Psihoterapija kao metod leenja u psihijatriji i medicini

Ljubomir Eri

1.

Uvod
Psihoterapija je grupa postupaka, procedura i metoda u leenju psihikih smetnji, stanja i poremeaja koja je opte prihvaena u okviru psihijatrije i medicine, a i znatno ire. Iako je poela da se prime njuje iskljuivo kao metod leenja neurotskih poremeaja u okviru psihijatrije, danas je njena primena veoma rasprostranjena i koristi se u svim oblastima klinike medicine, kod svih dobnih uzrasta, poev od veoma male dece, do osoba u dubokoj starosti, kao i u okviru svih bitnih podruja ovekovog !ivljenja kakve su seksualnost, brak, porodica, akademska dostignua, radna i drutvena uspenost itd. Psihoterapija i njeni terapijski potencijali opte su prihvaeni i van medicine u reavanju svakodnevnih problema i poboljanja kvaliteta !ivljenja i dobro prilago"enih ljudi, pa je ona u drutvenom smislu izborila posebno mesto, va!nost, uticaj i znaenja koja su uva!avana u svim razvijenim kulturama. #ire posmatrano, zbog njene tesne povezanosti sa mnogim humanistikim i drutvenim naukama$ psihologijom, %ilozo%ijom, umetnou, religijom, sociologijom, etikom, pravima, lingvistikom, pedagogijom, itd., smatra se civilizacijskim dostignuem koji bitno obele!ava moderno doba.

Ljubomir Eric

Pojam psihoterapija danas obuhvata vie od !! teorijskih pravaca, orijentacija, oblika i vrsta leenja, o emu postoji ogromna literatura. #vaki od ovih pristupa ima svoju teorijsku osnovu, speci%inu metodologiju i tehniku rada, nain kako se procenjuje ko se mo!e leiti, oekivanje od nje u domenu e%ikasnosti i postupak sticanja zna nja i vetine da bi se uspeno koristila u praksi. "a mnogostrukost oblika mo#e se shvatiti i kao neto negativno, to naruava ugled psihoterapije. &e"utim, ta raznolikost i postojanje velikog broja psihoterapijskih metoda i postupaka nije sluajna. 'na se mo!e jednostavno objasniti samom ovekovom egzistencijom i postojanjem, tj. bezbrojem mogunosti kako se psiholoko i emocionalno ispoljava u pojedincu i njegovim odnosima sa drugim ljudima i drutvom u celini. 'sim toga ova raznolikost ima svoj izvor u kulturi i drutvenim okol nostima, koji, tako"e, mogu da se ispolje na bezbroj naina, posebno stoga to kretanja u drutvenom i kulturnom razvoju nikada nisu jednosmerna i pravolinijska. (ajzad, psihoterapija kao metod leenja ne mo!e da se prime njuje bez doslednog pridr!avanja odre"enih etikih principa. Psihoterapijska situacija se zasniva na speci%inom ljudskom susretu koji ima i moralno znaenje, pa stoga mora da ga regulie etika individualizma, line autonomnosti i slobode, kako pacijenta tako i terapeuta.

$e%inicija
Pitanje ta je psihoterapija i kako se mo!e de%inisati aktuelno je od njenog nastanka i primene u leenju. (a !alost, do danas, nije na"en opte prihvaen i zadovoljavajui odgovor, pa de%inisanje psihoterapije dobija i %ilozo%sku dimenziju na koju su ukazali neki poznati psihoanalitiari, na primer )ranc *leksander +)ranz *le,ander, -./- 1&' (. 0ak i obrazovani ljudi skloni su da smatraju da je psihoterapija svaki razgovor u me"usobnom kontaktu ljudi, da je ona i razgovor sa rodbinom, prijateljima, kolegama na radnom mestu i si. ( a #alost, to su velike zablude, jer to nije psihoterapija, niti ti postupci imaju bilo kakve dodirne take sa psihoterapijom. 1apravo, psihoterapiju uvek treba shvatati kao oblik medicinskog leenja za iju primenu su potrebni uslovi i pravila, kao i kod svih drugih oblika leenja.

Psihoterapija kao metod leenja u psihijatriji i medicini 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 *

+edicina se razvila kao iskustvo, ali je svaka terapijska procedura i metod tokom svoje primene izgra"en na odre"enoj teorijskoj osnovi kojom se tumae i razjanjavaju pojedini terapijski postupci i njihovi uinci. #vaka procedura u leenju je skup saznanja koje moraju da imaju loginu povezanost i svaki od njih se mora uiti i nauiti kako bi se primenjivao ili poduavanjem prenosio drugima. Praksa i teorija se nalaze u stalnoj interakciji, dopunjavaju se, uzajamno se obogauju i stimuliu, i tako se razvijaju i napreduju. &e"utim, psihoterapija je jo uvek u speci%inom polo!aju, jer se uinak brojnih inilaca samo delimino mo!e nauno utvrditi i kvanti%ikovati, pa se i dalje mo!e smatrati daje psihoterapijska praksa mnogo znaajnija i da uvek prethodi teoriji, to nije sluaj sa drugim medicinskim oblicima leenja. +i mislimo da se psihoterapija mo#e de%inisati i da se pod njom podrazumevaju vie grupa naunih i iskustvenih postupaka, procedura i metoda koji imaju za cilj leenje psihikih poremeaja psihikim putem, koje su, pretpostavlja se, izazvane psiholokim razlozima. 3entralni inilac u ovom obliku leenja je odnos uzajmanog po-verenja i pozitivnog oekivanja koji se razvija izme"u terapeuta i pacijenta i interakcija izme"u njih u speci%inim okolnostima ili terapijskoj situaciji. 4aj odnos i ta situacija nosioci su svih dinamikih zbivanja sve vreme trajanja leenja. Pacijent je osoba koja se !ali na odre"ene smetnje, stanje, poremeaj ili bolest, a terapeut je osoba koja je struna i obuena za razu mevanje tih i takvih stanja kao i za pru!anje psiholoke pomoi.

,storija
Valja znati da ko god da je tokom istorije imao ulogu iscelitelja (amani, vrai, svetenici, filozofi, teolozi, lekari), izraavali su u leenju, bili toga svesni ili ne, psihoterapijske elemente koji su uvek imali veliko znaenje! -enri Elenberger .-enr/ Ellenberger, 1&0!( Psihoterapija je najstariji oblik leenja i poeci njene primene se!u u vreme primitivnih drutvenih zajednica. (avodi se da su se vraevi nekih sibirskih plemena slu#ili hipnozom.

Ljubomir Eri
Primitivan, praistorijski ovek, bez znanja, zbunjen i preplaen, razvio je praznoverno strahopotovanje prema okru!avajuem svetu i prirodnim silama koje su vladale njegovom sudbinom. 5 domenu njegovog shvatanja due i psihikog postojala su uverenja da gubitak due, uvlaenje duhova u duu, krenje utvr"enih tabua, uticaj vrad!bina, donose psihike patnje, strah, tugu, bolest i smrt. Iz osecanja nemoi, on je poeo da obo!ava prirodu i upra!njava magijske rituale, molitve i mistine obrede, ceremonijalne oblike leenja, u kome je ponovo do!iv ljavana uzrona trauma i leenje uz pomo bogova. 4ako se postupci pronala!enja due, primena protivvrad!bina, ispovedanje, egzorcizam i umilostivljavanje duhova, mogu smatrati poecima primene psihoterapije kao leenja. 6asnije, mo nad !ivotom i smru preuzeli su vraevi, svetenici, lekari. 7lavno oru!je kojim su se slu!ili bila je bela magija, pomou koje su spreavali dejstvo crne magije koja je donosila bolest, smrt i svako drugo zlo. ,zmiljali su vrlo rigidne obiaje, ritualne oblike ponaanja koji su imali za cilj da zatite uplaenog oveka od nevolja koje nije mogao da kontrolie. &agija je ostvarivala vie ciljeva. 8era u nju je povezivala lanove grupe, davala im je snagu, sigurnost i upornost da otklone uticaje natprirodnih sila i pobede zlo. 1na je grupi davala samopouzdanje, to je bilo od presudne va#nosti za pre#ivljavanje, napredak i uspeh u #ivotu. 2a psiholoke strane, magija je bila veoma e%ikasna, jer je morala da dovede do #eljenog dejstva, najvie stoga, to se u nju bezgranino verovalo, a kada ne bi uspevala to je objanjavano nepotovanjem pravila njene primene. 3eoma davno, u starim civilizacijama4 mesopotamskoj .2umeri, 3avilonci, 5sirci(, egipatskoj i hebrejskoj, razvila se demonologija, pa se uticaju demona pripisivalo zlo i bolest. 2vetenici, koji su u isto vreme bili i proroci, planirali su naine kako da se demoni isteraju iz tela obolelcg. 5 tom cilju primenjivani su$ ritual isterivanja "avola, bajanje uz upotrebu vode, obloga, zavoja, odre"enih biljaka i minerala, to se odr#alo sve do danas. 1animljivo je da su vavilonski svetenici tumaili i snove, to je temeljni princip psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije. 1ko hiljadite godine pre nae ere stare civilizacije su prestale da postoje. 6a njihovim ruevinama stvorena je grka kultura, osnova dananje zapadne civilizacije. Ideje o dui razra"ivali su grki %ilozo%i 9eraklit +9eraclitus, :;< ;=: pre n. e.( i Pitagora .P/tagoras, 70!- 8& pre n. e.(. 1ni su mitska shvatanja zamenili intelektualnim, a interesovanja su im bila usmerena ka konanoj realnosti kosmosa i oveka. 4o je uticalo da su stari 7rci prvi postali svesni psiholoki uslovljenih psihikih poremeaja i primenjivali su razliite psihoterapijske procedure u njihovom leenju. >edan od najzna ajnijih %ilozo%a zapadne civilizacije - Platon . )8-* 0 pre n. e.? bio je prvi mislilac koji je postavio osnove psihodinamikih shvatanja psihikih procesa, jer postoji odre"enja slinost izme"u njega i #igmunda )rojda .2igmund 9reud, 187'-1&*&( u shvatanju prirode oveka i psihikih procesa uopte +@uceA i #imon, -/=:?. :imski lekar ;alen .1*1-)!1(, u svojoj studiji <1 strastima due<, preporuuje da ako ovek !eli da savlada strasti, prvi korak koji treba da napravi u

Psihoterapija kao metod leenja u psihijatriji i medicini22222222227

tom pravcu je da se suzdr!i neposrednog ispoljavanja oseanja, a drugi da prona"e mentora, mudrog, starijeg savetnika, koji e mu ukazivati na greke i davati savete. &nogo vremena kasnije, naznake psihodinamikih, psihoterapijskih, shva tanja nalaze se kod #v. *vgustina +B:; ;B<?. Iz tih razloga *leksander +-/;C?, oznaava #v. *vgustina Dkao prvu osobu koja je bacila svetlost na probleme psihodinamike...i najveeg introspektivnog psihologa pre )rojdaD. U 2rednjem veku preovla"ujue miljenje o psihikom bilo je ono koje je proklamovala hrianska teologija. Psihike smetnje ponovo su shvatane kao ispoljavanje uticaja demona, koji su zaposeli duu obolelog. $emonologija, isterivanje "avola i lov na vetice bili su ponovo u centru pa#nje javnosti. 2ve ingerencije oko psihikih poremeaja i njihovog leenja bili su u rukama crkve i svetenstva. "okom :enesanse nije se nita bitno promenilo. Paracelzus .Paracelsus, -;/B -:;-?, lekar i alhemiar, bio je prva osoba koja se usprotivila verovanju da su uzroci psihikih poremeaja opsednutost "avolom ili veticama i nehumanim postupcima prema psihijatrijskim bolesnicima. Istakao je da se uzroci psihikih poremeaja jedino mogu nai u prirodi samoga oveka. 2edamnaesti vek je doneo mnogo novog u razvoju zapadne kulture i civilizacije. ,stakunit %ilozo%i toga vremena4 :ene $ekart .:ene $escartes, 17&'-C:<? i @!on Lok +>ohn Locke, -CBE -=<;?, utemeljuju nov pogled na psihike procese i poremeaje, racionalizam i empirizam. @ekart je osniva moderne %ilozo%ije i utemeljiva nauke u -=. veku, jedan je od najznaajnijih mislilaca zapadne civilizacije, ijim je shvatanjima o svesti i razumu poela savremena etapa u razvoju nauke. (jegova maksima D&islim dakle postojim< .=ogito ergo um( jedan je od osnovnih principa zapadne kulture i civilizacije. 'd @ekarta potiu i dva dualizma od znaaja za psihijatriju. 'n je zastupao miljenje da postoji psihiki paralelizam izme"u svesti i due, s jedne, i tela, s druge strane, i da ovek poseduje dva tipa miljenja steeno, koje je rezultat iskustva, i uro"eno, koje je rezultat nasle"a. Lok, engleski %ilozo%, danas se smatra ocem savremene psihologije. 1n je imao drugaija shvatanja od @ekarta. (asuprot njegovom racionalizmu, on je uveo empirizam kao osnovni princip. (ije delio miljenje da ovekova znanja polaze jo od Duro"enih ideja u njegovoj svestiD, ve je zastupao stav da je Dovekova svest na ro"enju prazan list papiraD. Posebno je isticao da je iskustvo os nova za %ormiranje i razvoj znanja, jer ono je to koje snabdeva svest i razum <sirovinama<. 2vojim idejama Lok je zasnovao poseban pravac u psihologiji koji je dobio naziv -empirijska psihologija, koja se smatra osnovom od koje je poeo razvoj savreme nih teorija uenja i bihejviorizam uopte. Posle %rancuske revolucije, javio se sna!an pokret za humanije leenje i adekvatniji postupak prema psihijatrijskim bolesnicima. >apravo, posebno ponaanje prema psihijatrijskim bolesnicima otpoelo je u Parizu u bolnici Fizertre skidanjem lanaca kojim su psihijatrijski bolesnici bili vekovima okivani. 5temeljiva ovakvog pristupa bio je %rancuski psihijatar )ilip Pinel +Philippe Pinel, -=;: -.EC?, koji je prvi isticao da pacijenti pate od psihike otu"enosti koja je uslovljena nasle"em, ali i zbog pogrene edukacije, da do ode"enog stepena zavise

Ljubomir Eric
i od psiholokih i drutvenih inilaca i karakteristika sredine u kojoj bolesnici !ive, a i od njihovog stava prema uzrocima koji dovode do p sihike poremeenosti. #aobrazno svojim shvatanjima da u nastanku oboljenja sudeluju i psiholoki inioci, leenje i postupak sa psihiki obolelima bio je zasnovan na tim osnovama. 4aj, humanistiki odnos prema pacijentima, nazvan moralnim tretmanom, u osnovi je jasno psihoterapijski i doveo je do velike re%orme u leenju obolelih. #astojao se u pobu"ivanju interesavanja pacijenata i stvaranju prijateljskih odnosa sa leka rima, to je delovalo pozitivno na obolele da se oslobode uzdr#anosti i ohrabre da govore o svojini problemima. 1vako opisan moralni tretman Pinela, kod dananjih autora izaziva brojne asocijacije. Pristalice dinamike psihijatrije u njemu vide psihoterapijske postupke sline dananjim. Uspostavljenje bliskih i prijateljskih veza sa pacijentima, smatraju oni, elementi su pozitivnog trans%era. ?ihejvioralno orijentisani autori u moralnom tretmanu prepoznaju rad sa zdravim delovima pacijentove linosti i njegovog ponaanja, kao i oslanjanje na psiholoke snage i sposobnosti obolelog i istiu slinost sa koncepcijama *lbert Fandure +*lbert ?andura, 1&)7-( o bihejvioralnoj modi%ikaciji. 6ao opta ocena moralnog tretmana najee se istie da je njegov znaaj u tome to je on po prvi put u istoriji psihijatrije otpoeo proces humanistike tradicije, koja je isticala linost obolelog i njeno ljudsko dostojanstvo, na emu zasnivaju svoju medicinsku i moralnu osnovu svi savremeni oblici psihoterapijs kog leenja. U 18. i -/. veku poinje primena hipnoze koja se smatra prvim pravim oblikom psihoterapije. Po optem miljenju poetak savremene primene hipnoze se povezuje sa austrijskim lekarem )ranc *nton &esmerom +)ranz *nton &esmer, -=B; -.-:?, koji je razvio sugestivan metod leenja zasnovana na delovanju !ivotinjskog magnetizma koga prizvodi svako #ivo bie. l @an +artin Aarko .Bean +artin =harcot, 18)7-18&*(, veliko ime medicine, posebno neurologije i psihijatrije, sistematski je primenjivao hipnozu i kao metod istra#ivanju i kao metod leenja, istiui Democionalni inilacD koji se najbolje mo#e sagledati u stanjima hipnoze .188 i 1887(. Akola hipnoze u %rancuskom gradu 6ansiju, koju su predvodili -ipolit ?ernhajm .-/ppolite ?ernheim, 18 !-1&1&( i 5. 5. Liebo .5. 5. Liebeaut, 18)*-/<;?, hipnozu je koristila iskljuivo kao metod leenja u hipnotisanom stanju pacijentu su davane odre"ene sugestije, pa je metod nazvan sugestivna hipnoza. 6oristei iskustva Garkoa i Ferhajma, )rojd je otpoeo primenu hipnoze u svom radu ime je poeo razvoj savremene psihoterapije. ,storija psihoterapije u naoj sredini 5 naoj sredini primena psihoterapija je poela u periodu izme"u -/B< -/;<., pod uticajem psihoanalitikog uenja )rojda. Prvi protagonisti bili su lekari -ugo Clajn .18& -1&81( i +iklo Augar .18&01& 7(. Posle @rugog svetskog rata psihoterapija u naoj sredini poinje da se sna!no razvija, a nosioci aktivnosti u domenu psihoanalize i psihoanalitike psiho

'

Psihoterapija kao metod leenja u psihijatriji i medicini 0 terapije bili su 8ladislav 6lajn +-/</ -/.;?, 8ojin &ati +-/-E<<<? i &irko Gvraki +-/-= -/CE?, a zatim Hor"e Fogievi +-/EB ?, 8ladeta >eroti +-/E; ?, &ilan Popovi +-/E; ?, (evenka 4adi +-/EC ?, &ilica >oji &ilenkovi +-/E. ? i drugi. #edamdesetih godina dvadesetog veka poinje i primena drugih vidova psihoterapije, pre svega grupne psihoanalitike psihoterapije +&ilan Popovi?, bi hejvioralno kognitivne +psiho? terapije +>ezdimir 1dravkovi, 1&*8-, @ivorad Cas-tratovi, -/;- ?, partnerske i porodine terapije +&ilica >oji &ilenkovi, Petar &ilosavljevi, -/E/ , Franko 7ai, -/BE ?, getalt terapije +&laden 6osti, -/B; ?, transakcione analize .Bosip ?erger, 1&)&-(, psihoterapije dece i mladih .3ojin &ati, (evenka 4adi, 6senija 6ondi, -/B; ?, integrativne psihoterapije +Ljubo mir Eri, -/BC , Iivorad 6astratovi, a zatim #tarevi, -/:C ?, seksualne psihoterapije +Ljubomir Eri, 1oran Jaki, -/;- , &irjana Eri, -/:- ?, itd. $anas je psihoterapija razvijena delatnost u naoj sredini. Primenjuje se u svakodnevnom rutinskom radu, a postoje i kole obuke iz psihoanalize, psihoanalitike psihoterapije, porodine terapije, grupne psihoterapije, getalt terapije, transakcione analize itd.

Etiki principi
Psihoterapija kao metod leenja u medicini i psihijatriji, a i ire, ne mo!e se primenjivati bez odre"enih etikih principa. Etika ponaanja terapeuta odre"ena su kodeksom etikih pravila koja su postavili evropsko i svetsko udru#enje psihoterapeuta a imaju za cilj da zatite pacijenataKklijenata od neetike primene psihoterapije. #vi koji se njome bave +pojedinci, udru!enja, kole? du!ni su da se njega pridr!avaju, imajui uvek u vidu da su interesi pacijentaKklijenta uvek na prvom mestu ."abl. 1(.
"abl. l - 1baveze i zadaci terapeuta u primeni psihoterapije 'seanje odgovornosti prema pacijentuKklijentu koji se poverava kao pro%esionalnoj osobi i na taj nain sa njim ulazi u poseban odnos. 'seanje odgovornosti prema sebi i zadacima koje je preuzeo na sebe u procesu leenja koristei svoja znanja i iskustvo na kompe tentan i etiki nain. #talna briga i vo"enje rauna o dostojanstvu i potovanju pacijentaDklijenta i njegovih interesa. (eophodnost stalnog pro%esionalnog razvoja, praenje razvoja i istra!ivakih dostignua u toj oblasti.

Ljubomir Eri 'graniavanje sopstvenog rada na ona podruja i metode leenja za koje se mo!e utvrditi da su stekli odgovarajue kvali%ikacije i iskustvaE $osledno potovanje principa poverljivosti i tajnovitosti vezani za sve podatke koje saznaju u toku psihoterapijskog rada. ,n%ormacije koje se daju pacijentuDklijentu moraju da budu stvarneDobjektivne i istinite. 2vako razmetljivo reklamiranje koje navodi na pogrene zakljuke je nedopustivo. (a poetku psihoterapije, du!nost terapeuta je da uka!e pacijentuDklijentu na njegova prava sa posebnim naglaskom na4 psihoterapijski metod koji e se koristiti i na uslove leenja$ du!inu, %inan sijska pitanja, poverljivost, itd.

2vakako da je odgovornost terapeuta uvek na prvom mestu. 1d njega se tra#i da bude mudar i razborit zbog posebne prirode psihoterapijskog odnosa koji se zasniva na poverenju i izvesnom stepenu zavisnosti pacijenta koja se mo#e zloupotrebiti. 6ajzad, terapeuti imaju i drutvenu odgovornost koja se ogleda u potrebi da stalno daju doprinos odr#avanju i uspostavljanju uslova koji poboljavaju, odr#avaju i obnavljaju psiholoko zdravlje, i unapre"uju zrelost i razvoj ljudi uopte +vidi poglavlje DPsihoterapija i etika<(.

"eorijska osnova - osnovni principi

2vi oblici psihoterapije koji se koriste u medicini zasnivaju se na odre"enim teorijskim osnovana i principima iz kojih proizilaze i speci%ini oblici i metodi psihoterapije. Psihoanaliza, psihoanalitika psihoterapija, kratka dinamika psihoterapija, i ostali oblici dinamike psihoterapije, zasnivaju se na teorijskim osnovama psihoanalize i njenih varijetetaE bihejvioralnokognitivne terapije na osnovama teorija uenja i bihejviorizma kao naukeL integrativne, na kombinovanom ko ricenju iskustava dinamike psihijatrije, bihejviorizma i psiho%arma koterapije, itd. &e"utim, svi oblici psihoterapije koji se primenjuju u leenju moraju da ispunjavaju uslove kao i svi drugi metodi leenja u medicini ."abl. )(.

Psihoterapija kao metod leenja u psihijatriji i medicini

"abl. ) - Principi primene psihoterapije u medicini $a ne kodi i da je lako primenjiva. $a brzo i e%ikasno i u razumnom vremenskom trajanju otklanja simptome i znake poremeaja i da su promene posle njene primene relativno trajne. @a je celokupna procedura ekonomina i da se iroko mo!e prime njivati u praksi. @a se tano zna kod kojih stanja i oblika poremeaja, kao i linosti, i u okviru kojih ciljeva, se mo#e primenjivati sa dobrim rezultatima. (jenom primenom se posti!u rezultati koji se ne mogu postii drugim metodima, tj. leenje primenom psihoterapije je metod izbora, kako u dostizanju ciljeva tako i u vremenskom trajanju i eko nominosti leenja. @a je u skladu sa etikim merilima odre"ene drutvene sredine i kulture.

=iljevi
Psihoterapija se uvek primenjuje sa jasnim i de%inisanim ciljevima koji zavise od oblika psihoterapije. (eki oblici su podr!avajui, drugi imaju za cilj da suzbiju ili otklone simptome i neprilago"eno ponaanje, trei da razree intrapsihike i interpersonalne kon%likte, branu ili porodinu dis%unkcionalnost i si. &e"utim, svi oni imaju iste opte ciljeve ."abl. *(.
"abl. * - 1pti ciljevi u primeni psihoterapije Jastereenje od nepodnoljive napetosti i unutranjeg pritiska. 'tklanjanje smetnji, zaustavljanje daljih patnji, psihikog propadanja i regresivnih procesa. 5skla"ivanje poremeenih psihikih %unkcija, oseanja i miljenja, i neprilago"enog ponaanja. Jazvoj sposobnosti i kapaciteta linosti, uvrivanje svesnosti o sebi, drugima i okru!avajuem svetu i osposobljavanje za reavanje traumatskih !ivotnih problema, suzbijanje straha, oseanja krivice, agresivnosti i #ivljenja pod stresom. 'sloba"anje i ispunjenje potencijala sopstvene prirode.

&

1!

Ljubomir Eric

,ndikacije i kontraindikacije
Psihoterapija je prvobitno bila namenjena leenju neurotinih bolesnika, ali se ubrzo proirila i uspeno se primenjivala na moge oblasti u psihijatriji i medicini, pa i mnogo ire. 5 psihijatriji, pored neurotskih poremeaja, koji su najglavnije podruje primene, psihoterapija je indikovana i u leenju poremeaja linosti, psihosomatskih poremeaja, poremeaja ishrane, seksualnih poremeaja, obolelih od a%ektivnih poremeaja, a u posebnim oblicima primenjuje se i kod alkoholizma, narkomanije i psihotinih poremeaja. , u medicini psihoterapija ima iroku primenu i daje zapa#ene rezultate u4 optoj medicini, ginekologiji, pedijatriji, onkologiji, endokrinologiji, urologiji, neurologiji, hirurgiji itd. Poetak primene psihoterapije povezan je sa leenjem odraslih pacijenata, a danas se primenjuje u svim dobnim uzrastima$ kod dece, mladih, odraslih i starih osoba.
6od dece psihoterapija se koristi sa ciljem da se zaustave regresivni psihopatoloki procesi i omogui detetu da krene ka putevima razvoja i dostizanja normalne zrelosti. Psihoterapija u dejem uzrastu danas se smatra jednom od najva#nijih i terapijskih i preventivnih aktivnosti i davno je postala opte prihvaen metod u okviru zatite i unapre"enja psihikog zdravlja dece +4adi, -//E?. Iako je na poetku svog razvoja psihoterapija adolescenata zapostavljana i tretirana kao <Pepeljuga psihoanalize<, u savremeno doba smatra se za <poslasticuD i metod izbora za mnoge oblike psihike neuskla"enosti mladih. 6ako je adolescencija, kao period Dbura i stresovaD, speci%ina, i kako su sami adolescenti i njihov svet, tako"e, speci%ini, i psihoterapija mladih mora da ima svoje posebnosti i bude uskla"ena sa psiholokim problemima i karakteristikama adolescentnog #ivotnog doba kao razvojnog perioda. (ajva!niji momenti u psihoterapiji mladih su nastojanja da se mladima omogui da u potpunosti dozive sebe kao osobu sa sopstvenim mogunostima i ogranienjima, da sauvaju i odr!e oseanje prisnosti, razumevanja i poverenja u druge, va#ne, osobe iz svoje u#e i ire okoline, da se podstakne proces njihove individuacije, nezavisnosti i samostalnosti +Eri i *ndri, -/.=?. Psihoterapija odraslih je od uvek bila u centru interesovanja i najire se primenjuje za mnoga psihika krizna stanja, poremeaje i oboljenja. 'sim toga ona se sve vie koristi i kao metod u spreavanju razvoja poremeaja, kao i ouvanju i unapre"enju !ivotne %unkcionalnosti i radne sposobnosti ljudi. #toga, iskustva iz razvijenih zemalja, gde se psihoterapija koristi najvie u ove svrhe, sve vie postaju i deo naeg kulturnog iskustva. @olo se do zakljuka da ljud i treba da posvete najvie pa!nje u ouvanju i unapre"enju svojih psihikih i emocionalnih kapaci

1!

Psihoterapija kao metod leenja u psihijatriji i medicini

11

teta, jer samo tako mogu da uine !ivotnim sposobnost za bliskost, ljubav, seksualno %unkcionisanje i radnu e%ikasnost, to im donosi najveu sreu i zadovoljstvo. @o skora se smatralo da psihoterapiju nije mogue koristiti kod starih osoba zbog verovanja da ona ne mo#e da dovede do bilo kakvih promena na ovom uzrastu. &e"utim, to je velika zabluda, pa je psihoterapija poela da se primenjuje kod starih osoba sa velikim uspehom. 4o je potvrdilo ne samo da je njena primena mogua, ve da je potrebna, nekada i neophodna +naravno, to se ne odnosi na rekonstruktivne psihoterapije ve samo na one koje mogu da doprinesu reparaciji starih osoba(.

6oje osobe se mogu leiti psihoterapijom, sa kojom vrstom smetnji i poremeaja, oduvek je interesovalo i teoretiare i praktiare, pa se problemuF selekcije ili izbora pacijenata za psihoterapiju poklanjalo puno pa!nje +>erotic i Eri, -/.:?. 'pti je zakljuak da je danas indikaciono podruje za primenu psihoterapije veoma iroko i da u sutini zavisi od oblika psihoterapije o kojoj je re. #matra se da se psihoterapija indikovana kod svih osoba koje imaju smetnje psiholoke prirode, koji su svesni da im je potrebna struna pomo i motivisani da ih tim putem ubla!e ili otklone, pri emu !ele iskreno i istinito da govore o sebi ili rade na svom oporavku. Uporedo sa razvojem koncepcija o indikacijama pomno je istra#ivan i problem kontraindikacija, pa se svaki oblik psihoterapije bitno razlikuje od drugih ba po principima indikacionog i kontraindikacionog podruja. 5 optem smislu psihoterapija nije indikovana kod osoba koje nisu svesne potrebe za strunom pomoi, ili su, pak, protiv nje, koje nisu motivisane da se lece ili menjaju i koji nisu prijemivi ni za kakvu vrstu psiholokog odnosa, ne razumeju ga ili ga ideoloki ne prihvataju, koje ne #ele da budu iskrene i istinito da govore o sebi i rade na svojim problemima.

Clasi%ikacija - oblici psihoterapije

&alo je verovatno da bi neko mogao da nabroji barem veinu psihoterapijskih postupaka i metoda koji se danas primenjuju u svakodnevnoj praksi. 5 toku razvoja psihoterapije vie autora je pokuavalo da sistematizuje grupe i oblike psihoterapije, ali do danas nijedan takav predlog nije opte prihvaen. Ipak, svi se sla!u da je malo teorijskih pristupa koji su odredili svoju teorijsku osnovu, postupke i

11

Ljubomir Eric

metode ili tehniku rada i modele istra!ivanja, kao to su to uinili psihoanaliza, psihoanalitika psihoterapija, i iz njih izvedeni oblici psihoterapije, s jedne, i bihejviorizam, i iz njega izvedeni terapijski postupci, s druge strane.

Clasi%ikacija u odnosu na dubinu

1d prvih dana u razvoju psihoanalize naglaavana je razlika izme"u dubinskih psihoterapijskih metoda ili dubinske psihoterapije od one koja se bavila povrnim, svakodnevnim, problemima koja je dobila naziv povrinska, danas suportivna psihoterapija. 9rojd je svoju psihoanalizu nazvao dubinskom psihologijom s ciljem da napravi razliku od onih psihoterapija koje su se prete#no zasnivale na sugestiji. Casnije, dubinska psihoterapija je bila oznaka za sve psiholok e kole koje se zasnivaju na koncepciji nesvesnog. 1ajedniki imenitelj svih ovih kola jeste tumaenje ovekove linosti u njenoj sutinskoj +dubinskoj? dimenziji. *li, razlike su bile oite i na teorijskom planu i tehnici isvo"enja psihoterapije. )rojdova koncepcija psihoanalize nazvana je ortodoksnom +pravom?, klasinom, standardnom ili regularnom, za razliku od drugih varijeteta koji imaju posebne nazive +na primer, jungijanska psihoanaliza ili kompleksna psihologija, po svom utemeljivau 6arl 7ustav >ungu +0ari 7ustav >ung, 1807-1&'1(, individualna psihologija 5l%reda 5dlera .5l%red 5dler, -.=< -/B=?, klajnijanska psihoanaliza, po utemeljivau &elani 6lajn .+elanie Clein, 188)-1&'!(, modi%ikovana psihoanaliza Caren -ornaj .Caren -orne/, 1887-1&7)(, itd. >o zamrenija je situacija sa psihoanalitikom psihoterapijom, proisteklom iz psihoanalize, koja je, tako"e, dobijala razliite nazive$ psihoanalitiki orijentisana psihoterapija, psihodinamika psihote rapija, psihoterapija sa dinamikim pristupom, psihoterapija zasno vana na naelima psihoanalize, psihoterapija uvidom i si.

Clasi%ikacija u odnosu na trajanje

U odnosu na trajanje psihoterapije su klasi%ikovane na duge i kratke. I dok je dugu terapiju bilo mogue de%inisati problemi su nastali kada je to trebalo uiniti sa kratkim oblicima terapije. @a bi se neki oblik psihoterapije mogao nazvati kratkom mora da postoji

1)

Psihoterapija kao metod leenja u psihijatriji i medicini 1*

granica u pogledu broja seansi i du#ini trajanja primene. Coriceni su razliiti nazivi$ konsultativna psihoterapija, u trajanju od l do E seanse koju je sprovodio +ihael ?alint .+ichael ?alint, 18&'1&0!(, kratkotrajna psihoterapija u trajanju izme"u l do C seansi +Fellak i #mall, 1&'7(, vremenski ograniena psihoterapija broj seansi i du!ina trajanja se odre"uju i ograniavaju +&ann, -/=B?, da bi na kraju, bio opte usvojen naziv kratka dinamika ili %okalna psihoterapija koju su predlo#ili $ejvid +alan .$avid +alan, 1&'*(, Petar 2i%nios .Peter 2i%neos, 1&0)( i -abib $avanlu .-abib $avanloo, 1&08(.

6lasi%ikacije po broju leenih osoba

Psihoterapija je poela da se primenjuje kao individualni postupak, jedan pacijent jedan terapeut. &e"utim, razvijajui se ona se upotrebljavala i za leenje partnera ili branih parova, porodice u celini, malih i velikih grupa pacijenata itd.

2avremene klasi%ikacije
$anas postoji veliki broj predlo#aka klasi%ikacije psihoterapije. (ama se ini najprihvatljivija ona koja sve oblike psihoterapije raz vrstava u pet velikih grupa$ dinamike, kognitivno bihejvioralne, humanistiko egzistencijalistiko %enomenoloke, integrativne i socio terapijske ."abl. (.
"abl. - Clasi%ikacija oblika psihoterapije - Luis 3olberg .Levvis Golberg, 1&0!, ". ?. Carasu .". ?. Carasu, 1&00( i 2vetski 2avet za psihoterapiju, 1&&'

@inamiki oblici 9rojdova psihoanaliza Clajnijanska psihoanaliza Ego analiza 6eo%rojdovska ili ne%rojdovska psihoanaliza ,ndividualna psihologija 5l%red 5dlera *nalitika, kompleksna, psihologija Carl ;ustav Bunga Carakter analiza ili orgon terapija 3ilhelma :ajha @inamika kulturoloka kola psihoanalize Akola Caren -ornaj Akola -ari 2tek 2alivana

1*

1 HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri
Egzistencijalna analiza Psihoanalitika psihoterapija 6ratka dinamiki orijentisana psihoterapija #uportivna analitika psihoterapija 7rupna analitika psihoterapija Cognitivnobihejvioralne terapije ?ihejvior terapija Cognitivna terapija 6ognitivno analitika terapija 9umanistike psihoterapije Porodina terapija Partnerska terapija ;etalt terapija "ransakciona analiza Psihodrama 6onstrukti v i stika psihoterapija ,ntegrativne psihoterapije Integrativna getaltistika psihoterapija Integrativna dinamika psihoterapija ,ntegrativna kognitivno-bihejvioralna terapija Psihoseksualna terapija 2ocioterapije 4erapija sredinom prilago"avanje sredini socioterapija 1kupaciona, radna i rekreativna terapija "erapija muzikom .muziko terapija( 5rt terapija "erapijska zajednica

5 naoj sredini primenjuju se$ psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija +individualna, partnerska, brana i grupna?, kratka dinamika psihoterapija, bihejvior i kognitivna terapija, suportivna psihoterapija, sistemska porodina terapija, integrativna psihoterapija, seksualna psihoterapija, transakciona analiza, getalt terapija, psihodra-ma, itd.

1kolnosti u kojima se sprovodi psihoterapija

Psihoterapija se sprovodi u posebnim okolnostima koji su bitan deo terapijskog procesa koji nije samo tehnike prirode veposeduju i znaajne terapijske e%ekte +setting?.

Psihoterapija kao metod leenja u psihijatriji i medicini 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 17

Pacijent i terapeut se susreu u posebnim, uvek istim, prostorijama, stalno u odre"eno vreme. #eanse traju 7 .individualna psihoterapija( i &! .grupna psihoterapija? minuta i mogu da se obavljaju u vanbolnikim uslovima +ambulante, dispanzeri, savetovalita, privatna praksa? ili bolnikim uslovima +dnevna bolnica, kliniko odeljenje?. (a leenje pacijenti mogu da do"u samoinicijativno, na preporuku lekara opte medicine ili lekara drugih specijalnosti .kardiolozi, ginekolozi, urolozi, itd.(, na predlog ili pritisak rodbine, partnera, prijatelja ili radne organizacije, i najzad, na predlog drugog psihoterapeuta, koji iz razliitih razloga procenjuje da bi odre"eni terapeut mogao vie i bolje da pomogne obolelom. #amonicijativno najee dolaze mladi izme"u E< i B< godina, ee mukarci nego !ene, osobe vieg nivoa obrazovanja i speci%inih zanimanja, koji imaju znanje i svesnost o mogunostima koji im pru!a psihoterapija. Po uputu lekara opte medicine ili lekara drugih specijalnosti najee dolaze odrasli, u srednjem dobu +B< ;<?, ee !ene nego mukarci. (a predlog rodbine dolaze osobe koje ne mogu da izbegnu pritisak koji se njima upuuje od va!nih osoba .roditelji, supru#nik, prijatelj(. 6a preporuku drugog psihoterapeuta dolaze pacijenti kada su u pitanju speci%ini psihoterapijski problemi za koje je kompetentan drugi psihoterapeut, kada do"e do nepovljnog razvoja terapijskog procesa i si. @a li e neko doi na psihoterapijske leenje zavisi i od stavova lekara opte medicine koji alju pacijenta na leenje, stavova porodice koja mo!e da podr!ava leenja ili, pak, da ga onemoguava, pa i zabranjuje, i najzad, kulturne sredine u kojoj osoba #ivi.

,stra#ivanja
#vaka nauna delatnost, pa i psihoterapija kao nauka u domenu istra!ivanja linosti i primenjena nauka na oblast leenja, mora da se bavi istra#ivanjem i proveravanjem opravdanosti, e%ikasnosti i tehnikih postupaka u terapijskom procesu za koje se smatra da su lekoviti. "o je neophodno da bi se obezbedilo pravo mesto psiho terapije u okviru drugih metoda leenja u psihijatriji i medicini, modi %ikovala teorija i najzad, obezbedio njen dalji razvoj. &e"utim, istra!ivanje psihoterapije skopano je sa velikim problemima, terminoloke i metodoloke prirode, pa je njen istra!ivaki aspekt znaajno nerazvijeniji u pore"enju sa njenom praktinom primenom. Prevazila#enje ovih problema podrazumeva kontrolisano i standardizovano istra#ivanje, koje se zasniva na pouzdanim i valjanim operacionalnim de%inicijama, ciljevima, uzorku koji se ispituje i instrumentima merenja, koji istra!ivanju ozbezbe"uju znaen je eksperimenta, tehnici rada i veri%ikovanju promena koje ta i tako prime-

17

1'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri njena tehnika uslovljava. U tom kontekstu istra#ivanja psihoterapije grupiu se u dva dominantna pravca4 istra#ivanje rezultata rada .e%ikasnost? i istra!ivanje inilaca koji dovode do promene stanja +psihoterapijski proces?. 1natno rede sprovode se i istra!ivanja koja za cilj imaju brojne metodoloke probleme samog istra#ivanja psihoterapije, i najzad, istra#ivanje teorije, koja su najdelikatnija i najte#e spro-vodljiva.

Literatura
5leIander, 9. .1&70(4 Ps/choanal/sis and Ps/chotherap/, ;eorge 5llen and UnJin, 6eJ Kork =lairen P. and Pokorn/ +. .1&&7(4 "he -andbook o% Ps/chotherap/, :outledge, London and 6eJ Kork $uce/, =. and 2imon, ?. .1&07(4 5ncient ;reece and :ome. ,n4 B. ;. -ovvells .Ed.(4 Gorld histor/ o% ps/chiatr/, ?aillier "indal, London Ellenberger, -. 9. .1&0!(4 "he discover/ o% the unconscious, 5llen Lane, London Eri, Lj. i *ndri, 3. .1&8*(4 Psihoterapija starijih adolescenata, >bornik radova sa ,3 Congresa psihoterapeuta Bugoslavije, ?led, 1!&*-11!! Eri, Lj. +E<<-?$ Psihoterapija kao metod leenja u psihijatriji i medicini. 5$ Lj. Eri +5rednik?$ Psihoterapija, &edicinski %akultet, ?eograd Etehego/en, -. .1&&1(4 "he 9undamentals o% Ps/choanal/tic "echniLue, Carnac ?ooks, London )enichel, '. +-/;:?$ Psihoanalitika teorija neuroza, &edicinska knjiga, ?eograd->agreb .1&'1( 9reud, 2. .18&7(4 2tudies o% -/steria. Atand. Ed. ), -ogarth Press, London 9reud, 2. .1&! (4 1n Ps/chotherap/, 2tandard Edition, 3ol. ,, -ogarth Pres, London 9reud, 2. .1&1!(4 "he %uture prospects o% ps/choanal/tic therap/, Atand. Ed. 11, -ogarth Press, London )rojd, #. +-/-E?$ #pisi o psihoanalitikoj tehnici I + 18&7-1&1&(, =atheIis, ?eograd 9rojd, 2. .1&10(4 Uvod u psihoanalizu, 2abrana dela 3ol. ), +atica srpska, 6ovi 2ad, 1&0' 9reud, 2. .1&)'(4 ,nhibitions, 2/mptoms and 5nIiet/. Atand. Ed. )!, -ogarth Press, London )reud, #. +-/BB?$ (ova predavanja za uvo" enje u psihoanalizu, +atica srpska, 6ovi 2ad .1&'8( ;reenson, :. .1&08(4 "he "echniLue and Practice o% Ps/choanal/sis, -ogarth Press, London

1'

Psihoterapija kao metod leenja u psihijatriji i medicini 10

>eroti, 8. i Eri, Lj. .urednici( .1&87(4 ,zbor pacijenata za psihoterapiju, 6F3 dr @. &iovi, Feograd Luborsk/, L. and 2pence, $. .1&01(4 Muantitative :esearch on Ps/choanalitic "herap/. ,n4 5. ?ergin and 2. ;ar%ild .Eds.(4 -andbook o% Psuchotherap/ and ?ehavior =hangee, Bohn Gile/ aand 2ons, 6eJ Kork Popovi, &. i >erotic, 8. +-/..?$ Psihodinamika i psihoterapija neuroza, 6olit, ?eograd #andler, @!., @ar, 6. i 9older, *. +-//E?$ Pacijent i analitiar, Paideia, ?eograd, 1&&8 2i%neos, P. .1&0)(4 2hort-"erm Ps/chotherap/ aand Emotional =risis, -arvard Universit/ Press, ?oston 2tein, 2., -aigh, :. and 2tein, B. .1&&&(4 Essentials o% Ps/chotherap/, ?utterJorth N -enemann, 1I%ord 4adi, (. +-//E?$ Psihoanalitika psihoterapija dece i omladine, (auna knjiga, ?eograd Golberg, L. .1&00(4 "he "echniLue o% Ps/chotherap/, ;rune and 2tratton, 6eJ Kork, London

10

18

). Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

Ljubomir Eric

Uvod
Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija najei su oblici psihoterapije. 4o su dva terapijska pristupa izme"u kojih verovatno postoje razlike, ali one nisu jasne niti su apsolutne, pa u njihovom razdvajanju ne postoje vrste granice, ve suprotno postoje velike sive granine zone gde se oba terapijska pristupa tesno prepliu. Iz tih razloga opredelili smo se da ih opiemo zajedno, s tim to emo jedno poglavlje posvetiti analizi njihovih slinosti i razlika. 1ajedniki izvor ovih terapijskih metoda je psihoanaliza kao teorija psihikog %unkcionisanja, koja je nezavisna od bilo kog metoda leenja, i ini osnovu za praktikovanje i psihoanalize kao metoda leenja i psihoanalitike psihoterapije, koja u praksi koristi psiho analitika znanja i promiljanja. 6liniko psihoterapijske iskustvo pokazalo je da su oba metoda potrebni u radu sa istim ili slinim grupama pacijenata i da se opre deljivanje izme"u njih obavlja na osnovu linih sklonosti, klinikog psihopatolokog stanja, socijalnog i ekonomskog statusa, zatim inte-

1&

20_________________________________________________Ljubomir Eri

lektualnih i emocionalnih kapaciteta pacijenata, kao i znanja, pro%esionalnog statusa i a%initeta terapeuta.

$e%inicija
Pod psihoanalizom i psihoanalitikom psihoterapijom podrazu mevamo psiholoko leenje koje se zasnivana na uspostavljanju speci%inog odnosa izme"u pacijenta i terapeuta u posebnim okolnostima ili terapijskoj situaciji. #posobnost terapeuta i mogunost pacijenta da upozna dinamiku %enomena koji se pojavljuju u tom odnosu imaju bitnu v a!nost sve vreme trajanja terapijskog procesa i ine osnovu svih dinamikih zbivanja tokom njegovog trajanja. Pacijent je osoba koja ima odre"ene smetnje, stanje, poremeaj ili bolest, a terapeut, je obuen za pru!anje psiholoke pomoi u njihovom leenju. I pacijent i terapeut su u ovoj interakciji i uesnici i posmatrai zbivanja koja teku, dok se ona zasniva na uzajamnom po verenju i dobija podsticaje iz elemenata regresivnog i progresivnog u psihoterapijskom procesu. Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija su uzroni oblici leenja, poseduju de%inisana pravila i zakonitosti, metodologiju i tehniku primene, primenjuju se saobrazno postavljenim ciljevima i za odre"ene psihike poremeaje nastale na osnovu intrapsihikih kon%likata ili, pak, razvojnih de%icita. =iljevi se ne odnose toliko na smanjenje ili otklanjanje simptoma pacijenata, koliko na istra#ivanju i eli-minisanju uzroka koji ih stvaraju. 2toga se psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija ne zasnivaju na striktnom usmeravanju pacije nata. "erapeut se ne uputa ni u kakav oblik direktnog sugerisanja i izbegava bilo kakvo izricanje miljenja, podsticanje, davanje saveta ili aktivnog meanja u !ivot obolelog. 5mesto toga on psiholoki tumai iskaze i smetnje koje oboleli saoptava tokom terapijskog procesa, kao i odnos koji se stvorio i stalno stvara izme"u pacijenta i terapeuta. # obzirom na ove karakteristike psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija smatraju se dubinskim oblicima leenja, onim koji dovode do restrukturisanja psihikih procesa koji treba da postanu skladniji i konstruktivniji. I psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija su nauni metodi leenja, poto je predmet njihove pa!nje ovek i ljudski odnos u celo sti, a taj proces je deo medicinskih i drutvenih nauka.

)!

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija222222222222222222)1

Istorijski razvoj psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije, du#i od jednoga veka, darovao je niz novina. ?ogatstvo i raznovrsnost savremenog psihoanalitikog miljenja, teorijskog i tehnikog, proizveli su mnotvo klinikih modi%ikacija koje se mogu primeniti na irok spektar pacijenata i problema. #toga emo u ovom tekstu opisivati izvorne, klasine, odrednice psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije, ostavljajui prostor za druge autore koji e se baviti posebnim pravcima u razvoju ovih metoda psihoterapije.

,storija
Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija nastali su iz medicinske prakse poslednjih desetak godina -/. veka, kao delo bekog lekara, pro%esora psihijatrije, 2igmunda 9rojda. 6a osnovu iskustva brojnih prethodnika 9rojd je odredio teoriju, psihoanalizu, koja je imala za cilj da ospori iskljuiv primat biolokih inilaca u nastanku i leenju psihikih poremeaja i uka!e na znaaj psiholokih inilaca. Psihiki poremeaji nisu iskljuivo oboljenja mozga, podvlaio je on, pa se odnos organskog i psihikog, to jest tela i due, mora posmatrati u svetlu i i, a nikako ne kao - ili-ili, poto se psihopatoloki %enomeni mogu najbolje razumeti ako se pos-matraju i na jedan i na drugi nain. Prethodnici psihoanalize Psihoanaliza je nastajala tokom dugog vremenskog perioda, a de%initivno se oblikovala kada su medicinska i psihijatrijska znanja dostigli odre"eni stupanj. 5 tom procesu najzapa!eniju ulogu odigrala je hipnoza, metod leenja psihikih poremeaja star kao i istorija oveanstva. Pouzdano se zna da je hipnoza bila poznata i primitivnim drutvima, da su je u nekim sibirskim plemenima primenjivali vraevi amani, kao i to da su hipnoidne metode praktikovali 9aldejci, Egipani, ,ndusi i ;rci .Ellenberger, 1&0!(. 1na nije bila nepoznata ni Paracelzusu, ali je tek u -.. i -/. veku postala esto primenjivan metod leenja u medicini. 9ranc 5nton +esmer .9ranz 5nton +esmer, 10**-1817?, austrijski lekar, hipnozu je primenjivao kao nain pravilnog cirkulisanja psihike energije u telu hipnotisane osobe i izme"u linosti koja primenjuje hipnozu i subjekta koji se podvrgava hipnozi. 9arizmatski &esmer, opinjavao je pacijenta i tako izazivao Dmagnetske krizeD, u kojima bi se, u uspenim sluajevima, posle histerinog napada, pacijent osloba"ao simptoma. ,storijska zasluga +esmera je velika, jer je on je bio prvi lekar koji je posejao seme iz koga je mnogo godina kasnije iznikla psihoanali tika praksa. Pre

)1

))

Ljubomir EricI

ko pojma psihike energije on je belodano pokazao kakav mo!e da bude uticaj jedne svesti ili psihe na drugu svest ili psihu. &esmerovi sledbenici u -/. veku nainili su korak dalje, posebno $#ems Freid +>ames Fraid, -.;B?, engleski oni lekar, koji je na iskustvu mesmerizma prvi uveo u praksu pojam hipnoza, smatrajui da ona nastaje pod uticajem sugestije koja je najdelotvorniji inilac u uincima koje ona proizvodi. "ako su +esmer i ?reid utemeljili sugestivnu terapiju .hipnozu i sugestiju( koja je pravi istorijski prethodnik psihoterapije kako se danas ona razume. @an +artin Aarko, %rancuski psihijatar iz Pariza, veliko ime neurologije i psihijatrije, tako"e, primenjuje hipnozu u istra!ivanju uzroka i leenju neurotskih poremeaja, posebno histerije, pa sam metod dobija na znaaju i postaje uva!avan. 5 periodu izme"u -..;. i -..:. dr!i seriju predavanja u kojima povezuje nastanak histerinih paraliza sa emocionalnim traumama iz prolosti ime irom otvara vrata novim shvatanjima leenja, koja e kasnije da prihvate njegovi najslavniji uenici Pjer Iane +Pierre >anet, -.:/ -/;=? i #igmund )rojd.

2lika l - Aarko demonstrira kolegama bolesnicu od histerije

9ipolit Fernhajm, %rancuski psihijatar iz (ansija, tako"e, koristi hipnozu u leenju neurotskih poremeaja, ali drugaije nego to je to inio Garko. 1ajedno sa vrsnim praktiarem Lieboom on primenjuje sugestivni oblik hipnoze, jer je smatrao da se hipnoza zasniva na uro"enoj sposobnosti oveka da bude sugesti bilan.

))

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

)*

Pijer Iane, %rancuski psihijatar, u strunim krugovima oznaen kao idejni tvorac psihoanalize, prvi je otpoeo analizu psiholokih odnosa koji ne pripadaju striktno svesnom delu linosti, bavio se istra!ivanjem neuroza i metoda njihovog leenja. #matrao je da zaboravljena seanja vezana za intenzivna i jaka oseanja imaju patogeno dejstvo, da se ne mogu svesno obnoviti u budnom stanju, ve samo u stanju hipnotikog somnabulizma.

2lika ) - Pijer @ane

Boze% ?rojer .Bose% ?reuer, 18 )-1&)7(, austrijski lekar, jedan je od prvih koji je svoje histerine pacijente leio katarktikom hipnozom. 7odine -..E. sluajno je doao do zakljuka da simptomi obolelih nestaju kao posledica njihovog verbalnog izra!avanja u hipnotikom transu +katarza?. 4o je bio uveni sluaj *nne '., zapisan u analima psihoanalize, kojim je Frojer pripremio po zornicu za utemeljenje psihoanalize i dalji rad njegovog mla"eg kolege )rojda.

)*

Ljubomir Eri
#igmund )rojd ra"anje psihoanalize

6ada se )rojd upoznao sa uspehom katartike hipnoze koju je primenjivao Frojer, upravo je zavravao medicinske studije u Feu. Iznena"en i inspirisan Frojerovim otkriem odlazi u Pariz i provodi kod Garkoa godinu dana +-..: -..C? prouavajui hipnozu. Garkoovo umee da hipnozom mo!e da izazove i da otkloni simptome histerije impresioniralo je 9rojda to je i dovelo do prekretnice u njegovim razmiljanjima.

2lika * - 2igmund 9rojd

6asnije, po povratku u Fe, u svojoj praksi +kasne .<. godine -/. veka? on naputa tadanje ustaljene metode leenja neurotinih pacijenata hidroterapijom, elektroterapijom i odmaranjem, i poinje da koristi hipnozu Frojerovog i Garkov ,jevog usmerenja. Jadei zajedno, Frojer i )rojd, napisali su knjigu D#tudije o histerijiD .18&7(, prvu takve vrste, koja je kasnije postala nezaobilazno tivo u korpusu psihoanalitike teorije i prakse. #ugerisali su da je leenje hipnozom e%ikasno zbog pra!njenja a%ekta ili abreakcije prethodno privezanog za potisnute psihike sadr#aje. ;lavni uslov za uspenu primenu ovog metoda bio je da pacijent mo#e u stanju hipnotikog transa da dosegne psihiko stanje u kome su se njegovi mor

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

)7

bidni simptomi prvi put pojavili. #ledei Frojerova pozitivna iskustva u leenju *nne '., )rojd +-../? je isti metod primenio u leenju Emi %on (. +EmmA von (.?, ali bez uspeha. (ezadovljan prolaznim e%ektima hipnoze, shvata da terapijski e%ekt vie zavisi od odnosa izme"u pacijenta i lekara nego od primenjene tehnike. #umnje u hipnozu jo vie je pobudio incident sa pacijentkinjom koja ga je, budei se iz hipnotikog stanja, strasno zagrlila. Fio je na pragu otkria trans%era, budueg temeljnog principa psihoanalitike teorije i prakse. 6ada je i leenje gospo"ice %on J. +-./E? bilo neuspeno, )rojd je poeo da traga za novim terapijskim pristupom. Ponovo odlazi u 9rancusku, sada u 6ansi kod Ferhajma, prihvata njegov metod sugestivne hipnoze, a naputa hipnotiko katartiki metod. #voju novu tehniku rada zasniva na sugestiji i metodu koncentracije. #matra da doga"aji kojih se pacijent prisea tokom hipnoze mogu da se aktiviraju i na svesnom nivou ako lekar - terapeut postavlja prava pitanja i usmerava pacijenta. 5 tom cilju od pacijenata tra!i da legnu na kau, zatvore oi i koncen triu se na poseban sadr!aj pokuavajui da se prisete uspomena u vezi sa njim. (astavljajui da radi sa gospo"icom von J., na nov nain, )rojd je ponovo zapao u tekoe. Prekidanje verbalnih iskaza pacijenta i tra!enje dodatnih detalja spreavalo je spontani tok pacijentovih misli. >ednostavna primedba gospo"ice von J., Dda ne zna ta da ka!e zbog toga to nije sigurna u to ta )rojd oekuje da ujeD, doprinela je da shvati da su terapeutova usmeravanja, neka vrste cenzure, terapijski nekorisni. 2toga je sugerisao pacijentima da spontano izra#avaju svoja seanja, makar ona bila i beznaajna, neprijatna ili, pak, trivijalna. 4ako je u praksu uveo metod slobodnih asocijacija, jedan od osnovnih elemenata psihoanalitikog leenja. Primenjujui svoju novu terapijsku tehniku, metod slobodnih asocijacija, )rojd je zapazio da obnavljanje potisnutih seanja i otklanjanja amnezije za simptome ne ide jednostavno. ,ste nagonske sile koje su izazvale potiskivanje da bi izbrisale patogene sadr#aje iz svesti, nastavljaju da deluju u obliku otpora protiv punog otkrivanja putem slobodnih asocijacija. Isto tako, neoekivana oseanja prema terapeutu +trans%er?, proizvodila su dodatan otpor leenju. 'd posebnog znaaja za razvoj psihoanalize bilo je otkrie trans%era. Prve ideje o ovom zagonetnom %enomenu saoptili su )rojd i Frojer u D#tudijama o histerijiD, ali u sluaju @ora +-/<:?, )rojd ih je de%initivno uobliio. 'n je zapazio da neki pacijenti dosledno te!e da iznesu svoja lina oseanja prema terape utu prenosei na njega uznemiravajue ideje iz svoje prolosti. 5 sluaju @ore, neprijateljska oseanja pacijentkinje prema terapeutu rezultirala su prekidom terapije +acting out? i novim neuspehom. I ba kao to je neuspeh u leenju hipnozom u sluaju gospo"ice %on J. bio odluujui da )rojd napusti hipnozu, tako je i neuspeh u leenju sluaja @ore nametnuo potrebu da se u psihoanalitikoj tehnici naglasi nu!nost analize i tumaenja otpora i trans%era. 6asniji radovi )rojda, posebno oni iz perioda izme"u 1&1). i 1&10. godine, bili su posveeni odre"enju tehnike primene psihoanalize kao metoda leenja, u kojima je de%initivno utvrdio pravila za njenu primenu.

)7

26_______________________________________________Ljubomir Eric
@isidenti rana naputanja )rojdovog uenja

1d samog nastanka psihoanalize pojedini analitiari suprotstavljali su se pojedinim shvatanjima )rojda. Prvi koji se nisu slagali sa njim bili su *l%red *dler i Carl ;ustav Bung, koji su 1&11. godine napustili 9rojda i %ormirali svoje pravce u psihoanalizi, 5dler, individualnu psihologiju, koja nije imala sledbenike, a Bung kolu analitike ili kompleksne psihologije, koja je prihvaena +vidi poglavlje D>ungijanska psihoanalizaD?. 3ie godina kasnije od 9rojda se odvojio i njegov saradnik 3ilhelm :ajh .33ilhelm :eich, 18&0-1&70( koji je razvio tehniku psihoterapije karakternih poremeaja i analize karaktera, rad sa psihikom energijom i telom uopte +vidi poglavlje <"elesna terapija<(. 6ajzad, od 9rojda se odvajaju i njegove pristalice Eugen ?lojler .Eugen ?leuler, 1870-1&*&( i Ludvig ?insvanger .LudJig ?insvvanger, 1881-1&''(, vajcarski psihijatri. Finsvanger je proirio rane granice psihoanalize ukljuujui u njen korpus i ideje %ilozo%a egzistencije, +artina -ajdegera .+artin -eidegger, 188&-1&0'( i Carla Baspersa .Carl Baspers, 188*1&'&(, kao i %ilozo%a %eno-menologa, Edmonda -userla .Edmund -userl, 187&1&*8(. "ako je u okviru psihoanalize razvijen koherentan disidenski pravac koji su kasnije razvili +edar ?os .+edard ?oss( i 3iktor 9rankl .3iktor 9rankl, 1&!71&&0( u Evropi i :olo +ej .:ollo +a/, 1&!&-1&& ( u 2jedinjenim $r#avama 5merike .vidi poglavlje <Egzistencijalistika psihoterapijaD?. Prve sugestije za promenu tehnike leenja Istoriju i razvoj psihoanalitikog pokreta, od klasine psihoanalize do dananje teorije i prakse, obele!ile su i este primedbe )rojdovih istomiljenika koji su !eleli da dopune i proire teoriju i tehniku leenja. Pojedini psihoanalitiari, na osnovu iskustva iz prakse, smatrali su da su kriterijumi za odabir pacijenata za primenu klasine psihoanalize rigorozni, da ih samo mali broj pacijenta ispunjava i da psihoanalitiko leenje treba uiniti lake primenljivim, je%tinijim i kraim. 4ako su izme"u 1&)!. i 1&*!. godine Aandor 9erenci .Aandor 9erenczi, 180*-1&**(, 1to :ank .1tto :ank, 188 1&*&( i 3ilhelm Atekel .Gilhelm 2tekel, 18'8-1& !(, predlo#ili da se psihoanalize proiri na iri kliniki spektar pacijenata, uz znaajno skraivanje vremena trajanja leenja i aktivniji, oseajniji, bri!ljiviji pristup terapeuta u leenju +vidi poglavlje D6ratka dinamika psihoterapijaD?. Fritanska psihoanalitika kola >o dok je centar psihoanalize bio u Feu, u Engleskoj ideje )rojda bile su iroko prihvaene. (ajstarija generacija engleskih psihoanalitiara$ #uzan Isak .2uan ,saack, 1877-1& 8(, Ernest $#ons .Ernest Bones, 180&-1&78(, $#oan :ivier .Boan :iviere, 188*-1&')(, Edvard ;lover .EdJard ;lover, 1888-1&0)( i drugi, stvorila je uslove da London preuzme glavnu ulogu u razvoju psihoanalitike misli, kada su to Fe, Ferlin i Fudimpeta, prestali da budu.

)'

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 )0

Iz Fea, gde je ro"ena, preko Fudimpete i Ferlina u London dolazi &elani Clajn .1&)'(, kao ve iskusan psihoanalitiar usmeren ka radu sa decom. 7odine -/B/. iz Fea u London sti!e i #igmund )rojd sa svojom kerkom *nom. &elani Clajn i 5na 9rojd postaju nosioci novih ideja i doprinose daljem razvoju psihoanalize, dok se engleski psihijatri svrstavaju u tri grupe - grupu nezavisnih, grupu uz +elani Clajn i najzad, grupu uz 5nu 9rojd. 7rupa oko &elani 6lajn, koja je sebe smatrala nastavljaima )rojdovih ideja, konceptualizuje originalni teorijski psihoanalitiki pristup koji je proistekao iz iskustva tradicionalne psihoanalitike metapsihologije, ali se specijalno zadr!ao na psihologiji ida. 5 tehnikom smislu &elani 6lajn, sa saradnicima$ #uzan Isak, $#oan :ivier, Paula -ejman .Paula -eimann, 18&&-1&8)(, -erbert :ozen%eld .-erbert :osen%eld, -/-< -/.C? i 9ana #igal, modi%ikuje klasinu psihoanalitiku tehniku orginalnim doprinosima to ovom pristupu obezbe"uje posebno i zapa#eno mesto u razvoju psihoanalize. Posle smrti +elani Clajn .1&'!(, njene ideje nastavlja grupa psihoanalitiara, nazvana neoklajnijanskom grupom, koju sai njavaju istaknuti pojedinci kao to su 8il%red Fion .O3il%red Fion, -./= -/=/?, @onald &eltcer +@onald &eltcer?, kao i psihoanalitiari iz *rgentine i Frazila, 9ajnrih Jaker +9einrich Jacker, -/-< -/C-?, 9oracio Eegoin .-oracio Etche-go/en( i drugi .vidi poglavlje <Clajnijanska psihoanaliza<(. *na )rojd, sledbenik )rojdovih ideja i jedan od nastavljaa njegovog zalaganja za ego psihologiju, oko sebe okuplja grupu psihoanalitiara koja kao svoje sredite uzima uvenu 9empsted +9ampstead? kliniku, zbog ega dobija naziv grupa -empsted klinike. Pored 5ne 9rojd istaknuto mesto u grupi imala je i njena #ivotna saputnica $oroti "i%ani-?arlingam .$orothv "i%%anv-?urlingham, 18&1-1&0&(. (ajzad, veoma znaajna grupa engleskih psihoanalitiara, nazvana nezavisnom ili srednjom grupom, postaje nosilac novih i orginalnih ideja u psihoanalizi koje su objedinjene u teoriju koja je nazvana teorijom objektnih odnosa. 1d svog nastanka do dananjih dana teorija objektnih odnosa ini jedan od najznaajnjih doprinosa u razvoju psihoanalize. (osioci i utemeljivai ovih ideja bili su$ Jonald )erbren +Jonald )airbrain, -... -/C;?, &ihael Falint, @onald 8inikot +@onald Minnicott, -./C -/=-? i drugi. Psihoanaliza u 2jedinjenim $r#avama 5merike ;odine 1&!&. 9rojd je dobio poziv od poznatog psihologa, 2tenli -ola .2tanlev -ali, 18 -1&) (, sa Clark univerziteta, da odr#i predavanje iz psihoanalize, koja je zainteresovala strunjake u toj zemlji. 4o je bio povod da se okupe evropski i ameriki psihoanalitiari. #igmund )rojd, 6arl 7ustav >ung, #andor 9erenci .koji su doputovali zajedno sa 9rojdom( i Ernest $#ons, koji je doao iz 4oronta, s jedne strane, #tenli 9ol i ameriki psihoanalitiar, ma"arskog porekla, pobornik 9rojdovih ideja, 5braham ?ril .5braham ?rill, 180 -1& 8(, s druge strane. 4aj doga"aj smatra se kljunim za nastanak i razvoj psihoanalize u 2jedinjenim $r#avama 5merike. @olaskom 9itlera na vlast, uz neuveni progon >evreja, ali i psihoanalitiara uopte, mnogi od njih nali su utoite u ovoj zemlji. Psihoanaliza je dobila nov i

)0

)8HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri
sna#an zamah. :azvilo se vie pravaca, kola i grupa, koje su svaka za sebe dali veliki doprinos irenju i razvoju psihoanalize. (ajznaajnija grupa psihoanalitiara bila je ona koja je prihvatila osnovne 9rojdove ideje saoptene u radovima <Ego i id< .1&)*( i <,nhibicija, simptom i strah< .1&)'(, a kasnije i 5ne 9rojd <Ego i mehanizmi odbrane< .1&*'(, i razvila nov pravac u okviru psihoanalize - ego psihologiju. 6ajistaknutije mesto u toj grupi imali su -aje -artman .-einz -artmann, 18& 1&0!(, :udol% Leventajn .:udol% Loevvenstein, 18&8-1&0'(, Ernst Cris .Ernst Cris, 1&!!-1&70( i drugi.

2lika

- -aj ne -artman

Ego psihologija pridobila je mnogo pristalica i u okviru njenih teorijskih predlo#aka izdvajaju se posebno ona koja su pa#nju usmerila na psiholoki razvoj linosti. Erik Erikson +Erik Erikson, -/<E -//E? usmerava pa!nju na psihosocijalne inioce i razvija uenje o epigenetskoj shemi ili !ivotnom ciklusu, Edit >a kobson +Edith >acobson, -./= -/BC?, opisom razvojnog modela linosti dovodi do integrisanja 9rojdove teorije nagona sa ego psihologijom i teorijom objektnih odnosa, to predstavlja paradigmu i temelj sveobuhvatne psihoanalitike teorije, &ar

)8

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

)&

garet +aler .+argaret +ahler, 18&'-1&87(, svojim istra#ivanjima novoro"enadi i njihovih majki tokom %aza separacije-individuacije u razvoju deteta, podr#ava osnovne postavke ego psihologije, to se kasnije belodano ogleda u doprinosima @aniela Gterna +@aniel #tern, -/.:? i Joberta Emdea +Jobert Emde?, Dposmatraa razvoja bebaD, iji je doprinos psihoanalitikom razumevanju razvoja linosti bio znaajan doprinos.

2lika 7 - -ajnc Cohut

Pored ego psihologije znaajna kola i pravac u razvoju psihoanalize u 2jedinjem $r#avama 5merike nazvana je interpersonalnom, kulturalnom, kolom psihoanalize. U njoj posebno se izdvajaju Caren -ornaj, -ari 2lak 2alivan .-arr/ 2tack 2ullivan, 18&)-1& &( i Erih 9rom .Erich 9romm, 1&!!1&8!(. Caren -ornaj osporava 9rojdovu libidinalnu teoriju neuroza i naglaava znaaj socijalnih i kulturnih inilaca. 4o je dovelo do promena u tehnici primene psihoanalize koja se od intrapsihikog diskursa usmerila i ka interpersonalnim pristupima. #manjila se razlika izme"u psihoanalize i psihoterapije uopte, prestali su da se koriste metod slobodnih asocijacija i kau, dok je terapeut dobio mnogo aktivniju ulogu.

)&

*! Eri

Ljubomir

#alivanov pionirski rad u naglaavanju uloge i znaaja interpersonalnih odnosa tokom razliitih %aza u razvoju linosti, straha i odbrana od njega olienih u sel% sistemu, kao i uvo"enje u praksu pojma DInterpersonalna psihijatrijaD, znaajno su unapredila psihoanalitika znanja. (ajzad, poev od -/=<. godine poinje razvoj i sel% psihologija. (jen osniva, 9ajnc 6ohut +9einz 6ohut, -/-B -/.-?, bavei se problemom narcizma i leenjem takvih bolesnika, znaajno doprinosi i teoriji i tehnici leenja. Pored uvo"enja u praksu novih pojmova, ogledajui i idealizirajui trans%er, koje je oznaio kao glavne inioce koji uslovljavaju promene u leenju, on je promenio naglasak u tehnici leenja sa uvida na empatiju i empatiku atmos%eru u terapijskom odnosu, to je otvorilo put kombinovanoj primeni ekspresivnih i supor-tivnih metoda. Psihoanaliza u 9rancuskoj Psihoanalitike ideje u )rancuskoj prihvaene su znatno kasnije iako su pojedinci bili neposredno ukljueni u rad )rojdove grupe, kao na primer &ari Fonaparte +&arie Fonaparte, -..E -/CE?, ili su prihvatali ideje )rojda, kao to je to bio sluaj sa Jene La%orgom .:ene La%orgue, 18& -1&')(, 5ngelom Enarom .5ngelo -esnard, 188'-1&'&( i Eduardom Pionom .Edouard Pichon, 18&!-1& !(. "ek posle zavrene analize kod :udol%a Levejntajna, jednog od najznaajnijih predstavika ego psihologije, Gaa (aht +#acha (acht, -/<- -/==?, @aniel Laga +@aniel Lagache? i Iak Lacan +>acNues Lacan, -/<- -/.-?, podstiu razvoj psihoanalize u )rancuskoj i ona dobija na znaaju. Posebno se izdvaja Lakan koji je stvorio originalni svet psihoanalitike misli koja se lagano irila i )rancuskom i svetom, kao jedna od najznaajnijih %ilozo%skih struja psihoanalize. #avremena psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija #avremena psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija predstavljaju plod vie od jednovekovnog procesa revizija i usavravanja. ?ogatstvo i raznovrsnost psihoanalitikog miljenja, teorijskog i praktinog, proizveli su mnotvo klinikih modi%ikacija koje se mogu primeniti na irok spektar pacijenata i problema. 1no to sutinski karakterie savremeni period u razvoju psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije su procesi integracije raznih teorija ili perspektiva u razumevanju klinikih %enomena i leenje irokog spektra pacijenata ukljuujui i one koji se smatraju nepodlo#nim tradicionalnoj psihoanalizi. 1to Cernberg .1tto Cernberg, 1&)8-(, integrie ideje ego psihologije, teorije objektinih odnosa i sel% psihologije u razumevanju prirode i nastanka pacijenta sa graninom organizacijom linosti, kao i za razvoj tehnike leenja ovih poremeaja. :oj Aa%er +JoA #cha%er, -//.?, koristi okvir humanistikih nauka, koji se prote#e od metapsihologije, %ilozo%ije, hermeneutike i jezika, i tako rekonceptual-izuje psihoanalizu u smislu novog akcionog jezika. 1n nastavlja da traga za najboljim terminima kojima e izraziti nalaze psihoanalitike prakse i nainima kako da ih sistematizuje. 5 svojoj konceptualizaciji on je razvio kliniki korisnu alternativu tradicionalnim opisima aparata svesti i njenih intrapsihikih procesa.

*!

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

*1

Jiard 0esik +Jichard 3hessick, -/B- ?, takode, integrie znanja i iskustva psihologije, %enomenologije i %ilozo%ije u cilju da pobolja razumevanje pacijenata s obzirom da njihove ideje utiu na psihoterapiju i psihoanalizu, jer, podvlai on, psihike strukture imaju viestruke determinate u svom %ormiranju. *jrving >alom +Irving 8alom, -/.<?, u istra!ivanju ta je to to je zajedniko svim pacijentima ispituje relevantnost egzistencijalne dileme i za pacijente i za psihoterapeute. 'n naglaava da sva ljudska bia tra!e smisao i izvesnost u univerzumu. 4ako"e, naglaava uesniku ulogu terapeuta u !ivotu pacijenata nag laavajui staru istinu da me"usobni susret utie i menja i terapeuta i pacijenta. @aniel Gtern +-/.:? ispituje unutranji !ivot novoro"eneta i njegov odnos prema svetu. 4ako nastoji da proiri kliniarevu orijentaciju na najranije trenutke detinjstva i uzajamnu interakciju izme"u novoro"eneta i majke, to jest, a%ektivno prilago"avanje, to mo!e da poslu!i kao prognostiki inilac u procesu usvajanja obrazaca ponaanja koje individua kasnije ispoljava tokom celog #ivota. )red Pajn +)red Pine, -//<?, pokuao je da naini sintezu klinikih %enomena koji potiu iz etiri glavna izvora4 teorije nagona, ego psihologije, teorije objektnih odnosa i do#ivljaja sel%a. 6udi multimodalnu perspektivu zasnovanu na prouavanju razvoja dece i njegovog uticaja na psihopatologiju odraslih koja se %okusira manje na teoriju a vie na klinike razvojne %enomene sa kojima praktiar radi. Favei se potrebom da premosti teorijsko i kliniko, ini napor da locira generike inioce u razvojnoj metateoriji koja, zapravo, ini crvenu nit u psihoterapiji uopte. 'vaj okvir koji je blizak praktinim iskustvima integrie razliite konceptualne konstrukte prolog i sadanjeg analitikog miljenja, naroito raskol izme"u stanovita de%icita i kon%likta. Pod kiobranom ove paradigme pacijenti se ne posmatraju u smislu tradicionalnih klasi%ikacija ili standardne dijagnostike nomenklature ve pre prema glavnim kon%iguracijama sazrevanja. 4ako su predstavljeni i de%iciti i kon%likti koji imaju poreklo u razliitim fazama razvoja ukljuujui kombinovan uticaj vrlo ranog odnosa majka dete i sledeceg odnosa otac-majka dete. 0etverostruka matrica$ dijadni de%icit, dijadni kon%likt, trijadni de%icit, trijadni kon%likt, ustanovljuje generiku osnovu razvojnih obrazaca od znaaja za praktiare. Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija u naoj sredini Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija u naoj sredini ima dugu istoriju i primenjuju se od perioda pre drugog svetskog rata .1&*01& 1(, sve do danas, kada se svrstava u istaknute terapijske metode u okviru psihijatrije, medicine i ire. (ajvee zasluge za prihvatanje i irenje ovih shvatanja na naim prostorima imaju lekari neuropsihijatri &iklo #ugar +-./= -/;:? i 9ugo 6lajn +-./; -/.-?, a zatim njihovi uenici i sledbenici 8ladislav 6lajn +-/</ -/.;?, 8ojin &atic +-/-- E<<<?, 8ladeta >eroti +-/) -( i drugi. &iklo Gugar, lekar, ro"en u #ubotici, odrastao je u jevrejskoj nereligioz noj, gra"anskoj, porodici. #tudirao je medicinu u Pragu gde je diplomirao -/EB. 5 ?erlinu je specijalizirao neuropsihijatriju i bio dve godine .1&) -1&)7( na kolskoj analizi kod 9eliksa ?erna .9eliI ?oechm(. Cao specijalista neuropsihijatar i psihoanalitiar, sa zavrenom kolskom analizom, dolazi u Fe i slua predavanja #ig munda )rojda. 7odine -/EC. vraa se u #uboticu, a -/B=. dolazi u Feograd i osni

*1

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

*1

Jiard 0esik +Jichard 3hessick, -/B- ?, tako"e, integrie znanja i iskustva psihologije, %enomenologije i %ilozo%ije u cilju da pobolja razumevanje pacijenata s obzirom da njihove ideje utiu na psihoterapiju i psihoanalizu, jer, podvlai on, psihike strukture imaju viestruke determinate u svom %ormiranju. *jrving >alom +Irving 8alom, -/.<?, u istra!ivanju ta je to to je zajedniko svim pacijentima ispituje relevantnost egzistencijalne dileme i za pacijente i za psihoterapeute. 'n naglaava da sva ljudska bia tra!e smisao i izvesnost u univerzumu. 4ako"e, naglaava uesniku ulogu terapeuta u !ivotu pacijenata naglaavajui staru istinu da me"usobni susret utie i menja i terapeuta i pacijenta. @aniel Gtern +-/.:? ispituje unutranji !ivot novoro"eneta i njegov odnos prema svetu. 4ako nastoji da proiri kliniarevu orijentaciju na najranije trenutke detinjstva i uzajamnu interak ciju izme"u novoro"eneta i majke, to jest, a%ektivno prilago"avanje, to mo!e da poslu!i kao prognostiki inilac u procesu usvajanja obrazaca ponaanja koje individua kasnije ispoljava tokom celog #ivota. )red Pajn +)red Pine, -//<?, pokuao je da naini sintezu klinikih %enomena koji potiu iz etiri glavna izvora$ teorije nagona, ego psihologije, teorije objektnih odnosa i do#ivljaja sel%a. 6udi multimodalnu perspektivu zasnovanu na prouavanju razvoja dece i njegovog uticaja na psihopatologiju odrasl ih koja se %okusira manje na teoriju a vie na klinike razvojne %enomene sa kojima praktiar radi. Favei se potrebom da premosti teorijsko i kliniko, ini napor da locira generike inioce u razvojnoj metateoriji koja, zapravo, ini crvenu nit u psihoterapiji uopte. 'vaj okvir koji je blizak praktinim iskustvima integrie razliite konceptualne konstrukte prolog i sadanjeg analitikog miljenja, naroito raskol izme"u stanovita de%icita i kon%likta. Pod kiobranom ove paradigme pacijenti se ne posmatraju u smislu tradicionalnih klasi%ikacija ili standardne dijagnostike nomenklature ve pre prema glavnim kon%iguracijama sazrevanja. 4ako su predstavljeni i de%iciti i kon%likti koji imaju poreklo u razliitim %azama razvoja ukljuujui kombinovan uticaj vrlo ranog odnosa majka dete i sledeeg odnosa otac majka dete. 0etverostruka matrica$ dijadni de%icit, dijadni kon%likt, trijadni de%icit, trijadni kon%likt, ustanovljuje generiku osnovu razvojnih obrazaca od znaaja za praktiare. Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija u naoj sredini Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija u naoj sredini ima dugu istoriju i primenjuju se od perioda pre drugog svetskog rata .1&*01& 1(, sve do danas, kada se svrstava u istaknute terapijske metode u okviru psihijatrije, medicine i ire. (ajvee zasluge za prihvatanje i irenje ovih shvatanja na naim prostorima imaju lekari neuropsihijatri +iklo 2ugar .18&0-1& 7( i -ugo Clajn .18& -1&81(, a zatim njihovi uenici i sledbenici 8ladislav 6lajn +-/</ -/.;?, 8ojin &ati +-/-- E<<<?, 8ladeta >eroti +-/E; ? i drugi. &iklo Gugar, lekar, ro"en u #ubotici, odrastao je u jevrejskoj nereligioz noj, gra"anskoj, porodici. #tudirao je medicinu u Pragu gde je diplomirao -/EB. 5 Ferlinu je specijalizirao neuropsihijatriju i bio dve godine .1&) -1&)7( na kolskoj analizi kod 9eliksa ?erna .9eliI ?oechm(. Cao specijalista neuropsihijatar i psihoanalitiar, sa zavrenom kolskom analizom, dolazi u Fe i slua predavanja #ig munda )rojda. 7odine -/EC. vraa se u #uboticu, a 1&*0. dolazi u ?eograd i osni-

*)

*)

Ljubomir Eric

va grapu zainteresovanih za psihoanalizu. Casnije, ova grupa prerasta u Psihoanalitiko drutvo Feograda +-/B.?, jezgro buduih psihoterapeuta i psihoanalitiara, u kome su radili$ 9ugo 6lajn, 8ladislav 6lajn i 8ojin &ati, lekari neuropsihijatri, Ljubomir @umi i Ljubomir Iivkovi, psiholozi, (ikola Popovi +-..B -/=<?, 8ladimir @vornikovic +-... -/:<? i &ilo Huri +-./E -/C=?, %ilozo%i. 5 Feogradu Gugar je boravio sve do poetka @rugog svetskog rata -/;-. godine, kada se vraa u #uboticu gde nastavlja da radi do -/;;. godine. 4e godine biva uhapen i deportovan u (emaku, a -/;:. godine zvanino je proglaen #rtvom nacizma.

