Captulo IV.

Infecciones Puerperales

Octubre-2010

Sepsis Puerperal

Se presenta despus de las primeras 24 horas y 75% de las pacientes comienzan antes 7 das Incidencia de infeccin puerperal: < 3% parto vaginal vs. < 10% cesrea)

Alrededor del 20% de las purperas presentan fiebre

FIEBRE en el PUERPERIO

Causas Extraabdominales

localizacin del dolor

mastitis infeccin urinaria tromboflebitis MI flebitis por catter

dolor en: herida abdominal o episiotoma con signos de flogosis

dolor abdominal con evidencias de foco sptico ginecolgico

celulitis absceso fascitis necrotizante gangrena

loquios ftidos dolor uterino subinvolucin uterina

endometritis endomiometritis gangrena uterina

con extensin extragenital tromboflebitis pelviana abscesos pelvianos peritonitis aguda

SIRS Respuesta Inflamatoria Sistmica

Temperatura > 38C o < 36C Frecuencia cardaca >90 latidos/min Frecuencia respiratoria >20 resp/min o pC02a < 32 mmHg Recuento leucocitario >12.000/mm3 o <4000/mm3 o >10% formas en bandas

Infecciones Puerperales

Sepsis: SIRS debido a infeccin Sepsis Severa: sepsis asociada a hipotensin, hipoperfusin tisular o disfuncin orgnica Shock Sptico: sepsis con hipotensin arterial, alteraciones de la perfusin, que no responde a la adecuada expansin con soluciones intravenosas.

Shock Sptico en el Puerperio

Endometritis post-cesrea Pielonefritis Endometritis post-parto Infecciones herida quirrgica Neumona 70-85% 1-4% 1-4% 1-2% 2%

Endometritis Puerperal Generalidades

Es la infeccin grave ms frecuente 2-3% parto vaginal 5-25% en las cesreas La operacin cesrea: aumenta 20 veces el riesgo de endometritis presente en el 80% de las muertes por endometritis

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Patogenia

Endometritis Puerperal
Etiologa

E. coli Strept. agalactiae Peptoestreptococcus spp. Bacteroides fragilis G. vaginalis

38,4%. 25,0%. 15,3% 13,3% 11,5%

Infecciones polimicrobianas, de la flora genital habitual.

Bosch J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1995;13:203

Endometritis Puerperal
Hallazgos Clnicos

Fiebre (100%) Compromiso del estado general Dolor en abdomen inferior Dolor a la palpacin uterina Sub-involucin uterina Loquios malolientes

5 a 20% de las pacientes presentan bacteriemia con hemocultivos positivos

Endometritis Puerperal
Diagnstico Ecogrfico

Gas en la cavidad se detecta en el 15% de las enfermas con endometritis, y en el 21% de quienes no padecen endometritis Mas frecuente el pacientes con operacin cesrea o con remocin manual de la placenta, ocasionalmente despus de un parto vaginal El gas desaparece 1-2 semanas despus de un procedimiento intrauterino Difcil distincin entre restos ovulares y cogulos organizados Permite evaluar la indemnidad de la histerorrafia Mtodo poco til en presencia de endometritis puerperal

La afeccin carece de signos ecogrficos patonogmnicos

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Radiografas de Abdomen

Ileo

Neumoperitoneo

Imagen area pelviana

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Tomografa Computarizada Abdomen y Pelvis

TAC con material de contraste intestinal coleccin lquida con aire en el interior del miometrio (flecha roja) lquido libre en cavidad pelviana (flecha blanca)

Endometritis Puerperal
Ingresos a UCI 1991-2009
12 pacientes
Finalizacin del embarazo: 6 Cesreas 3 Partos 3 Abortos 3/12 pts con comorbilidades: Ca mama (Qt, Rt, corticoides), LES (esplenectoma por PTI), hipo gamma-globulinemia. 3 pts post-aborto Todas con endometritis sin peritonitis Resueltas con antibiticos y legrado de la cavidad 3 pts post-parto y 6 post-cesrea 6 pts con peritonitis aguda 3 pts infeccin histerorrafia 7/9 pts requiri histerectoma

Endometritis Puerperal
Ingresos a UCI 1991-2009
6 pts con shock sptico
4 pts con CID 5 pts con disfuncin multiorgnica

Procedimientos 6 pacientes con ARM

2 pacientes con tratamiento hemodialtico 3 pacientes con monitoreo hemodinmico Fallecidas: 2/12 pts

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Tratamiento Antibitico Emprico Inicial

El esquema de eleccin inicial es Clindamicina 900 mg cada 8 h, mas Gentamicina 5 mg/kg/da

Di Zerega 1979

Ampicilina 1 gramo cada 6 horas. Se asociar si se sospecha infeccin por enterococos o no se observa mejora luego de 48 horas de tratamiento
Walmer 1982

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Tratamiento Antibitico Emprico Inicial va IV

Opcin A

Opcin A

penicilina 200.000 U/kg/da gentamicina 3-5 mg/kg/da metronidazol 30 mg/kg/da clindamicina 30 mg/kg/da gentamicina 5 mg/kg/da

