Sonoanatoma del Hombro

Ana Bertoli,1 scar Sedano S.,2 Roser Areny M.3 (En nombre del Grupo de Ultrasonido PANLAR*) 1 Reumatologa, Instituto Reumatolgico Strusberg, Crdoba, Argentina 2 Reumatologa, Hospital Marino Molina Scippa. Comas. Red Asistencial Sabogal. EsSalud. Lima, Per 3 Reumatologa, Hospital Flix Bulnes C., Universidad Mayor, Santiago, Chile

Resumen El ultrasonido (US) musculoesqueltico es una tcnica de exploracin cada vez ms utilizada en la patologa reumatolgica, ya que permite de manera inocua, cmoda, dinmica, a bajo costo y con una gran sensibilidad explorar en tiempo real un rea anatmica como el hombro. La tcnica ha sido progresivamente adoptada por los clnicos desde hace unos 10 aos. Las razones son esencialmente prcticas: siendo el US una prolongacin del examen fsico, permite al clnico realizar una correlacin entre imgenes y sintomatologa inmediata, optimizando en tiempos y ecacia el manejo del paciente. Su calidad es operador-dependiente; por esta razn necesita de un aprendizaje, un buen conocimiento de la anatoma, un entrenamiento prolongado y reconocimiento de sus limitaciones (en relacin al equipo, al paciente o al operador mismo). En muchos pases es parte ya de la formacin del reumatlogo como especialista. Palabras clave: Sonoanatoma, reumatologa, hombro.

INtroDUcciN
El hombro tiene caractersticas anatmicas muy especiales. Es muy mvil y sus estructuras periarticulares son esencialmente msculos, tendones y estructuras estabilizadoras. Por esta razn, es una localizacin frecuente de lesiones de partes blandas, traumticas, micro-traumticas o degenerativas. La mayor parte de las injurias ocurren en el manguito rotador; la patologa articular es mucho menos frecuente. La radiografa convencional permite evaluar el compromiso seo articular y la presencia de calcicaciones periarticulares, pero en muchas ocasiones la radiografa de un hombro doloroso es normal y se requiere de tcnicas complementarias. La resonancia magntica (RM) ha sido por muchos aos el estndar de oro para el estudio de partes blandas, pero el desarrollo de mejores equipos de ultrasonografa y de transductores de alta frecuencia ha permitido a la ecografa competir con la RM en la exploracin de partes blandas. Tiene, efectivamente, frente a ella varias ventajas importantes: el menor costo, la comodidad y la posibilidad de realizar maniobras dinmicas e inltraciones eco-guiadas. Es as como el ultrasonido (US) musculoesqueltico es una tcnica de exploracin cada vez ms utilizada en la patologa reumatolgica, ya que permite de manera inocua, cmoda, dinmica, a bajo costo y con una gran sensibilidad explorar en tiempo real un rea anatmica. Inicialmente realizada por radilogos, la tcnica ha sido progresivamente adoptada por los clnicos desde hace unos 10 aos, y cada vez son ms los aparatos de US que aparecen en consultas de reumatlogos, siatras y mdicos del deporte. Las razones son esencialmente prcticas: siendo el US una prolongacin del examen fsico, permite al clnico realizar una correlacin entre imgenes y sintomatologa inmediata, optimizando en tiempos y ecacia el manejo del paciente. Su calidad es operador-dependiente; por esta razn necesita de un aprendizaje, un buen conocimiento de la anatoma, un entrenamiento prolongado y reconocimiento de sus limitaciones (en relacin al equipo, al paciente o al operador mismo). En muchos pases es parte ya de la formacin del reumatlogo como especialista. El hombro, y en especial el manguito de los rotadores, es una de las areas anatmicas ms exploradas con US.

