AUTORIZACIN PARA EL VIAJE DE ESTUDIOS alumnos/as del I.E.

S Calisto y Melibea
Santa Marta de Tormes Roma (Italia) 28 de febrero/5 de marzo de 2014

Alumno/a
Apellidos y Nombre: D.N.I

Padre/ Madre / Tutor Legal

Nombre y Apellidos: D.N.I

Como Padre/Madre/ Tutor Legal del el alumno/a arriba referido AUTORIZO a mi hijo/a a participar en el viaje de estudios del I.E.S. Calisto y Melibea con destino y estancia en Roma durante los das 28 de febrero al 5 de marzo de 2014. He ledo, conozco y acepto las Normas de Obligado cumplimiento establecidas, de las que he informado a mi hijo/a, responsabilizndome de los daos materiales que pudiera ocasionar y de cualquier incidente en el que pudiera estar implicado/a por no acatar dichas normas. De producirse alguna falta grave de disciplina y/o incumplimiento manifiesto de las normas mencionadas, estoy de acuerdo en ser avisado, y, en su caso, hacerme cargo de los gastos motivados por la vuelta anticipada de mi hijo/a. Asimismo, eximo de responsabilidad a los profesores acompaantes si mi hijo/a no cumple las normas Normas de Obligado cumplimiento. As mismo facilito los siguientes datos a los profesores y acompaantes:

Alumno/a
Apellidos y Nombre: Telef. Mvil Viaje: D.N.I Fecha de nacimiento:

Padre/ Madre / Tutor Legal

Nombre y Apellidos: D.N.I Telfonos de contacto ( fijo y mvil): Observaciones de inters: grupo sanguneo, alergias, enfermedades, medicacin, dietas, etc. y cualquier otra informacin que pueda ser importante (en caso de urgencia mdica) se cumplimentan (imprescindible) en documento anexo a esta autorizacin.

En Santa Marta de Tormes( Salamanca ) a

de febrero de 2014

Fdo: D/D D.N.I :

(Esta autorizacin + el anexo la llevarn los profesores acompaantes durante el viaje, ningn alumno podr viajar si no se ha entregado cumplimentada con antelacin suficiente)

Anexo a la Autorizacin del Viaje de Estudios

(Debe ser cumplimentado en su totalidad. En caso negativo hacerlo constar en la casiila respectiva de forma clara y expresa) La informacin aqu reseada tiene por objeto facilitar el bienestar del participante durante todo el viaje. En caso de enfermedad o accidente ser puesta a disposicin de las autoridades sanitarias. Rogamos lea y rellene con detenimiento el formulario.

Observaciones de inters referidas a salud / enfermedad y otros datos sanitarios relevantes:

Alumno/a
Nombre y Apellidos: Numero tarjeta sanitaria: Numero tarjeta sanitaria europea: Grupo Sanguneo fecha caducidad
2

Enfermedades /trastornos :(* ) (* )

1

Medicacin (*3) (*4) Dietas: Alergias generales: Alergias alimenticias: Alergias ambientales:

Otra informacin de inters:

Otra informacin importante en caso de urgencia mdica

(*1) Trastornos fisiolgicos (bajadas repentinas de tensin, trastornos digestivos, se cansa con excesiva frecuencia) (*2) Trastornos psquicos (fobias a viajar en avin, autocar, espacios cerrados; epilepsias) (*3) Por prescripcin facultativa. Ha de acompaarse esta junto a las medicamentos. (*4) IMPORTANTE: Los profesores no dispensarn medicamentos a los participantes. En el caso de que el/la participante tome algn medicamento (ej. por cefalea, alteraciones menstruales, etc) debern ser llevados por el interesado/a, detallando los mismos en la casilla correspondiente.

En Santa Marta de Tormes( Salamanca ) a

de febrero de 2014

Fdo: D/D D.N.I