Opcin B

cefoxitina 2 gr c/6 hs o ticarcilina 3 gr c/6 hs o imipenem o meropenem o piperacilina/tazobactam mas doxiciclina 100 mg c/12 hs
clindamicina mas gentamicina o cefalosporinas 3ra
(ceftazidima, ceftriaxona)
Sanford - 2009

Opcin C

Opcin B

ceftriaxona 4 gr/da metronidazol 30 mg/kg/da

clindamicina 30 mg/kg/da ceftriaxona 4 gr/da
Esteban & Aguilar - 1998

Opcin D

Tratamiento Antibitico de la Endometritis Puerperal

Gentamicina 5 mg/k/dia
48 horas

Clindamicina 900 mg c/8 hs

Curacin 76%

Ampicilina 2 gr c/6 hs o Vancomicina 500 mg IV c/6 hs

72 horas

Curacin 94%
Descartar Causa Extra -Abdominal

Coleccin Abdominal Trombosis Venosa Pelviana Endomiometritis

Imipenem 500 mg IV cada 6 hs

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Legrado de la Cavidad Uterina
Una vez estabilizado el cuadro clnico, se proceder a la evacuacin del material retenido en el tero, mediante el legrado de la cavidad Cuando el legrado de la cavidad fue ejecutado con control inicial de la infeccin y en ausencia de signos peritoneales NO increment la morbi-mortalidad de las pacientes

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Indicaciones de Histerectoma

gangrena uterina perforacin no puntiforme del tero miometritis que no responde al tratamiento con antibiticos ttanos con foco uterino

Se observ mayor mortalidad cuando la histerectoma se indic por otros motivos

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Otras Indicaciones Quirrgicas

peritonitis generalizada abscesos intra-abdominales

(laparotoma o puncin percutnea)

abscesos pelvianos

Henri Mondor

1885-1962

1936. Pars Les Avortements Mortels

Sndrome de MONDOR
Sndrome Tricolor
se caracteriza por la presencia de hemlisis masiva, que confiere una coloracin particular a:

Piel: bronceada Suero: laqueado Orina: borgoa

A. Lanari

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Sndrome de MONDOR

La anemia aguda podr ser causa del deceso (anoxia anmica) El color de piel y mucosas resulta engaoso Se detectaron hematocritos menores de 10%

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Coagulacin Intravascular Diseminada

A.Lanari

ENDOMETRITIS PUERPERAL
Coagulacin Intravascular Diseminada

Estreptococo grupo A - hemoltico.

E. Malvino. Obst Ginec Latinoamericana 2007

Tromboflebitis Sptica Pelviana

Incidencia: 0,05 0,20% Endometritis postcesrea: 1-2% Factores Predisponentes

Estado tromboflico Injuria de la pared de las venas Estasis del flujo sanguneo

45% de las venas trombosadas en 70 enfermas correspondieron a las venas ovricas

Brown 1999

Tromboflebitis Pelviana Sptica

Clnica
Fiebre 48-72 hs postparto/postcesrea
+

Dolor abdomen inferior Masa palpable Falta de respuesta al tratamiento ATB

Tromboflebitis Sptica Pelviana

Diagnstico por Imgenes
40% de los trombos no se detectan mediante estudios por imgenes y se localizan en venas uterinas y venas para vaginales

Ecografa pelviana
50% de falsos negativos

Tomografa computarizada
se visualizan venas ovricas, ilacas, cava y femorales

Resonancia nuclear magntica

resultados similares a los obtenidos mediante TAC

Tromboflebitis Sptica Pelviana Complicaciones

TEP en 30% de los casos sin tratamiento Complicaciones:

Absceso de pulmn. Fstula bronquio-pleural. Empiema

Otras complicaciones: Endocarditis derecha.

Tromboflebitis Sptica Pelviana Tratamiento

Antibiticos durante 10-14 das Cefalosporinas de 3ra generacin (ceftriaxona) + clindamicina

Tratamiento anticoagulante durante 7-10 das

Heparina EV, en caso de TEP se prolonga 3 a 6 meses

Evaluar interrupcin del flujo VCI o

Reseccin vena trombosada

Infeccin de Herida Quirrgica 5 - 10 % operaciones cesreas 0,1 - 2 % episiotomas

Lesiones que requieren amplia debridacin de tejidos Gangrena aguda por estreptococo hemoltico Fascitis necrotizante miositis estreptoccica Celulitis costridial Gangrena cutnea por Gram negativos y anaerobios Lesiones que requieren drenaje de tejidos Gangrena sinergstica bacteriana progresiva Infecciones productoras de gas no clostidriales Miositis no costridial Infecciones no quirrgicas Erisipela Prpura fulminante

Extensin ms all de los labios mayores Edema unilateral Compromiso del estado general Ausencia de respuesta antibitica en 24-48 horas
Sweet & Gibbs

Indicaciones de exploracin quirrgica

Fascitis Necrotizante

Etiologa Estreptococo hemoltico asociado a otros grmenes aerobios y anaerobios, incluye especies del gnero Clostridium

Tratamiento Gentamicina + Clindamicina + Penicilina Amplia reseccin quirrgica Cmara hiperbrica Mortalidad 20%

www.obstetriciacritica.com.ar