INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES
Gloria Rabanaque Malln
Medico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto

Alberto Borrell Palanca

Mdico especialista en Urologa. Hospital del Puerto de Sagunto

Manuel Ramos Pl
Mdico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto

Concepcin Garca Domingo

Mdico de Familia. Consultorio de Canet.

Maria Isabel Pl Torres

Enfermera. Centro de Salud Puerto de Sagunto.

1. INTRODUCCION EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una patologa comn en las consultas de Atencin Primaria, ocupando el segundo lugar de las infecciones atendidas por el mdico de familia. Es la infeccin nosocomial ms frecuente en Espaa (1) La incidencia de ITU vara con el sexo y la edad. Salvo en los 3 primeros meses de vida y hasta llegar a los 50-65 aos, las mujeres padecen ITU con mucha mayor frecuencia que los hombres, estimndose que un 20% de las mismas la padecer a lo largo de su vida, siendo la frecuencia doble en el embarazo. A partir de esta edad la incidencia aumenta en ambos sexos, ms marcadamente en varones coincidiendo con patologa prosttica. La frecuencia de ITU en diabticos es 2-3 veces superior que en la poblacin general. La bacteriuria asintomtica est presente en el 2-8% de la poblacin. Un 43% de mujeres diabticas con bacteriuria asintomtica tienen afectacin renal. La prevalencia en embarazadas es de un 4.-7%. Un 40% de ancianos la presentan sin que ello suponga un incremento de morbimortalidad.5

2. CONCEPTOS A TENER EN CUENTA PARA EL MANEJO DE LAS ITU: DEFINICIN Y CLASIFICACIN.

2. 1.- El manejo difiere segn el sexo. 2.2. - Conviene distinguir entre: a) Infecciones urinarias inferiores : cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis. b) ITU superiores : pielonefritis agudas y crnicas, absceso renal.
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c) ITU recurrentes: recada, en el caso de recurrir la bacteriuria con el mismo germen que produjo la anterior dentro de los 15 das tras finalizar el tratamiento . Puede indicar fracaso terapetico, infeccin, litiasis renal o alteraciones de la va urinaria. reinfecciones, producida meses despus por un germen distinto a la primera ITU d) ITU no complicadas e) ITU complicada cuando se produce en mujeres embarazadas, nios,pacientes con patologa metablica, especialmente diabticos o con anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario, estados de inmunodepresin o son causadas por grmenes resistentes a antibiticos. f) ITU espordica (caso aislado) y ms de 3 episodios al ao

3. ETIOLOGIA
La importancia de conocer la etiologa ms probable radica en que la mayora de ITU adquiridas en la comunidad se tratan empricamente. Mayoritariamente estn producidas por un nmero reducido de grmenes . Se suele aislar un solo germen en el 95% de las ITU no complicadas, que en el 80%-90% de las veces suele ser Escherichia Coli, seguida de otros grmenes (ver anexo Ia: etiologia de ITU). Las infecciones polimicrobianas se observan en pacientes con ITU complicadas, presentando mayores resistencias a antibiticos8

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS. VALORACIN INICIAL(7)

A) Anamnesis. 1.- Antecedentes personales. Presencia de factores de riesgo de ITU complicada u otras enfermedades predisponentes(parlisis cerebral, esclerosis mltiple, etc) y la cateterizacin o instrumentacin del tracto urinario previas. 2.- Antecedentes familiares de anomalas o enfermedades renales. 3.- Edad y sexo. El abordaje difiere segn la edad de la mujer. Las ITU en varones, nios y ancianos se consideran complicadas por presentar con ms frecuencia anomalas estructurales o funcionales de las vas urinarias.

4- Antecedente de ITU anteriores, cuantificando el nmero de episodios por ao y la distancia entre ellos para diferenciar entre reinfeccin y recidiva. 5.- Medicaciones previas. -El tratamiento antibitico. Si ha sido correcta la prescripcin del frmaco, la duracin del tratamiento y el cumplimiento teraputico, la persistencia de sntomas de ITU hace pensar en la presencia de grmenes resistentes o afectacin renal. - Otros frmacos como inmunosupresores , anticolinrgicos, psicotropos, etc. 6.- Historia sexual y ginecolgica. La promiscuidad sexual o cambios recientes de pareja obliga a hacer el diagnstico diferencial con uretritis, vaginitis o cervicitis. Puede haber relacin de ITU con el coito . El riesgo de ITU es de 3 a 5 veces mayor con el uso de diafragma y espermicidas puesto que existe mayor riesgo de fracaso terapetico. No hay evidencias de relacin de ITU con otros mtodos anticonceptivos y el uso de tampones 5. La mujer menopasica puede presentar disuria sin piuria ocasionada por dficit estrognico. 7.- Clnica: ITU vas bajas. Presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional, incontinencia, dolor suprapbico, incluso febrcula. La hematuria(40% de mujeres con cistitis, aunque no es indicio de complicacin)y la disuria intensa de aparicin brusca hacen pensar en cistitis, sin olvidar que el 30% de las mujeres con cistitis pueden tener pielonefritis subclncia. En las mujeres hay que averiguar la presencia de leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal para hacer diagnstico diferencial con vaginitis. La disuria sin objetivacin de bacteriuria puede hacer pensar en una infeccin por Clamydia, Ureaplasma, herpes. En los varones hay que preguntar por la presencia de exudado uretral y de sntomas obstructivos (nicturia, dolor perineal, disminucin de fuerza del chorro micccional, goteo postmiccional para hacer diagnstico diferencial con uretritis y prostatitis respectivamente.4 Se sospechar pielonefritis ante la trada de fiebre, dolor lumbar y sndrome miccional (presente en el 60% de los pacientes con pielonefritis).Se puede acompaar de nuseas, vmitos, cefalea, anorexia, dolores musculares, diarrea y mal estado general.La leucocitosis y desviacin izquierda es una constante. Los sntomas de ITU de vas bajas puede anteceder en 1-2 das a la fiebre. O aparecer fiebre sin foco aparente. El dolor lumbar muy intenso obliga a descartar litiasis asociada. B) Exploracin fsica. Los pacientes con ITU no complicada de vas bajas, a menudo tienen una exploracin fsica normal. Un cuidadoso examen junto con la anamnesis puede ayudar a identificar pacientes con pielonefritis, ITU complicada, problemas ginecolgicos y, sobre todo, a pacientes que requieren derivacin inmediata. La toma de tensin arterial, temperatura, la frecuencia cardiaca y el estado general permiten valorar la gravedad del cuadro en el caso de pielonefritis. La puo
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percusin renal es poco sensible (positiva en el 50% de pielonefritis) y poco especfica, puesto que tambin es positiva en el caso de tumores o litiasis, pero es orientativa. En las mujeres hay que hacer un examen vulvovaginal y en los varones examinar los genitales externos y hacer un tacto rectal (contraindicado el masaje prosttico en prostatitis aguda con riesgo de bacteriemia) C) Diagnstico microbiolgico. Tiene gran relevancia la obtencin adecuada de una muestra de orina (anexo II) para diferenciar una contaminacin de una ITU verdadera. Las tiras reactivas de leucocitoesterasa constituyen un mtodo rpido para la detecccin de bacteriuria o piuria. Presentan un valor predictivo positivo del 97%, un valor predictivo negativo del 85%, una sensibilidad del 75-96% y una especificidad del 94-98%.( B*)4,5. Puede dar falsos positivos dietas bajas en nitratos y el uso de diurticos. Urinocultivo. Aunque su interpretacin ha sido motivo de controversia, actualmente se aceptan los siguientes criterios diagnsticos basados en los estudios de Sandford y Kass: 1) mujeres sintomticas > 100 ufc/ml;2) varones sintomticos > 1000 ufc/ml;3 )bacteriuria asintomtica > 100.000 ufc/ml en dos muestras consecutivas ;4) pacientes con sonda urinaria >1000 ufc/ml. Tiene un valor predictivo positivo del 88%, una sensibilidad de 95% usando un contaje de bacterias de 100 colonias/ml. No est indicado rutinariamente en la mayora de ITU no complicada en mujeres sexualmente activas. El diagnstico se hace correctamente por la historia y la clnica en un 80% de los casos y es la actitud ms costo-eficiente(C*). Se recomienda urinocultivo en embarazo, e incluso realizarlo como despistaje en el primer trimestre, antecedente de hospitalizacin reciente o instrumentacin o sondaje de vas urinarias, sospecha de pielonefritis o ITU complicada, recurrencias, falta de respuesta a tratamiento correcto, nios, hombres y ancianos. D) Otras exploraciones complementarias. La radiografa simple de abdomen, ecografa, urografa intravenosa o TAC pueden estar indicadas en pacientes con sospecha de complicaciones, malformaciones u obstruccin de vas urinarias.

