SOCIEDAD MEXICANA DE SALUD PBLICA, A.C.

GUA PARA LA ESTRATEGIA DE PREVENCIN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PBLICA: CRNICO-DEGENERATIVAS

Cosas de la Vida Historias de mi comunidad

Fallaste corazn

GUA PARA LA ESTRATEGIA DE PREVENCIN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PBLICA: ENFERMEDADES CRNICO-DEGENERATIVAS

Tabla de contenido
INTRODUCCION............................................................................................................. 1 ESCENARIO ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICO DEGENERATIVAS ..... 2 COOPERACIN SMSP SSA PARA CONTRIBUIR A LA PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRNICO DEGENERATIVAS ........................ 3 PROYECTO PARA LA PREVENCIN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PBLICA ........................................................................................................................ 4 ESTRATEGIA DE EDUCACION A TRAVES DE HISTORIETAS ................................... 6 HISTORIAS DE VIDA .................................................................................................. 6 COORDINACION DE LA ESTRATEGIA ........................................................................ 8 INFORMACION TECNICA PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD ......................... 9
DIABETES MELLITUS ............................................................................................................................................... 9 Clasificacin internacional de enfermedades ........................................................................................................ 9 Etiologa ................................................................................................................................................................. 9 Aspectos epidemiolgicos ................................................................................................................................... 10 Diagnstico .......................................................................................................................................................... 14 Prevencin. .......................................................................................................................................................... 14 HIPERTENSIN ARTERIAL ..................................................................................................................................... 15 Clasificacin internacional de enfermedades ...................................................................................................... 16 Etiologa ............................................................................................................................................................... 16 Aspectos epidemiolgicos. .................................................................................................................................. 17 Diagnstico .......................................................................................................................................................... 18 Prevencin. .......................................................................................................................................................... 21 OBESIDAD ............................................................................................................................................................ 22 Clasificacin internacional de enfermedades ...................................................................................................... 22 Etiologa ............................................................................................................................................................... 22 Aspectos epidemiolgicos ................................................................................................................................... 23 Diagnstico .......................................................................................................................................................... 25 MANEJO NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES CRNICAS NO TRANSMISIBLES .............................................. 27 ACTIVIDAD FISICA EN LAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS ............................................................. 30 MODIFICACION DEL COMPORTAMIENTO ............................................................................................................ 37

BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 39

GUA PARA LA ESTRATEGIA DE PREVENCIN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PBLICA: ENFERMEDADES CRNICO-DEGENERATIVAS

INTRODUCCION
Uno de los compromisos ms importantes de la Sociedad Mexicana de Salud Pblica frente a las condiciones de salud y en coordinacin con las autoridades federales y estatales es la de sensibilizar a los profesionales de la salud, acerca del importante papel que tienen frente a la comunidad para lograr el empoderamiento de los programas de prevencin y proteccin de la salud para contribuir al bienestar de todos sus habitantes. Esta gua pretende ser un instrumento de apoyo para los profesionales de la salud para difundir informacin acerca de temas prioritarios de salud pblica por la importancia que tienen a nivel nacional y local, en virtud de que representan problemas de salud pblica que es urgente atender. Asimismo, pretende servir como apoyo a los Programas Gubernamentales, orientada hacia la prevencin y control de una manera integral, enfocada a producir cambios de comportamiento en la comunidad, como una herramienta educativa eficaz que permita obtener resultados ms permanentes a largo plazo. Unos de estos temas prioritarios es el de las Enfermedades Crnico Degenerativas que representan un problema de salud pblica actual debido a las transiciones demogrfica y epidemiolgica y que su tendencia futura le consigna una importancia trascendental no slo por su magnitud sino por su reducida vulnerabilidad y porque afecta fundamentalmente a la poblacin en edad reproductiva. La Gua contiene informacin general sobre la situacin actual de las enfermedades crnico degenerativas e informacin tcnica para el profesional de la salud en materia de prevencin de estas enfermedades, as como la descripcin de la estrategia de educacin dentro del Proyecto de Prevencin que desarrolla la SMSP de manera conjunta con autoridades de salud. La gua est dirigida a todos los miembros de la Sociedad Mexicana de Salud Pblica, pertenecientes a las 31 filiales del pas focalizando en el piloto en cuatro filiales. Se busca fomentar que stos lleven a cabo entre su poblacin de influencia, una metodologa que enfatice la reflexin y la integracin de conocimientos, propiciando un cambio de comportamiento que contribuya al mejoramiento de su salud.
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ESCENARIO ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRNICO DEGENERATIVAS

Los cambios en el estilo de vida de la poblacin han contribuido a que las enfermedades crnico-degenerativas como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares constituyan actualmente una de las principales preocupaciones para las autoridades de salud a nivel mundial. La falta de actividad fsica relacionado con el tipo de trabajo en el rea urbana ms sedentario, el consumo de tabaco y una dieta poco saludable con ingesta de alimentos hipercalricos, ricos en grasas y azcares, pero con escasas vitaminas, minerales y otros micronutrientes, han propiciado que las personas sin importar su condicin social o econmica, presenten cambios fisiolgicos que los llevarn a padecer una o varias enfermedades denominadas del progreso. Los cambios que se observan ante la presencia de estos factores son la elevacin de la tensin arterial, de los niveles de glucosa, lpidos, todo esto acompaado de sobrepeso y obesidad. Estos factores conocidos como factores modificables son responsables del 80% de las enfermedades coronarias y de la enfermedad cerebrovascular. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que existen ms de 180 millones de personas con diabetes en todo el mundo y que 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos o medios; se prev que entre 2006 y 2015 las muertes por diabetes aumenten en ms de 80% en los pases de ingresos medios altos. En 2005 se calcularon 1.1 millones de muertes por diabetes, 17.5 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares y para los prximos 10 aos estas cifras se podran duplicar si no se toman medidas urgentes. Un factor muy importante para el desarrollo de estas enfermedades es el sobrepeso y la obesidad y se calcula que actualmente existen aproximadamente 1600 millones de adultos (mayores de 15 aos) con sobrepeso y al menos 400 millones de adultos obesos en el mundo. En Mxico, las Encuestas Nacionales de Enfermedades Crnico Degenerativas-1993 (ENEC-1993), la Encuesta Nacional de Salud-2000 (ENSA-2000) y la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de 2006 (ENSANUT-2006), sealan que la obesidad ha aumentado 7 puntos porcentuales de 1993 a 2006, con una prevalencia de 21.4 a 30.0 por ciento. La posibilidad de que la obesidad coexista con otra enfermedad crnica es alta. La prevalencia de obesidad en la poblacin diabtica es de 40.1% y en la poblacin no

diabtica de 26.9%. Lo anterior, represent un riesgo aproximadamente de 1.8 (I.C.1.7-1.9) veces ms de desarrollar diabetes si se tiene obesidad. Todas estas enfermedades tienen implicacin a todos los niveles, social, econmica, familiar e individual y representan una carga econmica sumamente importante para los pases afectados y al menos 80% de stas enfermedades pueden ser evitadas mediante la adopcin de prcticas de alimentacin y actividad fsica ms saludables.

COOPERACIN SMSP SSA PARA CONTRIBUIR A LA PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRNICO DEGENERATIVAS
La Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C. (SMSP), es una organizacin con ms de 63 aos, la nica sociedad multidisciplinaria y plural formada por socios de todos los estados de la Repblica Mexicana donde estn representadas diferentes reas como: la epidemiologa, medicina preventiva, enfermera, odontologa, trabajo social y se estn incorporando otras disciplinas que incluyen a la Salud Pblica como complemento en sus investigaciones sobre problemticas locales, regionales y globales como los qumicos, estadsticos, actuarios, bilogos, psiclogos, antroplogos y otros. La SMSP es una Asociacin lder de la salud pblica. Esta organizacin civil tiene una representacin nacional al estar conformada por la Red de agrupaciones ms grande del pas, con 31 filiales en 29 estados del pas y ms de 6 mil agremiados de todos los estados de la Repblica Mexicana. Es adems, miembro de la Federacin Mundial de Asociaciones de Salud Pblica, organismo que aglutina a las asociaciones en el ramo de todo el mundo. Una de las funciones ms importantes de la SMSP es la de incidir en las polticas de salud para contribuir a su formulacin y evaluacin as como coadyuvar en su aplicacin a travs de la red de sanitaristas afiliados. La labor de la SMSP se define en seis lneas de accin: desarrollo humano como eje del quehacer sanitarista; liderazgo de las sociedades filiales; formalizacin de alianzas estratgicas y posicionamiento poltico y pblico; fortalecimiento acadmico; difusin y sustentabilidad, y extensin de servicios a los agremiados.

PROYECTO PARA LA PREVENCIN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PBLICA

El Proyecto conjunto entre la SMSP y la Secretara de Salud para la Prevencin en temas prioritarios de salud pblica se enmarca en las funciones de promocin de la salud y prevencin primaria, secundaria y terciaria y se orienta a que los profesionales de la salud cuenten con evidencia cientfica actualizada sobre los problemas de salud y las medidas que pueden aplicar en sus comunidades, para lograr que la poblacin se mantenga sana; evite la aparicin de enfermedades; reduzca conductas y factores de riesgo y promueva la deteccin temprana de enfermedades, y adems detener el avance de las misma y atenuar sus consecuencias. Se utilizara la estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) mediante la cual se desarrollarn las historietas Historia de mi comunidad para que la poblacin est informada sobre los problemas de salud pblica, acciones preventivas que se deben realizar y que fortalezca los factores protectores y disminuya las conductas de riesgo. La orientacin a la poblacin se llevar a cabo a travs de los salubristas de cada filial participante. El perfil del salubrista se aboca a las mltiples disciplinas por las que est conformada la Salud Pblica y que se aplican en el campo comunitario; estos lderes son en su gran mayora el primer contacto de personal de salud con los individuos de una comunidad. Tienen entre sus principios la responsabilidad de concebir a la comunidad como sujeto de sus cuidados para prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud en sus diferentes etapas de vida. Por lo anterior es que a travs de este proyecto, los trabajadores de la salud incrementarn sus capacidades y desarrollarn las habilidades necesarias para realizar abordajes de prevencin y promocin de la salud especficamente en los cuatro temas prioritarios: Crnico degenerativas, VIH/SIDA, Adicciones y Dengue. Para lograr esto se espera incidir en dos reas importantes: 1. Promocin de la salud (Trabajar con poblacin sana) Promover medidas individuales y comunitarias que ayuden a desarrollar estilos de vida ms saludables considerando su entorno bio-psico-social. 2. Prevencin de enfermedades (Trabajar con poblacin enferma o en riesgo de enfermar)

a) Prevencin primaria: Neutralizar los factores de riesgo de contraer una enfermedad utilizando estrategias de controles viables y eficaces, para anticiparse a la aparicin del efecto que puede perjudicar la salud de la poblacin. b) Prevencin secundaria: Aplicacin sistmica epidemiolgica que permita detectar en su poblacin, an estando asintomtica una enfermedad grave en estado inicial con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad. c) Prevencin terciaria: Controlar la enfermedad, detener su avance y en su caso restablecer la salud.