2lika ' - -ugo Clajn

9ugo 6lajn ro"en je u 8ukovaru u trgovakoj jevrejskoj porodici. &edicinu je studirao u Feu gde se upoznao sa 8iktorom 4auskom +8iktor 4ausk, -.=/ -/-/?, psihoanalitiarem iz )rojdovog okru!enja. Linu analizu zavrio je kod Pol Gildera .Paul 2childer, 188'-1& !(. Po zavretku medicine dolazi u Feograd gde otpoinje sa psihoterapijskim radom. 6ada je osnovano Psihoanalitiko drutvo Feograda postao je njegov lan i zajedno sa Gugarom bio njegova okosnica.

**

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

33

Po oslobo"enju radio je kratko vreme u psihijatrijskoj bolnici u 6ovinu, a zatim u 8ojnoj bolnici, gde je posmatro i leio borce. (a osnovu tog iskustva napisao je knjigu <:atna neuroza Bugoslovena< .1&77(. 8eoma rano u svom radu 6lajn se okrenuo pozoritu uoavajui veliko srodstvo izme"u psihijatrije i pozorita i shvatio je da svoje znanje i iskustvo u psihoanalizi mo!e uspeno da primeni na osvetljavanju dramskih likova, njihovih karakternih osobina, motiva i postupaka .Petar Clajn, 1&&&(. 5 okvire psihoanalize se vraa vie godine kasnije kao urednik edicije sabranih dela #igmunda )rojda koju pokree i izdaje &atica #rpska +-/C/?.

2lika 0 - 3ladislav Clajn

:adoznalost za sva zbivanja u naoj i optoj kulturi nije naputala -uga Clajna do poslednjeg dana njegovog #ivota. ,mao je bogat, dug i ispunjen #ivot. 1stavio je za sobom brojne radove i studije iz psihoanalize i pozorita i stekao ime koje se nee dugo otrti ni iz secanja ljudi sa kojima je radio ni brojnih generacija kasnije koje su prihvatele njegova shvatanja.

Ljubomir Eri

8ladislav 6lajn rodio se u Fakom Petrovom #elu, u jevrejskoj trgovakoj porodici. #tudije medicine zapoeo je u 1agrebu -/E=. godine, a zavrio ih je u Feogradu -/B.. godine. 5 periodu izme"u -/B.. i -/;<. obavio je kolsku analizu kod Augara. 7odine -/;C. postaje naelnik neuropsihijatrijskog odeljenja bolnice dr @ragia &iovi, i otpoinje specijalizaciju iz neuropsihijatrije kod >ovana Jistia .1&1)-)!!!( u ?eogradu i 2ilvija $ogana u >agrebu. Po zavretku specijalizacije poinje njegov stvaralaki rad. Prvi u Feogradu organizuje seminare iz psihoanalize na kojima se govori o 9rojdu, Bungu, 5dleru, 2tekelu, 5dol%u +ejeru +*dol% &eAer, -.CC -/:<? i drugim psihoanalitiarima. Predavanja dr!i on ili nje govi saradnici$ Hor"e Fogievi, @uan Petrovi, 8ladimir >akovljevi i 8ladeta >eroti. 4ako je psihoterapijske odeljenje bolnice dr @ragia &iovi bilo prva institucija u #rbiji i >ugoslaviji, koja se bavila praktinim i edukativnim radom u domenu psihoanalize i dinamike psihoterapije.

#lika .

8ojin &ati

8ojin &ati rodio se u Fekereku. 'snovnu kolu je zavrio u &ariboru, gde mu je otac radio kao lekar. #rednju kolu i gimanizuju okonao je u Fekereku. Prvih nekoliko godina medicine zavrava u Feu i dolazi u Feograd gde zavrava studije i specijalizaciju iz neuropsihijatrije .1&*8-1& 1(.

*7

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

*7

#voju strunu aktivnost zapoeo je -/BC. na (europsihijatrijskoj klinici u Feogradu gde je bio asistent i radio sa 8ladimirom 8ujiem +-./; -/:B?. (a klinici se upoznaje sa Gugarom +-/B=? i ubrzo zatim otpoinje kod njega didaktiku analizu koja je trajala izme"u -/B= i -/;<. Posle zavretka $rugog svetskog rata nastavlja sa radom na klinici, a zatim provodi godinu dana u Parizu .1& &-1&7!( gde nastavlja sa svojom didaktikon analizom i zavrava subspecijalizaciju iz deje psihopatologije. 5poznaje se sa %rancuskim psihoanalitiarima #aom (ahtom, #er!om Lebovisijem +#erge Lebo vici, -/-: ? i Jene @jatkinom +Jene @iatkine, -/-. -//.?. Po povratku iz Pariza -/:-. prelazi sa medicinskog na %ilozo%ski %akultet i na odeljenju za psihologiju uvodi predmete deja psihopatologija i mentalna higijena sa osnovama psiholokog savetovanja. ;odine 1&7*. osniva +edicinsko-pedagoko savetovalite koje je uspeno radilo sve do -/CB., u kome se prvi put u #rbiji i >ugoslaviji otpoinje sa teorijskim, praktinim i obrazovnim psihoterapijskim radom, to je rezultiralo osposobljavanjem vie strunjaka za praktian rad u okviru dinamike psihijatrije i psihoterapije. Posle zatvaranja &edicinsko pedagokog savetovalita, &ati postaje sa radnik 1avoda za mentalno zdravlje i nastavlja sa plodnim radoma na katedri za psihologiju iji je bio dugogodinji e%. >edan je od osnivaa subspecijalizacije iz psihoanaliti ke psihoterapije koje su, godine 1&08D1&0&, pokrenuli ,nstitut za mentalno zdravlje i +edicinski %akultet u ?eogradu. @oprinos 8ojina &atica razvoju psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije je ogroman. >a sobom je ostavio veliki broj radova i studija, otvarao je nove horizonte u psihoterapiji, a svakako mu je najvea zasluga to je edukovao vie generacija psihoanalitiara i psihoanalitikih terapeuta koji danas aktivno deluju u naoj kulturi i svetskom udru#enju. 8ladeta >eroti, ro"en u Feogradu, gde je savrio gimnaziju, medicinski %akultet i specijalizaciju iz neuropsihijatrije. Jadei na neuropsihijatrijskoj klinici u Feogradu, kod 8ladimira 8ujia i >ovana Jistia, izabran je za asistenta za predmet neuropsihijatrija 1&7*. godine. 1d tada do 1&70. ostaje na klinici kada odlazi na subspecijalizaciju u (emaku, gde ostaje godinu dana. 1atim, odlazi u Gvajcarsku gde ostaje tri godine. 4u je zavrio subspecijalizaciju iz psihoanalitike psihoterapije i kolsku analizu kod 3erner 3ebera .Gerner Geber(, pro%esora i dejeg psihoanalitiara na univeriztetu u Fernu. 7odine -/C-. vraa se u zemlju i godinu dana radi kao neuropsihijatar u Institutu za medicinu rada, da bi -/CE. preao na psihoterapijske odeljenje 6F3 dr @ragia &iovi i postao blizak saradnik 3ladislava Clajna. 6a tom odeljenju, gde je bio naelnik za psihoanalitiku psihoterapiju, radio je punih E- godinu, kada postaje pro%esor po pozivu na "eolokom %akultetu u ?eogradu .1&87( gde predaje pastoralnu .pastirsku( psihologiju i medicinu. $opis ni lan #rpske akademija nauka postaje 1&& ., a redovni 1&&&. godine.

*'

*'

Ljubomir Eri

8ladeta >eroti je objavio veliki broj strunih i naunih radova i odr!ao veliki broj predavanja koja su postala kultna i od najveeg znaaja za razvoj nove svesnosti o vezi izme"u psihijatrije, psihoanalize i umetnosti, i psihijatrije i religije. (ajvei su mu doprinosi to je naoj kulturi pribli!io uenje o analitikoj psihologiji 6arl 7ustava >unga i to je uticao na brojne generacije psihijatara i psihologa da se usmere ka psihoanalitikim i dinamikim tokovima psihijatrije.

#lika /

8ladeta >eroti

"eorijska osnova
Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija, nezavisno od brojnih varijacija od osnovnog korpusa, zasnivaju se na odre"enim temeljnim principima, koji ih izdvajaju od drugih psiholokih pristupa u razumevanju i leenju psihikih poremeaja.

*0

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

37

6esvesno
(ajva!niji osnovni princip na kome poivaju psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija je model svesti ija je glavna okosnica uenje o nesvesnom. Pojam nesvesno se koristi na vie naina. 5 najjednostavnijem smislu oznaava psihike procese koji u odre"enom momentu nisu svesni. &e"utim, klinika praksa je pokazala da nesvesno ima i topogra%ska i dinamika znaenja. (aime, psihiki procesi se ne mogu poistovetiti samo sa svesnocu, jer uvek postoje snage i sadr#aji koji su nesvesni, stalno su aktivni i imaju speci%ina znaenja u odre"enju psihopatolokog procesa. "ako osoba do#ivljava simptome kao strane i nerazumljive, jer dolaze iz nesvesnog i nepoznatog izvora i slamaju linost.
(ajvea zasluga za utvr"ivanje i objanjavanje pojma nesvesnog svakako pripada )rojdu, ali i mnogim pesnicima, %ilozo%ima i naunicima koji su pre njega, svaki na svoj nain, opisali neka od delovanja nesvesnog. Pogreno je isticano da je )rojd otkrio nesvesno. (a proslavi =< og ro"endana, 9rojda su predstavili kao naunika sa takvim zaslugama. &e"utim, on je prisutnima rekao$ DPesnici i %ilozo%i su pre mene otkrili nesvesno, a ono to sam ja otkrio jeste nauni metod kojim se nesvesno mo!e prouavatiD. , stvarno, istorija zapadne civilizacije je pokazala da su mnogi pre 9rojda bili blizu tajni nesvesnog. Prve ideje o nesvesnom mogu se uoiti jo kod Platona, zatim kod 2v. 5vgustina. Pouzdano se zna da je ;ot%rid Lajbnic .;ott%ried Leibnitz, 1' '-101'(, nemaki %ilozo%, prvi ponudio psiholoku teoriju nesvesnog razlikujui vie Dstupnjeva svesnostiD. 8ek kasnije, >ohan )ridrih 9erbart +>ohan )riedrich 9erbart, -==C -.;-?, nemaki psiholog i pedagog, opisao je dinamiku strukturu nesvesnog podvlaei bitan momenat <nastojanje nesvesnih sila da prodru u svest<. 6ajzad, %ilozo%i 5rtur Aopenhauer .5rthur 2chopenhauer, -=.. -.C<?, )ridrih (ie +)riedrich (ietzsche, -.;; -/<<? i Eduard %on 9artman +Eduard von 9artmann, -.;E -/<C? u svojim uenjima pribli!avaju kategoriju nesvesnog mogunostima praktine primene. 1a otkrivanje nesvesnog nisu nita manje zasluge naunika 9ermana 9elholmca +9ermann von 9elmholtz, 18)1P18& ( koji je u praksu uveo pojam <nesvesna inter%erencija<, na osnovu koga je opisivao odnos izme"u opa!anja i ranih !ivotnih iskustava. *li, )rojdova je zasluga to je odre"enjem psihoanalize omoguio da se nesvesno, kao deo linosti, mo!e sistematski nauno istra!ivati, to predstavlja kopernikanski obrt u shvatanju psihikog !ivota oveka.

6esvesno je, po )rojdu, sedite uro"enih nagona, prvenstveno seksualnog, a zatim i agresivnog, potisnutih !elja i seanja. (esvesno

*8

*8HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri postoji izvan principa realnosti i ne podle#e zakonitostima vremena, uzronosti i loginosti i %unkcionie iskljuivo na principu zadovoljstva. Fitan sadr!aj nesvesnog ine osnovni psihiki procesi ije delovanje daje nesvesnom posebna obele!ja i karakteristike, jer uvek te!e samo ka jednom cilju dostizanju zadovoljstva. (aglaavajui postojanje i znaaj nesvesnog )rojd je kao klinike dokaze opisao omake, snove i upotrebu simbola.
'make se sastoje od takvih %enomena kao to su lapsusi, Dsluajne radnjeD i zaboravljanje ili zamenjivanje imena ili reci. Pojam omaki danas je duboko ukorenjen u zapadnoj kulturi i oznaava razotkrivanje nesvesnih !elja ili oseanja neke osobe. 9rojd je upotrebljavao ove neugodne incidente da bi pokazao proboj potisnutih !elja i da bi dokazao da postoje paralela izme"u psihikih procesa u svakodnevnom #ivotu i onih koji se odvijaju u %ormaciji neurotskog simptoma. *naliza snova je otkrila da je nesvesna !elja iz detinjstva obino bila moti viua sila koja je i stvarala snove. Jad sna prerusava !elju pa je zato neophodna analiza sna da bi se ustanovila prava priroda !elje. Jazmiljanja o mani%estnom ili otvorenom sadr!aju snova dovoljno je da nas uveri da snovi obezbe"uju %orum za ideje koje su neprihvatljive tokom budnog stanja. 2novi i snevanje su stanja na granici normalnosti u kojima su dominatno aktivni osnovni psihiki procesi, bitni sadr!aji nesvesnog. &e"utim, njihova aktivnost nikada ne ostvaruje premo nad %unkcionisanjem ega, koje uvek i u svim situacijama, ima kontrolu i spreava ih da prodru u svest i svakodnevni nain !ivljenja. 2novi i sanjanje su svrsishodne psihike aktivnosti i njihov cilj je da odr!e psihiku ravnote!u osobe i budu zamena iKili dopuna za zadovoljstvo i ispunjenje !elja. 4o posti!u tako to umanjuju ili otklanjaju strah i oseanje psihike napetosti u svim situacijama u kojima se vie ne mo#e poputati nekoj nagonskoj potrebi ili, pak, kada se takav nagonski impuls ne mo#e potisnuti. (ajzad, simbolizacija i simboli su, tako"e, produkti nesvesnog i rada osnovnih psihikih procesa koji imaju univerzalni znaaj. #imbolizac ija predstavlja vremenski veoma star nain izra!avanja, Dosnovni jezik oveanstvaD. 1apravo, to je regresivni psihiki proces koji je neprekidno aktivan u !ivotu ljudi, koji izvito peruje neto to se u prolom vremenu deavalo osobi ili uopte oveanstvu, a to je bilo skriveno ili potisnuto.

Psihiki determinizam
I uenje o psihikom determinizmu jedan je od osnovnih principa psihoanalize, psihoanalitike psihoterapije i dinamike psihijatrije uopte. Po njemu ponaanje ljudi i nastanak simptoma su spo- Ijanja ispoljavanja nesvesnih psihikih procesa. 4okom svakodnevnog !ivota ljudi imaju iluziju da ine slobodan izbor, me"utim, to

*&

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 *&

nije tako. (jihova ogranienja su mnogo vea nego to se to uobiajeno misli. 5 stvarnosti oni su osobe koje !ive scenario koji je napisalo nesvesno. Izbor branog partnera, pro%esije, ak i aktivnosti tokom slobodnog vremena nisu sluajno izabrani. (jih su oblikovale nesvesne sile u me"usobnom dinamikom odnosu. @rugim recima, ponaanje ljudi uvek ima svoje znaenje. 'no predstavlja prila go"avanje na zahteve nesvesnog seanja nastalog pod uticajem mea vina nagona, odbrana, interpersonalnih odnosa i pore meaja sel%a. 4ako se po principima psihodinamikog modela, ponaanje de%inie kao krajnji rezultat razliitih kon%liktnih sila koje slu!e mnotvu razliitih i vieznanih %unkcija odgovarajui i zahtevima stvarnosti i potrebama nesvesnog. @rugim recima, izvesni oblici ponaanja ili simptoma su nekada prouzrokovani speci%inom intrapsihikom konstelacijom inilaca, ali u drugim sluajevima njih proizvodi mnotvo drugih etiolokih sila u nesvesnom. 6asnije, iskustvo dinamike psihijatrije pokazalo je da princip psihikog determinizma nije uvek delatan i da ima izvesnih odstupanja kada se ne mo!e primeniti. (esvesno i nesvesni inioci ne odre"uju sve oblike simptoma i ponaanja. 4o je oigledno kada je osoba obolela, na primer od demencije pa zaboravi ime svoga sup ruga. 4o nije omaka. 1ato je zadatak psihoanalitiara i dinamikih psihijatara da izdvoje koji se simptomi i oblici ponaanja mogu ili ne mogu objanjavati dinamikim iniocima. (ajzad, u okviru psihikog determinizma ima prostora i za slobodan, svestan, izbor pacijenata. #vesni napori i namera da se osoba promeni mo!e da bude inilac od uticaja u oporavku od simptoma ili promeni ponaanja. 6ada pacijenti opravdavaju svoju bolest i nita ne ine u smislu njene izmene, jer su pasivne !rtve psihikog determinizma, psihoanalitiar i dinamiki psihijatar mora da bude vrlo oprezan.

Potiskivanje, otpor i odbrane

Pojam nesvesno odre"en je razvojem znanja o potiskivanju. ,deje, #elje, secanja i podsticaji, uglavnom seksualne i agresivne prirode, iz nekih razloga ne mogu da budu prihvatljive za ego i zbog toga bivaju potisnute. &e"utim, one ostaju u secanju van svesnog nivoa, i dalje su aktivne i pod odre"enim okolnostima mogu ponovo da se

!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

pojave u svesti. 5 tom smislu potiskivanje je shvaeno kao najznaajniji mehanizam odbrane. 6liniki rad pokazao je da pacijenti veoma mnogo trpe zbog prisustva simptoma, da ula#u mnogo napora da bi se od njih oslobodili, ali u interesu svoje bolesti +ouvanja simptoma( kao da zauzimaju stav Dik me izleiDO 4aj otpor prema izmeni stanja oslanja se na iste snage koje dr#e patoloki proces van svesnosti pacijenta, u nesvesnom. Prisustvo otpora pokazuje da obolela osoba nesvesno aktivira jake snage koje ne dozvoljavaju bilo kakvu promenu stanja pacijenta, a te iste snage, zapravo su i prouzrokovale to i takvo stanje. 6ajzad, koncepcija o potiskivanju kao odbrani, otvorila je nov pogled na najva!nije mehanizme nastanka psihikih poremeaja. # jedne strane, koristei psiholoke mehanizme odbrane, osoba savladava svoje !ivotne probleme, dok s druge, zahvaljujui njima, !ivi neslobodno, a to je put ka nastanku i razvoju bolesnog stanja.

#truktura psihikih procesa

5 psihoanalitikoj teoriji struktura psihikih procesa prvo je odre"ena kao sistem nesvesnog, predsvesnog i svesnog, a kasnije, kao sistem u kome postoje posebni delovi koji su autonomni, ali me"u sobno isprepleteni4 id, ego i superego. Id je nagonski deo linosti, njegov sadr!aj je nesvestan i prete!no je potisnut kao rezervoar nagonske energije i snaga. "a primitivna i dezorganizovana nagonska energija vri stalni pritisak da se oslobodi po principu zadovoljstva i trenutnog zadovoljenja. 2adr#aj ida obuhvata seksualne nagonske podsticaje somatske prirode usme-rene ka oralnoj, analnoj i genitalnoj zoni na telu i agresivne nagonske podsticaje. 6ada je re o nagonima )rojd je insistirao da su oni zasnovani na telesnoj strukturi organizma i nikada nije odstupio od shvatanja da su uzroci neuroza seksualne prirode, ali je kasnije odredio i nagon smrti kome je pripisao agresivne, destruktivne i druge tendencije od znaaja za kliniki psihoterapijski rad. Ego je psihika struktura koja obuhvata obele!ja koja su prvenstveno u sistem u svesnog, pravi kompromis izme"u aspekata linosti

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

koji su odgovorni za shvatanje, razumevanje, rezonovanje, oseanje i izbore. $rugim recima, ego je racionalan i razuman psihiki sistem. 2uperego je specijalizovani deo ega. 6jegov najbli#i ekvivalent u optem smislu je svesnost, ali njegova <cenzura< mo#e da bude nesvesna. )rojd je smatrao da se superego %ormira kada do"e do raz reavanja Edipovog kompleksa, kada dete prestaje da zadovoljava svoje edipske #elje i pounutruje roditeljske zabrane. "o je trenutak u razvoju kada se javlja osnovna razlika izme"u polova. 6od deaka Edipov kompleks i strah od kastracije su blisko povezani i u osnovi njihove realizacije %ormira se superego. 6od devojica kastracioni kompleks priprema nastanak Edipovog kompleksa, tokom #ivota traje dugo i nepotpuno se razreava. U kasnijim %azama razvoja superego se dogra"uje zbog uticaja socijalnih i kulturnih inilaca$ obrazovanja, religije, moralnih normi i si., ali u sutini uvek zadr#ava pounutrene roditeljske zabrane. )rojd smatra da superego nije zasnovan na pois tovecivanju sa roditeljima, ve na njihovom uticaju, tj. roditeljskom superegu.

@eja seksualnost i regresija

Jane kritike )rojdovih shvatanja neuroza kod kojih je glavni etioloki inilac seksualne prirode bila je u domenu moralne indignacije. Prebacivalo mu se to su njegove ideje nereligiozne, amoralne, a najvei broj kritiara je stekao kada je opisao deju seksualnost. 5 svakodnevnom klinikom radu )rojd je stalno potvr"ivao da su deji seksualni impulsi aktivno prisutni u nesvesnom i vre sna!an uticaj na razvoj neuroza kod odraslih. 1n je pokazao da su nesvesne seksualne #elje odraslog, ispoljene kroz neurotski poremeaj, direktno povezane sa razvojem tokom prvih pet godina !ivota, kada se stvara osnova za seksualnost odraslih. 2vaka %rustrirana odrasla osoba koja ima strah povezan sa seksualnim ponaanjem regredira na ranije stupnjeve razvoja sa ciljem da postigne zadovoljstvo. >apravo, neurotski simptomi omoguavaju takvoj osobi da ostvari zamenu zadovoljstva koje izvire iz prisutnog kompleksa ili ga cenzura izobliava, to se udru#uje sa smetnjama koje nastaju iz sadanjih precipitirajucih uzroka poremeaja.

)HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

Concepcija o libidu
Bedan od najva#nijih teorijskih principa psihoanalize jeste koncepcija o libidu. )rojd je libido odredio kao bioloku datost kojom se oznaava energija seksualnog nagona, pokretaka snaga linosti. 1 libidu )rojd je govorio kao o elektrodinamikoj ili hidrodinamikoj snazi, %luidnom elektrinom toku, neem to je sposobno da se povea, smanji, promeni tok, ili, pak, isprazni. Libidinalna energija se usmerava i kanalie tokom bioloki determinisan ih %aza dejeg razvoja i smatra se uro"enom. 5 toj svetlosti, )rojd je smatrao da se energija libida organizuje na razliit nain u zavisnosti od stepena psihoseksualnog razvoja. 5 prvom stepenu, oralnoj %azi, libido je ogranien prvenstveno na usta, a oblik zadovoljstva deteta je njegovo sopstveno telo i grudi majke koje ga hrane. Poto dete nema sposobnost da di%erencira unutranje i spoljanje oblike stimulacije, ono smatra da i majine grudi pripadaju njegovom egu. "okom drugog stupnja u razvoju, izme "u E B godine, )rojd smatra da snaga libidinalnog interesa poinje da prelazi sa oralnog na analni predeo i deje zadovoljstvo poinje da biva povezano sa sadr!ajem i izbacivanjem %ecesa. 5 pore"enju sa oralnom %azom, koja je pasivna, analna %aza usmerena je prema spoljanjem svetu, rodite ljima, i karakterie se napadima, potinjavanjem i osecanjem moi. 4o je vreme kada se uspostavlja simboliko znaenje davanja i zadr!a vanja. 5 treoj, %alusnoj, %azi libidinalnog razvoja, libidinalne grati%ikacije kod oba pola se centriraju na polne organe i to je vreme kada devojica razvija osecanje penis zavisti. 4okom %alusne %aze pojav ljuje se i Edipov kompleks, koji igra osnovnu ulogu u razvoju linosti, jer neurotine osobe ne uspevaju da ga pravilno razree. Edipov kompleks, u kome je libido vezan sa sliku roditelja, ini jezgro neuroze. 1atim, u razvoju deje seksualnosti nastupa period latencije koji traje sve do porasta libida u pubertetu i ponovnog o#ivljavanja seksualnih interesa. 4okom ovog perioda pojaano je potiskivanje i dolazi do amnezije za rane godine !ivota. Posle puberteta, deak produ!ava svoj interes za penis i nastavlja razvoj istim tokom kao i ranije. $e-vojice sada moraju da postanu svesne svoje vagine i zbog toga 9rojd govori o #enstvenosti i njenoj pasivnoj ulozi.

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

43

2ve navedene %aze uzajamno se preklapaju i utiu na tok razvoja, a ni jedna se ne zavrava u potpunosti. )rojd to upore"uje sa vojskom koja napreduje, ali iza sebe na odre"enim takama ostavlja trupe i obezbe"uje liniju povlaenja u sluaju iznenadnog napada. "endencije da se osna#e i obezbede neke ranije pozicije nazivaju se takama %iksacije, a povlaenje snaga pod odre"enim okolnostima na njih, regresijom. U toj svetlosti neurotski simptomi, pokrenuti aktuel-nim tekoama u !ivotu odraslih osoba, uslovljavaju proces regresije, koji se!e do taaka na kojima je dolo do %iksacije u razvoju.

2ubjektivno iskustvo i analiza prolosti

Psihoanaliza i dinamika psihijatrija pridaju veliki znaaj subjektivnom iskustvu ljudi. 5 psihoterapijskom procesu oni pristupaju pacijentima nastojei da odrede ta je jedinstveno za svakog od njih, kako i na koji nain se odre"eni pacijent razlikuje od drugih pacijenata kao posledica !ivotne istorije razliite od bilo koje druge. #imptomi i oblici ponaanja se smatraju samo konanim zajedniki imeniteljem visoko individualnih i linih subjektivnih iskustva koji %iltriraju bioloke i sredinske determinate poremeaja ili bolesti. Gtavie, psihoanaliza i dinamika psihijatrija najvie vrednuju unutranji svet pacijenta, njegove %antazije, snove, strahove, nade, nagone, #elje, sliku o sebi, opa#anje drugih i psiholoke reakcije na ispo-,jene simptome. Posebni stav psihoanalize odnosi se na prolost svake osobe posebno. Iskustvo iz ranog i kasnog detinjstva odluujua je determinanta u #ivotu odrasle osobe, a princip je jednostavan dete je otac oveku. Psihoanaliza poklanja veliku pa!nju seanjima iz detinjstva, smatrajui da ta i takva iskustva mogu da odigraju kljunu ulogu u nastanku i razvoju sadanjih problema. I zaista etiologija i patogeneza psihikih poremeaja esto su povezane sa doga"ajima iz detinjstva, to je klinika praksa nedvosmisleno potvrdila. $a spomenemo samo neka od traumatskih iskustava$ incest, seksualna i %izika zloupotreba, este i ponavljanje nega tivne interpersonalne reakcije u porodici i si.

44_______________________________________________Ljubomir Eri Psihoanaliza uzima u obzir i injenicu da novoro"enad i mala deca posmatraju svoju sredinu kroz visoko subjektivne inioce koji mogu da iskrive realne osobine osoba oko njih. #lino tome, izvesna deca su konstitucionalno DtekaD za podizanje, nezavisno od toga kako su e%ikasni bili njihovi roditelji. (ajzad, nastanak nekih psihikih poremeaja se mo!e povezivati sa tim koliko je bilo dobro DslaganjeD izme"u temperamenta deteta i temperamenta rodite lja. -ipersen-zitivno dete, koje se relativno dobro sla#e sa mirnom i uzdr#anom majkom mo#e loe da se sla#e sa veoma napetom majkom. 1vaj model <kvaliteta slaganja< izbegava okrivljavanje bilo roditelja bilo dece za psihike problema ovih poslednjih. 6asuprot uvre!enom miljenju da psihoanaliza i dinamika psihijatrija mnogo vie naglaavaju sredinske inioce i uticaje na nastanak psihikih poremeaja, a da zanemaruju bioloke, konsti tucionalne, to nije tano. 'd prvih koraka u razvoju psihoanalize 9rojd je uvek naglaavao bliskost i isprepletenost prirode i vaspitanja. ' tome je pisao$ DPsihoanaliza mnogo govori o sluajnim iniocima u etiologiji i malo o konstitucionim iniocima. 4o je samo zato to je ona bila u stanju da doprinse neto novo prvim, dok na poetku svog razvoja, nije znala nita vie nego to se obino zna o ovim drugim. &i odbijamo da postavljamo bilo kakav principijelan kontrast izme"u ova dva skupa etiolokih inilaca. (aprotiv, mi pretpostavljamo da ova dva skupa, po pravilu, deluju zajedniki u izazivanju posmatranog rezultataD.

+etapsihologija
+etapsihologija je nauka kojom se psihoanaliza slu#i u otkrivanju uzroka i dinamike nastanka psihikih pojava kao prirodno naunih %enomena. )rojd je smatrao da je treba koristiti zbog toga to ne postoji ni jedna druga nauka koja bi sveobuhvatno mogla da posmatra i analizuje psihike %enomene.
Pojam metapsihologija 9rojd je prvi put upotrebio godine 18&8. u pismu 3ilhelmu 9lisu .Gilhelm 9liss, 1878-1&)8(, da bi tako nazvao psihologiju, koja e za razliku od psihologije svesti va#iti - <s onu stranu svesti<. Casnije, je bio jasniji4 <Predla#em da kada neki psihiki proces opisujemo u njegovom dinamikom, topikom i eko

'

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

nomskom odnosu, to nazovemo metapsihologijom. 4ako emo pojasniti i produbiti teorijske pretpostavke koje bismo mogli da polo#imo u temelj jednom psihoanalitikom sistemuD +)rojd, -/-:?. )rojdovi radovi koji su utemeljili metapsihologiju su$ D(acrt naune psihologijeD +-./:?L D4umaenje snovaD +-/<<? 3,, poglavljeE <9ormulacije o dva naela psihikog %unkcionisanjaD +-/--?L D# one strane naela zadovoljstvaD +-/E<?L DEgo i IdD +-/EB? i D'brisi psihoanalize< .1&*8(.

Aire posmatrano, metapsihologija se bavi sklopom pojmovnih modela, prvenstveno u teorijskoj dimenziji. 1na podrazumeva istra#ivanja u kojima se operie pojmovima i hipotezama, ali ona ukljuuje i sve tekstove koji obra"uju ili objanjavaju hipotezu i sva utemeljenja psihoanalitike psihologije naela, osnovne pojmove i teorijske predloke. $rugim recima, metapsihologija se posebno bavi apstraktnim psihikim sistemom podcijenim na instance, zatim, teorijom na gona, procesom potiskivanja i si., posmatrajui ih kroz tri osnovna pricipa$ dinamiki, topiki i ekonomski. inamiki princip osnovni je postulat psihoanalize i zasniva se na shvatanju da je svako ponaanje motivisano i da se u #ivotu ljudi nita ne deava sluajno. Psihike pojave u !ivotu oveka, posebno %enomene koji se susreu u klinikoj psihijatrijskoj praksi, nije dovoljno samo uoiti i opisati, ve je neophodno objasniti njihov nastanak i razvoj. Pri tome se polazi od stanovita da sve psihike pojave nastaju u slo#enim interakcijama i sukobu biolokih snaga .seksualni i agresivni nagon( i snaga drutvenog porekla .interpersonalni odnosi, sukobi i zakonitosti?, tj. kao posledica intrapsihikih iDili interpersonalnih kon%likata. 1 tome 9rojd .18&*( je pisao4 <Ponaanje ima svoje zakone, svoje uzroke i svoje ciljeve<Q 2ire posmatrano, svaki nagonski impuls je promenljiv i ima svoje primitivno i skriveno znaenje, koje se kasnije preobraa i ispoljava oiglednim pojavama. Pojam dinamiki oznaava princip po kome se psihike pojave i %enomeni posmatraju kao posledica sukoba i sklopa sila koje deluju potiskom i izvorno su nagonskog porekla. 1 tome 9rojd .1&!&( pie4 D&i ne izvodimo cepanje psihizma iz jedne uro"ene nedostatnosti sinteze psihikog sistema, nego ga dinamiki objanjavamo sukobom suprotstavljenih psihikih sila, i prepoznajemo u njemu rezultat aktiv

'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri ne me"usobne borbe dveju psihikih grupacijaD. 3epanje o kome je re jeste cepanje na svesno predsvesno nesveno i vidljivo je da to, DtopikoD, razgranienje podrazumeva - sukob. @inamiko gledite ne podrazumeva samo ukljuivanje pojma snage +sile? nego i ideje da se u psihikom sistemu sile nu!no psihiki sukobljavaju, pa je u krajnjem sluaju ishod dvojnost nagona. #vojstvo dinaminosti )rojd pripisuje nesvesnom, zbog toga to ono neprestano deluje zahtevajui suprotnu silu koja, tako"e, mora da deluje stalno kako bi nesvesnom spreila pristup u svest. Posmatrano sa klinikog stanovita dinamiko svojstvo potvr"uje postojanje otpora koji spreava dopiranje do nesvesnog i stalno proizvo"enje novih izdanaka potisnutog. 5 sklopu dinamikog metapsiholokog principa )rojd je podra zumevao i genetiki princip po kome svaka pojava u psihikom !ivotu oveka, koja se deava u sadanjosti ima svoje korene i istorijsku vezu sa prolou i mo!e se objasniti oslanjanjem na prolost. 5 toj svetlosti razvoj linosti, nastanak i oblikovanje karakternih crta, kao i oblika ponaanja, nastanak i razvoj simptoma, poremeaja i oboljenja u celini, mogue j e pratiti u toku istorijske dimenzije i procesa progresije .zrenje, dostizanje identiteta( i regresije .smetnje i zastoji u razvoju, vraanje na ranije stupnjeve u razvoju?, u toku psihoseksu alnog razvoja i odnosima sa objektima. 5 zavisnosti od taaka %iksacije ili regresije tokom razvoja zavisi i priroda i poreklo psihikih %enomena iKili poremeaja. !opiki ili strukturni princip zasniva se na hipotezi da u psihikom aparatu postoje izvestan broj sistema ili psihikih topikih mesta, koji imaju razliita svojstva i %unkcije.
Pojam topika ili teorija mesta potie od grke reci i upotrebljava se u jeziku %ilozo%ije od vremena starogrkih %ilozo%a, posebno *ristotela +;.; BEE p. n. e.?, kao rasprava o argumentima. 6oristio gaje mnogo godina kasnije i ,manuel Cant .,mmanuel Cant, 10) -18! ( upotrebljavajui izraz transcedentalna topika kojim je podrazumevao odre"ena mesta koja determiniu saznajnu mo svakoga pojma.

6oristei znanja iz domena neurologije i psihopatologije, )rojd je saoptio dve teorije o psihikoj topici. Prva se odnosila na sistem$ nesvesno, predsvesno i svesno, a druga, koja je u potpunosti zamenila

&

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 0

prvu, na strukturu koja podrazumeva postojanje ida, ega i superega. 4e instance linosti razlikuju se po svom poreklu i po energetskoj snazi kojom raspola!u i nainu kako uestvuju u kon%liktu. Iz tih razloga sve psihike pojave mogu da se posmatraju u svetlosti interakcija tih i takvih struktura. Ekonomski princip zasniva se na koncepcijama o protoku i raspore"ivanju nagonske psihike energije i njenoj ulozi u %unkcio nisanju u psihikim procesima. )rojd je smatrao da je psihiki aparat zatvoren sistem sa stanovita energije, da je ona podlo!na povea vanju, smanjivanju ili, pak, izjednaavanju, da se ekscitacije stvaraju u idu i da se zatim, pozajmljuju, premetaju, preobraaju i dolaze do ega i superega. 3ilj ekonomije psihike energije uvek je isti, ostvarenje homeostaze i ravnote!e u %unkcionisanju organizma i psihi kog aparata uopte. 1apravo, ni jedan psihiki proces ne mo!e se u potpunosti sagledati dok se ne utvrde njegove ekonomske karakteristike. U bilo kom trenutku, bilo kojoj situaciji, %unkcionisanje psihikog aparata kao celine mo!e se koristiti kao razgra"ivanje ekscitacija u njihove sastavne delove. 4o znai da je potrebno Dpratiti sudbinu datih veliina nadra!aja kako bi se oni mogli ocenjivatiD .9rojd, 1&17(. Ekonomsko stanovite procenjuje kvantitativnu snagu koja su deluje u kon%liktu. 'soba se od ro"enja karakterie, manjim ili veim, ispoljavanjem energije ili agresivnosti. 6agonska energija modi%ikuje se u nekim kritikim razvojnim stupnjevima, posebno u pubertetu i klimakterij umu. 1a razvoj kon%likata od bitnog znaaja je odnos energetskih snaga nagona koji sudeluju u kon%liktu, a energija mo#e da se pomera as na jednu, as na drugu stranu.

Psihiki razvoj
4eorije razvoja od uvek su bile od najveeg znaaja za dinamiku psihijatriju. 6lasino psihoanalitiko odre"enje razvoja saoptio je )rojd posmatrajuci i analizujui odrasle pacijente, retrogradno rekonstruiuci njihove osnovne i bitne sadr#aje. 6a putu od ro"enja do zrelosti osoba prolazi kroz tri kljune %aze u razvoju$ oralnu, analnu i genitalnu. 2vaka od ovih %aza povezana je sa odre"enom telesnom zonom u kojoj je libido ili seksualna energija

7!

8 Eri

Ljubomir

koncentrisana. Cao posledica traumatskog iskustva konstitucionalnih inilaca, ili i jednog i drugog, osoba mo!e da bude zaustavljena u razvoju u oralnoj ili analnoj %azi, to e rezultirati u %iksaciji koja se zadr#ava i u doba odraslosti. Pod stresom koji donosi svakodnevni #ivot odrasla osoba mo#e da regredira na ovu, primitivnu, %azu razvoja i da ispolji psihiku organizaciju nagonske grati%ikacije povezane sa ovom %azom. Potonji psihoanalitiari, koji su sledili )rojda, doli su do zakljuka da je razvojni proces kontinuiran i da predstavlja me"uigru naslednih crta i inilaca iz okoline koji i oblikuju te crta. #tudije na blizancima su pokazale da su monozigotni blizanaki parovi, izme"u ostalog, tako slini i zbog toga to odrastaju u veoma slinoj sredini, to nastoje da sredinu prilagode svojim potrebama i zahtevima. 6ovo-ro"enad koja su ro"ena sa slinim temperamentom verovatno e izmamiti sline reakcije roditelja. ' tome je Erikson +-/CB? pisao$ DFebe kontroliu i vaspitavaju svoje porodice isto toliko koliko one njih kontroliu. U stvari, mo#emo da ka#emo da porodica vaspitava bebu tako to je vaspitavana od njeD. #avremeni psihoanalitiari zamenjuju )rojdovu retrospektivnu proceduru u odre"enju psihikog razvoja i koriste mnogo korisniju i adekvatniju longitudinalnu. (a osnovu ovih studija koncipiraju teorije o razvoju koje su donele mnogo toga novog i znaajnog.

"rans%er
)ormirani obrasci psihike organizacije u detinjstvu ponavljaju se u sadanjosti i aktuelnom !ivotu odrasle osobe. @rugim recima, tokom #ivota prolost se stalno ponavlja u sadanjosti. @inamika psihijatrija polazi od injenice da je trans%er sveprisutan %enomen u !ivotu ljudi. 4o to je on najoigledniji u psihoanalizi i psihoanalitikoj psihoterapiji govori samo o tome da je taj odnos u psihoterapiji primer jednog optijeg %enomena. 1 tome je Frener +Frenner, -/.E? pisao$ D#vaki me"ulini odnos je nov dodatak prvim, odluujuim, vezama iz detinjstva. 4rans%er je sveprisutan, on se razvija u svakoj psihoanalitikoj situaciji zato to se pojavljuje u svakoj situaciji u kojoj je druga osoba znaajna u !ivotu osobeD. 4o

71

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 &

znai da je svaki me"ulini odnos u !ivotu ljudi meavina realnog odnosa i %enomena trans%era, poto je on nadgradnja na realnim karakteristikama. 5 psihoterapijskoj situaciji trans%er je sasvim speci%ian %enomen od najveeg znaaja. Pacijent do!ivljava lekara psihoterapeuta kao znaajnu %iguru iz svoje prolosti, 'sobine ove %igure sada on pripisuje terapeutu, a osecanja prema %iguri iz prolosti do!ivljavace na isti nain prema njemu. @ve najistaknutije karakteristike trans%era su daje on neprilian tekuem odnosu i da je u svojoj sutini ponavljanje prolosti .;reenson, 1&'0(. Pacijent nesvesno ponovo odigrava odnos iz prolosti umesto da ga se seca, i inei to, unosi u leenje itavo bogatstvo in%ormacija o prolim odnosima. Iz toga se mo!e isvesti zakljuak od najveeg znaaja za dinamikog psihijatra da ono to je jedinstveno u odnosu pacijent lekar nije prisustvo trans%era ve injenica da on predstavlja terapijski ma terijal koji treba razumeti. @inamika psihijatrija prema trans%eru ima stav koji se bitno razlikuje od psihijatara i psihoterapeuta drugih orjentacija. U tom smislu dinamika psihijatrija mo!e da se i de%inie onim to ne ini, koliko i onim to ini. 4o se najbolje mo!e videti na primeru. 6ada pacijent tokom psihoterapijskog procesa ili, pak, u prvim kontaktima sa psihijatrom izrazi prema terapeutu odbojan stav, mr!nju pa ak i bude agresivan, on ga nee odbaciti kao to bi to uradili drugi. 5mesto toga on ini pokuaj da odredi koji se odnos u prolosti sada ponavlja u trenutku kada su oni ljuti i besni na terapeuta u sadanjem trenutku .;abbard, 1&& (.

Contratrans%er
?a kako pacijenti razvijaju trans%er prema terapeutu tako i terapaut ima svoja osecanja i odnos prema pacijentu. 1n se odigrava na isti nain kao i trans%er. Poto je svaki aktuelan odnos u !ivotu ljudi, nov, dodatni odnos onim starim, logian zakljuak je da su i kontratrans%er kod psihijatra i trans%er kod pacijenta u sutini identini procesi, nesvesno do#ivljavanje drugoga kao nekoga iz prolosti. Jazlika je u tome kako se rukuje oseanjima u terapijskom smislu. $ok se trans%er raspravlja i analizira kao deo terapijskog procesa,

7)

H7!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

kontratrans%er se nadzire stalnom unutranjom budnou terapeuta koji primeuje izbijanje monih pozitivnih i negativnih oseanja prema pacijentu i u tiini razmilja o moguem izboru ovih oseanja u kontekstu prolih odnosa.

1stali osnovni principi

Pored metapsiholokih principa u objanjenju psihikog !ivota ljudi psihoanaliza koristi i nekoliko drugih principa, koji se mogu smatrati osnovnim. "o su4 princip stalnosti, zadovoljstva, realnosti i prisile ponavljanja. Princip stalnosti zasniva se na te!nji psihikog aparata da koliinu nadra!aja dr!i na stoje mogue ni!em iDili stalnom nivou. Princip zadovoljstva je posledino uslovljen principom stalnosti. #vako ponaanje oveka ima svoj izvor u stanjima organizma u kojima dolazi do delovanja nekog neprijatnog nadra!aja. (jime ovek nastoji da izbegne ose anje napetosti i straha i dovede organizam u stanje smirenosti i tako pribavi oseanje zadovoljstva. 4ako princip zadovoljstva upravlja osnovnim i sekundarnim psihikim procesima. Pri tome osnovni psihiki procesi su iskljuivo nesvesni procesi. #a druge strane sekundarni procesi se karakteriu predsvesnim i svesnim miljenjem. 6astaju i razvijaju se kada govor dobije svoj ustaljeni oblik. 0im se govor o%ormi miljenje pokazuje tendenciju da postane logino i organizovano, da se zasniva na uzronosti, da kontrolie sadr!aj i zahteve koje namee spoljanji svet, da vodi rauna o pozi tivnim i negativnim vrednostima, najzad, da usvaja princip realnosti. Princip realnosti nastaje preobraanjem principa zadovoljstva koji poinje da se prilago"ava uslovima koje namee spoljanje okru!enje i svet. Princip realnosti ne ponitava princip zadovoljstva, ve zapravo, predstavlja neki oblik mera sigurnosti neposredno za dovoljstvo se odga"a da bi se sigurniji i potpuniji oblici zadovoljstva postigli kasnije. "o sve dovodi do razvoja onih psihikih %unkcija koje deluju na svesno prilago"avanje stvarnosti. Princip prisile ponavljanja je oznaen te!njom psihikog aparata da se tokom !ivota ponavljaju upeatljiva iskustva, bilo da su ona povoljna bilo da to nisu.

7*

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

71

=iljevi
Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija imaju ambiciozne ciljeve koji su usmereni ka osnovnoj intrapsihikoj reorganizaciji linosti i podeavaju se u skladu sa pacijentovim psihopatolokim ispoljavanjem, potrebama i mogunostima. 6ako se teorija psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije razvijala i oni su evoluirali, a i danas su ostali otvoreni za dopune.
(a poetku rada )rojd je primenjivao hipnozu i cilj u leenju je bio da se otkriju traumatska seanja pacijenata i uvedu u svest, tj. da ih pacijent prihvati. 'n je bio je u skladu sa shvatanjem da je psihiki poremeaj posledica delovanja traumatskih seanja ije se dejstvo mo#e ponititi ako ih pacijent postane svestan. &e"utim, )rojd je ubrzo otkrio da su ono to je mislio da su seanja zapravo %antazije pacijenata. 2hodno tome terapijski cilj je proiren i na analizu %antazija. Casnije, razvojem shvatanja o prirodi neuroza, kada su istaknuti brojni inioci koji konstituiu neurozu cilj terapije je usmeren na analizu celokupne istorije detinjstva pacijenta. 3rlo brzo posle toga 9rojd je utvrdio da pacijent razvija nesvesne odbrane koje ga spreavaju da shvati svoju in%antilnu neurozu, pa je terapijski cilj usmeren na savladavanje pacijentovih odbrana i otpora preme leenju. (a kraju tog razvojnog puta postalo je jasno da centralni cilj psihoanalitikog leenja treba da bude analiza trans%era. 4ada je dolo do razvoja vie pravaca u psihoanalizi, a i trajanje leenja se znatno produ!ilo. (ajzad, svi divergentni pravci psihoanalize i razlike u ciljevima su preva zi"ene isticanjem osnovnog cilja koji je i danas aktuelan analiza terapijske situacije.

2avremena shvatanja ciljeva u primeni psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije su jasnija i preciznija nego to je to bilo u prolosti. U la!avanje ili otklanjanje simptoma" (a poetku leenja prvi i najva!niji cilj je ubla!avanje ili, pak, osloba"anje pacijenata od simptoma i patnji koji oni nose sa sobom. 5ko je to iz, ovih ili onih, razloga nemogue cilj je staviti pod kontrolu njihovo nepovoljno delovanje i razvoj posledica. Jastereenje od napetosti i straha, kao i drugih nepovoljnih emocionalnih reagovanja koje dovode do psihikog propadanja i zaustavljanja daljeg razvoja osobe, va!na je karika u celokupnom leenju. &e"utim, osloba"anja od simptoma nije

#2_______________________________________________Ljubomir Eri jedini niti glavni cilj u primeni psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije. $ticanje uvida" 6ada se pacijent umiri i postigne dovoljno stabilnu ravnote!u i kontrolu nad svojim psihikim procesima, postavljaju se sutinski ciljevi razjanjenje prirode i porekla patnji i neprilago"enog ponaanja uopte. (a poetku razvoja psihoanalize sticanje uvida smatralo se centralnim ciljem psihoanalize, jer je tako bilo mogue Dbedu histerije preobraziti u obinu nesreuD +)reud i Freuer, -./:?. #ticanje uvida omoguava da nesvesni kon%likti postanu svesni, da se energija libida oslobodi i pravilno usmeri, i najzad, da se razree kon%likti izme"u ega, ida i superega. $anas se proces sticanja uvida i pojam uvida uopte pomerio od razmiljanja o prolim kon%liktima i potiskivanju, ka sposobnosti da se razmilja o nesvesnim procesima u psihoanalitikom odnosu i stanjima svesti ovde i sada. Postoji, tako"e, i vei naglasak na a%ektu$ miljenje je praeno odgovarajuim osecanjima tako da pacijent mo!e da misli osecanjima i da osea miljenjem. U savremenim shvatanjima teorije uvida dominira koncepcija <re%leksivne samo%unkcije< .9onagv, 1&&'E 9onagv i sar., 1&&0(. Cada pacijent razvije kapacitete da asocira o svom psihikom stanju, osecanjima, mislima i namerama, i kada otpone da ih povezuje sa psihikim procesima drugih ljudi, to je znaajan momenat i razvojno postignue u sticanju uvida. 'teenje re%leksivne samo%unkcije mo!e da bude posledica strategije odbrane, ali mo!e i da se povrati tokom dugotrajne psihoanalitike psihoterapije, kada terapeut umesto pacijenta preuzima tu %unkciju do momenta kada njegova sopstvena poinje da deluje. "ticanje oseanja sigurnosti. 3ilj psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije je da pacijent razvije oseanje sigurnosti, ako ga nije stekao, ili da ga povrati, ako gaje u jednom trenutku u #ivotu izgubio, i najzad, da ga ojaa kada je nedovoljno da bi osoba uspeno %unkcio nisala. 1secanje sigurnosti je vie nego samo redukcija straha i strepnje, to je osecanje blagostanja, vrsta tona ega i razvija se kada majka ispolji sposobnost da re%lektuje psihiko stanje i sakuplja i prima u sebe a%ekat svoga novoro"enog detata. 'no podrazumeva zahtev za zadovoljenje potreba i razvoj principa realnosti iz principa zado voljstva, to pojaava stabilnost ega +#andler, -/.=?.

77

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

Potreba za oseanjem sigurnosti mo!e se razumeti u smislu postojanja potrebe ljudi za sigurnom osnovom, to je primereno razjasnio $#on ?olbi .Bohn ?oJlb/, 1&!0-1&&!( postavivi teoriju o emoci onalnom vezivanju kojom je objasnio veze izme"u dece i roditelja. 5 ovoj svetlosti cilj psihoanalitikog leenja je da pomogne pacijentu da se kree ka sigurnijim oblicima emocionalnih veza, kako u smislu unutranjih psihikih predstava, tako i spolja njih odnosa. Cada osoba koherentno govori o svojim ranim do#ivljajima emocionalnih veza to predstavlja dobar pokazatelj njegove sigurnosti u emocionalnom vezivanju. "okom psihoterapijskog procesa pacijent ima priliku da rekonstruie svoju DpriuD koja mo!e da postane jo koherentnija zahvaljujui boljoj unutranjoj organizaciji. #ramena intrapsihike strukture. #vakako, najva!niji cilj pri mene psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije je promena intrapsihike strukture obolelog, te!nja da on stekne novu unutranju i spoljanju realnost, to e mu omoguiti optimalni razvoj kreativnih sposobnosti i kapaciteta svoje linosti, samoaktuelizaciju i uvri vanje svesnosti o sebi, drugima i okru!avajuem svetu, sricanje emocionalne stabilnosti i sigurnosti, zrele genitalnosti i seksualnosti i osposobljavanje za reavanje traumatskih #ivotnih problema. 5ko se i ne dostigne potpuna promena intrapsihike strukture, to je uvek izuzetno teko ostvariti, obolelom treba obezbediti najbolje mogue psiholoke uslove za %unkcionisanje njegovog ega. Pri tome psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija se ne uputaju u procene ljudi, njihovog pogleda na svet, ideologiju i line vrednosti, ve suprotno, nastoje da oboleli postane slobodna i autonomna linost koja e bez prepreka ostvarivati svoje drutvene, kulturne i etike ideale i uopte !ivotne ciljeve u skladu sa sopstvenom prirodom i mogunostima, stalno razvijajui zavidno samorazumevanje, samocenjenje i samo potovanje. Ipak, ciljevi psihoterapije daleko su od v rednosne neutralnosti, jer i terapeut u proces leenja unosi sopstvene vrednosne sisteme, drugost, to je i osnovni uslov koji omoguava promene. %azvojni pomak ka edipalnoj poziciji od & oso e" :ealizacija ovog cilja omoguava pacijentu da do!ivi svoju svest i sebe kao odvojene, autonomne, u odnosu na svest terapeuta i da razvije Dtrei unutranji psihiki prostorD da bi mogao da asocira i re%lektuje o svom odnosu sa njim. 1vaj pomak olakava pojavu re%leksivne samo-

7'

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

77

terapiji i terapeuta nesvestan je proces koji se odigrava tokom dugog vremenskog perioda i, prema tome, di%erencira ciljeve i potencijalne dobiti od psihoanalize i duge psihoanalitike psihoterapije, od onih kraih. 1bog dugog odnosa sa terapeutom trans%er pacijenta uvidom mo#e da se promeni i postane svesniji. 5ko se to desi dolazi do promena ponaanja pacijenta i novih spoljanjih odnosa. Priroda trans%era e biti tesno povezana sa kvalitetom pacijentovih unutranjih o jekata +sel%, roditelji, znaajni drugi? i njihovih me"usobnih unutranjih odnosa. Postepeno se mogu deavati nesvesne promene na pacijentovim unutranjim objektima i oni mogu da postanu dobro-cudniji, celovitiji i realniji. Po olj'anje interpersonalni( odnosa" $a bi se postigao uspeh u leenju terapijski cilj mora da se odnosi i na poboljanje inter personalnih odnosa pacijenata. $a bi se to ostvarilo pristupa se analizi i promenama porodinih odnosa i socijalnog prilago"avanja, ali ne u smislu razvoja zavisnosti i kon%ormizma, ve suprotno, razvoja personalizacije osobe koja sada aktivno donosi odluke i bira oblike i nain prilago"avanja.

,ndikacije i kontraindikacije
Co se mo!e leiti, a ko ne, psihoanalizom ili psihoanalitikom psihoterapijom od uvek je bilo centralno pitanje i teorije i prakse. (jemu je )rojd +-/<;? je posvetio punu pa!nju. Istakao je da se psihoterapijom mogu leiti osobe koja imaju psihiku patnju, ne stariji od 7! godina, koji imaju relativno pouzdan karakter i dovoljno sna#an ego da podnesu tekoe povezane sa leenjem. 5jedno je izneo i svoje shvatanje ko nije pogodan za leenje. 4o su primarno psihiki slabe osobe, zatim one koje boluj u od akutnih psihikih poremeaja koje mogu da ugroze !ivot obolelog, psihotine osobe i one koje dolaze na leenje pod pritiskom branog partnera ili rodbine. Casnije, kada je saoptio svoju podelu neuroza 9rojd .1&10( je smatrao da su trans%erne neuroze pogodne za primenu psihoterapije, jer se sutina leenja sastoji u analizi trans%ernih odnosa, dok je narcistike neuroze smatrao nepogodnim. 3ie godina kasnije, 1to 9enihel .1tto 9enichel, 18&0-1& '( istakao je nov i bitan kriterijum od koga zavise indikacije i kontra-

70

7'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

indikacije za psihoterapiju - kvalitet trans%era. Cod neurotskih poremeaja kod kojih se razvija kvalitetan trans%er psihoterapija je iroko indikovana. &e"utim, kod psihotinih poremeaja kod kojih se razvija arhajski, pregenitalni, trans%er, koji dolazi iz sveta deteta, ishod primene psihoterapije je sumnjiv, pa stoga ovi poremeaji ne pripadaju indikacionom podruju za primenu psihoterapije. Isti je sluaj i sa poremeajima karaktera, jer, kako ka!e )enihel, kod ovih poremeaja ne postoji razuman ego dostojan poverenja. 6ao poremeaje koji su kontraindikovani za primenu psihoterapije )enihel navodi perverzije, alkoholizam i narkomanije. "o stoga, naglaava on, to se kod ovih poreme aja simptomi povezuju sa izvorom zadovoljstva, pa ih je zbog toga teko ukloniti .9enichel, 1& 7(. 6asnije, ovakav stav klasinih psihoanalitiara znatno je izme njen. Jazvijene su posebne tehnike za leenje psihoza, graninih i narcistikih poremeaja linosti i si. #avremeni teoretiari i praktiari posvetili su veliku pa!nju pitanju indikacija i kontraindikacija za primenu psihoterapije opisujui brojne inioce koji u tome suduluju +4abl. : i C?.
4abl. : 0inioci od kojih zavise indikacije za primenu psihoanalitike psihoterapije >erotic, -/.:

5. 9enomenoloka obele#ja 1.6linika dijagnoza ).>aina simptoma *."rajanje bolesti ."e#ina bolesti 7.Eventualno postojanje primordijalnih simptoma u detinjstvu '.2tepen primarne i sekudnarne dobiti od bolesti 0.#ituacija koja je dovela do neurotinih simptoma ?. 2ocijalna i bioloka situacija 1.2tarost pacijenta ).,nteligencija *.1brazovanje ."alenti 7.#ocijalna dostignua u koli, na poslu i drutvu '.Uslovi socijalne sredine .odnosi sa roditeljima, supru#nikom, decom, radnom sredinom( 0.1dustvo ili prisustvo teke telesne bolesti i telesne mane

78

7'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

indikacije za psihoterapiju - kvalitet trans%era. Cod neurotskih poremeaja kod kojih se razvija kvalitetan trans%er psihoterapija je iroko indikovana. &e"utim, kod psihotinih poremeaja kod kojih se razvija arhajski, pregenitalni, trans%er, koji dolazi iz sveta deteta, ishod primene psihoterapije je sumnjiv, pa stoga ovi poremeaji ne pripadaju indikacionom podruju za primenu psihoterapije. Isti je sluaj i sa poremeajima karaktera, jer, kako ka!e )enihel, kod ovih poremeaja ne postoji razuman ego dos tojan poverenja. Cao poremeaje koji su kontraindikovani za primenu psihoterapije )enihel navodi perverzije, alkoholizam i narkomanije. "o stoga, naglaava on, to se kod ovih poremeaja simptomi povezuju sa izvorom zado voljstva, pa ih je zbog toga teko ukloniti .9enichel, 1& 7(. 6asnije, ovakav stav klasinih psihoanalitiara znatno je izme njen. Jazvijene su posebne tehnike za leenje psihoza, graninih i narcistikih poremeaja linosti i si. #avremeni teoretiari i praktiari posvetili su veliku pa!nju pitanju indikacija i kontraindikacija za primenu psihoterapije opisujui brojne inioce koji u tome suduluju +4abl. : i C?.
4abl. : 0inioci od kojih zavise indikacije za primenu psihoanalitike psihoterapije >eroti, -/.:

5. 9enomenoloka obele#ja 1.6linika dijagnoza ).>aina simptoma *."rajanje bolesti ."e#ina bolesti 7.Eventualno postojanje primordijalnih simptoma u detinjstvu '.2tepen primarne i sekudnarne dobiti od bolesti 0.#ituacija koja je dovela do neurotinih simptoma ?. 2ocijalna i bioloka situacija 1.2tarost pacijenta ).,nteligencija *.1brazovanje ."alenti 7.#ocijalna dostignua u koli, na poslu i drutvu '.Uslovi socijalne sredine .odnosi sa roditeljima, supru#nikom, decom, radnom sredinom( 0.1dustvo ili prisustvo teke telesne bolesti i telesne mane

7&

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

=. 2trukturna obele#ja 1.>aina ega ).(agonska struktura linosti .id( *.Cvalitet i struktura superega $. 1stala obele#ja

57

-. 'bjektivna mogunost da se kon%likti kod pacijenta mogu razne')l)*da oa *z toga ste+ne ps**io*o'ku f !ivotiiu do jt ).Pacijentova sposobnost da razume psiholoko tj. da bude psiholoki prijemiv za ovaj oblik leenja *.&otivisanost za leenje.

+nogo vie od indikacija za uspenost psihoterapije govori tana i sveobuhvatna procena kontraindikacija.
4abl. C 6ontraindikacije za primenu psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije .LockJood, 1&&&(

:igidne i slo#ene odbrane 'graniena sposobnost za tolerisanje strepnje i straha 'graniena a%ektivna pristupanost 4ekoe u simbolizovanju ili verbalizovanju a%ekata 4endencija da se trans%erna tuma enja dozive kao konkretna i proganjajua 6iska motivacija 9ronina zavisnost 1avisnost od leenja kao naina izbegavanja promene i podr!avanja odbrana Pogodnost i pristupanost alternativnih leenja i okolnosti 2klonost ka opasnom ponaanju i nasilnom odigravanju .acting outu(

"ehnika primene - psihoterapijski proces

4ehnika primene psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije zasnovana je na precizno utvr"enim pravilima koja ukljuuju odre"ena ponaanja terapeuta i sukcesivno vo"enje terapijskog procesa od prvog kontakta pacijenta sa terapeutom, do zavretka leenja. 4aj proces, koji se zasniva na verbalnoj i neverbalnoj komunikaciji, kao i sklapanju ili ukidanju usmenih ugovora izme"u terapeuta i pacijenta, naziva se psihoterapij ski proces. (a njegovom poetku terapeut

'!

78HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri sakuplja brojne podatke i obavlja odre"ene procene koje treba da osvetle psihopatoloke sadr!aje zbog kojih se pacijent obraa za pomo, kao i pogodnost pacijenta za primenu ovakvog oblika leenja, a zatim ostvaruje uslove da se ono odvija, korak po korak, do njegovog zavretka.

Prvi intervju
Prvi intervju verovatno je najhitnija karika u psihoterapijskom procesu. 4o stoga, to se tada prvi put susreu pacijent i terapeut, kao dva ljudska bia, od kojih jedan oekuje pomo a drugi !eli da je pru#i. Povoljnosti ili greke, koje se tom prilikom mogu da naprave, mnogo su vee i znaajnije utiu na dalji tok psihoterapije nego bilo koja seansa u potonjem celokupnom terapijskom procesu. >adaci koje terapeut treba da obavi tokom prvog intervjua su brojni ."abl. 0(.
"abl. 0 - >adaci prvog intervjua .?loch, 1&0 , Golberg, 1&8 (
1. Dobijanje informacija o pacijentu: Godine starosti, pol, brano stanje, zanimanje, socio-eko-nomski status, nivo obrazovanja, inteligencija, obrasci odbrana i nain savladavanja stresa, prethodno socijalno prilagoavanje i procena interpersonalnih odnosa, brana i porodina situacija, finansijsko stanje, akcidentalne krize, na pri-mer, akutno nastala telesna bolest i si. 2. Ostvarivanje prisnog odnosa sa pacijentom: Obezbeivanje podesne emocionalne klime u intervjuu trukturisanje svr!e intervjua "azja#njenja pogre#ni! predstava o psi!oterapiji Bavljenje neodgovarajuom motivacijom pacijenta "ukovanje drugim otporima i priprema za psi!oterapiju $. Postavljanje probne klinike dijagnoze !liniku dijagnozu treba postaviti u tradicionalnom nozo-lo"kom okviru %&'(-1) i D &*+, uz naglasak na: intenzitetu simptoma, toku bolesti, inicijalnom emocionalnom stanju na poetku leenja, prvenstveno procena straha i depresiv- nosti, i najzad, procena dosada#njeg odgovora na primenu leenja#

'1

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 7&

. Procena poremeaja u svetlosti dinamikih sila$ Postojanja unutranjih kon%likata, razvojnih de%icita, karakterolokih poremeaja, mehanizama odbrane i njihovih genetikih metapsiholokih izvora 7.Jazmiljanja o moguoj etiologiji poremeaja '.5tvr"ivanje dobrih i slabih strana pacijenta, iz prolosti i sadanjo sti4 Podruja u !ivota pacijenta u kojima je uspean i neuspean 'dre"ivanje motivacije za leenje i oekivanja od leenja ,stra#ivanje sposobnosti za uvid Jazmiljanje o moguoj prognozi 0. #ainjavanje praktinih dogovora oko primene psihoterapije$ :azmiljanje o optimalnim ciljevima Prihvatanje pacijenta ili upuivanje drugom terapeutu Pravljenje vremenskog rasporeda za odvijanje terapije Pravljenje %inansijskog dogovora 8. $ogovor oko eventualnih konsultacija ili psiholokog ispitivanja, itd.

$akupljanje informacija o pacijentu" (a poetku intervjua terapeut mora da prikupi neophodne in%ormacije o pacijentu. Pacijentu treba dozvoliti da ih saopti u onom obliku kako to on misli da treba, valja ga strpljivo sluati i delikatno usmeravati na selektivne podatke koji se #ele da dobiju. ,stvarivanje prisnog odnosa sa pacijentom" U prvom susretu sa pacijentom terapeut treba da obezbedi podesnu emocionalnu atmos%eru u kojoj bi kontakt sa njim bio spontan i prirodan. 1n mora da ispolji razumevanje i toleranciju za pacijenta i omogui mu da stekne poverenje i pozitivno oekivanje od leenja, a celokupa n odnosa sa njim treba da preraste u odnos <biti sa< ili <ja-ti<. "erapeut treba da vodi intervju le#erno, bez napetosti, ali uvek u okviru strukture koja se prilago"ava svakom pacijentu posebno, njegovim smetnjama i sposobnostima verbalizacije. ,ako se odvija u zatienim uslovima, susret pacijenta i terapeuta, u manjoj ili veoj meri, uvek pobu"uje napetost i strah, s jedne, i zadovoljstvo, s druge strane. "erapeut mo#e da predstavlja dobru i pa#ljivu majku, oca koji razume i podr#ava, ali ono to je osnovno on mora da ponudi pa cijentu nov svet postojanih vrednosti u kome pacijent mo!e da na"e oslonac, pa ak i podsticaj za nova usmerenja u !ivotu. 'snovni

')

'!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

vrednosni sistemi koje terapeut nudi, ali i tra#i od pacijenta, su istina, priznavanje realnosti i iskljuivanja bilo kakvih obmanjivanja. 4ekoe u nastojanju da se ostvari kvalitetan odnos sa pacijentom mogu da potiu i od pacijenta i od terapeuta.
(ajvei problem u ostvarivanju dobrog kontakt sa terapeutom su intenzivni simptomi koji u, kraem ili du!em vremenu, osiromauju lini, porodini, pro%esionalni i opti drutveni !ivot obolelog. Poznato je da pacijenti tra!e pomo u delikatnom trenutku u svom #ivotu, kada se nalaze u dubokoj psiholokoj i emocionalnoj krizi, praenoj oseanjem da su izgubili, ili upravo gube, svoje !ivotno sredite i svoju psihiku ravnote!u. #imptome koriste kao mono oru!je pomou koga uvaju svoje !ivotno sredite, jer im oni vraaju naruenu !ivotnu ravnote!u, pribavljaju pa!nju i ljubav okoline, potrebu za va!enjem, izgubljeno samopoto vanje, slu!e kao alibi sa socijalnu i radnu neuspenost, brane ili partnerske neu spehe i promaaje i si. 6eretko, pacijenti putevima nesvesnog upuuju poruku terapeutu Dik me izleiD, to bitno ote!ava uspostavljanje kvalitetnog odnosa. *ko se takav stav ispolji u krajnjem obliku nee se uspostaviti dovoljno dobar odnos izme"u njih ime se dovodi u pitanje i otpoinjanje psihoterapije. 3eliki problem i prepreka za uspostavljanje prisnog odnosa pacijenta i terapeuta je njihovo vrsto uverenje da boluju od organske bolesti ili, pak, nedovoljna motivisanost da se bilo ta promeni u njihovom #ivotu. 5verenje da smetnje potiu iz organskih razl oga i ponitavanje psiholokih inilaca u njihovom nastanku speci%inost je nae kulture. 5 takvim okolnostima pacijentu treba razjasniti situaciju u kojoj se nalazi da bi stekao neohodan uvid u postojanje psihikih razloga koji su doveli do ispoljavanja s metnji. Ukoliko on i dalje ostaje kod svog uverenja, psihoterapija se ne mo#e primeniti. I nedostatak motivacije za leenje predstavlja veliku prepreku za uspostavljanje dobrog odnosa izme"u pacijenta i terapeuta. Pitanje da li !eli i koliko !eli poboljanje i menjanje svoga stanja od prvorazrednog je znaaja za uspeh leenja. 5koliko pacijent nema dovoljnu motivaciju treba to prepoznati i razmiljati o moguem radu na njenom poboljanju. Pogrene predstave pacijenata o mogunostima psihoterapije i oekivanja od njene primene mogu da ometaju uspostavljanje kvalitetnog odnosa izme"u pacijenata i terapeuta i budu nepremostiva prepreka za otpoinjanje psihoterapije. (i mala ni prevelika oekivanja ne stvaraju uslove sa dobar odnos, pa se stalno mora pridr#avati pravila da su umerena oekivanja ona koja su od najvee koristi. 5ostalom, )rojd je naglasio da lekar koji !eli mnogo da leci nije dobar lekar. (ajzad, na prisan odnos sa pacijentom negativno mogu da utiu i stavovi i ponaanja psihijatra terapeuta, o emu treba stalno voditi rauna. 4erapeut mo!e da ima probleme sa donoenjem odluke da otpone primenu psihoterapije, sluanjem i razumevanjem smetnji obolelog, kao i procenama stepena socijalnog osiromaenja povezanih sa njima. 'n mo!e da ima i tekoe u ispoljavanju intuicije i empatije i uopte ostvarivanju kontakta sa pacijentom i uveravanjem da istinski !eli da mu pomogne. (ajzad, i terapeut mo!e da ima psihike smetnje, stalne ili aktuelne, kao i probleme to u izvesnom smislu postaje uzor ili uitelj pacijentu.

'*

'

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija222222222222222222'1

ijagnostike praene. U prvom intervjuu, koji se po pravilu ne odvija iskljuivo u prvoj, ve u nekoliko prvih seansi, terapeut mora da proceni psihopatologiju koju oboleleli ispoljava i klasi%ikuje je u okviru klinike, dinamike i psihoterapijske dijagnoze. Poznato je da klinika dijagnoza, deskriptivno %enomenoloka +&6F -< i @#& ,3(, terapeutima ne daje nikakvu prednost za odluke koje je neo phodno doneti pre nego to se otpone primena psihoterapije. &e"utim, ona se mora postaviti da bi se utvrdila osnova od koje se leenje otpoinje, posebno kada je re o intenzitetu simptoma, toku bolesti, emocionalnom stanju na poetku leenja, i najzad proceni uspenosti dotadanjeg leenja. Iz tih razloga terapeut mora da obavi i dinamiko i psihoterapijske dijagnostikovanje, na osnovu koga e moi da odredi strategiju i taktiku u leenju. U tom smislu prvi zadatak terapeuta je da razume kako su nastali simptomi zbog kojih pacijent tra!i pomo. 'n mora da utvrdi da li postoje svesni iDili nesvesni kon%likti i nepovoljni uticaji koji dolaze iz spoljanje sredine. Procena koliko su simptomi intrapsihike prirode, a koliko nastaju pod uticajem spoljanjih inilaca, svakako je najva!nija u pripremi za otpoinjanje primene psihoterapije. 6ada je terapeut razreio tu dilemu on utvr"uje prirodu kon%likata koji le!e u osnovi smetnji i ego snage obolelog. $obro je poznato da primena psihoterapije zahteva dovoljno jake snage ega, da bi se suprotstavile simptomima, s jedne, i odgovorile zahtevima psihoterapijskog procesa, s druge strane. U skladu sa gore navedenim ciljevima terapeut procenjuje4
2posobnost pacijenta da procenjuje realnost, sopstvenu i okru#avajueg sveta. 5tvr"uje da li oboleli ima do!ivljaj spoljanjih doga"anja kao stvarnih i uklopljenih u porodini kontekst, da li razlikuje unutranje od spoljanjih sti mulusa, da li tano opa!a spoljanja doga"anja i njihov uticaj i najzad, da li tano pr ocenjuje svoju unutranju realnost .do#ivljaj sopstvenog tela ili njegovih delova kao i njegovih %unkcija, stepen razvoja individualnosti i jedinstvenosti, oseanje sel%a i samopotovanja, stepen razdvojenosti sel%a od objekta, sel% reprezentacije od objekt reprezentacije(. #posobnost prosu"ivanja i predvi"anje posledica nameravanog ponaanja, prikladnost takvog ponaanja, i najzad da li je ovladao mehanizmima na osnovu kojih procenjuje ta je uzrok a ta posledica. Controlu i regulaciju nagona, a%ekata i impulsa4 direktnost ispoljavanja ovih %enomena, sposobnost i e%ikasnost odlaganja, stepen tolerisanja %rustracija. 1bjektne odnose4 stepen i vrsta odnosa sa drugima, zavisnost sadanjih objektnih odnosa od ranijih, objektni odnosi kao adaptibilni ili maladaptabilni i si.

'7

62_________________________________________________Ljubomir Eiic
Proces miljenja$ adekvatnost procesa koji odra!avaju miljenje prilagodljivim +pa!nja, koncentracija, seanje, jezik?, stepen nerealnosti i neloginosti u miljenju. 2posobnost %leksibilne i adaptabilne regresije koja je u slu#bi ega, poveanje svesnosti predsvesnih i nesvesnih sadr!aja, indukcija novih sadr!aja koji poveavaju adaptabilni potencijal ega kao rezultat kreativne integracije. Psiholoke mehanizme odbrane koje ego koristi u reavanju problema #ivljenja i savladavanju neprijatnih simptoma$ stepen zahvaenosti ideacije i ponaanja odbrambenim %unkcijama, e%ikasnost ili neuspeh u korienju odbrana +nivo na kome se javljaju strah, depresivnost i drugi negativni a%ekti(. Posle procene ega i njegovih %unkcija terapeut pristupa proceni %unkcije ida i superega pacijenta. Procena %unkcija ida obuhvata utvr"ivanje psihoseksualne prilagodljivosti, organizacije nagona, seksualnog i agresivnog, stepena i intenziteta %iksacija u pregenitalnom razvoju i utvr"ivanja dubine regresije i njeno razlikovanje od poremeaja u razvoju. Procena %unkcija superega sastoji se od procena straha povezanog sa seksualnou, oseanje krivice, agresivnost, autodestruktivni impulsi u ponaanju i rizik od samoubistva.

5 zakljuku terapeut treba da proceni da li je pacijent podoban za leenje psihoanalitikom psihoterapijom tj. da li je analizabilan. 1kosnica pozitivne procene sastoji se u sledecem4 pacijent je dovoljno motivisan +postoji njegova autonomna odluka da otpone terapiju?L ego snage pacijenta su takve da omoguavaju pacijentu da izdr!i zahteve terapijeE okolina pacijenta i drugi uticaji spoljanjih inilaca dovoljan su izvor podrke da bi terapija mogla da pone, i najzad, pacijent je sposoban da prihvati interpretiranje i radi interpretativno +psiholoka usmerenost?. (ajzad, terapeut treba da %ormira i miljenje o moguoj etiologiji psihopatolokog stanja. "aj postupak uveliko odre"uje da li e psihoanalitika psihoterapija biti metod izbora u leenju, okosnica u integrativnom leenju, ili e, pak, biti iskljuena iz terapijskog pristupa. #raktini $ogovori oko primene psihoterapije. Cada je terapeut doneo odluku o primeni psihoterapije i pacijent je prihvatio, oni treba da obave i neke praktine dogovore.
Prvi dogovor odnosi se na ciljeve i du!inu leenja. (ajvei broj pacijenata koji otpoinje leenje !eli da ubla!i patnje i otkloni simptome, i to to je mogue br!e. Pacijentu treba predoiti da je otklanjanje simptoma samo prvi korak u psihoterapijskom procesu i da je leenje psihoanalitikom psihoterapijom usme

''

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH '*

reno na otklanjanje uzroka koji dovode do simptoma, a ne samo na njihovo ubla!avanje. 6ada je re o du!ini leenja terapeut treba da naglasi da je to otvoreno pitanje i da zavisi od mnogih inilaca, koji su uglavnom povezani sa prirodom poremeaja i spremnou pacijenta da radi na reavanju svojih problema. @rugi va!an dogovor odnosi se na uestalost seansi i %inansijske aspekte leenja. 4erapeut treba da preporui optimalne uslove$ za psihoanalizu najmanje : puta nedeljno po :< minuta, a za psihoanalitiku psihoterapiju najmanje B puta nedeljno po ;: minuta. &e"utim, praksa je pokazala da na uestalost seansi bitno utie i %inansijsko stanje obolelog i visina honorara koji on treba da izdvoji za pojedinanu seansu. 5 okviru dogovaranja pacijent treba da odlui da li #eli da se leci kod odnosnog terapeuta, ili !eli da mu se preporui drugi terapeut. (aravno, i terapeut se odluuje da li e pacijenta zadr!ati na leenju ili e ga, pak, poslati kod drugog terapeuta. 5 tom kontekstu najee dileme su povezane sa speci%inim vetinama, reputacijom, starosnim uzrastom, polom i akademskim zvanjem terapeuta. 4erapeut i pacijent treba da se dogovore i oko neophodnih konsultacija sa lekarima drugih specijalnosti. 5 tom smislu postoje dve mogunosti$ terapeut alje pacijenta kod lekara sa kojima sara"uje ili, pak, preputa pacijentu da sam obavi konsultacije i na kraju prilo#i njihove rezultate. 5 neophodnim sluajevima terapeut sugerie pacijentu da prihvati i psiholoko ispitivanje i tra#i od njega saglasnost o tome. 6ada otpone primena psihoterapije, i sve vreme njenog trajanja, pacijent treba da se uzdr!i od obraanja drugim lekarima. *ko se to poka!e kao neophodno onda to treba da uradi u dogovoru sa terapeutom. (a ovaj nain pacijent se zatiuje od mogue jatrogenizacije, distribucije trans%ernih kapaciteta i omoguava mu se da se br!e i uspenije posveti psihoterapijskom leenju. (ajzad, u posebne dogovore spada i nain komuniciranja izme"u pacijenta i terapeuta. Preporuuje se da pacijent dobije mogunost za neposrednu i brzu komunikaciju sa terapeutom .tele%on, e-mail(, ali pri tome mora striktno da potuje dogovor koji je prethodno postignut oko toga.

"erapijska situacija
Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija odvijaju se u speci%inom odnosu izme"u pacijenta i terapeuta koji se naziva terapijska situacija. 'na namee i jednoj i drugoj strani niz obaveza i postavlja vie zahteva, to je ini sutinskom za uspeno odvijanje leenja. 4erapeut mora da obezbedi odre"ene uslove, prostor i vreme, odgovarajuu atmos%eru u kojoj e se odvijati leenje, kao i stalni nivo zainteresovanosti i kvalitetan odnos sa pacijentom. 'd pacijenta se oekuje da dolazi na seanse pet puta nedeljno +psihoanaliza?, ili jedan do tri puta nedeljno +psihoanalitika psihoterapija(, koje traju 7-7! minuta.