5 TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
En todos los casos se requiere un tratamiento farmacolgico reforzado por consejos y medidas no farmacolgicas y una educacin sanitaria dirigida a informar al paciente sobre su proceso, el tratamiento, importancia del cumplimiento teraputi4

co, visitas o pruebas complementarias necesarias para el seguimiento. As como instrucciones para la correcta recogida de muestras si fuere necesario(anexo II) Destaca la importancia del papel de enfermera para informar al paciente. Al instaurar tratamiento farmacolgico se tendr en cuenta las tendencias estadsticas de los grmenes que con mayor probabilidad las producen y la sensibilidad esperada a los antimicrobianos en el rea de influencia segn experiencia acumulada. Se considera inadecuado usar antibiticos con resistencias superiores al 20% en un rea determinada (anexo Ib: sensibilidad y resistencias antimicrobiana en Catalua, Madrid y Comunidad Valenciana actualizada)8,11,14. Teniendo en cuenta, al mismo tiempo, los criterios de uso racional de antibiticos que establece una correcta poltica de antibiticos en Atencin Primaria, dirigida a obtener una eficacia clnica y a la disminucin de resistencias. 5.1.- ITU EN LA MUJER 8,5,6,14 5.1.1.CISTITIS. 5.1.1.1. ITU ESPORDICA Es la infeccin ms frecuente en la mujer y el problema que le motiva mayor nmero de consultas. El tratamiento emprico est completamente justificado, indicndose diversas pautas: Monodosis: Fosfomicina trometamol 3 gr. Tiene el inconveniente de que tras esta pauta hay un 20% de recurrencias. Dado que los resultados son significativamente peores, se debera de reservar para casos en que se sospeche mala cumplimentacin por parte de la enferma. Pauta corta de 3 das (A*) Tiene el mismo porcentaje de curaciones sin aumento significativo de recurrencias que las pautas ms largas, teniendo las ventajas de mejorar el cumplimiento y menos efectos adversos. Con respecto al tratamiento emprico con Norfloxacino 400 mg/12 h. Ofloxacino 200 mg/12 h Ciprofloxacino 250 mg /12 h y Cotrimoxazol 160/800/12 h, hay que advertir que, pese a tener un nivel de evidencia y recomendacin IA* como el ms costo efectivo en guas americanas e inglesas, puede no ser de eleccin en nuestro medio, dado que los datos disponibles de resistencias bacterianas a estos antimicrobianos utilizados para el tratamiento de cistitis en mujeres en la Comunidad Valenciana superan el 20% en episodios de repeticin y el 15% en episodios iniciales de ITU. Por lo que las quinolonas no se consideran de primera eleccin para uso emprico por su elevada tasa de resistencia y mayor coste. Para uso emprico, actualmente, seran preferibles los betalactmicos en pauta de 3 das (algunos autores 8 indican que la pauta de 5 das mejora la eficacia): amoxicilina/ clavulmico 500 mg/8h
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cefalexina 250-500 mg/6h cefuroxima axetilo 250 mg/12 h La cefixima, aunque muestra el menor ndice de resistencias, al ser una cefalosporina de tercera generacin, siempre que haya otra opcin terapetica, su uso en A.P. debera ser ocasional para evitar crear ms resistencias. Pauta de 7 das . En ancianas, gestantes, diabticas, inmunodeprimidas, presencia de anomalas funcionales o anatmicas de las vas urinarias, antecedentes de ITU en la infancia, portadoras de diafragma vaginal, sntomas durante 7 das, antecedente de recurrencias o riesgo de pielonefritis sublnica. Si precisa, se pueden prescribir analgsicos en la fase inicial Seguimiento. nicamente se realizar urinocultivo si la persistencia de los sntomas sugieren resistencia del germen al antibitico, pautndose en este caso tratamiento ms prolongado durante 7-10 das. 5.1.1.2. ITU DE REPETICIN: a) Tratamiento antibitico segn antibiograma 3 7 das, nunca monodosis. b) Bsqueda de factores etiolgicos anatmicos o funcionales. Se debe diferenciar entre reinfeccin o recada, determinar el nmero de episodios al ao y si existe relacin con el coito. c) Profilaxis mediante prcticas higinico-dietticas: Ingesta hdrica. No hay evidencias del beneficio de aumentar la hidratacin oral, puesto que aunque disminuye la concentracin bacteriana puede aumentar el reflujo vesico-ureteral y disminuir la acidificacin y concentracin de antibitico en la orina.(anexo IV) Lavado perineal frecuente y correcto (de delante hacia atrs) No retrasar la miccin tras el inicio del deseo. Miccin postcoital, aunque no hay evidencias. Evitar el uso de condones no lubrificados. Administracin de yogures orales ricos en lactobacillus La ingesta diaria de 300 ml de zumo de frambuesas o de arndanos se ha mostrado eficaz para disminuir la bacteriuria y la piuria por su efecto de acidificar la orina y prevenir las recurrencias en grupos de riesgo2,4, pero los resultados de un reciente metaanlisis no lo aconseja de forma geralizada. d) Si tras estudio y tratamiento persisten las infecciones se hace necesaria (preferentemente por parte del Urlogo) la administracin de antispticos profilacticos:

 Si hay uno dos al ao se tratan como episodios aislados de cistitis con las pautas citadas. Si es portadora de diafragma o usuaria de espermicida conviene recomendar cambio de mtodo anticonceptivo. Si hay ms de tres al ao o guarda relacin con el coito, se recomendar la miccin tras el mismo y se prescribir profilaxis postcoital en dosis nica :, cido pipemdico 400 mg, norfloxacino 400 mg, nitrofurantona 100 mg. Si no existe relacin con el coito, se pautar tratamiento durante 14 das y, posteriormente, terapia supresiva nocturna con la mitad de dosis de antibitico (nitrofurantoina 50 mg, cefalexina 250 mg, norfloxacino 200mg,) en dosis nica o tres das por semana durante 6 meses. Seguimiento. Tras 3-4 meses de la supresin de la quimioprofilaxis, un 60% de mujeres podrn volver a tener recurrencias. En cuyo caso, se podra prolongar hasta 2 aos. En mujeres menopasicas con sntomas de hipoestrogenismo, como alternativa al tratamiento antibitico se puede aplicar tpicamente estradiol intravaginal 0,5 mg una vez por la noche durante 15 das, seguido de tres aplicaciones semanales durante 8 meses8. La terapia hormonal sustitutiva se considera beneficiosa en la medida en que restablece la flora vaginal4, aunque no modifica el nmero de ITU. En mujeres con historia previa de ITU no complicada hay que considerar por su eficacia la visita telefnica (C*) En mujeres con ms de 3 recurrencias/ ao se puede indicar la automedicacin (A*) durante 3 das. 5.1.2. EMBARAZADA. Siempre hay que realizar urinocultivo previo sin retrasar el tratamiento. Tanto la bacteriuria asintomtica como la sintomtica se asocian a complicaciones maternofetales como parto pretrmino o bajo peso al nacer. Por lo que en nuestro medio se puede iniciar tratamiento emprico con cefuroxima axetilo, fosfomicina cefixima 200 mg/12 h., prosiguiendo con el antibitico que indique el antibiograma durante 7 das, teniendo en consideracin las recomendaciones internacionales de uso durante la gestacin. Son de eleccin la amoxicilina 500 mg/8 h, amoxicilina/clavulmico 500 mg/8 h, cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, cefadroxilo 500 mg/12, cefalexina 250 mg/6h, fosfomicina 500 mg/8 h, nitrofurantoina 50 mg/8h. y sulfametoxazol trimetroprim (excepto en tercer trimestre) si el germen es sensible a alguno de ellos.

