estado de desarrollo puberal, se utilizan las tablas diseadas por Tanner, quien dividi en cinco grados el desarrollo mamario, el de vello pbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluacin objetiva de la progresin puberal. La talla y el peso se grafican en las curvas de crecimiento y desarrollo. Hay curvas especficas para cada sexo y edad. Es importante hacer el seguimiento del crecimiento en el grfico, ya que es un instrumento esencial en la valoracin del mismo. Tener en cuenta que la talla de un nio acostado es superior a la talla de pie. La talla del paciente acostado se aproxima a dos centmetros de diferencia. En general los nios menores de dos aos se medirn acostados y de ah adelante parados. Los parmetros clnicos ms importantes son el peso y la talla.

Talla
Tcnicas de medicin
Posicin del sujeto por medir: los nios deben ser colocados en una postura adecuada. En el caso de los de mayor edad deben mantenerse en una posicin estndar, que consiste en mantenerlos parados, con los talones unidos y las puntas de los pies en un ngulo de 45 aproximadamente, los brazos descansando relajados a los lados del cuerpo, el tronco erecto y la cabeza en el plano de Frankfort. Este plano queda determinado por una lnea imaginaria que une el borde superior del orificio auricular con el borde inferior orbitario y que se mantiene paralela al piso, en un plano horizontal, estando el individuo de pie. Los nios desde el nacimiento hasta la edad de dos aos deben medirse en decbito supino (longitud) y a partir de entonces en bipedestacin (talla); ya que es as como se han establecido las grficas de referencia.8 La diferencia media entre ambas mediciones en un nio de ms de 20 meses es de unos 1-2 cm a favor de la talla en decbito. Un buen equipo antropomtrico es importante para que la fiabilidad de la medicin sea alta; no obstante, lo es ms el cuidado y la tcnica con la que se realiza la medicin. Talla acostado para nios < 36 meses: los aparatos para medir la longitud constan, en general, de una tabla horizontal graduada y dos soportes perpendiculares a ella, uno fijo para la cabeza y otro mvil para los pies. Para realizar una correcta medicin es necesaria la colaboracin de dos personas. Se coloca al nio en decbito supino sobre la tabla, con el eje del cuerpo perpendicular a los soportes y las rodillas y caderas en extensin; uno de los exploradores sujeta la cabeza del nio al soporte de forma que el plano de Frankfurt quede perpendicular a la tabla, mientras, el otro explorador, con una mano extiende las rodillas del nio y con la otra desplaza el soporte mvil hasta ajustarlo a las plantas de los pies, efectuando entonces la lectura.

Peso. Es el parmetro que ms tempranamente se altera en situaciones de nutricin inadecuada. Se valora en relacin con la edad y talla del paciente. ndice de masa corporal/edad (IMC). Relacin entre el peso expresado en kilogramos sobre el cuadrado de la talla expresada en metros. Sobrepeso. Nios con IMC mayor al 85 percentil. Obesidad. Nios con IMC mayor al 95 percentil.

Permite considerar tanto la edad cronolgica como la talla alcanzada por el nio al analizar el comportamiento de su peso.

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Es muy importante tener en cuenta que cuando un nio se mide acostado debe ser graficado en las tablas para talla acostado de lo contrario aparecer en percentiles superior a los reales. Los nios de 24 a 36 meses pueden ser graficados en curvas de mediciones acostadas o paradas, pero es importante que cada tcnica se acople a la curva adecuada. Talla parado para nios mayores a dos aos: los instrumentos para medir la talla en bipedestacin son similares, pero, en este caso, la tabla graduada es vertical y el soporte mvil es el que se desciende hasta la cabeza. Se coloca al sujeto de pie, con los talones, nalgas y espalda en contacto con la tabla y la cabeza con el plano de Frankfurt perpendicular a esta. Se ordena respirar profundamente al nio al tiempo que el explorador tracciona ligeramente de las apfisis mastoides para conseguir la talla mxima. En el soporte se coloca un peso de aproximadamente 1 kg para mantener el contacto con la cabeza y minimizar el grosor del pelo. Para incrementar la fiabilidad, tanto de la medicin de la longitud, como de la talla, se puede utilizar la media de dos o ms mediciones consecutivas, recolocando al paciente despus de cada una de ellas. Algoritmo de la actuacin que se debe seguir ante la talla baja:

causa y controlar la velocidad cada seis meses. Si persiste esta disminucin, independientemente del percentil de talla, enviar a consulta especializada.