Sonoanatomy of the shoulder

Summary Musculoskeletal ultrasound scanning is a technique increasingly used in rheumatic diseases since it allows to safely, comfortably, dynamic, low-cost and highly sensitive real time scan an anatomical area like the shoulder. The technique has been incorporated into rheumatology practice for just over 10 years. The reasons are essentially practical: as the ultrasound an extension of the physical examination allows the clinician to correlate images and immediate symptoms, optimizing time and effectiveness in patient management. Their quality is operator dependent, therefore learning needs, a good knowledge of anatomy, extended training and recognition of its limitations (in relation to the team, the patient or the operator itself). In many countries is now of training as a specialist rheumatologist. Key words: Sonoanatomy, rheumatology, shoulder.
Correspondencia: Dra. Roser Areny Mics Unidad de Reumatologa, Servicio de Medicina, Hospital Flix Bulnes, sede Providencia, Santiago, Chile roser.areny@gmail.com

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De todas las localizaciones, el hombro representa para los reumatlogos alrededor de 1/3 de los US realizados.(1-3) Si bien no siempre se pueden explorar todos los elementos que conforman el hombro, el examen debe realizarse sistemticamente, incluyendo las principales estructuras anatmicas segn un protocolo.(4-6) La utilizacin de un protocolo comn permite tambin uniformar el lenguaje ultrasonogrco entre profesionales y facilitar la repeticin del mismo. Esta revisin tiene como nalidad recordar de manera prctica las principales estructuras anatmicas del hombro y exponer las caractersticas tcnicas de la exploracin US del hombro, el protocolo de exploracin y la sonoanatoma normal.

My Lab 25 Gold y con un transductor lineal LA 435 de 10a 12mHz de frecuencia.

Aspectos tcnicos del examen ecogrco del hombro

El paciente debe estar sentado, de preferencia en una silla rotatoria, enfrentando al examinador.(7) Esta posicin permite una adecuada accesibilidad de estas articulaciones. La exploracin debe iniciarse por el hombro menos sintomtico.(8) La secuencia que recomiendan los expertos es comenzar por la regin anterior, donde se deben explorar el tendn bicipital y el subescapular, continuando con la superior, en la que se examina la articulacin acromioclavicular, siguiendo con la anterolateral, en la que se evala el tendn del supraespinoso, parte visible del tendn del infraespinoso y redondo menor, y concluyendo en la regin posterior, donde encontramos al infraespinoso, redondo menor y la interlnea de la articulacin glenohumeral (Figura 1). El examen llevado a cabo en ambos hombros permite obtener en forma comparativa las imgenes y de este modo la posibilidad de hallar lesiones asintomticas. Siempre se debe revisar la anatoma en dos planos ortogonales.
Superior

Equipo de ultrasonido
Para el estudio ultrasonogrco del hombro se recomienda un transductor de alta frecuencia (de 8 a 12 mHz). Se recomienda, adems, la utilizacin de tcnica de Doppler de poder, ya que sta permitir evaluar la presencia de vascularizacin en las estructuras. Las imgenes de esta revisin fueron obtenidas con un ecgrafo ESAOTE
Anterior

Anterolateral

Posterior

Figura 1. Regiones del hombro:

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Tendn largo del bceps: Las imgenes de la seccin transversal del tendn largo del bceps se obtienen con el brazo en posicin neutral y el antebrazo apoyado en el muslo ipsilateral del paciente, con la palma de la mano en supinacin (Figura 2). El surco intertuberositario o corredera bicipital sirve como punto de referencia anatmico para distinguir el tendn del msculo subescapular y del supraespinoso. El estudio del tendn bicipital en corte transversal debe hacerse en toda su longitud para detectar pequea cantidad de lquido, habitualmente en las zonas ms declives, ya que ste es un indicador sensible de la presencia de lquido articular. El transductor se girar 90 para obtener una visin longitudinal del tendn, teniendo la precaucin de colocarlo en un ngulo de 90 en relacin a la piel para evitar el fenmeno de anisotropa. Se efecta la maniobra de punta tacn en toda la supercie del bicipital examinado.(9) Tendn del subescapular: El tendn se visualiza en el plano transversal y longitudinal con el hombro en rotacin externa moderada, sin separar el codo del trax del paciente(10) (Figura 3). Para visualizarlo correctamente se sugiere partir de la posicin de exploracin transversal de la porcin larga del bceps e indicar al paciente que realice una rotacin externa adecuada del hombro. El tendn subescapular aparece por debajo de la coracoides y se observa hasta su insercin en la tuberosidad menor. Articulacin acromioclavicular: Se explora en la parte superior del hombro, en posicin neutral, colocando la sonda sobre el eje longitudinal de la clavcula (Figura 4).

a.

b.

Figura 3. Posicin para el tendn subescapular. (a. sin rotacin externa b. con rotacin externa)

Figura 2. Posicin para el tendn bicipital.