Seguimiento. Cultivo a la semana de finalizar el tratamiento.. En un 20%-30% puede permanecer la bacteriuria, en cuyo caso se dar tratamiento con otro antimicrobiano segn antibiograma durante 10-14 das. En un 50% de las mismas persistir la bacteriuria, lo cual indica tratamiento profilctico hasta el parto a dosis bajas nocturnas con 50 mg de nitrofurantoina o 250 mg de cefuroxina axetilo . Repetir urinocultivo y antibiograma mensualmente hasta el parto para detectar resistencias bacterianas. A los 3-6 meses tras el parto se realizar una ecografa de vas urinarias, una radiografa simple de abdomen y urinocultivo. 5.1.3. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA Con un adecuado seguimiento pueden ser tratadas en Atencin Primaria, siendo necesaria la derivacin hospitalaria nicamente en caso de aparicin de sntomas constitutivos de criterios que as lo indique(ver criterios de derivacin) Se requiere urinocultivo y antibiograma pre y postratamiento. Se administrarn antitrmicos y se aconsejar una buena hidratacin oral. Una vez recogida la muestra de orina y hasta resultado se puede comenzar tratamiento con amoxicilina/clavulmico 500/125 mg/8, cefuroxima axetilo 500 mg/12 h, norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 500 mg/12 h. administrar un aminoglucsido como la gentamicina 240 mg/24 h im cefonicid 1 g /24 h 2-3 das y luego pasar a la va oral. El tratamiento debe mantenerse de 10-14 das Seguimiento. Comprobar mejora clnica y apirexia a las 48-72 horas. Si la evolucin es favorable no requiere ninguna otra intervencin ni estudio, excepto en mujeres con un segundo episodio de pielonefritis. Si no fuera as , se indica derivacin hospitalaria.

Algoritmo de manejo de la disuria en la mujer (FMC y Manual de Enfermedades Infecciosas en AP)

Disuria Polaquiuria

Si ITU Bacteriuria asintomtica en mujer gestante Tratamiento

Embarazo Descartar vaginitis

No

Tira de leucocitosterasanitrito +

Urinocultivo Postratamiento

Si Cultivo

Riesgo de PN subclnica

Cultivo urinario

No Pauta corta

Nuevo Tratamiento o Nuevo Tratamiento

Urinocultivo mensual Tratamiento 10 das Parto Si + Resolucin de sntomas No

Cultivo

Parto

A los 3 meses ECO renal+RX

Episodio resuelto Tratamiento

5.2.- ITU EN EL VARN. 8,5,6 5.2.1. CISTITIS. Se observan con mayor frecuencia grmenes resistentes a tratamientos habituales y pielonefritis subclnica. Por lo que no se recomiendan nunca pautas cortas, sino de 7-14 das. Los antimicrobianos recomendados por orden de eficiencia son: norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 250 mg/12 h, cido pipemdico 400 mg/12 h, amoxicilina/clavulmico 500 mg/8 h., cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, cefalexina 500 mg/6h Seguimiento: Est indicado realizar urinocultivo pre y postratamiento. Ante un segundo episodios de ITU, hacer estudio urolgico. 5.2.2. PIELONEFRITIS EN EL VARN. Existe controversia sobre si el manejo se puede hacer en Atencin Primaria o a nivel hospitalario. Conviene individualizar. Si el grado de afectacin general es lige9

ro, hay tolerancia oral y la fiebre no es elevada se puede iniciar tratamiento ambulatorio parenteral y valorar evolucin a las 48 h. El tratamiento es de 14 das con: cefonicid 1 g/24 h im; gentamicina 80 mg/8 h im; se puede seguir con norfloxacino 400 mg/12 h, ciprofloxacino 500 mg /12 h, ofloxacino 200 mg/12 h amoxicilina/clavulmico 500/125 mg/8h. Seguimiento: Cultivo pre y postratamiento a la semana, a las 5-6 semanas y a los 6 meses (dada la posibilidad de un 15%-70% de recurrencias) Siempre requiere estudio urolgico. Y la mayora de veces, ingreso hospitalario.

Algoritmo de manejo de disuria en el hombre (FMC)

Sntomas de infeccin urinaria Descartar epidididmitis prostatitis PN Cultivo +

Cultivo gonococo Clamydia

No

Infeccin complicada?

Si

Infeccin no bacteriana

Tratamiento

Tratamiento 7-10 das

Tratamiento 2 semanas Antibiograma Urlogo No

Si

Persisten Sntomas?

Cultivo

No ms +

Infeccin no bacteriana

Tratamiento 6 semanas

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TABLA RESUMEN DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN ADULTOS

URC= urinocultivo,PN = pielonefritis,ITU= infeccin de tracto urinario,QP= quimioprofilaxis antibitica.

5.2.3. ORQUIEPIDIDIMITIS 18,8 En varones de < 35 aos generalmente son de transmisin sexual producidas por C.Trachomatis y N. Gonorrhoeae. En varones > 35 aos, generalmente est causada por grmenes gram - de origen entrico, los cuales tambin son responsables de orquiepididimitis en varones homosexuales , en pacientes que han sufrido instrumentaciones o cateterizaciones frecuentes o en aquellos con alteraciones en la anatoma del tracto urinario.

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Clnica Dolor testicular unilateral. En las de transmisin sexual puede existir sntomas de uretritis o ser asintomticas. Es importante el diagnstico diferencial con torsin testicular. Puede, adems, existir molestia uretral, hidrocele, eritema y/o edema del escroto del lado afecto e hipertermia. Diagnstico Cultivo uretral con tincin Gram y test de amplificacin de cidos nucleicos para N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis en las orquiepididimitis de transmisin sexual.(anexo II) Si el cultivo uretral es negativo o no se sospeche transmisin sexual. Se har urinocultivo Se derivar a atencin especializada para el diagnstico diferencial con una torsin testicular. En los casos en que los cultivos sean negativos, est indicada una ecografa testicular. Tratamiento Medidas generales Reposo en cama, elevacin y sujecin testicular, analgsicos. Los antiinflamatorios pueden ser tiles (III, B*). Aconsejar el uso de preservativos hasta resolucin y tratamiento completo del episodio. Descartar otras infecciones de transmisin sexual. Comenzar tratamiento emprico en espera del resultado del cultivo y antibiograma.La eleccin del frmaco se har en funcin de la edad, historia sexual, reciente instrumentacin o cateterizacin o si el paciente tiene alteraciones del tracto urinario. Orquiepididimitis de probable etiologa gonocccica: Ceftriaxona 250 mg/im/dosis nica(III, B) Ciprocloxacino 500 mg/vo/dosis nica(III, B)+Doxiciclina 100 mg/vo/12h/10-14 das(III, B) Orquiepididimitis debida probablemente a C. Trachomatis u otros grmenes no gonocccicos: Doxiciclina 100 mg/vo/12horas/10-14 das(III, B) Orquiepididimitis debida probablemente a grmenes entricos: Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 das (IIb, B) Los corticoides han sido utilizados en el tratamiento pero no existe evidencia de su beneficio (Ia, B)
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Orquiepididimitis de todas las etiologas en pacientes alrgicos a cefalosporinas o tetraciclinas: Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 das (IIb, B) Seguimiento: Si no se produce mejora clnica despus de tres das, debe reevaluarse al paciente y plantearse el diagnstico. Todas las parejas sexuales deben ser tratadas. Diagnstico diferencial: 1) Isquemia o infarto testicular(torsin testicular) 2) absceso o fijacin escrotal; 3) tumor testicular o de epiddimo; 4) epididimitis tuberculosa; 5) epididimitis fngica. TABLA RESUMEN DE MANEJO DE ORQUIEPIDIDIMITIS

5.2.4. PROSTATITIS17,8 Representa la infeccin urinaria ms frecuente en el varn entre la segunda y cuarta dcada. El 5% de los varones jvenes padecen alguna forma de prostatitis y el porcentaje aumenta con la edad.