El propsito es hacer nfasis en las acciones dirigidas a poblacin en situacin vulnerable en las que se propicia la participacin comunitaria, se promueve la corresponsabilidad social y como ltimo fin, pero ms importante, se empodera a las personas para tener estilos de vida saludables y mejorar el nivel de salud. El desarrollo de este proyecto contempla cuatro fases: FASE 1: Desarrollo de materiales educativos: Historietas dirigida a la poblacin en el que se le de informacin actualizada sobre el problema de salud, refuercen los factores protectores para su salud y se eviten las prcticas de riesgos. Gua para el profesional de la salud sobre como orientar a la poblacin, realizar deteccin temprana y canalizar oportunamente a tratamiento en relacin al padecimiento identificado. Desarrollo de un proyecto piloto en cuatro sociedades filiales de la Red de Salubristas. Coordinacin con la Secretara de Salud (SS) y los Servicios Estatales de Salud (SESAs) Aplicacin del modelo de Red de redes dentro en la SMSP, para fortalecer las capacidades tcnicas en la materia a travs de un lder sanitarista para que pueda replicar la informacin adquirida y orientar la mejor utilizacin de loa materiales. Disposicin de los materiales en las Unidades de Especialidades Mdicas (UNEMEs) de las Servicios Estatales de Salud para reforzar la estrategia de prevencin y promocin de la salud en los temas seleccionados.

FASE 2:

FASE 3:

FASE 4:

La clave para introducir cambios ticos y efectivos en las comunidades depende de que los profesionales de la salud sean principalmente personas de amplio reconocimiento en su comunidad y que a su vez trabajan con grupos locales. Bajo

este esquema no tiene que trasladarse de un lugar a otro ya que su intervencin estar focalizada a su mbito de accin de la tarea que ya realiza. La metodologa del proyecto respeta los valores culturales y el entorno social en el que la poblacin beneficiada vive y se ha considerado un estricto apego a cuestiones ticas para la puesta en prctica de intervenciones diseadas para modificar el comportamiento de un individuo o grupo.

ESTRATEGIA DE EDUCACION A TRAVES DE HISTORIETAS HISTORIAS DE VIDA

La estrategia ms importante de este proyecto es la (IEC) mediante la elaboracin de historietas, ya que son un medio de comunicacin a travs de imgenes y texto sencillo, que desarrolla la capacidad creativa, despierta el inters por conocer otra va de aprendizaje y motiva a tomar medidas en relacin al tema planteado. La utilizacin de las historietas como medio de comunicacin individual y grupal tiene las ventajas siguientes: Es fcilmente manipulable Es poco costoso Apasiona la temtica Puede prestarse al recortado de vietas, a su manipulacin Motiva a que la persona explore una tcnica no tradicional Fomenta la creatividad Se adquieren cdigos que van a acompaar a lo largo de toda la vida Crea hbitos de lectura y enriquece las posibilidades comunicativas Es vehculo de ejercicios de comprensin lectora Es fuente de ejercicios que estimulan los mtodos de anlisis y sntesis Estimula el desarrollo del pensamiento Se puede desarrollar en cualquier nivel y con cualquier tema Es un instrumento eficaz para la superacin de dificultades lecto-escritoras Es un camino hacia el cambio de comportamiento cuando se ha introyectado La historieta puede convertirse en un medio movilizador para la organizacin de discusiones y debates. Con esta premisa, el Proyecto incorpora una serie de historietas que se denominan Cosas de la Vida. Historias de mi comunidad que tiene como propsito describir

situaciones comunes de un tema en particular, la interaccin de los personajes y resolucin de la historia en un solo fascculo. Se pretende contar con diferentes historias que permitan hacer coleccionable la serie y que refuercen de manera integral el autocuidado de la salud familiar. Adicionalmente, en cada fascculo se adiciona informacin a travs de lminas desprendibles y autoadhesivas para que el pblico las pueda utilizar como recordatorio de buenas prcticas. Para el desarrollo de estas historietas se cont con personal cuyo trabajo creativo en conjunto con personal profesional del rea tcnica, resultara en una historia familiar en la que personajes de una comunidad tpica mexicana se vieran involucrados en situaciones de riesgo de enfermedades, en este caso de enfermedades crnico degenerativas. La historia requiri la creacin de personajes funcionales y disfuncionales con diferentes conocimientos y prcticas de prevencin de enfermedades crnico degenerativas y que responden de manera desigual a factores de riesgo. A partir de esta definicin, los personajes se sometieron a una situacin particular de riesgo de enfermedades crnico degenerativas y que se da a conocer a travs de la narracin de una historia que es comn en nuestras comunidades, dadas las condiciones de salud, costumbres y hbitos de la poblacin en Mxico. Se puso especial cuidado en reflejar la idiosincrasia popular con pleno respeto en la cultura de la poblacin destacando tanto las prcticas no saludables como los buenos hbitos para el autocuidado de la salud. Con ello se pretende que la poblacin lectora de la historieta identifique como suya la situacin y reflexione acerca de sus propias prcticas. Asimismo, se busc que la lectura de esta historia se hiciera amena y con un toque de buen humor para facilitar la aceptacin de la historia en s misma, desarrollar el tema en forma clara y divertida y retener por ms tiempo la informacin obtenida. El resultado obtenido fue la historia Fallaste Corazn que se desarrolla de la siguiente manera: En la tienda de abarrotes de la comunidad, entra una adolescente con evidente obesidad a comprar comida alta en caloras y con grasas saturadas. La duea de la tienda y una clienta comentan su obesidad. Posteriormente, en la casa de dicha adolescente, su madre est dedicada a las labores de la cocina y se percibe sintindose cansada, desvalorizada por la familia y fundamentalmente enferma por lo que decide ir a ver al doctor. Mientras tanto su marido, un seor sedentario, tambin obeso, se observa adems con otros factores de riesgo como alcoholismo y tabaquismo.
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La madre, personaje eje de esta historia descubre en su clnica que su estilo de vida le ha ocasionado el desarrollo de una diabetes adems de hipertensin arterial sistmica. Sintindose deprimida por el diagnstico recibido, la madre comparte con su comadre y la duea de la tienda lo que le acaba de comentar su mdico, ante lo cual recibe reforzamiento positivo por parte de estas dos personajes. En eso, recibe la noticia de que su marido est en el hospital a causa de un infarto. Esta crisis se desarrolla en la calle, cuando el hijo intenta jugar futbol con el padre y ste sufre un severo dolor y desmayo; se resuelve la escena con la asistencia del mdico que ha sido localizado por el hijo en un lugar cercano y que permite una atencin oportuna de la crisis. La noticia conmociona a todos y hace reflexionar a los amigos del padre con respecto a su forma de comer, de fumar y otros excesos. En el hospital, la familia completa identifica sus propios riesgos y enfrenta la necesidad de modificarlos. El padre mejora su condicin cardiaca, la crisis se resuelve favorablemente y se inicia entre los personajes una serie de propuestas de mejora de hbitos relacionados con la actividad fsica la adecuada alimentacin, la reduccin de peso y el desarrollo de hbitos positivos. Se refuerza la historia con informacin sobre estos temas y recomendaciones prcticas.

COORDINACION DE LA ESTRATEGIA
Para el desarrollo de esta estrategia se considera la participacin de profesionales tanto de la sociedad civil a travs de la SMSP y sus Filiales, como de las instituciones pblicas de salud a travs de las unidades mdicas de los Servicios Estatales de Salud. La responsabilidad del desarrollo de la estrategia de IEC es de la Sociedad Estatal de Salud Pblica cuyas funciones sern: Replicar los materiales educativos con base en los mecnicos entregados por la SMSP, para lo cual contar con un espacio para la insercin del logotipo de la asociacin en los crditos de los materiales. Realizar la coordinacin con las autoridades estatales y locales de salud para obtener accesibilidad a las unidades de salud y sus usuarios para desarrollar la estrategia. En el caso de la historieta Fallaste Corazn orientada a la IEC sobre factores de riesgo de las enfermedades crnico degenerativas, la operacin de
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la estrategia ser a travs de las Unidades de Especialidades Mdicas (UNEME). Establecer un grupo de trabajo con el personal de la UNEME para llevar a cabo sesiones de IEC a grupos de usuarios de la unidad. Colaborar de manera activa con el personal de la UNEME en el seguimiento y evaluacin de la estrategia.

INFORMACION TECNICA PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD

DIABETES MELLITUS La DM incluye a un grupo heterogneo de enfermedades metablicas que se confluyen en un denominador comn, la hiperglucemia, la cual resulta en defectos de la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o en ambas. La hiperglucemia crnica se asocia con dao a largo plazo, disfuncin y falla de varios rganos, especialmente ojos, riones, sistema nervioso perifrico, corazn y aparato vascular. Clasificacin internacional de enfermedades El cdigo que da la CIE a la DM es el 250.0. Etiologa La etiologa de la DM consiste en ya sea un defecto de la secrecin de la insulina o un defecto o varios en la accin de esta. En la DM-1 las clulas beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones clnicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la funcin se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva. Sin embargo, existe una forma de lenta progresin que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a anifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA, por sus siglas en ingls).

En cambio, la DM-2 es la consecuencia final de la combinacin de distintos defectos metablicos; cada uno de estos resulta, a su vez, de la interaccin de factores determinantes, tanto genticos como ambientales. La DM-2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina, pero se requiere que tambin haya una deficiencia en la produccin de insulina que puede ser o no predominante. Ambos fenmenos deben estar presentes en algn momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clnicos generalizados que indiquen con precisin cul de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere resistencia a la insulina mientras que la prdida de peso sugiere una reduccin progresiva en la produccin de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta predominantemente en el adulto, su frecuencia ha aumentado en nios y adolescentes por incremento en la prevalencia de obesidad en estos grupos de edad. El sndrome metablico se caracteriza por la aparicin de una serie de problemas metablicos comunes en forma simultnea o secuencial en un mismo individuo, como manifestaciones de un estado de resistencia a la insulina cuyo origen parece ser gentico o adquirido in utero. Los criterios diagnsticos propuestos por la OMS en 1999 para el sndrome metablico comprenden uno de los siguientes: 1. Alteracin de la glucemia: en ayuno, intolerancia a carbohidratos por curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) o DM; 2. Resistencia a la insulina, demostrada por una captacin de glucosa en el cuartil ms bajo de la poblacin, bajo condiciones de hiperinsulinemia-euglucemia (slo demostrable en la realizacin de un clamp o pinza euglucmica, no factible en poblacin abierta); y al menos dos de los siguientes problemas clnicos: Hipertensin arterial (> 140/90 mmHg); Hipertrigliceridemia (triglicridos >150 mg/dl) y/o colesterol HDL bajo (< 35 39 mg/dl en hombres y mujeres, respectivamente); Obesidad abdominal ( relacin cintura/cadera > 0.9 en hombres y 0.85 en ujeres) y/o ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2; Microalbuminuria > 30 mg/g de creatinina en muestra aislada de orina. Aspectos epidemiolgicos La literatura que muestra la prevalencia de DM en ms sujetos mexicanos comprende a las Encuestas Nacionales de Enfermedades Crnicas, las de Salud y las de Salud y Nutricin.