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Figura 5. Posicin para el tendn supraespinoso.

Figura 4. Posicin para la articulacin acromioclavicular.

Tendn del supraespinoso: El examen de este tendn tambin se realiza en los ejes transversal y longitudinal, solicitndole al paciente que realice una aduccin, hiperextensin y rotacin interna del hombro tanto como el dolor se lo permita (Figura 5) y de preferencia en la posicin modicada(7) (poniendo la palma de la mano en la bolsa posterior del pantaln del mismo lado) (Figura 6) con el n de tensar el tendn del supraespinoso y visualizar correctamente sus primeros centmetros, zona donde suele producirse la mayora de las lesiones. Tendn del infraespinoso El tendn puede visualizarse a partir de la regin anterolateral del hombro, en el plano transversal, a continuacin del supraespinoso. Se distingue de este ltimo no slo por su localizacin, sino tambin por ser ms delgado. El tendn del infraespinoso tambin puede explorarse desde la regin posterior del hombro. Para ello el paciente debe estar situado de espaldas u oblicuo al explorador, con la mano sobre el hombro controlateral o en posicin neutra. En esta posicin, se coloca la sonda en transversal y se ubica el msculo del infraespinoso inmediatamente sobre el labrum. Prosiguiendo lateralmente la exploracin aparece el tendn. Si se prolonga la exploracin hacia anterior aparece el tendn del supraespinoso. Se pueden hacer movimientos de rotacin externa e interna para optimizar la exploracin (Figura 7). Labrum posterior: Como se ha descrito anteriormente, la regin posterior del hombro se explora con el paciente de espaldas u oblicuo al explorador, con la mano sobre el hombro contralateral. El transductor se orienta en

Figura 6. Posicin modicada para el tendn supraespinoso.

Figura 7. Posicin para el tendn infraespinoso y redondo menor.

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el plano transversal, buscando la cabeza humeral adyacente al labio glenodeo posterior donde se localiza el labrum, evalundose de caudal a ceflico la integridad de las estructuras. Exploracin dinmica: Permite evidenciar si existe conicto funcional entre el acromion y el tendn del supraespinoso. Para ello el paciente deja colgar su brazo a lo largo del cuerpo, se coloca la sonda longitudinalmente sobre la punta del acromion y se solicita al paciente realizar una abduccin lenta. Normalmente la cabeza humeral y el tendn del supraespinoso que la recubre se deslizan armoniosamente por debajo del acromion (test negativo). Cuando se produce un pellizcamiento (impingement) del tendn o de la bursa subacromiosubdeltodea, el test es positivo (Figura 8)

En abduccin

En reposo

En reposo

En abduccin Figura 8. Maniobra para evaluar el pellizcamiento subacromial (impingement).

Sonoanatoma del hombro y elementos esenciales de su semiologa ecogrca Las estructuras visibles en una ecografa del hombro, partiendo de la supercie hacia la parte ms profunda, son la piel y grasa subcutnea, el msculo deltoides, bursa subacromiosubdeltodea, los tendones del manguito rotador, el cartlago articular y, nalmente, el hueso cortical. El msculo deltoides es hipoecoico en relacin a los tendones del manguito rotador en pacientes jvenes, pero como con la involucin broadiposa del msculo con la edad, ste gana mayor ecogenicidad. Los tendones del manguito rotador recubren la cabeza humeral: por esta razn tienen un aspecto convexo. ste es el motivo por el cual algunas partes de los tendones pueden aparecer falsamente hipoecoicos y con poca diferenciacin brilar debido al fenmeno conocido como anisotropa. Tendn de la porcin larga del bceps. El tendn de la porcin larga del bceps y su vaina tendinosa se evalan obteniendo imgenes en ambos planos, transversal y longitudinal. En el plano transversal se observa el tendn del bceps de aspecto redondeado e hiper-ecognico en relacin al msculo deltoides, ocupando el surco intertuberositario. Su dimetro medio es de 4,5 a 5,5 mm.(11) El ligamento humeral transverso, que se observa abarcando todo el surco por encima del tendn, lo contiene proximalmente. Distalmente, el tendn es contenido por la insercin humeral del pectoral mayor. El tendn debe permanecer en el surco durante las maniobras dinmicas de rotacin interna y externa (Figuras 9 y 10). En el plano longitudinal, el aspecto brilar, normalmente siempre visible, del tendn puede aparecer en parte hipo-ecognico; esto ltimo se revierte presionando generosamente la parte inferior del tendn con el transductor con la maniobra taln-punta. En este plano podemos observar la porcin proximal intra-articular del tendn y, distalmente, la unin msculo-tendinosa (Figura 11). El surco inter-tuberositario presenta un reborde seo suave, continuo e hiper-ecognico, tiene un ancho de 1 cm y un largo de 5 cm, siendo ms estrecho y profundo en su porcin proximal y ms ancho con menor profundidad distalmente. El surco contiene al tendn, su vaina sinovial en sus 3 cm proximales(12) y una rama de la arteria circuneja. Esta ltima no debe confundirse con presencia de seal Doppler de poder patolgica. La vaina sinovial del tendn puede contener una cantidad mnima de lquido en su interior. Tendn subescapular. El tendn del msculo subescapular se evala en los planos longitudinal y transversal. En el plano longitudinal se demuestra su ubicacin subcoracoide, de donde emerge con la rotacin externa y, lateralmente, su insercin en la tuberosidad menor (Figura 12). Presenta un margen superior convexo y un