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Bajo este trmino se agrupan una serie de entidades de etiopatogenia diversa, en ocasiones de diagnstico difcil y en el que fracasa el tratamiento mdico con relativa frecuencia. Al menos el 70% de los casos se dan antes de los 50 aos, con mxima incidencia entre los 30 y 40 aos. 5.2.4.1.PROSTATITIS AGUDAS (8) Clnica: Fiebre >38, escalofros, sndrome miccional, dolor perineal, inicio brusco. Tacto rectal doloroso, por lo que conviene evitarlo, tiras de leucocitoesterasa con nitritos positivos. Se indica urinocultivo. No se debe de realizar masaje prosttico. Tratamiento: Medidas generales: reposo e hidratacin. Antipirticos, analgsicos y laxantes. Segn la gravedad de la clnica se pueden pautar los siguientes tratamientos: Tratamiento secuencial La actuacin debe ser rpida por el peligro de diseminacin bacteriana. nicamente se recomienda tratamiento va parenteral, si se sospecha bacteriemia, en cuyo caso est indicada la derivacin hospitalaria. Las cefalosporinas de tercera generacin como la cefixima 200 mg/12 h o las quinolonas por va oral cumplen las condiciones de ser bactericidas, conseguir alta concentracin en suero y buena difusin tisular. El tratamiento debe mantenerse durante 3-4 semanas a fin de evitar la evolucin a prostatis crnica. Las pautas ms aceptadas son: a) cefonicid 1 gr/12 h/im de 3-5 das + TMP/SMX 160/800 mg/12 h/3-4 semanas; b) gentamicina 80 mg/12 h/im 3-5 das + quinolona/12 h 3-4 semanas; c) cefonicid 1 g/24 h/im 3-5 das+ cefalosporinas 2-3 generacin/12 h 3-4 semanas. Tratamiento por va parenteral. Se recomienda una alta dosis de cefalosporinas de amplio espectro(cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona + gentamicina (IV, C) - Para pacientes en los que se puede utilizar el tratamiento va oral, la dosis de quinolonas va oral que se emplean son: Norfloxacino 400 mg/12h, ofloxacino 200mg/12h (IV,C)o ciprofloxacino 500 mg/12h (IV,C) durante 28 das. Si existe alergia a fluorquinolonas: Tmp/smx960 mg/12h/28 das o Tmp 200 mg/12h/28 das(IV,C). Se debe iniciar tratamiento emprico de manera inmediata con antibiticos que penetren en todo el espesor de la glndula prosttica y, mantenerlos o cambiarlos en funcin de los anlisis de sensibilidad.

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Seguimiento: Si el paciente no responde correctamente al tratamiento, se debe sospechar la evolucin a un absceso prosttico o bacteriemia, que indica derivacin para confirmacin diagnstica y tratamiento hospitalario. Una vez resuelto el episodio se deben descartar alteraciones estructurales de la va urinaria. 5.2.4.2 PROSTATITIS CRNICA Varones de 35-55 aos sin historia de infecciones urinarias complicadas conocidas. Clasificacin: Prostatitis crnica bacteriana: caracterizada por la presencia de bacterias patgenas en nmero suficiente en el fluido prosttico sin infeccin urinaria asociada (agente causal habitual, E.Coli. Otros: Staphylococcus aureus, streptococcus faecalis y enterococos. Prostatitis crnica abacteriana inflamatoria y no inflamatoria: Etiologa desconocida. Aunque no se ha encontrado una bacteria patgena que pueda ser la causa, un nmero significativo de pacientes responden a tratamiento con antibiticos. Existe evidencia de que la prostatitis crnica abacteriana est causada por una forma de antgeno persistente en la glndula prosttica; ste puede ser un organismo remanente o formar parte de la orina que ha refluido a la prstata. La causa de la sintomatologa puede ser la obstruccin funcional de la uretra, la disfuncin del sistema nervioso simptico a nivel plvico y una cistitis intersticial. Clnica La clnica es de pobre intensidad en general, pudindose observar tres tipos de sntomas: miccionales por irritabilidad vesical, obstructivos por fibrosis y rigidez de cuello vesical y de la esfera sexual (eyaculacin dolorosa, retardada, hemospermias). Diagnstico Se puede hacer aplicando el test de Meares-Stamey o cultivo fraccionado de orina. Es una exploracin molesta que, a veces, hay que repetir. Por lo que debe quedar relegado preferentemente al Urlogo por las dificultades de obtener masaje productivo. (anexo II) . La tcnica de Nikel nos puede permitir diferenciar entre prostatitis bacteriana y abacteriana. Las muestras de semen no son adecuadas para el cultivo por estar sistemticamente contaminadas y los resultados no son representativos de microorganismos en la prstata.

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Tratamiento Prostatitis crnica bacteriana Las quinolonas son el frmaco de eleccin, aunque su eficacia teraputica no suele ser superior al 60-70%. Ciprofloxacino 500 mg/12h/28 das (III, B) u ofloxacino 200/12h/28 das (III, B)o norfloxacino 400 mg/12h/28 das (III, B). Tratamiento alternativo si existe alergia a quinolona: Minocicline 100 mg/12h/28 das (III, B)Trimetroprim 200 mg/12h/28 das o cotrimoxazol 960mg/12h/28 das. Tratamientos ms prolongados no son ms eficientes. Prostatitis crnica abacteriana No existen tratamientos aprobados ni recomendaciones especficas, puesto que la etiologa es desconocida. Otros tratamientos Microondas de termoterapia transuretrales. bloqueantes Terazosina 2-10 mg/28 das. La dosis debe ser aumentada gradualmente de acuerdo con la respuesta sintomtica. Alfuzosina 2.5 mg/8h/42 das en pacientes con anormalidades urodinmicas confirmadas (Ib, A) Antiinflamatorios no esteroideos .No se puede recomendar ninguno en especfico) (III, B) Cernilton (extracto de polen) probablemente acta como antiinflamatorio. 1 comprimido/8h/6meses. El manejo del estrs, no se ha especificado ningn tratamiento en concreto pero puede ser til en ocasiones (IV, C)Diazepam 5 mg/12h/90 das ha producido beneficios sintomticos. El papel del alopurinol es incierto. Seguimiento Debido a que recidivan en ocasiones, el seguimiento se realiza durante un largo periodo de tiempo. No se requiere la notificacin ni tratamiento a la pareja, a no ser que se encuentre en el screening inicial un patgeno especfico que se transmita por va sexual.

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TABLA RESUMEN DE PROSTATITIS

5.3.- BACTERIURIA ASINTOMTICA. nicamente requiere tratamiento en nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas,diabticos, imnunodeprimidos y pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos o intervenciones urolgicas, inmunodeprimidos, trasplantados renales, con prtesis valvulares, vasculares o traumatolgicas.
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No est indicado el tratamiento en pacientes sondados, excepto cuando concurran las circunstancias anteriormente citadas.7 Se recomiendan pautas cortas de 3 das. 5.4.- ITU EN PACIENTES SONDADOS En primer lugar hay que revisar la pertinencia del sondaje y valorar la posibilidad de soluciones alternativas. En segundo lugar,establecer el tipo de sonda adecuado para cada situacin (sondajes prolongados, sonda de tefln o silicona), la frecuencia de cambio y extremar las condiciones de asepsia. Pese a la controversia del tratamiento antimicrobiano preventivo, se establece que no hay que administrar antibiticos antes del sondaje, salvo en pacientes de riesgo (prtesis cardiacas, valvulopatas, trasplantados renales y antes de ciruga urolgica). En casos de ITU sintomtica se debe de iniciar tratamiento emprico con los antibiticos habituales hasta tener el resultado del antibiograma por va oral durante 10- 14 das, teniendo en cuenta que en sondajes prolongados se forma un biofilm que dificulta la penetracin del antibitico en la superficie de la sonda y favorece la colonizacin de grmenes multirresistentes. Se aconseja simultneamente cambiar la sonda. (anexo III, IV) Seguimiento: Si hay mal estado general, imposibilidad de hidratacin y medicacin oral, sospecha de bacteriemia o de infeccin hospitalaria, est indicada la remisin al hospital. Se aconseja la prctica de urinocultivo a las 48 horas de la retirada de la sonda y en los casos de ITU sintomtica.