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Segn la Encuesta nacional de Salud del ao 2000 (ENSA 2000), la prevalencia de diabetes mellitus en los individuos de 20 aos o ms de edad en nuestro pas fue de 7.5%. De los individuos con diabetes, 77.3% ya conoca el diagnstico y 22.7% fue identificado en su participacin en la encuesta. Al expandir estos resultados se estim que existen al menos 2.8 millones de adultos que se saben diabticos, adems de 820 mil sujetos que estn afectados pero no haban sido diagnosticados. La prevalencia fue ligeramente mayor en las mujeres que en los hombres (7.8% y 7.2%, respectivamente). La prevalencia vari con la edad de los individuos. La ms alta se encontr en los sujetos de entre 70 y 79 aos de edad (22.4%), y la ms baja en los de 20 a 39 aos (2.3%). Pese a ello, una proporcin importante de los casos inici su enfermedad antes de los 40 aos de edad. Esta caracterstica ha sido descrita previamente en poblaciones con prevalencias altas de diabetes tipo 2, y aumenta las posibilidades de tener las complicaciones crnicas de la enfermedad. La persona con DM que inicia su enfermedad antes de los 40 aos de edad se expone por un tiempo mayor a los efectos adversos de la hiperglucemia. A lo anterior se une la falta de un diagnstico oportuno. Dentro de los casos, un porcentaje mayor de los sujetos menores de 40 aos de edad fueron diagnosticados en la encuesta, comparado contra los casos de mayor edad (29.5% para los menores de 40 aos y 21% para los casos de entre 50 y 59 aos de edad), lo que significa que se necesitan hacer un mayor esfuerzo de deteccin oportuna de DM en sujetos jvenes. A partir de los 50 aos la presencia de DM es mayor en las mujeres. La enfermedad fue ms frecuente en algunos estados de la zona norte como Coahuila (10.1%), Nuevo Len (9.7%), Tamaulipas (9.5%), Durango (9.2%) y Baja California Sur (8.7%). Las prevalencias ms bajas se encontraron en San Luis Potos (5.4%), Chiapas (5.2%) y Oaxaca (4.8%). La relacin que guardan la presencia de DM y el nivel de escolaridad es inversamente proporcional, es decir, se presenta con mayor frecuencia en los grupos con menor escolaridad. Mientras que para los sujetos que contaban con secundaria o con un mayor nivel escolar la prevalencia fue menor a 5%. Para aquellos que cuentan nicamente con educacin preescolar o de primaria, se duplica, y para los que no cuentan con ningn nivel escolar, la prevalencia se triplica. La presencia de esta patologa se increment de acuerdo con el antecedente familiar de diabetes mellitus. Cuando se reportaba que ninguno de los padres tuvo esta patologa, la prevalencia fue de 6.1%, menor que la prevalencia total con el antecedente de un padre con diabetes; la prevalencia se increment a 10.2, y cuando ambos padres presentaron esta patologa, la prevalencia lleg a 19.5%. La mayora de los diabticos con diagnstico mdico previo reciban atencin mdica al momento de la encuesta (82.4%). Sin embargo, de aquellos que reciban algn tipo
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de tratamiento para controlar la diabetes, 55.9% presentaron niveles de glucemia casual mayores de 200 mg/dl o, en ayuno, mayores de 140 mg/dl al momento de la evaluacin. Al estratificar por sexo a los diabticos con diagnstico mdico previo se encontr que 58% de las mujeres y53% de los hombres, que reciban tratamiento al momento de la encuesta, presentaron niveles de glucemia casual mayores de 200 mg/dl o, de ayuno, mayores de 140 mg/dl. Y al estratificar por edad se observ que ms de 50% de los sujetos de 20 a 69 aos de edad, con diagnstico previo y tratamiento actual, presentaron niveles de glucemia casual mayores de 200 mg/dl o, de ayuno, mayores de 140 mg/dl. Es importante reconocer que, a pesar de encontrar una elevada prevalencia de diabetes, estos datos subestiman la prevalencia real, por la utilizacin de la glucemia capilar como mtodo de escrutinio, por el alto porcentaje de las mediciones sin ayuno previo y por la ausencia del uso complementario de la curva de tolerancia a la glucosa oral en los casos con glucemia limtrofe. En el levantamiento de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006, ms de 22% de los adultos acudi a realizarse pruebas de determinacin de glucosa en sangre (en el ao previo a la encuesta), lo que contrasta con el ao previo al levantamiento de la ENSA 2000. En ese momento, 10.5% de los adultos haba acudido a deteccin de DM, lo que, en trminos de incrementos, representa un 111%. Segn la ENSA 2006, la prevalencia de DM por diagnstico mdico previo en los adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59 aos, dicha proporcin lleg a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7% en hombres. En el grupo de 60 a 69 aos, la prevalencia fue de 19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8% en hombres. La prevalencia general de DM (que incluye el hallazgo a partir de la encuesta) encontrada por ENSANUT 2006 an est por ser reportada una vez que se cuente con el anlisis de laboratorio de los sueros obtenidos durante el levantamiento. La tasa de mortalidad atribuible a DM creci de 5 a 31 casos por 100,000 habitantes/ao, entre 1950 y 1990, es decir, que se sextuplic a lo largo de cuatro dcadas. La tasa de mortalidad por DM ha crecido hasta ser de 37.4 casos por 100,000 habitantes/ao en 1996. La DM, como causa de mortalidad general en Mxico, ha escalado posiciones, desde el lugar 28 en 1928, al cuarto lugar en la dcada de los noventa, y de ah al primer lugar como causa de muerte en mujeres y el segundo lugar como causa de muerte en hombres, en el 2002. Si adems se toma en cuenta que la DM es la causa subyacente de una enorme proporcin de muertes registradas en las actas de defuncin como debidas directamente a enfermedad isqumica miocrdica o vascular cerebral, es evidente que la DM es la principal causa de muerte en Mxico. La principal causa de muerte de la persona con DM es, por
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tanto, cardiovascular. Todos los factores de riesgo cardiovascular (como la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensin arterial), excepto el tabaquismo, son ms frecuentes en los diabticos y su impacto sobre la enfermedad vascular cardiaca, cerebral y perifrica es tambin mayor. Muy probablemente al diagnstico tardo de la DM, alrededor de un 30 a 50% de las personas afectadas por esta enfermedad desconocen su problema por meses o aos (en algunas zonas rurales de Latinoamrica esto ocurre casi en el 100%) y el los estudios con sujetos con DM-2 recin diagnosticada, la prevalencia de retinopata oscila entre 16 y 21%, la de nefropata entre 12 y 23% y la de neuropata entre 25 y 40%. Los estudios econmicos han demostrado que el mayor gasto de atencin a la persona con DM se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el paciente tiene una complicacin micro- o macrovascular y es cinco veces ms alto cuando tiene ambas. La mayora de las causas de hospitalizacin del diabtico se pueden prevenir con una buena educacin y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones. La resistencia a la insulina aumenta por factores externos relacionados con hbitos de vida poco saludables como la obesidad de predominio abdominal, el sedentarismo y el hbito de fumar, lo que conlleva a agregacin de elementos de sndrome metablico y/o a la aparicin de DM, como se ha mencionado ya previamente. Diversos parmetros clnicos son tiles para la identificacin de los sujetos en riesgo de padecer la DM-2. Se recomienda la bsqueda intencionada de la enfermedad en los casos que tengan cualquiera de las condiciones descritas a continuacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Familiares de primer grado de personas con diabetes Obesidad (IMC 27 kg/m2) en adultos Edad mayor de 45 aos Intolerancia a la glucosa Hipertensin arterial previa sin equvocos en el diagnstico ( 140/90 mmHg) Colesterol-HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl Mujeres con historia de diabetes gestacional, complicaciones gineco-obsttricas o haber tenido un producto al nacer con peso mayor de 4 kg Hiperuricemia Sndrome de hiperestimulacin andrognica y anovulacin crnica (sndrome de ovarios poliqusticos) Cardiopata isqumica Insuficiencia arterial de miembros inferiores o cerebral. Albuminuria Neuropatas perifricas Alteraciones en las pruebas de funcionamiento heptico sin causa aparente

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Diagnstico Los objetivos de la evaluacin inicial son: 1. Determinar la condicin actual del paciente. 2. Detectar las complicaciones existentes. 3. Establecer las metas de tratamiento. 4. Hacer las modificaciones necesarias al tratamiento. 5. Disear un programa de seguimiento La evaluacin incluye los siguientes elementos: 1. Historia clnica completa. Los elementos indispensables a registrar son: edad de diagnstico, tiempo de evolucin, tratamientos previos y sus efectos adversos, control metablico en el pasado, evaluacin de los hbitos alimentarios, evaluacin de la actividad fsica, registro del peso mximo y actual, historia de cetoacidosis, coma hiperosmolar, hipoglucemias, infecciones, registro de los medicamentos que recibe, bsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular (historia familiar de cardiopata isqumica prematura, tabaquismo, hipertensin arterial, menopausia precoz, alteraciones de los lpidos sricos), antecedentes gineco obsttricos (incluyendo peso de los productos, presencia de malformaciones, abortos, partos prematuros y polihidramnios) y problemas familiares o personales que puedan limitar el xito del tratamiento. 2. Evaluacin de otros miembros de la familia posiblemente afectados: Los familiares de pacientes con diabetes, en especial de tipo 2, tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes, hipertensin arterial o alteraciones en los lpidos sricos. Su presencia debe ser descartada en la mayor cantidad de los familiares de primer grado que sea posible. 3. Exmenes de laboratorio. El diagnstico de DM se establece con la presencia de cualquiera de los siguientes criterios: Glucemia plasmtica de ayuno 126 mg/dl Glucemia en la muestra de 2 horas durante una curva de tolerancia a la glucosa (75g) 200 mg/dl. Glucemia plasmtica tomada en cualquier momento del da 200 mg/dl y sntomas compatibles con hiperglucemia. Prevencin. La prevencin de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparicin o progresin. La prevencin primaria tiene como objetivo evitar la enfermedad. En la prctica es toda actividad que tenga lugar antes de la manifestacin de la enfermedad con el propsito especfico de prevenir su aparicin. Se proponen dos tipos de estrategias de intervencin primaria:
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1. En la poblacin general para evitar y controlar el establecimiento del sndrome metablico como factor de riesgo tanto de DM como de enfermedad cardiovascular: Varios factores de riesgo cardiovascular son potencialmente modificables tales como obesidad, sedentarismo, dislipidemia, hipertensin arterial, tabaquismo y nutricin inapropiada. puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada, es necesario que las medidas poblacionales de prevencin sean efectivas a largo plazo. Las acciones de prevencin primaria deben ejecutarse no slo a travs de actividades mdicas, sino tambin con la participacin y compromiso de la comunidad y las autoridades sanitarias, utilizando los medios de comunicacin masivos existentes en cada regin. 2. En la poblacin que tiene un alto riesgo de padecer DM para evitar la aparicin de la enfermedad; se proponen las siguientes acciones: Educacin para la salud principalmente a travs de folletos, revistas, boletines, etc. Prevencin y correccin de la obesidad promoviendo el consumo de dietas con bajo contenido graso y azcares refinados y con una alta proporcin de fibra. Precaucin en la indicacin de frmacos diabetognicos (p. ej. esteroides) Estimulacin de la actividad fsica. La prevencin secundaria se hace principalmente para evitar las complicaciones de la DM, una vez esta presente, con nfasis en la deteccin temprana de la misma DM como estrategia de prevencin a este nivel, mediante mtodos de escrutinio como ya se ha descrito anteriormente. Tiene como objetivos: procurar la remisin de la enfermedad, o ms bien, de sus manifestaciones (factible esto en el caso de la hiperglucemia); prevenir la aparicin de complicaciones agudas y crnicas; y retardar la progresin de la enfermedad. La prevencin terciaria est dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a rehabilitar al paciente discapacitado. Tiene como objetivos: detener o retardar la progresin de las complicaciones crnicas de la enfermedad; evitar la discapacidad del individuo causada por etapas terminales de las complicaciones como insuficiencia renal, ceguera, amputacin, etc.; e impedir la mortalidad temprana.