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aspecto brilar ligeramente hiper-ecognico en relacin al msculo deltoides. Tiene una longitud promedio de 40 (rango = 35-55) mm y un espesor de 20 (rango = 15-25) mm.(13) La cortical sea del hmero, profunda al tendn, suele tener un aspecto irregular. En el plano trans-

versal se observa su estructura en fascculos mltiples, lo que le otorga una apariencia de focos hiper-ecognicos rodeados de msculo hipo-ecognico, ecoestructura que no debe confundirse con presencia de ruptura tendinosa (Figura 13).

Figura 9. Tendn bicipital (transversal).

Figura 10. Tendn bicipital (a nivel caudal).

Figura 11. Tendn bicipital (longitudinal).

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Figura 12. Tendn subescapular en longitudinal (respecto del tendn).

Figura 13. Tendn subescapular en transversal (respecto al tendn).

Articulacin acromioclavicular se evala esencialmente en el plano longitudinal (coronal). La exploracin transversal (sagital) no se realiza sistemticamente. En el plano longitudinal tiene una apariencia de hongo, la clavcula se observa ligeramente ms elevada que el acromion (Figura 14) y la cpsula, fcilmente identicable, es hiperecognica y convexa, haciendo las veces de cpula. Su longitud es variable, dependiendo si se evala la articulacin derecha o izquierda [1,37 a 1,42 (DE = 0,27 a 0,26) cm]. La cpula capsular mide 0,27 a 0,28 [DE = 0,08 a 0,09)] cm. En el plano transversal la articulacin tiene una apariencia oval con una altura de 1,36 a 1,31 (DE = 0,27 a 0,34) cm y un ancho de 1,94 a 1,90 (DE = 0,36 a 0,30) cm.(15) Hay una gran variabilidad de apariencia y mediciones dependiendo de la edad, el lado evaluado o la contextura del paciente. La medicin del espacio articular tambin es variable debido a la elevada frecuencia de osteotos en los bordes articulares y a la pobre denicin del piso articular por la presencia del menisco articular. El acromion debe evaluarse por la presencia de una os

acromiale que se identica como una ruptura de la cortical sea lineal. Ntese, adems, que el acromion se fusiona tardamente alrededor de los 22 aos. Tendn supraespinoso es el ms comnmente afectado en la patologa del manguito de los rotadores. Al igual que los dems tendones, se evala en los planos longitudinal y transversal. En el plano longitudinal tiene una apariencia brilar hiper-ecognica homognea con un borde superior convexo, insertndose sobre la supercie sobre-elevada de la tuberosidad mayor, lo que le conriere una apariencia en pico de loro (Figura 15). La longitud del tendn supraespinoso es de 23 (rango = 18-33) mm con un espesor mximo de 16 (rango = 12-21) mm.(13) Hacia medial est separado del subescapular por el intervalo de los rotadores, por el cual pasa el tendn del bceps. Hacia lateral, su lmite es ms impreciso, superponindose al extremo ms anterior del infraespinoso. En el plano transversal, el tendn toma la forma de una rueda de carro, extendindose a lo largo de 2 cm desde el tendn del bceps por medial hasta el tendn del infraespinoso