6. CRITERIOS DE DERIVACIN/INTERCONSULTA CON ATENCIN ESPECIALIZADA:

1. Pielonefritis aguda complicada en varn, diabticos, inmunodeprimidos, ancianos, embarazadas, litiasis urinaria, vejiga neurgena, nuseas y/o vmitos, dolor intenso y mal estado general, alteraciones de la va urinaria, dificultad para tomar la medicacin, problema social, dificultad para el diagnstico. 2. Necesidad de diagnstico diferencial de orquiepididimitis aguda de evolucin trpida. 3. Sospecha de bacteriemia en prostatitis aguda y paciente sondado. 4. ITU en embarazadas. Estudio a los 3-6 meses del parto. 5. Tras segundos episodios de ITU en el varn.
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6. Sospecha de absceso prosttico 7. ITU de repeticin en mujeres. Ms de tres episodios al ao y que no mejoran con las medidas arriba indicadas.

7. BIBLIOGRAFA
1.- Barrasa Villar JI. Infeccin urinaria segn el sexo. Med Clin (Bar)1997;109:333-335 2.- Pallars J, Lpez A, Cano A, Fbrega , Mendive J. La infeccin urinaria en el diabtico. Atencin Primaria 1998;21:630-637 3.- Als JI, Carnicero M. Consumo de antibiticos y resistencia bacteriana a antibiticos: algo que te concierne. Med Cli (Bar) 1997;109:264-270 4.- Delzell J, Fitzsimmons A, Weaver-Osterholtz D et al. Electronic sources [en lnea]: Urinary tract infection.Guide of American Board of Family Practice. 1999.<http://www.file://A:UTI guide.htm>[consulta:6 mayo 2001]] 5.- University of Michigan Health System. Urinary Tract Infection Guideline for Clinical Care 1999. 6.- Orenstein R, Wong E.. Electronic sources[en lnea] Urinary Tract Infections in Adults. American Academy of Family Physicians 1999. <http://www:A: /archivos/summary.html>[consulta: 6 mayo 2001] 7.- Hospital Universitario 12 de Octubre.Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica. (4 ed.) Madrid: MSD; 2000 8.- Grupos de enfermedades infecciosas de Sociedades Balear, Valenciana y Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Manual de Enfermedades Infecciosas en Atencin Primaria(1 ed) .Litofinter SA; 1999: 63-88. 11.- Daza Prez RM. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia en la toma de decisiones en la prctica diarira. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 1998;22:57-68. 12.- Panel de expertos de la Direccin General de Aseguramiento y Planificacin Sanitaria y de la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe sobre resistencias microbiana:qu hacer?. Med Cli (Bar) 1996;106:267-275 13.- Robert J, Flaherty MD.Electronic sources [en lnea] : Evidence-based Medicine for Student Health Services Montana StateUniversity. Cystitis/Urinary Tract Infection .1999.<http//www//A:/UTI.htm> 14.- Queipo et al: cistitis aguda en la mujer. Sensibilidad microbiana actual en nuestro medio. Actas Urol Esp 2001; 25:567-572 15.-Gutierrez Valverde P, Nieto Gimenez P. Programa de Atencin Domiciliaria. Centro de Salud Puerto de Sagunto1999.
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16.-Curso de Infecciones Agudas en el adulto. FMC 1998;5 17.-Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Deseases)[en lnea]: National guideline for the management of prostatitis. Department of Genitourinary Medicine, The General Infirmary at Leeds. 1998.<http:/www.guidelines.gov/index.asp>[consulta:6 mayo2001] 18.-Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary and the Medical Society for the Study of Veneral Deseases)[en lnea]:National guideline for the management of epididymo-orchitis. Department of Genitourinary Medicine,The General Infirmary at Leeds.1998.<http:www.infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm>[consulta: 6 mayo 2001]

8. ANEXOS
ANEXO I a - ETIOLOGIA DE ITU MICROORGANISMOS MS FRECUENTEMENTE AISLADOS (13) Bacterias: Escherichia coli. Es respondable del 80%-90% de las ITU adquiridas en la comunidad. Klebsiella y Proteus (10%) . Se asocian a sondaje vesical permanente y edad avanzada. Staphylococcus saprophyticum. El 10%-15% de las cistitis de la mujeres de 1535 aos sexualmente activas estn producidas por este germen(4). Enterococcus spp(Sobre un 4%) en pacientes ancianos, sondaje vesical, tratamiento antibitico previo, manipulacin urolgica. Indica infeccin mixta o patologa orgnica. Gardnerella vaginales en embarazada Staphylococcus aureus. Si el paciente no es portador de sonda, hay que descartar la va hematgena Staphylococcus agalactiae (2,59%) Citrobacter, Serratia ,Pseudomona (2,25%) Indican adquisicin intrahospitalaria. Hongos: Candida Albican y C. Glabrata.. Son factores predisponentes: diabetes, sondaje vesical permanente, instrumentacin urinaria, tratamiento con antibiticos previo, uropata osbtructiva, transplante renal. Aspergillus, Cryptococcus. En pacientes inmunodeprimidos.
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Virus: Citomegalovirus en pacientes con SIDA(7)(8)

ANEXO I b RESISTENCIAS A ANTIBITICOS DE USO COMN EN ITU EN ATENCIN PRIMARIA. El conocimiento del porcentaje de resistencias bacterianas es importante a la hora de instaurar tratamiento emprico, puesto que se considera inadecuado usar antibiticos con resistencias superiores al 20% en un rea determinada.11,8 En Espaa, ms del 90% de las cepas de E. Coli y de otras enterobacterias son sensibles a amoxicilina/Clavulmico, cefalosporinas de segunda y tercera generacin. Del 30-50% son resistentes a amoxicilina y sulfametoxazol-trimetroprim(SMXTMT) La resistencia a quinolonas(10%-20%) est relacionada con la edad del paciente, llegando a un 30%-50% en mayores de 65 aos que tienen recidivas de ITU. Las Pseudomonas son sensibles a fluorquinolonas en un 80-90%.(11) . Presentan resistencia intrnseca a ampicilina, cefazolina y cefuroxima. El Enterococo es sensible a ampicilina, fosfomicina y nuevas fluorquinolonas. (datos obtenidos de las reas 3 y 4 de Madrid)

Tabla de porcentajes de sensibilidad de los uropatgenos a los antimicrobianos.Laboratorio Bon Pastor. Barcelona-ciutat.1997 Manual de Enfermedades Infecciosas en Atencin Primaria, pp 648 Germen E. Col P. mirabilis K. pneumoniae Enterobacter ap P.aeruginosa E. faecalis Am 45 58 0 0 NA 100 Acl 93 95 95 0 4 100 Cfz 94 90 95 0 0 Crm 95 98 98 51 1 App 62 77 80 81 6 Nor 79 89 97 96 80 70 Cip 79 89 97 96 80 70 T/S 70 66 96 96 6 NA Fos 99 86 NA 85 37 92 Fd 85 0 31 21 1 96 Gm 92 92 99 100 73 NA

AAcl:amoxicilina/clavulmico,Cfz:cefazolina,Crm:cefuroxima,App:Ac.pipemdico,Nor:norfloxacino,Cip:ciprofloxacino,T/S:trimetroprim-sulfametoxazol,Fos:fosfomicina,Fd:nitrofurantoina,Gm:gentamicina,NA:no adecuado()mo testado.