HIPERTENSIN ARTERIAL Factores de riesgo cardiovascular, son enfermedades generalmente de inicio asintomtico, endgenos que pueden ser detectados por concentraciones sanguneas anormales como colesterol, triglicridos y/o colesterol HDL y/o LDL; o bien exgenos como la dieta, sedentarismo, tabaquismo u otra adiccin que participan como factores de riesgo independientes en el desarrollo de una enfermedad cardiovascular.

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La elevacin sbita o sostenida de la presin arterial pueden llevar a un Infarto Cardiaco Cerebral, a falla de otros rganos como el rin, la retina y en general a todas las arterias. La arteriosclerosis es un trmino que incluye varias enfermedades degenerativas caracterizadas por el engrosamiento y la prdida de elasticidad de la pared arterial, secundarias a depsito anormal de lpidos, clulas fibrosas y musculares, cristales de colesterol y depsitos de calcio formando placas de ateroma. Algunas de las sustancias que se liberan en el proceso son aceleradas por la hipertensin arterial sistmica y estas a su vez pueden ejercer reactividad vascular que incrementen el nivel de presin sangunea. Las enfermedades que forman el sndrome arteriosclerosis se caracterizan por afectacin de las arterias por placas de ateroma y en consecuencia obstruccin al flujo sanguneo. Esta es: Cardiopata isqumica, cuya expresin clnica incluye el infarto del miocardio, la angina estable o inestable y la insuficiencia cardiaca. Enfermedad vascular cerebral, cuya expresin clnica incluye la isquemia cerebral transitoria, el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la estado multiinfarto. Insuficiencia arterial perifrica, cuya expresin clnica incluye la claudicacin intermitente y la isquemia arterial aguda de miembros inferiores. Aneurisma de aorta, con su mxima gravedad en la diseccin de aorta. Otras: como la oclusin de las arterias mesentricas. Clasificacin internacional de enfermedades CIE-10 Captulo IX: (I 00-I 99) Enfermedades del sistema circulatorio (I.10-I.12) Enfermedades hipertensivas Hipertensin Arterial Sistmica 01/2007. SS/CNSPSS Etiologa Se divide en primaria y secundaria. Primaria: Es de etiologa desconocida, tambin llamada hipertensin arterial esencial. Es la ms comn forma de presentacin y ocurre en el 95% de los casos, en general se han asociado factores poli genticos, metablicos, inflamatorios y neurohormonales, as como ambientales en el inicio y mantenimiento de este trastorno. Lo importante es que una vez establecido este diagnostico se trata de una enfermedad inexorablemente progresiva, que generalmente inicia con episodios

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reactivos y transitorios para posteriormente establecerse y favorecer la inflamacin y remodelacin de los vasos, la matriz extracelular y el propio corazn. Secundaria: Son alteraciones en los lpidos que resultan como consecuencia de otras enfermedades y que tambin se asocian con un rango amplio de riesgo cardiovascular. En el extremo ms alto se encuentra la asociada con la diabetes, dislipidemias, nefropata, sndrome metablico, trastornos congnitos, endocrinos. Sndrome Metablico. La extraordinaria coincidencia en la prevalencia e interaccin entre sucesos metablicos, hicieron sentar las bases de un componente comn de fondo. Sin bien es innegable que la resistencia a la insulina frecuentemente acompaada de hiperinsulinemia compensatoria es un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares, no todos los enfermos con HAS son resistentes a la insulina. Sin embargo, de acuerdo con el mtodo de consolidacin conjuntiva, si una persona ingresa al consultorio, es del gnero masculino, tiene sobrepeso u obesidad, es mayor de 50 aos y se le detecta cifras limtrofes o bien HAS, su probabilidad de ser diabtico es cercana al 30%, pero la probabilidad de tener resistencia a la insulina es mayor del 75%. No hay elementos 100% probatorios de que la resistencia a la insulina sea la causa de hipertensin arterial, pero no hay duda que es ms frecuente en el individuo hipertenso y la existencia de resistencia a la insulina debe alertarnos, pues el riesgo de desarrollar algn evento cardiovascular es mayor que en el hipertenso sin resistencia a la insulina.

Aspectos epidemiolgicos. La epidemiologa de la Hipertensin Arterial Sistmica difiere en Mxico de lo descrito en otras poblaciones. La Transicin Epidemiolgica de la Hipertensin Arterial Sistmica en Mxico en el entorno de otras Enfermedades Crnicas Esenciales del Adulto de riesgo Cardiovascular. El crecimiento desmesurado en la prevalencia de las enfermedades crnicas no trasmisibles (ECNT) del adulto, tales como hipertensin arterial sistmica (HAS), Diabtes Mellitus tipo 2 (DM-2), dislipidemias, Obesidad y aterosclerosis entre otras, han permitido que stas entidades nosolgicas hayan empatado e incluso superado la prevalencia de las enfermedades transmisibles. A esta transformacin que est ocurriendo en muchos pases desarrollados y de aquellos en vas de desarrollo, se ha aplicado el trmino de Transicin Epidemiolgica. Pero tal vez, el mayor valor de este concepto (como problema de salud pblica mundial) es que ahora se reconoce a las ECNT como la primera causa mundial de morbimortalidad en el adulto. El impacto econmico-social de las ECNT es devastador para cualquier sistema de salud en el mundo, ya que se trata de entidades no curables, con secuelas que en su mayora sern incapacitantes.

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La hipertensin arterial es la ECNT de mayor prevalencia mundial.2 En Mxico en el ao 2000 la prevalencia informada de HTAS entre los 20 y 69 aos fue del 30.05% y, para el ao 2006 del 31%, es decir, ms de 15 millones de mexicanos en dicho grupo de edad.3, 4 Los estados del norte de nuestra repblica alcanzaron cifras de prevalencia an mayores. Lamentablemente cerca de la mitad de las personas detectadas con HAS en la encuesta nacional 2000 y 2006, desconocan ser portadores del mal, situacin que es de extrema importancia ya que, en general, en Mxico el paciente acude al mdico cuando han transcurrido varios aos desde el inicio de su HAS y, probablemente, ya habr en su mayora algn grado de dao a rgano blanco. Adems, de los que fueron detectados como conocedores de su enfermedad, slo la mitad estaba bajo tratamiento farmacolgico antihipertensivo, y de stos, slo el 14.6% mostr cifras consideradas de control (< 140/90mm Hg.). Lo anterior sin contar que el criterio reciente para control en la persona diabtica o con dao renal, debe ser ms estricto (< 130/80 mmHg). De manera que, de forma rigurosa, se estima que solamente ~10% de la poblacin hipertensa en Mxico est realmente en control ptimo. Lo anterior podra contribuir a explicar el porqu nuestra tasa de urgencias hipertensivas y eventos vasculares cerebrales, insuficiencia renal crnica, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca y retinopata hipertensiva, entre otros, van en aumento y no en reduccin como en otros pases

Diagnstico Los procedimientos diagnsticos deben ser encaminados a: establecer los niveles de presin; identificar las posibles causas de HAS secundaria; y evaluar el riesgo cardiovascular total al investigar otros factores de riesgo, dao a rganos blanco, enfermedades concomitantes o condiciones clnicas acompaantes. Los procedimientos diagnsticos implican: Determinaciones repetidas de la presin arterial; Historia clnica; Exploracin fsica; Exmenes de laboratorio y gabinete, algunos de los cuales deben ser considerados como rutina en toda persona con presin arterial elevada.