'0

'

Ljubomir Eri

6oristi se kau na koji se pacijent udobno smesti, a terapeut sedi iza njega van njegovog vidnog polja +psihoanaliza?, ili %otelja naspram %otelje, u kojima sede i gledaju se terapeut i pacijent +psihoanalitika psihoterapija?. 4erapeut ne govori mnogo o sebi i svojim linim aspektima #ivljenja, osim onoliko koliko je to neophodno, tako da pacijent raspola#e sa malo podataka o njemu i tako treba da bude sve vreme trajanja leenja. *ko pacijent ispolji nerealne zahteve ili, pak, nastoji da nametne terapeutu ulogu koju je on zamislio, terapeut principijelno to mora da odbije. U terapijskoj situaciji javljaju se brojni problemi, kako na strani pacijenta tako i na strani terapeuta. Pro lemi na strani pacijenta" Pacijent u terapijskoj situaciji mora da razume da su njegove patnje i simptomi posledica psihikih procesa i kon%likata koji se ne odvijaju samo na nivou svesnosti nego su najveim delom nesvesne psihike aktivnosti ili delovanja dinamikog nesvesnog. 1d pacijenta se tra#i da slobodno i spontano saopti sve to smatra svojim smetnjama da bi #iveo srecno i harmonino. &e"utim, veoma brzo dolazi do procesa u kojima se stavljaju prepreke ovakvom razvoju situacije, i pored toga to postoji pozitivan trans%erni odnos pacijenta sa terapeutom. >avljaju se tekoe u asociranju, pacijent selekcionie misli koje nadolaze, neke odbacuje a neke prihvata, to dovodi do uspostavljanja kontrole u komunikaciji sa terapeutom. @rugim recima, terapijska situacija i odnos izme"u pacijenta i terapeuta izazivaju strah kod obolelog. 'n potie iz osecanja unutranje opasnosti od slabljenja kontrole i prodiranja u svest nesvesnih i potisnutih sadr!aja, koji bi mogli da poremete njegovu unutranju ravnote!u. 'vaj strah preobraa se u nesvesni otpor prema iznoenju intimnih i va!nih linih do!ivljaja, koji e, zatim, postojati sve vreme trajanja terapijskog procesa, sa kojim e se terapeut suoavati na, ovaj ili onaj, nain u zavisnosti od njegovog oblika i terapijske situacije. 8alja podvui da terapijski odnos pacijenta sa terapeutom najvie zavisi od snaga ega obolelog. Bedan njegov deo obuhvaen je patolokim procesom, dok drugi ostaje sposoban za %unkciju i sa njim se uspostavlja
'8

terapijski odnos. 5 zavisnosti koliki je taj deo ega pacijenta zavisi kvalitet terapijskog odnosa i mogunost psihoterapijskog rada u terapijskoj situaciji. 6ikada nije dovoljno naglaavati

'&

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

65

da se psihoanalitika psihoterapija i temelji na pojavama to ih sadr!avaju razvoj i evolucija odnosa izme"u pacijenta i terapeuta. Pro lemi na strani terapeuta" U terapijskoj situaciji probleme mo!e da ima i terapeut, i pored toga to je obuen da rukovodi terapijskim procesom kroz svoju linu analizu. 4o ne mo!e u potpunosti da iskljui mogunost da odre"eni podsticaji kojima terapeut mo!e da bude izlo!en, a potiu od trans%era bolesnika, mogu u njemu da izazovu nesvesne reakcije. "aj %enomen, koji je 9rojd nazvao kontratrans%erom, zapravo i stvara terapijsku situaciju i ima presudnu va#nost sve vreme trajanja psihoterapijskog procesa. 6aravno, kontratrans%er nije jedini %enomen koji u dinamiku terapijske situacije unosi terapeut. 1n mora da ima i sposobnost da ispolji analitiku pa!nju koja stalno treba slobodno da %luktuira i bude okrenuta i prema bolesniku i prema njemu samom. 1sim toga, on treba da raspola!e i sposobnostima empatije i intuicije, pomou kojih sa obolelim uspostavlja posebne vrste identi%ikacije koje ne prati regresija i koje se lako mogu razreavati. 6ajzad, nezavisno od toga koliko je terapeut integrisan, normalan ili zdrav, u dodiru sa nesvesnim pacijenta mo#e da do#ivi strah i druge negativne emocije, kao posledicu direktnog uticaja do#ivljavanja obolelog, koji se na njega prenose kao neka vrsta zaraze. "ada mo!e da izgubi empatike i intuitivne sposobnosti i razvije negativan kontratrans%er, to znaajno ometa dinamike procese u terapijskoj situaciji.

:adni savez
>edan od aspekata odnosa pacijenta i terapeuta, koji omoguava da se u terapijskoj situaciji radi smiljeno nazvan je radnim savezom. 'n je aktivan sve vreme trajanja leenja i treba da omogui pacijentu da zadr!i pozitivan stav prema leenju kada se kon%likti koji o!ive u terapijskom procesu pribli!e svesnom i dovedu do uznemirujuih oseanja, !elja i %antazija. $rugim recima, radni savez obuhvata sve inioce zbog kojih pacijent ostaje u terapiji ak i u toku %aza otpora i neprijateljskog trans%era. 'n se posebno odnosi na pacijentovo svesno saznanje o bolesti i o njegovom nesvesnom i svesnom osecanju potrebe da mu se pomogne, kao i sposobnost da tolerie napor i bol suoavanja sa unutranjim kon%liktima.

0!

''HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

Jadni savez nije prosto dola!enje na leenje ve je to pacijentova, svesna i nesvesna, !elja da sara"uje, njegova spremnost da prihvati terapeutovu pomo u savladavanju unutranjih tekoa, suoen sa otporima koji dolaze iz intrapsihikih razloga i interpersonalnih odnosa. #utina radnog saveza mo!e se dovesti u vezu sa Eriksonovim .1&7!( pojmom osnovnog poverenja koji se zasniva na do#ivljaju sigurnosti koje dete stie tokom prvih meseci !ivota u odnosu sa svojom majkom. 6ada osoba nije razvila osnovno poverenje radni savez esto je neuspean. Jadni savez ne treba izjednaavati ni sa pacijentovom !eljom da se osea bolje. 4akva !elja svakako doprinosi savezu ali ona, tako"e, mo!e da sadr!i nerealna i ak magina oekivanja od leenja, to predstavlja nepouzdanu pomo u ostvarivanju terapijskih ciljeva. @a je nedovoljna samo #elja za oporavkom u radnom savezu, mo#e da se vidi kod onih pacijenata koji prekidaju leenje im osete neko poboljanje simptoma. "akvi pacijenti gube svaku #elju da istra#uju inioce koji su doveli do bolesti, im simptomi postanu slabije izra!eni ili ieznu. 'poravak, tako"e, mo!e da predstavlja bekstvo u zdravlje, i ako je radni savez kod takvih sluajeva zasnovan samo na #elji za ubla#avanjem simptoma, ne ostaje onaj pravi osnov za nastavak leenja ak i kada pacijent zna, na osnovu svoje istorije bolesti, da je olakanje njegove patnje mo#da samo privremeno. 5 psihoterapijskoj praksi deava se da leenje zapone i bez vrstog radnog saveza, ali je u tim sluajavima neki oblik terapijskog ugovora neophodan. Idealno bi bilo da se radni savez razvije u toku leenja i terapeut treba da ulo!i veliki trud da potpomogne taj razvoj. 4a pomo mo!e da bude u obliku obezbe"ivanja stalnih okolnosti u komunikaciji sa pacijentom, interpretiranju pacijentovih otpora prema razvoju odgovarajueg radnog saveza i si.

"rans%er
Pojam trans%er jedan je od najva#nijih u teoriji psihoanalize i psihoanalitikom terapijskom procesu. 5 praksu ga je uveo )rojd radei sa Frojerom +-./;K:?, podrazumevajuci pod njim prenos ose anja pacijenta sa va!nih objekata iz prolosti na linost terapeuta u sadanjosti, koja se do!ivljavaju kao realnost. 4a oseanja mogu da budu autentina, ali i iskrivljena ili, pak, preruena, ukljuuju i slike

01

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

'0

seanja i oseanja iz prolosti koja u sadanjem trenutku utiu na do#ivljavanja terapeuta. 6asnije, mnogi teoretiari psihoanalize dopunjavali su )rojdo vo odre"enje trans%era. Jal% 7rinson +Jalph 7reenson, -/-- -/=/? pod trans%erom je podrazumevao do!ivljavanje oseanja, nagona, stavova, %antazija i odbrana pacijenta prema terapeutu, koja su u sutini nesvesne reakcije ponavljanja ili pomerenja sa va#nih osoba iz ranog detinjstva na terapeuta, osobu iz sadanjosti. Po njegovom miljenju psihoanalitiko leenje omoguava stvaranje najpovoljnijih uslova za razvoj trans%era, ali da ga ne stvara. >bog toga on insistira da se o trans%eru u psihoanalitikom terapijskom procesu govori samo onda kada je to varijanta objektnih odnosa, koja ima zaetke u ranim odnosima sa objektima iz prolosti, da u njenoj osnovi le#i psiholoki mehanizam pomerenja, da je regresivne prirode i da se u sadanjosti uspostavlja sa terapeutom .1&'0(. 6ao oblik objektnih odnosa trans%er ukljuuje odnos izme"u tri osobe4 subjekta, objekta iz prolosti i objekta iz sadanjosti. 4o znai da je zasnovan na dva uslova$ sposobnosti pacijenta da uoava razliku izme"u sel%a i objektnog odnosa i sposobnosti da premosti reprezen tacije objekta iz prolosti na objekt u sadanjosti. #ire posmatrano, sutina trans%era poiva na ranom jedinstvu majka dete. 7rinson tvrdi da ljudi nisu sposobni dugo da budu usamljeni, da trpe %rus tracije ili da budu <gladni za objektom< i da se u trans%eru ponovo pokreu seanja na bliske odnose sa majkom. 4rans%er je, zapravo , %unkcija ega i pokazuje njegovu snagu ili slabost. 5ko su snage ega dobre pacijent ima stabilnu reprezentaciju sel%a, jasno i otro odvojene od reprezentacije objekta. :ani ego pacijenta je dovoljno i uspeno razvijen, on je imao dobar odnos sa majkom, razvio se u celovitu linost. (ajkarakteristiniji psiholoki mehanizam ego %unkcija u trans%eru je regresija. 'na se ispoljava na razliite naine, povratna je i ograniena, ego naputa delimino i privremeno procenu realnosti, to zavisi od anga#ovanosti u odnosu sa osobom sa kojom je stvoren trans%er. 1ahvaljujui regresiji u trans%eru pacijent mo!e da ponovi sva svoja stanja objektnih odnosa, sve ranije stupnjeve u razvoju i %unkcionisanje ranih oblika psihikih struktura, ega, ida i superega. Posebno znaajna osobina trans%era je mehanizam ponavljanja, otpor prema promeni i snaga tih reakcija. "o su preduslovi i priprema

0)

H'8HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

za obnavljanje seanja u psihoterapiji, jer u trans%eru o!ivljavaju potisnuta do!ivljavanja iz prolosti, bolje reeno iz suzbijene prolosti. 4a sposobnost za ponavljanje, kao i krutost trans%era, nalazi se nasuprot realnim objektnim odnosima, koji proistiu iz injenice da se im pulsima ida, koji te#e zadovoljenju kroz ponavljanje trans%era, suprotstavljaju nesvesne snage ega. >adovoljenje u trans%eru nikada nije potpuno, sastoji se iz regresivnih derivata, kompromisnih %antazija i zamena za realno zadovoljenje. 7lavni pokreta trans%era je potreba pacijenta da zadovolji svoje nagonske %antazije. &e"utim, samo su neurotini pacijenti, koji su zbog svojih nereenih intrapsihikih kon%likata uglavnom nezadovoljni, uvek spremni za trans%erna reagovanja. (aravno, to nije sluaj sa uravnote#enim i zadovoljnim osobama, koje retko ispoljavaju te i takve oblike trans%ernih reakcija, jer prilago"avaju svoje ponaanje zahtevima, mogunostima i zabranama koje dolaze iz spoljanjeg sveta realnosti. 4rans%er je %enomen koji belodano pokazuje da je mogue aktuelizovati sve ono to je nekada bilo potisnuto , blokirano i onemogueno da dopre do svesti. 5 tom kontekstu terapeut postaje cilj priguenih impulsa, pacijent ga koristi kao mogunost da ispolji stare impulse umesto da se suoi sa realnim objektom. Posmatrano sa ovog stanovita trans%er je otpor, zaobilazni put, koji pacijenta vodi ka o!ivljavanju seanja i stvaranju uvida. Ponavljanje ranijih traumatskih doga"anja omoguava pacijentu da ih, dodue sa zakanjenjem, sada savlada. ,n%antilni ego pacijenta ui da prevazilazi osecanje bespomonosti tako to aktivno ponavlja situacije koje su ranije dovodile do nastanka straha. ,gra, snovi i misli o bolnom doga"aju dovode do pra!njenja ekscitacija koje su preplavljivale ego. $o tada pasivan, zbog do#ivljavanja traumatske situacije, sada ego sam bira vreme kada e aktivno da o!ivi proli doga"aj i tako ga prevazi"e. #a svoje strane, savladavanje traumatske situacije praeno je oseanjem zadovoljstva, ak trijum%om, posebno kada je re o situaciji koja je bila stalni izvor straha i nelagodnosti. 6ajzad, ;rinson istie da su trans%er i otpor povezani na vie naina, ali da samo odre"eni oblici trans%era, koji sadr!e bolne i zaplaujue libidne i agresivne impulse, dovode do otpora. #eksualni i agresivni trans%erni odgovori su posebno va!ni izvori otpora. 0esto se agresivne i erotske komponente ispolje zajedno. 6a primer, pacijent

0*

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija '&

razvije seksualna osecanja prema terapeutu, a onda postane u#asno ljut, jer ovaj ne odgovara, i pacijent to do#ivljava kao odbijanje. ,li, pacijent nije sposoban da radi u analizi, jer njegovim primitivnim %antazijama dominira strah od unitenja. "rans%er kao univerzalni %enomen Polazei od )rojdovog +-/-<? stava da se trans%er ne susree samo u terapijskoj situaciji ve i u normalnom #ivotu, mnogi njegovi sledbenici tome su posvetili veliku pa#nju.
)enihel +-/;:? smatra da je trans%er %enomen, posebno pojaan u toku leenja, koji se javlja u svakodnevnom !ivotu, kao opta ljudska osobina da se iskustvo tumai u svetlu pro losti. 2to vie potisnuti impulsi te#e da se ispolje, to je vie oteena sposobnost razgraniavanja izme"u sadanjosti i prolosti, i vea trans%erna komponenta u ponaanju osobe. #lino miljenje imala je i 9ilis ;rinekr .Phillis ;reenacre, 1&7 , 1&''(. Po njenom shvatanju trans%er je stalno prisutan u odnosima medu ljudima i zasniva se na dva osnovna psiholoka sadr!aja$ tekoi da osoba bude dugo u emocionalnoj izolaciji, i sposobnosti da premesti obrasce emocionalnih odnosa sa jedne na drugu osobu, ime i uspostavlja vezu izme"u tih odnosa. 4ako, istie ona, trans%er ima korene u ranim odnosima u detinjstvu i podvlai da samo u terapijskoj situaciji dolazi do razvoja trans%era koji proisti e iz odnosa majka dete. 'n je sada premeten na terapeuta, koji je poverljiva, integrisana i obuena osoba da vodi lekovit, terapijski, proces. &e"utim, kako terapeut ne uestvuje na lian nain %ormira se <iskrivljen< emocionalni odnos, u kome mnogi raniji stavovi, iskustva i %antazije pacijenta, ponovo se odigravaju u delovima ili, pak, u iznena"ujue dobro oblikovanim snovima u kojima glavnu ulogu ima terapeut. 1vo o#ivljavanje ranijih iskustava, sa punom emocionalnom patnjom usmerenom prema terapeutu, mnogo bolje se uoava, razume i tumai, ako psihiko polje nije uskomeano delovima njegovog privatnog #ivota.

"rans%er neuroza ;odine 1&1 . 9rojd je uveo u praksu pojam trans%er neuroza, smatrajui je veslakom boleu u teenju, koja dobija %unkciju zamene za deju neurozu, koja je o!ivela tokom leenja, ali je sada u sebe uvukla i terapeuta. 6asnije, %ormirane su dve struje u odre"enju trans%er neuroze. Po jednoj, ona je neophodan uslov za psihoanalitiko leenje, a po drugoj, koja je prevagnula, to je nepotreban pojam, jer je za nju dovoljno koristiti samo pojam trans%er .?renner, 1&8)(.

0!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

Pozitivan trans%er Pozitivan trans%er obuhvata reakcije koje u sebi sadr#e predominantno oseanje ljubavi u bilo kom obliku ili derivatu. 1 njemu se govori kada pacijent prema terapeutu oseca ljubav, obo#avanje, poverenje, zaljubljenost, dopadanje, cenjenje, predanost, divljenje, zaslepIjenost, strast, glad, e!nju ili ne!nost. 'blik pozitivnog trans%era je i zaljubljivanje pacijenta u terapeuta, najee je re o osobama suprotnog pola, ali nije retkost da se to deava i izme"u osoba istog pola. 1aljubljivanje je pre in%antilno i iracionalno, nego to je to realna ljubav, mada mo#e da nalikuje na nju. Po pravilu se deava pacijentima koji su imali bolna iskustva tokom svog #ivota. Ljubav pacijenta prema terapeutu stvara velike i raznovrsne tehnike probleme i ugro!ava uspeno odvijanje terapijskog procesa i dovodi do nekoliko oblika trans%era4 erotskog erotizovanog i seksualizovan.R U takvim okolnostima primarni cilj pacijenta postaje zadovoljenje !elje, zbog ega odbija da radi na svojim emocionalnim problemima. 4okom intenzivne %aze ljubavi, teko je, ak i nemogue, dosei do razumnog ega i uspostaviti radni savez sa pacijentom. "erapeut mora strpljivo da eka da sna!ne emocije izgube na svom intenzitetu. 'sim toga, strastvena ljubav pacijenta mo!e da pokrene pozitivna kontratrans%erna osecanja kod terapeuta, posebno mladih i neiskusnih, ali i onih koji imaju nepotpun ili neodgovarajui lini !ivot. 4erapeut, nesvesno, mo#e da odgovori na tu ljubav, bilo da grati%ikuje pacijenta ili, pak, bude grub zbog njegovih ljubavnih osecanja. 9rojd je bio izriit kada je dao savet za takvu situaciju. 6ema kompromisa. 6e sme se dozvoliti i nevina i delimina erotska grati%ikacija. #vaka takva
Erotski transfer je oblik pozitivnog trans%era koga prate seksualne %antazije za koje pacijent zna da su nerealne. Erotizovani transfer tumai se kao nain kojim se pacijent titi da ne ispolji neprijateljska osecanja, hostilnost, destruktivnost i mr#nju prema terapeutu. Pacijenti koji ispoljavaju erotizovani trans%er skloni su ka destruktivnom odigravanju +actinc out?, na koji nain iz sebe Di zbacuju< ova osecanja i suprotstavljaju se radu u analizi i odr#avanju radnog saveza. U sluajevima kada erotizovani trans%er postane toliko DstrastvenD i kada pacijent insistira na grati%ikacijama re je o seksualizovanom transferu koji oznaava prisustvo ozbiljne psihopatologije.

07

-2_________________________________________________Ljubomir Erl

6ada u terapijskom procesu do"e do uspostavljanja radnog saveza pojava negativnog trans%era predstavlja va#an znak napretka u leenju, jer o!ivljavanje hostilnosti i mr!nje prema %igurama iz detinjstva je najproduktivnija i neophodna %aza u svakom uspenom leenju. #uprotno, odsustvo negativnog trans%era ili njegova pojava samo kao prolazne reakcije znak je nekompletne analize i neuspenog leenja. (egativni trans%er esto se koristi i kao odbrana i kao otpor protiv pozitivnog trans%era. &nogi pacijenti, naroito oni istog pola sa terapeutom, uvaju svoja hostilna oseanja, jer im koriste kao odbrana od njihove homoseksualne ljubavi. @ugotrajan pozitivan trans%er esto pokazuje da se iza njega krije negativan trans%er. "erapeut mora da ga otkrije i stvori uslove da pacijent mo#e da ga direktno ispolji. 6ajzad, u okvir negativnog trans%era spada i pacijentov strah od terapeuta, ispoljen kao strah od kritike, ili kao bazi no nepoverenje, koje treba shvatiti kao derivat agresivnosti. 1dsustvo negativnog trans%era mora se smatrati odbranom i otporom. Pacijenti agresivnost prikrivaju humorom ili sarkazmom i tako izbegavaju da se ta injenica otkrije. #a druge strane, svoju mr#nju prema terapeutu pomeraju, otcepljuju i usmeravaju na pomoni trans%erni objekt, drugog terapeuta ili lekara koji predstavlja %iguru oca, ime pokuavaju da savladaju negativan trans%er.

Contratrans%er
Cao to je prvi odredio pojam trans%er, 9rojd .1&1 <? je prvi saoptio i sutinu pojma kontratrans%er, verovatno presudnog inioca u psihoterapijskom procesu. U prvim opaskama o kontratrans%eru 9rojd ga je doveo u vezu sa uticajima pacijenta na nesvesna osecanja terapeuta i savetovao je da terapeut prepozna ta svoja osecanja i pokua da ih prevazi"e. *li, kao i uvek bio je oprezan. ,stakao je da ni jedan terapeut ne mo#e da ide dalje u terapiji nego to mu to doputaju njegovi unutranji otpori i kompleksi. $alja razmiljanja 9rojda o kontratrans%eru navela su ga da naglasi da terapeut u procesu leenja ne treba da saoptava nita iz

0'

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 0* linog !ivota, sopstvena iskustva ili, pak, line nedostatke. D4erapeut treba da bude kao ogledalo i ne treba da pokazuje pacijentima nita vie od onoga to je njemu pokazano<. $rugim recima, 9rojd je preporuivao da terapeut mora da se podesi prema pacijentu kao tele%onski prijemnik na prenosni mikro%on, da pomou svog nes vesnog, rekonstruie nesvesno pacijenta. Cao to je trans%er video kao prepreku i otpor u leenju tako je smatrao da i kontratrans%er predstavlja prepreku boljem razumevanju pacijenata, jer ometa nain miljenja terapeuta i uspeh u psihoanalitikom radu. Insistirao je na injenici da terapeut mora da bude neutralan tokom psihoterapijskog procesa, da stalno nad samim sobom uspostavlja kontrolu, jer ona nije uvek potpuna pa u nekom trenutku tokom leenja mo!e da ode dalje od nameravanog i dozvoljenog. 6ajzad, 9rojd je veoma precizno de%inisao kontratrans%er smatrajui da su to one reakcije terapeuta koje sadr!e otpor prema analitikom radu sa pacijentima. Prirodna osecanje terapeuta prema pacijentu, ak i kon%likti koje oni pokreu u njemu, sami po sebi, ne pripadaju kontratrans%eru. 5nalizujuci ono to terapeut ne vidi tokom terapijskog procesa ili njegove <psiholoke slepe mrlje<, 9rojd je ukazao da one mogu da dovedu do odre"enih ogranienja u leenju. 1bog toga je, prvo, predlo#io da terapeuti rade na samoanalizi, a zatim, uvidevi da i kod njih postoji otpor prema samorazumevanju, savetuje da se podvrgnu <trening analizi< koja treba da se ponavlja svakih pet godina. 2matrao je da samo tako terapeuti mogu da steknu uvid i prevazi"u psiholoke probleme nastale zbog postojanja svojih nerazreenih nesvesnih kon%likata. Posle 9rojda, dugo vremena o kontratrans%eru skoro da se i nije raspravljalo, to se vidi iz oskudne literature o ovoj va#noj temi. Crajem ezdesetih godina )!. veka, situacija se promenila i kontratrans%er je poeo da se sveobuhvatno prouava +#andler, -//E?. 7rupa psihoanalitiara, sledbenika )rojda, smatrala je da kontratrans%er treba koristiti u izvornom, )rojdovom, znaenju. @ruga grupa, oslanjajui se, vie ili manje, na originalno odre"en obim i sadr!aj pojma, isticala je da on nastaje na drugaiji nain, i da je u njegovoj osnovi trans%er terapeuta prema pacijentu. (ajzad, trea grupa psihoanalitiara uinila je radikalnije teorijske promene. 1ni su

00

0 HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

kontratrans%er smatrali %enomenom koji mo#e da pomogne terapeutu da razume skriveni smisao onoga to pacijent govori. "i elementi nisu odmah svesni terapeutu, ali njihovo znaenje on mo!e da shvati i razume ako prati svoja osecanja i asocijacije dok slua pacijentovo izlaganje. 4ime je kontratrans%er, od prepreke u leenje, dobio pozitivno znaenje i korisnu ulogu u terapijskom procesu, jer omoguava da preko njega nesvesno terapeuta razume nesvesno pacijenta, a to je, zapravo, klju za razumevanje pacijenta. #ve ee psihoanalitiari su isticali da kontratrans%erna osecanja tokom psihoterapijskog rada treba u potpunosti iskoristiti kao posebnu vrednost u proceni pogodnosti pacijenta za leenje, da bi , najzad, sagledali sve komponente njegovog znaanja. 5 tom smislu kontratrans%er je shvaan kao jedan od velikog broja reagovanja terapeuta prema pacijentu, a te i takve reakcije pro istiu iz razliitih odnosa terapeuta i pacijenta. -Contratrans%er je intelektualno razumevanje terapeuta koje se zasniva na podacima koje saoptava pacijent. -Contratrans%er je opte reagovanje terapeuta prema pacijentu kao linosti. -Contratrans%er mo#e da bude i otpor terapeuta prema pacijentu i analizi, koji se aktivira zbog razbuktavanja unutranjih kon%likata terapeuta i predstavlja prepreku u leenju, kao stoje to smatrao )rojd. -Contratrans%er mo#e da se shvati i kao trans%er terapeuta prema pacijentu, kada pacijent u sadanjosti predstavlja zamenu neke znaajne %igure iz detinjstva terapeuta. -Contratrans%er mo#e da bude i reakcija terapeuta na trans%er pacijenta. -6ontratrans%er je i empatiko poistoveivanje terapeuta sa pacijentom. -6ontratrans%er je poremeaj komunikacije izme"u terapeuta i pacijenta zbog straha koji u terapeutu pokree njihov odnos. -6ontratrans%er ine svi svesni i nesvesni stavovi terapeuta prema pacijentu. -6ontratrans%er je DodgovarajuiD ili DnormalanD emocionalni odgovor terapeuta prema pacijentu kao znaajno terapijsko sredstvo ili, pak, osnov za empatiju i razumevanje.
08

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 07

1tpor
Pojam otpor je jedan od osnovnih postulata u psihoanalizi i psihoanalitikoj psihoterapiji i igra va#nu ulogu sve vreme tokom trajanja psihoterapijskog procesa. 'n sadr!i elemente i sile kojim se pacijent u terapiji suprotstavlja napredovanju u leenju. (ain kako se otpor ispoljava veoma je promenljiv i varira od pacijenta do pacijenta, kao i u jednom pacijentu, tokom razliitih perioda terapijskog procesa. 'tpor, kao kliniki %enomen, prvi put je upotrebio )rojd u ranim raspravama o zaboravljenim seanjima histerinih pacijenata. .atim se tokom razvoja psihoanalize obim i sadr#aj pojma stalno menjao i dopunjavao. 1blici otpora (a poetku svoga rada, koristei hipnozu u leenju, )rojd je otpor tumaio kao snagu u pacijentu koja se suprotstavlja pokuajima lekara da utie na njega. 4aj, %enomen nazvan otpor potiskivanjem je klinika mani%estacija potrebe pojedinca da se odbrani od impulsa, secanja i osecanja, koja bi, ako iz dubine pre"u u svesno, dovela do bolnog stanja ili pretila da uzrokuju takvo stanje. $rugim recima, otpor potiskivanjem se mo#e shvatiti i kao primarna dobit od bolesti koja nastaje posle razreenja intrapsihikog kon%likta stvaranjem neurotskog simptoma. 6eto kasnije, opisan je i pojam transferni otpor" Iako slian otporu potiskivanjem, ovaj oblik otpora ima posebno svojstvo da odra#ava borbu protiv in%antilnih impulsa koji se pojavljuju neposredno ili u modi%ikovanom obliku u odnosu na terapeuta. 4erapijska situacija ponovo o!ivljava, u obliku preruene sadanje realnosti, materijal koji je bio potisnut ili obra"en na drugi nain, na primer kanalisan u neurotski simptom. Cada je 9rojd odredio strukturnu .1&)*(, a zatim i signalnu teoriju straha +-/EC?, shvatanje otpora znaajno se promenilo, pa se osim otpora potiskivanjem i trans%ernog otpora, opisuju vie njegovih oblika. Psi(olo'ka ili sekundarna do it od olesti je oblik otpora koji se ispoljava kada simptomi, u poetku neprijatni i nepo!eljni,

0&

76

Ljubomir Eric

asimilacijom ulaze u psiholoku organizaciju obolelog i slu#e da oboleli od njih izvue to vie psiholokih koristi +pa!nju, brigu, negu, saoseanje drugihL agresivno i osvetoljubivo ponaanje prema onima koji su tada prisiljeni da sa njim uestvuju u njegovim patnjamaL zadovoljenje potrebe za ka#njavanjem ili skrivenih mazohistikih pobuda, i si.(. @eo iroko shvaenog otpora psiholoke prirode naziva se otpor ida koji se suprotstavlja naputanju ustaljenih navika i naina %unkcionisanja i usvajanju novih modela. 5 psihoterapijskom procesu verovatno e biti teko da se nagonski proces koji je tekao decenijama na jedan poseban nain, sada, odjednom, na"e na novom putu koji mu se upravo otvara. 6ajzad, otpor superega vodi poreklo od pacijentovog nesvesnog oseanja krivice ili njegove potrebe za ka! njavanjem. 1va vrsta otpora se ne prepoznaje lako, a rad na njegovom razreenju je te#ak. 6jime se objanjava paradoksalno reagovanje pacijenta na svaki pomak u terapijskom radu koji predstavlja zadovoljenje bilo kojeg impulsa od kojeg se on branio zbog pritiska sopstvene savesti. (ajjai oblik otpora superega mo#e da se vidi u negativnoj terapijskoj reakciji. %tpor zbog promena koje remete o$nos pacijenta sa znaajnim linostima iz njegovog okruenja. Promene u pacijentu, nastale pod uticajem leenja, mogu da vode ka realnim tekoama u odnosima pacijenta i znaajnih linosti iz njegovog okru!enja, to kod njega mo#e da stvori otpor. %tpor izleenju koji po$razumeva gubitak terapeuta. 1tpor koji se javlja od opasnosti da pacijent bude izleen i tako izgubi terapeuta, esto se susree u terapiji. &nogi pacijenti ostaju u terapiji zbog prikrivenih grati%ikacija koje dobijaju od same procedure i odnosa u analizi. $o toga najverovatnije dolazi kada pacijent postane zavistan od terapeuta kao znaajne linosti u svome #ivotu. Pacijent mo#e, nesvesno, ponovo da do#ivi terapeuta kao roditelja i zatitnika, te otpor prema izleenju mo!e da odra!ava strah od naputanja takvog odnosa. /arakterni otpor" 1tpori karaktera, kako ih je opisao :ajh +-/E., -/E/,-/BB? potiu od <%iksirane< prirode karakternih crta koje mogu da se zadr#e i kada kon%likti od kojih je takav karakter nastao,

8!

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 00

oslabe ili nestanu. "akve crte karaktera pacijent prihvata, jer ga one ne uznemiravaju. Cernberg .1&8!( se veoma zalagao da se ovaj pojam zadr!i u upotrebi i istie va!nost procena takvih otpora kada je re o sposobnosti pacijenta za leenje. 1tpori i odbrane 6liniki %enomen otpor u bliskoj je vezi sa irokim spektrom mehanizama odbrane koji se razvijaju da bi se neutralisala opasnost koja nastaje ako se dozvoli nesvesnim, seksualnim ili agresivnim !eljama, da se oslobode, pre"u u svesno i iska!u u ponaanju. 5 te mehanizme spadaju svi oblici odbrana, uz koje se mogu svrstati i otpori ka ozdravljenju koje se do#ivljava kao svojevrsna opasnost. 5prkos bliskoj vezi izme"u otpora i odbrane, otpor nije sinonim za odbranu, jer je pojam odbrane iri. 'dbrane su deo pacijentove psiholoke strukture, one spreavaju sticanje uvida, a uvidom je omogueno osvecivanje i pokretanje odbrambenih aktivnosti koje deluju kao otpor u toku leenja. #a druge strane, otpor predstavlja pacijentove pokuaje da se zatiti od ugro#avanja svoje psiholoke ravnote!e, koje namee terapijski proces, one uvaju status Nuo pacijentove bolesti i suprotstavljaju se terapijskom radu i racionalnom egu samoga pacijenta. Pojedini psihoanalitiari tretiraju otpor kao drugi sloj odbrane, koji pokree ego kada su postojee odbrane suvie slabe da obezbede zatitu. U toj svetlosti otpori su uglavnom, ako ne i iskljuivo, samozatitne i konzervativne orijentacije. 4o to su njihovi ciljevi obino iracionalni u biti, i uglavnom ego distoni, ini ih podlo!nim za analitiki rad. 4ako su otpor i odbr ane %enomeni koji su od velikog znaaja u psihoanalitikoj tehnici rada. 1naaj otpora u psihoterapijskom procesu :asvetljavanje pacijentu njegovih otpora, kao i nastojanje da ih on shvati kao prepreke koje treba razumeti i nadvladati, ini sutinu psihoterapijske aktivnosti sve vreme tokom trajanja terapijskog procesa. 4o mo!e da bude veoma te!ak zadatak, jer pacijent e upotrebiti sve da opravda i racionalizuje svoj otpor i da ga smatra odgovarajuim u datim okolnostima. 5speh u leenju pacijent mo!e nesvesno da vidi kao ugro#avanje svoje bezbedne neurotske ravnote#e

81

Ljubomir Eri

koju je postigao. "a ugro#enost mo#e da dobije takve razmere da se otpor pacijenta ak mani%estuje kao bekstvo u zdravlje, te on opravdava prekidanje terapije injenicom da su simptomi, bar u tom trenutku, nestali. 2trah od posledica analize bi mogao da bude tako veliki da nadjaa primarne i sekundarne dobiti od bolesti. &ehanizmi pomou kojih se ostvaruje bekstvo u zdravlje nisu sasvim jasni, ali, najverovatnije je da se ovaj proces deava kada sekundarna psiholoka dobit od bolesti igra va#nu ulogu u odr#avanju pacijentovih simptoma, nakon to je primarna psiholoka dobit od simptoma postala manja ili se izgubila. @ok je prvobitno otpor imao znaen je blokiranja secanja i slobodnog asociranja, kasnije je proiren da bi obuhvatio sve prepreke ciljevima i tokovima terapije, koje dolaze iz samog pacijenta. "ako su se kao otpor tumaili mnogi oblici pacijentovog ponaanja$ nedolazak na zakazanu seansu, pogreno razumevanje datih uputstava, izbe- gavanje da se govori o sutini problema, utanje u toku seanse, tekoe u priseanju doga"aja iz prolosti, prestanak sanjanja, ili, pak, neprekidno sanjanje i si.

Psihoterapijske intervencije
5 psihoanalizi i psihoanalitikoj psihoterapiji najdelotvorniji inilac u terapijskom smislu su psihoterapijske intervencije, koje mogu da budu jednostavne ili slo#ene. 2ve vreme tokom psihoterapijskog procesa terapeut ih koristi vodei pacijenta ka opora vku i ozdravljenju. Ponavljanje izjava pacijenata" U cilju da usmeri pa#nju pacijenta na relevantne izjave, opise i situacije koje on zanemaruje i koje teko mo!e da izrazi, terapeut pa!ljivo ponavlja pojedine znaajne delove ispovesti pacijenta, daje im dinamiko znaenje i tako mu poma#e da svoje te#nje jasnije izrazi" 4ime se utvr"uje vrednost njegovih izjava i dolazi do potpunijih in%ormacija o nekim va#nim momentima. &sticanje znaajnih izjava. Cada u pozadini nekih izjava pacijenta terapeut zapazi znaajne dinamike sadr!aje on neposredno postavlja pitanja o njima. 4ako se pacijent usmerava na latentne te!nje i podstie da intenzivno misli o njima, postaje ih svestan, to mo!e da

8)

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 0&

ga o hrabri da sam pone da istra!uje njihovo poreklo i prirodu. 'vakve intervencije terapeut koristi kada !eli da pripremi pacijenta da prihvati neke injenice o sebi i svojoj !ivotnoj situaciji, koje izmiu njegovoj svesti, a iz razliitih razloga ne mo!e da ih izrazi. (ajee je re o nedovoljnoj motivisanosti pacijenta da ih otkrije zbog straha od takvog otkria, zbunjenosti postojanjem dinamikih sadr!aja, nes hvatanjem njihovog znaaja, i najzad, postojanjem nesvesnih otpora ka njihovom opa#anju. Pri(vatanje pacijentovi( izjava" Psihoterapijska praksa je pokazala da se pacijent esto ne snalazi u svojim izjavama, da se gubi u pojedinostima i previ"a razliite odnose me"u stvarima o kojima se raspravlja. 'n ne uspeva da pove!e odre"ene uzroke i doga"aje sa osnovnom temom. Prihvatanjem onoga to je pacijent izjavio i brzim intervencijama terapeut poma!e pacijentu da sakupi znaajan dinamiki materijal, koji samo na prvi pogled mo!e da izgleda neva!an i nepovezan. 'vaj vid intervencija najee se koristi kao prethodni in u utvr"ivanju odgovarajueg pitanja koje se pacijentu mora precizno postaviti. %eflektovanje emocija" #ve vreme tokom psihoterapijskog procesa terapeut tumai ta je pacijent rekao i koliko je to u skladu sa njegovim emocijama, misaonim procesima i stavovima koje nije neposredno izrazio i saoptava mu razumljivim recima koje ne plae i koje on lako prihvata. Povezivanje stvari" 1bog delovanja potiskivanja pacijent esto ne uvi"a oigledne veze izme"u simptoma, emocija i unutranjih kon%likata. 'dnosi izme"u dnevnih doga"anja ostaju mu i dalje nejasni zbog napetosti i straha koji oni proizvode. #re"ivanjem pacijentovih asocijacija, usmeravanjem i povezivanjem odre"enih doga"anja, stavova i ponaanja sa smetnjama koje ispoljava, terapeut mu poma#e da shvati uzroke svojih smetnji. ,dr!avanje potre ne napetosti" $a bi pacijent zadr#ao motiv za promenom i aktivno sara"ivao sa terapeutom potrebno je sve vreme leenja da odr!ava odre"eni stepen napetosti kako bi se anga#ovao oko svojih problema. Pri tome terapeut ne sme da dozvoli da napetost preplavi pacijenta i izazove strah, in%antilne i destruktivne reakcije, jer bi se tada razvio veliki otpor prema daljem leenju. #tanje konstruktivne napetosti posti!e se i odr!ava postupnim navo"enjem razgovora

8*

8!

Ljubomir Eri

na provokativne situacije, bolne i neprijatne sadr#aje, interpretiranjem pacijentovih pogrenih stavova ili ponaanja, promiljenim utanjem i si. 4reba naglasiti da je vetina utanja jedna od va!nih osobina iskusnog terapeuta, koji rukujui njom, omoguava pacijentu da se smireno bavi sobom i tako dosti!e nove vidove integracije. 7utanje kod pacijenata izaziva oseanje nelagod nosti koja lagano prelazi u napetost koja mo#e da bude od koristi u potonjoj analizi njegovih oseanja. (aravno, ako se pretera sa utanjem pacijent mo!e da do!ivi da ga terapeut odbacuje ili mrzi. "uoavanje ili konfrontacija. #uoavanje je smiljena psihoterapijska intervencija koja usmerava pacijenta na preispitivanje uzroka i posledica nekih aspekata svojih do!ivljavanja, oseanja i ponaanja, kako bi sebi razjasnio odre"enu pojavu, neto to je izbegavao ili neto to treba bolje da razume. "o je izve stan oblik poziva upuenom pacijentu da bude introspektivniji, da se suoi sa sopstvenom subjektivnom realnou i uoi odre"ena zbivanja u spoljanjoj sredini, koja su izmakla njegovom opa!anju, a imaju znaaj za nastanak njegovih smetnji. 1vom intervencijom kod pacijenta se izaziva napetost i strah, na ta on razliito odgovara$ racionaliziranjem, neprijateljskim ili Ijutitim odgovorom, ravnoduno ili na drugi nain, u skladu sa odnosom sa terapeutom, i tako dovodi na povrinu materijal ijom obra dom se najbolje posti!e otklanjanje tegoba. #uoavanje se ne obavlja jednokratno ve je to proces. Primenjuje se najee u obliku pitanja, nagovetaja, potvrda ili konstatacija, sa naglaenim trans%ernim smislom, to pacijenta treba da navede na dalje asociranje. U retkim sluajevima ono mora da bude direktno i odseno, ali terapeut treba uvek da bira reci, tonalitet glasa, mimiku i da na prijatan, neosu"ujui nain i sigurno intervenie i suoi pacijenta, nekada i sa veoma neprijatnim situacijama i doga"anjima. *ko terapeut bude grub, ako njegov glas ima optu!ujui ili pretei prizvuk, pacijent e odbaciti njegovu intervenciju i ona e ostati bez e%ekta. %asvetljavanje ili klarifikacija" Iako mo!e da prati suoavanje i da se sa njim pro#ima, rasvetljenje je vie proces dovo"enja u samo sredite pa!nje onih psiholokih %enomena sa kojima se pacijent kon%rontirao, a sada je vie zainteresovan da ih razume. 'va psiholoka intervencija obuhvata DiskopavanjeD znaajnih pojedinosti koje se moraju izdvojiti od onoga to dolazi spolja.

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 81

Interpretiranje ili tumaenje ,nterpretiranje je najva#niji oblik psiholokih intervencija i jedna od kljunih taaka u celokupnom psihoterapijskom procesu sa kojom je mogue ostvariti uvid i kritinost pacijenta u procenjivanju sopstvenih psihikih procesa i promene u njima. Interpretacije se usmeravaju na prepreke, otpore i trans%erna do!ivljavanja koja pa cijentu ne dozvoljavaju da se suoi sa strahom, onemoguavaju mu da misli o sebi i postane svestan prirode svojih nesvesnih do#ivljavanja, stekne uvid i samorazumevanje. Interpretiranje ima razliite ciljeve koji zavise od trenutka u razvoju psihoterapijskog procesa kada se koriste ."abl. 8(.
"abl. 8 - =ilj interpretiranja 1tklanjanje <samo-siguronosne< %unkcije simptoma. Pacijentu se mora pokazati veza izme"u njegovih simptoma, oseanja i stavova, zato se oni pojavljuju i kakvo im je znaenje. 4erapeut mora da naglasi da do!ivljavanje simptoma nije sluajno, ve da ono ima svoj izvor i svrhu. 0esto je potrebno da terapeut prati pacijentove simptome unazad u prolost sve do njihovog izvora i poetnih ispoljavanja. 'svetljavanje i osveivanje zatitinih mehanizama tj. psiholokih odbrana i otpora koji se skrivaju iza tih simptoma. 'lakanje sticanja i proirivanja uvida u dinamiko delovanje nesvesnih te#nji, intelektualnih i emotivnih do#ivljavanja, koji treba da promene unutranju usmerenost i ube"enje pacijenta i dovedu integrativnim procesom do nove sinteze koja e osvetliti pravi smisao pacijetovog do#ivljavanja i razumevanja sebe i svog %unkcionisanja. 2veobuhvatno pacijentovo razumevanje svoje u#e i ire okoline, pomo u odgovarajuem samosavladavanju i podnoenju pritisaka, kao i u veoj snala!ljivosti i ustaljenosti u odabiru i donoenju odluka u kontaktu sa zahtevima stvarnosti, ime se otvaraju vee mogunosti za sre"ivanje radnog, porodinog i drutvenog !ivota. $avanje pacijentu alternativnih gledanja na neki predmet ili podatke o tome ta osea, misli i radi, a ne razume zato. 4ime e on lake neto promeniti u svojim do#ivljavanjima i ponaanju i otvoriti sebi bolju perspektivu.

6ako se psihoanalitika teorija razvijala i obogaivala klinikim iskustvom tako se menjao oblik i sadr#aj ili vrsta interpretacija.

87

8)HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

0orizontalne interpretacije imaju za cilj da prona"u zajedniki imenitelj u objanjenju pacijentovog do#ivljavanja, ponaanja i inter-personalnih odnosa u sadanjem trenutku njegovog #ivota. 5 ovoj svetlosti najva!niji interpersonalni odnosi su sa roditeljima, osobama iz okoline i na radnom mestu, kao i terapeutom koji je tipian primer tekue !ivotne situacije. Vertikalne interpretacije odnose se na pacijentovo razumevanje prolosti, posebno ranog detinjstva, da bi uspeno povezao prolost i sadanjost. -orizontalno i vertikalno interpretiranje se mora stalno kombinovati kako bi se pacijentu omoguio to bolji uvid. Potpuno interpretiranje je samo ono koje povezuje pacijentova do#ivljavanja i ponaanja u okviru sadanje stvarnosti, trans%era sa terapeutom, sa iskustvima iz prolosti. 1nterpretacije sadr!aja su tumaenja ispoljenog ili povrinskog materijala, za koji terapeut misli da ima dublje znaenje, obino sa naglaskom na seksualne i agresivne #elje i %antazije iz detinjstva. 4akve interpretacije su vie usmerene na znaenja nesvesnog sadr!aja, koji se smatra daje potisnut, nego na kon%likt i unutranju borbu. Pro ne interpretacije su one intervencije kada terapeut pacijentu saoptava svoja opa!anja, pretpostavke i zakljuke koristei reci Dmo!daD, DverovatnoD ili DmogueD i tako neautoritativno nudi neka dinamika objanjenja koja on mo!e da prihvati ili odbaci bez ose anja da je uvredio terapeuta ili mu se suprotstavio. 4ako se poma!e pacijentu da odr!i i ojaa radni savez, da se oseti uesnikom u psihoterapijskom procesu u kome se njegovo miljenje prihvata kao vredno isto toliko koliko i terapeutovo. +utoritativne interpretacije su smiljeni postupci i delatnost terapeuta iji je cilj da razbiju snage koje su potisnute i snage koje potiskuju dinamiki materijal pacijenta. 6ada je potiskivanje tako intenzivno i onemoguava kritiko miljenje, mo!e da ga potpuno onesposobi da sopstvenim snagama do"e do nekih uvida i povezivanj a znaajnih dinamikih veza i odnosa, bez obzira koliko mu terapeut spretno i esto to interpretirao. Jezulat ovakvog stanja je negiranje vrednosti dosadanjih interpretacija i razvoj i drugih zatitinih reakcija koje Duvaju bolestD. @a bi se ono promenilo terapeut pribegava autoritativnom interpretiranju, pod uslovom da pacijenta esto vi"a kako bi mogao da obradi sve eventualne posledice takvih postupaka,

8'

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

8*

da su njegova do#ivljavanja blizu svesti .predsvesna( i da je ostvario dobar radni savez sa njim. S "imbolike interpretacije su tumaenja simbolikih znaenja snova, omaki u govoru, itd. 1nterpretacije od rane su poseban oblik analize otpora. 6jihov cilj je da se pacijentu poka#u mehanizmi i manevri koje on koristi u borbi sa svojim bolnim oseanjima koja se javljaju u njegovom kon%liktu, i po mogustvu da se pacijent upozna sa njihovim porek lom. 5 procesu interpretiranja obra"uju se razliite vrste otpora. (a prvom mestu tu je otpor protiv odgovarajueg radnog saveza sa terapeutom, otpor protiv uvida u pozadinu ispoljenog miljenja, emocija i ponaanja, kao i otpor protiv uvida u postupke. Posle toga, sledi niz interpretacija razli itih oblika odbrambenog reagovanja od kojih se posebna pa#nja poklanja interpretiranju trans%era kao oblika otpora. ,nterpretacija odbrane je neizostavni deo interpretacije sadr#aja i nije dovoljna ako se pacijentu ne poka#u i metodi koje on koristi u borbi sa svojim in%antilnim podsticajima. 1ve interpretacije postavljaju pred pacijenta pitanje od ega se on brani. 4o vodi ka otkrivanju nesvesnih te#nji, strahova i kon%likata, to utire put do sve dublje uskladitenog materijala. 1pasna priroda tog materijala ponovo budi strah i aktivira otpor koga pacijent nije svestan. >apravo, interpretiranje slojeva otpora, progresivno vodi otkrivanju najdubljih nagona i dovodi do prvobitnih otpora. 4ek na taj nain pacijent mo!e da otkrije cilj svoga otpora, njegov izvor, svoje aktivne nesvesne impulse, kojima se taj otpor suprotstavlja. 4o mu omoguava da tolerie sve vei broj neprikrivenih derivata svojih impulsa i na kraju dovodi do postupnog otkrivanja potisnutih delova linosti. Coliko sna#an treba da bude napad na pacijentov otpor zavisi od koliine straha i pacijentove kontrole. Interpretiranje otpora uvek proizvodi napetost, strah i mr!nju. 6ada pacijent ve do!ivljava toliko straha da jedva uspeva da ga podnese i izdr#i, ovo dodatno emotivno breme, uslovljeno interpretiranjem, mo#e za njega da bude preteko, pa mo!e da reaguje poveanjem otpora. 5 takvim situacijama terapeut treba da bude oprezan. 5ko pacijent uspe da potisne svoj strah delovanjem neurotskih zatitnih mehanizama, treba uiniti sna!niji napad na njegov otpor i tako poveati pacijentovu sposobnost samo posmatranja. 2utacione interpretacije su pojam koji je u praksu uveo $#ems #trei +>ames #trachev, -..= -/C=?, a povezao ih je sa superegom

80

84

Ljubomir Eri

pacijenta. (aime, on je smatrao da promene u pacijentu koje mogu da uslede posle interpretiranja moraju da utiu na njegov superego i to u neposrednoj analitikoj situaciji sada i ovde, posebno u trans%ernim odnosima .1&* (. 3ransferne interpretacije su one koje se odnose i daju iskljuivo povezano sa trans%erom i trans%ernim do#ivljavanjima pacijenta i nainu na koji se rani preedipalni razvojni procesi i kon%likti ispoljavaju u sadanjosti. Pojedini psihoanalitiari smatraju da su trans%erne interpretacije jedine sa kojima mogu da se postignu rezultati, ali je danas ubla!ena ovakva iskljuivost pa postoji opta saglasnost o tome da trans%erna interpretacija ima sredinje mesto, i to je analiza vie usmerena na analitike podatke koji se dobijaju unutar analitike situacije, tim je e%ikasnija. Ekstratransferne interpretacije su one koje su relativno izvan trans%ernog odnosa, kod njih trans%er nije jedina taka usmerenja niti je uvek ona najznaajnija. 1apravo, analitiko razumevanje treba da obuhvati preklapanje trans%ernih i ekstratrans%ernih s%era, %antazije i realnosti, prolosti i sadanjosti. 'slanjenje jedino na trans%er teorijski je neodr!ivo i mo!e da dovede do veslakog svo"enja svih asocijacija i interpretacija iskljuiv o u model trans%era. "o stoga, to pacijent govori i o stvarima koje nemaju uvek prikriveno znaenje u vezi sa terapeutom, ve se odnosi i na osecanja prema drugim osobama iz prolosti. %ekonstruktivne interpretacije su pojam koji je skovan u okviru psihoanalitike sel% psihologije koja je dovela do klinikih i teorijskih proirenja glavnih pojmova o trans%eru i otporu. 've interpretacije su jednoznane ili, pak, sveobuhvatne, i prevashodno se odnose na em patiki nain posmatranja i komunikacije. @rugim re cima sutina ovog naina interpretiranja je prenoenje empatije na pacijenta nezavisno od prirode njegove psihopatologije, bilo da je njena osnova kon%likt ili nedostatak iskustva .de%icit(. "ehnika interpetiranja 5 psihoanalitikoj psihoterapiji terapeut poinje sa interpretiranjem ve pri zapoinjanju nepristrasnog razgovora sa pacijentom, kada otpoinje sa pitanjima ta sve to to on saoptava i izra!ava znai, a zavrava se kada vie ne postoji potreba za tim.

88

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 87

(a poetku leenja pacijent do!ivljava i spremnost i nespremnost da govori o sebi. 4erapijski odnos mu neto obeava u pravcu reenja njegovih problema i tegoba, a u isto vreme mu preti da e mo#da nesmotreno razotkriti tajne koje je duboko sakrio u svojoj linosti, koje nikome jo nije saoptio. Pri tome pojedini pacijenti od leenja oekuju malo, nita vie od uklanjanja simptoma, drugi oekuju vie, bolje razumevanje i potovanje samoga sebe, ure"ivanje svoga #ivota i si. U tim situacijama, i sve vreme tokom psihoterapijskog procesa, terapeut treba smisleno da interpretira aktuelni materijal4 jednom je to otpor, drugi put trans%er, povezivanje prolosti i sadanjosti i si., tako to e saobrazno momentu u razvoju psihoterapijskog procesa uvremeniti i tano saoptiti interpretaciju kako bi ona pogodila svoj cilj. >bog toga to interpretacije nikada nisu potpune, niti su jednokratno do!ivljajno iskustvo ve proces, one se moraju ponavljati u seriji postupnih koraka u loginom sledu. 4erapeut tumai dinamiki materijal povezan sa pacijentovim nesvesnim kon%liktima i pokazuje kako se, u razliito vreme tokom leenja, shvatanje krivice, straha od ka#njavanja i gubitka ljubavi, suprotstavljaju ili udru#uju sa %antastinim !eljama iz detinjstva. 1apravo, u tehnikom smislu, interpretiranje se sastoji od poziva pacijentu da razgovara sa njim, on ga slua i s vremena na vreme i sam govori. 6ada govori, on ne pria sebi, niti o sebi kao o sebi, ve pacijentu o pacijentu. 5 tome on namerava da proiri pacijentovu samosvest, usmeravajui njegovu pa!nju na odre"ene misli i oseanja koje pacijent nije jasno izneo, ali koji, i pored toga, svakako ine deo njegovog sadanjeg psiholokog stanja. (ain kako se sprovodi interpretiranje je od najveeg znaaja i odra#ava sposobnost i vetinu terapeuta. Bezik interpretiranja treba uvek da bude to je mogue jednostavniji. 5potrebljavaju se reci koje su poznate pacijentu ili, pak, one iz njegovog renika. 4umaenja moraju da budu kratka i jednostavna. 4reba izbegavati slo!ena i zamrena objanjenja koja pacijent nee razumeti. Pre nego to se pristupi interpretiranju terapeut mora da bude do izvesne mere ube"en u pravilnost svoga zakljuka. Interpretiranja na slepo u nadi da e se pacijentu ve neto dogoditi vrlo je neugodno i esto neproduktivno. @a bi interpretiranje bilo uspeno pacijent mora da bude pripremljen za interpretaciju, da ga ona previe ne iznenadi i

8&

H8'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eric

da ne do"e u situaciju da ne shvata ta se u tom trenutku doga"a. Prerano interpretiranje dovodi do razvoja otpora, jer e pacijent misliti da su njegove zatitne mere poruene i bie oprezan oekujui ponovni <napad<. ,z tih razloga interpretiranju treba pribei tek onda kada pacijent poka#e dovoljan uvid i optimalnu pripremljenost, jer nee doi ni do kakvih promena, sve dok podsvesno gradivo ne postane predsvesno, koje e pacijentu biti poznato. 4ek kada se neki podsvesni derivat pojavi u svesti, treba usmeriti pa#nju pacijenta u tom pravcu, usloviti da on razmilja ta to mo#e da bude. Posebno treba biti oprezan kada se previe autoritativno interpretira, jer pacijent treba uvek da zadr#i pravo da prihvati ili odbaci interpretaciju bez osecanja da na ta j nain vre"a terapeuta ili mu se, pak, suprotstavlja. "erapeut nikada ne srne da se prepire ili da se ponaa kao da je uvre"en zbog toga to pacijent nije prihvatio njegovu interpretaciju. (e srne se nita interpretirati na takav nain da pacijent to shvati kao optu!bu, podsmeh ili obezvre"ivanje njegovih stavova i ube"enja. *ko se neto mora odbaciti to je pacijent rekao, jer je za njega to loe, terapeut treba da mu poka!e da je bio prisiljen da se neim poslu#i u cilju njegove zatite. ,nterpretacije su naje%ikasnije kada postoji dobar radni savez sa terapeutom i pozitivan trans%er. #uprotno, pacijent nee prihvatiti interpretacije i tada je potrebno obraditi ta negativna do#ivljavanja pacijenta. Postoji miljenje da posle svake seanse treba dati neka zakljuna interpretiranja u kojima e se sumirati znaajan meterijal, koja ine jezgrovit i kratak pregled onoga to je obra"ivano u seansi. :eakcije na interpretacije :eakcije pacijenata na interpretacije zavise od niza okolnosti i inilaca, od kojih su me"u najva!nijim inteligencija, stupanj obrazovanja pacijenta i njegova sposobnost da razume njihovo znaenje. 'ne su uvek u srazmeri sa time koliko su uzroci njegovih neurotskih te!nji va!ni za njegovo oseanje sigurnosti i samopotovanja, nainom interpretiranja, kao i kvalitetom radnog saveza. 2vaka interpretacija mo!e ozbiljno da ugrozi razvnote!u izme"u pacijentovih zatitnih mera i potisnutog kon%likta. 4akav poremeaj u ravnote!i mo!e da

&!

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 80

bude praen pacijentovim uobiajenim pokuajima zatite, kao i pokuaji novih i boljih odbrambenih reagovanja. 6ada prihvata interpretacije pacijent to pokazuje na vie naina$ iznena"en je, oduevljen, ispoljava vidno olakanje, uzbu" enje, bogatije asocira ili jednostavno potvr"uje njihovu tanost. 0esto pacijent reaguje <aha do#ivljajem< ili izjavljuje da mu se <prosvet-lilo<. "erapeut mora da bude oprezan, jer prihvatanje interpretacije jo uvek ne znai da e je pacijent kasnije uzi mati u obzir. Posledice neke interpretacije, koju je pacijent u poetku prihvatio, mogu da se ispolje kao pozne neugodne reakcije koje se javljaju zbog otpora koji je nastao kada joj je cilj bio da rasvetli pacijentovu primarnu ili sekundarnu dobit od bolesti. Cada pacijent nema dobar radni savez sa terapeutom i ispoljava strah od od njegovog prevelikog uticaja koji ne #eli, mo#e da odbaci interpretaciju i proglasi je netanom ili irelevantnom. &enja sadr!aj razgovora, govori da nije sposoban da misli o tome, izbegava razgovor o nekoj temi, postaje ravnoduan ili ljut itd. 'dbacivanje interpretacije ne znai da ona nije imala odre"eni terapijski uinak. &ogue je da ona aktivira kon%likte i otklanja zatitne reakcije, to se mo#e opaziti tek kasnije. Interpretiranje po pravilu naruava ravnote!u izme"u potisnutog i snaga koje potiskuju, to poveava napetost i strah. #a svoje strane takvo stanje dovodi do razvoja novih smetnji$ utuenosti, neprija teljstva, ispoljavanja psihosomatskih smetnji i si. Cada se provociranje straha ne obavlja pa#ljivo ili kada je strah previe intezivan za uspean radni savez, terapeut treba da prekine sa interpretiranjem i smiri pacijenta. 6eugodan strah koji do#ivljava pacijent mo!e da utie da i terapeut netano interpretira ili interpretira na neki drugi, neogovarajui, nain. 8aljanost i tanost interpretacija 6oje su interpretacije valjane i tane i imaju terapijski uspeh, a koje to nisu i ne donose uspeh, zanimalo je mnoge teoretiare i praktiare. 2vi se sla#u da su najdelotvornije interpretacije koje su objektivne, tane, jednostavne i date u pravo vreme. # time u vezi se istie da opa!anje i razumevanje nesvesnih poruka i reci pacijenta i njegovog ponaanja predstavlja objektivan proces koji zavisi od

&1

88HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri mnogih drugih procesa koji se odigravaju u terapeutu, koji su delom svesni, a delom nesvesni. 5li, ono to je u pacijentu objektivno, opa!eno je na osnovu postojeih podataka. @rugim recima, dobar terapeut, na osnovu steenog praktinog znanja i iskustva, interpretacije koristi kao naune hipoteze o pacijentovom %unkcionisanju. #uprotno, neki psihoanalitiari osporavaju objektivno opa!anje pacijentovih poruka, oslanjajui se na stavove )rojda koji nije objanjavao pojavu na osnovu njenog uzroka, ve je zahtevao da se ona razume i da joj se odredi znaenje. 1apravo, )rojdov postupak nije bio nauno rasvetljavanje uzroka, ve semantiko odre"ivanje znaenja. Izme"u ova dva krajnja gledita, pojavljuje se tree, u kome se ukazuje na poznatu injenicu da rekonstrukcija doga"aja iz detinjstva mo!e da bude u vezi sa nekim procesima miljenja i osecanja koji obavezno ne postoje u vreme kada se taj doga"aj deava. 4i procesi ili nikada ne dopru do svesti, ili se, mo#da, kasnije pojave u toku lanca doga"aja kojem se pridodaje prvobitno do!ivljeno iskustvo. Putem rekonstruktivnih interpretacija ti procesi postaju deo selektivnog broja do!ivljenih iskustava tokom psihoterapijskog procesa. Postoji i miljenje da interpretacije nisu ni tane ni pogrene i da i netane i nepotpune interpretacije mogu u odre"enim okolnostima da dovedu do terapijskog napredovanja, u smislu da istina nije otkrivena, ali je ustanovljeno znaenje koje pacijentov ego sada prihvata. 1pasnost od interpretiranja ,ako su interpretacije najva#niji deo psihoterapijske tehnike njihovo primenjivanje nije potpuno bezopasno. #uoavanje pacijenta sa latentnim aspektima njegovog psihikog !ivota, mo!e kod njega da prouzrokuje jo vei strah i otpor prema sadr#ajima tog do#ivljavanja. #toga terapeut mora da zna da interpretira samo ono to je ve blisko njegovom razumevanju ili bolje reeno ono to se nalazi u predsvesti.

Uvid
5vid je pojam koji oznaava raspoznavanje i uvi"anje sutine, karaktera i prirode stvari, gledanje iznutra i predstavlja jedan od stubova i teorije i prakse psihoanalize, psihoanalitike psihoterapije i

&)

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 8&

dinamike psihijatrije uopte. Psihoterapijski proces, njegova organizacija i intervencije koje se u okviru njega izvravaju koncentrisane su na cilj da pacijent stekne uvid i shvati prirodu i poreklo svojih smetnji.
#posobnost uvi"anja kod dece je prirodna karakteristika normalnog razvoja ljudi i mo#e da postoji ili ne postoji. U periodu mladalatva osobama koje kao deca nisu razvile tu sposobnost daje se jo jedna ansa u tom smislu +*nna )reud, -/.-?. 1apravo, psiholoki razvoj ima za cilj da omogui osobi da se razvija, pomera ka viim stupnjevima razumevanja sebe i svojih psihikih procesa i traje sve vre me tokom #ivota.

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija raunaju na tu osobinu ljudi, usmerava ih na samoposmatranje i razvijanje sposobnosti razumevanja sebe i objekata u stabilnoj organizaciji vremena i prostora. #vaki novi deo uvida koji pacijent stie u toku leenja va!an je iskustveni do#ivljaj, novi uvid u realnost u kome je ego sposoban da svesno i voljno upravlja nagonima, suzdr!avajui ili osloba"ajui ih. @rugim recima, rad na sticanju uvida jedan je vid uenja. Pacijent treba da razume sopstvene kapacitete kao linosti, snagu ega, sposobnost kontrole nad impulsima i njihovo dr!anje ili vraanje u odgovarajue stanje. 'n se poziva da uzme uee u posmatranju onoga to se dogodilo i doga"a tokom terapijskog procesa, a povezano sa smetnjama i simptomima zbog kojih se i obratio lekaru za pomo. )rojd +-./:? se prvi put pribli!io odre"enju pojma uvid kada je otkrio da je svaki pojedini simptom histerije odmah i trajno nestajao kada je uspevao da dovede jasno na svetlost secanje doga"aja koji ga je prouzrokovao i kada je pacijent opisao taj doga"aj na najpodrobniji nain, a a%ekt pretvorio u reci. 'n je zaslu!an i za opisivanje njegova dva oblika intelektualni i emocionalni uvid. ,ntelektualno bavljenje problemima i secanje bez a%ekta, smatrao je on, ne dovodi do uspeha u leenju. *li, ako terapeut kod pacijenta pokrene !ivo secanje u kome e on videti stvari u originalnom kontekstu, uz ista a%ektivna do!ivljavanja koja pretvara u verbalne iskaze, uspeh nee izostati. 5z taj #estoki a%ekt tegobe obolelog ponovo izbijaju veoma jasno a zatim, dolazi do abreagovanja i oporavljanja stanja obolelog.

&*

H&!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

Posle )rojda uvid je bio tema rasprava mnogih psihoanalitiara, koji su nastojali da odrede svojstva kojima se mo#e razlikovati intelektualni, ili, neproduktivni, od emocionalnog, ili, pravog uvida. &e"utim, i pored prihvatanja injenice da su intelektualni elementi u uvidu sami za sebe nedovoljni, sve vie se uva!avala uloga kognitivnih procesa koji uestvuju u stvaranju uvida. 1nanje istinski postaje uvid tek ako ga prati znaajna promena pacijentovog psi hikog %unkcionisanja i naina upravljanja do!ivljajnim iskustvom. 6ada je re o emocionalnom uvidu shvaeno je da je emocija deo sadr!aja u koji pacijent ima uvid, ili, preciznije, to je pojam ije se znaenje i shvata preko uvida. 1apravo, uvid mo!e da se smatra emocionalnim ako pacijent postane svestan injenice, koja sama za sebe mo!e, ali i ne mora, da bude emocija, koja osloba"a emocionalni odgovor. 'sim gore opisanih analiza, teoretiari su se bavili i odre"ivanjem ta je pravi ili delotvorni uvid koji dovod i do promena. Uveden je u praksu i pojam $inamiki uvi$, kao delotvorna varijanta uvida, zasnovan na shvatanju da uvid poinje terapijski da deluje tek kada dovede do procenjivanja odnosa izme"u razliitih iskustava i nesvesnih kon%likata, iz kojih proistiu kako neurotske komponente linosti, tako i sami neurotski simptomi. (ajzad, teoretiari su se slo!ili da je sticanje uvida u tera pijskom radu - proces koji traje sve vreme od prvog kontakta pacijenta i terapeuta, do zavretka le enja, a neretko ovaj proces otkrivanja i uvida mo!e da se nastavi i proiri i posle zavrenog leenja sop stvenim otkriima pacijenta, kako u domenu secanja, tako i u domenu rekonstrukcija linih iskustava u problem ukljuenih osoba.

Prorada
@a bi se u psihoanalitikom leenju proizvele trajne promene, pored uvida, primene interpretacija i drugih psihoterapijskih intervencija, uspeh u leenju zavisi i od velikog broja drugih elemenata koji su sadr#ani u pojmu prorada. 1na je neophodna u radu kako za terapeuta, tako i za pacijenta, i mo#e se de%misati kao terapijski rad od momenta sticanja uvida do ostvarivanja promene ponaanja, stava i strukture obolelog.

&

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapijaHHHHHHHHHHHHHHHHHH&1

$a bi se ostvarili ciljevi prorade i ona dala rezultate, terapeut valja stalno da ponavlja, produbljuje i proiruje analiziranje i otkrivanje novih kon%likata i otpora. 4o treba da ini ponavljanjem interpretacija, posebno usmerenih na analizu trans%ernog otpora, otkrivanjem izolovanih a%ekata i impulsa iz iskustva i seanja, rekonstrukcijom predstava o sebi i drugim znaajnim linostima u raznim periodima prolosti, promenom odnosa prema impulsima i objektima koji su smatrani opasnim i si. (eki psihoanalitiari proradu razumeju kao proces koji je slian normalnom dejem razvoju, u kome je interpretiranje neophodno, ali nedovoljno da bi se terapijske promene ostvarile. ,z tih razloga oni proces prorade vide kao razvojnu dimenziju. "erapeut, korak po korak, treba da ponavlja interpretacije otpora i sadr#aja iz mnogih i razliitih iskustava pacijenta u cilju sticanja i shvatanja novog uvida, da savladava otpore prema uvidu, koristi novo steeni uvid za razvoj novih sposobnosti, da bi pacijent stekao ansu da drugaije vidi i se be i objekte, to je, zapravo, nastavljanje strukturnog razvoja .2hane, 1&0&(.

Problemi povezani sa tokom terapijskog procesa

Problemi koji se javljaju u toku terapijskog procesa moraju da budu u centru pa#nje terapeuta, oni su brojni i veoma delikatni, pa ako se ne prepoznaju mogu da ugroze uspeh u leenju. 1digravanje, upolje .acting out( i unutra .acting in( 'digravanje je problem u terapijskom procesu i javlja se kada se pacijent osea nesposobnim da upotrebi verbalnu komunikaciju i pri begava komunikaciji pomou akcije. 9enomen odigravanja 9rojd .1&!1, 1&!7, 1&1 ( je koristio da oznai postupke i ponaanja pacijenta, kao nain secanja, koji je zamena za upameni materijal. Pacijent se ne seca niega od onoga to je potisnuo, ali on to u terapiji odigrava, ne reprodukuje secanje, ve radnju, a ne zna da je ponavlja. )rojdovi sledbenici znaajno su izmenili shvatanje obima i sutine pojma, koji je dobio veliki broj drugih znaenja, od kojih su

&7

42_______________________________________________Ljubomir Eri dva imala najvie pristalica. Po prvom, odigravanje je ponaanje koje se doga"a u toku leenja i posledica je leenja. 'no se odnosi na psihike sadr!aje, koji u terapijskoj situaciji izbijaju na povrinu, kao vid trans%era, i iskazuju se pre ponaanjem nego seanjem. 1apravo, odigravanje je rezultat otpora prema razvoju trans%era, a mo#e da dobije i druge oblike. Po drugom, odigravanje objanjava uobiajeni nain aktivnosti i ponaanja koji proistiu iz linosti i patologije obolelog, i koji pre odgovaraju tipu osobe nego to imaju veze sa procesom leenja. 5 praktinom smislu odigravanje upolje se ispoljava kao zakanjavanje, proputanje seansi, promene u ponaanju kao reakcija na leenje i si., dok se odigravanje unutra sastoji od radnji koje pacijent ini unutar seansi, produ!eno uti, hoda po sobi ili pokuava da ostvari %iziki kontakt sa terapeutom i si. 3alja znati da se odigravanje ne deava samo kod pacijenata, ve i kod terapeuta, jer njegovo iracionalno kontratrans%erno ponaanje prema pacijentima mo#e da se podvede pod ovaj pojam. :izik od samoubistva #amoubistvo je najopasnije acting out ponaanje u toku psihoterapijskog leenja. Pokuavajui da ubije sebe, pacijent, tako"e, unitava terapijski odnos i ini ubilaki napad na svest terapeuta. 9rojd .1&10( je sugerisao da se samoubistvo mo#e javiti kada se pacijent poistoveti sa izgubljenim objektom, sel% i objekt se stope, pa ubijajui sebe, pacijent !eli da ubije objekt koji ga je napustio svetei se za bol i oajanje koje je morao da oseti. #amoubistvo mo!e da bude izazvano oajanjem, ali mo!e da bude i deo sadomazohistikog naina ponaanja prema objektima. Cada terapeut veruje da postoji ozbiljan rizik od samoubistva, treba da preduzme mere da pacijenta uini sigurnim. *ko je mogue, terapeu t treba da ohrabri pacijenta da potra!i pomo za sebe kod drugih lekara. *li, ako je to ne uspe, on e morati da alarmira druge pro%esionalce koji treba da preuzmu psihijatrijsko upravljanje krizom. 5 sluaju da se dogodio pokuaj samoubistva, va!no je tu situaciju iskoristiti u trans%ernom odnosu, raditi na pacijentovom ubilakom napadu na sebe, terapeuta i znaajnih drugih, to je br!e mogue posle pokuaja.

&'

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH &*

Psihotini slom 4okom psihoterapijskog leenja mogue je psihotini slom pacijenta. 1n se, kod ranjivog pacijenta, mo#e isprovocirati spoljanjim !ivotnim doga"ajima, ali i psihoterapijski proces, sam po sebi, mo!e da dovede do slabljenja pacijentovih odbrambenih mehanizama i njegovih sposobnosti da se suoi sa psihikim bolom. 4erapijski orsokak 4erapijski orsokak mo!e da nastane kada pacijent ne napreduje u terapiji, ali se i ne povlai. Pacijent mo!e da izgleda da je rigidno privr!en leenju$ dolazi tano i uredno na seanse, asocira, donosi snove i reaguje na tumaenja, ali sve ovo mo!e da bude odbrambena maskerada. Pacijent, tako"e, mo!e da ne bude na pravi nain motivi san da uini psihiku promenu i mo!e jednostavno da koristi leenje kao protezu. Porsokak se obino postepeno razvija i esto ga je teko otkriti. "erapeut mo#e da postane svestan da se ne deava nikakva realna promena i daje slaganje s terapijom prikriveni oblik otpora. 1n se obino stvara nesvesnim dosluhom iKme"u pacijentove i terapeu tove psihopatologije. 5 situaciji orsokaka terapeut treba da potra!i naine koji mogu da doprinesu interakciji, kao i da interpretira otpor pacijenta prema leenju i promenama. 6egativna terapijska reakcija Cada se u terapijskom procesu stanje obolelog pobolja i kada se oekuje da se simptomi povuku, neoekivano dolazi do pogoranja njegovog stanja. $a bi smanjio nesvesno osecanje krivice, derivat superega, do koga bi dovelo poboljanje stanja, pacijent koristi psiholoki mehanizam nazvan negativna terapijska reakcija. 1na ukazuje da je bolest, bar delimino, u %unkciji smanjivanja oseanja krivice i da ozdravljenje, ili nagovetaj ozdravljenja, neki pacijenti do#ivljavaju kao posebnu vrstu opasnosti od nepodnoljivog osecanja krivice. 6egativna terapijska reakcija je veliki kliniki problem u toku terapijskog procesa i povezuje se sa nagonom smrti, skrivenim mazohistikim tendencijama i potrebom za ka!njavanjem, to kod pacijen

&0

44_____________________________________________Ljubomir Eri ta proizvodi naknadnu dobit od patnje i pojaava otpor prema izlee nju .9rojd, 1&) (. 2ledbenici 9rojda proirili su prvobitno shvatanje negativne terapijske reakcije. -ornaj .1&*'( smatra da ova reakcija nije bilo koje pogoranje pacijentovog stanja. 1na ukazuje da treba uzeti u obzir samo one sluajeve gde bi se normalno moglo oekivati da se pacijent osea bolje. 'na smatra da u mnogim sluajevima negativne terapijske reakcije pacijent zaista jasno oseca poboljanje i zatim, posle kraeg vremena, reaguje pojaanjem simptoma, obeshrabrenocu, !eljom da prekine tretman, itd. 9ornajeva smatra da je negativna terapijska reakcija duboko ukorenjena u linostima sa posebnom vrstom mazohistike strukture koji interpretiranje do!ivljavaju kao napad, kritiku ili ka#njavanje. Clajn .1& &( smatra da u osnovi negativne terapijske reakcije uvek le!i zavist. 5 trenutku kada terapeut postaje siguran da je razu meo pacijenta, i kada i ovaj to sa sigurnou zna, javlja se negativna terapijska reakcija. 6jome pacijent %rustrira terapeutov uspeh i trijum%uje nad njim. "o je njegovo poslednje sredstvo kojim terapeuta mo!e da uini neuspenim, ak i po cenu sopstvenog neuspeha. 2a svoje strane, negativna terapijska reakcija mo#e da bude uzrok razoaranja terapeuta i da narui njegovu neutralnost i izazove njegove reakcije i umanji lekovitost njegovih intervencija, posebno interpretacija. +nogi autori su pokuavali da objasne sutinu negativne terapijske reakcije. Bedni su je povezivali sa promenama detetovih odnosa u prvim godinama #ivota, drugi su usmeravali pa#nju na predispoziciju za ovakvo regovanje, kojem u osnovi le#i regresivna sila u samom pacijentu, koja ga nagoni da se spoji sa unutranjom predstavom o svojoj depresivnoj i ambivalentno voljenoj i omra#enoj majci, trei sa naputanjem veza sa znaajnom linou iz ranog detinjstva, koje su samoka!njavajue i mazohistike po svojoj prirodi, zbog ega, kasnija pojava negativne terapijske reakcije odra!ava potrebu pacijenta da rea%irmie mazohistiku samoruilaku vezu sa objektom, najzad etvrti da je prirodna sklonost ka negativnoj terapijskoj reakciji povezana sa karakterom osobe, a ne predstavlja posebnu %unkciju u situaciji psihoanalitikog tretmana.

&8

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija &7

+aligna regresija Postoji kontroverza u vezi terapijske vrednosti regresije. 6eki terapeuti misle da je nu#no da pacijent ponovo do#ivi rano detinjstvo i in%antilna stanja u trans%ernom odnosu da bi se ove tekoe proradile u korektivnom odnosu. &e"utim, to mo!e da sklizne u patoloku ili malignu regresiju kada se to stanje nalazi izvan pacijentove i tera-peutove kontrole. +aligna regresija mo#e da se ispoljava preteranom zavisnocu od terapeuta i mo#e da eskalira u acting out ponaanje i u potrebu za prijemom na psihijatrijsko odeljenje.

>avrna %aza psihoterapijskog procesa

3erovatno je da je zavrna %aza psihoterapije najva#niji deo celokupnog psihoterapijskog procesa. 6ajvie stoga, to je to prelomna %aza u kojoj pacijent stie nezavisnost i autonomnost i poinje da reava probleme !ivljenja samostalno, ime pokazuje koliko je ostvario napredak u razvoju svojih sposobnosti i kapaciteta kao linost. 1avrna %aza psihoterapije je veno aktuelan problem u psihot erapijskom procesu, kako u vremenu kada je )rojd poeo da primenjuje psihoanalizu, tako i danas. +o#da je 3olberg .1&00( bio najbli#e istini kada je rekao da se psihoterapija mo#e prekinuti, a da se sa teorijskog stanovita nikada ne zavrava, jer emocionalno sazrevanje pacijenta mo#e da se produ#i na ceo #ivot. Ipak, neki kriterijumi koji odre"uju zavretak leenja su utvr"eni i opte prihvaeni +4abl. /?.
4abl. / 6riterijumi i inioci koji odre"uju kraj leenja

Povlaenje ili kontrola simptoma i osirotnaujuih oblika ponaanja. 'tklanjanje in%antilne amnezije i otvaranje puta komunikacije izme"u prolosti i sadanjosti. 2ticanje sposobnosti za ljubav i genitalno-seksualno zadovoljstvo. :azvoj i sticanje sposobnosti za rad. #posobnost da se uoe i podnesu agresivni impulsi prema sebi i prema drugima. 2posobnost da se reavaju problemi #ivljenja i razni oblici stresa, bez %rustracija, kon%likata i razvoja telesnih simptoma, straha i depresivnosti.