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Tasa de resistencia para los antibiticos respecto a E. Coli (82,1% de los casos)en cistitis aguda en la mujer Datos obtenidos en estudio realizado en el Hospital La Fe de Valencia en el ao 2000 (14) Antibitico % resistencia(episodio inicial) cefixima 0 Amoxi-clavul 0,8 Tobramicina 0,8 Fosfomicina 2,3 Nitrofurantoina 3,2 Ciprofloxacino 15 Norfloxacino 15,8 Co-trimox 30,8 Ampicilina 48,9 % resistencia (episodio repeticin) 2,2 2,2 4,3 4,3 3,8 28,3 30,4 50 71,7

ANEXO II- NORMAS RECOGIDA DE MUESTRAS 8 Transcrito del Manual de Enfermedades Infecciosas en Atencin Primaria
EXUDADOS URETRALES

Materiales........................... Torundas uretrales finas de alginato clcico o dacrn con medios de transporte Stuart/Amies, gasas estriles Procedimiento.................... Recoger muestra antes de la primera miccin de la maana, esperar por lo menos una hora antes de la ltima miccin para recogerla. Limpiar la mucosa circundante con gasas estriles. Cuando exista exudado franco puede recogerse con la torunda. El exudado puede estimularse exprimiendo la uretra. Cuando no se obtenga exudado, se introducir una torunda suavemente con un movimiento de rotacin hasta penetrar unos 2 cm en la uretra. Repetir la operacin con una segunda torunda Conservacin y transporte........................... Siempre procesamiento antes de 3 horas, conservar a temperatura ambiente o preferiblemente en estufa de 35-37

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TEST DE MEARES-STAMEY, o cultivo fraccionado de orina. Se trata de una exploracin molesta que mayoritariamente debe quedar relegada al urlogo por las fificultades de obtener un masaje productivo y que, en ocasiones, se debe repetir. La positividad del cultivo de la secrecin prosttica y/o de orina postmasaje es definitorio de infeccin prosttica especfica. El cultivo de semen, cuando se realiza, en combinacin con los cultivos fraccionados de orina, es tambin til en el diagnstico de las prostatitis. Se requieren 4 frascos estriles identificados de la siguiente manera: Frasco 1......................primera orina Frasco 2......................miccin media premasaje Frasco 3......................masaje prosttico Frasco 4......................orina post-masaje Procedimiento: Lavarse igual que para un urinocultivo. Orinar, recogiendo los 10 primeros ml en el Frasco 1. Los siguientes 10 ml en el Frasco 2. Interrumpir la miccin antes de que se haya vaciado totalmente la vejiga. Hacer masaje prosttico y recoger el fluido en el Frasco 3. Si no se produce fluido, presionar la uretra en su totalidad durante 30 segundos. Tras el masaje acabar saliendo fluido prosttico por el meato. Finalmente orinar de nuevo y recoger 10 ml en el Frasco 4. Debe procesarse antes de una hora. Para periodos ms prolongados se deben mantener en nevera a 4 hasta un mximo de 24 horas. Se trata de un cultivo cuantitativo, si el nmero de bacterias que crecen en el frasco 1 es mayor que el del los frascos 2 y 4 son bacterias de origen uretral. Si por el contrario, el nmero de bacterias que crecen en los frascos 3 y 4 son mayores que los que crecen en los frascos1 y 2 el origen es prosttico. TCNICA DE NIKEL Se utiliza `para diferenciar prostatitis bacteriana crnica de la abacteriana Se utilizan dos frascos estriles: Frasco 1............premasaje prosttico Frasco 2............post-masaje prosttico Procedimiento: lavarse igual que para urinocultivo. Recoger muestra de orina chorro medio en el frasco 1. Examen rectal y masaje vigoroso prosttico. Recoger 10 ml de orina inmediata en el frasco 2. Enviar las dos muestras para anlisis microscpico y cultivo cuantitativo. Si aparece un nmero de leucocitos importante o recuento de bacterias en la muestra postmasaje ms de 10 veces que en la premasaje indica prostatitis bacteriana.

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INFECCIONES URINARIAS RECOGIDA DE MUESTRAS EN MICCIN ESPONTNEA: 1.- Cultivo de orina y sedimento: Material : Frasco estril con cierre de rosca Procedimiento : Recoger la primera orina de la maana. Primero lavarse bien las manos y luego lavarse los genitales externos. - Mujer : se separan los labios mayores y se lava con agua y jabn de delante hacia detrs , enjuagar con abundante agua tibia y secar . - Hombre: retraer el prepucio y lavar bien el glande con agua y jabn, enjuagar con abundante agua tibia y secar. Abrir el frasco estril , desenroscando sin tocar el interior de la tapa y del frasco (no dejar abierto ms que el tiempo imprescindible), no dejar la tapa en contacto con ninguna superficie. Recoger la parte media de la miccin. Se empezar a orinar en el inodoro y despus dentro del frasco hasta la mitad del mismo, se finalizara en el inodoro. Se cerrara el frasco. Conservacin: Anotar la hora en el frasco. Hasta su llegada al laboratorio conservar en frigorfico (4 C) Se pueden mantener recuentos bacterianos estables durante 24horas. 2.- Paciente sondado: Material: Gasas, alcohol de 70 o solucin yodada, jeringa esteril y frasco estril. Procedimiento: Cerrar el flujo de orina hacia la bolsa durante 20-30 minutos,pinzando el tubo por debajo de la entrada de aspiracin. Cuando se haya acumulado suficiente cantidad de orina: Limpiar el catter con una gasa humedecida con alcohol o solucin yodada. Dejar secar unos minutos Pinchar con una jeringa estril la zona desinfectada del catter y aspirar 3-5 ml de orina. Quitar la pinza del tubo de drenaje. Pasar la orina al frasco estril. Conservacin: Remitir al laboratorio antes de 2-3 horas, conservando en frigorfico (4C) y haciendo constar en el volante que pertenece a una persona sondada. 3.- Orina para cultivo micobacterias: Material: 3 envases estriles de al menos 200 ml de capacidad Procedimiento: Lavado de los genitales. Se recomienda suspender tratamientos antimicrbianos de 3-5 das antes de la toma. Recoger la primera orina de la maana y si es necesario de la 2 y 3 hasta alcanzar al menos 100-150 ml.
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En cada miccin se recoge toda la orina desechando los primeros mililitros. Se necesitan 3 muestras obtenidas en das consecutivos. Se remite al laboratorio lo antes posible. Si no fuera posible, conservar en frigorfico a 4C. ANEXO III 15 CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE CON SONDAJE VESICAL PERMANENTE Informar al paciente sobre los autocuidados, asegurndonos que entiende su contenido y finalidad. Valorar los indicadores de infeccin urinaria (aumento de temperatura, escalofros, dolor en flanco suprapbico, orina turbia o maloliente, hematuria) Valorar la aparicin de infeccin uretral, comprobando que no hay secrecin alrededor de la sonda. En caso de que exista, tomar muestra para cultivo. Realizar los cambios de sonda segn protocolo. Retirada de sonda vesical. Explicar a la persona el procedimiento que vamos a realizar, informando de que puede resultarle un poco molesto. Poner guantes Pincelar con solucin antisptica la doble va. Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del baln. Retirar la sonda suavemente, e indicar al paciente o al familiar que realice una limpieza de la zona. ANEXO IV CONSEJOS DIRIGIDOS AL PACIENTE 1.- AUTOCUIDADOS DIARIOS DE SONDAS VESICALES 15 Precauciones: Las bolsas de orina no se elevaran por encima del nivel de la vejiga. No permanecer por el suelo. Para vaciar la orina de la bolsa, slo se tocar la llave de la bolsa, nunca se desconectar la unin entre sonda y bolsa. Si la bolsa no llevase llave de vaciado, se proceder a hacerlo de la forma ms asptica posible: lavado y secado de manos, o guantes y reposicin inmediata de la bolsa nueva. Evitar dar tirones a la sonda. Evitar que se acode la sonda, la orina debe salir libremente. Recomendaciones:
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Excepto que est contraindicado, intentar beber de 1 a 2 l de agua al da. El aseo ser diario. En mujeres: Lavado y secado de manos, o guantes. Lavar bien con agua y jabn la zona del meato, de dentro hacia fuera y de delante hacia atrs. Secar la zona. Lavado y secado de manos, o guantes. En hombres : Lavado y secado de manos, o guantes. Lavar bien con agua y jabn toda la zona del meato, junto con la sonda vesical, retirando el prepucio hacia atrs, enjuagar bien con agua. Colocar el prepucio en la posicin inicial. Secar bien la zona. Lavado y secado de manos, o guantes. AVISAR al personal de enfermera cuando: Observe que se sale la sonda, o crea que se haya obstruido. Si hay poca cantidad de orina, o se oscurece mucho. Si siente escozor continuo en el pene o la vulva. Si tiene fiebre. El profesional de enfermera, concertar con usted los sucesivos cambios de sonda, en casa siempre dispondr de una sonda y lo necesario para el cambio de la misma, por si surgiera algn problema 2.- CONSEJOS PARA LA INFECCIN URINARIA DE LA MUJER La infeccin urinaria est producida por una bacteria y requiere siempre tratamiento con antibitico. Es posible que los sntomas desaparezcan en pocos das, pero tiene que finalizar el tratamiento tal y como prescribi su mdico. Si se le ha olvidado tomar alguna dosis tiene que consultar con su mdico. Si durante el tratamiento le aparece erupcin cutnea, naseas, diarrea o vaginitis... consulte con su mdico. Si en el plazo de 72 horas de iniciado el tratamiento tiene malestar general, vmitos, diarrea o fiebre, intolerancia al antibitico o algn nuevo sntoma, consulte de manera urgente con su mdico.