Establecer una vigilancia estricta en la pubertad. Conocer el componente gentico ya que es el ms fuerte en la talla, pero no olvidar: nutricin, factores afectivos y pensar siempre en hipotiroidismo (a veces subclnico), descartar enfermedad celaca oligosintomtica y sndrome de Turner en mujeres (por su frecuencia elevada). Hacer un seguimiento en atencin primaria con valoracin del crecimiento cada seis meses en los nios con talla entre P3-P10 si existe baja talla familiar o RCCD (por antecedentes familiares, velocidad de crecimiento normal). Valorar sin demora en consulta especializada (previa realizacin de analtica general en atencin primaria y enfocar, si se puede, el problema) a los nios con talla < P3 y < P3 para la talla familiar, ya que probablemente tengan algn trastorno. Valorar en consulta especializada los nios con una talla proyectada < talla medio parental y los que tengan una edad sea retrasada o adelantada ( 1-2 aos). Valorar en nias la talla al inicio de la pubertad, prestando especial atencin a las que inicien la pubertad entre los 8-10 aos, y que durante su infancia hayan ido por el P3-10-25 y antecedentes de baja talla fetal y menarquia precoz en la madre. Valorar a los nios que a los 14 aos no hayan iniciado un desarrollo puberal (diagnstico diferencial: RCCD E hipogonadismo). Identicar tan pronto como sea posible a aquellos que se beneciarn del tratamiento. Explicar el pronstico a aquellos que no necesitan tratamiento. Dar consejos prcticos a aquellos que son muy bajos y no pueden ser tratados (apoyo psicolgico, ayudar al paciente a desarrollar la prctica de actividades deportivas, de aprendizaje, sociales, etc., que le satisfagan).

Consideraciones finales
Para hacer una buena valoracin de la talla baja infantil, es necesario:

Recoger bien la talla, peso y tallas familiares en condiciones adecuadas, y referirlas a estndares propios. Conocer la talla del recin nacido y valorar sobre todo la existencia de retraso de crecimiento intrauterino para peso y talla. Valorar la velocidad de crecimiento. Si la velocidad de crecimiento es menor del P25, investigar

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Criterios de remisin al especialista

Los siguientes son los signos relevantes de alarma que el pediatra siempre debe tener en cuenta para remisin (criterios generales de remisin segn el Childrens Hospital and Regional Medical Center (Seattle, WA) y guas alemanas de remisin indican que los nios deben ser medidos mnimo 3 veces, con 6 meses de intervalo para denir su remisin).

Cambios signicativos del patrn de crecimiento y/o maduracin.

Sntomas al examen fsico como desproporcin corporal o facies dismrcas. En crecimiento alterado asociado con malformaciones, defectos de la lnea media o varones con hipospadias o criptorquidia. Pequeos para la edad gestacional sin reatrapaje.

Criterios:

Talla < percentil 3 o a -2 sds.

Los siguientes elementos siempre se deben tener en cuenta para la remisin:

Datos previos de tallas y talla de los padres. Curvas de crecimiento. Edad sea (la radiografa, no la lectura). Todos los exmenes de laboratorio hechos previamente.

Talla inferior al potencial gentico (usualmente se considera hasta 2 sds del promedio de tallas parentales). Velocidad de crecimiento anormal, menos de 4 cm en ao real, pero dependiendo de la edad. Cruzar percentiles despus de los 18-24 meses (cada centilar sostenida).