&&

46_________________________________________________Ljubomir Eri

Problemi razdvajanja pacijenta i terapeuta =entralni %enomen zavrne %aze psihoterapijskog procesa jeste prekidanje me"usobnog odnosa i razdvajanja pacijenta i terapeuta. 4o je krajnje speci%ian momenat, nabijen emocijama, koje su tim burnije to je veza pacijenta i terapeuta bila vra. Jazdvajanje poga"a i pacijenta i terapeuta i aktuelizuje njihove trans%erne i kontratrans%erne probleme. 3ransferni pro lemi" Psihoterapijska praksa je pokazala da ni u jednoj %azi psihoterapijskog procesa problemi trans%era nisu tako gorui kao to se to deava u zavrnoj %azi. (e mali broj pacijenta, posebno onih sa intenzivnim emocionalnim i seksualizovanim odnosima sa terapeutom, na pomen ili predlog da se terapija okona, reaguju zamahom intenzivnih simptoma i uopte pogoranjem stanja. U os novi takvog pogoranja le!i neispunjena ljubav, najee incestuoznog karaktera, nerazreena tuga, ljutnja zbog predstojeeg liavanja i si. $o#ivljaj gubitka objekta svakako je centralni %enomen u ovoj slo!enoj situaciji. 'n je posebno karakteristian za pacijente koji nisu izgradili i ne poseduju unutranji objekt koji bi mogao da se suprotstavi navali psiholokih problema i patnji izazvanih prekidanjem veze sa terapeutom kao spoljanjim objektom. U tim situacijama zadatak terapeut je da prihvati pacijentovu patnju i omogui mu da iskusi, pro#ivi i obradi liavanje i gubitak u aktuelnoj situaciji, i tako prevazi"e psiholoke probleme razdvajanja. /ontratransferni pro lemi" :azdvajanje od pacijenta dovodi i terapeuta u situaciju da do#ivljava burna kontratrans%erna do#ivljavanja, pa je njegov prvi zadatak da ih prepozna. U protivnom, ona mogu da budu destruktivna i da ometaju uspeno zavravanje psihoterapije. >bog straha da terapija ne traje predugo i da je uslovila nastanak i razvoj velike zavisnosti pacijenta, terapeut mo!e da odlui da je prekine i da pogreno proceni njegov stepen ostvarene nezavisnosti i autonomnosti. 2 druge strane, nelagoda razdvajanja mo#e da goni terapeuta da produ#ava leenje ime pokazuje sopstvenu vezanost za pacijenta. (a taj nain on ga onemoguava da verbalizuje svoj strah od razdvajanja, naputanja i odbacivanja, zato to i sam ima iste probleme. U zavrnoj %azi terapijskog procesa pacijent se oporavlja, njegov strah je sve manje intenzivan, javljaju se sve du#i intervali u kojima se

1!!

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

&0

osea dobro i stabilno. 4ada se esto deava da sanja kako se terapija zavrava, to mo!e da ga uznemiri. 4o je znak za terapeuta da otpone da sa njim razgovara oko zavretka leenja i utvr"ivanja datuma kada e se to desiti. 1drav deo ega pacijenta, bez obzira na uvreni radni savez i steene sposobnosti suoavanja sa strahom, mo!e ponovo da postane ranjiv. 4e mogunosti terapeut mora da bude svestan, to mu nala!e da odredi vremenski period +najmanje est meseci?, u kome e on i pacijent raditi na problemima razdvajanja, tj. zavretka leenja. 2trah od odvajanja od voljenog objekta, dovodi do razbuktavanja dubokih intrapsihikih kon%likata, prete!no destruktivne prirode, koji izjednaavaju odvajanje sa unitenjem i objekta i samoga sebe. #trah se osea kao %izika mogunost smrti. Ego pacijenta mo#e da reaguje negirajui sav pre"eni put u terapiji !elei da se vrati na %azu poetka leenja. &ogu se ponovo javiti isti simptomi zbog kojih se pacijent i javio na leenje, a koji su se davno povukli. #toga je zadatak terapeuta da suoi pacijenta sa strahom i da elaborira odgovarajue konkretne sadr!aje, to e pacijentu omoguiti da prihvati injenicu da je doao kraj njegovih dejih naklonosti i da gubitak do!ivi konstruktivno, to e mu omoguiti da zakorai u svet realnosti i stvarnosti.

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija, slinosti i razlike

Jasprava o slinostima i razlikama izme"u psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije nije nova i nije samo akademske prirode, ve ima veliki praktian znaaj, kako za pacijente, tako i lekare, koji savetuju psihoterapijsko leenje. 'd uvek je bila skopana sa velikim nesuglasicama dok subjektivna dimenzija provejava kroz svaki od datih predlo#aka i shvatanja. Uprkos svemu danas je prevagnulo miljenje da ova dva oblika leenja imaju vie zajednikog, nego razliitog, da su oba neohodna u radu sa pacijentima, to je psiho terapijska praksa nedvosmisleno potvrdila.
5 poetnom periodu razvoja, psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija,, koja je iz nje proizala, smatrane su jedinstvenim oblikom terapijskog pristupa. "o je bilo u skladu sa stavovima 9rojda .1&1 ( da se svi oblici psihoterapije, koji

1!1

4$_________________________________________________Ljubomir Eri
simptome neuroze prate od izvora u proteklom #ivotnom iskustvu, koriste trans%er i analizu otpora, mogu nazvati psihoanalizom. (eto kasnije, )rojd +-/-/? govori o psihoanalitikoj psihoterapiji kao primenjenoj psihoanalizi, koja predstavlja najjednostavniji i najrazumljiviji nain izra!avanja teorijskih doktrina psihoanalize. 2matrao je da e ira primena psihoanalize primorati psihoanalitiare da pomeaju Disto zlato analize sa bakrom direktne sugestijeD, i da kakav god oblik ova psihoterapija dobila, njeni najznaajniji elementi sigurno e poticati od psihoanalize. 4ako je )rojd naglasio da je psihoanaliza osnova svih oblika psihoterapije dinamikog usmerenja i istovremeno podr!ao razvoj psihoanalitike psihoterapije. 6asnije, po ovom pitanju, psihoanalitiari su se svrstali u dve grupe. Prvu, koja je imala apsolutnu prevlast, inili su oni koji nisu videli jasne granice izme"u ova dva oblika leenja, nazvani DzamagljivaiD, a drugu oni koji su insistirali na tim razlikama, nazvani DrazdvajaiD. 4ako je )ranc *leksander +-/:=?, kao terapeut koji nije pravio granice izme"u psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije, istakao da je jedino logino reenje da se identi%ikuju kao psihoanalitike sve one srodne procedure koje su sutinski zasnovane na istim psihoanalitikim pojmovima, posmatranjima i tehnikim principima. &e"utim, sve vei broj autora, pored slinosti, isticalo je i razlike. ' tome je @!oze% #andler +>oseph #andler, -/E= -//.?, engleski psihoanalitiar, saoptio najprihvatljivije shvatanje, tvrdei da postoje realne razlike izme"u psihoanalize i psihoanalitike psihoterapi je, ali da one nisu jasne niti su apsolutne i da u pokuajima njihovog razdvajanju postoje velike sive granine zone +-/.E?.

1ajedniki elementi
1ajednikih elemenata u psihoanalizi i psihoanalitikoj psihoterapiji mnogo je vie nego to se to obino misli i to se prihvata kao realnost. I psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija imaju istu teorijsku osnovu, isti odnos prema psihikom %unkcionisanju i psihopatologiji. 5 praktinom radu, koji uvek treba da se zasniva na individualnom odabiru terapijskog pristupa u zavisnosti od vi"ene psihopatologije, terapeut, sa nekim pcijentom, mo#e da praktikuje psihoanalizu, a sa drugim, psihoanalitiku psihoterapiju. &ogue je da isti terapeut, sa istim pacijentom, ponekad %unkcionie i kao psihoanalitiar i kao psihoanalitiki psihoterapeut. Psihoanalitiari i psihoanalitiki terapeuti rade isti posao nastoje da uslove psihike promene kod pacijenta. I sve dok ne postoji psihoanalitika teorija tehnike psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije, promene koje se posti#u primenom i jedne i druge tehnike smatraju se podjednako delotvornim. 1ajedniko za obe vrste leenja je i potreba da se uspostavi dobar kontakt sa pacijentom. 2laganje

1!)

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH && pa cijenta i terapeuta mo!e da bude od veeg znaaja nego koji se oblik terapije sprovodi. I psihoanalitiari i psihoanalitiki psihoterapeuti treba i mora da imaju odre"ene sposobnosti$ - Contakt sa sopstvenim nesvesnim procesima da bi razumeli i bili u vezi sa nesvesnim procesima pacijenata. - #vesnost o svojim primitivnim, haotinim i esto proga njajucim i paranoidno-shizoidnim aspektima u sebi, to im omogu ava da razumeju i toleriu ove aspekte u pacijentima. -2posobnost i zrelost da u sopstvenom #ivotu, pa tako i u tera piji, prihvate strah, osecanje krivice, agresivnost, tugu i ljubav. -1vladavanje vetinom obnavljanja .reparacije(, da bi tako olakali sutinski razvoj pacijenata. -@a su nauili da u razra"ivanju psiholokog materijala daju prednost emocionalnom a ne intelektualnom, i si.

:azlike
Jazlike izme"u psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije postoje, ali svako preterano insistiranje na njima vodi u orsokak. 4o stoga, to je veoma teko izjednaavati jednu psihoanalizu sa drugom, kao i jednu psihoanalitiku psihoterapiju sa drugom, jer sutina rada koji izvodi terapeut ini bitne razlike i izme"u istih, a posebno razliitih terapijskih metoda. #toga, sva nastojanja da se napravi r azlika <po svaku cenu< ne odgovara realnosti, jer ni jedan od pojedinanih kriterijuma ne mo!e pouzdano da doprinese di%erencijaciji. 5ormalne razlike" )ormalne razlike izme"u psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije podrazumevaju uestalost i vreme trajanje seansi, ukupno trajanje leenja, upotrebu kaua, i najzad, %inansijsku stranu leenja. Psihoanaliza se primenjuje u seansama koje se obavljaju * do 7 puta nedeljno .Engleska 7 puta, 25$ puta i 9rancuska * puta nedeljno(. "rajanje seansi je 7, izuzev Engleske gde traje 7! minuta. Psihoanalitika psihoterapija se primenjuje tri puta nedeljno +Engleska(, a u drugim zemljama mo#e i samo jednom nedeljno u trajanju od 7 minuta.

1!*

1!!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

5kupno trajanje psihoanalitikog leenja du!e je od leenja psihoanalitikom psihoterapijom, ali to nije uvek sluaj. Psihoanaliza koristi direktan kontakt sa pacijentom, ali i kau, dok psihoanalitika psihoterapija ne koristi kau. 6ako leenje psihoterapijom kota, pacijenti moraju da izdvoje i materijalna sredstva za njegovo odvijanje. Jazlike su znaajne kada se uporedi uestalost seansi :$nedeljno. (e treba naglaavati koliko je ova stavka od praktine va!nosti, jer su!ava psihoanalitiki rad samo na osobe vieg standarda. $u'tinske razlike" Jazlike izme"u psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije mogu da budu i sutinske kada se koncentriu oko stava terapeuta prema pacijentu, pitanja njegove aktivnosti i neutralnosti, anga#ovanosti u uspostavljanju radnog saveza, analizi trans%era, ciljeva u leenju i si. 2tav terapeuta prema pacijentu u psihoanalizi uglavnom je neutralan i svojevrsno pasivan, jer se on bavi analizom najdubljih sadr#aja do kojih je potrebno doi postepeno i lagano. #uprotno, stav terapeuta u psihoanalitikoj psihoterapiji manje je neutralan, moglo bi se reci i da je anga#ovan, jer on se bavi sadanjim kon%liktima izvedenim iz osnovnih nesvesnih kon%likata ranog detinjstva. U psihoanalizi analiza trans%era, posebno regresivnog i trans%er neuroze, kao i analiza nesvesnih %antazija, centralne su aktivnost terapeuta, dok se kod psihoanalitike psihoterapije ne javlja regresivni trans%er i trans%er neuroza, a regresija pacijenta nikada nije toliko duboka, pa se leenje uglavnom koncentrie oko kon%likata, otpora, interpretiranja i rada od povrine ka dubini. Iako i psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija imaju dva glavna cilja, ubla#avanje simptoma i promene u %unkcionisanju i dostizanju zrelosti pacijenta, oni se razlikuju u pristupu u njihovom ostvarivanju. 'snovni cilj psihoanalize usmeren je na razvoj linosti, a to se posti#e radom na trans%eru koji vremenom dovodi i do otklanjanja ili redukcije simptoma. #uprotno, poetni cilj psihoanalitike psihoterapije je da ubla!i ili otkloni simptome, jer veina pacijenata to oekuje od lekara. 1ato se u okviru psihoanalitike psihoterapije, u slu#bi ovog cilja, koriste ekspresivni i suportivni metodi, primenjuju se i lekovi, kao i kombinacije svih navedenih pos-

1!

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapijaHHHHHHHHHHHHHHHHH1!1

tupaka. 4ek po ostvarivanju ovog cilja, usmerava se na razvoj linosti, stoje, isto kao i kod psihoanalize, njen osnovni cilj. Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija imaju razliite stavove i u va!nim elementima leenja, Dbiti saD objektom u psihoterapiji i Diniti netoD kao sutina terapijskog u leenju. DFiti saD objektom sutinski je element dinamike psihoterapije, jer on unapre"uje razvoj osecanja sel%a i olakava potencijal za rast. D0initi netoD u odnosu sa objektom, na primer interpretirati, ima vie terapijsku %unkciju. 5me nost i vetina terapeuta, se, prema tome, sastoji u nala!enju prave ravnote!e izme"u Dbiti sa objektomD i Diniti neto objektuD. 4erapeut koji je sposoban da integrie ova dva elementa postigao je svojevrsni kvalitet u svom pro%esionalizmu. Cada se ovaj odnos primeni na razlikovanje psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije situacija je sle dea. Fitna karakteristika psihoanalize je sklonost da se bude sa objektom u dugoronom radu, dok u kratkoronoj psihoanalitikoj psi hoterepiji injenje dobija istaknutije mesto. Iskustva koja pacijenti stiu u primeni psihoanalize i leenjem psihoanalitikom psihoterapijom su razliita. 6od primene psihoanalize seanse su ee, klijent mora da rauna da e leenje dugo trajati, pa e samim tim iskustvo pacijenta biti bogatije. #vakodnevni susret sa terapeutom obezbe"uje klijentu oseanje sigurnosti i podrke, ali mo#e da uslovi razvoj velike zavisnosti, koja se ispoljava osecanjem praznine i straha tokom vikenda i praznika kada nemaju seanse. Primena psihoanalitike psihoterapije, jednom nedeljno, ne razlikuje se od drugih oblika medicinskog leenja. Iskustva pacijenta u takvim okolnostima manje su bogata. 1ni veoma brzo mogu da dozive da je vremenski razmak od nedelju dana izme"u seansi predug, zbog ega mogu da budu %rustrirani, sa osecanjem da se o njima ne vodi briga ili da su, pak, naputeni. #a druge strane, dug vremenski razmak izme"u seansi pacijentima mo!e da poslu#i dvojako. U jednom smislu kao odbrana u slu!bi izbegavanja stvarnog anga!ovanja u leenju, a u drugom kao vreme koje im stoji na raspolaganju da mirno i korisno DproradeD ono to se deavalo na protekloj seansi. Pacijenti koji se opredeljuju za psihoterapijske leenje, nezavisno da li je to psihoanaliza ili psihoanalitika psihoterapija, obino nisu svesni ili imaju predrasude u pogledu prirode iskustva u koje se spremaju da u"u. Pacijent najee ne shvata kakav e intenzitet imati

1!7

1!)222222222222222222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri

odnos izme"u njega i terapeuta, ak i u terapiji koja se odvija samo jednom nedeljno. 'n jo ne zna da e morati da bude aktivan u terapiji i da e, kada terapija krene svojim tokom, ponovo pro!ivljavati mnoge, rane do#ivljaje, bolne i prijatne, od kojih se nekih sea, a neke je zaboravio. 5 oba sluaja, i kod vi"anja pet puta nedeljno i kod vi"anja jedan put nedeljno, terapeut mora da olaka terapijski proces svojom sposobnou da bude sa pacijentom i da mu jasno daje n a znanje da on razume ta pacijent do#ivljava. U ovom pogledu terapeu-tova uloga se u osnovi ne razlikuje nezavisno da li pacijenta vi"a pet puta ili jednom nedeljno. Ipak, njegov zadatak u odr!avanja kontinuiteta izme"u seansi obino je mnogo te!i za terapeute koji rede vi"aju svoje pacijente. 6ada je u pitanju pojedinana seansa psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija nude slina iskustva i pored toga to je intenzitet trans%era i regresije vei kada se pacijent uestanije vi"a. Ipak, razlika postoji. Psihoanaliza daje stabilniju osnovu za kontinuirani terapijski rad, pritisak da se postigne ubla#avanje simptoma je manji, rad se lake usmerava na razreenje kon%likata i postepen oporavak od tete prouzrokovane ranim emocionalnim liavanjima i p oremeajima objektnih odnosa. Psihoanalitika psihoterapija te!e ostvaruje nu!an pomak od spoljanje stvarnosti ka unutranjem svetu pacijenta, od njegovog odraslog sel%a ka sel%u deteta, a rad na nesvesnom, na nivou osnovnih psihikih procesa, mo!e da bude znatno te#i ili, pak, nemogu. Iskustva na kraju leenja su veoma znaajna za razlikovanje psihoanalize od psihoanalitike psihoterapije. (a kraju psihoanalize klijent i terapeut, moraju da prihvate ogranienja onoga to su pos tigli. Pomeana osecanja zahvalnosti ili razoarenja, ljubavi i ljutnje, moraju da toleriu i jedan i drugi. 6ajzad, nije potrebno naglaavati da neke analize mogu da zapadnu u orsokak iz koga je teko izai. (a kraju primene psihoanalitike psihoterapije mo!e se desiti da pacijent i terapeut budu zadovoljni i da se ne oseti da je terapijski tok bio ogranien trajanjem, brojem i uestalou seansi. &e"utim, nije retko da se i pacijent i terapeut oseaju nezadovoljno, posebno kada je re o linom rastu pacijenta. 4ada se mo#e razmatrati pitanje daljeg nastavljanja terapije, pa ak i njeno prevo"enje na vei broj seansi nedeljno.

1!'

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 1!*

Psihoanaliza, psihoanalitika psihoterapija i primena lekova

2ve do nedavno postojala je neobino uporna tendencija me"u psihijatrima da ogranie svoje znanje i primenu vetine ili na oblast psihoanalitike psihoterapije ili na oblast psiho%armakoterapije, po principu ili ili. Integrativan pristup u kome se psihoterapija i psiho %armakoterapija kombinuju i koriste po principu i i, primenjuje se tek poslednjih dvadesetak godina, ali su nesporazumi i dalje esti. Psihoanalitiari nikada nisu prihvatili primenu lekova smatrajui da je leenje lekovima ogranienog dometa kada je u pitanju razre- enje velikog broja psihikih smetnji i poremeaja koji se zasnivaju na postojanju kon%likata ili de%icita. 1ni smatraju da privremeni pozi tivan e%ekt koji se posti!e primenom lekova onemoguava nastojanje pacijenta da stekne uvid i uzrono popravi svoje stanje i podvlae da su lekovi neto malo vie od placeba i da bi mogli da budu tetni u psihoterapiji, jer poveavaju zavisnost, previe sediraju pacijenata, smanjuju njihovu sposobnost za slobodnim asociranjem i motivaciju za uvidom. Privremeni i prolazni e%ekti koji se njima posti#u podr#avaju sklonost tra#enju brzih reenja za slo#ene probleme i uverenju da je to najbolji terapijski put, to mo#e da rezultira naputanjem psihoterapije. (ajvei broj psihoanalitikih psihoterapeuta prihvata lekove kao realnost i kombinuju ih sa psihoanalitikom psihoterapijom. #matraju da je primena lekova korisna u suzbijanju simptoma kako bi se oslobodili kapaciteti pacijenta da se anga!uje u psihoterapiji. &e"u tim, oni se previe ne oslanjaju na lekove i vesto koriste pozitivne strane njihove primene. Psiho%armakolozi, sa svoje strane, smatraju da je psihoterapija nepotreban, irelevantan, neutralan, pa ak i pogrean nain leenja. 6eki od njih naglaavaju tetnost psihoterapije, jer otkrivanjem odbrana koje koriste pacijenti mo#e da dovede do pogoranja simptoma. 0ak i psiho%armakolozi koji psihoterapiju smatraju korisnom smatraju da je ona od pomoi samo da olaka pristanak pacijenta da prihvati lek ili za poboljanje psiholokih problema preostalih poto je bioloko leenje postiglo !eljene rezultate.

1!0

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 1!7

Placebo koji nema ukus smatra se in%eriornim u odnosu na gorke ili veoma ukusne. 3eruje se da jako velika pilula impresionira svojom veliinom, a izuzetno mala svojom moi. #matra se da je injekcija e%ikasnija od neega to se uzima preko usta, verovatno je prisustvo sestre ili lekara znaajna komponenta psiholokog e%ekta.

Lekovi deluju dvojako4 %armakoloki i psiholoki. 9armakoloko dejstvo se ogleda u odre"enom i preciznom delovanju hemijske supstance na bioloke procese koji le#e u osnovi psihopatolokog stanja. Psiholoke reakcije koje prate poimanje leka i njegovo uzimanje nisu direktno u vezi sa %armakolokim e%ektima leka, ali mogu da umanje ili potpuno eliminii dejstva leka, pa ak da dovedu i do suprotnog e%ekta, to je praksa nebrojeno puta pokazala.
^

0inilac pacijent kome se preporuuje i koji uzima lek

6ako e reagovati pacijent na predlog da uzima lek i zatim da ga kontinuirano koristi u leenju slo!eno je pitanje sa bezbroj psiholokih varijeteta.
Psiholoki stav prema leku za pacijente je od najvee va!nosti i od njega esto zavisi da li e oni prihvatiti ili odbiti predlog. &nogi ljudi, ukljuujui i lekare, pa i terapeute, imaju #ivotni stav da se treba oslanjati na sebe a ne na le-kove, koje treba uzimati tek u krajnjoj nu#di. "akav stav osobe %ormiraju u porodici, kulturnoj sredini, pod uticajem sopstvenih znanja, medija, lekara, religioznih grupa i si. Pojedni pacijenti predlog da uzmu lek shvataju kao postojanje bioloke bolesti i reaguju na dva naina$ prestaju da optu!uju sebe za svoje simptome, sreni su to su nali opravdanje za to to ne pokuavaju da se bore i poprave, jer nisu vie odgovorni za stanje u kome su, ili, pak, do!ivljavanjem narcistike povrede, odbijaju da uzmu lek i tako poriu postojanje bolesti. @o!ivljavanje uzgrednih e%ekata lekova je, tako"e, znaajan inilac u odluivanju pacijenata da li e ga uzeti. Giroko rasprostranjeno iskustvo da lekovi izazivaju zavisnost, da mogu da dovedu do inhibicije ili osujeivanja seksualnog %unkcionisanja, umanjenja radne sposobnosti, poveanja telesne te!ine i si. uveliko utie na tu odluku. (ajzad, neki pacijenti su preterano sumnjiavi prema leenju >ekovima i smatraju da lekar iz subjektivnih razloga mo!e da zloupotrebi svoje pro%esionalno znanje. $rugi smatraju da lekar prepisuje lekove iz niskih pobuda4 osvete, zadovoljenja strasti, bogaenja i si.

1!8

1! 222222222222222222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri

>asno je da je ova polarizacija dugo koila, pa i paralizirala, napore da se opie i upotrebi psihologija davanje lekova, koja bi rasvet lila mnoge stvari i otklonila subjektivna pristrasna shvatanja. &e"utim, klinika praksa i istra!ivanja su pokazala da su pri mena psihoterapije i lekova kompatibilni naini leenja i da uzajamno pojaavaju uinke koji su u tim sluajevima znatno vei nego kada se primenjuje kao samo jedan od metoda u leenju. 4ako je postavljena scena za razvoj so%isticirane psihologije medikacije, a od nedavno je uveden u praksu i pojam dinamika psiho%armakoterapija da bi se naglasio prilaz u okviru koga se procenjuju i analizuju realni i logini e%ekti davanja lekova i oni koji su nerealni, %antaziram ili simbolini +7abbard, -//;?. @e%initivno je zakljueno da e%ekti primene lekova mogu da poveaju pacijentovu sposobnost da uestvuje u psihoterapiji. Pacijent mo!e da postane sposoban da tolerie bolna oseanja dozvoljavajui sebi istra!ivanje munog materijala koji je prethodno morao da potisne. Ubla#avanje simptoma mo#e da dovede do pozitiv-nijeg osecanja sel%a i poveanje samopotovanja. Pored toga, lekovi mogu da pojaaju verbalne vetine, kognitivne %unkcije, pa!nju i koncentraciju i, tako"e, mogu da olakaju abreakciju modi%ikovanjem odbrana dozvoljavajui potisnutim oseanjima i seanjima da se pojave. 6ako ni do danas nije de%initivno utvr"ena etiologija i patoge neza mnogih psihopatolokih stanja koja se lece i psihoterapijom i lekovima, kombinovana primena psihoanalitike psihoterapije sa davanjem lekova predstavlja realnost i uvek daje povoljne rezultate.
v

0inilac lek i njegovo znaenje

$obro je poznato da lek i njegovo uzimanje ima mnoga psiholoka zna enja i e%ekte, pa njihovo razumevanje predstavlja veliku korist u psihoterapijskom procesu i mo!e znaajno da ga unapredi.
@a su dinamika znaenja lekova i njihove primene opite poznata vidi se iz injenice da su svi istra!ivai prihvatili koncepciju o place-bu, koja je deo svih istra!ivakih studija primene lekova od ranih =<. tih prolog veka. #a tim u vezi utvr"eno je mnogo va!nih injenica$ Foja lekova je veoma znaajna, bezbojne kapsule se smatraju neim presivnim, pa su lekovi bojeni raznim bojama i njihovim kombinacijama$ !uta, naran"asta, braon, ru!iasta, plava i si.

1!&

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 1!7

Placebo koji nema ukus smatra se in%eriornim u odnosu na gorke ili veoma ukusne. #matra se da je injekcija e%ikasnija od neega to se uzima preko usta, verovatno je prisustvo sestre ili lekara znaajna komponenta psiholokog e%ekta.
$eruje se da jako velika pilula impresionira svojom veliinom, a izuzetno mala svojom moi#

Lekovi deluju dvojako4 %armakoloki i psiholoki. 9armakoloko dejstvo se ogleda u odre"enom i preciznom delovanju hemijske supstance na bioloke procese koji le#e u osnovi psihopatolokog stanja. Psiholoke reakcije koje prate poimanje leka i njegovo uzimanje nisu direktno u vezi sa %armakolokim e%ektima leka, ali mogu da umanje ili potpuno eliminii dejstva leka, pa ak da dovedu i do suprotnog e%ekta, to je praksa nebrojeno puta pokazala.

0inilac pacijent kome se preporuuje i koji uzima lek

6ako e reagovati pacijent na predlog da uzima lek i zatim da ga kontinuirano koristi u leenju slo!eno je pitanje sa bezbroj psiholokih varijeteta.
Psiholo"ki stav prema leku za pacijente je od najvee va%nosti i od njega esto zavisi da li e oni prihvatiti ili odbiti predlog# &nogi ljudi, ukljuujui i lekare, pa i terapeute, imaju -ivotni stav da se treba oslanjati na sebe a ne na le-kove, koje treba uzimati tek u krajnjoj nu-di. .akav stav osobe formiraju u porodici, kulturnoj sredini, pod uticajem sopstveni! znanja, medija, lekara, religiozni! grupa i si. Pojedni pacijenti predlog da uzmu lek shvataju kao postojanje biolo"ke bolesti i reaguju na dva naina prestaju da optu%uju sebe za svoje simptome, sreni su #to su na#li opravdanje za to #to ne poku#avaju da se bore i poprave, jer nisu vi"e odgovorni za stanje u kome su, ili, pak, do%ivljavanjem narcistike povrede, odbijaju da uzmu lek i tako poriu postojanje bolesti# Do-ivljavanje uzgredni! efekata lekova je, takoe, znaajan inilac u odluivanju pacijenata da li e ga uzeti# 'iroko rasprostranjeno iskustvo da lekovi izazivaju zavisnost, da mogu da dovedu do inhibicije ili osujeivanja seksualnog funkcionisanja, umanjenja radne sposobnosti, poveanja telesne te-ine i si. uveliko utie na tu odluku# (ajzad, neki pacijenti su preterano sumnjiavi prema leenju lekovima i smatraju da lekar iz subjektivni! razloga mo-e da zloupotrebi svoje profesionalno znanje. Drugi smatraju da lekar prepisuje lekove iz niski! pobuda: osvete, zadovoljenja strasti, bogaenja i si#

11!

1!'222222222222222222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri

"rans%erni problemi Pacijent koji uzima i prihvata lek ne mora da ga uzima kao sredstvo za leenje, ve za grati%ikaciju nekih nesvesnih potreba. 6ada povoljno reaguje na primenu lekova to ne mora da znai da je lek %armakoloki delovao na njega. Iezavanje simptoma mo!e da znai i psiholoku reakciju bekstva u zdravlje, tj. pacijent dalje ne #eli da otkiva svoja neprijatna secanja i rasprave o njima koje mu namee psihoterapija, to su tipine mani%estacija trans%era. >a pacijente odluka da prihvate ili ne prihvate preporuku terapeuta da uzmu lek aktivira i nesvesne trans%erne probleme oekivanja od roditelja. 5ko odbiju da uzmu lek treba raditi na tome da se zadobije njihovo poverenje i saradnja u smislu podele zabrinutosti oko toga. 6ajnepo#eljnije je autoritativno insistiranje da se njihove naredbe bez pogovora slede. 4ada, obino, dolazi do pojaavanja tran s%ernih osecanja, pa se terapeut vidi kao zahtevna roditeljska %igura, pa otpor da joj se potine postaje isuvie jak .
6arakteristine su izjave pacijenata koji su rezervisani prema uzimanju lekova ili, pak, odbijaju da ih uzmu4 <Ba tra#im nekoga ko e da potvrdi moja osecanja, a ne da mi ih ukloni lekovima.. Lek je esto nain da mi se ka!e da umuknem, a ja ba !elim da razgovaram.. D itd.

$rugi pacijenti, sa preterano naglaenim stavom submisivnosti i nesvesnoj !elji da se potine, reagovae suprotno. 'ni e dat lek zduno prihvatiti, oseae se nahranjeni i zbrinuti u toj meri da ne moraju da odluuju o svojoj daljoj odgovornosti za bilo koji aspekt svoje bolesti, to je veoma nepovoljan razvoj situacije. Postoji kategorija pacijenata koja se koristi manipulacijama, koji odbijaju svaku vrstu terapijskih intervencija. Cod njih trans%erni problemi dobijaju poseban intenzitet. 'ni su esto uzimali vie lekova, bez ikakvog pozitivnog e%ekta i poboljanja stanja. ,stra#ivanje trans%erne dinamike esto otkriva mnogo ozloje"enosti i gorine prema roditeljskim %igurama za koje pacijenti veruju da mu nisu poklonili dovoljno pa!nje. 'dbijajui ponu"enu pomo, ovi pacijenti mogu nesvesno da se svete svojim roditeljima. Cada osete da se njihov lekar sekira to ne prihvataju lek ili to lek nema pozitivan oekivani uinak, oni esto oseaju potajni trijum%.

111

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 1!0

5 kombinovanoj primeni psihoanalitike psihoterapije i lekova jedinstven aspekt trans%era je onaj prema samom leku. Placebo reakcije na lekove esto imaju ovaj isti trans%erni kvalitet. @ruga mani%estacija trans%era prema lekovima je reakcija na promenu re!ima uzimanja lekova. Pacijenti mogu da se dekompenzuju sa najmanjom promenom njihovog uobiajenog naina uzimanja lekova. (a primer, smanjivanje doze leka oni mogu da protumae kao terapeutovo povlaenje ili zahtev pacijentu da se popravi. Prekid medikacije mogu da dozive kao nagovetaj zavretka terapije. 4rans%erni odnos prema leku najoigledniji je u situacijama u kojima tableta dobija umirujucu %unkciju ili, pak, zauzima mesto odsutnog lekara i u oba sluaja ima znaenja prelaznog objekta.
Psihoterapijska praksa je pokazala da veliki broj pacijenata stalno sa sobom nosi lek, ili ga dr#i na raznim mestima u svom automobilu, stanu ili radnom mestu. "o umiruje, jer je lek dostupan <za svaki sluajD, ali se ne mora nu!no uzeti. Lek, tako"e, omoguava pacijentima da odr!e neko oseanje sigurnosti u odsustvu terapeuta, isto kao i prelazni objekt deteta, ili neku posebnu vrstu povezanosti sa psihijatrom ak i kada ga vi"aju sasvim retko.

#umnjiavi pacijenti, i oni sa izra!enim paranoidnim sklonostima, koji po pravilu imaju potrebu da kontroliu sebe ili druge, mogu da shvate uzimanje leka kao unoenje potencijalno tetne ili opasne supstance koja bio mogla da ih kontrolie ili povredi iznutra. "ada lek nema umirujuu %unkciju ve se pre do!ivljava kao strano telo. 1pasni acting out i pokuaji samoubistva upotrebom lekova predstavljaju potencijalno smrtonosne negativne trans%erne reakcije na lek koje se moraju pa#ljivo nadzirati i istra#iti. 6ada je re o trans%eru prema leku preporuka da se on uzme na poetku leenja ima razliito znaenje u odnosu na preporuku u sredini terapije, koja sledi zbog krize ili terapijskog zastoja. 5ko terapeut preporui medikaciju, to mo!e da se protumai da je nevet, da mu je dosadilo, da je umoran od pacijentovih stalnih #albi. "ada nije retko da pacijenti do#ivljavaju kao da ih terapeut naputa, zavodi ili primorava, posebno ako mu je stav da ne daje lekove. 5ko predlog za uzimanje leka potekne od pacijenta, on e imati mnogo znaenja, zavisno od stanja trans%era u tom trenutku. .a(tev mo#e da predstavlja #elju za ljubavlju ili hranjenjem ili strah da se terapeut umorio od pacijentovih problema. 1n mo#e da predstavlja i poziv na seksualnu bliskost.

11)

1!8HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eric
v

0inilac lekar koji daje lek

Lekar koji daje lek ima za cilj da pomogne pacijentu da smanji ili suzbije patnje i pripremi ga za psihoterapiju. &e"utim, lekar mo!e da daje lekove i iz drugih, psiholokih, razloga. 1bog nelagodnosti i tekoa koje nosi psihoterapijski proces on mo!e da po#eli da se to br#e i jednostavnije otarasi pacijenta, da mu <zapui usta<, kako ga ne bi vie sluao i si. Cada terapeut iracionalno, zbog nesvesnih razloga, na neodgovarajui nain primenjuje lekove, on mo!e neopravdano da daje lekove preterano jakog delovanja, u velikim dozama ili, pak, da daje vie vrsta lekova i tako DkljukaD pacijenta. 5 tim okolnostima lekar ne leci ve zadovoljava svoje potrebe i negira vrednost psihote rapijskog leenja. (ajee je re o anksioznim lekarima, koji prepisivanjem vie vrsta lekova posti#u optimalnu sigurnost. 6ajzad, lekar mo#e i da neopravdano insistira na pojedinim lekovima zbog postojanja precenjenih ideja o njegovom dejstvu ili niim osnovano verovanje u udesan uinak tog leka, ili, pak, da veoma esto menjaju lekove, mnogo pre vremena koje je neophodno da bi se video njihov uinak. 1bjanjenja ovakvog ponaanja nije previe komplikovano. #ituacija, koju leenje samo po sebi stvara, ima uticaj na lekara i kod njega mo#e da izazove niz reakcija koje nisu realne. "e reakcije su povezane sa osobinama njegove linosti i motivisanosti u leenju i aktiviraju se uvek kada pacijent i terapeut uzajamno postanu jedan drugom objekt libidinalnih investicija. Contratrans%erni problemi Prepisivanje lekova mo#e da bude obojeno kontratrans%ernim oseanjima isto kao i bilo koja druga terapijska intervencija. (a pri mer, terapeutu mo#e da bude teko da izdr#i spor tempo psihoterapije ili pacijentova intenzivna oseanja u situacijama terapijske regresije. (jemu bi, tako"e, m oglo da bude teko da tolerie svoju terapijsku pasivnost i da bi bio aktivniji pribegava prepisivanju lekova. 6ajzad, tako terapeut mo#e da po#eli da potvrdi autoritet nad pacijentom i poka!e svoju svemo. 0esta mani%estacija kontratrans%era je preterano prepisivanje lekova.

11*

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 1!&

,ma terapeuta koji uvek prepisuju vie lekova, to je protivno pravilima psiho%armakolokog leenja, ega su oni svesni. &e"utim, iracionalni strah od mogunosti da se napravi propust i pacijent dovede u teko stanje goni ih da uvek i na stereotipan nain prepisuju svoju omiljenu kombinaciju lekova.

(arcistika povreda, tako"e, mo!e da bude inilac u kontra trans%eru. 6eki psihoterapeuti mogu da ne prepiu neki veoma potreban lek zato to veruju da bi to moglo da bude ravno priznanju da su njihove psihoterapijske vetine bile nee%ikasne. $rugi mogu da indu-kuju osecanje krivice kod onih pacijenata koji nisu prihvatili lek tako da e se oni osetiti obaveznim da ga prihvate da ne bi povredili svog lekara. 6eki psihijatri postaju anksiozni zbog intenzivnih osecanja bilo koje vrste u trans%eru. &edikacija mo!e da bude shvaena kao nain da se iza"e na kraj sa ovom kontratrans%ernom anksioznou. Contratrans%erna ljutnja koja esto nastaje zbog odbijanja pacijenata da uzmu lekove mo!e da ima razliite varijetete. (ije retko da iz tih razloga neki terapeuti u potaji sara"uju sa odlukom pacijenta da ne uzme lekove da bi mu pokazali kako e biti bolesni zbog toga to ne sluaju njegova uputstva. 2uprotno, pojedini terapeuti mogu da prete pacijentima da e prestati da ih lece ako ne prihvate uzimanje lekova. 'ni terapeuti koji imaju tekoe da kontroliu svoju ljutnju mogu da ne postave granice pacijentima koji tra#e sve vee koliine lekova. 5 ovim sluajevima terapeut se nada da e zadovoljavanje potreba pacijenta dr#ati agresivnost i neprijateljstvo izvan terapijskog odnosa.

0inilac nesvestan otpor prema lekovima

'tpor leenju je mona sila i u psihoterapiji i u psiho%armakote-rapiji, jer bolest mo#e da bude bolja od zdravlja iz brojnih razloga. Poricanje bolesti je znaajan uzrok otpora uzimanju lekova. 1a neke pacijente, bilo koja psihotropna supstanca, nosi sa sobom stigmu psihike bolesti. (epsihotini pacijenti koji su voljni da se podvrgnu psihoterapijskom leenju povui e se pred predlo!enom medikacijom zato to su ube"eni da to znai da su oni ozbiljnije poremeani, nego to bi to oni !eleli da misle. #lino tome, pacijenti koji imaju ro"aka koji se leci lekovima mogu nesvesno da se identi%ikuju sa njim kada

11

11!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri im se ponudi ista medikacija. 1va identi%ikacija mo#e da slu#i kao otpor prihvatanju leenja, naroito ako je ro"ak imao posebno nepovoljan ishod kakav je samoubistvo. 6onano, drugi oblik otpora koji nije povezan sa prihvatanjem prepisanih lekova predstavlja suprotnu stranu #elje za poricanjem bolesti. 6ije retko da se neki pacijenti, koji voljno uzimaju lekove, ipak, opiru terapijskim e%ektima %armakolokih supstanci. 1ni su toliko investirani u svoju bolest da se uporno dr!e simptoma ak i kad na njih deluju mone psihotropne suptance. 1a ovakve pacijente, psiho terapijski pristup je metod izbora a cilj leenja postaje razreenje primarne i sekundarne psiholoke korist od bolesti. Pacijenti koji ispoljavaju otpor prema leenju mogu da negiraju i neutraliu delovanje lekova, ili, pak, da uslovljavaju pogoranje stanja posle njihovog uzimanja. Pojedini pacijenti mogu da negiraju delovanje lekova od samog poetka njihovog uzimanja ili neto kasnije, u toku psihoterapijskog procesa. I nezadovoljstvo leenjem mo!e da bude razlog negativne reakcije na primenu leka. Pacijent do#ivljava da terapeut ne ispunjava njegove #elje, bilo to ih odbija ili to se prema njima dr#i neutralno. (arcistiki bolesnik takvo dr!anje tumai nezainteresovanou i nedovoljnom anga#ovanocu terapeuta, pa negativna reakcija na primenu leka mo#e da bude i znak protesta i opomene. (ajzad, negativna reakcija i otpor prema le enju lekovima mo#e da nastane i zbog greke koju je terapeut uinio u terapijskom radu, najee stoga to je nije prilagodio pacijentovim potrebama. Loa ili preuranjena interpretacija mo!e da izazove otpor u leenju.

(ain prevazila!enja problema

$a bi se prevazili problemi u vezi sa kombinovanom primenom psihoterapije i lekova treba posebnu pa#nju posvetiti uspostavljanju i odr!avanju radnog savez koji je dinamiki oslonac svih zbivanja u vezi sa ovom procedurom. Ukoliko je radni savez uspostavljen i odr#ava se na visokom nivou, psiholoki problemi u vezi sa davanjem lekova bie minimalni. (aravno, ako to nije sluaj bie suprotno. 8arijable od znaaja su$ oekivanje pacijenata od leenja, visok nivo njihovog obrazovanja, nain prepisivanja lekova , strpljenje terapeuta u opisivanju razloga za primenu lekova i njihovih ne#eljenih

117

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

111

dejstava i si. 2ve one postaju predmet pomne rasprave i analize sa pacijentom koja uvek donosi plodonosna reenja.

Psiho%armakoloka konsultacija nemedicinskim i medicinskim psihoterapeutima

Psihijatri sve ee obezbe"uju konsultacije o lekovima psihoterapeutima koji nisu lekari, a i lekarima psihoterapeutima koji ne prepisuju lekove. Primarni terapeut upuuje pacijenta na medicinsku konslutaciju kao rezultat prepoznavanja obrasca simptoma za koje se osea da e reagovati na lekove iKili simptome koji nisu reagovali na psihoterapijsku intervenciju. 4akva saradnja mo!e da dovede do e%ikasnog leenja simptoma sa poveanom pristupanou pacijenta za psihoterapiju. &e"utim, ona, tako"e, mo!e da bude kon%liktna sa potencijalom za rascep na pacijentovoj strani i problematine kontra trans%erne reakcije na strani lekara. (a primer, e%ikasno poboljanje simptoma lekovima, direktivniji i anga#ovaniji stav psiho%armakote-rapeuta mo#e da dovede do njegove idealizacije i potcenjivanja primarnog psihoterapeuta. *ko se konsultacija doga"a u sredini leenja, pacijent mo!e da se udi zato terapeut nije ranije preporuio lekove. Pacijent, tako"e, mo!e da po!eli da prekine leenje kod psihoterapeuta i da ga nastavi samo kod psiho%armakologa. 1vakva odluka mogla bi da predstavlja otpor zastraujuim pitanjima koja su se javila u psihoterapiji. 1vakve sklonosti rascepa mogu biti naroito istaknute kod graninih pacijenata. Fudnost na potencijalni rascep i odr!avanje optimalne komunikacije izme"u lekara, ili terapeuta, mogu da pomognu da se ovi problemi razree.

"erapeut u psihoterapijskom procesu

'(ritinost i stalno proveravanje sopstvene delatnosti su trajna o ele!ja profesionalne zrelosti6" /ans trap %/ans trupp, 1&0*(

'pte je prihvaeno miljenje da je linost terapeuta odluujui inilac u psihoterapijskom procesu, da ima prednost i nad teorijom i metodom leenja iz nje proizalom. #til njegovog rada je deo njegovih

11'

11)HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

linih osobina koje odra!avaju njegovu linost. 4o nije neto to on mo!e po volji da naui ili, pak, odbaci. #toga, tvrdnja da su terapeuti homogena grupa vie slinih nego me"usobno razliitih ljudi davno je opovrgnuta. @olo se do zakljuka da su to linosti sa veoma izra!enom individualnou i razlikama u osnovnim !ivotnim i pro%esional nim stavovima, te da nema dva terapeuta koji deluju i rade na isto- vetan ili slian nain, ak i kada primenjuju isti teorijski sistem i tehniku rada, i kada su im uslovi rada jasno odre"eni i speci%ini. U terapijski proces terapeut unosi karakteristike i predispozicije svoje linosti$ intelektuelne kapacitete, svesna i nesvesna emocionalna iskustva, prolost i sadanjost, simbiotine i separacione probleme i iskustva, kvalitet objektnih odnosa, oseanja, %antazije, !ivotnu dob, pripadnost odre"enom polu i si. 5 okviru tih karakte ristika mo#e da se na"e i neurotini, karakterno izmenjeni, pa i psihotini deo njegove linosti, to sve utie i na kvalitet odnosa sa pacijentom i uspeno obavljanje psihoterapije.

1bele#ja i karakteristike psihoterapeuta

6linika psihoterapijska praksa i istra#ivanja pokazali su da veliki broj karakteristika terapeuta igra znaajnu ulogu u toku psihoterapijskog procesa.
Prva grupa karakteristika4 pol, iskustvo, nivo obrazovanja, drutvenokulturni status, anga#ovanost, vrednosni sistem kojim se rukovodi u pro%esionalnom radu i #ivotu, svesni stav prema pacijentu i si. @ruga grupa karakteristika$ osobine linosti, temperament, senzibilitet, navike, stav, inteligencija, psiholoka neDintegrativnost itd. 4rea grupa karakteristika4 sposobnost da se razumeju, prihvate i interpretiraju osnovni problemi pacijenata, nain korienja dobijenih podataka za donoenje odluka u terapijskom procesu, postupak i sposobnost procenjivanja samoga sebe, stepen svesnosti, razumeva nja i kontrole, svojih narcistikih i kompetitivnih potreba i #elja i kontratrans%ernih reakcija.

Pol" 1a psihoanalizu i psihoanalitiku psihoterapiju pol terapeuta nije presudan za uspeh u leenju. &e"utim, to ne znai da on nije znaajan. Iskustva su pokazala da nekim pacijentima vie odgovaraju muki, a drugim #enski terapeuti.

110

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija 11*

1skustvo" Iskustvo terapeuta jedan je od najznaajnijih inilaca za uspeh u leenju. Iskusni terapeuti ve tije i uspenije kontroliu svoje slabe take i ine manje greaka, nemaju preveliku potrebu za stalnim dokazivanjem, pa im je odnos sa pacijentom prirodniji i spontaniji. Iskusni terapeuti imaju umerena oekivanja od psihoterapije i leenja uopte, nemaju preveliku potrebu da izlee, to se pokazalo kao velika prepreka u odvijanju psihoterapijskog procesa. "truno obrazovanje. $a bi stekao uslove da se bavi psihoterapijom terapeut mora da stekne iskustvo, vetinu i veliko znanje iz domena klinike i dinamike psihijatrije. 'n mora da budu obaveten i o znaajnim podrujima !ovekovog !ivljenja van medicine, da poseduje zavidna znanja iz psihologije, sociologije, antropologije, religije, kulture u najirem smislu, posebno knji#evnosti i %ilma, da bi bio sposoban aktivno da uestvuje u temama koje pacijent u psihoterapijskom procesu otvara. )ina analiza. 'pte rasprostranjeno miljenje je da lina analiza ubrzava razvoj sposobnosti za empatiju, utie na poboljanje verbalnih sposobnosti terapeuta i njegovo ponaanje, koje je spontanije, otvorenije i aktivnije. # pravom se istie da je odnos pacijentKterapeut veoma slo!en pa bi svaki pokuaj dubinske psihoterapije, bez prethodne line analize, bio neprihvatljiv. %sobine linosti. "erapeut ima i pozitivne i negativne osobine kao linost to na, ovaj ili onaj, nain utie na terapijski proces. Pozitivne osobine terapeuta, integrisanog ili autonomneg, znaajno doprinose uspehu leenja. 'n poseduje slobodu u razvoju svoga ega, spreman je da poveava svoje znanje, usavrava svoje vetine i odgovoran je za svoje ponaanje. 6jegova sposobnost da stekne uvid u psihike procese pacijenata, koju stie tek tada kada je upoznao i stekao uvid u sopstvene psihike procese i stavio pod kontrolu svoja nesvesna osecanja, misli, postupke, %antazije, kon%likte i odbrane, obezbe"uje mu uspeno i lako primenjivanje psihoterapije. &e"utim, da bi to postigao on mora da <igra< vie aktivnih uloga u terapijskom procesu$ posmatraa, uesnika, onoga koji razume i saosea, on oga koji je introspektivan, koji je anga#ovan ili, pak, korisno distanciran. U grupi va#nih osobina integrisanog terapeuta su empatija i intuicija.

118

11 HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eric Empatija je sposobnost terapeuta da prihvati, razume, do#ivi i podeli sa pacijentom njegova oseanja, te!nje, vrednosne sisteme i iskustvo. ,stovremeno to je i sposobnost da ispolji duboku i istinsku zaintere-sovanost za dobrobit pacijenta, bez #elje za dominacijom, izveta-enosti i aktiviranja odbrambenih ponaanja. 4akve sposobnosti omoguavaju terapeutu da Du"eD u svet obolelog i da sa njegovog stanovita posmatra dinamika emocionalna zbivanja svojstvena njegovim smetnjama, da lako razume pacijentov strah, bes, ljutnju, ili, pak, radost i do!ivljavanja sree i zadovoljstva. Pri tome terapeut zadr!ava stepen objektivnosti, zahvaljujui kojem i mo!e da razjasni obolelom prirodu njegovih osecanja i iskustva. Intuicija je, tako"e, sposobnost na osnovu koje terapeut mo!e da razume nesvesne procese pacijenata. I dok empatija oznaava sposobnost uspostavljanja bliskog odnosa na podruju emocija i impulsa, intuicija je isto to, ali na podruju ideja i misaonih procesa. Jazlika je i u tome to je empatija %unkcija Duestvujueg egaD, dok je intuicija sposobnost Dopservirajueg egaD.

'd drugih osobina linosti terapeuta koje se smatraju pozitivne valja napomenuti i njegovu emocionalnu toplinu, spontanost i prirodnost, radoznalost sa razvijenom sposobnou sluanja, komunika tivnost, verbalnu i neverbalnu, koja se ispoljava posebno prikladnom intonacijom, ili, pak cutanjem, kada je to potrebno. 6egativne osobine terapeuta ogledaju se u njegovim stavovima, ponaanju i odlukama koje donosi. 5ko on tokom terapijskog procesa mora da ula#e veliku energiju da bi se odr#ao u stanju relativnog zdravlja i emocionalne ravnote!e, jer je u susretu sa obolelim ranjiv zbog svojih nerazreenih potreba i neurotinih kon%likata, onda su posledice ee pravilo nego izuzetak. @uga ka je lista neprimerenog ponaanja neintegrisanog terapeuta.
Prevelika pasivnost 6ekontrolisan strah i agresivnost 6estrpljivost u susretu sa nesvesnim obolelog &azohistike tendencije u ponaanju (ezadovoljstvo anga!ovanou pacijenata u leenju @elja za dominacijom nad pacijentom - impresionirati ga i staviti u senku svoje <briljantnosti i ingenioznosti< Per%ekcionizam u terapiji

11&

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 117

Postavljanje prevelikih zahteva koji premauju pacijentove mogunosti u tom trenutku terapije Favljenje temama koje odra!avaju probleme terapeutove linosti, a izbegavanje analize drugih tema koje su mnogo znaajnije za pa cijenta i njegove probleme :ano i uporno interpretiranje koje pacijenti do#ivljavaju kao <prikucavanje< interpretacijama, koje, neuvremenjene i prekobrojne, ne dosti#u svoj cilj ?avljenje sve udaljenijim pacijentovim #ivotnim iskustvima, to poprima oblike sadistike radoznalosti

6a osnovu ovih i ovakvih negativnih stavova i ponaanja nainjena je i klasi%ikacija tipova neintegrisanih terapeuta$ 5nksiozan terapeut potcenjuje sebe, ima potrebu da bude voljen, boji se da ne uvredi pacijenta, dugo se uzdr#ava od interpretacija, posebno kada je re o otporu i trans%eru, prema pacijentu postaj e suvie lian, najee preterano tolerantan i si. 5gresivan terapeut se ne u#ivljava dovoljno u terapijsku situaciju, lako povre"uje ne!na oseanja pacijenta, suvie je autoritativan u vo"enju terapije, otud, suvie rano inteipretira u uverenju da pacijent treba da naui da podnese bol i time mu ga stvarno nanosi, to je veoma nekorisno. 0esto prema pacijentu ispoljava direktne libidinalne i emocionalne potrebe i #elje koje imaju za cilj da obolelog dovedu u stanje zavisnosti, pri emu insistira da bude prihvaen i voljen sa njegove strane. (arcistiko histerian terapeut izaziva zaljubljivanje pacijenta, jer poseduje izvesnu toplinu i arm. 4o na poetku leenja pospeuje trans%er, ali kasnije smeta. Uveren je da samo on mo#e da pomogne pacijentu, otud je naroito osetljivi na neprihvatanje interpretacija to do!ivljava kao linu uvredu i izaziva nestrpljenje i bespomonost. (estrpljiv je u interpretacijama, grei jer ne prihvata pravila da zna ajan neurotski simptom ne treba analizirati, odnosno interpretirati na poetku leenja. 'psesivno per%ekcionistiki terapeut suvie naglaava razum, a nedovoljno osecanja. #klon je intelektualnim konstrukcijama, boji se da poka!e osecanja zbog ega je pacijent lien neposredne sve!ine koja dolazi iz terapeutovog nesvesnog. 3remenom postaje nesiguran, jer ne mo!e da odgovori na sve zahteve pacijenta postavljajui pri

1)!

11'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri tome samom sebi ideal svemonosti. 5 interpretaciji vie je sklon da objasni nego da analizira. $istancirano rezignirani terapeut dobar je posmatra koji ima manje skotoma od drugih terapeuta. "e#i pasivnosti ili strogoj neutralnosti, ne mesa se u pacijentov #ivot. U interpretacijama izbegava da dodiruje ili povre"uje pacijentove emocije, pa tako dovodi pacijenta u emocionalni vakuum. (e veruje mnogo u promene, otud izbegava odluivanja, pa se dosa"uje u analizi, vremenom postajui dosadan i pacijentu. "erapeut sa osecanjem krivice patnju i pogoranje stanja obolelog do#ivljava kao sopstvenu krivicu, kao prekor njegovog superega, to dovodi do oscanja straha od kazne. 6ada do"e do razvoja ovog osecanja superego terapeuta obino biva projektovan na pacijenta, ili, pak, na neku treu osobu. 4ada terapeut mo!e istovremeno i da osea strah nad objektom i ujedno zavisnost od njega. (eurotian terapeut ispoljava oscanje dosade i pospanosti u terapijskoj situaciji. 4o je terapeutov nesvestan odgovor na povlaenje ili emocionalno naputanje od strane pacijenta. Pacijent osujeen tera peutovom neurotinocu, delimino se povlai i naputa ga izbega vajuci iKili zavisnost od njega ili negov nepovoljan uticaj na njega. Iz tih razloga poinje previe da intelektualizira, povieno se kontrolie, zapada u stanja emocionalne blokade, govori monotono i si. 4erapeut onda do#ivljava da je od strane pacijenta iskljuen i da vie nema sposobnosti da vodi seansu pa talionski odgovara - osecanjem dosade i pospanosti. (eurotian terapeut u susretu sa agresivnim i po njega %rustri rajucim pacijentom pribegava stalnom izbegavanju tih negativnih osecanja pa e on sam izbegavati da %rustrira pacijenta razvijajui submisivno ponaanje, skoro do ekstremnog kada bukvalo <mazi pacijentaD. Iz tih razloga i shodno takvoj situaciji terapeut e te!iti da umiri trans%erne reakcije obolelog i da ih brzo redukuje ili neutralie. 4erapeut koji osea da je pokoren od strane pacijenta ispoljava ljutnju i bes, i pacijent intuitivno osea takva osecanja terapeuta, pa se plai njegove osvete, to u njemu jo vie pojaava agresivnost. I tako, to je pacijent vie disponiran za stvarno agresivno ponaanje i reago- vanje, to e vie neurotian terapeut da te!i ka submisivnosti i submi sivnom ponaanju prema pacijentu.

1)1

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 110

Literatura
?alint, +. .1&'8(4 "he ?asic 9ault, "avistock, London ?alint, +. and ?alint, 5. .1&*&(4 Primar/ Love and Ps/cho-5nal/tic "echniLue, "avistock 1&'7, London ?eitman, ?. $. and Clerman, ;. L. .Eds.(4 ,ntegrating Pharmacotherapv and Ps/chotherap/, 5merican Ps/chiatric Press, Gashington $= ?loch, 2. .1&0&(4 5ssessment o% Patients %or Ps/chotherap/. ?rit. B. Ps/chiatr/, 1*74 1&*-)!8 Fogievi, H. +-/=:?$ &edikamentozna terapija i psihoterapija, 7alenika, ?eograd ?urckle/, P., Carasu, ". ?. and =harles, E. .1&0&(4 =ommon +istakes in Ps/chotherap/. 5m. B. Ps/chiatr/ 1*'4 1) ?ush, 6. 9. and 5uchincloss, L. E. .1&&7(4 "he Ps/cholog/ o% Prescribin and "aking +edication, ,n4 2chJartz .Ed.(4 Ps/chodinamic =oncepts in ;eneral Ps/chiatr/ =larkson, P. and Pokorn/, +. .1&&7(4 "he -andbook o% Ps/chotherap/, :outledge, London $evvald, P. .1&'&(4 $/namic diagnosis, ,nter. B. Ps/cho-5nal/sis !4 1101)& Eri, Lj. i *ndri, 8. +-/.B?$ Psihoterapija starijih adolescenata. 1bornik radova sa ,3 Congresa psihoterapeuta Bugoslavije, ?led, 1!&*-11!! Eric, Lj. +-/.:?$ 4erapeut i izbor pacijenata za psihoterapiju. 5$ 8. >eroti i Lj. Eric +5rednici?$ Izbor pacijenata za psihoterapiju, 6F3 dr @ragia &iovi, ?eograd Eric, Lj. .)!!1(E Psihoanaliza i psihoanali tika psihoterapija. 5$ Lj. Eric +5rednik?$ Psihoterapija, &edicinski %akultet, Feograd Etehego/en, -. .1&&1(4 "he 9undamentals o% Ps/choanal/tic "echniLue, Carnac ?ooks, London )enichel, '. +-/;:?$ Psihoanalitika teorija neuroza, &edicinska knjiga, ?eograd->agreb .1&'1( 9airbrain, :. .1&7)(4 Ps/choanal/tic 2tudies o% the Personalit/, :outledge N Cegan Paul, London .1&08( 9onag/, P. and -iggitt, 5. .1&8&(4 Evaluating the per%ormance o% department o% ps/chotherap/, Ps/choanal/tic Ps/chotherap/, 4 1)1-17* 9reud, 5. .1&*'(4 Ego "he Ego and the +echanisms o% $e%ance. -ogarth Press, London. 9reud, 5. .1&'7(4 6ormalit/ and Patholog/ in =hildren, -ogarth Press, London 9reud, 2. .1&7*-1&''(4 2tandard Edition o% the =omplete Ps/chological Gorks o% 2igmund 9reud, -ogarth Press, London ;abbard, ;. .1&& (4 Ps/chod/namic Ps/chiatr/ in =linical Practice, 5merican Ps/chiatric Press, Gashington

1))

118HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri ;reenson, :. .1&08(4 "he "echniLue and Practice o% Ps/choanal/sis, -ogaith Press, London ;uthiel, ". ;. .1&00(4 Ps/chod/namics in drug prescribing. $rug "herap/ )4 *7- ! ;uthiel, ". ;. .1&8)(4 "he ps/cholog/ o% ps/chopharmacolog/. ?uli. +enninger =lin. '4 *)1-**! -artmann, -. .1&71(4 "echnical implications o% ego ps/cholog/. Ps/choanl/tic Muarterl/, )!4 *1- * -ausner, :. 2. .1&87-1&8'(4 +edication and transitional phenomena. ,nteranational Bournal o% Ps/choanal/tic Ps/chotherap/ 114 *07- !! >eroti, 8. +-/=<?$ 4ekoe u vezi zavretka analitikog leenja, *nali >avoda za mentalno zdravlje. 3ol. ,,, 6o )4 &-7& >eroti, 8. +-/=<?$ 1a menja ili vie aktivan stav psihoterapeuta, Psihoterapija, 3ol. ,4 1'&-10 >eroti, 8. +-/=.?$ Interpretacije i linost terapeuta, Psihoterapija 8ol. 3,,,, 6o )41**-1*0 >eroti, 3. .1&8!(4 Psihoterapaut i njegova senka, Psihijatrija danas, *4) 1)7) >eroti, 8. i Eri, Lj. +urednici? +-/.:?$ Izbor pacijenata za psihoterapiju, 6F3 dr @. &iovi, Feograd 6ant, E.$ +-/=/?$ 6ritika istog uma, 6ultura, Feograd Carasu, ". ?. .1&8)(4 Ps/chotherap/ and pharmacotherap/4 toJard an integrative model. 5m. B. Ps/chiatr/ 1*&4 11!)-111* Cernberg. 1. .1&0'(4 1bject :elations "heor/ and =linical Ps/choanal/sis, 5ronson, 6eJ Kork Cerbenrg, 1. .1&88(4 1bject :elations "heor/ in =linical Practice. Ps/choanal/tic Muarterl/, 704 81-7! Clajn, P. .1&8&(4 :azvoj psihoanalize u 2rbiji, Pedagoka akademija, 2ubotica Clein, +. .1& '-1&'*(4 Env/ and ;ratitude and 1ther Gorks, 9ree Press, 6eJ Kork Clein, +. .1& &(4 "he Ps/cho-5nal/sis o% =hildren, -ogarth Press, London Cohon, ;. .1&8'(4 "he ?ritish 2chool o% Ps/choanal/sis4 "he ,ndependent "radition, Kale Universit/ Press, 6eJ -aven Cohut, -. .1&01(4 "he 5nal/sis o% the 2el%, ,nternational Universities Press, 6eJ Kork Cohut, -. .1&00(4 "he :estoration o% the 2el%, ,nternational Universities Press, 6eJ Kork Lacan, B. .1&& (4 "he 9our 9undamental =oncepts o% Ps/cho-5nal/sis, Penguin, -armondsJorth Luborsk/, L. and 2pence, $. .1&01(4 Muantitative :esearch on Ps/choanal/tic "herap/. ,n4 5. ?ergin and 2. ;ar%ild .Eds.(4 -andbook o% Ps/chotherap/ and ?ehavior =hangee, Bohn Gile/ and 2ons, 6eJ Kork +armor, B. .1&81(4 "he adjunctive use o% drugs in ps/choterap/. B. =lin. Ps/chopharmacol. 14 *1)-*17

1)*

Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija

11&

Petrovi, 8. +-//<?$ Psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija. 5$ >. Ferger, &. Firo i #. 9rnjica +urdenici?$ 6linika psihologija, (auna knjiga, ?eograd Pine, 9. .1&&!(4 $rive, Ego, 1bject, and 2el%4 5 2/ntehesis %or =linical Gork, ?asic ?ooks, 6eJ Kork Popovi, &. i >eroti, 8. +-/..?$ Psihodinamika i psihoterapija neuroza, 6olit, ?eograd Popovi, 4. i 8idanovi, I. +-/.E?$ I ivot i delo pro%esora +atica, Psihologija, ;od. T3, ?roj 1-)4 &7-&8 #andler, @!., @ar, 6. i 9older, *. +-//E?$ Pacijent i analitiar, Paideia, ?eograd, 1&&8 2cha%er, :. .1&&8(4 6eJ Language %or Ps/choanal/sis, 5libris, Emer/ville 2i%neos, P. .1&01(4 2hort term ps/chotherap/ and emotional crisis, -arvard Universit/ Press 2hane, +. .1&0&(4 "he developmental approach to FJorking throughF in the anal/tic process, ,nternational Bournal o% Ps/choanal/sis, '!4*07-*8) 2harpe, E. .1& 0(4 "he Ps/choanal/st, ,nternaational B. Ps/cho-5nal/sis, )841-' 2tein, 2., -aigh, :. and 2tein, B. .1&&&(4 Essentials o% Ps/chotherap/, ?uttenvorth N -einemann, 1I%ord 2tern, $. .1&87(4 "he ,nterpersonal Gorld o% the ,n%ant, ?asic ?ooks, 6eJ Kork 2trupp, -. .1&0*(4 Ps/chotherap/4 =linical, :esrearch, and "heoretical ,ssues, Bason 5ronson, 6eJ Kork "hompson, =. .1&' (4 ,nterpersonal ps/hoanal/sis, ?asic ?ooks, 6eJ Kork "hompson, E. +. and ?rodie, -. C. -. .1&81(4 "he ps/chodinamics o% drug therap/, =urrent Ps/chiatric "erapies )!4 )*&-)71 "rebjeanin, @. .1&&'(4 -ugo Clajn i njegov doprinos psihoanalizi, Psihoterapija 14 *7-*8 Gallerstein, 2. :. .1&&7(4 :esearch in Ps/chodinamic "herap/. ,n4 -. B. 2chvvartz, E. ?leiberg and 2. -. Geissman .Eds.(4 Ps/chodkiamic =oncepts in ;eneral Ps/chiatr/, 5merican Ps/chiatric Press, Gashington $=, London Ginnicott, $. .1&' (4 "he =hild, the 9amil/ and the 1utside Gorld, Penguin, London Golberg, L. .1&00(4 "he "echniLue o% Ps/chotherap/, ;rune and 2tratton, 6eJ Kork, London Kalom, ,. .1&8!(4 EIistential Ps/chotherap/, ?asic ?ooks, 6eJ Kork

1)

1)7

1))

8ladeta >erori

rijska ema, ma koliko bila logina, ubedljiva i praksom dokazana, zvala se ona arhetip, Edipov kompleks ili oseanje in%eriornosti, apri ori uzima kao uvek ispravna i uvek primenjiva kod svakog neuro tinog ili psihotinog pacijenta. (e liavajui sebe, naravno, nekog polaznog teorijskog stava i do tada steenih znanja u praksi, psiho terapeutski rad sa pacijentom, prema Bungovom miljenju, mora biti uvek nov i uvek stvaralaki, stvaralaki na nain umetnike improvizacije, jer je svaki pacijent jedinstven, zaseban i neponovljiv ovek, u izvesnom smislu ak nov eksperiment !ivota, koji se mora lagano i tano upoznavati kako bi mu se moglo e%ikasno pomoi.

2lika 1! - Carl ;ustav Bung 'vo je razlog zbog ega je >ung, nasuprot )rojdu, upotrebljavao u tehnici svojih analiza %otelju umesto kaua. @ajui prednost %otelji, >ung je smatrao da se na ovaj nain izbegava preterana pasivnost,

1)'

*nalitika psihoterapija 6arla 7ustava >unga 1)*

in%antili zacija i stvaranje veslakog autoerotizma kod pacijenta, samim tim izbegava se pacijentova izolovanost od #ivota. "reba reci da je ovakva tehnika Doi u oiD zamornija za terapeuta, iji se izraz lica za vreme seanse budno prati od strane pacijenta. Umesto <nevidljive bo#anstvenosti< u koju se skriva 9rojdov psihoterapeut, u Bungovoj analizi terapeut nema potrebe za tajanstvenocu pred pacijentom, jer ono to je stvarno tajanstveno i za jednog i za drugog, to je psiha koja se istra#uje.

1snovni principi
Bungova psihoterapija je, najpre, sveobuhvatna terapija koja tra#i i nalazi smisao kako u zdravom, tako i u bolesnom #ivljenju svakog oveka. 'na polazi od hipoteze da kada neki ovek ispolji neki psihogeni simptom, pri emu se pod psihogenim podrazumeva poremeaj koji je u prvom redu duevne prirode, onda ovaj simptom predstavlja tzv. signal simptom koji odaje neki kon%liktni poremeaj na psihikom planu koga subjekt nije svestan. ' kakvom je kon%liktu re, da li je on nagonske prirode, i onda, o kome se poremeenom nagonu radi, onom seksualnom ili onom jo uvek hipotetinom agresivnom, ili je kon%likt moralne prirode, pri emu nae oseanje du#nosti, potreba za ispatanjem i plodnom patnjom mogu isto tako da budu potisnuti kao i bilo koji nagon, pitanja su koja pacijent i njegov slobodno izabrani psihoterapeut treba da ponu zajedniki da reavaju. #usret izme"u pacijenta i psihoterapeuta u >ungovoj psihoterapiji predstavlja neku vrstu dijalektikog suoavanja, sa poetnim ciljem prepoznavanja odnosa izme "u svesnog i nesvesnog u pacijentu, pri emu pacijent treba sve vie da prepozna kako svaka od ove dve psihike sutine ima svoju strukturu, svoje zakone i %enomene, svoj jezik. Psihoterapeut, za izvesno du!e vreme, na poetku analize, treba da ostane na nekoj vrsti posrednitva ili samo !ivi i elastini svedok u raspravi koja se vodi izme"u svesnog i nesvesnog u pacijentu. Psihoterapeutski rad sa pacijentom poiva, prema >ungu, na etiri bitna elementa$ na poverenju i ispovedanju koji sami za sebe mogu da imaju katarktiko dejstvoL na trans%eru i analizi trans%era koji, me"utim, u pore"enju sa )rojdovim pojmom trans%era, ima re lativan znaajL na edukaciji i samoedukaciji, jer analiza nije nikakva

1)0

1) 2222222222222222222222222222222222222222222222228ladeta >eroti

umetnost radi umetnosti, ve bolje upoznavanje sebe treba da navede pacijenta na smislenije postupke u !ivotu i postepeno dovede do metamor%oze linosti, najte!eg, ali i najpo!eljnijeg elementa u >ungo voj psihoterapiji. Cakvu je ulogu i kakvo je mesto Bun g pridavao svesti i svesnom u naem psihikom biuQ 5 nekoliko je paradoksalno da )rojd, racionalni mislilac koji otkriva strahovitu mo iracionalnog, oekuje od svesti i naeg Ba da bude pametan sudija i razuman gospodar, dok u isto vreme ne veruje dovoljno u njegovu snagu i sposobnost da se odupre sili i moi amoralnog, aloginog i asocijalnog u nesvesnom. >ung, naprotiv, iracionalni intuitivac koji otkriva sve dublje slojeve u nesvesnom i pridaje im, kao starijim i mudrijim precima vei znaaj i veu vrednost od relativno nove i jo uvek krhke svesti sa naim neodlunim ja, u isto vreme ovoj svesti dodeljuje gospodareu ulogu u arhitekturi psihe. 0ini nam se da je ova paradoksalnost prividna. )roj dov pesimizam i neverovanje u snage svesnog ja, logina j e posledica njegovog odnosa prema nesvesnom, koje je za njega samo neka vrsta Dkorpe za otpatkeD, u kojoj korpi, me"utim, poivaju otpaci silne energije koja na nas, iz dubine i potaje razorno deluje. Bung je u nesvesnom, osim haosa otkrijo jo i kosmos, jedan pored drugog, jedan sa drugim. Uspeno i plodno izdvajanje snaga reda i smislene organizacije od snaga nereda ili jo neorganizovanog reda, omoguuje naem >a izvanredno energetsko gorivo za iskoriavanje svih nesluenih potencijala koji u oveku le!e neiskorieni. 'tuda je >ung mogao da ka!e da je svest na najvei prijatelj i najgori neprijatelj, isto ono to je na drugom mestu rekao o neurozi. 5 svakom sluaju, svest nije nikakav savren psihiki aparat, niti predstavlja jedini, pa ni vei deo nae celokupne psihe. Izme"u ostalih njenih nedovoljnosti, svest je potinjena uobiajenoj skotomi zaciji koju je >ung nazvao Dzakon speci%inog slepilaD, a po kome zakonu i najobjektivniji i najotroumniji ljudi postaju odjednom slepi kada se radi o nji ma samima. 'va struktura speci%inog slepila bila je sigurno nu!na u toku %ilogeneze i uinila je velike usluge u toku onto genetskog izgra"ivanja svake individualne svesti, doprinosei deli mino njenoj di%erencijaciji. *li, nije manje istinito da je ovo speci%ino slepilo puno opasnosti i to onda kada uteruje svest u jednostranosti, zablude i preteranosti kojima je nae >a pod uticajem ove skoto mizacije sklono.

1)8

*nalitika psihoterapija 6arla 7ustava >unga HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 1)7 2ta je Bung mislio o nesvesnomU 6esvesno Bung ne shvata kao prosto stecite gde dospevaju sumnjivi ostaci sa svesne gozbe, ve je nesvesno za njega matica !ivota i itavog psihizma, mesto u kome se na jo uvek neobjanjiv nain zglobljava bioloko sa psiholokim, dakle sedite nagona, libida u irem smislu reci, i mesto iz koga izbija izvor stvaralakih moi ovekovih, tako"e, hranjenih od libidozne energije naeg bia. (esvesno, za >unga, nije demonsko udovite, ve moralno, estetski i intelektualno indi%erentno prirodno bie koje postaje stvarno opasno samo onda kada je na svesni stav prema njemu bez nade#no pogrean. 6esvesno se, prema Bungu, mora proiriti u individualno nesvesno, koje bi odgovaralo 9rojdovom pojmu nes-vesnog i koje ima u svojoj osnovi komplekse, i u kolektivno nesvesno koje nije individualna tekovina, ve latentna pre%ormirana struktura i endogena podloga ljudske sudbine koja u svojoj osnovi nosi arhetipove. Cakav stav zauzima Bung prema ljudskom duhuU 5ko duh posmatramo u odnosu na instinkte, onda je on taj koji se sukobljava sa instinktima. 5li, ni instinkt ni duh se ne mogu u svojoj sutini do kraja objasniti, oba su nepoznanici koji se ne mogu izvesti jedan iz drugog. $uh nije nikakav epi%enomen, izveden iz nekog instinkta ili plod neke problematine sublimacije. 'n je stvaralaki princip sui generis, neophodna %orma u izra#avanju instinktivnih snaga. 6akve posledice imaju svi ovi >ungovi stavovi na tok psihoterapijeQ (ema, najpre, uspene psihoterapije, prema >ungu, bez izgra"ivanja psihologije i karakterologije koje predstavljaju veliku korist u razumevanju %unkcionisanja i %inesa psihikog ponaanja nekog bia. 'tuda je >ung razlikovao Dtipove stavaD i Dtipove %unkcijaD. 5 tipove stava spadaju dva osnovna stava, i to ekstravertovan, kod koga je osnovni pokreta okrenut spoljnom svetu, oblikujui se prema objektima okoline, zapostavljajui i potcenjujuci sve subjektivno, i introverto van, oblikujui se prvenstveno prema unutarnjem mikrokosmosu, pokazujui rezervu i nepoverenje prema objektima u svetu.

=iljevi
Introverzija i ekstraverzija su neka vrsta podloge na kojima se razvijaju psihike %unkcije. Pod D%unkcijomD >ung podrazumeva iz vesnu %ormu psihike aktivnosti koja uprkos promeni uslova ostaje u principu slina samoj sebi. >ung je razlikovao etiri osnovne %unkcije,

1)&

*nalitika psihoterapija 6arla 7ustava >unga HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 1)7 #ta je >ung mislio o nesvesnomQ (esvesno >ung ne shvata kao prosto stecite gde dospevaju sumnjivi ostaci sa svesne gozbe, ve je nesvesno za njega matica !ivota i itavog psihizma, mesto u kome se na jo uvek neobjanjiv nain zglobljava bioloko sa psiholokim, da kle sedite nagona, libida u ireni smislu reci, i mesto iz koga izbija izvor stvaralakih moi ovekovih, tako"e, hranjenih od libidozne energije naeg bia. (esvesno, za >unga, nije demonsko udovite, ve moralno, estetski i intelektualno indi%erentno prirodno bie koje postaje stvarno opasno samo onda kada je na svesni stav prema njemu beznade#no pogrean. 6esvesno se, prema Bungu, mora proiriti u individualno nesvesno, koje bi odgovaralo 9rojdovom pojmu nes-vesnog i koje ima u svojoj osnovi komplekse, i u kolektivno nesvesno koje nije individualna tekovina, ve latentna pre%ormirana struktura i endogena podloga ljudske sudbine koja u svojoj osnovi nosi arhetipove. Cakav stav zauzima Bung prema ljudskom duhuU 5ko duh posmatramo u odnosu na instinkte, onda je on taj koji se sukobljava sa instinktima. 5li, ni instinkt ni duh se ne mogu u svojoj sutini do kraja objasniti, oba su nepoznanici koji se ne mogu izvesti jedan iz drugog. @uh nije nikakav epi%enomen, izveden iz nekog instinkta ili plod neke problematine sublimacije. 'n je stvaralaki princip sui generis, neophodna %orma u izra#avanju instinktivnih snaga. 6akve posledice imaju svi ovi >ungovi stavovi na tok psihoterapijeQ (ema, najpre, uspene psihoterapije, prema >ungu, bez izgra"ivanja psihologije i karakterologije koje predstavljaju veliku korist u razumevanju %unkcionisanja i %inesa psihikog ponaanja nekog bia. 1tuda je Bung razlikovao <tipove stava< i <tipove %unkcija<. U tipove stava spadaju dva osnovna stava, i to ekstravertovan, kod koga je osnovni pokreta okrenut spoljnom svetu, oblikujui se prema objektima okoline, zapostavljajui i potcenjujuci sve subjektivno, i introverto- van, oblikujui se prvenstveno prema unutarnjem mikrokosmosu, pokazujui rezervu i nepoverenje prema objektima u svetu.

=iljevi
,ntroverzija i ekstraverzija su neka vrsta podloge na kojima se razvijaju psihik e %unkcije. Pod <%unkcijom< Bung podrazumeva iz- vesnu %ormu psihike aktivnosti koja uprkos promeni uslova ostaje u principu slina samoj sebi. >ung je razlikovao etiri osnovne %unkcije,

1*!

1&.
,stra#ivanja psihoterapije
Ljubomir Eri i 8ladan #tarevi

Uvod
1a razliku od vremena pred kraj -/. i poetka E<. veka, kada je u praksu uvo"ena psihoanaliza, kada se pod psihoterapijom podra zutnevao relativno standardizovan i jasno stilizovan skup procedura, danas je situacija sasvim drugaija. 2avremenu psihoterapiju karakte-rie mnotvo teorijskih pristupa, tehnika i postupaka, to u domen istra!ivanja unosi pravu zbrku. 0ak se relativizira i sam pojam psiho terapija. U ovakvim okolnostima istra#ivanja u domenu psihoterapije skopana su sa velikim problemima, s jedne, a u isto vreme predstavljaju veliki izazov, s druge strane. 'dgovor na esto postavljano pitanje da li se psihoterapija objektivno mo!e istra!ivati ve du!e vreme je pozitivan. @anas se smatra da je istra#ivanje psihoterapije mogue, da je neophodno, jer se jedino tako mo#e obezbediti njen opstanak u grupi savremenih metoda leenja psihikih poremeaja, i dalji razvoj. 6ako se u okviru psihoterapije primenjuju veoma raznovrsni metodi, uinjeno je njihovo grupisanje u tri modela$ dinamiki, kognitivno bihejvioralni i humanistiko egzistencijalistiko %enome noloki +6arasu, -/==?. 5 daljem tekstu mi emo se koncentrisati

1*1

1'222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri i 8ladan #tarevi

samo na dinamiki i bihejvioralno kognitivni model, jer oni imaju najdu#u tradiciju i bogate rezultete u domenu istra#ivanja.

Istra!ivanja dinamikih modela psihoterapije

Istra!ivanja psihoanalize, psihoanalitike psihoterapije, kratke dinamike i suportivne analitike psihoterapije, tek poslednjih decenija postala su znaajna komponenta teorije i prakse, iako je jo )rojd smatrao da je psihoanaliza prava nauka, jer se bavi istra!ivanjem linosti, a psihoanalitika psihoterapija i druge sline psihoterapije, pri menjena nauka na leenje. 1d tada do dananjih dana istra#ivanje psihoterapije bio je veliki izazov, a sve vreme aktuelna su ista pitanja4 koje promene se deavaju za vreme i kao posledica terapije .tj. pitanje rezultata( i kako dolazi do ovih promena ili kako su one izazvane, tj. kroz interakciju kojih inilaca u pacijentu, terapeutu i leenju i u evoluirajucoj !ivotnoj situaciji .tj. pitanje procesa(.