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 Escoger la ducha como medida general de higiene, y evitara los baos de espuma. El lavado de la zona genital lo har diariamente y siempre que est indicado ( por ejemplo despus del coito), lavar con jabn de medio cido, enjuagar con abundante agua y secar bien. Todo ello siempre en direccin de delante hacia atrs. Tambin es importante la higiene del compaero o compaera sexual, de igual forma puede ser conveniente utilizar posiciones alternativas si las que se utilizan pueden significar riesgo de nuevas infecciones.. Si utiliza como mtodos anticonceptivos, diafragma o cremas espermicidas se aconseja el cambio de mtodo, que sin perjudicar su relacin, le prevenga de posibles infecciones. En caso de usar preservativo, deber de ser lubrificado. No retener la orina conteniendo el deseo miccional. Aunque no existen evidencias, se recomienda la miccin pre y postcoital. La ropa interior, preferentemente ser de algodn, no ser ceida y estar seca, en lo posible evitara los pantalones muy ceidos . La ingesta de zumos de arndanos o frambuesas o ctricos, en general, pueden ayudar, acidificar la orina. Algunos medicamentos pueden cambiar el color de la orina. No se conocen infecciones de orina relacionadas con el uso de tampones, si estos se han puesto en condiciones higinicas. Evitar el estreimiento. Ante el riesgo de otra nueva infeccin, seguir las medidas de higiene recomendadas, y si despus de finalizado el tratamiento reaparecen los sntomas, o siente escozor al orinar, picor....consultara sin demora con su mdico. Existen otras medidas profilcticas para la prevencin de infecciones en personas que las padecen con frecuencia, por ejemplo, lactobacilos en supositorios vaginales o los estrgenos tpicos en las mujeres postmenopasicas. 3.- CONSEJOS PARA HOMBRES CON ORQUIEPIDIDIMITIS. Es una enfermedad infecciosa que puede estar originada por distintos grmenes. Se presenta con dolor en los testculos.A veces pueden estar inflamados, enrojecidos o calientes . Tambin puede presentarse con molestias en la uretra. Se precisa descartar que el origen de la infeccin no haya sido por contagio sexual. Es necesario tomar tratamiento antibitico durante 10-14 das. Por lo que, aunque encuentre mejora, debe continuar el tratamiento hasta el final tal como le paute su mdico.

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 En los primeros das puede aliviar el reposo en cama, la elevacin y sujecin testicular y el tomar algn analgsico o antiinflamatorio que le pautar su mdico. Se recomienda abstinencia de relaciones sexuales hasta resolucin del problema. Y, como norma, utilizar preservativo en las relaciones sexuales de riesgo Si pese a cumplir correctamente el tratamiento no mejora, contacte con su mdico porque podra requerir un estudio ms exhaustivo para descartar otros procesos o complicaciones. 4.- CONSEJOS PARA HOMBRES CON PROSTATITIS La prostatitis es la infeccin urinaria ms frecuente el varn de 20-40 aos. Puede ser aguda, en cuyo caso requiere tratamiento de al menos 28 das. Tambin puede presentarse como prostatitis crnica que puede requerir tratamiento durante 6 meses o ms. Por ello tiene gran importancia el correcto cumplimiento del tratamiento tal como lo prescriba su mdico. Se presenta con molestias urinarias, dolor abdominal por encima del pubis, fiebre de inicio brusco, a veces, eyaculacin dolorosa, retardada e incluso con sangre. Se trata con antibiticos. Y, en los primeros das con antiinflamatorios o analgsicos. En algunas prostatitis inflamatorias, puede ser til la toma de extracto de polen (Cernilton). En la fase aguda puede aliviar el reposo en cama y la aplicacin local de calor en regin suprapbica. El control del estrs puede mejorar la sintomatologa y acortar el proceso. Puede ser de ayuda el regular el trnsito intestinal , evitando el estreimiento, las micciones frecuentes. Se aconseja tomar zumos ctricos para acidificar la orina. Si los sntomas no van remitiendo, debe de contactar con su mdico porque puede requerir un estudio ms exhaustivo. Su mdico le explicar las pruebas que conviene hacer, con qu frecuencia y cmo debe de recoger las muestras. Conviene que sepa que adems de ser un proceso largo, puede haber recadas. Por ello requiere un seguimiento durante un largo periodo de tiempo. ANEXO V NIVELES DE EVIDENCIA 4,5,6 1.- INFECCCIONES DEL TRACTO URINARIO. En mujeres con disuria frecuente, en ausencia de vaginitis el diagnstico se hace por la clnica y es ITU el 80% de las veces (C*) En mujeres con historia previa de ITU no complicada, considerar la valoracin por consulta telefnica por ser ms costo eficiente (C*)

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 Las tiras de leucocitoesterasas para deteccin de piuria tiene una sensibilidad de 80-90% y especificidad de 50% para predecir ITU (B*) El urinocultivo no est indicado en la gran mayora de ITU no complicadas. Tienen sensibilidad de 50% (si es > 100.000 colonias). La sensibilidad se incrementa al 90% si hay 100 colonias (C*). Realizar urinocultivo slo en ITU recurrente, en presencia de complicaciones o factores de riesgo. En ITU no compliacada se debe comenzar tratamiento emprico (B*) y no requiere urinocultivo de seguimiento (C*) Para ITU no complicada en la mujer es de eleccin el tratamiento con 3 das de SMT/TMT (A*) 3 das con fluorquinolonas, excepto en embarazo (A*), 7 das con nitrofurantona, amoxicilina, cefalosporinas de primera generacin (A*) En ITU no complicada no hay que hacer URC de seguimiento (B*) En ITU recurrente >3/ao es til pautar quimioprofilaxis e iniciar automedicacin (A*) La evaluacin de anomalas urolgicas estructurales raramente est indicada en ITU no complicada en mujeres(D*) 2.- EN PROSTATITIS AGUDAS Para pacientes que requieren tratamiento por va parenteral se recomienda: Una alta dosis de cefalosporinas de amplio espectro(cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona + gentamicina (IV, C) Para pacientes en los que se puede utilizar el tratamiento va oral, la dosis de quinolonas va oral que se emplean son: Norfloxacino 400 mg/12h, ofloxacino 200mg/12h (IV,C)o ciprofloxacino 500 mg/12h (IV,C) durante 28 das. Si existe alergia a fluorquinolonas: Tmp/smx960 mg/12h/28 das o Tmp 200 mg/12h/28 das(IV,C). 3.- EN PROSTATITIS CRNICA PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA Las quinolonas con el frmaco de eleccin, aunque su eficacia teraputica no suele ser superior al 60-70%. Ciprofloxacino 500 mg/12h/28 das (III, B) u ofloxacino 200/12h/28 das (III, B)o norfloxacino 400 mg/12h/28 das (III, B). Tratamiento alternativo si existe alergia a quinolona: Minocicline 100 mg/12h/28 das (III, B)Trimetroprim 200 mg/12h/28 das o cotrimoxazol 960mg/12h/28 das. OTROS TRATAMIENTOS Alfuzosina 2.5 mg/8h/42 das en pacientes con anormalidades urodinmicas confirmadas (Ib, A) Antiinflamatorios no esteroideos para las prostatitis crnicas abacterianas, inflamatorias(no se puede recomendar ninguno en especfico)(III, B)
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 El manejo del estrs, no se ha especificado ningn tratamiento en concreto pero puede ser til en ocasiones (IV, C)Diazepam 5 mg/12h/90 das ha producido beneficios sintomticos aunque las benzodiacepinas no estn recomendadas en periodos largos. 4.-ORQUIEPIDIDIMITIS Reposo en cama, elevacin y sujecin testicular, analgsicos. Los antiinflamatorios pueden ser tiles (III, B). 4.1.ORQUIEPIDIDIMITIS DE PROBABLE ETIOLOGA GONOCCICA: Ceftriaxona 250 mg/im/dosis nica(III, B) o Ciprocloxacino 500 mg/vo/dosis nica (III, B)+Doxiciclina mg/vo/12horas/10-14