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Algoritmo a seguir ante la baja talla BAJA TALLA (<2 DE)

- Anamnesis - Explotacin completa - Valoracin auxolgica - Edad sea Talla entre -2 y-3 DE Talla < 3 DE

Velocidad de crecimiento (VC)

Pruebas complementarias

> Percentil 25

< Percentil 25

Generales

Especficas

Probable variante normal de talla baja

Positivas

Negativas

Positivas

Controlar VC Cada 6-12 meses

Diagnstico especfico

IGF-1 IGFBP-3

Diagnstico especfico

Normales

Disminuidas

Dficit de GH improbable

Estudio de GH

Lecturas recomendadas
1. Pombo M. (director Pediatric Endocrinology and Growth Unit. Hospital Clnico Universitario). Tratado de endocrinologia peditrica. 3 ed. Santiago de Compostela: Editorial McGraw-Hill. 7. De Onis M, Wijnhoven TM, Onyango AW. Worldwide practices in child growth monitoring. J Pediatr 2004;144(4):461-5. 8. Hermanussen M, Geiger-Benoit K, Burmeister J, Sippell WG. Periodical changes of short term growth velocity (mini growth spurts) in human growth. Ann Hum Biol 1998;15(2):103-9. 9. Wales JK. A brief history of the study of human growth dynamics. Ann Hum Biol 1998;25(2):175-84. 10. Bishop NJ, King FJ, Lucas A. Linear growth in the early neonatal period. Arch Dis Child 1990;65(7 Spec N):707-8. 11. Pozo R, Argente O. Tcnicas axiolgicas. Madrid: Hospital Universitario Nio Jess, Seccin de Endocrinologa. 12. Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. British 1990 growth reference centiles for weight, height, body mass index and head circumference fitted by maximum penalized likelihood. Stat Med 1998;17(4):407-29.

2. National Health and Nutrition Examination Survey CDC Growth Charts. United States percentile data les with LMS values. In: www.cdc.gov/ 3. National Health and Nutrition Examination Survey. Clinical growth charts clinical growth charts. In: www.cdc.gov/ 4. Unicef. Strategy for improved nutrition of children and women in developing countries. New York: United Nations Childrens Fund; 1990. 5. Norma tcnica para la deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 aos. Resolucin 412 del 2000, Colombia. 6. Hall DM. Growth monitoring. Arch Dis Child 2000;82(1):10-5.

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examen consultado

17. Con respecto a los genes del crecimiento, cul de los siguientes enunciados es falso?:

A. es un carcter de herencia polignica B. los genes del crecimiento que estn localizados en el cromosoma X son especialmente importantes C. dos tipos distintos de genes influyen en la talla del nio D. los genes del crecimiento de mayor importancia se encuentran en el brazo largo del cromosoma X E. en los cromosomas sexuales se encuentran genes que codifican la regulacin del crecimiento

18. Con respecto a la dinmica del crecimiento, es cierto que:

A. la hormona de crecimiento define el crecimiento intrauterino B. las hormonas sexuales influyen en la regulacin del crecimiento de forma decisiva C. en la etapa escolar hay una aceleracin del crecimiento a 4-6 cm/ao D. el crecimiento intrauterino est definido principalmente por factores genticos

19. La hormona de crecimiento es el factor preponderante para un adecuado crecimiento los primeros dos aos de la vida. En la valoracin de un paciente con talla baja, cul de los siguientes es el factor de mayor importancia?:

A. medida del paciente con estadimetro B. medida con infantmetro C. medidas seriadas que permitan establecer la velocidad de crecimiento D. unas curvas de crecimiento propias de la poblacin E. el peso

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examen consultado

20. El pediatra debe valorar el crecimiento de un nio con la siguiente frecuencia:

A. anual B. recin nacidos, al mes, a los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 meses, a los 2 aos. Luego una vez al ao hasta que terminen su crecimiento y desarrollo C. a partir del tercer mes pueden ser vistos por mdicos generales D. a partir del tercer mes pueden ser vistos por jefes de enfermera especialistas en crecimiento y desarrollo E. cuando la madre sienta la necesidad

21. Cul de los siguientes pacientes considera usted prioritario remitir al endocrinlogo pediatra?

A. varn creciendo en el percentil 25, con adecuada velocidad de crecimiento, prepuberal B. varn creciendo en el percentil 25 con velocidad de crecimiento en el percentil 25 iniciando pubertad a los 10 aos C. mujer creciendo persistentemente por debajo del percentil 3, que no ha iniciado pubertad a los 13 aos D. mujer creciendo persistentemente en el percentil 10, con adecuada velocidad de crecimiento, iniciando pubertad a los 10 aos E. mujer creciendo en el percentil 50 iniciando botn mamario a los 10 aos

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