,storija
4okom istorijskog razvoja dinamikih modela psihoterapije metodi njenog istra#ivanja su se menjali i postajali pouzdaniji i objektivniji. *naliza poje$inanih sluajeva. Prikaz analize terapije pojedinanih sluajeva stalna je praksa i poseban oblik istra!ivanja dinamikih modela psihoterapije. )rojd je objavio vie takvih sluajeva koji su bili od velikog znaaja za teoriju i praksu psihoanalize$ D#luaj @oraD +-/<:?, D#luaj mali 9ansD +-/</?, D#luaj oveka pacovaD, +-/</?, D#luaj Greber +#chreber?D +-/--?, D#luaj oveka vukaD +-/-.?, i najzad, D#luaj !enske homoseksualnostiD +-/E<?. ,ako su ovakvom obliku istra#ivanja stavljane brojne primedbe akademskih psihologa .2ears, 1& )(, bihejvioralnih terapeuta .Evsenck, 1&7)(, psihijatara bioloke orijentacije i naunika koji se bave egzaktnim naukama, koje su nastojale da ospore njegovu naunost, ovaj metod istra!ivanja koristi se i danas kao valjan i pouzdan metod. Atavie, on je ostao nezamenljiv za uvid u terapijski proces i zbi-v%cnja tokom njegovog odvijanja, kao i edukaciji mladih terapeuta, a pokazao je mnogo puta ispravnost teorijskih postavki psihoanalize i doprineo je daljem razvoju i usavravanju psihoanalitike teorije i psihoterapije kao prakse. &straivanja rezultata + statistike stu$ije. Pored analize pojedinanih sluajeva veoma rano, u prvim pokuajima istra!ivanja, pristupilo se i statistikim analizama podobnosti pacijenata za primenu psihoterapije i uspeha u leenju kod poje dinih oblika psihikih poremeaja.

1*)

,stra#ivanja psihoterapije
D. /oria 7-" 8oriat9 -4-:;< 'd /B leenih pacijenata kod njih =BR do se stanje poboljalo.

10
lo je do oporavka ili im

," 5eni(el 7-4&0;<

4okom prvih deset godina rada Ferlinskog psihoanalitikog drutva .prvog takve vrste u svetu( obavljeno je 1&77 konsultacija4 -=E- pacijent je prihvaen na leenje. -C<R neurotinih pacijenata je znaajno poboljano. -EBR psihotinih pacijenata je znaajno poboljano. E"=!ons7-4&6;< Psihoanalitika klinika u Londonu$ -'d :/ neurotinih pacijenata njih E. je znaajno poboljano. -'d -: psihotinih pacijenata samo je jedan znaajno poboljan. 5"+leksander7-4&:;< 0ikaka psihoanalitika klinika$ 6od -:= sluajeva, CBR neurotinih, ;<R psihotinih i ==R sa psi hosomatskim poremeajima, registrovano je znaajno poboljanje stanja posle sprovedene terapije. %" P" >ajt 7%" P" /nig(t9 -44-;< 'd /:E leena pacijenta postignut je sledei uspeh$ kod psihosomatski pacijenata - blizu 8!V, kod neurotskih pacijenata - C<R, i najzad, kod psihotinih pacijenata E:R. 5" 5eldman 75" 5eldman9 -46?;< 6linika >u!nokali%ornijskog psihoanalitikog instituta tokom njegove -- godinje istorije$ 'd -E< pacijenata +izabranih od /C<? njih dve treine su posle leenja bili u dobrom ili vrlo dobrom stanju. 6avedena istra#ivanja, sprovedena od 1&10. do 1&'8., imala su ozbiljne ne dostatke. (isu postojali kriterijumi za procenu rezultata i uspenost leenja. 8red nosne sudove davao je terapeut koji je leio obolele, pa su oni bili veoma pris trasni. 2tudije su bile retrospek tivne pa tako sasvim nepouzdane. &e"utim, iz njih je bilo mogue izvesti neki zakljuci$ - #vi pacijenti u psihoterapijskoj praksi nisu pogodni za primenu dinamike psihoterapije. 4o je ukazalo na potrebu izgra"ivanja kriterijuma za izbor pacijenata za ovu vrstu leenja na osnovu kojih bi se procenjivala sposobnost pacijenata da budu leeni na ovaj nain ili njihova analizabilnost. - (ajbolje reaguju oboleli od psihosomatskih poremeaja i neurotini pacijenti. - (ajloije reaguju psihotini pacije nti. $istematske studije rezultata primene psi(oterapije" $a bi se otklonili nedostaci i gruba metodoloka pojednostavljivanja, u periodu izme"u -/:<. i -/C<., pristupilo se prospektivnim istra!ivanjima klinikih pacijenata sa %ormulisa nim prognostikim k riterijumima.

1**

18222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri i 8ladan #tarevi

P" 0" /napp 7P" 0" /nap; i sar" 7-460; i *" 1" $a(in 7*" 1" $ac(in; i sar" 7-4:#;< ?ostonski institut za psihoanalizu. ,stra#ivanje podobnosti pacijenta za primenu psihoanalize posle sprovedenog leenja i prvobitne pozitivne procene. Jezultati su bili pozitivni kada je re o proceni analizabilnosti, ali su bili razoaravajui kada je re o predvi"anju uspeha u leenju. 09 2" @a(ra( 70" 2" @ac(rac(; i sar" 7-4?#;9 *" *" Ve er 7 *" *" Ae er; i sar" 7-4?#a9 -4?# 9 -4?#c;< 6olumbijski psihoanalitiki centar. Prospektivna studija sa ciljem da uporedi uspenost psihoanalize u odnosu na psihoanalitiku psihoterapiju. 1akljuci$ -2amo !V pacijenata iz grupe koja je uspeno zavrila analizu bilo je stvarno analizirano. -:ezultat terapijskog uspeha i analizabilnosti bio je marginalno predvidljiv iz perspektive poetne procene. -Pacijenti koji su izabrani za psihoanalizu poetno su procenjeni kao osobe koje %unkcioniu na viim nivoima od onih izabranih za psiho analitiku psihoterapiju. -'ni pacijenti koji su leeni psihoanalizom postigli su vee te rapijske uinke od onih koji su leeni psihoanalitikom psihotera pijom. - Projekat je prvi u istoriji imao kontrolu grupu, a bio je jedan od prvih koji je pravio razliku izme"u analizabilnosti i terapijskog uspeha. D. @" 2e 7*" @" Erle9 -4:4; i *" @" 2e i =" +" Bold erg 7=" +" Bold erg; 7-4:49-4?4;< (jujorki psihoanalitiki institut. Istra!ivanje uspeha leenja koja su sproveli iskusni terapeuti. 1d 80! kandidata izabrano je ! pacijenata koji su supervizirani4 -E: pacijenata je zadovoljavajue zavrilo terapiju iako je samo -od njih u potpunosti zavrilo leenje. -) pacijenata je procenjeno da su znaajno popravili svoje stanje, ali samo -= od njih je bilo ukljueno u pravi psihoanalitiki proces. "tu$ije poje$inanih klinikih sluajeva, tako,e, su ra,ene u vie centara. +" ." Pfifer 7+" ." Pfeffer9 -4#49-46-9-46&;< 3entar za leenje (jujorkog psihoanalitikog instituta. Istra!ivanje rezultata i praenja stanja posle zavrene psihoanalize. $evet .&( pacijenata je po zavretku analize prihvatilo niz intervjua od strane analitiara koji ih je pratio, a nije ih leio. Intervjui su bili otvoreni, odigr avali su se jednom nedeljno, bili su analitiki po karakteru, a ukupno ih je bilo izme"u E i =.

1*

,stra#ivanja psihoterapijeHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 1& 1akljuci$ 5 svim sluajevima dolazilo je do brze reaktivacije karakteristinog trans%era, ukljuujui ak i prolazno razbuktavanje simptoma. 8raanje glavne preanalitike simptomatologije u kontekstu o!ivljene trans%er neuroze kao i brzo povlaenje simptoma podr!ava ideju da kon%likti koji le#e u osnovi simptoma nisu poljuljani ili otklonjeni leenjem, ve se njima bolje ovladalo novim i odgovarajuim ree njima, pa su izgubili svoju bolnu otrinu. 0" 5" >orman 70" 5" >orman i sar"9 -4:6;9 *" =" ,merland 7*" =" %remlan$ i sar., -./0) istraivai iz 2an 5ranciska i 0" *" Clesinger 70" *" $c(lessinger i 5" P" %o ins D5" P" %o ins9 -4:49 -4:#9 -4?&;9 istraivai iz 1ikaga2 Ponavljaju P%i%erova istra!ivanja i potvr"uju ono to je nazvano <P%i%erov %enomen<. 7rupa iz #an )ranciska je zakljuila da in%antilna neuroza nije nestala. 1no to se promenilo jeste stepen do kojeg ona utie na svakodnevni #ivot pacijenta. 0ikaka grupa je zakljuila da psihiki kon%likti nisu bili eliminisani u psihoterapijskom procesu. Poboljanje stanja je posledica razvoja predsvesne aktivne samoanalitike %unkcije, nastale kao posledica identi%ikacije sa analitiarevom analizirajuom %unkcijom, kao nauenim oblikom suoavanja sa kon%liktima. 'pti zakljuak$ I u analizama koje se smatraju veoma uspenim, neurotini kon%likti nisu poljuljani ili otklonjeni, kao to se nekad mislilo, ve su pre pripitomljeni, prigueni i tako izgubili svoju otrinu. /om inovane studije procesa i rezultata psi(oterapije" =ilj ovih istra#ivanja bio je da utvrdi razliku izme"u rezultata na zavretku terapije i onih u unapred pripremljenoj studiji praenja. Istra!ivani su, 4ako"e, i razni oblici kontakata izme"u terapeuta i pacijenta ili obrasci njihovih interakcije posle zavretka terapije. 1ve studije su kombinovale metodoloke pristupe grupnih studija sa onima iz individualno %okusiranih studija, pa#ljivo su de%misani pojmovi, konstruisane su skale procene i pokuano je da se operacionalizuju kriterijumi na svakoj taki procene.
*" E" /antrovic 7*" E" /antroFitz -4?6;G /antrovic i sar" .1&&!a, 1&&!b, 1&&!c(4

Fostonske psihoanalitiko drutvo i institutske studije. Izabrana su EE supervizirana klinika sluaja za prospektivno istra!ivanje. Poetna procena obavljena je pomou projektivnih testova koji su trebali da mere$ a%ektivnu pristupanost i modulacije, kvalitet objektnih odnosa, adekvatnost testa realnosti i motivaciju za promene. Pribli!no godinu dana po zavretku leenja ponovljena je poetna baterija testova, intervjuisani su i pacijent i analitiar koji ga je leio.

1*7

)! HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri i 8ladan #tarevic :ezultati4 1d )) pacijenta njih & su postigli terapijski uspeh, 7 su postigli ogranien uspeh, a . kao da nisu bili analizirani. 5prkos svemu, vei broj pacijenata je postiglo terapijski uspeh u pore"enju sa procenom uspenosti na kraju leenja. &e"utim, iako je veina pacijenata izvukla znaajnu terapijsku korist uspean rezultat nije mogao da se predvidi ni iz jedne prognostike varijable. 'vaj zakljuak je naveo autore da pretpostave da je nap ravljena znaajna greka u odre"enju prognostikih varijabli, jer nije uzet u obzir e%ekt slaganja izme"u terapeuta i pacijenta u oblikovanju psihoanalitike interakcije. Pod DslaganjemD oni su podrazumevali Dinterakcioni pojam, koji se odnosi na spektar kompatibilnosti i ne kompatibilnosti pacijenta i analitiara to je relevantno za analitiki rad<. Isti istra!ivaki tim je obavio intervjue sa istom grupom pacijenata : do -< godina poto je leenje zavreno, s tim to su ukljuili varijablu procene kvaliteta slaganja izme"u analitiara i pacijenta. - 'd prvobitnih EE pacijenata moglo se nai njih -/, od kojih je -. pristalo na intervjue. 1akljuci$ - Cod * pacijenta stanje se dalje popravilo, kod ' se stanje pogoralo, ali se popravilo primenom dodatne terapije, kod se stanje pogoralo uprkos dodatnom leenju i l se vratio kod provobitnog analitiara, jo uvek je na leenju i, prema tome, nije se raunao. 6ajupadljiviji nalaz ponovo je bio da stabilnost postignutih rezultata u periodu praenja nije mogla da se predvidi iz procena na zavretku terapije. )okusirajui se na procenu slaganja izme"u analitiara i pacijenta autori su zakljuili da je kod -E od -= pacijenata vrsta slaganja +ote!avajua ili olakavajua? igrala ulogu u postignutom rezultatu. @ali su primere olakavajuih slaganja sa dobrim rezultatima, ote#avajuih slaganja sa loim rezultatima i slo!enijih situacija u kojima je vrsta slaganja u poetku bila olakavajua sve do razvijanja analitikog procesa, ali je kasnije izgledalo da je ovo slaganje imalo uti caja na spreavanje zavretka analitikog rada. %" Valer'tajn 7%" Aallerstein9 -4?69 -4??;" (ajsveobuhvatniji i najambiciozniji istra!ivaki program koji je ikad sproveden +&eninger %ondacija?. 3ilj istra!ivanja bio je da se prati ishod leenja i dalje !ivotne pro mene grupe pacijenata +;E?, kliniki indikovanih za primenu psihoterapije, od kojih je polovina bila na psihoanalizi, a polovina na psihoanalitikoj i suportivnoj psihoterapiji. 1akljuci$ - Jezultati leenja primenom psihoanalize i razliitih meavina psi hoanalitike i suportivne psihoterapije, pokazali su u krajnjem ishodu sklonost ka konvergiraju.

1*'

,stra#ivanja psihoterapije )1
-5 psihoanalizi i psihoanalitikoj psihoterapije leenje je sadr!avalo vie suportativnijih elemenata nego to je planirano, a oni su razlog za znaajno vie postignutih promena nego to se na poetku predvi"alo. -2uportivni aspekti psihoterapije zaslu#uju daleko vie potovanja nego to im se obino pridaje i pie u literaturi. -,stra#ivanja vrsta promena koje je postigla ispitivana grupa pa cijenata, pokazala su da se one ne razlikuju u zavisnosti od primenjenih tehnika psihoterapije. - Pretpostavke da strukturalne ili istinske promene mogu da se ostvare samo interpretativnim razreenjem nesvesnih intrapsihikih kon%likata, obele!ene adekvatno steenim uvidom, to jest samo primenom psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije, a promena ponaanja i usvajanje novih oblika prilago"avanja, samo supor tivnom psihoterapijom, nisu se pokazale tanim. Promene do kojih je dolazilo primenom suportivne terapije esto su bile strukturalne prirode, kao to su i promene nastale primenom psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije. -Pretpostavke da e terapijska promena biti bar srazmerna stepenu postignutog razreenja kon%likta, i da je za promene nu#no e%ikasno razreenje kon%likata, nisu se potvrdile. 5tvr"eno je da je znaajan raspon promena, u simptomima, %unkcionisanju linosti i u !ivotnom stilu, izazvan primenom suportivnijih psihoterapijskih postupaka, i te promene se u, mnogim sluajevima, ne mogu razlikovati od onih uslovljenih primenom psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije. -#uportivni terapijski postupci esto su bili uspeniji nego to se od njih oekivalo. I, jo va!nije, pripisivane promene nastale primenom psihoanalize i psihoanalitike psihoterapije, ustvari su bile postignute znatno vie primenom suportivnih tehnika. -Primena psihoanalize postigla je manje nego to se predvi"alo. "ako se koncepcija o tzv. <herojskim indikacijama za psihoanalizu< nije potvrdila, jer su tipini i karakteristini pacijenti za njenu primenu proli veoma loe sa psihoanalitikim metodom leenja, ma koliko je on bio modi%ikovan parametrima ili podr!an prateim bol nikim leenjem. (a osnovu toga autori su sugerisali vraanje klatna u pravcu <su#enih indikacija< ili primenu psihoanalize u pravom smislu reci.

#avremena istra!ivanja dinamikih modela psihoterapije

1*0

Poslednjih dve decenije istra!ivanja psihoterapije dinamikog usmerenja veoma su ekstenzivna i obavljaju se u domenu vie glavnih podruja i grupe ciljeva.

1*8

))222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri i 8ladan #tarevi

4abl. -C 7lavna podruja istra!ivanja u psihoanalizi i psihoanalitikoj psihoterapiji .Gallerstein, 1&&7(

3iljevi leenja Podobnost ili sposobnost da se bude leen na ovaj nain. Podobnost za analizu +analizabilnost?. Indikacije i kontraindikacije. Procena pacijenta +dijagnostike procedure?. Prognoza u smislu mogunosti promene, dometa koji se mogu oekivati, kao i ogranienja u tim nastojanjima. 6ako leenje deluje i posti!e svoje ciljeve +tehnika rada?. #linosti i razlike izme"u psihoanalize kao metoda leenja i psihoanalitike psihoterapije. 6riterijumi na osnovu kojih se mo!e odrediti zadovoljavajui ishod leenja. Ishod leenja. Idealno stanje psihikog zdravlja. Praenje zdravstvenog stanja posle sprovedenog leenja. *naliza pojedinanih karakteristinih sluajeva.

U daljem tekstu mi emo se osvrnuti samo na istra#ivanja psihoterapijskog procesa i istra#ivanja ishoda psihoterapije. ,stra#ivanje psihoterapijskog procesa ,stra#ivanja psihoterapijskog procesa nemaju dugu tradiciju i omoguena su skoranjim razvojem odgovarajue tehnologije$ audio vizuelna snimanja, korienje kompjuterske tehnologije koja je sposobna da veoma brzo pretra#uje reci i situacije. +udio snimanja" ,ako je audio snimanje uvedeno 1&**.R ono je poelo da se ire primenjuje tek pedesetih i ezdesetih godina E<. veka. ?ilo je miljenja u prilog i protiv ovog naina istra!ivanja psihoterapije. 5 prilog su istaknute sledece injenice$ vea kompetentnost materijalaL doslovna tanostL trajnost i javni karakter baze podataka i si. Protiv su istaknute sledece injenice$ DupadD u prirodnost tera pijskog procesa, naruavanje poverljivosti i ukidanje drugih ciljeva
Earl 1inn je prvi napravio dikta%onska snimanja psihoanalitikih seansi sa pacijentima u Gorcesterskoj dr#avnoj bolnici

1*&

,stra#ivanja psihoterapijeHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH )*

osim terapijskihE obimnost, slo#enost i ekonomski aspekt tako napravljenih skupih baza podataka. 5 prole dve decenije dolo se do konsenzusa, pa se ovaj pristup istra!ivanjima u psihoterapiji iroko koristi u (emakoj, 8elikoj Fritaniji i 2jedinjenim $r#avama 5merike, jer terapijski proces mo#e da se razvije i pod takvim okolnostima, a uznapredovala tehnologija sve podatke mo#e brzo i precizno da obradi .Gallerstein i 2ampson, 1&01(. Uslov da istra#ivanja budu valjana bio je da opis i predstavljanje, teorijski i operacionalno, pacijentovih kon%likata, pacijentovog leenja i procene rezultata moraju biti usaglaeni, to znai, moraju se predstaviti u uporedivim, ako ne i identinim pojmovima +#trupp, 2chacht i -enr/, 1&88, $ahl i sar., 1&88(. #ve ove istra!ivake studije procesa su zasnovane na upotrebi istra!ivaki tanih, transkribovanih psihoanalitikih terapijskih seansi.

Istra!ivanje inilaca koji dovode do promena

Istra!ivanja terapijskog procesa od uvek su bila suoena sa velikim problemima principijelne prirode4 da li je psihoterapijski proces jedinstvena celina koja se mora tako i samo tako posmatrati ili je on, pak, proces koji je sastavljen iz vie razliitih %aza, me"usobno isprepletenih, koje se mogu posmatrati i kao posebni delovi koji se kao takvi mogu istra#ivati. Cada je preovladalo shvatanje da je terapijski proces sastavljen iz vie delova koji se mogu izolovano posmatrati i istra#ivati istra#ivanja psihoterapijskog procesa postala su mnogo ea i pouzdanija i znaajno su doprinela obogaivanju znanja koja se ne bi mogla steci na drugi nain. 5 !i!u tih i takvih istra!ivanja dospeli su mnogi inioci iz terapijskog procesa za koje se smatralo da imaju udela u lekovitosti psihoterapije. ,stra#ivani su varijable4 -Pacijent +tip linosti, ispoljena psihopatologija, oekivanja od psihoterapije i si.(E -4erapeut +da li terapeut uopte utie na psihoterapijski proces, njegov tok i ishod, kakvo je ponaenje terapeuta najprimerenije, kako utiu njegova oekivanja od leenja, da li terapeut pre%erira posebne tipove pacijenata ili psihopatologije, da li pre%erira odre"eni metod u leenju i si.?L

1 !

) HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri i 8ladati #tarevi -1kolina pacijenta .socijalni status obolelog, pripadnost so cijalnoj klasi, %inansijskom sloju, religijiE obrazovanje pacijenta, poro dino stanje obolelog, radna sredina, socijalna doga"anja i drugi so cijalni uslovi u kojim se odvija psihoterapija, njeno trajanje i si.(. -"erapijski %enomeni .trans%er, kontratrans%er, interpretacije, razne terapijske intervencije i postupci i si.(. -)aze terapijskog procesa +poetna, srednja, zavrna?L -Coji pacijenti prihvataju psihoterapiju a koji ne i naputaju leenje, i si.

Procena e%ikasnosti
Procena rezultata primene psihoterapije je veoma slo#en i delikatan zadatak psihoterapeuta i istra!ivaa u domenu psihoterepije. @o danas je obavljeno veliki broj istra#ivanja u cilju da se dobiju odgovori na pitanje ta se stvarno deava u toku psihoterapijskog procesa, kakav je rezultat njegove primene, i najzad, koji inioci su va!ni za konaan ishod, bilo daje on uspean ili nije. 4ekoe u ovom va!nom poslu su brojne i mi emo pokuati da ih sistematizujemo. Veliki roj varija li u istra!ivanju" 3eliki broj pokazatalja povezanih sa pacijentom, terapeutom, terapijskom situacijom i odnosom pacijentDterapeut, kao i razni uticaji iz svakodnevnog #ivota pacijenta koji je u terapiji, znaajno ote!avaju istra! ivanje u domenu rezultata primene psihoterapiji. 8eina njih se ne mo!e eksperimentalno kon trolisati i teko je ustanoviti njihov uticaj na rezultat primene psihoterapije. # druge strane, kada su injeni pokuaji da se svi navedeni pokazatelji eksperimentalno kontroliu i da se uporede sa odre"enim promenljivim veliinama unapred, to je imalo veliki uticaj na tera peuta i terapijski proces, to je dovelo do potpune izmene terapijske situacije. /o tre a da o avi procenu rezultata psi(oterepije" 1dgovor na ovo pitanje do danas nije na"en. 4erapeut, koji leci obolelog, najbolje poznaje prirodu pacijentovog poremeaja, njegove kon%likte, tok psihoterapijskog procesa, razliita doga"anja na kljunim takama tera pije. U isto vreme on najbolje zna, na osnovu svog znanja i klinikog iskustva, do kog je stepena dolo do promena ili razreenja intrapsi hikih kon%likata pacijenta. (ajzad, on je, tako"e, jedini u mogunosti

1 1

,stra#ivanja psihoterapije

)7

da uporedi prirodu i stepen promene kod odre "enog pacijenta, sa optim iskustvom u terapiji drugih pacijenata, koji su ispoljavali sline ili razliite kon%likte i poremeaje. &e"utim, terapeut kao procenjiva ima mane, nedostatke i ogranienja. 'n mo!e da bude veoma subjektivan zbog svojih predu be"enja i teorijske orijentacije na osnovu kojih ispoljava sklonost ka odre"enom nainu miljenja i razumevanja procesa leenja. #lika, koju on ima o sebi kao terapeutu, razumevanje inilaca koji su odgovorni za uspeh ili neuspeh u leenju i si., u veliko mogu da utiu na odvijanje terapijskog procesa.
4abl. -= leenja 0inioci koji se povezuju sa uspenim ishodom

Ubla#avanje ili otklanjanje simptomaE Poboljanje radnih i pro%esionalnih sposobnostiE Poveanje sposobnosti da se reavaju svakodnevni problemi #ivljenja i #ivljenje pod stresomE Poboljanje seksualnog %unkcionisanja.

6ada se procenjuju rezultati leenja treba voditi rauna i o sle deim iniocima$ -6eophodno je postojanje kriterijuma terapijskog uspeha, koji moraju da budu su jasni i opte prihvaeniL -#tudije praenja treba da daju tane i pouzdane rezultateL -&ora da postoji nain da se poka!e da je pacijent otklonio simptome, ali i daje ostvario jasnu linu reorganizaciju u !ivotuL -(au na validacija mora da se zasniva na sakupljanju iroke skale podatakaE -$a se izbegne uticaj autoriteta i ideolokih dogmi u istra#ivanjuE -@a je mogue primeniti komparativne studije na istim boles nicima, itd.

,stra#ivanje metodologije
$a bi se uopte moglo istra#ivati u domenu psihoterapije potrebno je postaviti jasne kriterijum i odrediti metodologiju rada. 2vi inioci koji ine sastavni deo procesa metodologije istra!ivanja psi

1 )

)'222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri i 8ladan #tarevi

hoterapije mogu i treba da budu sami za sebe predmet i cilj posebnih istra#ivanja. U metodolokom lancu prvi korak svakako je koncipiranje uzorka koji e se podvri istra!ivanju i razliitim oblicima procenji vanja i evaluaciji. #ainjavanje uzorka esto je veliki istra!ivaki problem, jer ga mogu %ormirati$ sam terapeut, istra!ivaki tim i si., a varijable koje su u igri su brojne +razliita kulturna i socijalna osnova pacijenata, pripadnost odre"enom polu, godine starosti i si.?. 5tvr"ivanje osnove za leenje i njeno merenje u smislu intenziteta, poseban je i delikatan problem u istra#ivanju psihoterapije. 1n se odnosi na procese postavljanja klinike i dinamike dijagnoze na osnovu kojih se mo#e dokazati prisustvo aktuelnog psihopatolokog procesa, njegovo trajanje, oblik i intenzitet. U tom smislu neophodno je utvrditi i to, da li se on nalazi u %azi spontane rezolucije ili, je pak, ogranien i zaustavljen nekim drugim oblicima leenja ili izmena u linom !ivotu obolelog. 6ita manje nisu slo#eni ni zadaci utvr"ivanje prirode +etiolo gije? nastanka poremeaja koji se podvrgavaju primeni psihoterapije.

Pitanje terminologije u istra#ivanjima

Bedno od nereenih pitanja u istra#ivanjima u psihoterapiji je korienje pojmova sa njihove semantike osno ve. +aglovit jezik i jo maglovitije koncepcije dovode u zabunu, jer se pod jednim pojmom mo#e podrazumevati mnogo stvari.

,stra#ivanja u kognitivno-bihejvioralnoj terapiji

?ihejvioralna, a kasnije i kognitivna terapija, ponikle su u intelektualnom i akademskom okru#enju koje se bitno razlikuje od onog iz kojeg je izrasla psihoanaliza. Fudui da su utemeljene na principima teorije uenja i naunim postulatima eksperimentalne psihologije, u bihejvioralnoj i kognitivnoj terapiji se od same pojave ovih oblika psihoterapije naroita va!nost pridaje merenju simptoma, ponaanja i maladaptivnog naina razmiljanja.

1 *

,stra#ivanja psihoterapijeHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH )0

&erenje psihopatologije i procena ishoda leenja

?ihejvioralni i kognitivni terapeuti veruju da se samo takvim merenjem tokom leenja mo!e pokazati da li se posti!u glavni ciljevi leenja$ manja izra!enost, odnosno uestalost iKili iezavanje odre"enih simptoma, ponaanja i dis%unkcionalnih stavova. Istovremeno, pore"enjem relevantnih parametara psihopatologije pre poetka i na kraju leenja mo!e da se ispita e%ikasnost tehnika bihejvioralne i kognitivne terapije, to se visoko vrednuje me"u terapeutima ove orijentacije. U tom kontekstu je razumljivo to bihejvioralni i kognitivni terapeuti nisu imali tekoe da izvedu kriterij ume za procenu e%ikasnosti tehnika koje koriste. Istra!ivanja obino uzimaju u obzir nekoliko ovih kriterijuma da bi ispitala sveukupnu e%ikasnost terapijskih tehnika, a pri tome se primenjuju instrumenti koji mere razliite aspekte psihopatologije.
"abl. 18 - Criterijumi za procenu e%ikasnosti tehnika kognitivno-bihejvioralne terapije 1naajno smanjenje izra!enosti iKili uestalosti dis%unkcionalnih stavova i naina razmiljanja 1naajno bolji stepen %unkcionisanja i kvaliteta !ivota iKili znaajno manji stepen hendikepiranosti Prestanak ispunjavanja dijagnostikih kriterijuma za odre"eni poremeaj 1naajno smanjenje izra!enosti iKili uestalosti odgovarajuih simptoma Potpuno iezavanje ili znaajno smanjenje izra!enosti iKili uestalosti maladaptivnih oblika ponaanja

,stra#ivanja e%ikasnosti kognitivno-bihejvioralne terapije

'sim odre"enja jasnih kriterijuma za procenu e%ikasnosti terapijskih tehnika, jo dva inioca omoguila su istra#ivanja u kogni-tivno-bihejvioralnoj terapiji4 <vezivanje< terapijskih postupaka za odre"ene poremeaje, odnosno odgovarajue dijagnoze i Dstandardi zovanaD +ujednaena? primena tehnika prema striktnom terapijskom protokolu.

)8222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri i 8ladan #tarevi

5 istra!ivanjima e%ikasnosti psihoterapije nisu mogue dvostruko slepe studije kao u %armakolokim studijama, jer terapeut, a katkad i pacijent, zna da li se primenjuje tehnika koja se ispituje ili se koristi psiholoki placebo +to znai da se pacijent leci nespeci%inim metodom?. Pa ipak, bihejvioralni i kognitivni terapeuti su izveli veliki broj studija prema rigoroznim istra!ivakim postulatima za utvr"ivanje e%ikasnosti, to ukljuuje sledece komponente$
- ,shod kognitivno-bihejvioralne terapije u eksperimentalnoj grupi se poredi sa ishodom nekog drugog speci%inog +%armakoterapija? ili nespeci%inog +terapija podrkom? terapijskog postupka u drugoj grupi ili sa ishodom u grupi pacijenata koji se nalaze na listi ekanja za leenje +dakle, aktivno se ne lece?. -Proizvoljno se odre"uje +nezavisno od istra!ivaa? koji e se pacijenti nai u eksperimentalnoj, a koji u grupi za pore"enjeL pri tome, grupe pacijenata ne smeju da se znaajno razlikuju u odnosu na te!inu poremeaja, demogra%sku strukturu ili druge varijable koje mogu da utiu na ishod leenja. -Pacijenti se prate od odre"ivanja grupe kojoj e pripasti do zavretka istra#ivanja .prospektivna analiza(. -Istra!ivai koji procenjuju razne parametre e%ikasnosti ne smeju da znaju kojoj grupi pripadaju pacijenti kod kojih ispituju e%ikasnostE na taj nain, terapeut koji primenjuje tehniku nije u poziciji da sam procenjuje e%ikasnost onoga to radi, pa se u tom postupku obezbe"uje znaajan stepen nepristrasnosti. ->asno su odre"eni kriterijumi na osnovu kojih se pacijenti ukljuuju u istra!ivanje, kao i kriterijumi zbog kojih nije mogue uestvovanje u istra#ivanju. -U istra# ivanju se koriste valjani i pouzdani dijagnostiki instru menti, kao i valjani i pouzdani instrumenti na osnovu kojih se proce njuje e%ikasnost leenja. -Potreban je dovoljan broj pacijenata u svakoj ispitivanoj grupi da bi odgovarajua statistika obrada podataka bila mogua. -Pacijente treba pratiti tokom dovoljno dugog perioda od poetka is tra!ivanjaL to obino ukljuuje i period posle zavretka leenja da bi se otkrilo da li su e%ekti leenja prolazni ili se odr!avaju. Gto je du!i period praenja po okonanju leenja +bar C -E meseci?, to su rezultati istra#ivanja vredniji.

;otovo da se ne mo#e dovoditi u pitanje e%ikasnost terapijskih

1 7

tehnik a koju su potvrd ile studije sa svim ovim kompo nenta ma. &e"u tim, u jedno m broju studij a izost aje pone ka od navede nih kompone nti, to njiho ve rezult ate ini manj e zna ajnim . Izme "u komp ara

1 '

,stra#ivanja psihoterapije

)&

tivnih studija inae postoji hijerarhijski odnos u smislu da postoje tri nivoa e%ikasnosti. "i nivoi su ovde prikazani u redosledu od najni#eg do najvieg4 1.E%ikasnost u odnosu na izostanak bilo kakve terapijske inter vencije - ishod kognitivno-bihejvioralne terapije bolji je od ishoda kod pacijenata koji su se nalazili na listi ekanja. ).E%ikasnost u odnosu na psiholoki placebo - ishod kogni tivno bihejvioralne terapije bolji je od ishoda nespeci%inih terapijskih postupaka .na primer, pru#anje podrke ili edukacija pacijenta(. *.E%ikasnost u odnosu na drugi, speci%ini oblik leenja, ija je e%ikasnost ve potvr"ena za odre"eni poremeaj ishod kognitivno bihejvioralne terapije bolji je od ishoda drugih e%ikasnih terapijskih postupaka .na primer, %armakoterapija(. (eke tehnike kognitivno bihejvioralne terapije poseduju samo prvi, najni!i nivo e%ikasnosti u leenju odre"enih poremeaja, dok su te iste ili sline tehnike u leenju drugih poremeaja pokazale drugi iKili trei nivo e%ikasnosti. (a osnovu toga se tehnike mogu svrstati u sledece kategorije4 5. 3eoma e%ikasne tehnike .e%ikasnost na sva tri nivoa, po tvr"ena u veem broju studija? koje se primenjuju u leenju$ paninog poremeaja +kontrola panike, kognitivna terapija?L agora%obije +izla ganje in vivo?L speci%ine %obije +izlaganje in vivo?. ?. E%ikasne tehnike .e%ikasnost na prva dva nivoa, uz nagovetaje iz malog broja studija da bi mogla postojati izvesna e%ikasnost i na treem nivou? koje se primenjuju u leenju$ socijalne %obije .grupna kognitivno-bihejvioralna terapija(E generalizovanog stanja straha +kognitivno bihejvioralna terapija?L opsesivno kompulzivnog poremeaja +izlaganje i spreavanje rituala?L posttraumatskog stresnog poremeaja +izlaganje?L bulimije nervo ze .kognitivnobihejvioralna terapija(E hipohondrije .prete#no kognitivna terapija, uz pojedine komponente bihejvioralne terapije(E lake do umereno izra#ene depre sije .kognitivno-bihejvioralna terapija, bihejvioralna terapija(E alko holizma .u enje socijalnih vetina u grupi, potkrepljivanje u terapijs koj zajednici i bihejvioralna brano partnerska terapija?. =. 4ehnike ija e%ikasnost nije dovoljno potvr"ena +e%ikasnost samo na prvom nivou? i koje se, obino uz druge terapijske modali
1 0

tete, primenjuju u leenju$ posttraumatskog stresnog poremeaja +bi hejvioralni i kognitivni metodi iji je cilj da se pacijent osposobi da se

1 8

*!222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri i 8ladan #tarevi

uspeno suprotstavlja patolokom strahu i da uspostavi bolju kontrolu nad ljutnjom i drugim neprijatnim oseanjima?L raznih oblika psiho seksualnih dis%unkcija i para%ilijaL shizo%renije +uenje socijalnih ve tina, bihejvioralna terapija zasnovana na principu raspodele #etona, kognitivna terapija?L bipolarnog a%ektivnog poremeaja +kognitivno bihejvioralna terapija iji je osnovni cilj da se pacijent pridr!ava %ar makoterapije?.

E%ikasnost kognitivno-bihejvioralne terapije u pojedinim poremeajima

,zlaganje, nesumnjivo najva#nija tehnika bihejvioralne terapije, korieno je u velikom broju studija i kod pacijenata sa razliitim poremeajima. Postepeno izlaganje in vivo je najbolje rezultate pokazalo u leenju pacijenata sa speci%inom %obijom i agora%obijom i za ova stanja straha predstavlja metod izbora u njihovom leenju. 5 leenju nekih oblika speci%ine %obije, e%ikasno je izlaganje in vivo tokom samo jedne terapijske seanse, uz prisustvo terapeuta .1st, 1&8&(. >a razliku od speci%ine %obije, u agora%obiji se obino sam pacijent postepeno izla!e i to tokom veeg broja seansi i du!eg vremenskog perioda. Frojne studije su pokazale da je takvo izlaganje bilo e%ikasnije od drugih terapijskih postupaka, pa i drugih naina izlaganja, i to je najva!nije, e%ekti izlaganja su se kod veine pacijenata odr#avali i 8 godina posle zavretka leenja +Furns et al., -/.C?. 5 leenju socijalne %obije, dobre rezultate je pokazala grupna kognitivno bihejvioralna terapija ije su komponente modi%ikovano izlaganje .in vivo, kroz zamiljanje i preko odglumljenih socijalnih interakcija tokom seansi( i kognitivno restrukturisanje, koje ima za cilj da koriguje automatske misli to proistiu iz straha od negativnog procenjivanja. U jednom istra#ivanju je grupna kognitivno-bihejvioralna terapija bila e%ikasnija u leenju socijalne %obije u pore"enju sa edukativnom, suportivnom i nedirektivnom grupnom terapijom +9eimberg et al., -//<?, dok je u drugom, grupna kognitivno bihejvioralna terapija bila pribli!no isto tako e%ikasna kao i leenje %enelzi-nom .inhibitorom +51(, ali su se njeni e%ekti odr#avali i po prestanku leenja, to nije bio sluaj s pacijentima koji su leeni %enel zinom .-eimberg and luster, 1&&7(.

1 &

,stra#ivanja psihoterapijeHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH *1 I u leenju posttraumatskog stresnog poremeaja koriene su razne varijante izlaganja .sistematska desenzitizacija, preplavljivanje, produ!eno izlaganje, izlaganje kroz sistematsko priseanje ili zamiljanje traumatske situacije, implozivna terapija?. 'vakvo leenje posttraumatskog stresnog poremeaja kod ratnih veterana i !rtava silovanja dalo je bolje rezultate u pore"enju s pacijentima koji nisu leeni +6eane et al., -/./L )oa et al., -//-?, kao i u pore"enju s pacijentima koji su leeni nespeci%inim, suportivnim metodima +)oa et al., 1&&1(. Izlaganje u kombinaciji sa spreavanjem rituala se uspeno koristi u leenju opsesivno kompulzivnog poremeaja, o emu sve doe rezultati brojnih istra!ivanja +)ranklin and )oa, -//.?. E%ikas nost ovih tehnika direktno zavisi od broja terapijskih seansi, njihove uestalosti i du!ine trajanja, kao i od stepena anga!ovanosti terapeuta i lanova porodice. Ipak, nije potvr"ena superiornost ovakvog naina leenja opsesivno kompulzivnog poremeaja u odnosu na %armakoterapiju. Istra!ivanja su pokazala da su u leenju napada panike e%ikasni kognitivna terapija i kontrola panike. 'vaj drugi vid leenja je pravi predstavnik kombinovane kognitivno bihejvioralne terapije, jer ukljuuje izlaganje vetaki izazvanim telesnim senzacijama koje su sline simptomima to se pojavljuju tokom napada panike, kognitivno res trukturisanje i ve!be disanja. 5z iezavanje napada panike kao kljuni kriterijum e%ikasnosti, kontrola panike nije bila e%ikasna samo u pore"enju s pacijentima koji nisu bili leeni, nego je bila uspenija kako od progresivne miine relaksacije +FarloS et al., -/./?, tako i od terapije alprazolamom +6losko et al., -//<?. 5zimajui isti kriterijum e%ikasnosti, 6lark i saradnici su pokazali da u leenju paninog poremeaja, kognitivna terapija daje bolje rezultate u pore "enju sa relaksacijom i imipraminom i da se za razliku od pacijenata leenih drugim modalitetima, uspeh postignut kognitivnom terapijom odr!avao i / meseci po prestanku leenja +3lark et al., -//;?. 5 leenju generalizovanog stanja straha, kombinovana kogni tivno-bihejvioralna terapija je bila e%ikasnija u odnosu na bihejvio-ralnu terapiju .?utler et al., 1&&1( i benzodiazepine .PoJer et al., 1&&!(. Postoji konsenzus da se u leenju ovog poremeaja najbolji rezultati posti#u kombinovanjem kognitivne terapije sa relaksacijom, koja se primenjuje u sklopu bihejvioralne terapije. &e"utim, broj pa

17!

*)HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eric i 8ladan #tarevicI

cijenata koji okonava leenje u stanju znaajnog poboljanja, manji je u pore"enju sa drugim stanjima straha i u veini studija iznosi :< C<R.

Fudunost istra!ivanja u psihoterapiji

(a e%ikasnost psihoterapije utiu brojni i esto teko merljivi inioci, kao to su kvalitet terapijskog odnosa i uverenost terapeuta da oblik psihoterapije koji on praktikuje zaista poma!e. Istra!ivanja u psihoterapiji ote!ava i neprimenjivost lineranog naunog modela Dme todSe%ekat<, odnosno komplikovanost procene uzajamnih i viestru kih interakcija izme"u varijabli koje se esto nalaze u cirkularnom odnosu terapeut-metod-pacijent-e%ekat-pacijentmetod-terapeut. Bedan od ambicioznih zadataka istra#ivanja u psihoterapiji jeste da nam pomogne da izaberemo odgovaraju i oblik psihoterapije, pri emu valja uzeti u obzir sledee elemente$ 6akav je poremeaj ili problem s kojim nam se pacijent obratio za pomoQ 6oliko je e%ikasan speci%ian oblik psihoterapije u leenju tog poremeaja ili problemaQ Cakve su karakteristike linosti pacijenta +ukljuujui i njegovu motivaciju za leenje?Q 6oliko bi bio e%ikasan speci%ian oblik psihoterapije u leenju konkretnog pacijenta i njegovog speci%inog poremeaja ili problemaQ 6o bi bio najpogodniji za sprovo"enje takve psihoterapijeU Istra!ivanja ovog tipa u budunosti pomogla bi da se pribli!imo idealnom modelu4 kompetentni terapeut primenjuje psihoterapijske tehnike koje su e%ikasne za odre"en poremeaj ili problem, uzimajui u obzir speci%inosti pacijenta i vodei rauna da i on +terapeut? i njegove terapijske tehnike odgovaraju pacijentu, to sve skupa poveava verovatnocu uspenog ishoda psihoterapije.

Fudunost istra!ivanja dinamikih modela psihoterapije

Istra!ivanja dinamikih modela psihoterapije +psihoanalize, psihoanalitike psihoterapije, analitike suportivne psihoterapije? u budunosti e morati da se pozabave mnogim do sada nereenim pitanjima, pre svega iz domena teorijskih odre"enja i usaglaavanja

171

,stra#ivanja psihoterapije

**

+pitanje postojanja vie teorija i pojmova za iste ili sline stvari?L terapijskog odnosa pacijentKterapeut u smislu daljeg i de%initivnog sagledavanja inilaca koji uslovljavaju promeneL tehnike rada i psihoterapijskog procesa od kojih zavisi e%ikasnost primene i si. U naoj sredini valja se pozabaviti i pitanjima drutvenog vrednovanja psihoterapije, uticaja porodice, kulture i drutvene konstelacije na prihva-cenost, tok i ishod psihoterapije i si. Poseban interes istra!ivai moraju da usmere na ponovno preispitivanje indikacija i kontraindikacija za primenu ovih oblika psihoterapije, jer je napredak nauke u mnogim domenima psihopato logije, gde su do sada primenjivani izmenio odnose i pravila. 6ada je re o tome pre svega se misli na stanja straha, poremeaje linosti, seksualne poremeaje, poremeaje ishrane i si. 6ako !ivimo u eri integracija terapijskih postupaka u psihijatriji i medicini uopte, kada je integrativni pristup postao vodei, psihoterapeuti dinamike orijentacije moraju da se kroz istra#ivanje bave ovim problemom, a ne da sa distance gledaju kako se stvari menjaju a oni u tome ne uestvuju. 4o nala!e da se preduzimaju komparativna istra#ivanja e%ikasnosti pojedinih terapijskih pristupa za pojedine kategorije poremeaja i tako dosti gne realan uvid u mesto i ulogu dinamikih metoda psihoterapije. Iako mi verujemo da je dinamika psihoterapija najireg opsega i da je naje%ikasniji oblik psihoterapije to valja stalno kroz praksu i istra#ivanja dokazivati.

Fudunost istra!ivanja u kognitivno-bihejvioralnoj terapiji

6oristei razliitu metodologiju od one koju u istra!ivanjima primenjuju kognitivni i bihejvioralni terapeuti .anketiranje pacijenata u praksi, retrospektivna analiza, te#ite na samoproceni pacijenata(, istra!ivai su redovno nalazili da ne postoji znaajna razlika u e%ikasnosti izme"u raznih psihoterapijskih kola i tehnika +Luborskv et al., -/=:L #eligman, -//:?. &e"utim, rezultati istra!ivanja u kognitivno bihejvioralnoj terapiji ne upuuju na isti zakljuak i sugeriu da kognitivno bihejvioralna terapija u veem broju poremeaja ima prednost. 6ako se mogu objasniti ovako opreni nalaziQ 7lavna tekoa istra!ivanja u kognitivno bihejvioralnoj terapiji nalazi se u tome to se njihovi rezultati ne mogu jednostavno preneti na svakodnevnu kliniku praksu. E%ikasnost kognitivno bihejvioralne

17)

* 222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri i 8ladan #tarevi

terapije ispituje se u eksperimentalnim uslovima koji ne odra#avaju stanje stvari u rutinskom psihoterapijskom radu. Psihoterapijski pacijenti se u praksi obino lece tokom du!eg vremena, eklektiki i bez oslanjanja na rigidne terapijske protokoleL pacijenti obino biraju terapeute kod kojih #ele da se lece i ne dospevaju do njih sluajnoL najzad, pacijenti u praksi skoro redovno imaju vei stepen psihopatologije u odnosu na one koji uestvuju u istra!ivanjima. E%ikasnost tehnika kognitivno bihejvioralne terapije znai malo ako su one komplikovane za primenu, ako ih pacijenti nerado prihvataju i ako ih uspeno koriste samo izuzetno kvali%ikovani terapeuti u visokospe-cijalizovanim, akademskim institucijama i u radu sa odabranim .moti-visanim i manje obolelim( pacijentima. 1bog svega toga, prioritet u buduim istra!ivanjima treba dati ispitivanju e%ikasnosti kognitivno-bihejvioralne terapije u uslovima koji su to vie nalik na one koji vladaju u praksi. 4o, tako"e, ukazuje na potrebu da se bolje ispita uinak veoma rasprostranjene prakse kombinovanja ovog oblika psihoterapije sa %armakoterapijom. $osadanja istra#ivanja ishoda kognitivno-bihejvioralne terapije najvie su uzimala u obzir varijable koje se odnose na same tehnike +uestalost seansi, nain primene, stepen anga!ovanosti terapeuta, itd.? i nisu poklanjala dovoljnu pa!nju iniocima za koje se veruje da u velikoj meri utiu na ishod svake psihoterapije$ iskustvo terapeuta, njegovo kliniko prosu"ivanje, kvalitet odnosa izme"u pacijenta i terapeuta i motivacija pacijenta za leenje. (ijedna terapijska tehnika ne postoj i izolovano od linosti osobe koja je sprovodi, kao i osobe koja se tom tehnikom leci. 1bog toga je neophodno da budua istra #ivanja kognitivnobihejvioralne terapije procenjuju sve navedene .i druge inioce? isto tako kao to mere simptome i ponaanja. Conano, istra!ivanja treba da odgovore na jo nekoliko pitanja koja su od velikog znaaja za praksu$ 6od kojih pacijenata i kada +u kojoj %azi? valja pokuati leenje kognitivno bihejvioralnom terapijomQ 6oja je optimalna uestalost terapijskih seansi i ukupno trajanje kognitivno-bihejvioralne terapijeU Colika %leksibilnost je dozvoljena u praktinom koricenju uputstava i tehnikaQ 6ako se pacijentima mogu pribli!iti tehnike tako da ih oni bolje razumeju i lake prihvateU

17*

,stra#ivanja psihoterapije

*7

Literatura
5leIander, 9. .1&*0(4 9ive Kear :eport o% the =hicago ,nstitute %or Ps/choanal/sis4 1&*)-1&*0, =hicago ,nstitute %or Ps/choanal/sis, =hicago ?achrach, -. +., Geber, B. B., 2olomon, +. .1&87(4 9actors associated Jith the outcame o% ps/choanal/sis .clinical and methodological conssiderations(4 report o% the =olumbia Ps/choanal/tic =enter :esearch Project .,3(, ,nternational :evieJ o% Ps/cho-5nal/sis 1)4 *0&-*88 ?achrach, -. +., ;alatzer-Lev/, :., 2kolniko%%, 5. >. et al. .1&&1(4 1n the e%%icac/ o% ps/choanal/sis. B 5m Ps/choanal 5ssoc *&4 801-&1' ?arloJ $-, ;rake +;, =ern/ B5, Closko B2 .1&8&(4 ?ehavioral treatment o% panic disorder. ?ehavior "herap/ )!4 )'1-)8). ?uni LE, "horpe ;L, =avallaro L5 .1&8'(4 5goraphobia 8 /ears a%ter behavioral treatment4 5 %olloJ-up stud/ Jith intervieJ, sel%-report, and behavioral data. ?ehavior "herap/ 104 78!-7&1. ?utler ;, 9ennell +, :obson P, ;elder + .1&&1(4 =omparison o% behavior therap/ and cognitive behavior therap/ in the treatment o% generalized anIiet/ disorder. Bournal o% =onsulting and =linical Ps/cholog/ 7&4 1'0-107. =lark $+, 2alkovskis P+, -ackmann 5, +iddleton -, 5nastasiades P, ;elder + .1&& (4 5 comparison o% cognitive therap/, applied relaIation, and imipramine in the treatment o% panic disorder. ?ritish Bournal o% Ps/chiatr/ 1' 4 07&-0'&. =larkson, P. and Pokorn/, +. .1&&7(4 "he -andbook o% Ps/chotherap/, :outledge, London =oriat, ,. .1&10(4 2ome statisticaQ results o% the ps/choanal/tical treatment o% the ps/choneuroses. Ps/choanal. :ev. 4)!&-)1' $ahl, -., Caschele, -. and "homa, -. .Eds.(.1&88(4 Ps/choanal/tic Proces :esearch 2trategies. 2pringer-3erlag, ?erlin Erle, B. ?. .1&0&(4 5n approach to the stud/ o% anal/zabilit/ and anal/sis4 the course o% %ort/ consecutive cases selected %or supervised anal/sis. Ps/choanal M 84 1&8-))8 Erle, B. ?., ;oldberg, $. 5. .1&0&(4 Problems in the assessment o% anal/zabilit/. Ps/choanal M 84 8-8 Erle, B. ?., ;oldberg, $. 5. .1&8 (4 1bservations on assessment o% anal/zabilit/ b/ eIperienced anal/sis. B 5m Ps/chonal 5ssoc *)4 017-0*0 E/senck, -. .1&7)(4 "he e%%ects o% ps/chotherap/4 5n evaluation. Bournal o% =onsalting Ps/cholog/, 1'4 *1&-*) )eldman, ). +-/C.?$ Jesults o% psAchoanalAsis in clinic ae assignments. > 5m Ps/choanal 5ssoc 1'4 )0 -*!! 9enichel, 1. .1&*!(4 2tatistischer bricht uber die therapeutische tatigkeit 1&)!-1&*!, in zehn jahre ?erliner Ps/choanal/tisches ,nstitut. linternazionale Ps/choanal/tischer 3erlag, 1*-1& )enichel, '. +-/;:?$ Psihoanalitika teorija neuroza, &edicinska knjiga, ?eograd->agreb .1&'1(

17

*'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri i 8ladati #tarevi

9oa E?, :othbaum ?1, :iggs $2, +urdock "? .1&&1(4 "reatment o% posttraumatic stress disorder in rape victims4 5 comparison betJeen cognitive-behavioral procedures and counseling. Bournal o% =onsulting and =linical Ps/cholog/ 7&4017-0)*. 9ranklin +E, 9oa E? .1&&8(4 =ognitive-behavioral treatments %or obsessive-compulsive disorder. U4 6athan PE, ;orman B+ .Editors(4 5 ;uide "o "reatments "hat Gork. 1I%ord Universit/ Press, 6eJ Kork. 9reud, 2. .18&7(4 2tudies o% -/steria. 2tandard Edition, 3ol ), -ogarth Press, London 9reud, 2. .1&! (4 1n Ps/chotherap/, 2tandard Edition, 3ol. ,, -ogarth Pres, London ;urman 52, :a#in 5+ .1&00(4 E%%ecitve Ps/chotherap/, Pergamon Press, 1I%ord -amburg, $. 5., ?ibring, ;. L., 9isher, =. et al. .1&'0(4 :eport o% ad hoc committee on central %act-gathering data o% the 5merican Ps/choanal/tic 5ssociation. B 5m Ps/choanal 5ssoc 1748 1-8'1 -eimberg :;, $odge =2, -ope $5, Cenned/ =:, >ollo L, ?ecker :E .1&&!(4 =ognitive-behavioral group treatment %or social phobia4 =omparison to a credible placebo control. =ognitive "herap/ and :esearch 1 4 1-)*. -eimberg :;, Buster -P .1&&7(4 =ognitive-behavioral treatments4 Literature revieJ. U4 -eimberg :;, LieboJitz +:, -ope $5, 2chneier 9: .Editors(4 2ocial Phobia4 $iagnosis, 5ssessment and "reatment. ;uil%ord Press, 6eJ Kork. Bones, E. .1&*'(4 $ecannual report o% the London =linic o% Ps/choanal/sis, 1&)'-1&*', London =linic o% Ps/choanal/sis, London >eroti, 8. i Eri, Lj. +urednici? +-/.:?$ Izbor pacijenata za psihoterapiju, 6F3 dr @. &iovi, Feograd CantroJitz, B. L. .1&8'(4"he role o% the patient-anal/st match in the outcome o% ps/choanal/sis. 5nnual o% Ps/choanal/sis 1 4 )0*-)&0 Cantrovvitz, B. L., Catz, 5. L. and Paolitto, 9. .1&&!a(4 9olloJ-up o% ps/choanal/sis %ive to ten /ears a%ter termination, ,4 stabilit/ o% change. B. 5m. Ps/choan. 5ssoc. *84 01- &' CantroJitz, B. L., Catz, 5. L. and Paolitto, 9. .1&&!b(4 9olloJ-up o% ps/choanal/sis %ive to ten /ears a%ter termination, ,,4 development o% the sel% anal/tic %unction. B. 5m. Ps/choan. 5ssoc. *84'*0-'7 Cantrovvitz, B. L., Catz, 5. L. and Paolitto, 9. .1&&!c(4 9olloJ-up o% ps/choanal/sis %ive to ten /ears a%ter termination, ,,,4 the relation betJeen resolution o% the trans%erence and the patient-anal/st match. B. 5m. Ps/choan. 5ssoc. *84'77-'08 Ceane "+, 9airbank B5, =addell B+, >imering :" .1&8&(4 ,mplosive .%looding( therap/ reduces s/mptoms o% P"2$ in 3ietnam combat veterans. ?ehavior "herap/ )!4 ) 7-)'!. Chight, :. P. .1& 1(4 Evaluation o% the results o% ps/choanal/tic therap/, 5m. B. Ps/chiatr/, &84 * - '

177

*. *nalitika psihoterapija Carla ;ustava Bunga

8ladeta >eroti

,storija - odnos 9rojda i Bunga

(i za )rojda, kao introvertovanog mislioca, sklonog prorokoj genijalnoj jednostranosti, niti za Bunga, ekstravertovanog intuitivca koji je te#io uzvienoj sintezi, ne bi se moglo reci da su svoja otkria zasnovali na teorijskim i apstraktnim spekulacijama o ljudskoj prirodi. I jednom i drugom, dugogodinji praktian rad sa psihiki izmenjenim ljudima, rad koji je u >ungovom sluaju trajao punih pedeset godina, predstavljao je vrstu osnovu na kojoj su se postepeno dizali spratovi teorijske nadgradnje koja se as kod jednog, as kod drugog psihoanalitikog prvaka mogla kritikovati, ali ne i ubedljivo pobiti od onih, od kojih je i mogla biti stvarno osporena ili sruena, a to su mogli biti opet samo praktini psihoterapeuti. 5pravo ovi, me"utim, pronalazili su u svakodnevnom radu sa pacijentima mnotvo ubedljivih dokaza za postojanje niza psiholokih i psihopatolokih %enomena koje su prvi put objasnili i na primerima dokazali 9rojd, 5dler i Bung. @ok su )rojd i *dler bili skloni da pojednostave svoj prilaz neurotinom pacijentu, tra!ei da u njemu prepoznaju +a onda su i prepoznavali? prvenstveno seksualne, odnosno agresivne korene njegove neuroze, Bung je jedini en ergino bio protiv toga da se bilo koja teo

17'

1))

8ladeta >eroti

rijska ema, ma koliko bila logina, ubedljiva i praksom dokazana, zvala se ona arhetip, Edipov kompleks ili oseanje in%eriornosti, apri-ori uzima kao uvek ispravna i uvek primenjiva kod svakog neurotinog ili psihotinog pacijenta. (e liavajui sebe, naravno, nekog jaznog teorijskog stava i do tada steenih znanja u praksi, psiho*-' J X f f
j

__^

H I @ J H H I I
tano upoznavati kako SSSH.

2lika 1! - 9viU1

2lika 1!-Carl ;ustav *ung

170

1))

8ladeta >eroti

rijska ema, ma koliko bila logina, ubedljiva i praksom dokazana, zvala se ona arhetip, Edipov kompleks ili osecanje in%eriornosti, apri-ori uzima kao uvek ispravna i uvek primenjiva kod svakog neurotinog ili psihotinog pacijenta. (e liavajui sebe, naravno, nekog polaznog teorijskog stava i do tada steenih znanja u praksi, psiho-terapeutski rad sa pacijentom, prema Bungovom miljenju, mora biti uvek nov i uvek stvaralaki, stvaralaki na nain umetnike improvizacije, jer je svaki pacijent jedinstven, zaseban i neponovljiv ovek, u izvesnom smislu ak nov eksperiment #ivota, koji se mora lagano i tano upoznavati kako bi mu se moglo e%ikasno pomoi.

2lika 1! - Carl ;ustav Bung 'vo je razlog zbog ega je >ung, nasuprot )rojdu, upotrebljavao u tehnici svojih analiza %otelju umesto kaua. @ajui prednost %otelji, >ung je smatrao da se na ovaj nain izbegava preterana pasivnost,

178

*nalitika psihoterapija 6arla 7ustava >unga HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 1)*

in%antilizacija i stvaranje veslakog autoerotizma kod pacijenta, samim tim izbegava se pacijentova izolovanost od #ivota. "reba reci da je ovakva tehnika Doi u oiD zamornija za terapeuta, iji se izraz lica za vreme seanse budno prati od strane pacijenta. Umesto <nevidljive bo#anstvenosti< u koju se skriva 9rojdov psihoterapeut, u Bungovoj analizi terapeut nema potrebe za tajanstvenou pred pacijentom, jer ono to je stvarno tajanstveno i za jednog i za drugog, to je psiha koja se istra#uje.

1snovni principi
Bungova psihoterapija je, najpre, sveobuhvatna terapija koja tra#i i nalazi smisao kako u zdravom, tako i u bolesnom #ivljenju svakog oveka. 'na polazi od hipoteze da kada neki ovek ispolji neki psihogeni simptom, pri emu se pod psihogenim podrazumeva poremeaj koji je u prvom redu duevne prirode, onda ovaj simptom predstavlja tzv. signal simptom koji odaje neki kon%liktni poremeaj na psihikom planu koga subjekt nije svestan. ' kakvom je kon%liktu re, da li je on nagonske prirode, i onda, o kome se poremeenom nagonu radi, onom seksualnom ili onom jo uvek hipotetinom agresivnom, ili je kon%likt moralne prirode, pri emu nae oseanje du#nosti, potreba za ispatanjem i plodnom patnjom mogu isto tako da budu potisnuti kao i bilo koji nagon, pitanja su koja pacijent i njegov slobodno izabrani psihoterapeut treba da ponu zajedniki da reavaju. #usret izme"u pacijenta i psihoterapeuta u >ungovoj psihoterapiji predstavlja neku vrstu dijalektikog suoavanja, sa poetnim ciljem prepoznavanja odnosa izme"u svesnog i nesvesnog u pacijentu, pri emu pacijent treba sve vie da prepozna kako svaka od ove dve psihike sutine ima svoju strukturu, svoje zakone i %enomene, svoj jezik. Psihoterapeut, za izvesno du!e vreme, na poetku analize, treba da ostane na nekoj vrsti posrednitva ili samo !ivi i elastini svedok u raspravi koja se vodi izme"u svesnog i nesvesnog u pacijentu. Psihoterapeutski rad sa pacijentom poiva, prema >ungu, na etiri bitna elementa$ na poverenju i ispovedanju koji sami za sebe mogu da imaju katarktiko dejstvoL na trans%eru i analiziKtrans%era koji, me"utim, u pore"enju sa )rojdovim pojmom trans%era, ima relativan znaajL na edukaciji i samoedukaciji, jer analiza nije nikakva

17&

1) HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH8ladeta >eroti umetnost radi umetnosti, ve bolje upoznavanje sebe treba da navede pacijenta na smislenije postupke u #ivotu i postepeno dovede do metamor%oze linosti, najte!eg, ali i najpo!eljnijeg elementa u >ungo voj psihoterapiji. 6akvu je ulogu i kakvo je mesto >ung pridavao svesti i svesnom u naem psihikom biuQ 5 nekoliko je paradoksalno da 9rojd, ra cionalni mislilac koji otkriva strahovitu mo iracionalnog, oekuje od svesti i naeg Ba da bude pametan sudija i razuman gospodar, dok u isto vreme ne veruje dovoljno u njegovu snagu i sposobnost da se odupre sili i moi amoralnog, aloginog i asocijalnog u nesvesnom. >ung, naprotiv, iracionalni intuitivac koji otkriva sve dublje slojeve u nesvesnom i pridaje im, kao starijim i mudrijim precima vei znaaj i veu vrednost od relativno nove i jo uvek krhke svesti sa naim neodlunim ja, u isto vreme ovoj svesti dodeljuje gospodareu ulogu u arhitekturi psihe. 0ini nam se da je ova paradoksalnost prividna. )roj dov pesimizam i neverovanje u snage svesnog ja, logina je posledica njegovog odnosa prema nesvesnom, koje je za njega samo n eka vrsta Dkorpe za otpatkeD, u kojoj korpi, me"utim, poivaju otpaci silne energije koja na nas, iz dubine i potaje razorno deluje. Bung je u nesvesnom, osim haosa otkrijo jo i kosmos, jedan pored drugog, jedan sa drugim. Uspeno i plodno izdvajanje snaga reda i smislene organizacije od snaga nereda ili jo neorganizovanog reda, omoguuje naem >a izvanredno energetsko gorivo za iskoriavanje svih nesluenih potencijala koji u oveku le!e neiskorieni. 'tuda je >ung mogao da ka#e da je svest na najvei prijatelj i najgori neprijatelj, isto ono to je na drugom mestu rekao o neurozi. 5 svakom sluaju, svest nije nikakav savren psihiki aparat, niti predstavlja jedini, pa ni vei deo nae celokupne psihe. Izme"u ostalih njenih nedovoljnosti, svest je potinjena uobiajenoj skotomi zaciji koju je >ung nazvao Dzakon speci%inog slepilaD, a po kome zakonu i najobjektivniji i najotroumniji ljudi postaju odjednom slepi kada se radi o njima samima. 'va struktura speci%inog slepila bila je sigurno nu#na u toku %ilogeneze i uinila je velike usluge u toku onto genetskog izgra"ivanja svake individualne svesti, doprinosei deli mino njenoj di%erencijaciji. *li, nije manje istinito da je ovo speci%ino slepilo puno opasnosti i to onda kada uteruje svest u jednostranosti, zablude i preteranosti kojima je nae Ba pod uticajem ove skoto-mizacije sklono.

1'!

*nalitika psihoterapija 6arla 7ustava >unga

1)7

Ata je Bung mislio o nesvesnomU 6esvesno Bung ne shvata kao prosto stecite gde dospevaju sumnjivi ostaci sa svesne gozbe, ve je nesvesno za njega matica !ivota i itavog psihizma, mesto u kome se na jo uvek neobjanjiv nain zglobljava bioloko sa psiholokim, dakle sedite nagona, libida u irem smislu reci, i mesto iz koga izbija izvor stvaralakih moi ovekovih, tako"e, hranjenih od libidozne energije naeg bia. (esvesno, za >unga, nije demonsko udovite, ve moralno, estetski i intelektualno indi%erentno prirodno bie koje postaje stvarno opasno samo onda kada je na svesni stav prema njemu beznade#no pogrean. 6esvesno se, prema Bungu, mora proiriti u individualno nesvesno, koje bi odgovaralo 9rojdovom pojmu nes-vesnog i koje ima u svojoj osnovi komplekse, O u kolektivno nesvesno koje nije individualna tekovina, ve latentna pre%ormirana struktura i endogena podloga ljudske sudbine koja u svojoj osnovi nosi arhetipove. Cakav stav zauzima Bung prema ljudskom duhuU 5ko duh posmatramo u odnosu na instinkte, onda je on taj koji se sukobljava sa instinktima. 5li, ni instinkt ni duh se ne mogu u svojoj sutini do kraja objasniti, oba su nepoznanici koji se ne mogu izvesti jedan iz drugog. $uh nije nikakav epi%enomen, izveden iz nekog instinkta ili plod neke problematine sublimacije. 'n je stvaralaki princip sui generis, neophodna %orma u izra#avanju instinktivnih snaga. 6akve posledice imaju svi ovi >ungovi stavovi na tok psihoterapijeQ (ema, najpre, uspene psihoterapije, prema >ungu, bez izgra"ivanja psihologije i karakterologije koje predstavljaju veliku korist u razumevanju %unkcionisanja i %inesa psihikog ponaanja nekog bia. 'tuda je >ung razlikovao Dtipove stavaD i Dtipove %unkcijaD. 5 tipove stava spadaju dva osnovna stava, i to ekstravertovan, kod koga je osnovni pokreta okrenut spoljnom svetu, oblikujui se prema objektima okoline, zapostavljajui i potcenjujui sve subjektivno, i introverto van, oblikujui se prvenstveno prema unutarnjem mikrokosmosu, pokazujui rezervu i nepoverenje prema objektima u svetu.

=iljevi
,ntroverzija i ekstraverzija su neka vrsta podloge na kojima se razvijaju psihike %unkcije. Pod D%unkcijomD >ung podrazumeva iz vesnu %ormu psihike aktivnosti koja uprkos promeni uslova ostaje u principu slina samoj sebi. >ung je razlikovao etiri osnovne %unkcije,

1'1

1)'

8ladeta >eroti

i to$ %unkcija uvstvovanja +ili percipiranja? koja saoptava da postoji neka stvar, %unkcija miljenja, kazuje ta je ta stvar, %unkcija oseanja saop tava vrednost ove stvari za moje ja, i %unkcija intuicije koja nekom vrstom percepcije preko nesvesnog, objavljuje odakle ova stvar dolazi, kuda ide, i emu je namenjena. 8rlo se retko deava da u oveku skladno i harmonino deluju sve etiri psihike %unkcije o kojima je bilo reci. 0ee se deava da one nisu me"u sobom uskla"ene, to izaziva razne, najee neurotine smetnje kod oveka koje zahtevaju psihoterapeutsku pomo. >ungovo je ube"enje da bez obzira na to to celina nae psihe pokazuje dva lica, od kojih je jedno konstruktivno i stvaralako, a drugo destruktivno i regresivno, jedno okrenuto prema prolosti i kauzal nosti zbivanja, drugo prema budunosti i %inalnosti, u svojoj biopsi holokoj sutini ljudsko bie pokazuje te!nju ka psihikoj ravnote#i. 1va ravnote#a kojoj je sama priroda u nama naklonjena, ostvaruje se spontano kod zrelih osoba pri emu ne smemo zaboraviti >ungovu reenicu$ D&oramo da raunamo sa nezrelou ljudi kao neospornom injenicomD i psihoterapijom kod neurotinih, pri emu terapeut vestom dijalektikom igrom posti!e slobodan i neometan protok sadr!aja izme"u svesnog i nesvesnog, i to u oba pravca, ubla!avajui hipertro%irane i jaajui hipotro%irane psihike %unkcije, sve u cilju pomaganja naeg >a da se uspenije i stabilnije postavi izme"u spo ,jnog sveta, zahteva naih nagona i zahteva nae savesti. Psihoterapeut ne mo!e da ostane samo istoriar psiholoke prolosti svoga pacijenta, kao to je to, po >ungovom sudu, sluaj u psihoanalitikoj psihoterapiji, ve on mora biti bar isto toliko katalizator sadanje evolucije, kao i pokreta obnavljanja i metamor%oze pacijenta i samog sebe. 6ao to smo ve ranije istakli, ovo obnavljanje linosti postaje mogue i oekivano je ako nae nesvesno ne shvatimo kao prosto zbo rite otpadaka svesti, zaboravljenih i jo vie potisnutih, ve kao !ivu maticu koja daje isceliteljsku energiju. $a bismo mogli da razumemo dalji tok Bungove psihoterapije, potrebno je da jasnije prika#emo Bungovo shvatanje neuroze. 6asuprot 9rojdovom, d ualistikom %ilozo%skom stanovitu, sa kojim on nije jasno istupao, Bung, kao monista, nije video ni u jednoj pojavi u prirodi ili ljudskom delanju, samo negativno ili pozitivno. >lo se u njegovom shvatanju pojava i zbivanja, neoekivano i nepredvidljivo pretvara u dobro, dobro u zlo, crno u ,belo i belo u crno. 1ahvaljujui

1')

*nalitika psihoterapija 6arla 7ustava >unga

1)0

ovakvom dinamikom relativiziranju pojava i pojmova, na koje >un govo shvatanje nije ostala bez uticaja 5jntajnova teorija relativiteta, ali i %iloso%sko religiozna tumaenja Indije i 6ine, i njegovo tumaenje neuroza bitno se razlikuje od tumaenja i )rojda i *dlera. @ok je za ovu dvojicu psihoanalitiara neuroza predstavljala izrazito bolesnu pojavu, neto u celini svojoj negativno, ega se treba oslo boditi i otresti kao neke dosadne i tegobne ko#ne bolesti, Bung u neurozi vidi pre svega signal i poruku oveku. 5z pomo psihoterapeuta, pacijent ne treba da tra!i ponitavanje neuroze, ve se mora potruditi da naui na ta neuroza hoe da ga upozori, o emu ga obavetava, kakav znaaj i cilj ima, jer neuroza je u prvom redu <kriza individuacije<. Atavie, pacijent, prema Bungo-vom miljenju, treba da bude zahvalan neurozi, jer nije neuroza ta koja treba da bude leena, ona je ta koja nas leci. 2vaka neuroza koja du#e traje ima, prema Bungu, svoju prolost, sadanjost i budunost. (ema nikakvog smisla svu pa!nju u psihoterapiji posvetiti rekonstrukciji prolosti, kao to to ine ortodoksni psihoanalitiari, jer dananja neuroza pacijenta, bez obzira to je imala svoje korene u prolosti, koje u prvom delu terapije treba osvetliti u meri koja je potrebna, vie nije ona ista koja je bila pre godinu, dve ili pet, a nee biti ista ni u budunosti. Psihoterapija, prema tome, treba da vodi rauna i o prolosti +koju su neurotiaru najee krojili roditelji u skladu sa svojim prohtevima, potrebama, i esto sopstvenom neurozom(, i o sadanjosti, u kojoj se neurotiaru prua prilika da preko upoznavanja patolokih mehanizama odbrane, otkrivanja znaaja Persone i #enke Dkako mogu da postojim, a da ne bacam senkuD, pita se s pravom >ung zatim u daljem toku terapije, znaaja i vrednosti 5nimusa i 5nime, bude u stanju neto aktivno da menja u stereotipiji svoje neurozeL najzad, psihoterapija mora da vodi rauna i o budunosti pacijenta koja mo!e da bude nasluena ako se tano i slikovito prate reakcije pacijentove psihe koje se mogu prepoznati i u njegovim snovima. Pre nego to bismo preli na jedan primer >ungovog tumaenja snova, potrebno je napomenuti da je i Bung bio svestan, kao i ostali praktini psihoterapeuti, da ima neuroza kod pacijenta koje se ne mogu izleiti. @ok su drugi psihoterapeuti skloni da ovakav neuspeh pripiu nedovoljnosti i slabosti psihoterapeutske tehnike ili nesposobnosti psihoterapeuta, dodue i karakternim anomalijama kod pacijenta,

1'*

8ladeta >eroti

Bung je u svome radu sa pacijentima rano ukazao na to da pacijent treba da naui, ne samo kako e se otarasiti svoje neuroze, ve i kako e je primiti na sebe i podneti. 'va >ungova opomena bila je znaajna, ne samo zbog sluajeva neuroza koje se ne mogu, na !alost, nikakvom tehnikom izleiti, ve i zbog velike ovekove sklonosti oholosti i egoizmu, pa mu jedan ovakav savet, koji ga opominje na skromnost i trpeljivost mo!e jo da stigne u pravi as. 6akve je >ung dalje zakljuke izvodio o neurozama, pacijentima koje je leio i psihoterapeutima koji su se odluivali na leenje neurozomU Cao to je poznato, Bung je sve vie, to su godine njegovog praktinog rada odmicale, imao me"u svojim pacijentima one koji su se nalazili, po starosti, u drugoj polovini #ivota. 6jega su vie zanimale one neuroze druge polovine #ivota kod kojih su pacijenti, nes-vesno ili svesno, tra#ili smisao svoga #ivota, postavljali glasno ili preko svojih snova i drugih nesvesnih tvorevina pitanja smisla krivice, straha i patnje. 6aravno, ovakvih pacijenata nije bilo na poetku >un gove psihijatrijske karijere mnogo, ali vremenom, ovo je >ung tano uoio, to je !ivot u Evropi postajao komplikovaniji i zaguljiviji, a naroito posle @rugog svetskog rata, kada su bile ozbiljno poljuljane mnoge do tada ustaljene norme vrednosti, broj pacijenata, i to ne samo starijih godina, koji su postavljali vrlo potresno i emotivno pro!ivljeno pitanje o smislu postojanja i, naroito, smislu patnje, naglo je rastao.

"ehnika rada
#ve neuroze, inae, >ung je delio, sa ps iholokog, a ne sa klinikog gledita, u dve velike grupe$ jedna grupa neuroza se odnosi na one ljude suvie pripojene uz neki kolektiv ija individualnost nije dovoljno razvijena, a iz kojih progovara, u vidu nekog neurotinog signalasimptoma, nezadovoljstvo ovakvim stanjemE druga grupa neuroza obuhvata hipertro%irane individualiste ije je prilago"avanje kolektivu ostalo atro%ino, a koji, tako"e, ispoljavaju neke speci%ine neurotine signale simptome koji jasno ukazuju da i ovi ljudi nisu zadovoljni svojim stanjem. 6ije potrebno svakog pacijenta iz ovih dveju grupa analitiki leiti. Ima najpre prilian broj jednostavnijih sluajeva kada je pacijentu dovoljno da se ispovedi, iskreno i bez

1'

1)8HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH8ladeta >eroti Bung je u svome radu sa pacijentima rano ukazao na to da pacijent treba da naui, ne samo kako e se otarasiti svoje neuroze, ve i kako e je primiti na sebe i podneti. 'va >ungova opomena bila je znaajna, ne samo zbog sluajeva neuroza koje se ne mogu, na #alost, nikakvom tehnikom izleiti, ve i zbog velike ovekove sklonosti oholosti i egoizmu, pa mu jedan ovakav savet, koji ga opominje na skromnost i trpeljivost mo!e jo da stigne u pravi as. 6akve je >ung dalje zakljuke izvodio o neurozama, pacijentima koje je leio i psihoterapeutima koji su se odluivali na leenje neurozomQ 6ao to je poznato, >ung je sve vie, to su godine njegovog praktinog rada odmicale, imao me"u svojim pacijentima one koji su se nalazili, po starosti, u drugoj polovini #ivota. 6jega su vie zanimale one neuroze druge polovine #ivota kod kojih su pacijenti, nes-vesno ili svesno, tra#ili smisao svoga #ivota, postavljali glasno ili preko svojih snova i drugih nesvesnih tvorevina pitanja smisla krivice, straha i patnje. 6aravno, ovakvih pacijenata nije bilo na poetku >un gove psihijatrijske karijere mnogo, ali vremenom, ovo je >ung tano uoio, to je !ivot u Evropi postajao komplikovaniji i zaguljiviji, a naroito posle @rugog svetskog rata, kada su bile ozbiljno poljuljane mnoge do tada ustaljene norme vrednosti, broj pacijenata, i to ne samo stariji( godina9 koji su postavljali vrlo potresno i emotivno pro!ivljeno pitanje o smislu postojanja i, naroito, smislu patnje, na glo je rastao.

"ehnika rada
#ve neuroze, inae, >u ng je delio, sa psiholokog, a ne sa klinikog gledita, u dve velike grupe$ jedna grupa neuroza se odnosi na one ljude suvie pripojene uz neki kolektiv ija individualnost nije dovoljno razvijena, a iz kojih progovara, u vidu nekog neurotinog signalasimptoma, nezadovoljstvo ovakvim stanjemE druga grupa neu roza obuhvata hipertro%irane individualiste ije je prilago"avanje kolektivu ostalo atro%ino, a koji, tako"e, ispoljavaju neke speci%ine neuroti ne signale-simptome koji jasno ukazuju da i ovi ljudi nisu zadovoljni svojim stanjem. 6ije potrebno svakog pacijenta iz ovih dveju grupa analitiki leiti. Ima najpre prilian broj jednostavnijih sluajeva kada je pacijentu dovoljno da se ispovedi, iskreno i bez

1'7

1)8HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH8ladeta >eroti Bung je u svome radu sa pacijentima rano ukazao na to da pacijent treba da naui, ne samo kako e se otarasiti svoje neuroze, ve i kako e je primiti na sebe i podneti. 'va >ungova opomena bila je znaajna, ne samo zbog sluajeva neuroza koje se ne mogu, na !alost, nikakvom tehnikom izleiti, ve i zbog velike ovekove sklonosti oholosti i egoizmu, pa mu jedan ovakav savet, koji ga opominje na skromnost i trpeljivost mo!e jo da stigne u pravi as. 6akve je >ung dalje zakljuke izvodio o neurozama, pacijentima koje je leio i psihoterapeutima koji su se odluivali na leenje neurozomQ 6ao to je poznato, >ung je sve vie, to su godine njegovog praktinog rada odmicale, imao me"u svojim pacijentima one koji su se nalazili, po starosti, u drugoj polovini #ivota. 6jega su vie zanimale one neuroze druge polovine #ivota kod kojih su pacijenti, nes-vesno ili svesno, tra#ili smisao svoga #ivota, postavljali glasno ili preko svojih snova i drugih nesvesnih tvorevina pitanja smisla krivice, straha i patnje. (aravno, ovakvih pacijenata nije bilo na poetku >un gove psihijatrijske karijere mnogo, ali vremenom, ovo je >ung tano uoio, to je !ivot u Evropi postajao komplikovaniji i zaguljiviji, a naroito posle $rugog svetskog rata, kada su bile ozbiljno poljuljane mnoge do tada ustaljene norme vrednosti, broj pacijenata, i to ne samo starijih godina, koji su postavljali vrlo potresno i emotivno pro!ivljeno pitanje o smislu postojanja i, naroito, smislu patnje, naglo je rastao.