Medicin de la presin arterial. La presin arterial se caracteriza por grandes variaciones en un mismo da o entre das.24 Por lo tanto, el diagnstico de HAS se debe basar en la toma de varias mediciones efectuadas en ocasiones separadas. Si la presin sangunea se encuentra solo ligeramente elevada, de manera ocasional, se
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recomienda establecer un sistema de vigilancia ms frecuente (semestral). No olvidar, sin embargo, que el 40% de estas personas se volvern hipertensos genuinos en un lapso no mayor a 5 aos, sobre todo si no se modifican otros factores de riesgo. Los profesionales de la salud que toman medidas de la presin arterial necesitan el entrenamiento inicial adecuado y la revisin peridica de su funcionamiento. Los abastecedores de equipos deben asegurarse de que los dispositivos para medir la presin arterial estn validados correctamente, mantenidos y vueltos a calibrar regularmente segn instrucciones de los fabricantes y autorizados por la secretaria de salud. En lo posible, estandarice el ambiente cuando mida la presin arterial: provea de un ambiente relajado, templado, con el paciente sentado y su brazo apoyado cmodamente. Si la primera medida excede 140/90 mmHg*, tome una segunda lectura confirmativa al final de la consulta. Mida la presin arterial en ambos brazos del paciente con el valor ms alto que identifica el brazo de la referencia para la medida futura. Los enfermos con baja de presin arterial al estar en posicin supina, es decir hipotensin (cada de la BP sistlica al estar de pie de 20 mmHg o ms) y sntomas (cada o vrtigo postural), son pacientes que deben ser remitidos a un especialista. Refiera inmediatamente al especialista a pacientes con la hipertensin (mala) acelerada (BP ms de 180/110 mmHg con las muestras del papiledema y/o hemorragia retiniana) o feocromocitoma sospechado (las muestras posibles incluyen la hipotensin, el dolor de cabeza, palpitaciones, palidez y diaforesis). Para identificar la hipertensin (presin arterial elevada, persistente, arriba 140/90 mmHg), pida que el paciente vuelva por lo menos dos ocasiones subsecuentes donde la presin arterial se determine a partir de dos lecturas bajo mejores condiciones disponibles. Las medidas se deben hacer normalmente en los intervalos mensuales. Sin embargo, los pacientes con una hipertensin ms severa deben ser reevaluados de manera ms temprana. El uso rutinario de la supervisin de la presin arterial en el hogar o de manera ambulatoria con los dispositivos en cuidado primario, no se recomienda actualmente porque su valor no se ha establecido adecuadamente; el uso apropiado en cuidado primario sigue siendo una edicin para la investigacin adicional. Las lecturas de la clnica y los dispositivos ambulativos de la presin arterial, cuando se utilizan ambos pueden ser comparados para diferenciar la presin verdadera, porque utilizan diversos mtodos. Las lecturas ambulativas medias, asumidas en un control de 24 horas, son comnmente ms bajas (entre 10/5 y 20/10mmHg) que las lecturas de la clnica. Sin
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embargo, un enfermo puede tener lecturas ambulativas ms altas o bajas que las lecturas de la clnica. Los estudios que comparan la clnica y la medida ambulativa varan en su diseo, el ajuste, la conducta de la medida y el anlisis: las diferencias estimadas entre los valores ambulativos y de la clnica varan con estos factores. La clnica y las lecturas ambulativas pueden tambin tener diferencias debido al efecto de una bata blanca, es decir, una respuesta al ajuste o al clnico. Los estudios epidemiolgicos son contrarios en demostrar el valor pronstico adicional de la presin arterial ambulativa que supervisa para predecir enfermedad cardiovascular en pacientes no seleccionados. Historia clnica. Deben recabarse los antecedentes familiares con especial atencin a HAS, y enfermedades asociadas como diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria prematura, enfermedad vascular cerebral y enfermedad renal. La historia clnica debe incluir la duracin y niveles previos de hipertensin; datos sugestivos de causas secundarias de HAS, as como ingesta de drogas o substancias que puedan elevar la presin, tales como licor, cocana, anfetaminas, esteroides, anticonceptivos orales, anti-inflamatorios no-esteroideos, eritropoyetina y ciclosporina; Interrogacin sobre estilos de vida, tales como excesos en la dieta (grasa animal), sal, alcohol, tabaco, actividad fsica, sobrepeso, as como la vida sedentaria y cambios de actividad laboral; historia pasada o actual de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral o perifrica, enfermedad renal, diabetes mellitus, gota, dislipidemia, bronco espasmo y drogas utilizadas para tratar estas condiciones; terapia antihipertensiva previa, resultados y efectos adversos; y factores personales o ambientales que pudieran influenciar en la presin arterial, riesgo cardiovascular, curso y evolucin de la terapia. Exploracin fsica. Adicionalmente a la historia clnica, el examen fsico debe encausarse a investigar evidencias de factores de riesgo adicional (en particular obesidad abdominal, cintura > 90 cm. en el hombre > de 85 cm. en la mujer), signos de HAS secundaria (con posible causa conocida) y dao a rganos blanco. Un aspecto interesante es que al analizar diferentes puntos de corte de la cintura en hombres y mujeres mexicanos para conocer la prevalencia de hipertensin y diabetes, se establece un comportamiento muy interesante, pues si bien los puntos de corte son tiles para cuestiones de tipo epidemiolgico en la practica clnica se deben considerar otros aspectos tales como la presencia o no de comorbilidad asociada (Diabetes, Dislipidemia, Ateroesclerosis, enfermedad renal entre otras), ya que el impacto que puede tener la obesidad central suele ser diferente. Por lo tanto nuestra recomendacin es no tomar de manera dogmtica los puntos de corte internacionalmente mencionados y debe ser ms til utilizar rangos de riesgo. As, cinturas por debajo de 80 en ambos sexos se asocian a baja prevalencia, y cinturas de 85 en adelante incrementan la probabilidad de tener otras enfermedades
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crnicas no trasmisibles, superando los 90 cm. en ambos sexos la probabilidad crece de forma importante, sin embargo en la mujer joven el impacto es menor que en la posmenopusica. Otro aspecto notable es que cinturas muy grandes >140 no guardan relacin proporcional con los niveles sricos de glucosa y muchos no tienen hipertensin, es probable que aspectos genticos participen en este sentido ya que para alcanzar obesidad mrbida se requiere de una reserva pancretica notable. Exmenes de laboratorio. Los exmenes de laboratorio estn dirigidos a encontrar evidencia de factores de riesgo adicional, Hipertensin Arterial Sistmica secundaria a una posible causa conocida y determinar si hay lesin a rganos blanco. El mnimo de exmenes requeridos es materia de debate, sin embargo, existe consenso en que deber irse de lo ms simple a lo ms sofisticado. Mientras ms joven sea la persona en estudio, ms alta la presin y ms rpido su desarrollo, ms detallado deber ser el trabajo diagnstico. En trminos generales, los exmenes rutinarios debern incluir: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, biometra hemtica completa, colesterol total, lipoprotenas de alta y baja densidad, triglicridos, calcio, fsforo, cido rico, examen general de orina con examen del sedimento, un electrocardiograma y una telerradiografa de trax. Por otra parte y en base a evidencias epidemiolgicas recientes se sugiere, que de ser posible, se incluya la determinacin de protena C reactiva de alta sensibilidad como parte de la prevencin primaria,36,37 sta deber ser medida, particularmente en enfermos con sndrome metablico

Prevencin. Es posible prevenir la hipertensin arterial sistmica si la causa es secundaria. El riesgo cardiovascular de un paciente con Hipertensin arterial sistmica depende de dos componentes: el explicado por la propia Hipertensin Arterial Sistmica y el causado por la interaccin con otros factores de riesgo. Existen datos suficientes en la literatura para demostrar el riesgo cardiovascular de una Hipertensin Arterial primaria; la mayora de ellas son aterognicas y la exposicin a los factores que determinan la aterosclerosis ser durante toda la vida. Las estrategias tiles para prevenir la hipertensin arterial sistmica son el tratamiento de las dislipidemias que comparte muchas caractersticas con el tratamiento de la diabetes, la obesidad y otras enfermedades crnicas. Se basa en la adquisicin permanente de un estilo de vida saludable. Depende de la modificacin de la alimentacin, de la realizacin de una actividad fsica suficiente, del manejo adecuado del apetito, de la suspensin del consumo de tabaco y de un consumo moderado de alcohol.
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A lo anterior se une la eliminacin de medicamentos que tengan un efecto adverso sobre los lpidos sanguneos y el tratamiento de las hiperlipidemias secundarias. Slo en aquellos casos en que las medidas no farmacolgicas no sean suficientes para alcanzar las metas de tratamiento, el empleo de medicamentos es una opcin que se agrega a las intervenciones antes mencionadas.

OBESIDAD La obesidad es una enfermedad de etiologa multifactorial de curso crnico en la cual se involucran aspectos genticos, bioqumicos, dietticos, ambientales y de estilo de vida que conducen a un trastorno metablico. Se caracteriza por un balance positivo de energa, que ocurre cuando la ingestin de caloras excede al gasto energtico, ocasionando un aumento en los depsitos de la grasa corporal y por ende ganancia de peso. Adems, la obesidad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares (especialmente las cardiopatas y los accidentes vasculares cerebrales), hipertensin arterial, dislipidemias, osteoarticulares, ciertos tipos de cncer como el de mama, prstata y otros padecimientos. Clasificacin internacional de enfermedades El cdigo que da la CIE10 es E65 a E68 y de la Clasificacin CIE 9 2780 a 2781 Etiologa Se ha determinado que existen por lo menos 15 genes que se asocian de manera significativa con el almacenamiento de grasa corporal y 5 genes relacionados con la cantidad de grasa visceral abdominal. El peso corporal que se adopta en la edad adulta, se relaciona con el IMC de los padres. Las potenciales interacciones entre mltiples genes y la interaccin de stos con los factores ambientales conducen a la expresin fenotpica de la obesidad. La acumulacin de grasa corporal requiere del aumento en la relacin aporte/gasto energtico durante un largo perodo y del efecto modulador de otras variables fisiolgicas como influencia del desarrollo intrauterino, funcin hormonal y regulacin de los sistemas de retroalimentacin que tratan de mantener un constante balance energtico. Segn algunos estudios, existe un mecanismo compensador que tiende a mantener el peso corporal, ya que al disminuir el mismo, tambin disminuye el gasto energtico y viceversa.

