a) Ambliopa anisometrpica: est causada por una diferencia en el error de refraccin, incluso tan pequea como 1.00 D de la esfera.

Resulta de una interaccin binocular anormal debida a la superposicin de una imagen enfocada y otra desenfocada, o por la superposicin de imgenes grandes y pequeas (aniseiconia).7 b) Ambliopa meridional: se debe a deprivacin formal de la visin en un meridiano. Puede ser unilateral o bilateral y est causada por astigmatismo no corregido.7 c) Ambliopa isoametrpica: es bilateral y est causada por errores de refraccin simtricos altos, generalmente hipermetropa. Ambliopa por deprivacin de estmulo:7 puede ser unilateral o bilateral y est causada por opacidades en los medios (ejemplo: cataratas) o ptosis grave. 5. LA OCLUSIN COMO TRATAMIENTO PARA LA AMBLIOPA El periodo sensitivo durante el cual la ambliopa se puede recuperar llega hasta la edad de 7-8 aos en la

ambliopa estrbica y ms lejos (1112 aos) en la ambliopa anisometrpica.7 Dentro de los distintos tratamientos para recuperar la ambliopa, la oclusin directa es el ms utilizado (ocluimos el ojo con mejor Agudeza Visual). Sin embargo, la mayor parte de los datos publicados en cuanto al tratamiento de la ambliopa son retrospectivos y no controlados y, por lo tanto, el manejo del paciente se ha basado principalmente en observaciones e impresiones clnicas. Por ello, Pediatric Eye Disease Investigador Group (PEDIG), una red de profesionales de la visin peditrica, universitarios y comunitarios, dise y llev a cabo una serie de estudios clnicos para evaluar las diferentes modalidades de tratamiento para la ambliopa. As mismo existen en paralelo otras lneas de investigacin llevadas a cabo por Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study Cooperative (MOTAS), las cuales tambin se han tenido en cuenta en esta revisin bibliogrfica. De esta manera, teniendo en cuenta datos publicados de PEDIG, MOTAS y de otros artculos referenciados, tenemos distintas opciones de tratamiento dependiendo de las edades de los pacientes: MENORES DE 7 AOS: Segn estudios realizados por PEDIG: - En ambliopas moderadas: se obtienen mejoras similares cuando prescribimos 2 horas de oclusin diarias que cuando se prescriben 6, siempre y cuando al menos durante 1 hora se realicen actividades en visin prxima.

Dichas mejoras son para cada caso de 2.4 lneas de Agudeza Visual para el ojo ambliope e incluso en el 62% de los pacientes se llega a mejorar en 3 o ms lneas.8 - Ambliopa severa: cuando al menos durante 1 hora se realizan actividades de cerca dentro del periodo de 6 horas de oclusin diarias se obtienen prcticamente los mismos resultados que al prescribirse oclusin total (todo el da o todas las horas que el nio est despierto), con la correspondiente hora de trabajos en visin prxima, siendo la mejora de 4.8 lneas en el grupo de oclusin parcial frente a 4.7 lneas en el de oclusin total.9

Segn MOTAS: - Se consiguen los mismos resultados prescribiendo 2 horas de oclusin al da que con un nmero mayor, salvo con la diferencia de que al ocluir durante ms de 2 horas el nmero de semanas de duracin de la terapia oclusiva se reducir, indistintamente, tanto

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ARTCULOS CIENTFICOS

en ambliopas severas como moderadas. En el 82% de los pacientes las mejoras tendrn lugar durante las 6 primeras semanas del tratamiento.10, 11 DE 7-12 AOS: Segn estudios realizados por PEDIG, el 53% de los nios tratados con oclusin parcial de 2 a 6 horas (junto con instilacin de Atropina, trabajos en visin prxima durante el periodo de oclusin y correccin ptica dependiendo del caso) mejor notablemente. En el caso de los nios que slo llevaron correccin ptica hubo mejora slo en un 25% de los casos. Esto ocurre indistintamente en ambliopas severas y moderadas.12 DE 13-18 AOS: Otros estudios de PEDIG demuestran tanto en ambliopas moderadas como severas que: - En pacientes que previamente han sido tratados de ambliopa no se obtienen mejoras significativas entre los que tuvieron terapia oclusiva, de 2 a 6 horas de oclusin diarias (ms la correccin ptica) o los que llevaron nicamente la correccin. Slo el 25% y el 23% de los pacientes respectivamente obtuvieron una ganancia de 2 lneas en la Agudeza Visual de su ojo ambliope.
AMBLIOPA MODERADA PEDIG 2 h oclusin = 6 h de oclusin* MENORES DE 7 AOS MOTAS 6 h de oclusin = oclusin total* AMBLIOPA MODERADA Y SEVERA Ocluir 2 o ms horas es indistinto, pero cuantas ms horas ocluyamos menos tiempo durar el tratamiento. AMBLIOPA SEVERA

AMBLIOPAS MODERADAS Y SEVERAS ENTRE 13 - 18 AOS SIN TRATAMIENTO PREVIO Oclusin + Rx mejor que slo Rx CON TRATAMIENTO PREVIO Oclusin + Rx = slo Rx