"ehnika rada
#ve neuroze, inae, >ung je delio, sa psiholokog, a ne sa klinikog gledita, u dve velike grupe$ jedna grupa neuroza se odnosi na one ljude suvie pripojene uz neki kolektiv ija individualnost nije dovoljno razvijena, a iz kojih progovara, u vidu nekog neurotinog signala simptoma, nezadovoljstvo ovakvim stanjemL druga grupa neuroza obuhvata hipertro%lrane individualiste ije je prilago"avanje kolektivu ostalo atro%ino, a koji, tako"e, ispoljavaju neke speci%ine neurotine signale simptome koji jasno ukazuju da i ovi ljudi nisu zadovoljni svojim stanjem. 6ije potrebno svakog pacijenta iz ovih dveju grupa analitiki leiti. Ima najpre prilian broj jednostavnijih sluajeva ka da je pacijentu dovoljno da se ispovedi, iskreno i bez

1''

*nalitika psihoterapija 6arla 7ustava >unga

1)&

ustruavanja ispria terapeutu, mo!da prvi put u !ivotu, ono to ga godinama pritiska, ne oekujui pri to me ispovedanju od lekara nita drugo osim strpljivog i pa!ljivog sluanja. 'zbiljniji sluajevi neuroze zahtevaju reduktivnu analizu simptoma, u kojoj je nemogue ne otkriti postojanje neurotinih mehanizama koje su otkrili i opisali 9rojd i 5dler. Cad god u toku ovakve analize nastane dugi zastoj i monotonija u leenju, i naroito kada se kod pacijenta spontano pojave arhetipski sadr#aji koji ukazuju na aktiviranje dubljih slojeva nes-vesnog, potrebno je, na ovo upozorava Bung, napustiti dotadanji anlitiko reduktivan postupak u leenju i prei na obra"ivanje simbola na anagogno sintetian nain koji e sada ubrzati proces individuacije. #ve dotle dok se sa pacijentom nije moglo prei na ovu uznapredo valu, sintetiku %azu leenja, >ung je sa svojim pacijentom odr#avao kontakt po etiri puta nedeljno. 6ada je leenje ulazilo u zreliju %azu, broj seansi smanjivao se na jednu do dve nedeljno, sa upuivanjem pacijenta sve vie na tra#enje sopstvenog puta. Bungijanska analiza, uostalom, nikada ne ostavlja pacijenta pasivnog i preputenog samo zbivanjima u toku seanse. ?ele#enje snova, kasnije pribele!avanje asocijacija, pa i moguih interpretacija koje se pacijentu spontano nameu, omoguavaju ovome aktivan rad na svom leenju i dvostuku dobit$ od seanse i od intervala izme"u seansa. @ok je re jo uvek o tehnici psihoterapeutskog rada kod >unga, treba naglasiti da je on bio prvi, koji je pre )rojda tra!io da svaki psihoterapeut koji !eli da radi dubinsku terapiju sa pacij entima, treba da bude sam podvrgnut analizi od strane starijeg i iskusnijeg kolege. Po Bungovom miljenju, mo#e da se ka#e bez preterivanja, da u svakoj psihoterapiji koja ne spada u tzv. malu psihoterapiju, u kojoj se deluje na pacijenta samo savetom, sugestijom ili razumnim objanjenjem, ve koja ide u terapeutske intervencije tzv. velike psihoterapije, skoro u polovini sluajeva ova terapija je ujedno i samoispitivanje lekara. (e u ta je ovek uveren, ve da je ovek uveren, delovalo je u svim vremenima, mudro kazuje Bung. 1vo, naravno, u prvom redu va#i za psihoterapeuta, jer ovaj zaista mo#e da pomogne pacijentu samo onoliko koliko ima stabilnosti i zrelosti u njemu samom. 5vek kada se govori o >ungu, njegovom uenju i analitikoj psihoterapiji, nemogue je zaobii >ungovo uenje o snovima i krupnom znaaju koji ovaj analitiar pridaje snovima. I u snovima, kao i u drugim aktivnostima ovekovog nesvesnog !ivota, >ung vidi jo jedan

1'0

1*!222222222222222222222222222222222222222222222228ladeta >eroti

izraz spontane, normalne, stvaralake snage u %ormi slika i simbola. &nogo je stvari oko nas i u nama koje ovek ne razumeL zato se od uvek ovek slu!io slikom +toak? ili znakom +krst? kao simbolima. *li, ovek stvara simbole spontano iz nesvesnog. D#novi mogu bitiD, ka#e Bung, <nemilosrdne istine, %iloso%ske sentence, iluzije, divlje %antazije, secanja, planovi, anticipacije, pa ak telepatske vizije i iracionalni do#ivljaji<. <Ba uzimam san za ono to on jeste. 2an je toliko teka i komplikovana stvar da se ja ne usu"ujem da pretpostavim da u njemu mo!e biti lukavstva ili prevare. #an je prirodan doga"aj i deava se kada su svest i volja prituljeniD. Prema jednoj de%iniciji Bungovoj, snovi su spontano samopredstavljanje i samoopisivanje aktuelne situacije konstelirane u nesvesnom. 2novi, svojom komplementarnom i kompenzatornom ulogom u regulisanju odnosa izme"u nesvesnog i svesnog !ivota, znaajni su pomagai oveku u njegovom neprestanom naporu, ne samo da odr!i psihiku ravnote!u, ve i da i dalje ojaa u smislu rada na svojoj indi-viduaciji. Pojava arhetipskih snova, relativno retka i kod zdravih i kod bolesnih, znaajan je signal u ovekovoj dui koji ukazuje, ili na krupne promene koje e uskoro da nastupe, bilo u duevnom, bilo u telesnom stanju oveka, ili su pokuaji ispravljanja te!ih abnormalnosti kojima se ovek prepustio. Prema jo jednoj de%iniciji, Dsan je spontana %antazija koja nastupa za vreme spavanja i koje se seamoD. Ima snova kojih se ne seamo, zatim dnevnih snova i vizija. Postoje neke slike u snu koje svima neto govore4 letenje, penjanje uz brdo, hodanje go, #eleznica, automobil, stanica, ispadanje zuba, zmija. 4ehnika tumaenja snova kod >unga slo!enija je od one kod )rojda samim tim to se simboli u snovima kod >unga +slikovit izraz psihike energije #innbild? raznovrsnije tumae zavisno od mnogih inilaca. #pomenimo samo aktuelnu !ivotnu situaciju pacijenta, trenutno stanje trans%era pacijenta u toku psihoterapije, tipovi i %unkcije, doba starosti bolesnika itd. 6oristei i sam, kao i )rojd, slobodne asocijacije pacijenta u tumaenju nekog njegovog sna, >ung ipak pokuava da grupie asocijativni materijal oko speci%inih detalja sna, izbegavajui ovako, bekstvo ideja u nedogled. (esposobnost pacijenta da asocira na neki svoj san, Bung ne objanjava uvek otporom ili cenzurom, kako to ini )rojd, ve smatra da zaista kod svakoga ima izvesnih snova koji ne izazivaju oveka na aktivnost, najverovatnije

1'8

*nalitika psihoterapija 6arla 7ustava >unga

1*1

zbog toga to se radi o nekom psihikom elementu u snu koji jo uopte nije doao u vezu sa naom svesti i naim Ba. U ovakvim i slinim sluajevima terapeut se mo!e koristiti metodom ampli%ikacije i praenjem serije snova. >o je va#nije da psihoterapeut obrati pa#nju na tzv. inicijalni san koji je esto i dijagnostiko i prognostiko merilo odnosa sa terapeutom. @a li neprotumaeni san ipak deluje na snevaaQ >ung misli da. Izneemo sada jedan >ungov primer tumaenja inicijalnog sna kod jednog njegovog pacijenta, izlo!en u njegovom lanku DPraktina upotrebljivost analize snova<. 2an glasi4 <U velikoj sam #urbi, poto putujem. 9ou da se spakujem, ali ne nalazim stvari. 8reme leti, voz e uskoro poi. (ajzad, uspevam da skupim ono malo svojih stvari, #urim na ulicu da bih otkrio da sam zaboravio torbu sa va#nim papirima, bez daha trim natrag, nalazim je, ponovo trim na stanicu, ali jedva da se pomeram napred. #a krajnjim naporom, utravam na peron da bih video kako voz upravo zamie iza stanine hale. 'n vozi po udnovatoj krivulji u obliku slova #, vrlo je dug, a meni pada na pamet da ako mainovo"a ne bude pazio i da punu paru im dospe do prave linije, tada e se zadnji vagoni kompozicije jo uvek nalaziti u krivini i bie, zbog ubrzanja, izbaeni iz koloseka. 5!asna katastro%a. ?udim se sa strahom<. 6ije potreban napor da bi se razumelo izlaganje sna, smatra Bung. 2an najpre pokazuje uzaludnu, nervoznu #urbu da se dospe jo dalje. *li, kako mainovo"a bezobzirno vozi napred, pozadi nastaje neuroza$ kolebanje i ispadanje iz koloseka. Pacijent je oigledno u sadanjem periodu svog #ivota dostigao vrhunac, ali ni#e poreklo i napori du#eg uspona iscrpli su njegove snage. 1n je trebalo da se zadovolji sa postignutim, umesto toga njegovo astoljublje ga je nate ralo dalje, sve vie u podruje sa, za njega, i suvie retkim vazduhom na koji se jo nije navikao. 2toga ga je i snala neuroza, pre kao opomena. &e"u retkim, ali ne i nemoguim snovima, spadaju prekogni tivni snovi na koje je >ung, ozbiljan izuavalac parapsihologije, obraao mnogo pa!nje u toku svoje duge prakse. >edan ovakav san ostao mu je naroito upeatljiv. Jadilo se o njegovom kolegi, strasnom pla ninaru, koji se inae prilino podsmevao >ungovim bavljenjem snovima. >ednoga dana, kada ga je sluajno sreo, ovaj kolega ispriao je >ungu sledei san$ DPenjem se na visok breg ivicom strmog gleera.

1'&

1*)222222222222222222222222222222222222222222222228ladeta >eroti

Penjem se sve vie i vie, vreme je vanredno lepo. 2to se vie penjem tim mi je prijatnije, imam osecanje kao da bih mogao veito tako da se penjem. &oje osecanje sree i moj zanos kada sam dospeo do vrha toliko su veliki da prosto oseam da bih mogao dalje da se penjem u svemir. 'djednom ovo sam u stanju i da uinim i di!em se u vazduh. Probudio sam se u punoj ekstazi<. Intuitivni >ung vrlo se zabrinuo kad je sasluao ovaj san, ali je samo oKbiljno upozorio svoga kolegu da se ne penje idui put sam i da bude obazriviji. "ri meseca kasnije, tokom jednog penjanja, bez vodia, prilikom spusta kroio je preko jedne litice bukvalno u vazduh, pao na glavu prijatelja koji ga je ekao dole, da bi se obojca smrskani survali u ponor. 6ada se govori o analitikoj psihoterapiji nemogue je ne po menuti jo dva metoda kojima se ova vrsta psihoterapije slu!i u lee njuL to je metod tzv. aktivne imaginacije i korienje crte!a i slika bolesnika u toku terapije pomou kojih se aktiviraju podsvesni i nesvesni mehanizmi kod pacijenata i onda se ovi crte#i i slike koriste u dijagnostike, prognostike i terapeutske svrhe. @ok je za mnoge mislioce, naroito %iloso%ske, ali i brojne psihijatre, pripadnike starijih kola, mata predstavljala nepoznanicu sumnjivog porekla i esto negativnog dejstva, >ung je preuzeo na sebe zadatak ponovnog uspostavljanja vrednosti i va!nosti mate. 5 imaginaciji >ung vidi, nita manje nego snagu koja vodi svet i prema tanim recima Jolanda 6aena, najpoznatijeg %rancuskog analitiara >ungove kole, >ungova psihoterapija mogla bi se valjano de%inisati, rekavi da se ona sastoji u umetnosti stavljanja imaginacije u slu#bu #ivota i #ivota u slu!bu realizacije imaginacije. Polazei od ovakve opte ocene vrednosti mate, Bung je izgradio svoj metod aktivne imaginacije.

E%ikasnost

L _

6ako bismo na kraju mogli da zaklju imo o vrednosti analitikog metoda psihoterapijeQ 6ao to je na poetku reeno, ovaj metod verno odra!ava osnovne teorijske, pa i %iloso%ske stavove koje je otkrio i kojima se u svakodnevnom #ivotu u lekarskoj praksi slu#io Carl ;ustav Bung. >a nekoga ko nema unutarnjeg a%initeta za ove stavove, ne mo!e ni njegov praktian metod da bude od velike koristi ili znaaja za savremenu psihoterapiju. 'vo isto, dodue, mo!e da se

10!

*nalitika psihoterapija 6arla 7ustava >unga

1**

ka!e i da ima slinu va!nost i za veinu drugih psihoterapeutskih kola, koje imaju solidnu teorijsku osnovu. 6arl 7ustav >ung zasnivao je svoj teorijski i praktini metod psihoterapije na prvobitnoj plodnoj zamisli sinteze 9rojdovog i *dle rovog uenja. (jemu je s pravom izgledalo nerealno i %anatino da zastupa samo jedan od ova dva psiholoka pravca za koje je #ivotna praksa oevidno pokazala da su i jedan i drugi primenjivi i prisutni u psihologiji zdravih i jo vie psihiki izmenjenih ljudi. Cada je viegodinji Bungov napor na stvaranju ove sinteze bio relativno okonan, >ung je sa prijatnim iznena"enjem uoio daje postigao mnogo vie nego to je oekivao. 'sim razumne i umerene prisutnosti osnovnih ideja )rojda i *dlera, u kompleksnoj ili analitikoj psihologiji >unga, pojavili su se novi, izvanredno zanimljivi %enomeni koji su ne samo proirili i uveali postojee psiholoko znanje o oveku, ve i koji su se pokazali !ivotnim i energetski aktivnim i u praktinoj psihoterapiji. @anas se u svetu >ungova psihoterapija ui kao i svaki drugi metod dubinske analize. Psihoterapeutsko kolovanje i naroito, plodna primena u praksi, tra!e kompletnu linost terapeuta koji ne mora da bude samo lekar. $obro poznavanje %iloso%ije, mitologije i religije, uz neophodan dar introspekcije i nezaguenog vrela intuicije, sa #ivotnim iskustvom koje za sobom ima, vrlo su po!eljni kvaliteti za analitikog psihoterapeuta. 6jegova sopstvena strast da postavlja egzistencijalna pitanja i tra#i na njih odgovor, emotivna otvorenost i dublja empatina zainteresovanost za sudbinu drugog oveka, pribli!ila bi ovakvog psihoterapeuta ve i samoj linosti 6arla 7ustava >unga, linosti koja je zraila nepresunom energijom i optimizmom, nepokolebljivo vero vala u oveka kao stvaraoca i psihoterapiju kao budui iroko ras prostranjen metod leenja.

Literatura
9ierz, C. -. .1&'*(4 Clinik und 5nal/tische Psvchologie, :ascher, >urihD2tuttgart 9re/-:ohn, L. .1&'&(4 3on 9reud zu Bung, :ascher, >urichD2tuttgart >akobi, >. +-//C?$ >ungov put individuacije, &edison, Feograd >eroti, 8. +-//:? +priredio?$ Lavirint u oveku, *rs Libri, Feograd Bung. =. ;. .1&7!(4 ;estaltungen des UnbeJussten, :ascher, >urich

101

1*

3ladeta Berotic

L _

Bung. =. ;. .1&7!(4 2eelenprobleme der ;egenJart, :ascher, >urich Bung. =. ;. .1&01(4 Ps/chological :e%lections, :outledgeDCagan, London Bung, C. ;. .1&00(4 1dabrana dela, ,-3, +atica srpska, 6ovi 2ad Popovi, 8. +-//:?$ +priredio?$ Psihologija !enskog, (olit, ?eograd Ps/choterapeutische Probleme .1&' (4 2tudien aus dem =. ;. Bung-,nstitut, :ascher, >urichD2tuttgart 2amuels, 5., 2horter, ?., Plaut, 9. .1&8'(4 5 =ritical $ictionar/ o% Bungian 5nal/sis, :outledgeDCagan, London, 6eJ Kork 10)

2tein Bungian Ps/choteharap/. ,n4 2tein, 2., -aigh, :. and 2tein, , B. B. .Eds.(4 Essentials o% Ps/chotherap/, ?uttervvorth N -einemann, .1&& 1I%ord &(4

10*

4.

Clajnijanska psihoanaliza
8ida Jakic 7lii

Uvod
"ermin klajnijanska psihoanaliza odnosi se na jednu od tri zasebne teorijske i klinike grupe psihoanalize, nastale u Engleskoj, posle dolaska u London #igmunda )rojda i njegove cerke *ne +-/B.?, kao ishod poznatih kontroverznih rasprava u razdoblju izme"u 1& *. i -/;;. godine. (azvana je po imenu &elani 6lajn, ali su i njeni brojni savremenici, saradnici i sledbenici znaajno doprineli razvoju ovog pravca u okviru psihoanalize. (ajznaajniji doprinosi &elani 6lajn proistekli su iz njenog praktinog psihoanalitikog rada sa decom i dara da decu razume i da kod njih tumai psihike procese, njihove kon%likte, strahove, !elje i odbrane. 4aj praktini rad omoguio joj je da teorijski konceptualizuje prirodu unutranjih objekata, unutranji svet i nesvesne %antazije de-ce, primitivne psihike procese rascep +splitting? i projektivnu identi%ikaciju, paranoidno - shizoidnu i depresivnu poziciju, to su i najznaajnije karakteristike ovog pravca u psihoanalizi.

,storija
&elani !lajn, devojako )ajzes *)eizes+, roena je u Beu ,--.# godine# / 20. godini se preselila u (udimpe#tu i prvi put do#la u kontakt sa radovima 1rojda, "to je presudno uticalo da se opredeli za psihoanalizu# 0avr"ila je linu analizu kod

10

1*'2222222222222222222222222222222222222222222228ida Jaki 7lii

Gandora )erencija, istaknutog predstavnika prve generacije psihoanalitiara. 6ako je podruje analize dece bilo malo istra!eno, )erenci je usmerio 6lajnovu na tu oblast, procenjujui da ima dara za to. 5 B/. godini &elani 6lajn se seli u Ferlin, ulazi u linu analizu kod 6arla *brahama, koji joj je omoguio da nastavi zapoet put, duboko svestan va!nosti analize dece. 6ajzad, u . godini +elani Clajn dolazi u London .1&)'( i tu, u toj sredini, potpuno razvija svoje koncepcije.

2lika 11 - +elani Clajn

5enje &elani 6lajn nije zduno prihvaeno iako su se o njemu vodile velike rasprave, iz kojih su se %ormirale tri struje u Fritanskom psihoanalitikom drutvu. >ednu su inili psihoanalitari koji su se nazivali klajnijanskom grupom, drugu su inili psihoanalitiari koji su sebe nazivali savremenim )rojdovim sledbenicima, a trea grupa je bila sastavljena od psihoanalitiara koji su uva!avali stavove i 9rojda i Clajnove i nazvani su nezavisnom ili srednjom grupom.

107

Clajnijanska psihoanaliza HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH 1*0

5 odre"enju klajnijanske psihoanalize, zajedno sa &elani 6lajn, mnogo su doprineli 9erbert Jozen%eld +9erbert Josen%eld, -/-< -/.C?, 9ana 2igal .-anna 2egal(, 3il%red ?ion, ?eti $#oze% .?ett/ Boseph(, :on ?riton .:on ?ritton(, $#on Atajner .Bohn 2teiner( i drugi. Clajnijanska psihoanaliza danas ima jasan teorijski sistem, mnoge protagoniste i veliki uticaj na psihoanaliti are, psihoterapeute i psihijatre, irom sveta i kod nas.

"eorijski principi
Clajnijanska psihoanaliza se razvijala u kontekstu 9rojdovih otkria. #utinski doprinos &elani 6lajn psihoanalizi sastoji se u tome to je ona usmerila pa#nju na do#ivljavanja male dece preedi-palnog uzrasta i na njihove objektne odnose. Upravo takvi, najraniji, kon%likti i anksioznosti, i sa njima povezani primitivni psihiki procesi, postoje i kod dece i kod odraslih, i susreu se u svakodnevnom !ivotu, ali i u analitikoj situaciji. 4eorijski principi klajnijanske psihoanalize odnose se na sledee koncepcije4 1.Unutranji objekti i unutranji svet .+. Clajn(E ).Primitivni psihiki procesi splitting i projektivna identi%ika cija .+. Clajn(E *.Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija .+. Clajn(E .Contejnment .containmentWsadr#avanje( .3. ?ion(.

Unutranji objekti i unutranji svet

9ormuliuci koncepciju unutranjeg sveta i unutranjih objekata, 6lajnova je postala jedan od utemeljivaa teorije objektnih odnosa uz $onalda 3inikota, :onalda 9erbrena i -ari ;antripa .-arr/ ;untrip, 1&!1-1&07(. +elani Clajn je smatrala da rani primitivni objektni odnosi postoje od samog ro"enja i proistiu iz me"uigre realnosti i %antazije. Feba je od ro"enja u interakciji sa spoljanjim svetom putem introjek-tivnih i projektivnih procesa. ,ntrojektivni procesi se odnose na psiholoke procese unoenja elemenata objekata iz spoljanjeg sveta u psihiki aparat i njihovo smetanje u svoj unutranji svet, koji postoji od samog ro"enja i predstavljen je sposobnou bebe da razlikuje sebe

10'

1*82222222222222222222222222222222222222222222228ida Jaki 7lii

od osoba iz spoljanjeg sveta objekata sa kojima uspostavlja odnos. 4ako se aktivnou introjektivnih procesa, od samog ro"enja bebe, stvaraju unutranji objekti. Istra!ivai, psihoanalitiari, i oni koji se bave razvojno psiholokim analizama interpersonalnog sveta odojadi, beba i male dece, kao na primer @anici #tern +-/.:?, potvr"uju ovo stanovite. 1bjekat se odnosi na reprezentaciju drugog, osobe iz spoljanjeg sveta u psihikom aparatu. #el% se odnosi na reprezentaciju sebe, onoga to ja jesam. Pod unutranjim objektnim odnosima podra- zumeva se psihika reprezentacija odnosa izme"u ljudi. 'bjektni od nosi se mogu uspostaviti sa parcijalnim objektima ili sa celovitim objektom. 4ermin parcijalni objekat se odnosi na objekat ili psihiku reprezentaciju osobe iz spoljanjeg sveta koja je manje integrisana od celovite osobe. (a primer, pacijent u analitikoj situaciji ili bilo koja osoba u svom svakodnevnom !ivotu mo!e da se oseti uhvaenom u odre"eni aspekt odnosa sa nekom osobom tako da izgubi iz vidnog polja iru sliku, potpuniju i istinitiju, o slo#enosti odnosa i osobe o kojoj je re. 5 tom trenutku, pacijent mo!e da se odnosi samo prema jednom aspektu osobe, na primer samo prema njenoj sebinosti. 5 psihi pacijenta taj, parcijalni, deo predstavlja celovitu osobu. ?eba podstaknuta #eljama i strahovima stvara u %antaziji objektne odnose kojima se brani i ispunjava svoje #elje. 9antazija je taka preseka i ishod #elja, strahova i odbrana od njih. Psiholoka i telesna iskustva imaju psihiku reprezentaciju u obliku me"uljudskih odnosa. #voje prve unutranje objekte odoje stvara na osnovu svog do!ivljaja sopstvenih telesnih senzacija i impulsa. ?eba, sa svojim primitivnim kapacitetom za prepoznavanje postojanja odnosa izmedju sebe, sel%a, i osoba izvan sel%a, te#i da u svojoj psihi predstavi telesne do#ivljaje u obliku takvih odnosa. (eprijatna iskustva +glad, hladnoa, vruina, bol, %rustracije( do#ivljavaju se kao napad loeg objekta, a ne kao odsustvo dobrog objekta. Prijatna telesna iskustva .sitost, toplina( do#ivljavaju se kao odnos sa dobrim objektom koji hrani i voli. Unutranji svet podrazumeva sel% u odnosu sa objektima, obuhvat a reprezentacije ljudi i njihovih me"usobnih odnosa u kojima uestvuje i sel%, izgra"ene od ro"enja kroz detinjstvo. 4akav unutranji svet je po svojoj sutini interpersonalan, i odnosi se na nain na koji svaka osoba !ivi u sopstvenoj verziji sveta, s ob zirom da percepciju spoljanje realnosti i interpersonalnih doga"aja boje ili ak obli

100

Clajnijanska psihoanaliza

1*&

kuju reprezentacije objekata u psihi. Unutranje objekte beba do#ivljava sa izvesnim stepenom autonomije i odvojenosti od sel%a, mada oni uvek postoje samo u odnosu na odre"enu reprezentaciju sel%a. Isti do!ivljaj kasnije postoji u nesvesnom odraslih. (a primer, postoji nesvesna potreba da se prema nekome ko ima roditeljske karakteristike osoba odnosi kao da je dete.

Primitivni psihiki procesi

+ehanizmi splitinga i projektivne identi%ikacije su primitivni psihiki procesi ija je %unkcija odbrana od ranih, primitivnih, anksioznosti, zatim, uspostavljanje i odr#avanje psihike ravnote!e, zasnovane na moi tih mehanizama da duboko menjaju stanja ega, kao i percepciji objekata i uestvovanje u oblikovanju objekata koji nastanjuju unutranji svet i odre"uju nain na koji osoba do!ivljava spo Ijanji svet +6lajn, -/;C?. (a osnovu poznavanja dinamikih uinaka ovih mehanizama otvoren je nov pristup u leenju psihotinih, shi zoidnih i graninih +borderline? pacijenata. 'n je zasnovan na objanje nju kako se beba u borbi da obradi sna#na i kon%liktna osecanja zadovoljstva i nelagodnosti, ljubavi i mr!nje, povremeno plai da e loe nadvladati dobro u njenoj psihi, to nala#e bebi, kao osnovni zadatak, da zatiti sebe i osigura pre#ivljavanje kako za sebe tako i za objekte u sebi koje voli. 1 splitingu ega je pre Clajnove pisao )rojd, uvodei taj termin u psihoanalitiku literaturu prvenstveno da bi objasnio kako dva me"usobno suprotstavljena stava mogu da koegzistiraju u psihi. 9rojd je, uglavnom, ego shvatao kao unitarnu strukturu, podlo#nu de%ormacijama kakve bi pod dejstvom pritiska zadobila gumena lopta, a kakve ego dobija u borbi da razrei pritiske koje vri id s jedne, i superego, s druge strane. +elani Clajn je ustanovila da je u egu mogu rascep kao u komadu granita s prirodnim linijama rascepa. "akav spliting mo#e da bude lokalizovan izme"u dobrih i loih delova sel%a, ili izme"u agresivnosti i ne!nih tendencija u sel%u, i praen je paralelnim splitingom u objektu. U svom najjednostavnijem obliku, spliting se koristi kao odbrana, tako to se otcepljuju oni aspekti sel%a koji su opa!eni kao loi. &e"utim, pod pritiskom sna!ne, primitivne anksioznosti, dublji, patoloki spliting dovodi do %ragmentacije sel%a i objekta u siune estice. 4akav spliting, mada je bio odre"en da

108

1 !2222222222222222222222222222222222222222222228ida Jaki 7lii osobu oslobodi od nepodnoljivih do!ivljavanja, ee dovodi do produbljivanja anksioznosti i straha, poto se sel% tada oseca ugro !enim od brojnih proganjajuih objekata, i pri tom je takav spliting praen projekcijom otcepljenih elemenata sel%a, to dov odi do kom pleksnih identi%ikacija, projektivnih i introjektivnih. #pliting podra zumeva nain na koji objekt ili scl% mogu da budu podcijeni i potom ponovo konstituisani u unutranjem svetu. 6ada je re o splitingu objekta, u psihi se stvaraju odvojene re prezentacije, pri emu svaka sadr!i odre"ene karakteristike prvobitne reprezentacije. (aj jedno stavniji oblik splitinga objekta je, slino splitingu sel%a, njegova podcla na dobar i lo deo. 2pliting objekta u unutranjem svetu je mogu samo uz odgovarajui spliting u sel%u. 'bjektne reprezentacije sagledane kao sutinski povezane sa aspektima sel%a, odre"uju deli mino prirodu sel%a prirodom objekta sa kojim je scl% u odnosu. Projcktivna identi%ikacija u potpunosti je nesvestan proces pri kome se u unutra njem svetu deo sel%a sa odre"enim karakteristikama otcepljuje i prcmeta ili projektuje u objekat, koji se tada do#ivljava kao da ima karakteristike tog otcepljenog dela ega, ili se objekat sa tim karakteristikama identi%ikuje4 na primer, osoba prestaje da bude svesna hladnoe, ali osea da je drugoj osobi koja je prisutna hladno. 5potreba projektivne identi%ikacije zavisi od stava sel%a u odnosu na objekt odre"en da bude primalac takvog oblika projekcije. Projektivna identi%ikacija mo#e da se koristi kao mehamizam odbrane sa namerom da se iz sel%a ukloni odre"eno stanje patnje i anksioznosti, ili se koristi s namerom komunikacije, kako bi se objektu saoptilo odre"eno psihiko stanje. 5 sluaju dubljeg psihikog poremeaja, projektivna identi%ikacija se ko risti u cilju prodiranja u objekat, da bi se objekat, agresivno i sa neprijateljstvom, kontrolisao. (a primer, u analitikoj situaciji psihoanalitiar mo!e da oseti kako je pokrenut, ispunjen ili napadnut psihikim stanjem pacijenta u tolikoj meri da mu po staje nemogue da misli. 4akve situacije odigravanja sreu se, naravno, i u svakodnevnom #ivotu. 2pliting i projektivna identi%ikacija kao nesvesni procesi aktivni u unutranjem svetu, mogu da se odigraju u stvarnosti u interakciji izme"u dvoje ljudi$ u analitikoj situaciji pacijent mo!e da navede analitiara da odigra ulogu povezanu sa odre"enom projekcijom i tako stvara u spoljanjoj realnosti do!ivljaj u kome je objekat +analitiar? identi%ikovan sa odre"enim karakteristikama kojih se pacijent priv-

10&

Clajnijanska psihoanaliza

11

remeno oslobodio, kao to se oslobodio i svakog saznanja o onome to se doga"a. (a primer, duboko depresivan pacijent neredovno poinje da dolazi na seanse, izazivajui nesigurnost i anksioznost analitiara koji brine da pacijent nije pokuao suicid, a pacijent po dolasku na seansu saoptava da se osea mnogo bolje,

Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija

$a bi odredila svoju ideju o najranijem razvoju +elani Clajn je uvela koncepciju pozi cija, koje nisu identine sa %azama razvoja. Pozicija se odnosi na stanje ega, na karakteristine anksioznosti, objektne odnose i odbrane koji postoje na svakom nivou razvojnog procesa. "okom prvih meseci #ivota, beba je izlo#ena anksioznostima koje prete da preplave njen nezreli ego. Feba je strasno bie koje se bori da pre#ivi, da zatiti svoje dobre unutranje objekte i dobre odnose. ,zvor anksioznosti mo#e da bude bebino do#ivljavanje te-lesnih senzacija, ali je to i unutranji izvor - nagon smrti. 9rojd ga je opisao kao intenzivnu primitivnu anksioznost, kao sna#nu mr#nju i anti#ivotne impulse koji postoje u nesvesnom zajedno s ljubavlju. ?ebina prva reakcija na nagon smrti je projekcija izvan sel%a u objekt koji se do#ivljava odvojenim od sel%a i identi%ikuje se kao izvor spoljanjeg proganjanja. >a Clajnovu taj objekt je dojka. Poto se dojka identi%ikuje i sa dobrim iskustvima, kao to je sitost, beba reava tu situaciju splitingom dojke na dobru i lou, i bori se da u svoj unutranji svet unosi samo dobru dojku. "akav svet parcijalnih objekata, od kojih svaki sadr#i otcepljene aspekte dobrog i loeg iskustva, zadovoljstva i bola, ima oblik none more u kojoj je sve crno belo, idealno ili maligno. 4akvo stanje ega odgovara paranoidno shizoid-noj poziciji, u kojoj lo objekt predstavlja persekutivnu pretnju za sel%. 5 klinikoj praksi se sree u psihotinim i graninim stanjima. 5 analitikoj situaciji objekt ili dojku predstavlja nain na koji pacijent do!ivljava analitiara ili analitiki odnos izme"u sebe i analitiara, i to je ono o emu analitiar govori. 5 analitikoj situaciji je na sceni borba da se razume lini, me"uljudski odnos, i da se razu mevanje tog odnosa upotrebi, kako bi se pomoglo pacijentu da razume unutranji i spoljanji svet u kome #ivi.

18!

1 )

8ida Jaki 7lii Praanoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od uniteniS i %aaNmentacije .komadanja(. 1bjektni odnosi se uspostavljaju sa parcijalnim objektima, a preovla"ujuce odbrane su %ragmentacija, VSoSSSOXV(iiO6"vS O%onKi%ikacija i idealizacija. $epresivnu poziciju, izmeu *. j 6" meseca !ivota9 karakteri'e ambivalentan odnos sa celo-3+r ritfjmm odjektom, praen strahovima vezanim za krivicu i gubitak. Friga za objekat je posledica uvi"anja da su i ljubav i mr!nja usmerenika istom, celovitom objektu, a krivica je posledica pokuaja daT se objekt psihiki uniti u unutranjem svetu. (a kraju beba do#ivljava sna#nu #elju za obnovom objeBrta. =epresivna

napadima cga9 a para noidna anksioznost se odnosi na strah da e sel% biti oteen napadima objekta. Pomeranje od jedne ka drugoj poziciji predstavlja pomeranje od prete!no psihotinog ka neurotinom %unkcionisanju &e"uljudski odnosi .u unutranjem i spoljanjem svetu( postaju kompleksmji, omnipotencija se smanjuje, i prihvataju se gubitak i nesavrenstvo. Paranoidno-shizoidne i depresivne pozicije predstavljaju normalan poziciji deo razvoja deteta. U odraslom dobu ukazuje pomeranje od jedne ka drugoj na nain na koji osoba do!ivljava spoljasnji i

. 5 -N R

O<

Fu nekom

svakom oveku. "vi lju$i imaju, manju ili veu, sklonost prema paranoidnim stanjima9 kada su uvereni da ih neko iz spoljanjeg sveta napada i kapacitet za integrisanije do#ivljavanje povezano je sa depresivnom pozicijom. 1ato klajnijanski analitiari koriste tu promenljivu ravnote!u da bi se orijentisali u odnosu na kliniko stanje pacijenta i da bi iz onoga ta i kako pacije nt govori razumeli kakav je odnos pacijenta prema analitiaru i kakav je njegov do!ivljaj analitiara da li su anksioznosti pacijenta prete!no primitivne perseku torne prirode ili preovla"uje briga pacijenta povezana sa osecanjem krivice, tuge i #eljom za obnovom. &e"uigra izme"u %antazije i realnosti oblikuje pogled na svet, jer ima sna!an uticaj na linost, boji percepciju i igra znaajnu ulogu u odre"ivanju onoga to se ini. 'd ro"enja postoji borba izme"u omnipotentne %antazije, s jedne strane, i prihvatanja realnosti, s druge. Culminaciju dosti#e u depresivnoj poziciji u kojoj beba
181

m n$nap1lhppato2o324, stcpenu, postoji u

prepoznaje majku kao stvarni, celovit i spoljasnji objekat, i, istovrenmeno, prepoznaje stvarnost svojih ambivalentnih osecanja. 9antaziju modi%ikuje iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve vie mo#e da se upravlja

18)

1 )HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH8ida Jaki 7lii

Paranoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od unitenja i %ragmentacije .komadanja(. 1bjektni odnosi se uspostavljaju sa parcijalnim objektima, a preovla"ujue odbrane su %ragmentacija, spliting, projektivna identi%ikacija i idealizacija. $epresivnu poziciju, izme"u B. i C. meseca !ivota, karakterie ambivalentan odnos sa celo vitim, voljenim objektom, praen strahovima vezanim za krivicu i gubitak. Friga za objekat je posledica uvi"anja da su i ljubav i mr!nja usmereni ka istom, celovitom objektu, a krivica je posledica pokuaja da se objekt psihiki uniti u unutranjem svetu. (a kraju beba do#ivljava sna#nu #elju za obnovom objekta. $epresivna anksioznost se odnosi na strah da e objekt biti oteen napadima ega, a paranoidna anksioznost se odnosi na strah da e sel% biti oteen napadima objekta. Pomeranje od jedne ka drugoj poziciji predstavlja pomeranje od prete!no psihotinog ka neurotinom %unkcionisanju. &e"uljudski odnosi .u unutranjem i spoljanjem svetu( postaju kompleksniji, omnipotencija se smanjuje, i prihvataju se gubitak i nesavrenstvo. Paranoidnoshizoidne i depresivne pozicije predstavljaju normalan deo razvoja deteta. U odraslom dobu pomeranje od jedne ka drugoj poziciji ukazuje na nain na koji osoba do!ivljava spoljanji i unutranji svet. Primitivna psihopatologija, u nekom stepenu, postoji u svakom oveku. #vi ljudi imaju, manju ili veu, sklonost prema paranoidnim stanjima, kada su uvereni da ih neko iz spoljanjeg sveta napada i kapacitet za integrisanije do#ivljavanje povezano je sa depresivnom pozicijom. 1ato klajnijanski analitiari koriste tu promenljivu ravnote!u da bi se orijentisali u odnosu na kliniko stanje pacijenta i da bi iz onoga ta i kako pacijent govori razumeli kakav je odnos pacijenta prema analitiaru i kakav je njegov do!ivljaj analitiara da li su anksioznosti pacijenta prete!no primitivne perseku torne prirode ili preovla"uje briga pacijenta povezana sa oseanjem krivice, tuge i #eljom za obnovom. &e"uigra izme"u %antazije i realnosti oblikuje pogled na svet, jer ima sna!an uticaj na linost, boji percepciju i igra znaajnu ulogu u odre"ivanju onoga to se ini. 'd ro"enja postoji borba izme"u omnipotentne %antazije, s jedne strane, i prihvatanja realnosti, s druge. Culminaciju dosti#e u depresivnoj poziciji u kojoj beba prepoznaje majku kao stvarni, celovit i spoljanji objekat, i, istovrenmeno, prepoznaje stvarnost svojih ambivalentnih oseanja. 9antaziju modi%ikuje iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve vie mo#e da se upravlja

18*

Clajnijanska psihoanaliza

1 *

postupcima, ne iskrivljavajui pri tom percepciju realnosti. &e"utim, regresija na omnipotenciju postoji kao stalna pretnja percepciji realnosti i dovodi do pogrenog razumevanja i pogrene percepcije koje su u pozadini velikog dela klinike patologije. #a klinikog gledita, najdragocenije je praenje, pa!ljivo i podrobno, izmena i pro- menljivosti izme"u dve pozicije u trans%eru. *naliza ranih in%antilnih paranoidno-shizoidnih anksioznosti i odbrana, a i odbrana u depresivnoj poziciji, umanjuje spliting, persekuciju i idealizaciju i, konano, omoguava pacijentu da bude u odnosu sa dobrim objektom i da ga internalizuje. "ime se ubla#ava destruktivnost ranog superega, poma!e se integracija ega i poveava se njegova snaga.

Concepcija kontejnmenta
?ion je dalje razradio stav +elani Clajn da su ljubav i razumevanje najznaajniji uslovi da bi beba mogla da prevazi"e psihotine anksioznosti i stanja dezintegracije. 1n je istakao da je neophodno da postoje odre"ene interpersonalne okolnosti da bi osoba mogla da razvije razumljive i dosledne reprezentacije izme"u sel%a i drugih objekata, i da bi mogla da misli o sadr#ajima sopstvene psihe. >astraujue anksioznosti koje preplavljuju bebu mogu da budu ili obra"ene uz pomo spoljanjeg objekta koji stalno brine o bebi, to najee ini majka, ili se beba priklanja primitivnim odbr anama koje pripadaju paranoidnoshizoidnoj poziciji, i dalje oblikuju sadr#aje unutranjeg sveta bebe. 1ni postaju rascepljeni, ili idealizovani ili sata-nizovani, zloudni, a praeni su poremeenim do!ivljavanjem sel%a i spoljanje realnosti. 2uprotno tome, ukoliko uz bebu postoji osoba koja je sposobna da tolerie takva oseanja, koja je oseajna i emocionalno sadr!avajua +containing?, beba e vremenom moi da introjektuje tu %unkciju sadr!avanja, razvijajui sopstveni kapacitet da sadr!i takva oseanja i do!ivljavanja, kreui se ka integrisanijim do#ivljavanjima koja pripadaju depresivnoj poziciji. Prema ?ionovom modelu beba projektuje u dojku nepodnoljiva oseanja. &ajka ih razra"uje i ako je njena reakcija primerena beba mo!e da introjektuje dojku kao kontejner sposoban da obra"uje oseanja. Introjekcija takvog kontejnera je neophodan preduslov za razradu depresivne pozicije. &e"utim, u projekciji su mogue mnoge stranputice$ odnos izme"u kontejnera +sadr!alac? i kontejniranog +sadr!anog? mo!e da

18

1 2222222222222222222222222222222222222222222228ida Jaki 7lii

bude obostrano destruktivan ili obostrano iscrpljujui, ali i obostrano kreativan. 5ko je priroda tog odnosa pozitivna, depresivna elaboracija mo!e da napreduje. 5koliko je taj odnos poremeen, odmah nastaje negativan uticaj na %ormiranje simbola i razradu depresivne pozicije. 4eorijskom odre"enju klajnijanske psihoanalize nisu mali ni doprinosi drugih autora, posebno -erbert :ozen%elda, -ane 2igal, ?eti $#oze%, :on ?ritona i $#on Atajnera. :ozen%eld .1&'7, 1&80( je dao doprinos razumevanju psihotinih stanja i uloge narcizma i projektivne identi%ikacije. 'n je, ta ko"e, ukazao na nain na koji se autodestruktivni pacijenti okreu smrti, !elei da unite svaki do!ivljaj !ivota i da na"u stanje bez bola i bez zadovoljstva .1&01(. #igal je veoma brzo postala jedan od vodeih zastupnika ideja &elani 6lajn, sa linim doprinosom u daljem razvijanju osnovnih koncepcija. 1na je 1& &. saoptila verovatno prvi opis primene nemodi%ikovane psihoanalize u tretmanu pacijenta sa shizo%renijom u trenutku zapoinjanja leenja. 'sim toga #igalova je ukazala na razliku izme"u pravog simbola i onoga to se simbolie. @eo ega se identi%ikuje sa objektom, zbog ega se simbol izjednaava sa onim to simbolizuje, vie ne predstavlja objekat ve se prema njemu odnosi kao daje objekat, i koristi se da bi se negirala realnost gubitka .1&70(. 5 analitikoj praksi #igalova je radila sa kandidatima u edukaciji, psihotinim pacijentima i umetnicima koji su tra!ili pomo zbog blokade stvaralatva. 4o je omoguilo nastanak njenog poznatog rada o estetici i psihoanalitikom razumevanju kreativnosti, u kome se nije ograniila na prouavanje psihologije umetnika, ve je pokazala kako psihoanaliza doprinosi razumevanju estetskih pitanja o prirodi umetnosti i prirodi razlikovanja izme"u dobre i loe umetnosti. Izuzetan doprinos psihoanalizi dao je Fion %ormulacijama o psihoanalitikom razumevanju grupnih procesa i psihotinih stanja, o razvojnom modelu ljudskog kapaciteta za miljenje, o ranim me"uljudskim odnosima i koncepciji o kontejnmentu, stoje ve opisano. @!oze% je posebnu pa!nju obraala naj%inijim nitima interakcije izme"u pacijenta i analitiara u seansi, to je znaajno uticalo na tehniku klinikog rada i na razumevanje upotrebe trans%era i kontra trans%era u analitikoj situaciji +-/./?. 5 svom radu o Dadikciji na stanja bliska smrti< ona je ukazala da u#as usled straha od unitenja ne mora da se projektuje napolje, u objekat, ve pacijent mo!e da

187

Clajnijanska psihoanaliza

1 7

projektuje na analitiara svoje !ivotne nagone, oseajui kako ga osvaja smrt i preputajui analitiaru pitanje pre!ivljavanja +-/.E?. 1na je trans%er razumela kao totalnu situaciju koja se odnosi na svesne i nesvesne stavove i do#ivljavanja ne samo pacijenta prema analitiaru, ve i analitiara prema pacijentu. ?riton je dalje razvio stavove Clajnove o Edipovom kompleksu i povezao ih sa preedipalnim situacijama koje se odnose na primitivnu verziju Edipovog kompleksa vezanu za parcijalne objekte. 1n je ukazao da psihiki prostor na poetku Edipovog kompleksa postaje triangularni prostor, sa tri vrha4 otac, majka i dete. U tom prostoru postoji elastinost odnosa. 4rei, iskljueni, mo!e da bude neprijateljski i remetilaki raspolo!en, bez obzira da li je to dete ili jedan od partnera, roditelja. *li ukoliko je trei, iskljueni, benevolentan, nastaje znaajan deo psihikog aparata, deo sklon razmiljanju, sposoban da opservira sebe i svoje %antazije o roditeljima. 4o je, tako"e, deo psihikog aparata, sposoban za benevolentnu, neutralnu radoznalost vezanu za spoljanji svet. (ajzad, #tajner +-//B? je doprineo razvoju psihoanalitikog razumevanja kompleksnih naina organizovanja odbrambenih sistema u manje ili vie stabilna psihika sklonita.

=iljevi
3ilj klajnijanske psihoanalize je pomo pacijentu da razvije dovoljnu snagu koja mu omoguava da tolerie suoavanje sa spolja njom realnou i sa sopstvenim unutranjim svetom, sa svojim ljubavima i mr#njama, kreativnostima i destruktivnostima, da bi mu na kraju novosteena snaga omoguila promenu ravnote!e izme"u tih unutranjih sila. Psihoanaliza nije rekonstrukcija prolosti, mada i do nje dolazi, koliko istra#ivanje i korigovanje .kroz interpretaciju trans%era? postojeih interpersonalnih objektnih odnosa, ime se stie razu mevanje o organizaciji unutranjeg sveta. 9rojd je sa#eto %ormulisao cilj psihoanalize kao pomo pacijentu da ostvari kapacitet za ljubav i rad. 8inikot je tome dodao i kapacitet za igru. Prema 6lajnovoj, svi ti kapaciteti mogu da budu inhibirani pod uticajem anksioznosti povezane sa nesvesnim %antazijama. Primitivne omnipotentne odbrane od anksioznosti, kao to su spliting i projektivna identi%ikacija, sutinski

18'

146

8ida Jakic 7lii

slabe i iscrpljuju linost i inhibiraju psiho loki razvoj, intelektualni, emocionalni, kreativni. 3ilj psihoanalize je da pomogne pacijentu da reintegrie otcepljene aspekte linosti elemente ega izgubljene %ragmentacijom i projektivnom identi%ikacijom. Prihvatajui, toleri ui i razumevajuci projekcije pacijenta u analitikoj situaciji, analitiar nudi pacijentu sadr!avajucu +containing? %unkciju koju on vremenom introjektuje. 4i aspekti analitikog iskustva mogu da pomognu pacijentu da povea svoj kapacitet, tako da izdr!i anksioznosti depresivne pozicije povezane sa odnosom sa drugim objektom, analitiarem kao sa celovitim objektom.

,ndikacije i kontraindikacije
,ndikacije i kontraindikacije za primenu klajnijanske psihoanalize su iste kao i kada je re o bilo kom psihoanalitikom tretmanu. Indikacije se odre"uju na osnovu dinamikog intervjua kojim se istra!uje i vri procena prikladnosti pacijenta za analizu. Procena prikladnosti analize za odre"enog pacijenta odnosi se na preliminarno istra!i vanje i procenu kapaciteta pacijenta da koristi interpretacije. Procenjuje se i potencijalna teta koju bi pacijent mogao da pretrpi, naroito u sluajevima preteceg psihikog sloma, a i potencijalna opasnost koju bi pacijent mogao da predstavlja za analitiara. 'pti inioci prikladnosti koji ine osobu podesnom za psihoanalizu jesu stepen zainteresovanosti za sebe i svoje psihiko %unkcionisanje, a i kapacitet za tolerisanje neprijatnosti i psihikog bola povezanog sa suoavanjem sa istinama o sebi. Posebno indikaciono podruje ine one strukture linosti to ih karakteriu odbrane koje bi primenom druge terapijske metode, ili manjom uestalou seansi, ostale nedodirnute, ak i uvrene. 4ako"e, kada se proceni da postoji visok rizik od psihikog sloma kod pacijenata sa teim psihikim poremeajima, mogue je u nekim sluajevima taj rizik kontrolisati i kontejnirati unutar strukture psihoanalitikog tretmana. Clajnijanska psihoanaliza nudi okvir rada za razumevanje anksioznosti i psihikih stanja koja psihijatrijski pacijenti izazivaju kod pro%esionalaca u razliitim psihijatrijskim okolnostima +bolniki i vanbolniki setting?. Psihijatrijske i psihoterapijske intervencije ima

180

Clajnijanska psihoanaliza

147

ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovu kada je re o pacijentima sa psihotinim, graninim i drugim te!im poremeajima linosti. Poto svaki ovek ima odre"eni kapacitet za psihiko %unkcioni sanje blisko paranoidno-shizoidnoj poziciji, mo#e i da oseti potrebu za psihoanalitikim tretmanom, naroito ako poseduje i dovoljnu radoznalost za upoznavanje strukture i %unkcionisanja svoje linosti i !eli da je dublje istra#i. Clajnijanska psihoanaliza mo#e da se primeni u svakom uzrastu +deca, adolescenti, odrasli?, i za sve dijagnostike kategorije +relativno normalni, neurotini, granini i drugi poremeaji linosti, i psiho tini?.

"ehnika rada i problemi u primeni

#redite analize u analitikoj si tuaciji je ono to se deava izme"u pacijenta, analizanta i analitiara upravo onda kada se deava. Jad na odnosu analizant analitiar ovde i sada omoguava pristup onom nivou unutranje organizacije i %unkcionisanja koji bi inae ostao nepristupaan ili neprimeen. 6oncepcija trans%era ima centralno mesto u psihoanalitikom istra!ivanju prirode interpersonalnih odnosa analizanta, .kojima se psihoanaliza bavi mnogo vie nego rekonstrukcijom prolosti i na osnovu nje objanjenja sadanjosti -mada se, naravno, bavi i time?, i posledinog razumevanja organizacije njegovog unutranjeg sveta. 2utina trans%era je u stavu da psi hike reprezentacije interpersonalnih iskustava ili unutranji objektni odnosi svake osobe odre"uju njenu percepciju i oblikovanje aktuelnih odnosa. *nalitiar do!ivljava u analizi ono to do!ivljavaju objekti u unutranjem svetu analizanta$ analizant mu pripisuje razliite uloge i ini da osea, a ponekad i radi, neto to je speci%ino za odnos sa konkretnim analizantom. "o se odnosi na dananju analitiku praksu uopte, ne samo na klajnijansku. 6egativan trans%er se odnosi na postojanje destruktivnih %antazija, neprijateljstva, agresije i mr#nje koji su, prema Clajnovoj, najneposrednije povezani sa anksioznou koja analizanta najvie ugro#ava u datom trenutku. Cada se u analizi prepoznaju negativni aspekti trans%era, potrebno je da se interpretiraju kako bi se smanjila

188

Q 8HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH8ida Jaki 7liic

anksioK.nost analizanta, i kako bi se on uverio da su i takva oseanja komunikativna, a da destruktivnih posledica u realnosti nema - za ta je potvrda upravo to to analitiar mo!e da misli. 'vim se poma!e analizantu da ponovo integrie otcepljene aspekte sel%a - elemente ega izgubljene %ragmentacijom i projektivnom identi%ikacijom. 6ada je re o nesvesnoj anksioznosti, klajnijanska psihoanaliza smatra da je naje%ikasnije smanjuje direktno interpretiranje. :azume-vanje trans%era mo#e da bude izuzetno kompleksno. 6ajjednostavniji nain razmiljanja o trans%eru u analitikoj situaciji podrazumeva odgovore na sledea pitanja$ koga ili ta predstavlja analitiar za analizanta u odre"enom trenutku, koju nameravanu %unkciju ima raspolo!enje koje analizant stvara, ta analizant pokuava da uini analitiaru, ta analizant misli da analitiar pokuava da mu uini, kakva je situacija stvorena, u prostoriji, izme"u analizanta i analitiara. 0esto je pogreno shvatanje da je jedini %okus klajnijanske psihoanalize negativni aspekt trans%era. 9okus istra#ivanja u analizi je ravnote!a izme"u negativnih, destruktivnih, i pozitivnih, ljubavnih sila. ,stina je da analizanti ponekad mnogo te#e i uz vie neprijatnosti govore o pozitivnim, nego o negativnim aspektima trans%era. 1 trans%eru kao totalnoj situaciji pisala je $#oze% .1&87(. $anas mnogi prihvataju razumevanje trans%era kao ne samo analizantovih svesnih i nesvesnih do!ivljavanja analitiara i stavova prema njemu, ve i analitiara prema analizantu. 5 tom kontekstu se sve asocijacije analizanta na neki nain +po sadr!aju, %ormi ili nameravanoj %unkciji( odnose na prirodu trans%era. 4okom analize neophodno je da analitiar dosledno di%erencira svoja kontratrans%erna osecanja koja u njemu izaziva analizant -svesna osecanja nasuprot prete#no nesvesnim osecanjima, koja ako se ne prepoznaju, mogu da izazovu odigravanje .acting-out( psiho analitiara. &odel trans%erno kontratrans%ernog odnosa izme"u analitiara i analizanta mo!e da bude veoma suptilan, i odnosi se na mnoge nivoe %unkcionisanja. 0esto je i pogreno shvatanje klajnijanske analize da je svaka opservacija analizanta vezana za analitiara ili analitiki proces zasnovana na projekciji a ne na realnosti. ,stina je da tokom analize analizant upoznaje linost terapeuta, na manje ili vie +ne? svesnom nivou, i da takve opservacije analizanta ponekad predstavljaju za analitiara dragocen materijal za razumevanje kontratrans%era.

18&

Clajnijanska psihoanaliza

1 &

Pogreno je i verovanje da klajnijanska psihoanaliza vrhunsku pa#nju posveuje unutranjem svetu, a da o spoljanjoj realnosti vodi malo rauna. Istina je da injenice o spoljanjoj realnosti analizanta analitiar ne mo!e sa sigurnou da zna i oekuje odre"ena iskrivljenja spoljanjih doga"aja u klinikom materijalu a nalizanta, ali kontakt sa realnou je izuzetno va!an, i, ponekad je potrebno interpretirati usredsre"enost analizanta na odnos sa analitiarem kao bekstvo od realnosti izvan analize. Primer je analizant koji u aprilu 1&&&. godine u ?eogradu, za vreme bombardovanja, ne govori o sirenama i bombama, ve o oseanjima prema analitiaru.

E%ikasnost
' ishodu psihoanalitikog tretmana je dosta pisano tokom proteklih sto godina, i ta je tema obra"ena u drugom poglavlju ove knjige. +alo je literature koja se bavi upore"ivanjem ishoda razliitih psihoanalitikih pristupa, a bazira se uglavnom na individualnom do!ivljavanju. 4ako"e, oigledne su tekoe u podvrgavanju psihoanalitikog tretmana sluajnoj kontrolisanoj probi mada se danas sprovode takva istra#ivanja u velikim svetskim centrima. 6ajobimnija literatura u vezi sa e%ikasnou psihoanalitikih intervencija postoji u obliku istorije sluaja ili serije istorija sluaja. #ve su brojnija istra #ivanja koja se bave validnocu psihoanalitikih hipoteza i teorija. &e"utim, danas se jo uvek uglavnom smatra da je psihoanalitiki metod sam po sebi istra!ivako sredstvo za ispitivanje prirode unutranjeg sveta pojedinca i prirode me"uljudskih iskustava.

Literatura
?ion, G. .1&')(4 Learning %rom eIperience. ,n4 2even 2ervants4 9our Gorks b/ Gil%red :. ?ion. Bason 5ronson, 6eJ Kork ?ion, G. .1&'0(4 5 theor/ o% thinking. ,n4 2econd "houghts. -einemann, London ?ritton, :., 9eldman, +. and 1F2haughness/, E. .1&8&(4 "he 1edipus =ompleI "oda/. Cornac ?ooks, London 9reud, 2. .1&10(4 <+ouraing and +elancholia<, 2E 1 4 )*0-78, 2tandard Edition o% the =omplete Ps/chological Gorks o% 2igmund 9reud, -ogarth Press .1&7!-0 (, London

1&!

17!

8ida Jaki 7lii

9reud, 2. .1&)*(4 "he Ego and the ,d, 2E, 1&. -inshelJood, :. $. .1&&1(4 5 $ictionar/ o% Cleinian "hought. 9ree 5ssociation ?ooks, Lodon Boseph, ?. .1&87(4 "rans%erence4 the total situation. ,nternational Bournal o% Ps/cho-5nal/sis, '', 0- 7 . Boseph, ?. .1&8&(4 Ps/chic ELuilibrium and Ps/chic =hange4 2elected Papers o% ?ett/ Boseph. "he 6eJ Librar/ o% Ps/choanal/sis. :outledge, London Cing, P. and 2teiner, :. .1&&1(4 "he 9reud-=lein =ontroversies 1& 1- 7, :outledge, London Clein, +. .1&*7(4 5 contribution to the ps/chogenesis o% manic-depressive states. ,n4 "he Gritings o% +elanie Clein, vol. 1. -ogarth Press .1&07(, London Clein, +. .1& !(4 +ourning and its relation to manic-depressive states. ,n4 "he Gritings o% +elanie Clein, vol. 1. -ogarth Press .1&07(, London Clein, +. .1& '(4 6otes on some schizoid mechanisms. ,n4 "he Gritings o% +elanie Clein, vol. *. -ogarth Press .1&07(. London Clein, +. .1&77(4 "he ps/cho-anal/tic pla/ techniLue4 its histor/ and signi%icance. ,n4 "he Gritings o% +elanie Clein, vol. *. -ogarth Press .1&07(, London +ilton, B. .1&&0(4 Gh/ assess U Ps/choanal/tical assessment in the 6-2. Ps/choanal/tic Ps/chotherap/, 11, 0-78. :osen%eld, -. .1&'7(4 Ps/chotic 2tates. -ogarth Press, London 2egal, -. .1&8'(4 "he Gork o% -anna 2egal. 9ree 5ssociation ?ooks, London 2egal, -. .1&&1(4 $ream, Phantas/ and 5rt, :outledge, London 2egal, -. .1&& (4 <Phantas/ and realit/<, ,nternational Bournal o% Ps/cho5nal/sis 074 *7&- !1. 2teiner, B. .1&&*(4 Ps/chic :etreats. "he 6eJ Librar/ o% Ps/choanal/sis. :outledge, London 2tern, $. .1&87(4 "he ,nterpersonal Gorld o% the ,n%ant. ?asic ?ooks, 6eJ Kork

1&1

Egzistencijalistiki orijentisana psihoterapija

Petar 1palic

7.

Uvod
6ao svojevrstan most izme"u ontologije odnosno antropologije, s jedne, i prakse reavanja psihikih problema, s druge strane, egzis tencijalisti a psihoterapija se ezdesetih godina ovog veka razvila u neku vrstu pokreta u Evropi i 2jedinjenim $r#avama 5merike, postavi izvorite ideja humanistiki orijentisanih psihoterapijskih pra vaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije.
+ada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1& *. godine po ideji vajcarskog psihijatra 8ira +MArsch?, teorijske konture egzistencijalistike psihoterapije naziru se jo daleke 1&!0. u radovima Ludviga ?insvangera .LudJig ?insJanger, 1881-1&''(. 1d tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivaa, daseinsanalitiki, i drugi koji utemeljuje Eugen +inkovski .Eugen +inkoJski, 1&7)(, tzv. %enomenoloki pristup. 'd drugog svetskog rata izrastaju me"utim, unutar njega, jo egzistencijama analiza i logoterapija. Polazei od ideja egzistencijalistikog %ilozo%a &artina 9ajdegera +&artin -eidegger, 188&-1&0'( i %ilozo%ije egzistencije Carla Baspersa .Carl Baspers, 188*-1&'&(, te %enomenologije Edmunda -userla .Edmund -userl, 187&-1&*8(, psihoterapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje oveka prethodi njegovoj sutini ili esenciji, da do!ivljaj prethodi doga"aju, subjektivno vreme i unutranji

1&)

17)HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHPetar 1palic
prostor tzv. objektivnom vremenu i %izikom prostoru. 5svojili su daje u ljudskom !ivotu primarno pojedinano nad optim, istorijsko nad %izikim i subjekti i %enomeni nad pozitivistikim injenicama. U psiholokom pogledu to je znailo prihvatanje idiogra%skog nasuprot no motetskom metodu istra!ivanja, %enomenolokog nasuprot uzronom objanjenju, opisnog nasuprot konstruktivistikom prihopatolokom metodu, i najzad, u psiho terapijskom smislu, to je podvlailo uva!avanje razumevanja pacijenta nasuprot tumaenju njegovog psihikog sveta.

Egzistencijalistika psihoterapija je u teorijskom smislu bitno individualistika, holistika i teleoloki usmerana. 'na je i dijalektika, pri emu se misli pre svega, na stav da je individua upuena na to, da se ceo !ivot suoava sa apsurdima postojanja i reava ih u hodu, odnosno tokom terapije.

$aseinsanaliza
$aseinsanaliza se deli na tri grane. Prva je ona kojoj pripada njen utemeljiva Ludvig Finsvanger i njegovi, danas retki, sledbenici kao to je 8. Fladenburg +8. Flandenburg?. @rugu granu ini uenje &edara Fosa +&edard Foss? i njegovih uenika i nastoji da pomiri psihoanalitiki i egzistencijal ontoloki pristup u psihoterapiji. 4rea grana se zasniva na uenjima Folnova .?olnoJ(, ;ebzatelja .;eb-sattel(, Cunca .Cunza(, %on 3ajzekera .von Geizsacker(, "elenbaha +4ellenbach?, 6ulenkamp%a +6ullenkamp%? i egzistencijalistiki orijen tisanih antipsihijatara. ?insvanger je plodno primenio %ilozo%ske ideje -ajdegera na shvatanje kljunih psihijatrijskih i psihoterapijskih termina i problema i utemeljio egzistencijalistiku psihoterapiju.
6jegovo obimno delo <Uvod u probleme opite psihologije< tampano je prvi put -/-E, obra"uje odnos izme"u prirodnih nauka i psihologije s jedne, i psihologije i psihoanalize s druge strane. 2voje glavne stavove izla!e me"utim u kasnijem radu D#hizo%renijaD, odnosno u svojoj najpoznatijoj knjizi <1snovni oblici i spoznaja ljudskog biaD +-/:B?.

6lju ni metod njegovog pristupa je %enomenologija, koja se slu!i intuicijom ili apstrahujuom ideacijom, nekom vrstom nedosetil nog iskustva nasuprot prostom opa#anju realnih stvari i pojava koje

1&*

17

Petar 'pali

ljudskog postojanja, naglasivi da psihoterapeut, pri susretu sa pacijentom, treba najpre da odgovori na nekoliko kljunih pitanja$ (a koji je nain ovek poremeenQ 6oje mogunosti odnosa izme"u njega i pacijenta postojeQ 6oje podruje bia obolelog je zahvaeno poreme ajemQ +@a li prete!no prostorno, ili vremensko, telesno ili &i bieQ @a li sloboda 4u biaQ?.

1&

2lika 1) - +edard ?os ?os smatra da neuroze predstavljaju posledicu potiskivanja ljudskih potencijala i razaranja razliitih naina odnosa individue sa drugim ljudima. #to se tie metoda leenja on pie o tzv. trans%ernoj ljubavi, prihvaajui psihoanalitiko uenje o trans%eru kao i tezu o psihikim instancama linosti, dovodei ih u vezu sa daseinsanali-tikim razumevanjem razliitih naina postojanja pacijenta.

1&7

Egzistencijalistiki orijentisana psihoterapija

177

Pored neuroza ?os se bavio i istra#ivanjem psihosomatskih stanja i perverzija, dajui originalne doprinose ovim psihopatolokim stanjima sa egzistencijalistikih pozicija. (jegov savremeni nastavlja je ;ion Condrau .;ion =ondrau, 1&&&(.

9enomenoloka psihoterapija
,zraz %enomenoloka psihoterapija odomacen je u 9rancuskoj i %ranko%onsko orijentisanim intelektualnim krugovima. 'naj nain razmiljanja i psihoterapijskog rada u (emakoj, sa izvesnim odstupanjima, naziva se analiza 4u bia +@aseinsanalvse?, a u #*@ i anglosaksonskim zemljama, egzistencijalna analiza .EIistential 5nalvsis(. 6eodvojivo je vezana za %ilozo%ske misli -userla i donekle 5nri ?ergsona .-enri ?ergson, 187&-1& 1(. U naoj sredini prihvatili su je Jadmilo >ovanovi +-/=;?, #vetomir Fojanin +-/.:? i drugi. +inkovski +-/:E?, osniva %rancuske %enomenoloke kole psihoterapije, nudi %enomenoloki opis depresije, analizirajui u prvom redu kategoriju vremena i ?ergsonov pojam elan vital. 1n opisuje vreme kao kontinuiranu upuenost na budunost, nasuprot egzisten cijaliji prostora koja je u celini diskontinuirana i upuena na sadanjost. 5 depresiji je, po njegovom miljenju, vreme poremeeno na taj nain da bolesnik ne mo!e povezati aktuelne injenice koje slede jedna za drugom. @epresivni ovek zapravo gradi prolost, sadanjost i budunost na osnovu izopaenog do!ivljaja budunosti. @rugaije reeno, u depresiji je dimenzija vremena razorena tako daje oboleli preplavljen manjkavou oseanja za vremenski kontinuitet, pa stoga !ivi u monotonoj jednolinosti, ija je posledica izme"u ostalog i ukrueni i shematizovani do#ivljaj sebe i okoline. 3reme je, po +inkovskom, bitno nastajue. 'no mo!e da se do!ivi tek kao aktivnost, oekivanje, kao #elja, nada, molba ili kao #rtvovanje. Empatiju, va#nu psihoterapijsku kategoriju, de%inie kao nain uskla"ivanja pojedinanog ili linog vremena sa tzv. kosmikim vremenom elan vitala. 2hizo%renom pacijentu, za razliku od depresivnog, smatra dalje +inkovski, manjka intuitivni do#ivljaj sveta. U njegovom postojanju je hipertro%irao prostorni element egzistencije, a s tim u vezi i razliiti oblici racionalizacije. *utizam kao ekstremno shizo%reno stanje predstavlja gubitak uticaja elan vitala na individuu. 'n izra!ava svojevrsnu %ormu #ivljenja koja se ne mo#e dalje redukovati na jednostavnije ideoa%ektivne elemente. &inkovski zakljuuje da svaki psihiki pore

1&'

17'2222222222222222222222222222222222222222222222222Petar 'pali

meaj ima neku svoju egzistencijalnu strukturu, koja se prepoznaje u promenjenom do#ivljaju vremena i prostora, a prema kojoj se psihoterapeut ravna u konkretnim i speci%inim terapijskim situacijama.

Egzistencijalna analiza
Pored Jolo &eja +Jollo &aA, -/</ -//;?, rodonaelnika amerikog egzistencijalistikog pristupa, ovoj psihoterapijskoj orijentaciji pripadaju brojna imena, koja su savremenu psihologiju i psihoterapiju zadu!ila originalnim terapijskim i praktinim doprinosima, kao to su ;ordon 1lport .;ordon 5llport, 18&0-1&'0(, 5braham +aslov .5braham +aslovv, 1&!8-1&08(, $#ord# Celi .;eorge Cell/, 1&!7-1&''( i drugi. 1a sve njih, kao i za &eja, je karakteristino da su prihvatili, nazovimo tako, optimistiku verziju evropske vizije egzistencijalizma tj. onaj dco diskursa egzistencijalne ontologije u psihoterapiji koji se odnosi na kreativnost, inicijativu pojedinca, na njegovu samosvojnost, slobodnu delatnost i orijentaciju na budunost. #trogo teorijski prosu"ujui za njihov pristup bi se moglo reci da je povrniji, ali iz ugla praktinog rada, mora im se priznati da su bili plodniji odnosno us peniji, i to u nekoj vrsti operacionalizacije osnovnih ideja egzisten-cijistikog teorijskog pristupa. &ej +-/.<?, smatra da se kljune teme svake psihoterapije Dus redsre"enost na sebeD, zatim samopotvr"ivanje sel%a, participacija ili odlunost da se ostane pri sopstvenom sel%u, zatim svesnost, tanije jasni do#ivljaj sopstvenih #elja i odgovornost za njihovo ispunjenje, i najzad, osobine linosti koje se tiu egzistencijalne anksioznosti. &ej stoji na stanovitu da strepnja i osecanje krivice, kao i neka druga emocionalna stanja sa negativnim predznakom potvr"uju ljudsku slobodu. 6rivica kao i tzv. religiozna tenzija pokazuju oveku ono to on nije, a mogao bi da bude. 3ovek se ra"a, razvija i sazreva prolazei kroz antinomije tj. ljudske dileme. 6a jednom polu ljudskih dvojbi stoji ponaanje uslovljeno determiniznom prirodnih i drutvenih zakona, obele#eno odsustvom smisla i usamljenocu, a na drugom, slobodno i odgovorno ponaanje pojedinca. Prvi pol dileme postojanja orijentisan je na o ptepoznato #a bie, na uestvovanje i #usret, a drugi na neponovljivi subjektivitet. Po miljenju +eja %enomenoloki metod, nezaobilazan u egzistencijalnoj analizi, ima za cilj da otkrije nain na koji egzistencija rea

L .

1&0

0. Cratka dinamika psihoterapija

Ljubomir Eri

$e%inicija
6ratka dinamika psihoterapija je oblik dinamike psihoterapije koji se zasniva na principima i tehnici dugih analitiki orijentisanih psihoterapija$ terapijskom odnosu, koji se koristi za razumevanje psihopatolokih zbivanja zbog kojih se pacijent obraa za pomo i promena koje nastaju u stanju obolelog tokom psihoterapijskog procesa, nesvesnom i postojanju nesvesnih kon%likata koji su uzrok problema koje pacijent ispoljava. &e"utim, dve osnovne postavke ovog oblika psihoterapije su speci%ine$ prihvatanje vremenske granice terapije +odre"eno trajanje terapije, de%inisan broj seansi? i utvr"ivanje kljunih problema, ili skupa problema pacijenta, koji obrazuju %okus leenja. @rugi problemi se ili namerno odbacuju ili se povezuju sa izabranim %okusom.

,storija
6ratka psihoanalitika psihoterapija primenjuje se od uvo"enja psihoanalize u praksu. 4reba se setiti da se )rojdova reputacija delimino razvila ba zahvaljujui brzim psihoterapijskim intervencijama, jer je svoje prve sluajeve uglavnom leio tokom nekoliko nedelja ili meseci. @a spomenemo samo sluajeve gospo"ice Lusi J. +LucA J.?, koja je leena devet nedelja, gospo"ice Elizabet %on J. +Eliza beth von J.?, leene izme"u tri i etiri meseca i dirigenta Fruna 8altera +Fruno

1&8

18!

Ljubomir Eri

O3aiter( koji je bio izleen u est seansi +)reud i Freuer, -./;, #terba, -/:-?. (ajzad, u tu grupu spada i sluaj D@oraD +-/<:? ije leenje je trajalo samo tri meseca. 6ako je posle otkria trans%era psihoanaliza trajala veoma dugo, u periodu izme"u -/E<. i -/B<. godine, tome su se suprotstavili neki psihoanalitiari smatrajui da leenje mora da bude krae i satnim t i m dostupnije i je%tinije

2lika 17 - Aandur 9crenci

'to Jank +'tto Jank, -..; -/B/? prvi je predlo!io vremensko ogranienje trajanja psihoanalitikog leenje, naglaavajui da terapeut treba da zauzme aktivniji, osecajniji, bri#ljiviji pristup u leenju. 'n je, vremenski ograniavajui terapiju, ukazao na znaaj njenog zavravanja. 4o ga je navelo da posebno uka!e na povezanost procesa motivacije i individuacije, ili razvoj nezavisnog sel%a, stoje doprinelo da ovi %enomeni postanu kljuni za dalji razvoj terapijskog procesa. 3ilhelm Atekel .Gilhelm 2tekel, 18'8-1& !( osniva ,nstitut za aktivnu analizu to je bio prvi organizovan pokuaj da se zasnuje nova tehnika u primeni psihoanalize. 6ajzad, Aandor 9erenci .2andor 9erenczi, 1.=B -/BB?, tako"e, zagovara aktivno leenje, koje je podrazumevalo da terapeut prihvati anga!ovanu i kon

1&&

6ratka dinamika psihoterapija

181

%rontirajuu ulogu sa svojim pacijentima, pa je smatrao da leenje ne treba da traje du!e od est nedelja +-/E<?. 1ajedno sa 'to Jankom inovirao je psihoanalitiku tehniku usmeravajui pa!nju na pojam acting out a koji je u ovom kontekstu oz naavao sklonost pacijenata da svoje nesvesne impulse izra!avaju akcijom. 2rna trao je da ovako ponaanje ne zahteva analizu ranih do!ivljaja ve se mo!e raK.UV meti na osnovu analize terapijskog odnosa <Fovde i sada< .9erenczi i :ank, 1&)7( (avedene tehnike inovacije sistematizovali su )ranc *leksander i 4omaU. )ren +4homas )rench, -/;C? direktnim eksperimentisanjem uticaja na trans%er varirajui uestalost seansi i naglaavajui intervju licem u lice. 'ni su sugerisali da se u psihoterapiji treba koncentrisati na razumevonje tekueg %unkcionisanja pacijenta, pr i emu terapeut mora da prihvati %leksibilan, empirijski, pristup leenju. 6ao glavnu ulogu terapeuta videli su u korekciji emocionalnih problema da bi se kompenzovala negativna rana razvojna iskustva tako to e on biti drugaiji od pacijentovih roditelja . Pri tome pacijent treba da postane svestan svojih nesvesnih %antazija, koje odre"uju njegove tekue stavove i ponaanje, tako to e se kon%rontirati sa stvarnim do!ivljajima u terapiji. #hvatanja *leksandera i )ren a izazvala su kontroverzne reakcije. Postavljalo se i pitanje da li je to uopte psihoanaliza, pa je veina konzervativnih psihoanalitiara tvrdila da bi svako naputanje strogo neutralnog interpretativnog stava terapeuta drastino ugrozilo leenje. #upr otno njima, sugestije 5leksandera i )rena iroko su prihvaene kao pozitivan pokuaj modi%ikovanja psihoterapijske tehnike. 6ao rezultat, u periodu izme"u =<. i .<. tih godina E<. veka, dolo je do naglog razvoja kratkih dinamikih psihoterapija sa posebn im teorijskim i tehnikim pristupima. 'ni su zadovoljavali nekoliko va!nih ciljeva koji su se tada nametali u psihoterapijskom leenju$ da terapija bude je%tinija, da leenje obuhvati vei broj pacijenata i najzad, da se sistematski proui ishod psihoterapije. +ihael ?alint, sa saradnicima .1&'1, 1&0)(, razvija %okalni oblik psihoterapije, pod kojom podrazumeva sposobnost pacijenta i terapeuta da prilino brzo, u prvih nekoliko seansi, na"u psihopatoloke jezgro +%okus? koje e kasnije biti cilj u leenju. 5 tehnikom smislu Falint je de%inisao pravila kojih se dosledno i strogo pridr!avao$ pacijent donosi materijal, terapeut %ormulie i odre"uje %okus i nudi ga pacijentu kao cilj leenja, a pacijent prihvata %okus i na njemu dalje radi. $ejvid +alan .1&'*, -/=C? najzaslu!niji je autor u odre"enju strategije i taktike intenzivnog kratkog psihoterapijskog leenja, kako ga je on nazvao. 'no se sprovodilo tako to je de%inisan ogranien cilj u leenju, a pacijent se upozoravao da e leenje trajati ogranieno vreme, sa ogranienim brojem seansi. 8remenski paralelno, ne znajui za koncepcije &alana, #i%nios razra"uje svoj oblik kratke psihoanalitike psihoterapije koju naziva Danksiozno provoci rajuom psihoterapijomD +-/C=, -/=E?. (jen najvei doprinos je isticanje znaaja motivacije pacijenata za uspeh u primeni ovakvih oblika psihoterapije. $#ems &an +>ames &ann, -/=B? uvodi u praksu Dvremenski ogranienu psihoterapijuD, a Luis 8olberg +LeSis Molberg, -/=B? Deklektiku kratku psihoterapijuD. (ajzad, -abib $a vanlu +-/=.? koncipira slian metod leenja koji naziva Dkratka dinamika psihoterapija irokog %okusaD.

)!!

18)

Ljubomir Eric

1snovni principi
6ratka dinamika psihoterapija ima iste osnovne principe kao i psihoanaliza i psihoanalitika psihoterapija, s tim to ukljuuje i dva speci%ina pravila vremensko ogranienje trajanja leenja i odabir %okusa koji e postati glavni cilj u leenju.

3reme u terapiji
8e smo istakli da je leenje psihoanalizom, pa i psihoanalitikom psihoterapijom, trajalo dugo. Prepoznati su i opisani inioci koji utiu na produ!avanje terapijskog procesa +4abl. -<?.
4abl. -< leenje 0inioci koji produ!avaju psihoterapijske

1inioci na strani pacijenta2

1. 1tpor *. 6eophodnost prorade 7. "rans%er 0. 6egativan trans%er 1inioci na strani terapeuta2 l. "endencija ka pasivnosti B. 'seanje bezvremenosti 7. Preokupacija ranijim do#ivljajima

E. 8ieznanost simptoma . Coren neuroze u detinjstvu '. >avisnost 8. "rans%er neuroza

). @elja da se sledi pacijent . "erapijski per%ekcionizam C. 'bezvre"ivanje uspeha u leenju

$a bi se terapija vremenski skratila bilo je neophodno uiniti napor da se umanji znaaj ovih inilaca. 4o je rezultiralo razvojem niza varijacija psihoterapije koja je kao osnovni princip imala ogranieno vremensko trajanje. Prvi problem odnosio se na ukupno vreme trajanja psihoterapije. Po stignuta je saglasnost da trajanje leenja ne bude du!e od est meseci. Pojedini psihoterapeuti insistiraju da se terapija vremenski ogranii, ali ne de%miu koliko +Molberg -/C:, #i%neos -/=E?, dok drugi veoma precizno limitiraju broj seansi i ukupno trajanje leenja .+ann, 1&0*(.

)!1

6ratka dinamika psihoterapija

18*

$rugi problem odnosi se na ukupan broj seansi i njihovo trajanje. Podaci iz literature su veoma kontroverzni, ali je, ipak, prevagnulo miljenje da je za reavanje raznovrsnih problema sa kojima pacijenti dolaze na leenje potrebno izme"u : i ;< seansi. 5 toj pro ceni ne treba biti previe krut. *ko se prvobitan plan o du!ini leenja ne mo!e ostvariti, treba initi korekcije i kompromise i praviti nove planove koji nee strogo limitirati broj seansi i trajanje leenja. I kada je re o trajanju i uestalosti pojedinanih seansi postoje oprena miljenja. (ajvei broj autora smatra da je optimalno koristiti jednonedeljne seanse u trajanju od 7 :< minuta. &e"utim, bilo je autora koji su predlagali da seanse traju samo 17 minuta ili, pak, da se primeni samo jedna seansa u trajanju od 1! sati. 1sim toga, neki su autori smatrali da uestalost seansi treba da bude jednom nedeljno, dva puta nedeljno i est puta nedeljno. ,stra#ivanja su pokazala da este i kratke seanse znaajno ubla!avaju strah, ali da jednonedeljne seanse najvie odgovaraju pacijentima i dovode do optimalne emo cionalne katarze i redukcije simptoma, to je opte prihvaeno.