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Complementando al porcentaje contribuido por la gentica, la influencia ambiental puede ser hasta de 60-70%, y puede iniciarse desde una exposicin prenatal a un exceso de ingesta calrica. El sndrome del comer nocturno, ocurre en 10 -64% de los individuos obesos y se define como el consumo de al menos 25% de la energa total diaria entre la cena y el desayuno del siguiente da. El trastorno alimentario por atracn, se encuentra en un 7.6-30% de los obesos y es una enfermedad psiquitrica caracterizada por el consumo de grandes cantidades de alimento en un perodo relativamente corto, con la sensacin subjetiva de prdida del control. La obesidad hiperfgica progresiva se inicia desde la infancia y los pacientes alcanzan pesos mayores a los 140 kg a la edad de 30 aos. Se ha encontrado que la obesidad tiene mayor prevalencia en sociedades de recursos econmicos bajos y con niveles de educacin menor; por ejemplo se ha reportado una prevalencia de 24.1% en individuos que no terminaron la educacin secundaria, y 13.1% en individuos con nivel universitario. Existen diversos desordenes asociados con la obesidad como: resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, dislipidemias, cardiopata isqumica coronaria, enfermedades de la vescula biliar, diversos tipos de cncer, muerte prematura, osteoartritis, infarto agudo al miocardio, asma, apnea del sueo, dificultades respiratorias, complicaciones en el embarazo, irregularidades menstruales, embarazo, incremento del riesgo quirrgico y estrs. En las enfermedades endocrinas se presenta de diferente forma: en el sndrome de Cushing, es una redistribucin centrpeta del tejido adiposo, en el hipotiroidismo es un incremento ponderal por disminucin de la actividad catablica. En el insulinoma, el hiperinsulinismo produce hiperfagia y lipognesis. En mujeres con ovarios poliqusticos se presenta resistencia a la insulina y tambin algunos sndromes hipotalmicos como el hipogonadismo y el Sndrome de Frlich. Aspectos epidemiolgicos Casi todos los pases (de altos y bajos ingresos por igual) padecen actualmente una epidemia de obesidad, si bien con grandes variaciones entre pases y dentro de los pases. En los de bajos ingresos, la obesidad es ms comn entre las mujeres de mediana edad, las personas de mayor nivel socioeconmico y las que viven en comunidades urbanas. En los pases ms prsperos, la obesidad tambin es comn entre las personas de mediana edad, pero adems su prevalencia es cada vez mayor entre los adultos jvenes y los nios. Por otra parte, suele ir asociada a los niveles socioeconmicos ms bajos, especialmente entre las mujeres, y las diferencias entre la poblacin urbana y la rural disminuyen o incluso estn invertidas.
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El aumento de la industrializacin, la urbanizacin y la mecanizacin que tiene lugar en la mayora de los pases del mundo va asociado a cambios de la dieta y los hbitos; en particular, las dietas contienen cada vez ms alimentos ricos en grasas y energa y los modos de vida son ms sedentarios. En muchos pases en desarrollo que se encuentran en fase de transicin econmica, a menudo coexisten en la misma poblacin (o incluso en la misma familia) niveles crecientes de obesidad con desnutricin crnica. El aumento de la incidencia de obesidad a lo largo de los ltimos 30 aos se ha visto acompaado por un aumento espectacular de la prevalencia de diabetes. Las tasas de mortalidad aumentan a medida que lo hacen los grados de exceso de peso medidos en funcin del IMC. A medida que aumenta el IMC, tambin lo hace la proporcin de personas con una o ms afecciones asociadas. La prevalencia de obesidad en Mxico ha podido estimarse gracias a la informacin obtenida de diversas encuestas de representatividad nacional, implementadas desde finales de los ochentas. As, se tiene conocimiento de la magnitud y la distribucin del problema en nuestro pas, su asociacin con otros factores de riesgo e, incluso, algunas de sus consecuencias metablicas, estratificadas por regin, nivel socioeconmico y rea. Al comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre el ao de 1988 (EN I) y el ao de 1999 (EN II) en las mujeres en edad reproductiva, y las prevalencias entre 1994 (ENEC) y el ao 2000 (ENSA 2000), tanto en hombres como en mujeres mayores de 20 aos de edad, se observa que entre 1988 y 1999 la prevalencia de sobrepeso y obesidad increment cerca del 70 % (de 35 a 59 %): el sobrepeso (IMC de 25 a 29.9) cerca de 50 % (de 24 a 35 %), y la obesidad (IMC 30) 150% (de 9 a 24 %). Estos incrementos fueron observados en todas las regiones, en ambas localidades (urbana y rural), y en todos los niveles socioeconmicos (bajo, medio y alto). Los aumentos relativos ms altos en la prevalencia de obesidad fueron observados en la categora de edad ms joven (20 a 39 aos), donde aument 6.9 puntos porcentuales en un lapso de 6 aos (47%), seguidos por el grupo ms viejo (60 a 75 aos), que mostr un incremento de 7.6 puntos porcentuales para llegar a 36%. Como era de esperarse, las regiones urbanas y la regin Norte presentan la prevalencia ms alta de obesidad, aumentando ms en la regin Norte y Centro (alrededor de 8 puntos porcentuales durante los 6 aos del perodo), seguidos del Sur (aproximadamente 6 puntos porcentuales) y Ciudad de Mxico (3 puntos porcentuales).

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De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT 2006), el sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan a cerca del 70% de la poblacin (mujeres, 71.9 %, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60 aos, y alrededor del 30% de la poblacin mayor de 20 aos (mujeres, 34.5%, hombres, 24.2%) tiene obesidad. Estas prevalencias deben tomarse en consideracin sobre todo debido a que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo importantes para el desarrollo de enfermedades crnicas, incluyendo las cardiovasculares, diabetes y cncer. Diagnstico Es importante diagnosticar y clasificar el grado de obesidad de un paciente, ya que nos permite identificar a los individuos con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, al mismo tiempo que sirve para llevar a cabo una intervencin oportuna para prevenir complicaciones y mejorar el control y pronstico del tratamiento en pacientes con alguna enfermedad asociada. Los criterios actuales para diagnosticar la obesidad en adultos son: A) ndice de Masa Corporal (IMC). Se define como la relacin del peso corporal en Kg. entre la estatura en (m)2. Es el indicador ms utilizado para establecer el diagnstico de sobrepeso y obesidad tanto en el mbito clnico como epidemiolgico. El IMC constituye la medida poblacional ms til, pues la forma de calcularlo no vara en funcin del sexo ni de la edad en la poblacin adulta. La clasificacin de acuerdo al IMC en adultos, es la que se muestra en el siguiente cuadro: Clasificacin del IMC de acuerdo a la OMS y la Norma Oficial Mexicana (NOM).
Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.

Bajo peso <18.5

Normal 18.5 - 24.9

Sobrepeso 25.0-29.9

Grado I 30.0 - 34.9

Obesidad Grado II 35.0 - 39.9

Grado III > 40.0

IMC = Peso actual (kg)/ Estatura (m)2 IMC saludable* < 24 Peso saludable IMC saludable = (24) * Talla en (m2) Rango peso saludable: IMC saludable (escoger un IMC menor a 25) ejemplo: (24.9) * 1.60 m2 Peso saludable mnimo = 18.5 * 2.56 = 47.3 Peso saludable mximo = 24.9 * 2.56 = 63.7 * El IMC saludable se puede definir en el mbito clnico entre 20 y 25 unidades en hombres y entre 19 a 24 en mujeres. El personal de salud debe determinar cul es el IMC saludable dentro de este rango tomando como base la constitucin, edad y expectativas de cada paciente. Si se toma el lmite superior del rango, el peso despejado se puede denominar peso mximo normal.

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B) ndice Cintura Cadera (ICC) Este indicador evala la distribucin del tejido adiposo. Se obtiene al dividir en centmetros la circunferencia abdominal entre la circunferencia de la cadera, es un predictor independiente de factores de riesgo y morbilidad. Esta es una medida aceptable para evaluar el contenido de grasa abdominal antes y durante el tratamiento en la prdida de peso. Los puntos de corte por sexo pueden ser utilizados para identificar el incremento relativo de riesgo para el desarrollo de obesidad asociado a factores de riesgo en muchos adultos con un IMC de 25 a 34.9 kg/m2, de acuerdo al siguiente cuadro: ndice Cintura Cadera y su escala de estimacin para los riesgos de la salud
Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.

Riesgo Alto Moderado Bajo

Hombres > 0.95 0.90 - 0.95 < 0.90

Mujeres > 0.85 0.80 - 0.85 < 0.80

C) Circunferencia Abdominal (CC). Es el indicador que evala el riesgo de las comorbilidades ms frecuentes asociadas a la obesidad, caracterizado por un exceso de grasa abdominal, como lo seala el cuadro siguiente. Para medir la circunferencia abdominal se localiza el punto superior de la cresta iliaca, se coloca la cinta alrededor del abdomen a este nivel, se asegura que la cinta no apriete y est en paralelo con el piso, y se hace la medicin al final de la expiracin normal. Riesgo para desarollar complicaciones metablicas relacionadas con la obesidad de acuerdo con la CC
Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.

Riesgo de complicaciones metablicas Alto Moderado

Incrementado 94 cm 80 cm

Sustancialmente incrementado 102 cm 88 cm

Desde la perspectiva anatmica, es posible reconocer cuatro tipos de obesidad: 1. Exceso de masa corporal o porcentaje de grasa independientemente del sitio de acumulacin.
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2. Exceso de grasa subcutnea en el tronco y en el abdomen (androide). 3. Exceso de grasa abdominal visceral. 4. Exceso de grasa en la regin gltea y femoral (ginecoide). Entre los hbitos alimentarios que se han relacionado con el exceso de peso y la obesidad figuran la frecuencia de las comidas y de los tentempis entre comidas, los episodios de ingestin compulsiva de alimentos, las comidas fuera de casa y la lactancia materna exclusiva (efecto de proteccin). Entre los factores relacionados con los nutrientes que se estn investigando cabe citar las grasas, el tipo de carbohidratos (incluidos los refinados como el azcar), el ndice glucmico de los alimentos, y la fibra. Los aspectos ambientales tienen una importancia clara, en especial porque muchos entornos se estn haciendo cada vez ms obesognicos (favorecedores de la obesidad). La actividad fsica es un importante determinante del peso corporal. Adems, la actividad fsica y la buena forma fsica (entendiendo por tal la capacidad para realizar actividad fsica) influyen en gran manera en la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el exceso de peso y la obesidad. Hay pruebas contundentes de que los niveles moderados a altos de forma fsica conllevan un riesgo considerablemente menor de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, y de que esos beneficios se aplican a todos los grados del IMC. Adems, una buena forma fsica protege contra la mortalidad en todos los niveles de IMC en los hombres con diabetes. La baja forma cardiovascular es una afeccin grave y comn asociada a la obesidad, y una proporcin considerable de las defunciones que se registran entre las personas con sobrepeso u obesas se debe probablemente a una baja forma cardiorrespiratoria, ms que a la obesidad en s. La buena forma fsica, a su vez, depende en gran medida de la actividad fsica, adems de los factores genticos. Esas relaciones subrayan el papel de la actividad fsica en la prevencin del sobrepeso y la obesidad, con independencia de los efectos de la actividad fsica en el peso corporal.

MANEJO NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES CRNICAS NO TRANSMISIBLES El primer paso para iniciar con el manejo nutricional, consiste en recolectar todos los datos basales del paciente, seguido por una interpretacin y anlisis de los mismos con el propsito de identificar los problemas que afectan el estado nutricional del paciente o, en su caso, el riesgo que tiene de desarrollarlos, estableciendo un listado de problemas a resolver.

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Los mtodos que se utilizan para la obtencin de los datos necesarios son clasificados en: Antropomtricos, Bioqumicos, Clnicos y Dietticos, los cules son referidos como el ABCD de la evaluacin nutricional. El nutrilogo se encargar de evaluar los indicadores antropomtricos y dietticos, en el caso de los bioqumicos y clnicos, sern evaluados por la enfermera y el mdico. El plan de alimentacin individualizado debe elaborarse considerando las leyes de la alimentacin correcta y cumpliendo con los siguientes criterios: Que aporte a la persona los nutrimentos necesarios para lograr y mantener un adecuado estado de salud. Que sea un satisfactor emocional y motivacional a la hora de la seleccin y preparacin de los alimentos, por su sabor, color, olor, textura, y presentacin agradables. Que se realice en un clima agradable, dndole tiempos especficos, sin tensiones y permitiendo la convivencia humana. Para el diseo del plan de alimentacin, el nutrilogo deber considerar las siguientes recomendaciones nutricionales generales para enfermedades crnicas no transmisibles: Procurar comer alimentos distintos cada da, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta. Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo. Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cscara, de temporada (debido a que son ms baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, cido flico as como de fibra. Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de fibra. Fomentar la combinacin de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que sta permite la obtencin de protenas de alto valor biolgico. Evitar el consumo de fuentes de azcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, azcar de mesa, refrescos, golosinas, ctsup, helados, nieves o leche condensada, y ya que su consumo adems de asociarse con la sntesis y acumulacin de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la