100

4.2.ORQUIEPIDIDIMITIS DEBIDA PROBABLEMENTE A C.TRACHOMATIS U OTROS GRMENES NO GONOCCICOS NO ENTRICOS: Doxiciclina 100 mg/vo/12horas/10-14 das(III, B) 4.3.ORQUIEPIDIDIMITIS DEBIDA PROBABLEMENTE A ORGANISMOS ENTRICOS: Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 das (IIb, B) Los corticoides han sido utilizados en el tratamiento, pero no se ha visto que sean beneficiosos (Ia, B) 4.4 PARA ORQUIEPIDIDIMITIS DE TODAS LAS ETIOLOGAS EN PACIENTES ALRGICOS A CEFALOSPORINAS O TETRACICLINAS: Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 das (IIb, B)

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INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

DETECCIN CRIBADO DIAGNSTICO. Elevada prevalencia: ocupan el segundo lugar de las infecciones atendidas por el mdico de familia. Es la infeccin nosocomial ms frecuente en Espaa. La frecuencia de ITU en diabticos triplica la de la poblacin general. Prevalencia de bacteriuria asintomtica en el embarazo 4-7% y en la ancianidad hasta 40%

Clasificacin: 1- ITU Inferiores (cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis), 2ITU superiores (pielonefritis aguda-crnica, abceso renal), 3- ITU recurrentes (recada reinfeccin),4- ITU no complicadas, 5- ITU complicadas, 6- ITU espordica

Etiologa (Anexo 1): Se suele aislar un solo germen en el 95% de las ITU no complicadas, que en el 80%-90% de las veces suele ser Escherichia Coli, las infecciones polimicrobianas se observan en pacientes con ITU complicadas, presentando mayores resistencias a antibiticos.

Anamnesis: factores de riesgo ITU, factores familiares de enfermedad renal, sexo y edad, ITU previa, medicacin antibitica previa, medicacin concomitante, valoracin sexual y ginecolgica

Clnica: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional, incontinencia, dolor suprapbico, incluso febrcula y hematuria.

La presencia de leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal para hacer diagnstico diferencial con vaginitis. La disuria sin objetivacin de bacteriuria puede hacer pensar en una infeccin por Clamydia, Ureaplasma, herpes.

En los varones hay que preguntar por la presencia de exudado uretral y de sntomas obstructivos (nicturia, dolor perineal, disminucin de fuerza del chorro micccional, goteo postmiccional para hacer diagnstico diferencial con uretritis y prostatitis respectivamente.

Pielonefritis: fiebre, dolor lumbar y sndrome miccional (presente en el 60% de los pacientes con pielonefritis).Se puede acompaar de nuseas, vmitos, cefalea, anorexia, dolores musculares, diarrea y mal estado general. La leucocitosis y desviacin izquierda son constantes.

Exploracin fsica: con frecuencia es normal. Puopercusin renal, exmen vulvovaginal, genitales externos y tacto rectal deben ser valorados Diagnstico microbiolgico: 1- tiras reactivas de leucocitosterasa 2- urinocultivo

Cribaje: realizar urinocultivo en: 1- embarazo 1 trimestre, 2- hospitalizacin reciente, 3- sondaje o manipulacin instrumental va urinaria, 4- sospecha pielonefritis o ITU complicada, 5- ITU recurrente, 6- ITU masculina

Exploraciones complementarias, slo indicadas en infecciones graves o recurrentes: Rx simple abdomen, ecografa, urografa intravenosa, TAC.

Valoracin diagnstica ITU en la mujer

Ver algoritmo de la gua

Valoracin diagnstica ITU en el hombre

Ver algoritmo de la gua

MANEJO DE ITU.-

MANEJO DE ORQUIEPIDIMITIS.-

MANEJO DE PROSTATITIS.-

Criterios de Derivacin/Interconsulta con Atencin Especializada. Pielonefritis aguda complicada en varn, diabticos, inmunodeprimidos, ancianos, embarazadas, litiasis urinaria, vejiga neurgena, nuseas y/o vmitos, dolor intenso y mal estado general, alteraciones de la va urinaria, dificultad para tomar la medicacin, problema social, dificultad para el diagnstico. Necesidad de diagnstico diferencial de orquiepididimitis aguda de evolucin trpida. Sospecha de bacteriemia en prostatitis aguda y paciente sondado. ITU en embarazadas. Estudio a los 3-6 meses del parto. Tras segundos episodios de ITU en el varn. Sospecha de absceso prosttico ITU de repeticin en mujeres. Ms de tres episodios al ao y que no mejoran con las medidas arriba indicadas.

Evidencias - Recomendaciones.- (*)

Uso tira reactiva orina (leucocitoesterasa) B Urinocultivo sistemtico postratamiento no est indicado en ITU no complicada en mujer sexualmente activa C La pauta corta (3 das) de tratamiento es de eleccin en la ITU no complicada sobre la monodosis y las pautas de 7-10-14 das A En mujeres con ms de 3 recurrencias / ao se puede indicar automedicacin (3 das) A En mujeres con antecedentes de ITU no complicada es eficaz la consulta telefnica C Los AINES son tiles en tto sintomtico de la prostatitis B Los alfabloqueantes son tiles en trastornos urodinmicos A El control de la ansiedad produce beneficios sintomticos C (*) Categora de la Evidencia (US Agency for Health Care Policy and Research) Grado de Recomendacin Ia Evidencia obtenida de metaanlisis de EC aleatorizados A Ib Evidencia obtenida de al menos un EC aleatorizado A IIa Evidencia obtenida de al menos un EC controlado, bien diseado, no aleato rizado B IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio quasi experimental bien diseado B III Evidencia obtenida de estudios descriptivos (coohortes, casos-controles) bien diseados B IV Evidencia obtenida de comits de expertos y/o profesionales de experiencia clnica reconocida C

Frmacos recomendados.Antibitico Cefonicida Fosfomicina Gentamicina Ofloxacino Amoxi / Clavu Ciprofloxacino Norfloxacino Ac. Pipemdico Cefalexina Cotrimoxazol Amoxicilina Nitrofurantona Dosis / frecuencia / da 1gr/ da (IM) 500mg/ 8h 80mg/ 8h (IM) 200mg/ 12h 500/125mg/ 8h 500mg/ 12h 400mg/ 12h 400mg/ 12h 250mg/ 6h 800 / 160mg/ 12h 500mg/ 8h 50mg/ 8h Costo / da 1579 pts 826 pts 360 pts 292 pts 228 pts 212 pts 168 pts 108 pts 93 pts 56 pts 63 pts 20 pts