,zbor %okusa u leenju

(ajkarakteristinija osobina kratke psihoterapije jeste identi%ikacija psihopatolokog %okusa, to se ini na poetku terapije, ali se princip odr!ava sve vreme trajanja leenja. Prepoznavanje %okusa nije uvek lako. Postoji opte slaganje da on treba da bude umereno ogranien, ali ne potpuno razliit od drugih problema koji ne moraju biti deo izabranog %okusa. Isto tako %okus ne mora da bude onaj koji se poslednji razvio, iako on igra znaajnu ulogu u pacijentovim aktuelnim tekoama. Pri odre"enju i izboru %okusa sledeci elementi su va!ni$ 5okus se mora operacionalno definisati" )okus ili jezgro problema koji utiu na pojedinca i njegov odnos sa okolinom mora se operacionalno de%inisati. 1n treba da ima jedan ili vie uzroka, raz vojnu istoriju i izvesne posledice u odre"enim okolnostima. &an +-/=B? te!i da izdvoji probleme koji se odnose na tekoe u postizanju emocionalne nezavisnosti, a +alan .1&0'( nesvestan psiholoki kon%likt koji se odnosi na edipalnu %azu razvoja, kojeg pacijent mo#e brzo da postane svestan.

)!)

18 222222222222222222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri

%ko priro$e fokusa mora $a postoji slaganje izme,u terapeuta i pacijenta" "erapeut mora smisleno da izdvoji i de%inie %okus i da u tom nastojanju ostvari saglasnost sa pacijentom. >apravo, %okus treba da se zasniva na osnovnim tekoama pacijenta, koje i terapeut i pacijent osecaju i razumeju tako, pa se oko toga uvodi oseanje smisla i reda. Jadei na %okusu terapeut prevodi sopstvene pojmove u jezik razumljiv pacijentu to podrazumeva delikatno pregovaranje oko razliitih i esto suprotstavljenih vrednosnih sistema, koji na kraju rezultiraju stvaranjem osnove za radni savez. 4okus je reiv u okviru vremenskog perio$a o$re,enog za le+enje. Pretpostavlja se da e se %okus razreiti u okviru vremena koje je predvi"eno i usaglaeno izme"u pacijenta i terapeuta. 4o je naroito va!no kada je terapija strogo vremenski ograniena. (a !alost, kada je re o tome ne postoje jasna pravila. E%ikasno odre"enje i %ormulisanje %okusa, i njegovo razreenje u kontekstu ovog kriterijuma uglavnom je stvar iskustva.

=iljevi
3iljevi u primeni kratke psihoanalitike psihoterapije su ambiciozni i ne razlikuju se mnogo od ciljeva u primeni duge psihoanalitike psihoterapije. Primena ovog oblika leenja mo!e da dovede ne samo do ubla!avanja ili otklanjanja simptoma ve i do dalekose!nih poboljanja, ak i kod pacijenata sa izra!enim neurotskim smetnjama.

,ndikacije i kontraindikacije
,zbor pacijenata za primenu kratke dinamike psihoterapije je najznaajnija procedura u primeni ovog oblika psihoterapije. 4o stoga, to od pravilnog odabira pacijenata direktno zavisi i njen upeh imajui u vidu da se radi kratko i ciljano, to nekim pacijentima veoma pogoduje, dok drugima ne odgovara. Imajui to u vidu, na !alost, jo nije de%initivno utvr"eno kome ovaj oblik leenja najvie poma#e iako se koristi kod veoma irokog opsega psiholokih problema.

)!*

6ratka dinamika psihoterapija 187

+alan .1&'*, 1&0'( odabir pacijenata obavlja tako to sve po!eljne kandidate dcli u dve grupe, * i F, a nepo!eljne odre"uje na osnovu strogih kriterijuma. U grupu 5 svrstava pacijente koji su veoma pogodni za primenu kratke dinamike psihoterapije, a u gru pu ? pacijente koji pokazuju spremnost i sposobnost da prihvate i razumeju psihoterapijsku interpretativnu delatnost, stupaju u interakciju sa terapeutom i terapeut sa njima ."abl. 11 i 1) (.
"abl. 11 - Carakteristike pacijenta iz grupe 5 1. Flaga i jasno ograniena psihopatoloka stanja, na nivou genitalnog$ :eaktivna stanja kod premorbidno zdravih osoba Jeakcije prilago"avanja 6on%likti tokom razvoja Patoloka #alost i drugi de%inisani problemi Prolazna reaktivna stanja4 upis na %akultet, demobilizacija 5kutna neurotska dekompenzacija kod koje postoji odre"eni problem kon%likt %okus ).U osnovi zdrava osoba

*.5 prolosti osobe postoje zadovoljavajui interpersonalni odnosi .Poremeaj kratko traje 7.6od postojanja hroninog poremeaja kratkotrajno pogoranje zbog spoljanjih ili unutranjih inilaca '.8isoka motivacija za leenje 0.$obar kontakt s terapeutom i barem neki odgovor na interpretaciju "abl. 1)- Carakteristike pacijenta iz grupe ? 1.Pacijentova spremnost i sposobnost da istra!uje oseanja ).Pacijentova spremnost i sposobnost da sara"uje u okviru terapijskog odnosa koji se zasniva na interpretacijama *.4erapeutova sposobnost da osea daje razumeo pacijentovproblem u okviru dinamikih pretpostavki .4erapeutova sposobnost da %ormulie vrstu odre"enog terapijskog plana

Criterijume po kojima se pacijent procenjuje kao nepodoban za primenu kratke dinamike psihoterepije su sledeci +4abl. -B?.

)!

18'222222222222222222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri
4abl. -B 6riterijumi za iskljuivanje iz izbora za psihoterapiju Psihotini poremeaji +organske psihoze, shizo%renija, a%ektivni poremeaji? 7ranini i drugi poremeaji linosti 1zbiljan pokuaj samoubistva >avisnici od droga i lekova Uverena homoseksualnost @ugotrajno bolniko leenje 8ie od jednog serijskog leenja elektrookovima 5lkoholizam 'nesposobljavajui hronini opsesivni i %obini simptomi Upra#njavanje destruktivnog ili autodestruktivnog acting out-a Pacijent bez %okalnog problema i aktuelnih smetnji Pacijenti koji su vie puta pokuavali leenje kratkom dinamikom psihoterapijom Cada duga terapija ima prednost i postoji potreba za ambicioznijim ciljevima Cada pacijent veruje u lekove.

"ehnika rada
6ratka dinamika psihoterapija ne predstavlja jedinstveni pristup ve obuhvata spektar modela leenja ija je zajednika crta kratkoa i izvo"enje %okusa na kome se radi. 3erapijski odnos" 4radicionalan stav relativne pasivnosti terapeuta u psihoanalitiki orijentisanom leenju, u kratkoj dinamikoj psihoterapiji, zamenjuje se mnogo aktivnijim ponaanjem. "erapeut mora da pru#i uveravanja pacijentu da razume njegove probleme, da ohrabruje pacijenta, da terapijski intervenie i suoava ga sa problemima, da predupre"uje regresivne reakcije pacijenta i stalno ga odr#ava u realnosti. 6jegova aktivnost posebno se ispoljava u stalnom naporu da ne dozvoli pacijentu da se udaljava od osnovnog kon%likta ili %okusa koji je cilj terapije, s jedne, i sprei razvoj trans%er neuroze i prevelike zavisnosti, s druge strane. 4im, aktivnim, ali nedirektivnim stavom, terapeut mora da ostvari uslove za ukljuivanje pacijenta u terapijski proces i njegov rad na popravljanju svoga stanja. 4erapeut mora da bude struan, iskusan, sa viegodinjim iskustvom u psihoterapijskoj delatnosti. Limitiranje du#ine i broja seansi u terapijskom

)!7

6ratka dinamika psihoterapija

180

procesu terapeutu ne olakava primenu psihoterapije, ve, suprotno, vie ga obavezuje. 3ransfer" 3a#nost i razumevanje trans%era i u kratkoj dinamikoj psihoterapiji je od velikog znaaja, ali on ima neke posebnosti s obzirom na du!inu i ciljeve leenja. Pojedini autori naglaavaju va!nost negovanja trans%era od samog poetka leenja, jer njegov rani razvoj i njegovo tumaenje pacijentu ima pozitivan uticaj na krajnji rezultat leenja +&alan, -/CB?. &e"utim, svi se sla!u da razvoj trans%er neuroze nije koristan, jer je taj tip regresije suprotan glavnim principima terapije. 1ntervencije" 5 primeni terapijskih intervencija postoje znaajne razlike oko njihove vrste i smera. ,zgleda verovatno da u kratkoj terapiji, uostalom kao i u dugim terapijama, blagotvorna promena mo!e da nastane i kao rezultat delovanja drugih inilaca, nezavisno od terapeutovih intervencija, kao to su$ lini kvaliteti terapeuta, biti sa pacijentom i slaganje izme"u terapeuta i pacijenta. &e"utim, postoje i odre"ene preporuke za intervencije speci%ine za ovaj oblik psihoterapije$
5 ranoj %azi leenja interpretiranje, u ogranienoj meri, ima poseban znaaj. 8ee poboljanje kod pacijenata posti!e se kada terapeuti koriste manje razjanjavajuih i interpretativnih iskaza. Interpretacije koje se odnose na trans%er od vee su vrednosti od onih koje se tiu, recimo, objanjenja uinka prethodnih !ivotnih doga"aja. Intenzitet terapeutovih intervencija i naroito kako on kon%rontira svog pacijenta s njima, sainjava osnovu de%inicije dva tipa kratke terapije, naime, one koja zatakava i one koja provocira strah. Izazivanje visokog nivoa emocionalnog uzbu"enja, katartiki pristup, dovodi do boljih rezultata u pore"enju sa tradicionalnim, analitikim pristupom. 4umaenja se daju s ciljem konsolidovanja onoga to je ve sre"eno, naueno i otkriveno u terapiji, a ne u smislu proirivanja oblasti istra#ivanja ili podsticanja daljeg otkrivanja. Interpretacije se zapoinju na nivou Dovde i sadaD i koriste se da se postignu sledei ciljevi$ odr!avanje optimalnog nivoa uzbu"enja unutar terapijske seanse, razmatranje oseanja prema terapeutu koja bi mogla da nakode napretku leenja, usmeravanje pa!nje na pitanja koja se tiu zavretka terapije i osvetljavanje pacijentovih tekoa i uspeha u svakodnevnom #ivotu.

)!'

188

Ljubomir Eri

Psihoterapijski proces
#vi oblici kratke dinamike psihoterapije prolaze kroz odre"en broj %aza, koje su mnogo izra#enije nego u terapiji koja traje dugo. :adi jednostavnosti one se redukuju na tri, ali treba imati na umu da ne postoji uvek jasna podela izme"u njih.

Poetna %aza 'va %aza obino traje do tri seanse i obuhvata vie zadataka$ procenu, pripremu i terapijski dogovor. #raena. Poto je terapija vremenski ograniena terapeut posebnu pa#nju poklanjaju procenjivanju psihopatologije pacijenta, to nije sluaj kada je re o psihoanalizi ili psihoanalitikoj psihoterapiji. Precizno osvetljavanje osnovnih psihopatolokih sadr!aja du! vie pravaca$ razvoja +!ivotni doga"aji povezani sa tekuim i prolim problemima, usvojeni obrasci reagovanja na stres i probleme #ivljenja(E neoteene oblasti !ivota pacijenta +sposobnost da odr!i porodicu i drutvene odnose i uticaj problema na rad i slobodno vreme?, i si., omoguava terapeutu da se precizno opredeljuje, sainjava plan lee nja i eventualno predvidi njegov ishod. Postupak u procenjivanju ili dinamikom dijagnostikovanju ini okosnicu u tehnici rada i odvija se na sledeci nain$ 1.'pis glavnih smetnji pacijenta i njihovo dinamiko razume vanje. Insistira se na preciznom utvr"ivanju psihopatolokog prob lema zbog koga pacijent dolazi na psihoterapiju. Pri tome se utvr"uje postojanje kon%likta i njegova priroda .koliko je on pod uticajem spoljanjih, a koliko unutranjih snaga i koji inioci sudeluju u smislu precipitirajueg dejslva?. (aglasak se stavlja na utvr"ivanje veze sa ranijim kon%liktima .nuklearni kon%likt(, koji su posledica nepravilnog razvoja, traumatskih do!ivljavanja, speci%inih porodinih odnosa i si., kao i to da li je sadanji kon%likt samo ponavljanje ustaljenih obra zaca ponaanja kao posledica nuklearnog kon%likta, to jest da li postoji
)!0

podudarnost nuklearnog i sadanjeg kon%likta. ).Postojanje znaajnog odnosa pacijenta sa drugom osobom u prolosti. 6ratka dinamika psihoterapija se mo#e sprovoditi samo

)!8

6ratka dinamika psihoterapija

18&

ako je pacijent imao bar jedan zna ajan interpersonalni odnos u de-tinjstvu. Cvalitet tog odnosa je garancija da pacijent ima sposobnost i kapacitet da uspostavlja odnos sa terapeutom koji se zasniva na istinitosti, poverenju, emocionalnom uestvovanju i radnom saveznitvu sve vreme trajanja leenja. Fez takvog odnosa pacijenta u njegovoj prolosti on nije spreman niti sposoban za davanje i primanje, to je jedan od va!nih inilaca u sprovo"enju terapije. *. Procena snaga ega pacijenta. ?ez precizne i sveobuhvatne procene snaga i kapaciteta ega nije uputno otpoinjati primenu kratke dinamike psihoterapije. 4o stoga, to su %unkcije ega kao to su spo sobnost #ivljenja pod stresom, odbrane od straha, seksualna prilagod ljivost, osecanje samopotovanja, bitne za uspeno sprovo"enje lee nja. Posebno se insistira na pacijentovoj samoproceni sopstvenih snaga, to ukazuje na mogue tekoe koje mogu da iskrsnu u terapiji. . 2posobnost pacijenta za interakciju sa terapeutom. 6a poetku i tokom leenja terapeut stalno mora da de%inie kako pacijent stupa u interakciju sa njim, kako uspostavlja kontakt i radni savez, da li ima sposobnost i kapacitet da razume sebe i svoje probleme u svetlosti kako ih terapeut interpretira, da li je spreman i sposoban za ue nje i menjanje, uspostavljanje pozitivnog trans%era sa terapeutom i si. 5 vezi sa tim terapeut e dobiti korisne in%ormacija istra!i vanjem pacijentovih odnosa sa prethodnim terapeutima .lekar opte medicine, drugi psihoterapeuti( i prijateljima . (jihovo nekritiko preterano hvaljenje ili odbacivanje je esto koristan pokazatelj moguih tekoa u terapiji koja se predvi"a. 7.1dgovor na interpretiranje. U prvim seansama terapeut mora detaljno da sagleda i nain kako pacijent prima prve ili probne inter pretacije koje se odnose na psiholoko poreklo simptoma i njegove kon%likte, posebno nuklearni. 1d tih sposobnosti pacijenta zavisi i mogunost njegovog ukljuivanja u terapijski proces, jer kod nega tivne procene on se dovodi u pitanje, kao i brzina kojom e se odvijati leenje, i najzad, i sam uspeh u leenju. 6onano, va!na je i procena pacijentovog stila razmiljanja, prepoznavanja i
)!&

verbalizacije osea nja, upotreba psiholokih pojmova, pri odgovoru na interpretaciju. '.Uvid i motivacija. Uvid i motivacija pacijenta da se menja su uslovi bez kojih nije mogue sprovoditi psihoterapiju ovog usmerenja.

)1!

1&!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

2posobnost za uvid je osnovna pretpostvka za uspenu primenu kratke dinamike psihoterapije. Pacijent mora da bude svestan da su njegove smetnje izazvane psiholokim razlozima, da ima kapacitet da prati svoje psihike procese, da ui i da se menja. Fez tih svojstava njegov zahtev da mu se pru!i pomo nee moi da bude ostvaren. 1sim toga, pacijent mora da poseduje odre"eno razumevanje psihoterapije, emu se nada da e postii i nain na koji on oekuje da terapeut i on treba da budu ukljueni u rad. (a primer, neki pacijenti o psihoterapiji razmiljaju pre kao o hirurgiji gde pacijent igra pasivnu ulogu a terapeut obavlja aktivan <posao<. $rugi je zamiljaju kao visoko emocionalno nabijeno iskustvo u kojem se od njih oekuje da daju oduka sna!nim i zastraujuim oseanjima. +otivacija pacijenata da se menjaju je <ne#na biljka<. 1na varira u zavisnosti od sadanjeg stanja pacijenta i promenljivosti same terapije. 6a prvi pogled izgleda da skoro svi pacijenti koji tra#e pomo !ele da se promene, ali na nesvesnom nivou mnogi !ele da odr#e status Kuo" 1va ambivalencija prema promeni le#i u srcu pojma otpora i predstavlja jedan od glavnih izazova terapeutu. 2toga, procena motivacije jedna je od najva!nijih procedura pre otpoinjanja primene psihoterapije. 1na se izvodi iz sagledavanja vie elemenata4 razumevanja psiholoke osnove simptoma, sposobnosti pacijenta da prepozna simptome kao izraz psiholokih a ne telesnih smetnji, sposobnost introspekcije, spremnost da razume sebe, spremnost da ak tivno uestvuje u leenju, spremnost i sposobnost da se menja, realno oekivanja od leenja, spremnost na razumne i stvarne #rtve i ulaganje u leenje +vreme, novac?. Priprema" "okom prve %aze sutinski je va#no pripremiti pacijenta za ono to e uslediti u terapijskom procesu. Istra!ivanja su pokazala da su pacijenti koji su sistematski bili pripremljeni za terapiju, intervjuom uvo"enja u ulogu, u kome su dobijali in%ormacije o terapijskom procesu i oekivanjima od njih, kao i ponaanju terapeuta, proli mnogo bolje od kontrolnih pacijenata .-oehn #aric i sar., -/C;?. Priprema obuhvata i pa!ljivo objanjenje nekih oseanja koja se mogu pojaviti u terapiji, posebno razvoj trans%era, koja mogu da budu kon%uzna ili ak zaplaujua. 'sim toga, nu!no je de%inisati i vremensko ogranienje terapije i naglasiti %okalnu prirodu leenja, ime se pacijentu daje na znanje da neki problemi nee biti uzeti u obzir.

)11

6ratka dinamika psihoterapija

1&1

3erapijski ugovor" (e postoji jasna razlika izme"u terapijskog ugovora i pripreme. #utina je u slaganju izme"u pacijenta i terapeuta oko problema kojima se treba pozabaviti i povezanih ciljeva recima koje su razumljive i prihvatljive pacijentu. "erapeut treba da ima operacionalnu hipotezu zasnovanu na njegovom razumevanju psiho-dinamike osnove problema, njegovog razvoja i sadanjeg izra!avanja" #porazum je, tako"e, potreban i u pogledu broja seansi i njihove uestalosti, ak iako tana vremenska granica nije speci%ikovana. 5ktivna %aza 'va %aza sastoji se od daljeg istra!ivanja i prora"ivanja problema i njegovog razgranjavanja, naroito ukljuujui sam tera pijski odnos, i najdu#e traje. :ani deo ove %aze je obele#en obnavljanjem nade i popravljanjem samopotovanja. Pacijent vredno radi na samoispitivanju i na postizanju postavljenih ciljeva. &ogu se stei znaajni uvidi praeni privremenim eksperimentisanjem novim, ponaanjem koje je prikladnije. 3esto postoji oseanje uzbu"enja u vezi sa seansama. (eiskusan terapeut mo!e da zakljui da je problem reen i da treba da smanji broj seansi, to se kasnije najee poka!e kao greka. 5 tim trenucima najznaajnija su dva doga"aja$ iznanadno pogoranje stanja posle poetnog poboljanja boles ti i bekstvo u zdravije. ,znenadno pogoranje stanja i ponovno javljanje osnovnih smetnji zbog kojih je pacijent i zatra!io leenje, a posle perioda poboljanja bolesti, objanjava se poetnim trans%ernim poboljanjem koje nastaje zbog #elje pacijenta da udovolji terapeutu, koje nije izdr#alo <probu<. "akva situacija mo#e da nanese ozbiljan udarac pacijentovom samopotovanju i otkrivenoj nadi u uspeh leenja i obavezuje terapeuta da se njom pozabaviti sa velikom pa#njom. Psihoterapijsko iskustvo je pokazalo, to zvui paradoksalno, da je recidiv tokom terapije esto povezan sa boljim dugoronim rezul tatom, stoga, to ponovno susretanje sa prethodnim tekoama omoguava pacijentu da isproba nove pristupe, uvide i tehnike reavanja problema koje je razvio tokom ranijeg dela terapije. Fekstvo u zdravlje najee je posledica straha pacijenta da e se u terapiji mo#da otkriti zabranjeni sadr#aji.

)1)

1&)222222222222222222222222222222222222222222222222Ljubomir Eri

>avrna %aza 1avravanje leenja mo!e da postane problem u bilo kom trenutku tokom terapije. 1a neke pacijente to je centralno pitanje ve na prvoj seansi, a za veinu on se javlja otprilike na polovini leenja i kasnije. &e"utim, nezavisno od toga da li je pacijent pokrenuo pitanje zavravanja leenja ili nije, terapeut m ora da se pozabavi njime, najkasnije posle dve treine pre"enog puta u terapijskom procesu. 6ao i kod drugih oblika dinamikih psihoterapija i kod primene kratke psihoterapije zavravanje leenja je povezano sa do!ivljavanjem straha. 4akvo oscanje mo!e sam pacijent da saopti, ili ga, pak, tera peut utvr"uje na osnovu povratka simptoma, pojaavanja izvornog problema, !albi na nove probleme ili otvaranja novih tema, esto poveza nih sa do#ivljajima iz detinjstva, kojima pacijent nevesno pokuava da sprei neumitno razdvajanje od svog terapeuta. 2trah od razdvajanja i zavretka leenja mogue je prepoznati i po drugim, manje indikativnim, %enomenima. 6aime, pacijent mo#e da demonstrira dodatno poboljanje, dokaze o novim planovima i poveanu energiju. @eava se ak da sam predlo#i da se terapija zavri ranije nego stoje planirano. 6ajzad, valja obratiti pa!nju i na poremeaj u toku odvijanja terapijskog pro cesa4 pacijent proputa seansu i navodi veoma razumne razloge za to, zahteva izmenu vremena poetka seanse, postaje veoma anksiozan u toku seanse, sa ponaanjem kao da je izgubio motivaciju za dalje lee nje, poinje da idelizuje terapeuta i proces leenja, ili, pak da bude povieno kritian, pa i ljut. 4erapeut treba da shvati da iza tog i takvog ponaanja pacijenta le#i strah od gubitka i razdvajanja. 1n mora da potra!i nain da se svemu tome odupre i sprei neuspeno zavravanje leenja, prvenstveno prepoznavanjem i svoga straha od razdvajanja, koji uvek postoji nezavisno koliko je on iskusan. 6e treba izbei i konstataciju da terapeut u zavrnoj %azi mora da se suoi i sa moguom kritikom od strane pacijenta, pa i stvarnim neuspehom u leenju.

Problemi u toku terapije

Cada psihoterapija ima ciljnu odrednicu da kratko traje, a da pri tome dovede do brze promene i osujeti razvoj zavisnosti pacijenta od terapeuta, onda problemi koji se javljaju tokom psihoterapijskog procesa mogu da budu brojni i ozbiljni. >bog navedenih osobina kratka

)1*

6ratka dinamika psihoterapija

1&*

dinamika psihoterapija izazovnija je i za pacijenta i za terapeuta koji u prvim seansama mora da proceni da li je ba taj oblik psihoterapije pogodan za odre"enog pacijenta ili bi se mogli primeniti dugi oblici dinamike, ili neke druge, psihoterapije. 6ita manje va#na procena nije ona koja se odnosi na budunost terapijskog odnosa sa pacijentom$ kako e terapeut pratiti njegovo stanje i da li e biti potrebno i neko dodatno leenje. (ajzad, problemi mogu da nastanu i zbog brzih dinamikih izmena terapijskih ostvarenja, to nala!e terapeutu posebnu opreznost i %leksibilnost u procenjivanju. Poseban problem je zavretak terapije i praenje daljeg zdravstvenog stanja pacijenata. &an +-/=B?, na primer ne vi"a svoje pacijente posle kraja leenja s obrazlo!enjem da bi im to stvaralo tekoe u razdvajanju od terapeuta. 2 druge strane, pojedini terapeuti smatraju daje nemo gue ne osvrnuti se na napredak svojih pacijenata, pa zato razumno planiraju sastanke u cilju praenja njihovog zdravstvenog stanja, u periodu izme"u dva i est meseci, smatrajui da tako ne podrivaju uinke terapije, jer pacijenti takve sastanke mogu i da otkazu, borei se za krhko osecanje nezavisnosti koje su ostvarili tokom leenja. $alji problem u primeni kratke dinamike psihoterapije tie se pacijenata koji recidiviraju. Psihoterapijsko iskustvo pokazalo je da izvestan broj pacijenata po zavretku terapije ponovo do#ivljava zamah smetnji zbog kojih su se i obratili za pomo. 'dluka o tome ta da se onda radi jasno ukljuuje razumevanje razloga za recidiv, okolnosti u kojima se on desio i dobitaka ostvarenih u izvornoj terapiji. 6ajzad, kada se ostvari primarno postavljeni cilj psihoterapije, pacijent i terapeut mogu da otvore nov %okus, koj i, tako"e, zahteva psihoterapijsku intervenciju da bi se razreio. 5 takvim situacijama strategija ekati i videti je najpogodnija. 5 tom smislu terapeut mora da zna da se stanje pacijenata po zavretku leenja, ponekad, pop ravlja na nepredvidljiv nain i da je davanje prognoze u tom trenutku veoma delikatno, jer tok buduih doga"aja mo!e da bude iznena"ujui. (a kraju, veliki postotak pacijenata dobija snagu iz saznanja da terapeut smatra da treba zavriti leenje. Ipak, ako se pacijent obrati ponovo, sa novim zahtevom za leenjem, sada drugog %okusa, treba ga prihvatiti. 0ini se razumnim da kada je ve jednom imao uspeha u leenju da e to biti mogue i drugi put. 'vaj pristup je realistiniji i verovatno od vee pomoi od neogranienog produ!a vanja leenja.

)1

1& HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHLjubomir Eri

E%ikasnost
6ratka dinamika psihoterapija e%ikasan je oblik leenja, to je praksa nedvosmisleno pokazala. &notvo studija sa prihvatljivom metodologijom sugerie da je ona zaista korisna. +alan .1&'*( je prouavao E- pacijenta koje su leili obueni i iskusni terapeuti. Pozitivan rezultat je saopten u mnogim sluajevima a znaajno pobolja nje je potrajalo i posle kraja terapije. 2i%nios .1&0)( i 2tjuart .2teJart, -/=E? potvr"uju ove rezultate. Poredei kratku sa dugom terapijom, veliki broj injenica sugerie da su one jednako e%ikasne, ak da je kratka i e%ikasnija, jer se poboljanja javljaju ranije. (edostatak oiglednih prednosti u smislu rezultata duge nad kratkom terapijom navelo je 2trapa .2trupp, 1&08( da ka#e da bi kratka terapija trebalo da bude leenje izbora za praktino sve pacijente, jer oko dve treine njih pozitivno reaguje na njenu primenu. Gta le!i u osnovi e%ikasnosti kratke dinami ke psihoterapije pitanje je koje je zanimalo mnoge autore. 6ajzanimljivije miljenje saoptio je $#erom 9rank .Berome 9rank, 1&0 ( koji je podvukao da je bu"enje nade u uspeno leenje najznaajniji inilac e%ikasnosti ovog pristupa. 8remensko ogranienje terapije i aktivniji stav terapeuta, pun entuzijazma, sna#no doprinosi tome. #trukturisanost kratke dinamike terapije, tako"e, mo!e da bude od znaaja. (a primer, mnotvo studija dokazalo je da priprema pacijenata za kratku psihoterapiju pojaava rezultat omoguavajui im da procene od ega e se sastojati leenje +&c3askill i &c3askill, 1&8*(. 6onano, de%inicija jasnog %okusa i oekivanje promene, posebno entuzijazam terapeuta, mogu biti od pomoi pacijentu koji dolazi u stanju haosa i sa oseanjem bespomonosti.

'buavanje
Iako postoji nekoliko karakteristinih osobina kratke dinamike psihoterapije, ona ima mnogo zajednikog sa dugim terapijama i iz tog razloga obuavanje za njenu primenu treba da bude sasvim isto ili veoma slino.

)17

6ratka dinamika psihoterapija

1&7

4o to se ovaj oblik leenja naziva kratkim ne znai da je manje vredan i da se br!e mo!e nauiti u pore"enju sa dugim terapijama. 4a zabluda mora biti zamenjena saznanjem da je mnogo toga od razumevanja terapijskog procesa poteklo iz prouavanja kratke dinamike psihoterapije, a da ovladavanje vetinom identi%ikacije problema +%okus? i odre"enjem cilja leenja, koji treba da se ostvari u kratkom vremenskom trajanju, vetina koja zahteva veliko znanje i iskustvo. Praksa je pokazala da ak iskusni psihoterapeuti u dugim psihoterapijama ponekad mogu da imaju tekoe da se ogranie na %okus i da reaguju na brze promene koje su osnovna pravila u kratkoj dinamikoj psihoterapiji.

Literatura
5leIander, 9. .1&7'(4 Ps/choanal/sis and Ps/chotherap/ - $evelopments in "heor/, "echniLue and "raining, 6orton, 6eJ Kork 5leIander, 9. and 9rench, ". +. .1& '(4 Ps/choanal/tic "herap/ -Principles and 5pplication, "he :onald Press =ompan/, 6eJ Kork *ntonijevi, &. +-/.:?$ Indikacije i kontraindikacije za primenu kratke dinamike psihoterapije, 5$ 8. >eroti i Lj. Eri +urednici?$ Izbor pacijenata za psihoterapiju, 6F3 dr @ragia &iovi, Feograd ?alint, +. and ?alint, E. .1&'1(4 Ps/chotherapeutic "echniLues in +edicine, "avistock Publication, London ?alint, +., 1rnstein, -. P. and ?alint, E. .11&0)(4 9ocal Ps/chotherap/, "avistock publications, London ?ellak, L. and 2mall, L. .1&'7(4 Emergenc/ therap/ and brie% ps/chotherap/, ;rune and 2tratton, 6eJ Kork =larkin, B. 9. and 9rances , 5. .1&8)(4 2election criteria %or the ?rie% Ps/chotherapies. 5mer. B. Ps/chot., 3ol. TTT3, 6o ) $avanloo, -. .1&08(4 ?asic Principes and "echniLues in 2hort-"erm $/namic Ps/chotherap/, +edical and 2cienti%ic ?ooks, 6eJ Kork 9erenczi, #. +-/-/?$ 4echnical @i%%iculties in the *nalAsis o% a 0ae o% -/steria, -ogarth Press, London, 1&7! 9erenczi, 2. .1&)!(4 "he 9urther $evelopment o% an 5ctive "herap/ in Ps/cho-anal/sis, -ogarth Press, London, 1&7! 9erenczi, 2. .1&)7(4 =ontraindication to the <5ctive< Ps/choanal/tic "echniLue, -ogarth Press, London, 1&7! 9reud, 2. .18&7(4 Catharina. ,n4 B. ?reuer and 2. 9reud - 2tudies on -/steria, 2tandard Edition, 3ol. ,,, -ogarth Press, London 9reud, 2. .1&1&(4 Lines o% 5dvance in Ps/cho-anal/tic "herap/, 2tandard Edition, 3ol. T3,,, -ogarth Press, London

)1'

1&'

Ljubomir Eii

6lajn, 8. i >eroti, 8. +-/=-?$ ' metodimam kratke psihoterapije u nas, 5nali >avoda za mentalno zdravlje. 3ol. ,,,, 6o )-*41*)) +alan, $. .1&'*(4 5 stud/ o% ?rie% Ps/chotherap/, "avistock Publications, London +alan, $. .1&0'(4 "he 9rontier o% ?rie% Ps/chotherap/, Plenum +edical ?ook =ompan/, 6eJ Kork +alan, $. .1&0'(4 "oJard the 3alidation o% $/namic Ps/chotherap/, Plenum +edical ?ook =ompan/, 6eJ Kork &alan, @. +-/==?$ 4erapijski %aktori u analitiki orijentisanoj kratkoj psihoterapiji. Psihoterapija, 3ol. 3,,, 6o 14 17-)8 +alan, $. .1&0&(4 ,ndividual Ps/chotherap/ and 2cience o% Ps/chod/namics, ?utteJorths +ann, B. .1&0*(4 "ime-limited ps/chotherap/, -arvard Univerist/ Press, =atnbridge +aimor, B. .1&0&(4 2hort-"enn $vnamic Ps/chotherap/. 5mer. B. Ps/chot. 1*'4) :osen ? .1&8'(4 ?rie% %ocal ps/chotherap/. ,n4 ?loch 2 .Ed(4 5n ,ntroduction to the Ps/choterapies, 1I%ord Universit/ Press, 1I%ord 2i%neos, P. .1&0)(4 2hort-"enn Ps/chotherap/ and Emotional =risis, -arvard Univ. Press, =ambridge, +assachusetts, London

)10

8.
2uportivna psihoterapija
8ladan #tarevi

$e%inicija
,zvesno je da u psihijatriji i psihoterapiji ne postoji pojam koji se ee koristi od suportivne psihoterapije, a da se pri tome proputa da se ka!e ta on oznaava. (ajvea tekoa u brojnim pokuajima da se de%mie suportivna psihoterapija proistie iz sklonosti da se to uini tako to se istie ta suportivna psihoterapija nije, a ne ta ona jeste. "ako, za suportivnu psihoterapiju se ka#e da njen cilj nisu duboke, strukturne pro mene linosti pacijenta, da ona ne koristi psihoanalitike tehnike kao to je interpretacija, ali da nije ni direktivna, poput bihejvioralne terapije. 5 okviru suportivne psihoterapije, pacijenti su u manje intenzivnom i re"em kontaktu sa terapeutom nego pacijenti u psihoanalitikoj ili kognitivno bihejvioralnoj terapiji, to obino znai jednom u dve, tri ili ak etiri nedelje, ponekad i jo rede. (ajzad, suportivna psihoterapija se odre"uje i kao oblik leenja koji je pogodan za pacijente za koje nisu indikovani drugi, vie specijalizovani ili bolje de%inisani oblici psihoterapije. 6o, staje, u stvari, suportivna psihoterapijaU 'no to je zajedniko razliitim i mnogobrojnim de%inicijama suportivne psihoterapije, jeste njeno odre"enje preko podrke koja se pru!a pacijentu tokom kraeg ili du!eg vremenskog perioda. @akle,

)18

1&8

8ladari #tarevic

suportivna psihoterapija je oblik psihoterapije u kojem je pru#anje podrke kljuni terapijski inilac. Podrka se pru!a pomou razliitih terapijskih postupaka, koji se u velikoj meri oslanjaju na poseban odnos izme"u pacijenta i terapeuta i veoma aktivnu ulogu terapeuta. =iljevi suportivne psihoterapije su bolje %unkcionisanje pacijenta, uspenije reavanje problema, lake prilago"avanje na sredinu i ubla!avanje simptoma. Fez obzira na tekoe u de%inisanju, nema sumnje da je suportivna psihoterapija najee korien oblik psihoterapije u klinikoj praksi.

,storija
1duvek se smatralo da jedna od kljunih uloga lekara, iscelitelja ili terapeuta jeste da pru!e podrku i da ohrabre pacijenta, bez obzira da li je on oboleo od telesne ili psihike bolesti. *li, pru!anje podrke je u terapijskom kontekstu obino shvatano kao neto to se podrazumeva i to je samo usputna delatnost terapeuta. @elimino zbog toga, postojali su i dalje postoje veliki otpori da se su portivnoj psihoterapiji dodeli status posebne terapijske delatnosti. @akle, ne udi to je suportivna psihoterapija naje e bila potcenjivana i smatrana kao neka vrsta manje vrednog leenja, pogodnog za one pacijente koji nisu podobni za oblike psihoterapije koji u!ivaju veu reputaciju. #uportivna psihoterapija je ak nazvana i Pepeljugom medu psihoterapijama +Minston i sar., 1&8'(. "okom razvoja suportivne psihoterapije, najvie polemika se odnosilo na njen odnos prema psihoanalizi i psihodinamikoj psihoterapiji. Poredei je sa psihodinamikom psihoterapijom, 6raun +3roSn, -/..? oduzima suportivnoj psihoterapiji status psihoterapije, svojom poznatom, mada kontroverznom izjavom4 ako je suportivna, ona ne mo#e da bude psihoterapijaE ako je psihoterapija, ona ne mo#e da bude suportivna. 1vakav stav podrazumeva da pru#anje podrke nije i ne mo#e biti sastavni deo psihoterapijskog procesa i da umesto podr#avanja pacijenta i ubla#avanja straha, depresivnosti i drugih neprijatnih emocionalnih stanja, terapeut treba da ih provocira, jer e tek uz takva ose anja, pacijent biti motivisan za rad na sebi. @akle, terapeut treba da bude kon%rontativan ili u najmanju ruku, neutralan u odnosu na pacijenta, a nikako ne da ga podr#ava i da mu tako poput leka, posredno ili neposredno ubla#ava simptome. 'igledno je da je teorijsko, pa i %iloso%sko uporite ovako shvaene psihoanalize i oblika psihoterapije koji su iz nje izvedeni, radikalno drugaije od osnova na kojima poiva suportivna psihoterapija. &e"utim, neki savremeni psihoanalitiari +6ernberg, -/.;L Pine, -/.CL Mallerstein, -/.CL 9orvvitz i sar., -//CL 7abbard, E<<<? smatraju daje dihotomija izme"u suportivne i psihodinamike psihoterapije veslaka. Prema ovim autorima terapijske intervencije u sklopu psihodinamike psihoterapije mogu da se prika!u dimenzionalno, tako da se na jednom kraju nalazi ekspresivna, ili eksplorativna psihodi namika psihoterapija koja po tehnikama i ciljevima vie odgovara kon

)1&

2uportivna psihoterapija

1&&

cepcijama tradicionalne psihoanalitike psihoterapije, dok je na drugom kraju su portivna psihodinamika psihoterapija, koja se koristi postupcima kao to su potvr"ivanje, davanje saveta, ohrabrivanje i vrednovanje pacijentovih do!ivljavanja preko empatije. #tanovite ovih autora je da savremena psihodinamika psihoterapija najee ima i ekspresivne i suportivne elemente, odnosno da kom-binuje odgovarajue tehnike. (a taj nain se suportivna psihoterapija u nekim krugovima psihoterapeuta odr!ava kao modi%ikovana psihodinamika psihoterapija, a ne kao poseban oblik psihoterapije. 6ljuni razlozi za potcenjivanje i zanemarivanje suportivne psihoterapije mogu se nai u nesaglasnosti izme"u psihoterapeuta u pogledu njenog znaenja, zatim u propustu da se teorijski jae utemelji koncepcija podrke i suportivna psihoterapija teorijski i konceptualno odvoji od drugih psihoterapija i najzad, u nepostojanju pokreta ili udru#enja suportivnih psihoterapeuta koji bi ovaj oblik psihoterapije promovisali. I dalje se nezvanino smatra da suportivnu psihoterapiju upra#njavaju oni terapeuti koji nisu dobro ovladali drugim psihoterapijskim tehnikama iKili ija su teorijska znanja insu%icijentna. @rugi stav koji se esto mo!e uti jeste da je suportivna terapija suvie jednostavna i da ona predstavlja samo drugo ime za askanje koje se zasniva na zdravom razumu, sluanju pacijenata i davanju saveta. Imajui u vidu ovakvu situaciju, iznena"uju izjave mnogih psihijatara i psihoterapeuta da esto upra!njavaju suportivnu psihoterapiju. 5 jednoj anketi psihijatara koji su navodili kakve vetine i znanja treba da poseduje sav-remeni psihi jatar, suportivna psihoterapija je rangirana kao osma po znaaju, kratka dinamika psihoterapija kao petnaesta, a psihoanalitika psihoterapija je bila tek na *8. mestu .Langslev and Kager, 1&88(. &esto suportivne psihoterapije i njena zvani na uloga zato i dalje ostaju kontroverzni i njen pro%esionlni status se nije bitno izmenio tokom poslednjih godina, uprkos povremenim publikacijama koje ukazuju da je psihoterapeuti danas vie prihvataju .6ovalis i sar., 1&&*4 :ockland, 1&&*(.

"eorijska osnova
#uportivna psihoterapija nema vrstu i koherentno postavljenu teorijsku osnovu, to se obino tumai kao pokazatelj njene manje vrednosti u odnosu na oblike psihoterapije koji proistiu iz odgovaraju ih teorijskih sistema. 2 druge strane, ovo je prednost supor tivne psihoterapije, jer je ini primenjivom kod veoma razliitih pacijenata i u cilju leenja razliitih problema i poremeaja. (eki autori smatraju da je suportivna psihoterapija u stvari skup terapijskih intervencija koje nisu vezane ni za kakvu teoriju, zbog ega je terapeutova teorijska orijentacija irelevantna, a tehnike suportivne psihoterapije mogu da se koriste u sklopu bilo kojeg teorijsko-terapijskog sistema .Pinsker, 1&& (.

))!

)!!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH8ladan #tarevi Ipak, u teorijskom smislu je veoma va!no da se razlui pru!anje podrke kao komponente svih psihoterapija od suportivne psihoterapije kao posebnog oblika psihoterapije. U svakoj psihoterapiji, pru#anje podrke se ispoljava kroz odnos terapeuta koji pacijentu signalizira pouzdanost, pru!anje oslonea +do izvesne mere? i obezbe"uje kontinuitet u vremenu, odnosno postojanost terapijskog odnosa. Cada je pru!anje podrke sutina same psihoterapije, a ne samo nain da se uspostavi iKili uvrsti terapijski odnos, kako se teorijski mo!e razumeti podrka kao kljuni terapijski, ako ne i kurativni inilacQ ,z perspektive ego-psihologije, ciljevi terapije su da pacijent prihvati sebe manje ili vie takav kakav jeste i da se to bolje prilagodi okolnostima u kojima !ivi, vie uva!avajui spoljanju realnost i objektivnije sagledavajui svoje potrebe i mogunosti da se te potrebe zadovolje. $a bi se ovi ciljevi ostvarili, pacijentu se pru#a podrka. 1stvarenje tih ciljeva ima za posledicu ubla#avanje simptoma, manje smetnje u ponaanju i bolje %unkcionisanje. , #a stanovita teorije vezivanja, kod ljudi tokom itavog !ivota postoji psihobioloki determinisana potreba za vezivanjem za osobu koja pru!a sigurnost, naroito u periodima kada imaju do#ivljaj da su pod stalnim stresom, da nisu u stanju da se sami izbore sa nedaama i kada sebe do!ivljavaju slabim, nemonim iKili bolesnim. Podrka koja se pacijentu pru#a u psihoterapiji postaje razumljiva u svetlu te potrebe, pa je u konceptualnom okviru teorije vezivanja, psihoterapija bez podrke teko zamisliva. Podrka poma#e pacijentu da se oseti bezbedno u odnosu sa svojim terapeutom, a to dalje predstavlja pre-duslov za osamostaljivanje pacijenta u reavanju svakodnevnih problema. (ovija kretanja u psihoanalitikoj teoriji i terapiji, naroito psihologija sel%a, potenciraju postojanje de%icita u razvoju kao osnove za mnoge oblike psihopatologije odraslih. 4aj de%icit se odnosi na izostanak odgovarajue brige, pa!nje i nege od stra ne roditeljskih %igura. "okom psihoterapije, de%icit pokuava da se neutralie pru#anjem upravo onih inilaca kojih je pacijent bio lien, ili je imao do!ivljaj da je lien, u detinjstvu, a to se posti#e postojanom, kontinuiranom i sveobuhvatnom podrkom. #ocijalno konstruktivistika teorija objanjava e%ekte svih psihoterapija olakavanjem pacijentu da za svoja iskustva na"e nova i pozitivna znaenja, a to se posti!e pru!anjem posredne ili neposredne

))1

2uportivna psihoterapija

)!1

podrke. 5 tom smislu, suportivna psihoterapija se mo!e posmatrati kao neka vrsta generike psihoterapije, ije su komponente, u manjoj ili veoj mcri, prisutne u svim oblicima psihoterapije +7ergen, -/.:?. 6ajzad, koncepcije podrke su odigrale va#nu ulogu u integraciji razliitih tehnika, ciljeva i oblika psihoterapije. 4ako se pru!anje podrke, kombinovano sa kon%rontacijama i usmeravanjem pacijenata ka veoj samostalnosti pokazalo uspenim u leenju pacijenata sa te!im oblicima psihopatologije, naroito onih sa graninim pore meajem linosti. @rugim recima, pru!anje podrke je bilo preduslov da bi dolo do bilo kakve ozbiljnije promene u ponaanju ili u strukturi linosti. &o!e se zakljuiti da ak i veoma razliiti teorijski sistemi odre"uju podrku kao znaajan inilac u leenju ali, u okvirima koji su odre"eni tim teorijskim sistemima. &e"utim, i dalje nema zaokru#enog teorijskog stanovita koje objanjava podrku kao presudni terapijski inilac. 5 ovom trenutku je mo!da i nerealno da se oekuje %ormulisanje takve teorije. 1ato bi bilo korisno, naroito sa aspekta klinike prakse, integrisati razne koncepcije podrke u jednu koherentnu celinu koja bi suportivnoj psihoterapiji pru!ila jai teorijski oslonac.

=iljevi
=iljevi suportivne psihoterapije se razlikuju od jednog do drugog pacijenta i zavise od njihove psihopatologije, svojstava linosti, motivacije, socijalnih okolnosti, godina starosti, itd. &e"utim, zajedniki ciljevi suportivne psihoterapije su sledei$ 1.Uspostavljanje to vieg nivoa %unkcionisanjaE ).Folja prilago"enost okolini u kojoj !ivi pacijent, to esto ukljuuje i realniji odnos prema okru!enju pacijenta i njegovoj !ivot noj situaciji, tako da on mo#e jasno da razlui ta je mogue i ostva rivo i u skladu sa njegovim mogunostimaL *.>aanje samopouzdanja pacijenta podr!avanjem njegovih po tencijala i sposobnostiL .5spenije savladavanje svakodnevnih tekoa i sticanje vee otpornosti prema e%ektima stresaE 7.Prihvatanje sebe kroz prihvatanje simptoma i ogranienja i #ivot uz simptome, a ne protiv njihE
)))

)!)

8ladan #tarevi '.1samostaljivanje pacijenta, tako da on ni od koga ne mora da zavisi u reavanju problema svakodnevnog #ivota, kao i da mo#e da se osloni na sebeE 0.#preavanje komplikacija iKili pogoranja, koja bi mogla da negativno utiu na dalji tok leenja.

,ndikacije i kontraindikacije
'bino se smatra da je suportivna psihoterapija indikovana u leenju pacijenata sa jednom ili vie sledecih karakteristika$ 1.2labija introspektivnost, odnosno niska motivacija za razumevanje porekla problema i tegobaE ).Izrazite tekoe u podnoenju stresa i prilago"avanju na no vonastale #ivotne okolnostiE *.Primarna zainteresovanost da se ubla#e simptomi, savlada krizna situacija ili da se pacijent bolje nosi sa posledicama hroninog psihikog poremeaja od kojeg boluje. 'vakvo odre"enje indikacija za suportivnu psihoterapiju je problematino, jer terapeutu esto preputa da proceni introspektivnost i motivaciju pacijenta, kao i njegovu zainteresovanost i potrebe. "a procena mo!e u prilinoj meri da bude subjektivna ili pod uticajem kontratrans%ernih osecanja. 1bog toga se ponekad ini da pacijenti koji ne ispunjavaju odre"ene kriterijume terapeuta budu ka!njeni tako to im se propie suportivna psihoterapija kao manje vredan oblik leenja. 'sim toga, navedene indikacije upuuju na zakljuak da su osobe koje se lece suportivnom psihoterapijom zaista pacijenti drugog reda, jer im nedostaju neke bitne osobine koje bi im omoguile da se kod njih primene presti#niji oblici psihoterapije. "o doprinosi irenju elitizma u psihoterapijskim krugovima, ime se nanosi teta i pacijentima i pro%esiji. 2uportivna psihoterapija mo#e da koristi introspektivnim pacijentima koji nemaju dovoljno snage i sigurnosti da donesu odre"enu odluku ili se teko snalaze u konkretnoj kriznoj situaciji. "akvi pacijenti mogu ak da imaju i dobar uvid, ali tra!e pomo da bi resili problem. 1bog toga bi indikacije za primenu suportivne psihoterapije, kao i svakog drugog oblika psihoterapije, trebalo postaviti na osnovu jasno izra!enih potreba i oekivanja pacijenata.

))*

2uportivna psihoterapija

)!*

5 svakom sluaju, indikaciono podruje suportivne psihoterapije je veoma iroko i obuhvata sva neurotska stanja i poremeaje, ukljuujui poremeaje prilago"avanja i reakcije na stres, odnosno traumu, poremeaje linosti, ali i te!a psihika oboljenja, kao to su shizo%renija i drugi oblici psihoza i svi poremeaji raspolo!enja. 5z odre"ene modi%ikacje, suportivna psihoterapija je esto indikovana i kod suicidalnih pacijenata. # obzirom na ovako razliite indikacije, razumljivo je to na primer, primena suportivne psihoterapije kod pacijenata sa neurotskim poremeajem izgleda sasvim razliito od suportivne psihoterapije u manino depresivnoj bolesti. @ok kod prvih te!ite suportivne psi hoterapije mo!e da bude na jaanju sigurnosti i samopouzdanja, kod drugih je %okus esto na prihvatanju odgovarajue %armakoterapije u cilju spreavanja recidiva. (isu odre"ene jasne kontraindikacijc za suportivnu psihoterapiju, ali to ne znai da je ona univerzalno primenjiva. (a primer, valja biti oprezan kod pacijenata koji pokazuju veu sklonost ka zavisnosti, jer suportivna psihoterapija mo!e da ojaa takvu sklonost i uini ih zavisnim od terapeuta. 2uportivnu psihoterapiju ne treba koristiti kao osnovno sredstvo u leenju alkoholizma i zloupotrebe droga. Poto suportivna psihoterapija, kao uostalom i druge psihoterapije, zahteva saradnju izme"u pacijenta i terapeuta, razumljivo je da se ona ne mo#e sprovoditi kod agresivnih, akutno uznemirenih ili maninih pacijenata, kao ni kod pacijenata koji su preplavljeni psihotinim do!ivljavanjima ili se nalaze u katatonom ili depresivnom stuporu.

"ehnike i postupci
Pajn .Pine, 1&8'( se poslu#io slikovitom analogijom da bi predoio ta je sutina suportivne psihoterapije$ kao to detetu koje je uznemireno i plae, roditelj najbolje poma!e tako to e najpre da ga umiri, a tek posle, kada se situacija stia, potrudie se da razume ta ga je toliko uznemirilo, tako e i pacijentu u suportivnoj terapiji, terapeut prvo pomoi da se smiri +pomou ve!bi oputanja, ohrabrivanjem ili lekovima?, a tek e posle, u mirnijoj atmos%eri, da se vrati na povode i uzroke uznemirenosti i pokuati da ih zajedno sa pacijentom bolje razume, a potom nastojati da smanji njihov nepovoljan e%ekat

))

204________________________________________________8ladan #tarevi

pru#anjem podrke pacijentu. ,ako se ova analogija na prvi pogled mo!e uiniti uvredljiva, jer pacijenta svodi na ravan deteta, pacijent u suportivnoj psihoterapiji jeste u regresivnoj poziciji i kao i detetu, nedostaje mu, privremeno ili trajno, sposobnost da samog sebe smiri i da sebi pomogne. 5ko je pru#anje podrke pacijentu sutina suportivne psihoterapije, postavlja se pitanje naina na koji se podrka najoptimalnije pru!a. @a li e se i u kojoj meri pacijent osetiti podr!anim i ohrabrenim, zavisi od okolnosti u kojima se sprovodi suportivna psihoterapija, kao i od ponaanja terapeuta, karakteristika samog pacijenta, prirode njihovog odnosa i primenjenih terapijskih tehnika.

1kolnosti i terapijski ambijent

8e je naglaen Knaaj pacijentovih potreba i oekivanja. @ok je nekim pacijentima podrka dragocena, drugi je mogu do!iveti kao terapeutov pokroviteljski stav ili tutorisanje. (eobino je va!no da terapeut kreira odgovarajui terapijski ambijent upravo na osnovu toga ta pacijent oekuje s jedne strane i ta on treba i realno mo!e da mu pru#i, s druge. 'd samog poetka terapije, terapeut ima kljunu ulogu da zajedno s pacijentom de%inie ciljeve i strukturie terapijske seanse. Pacijent treba da zna koliko esto e imati terapijske seanse, koliko e one trajati i ta e mu stajali na raspolaganju izme"u tih seansi. 4a ko"e, korisno je da pacijent otprilike zna koliko dugo e trajati terapija, odnosno posle koliko vremena mo!e da oekuje ispunjenje bar nekih od ciljeva terapije. *ko se sa suportivnom psihoterapijm zapone u bolnici ili u dnevnoj bolnici, po!eljno je da se ona sprovodi intenzivnije i ee, dok u vanbolnikim uslovima postoji daleko vea %leksibilnost u pogledu intenziteta, uestalosti i trajanja terapije. &ada se trajanje suportivne terapije ne ograniava strogo na odre"en broj seansi ili na izvesni vremenski period, ipak je po!eljno da pacijent ve od poetka Kna da ispunjenje postavljenih terapijskih ciljeva oznaava i kraj terapije. 4aj kraj obino nije %ormalan, nikada nije nagao i nenajavljen i ne postavlja se u apsolutnom smislu, j er se pacijentu ostavlja mogunost kasnijih kontakata po potrebi. Ipak, u cilju podsticanja samo

))7

2uportivna psihoterapijaHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH)!7

stalnosti pacijenta, po!eljno je ostaviti vrata otvorena +za budue kontakte?, ali istovremeno predo iti pacijentu da terapeut od njega oekuje da tu opciju +otvaranje vrata? to manje koristi.

Ponaanje terapeuta
4erapeut je aktivan u seansama i on im obino daje peat, ali se istovremeno prilago"ava zahtevima i potrebama pacijenta i ne doz voljava da pacijent preuzme sasvim pasivnu ulogu. 4erapeut obino ima inicijativu u razgovoru i tokom terapijskih seansi su retki periodi utanja. &ada je i u suportivnoj psihoterapiji va!no da terapeut odr!i asimetrian odnos utoliko to nee iznositi detalje iz svog privatnog !ivota, izvesna %leksibilnost je mogua ako terapeut proceni da je potrebno da sebe manje skriva, odnosno da bude manje neutralan. 4o nikako ne znai meanje privatnog i pro%esionalnog kod terapeuta, ve njegovu veu direktivnost i anga!ovanost. "akav terapeut pacijentu izgleda stvarniji i konkrctniji i pacijentu olakava da se ve#e, uspostavi odnos poverenja, pa i da se s njim u izvesnoj meri identi%ikuje. 4erapeut najee pru!a podrku pacijentu direktno, tako to ispravlja neke njegove zablu de, uverava ga da su njegove brige i sumnje preterane ili neosnovane, pru!a mu neophodna objanjenja, podstie ga i ohrabruje. 1spravljanje za luda9 uveravanje i razuveravanje pacijenta" Is pravljanje zabluda u suportivnoj psihoterapiji ne znai da pacijentu ne treba pru!iti odgovarajue argumente i oekivati da e pacijent prihvatiti svako miljenje terapeuta samo zato to je ono pokriveno tera peutovim autoritetom. # druge strane, korigovanje zabluda nije tako kompleksan proces kao u kognitivnoj psihoterapiji i cilj ove intervencije nije da pacijent promeni nain razmiljanja, ve da se oseti ohrabrenim poto i od terapeuta dobije potvrdu da grei u neemu to ga brine ili u nainu na koji brine. Cada uverava ili razuverava pacijenta .na primer, da nema razloga da misli da e da izgubi razum, da brine za svoju neposrednu budunost, strepi za svoje zdravlje ili da stalno strepi o tome kako ga drugi do#ivljavaju(, terapeut mora prethodno da empatie s pacijentom i da razume razlog, smisao i znaenje njegovih speci%inih briga. 4erapeut treba da pacijentu na nain koji je njemu primeren, saopti

))'

)!'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH8ladan #tarevi kako ga on razume. #amo e uz takvo razumevanje, terapeutovo uve ravanje moi da bude delotvorno i da ima e%ekat vei od obinog prijateljskog saveta da ne brine, jer to nije va#noQ Pru!anje o ja'njenja" @ok pacijentu pru!a objanjenja, terapeut to ini pre svega zato da bi ta objanjenja bila neka vrsta protivte!e zabludama, sumnjama i brigama kojih treba da se oslobodi. $rugim recima, objanjenja koja se daju pacijentu u okviru suportivne psihoterapije bitno se razlikuju od interpretacija u okviru psihoanalize, ali i jedan i drugi postupak mogu da pomognu da pacijent ne samo bolje razume situaciju u kojoj se nalazi, nego i da stekne dublji uvid u poreklo svog ponaanja i svojih problema. 'bjanjenja koja se pru!aju pacijentu obino su praktine prirode, odnose se na situaciju ovdc i sada i poma#u da se pacijent bolje sna"e u realnosti svakodnevnog !ivota, da se uspenije nosi sa problemima i da mu olakaju prilago"avanje. Primeri takvih objanjenja odnose se na pacijentove simptome, prirodu poremeaja koji ima i e%ekte koje taj poremeaj proizvodi, nain leenja, spreavanje pogoranja i recidiva i tumaenje pacijentovog ponaanja od strane okoline. Podsticanje i o(ra rivanje pacijenta" Podsticanje i ohrabrivanje pacijenta se ne ini bez poklia ve na osnovu procene njegovih potencijala i kapaciteta. 4erapeut mora da vodi rauna i ne preceni pacijentove sposobnosti i da ne bude preterano ambiciozan kada je u pitanju ono stoje pacijent u stanju da uradi ili promeni u svom #ivotu. 6ajvie e%ekata ima ohrabrivanje pacijenta u konkretnim situacijama i pri reavanju konkretnih problema. 1hrabrivanje korak po korak, ta ko"e, daje bolje rezultate nego podsticanje pacijenta da odmah pre duzme neto veliko. 4erapeut mora da vodi rauna da ne namee svoje stavove i gledita i da podstakne pacijenta da sam donosi odluke. 1hrabrivanje i podsticanje pacijenta ne znae da se od njega oekuje da uradi neto to bi pri!eljkivao terapeut.

Carakteristike pacijenta
?ez obzira koliko je kvalitetna ili vredna podrka koja se pru#i pacijentu, njen konaan e%ekat odre"uje pacijent. 6liniko iskustvo ukazuje da pacijenti sa odre"enim karakteristikama, na primer oni sa narcistikim ili paranoidnim crtama, te!e prihvataju podrku od strane terapeuta. 1a narcistike pacijente, suportivna psihoterapija ve sama

))0

2uportivna psihoterapija

)!0

po sebi mo!e da predstavlja neku vrstu traume, odnosno suoavanje sa sopstvenim neuspehom. Paranoidni pacijenti su nepoverljivi prema psihoterapiji uopte, a prema suportivnoj psihoterapiji posebno4 oni se esto pitaju da li im je podrka zaista potrebna, a i ako jeste, zato bi je prihvatili od terapeuta u koga nemaju poverenjaU

'dnos izme"u pacijenta i terapeuta

'dnos izme"u pacijenta i terapeuta je kljuni inilac od kojeg zavisi ishod svake psihoterapije, a naroito suportivne. 6akav odnos izme"u pacijenta i terapeuta karakterie suportivnu psihoterapijuQ 6ao i suportivnu psihoterapiju u celini, i odnos izme"u pacijenta i terapeuta karakterie osnovna orijentacija na ovde i sada. 4o znai da je po!eljno da njihov odnos bude vie nalik na radni savez, gde su najva!niji saradnja na odre"enju i postizanju terapijskih ciljeva i postavljanje i odr#avanje jasno de%inisanih uloga. "erapeut u suportivnoj psihoterapiji treba da bude do#ivljen od strane pacijenta kao pouzdana %igura, kojoj on mo#e ne samo da se poveri, nego i koja e pacijentu biti uvek dostupna, makar simbolino. 4o nikako ne znai da terapeut treba da bude na raspolaganju pacijentu E; asa BC: dana u godini, ali znai da terapeut na poetku treba jasno da predoi pacijentu kome i kako mo!e da se obrati za pomo i ta mo!e da oekuje, kada sam terapeut nije direktno dostupan. U tom smislu je va#no da se pacijent ne vezuje samo za terapeuta, nego i za ustanovu u kojoj terapeut radi, pa privremeno i za druge terapeute. 4o je nain da se sprei preterana zavisnost pacijenta od terapeuta i da se pacijent podstakne da tra!i pomo i od drugih, a najzad i da se vie oslanja na sebe, sve i dok istovremeno zna da mu je pomo dostupna i kome mo!e da se obrati za pomo. U suportivnoj psihoterapiji podr#ava se pozitivni trans%er pacijenta, ali se na njemu ne insistira previe, niti se on interpretira. "erapeut %unkcionie kao dobar objekt, koji pru#a pouzdanost i kontinuitet i osigurava bezbednost terapijske situacije uopte. "erapeut podr#ava pacijenta u nastojanjima da internalizuje one %unkcije terapeuta koje mu poma!u da ojaa samopouzdanje i stekne veu sigurnost. "erapeutov zadatak je da na vreme otkrije elemente negativnog trans%era pacijenta, da ga razume, ubla!i i ako je mogue, otkloni bez

))8

)!8 HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH8ladan #tarevi direktne intervencije. Isto tako, terapeut mora da vodi rauna o svom kontratrans%eru. 6ontratrans%erna oseanja se mogu pojaviti kao pos ledica do#ivljaja terapeuta da pacijent preteruje u svojim oekivanjima od terapeuta, da se previe na njega oslanja ili da pacijent testira granice u terapiji. 1vakvi do#ivljaji mogu da kod terapeuta izazovu ljutnju, #elju da pacijenta odbaci ili da ga kazni .na primer, redim zakazivanjem seansi(.

"ehnika primene
3ie nego u drugim oblicima psihoterapije, u suportivnoj psihoterapiji je te#e odvojiti terapijske tehnike od terapijskog odnosa i ponaanja terapeuta. Pa ipak, suportivna psihoterapija se odlikuje nekim speci%inim postupcima, odnosno tehnikama. %ad sa okru!enjem pacijenta" 1kolina u kojoj #ivi pacijent, direktno ili indirektno, utie na njegovo stanje, a pacijenti u suportivnoj psihoterapiji su posebno osetljivi na e%ekte okoline. 4o znai da su takvi pacijenti podlo#ni pogoranjima i dekompenzacijama ako se na primer, poremete okolnosti na poslu i l i u braku i porodici. >adatak terapeuta je da ove okolnosti ne samo uDme u obzir, nego i da pokua da na njih utie, kako bi se pospe io oporavak pacijenta. 2ta terapeut mo!e da uiniQ (ajoigledniji domen terapeutove intervencije jesu odnosi u porodici pacijenta. 5kljuivanjem branih partnera ili drugih lanova porodice u terapijski proces, terapeut njima, kao i pacijentu, stavlja do znanja da reenja valja tra!iti u kolaboraciji, koja ukljuuje otvorenu komunikaciju, identi%ikovanje problema i zajednike napore da se ti problemi ubla#e ili otklone. =ilj intervencija sa porodicom jesu i da porodica ima vie sluha za pacijenta i obezbe"ivanje da pacijent u budunosti mo!e lake da na"e pomo i podrku u okviru porodice. 4erapeut mo!e sam ili u saradnji sa drugim lanovima terapijskog tima da se vie anga#uje na reavanju drugih problema .kao to su kon%likti na radnom mestu( ili u povezivanju pacijenta sa odgovarajuim socijalnim institucijama koje bi mu omoguile da se bolje nosi sa tekoama u svakodnevnom !ivotu. ,(ra rivanje emocionalnog pra!njenja" ?ez obzira to emocionalno pra!njenje u vidu otvorenog ispoljavanja razliitih, neprijatnih i

))&

2uportivna psihoterapija

)!&

bolnih oseanja ne mora da ima direktni terapijski e%ekat, va!no je da pacijent zna da je takvo pra#njenje tokom seansi dozvoljeno, pa u nekim situacijama i po!eljno. 8e samo saznanje pacijenta da mo#e da bude slobodan i nesputan u izra#avanju osecanja, doprinosi kvalitetnijem odnosu sa terapeutom, dok katarziki e%ekat emocionalnog pra!njenja mo!e da bude iskorien da se odgovarajua osecanja de misti%ikuju, bolje raDumeju i adekvatnije obrade. =avanje saveta i sugestija" 'vo je najkontroverzniji aspekt su portivne psihoterapije zbog mogunosti da terapeut sugerie pacijentu ta treba da radi ili kakvu odluku da donese. >ato je bilo kakvo davanje saveta ili sugestija opravdano samo ako je van s%ere terapeu- tovih interesa i u potpunosti podre"eno pacijentu. 5 praksi to znai da direktne savetc i sugestije treba davati veoma retko, i to u situacijama koje su sasvim neutralne u odnosu na terapeuta. 6a primer, pacijentu se mo!e sugerisati na koje naine da zatra!i pomo kada se na"e u situaciji da mu je pomo potrebna, a sam sebi ne mo!e da je pru!i. Pa i tada, pacijentu valja objasniti zato sugcrisani naini tra!enja pomoi imaju veu vcrovatnocu da budu bolje prihvaeni i da olakaju pacijentu da tu pomo i dobije. 5 najveem broju situacija terapijski je opravdano da se umesto davanja saveta i sugestija, sa pacijentom razgovara o razliitim opcijama i da se pacijentu predoe i dobre i loe strane svake opcije, a konana odluka i miljenje prepuste pacijentu. @akle, uloga terapeuta je samo da olaka pacijentu u njegovoj, esto paraliucoj neodlunosti, dok za konanu odluku pacijent treba da snosi punu odgovornost.

4ekoe koje se pojavljuju u toku leenja

7lavni problem u suportivnoj psihoterapiji odnosi se na moguu preteranu zavisnost pacijenta od terapeuta. 1vaj problem je jednim delom posledica same prirode suportivne psihoterapije, gde nije uvek jednostavno postaviti granicu izme"u po!eljnog pru#anja podrke i takvog stepena podrke koji u stvari ometa terapijski proces, jer podstie pasivnost pacijenta, smanjuje njegovu odgovornost i ote!ava mu osamostaljivanje. 4erapeut mora na vreme da uoi eventualnu tendenciju pacijenta da se preko svake mere oslanja na njega i da sprei dalji razvoj takve

)*!

)1!HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH8ladan #tarevi

zavisnosti tako to e osim sebe, ponuditi pacijentu i druge %igure ili institucije na koje mo#e da se osloni. 1sim toga, zavisnost ne treba da bude zabranjena tema o kojoj terapeut ne mo#e otvoreno da razgovara s pacijentom i terapeut mo#e da ubla#i stepen zavisnosti pacijenta prore"ivanjem terapijskih seansi i optim smanjivanjem kontakta, naravno uz pru!anje odgovarajuih objanjenja pacijentu +na primer, da to ne znai odbacivanje pacijenta, ve podsticanje njegove samostalnosti?. #preavanje da pacijent postane previe zavisan od terapeuta va!no je i zbog spreavanja dekompenzacija i pogoranja stanja pacijenta u sluaju iznenadnog ili planiranog odlaska terapeuta i pacijentovog do#ivljaja da je naputen ili da je izgubio jedini oslonac u #ivotu. 6eki terapeuti mogu da podstaknu zavisnost pacijenta i iz sopstvenih narcistikih potreba, naroito iz potrebe da budu idealizovani ili do#ivljeni kao neophodni za opstanak pacijenta. 7rati%ikacije terapeuta u suportivnoj terapiji su obino manje nego u drugim oblicima psihoterapije, jer je suportivna psihoterapija po svojim ciljevima manje ambiciozna i ne podi#e ugled terapeuta. "o mo#e da demoral ie terapeuta, ali i pacijenta iji je terapeut %rustriran malim napretkom, zastojima i padovima, pa i monotonijom u leenju.

E%ikasnost
E%ikasnost suportivne psihoterapije je vrlo malo prouavana, to je posledica veeg broja inilaca4 nepostojanja konsenzusa oko de%inicije i obuhvatanja pojma suportivne psihoterapije, njene heterogenosti i dijagnostiki veoma razliitih pacijenata koji se na ovaj nain lece, neujednaenosti u primeni +odnosno nepostojanje strukturisanih protokola za sprovo"enje terapijskih postupaka, kao i koricenja veoma razliitih iKili nedovoljno jasno odre"enih tehnika?, istovremenog ko ricenja drugih terapijskih sredstava +na primer, lekova?, nedovoljne zaintergsovanosti za istra#ivanja od strane protagonista suportivne psihoterapije, kao i optih tekoa u merenju ishoda psihoterapije. 1bog svega toga, danas nije mogue sa naunom pouzdanou tvrditi da li je i koliko suportivna psihoterapija e%ikasna, a jo je te#e odrediti njenu e%ikasnost u odnosu na druge oblike psihoterapije.

)*1

2uportivna psihoterapija

)11

2tatus suportivne psihoterapije u domenu istra#ivanja odra#ava i injenica da se u mnogim istra!ivanjima e%ikasnosti bihejvioralne i kognitivne terapije, pacijenti leeni varijanatama suportivne psihoterapije svrstavaju u kontrolnu grupu4 tu se proizvoljno pretpostavlja da suportivna psihoterapija daje rezultate koji su analogni e%ektima placeba u %armakoterapiji. ,pak, bez obzira na metodoloke nedostatke, preliminarna istra#ivanja ukazuju da suportivna psihoterapija pokazuje dobre rezultate u leenju veoma iroko de%inisanih graninih pacijenata +Mallerstein, -/.C?, kao i pacijenata sa slabijim egom koji prolaze kroz proces tugovanja posle smrti bliske osobe +9orovvitz i sar., -/.;?. >edno istra!ivanje je pokazalo da je u odnosu na pacijente koji nisu leeni suportivnom psihoterapijom, suportivna psihoterapija kod pacijenata pre i posle baj pas operacije na srcu bila povezana sa kraim trajanjem hospitalizacije i adekvatnijim koricenjem analgetika .2chindler i sar., -/./?. 6od heterogene grupe pacijenata koji su leeni suportivnom grupnom psihoterapijom, simptomi su posle pet godina bili manje izra#eni, njihova sposobnost reavanja problema poboljana, a uestalost psihijatrijskih hospitalizacija smanjena .+asnik i sar., 1&8!(. #lina istra!ivanja sprovedena su i kod pacijenata sa drugaijom psihopatologijom, pri emu su koricene veoma razliite tehnike pod zajednikim imenom suportivna psihoterapija.

Edukacija
Edukacija iz odre"ene psihoterapije podrazumeva postojanje istaknutih, ponekad i harizmatinih terapeuta i kola koje se identi%lkuju sa tom psihoterapijom. 6ada je re o suportivnoj psihoterapiji, malo je terapeuta koji bi sebe nazvali suportivnim .bez obzira to mnogi priznaju da upra#njavaju suportivnu psihoterapiju(, a institucije koje pru#aju %ormalnu edukaciju iz suportivne psihoterapije, sa odgovarajuim kursevima i diplomama, ne postoje. &e"u psihoteraputima se praktino podrazumeva da je svako kvali%ikovan za suportivnu psihoterapiju i da zato neka posebna edukacija nije ni potrebna. 6aravno, ovaj stav je pogrean i predstavlja samo jo jedan pokazatelj ranga koji ima suportivna psihoterapija, ali i nepoznavanja njene sutine i potcenjivanja podrke kao kljunog terapijskog inioca.

)*)

)1)HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH8ladan #tarevi Edukacija iD, suportivne psihoterapije bi u stvari najpre bila edukacija iz osnovnih tehnika psihoterapije uopte i edukacija iz psihoterapijskog pristupa koji je svojstven i drugim oblicima psihoterapije. U drugom delu, edukacija iz suportivne psihoterapije bi trebalo da se odnosi na njene speci%inosti i uenje tehnika pomocUu kojih se pru!a podrka i ostvaraju ciljevi te terapije. U tom delu je va#no da terapeut naui da primcnjuje i odgovarajue tehnike preuzete iz drugih oblika psihoterapije .u mcri u kojoj je to potrebno da bi se postigli ciljevi leenja?, kao i da svoj terapijski pristup prilagodi psihopatologiji razliitih pacijenata kod kojih se ovaj vid leenja koristi. #uportivnu psihoterapiju bi uz odgovarajuu edukaciju, mogli da upra#njavaju ne samo psihijatri, psiholozi, socijalni radnici i psihijatrijske sestre i tehniari, nego i osobe sa drugaijim obrazovanjem ili osnovnim zanimanjem, na primcr lekari opte prakse, uitelji i nastavnici, ostali pedagozi, radni terapeuti i drugi.

1akljuak
Uprkos pokuajima da se preciznije dc%inie, suportivna psihoterapija i dalje predstavlja veoma heterogeni skup tehnika koje se primenjuju kod pacijenata sa najrazliitijim oblicima psihopatologije. 1ajedniko svojstvo svih vrsta suportivne psihoterapije jeste pru!anje podrke pacijentima, ali priroda te podrke se jako razlikuje od jednog do drugog pacijenta i zavisi od njihovih speci%inih potreba. @a bi podrka pacijentu bila delotvorna, preduslovi su postojanje odgovarajueg odnosa izme"u pacijenta i terapeuta, aktivnije i direktivnije ponaanje terapeuta uz koricenje odgovarajuih tehnika i prijemi vost pacijenta za podrku koja mu se pru#a. Fudunost suportivne psihoterapije le!i u njenom jasnijem odre"enju, preciznijem odvajanju od drugih oblika psihoterapije i ispitivanju njene e%ikasnosti. 1sim toga, suportivnoj psihoterapji je potrebna vra teorijska utemeljenost, bolji opis tehnika koje su proistekle iz teorije i doslcdno primcnjivanje tih tehnika. #amo e na taj nain da se zaustavi proizvoljno koricenje suportivne psihoterapije i da joj se omogui da u porodici psihoterapija zauzme mesto koje joj pripada. 4ako"e, za budunost mogu se predvideti pro!imanje suportivne psihoterapije sa drugim oblicima psihoterapije, pa se ve sada mogu videti obrisi suportivno dinamike i suportivno kognitivne psihotera-

)**

2uportivna psihoterapija

)1*

pije. Izvcsno je da e se i unutar suportivne psihoterapije razvijati oblici koji se koriste u razliitim poremeajima i imaju posebne karakteristike, pa e na primer, postojati suportivna psihoterapija shizo%renije, suportivna psihoterapija u kriznim stanjima i suportivna psihoterapija poremeaja linosti.

Literatura
=rovvn 2 .1&88(4 2upportive ps/chotherap/4 5 contradiction in tertnsU ?ritish Bournal o% Ps/chiatr/, 17)4)''-)'&. ;abbard ;1 .)!!!(4 Ps/chod/namic Ps/chiatr/ in =linical Practice, "hird Edition. 5merican Ps/chiatric Press, 33ashington, $=. ;ergen C .1&87(4 "he social constructionist movement in ps/cholog/. 5merican Bournal o% Ps/cholog/, !4)''-)07. -orovvitz +, +armar =. Geiss $, et al .1&8 (4 ?rie% Ps/chotherap/ o% bereavement reactions4 "he relationship o% process to outcome. 5rchives o% ;eneral Ps/chiatr/, 14 *8- 8. -orvvitz L, ;abbard ;1, 5llen B;, et al .1&&'(4 ?orderline Personalit/ $isorder4 "ailoring the Ps/chotherap/ to the Patient. 5merican Ps/chiatric Press, Gashington. $=. Cernberg 1 .1&8 (. 2evere Personalit/ $isorders. 3ale Universit/ Press, 6eJ -aven. Langsle/ $, Kager B .1&88(4 "he de%inition o% a ps/chiatrist4 Eight /ears later. 5merican Bournal o% Ps/chiatr/. 1 74 '&- 07. +asnik :, 1larte 2, :osen 5 .1&8!(4 =o%%ee groups4 5 nine-/ear %olloJ-up stud/. 5merican Bournal o% Ps/chiatr/, 1*04&1-&*. 6ovalis P6, :ojcevvicz 2B. Peele : .1&&*(4 =linical +anual o% 2upportive Ps/chotherap/. 5merican Ps/chiatric Press, Gashington, $=. Pine 9 .1&8'(4 2upportive ps/chotherap/4 5 ps/choanal/tic perspective. Ps/chiatric 5nnals 1'47)'-7)&. Pinsker - .1&& (4 "he role o% theor/ in teaching 2upportive ps/chotherap/. 5merican Bournal o% Ps/chotherap/, 847*!-7 ). :ockland L- .1&&*(4 5 revievv o% 2upportive ps/chotherap/, 1&8'-1&&). -ospital and =ommunit/ Ps/chiatr/, 41!7*-1!'!. 2chindler ?5, 2hook B, 2chJartz ;+ .1&8&(4 ?ene%icial e%%ects o% ps/chiatric intervention on recover/ a%ter coronar/ b/pass gra%t surger/. ;eneral -ospital Ps/chiatr/, 114*78-*' . Gallerstein : .1&8'(4 ) Lives in "reatment4 5 2tud/ o% Ps/choanal/sis and Ps/chotherap/. ;uil%ord, 6eJ Kork. Ginston 5, Pinsker -, +c=ullough L .1&8'(4 5 revieJ o% supportive ps/chotherap/. -ospital and =ommunit/ Ps/chiati/, *0411!7-111 .

)*

2uportivna psihoterapijaHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH)1*

pije. Izvesno je da e se i unutar supo rlivne psihoterapije razvijati oblici koji se koriste u razliitim poremeajima i imaju posebne karakteristike, pa e na primer, postojali suportivna psihoterapija shizo%renije, suportivna psihoterapija u kriznim stanjima i suportivna psihoterapija poremeaja linosti.

Literatura
=roJn 2 .1&88(4 2upportive ps/chotherap/4 5 contradiction in termsU ?ritish Bournal o% Ps/chiatr/, 17)4)''-)'&. ;abbard ;1 .)!!!(4 Ps/chod/namic Ps/chiatr/ in =linical Practice, "hird Edition. 5merican Ps/chiatric Press, Gashington, $=. ;ergen C .1&87(4 "he social constructionist movement in ps/cholog/. 5merican Bournal o% Ps/cholog/, !4)''-)07. -orovvitz +, +armar =. Geiss $. et al .1&8 (4 ?rie% Ps/chotherap/ o% bereavement reactions4 "he relationship o% process to outcome. 5rchives o% ;eneral Ps/chiatr/, 14 *8- 8. -orvvitz L, ;abbard ;1, 5,len B;, et al .1&&'(4 ?orderline Personalit/ $isorder4 "ailoring the Ps/chotherap/ to the Patient. 5merican Ps/chiatric Press, Gashington, $=. Cernberg 1 .1&8 (. 2evere Personalit/ $isorders. 3ale Universit/ Press, 6evv -aven. Langsle/ $, 3ager B .1&88(4 "he de%inition o% a ps/chiatrist4 Eight /ears later. 5merican Bournal o% Ps/chiatr/, 1 74 '&- 07. +asnik :, 1larte 2, :osen 5 .1&8!(4 =o%%ee groups4 5 nine-/ear %olloJ-up stud/. 5merican Bournal o% Ps/chiatr/, 1*04&1-&*. 6ovalis P6, :ojcevvicz 2B. Peele : .1&&*(4 =linical +anual o% 2upportive Ps/chotherap/. 5merican Ps/chiatric Press, 33ashington, $=. Pine 9 .1&8'(4 2upportive ps/chotherap/4 5 ps/choanal/tic perspective. Ps/chiatric 5nnals 1'47)'-7)&. Pinsker - .1&& (4 "he role o% theor/ in teaching 2upportive ps/chotherap/. 5merican Bournal o% Ps/chotherap/, 847*!-7 ). :ockland L- .1&&*(4 5 revievv o% supportive ps/chotherap/, 1&8'-1&&). -ospital and =ommunit/ Ps/chiatr/, 41!7*-1!'!. 2chindler ?5, 2hook B, 2chvvartz ;+ .1&8&(4 ?ene%icial e%%ects o% ps/chiatric intervention on recover/ a%ter coronar/ b/pass gra%t surger/. ;eneral -ospital Ps/chiatr/, 114*78-*' . Gallerstein : .1&8'(4 ) Lives in "reatment4 5 2tud/ o% Ps/choanal/sis and Ps/chotherap/. ;uil%ord, 6eJ Kork. Ginston 5, Pinsker -, +c=ullough L .1&8'(4 5 revievv o% supportive ps/chotherap/. -ospital and =ommunit/ Ps/chiati/, *0411!7-111 .