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demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina) y favorecen la caries dental. Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas. Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicridos y colesterol en sangre. stas se encuentran principalmente en la grasa de las carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt enteros, quesos madurados o aejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda, doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma. Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadera, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan aceites vegetales parcialmente hidrogenados. Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitucin de alimentos con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminucin de las concentraciones de colesterol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los cidos grasos poliinsaturados, el linoleico (n-6 u omega 6) es el ms abundante en la dieta y sus fuentes principales son los aceites vegetales de crtamo, maz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmn, macarela y atn) son buenas fuentes de cido linolnico o n-3 (conocido como omega 3). Por tanto, se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, cazn, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces ms las concentraciones de colesterol en comparacin con los aceites vegetales. La utilizacin de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideracin por los profesionistas de salud. Grasas monoinsaturadas. Adems de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces. Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azcares con las grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostera y panadera.
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 Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, como: Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de frerlos, capearlos o empanizarlos. Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa. Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompaar sus alimentos. Usar aceite en aerosol o pequeas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. Preparar las ensaladas con vinagre, limn o aderezos bajos en grasa. Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, as como la piel en el caso del pollo. Moderar el consumo de carnes procesadas y embutidos (jamn, longaniza, chorizo, mortadela, salchicha, salami, etc.) Se sugiere hacer una seleccin de consumo de carne de la siguiente forma: 1. Pescado, 2. Pollo o pavo (sin pellejo), 3. Carne de res (desgrasada) y 4. Carne de cerdo Preferir el consumo de lcteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricota o canasto y requesn). Limitar la sal a 6 gramos al da (2,400 mg de sodio) escogiendo alimentos bajos en sal y limitando la cantidad de sal aadida a los alimentos. Consumir diariamente la siguiente cantidad de agua simple: Mujeres 2 litros y Hombres 3 litros, considerando factores como el clima, edad y actividad fsica. Las infusiones de hierbas sin azcar y las especias y hierbas para cocinar (como la canela, clavo, ajo, tomillo, romero, comino, chile en polvo, etc.) pueden consumirse libremente. nicamente debern limitarse o evitarse si existe la presencia de gastritis. Fomentar la lectura de etiquetas de los alimentos industrializados.

ACTIVIDAD FISICA EN LAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS Basado en la evidencia de la investigacin, se reconoce que el ejercicio tiene un gran impacto en los factores de riesgo de comorbilidades y como parte del tratamiento

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integral de los trastornos que comprende el sndrome metablico y por ende provoca un amplio beneficio en la salud pblica. Los fundamentos cientficos por los que el ejercicio es una herramienta eficaz en el tratamiento deben ser reconocidos con la interaccin de poder establecer la dosificacin ms adecuada para cada paciente, segn los beneficios que se pretendan lograr, as como determinar cules son las recomendaciones ms eficaces para alcanzar y mantener permanentemente en el tiempo las metas fijadas. La intervencin del ejercicio incrementa la oxidacin grasa mientras mantiene el gasto de energa en reposo, que se relaciona metablicamente en especfico con la amplitud de la mejora en la sensibilidad a la insulina. El ejercicio de alta intensidad resulta en un mayor incremento en la masa magra corporal, confirmando que mientras la cantidad de ejercicio determina el cambio total del peso corporal y la prdida de masa grasa, la intensidad del ejercicio puede ser el determinante en la ganancia del tejido mago en el cuerpo. Esto indica que existe un efecto dosis-respuesta secundario a la cantidad e intensidad del ejercicio y masa grasa corporal total. Sin embargo, se debe enfatizar que esta intensidad elevada debe ser aplicada a los casos seleccionados que puedan asimilar dicha carga sin predisponer a un evento coronario y descompensacin metablica del paciente. Estos datos soportan fuertemente la necesidad de incrementar la actividad fsica diaria y el nivel del acondicionamiento fsico (incluye capacidad cardiovascular, flexoelasticidad y fuerza) en la poblacin, con el objetivo de mejorar la salud y disminuir las tasas de mortalidad, a travs de la modificacin de los factores de riesgo. El ejercicio fsico programado ha demostrado beneficios en la disminucin de peso y en el control glucmico de estos pacientes ya que reduce la resistencia a la insulina y los niveles de insulina plasmtica en sujetos hiperinsulinmicos debido a un aumento en la sensibilidad a la insulina por el consumo de glucgeno muscular durante el ejercicio, al mejoramiento molecular en el sistema de transporte de glucosa dependiente de insulina y que por ende, incrementa el consumo de glucosa, de tal forma que mejora la tolerancia a la glucosa, disminuyendo sus niveles sanguneos y los de hemoglobina glucosilada (HbA1c). El papel potencial de la actividad fsica (AF) para la prevencin, tratamiento y control de la DM ha sido ampliamente documentado y sustentado en las ltimas dcadas y est retomando gran importancia, por lo que debe tomar un carcter formal, con la finalidad de que l paciente logre los mayores beneficios del mismo.