6. OTROS MTODOS DE TRATAMIENTO Atropina: es un frmaco que bloquea la inervacin parasimptica de la pupila y el msculo ciliar, causando la dilatacin pupilar y la prdida de la acomodacin. Generalmente, este mtodo ha sido reservado para casos en que los nios no tolerasen el parche por distintos motivos (alergias, factores psicosociales, etc.). - Estudios recientes de PEDIG han demostrado que en el caso de ambliopas moderadas, aunque inicialmente con el parche se obtienen mejoras ms rpidas (a los 6 meses 3.6 lneas de Agudeza Visual frente a 2.84 lneas de mejora con la Atropina), a lo largo del tiempo la Atropina resulta ser tan efectiva como la oclusin. (Despus de 2 aos de tratamiento la ganancia de Agudeza Visual con el parche es de 3.7 lneas mientras que con la Atropina es de 3.6.)14 - Otros estudios de PEDIG concluyeron que la Atropina instilada a diario en ambliopas moderadas era tan efectiva como la instilada slo 2 veces por semana (fines de semana), siendo la mejora media de 2.3 lneas de Agudeza Visual en ambos grupos. En el 47% de los pacientes del grupo de instilacin diaria la Agudeza Visual lleg a ser igual o mejor que la del ojo sano frente al 52% del grupo de los fines de semana.15

* Siempre y cuando al menos se realice 1 hora de tareas en VP.

- Por el contrario, en pacientes que nunca han seguido un tratamiento para la ambliopa s se apreciaba una mejora significativa con regmenes de oclusin de entre 2 y 6 horas diarias (el 47% de estos pacientes mejor la AV del ojo ambliope en 2 o ms lneas), no siendo as en aquellos pacientes que slo llevaron correccin ptica.12
AMBLIOPA MODERADA Y SEVERA ENTRE 7 - 12 AOS Mejor oclusin (+ atropina, tareas VP y Rx dependiendo del caso) que slo Rx

* Siempre y cuando al menos se realice 1 hora de tareas en VP.

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EFECTOS AMBLIOPIA MODERADA (PEDIG) DOSIS

Parche = Atropina a largo plazo 1 gota diaria = 2 gotas semanales

Penalizacin ptica: consiste en emborronar mediante lentes de contacto o lentes oftlmicas la imagen del ojo sano en beneficio del ojo ambliope. Este procedimiento proporciona buenos resultados y carece de tantos perjuicios como la oclusin, aunque an no se han realizado estudios clnicos que lo demuestren.16 Lentes de Contacto opacas: las lentes de uso diario opacas tiene el mismo fundamento que la terapia de oclusin con parche. Los resultados obtenidos son satisfactorios hasta el punto de conseguirse un aumento en la AV (LogMar) de aproximadamente 0.52 incluso en nios mayores de 8 aos.17 7. RECURRENCIA DE LA AMBLIOPA La oclusin no es una cura milagrosa: slo el 50% de los nios ambliopes recupera una visin normal. Adems, una vez finalizado el tratamiento, se les debe mantener en un continuo seguimiento, ya que estudios han confirmado que 1/4 de los nios recae al ao siguiente de finalizar el tratamiento.13 8. LNEAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE UNA AMBLIOPIA 2 a) Prescribir la refraccin basada en la retinoscopa con cicloplegia.

b) Deben llevarse las gafas a tiempo completo durante al menos un periodo de entre 6 y 12 semanas. c) Si la disminucin de la Agudeza Visual persiste (es decir, sigue habiendo ambliopa) se decidir el tratamiento a seguir. En caso de que se opte por la oclusin se comenzar con 2 horas de oclusin diarias, vigilando la AV a los 2 meses. d) Si en ese periodo de tiempo no hay ms mejoras y la ambliopa persiste, se considerar incrementar el tiempo de oclusin o bien cambiar el tratamiento. e) Si despus de esto nuevamente no ocurren cambios o la ambliopa se resuelve, se considerar reducir las horas o incluso finalizar el tratamiento. Aun as habr que continuar con un seguimiento durante el ao posterior, ya que como hemos dicho antes existe riesgo de recurrencia de la ambliopa. Agradecimientos: Amelia Nieto Bona por su idea y motivacin. Isabel Snchez Prez por sus sugerencias y gran ayuda.

DIFERENCIAS ENTRE LA OCLUSIN CON PARCHE Y LA INSTILACIN DE ATROPINA2 Oclusin con Parche Efectos en la apariencia del paciente Efectos secundarios locales Efectos sistmicos Cumplimiento Binocularidad Estado de disconformidad del nio Demasiado visible Irritacin y alergia Ninguno Resulta fcil para el nio quitrselo Resulta perjudicada durante el tratamiento Puede llegar a ser muy alto Atropina No es visible Alergia Son muy raros pero peligrosos Es seguro que el nio no se lo puede quitar Permite la binocularidad perifrica Rara vez es mayor que con el parche

Slo correccin ptica: el simple hecho de prescribir una correccin ptica idnea es un paso importante en el tratamiento de la ambliopa, ya que sta produce unas mejoras significativas que continan dndose durante varias semanas. Estas mejoras son tales que, segn estudios de MOTAS, en el 22% de los pacientes slo con la correccin ptica se lleg a mejorar hasta el punto de no necesitar ningn otro tratamiento. Aun as, en la mayora de los casos sigue siendo necesario, tras un periodo de adaptacin a la nueva correccin ptica, un tratamiento adicional para la ambliopa.11

BIBLIOGRAFA
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