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hacia lateral(14) (Figura 16). El grosor del tendn, al igual que el del resto del manguito rotador, es mayor en hombres que en mujeres y disminuye con la edad. No habra variaciones signicativas entre el tamao del tendn entre el lado dominante y el no dominante. Su ecogenicidad es homognea, pero con los aos sufre una transformacin broadiposa que se traduce en un aspecto ms heterogneo. El hueso cortical profundo al tendn es liso y regular. (5) En la exploracin dinmica, el tendn del supraespinoso se desliza armoniosamente bajo el acromion (Figura 17). Infraespinoso y redondo menor. El tendn del infraespinoso se puede diferenciar del redondo menor a nivel de su insercin en la tuberosidad mayor, ya que el infraespinoso se encuentra por encima del redondo menor y es ms largo, con una longitud promedio de 29 (rango = 20-45) mm y un espesor mximo de 19 (rango = 12-27) mm.(13) Hacia adelante se puede distinguir del supraespinoso por su aspecto ms delgado. Hacia atrs, el msculo infraespinoso se sita inmediatamente sobre el labrum posterior y slo se distancia de ste si hay derrame articular.(1) Es comn visualizar una pequea depresin irregular en la cara posterior de la tuberosidad mayor que subyace al tendn infraespinoso y que no debe confundirse con una erosin (Figura 17). El redondo menor es

el tendn ms corto, midiendo slo 1 o 2 cm. Su evaluacin no forma parte del examen sistemtico, ya que su patologa es escasa. Bursas. La bursa subacromiosubdeltodea es un espacio prcticamente virtual con un espesor menor a 2 mm. Su aspecto ultrasonogrco es el de una estructura con un centro hipo-ecognico y dos paredes hiper-ecognicas que se ubica a lo largo del borde superior convexo del tendn supraespinoso. En un plano transversal, la bursa subcoracodea puede observarse lateralmente al proceso coracodeo durante la evaluacin del tendn subescapular y del supraespinoso. Se localiza sobre los tendones, bajo la grasa subdeltodea. En posicin neutra, suelen encontrarse pequeas cantidades de lquido en el receso subcoracodeo que suelen desaparecer a la rotacin externa. En plano longitudinal se pueden apreciar las partes ms declives de la bursa que pueden contener pequeas cantidades de lquido.(4, 5) Labrum posterior. La porcin posterior del labrum tiene una apariencia hiperecognica, habitualmente triangular, y se ubica entre la supercie redondeada e hiperecognica de la cara posterior de la cabeza humeral y la glenoides. Normalmente, no debe encontrarse lquido a este nivel (Figura 18).

Figura 14. Articulacin acromioclavicular.

Figura 15. Tendn supraespinoso (longitudinal)

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Figura 16. Tendn supraespinoso (transversal).

Figura 17. Impingement negativo.

Figura 18. Tendn infraespinoso-redondo menor.

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CoNclUsiN
El examen ultrasonogrco del hombro, por su frecuencia y complejidad, es uno de los ms exigentes para el clnico. Por esta razn, el conocimiento anatmico y de la tcnica, as como un buen entrenamiento, son necesarios. Es una prctica muy graticante por la frecuencia y diversidad de los hallazgos patolgicos. Debemos, pues, tener en cuenta el aporte de la ecografa frente a un hombro doloroso que idealmente debera realizarse como una prolongacin del examen fsico.
*Aliste M, Alva M, Aragon-Lanez RA, Caballero-Uribe CV, Cern C, Camacho W, Chvez-Lpez, M, Chvez-Prez N, Da Silveira I, Daz-Coto, JF, Duarte M, Errecart I, Filippucci E, Flores V, Fernndez F, Galarza-Maldonado C, Garca-Kutzbach, A, Godoy FJ, Galarza C, Gonzlez-Sevillano E, Gutirrez M, Hernndez-Daz C, Hernndez J, Herrera A, Hoffman F, Kurslikova M, Laurindo I, Mendona JA, Mller I, Mora C, Moya C, Muoz-Louis R, Naredo E, Neubarth F, Otaiza F, Pineda C, Py G, Quintero M, Reginato A, Reyes B, Ruta S, Rodrguez-Henrquez PJ, Rosenfelt M, Saavedra J, Santiago L, Sevillano E, Solano C, Vallejo C, Ventura-Ros L, Villota O.
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