)*7

)*'

)*0

7rupna analitika psihoterapija

)10

kuloze. U grupi od 17-)! bolesnika, koja se sastojala dva puta nedeljno, on je dr!ao predavanja o tuberkulozi ohrabrujui obolele u pogledu povoljnog ishoda njihove bolesti. 5 grupu je dovodio i pacijente ije je leenje dobro napredovalo da bi izneli svoja pozitivna iskustva. Iako Pratovo grupno leenje ne nalikuje na dananju grupnu psihoterapiju, ono je zabele#eno kao prvi pokuaj da se pacijenti navedu da raspravljaju o zajednikom problemu i ue jedni od drugih u okviru grupne situacije. =. +ar i E. Lazel .=. +arsh i E. Lazell( prvi su psihijatri koji su, nezavisno jedan od drugoga, dvadesetih godina ovoga veka, uveli grupni rad u bolnikom leenju shizo%renih bolesnika, dr!ei im predavanja o njihovoj bolesti. Poboljanja koja su uoili kod pacijenata tumaili su ubla!avanjem straha i boljom socijalizacijom kroz me"usobne kontakte. &ar je organizovao i diskusione grupe sa osobljem koje se mogu smatrati preteama terapijske zajednice . ,stih godina, "rigant ?arov ."rigant ?urroJ(, analiziran od strane Bunga, veliki pobornik psihoanalize i jedan od osnivaa 5dru!enja psihoanalitiara 5merike, osnovao je zajednice od dvadesetak ljudi, studenata, saradnika i pacijenata koji su !iveli zajedno i bavili se istra!ivanjem interakcija izme"u lanova zajednice, posebno promena koje u odnosima nastaju pod uticajem razliitih so cijalnih uloga i njihovih ponaajnih aspekata. Ailder i 3ol%, *!. tih i !. tih godina u 2jedinjenim $r#avama 5merike poeli su da primenjuju psihoanalitike principe u grupnoj s ituaciji, a grupe su sainjavali pacijenti koji su prethodno bili kod njih na individualnoj analizi. 2. 2lavson .2. 2lavson, 1&7'(, in#enjer, pobornik psihoanalize, 1& 8. osnovao je Udru#enje grupnih psihoterapeuta 5merike. 1n je *!. tih godina organizovao grupe sa poremeenom decom i adolescentima, podstiui njihove spontane interakcije unutar grupe i smatrajui da otvoreno izra!avanje hostilnih ose anja mo!e delovati kao korektivno emocionalno iskustvo. :azvoj grupne psihoterapije u 2jedinjenim $r#avama 5merike posle drugog svetskog rata uglavnom je obele!en razila!enja izme"u Dgrupnih dinamiaraD koji su se pod uticajem 6urta Levina +6urt LeSin, -./< -/;=? i njegove teorije polja bavili eksperimentalnim prouavanjem grupe kao celine, i analitikih grupnih terapeuta koji su primenjivali klasine psihoanalitike principe ne uzimajui u obzir grupnu dinamiku. 've nesuglasice su poslednjih decenija prevazi"ene kroz doprinose kole 2alivena, kole objektnih odnosa, kao i opte teorije sistema. U 3elikoj ?ritaniji, gde je grupna analitika psihoterapija, tako"e, poela da se razvija posle drugog svetskog rata, od poetka su postojale dve kole. 'sniva i predstavnik 4avistock kole grupne terapije, Fion je psihoanalitiar klajni janskog usmerenja. 1snovno obele!je ove kole je da se kao objekt tretira grupa kao celina. 'vaj nain vo"enja grupe danas se uglavnom koristi samo kao deo procesa pro%esionalne edukacije. 'sniva druge kole, koja se pokazala mnogo vitalnijom i iz koje se kasnije razvio Institut za grupnu analizu u Londonu, )uks, ujedinio je klasinu psihoanalitiku koncepciju sa koncepcijom grupe kao celine, razvijajui terapijsku tehniku namenjenu leenju pojedinca u grupi uz korienje speci%inih grupnih %enomena.

)*8

)18

Ivanka >ovanovi @unji

5 bivoj >ugoslaviji grupna psihoterapija poinje sa primenom sedamdesetih godina )!. veka u =entru za psiholoku medicinu u >agrebu .Eugenija =ividini, 1&)'-, i Edvard Clein, 1&*7-( i ,nstitutu za mentalno zdravlje u ?eogradu .+ilan Popovi, -/E; ?. 6asnije, mnogi psihijatri zavravaju edukaciju u inostranstvu ili u zemlji uz superviziju engleskih grupnih terapeuta koje je predvodio @!ord! Jenton +7eorge Jenton, -/E: E<<<?, stiu internacionalna zvanja grupnih terapeuta i prava za dalje obrazovanje i kolovanje pro%esionalaca iz ovog domena u naoj sredini.

2lika 1' - +ilan Popovic

"eorijski okviri
;rupna psihoterapija se oslanja na vie idejnih izvora4 socijalnu psihologiju, teoriju psihoanalize, saznanja o grupnoj dinamici i optoj teoriju sistema.

)*&

7rupna analitika psihoterapija

)1&

$oprinos socijalne psihologije

4okom razvoja %iloso%ije, poevi od *ristotela +B.; BEE pre n. e.?, koji je govorio o Doveku kao soeijalnoj !ivotinjiD, %iloso%i su se bavili %enomenom grupe i pokuavali da objasne razliku izme"u indi vidualnog i grupnog ponaanja. ,ntcresovanje sociologa i %ilozo%a za ovu oblast je posebno poraslo u -/. i poetkom E<. vcka, o emu svedoe radovi 'gista 6omptea +*ugust 3omte, -=/. -.:=?, Emila @irkhajma +Emile @urkheim, -.:. -/-=? i drugih. 9rancuski socijalni psiholog ;istav le ?on .;ustav le ?on( objavio je knjigu D7omila, prouavanje grupnog umaD +-./C?. 6ao i njegovi savremenici on se bavio velikom grupom ili gomilom. ?io je impresioniran primitivnim, regresivnim i necivilizovanim ponaanjem gomile, u kojoj kultivisani pojedinac silazi nekoliko stepenika ni#e na civilizacijskoj lestvici i postaje varvarin. Pojedinci u grupi gube ose-canje odgovornosti, a kontrolu preuzima grupni um, koji je slian umu divljaka i dece. Pripadnost gomili delujc kao neka vrsta hipnotike sile, koja kod lanova grupe uslovljava sugestibilnost i podlo#nost emocionalnoj zarazi, osecanju velike moi i nepobcdivosti. 7odine -/E<. Englez 8iljem &ek @ugal +Milliem &e @ougall? objavio je knjigu D7rupni umD. (jegovo vi"enje velikih neorganizo vanih grupa bilo je dosta pesimistiko, slino Fonovom. #matrao je da je glavna karakteristika ponaanja u grupi zaraznost, koja dovodi do pojaavanja grupnih emocija i do ekscesivnog, impulsivnog, nestalnog i ekstremnog ponaanja. &e"utim, on je prvi teoretiar koji je govorio i o pozitivnim potencijalima grupe i njenoj moi da ponaanje pojedinaca menja na bolje. @a bi mo grupe mogla da se pretvori u pozitivnu snagu neophodna je organizacija koja se suprotstavlja de gradirajucim, primitivnim, te#njama gomile. Uslov za postizanje organizacije i podizanje %unkcionisanja grupe na vii nivo jeste posto janje jasno de%inisanog zajednikog cilja unutar grupe. 1ba autora su se bavila uticajem grupe na pojedinca. 1ni su utvrdili sledece va!ne pojave$ mo grupe da utie na ponaanje pojedinca, prisustvo <zaraznosti< ili kapaciteta grupe da u svakom pojedincu pokrene sna#ne a%ekte i va#nost organizacije grupnog sporazuma i ciljeva. :ad 2igmunda 9rojda .1&)1( <;rupna psihologija i analiza ega< bio je inspirisan ?onovim i +ek $ugalovim radovima. 1n je pokuao

) !

))! HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH,vanka BovanovicI @unji

da produbi raKumevanje grupne psihologije i objasni na koji nain od skupa pojedinaca nastaje grupa i kakve se promene ulaskom u grupu deavaju u individualnom psiholokom do#ivljaju. 9rojd je smatrao da kohezivne sile u grupi poivaju na procesima poistovecivanja i iibidnog vezivanja, a grupna dinamika se zasniva na trans%eru lanova grupe prema vo"i kao Edipskoj oinskoj %iguri. 8eza izme"u lanova grupe zasniva se na uzajamnoj identi%ikaciji kroz zajedniku ljubav prema vo"i. Istovremeno lanovi grupe svoj ego ideal zamenjuju vo"om. Posledica ovakvog uzajamnog poistovecivanja jeste regresija i gubitak identiteta pojedinaca, koji se svodi na zajedniki cilj grupe. "ako se objanjava i privlanost grupe i strah od ulaska u nju. )rojd je svoje miljenje potkrepio primerima dve velike grupe koje ine crkva i vojska.

$oprinos psihoanalize
#vi pioniri grupne analitike terapije$ )uks, Fion, 8ol%, >alom, bili su psihoanalitiari. 'ni su na razne naine pokuavali da svoja iskustva iz individualne psihoanalize primene na grupu. ;rupna analiza se oslanja na osnovne psihoanalitike teorijske i tehnike postavke4 nesvesnu motivisanost ponaanja i simptoma, topogra%ski i strukturalni model, analizu otpora, trans%era i snova, prilago"avajui njihovu primenu grupnoj situaciji. 1naajan doprinos razvoju grupne analitike teorije i tehnike dali su novi psihoanalitiki pravci koji su sa teorije nagona naglasak pomerili na odnose sa objektima. 6lasina psihoanaliza posmatra linost kao zatvoren sistem u kome su nagonski impulsi jedini izvor motivacije i pokreta razvoja, a psihiki !ivot razultat je kon%likta izme"u nagona i odbrana. #avremene analitike teorije, kao to su kola objektnih odnosa i sel% psihologija zastupaju miljenje da se psihiki aparat strukturie kroz odnose sa objektima i da se psihike strukture uvck sastoje iz reprezentacija sel%a u odnosu sa pounutrenim objektima, ime je prevazi"ena dvojnost izme"u individualne i grupne psihologije. &noge koncepcije ovih kola, koje je grupna analiza prihvatila praktino su koncepcije interpersonalnih odnosa$ projektivna identi%ikacija .+elani Clajn(, container-contained .?ion(, holding .$onald 3inikot(, sel%-objekti .-ajnc Cohut(.

) 1

7rupna analitika psihoterapija

))1

$oprinosi saznanja o grupnoj dinamici

7rupna dinamika je multidisciplinarna oblast koja je poetkom *!. tih godina poela da se razvija u #jedinjnim @r!avama *merike, iji je predmet interesovanja %enomen grupnog ponaanja i grupe kao celine. 1va oblast obuhvata teorijske doprinose i istra#ivanja iz razliitih nauka$ sociologije, socijalne psihologije i antropologije koje je povezivalo prouavanje grupnog ponaanja i %ormulacija osnovnih principa koji njime upravljaju, zajedno sa mogunou primene ovih znanja u politici, industriji, edukaciji i drugim oblastima. Croz ova istra#ivanja prikupljeno je mnogo iskustvenih podataka o grupnom ponaanju. #ociolozi su se bavili prouavanjem institucija, psiholozi eksperimentalnim grupama. Bedan od pionira u ovoj oblasti i tvorac izraza <grupna dinamika< bio je Levin .1&71(. 6jegova osnovna postavka je da su pojedinac i grupa sam o razliiti aspekti istog %enomena i da se nalaze u stalnoj interakciji. ;rupa je entitet po sebi, sa posebnim i jedinstvenim svojstvima i kvalitativno je drugaija od prostog zbira svojih delova. Pojedinci u grupi ine me"usobno zavisne delove jedne celin e. (a lanove u grupi deluje grupni pritisak koji mcnja njihovo ponaanje, kao to i obratno, pojedinac svojim ponaanjem utie na grupu. 'ni zajedno ine celinu ili getalt. >edan od osnovnih doprinosa, pozajmljen iz %izike, je Levinovo uenje o teoriji polja. Ponaanje i individualna psihodinamika su rezultat kom pleksnog delovanja koegzistirajucih inilaca dinamikog polja. Pro mena ponaanja u bilo kom delu polja, menja elo polje. Levin, istovremeno istra!iva i teoretiar, osnovao je istra!iva ke centre za grupnu dinamiku u kojima je eksperimentisao sa grupama istra!ujui mo donoenja odluka i naine poveanje grupne e%ikasnosti i grupnog morala. 'n je smatrao da se linost ne mo!e objasniti individualnom psihodinamikom ve prirodom socijalnih sila koje deluju u polju u kome je ona izlo#ena, koje je nazvao #ivotnim prostorom. Casnije, njegovi uenici su u okviru istra!ivakih centara razvili praksu takozvanih 4 grupa ili DsensitivitAD grupa, iji cilj je da se pobolja individualna e%ikasnost i usmerenost na cilj. 5esnici koji borave u centrima po nekoliko nedelja, bave se ispitivanjem interakcija ljudi. 3ilj ovih grupnih iskustava nije terapija, ve podsticanje rasta i razvoja, kroz uenje iz nestrukturisane situacije i postizanje povine samosves-nosti i ostvarenja humanih potencijala.

) )

999

Ivanka >ovanovi @unji

6ao to je ve pomenuto, grupna dinamika i grupna psihotera pija vie decenija su koegzistirale u 2jedinjenim $r#avama 5merike, bez veeg uzajamnog uticaja, vie kroz antagonizam, jer su vodei ameriki grupni analitiari #lavson i 8ol% smatrali da grupna dinamika nije od K.naaja za terapiju. 1a razliku od njih )uks je od poetka svog rada sa grupama prihvatio koncepciju grupe kao dinamike ce line, odnosa pojedinca i grupe
) *

kao %igu re i poz adi ne, zna aj tum ae nja dog a"aj a Dov de i sad aD, kao i post ojan je koh eziv nih i des trukt ivnih sila unut ar grup e.

rinos opte teorije sistema

'pta teorija sistema pru!a nov nain gledanja na klinike injenice i daje okvir za konstruisanje sveobuhvatnijeg modela grupne psihoterapije, koji zadr!ava psihoanalitiki model kao centralni pod sistcm. >a razliku od psihoanalize koja se bavi sadr#ajem, opta teorija sistema se bavi strukturom hijerarhijski poredanog niza sistema, unutar koga va!i pravilo izomor%izma, to znai da nadre"eni nadsistemi dele iste strukturalne i %unkcionalne karakteristike sa podsistcmima. 2istem se de%inie kao proizvod delova koji imaju uzajamni utacaj na promenu jedni drugih. *ko grupu, pojedinog lana i intrapsihiku strukturu posmatramo kao podsisteme, jedan unutar drugog, onda terapeut interveniuci na nivou jednog od njih proizvodi promenu i u druga dva podsistema, zanemarujui razliitost sadr!aja. 1snovna aktivnost terapeuta sastoji se u regulisanju propustljivosti granica izme"u podsistema. 7ranice sistema treba da budu dovoljno propustljive da bi obezbedile razmenu in%ormacija i dovoljno de%ini-sane da zatite integritet sistema. Poseban doprinos na ovom polju vezuje se za biologa %on ?ertlan%ia .3on ?ertlan%%/, 1&'&( i psihijatra B. ;. +ilera .B. ;. +iller, 1&'&(. ?ertlan%i je de%inisao osobine #ivih sistema, koji se razlikuju od statikih homeostatskih sistema. Iivi sistemi imaju dinamiku strukturu, otvoreni su, jer su im granice propustljive i u stalnoj su razmeni energije i in%ormacija sa spoljanjom i unutranjom sredinom. Pored toga oni su autonomni, jer imaju sopstveni kapacitet kontrole granica. 1ni mogu da svaku svoju granicu zatvore i smanje ulaz ako im je stabilnost ugro#ena, ili da je po potrebi otvore i dobiju priliv nove ener-

$op

7rupna analitika psihoterapija

))*

gije i in%ormacija. Iivi sistemi su aktivni, utiu na okolinu i ona na njih i stvaralaki su, jer mogu da obrade energiju i in%ormacije da bi se reor ganizovali na vii nivo. 'ni, tako"e, poseduju svojstvo dinamike ravnote#e, koja osigurava stabilnost sistema tokom stalnih preobra#aja. 1a razliku od )rojda, ije su se metapsiholoke koncepcije nagona zasnivale na prvom zakonu termodinamike zakonu o odr#anju energije, ?ertlan%i smatra da se #ivi sistemi ponaaju shodno drugom zakonu termodinamike, koji ka#e da su bez primene energije u vidu rada sistemi podlo!ni entropiji, njihova organizacija se kvari i sve vie pribli!ava haotinosti. Iivi sistemi imaju sposobnost da se suprotstavljaju entropiji uzimajui energiju iz okoline. U okviru opte teorije sistema dis%unkcionalne osobe se mogu posmatrati kao osobe sa problemima granica koje su nedeovoljno zatvorene ili previe rigidne. 1va dis%unkcionalnost regulisanja granica predstavlja osnovu za razvoj trans%ernih i odbrambenih obrazaca interakcije, koji e u terapijskoj grupi o!iveti i postati podlo!ni promeni. U tom smislu osvecivanje nesvesnih procesa vie se ne posmatra kao cilj, ve kao sredstvo da se povea propustljivost granica intrapsi hikog podsistema. *naliziranje trans%era i odbrambenog ponaanja u odnosu sa drugim lanovima je, tako"e, nain otvaranja granica i pod sticanja promene i rasta. 4erapeut privremeno preuzima ulogu reorga nizujueg podsistema koji, tako"e, privremeno preuzima odgovornost za regulaciju propustljivosti granica. ?ilo da izabere da intervenie na nivou grupnog nadsistema, na nivou pojedinog lana ili na nivou podsistema strukture linosti, uticaj rezultirajuih promena bie kru!an i odrazie se na svim pomenutim nivoima. 6ovi doprinos opte teorije sistema psihoanalizi sastojao se i u tome to insistira na kapacitetima rasta, autonomije i stvaralatva, kao na osobinama #ivih sistema koje se odr#avaju kroz regulaciju optimalne ravnote#e na granicama. U humanim i socijalnim #ivim sistemima ekvivalent razmene energije i in%ormacija su razmena emocionalnih i kognitivnih sadr#aja.

@oprinos pojedinih grupnih analitiara

Vilfred @ion se smatra jednim od najkreativnijih i najoriginalnijih nastavljaa klajnijanske kole psihoanalize. Iako se grupnom psihoterapijom bavio samo nekoliko godina, njegovo ime je sinonim za metod grupne psihoterapije, poznat kao <"avistok grupe<.

) 7

))

Ivanka >ovanovi @unji

Fion je teorijske koncepcije klajnijanskc kole o psihotinim anksioznostima i ranim mehanizmima odbrane primcnio na grupu. #matrao je da grupa regredira na rane stadijume psihikog %unkcio nisanja, gde se aktiviraju psihotine anksioznosti i odbrane od nj ih, rascep i projektivna identi%ikacija. 5lazak u grupu podstie bespomonost, tendenciju ka %ragmentaciji i razvoj preplavljujc anksioznosti, koja je karakteristina za najraniji period !ivota i odnos sa prvim parcijalnim objektom - dojkom. 6astanak i razvoj psihotine

2lika 10 - 3 ili red ?ion anksioznosti Fion smatra osobinom grupe, a ne ispoljavanjcm indivi daulne psihopatologije njenih lanova. (apetost u grupi proizilazi iz arhainog socijalnog nesvesnog, gde je primitivan strah od drugog ispoljen u vidu osnovnih pretpostavki. ?ionova gledita su u suprotnosti sa 9rojdovim shvatanjima, koji je mehanizme u grupi smatrao neurotskim i edipskim. Fion smatra da je ovek grupno bie i da se ni jedna osoba, ak i kada je izolovana od grupe ne mo#e posmatrati odvojeno od grupne

) '

7rupna analitika psihoterapija

))7

psihologije. Ispoljavanja grupne psihologije su ponekad nevidljiva, a ulaskom u grupu postaju oigledna. Iz sopstvenog iskustva uesnika i posmatra a u grupama, ?ion je zapaDio da sve grupe u odnosu na planirane ciljeve ispoljavaju dva nivoa %unkcionisanja, koje je nazvao <radnom grupom< i <grupom osnovnih pretpostavkiD. 6ada se odre"eni broj ljudi skupi da bi obavio neki zadatak, uvek se mogu zapaziti dve tendencije, jedna koja je usmercna na ostvarivanje cilja i druga koja se tome suprotstavlja. Jadna grupa predstavlja psihiko stanje grupe koje implicira kontakt sa realnou, korienje logikog miljenja i naunih metoda kao i kooperativni napor lanova grupe. 6a primer, ako se radi o iskustvenoj grupi, aktivnosti radne grupe usmerene su na bavljenje sobom, kontakt sa osccanjima, njihovo verbalno izra#avanje, nasuprot pra#njenju. ,stovremeno u grupi postoji i drugi nivo %unkcionisanja sa stavovima i ponaanjima koji ne vode postizanju cilja. 6a ovom nivou, koji je ?ion nazvao grupnim mentalitetom, koji je nastao od ano nimnih i nesvesnih doprinosa lanova, grupa %unkcionie kao celina. 6arakteristian je po smanjenom kritikom rasu"ivanju, intelektualnom siromatvu i esto je u kon%liktu sa svesnim stavovima svakog pojedinog lana. (esvesne %antazije koje su sadr!aj grupnog men taliteta ?ion je nazvao osnovnim pretpostavkama. 1ne izra#avaju za jedniku %antaziju omnipotentnog magijskog tipa i predstavljaju od-branu od %rustracije uenja iz iskustva, koje implicira napor, bol i kontakt sa realnou. 5 osnovnim pretpostavkama ne koristi se miljenje ve akcija, a govor koji je lien svakog komunikacijskog kvaliteta, tako"e, pretstavlja oblik akcije. 1snovne pretpostavke nemaju pojam o vremenu, a zajedniko im je neprijateljstvo sa kojim se suprotstav ljaju svakom podsticaju za rast i razvoj. ?ion je opisao tri vrste osnovnih pretpostavki4 zavisnosti, borba ili bekstvo i sparivanja. 1ne se mogu smenjivati u kratkim intervalima, ili trajati mesecima, ali nikada u jednoj grupi ne postoje istovremeno. 1snovna pretpostavka zavisnosti izra#ava nesvesno kolektivno uverenje da postoji spoljanji objekt ija je %unkcija da obezbedi sigurnost za grupu kao za nezreo organizam. 7rupna oekivanja su okrenuta svemonom i sveznajuem zatitniku, ija se dobrota, mudrost i mo ne dovode u pitanje.

) 0

&. 7rupna analitika psihoterapija

Ivanka >ovanovi @unjic

$e%inicija
7rupna analitika psihoterapija je oblik leenja pojedinaca u grupi, sa ciljem da se postigne promena njihovog neprilago"enog ponaanja. 7rupu sastavlja i vodi edukovani grupni psihoterapeut. (aglasak terapije je usmeren na pomo pojedincu, a sama grupa pred stavlja jedan od glavnih terapijskih inilaca. *ktivnosti u grupi su ograniene iskljuivo na verbalnu razmenu, za razliku od grupnih okupacionih terapija i grupnih terapijskih aktivnosti koje koriste pokret i dodir. *nalitiki orijentisane grupne psihoterapije pored osnovnih elemenata psihoanalitike tehnike$ analize otpora, trans%era, uvida i prorade, koriste terapijske potencijale grupne situacije. 'blik verbalne komunikacije na grupi je nestrukturisana slobodno lebdea diskusija, ekvivalent slobodnih asocijacija u psihoanalizi, a sadr!aji izneti na grupi, kao i interakcije izme"u lanova grupe, stalno se podvrgavaju analizi, uzimajui u obzir i njihovo latentno nesvesno znaenje. "erapijski cilj nije samo u postizanju simptomatskog poboljanja kroz ventilaciju i razumevanje, ve u postizanju promena u struk

) 8

)1'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHIvanka >ovanovi @unji turi linosti, na osnovu prorade nesvesnih kon%likata i pomeranja naglaska sa odigravanja na verbalnu komunikaciju. U okviru analitiki orijentisanih grupnih psihoterapija postoji vie kola i pravaca koji se me"usobno razlikuju po tome na koju psihoanalitiku teoriju se oslanjaju$ klasinu )rojdovu, interpersonalnu 2alivenovu, teoriju objektnih odnosa ili, pak, sel% psihologiju. (ain na koji je obavljena integraciju izme"u individualne psihoanalize i grupne dinamike uslovio je postojanje tri glavna pravca u odre"enju analitikih grupnih psihoterapija. 4o su$ grupna analitiki psihoterapija, psihoanaliza u grupi i psihoanaliza grupe. 7rupna analitika psihoterapija, koju je utemeljio #igmund 9enrih )uks +#igmund 9einrich )oulkes, -./. -/=C?, de%inie se kao leenje pojedinca u grupi uz pomo grupe. I ako je pojedinac u centru pa#nje, terapeut uvek ima u vidu grupni kontekst i injenicu da grupna situacija bitno menja terapijski proces i doprinosi mu speci%inim %enomenima. 4eorijsku osnovu ovog pristupa )uks je nazvao grupnom analizom. Psihoanaliza u grupi odvija se kroz psihoanalizu pojedinih lanova u grupnoj situaciji, pri emu se uticaj grupne dinamike na terapijski proces ne koristi. 5temeljivai ove analitike grupne psihoterapije su ameriki psihoanalitiari Pol #ilder i *leksandar 3ol% .5leIander Gol%, 1& &-1&7!(. Psihoanaliza grupe je pristup u kome terapeut grupu tretira kao celinu, stvarajui dijadni odnos terapeut grupa i pri tome koristi iste principe kao u individualnoj psihoanalizi. 4erapeut daje iskljuivo trans%erne interpretacije, na nivou ovde i sada, upuene grupi kao ce lini. 5temeljiva ove analitike grupne psihoterapije je 8il%red Fion.

,storija
7rupna psihoterapija poela je da se razvija u prvim decenijama ovoga veka u #jedinjenim @r!avama *merike. 5 tom periodu uglavnom je bila re o sporadinim pokuajima psihijatara i psihoanalitiara da svoja iskustva iz individualnog rada sa pacijentima primene u grupi. Pravi zamah u pogledu razvoja i masovne primene grupne psihoterapije bele#i se posle drugog svetskog rata, paralelno, u poetku gotovo nezavisno u #jedinjenim @r!avama *merike i Engleskoj. Boze% Prat .Boseph Pratt, 1&!7(, lekar specijalista interne medicine iz ?ostona, prvi je strunjak koji je primenio grupnu terapiju u leenju obolelih od tuber

) &

7rupna analitika psihoterapija

)10

kuloze. U grupi od 17-)! bolesnika, koja se sastajala dva puta nedeljno, on je dr!ao predavanja o tuberkulozi ohrabrujui obolele u pogledu povoljnog ishoda njihove bolesti. 5 grupu je dovodio i pacijente ije je leenje dobro napredovalo da bi izneli svoja pozitivna iskustva. Iako Pratovo grupno leenje ne nalikuje na dananju grupnu psihoterapiju, ono je zabele#eno kao prvi pokuaj da se pacijenti navedu da raspravljaju o zajednikom problemu i ue jedni od drugih u okviru grupne situacije. =. +ar i E. Lazel .=. +arsh i E. Lazell( prvi su psihijatri koji su, nezavisno jedan od drugoga, dvadesetih godina ovoga veka, uveli grupni rad u bolnikom leenju shizo%renih bolesnika, dr!ei im predavanja o njihovoj bolesti. Poboljanja koja su uoili kod pacijenata tumaili su ubla!avanjem straha i boljom socijalizacijom kroz me"usobne kontakte. &ar je organizovao i diskusione grupe sa osobljem koje se mogu smatrati preteama terapijske zajednice . ,stih godina, "rigant ?arov ."rigant ?urroJ(, analiziran od strane Bunga, veliki pobornik psihoanalize i jedan od osnivaa 5dru!enja psihoanalitiara 5merike, osnovao je zajednice od dvadesetak ljudi, studenata, saradnika i pacijenata koji su !iveli zajedno i bavili se istra!ivanjem interakcija izme"u lanova zajednice, posebno promena koje u odnosima nastaju pod uticajem razliitih so cijalnih uloga i njihovih ponaajnih aspekata. Ailder i 3ol%, *!. tih i !. tih godina u 2jedinjenim $r#avama 5merike poeli su da primenjuju psihoanalitike principe u grupnoj situaciji, a grupe su sainjavali pacijenti koji su prethodno bili kod njih na individualnoj analizi. 2. 2lavson .2. 2lavson, 1&7'(, in#enjer, pobornik psihoanalize, 1& 8. osnovao je Udru#enje grupnih psihoterapeuta 5merike. 1n je *!. tih godina organizovao grupe sa poremeenom decom i adolescentima, podstiui njihove spontane interakcije unutar grupe i smatrajui da otvoreno izra!avanje hostilnih ose anja mo!e delovati kao korektivno emocionalno iskustvo. :azvoj grupne psihoterapije u 2jedinjenim $r#avama 5merike posle drugog svetskog rata uglavnom je obele!en razila!enja izme"u Dgrupnih dinamiaraD koji su se pod uticajem 6urta Levina +6urt LeSin, -./< -/;=? i njegove teorije polja bavili eksperimentalnim prouavanjem grupe kao celine, i analitikih grupnih terapeuta koji su primenjivali klasine psihoanalitike principe ne uzimajui u obzir grupnu dinamiku. 've nesuglasice su poslednjih decenija prevazi"ene kroz doprinose kole #alivena, kole objektnih odnosa, kao i opte teorije sistema. 5 8elikoj Fritaniji, gde je grupna analitika psihoterapija, tako"e, poela da se razvija posle drugog svetskog rata, od poetka su postojale dve kole. 'sniva i predstavnik 4avistock kole grupne terapije, Fion je psihoanalitiar klajni janskog usmerenja. 1snovno obele#je ove kole je da se kao objekt tretira grupa kao celina. 'vaj nain vo"enja grupe danas se uglavnom koristi samo kao deo procesa pro%esionalne edukacije. 'sniva druge kole, koja se pokazala mnogo vitalnijom i iz koje se kasnije razvio Institut za grupnu analizu u Londonu, )uks, ujedinio je klasinu psihoanalitiku koncepciju sa koncepcijom grupe kao celine, razvijajui terapijsku tehniku namenjenu leenju pojedinca u grupi uz korienje speci%inih grupnih %enomena.

)7!

)18

Ivanka >ovanovi @unji

U bivoj Bugoslaviji grupna psihoterapija poinje sa primenom sedamdesetih godina )!. veka u =entru za psiholoku medicinu u >agrebu .Eugenija =ividini, -/EC , i Edvard 6lein, -/B: ? i Institutu za mentalno zdravlje u Feogradu +&ilan Popovi, -/E; ?. 6asnije, mnogi psihijatri zavravaju edukaciju u inostranstvu ili u zemlji uz superviziju engleskih grupnih terapeuta koje je predvodio $#ord# Jenton +7eorge Jenton, -/E: E<<<?, stiu internacionalna zvanja grupnih tera peuta i prava za dalje obrazovanje i kolovanje pro%esionalaca iz ovog domena u naoj sredini.

#lika -C

&ilan Popovi

"eorijski okviri
;rupna psihoterapija se oslanja na vie idejnih izvora4 socijalnu psihologiju, teoriju psihoanalize, saznanja o grupnoj dinamici i optoj teoriju sistema.

)71

7rupna analitika psihoterapija

)1&

$oprinos socijalne psihologije

4okom razvoja %iloso%ije, poevi od *ristotela +B.; BEE pre n. e.?, koji je govorio o Doveku kao socijalnoj !ivotinjiD, %iloso%i su se bavili %enomenom grupe i pokuavali da objasne razliku izme"u indi vidualnog i grupnog ponaanja. ,nteresovanje sociologa i %ilozo%a za ovu oblast je posebno poraslo u -/. i poetkom E<. veka, o emu svedoe radovi 'gista 6omptea +*ugust 3omte, -=/. -.:=?, Emila $irkhajma .Emile $urkheim, 1878-1&10( i drugih. 9rancuski socijalni psiholog ;istav le ?on .;ustav le ?on( objavio je knjigu D7omila, prouavanje grupnog umaD +-./C?. 6ao i njegovi savremenici on se bavio velikom grupom ili gomilom. ?io je impresioniran primitivnim, regresivnim i necivilizovanim ponaanjem gomile, u kojoj kultivisani pojedinac silazi nekoliko stepenika ni#e na civilizacijskoj lestvici i postaje varvarin. Pojedinci u grupi gube ose-canje odgovornosti, a kontrolu preuzima grupni um, koji je slian umu divljaka i dece. Pripadnost gomili deluje kao neka vrsta hipnotike sile, koja kod lanova grupe uslovljava sugestibilnost i podlo!nost emocionalnoj zarazi, oseanju velike moi i nepobedivosti. ;odine 1&)!. Englez 3iljem +ek $ugal .Gilliem &e @ougall? objavio je knjigu D7rupni umD. (jegovo vi"enje velikih neorganizo vanih grupa bilo je dosta pesimistiko, slino Fonovom. #matrao je da je glavna karakteristika ponaanja u grupi zaraznost, koja dovodi do pojaavanja grupnih emocija i do ekscesivnog, impulsivnog, nestalnog i ekstremnog ponaanja. &e"utim, on je prvi teoretiar koji je govorio i o pozitivnim potencijalima grupe i njenoj moi da ponaanje pojedinaca menja na bolje. @a bi mo grupe mogla da se pretvori u pozitivnu snagu neophodn a je organizacija koja se suprotstavlja de-gradirajucim, primitivnim, te#njama gomile. Uslov za postizanje organizacije i podizanje %unkcionisanja grupe na vii nivo jeste postojanje jasno de%inisanog zajednikog cilja unutar grupe. 1ba autora su se bavila uticajem grupe na pojedinca. 1ni su utvrdili sledece va!ne pojave$ mo grupe da utie na ponaanje pojedinca, prisustvo <zaraznosti< ili kapaciteta grupe da u svakom pojedincu pokrene sna#ne a%ekte i va#nost organizacije grupnog sporazuma i ciljeva. :ad 2igmunda 9rojda .1&)1( <;rupna psihologija i analiza ega< bio je inspirisan ?onovim i +ek $ugalovim radovima. 1n je pokuao

)7)

))!

Ivanka >ovanovi @unji

da produbi razumevanje grupne psihologije i objasni na koji nain od skupa pojedinaca nastaje grupa i kakve se promene ulaskom u grupu deavaju u individualnom psiholokom do#ivljaju. 9rojd je smatrao da kohezivne sile u grupi poivaju na procesima poistoveivanja i libidnog vezivanja, a grupna dinamika se zasniva na trans%eru lanova grupe prema vo"i kao Edipskoj oinskoj %iguri. 8eza izme"u lanova grupe zasniva se na uzajamnoj identi%ikaciji kroz zajedniku ljubav prema vo"i. Istovremeno lanovi grupe sv oj ego ideal zamenjuju vo"om. Posledica ovakvog uzajamnog poistoveivanja jeste regresija i gubitak identiteta pojedinaca, koji se svodi na zajedniki cilj grupe. 4ako se objanjava i privlanost grupe i strah od ulaska u nju. )rojd je svoje miljenje potk repio primerima dve velike grupe koje ine crkva i vojska.

$oprinos psihoanalize
#vi pioniri grupne analitike terapije$ )uks, Fion, 8ol%, >alom, bili su psihoanalitiari. 'ni su na razne naine pokuavali da svoja iskustva iz individualne psihoanalize primene na grupu. ;rupna analiza se oslanja na osnovne psihoanalitike teorijske i tehnike postavke4 nesvesnu motivisanost ponaanja i simptoma, topogra%ski i strukturalni model, analizu otpora, trans%era i snova, prilago"avajui njihovu primenu grupnoj situaciji. 1naajan doprinos razvoju grupne analitike teorije i tehnike dali su novi psihoanalitiki pravci koji su sa teorije nagona naglasak pomerili na odnose sa objektima. 6lasina psihoanaliza posmatra linost kao zatvoren sistem u kome su nagonski impulsi jedini izvor motivacije i pokreta razvoja, a psihiki !ivot razultat je kon%likta izme"u nagona i odbrana. #avremene analitike teorije, kao to su kola objektnih odnosa i sel% psihologija zastupaju miljenje da se psihiki aparat strukturie kroz odnose sa objektima i da se psihike strukture uvek sastoje iz reprezentacija sel%a u odnosu sa pounutrenim objektima, ime je prevazi"ena dvojnost izme"u individualne i grupne psihologije. +noge koncepcije ovih kola, koje je grupna analiza prihvatila praktino su koncepcije interpersonalnih odnosa$ projektivna identi%ikacija .+elani Clajn(, container-contained .?ion(, holding .$onald 3inikot(, sel%objekti .-ajnc Cohut(.

)7*

7rupna analitika psihoterapija

))1

$oprinosi saznanja o grupnoj dinamici

7rupna dinamika je multidisciplinarna oblast koja je poetkom B<. tih godina poela da se razvija u #jedinjnim @r!avama *merike, iji je predmet interesovanja %enomen grupnog ponaanja i grupe kao celine. 1va oblast obuhvata teorijske doprinose i istra#ivanja iz razli itih nauka$ sociologije, socijalne psihologije i antropologije koje je povezivalo prouavanje grupnog ponaanja i %o rmulacija osnovnih principa koji njime upravljaju, zajedno sa mogunou primene ovih znanja u politici, industriji, edukaciji i drugim oblastima. 6roz ova istra!ivanja prikupljeno je mnogo iskustvenih podataka o grupnom ponaanju. #ociolozi su se bavili prouavanjem institucija, psiholozi eksperimentalnim grupama. Bedan od pionira u ovoj oblasti i tvorac izraza <grupna dinamika< bio je Levin .1&71(. 6jegova osnovna postavka je da su pojedinac i grupa samo razliiti aspekti istog %enomena i da se nalaze u s talnoj interakciji. 7rupa je entitet po sebi, sa posebnim i jedinstvenim svojstvima i kvalitativno je drugaija od prostog zbira svojih delova. Pojedinci u grupi ine me"usobno zavisne delove jedne celine. (a lanove u grupi deluje grupni pritisak koji menja njihovo ponaanje, kao to i obratno, pojedinac svojim ponaanjem utie na grupu. 'ni zajedno ine celinu ili getalt. >edan od osnovnih doprinosa, pozajmljen iz %izike, je Levinovo uenje o teoriji polja. Ponaanje i individualna psihodinamika su rezultat kom pleksnog delovanja koegzistirajuih inilaca dinamikog polja. Pro mena ponaanja u bilo kom delu polja, menja elo polje. Levin, istovremeno istra!iva i teoretiar, osnovao je istra!ivake centre za grupnu dinamiku u kojima je eksperimentisao sa grupama istra!ujui mo donoenja odluka i naine poveanje grupne e%ikasnosti i grupnog morala. 'n je smatrao da se linost ne mo!e objasniti individualnom psihodinamikom ve prirodom socijalnih sila koje deluju u polju u kome je ona izlo#ena, koje je nazvao #ivotnim prostorom. Casnije, njegovi uenici su u okviru istra!ivakih centara razvili praksu takozvanih 4 grupa ili DsensitivitvD grupa, iji cilj je da se pobolja individualna e%ikasnost i usmerenost na cilj. 5esnici koji borave u centrima po nekoliko nedelja, bave se ispitivanjem interakcija ljudi. =ilj ovih grupnih iskustava nije terapija, ve podsticanje rasta i razvoja, kroz uenje iz nestrukturisane situacije i postizanje povine samosves nosti i ostvarenja humanih potencijala.

)7

)))222222222222222222222222222222222222222Ivanka >ovanovi @unji

6ao to je ve pomenuto, grupna dinamika i grupna psihoterapija vie decenija su koegzistirale u 2jedinjenim $r#avama 5merike, bez veeg uzajamnog uticaja, vie kroz antagonizam, jer su vodei ameriki grupni analitiari #lavson i 8ol% smatrali da grupna dinamika nije od znaaja za terapiju. 1a razliku od njih )uks je od poetka svog rada sa grupama prihvatio koncepciju grupe kao dinamike ce line, odnosa pojedinca i grupe kao %igure i pozadine, znaaj tumaenja doga"aja Dovde i sadaD, kao i postojanje kohezivnih i destruktivnih sila unutar grupe .

$oprinos opte teorije sistema

'pta teorija sistema pru!a nov nain gledanja na klinike injenice i daje okvir za konstruisanje sveobuhvatnijeg modela grupne psihoterapije, koji zadr!ava psihoanalitiki model kao centralni pod sistem. >a razliku od psihoanalize koja se bavi sadr#ajem, opta teorija sistema se bavi strukturom hijerarhijski poredanog niza sis tema, unutar koga va!i pravilo izomor%izma, to znai da nadre"eni nadsistemi dele iste strukturalne i %unkcionalne karakteristike sa pod-sistemima. 2istem se de%inie kao proizvod delova koji imaju uzajamni utacaj na promenu jedni drugih. *ko grupu, pojedinog lana i intrapsihiku strukturu posmatramo kao podsisteme, jedan unutar drugog, onda terapeut interveniuci na nivou jednog od njih proizvodi promenu i u druga dva podsistema, zanemarujui razliitost sadr#aja. 1snovna aktivnost terapeuta sastoji se u regulisanju propustljivosti granica izme"u podsistema. 7ranice sistema treba da budu dovoljno propustljive da bi obezbedile razmenu in%ormacija i dovoljno de%inisane da zatite integritet sistema. Poseban doprinos na ovom polju vezuje se za biologa %on ?ertlan%ia .3on ?ertlan%%/, 1&'&( i psihijatra B. ;. +ilera .B. ;. +iller, 1&'&(. ?ertlan%i je de%inisao osobine #ivih sistema, koji se razlikuju od statikih homeostatskih sistema. Iivi sistemi imaju dinamiku strukturu, otvoreni su, jer su im granice propustljive i u stalnoj su razmeni energije i in%ormacija sa spoljanjom i unutranjom sredinom. Pored toga oni su autonomni, jer imaju sopstveni kapacitet kontrole granica. 1ni mogu da svaku svoju granicu zatvore i smanje ulaz ako im je stabilnost ugro#ena, ili da je po potrebi otvore i dobiju priliv nove ener-

)77

7rupna analitika psihoterapija

))*

gije i in%ormacija. Iivi sistemi su aktivni, utiu na okolinu i ona na njih i stvaralaki su, jer mogu da obrade energiju i in%ormacije da bi se reor ganizovali na vii nivo. 'ni, tako"e, poseduju svojstvo dinamike ravnote#e, koja osigurava stabilnost sistema tokom stalnih preobra#aja. 1a razliku od )rojda, ije su se metapsiholoke koncepcije nagona zasnivale na prvom zakonu termodinamike zakonu o odr#anju energije, ?ertlan%i smatra da se #ivi sistemi ponaaju shodno drugom zakonu termodinamike, koji ka#e da su bez primene energije u vidu rada sistemi podlo#ni entropiji, njihova organizacija se kvari i sve vie pribli!ava haotinosti. Iivi sistemi imaju sposobnost da se suprotstavljaju entropiji uzimajui energiju iz okoline. U okviru opte teorije sistema dis%unkcionalne osobe se mogu posmatrati kao osobe sa problemima granica koje su nedeovoljno zatvorene ili previe rigidne. 1va dis%unkcionalnost regulisanja granica predstavlja osnovu za razvoj trans%ernih i odbrambenih obrazaca interakcije, koji e u terapijskoj grupi o!iveti i postati podlo!ni promeni. 5 tom smislu osveivanje nesvesnih procesa vie se ne posmatra kao cilj, ve kao sredstvo da se povea propustljivost granica intrapsi hikog podsistema. *naliziranje trans%era i odbrambenog ponaanja u odnosu sa drugim lanovima je, tako"e, nain otvaranja granica i pod-sticanja promene i rasta. 4erapeut privremeno preuzima ulogu reorga nizujueg podsistema koji, tako"e, privremeno preuzima odgovornost za regulaciju propustljivosti granica. Filo da izabere da intervenie na nivou grupnog nadsistema, na nivou pojedinog lana ili na nivou podsistema strukture linosti, uticaj rezultirajuih promena bie kru!an i odrazie se na svim pomenutim nivoima. 6ovi doprinos opte teorije sistema psihoanalizi sastojao se i u tome to insistira na kapacitetima rasta, autonomije i stvaralatva, kao na osobinama #ivih sistema koje se odr#avaju kroz regulaciju optimalne ravnote#e na granicama. U humanim i socijalnim #ivim sistemima ekvivalent razmene energije i in%ormacija su razmena emocionalnih i kognitivnih sadr#aja.

@oprinos pojedinih grupnih analitiara

Vilfred @ion se smatra jednim od najkreativnijih i najoriginal nijih nastavljaa klajnijanske kole psihoanalize. Iako se grupnom psihoterapijom bavio samo nekoliko godina, njegovo ime je sinonim za metod grupne psihoterapije, poznat kao <"avistok grupe<.

)7'

))

Ivanka >ovanovi @unji

Fion je teorijske koncepcije klajnijanske kole o psihotinim anksioznostima i ranim mehanizmima odbrane primenio na grupu. 2matrao je da grupa regredira na rane stadijume psihikog %unkcio nisanja, gde se aktiviraju psihotine anksioznosti i odbrane od njih, rascep i projektivna identi%ikacija. 5lazak u grupu podstie bespomonost, tendenciju ka %ragmentaciji i razvoj preplavljuje anksioznosti, koja je karakteristina za najraniji period !ivota i odnos sa prvim parcijalnim objektom dojkom. (astanak i razvoj psihotine
.6.1"p%rD33 .FX
r

^X'A\ ;^*<*c^
iv i.- F
2lika 10 - 3il%red?ion anksioznosti Fion smatra osobinom grupe, a ne ispoljavanjem indivi daulne psihopatologije njenih lanova. (apetost u grupi proizilazi iz arhainog socijalnog nesvesnog, gde je primitivan strah od drugog ispoljen u vidu osnovnih pretpostavki. ?ionova gledita su u suprotnosti sa 9rojdovim shvatanjima, koji je mehanizme u grupi smatrao neurotskim i edipskim. Fion smatra da je ovek grupno bie i da se ni jedna osoba, ak i kada je izolovana od grupe ne mo#e posmatrati odvojeno od grupne

)70

;rupna analitika psihoterapija

))7

psihologije. Ispoljavanja grupne psihologije su ponekad nevidljiva, a ulaskom u grupu postaju oigledna. Iz sopstvenog iskustva uesnika i posmatraa u grupama, Fion je zapazio da sve grupe u odnosu na planirane ciljeve ispoljavaju dva nivoa %unkcionisanja, koje je nazvao <radnom grupom< i <grupom osnovnih pretpostavkiD. 6ada se odre"eni broj ljudi skupi da bi obavio neki zadatak, uvek se mogu zapaziti dve tendencije, jedna koja je usmerena na ostvarivanje cilja i druga koja se tome suprotstavlja. Jadna grupa predstavlja psihiko stanje grupe koje implicira kontakt sa realnou, korienje logikog miljenja i naunih metoda kao i kooperativni napor lanova grupe. (a primer, ako se radi o iskustvenoj grupi, aktivnosti radne grupe usmerene su na bavljenje sobom, kontakt sa oseanjima, njihovo verbalno izra!avanje, nasuprot pra!njenju. ,stovremeno u grupi postoji i drugi nivo %unkcionisanja sa stavovima i ponaanjima koji ne vode postizanju cilja. 6a ovom nivou, koji je ?ion nazvao grupnim mentalitetom, koji je nastao od ano nimnih i nesvesnih doprinosa lanova, grupa %unkcionie kao celina. 6arakteristian je po smanjenom kritikom rasu"ivanju, intelektualnom siromatvu i esto je u kon%liktu sa svesnim stavovima svakog pojedinog lana. (esvesne %antazije koje su sadr!aj grupnog men taliteta ?ion je nazvao osnovnim pretpostavkama. 1ne izra#avaju zajedniku %antaziju omnipotentnog magijskog tipa i predstavljaju od branu od %rustracije uenja iz iskustva, koje implicira napor, bol i kontakt sa realnou. 5 osnovnim pretpostavkama ne koristi se miljenje ve akcija, a govor koji je lien svakog komunikacijskog kvaliteta, tako"e, pretstavlja oblik akcije. 'snovne pretposta vke nemaju pojam o vremenu, a zajedniko im je neprijateljstvo sa kojim se suprotstav ljaju svakom podsticaju za rast i razvoj. ?ion je opisao tri vrste osnovnih pretpostavki4 zavisnosti, borba ili bekstvo i sparivanja. 1ne se mogu smenjivati u kratkim intervalima, ili trajati mesecima, ali nikada u jednoj grupi ne postoje istovremeno. 1snovna pretpostavka zavisnosti izra#ava nesvesno kolektivno uverenje da postoji spoljanji objekt ija je %unkcija da obezbedi sigurnost za grupu kao za nezreo organizam. ;rupna oekivanja su okrenuta svemonom i sveznajuem zatitniku, ija se dobrota, mudrost i mo ne dovode u pitanje.

)78

))'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHIvanka >ovanovi @unji 1snovna pretpostavka <borba ili bekstvo< izra!ava nesvesno uverenje da postoji neprijatelj, koji se mora napasti ili izbei. Lo objekat je spoljanji, a jedina odbrambena aktivnost je njegovo unitenje ili izbegavanje. 1snovna pretpostavka sparivanja zasniva se na nesvesnom uverenju grupe, da ma kakvi da su sadanji problemi, neko u budunosti, mo!da jo nero"en, e doi da ih resi. (ade grupe su investirane u par, ije nero"eno dete e biti mesija, spasitelj. U svakoj grupi istovremeno postojanje radne grupe i grupe osnovnih pretpostavki predstavlja izvor stalnog kon%likta . ?ion navodi tri velike grupe koje su usmerile delovanje osnovnih pretpostavki u skladu sa svojim radnim ciljevima. 4o su crkva, kroz pretpostavku o idealizovanom vo"i od koga svi zavise, vojska koja se obuava za borbu protiv neprijatelja, kao i aristokratija, kojoj ra"anje princa naslednika obezbe"uje sledeu generaciju privilegova nih vo"a. 6ada je re o tehnici rada, Fion svoje vo"enje grupe zasniva na opservaciji i interpretaciji. "erapeut ne treba da ispunjava oekivanja grupe ve da ih interpretira i posmatra e%ekte ovih intervencija. (ikada se ne daju individualne interpretacije, ve su one upuene grupi kao celini. 6ao psihoterapijski metod Fionova tehnika vo"enja grupa izaziva preveliku anksioznost kod lanova i veliki broj otpadanja iz grupe. >bog toga se uglavnom koristi na seminarima i radionicama u vidu iskustvenih grupa. $igmund 0enri( 5uks je britanski analitiar, poreklom nemaki >evrejin, koji je psihoanalitiko kolovanje zavrio u )rank%urtu. 4okom svog kolovanja doao je u kontakt sa %rank%urtskom sociolokom kolom i radovima 9roma, +arkuzea i 5dorna, kao i sa Levi-novom getalt psihologijom. 1ahvaljujui ovim uticajima, on je napravio jedinstvenu integraciju izme"u psihoanalitikih i getalt psiholokih koncepcija, na kojoj se zasniva grupna analitika psihoterapija. )uks smatra da je neurotina osoba relativno izolovana unutar socijalne mre#e, na prvom mestu unutar socijalne grupe porodice kojoj pripada i iz koje se razvija njena linost i identitet. (eurotina osoba predstavlja povre"eni, izolovani deo organizma. (eurotina pozicija je visoko individualistika i ometajua je za grupu i nastala je

)7&

7rupna analitika psihoterapija

))0

kao rezultat inkopatibilnosti izme"u pojedinca i njegove originalne grupe. #imptomi i neurotsko ponaanje su sami po sebi autistini, nepogodni za deljenje sa drugima. =ilj terapijskog procesa je da ih pretvori u neto komunikativno, omo guavajui im verbalnu ekspresiju. Pretvaranjem nerazumljivog i autistinog u artikulisano i komu nikativno, dolazi do napretka lanova i grupe kao celine, uz osloba"anje potencijala za kreativni razvoj. 1a )uksa neurotini i psihotini problemi se uvek javljaju u okviru mre#e interpersonalnih odnosa i nikada se ne mogu posmatrati odvojeno. >edan od kljunih pojmova )uksove teorije je pojam matriksa, koji de%inie kao zajedniki prostor unutar koga se odre"uje krajnji smisao i znaenje svih doga"aja. 4o je totalno polje interakcija u kome se deavaju svi odnosi i komunikacije od centralnog znaaja za terapijsko delovanje. 5jrvin Balom je sledbenik 2alivenove kole psihoanalize, a u grupnoj psihoterapiji predstavnik je interpersonalnog pristupa, koji sutinu terapijske promene vidi kroz interakciju <ovde i sada< u grupnoj situaciji. 6roz ponavljanje iskustava u grupnoj situaciji, lanovi ue o svojim maladaptivnim interpersonalnim interakcijama koje izazivaju negativne i ne!eljene reakcije drugih. 5enje se odvija kroz uzajamni e%ekat povratne sprege lanova ili konsenzualnu validaciju i samoposmatranje. 6roz ovaj proces stie se uvid da anksioznost potie iz perceptualnih distorzija i da je neosnovana. I ako >alom smatra da se razvija trans%er prema terapeutu kao roditeljskoj %iguri, i la novima kao braci i sestrama, interpretiranje trans%era je manje zna ajno u odnosu na korektivno emocionalno iskustvo, i autentine interakcije unutar grupe. #am trans%er se, tako"e, shvata kao interper sonalna perceptualna distorzija. >adatak terapeuta je da pomogne da se razvije kohezivnost grupe i samoposmatrajui stav i grupna kultura, unutar koje se ispituje interpersonalno ponaanje. 6jen operativni princip je <samoposmatrajuca petlja<, koja se sastoji iz vie delova4 kako me vide drugi, ta radim u odnosu sa drugima, zato to radim i na kraju iz genetskog uvida, tj. povezivanja situacije <ovde i sada< sa <tamo i onda<. >alom ne iskljuuje delovanje grupnih %enomena na nivou grupe kao celine, ali ih smatra sekundarnim u odnosu na znaaj interpersonalnog.

)'!

))8HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHIvanka >ovanoviU @unji

4erapijski inioci u grupi

8eliki broj istra!ivanja koja su se bavila cvaluacijom e%ekata grupne psihoterapije pokaKuje da veina osoba po sopstvenoj proceni smatra da je imala koristi od ovog iskustva, na planu otklanjanja i smanjenog ponovnog javljanja simptoma, poboljanog kvaliteta inter-personalnih odnosa, smanjenog iDostajanja sa posla i poboljanja kvaliteta !ivota. &e"utim, s obzirom na injenicu da je terapijska promcna izuzetno kompleksan proces koji nastaje kroz interakciju razliitih inilaca, nije lako preciKno ustanoviti i de%inisati sutinu mehanizama koji dovode do promne i rasta u psihoterapijskoj grupi. (a osnovu obimne studije ra"ene u #jedinjenim @r!avama 5merike, kao i na osnovu sopstvenog iskustva Balom je napravio listu od jedanaest terapijskih inilaca u grupnoj psihoterapiji. 'n smatra da ovi inioci uvck "eluju isprcpletano, prisutni su u svakoj grupi, mada se njihov odnos i pojedinani uticaj razlikuju od grupe do grupe. 5vo,enje na$e. 6rucijalni inilac K.a svaki terapijski proces, neophodan da bi pacijent ostao u terapiji, jeste uvo"enje nade. 1ahvaljujui injenici da se u grupi nalaze lanovi u razliitim %azama leenja, veliko ohrabrenje predstavljaju pacijenti koji su imali sline simptome a sada ih vie nemaju. 4erapeut koristi ovaj inilac i naglaava ga. Univerzalnost" &nogi pacijenti pre zapoinjanja terapije misle da su jedini koji pate od neprihvatljivih simptoma, misli i impulsa, to poveava njihovu socijalnu izolovanost. 5 terapijskoj grupi kroz is povcsti drugih lanova razuvcravaju se u svoju posebnost u negativnom smislu, to dovodi do znaajnog olakanja koje se esto izra!ava kiicom Dsvi smo mi u istom amcuD. 0lanovi grupe u poetku vie istra!uju me"usobne slinosti. $ticanje informacija" Iako u analitikim grupama terapeut nikada nema direktnu didaktiku %unkciju, lanovi grupe kroz sopstveno iskustvo ue o psihikom %unkcionisanju, znaenju simptoma, inter personalnoj i grupnoj dinamici. U drugoj vrsti grupa kao to su razliite grupe samopomoci$ anonimni alkoholiari, pacijenti na hemodija lizi, #rtve silovanja i si., sticanje in%ormacija je najva#niji terapijski inilac koji se bazira na razmeni iskustava ili na predavanjima strunjaka.

)'1

7rupna analitika psihoterapija

))&

+ltruizam" 5 terapijskoj grupi lanovi stiu iskustvo da su od velike pomoi jedni drugima, kroz podrku, ohrahrenje i uvide koje nude jedni drugima. 8eina pacijenata terapiju zapoinje sa obcshra hrujuim do!ivljajem da u sebi nemaju nita vredno to bi mogli da ponude drugima. U terapijskoj grupi ue se da dobijaju dajui, ne samo zbog reciprociteta davanja i uzimanja, ve kroz in davanja sam po sebi. (orektivna rekapitulacija primarne poro$ine grupe. ;rupa delujc kao DvremeplovD, dovodei kroz trans%erne distorzije do o!ivljavanja ranih iskustava iz primarne porodice. 4erapeut i lanovi grupe postaju personi%ikacija roditeljskih %igura, drugih autoritativnih %igura, brace i sestara. 'vo trans%erno ponavljanje utie na ulogu koju e pojedinac imati u grupi i na odnose koje e razviti prema terapeutu i drugim lanovima. Iako veina grupnih terapeuta ne daje Distorijske interpretacije<, tj. ne povezuje aktuelne mani%estacije sa <tamo i ondaD, ve intervenie na nivou Dovde i sadaD, lanovi grupe esto izjavljuju da su kroz iskustvo na grupi uspeli da sagledaju i ponovo pro#ive iskustva iz svojih primarnih porodica, kao i da razumeju kon%likte koje su imali sa roditeljima, braom i sestrama. 6azvoj socijaliziraj ui h tehnika. Croz interpersonalnu povratnu spregu dobijaju se in%ormacije o neprilago"enim obrascima, na primer kon%uznom izra!avanju, mimici i gestikulaciji, ime se podstie socijalno uenje i razvoj socijalnih vetina. 1mitacija i identifikacija" U terapijskoj grupi aktiviraju se di%uzni imitacioni i identi%ikacioni proces i. 0lanovi mogu da isprobavaju, prisvajaju i odbacuju razliite aspekte ponaanja drugih lanova. &ntcrpersonalno uenje. >alom ovaj inilac smatra posebno znaajnim i kompleksnim i poredi ga sa uvidom i proradom trans%era u individualnoj terapiji. ;rupa predstavlja socijalni mikrokosmos, gde u ncstrukturisanoj situaciji lanovi vrlo brzo poinju da ispoljavaju svoje neprilago"ene interpersonalne odnose, tako da se njihova patologija odigrava ovde i sada, pred naim oima. 5 takvim okolnostima mogue je pro#iveti korektivno emocionalno iskustvo .9ranc 5lek-sander?. Pro!ivljavajui u terapiji intenzivna oseanja, pacijent stie iskustvo da se katastro%a, koje se u %antaziji nesvesno plaio .napad, odbacivanje, unitenje drugih, gubitak identiteta(, nije dogodila, to mu omoguava bolje testiranje realnosti, otkrivanje do tada nepo

)')

2 "LiM _____________________________________Ivanka >ovanovi @unjic D.uaiih deBova sebe, slobodniju interakciju sa drugima i dublje istra#ivanje svojih interpersonalnih odnosa. /o(ezivnost" 'vaj inilac je u istra#ivanjima bio visoko vrednovan od lanova grupe. 5 visoko kohezivnim grupama ukupan terapijski ishod je bolji i posti!e se znaajan nivo samootkrivanja. /atarza" 0inilac koji, tako"e, pacijenti visoko vrednuju u istra#ivanjima. 2am po sebi bez uvida i prorade nema veliki potencijal )Ld podsticanje promcne.

#peci%ini grupni terapijski inioci po )uksu

9uks smatra da pored terapijskih elemenata preuzetih iz psihoanalizc u grupi deluju speci%ini grupni terapijski inioci koji nastaju samim postojanjem grupe, a zadatak terapeuta je da ih iskoristi i potencira njihovo delovanje4 $ocijalizacija" 9uks je smatrao da je neurotski simptom posledica kon%likta koji proizilazi iz izolovanosti individue unutar socijalne mre#e kojoj pripada i da je sam po sebi autistian i nepodesan za komunikaciju. U terapijskoj grupi kroz do#ivljaj uzajamnog razume- vanja i prihvaenosti simptom dobija verbalnu ekspresiju i komunikacioni znaaj. ,gledanje" 0lanovi grupe bivaju sueljeni sa razliitim aspektima svoje psiholoke, socijalne i telesne slike, koji se re%lektuju u ponaanju drugih lanova grupe, kao u ogledalu. 6roz identi%ikacione i projektivne mehaniDme oni postaju svesni do tada nepoznatih, potisnutih ili otcepljenih delova sebe i u stanju su da ih reintegriu. /ondenzator" &ehanizam koji se odnosi na mogunost iznenadnog pra#njenja jako dubokog nesvesnog materijala na grupi, zahvaljujui nagomilavanju asocijacija i uzajamnim interakcijama lanova koje smanjuju otpor. Cao da se emocionalni naboj grupe prikuplja i <kondcnzuje< na kolektivnom nesvesnom nivou, a zatim iznenada pod uticajem nekog grupnog doga"aja prazni. Pra!njenje mo!e imati oblik grupnog sna, %antazije ili a%ekta. 'va koncepcija slina je Fionovoj koncepciji osnovnih pretpostavki i Ezrielovoj zajednikoj grupnoj napetosti. 5enomen lanca" U kohezivnim grupama slobodno lebdeca grupna diskusija poprima oblik lanane aktivnosti, u kojoj svaki lan dop

)'*

7rupna analitika psihoterapija

)*1

rinosi na sopstveni idiosinkratian nain. 4o se obino deava kada se na grupi pokrene neka bitna tema kao to je zlostavljanje, strah od podsmeha, zapostavljanje. 'vaj %enomen obino dovodi do produbljivanja komunikacija na grupi, a zadatak terapeuta je da u tim situacijama ostane po strani. %ezonanca" 5 razliitim emocionalno visoko investiranim grupnim situacijama, svaki lan grupe reagovace u skladu sa sopstvenim razvojnim de%ektom ili takom %iksacije u psihoseksualnom razvoju. (a dolazak novog lana, odlazak starog, bolest terapeuta ili letnju pauzu neki lanovi e reagovati oralnim, neki analnim, a neki kastra cionim %antazijama i strahovima .

+ehanizam terapijske promene

1naajan doprinos razumevanju mehanizma terapijske promene na grupi dala je teorija objektnih odnosa, posebno pojam projektivne identi%ikacije. ,nterakcije na grupi se odvijaju na tri paralelna nivoa, koje je opisao 9uks. Prvi je realni, interpersonalni nivo. (a drugom, trans%ernom nivou, ili nivou celovitih objekata, terapeut i lanovi predstavljaju trans%erne %igure, personi%ikacije objekata iz edipske %aze roditelja, brace i sestara. 4rei nivo je projektivni ili nivo parcijalnih objekata, gde terapeut, lanovi i grupa kao celina predstavljaju prijemnike za projekciju otcepljenih delova sebe. 6a ovom nivou deluju primitivni mehanizmi odbrane, rascep i projektivna identi%ikacija. +nogi savremeni grupni terapeuti smatraju da samo intervencije na ovom, tre em, nivou dovode do trajnih strukturalnih pro mena dok intervencije na trans%ernom nivou dovode do poboljanja interpersonalnog %unkcionisanja ali ne i do dubljih promena .-oro-Jitz, 1&00(.

7rupna analitika situacija i osnovi tehnike

'kvir terapijske situacuje kao i osnovni elementi tehnike bie opisani na modelu male analitike grupe, koja ima de%misano indi kaciono podruje i terapijske ciljeve sline drugim analitikim terapijama. Uz modi%ikaciju selekcije, kompozicije i tehnike grupni ana litiki principi mogu se primeniti u vo"enju grupa mnogo ireg indi

)'

)*)HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHIvanka >ovanovi @unji

kacionog podruja u bolnikim uslovima, u radu sa psihotinim, graninim, kao i tekim hroninim somatskim bolesnicima.

7rupna analitika situacija

7rupna analitika situacija de%inisana je terapijskim okvirom, principima po!eljnog ponaanja, o kojima terapeut obavetava lanove grupe pre ulaska u grupu, kao i grupno analitikom kulturom koju terapeut postepeno uvodi. 3erapijski olaLir ili setting je de%inisan nizom konstantnih uslova na koje lanovi grupe nemaju uticaja, ali su o njima in%ormisani i na njih pripremljeni pre ulaska u grupu4 'blik grupe. 7rupa mo!e biti zatvorena, to znai da svi lanovi zapoinju i zavrav aju terapiju istovremeno, posle unapred dogovorenog vremena, ili mo!e imati Dsporo otvorenu %ormuD, to znai da trajanje grupe nije unapred ogranien i da se u grupu povremeno ukljuuju novi lanovi, a odlaze stari koji su zavrili leenje +prvi oblik je ei za iskustvene i didaktike grupe, a drugi za terapijske?. 0lanovi se me"usobno ne poznaju pre ulaska u grupu. #oba i nain sedenja dovoljno velika soba sa jednostavnim, jednakim i pokretnim stolicama, esto sa malim okruglim stolom u sredini koji simbolino predstavlja centar kruga. Froj stolica odgovara uvek broju lanova grupeL #cdenje u krugu omoguava najbolji kontakt licem u lice, situaciju u kojoj su svi jednaki i gde svi lanovi mogu da vide jedni druge i terapeuta. 4erapeut obino seda na istu stolicu ime uvodi osecanje tradicije, a istovremeno mo!e da posmatra i dinamiki tumai promene rasporeda sedenja lanova tokom grupnog procesaL Froj lanova grupe smatra se da je idealan broj lanova za malu analitiku grupu =, ali se preporuuje zapoinjanje grupe sa . lanova, zbog verovatnoce da neko otpadne ili prerano napusti grupu. 7rupa koja ima / do -E lanova po veliini je srednja grupa, i ovaj broj lanova odgovara grupi s ciljem, tj. grupi koja ima timski zadatak. #vaka grupa koja ima preko -: lanova, do =< .<, jeste velika grupa, sa posebnim dinamikim karakteristikam. #kup od preko -<< lanova ne predstavlja grupu ve masu ili gomiluL 4rajanje i uestalost seansi standardna du!ina grupne analitike seanse je jedan i po sat, a uestalost jednom ili dva puta ne

)'7

7rupna analitika psihoterapija

)**

dcljno. 1a jednu grupu od poetka do kraja, trajanje, uestalost, vremc i mesto sastajanja su nepromenljivi. Principi po!eljnog pona'anja odnose se na ponaanje koje se od lanova grupe oekuje i o emu su lanovi, tako"e, obaveteni tokom pripremnih razgovora pre ulaska u grupu. 'dstupanje od ovih zahteva ima dinamiki znaaj, predstavlja otpor i predmet je analiziranja i prorade. 5 ove principe spada redovno dola!enje, tanost, diskrecija, uzdr#avanje od svih oblika akcije .puenja, jedenja, dodirivanja( tokom seanse, uzdr!avanje od kontakta sa lanovima grupe van seanse kao i uzdr#avanje od velikih #ivotnih odluka dok traje terapija. 5vo,enje grupne analitike kulture predstavlja nain na koji terapeut uvodi opisane karakteristike grupne situacije i rukuje njima. 0lanovi grupe je postepeno prihvataju identi%ikujui se sa terapeutom i na taj nain grupna analitika kultura postaje prihvaena tradicija odre"ene grupe. 4erapeut podstie verbalnu komunikaciju u %ormi slobodno lebdece grupne diskusije, koja je ekvivalent slobodnim asocijacijama u psihoanalizi.

2elekcija pacijenata
6ako je grupna analitika terapija dugotrajna terapija sa ambicioznim ciljevima koji se pored otklanjanja simptoma usmeravaju i na dublje strukturalne promene, i kako proroda terapijskog procesa od lanova grupe zahteva kapacitet da povremeno toleriu znaajani in tenzitet anksioznosti, mo#emo smatrati da su kriterijumi za selekciju slini onima u drugim analitikim terapijama i da zahtevaju odre"ene ego snage. &e"utim, teko je govoriti o preciznim kriterijumima za selekciju, i mnogo je lake precizno de%inisati negativne kriterijume, tj. kritrijume za iskljuivanje. *psolutne kriterijume za iskljuivanje ine pacijenti koji s obzirom na svoju psihopatologiju +dijagnostiku kate goriju? nisu u stanju da se ukljue u grupni proces i da u njemu uestvuju ili to mogu da rade na nain destruktivan za sebe i druge lanove. 4u spadaju$ psihoorganski bolesnici, paranoidni poremeaji, akutno psihotini poremeaji, hipohondrijski poremeaji, bolesti zavisnosti i sociopatski poremeaji. Pacijenti iz ovih kategorija mogu ponekad da imaju koristi od homogenih ili intrabolnikih grupa.

)''

)* HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHIvanka >ovanovi @unjic 6uo pomo kriterijumima za selekciju mogu se smatrati istra!ivanja pacijenata koji su napustili grupu u poetnim %azama +otpali(. Ustanovljeno je da pacijenti sa visokim rizikom za rano naputanje jesu4 -osobe sa izra#enim problemima intimnosti, osobe sa strahom od emocionalne zaraze, osobe sa nemogunou da dele terapeuta. 'vi pacijenti obino u prvim intervjuima reaguju intenzivnim strahom na predlog da se ukljue u grupu. &e"utim, svi nabrojani problemi prisutni u blagoj %ormi predstavljaju indikaciju za grupnu terapijuE -osobe koje zbog prirode posla ili udaljenosti stanovanja mogu imati probleme u redovnom dola#anjuE -osobe u akutnoj !ivotnoj krizi, na primer nedavni znaajan gu bitak, kada su od vee pomoi speci%ine suportivne intervencije. 6riterijumi za ukljuivanjenje obuhvataju probleme za ije se reavanjc grupna terapija pokazala izuzetno e%ikasnom. "u spadaju oigledni problemi u interpersonalnoj s%eri, kao to su povuenost, sti dljivost, usamljenost, strah od intimnosti, nemogunost da se deli, kompetitivnost, zavisnost i strah od autoriteta. Pored toga postojanje motivacije, spremnost da se preuzme odgovornost za svoj problem i #elja za promenom, povezani su sa dobrim terapijskim ishodom. #matra se, tako"e, da je grupa e%ikasnija od individualne terapije za pacijente sklone izra#enoj intelektualizaciji, blage %orme shizoidnih poremaaja i poremeaji linosti sa ponaanjem izbegavanja.

Compozicija
5 procesu kompozicije grupe terapeut nastoji da planirajui sastav grupe stvori najoptimalniju terapijsku klimu, tj. odgovarajuu ravnote!u izme"u osecanj a sigurnosti, sa jedne, i postojanja dovoljno anksioznosti i provokacija neophodnih za promenu, sa druge strane. U tom procesu on se rukovodi principima heterogenosti i homogenosti. 5 maloj analitikoj grupi po!eljno je da pacijenti budu heterogeni po polu, uzrastu +u odre"enim granicama?, a posebno po repertoaru odbrana koje koriste, po nainu izra!avanja emocija i interpersonalnom stilu +introvertnostKekstrovertnost?. Po!eljno je, tako"e, da se kompozicijom grupe izbegne postojanje devijantnog lana, koji e se po nekoj osobini razlikovati od svih ostalih, na primer biti jedini predstavnik pola, nacionalnosti ili starosne grupe +jedini adolescent me"u

)'0

7rupna analitika psihoterapija

)*7

sredovenim osobama?. @evijantni lan u grupi esto je tretiran kao stereotipni predstavnik svoje grupe i esto je u ulozi !rtvenog jarca, sa visokim rizikom ispadanja iz grupe. Po#eljna homogenost u grupi odnosi se na nivo ranjivosti lanova, tj. na njihovu sposobnost tolerancije anksioznosti .O3hitaker, -/.:?. (ajee se smatra da veina pacijenata u analitikoj grupi treba da bude neurotine strukture uz ukljuivanje jednog ili najvie dva lana sa graninom organizacijom. Poseban oblik grupa ine homogene grupe u kojima se lece pacijenti sa istim poremeajima$ bolestima zavisnosti, poremeajem ishrane, delinkvencijom ili slinim !ivotnim problemima, pacijenti na dijalizi, osobe koje prolaze kroz razvod i si. U ovim grupama koriste se principi grupne dinamike, ali je tehnika prilago"ena sa prevagom suportivnih elemenata.

9aze grupnog procesa

2vaka grupa ima svoj jedinstven razvojni tok. U literaturi postoje pokuaji da se utvrde odre"ene %aze paralelne %azama individualnog razvoja, psihoseksualnim ili separaciono individuacionim. >alom je dao jednostavnu, ali kliniki korisnu shemu %aza grupnog procesa$ Poetna ili %aza dezorijentacije karakterie se potragom za strukturom, nesigurnim granicama, zavisnocu od vo"e i dilemom Dunutra ili napolju<. $ruga ili %aza kon%likata obele#ena je borbom za dominaciju, temama vezanim za mo i kontrolu i dilemom Dna vrhu ili na dnuD. 4rea ili %aza rane kohezivnosti, koja se posti!e na raun zanemarivanja razlika. 0etvrta ili %aza zrele kohezivnosti povezana je sa mogunou da se prihvate razlike, prora"uju oseanja gubitka i krivice.

"rans%er
5 grupnoj situaciji se obino razvijaju kompleksni trans%erni obrasci. #vaki lan mo!e razviti trans%erne odnose prema terapeutu, drugim lanovima i grupi kao celini. Postoje dva mehanizma stvaranja trans%ernih odnosa$ mehanizam pomeranja, zreliji, kojim se sa unu tranjih celovitih objekata iz edipske %aze, na terapeuta, lanove grupe

)'8

)*'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHIvanka >ovanovi @unji i grupu prenose #elje, %antazije i anksioznosti, tako da se sadanji odnosi do#ivljavaju kroz prizmu in%antilnih obrazaca. =esto se citira )uksovo vi"enje da se terapeut do!ivljava kao oinska %igura, autoritet zadu#en za zabrane i zatitu, dok se na grupu kao celinu prenose majinski kvaliteti, prihvatanje, briga i hranjenje. Istovremeno na primitivnijem nivou kroz stalno aktivan mehanizam rascepa i projek tivne identi%ikacije, na lanove grupe i grupu kao celinu prenose se otcepljeni aspekti sel%a i ranih parcijalnih objekata.

1tpori
6ao i u drugim analitiki orijentisanim terapijama pod otporom se smatraju sve mani%estacije koje se suprotstavljaju terapijskom procesu, tj. sticanju uvida i korienju uvida za promenu. 1a grupnu situaciju je karakteristino da se otpori najee izra!avaju kroz smetnje u slobodnoj interakciji sa drugim lanovima i da su najee ma ni%estacija straha od intimnosti. (eki autori govore o otporu grupe kao ccline ije mani%estacije nazivaju 7 situacijom. 4o su situacije kada ela grupa postane nepristupana terapeutovim intervencijama, bilo kroz dugotrajno cutanje ili neki oblik acting out ponaanja +stvaranjem podgrupa, zajednikim sastajanjem van seanse?. @ok neki autori smatraju da ovakav grupni otpor predstavlja odbranu grupe od nepodnoljive anksioznosti i da zhteva intervenciju terapeuta na nivou grupe kao celine .Ghitaker, 1&87(, drugi smatraju da on nastaje konvergencijom individualnih otpora i da ga treba interpretirati kroz proradu speci%inog doprinosa svakog od lanova +Ezriel, -/:<?.

,nterpretacije
=ilj interpretacija u grupnoj trapiji je kao i u individualnoj -osvecivanje nesvesnih sadr#aja, razumevanje otpora i trans%ernih odnosa. 4erapeut interpretaciju upuuje pojedinanim lanovima, pod grupi ili grupi kao celini, ali uvek ima u vidu celokupni grupni kontekst, trudei se da obuhvati za grupu najrelevantnije emocionalno iskustvo u situaciji ovde i sada. (ajee i najkorisnije grupne interpretacije odnose se na tekue interaktivne procese u grupi kao i na kon%likte koji se ponavljaju.

)'&

7rupna analitika psihoterapija

)*0

)uks smatra daje neophodno kontinuirano interpretirati tzv. Dgranine incidenteD, doga"aje koji se odigravaju na dodirnim takama izme"u grupne situacije i #ivota van grupe. (a grupi se, tako"e, razvija i podstie interpretativna kultura, tako da i lanovi grupe mogu da daju interpretacije, ponekad korisne, a ponekad odbrambenog karaktera. Gto se tie uvremenjenosti interpretacije, ?ion smatra da terapeut treba da interpretira tek kada je Dve svima jasno o emu se radi a niko to ne izgovara<.

Literatura
Kork ?ach, ;. :. .1&7 (4 ,ntensive ;roup Ps/chotherap/, :onald Press, 6eJ ?ertlan%%/, von L. .1&'&(4 ;eneral 2/stem "heor/ and Ps/chiatr/E 5n 1vervviev. ,n4 G. ;ra/ et al.4 ;eneral 2/stem "heor/ Little ?roJn, ?oston ?ion, G. :. .1&8*.(4 ,skustva u radu s grupama, 6aprijed, >agreb $urkin, -. .1&0)(4 "he ;roup in $epth, ,nternational Universit/ Press , 6eJ Kork Ezriel, -. .1&7!(4 5 Ps/choanal/tic 5proach to ;roup "reatment, ?rit. B. +ed. Ps/chol. 3ol. )*4 7&-0 9oulkes, 2. -. .1&' (4 "herapeutic ;roup 5nal/sis, ,nternational Universit/ Press, 6eJ Kork 9oulkes, 2. -. .1&07(4 ;roup 5nal/tic Ps/chotherap/4 +ethod and Principles, ;ordon N ?rach, London 9oulkes, 2. -. and 5nton/, E. B. .1&70(4 ;roup Ps/chotherap/ 4 "he Ps/hoanal/tic 5proach, Pengvuin, London 9reud, 2. .1&)1(4 ;roup Ps/cholog/ and the 5nal/sis o% the Ego, -ogarth Press, London, 1&7!. LeJin, C. .1&71(4 9ield "heor/ in 2ocial 2cience, -arper, 6eJ Kork +iller, B. ;. .1&'&(4 Living 2/stems4 ?asic =oncepts, ,n4 G. ;ra/ et al. .Eds.(4 ;eneral 2/stems "heor/ and Ps/chiatr/, Little ?roJn o% ;roup Ps/chother. 3ol. )04 )*- *&, ?oston 2childer, P. .1&*8(4 Ps/chotherap/, 6orton, 6eJKork 2cheidlinger, 2. .1&8)(4 Presidential 5dress4 1n 2cape -goating in ;roup Ps/chotherap/, ,nternational Bournal o% ;roup Ps/hotherap/, 3ol. *)4 1*1-1 * 2tock Ghitaker, $. .1&87(4 Using ;roups to -elp People, :outledge N Cogan Paul, London and 6eJ Kork Gol%, 5. .1& &-1&7!(4 "he Ps/choanal/sis in ;roups, 5m. B. o% Ps/chotherap/, 3ol. *4 7)7-778 Kalom, ,. $. .1&0!(4 "he "heor/ and Practice o% ;roup Ps/chotherap/, ?asic ?ooks, 6eJ Kork

)0!