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El desarrollo de un programa de ejercicio debe ser planeado, individualizado y monitorizado adecuadamente, por tanto, es necesario que haya habilidad y conocimiento terico del personal profesional de la salud para determinar los objetivos del ejercicio, procedimientos y recursos materiales para cada paciente, adecundolos a sus necesidades y preferencias, tomando en cuenta la participacin activa del paciente en dicho proceso, para evitar las complicaciones potenciales del ejercicio mal prescrito o mal orientado, as como promover el apego al programa para que el paciente con diabetes pueda hacerlo parte inseparable de su estilo de vida. Se debe de enfatizar que la persona debe iniciar un proceso de activacin con el objetivo de incrementar paulatinamente el grado de gasto de energa provocado por la actividad fsica y ejercicio extras a las actividades cotidianas, con el fin de lograr cambio permanentes en el organismo que ayuden a controlar las entidades que integran al sndrome metablico. La OMS recientemente basa sus recomendaciones en el concepto de estilo de vida fsicamente activo: es la acumulacin diaria de AF de por lo menos 30 minutos a lo largo del da, realizada en pequeas sesiones o de forma continua de moderada intensidad. Estas actividades pueden ser seleccionadas por uno mismo, incluyendo todas las del tiempo libre, ocupacionales y las de casa , que son parte de la vida diaria y pueden estar o no planeadas. La actividad fsica es cualquier movimiento producido por la contraccin del msculo esqueltico que substancialmente aumenta el gasto de energa. El ejercicio es un subconjunto de actividad fsica. La dosis de actividad fsica necesitada para brindar un beneficio de salud particular puede ser descrita en trminos de frecuencia, duracin, intensidad y tipo de actividad. Finalmente, el costo bruto de la actividad fsica es el total del gasto de energa, el cual depende de la resta de la tasa metablica, el costo de la actividad por si misma y el costo del efecto trmico de la comida si la actividad es postprandial. Es ampliamente reconocido que la actividad fsica regular reduce todas las causas de mortalidad, y la incidencia de enfermedad cardiovascular fatal y no fatal y la enfermedad arterial coronaria. Se le a asociado tambin con la reduccin en la incidencia de diabetes tipo 2, cncer del colon y osteoporosis. Entre los efectos que se le atribuyen podemos mencionar mejora o regulacin en en varios factores de riesgo cardiovasculares (la tensin arterial, niveles de lpidos y lipoprotenas, factores de coagulacin y homeostticos). La actividad fsica regular est tambin asociada con la prevencin de ganancia de peso a largo plazo. La actividad fsica es un importante componente en las intervenciones del comportamiento, junto con el control de la dieta, para la prdida de peso a corto plazo en adultos con sobrepeso y/o obesidad. La actividad fsica es adems el mejor predictor de mantenimiento de prdida de peso a largo plazo.
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En una revisin sistemtica basada en evidencia de la relacin dosis-respuesta entre la actividad fsica y la prdida de grasa corporal localizada, la prdida de peso fue mayor en las intervenciones de actividad fsica a corto plazo (>= 16 semanas) que con las intervenciones a largo plazo (> 26 semanas) (0.18 kg por semana vs. 0.06 kg por semana). Este efecto puede ser explicado en parte por el gasto de energa ms alto (2200 Kcal. por semana vs. 1000 Kcal. por semana) en los regimenes de corto plazo. Una relacin de la dosis-respuesta tambin se observ entre la cantidad de actividad fsica, expresada como el gasto de energa por semana, y la reduccin de adiposidad total en las intervenciones a corto plazo. Con respecto a la grasa corporal localizada, los autores concluyeron que haba evidencia insuficiente para determinar si un aumento en la actividad fsica es asociado con una reduccin en la obesidad abdominal. Realizar mayor actividad fsica es un componente importante de la terapia de reduccin de peso. Aunque la mayor prdida de peso ocurre debido a una menor aportacin calrica, la actividad fsica sostenida es muy til para la prevencin de ganancia de peso y reducir el riesgo cardiovascular. Para la mayora de los pacientes obesos, el ejercicio se debe iniciar lentamente, y la intensidad se debe aumentar gradualmente. El ejercicio se puede hacer en un solo momento o lo largo de todo da. La caminata y el trote son las actividades ms recomendadas debido a que no se requiere entrenamiento especial, no son tan costosos, son seguros y fciles de realizar de forma solitaria o acompaada. La variedad es una parte muy importante de la prescripcin y se debe indicar al menos dos o, preferentemente, tres actividades alternadas durante la semana, por ejemplo caminata-trote-tenis. Para un apego ptimo del paciente hacia el programa de entrenamiento, se debe tomar en cuenta que el individuo transita por un proceso dinmico para poder modificar su actitud y conducta hacia la AF. Las recomendaciones que pueden contribuir a mantener con xito un programa de actividad fsica son: Establecer entre el profesional de salud y el paciente objetivos y fomentar que se este ltimo se apegue a ellos, sin plantear metas inalcanzables. Capacitar al paciente en la monitorizacin de la FC como parmetro de la intensidad de la AF. Fomentar una actitud positiva y exitosa. Seleccionar actividades que involucren el movimiento integral de los msculos, y variarlas para evitar que sobrevenga el aburrimiento. Algunas rutinas recomendadas son: caminata, trote, natacin remo y deportes de raqueta. Ejercitarse en lugares fcilmente accesibles bien iluminados y bien ventilados. Utilizar zapatos y ropa confortable que permitan el movimiento, la respiracin, y que permita prevenir lesiones. Fomentar la realizacin de ejercicio en espacios abiertos, preferentemente en superficies planas, sin altibajos que pudieran ocasionar alguna lesin.
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 Promover el aprovechamiento de las instalaciones deportivas pblicas cercanas al domicilio de cada paciente, de acuerdo a sus posibilidades y disponibilidad. Buscar la realizacin de ejercicio grupal (con amigos o familiares). De no poderse as, siempre tener la alternativa de actividades que puedan realizarse de manera individual. Recomendar al paciente que evite la suspensin del ejercicio por ms de 72 horas, ya que los beneficios obtenidos se pierden. En caso de que as suceda, debe retomar el ejercicio con un nivel menor de intensidad. Mantener un estilo de vida fsicamente activo. Comprender que la mayor parte de los pacientes presentan ambivalencia al cambio, evento esperado en el proceso de la adherencia al tratamiento. Y que todo paso inicial es pequeo, y cada pequeo cambio es el Tratamiento. Fases para iniciar y mantener el ejercicio Fase 1 Actividad: Caminata diaria de 20 minutos durante 2 semanas. Empezar con varios intervalos cortos, en caso necesario no dar tanta importancia a la intensidad Fase 2 Actividad: Caminata diaria de 40 minutos durante 2 semanas. Gradualmente incrementar la intensidad Fase 3 Actividad: Caminata energtica diaria de 60 minutos, permanentemente. Caminar energticamente al menos parte del tiempo. Fase 4 Actividad: Caminata energtica ms otros ejercicios por 60 minutos diarios. Incrementar la intensidad con deportes recreativos para acumular 60 min en total. Es fundamental monitorear el proceso. El personal de salud ayudar al paciente a crear un enlace natural entre las conductas y sus objetivos de salud. Es importante reconocer, con algunos comentarios, los esfuerzos realizados y los logros obtenidos, para mejorar la autoconfianza y motivar al paciente a que contine esforzndose. La retroalimentacin no debe limitarse a revisar que pas, es necesario desarrollar estrategias proactivas. Se sugiere observar las siguientes tcnicas para combatir las barreras en el paciente obeso: Falta de motivacin o confianza. Ejercitarse con amigos o en grupos para retroalimentacin positiva. Llevar una bitcora de tiempo en minutos de ejercicio al da. Celebrar los progresos. Registrar los cambios relacionados con la salud, cmo respirar mejor. Unirse a un programa de ejercicio para aumentar la responsabilidad. Falta de tiempo. Realizar una especie de contrato con objetivos especficos de ejercicio por semana. Buscar ayuda significativa de otros. Recordar que todo incremento en actividad fsica contabiliza como ejercicio. Falta de acceso a instalaciones o a equipo. Incrementar el total de caloras gastadas al da. Tener en mente que caminar es una actividad muy accesible
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 Experiencias negativas previas. Hacer nfasis en el ejercicio de baja intensidad como la caminata. Determinar el origen de la negatividad y trabajar directamente sobre ello. Obtener retroalimentacin positiva de amigos y familiares Peso. Informarle que la actividad fsica se facilitar con el tiempo. Escoger actividades fciles para cuerpos pesados como la bicicleta fija. Poco equilibrio. Sugerir ejercicios que se perciban como naturales, donde no se cargue el peso como la natacin. Ansiedad. Progresar lentamente, hacer el ejercicio divertido, ejercitarse con un amigo Malestar, dolor o lesiones .Aconsejar ejercicios donde se perciba menos el malestar. Reducir la intensidad o la duracin del esfuerzo Uso del podmetro. En general se a comprobado que los podmetros son instrumentos econmicos que de alguna forma permiten medir en forma objetiva una de la actividad fsica ms comn y accesible a los seres humanos de todas las edades: Caminar. La caminata es uno de las formas de pasar el tiempo libre ms comunes y benficas. Es accesible y segura para la mayora de las personas sedentarias. El podmetro ayuda a cambiar los estilos de vida aunque normalmente no se considera como ejercicio pero de hecho ayudan a aumentar el gasto de energa. Los investigadores han identificado mejoras significativas en el manejo del peso, la sensibilidad a la insulina, la presin arterial y el perfil de lpidos como resultado de la participacin en programas de actividad fsica con podmetros. Aunque la mayora de las investigaciones ha involucrado la evaluacin de la actividad fsica con podmetros puede que tambin se incremente los niveles de actividad al aumentar la conciencia cognitiva de una autoeficacia fsica. En contraste un estilo de vida saludable con actividad fsica se ha asociado con beneficios a la salud que incluyen un mejor control de enfermedades crnicas no trasmisibles como la hipertensin, la diabetes, la obesidad y la hiperlipidemia. Algunas investigaciones han sugerido que los programas con podmetros pueden proporcionar un fuerte mpetu para iniciar actividades fsicas. Al parecer los podmetros pueden ofrecerse como una herramienta de retroalimentacin muy econmica. Algunas sugerencias para aumentar la actividad fsica: Tomar las escaleras en lugar del ascensor. Estacionar ms lejos y caminar. Bajarse del autobs unas cuadras antes de la parada. Dar pasos en el lugar durante los comerciales televisivos. Sacar al perro a caminar. Cortar el csped.
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Aspirar la alfombra. Caminar durante 10 minutos despus de la cena. Caminar en lugar de conducir el carro por distancias cortas. Tomar el camino largo al dirigirse a reuniones. Realizar caminatas cortas de 10 minutos durante el almuerzo y los recreos en el trabajo. Encontrar un compaero para caminar a fin de motivarse mutuamente. Planear actividades para los fines de semana (caminatas largas, excursiones, visitas al parque). Algunas generalidades sobre pacientes con Sobrepeso y Obesidad: Los estiramientos y el calentamiento muscular estn dirigidos a minimizar las posibles lesiones msculoesquelticas que se puedan producir, a incrementar la flexibilidad y amplitud de los movimientos, y acondicionar al organismo para efectuar un trabajo aerbico ms intenso. Ejercicio aerbico con tendencia progresiva, el ritmo debe ser ms rpido que el paseo normal, con pasos largos y moviendo bien los brazos y al menos durante tres horas a la semana, que promueva grandes masas musculares, alternando actividades que le sean agradables como jugar tenis, nadar, caminata en el campo, bailar, bicicleta. Algunas generalidades sobre pacientes con Diabetes: Los ejercicios de estiramiento representan una gran opcin para introducir poco a poco al trabajo progresivo. Actividades moderadas que ayuden al control de peso y poco riesgosas (caminar, trote leve, bicicleta, remar, ejercicios de fuerza leve (sentadillas, abdominales), subir y bajar escaleras, bailar, tenis, bsquetbol, ftbol, voleibol recreativo), el entrenamiento aerbico estimula la eficacia cardiaca, aumenta el volumen sanguneo e incrementa la utilizacin del oxgeno arterial por parte de los msculos. Dosificar de leve a moderado dejando una pauta de recuperacin de 1 minuto mnimo hasta 2 3 minutos entre cada uno. Algunas generalidades sobre pacientes con Hipertensin arterial: El ejercicio que se recomienda es el aerbico moderado durante 30 minutos cada da de tres a cinco veces por semana. Es indispensable el ejercicio aerbico contra la presin alta, ste ayuda a fortalecer el corazn, a bajar de peso y a controlar la presin arterial. Se debe realizar un ejercicio adecuado a cada edad y a cada persona, por ello la realizacin de media hora de carrera suave o caminata de leve a enrgica 2 3 das por semana es suficiente para la mayor parte de las personas. Se pueden agregar como alternativos practicar tenis, caminatas en reas abiertas, nadar moderadamente, bicicleta, bailar, y tomando intervalos de descanso.

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MODIFICACION DEL COMPORTAMIENTO Las estrategias, basadas en el refuerzo, proporcionan las herramientas para superar barreras de la terapia diettica y/o de actividad fsica. Las estrategias especficas incluyen monitoreo personal de los hbitos de comer y de realizar actividad fsica, manejo del estrs, control del estmulo, solucin de problemas, mantenimiento de contingencia, reestructuracin cognoscitiva y ayuda social. La intervencin combinada de la terapia de comportamiento, de una dieta baja en caloras y de realizacin de actividad fsica es la mejor terapia para lograr perder peso y el mantenerlo una vez que se llegue al peso saludable. Este tipo de intervencin se debe mantener por lo menos 6 meses antes de considerar la farmacoterapia. Las estrategias del comportamiento para reforzar cambios en la dieta y la actividad fsica en adultos obesos producen prdida de peso de 10% en periodos que van de 4 meses a 1 ao. Los pacientes que experimentan solo terapia del comportamiento regresan a su basal si no son parte de una intervencin del comportamiento continua. El manejo del estrs es de gran utilidad. El uso de medicamentos antidepresivos de nueva generacin producen buenos efectos en la prdida de peso de algunos pacientes con depresin. Los tratamientos para las enfermedades crnicas como la obesidad, la diabetes mellitus y la hipertensin estn determinados, en parte, por su interaccin con los estilos de vida y las caractersticas de quienes las padecen. La obesidad es una enfermedad crnico-degenerativa controlable. Los pacientes que de forma disciplinada siguen recomendaciones generales para mantenerse saludables mejoran su calidad de vida. Un porcentaje importante de las personas que sufren obesidad y no han tenido xito para bajarlo se enfrentan al problema de baja adherencia (pobre apego) al tratamiento que deben seguir. Tambin es importante considerar que, en ocasiones, la adaptacin a un tratamiento integral para mantener el peso corporal toma tiempo. Mientras esto ocurre, algunas personas prefieren suspenderlo. Una gran cantidad de pacientes tiene la expectativa de llevar un tratamiento para la obesidad que los cure, como si se tratara de una infeccin. En la prctica, son raros los que estn conscientes de que se trata de un reto para toda la vida. Para la mayora de las personas, es difcil aceptar un diagnstico positivo de obesidad severa. Esto tiene implicaciones en el estilo de vida, ya que puede producir depresin y ansiedad. Es importante que el paciente cobre conciencia de que podr tener una mejor calidad de vida (aunque no ser algo fcil), si se adhiere adecuadamente al tratamiento y modifica su estilo de vida y su dieta.

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La mayor parte de las personas que desarrollan obesidad lo hacen despus de aos de inactividad y dietas inadecuadas. Muchos de los hbitos tienen profunda relacin con el estado de nimo y se asocian de forma importante con el apetito cuando se est triste o con estrs. Se requiere de una gran motivacin para lograr los cambios ptimos en el paciente, y el mdico (o profesional de la salud) debe ser un actor importante en el fomento de esta actitud. Es recomendable construir mecanismos que faciliten el xito. Adems de disminuir la ingesta de grasas saturadas, la ingesta de grasa total debe contribuir a 30% o menos de la ingesta total de caloras. La reduccin del porcentaje de grasa diettica por si sola no produce prdida del peso a menos que las caloras totales en la dieta tambin se reduzcan. El reemplazo isocalrico de la grasa con los carbohidratos reducir el porcentaje de caloras de grasa pero no causar prdida del peso. La reduccin de la grasa diettica, junto con la reduccin de los carbohidratos dietticos, es necesaria para producir un dficit calrico y producir una prdida de peso aceptable. Cuando se reduce la ingesta total de grasa, debe ser una prioridad tambin reducir la grasa saturada.

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BIBLIOGRAFIA
1. Secretara de Salud. Protocolo clnico para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes. 2008 2. Secretara de Salud. Protocolo clnico para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial Sistmica. 2008 3. Secretara de Salud. Protocolo clnico para el Diagnstico y Tratamiento de la Obesidad. 2008 4. Secretara de Salud. Protocolo para orientacin nutricional en la Prevencin y Control de Enfermedades Crnicas: Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y Diabetes. 2008 5. Secretara de Salud. Protocolo para la prescripcin de actividad fsica en la atencin de pacientes con Enfermedades Crnicas: Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y Diabetes. 2008 6. Secretara de Salud. Protocolo de Psicologa para la atencin de pacientes con Enfermedades Crnicas: Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y Diabetes. 2008

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