C APTULO 37

EPOC. COR PULMONALE

Antonio Jos Blanco Orenes Jos Luis Blzquez Carrasco Inmaculada Boyano Snchez

Concepto
La EPOC es un proceso patolgico que se caracteriza por una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. La limitacin del flujo areo es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas o gases nocivos. Bajo la denominacin de EPOC no deben incluirse los procesos que, aunque cursen con una obstruccin al flujo areo, son de causa conocida o tienen una anatoma patolgica especfica, como ocurre con las bronquiectasias, el asma bronquial crnica, la fibrosis qustica o la bronquiolitis obliterante.

Epidemiologa
Es una importante causa de morbimortalidad entre las enfermedades crnicas en todo el mundo. Es la cuarta causa de muerte a escala mundial y puede predecirse que su prevalencia y mortalidad se incrementarn en las prximas dcadas (1). Los datos de prevalencia y morbilidad infravaloran el impacto total de la EPOC debido a que usualmente no se diagnostica hasta que es clnicamente evidente. El estudio IBERPOC (2), realizado en siete reas espaolas, muestra una prevalencia en Espaa del 9% en personas entre 40 y 69 aos y del 23% en varones entre 60 y 69 aos. Adems, la importancia radica en el gran consumo de recursos, las repercusiones laborales, la morbimortalidad asociada y el grave deterioro de la calidad de vida de quienes la padecen.

EPOC es casi igual en hombres que en mujeres, lo que probablemente refleje cambios en los hbitos tabquicos. El antecedente de infecciones respiratorias graves en la infancia, la hiperreactividad bronquial y el nivel socioeconmico bajo tambin se han relacionado al desarrollo de EPOC (3). En cuanto a los factores de exposicin destaca sobre todo el tabaco. Los fumadores presentan una prevalencia ms alta y una tasa de muerte por EPOC superior a los no fumadores. No todos los fumadores desarrollan una EPOC clnicamente significativa, lo cual sugiere que los factores genticos deben modificar el riesgo individual. La exposicin pasiva al humo del tabaco tambin puede contribuir a padecer EPOC. La exposicin a polvos y sustancias qumicas laborales (vapores, irritantes, humos), la contaminacin de espacios cerrados y abiertos han sido implicados como factores de riesgo para el desarrollo de EPOC, aunque con menor importancia comparado con el hbito de fumar.

Patogenia y anatoma patolgica

La EPOC se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crnico que afecta las vas areas, el parnquima y la circulacin pulmonar. Existe un incremento de macrfagos, linfocitos T (predominantemente CD8+) y neutrfilos. Asimismo, las clulas inflamatorias activadas liberan mediadores capaces de lesionar las estructuras pulmonares y poner en marcha el proceso inflamatorio. Adems de la inflamacin, otros dos procesos intervienen: el desequilibrio de enzimas proteolticas y antiproteasas en el pulmn y el estrs oxidativo. La inflamacin pulmonar est provocada por la exposicin inhalatoria a partculas y gases nocivos. El humo del tabaco puede inducir inflamacin y lesionar directamente el pulmn. Las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de la EPOC pueden encontrarse en las vas areas centrales y perifricas, el parnquima y la circulacin pulmonar. En las vas areas centrales, las clulas inflamatorias infiltran el epitelio superficial, se observa agrandamiento de las glndulas secretoras mucosas e incremento del nmero de clulas caliciformes. En las vas areas
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Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la EPOC incluyen los propios del husped y otros relacionados con la exposicin al medio ambiente. Entre los factores del husped destacan los genticos; el ms estudiado es el dficit hereditario de la enzima alfa-1 antitripsina. An no se han identificado otros genes involucrados en la patognesis de la EPOC. El papel del sexo como factor de riesgo de EPOC es an incierto. Los estudios ms recientes demuestran que la prevalencia de

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Tabla 1. Clasificacin gravedad EPOC (Gua GOLD) (3)

Estadio 0: en riesgo I: EPOC leve Caractersticas Espirometra normal. Sntomas crnicos (tos, aumento de la produccin de esputo). FEV1/FVC < 70%. FEV1 80% ref. Con o sin sntomas crnicos (tos, aumento de la produccin de esputo). II: EPOC moderada FEV1/FVC < 70%. 50% FEV1 < 80% ref. Con o sin sntomas crnicos (tos, aumento de la produccin de esputo, disnea). III: EPOC grave FEV1/FVC < 70%. 30% < FEV1 < 50% ref. Con o sin sntomas crnicos (tos, aumento de la produccin de esputo, disnea). IV: EPOC muy grave FEV1/FVC < 70%. FEV1 < 30% o FEV1 < 50% ref. ms insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha.
FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; ref.: valor de referencia; FVC: capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria: presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) inferior 60 mmHg con o sin presin parcial de CO2 arterial superior a 50 mmHg, respirando aire ambiente y al nivel del mar. GOLD: Global Chronic Obstructive Lung Disease (3).

perifricas, pequeos bronquios y bronquiolos con un dimetro inferior a 2 mm, la inflamacin crnica conlleva ciclos repetidos de lesin y reparacin con incremento del contenido de colgeno y la formacin de tejido cicatricial, que conducen al estrechamiento de la luz y a la obstruccin permanente de las vas areas. La destruccin del parnquima pulmonar ocasiona la formacin de enfisema centrolobulillar, con dilatacin y destruccin de bronquiolos respiratorios, el desequilibrio entre enzimas proteolticas y antiproteinasas endgenas tambin interviene en este proceso, as como el estrs oxidativo secundario al proceso inflamatorio. Los cambios vasculares pulmonares se caracterizan por el engrosamiento de la pared de los vasos que se inicia precozmente en la historia natural de la enfermedad, seguido por el incremento del msculo liso y la infiltracin de pared vascular por clulas inflamatorias.

estas alteraciones se producen en el citado orden en el curso de la enfermedad. En la EPOC avanzada, la obstruccin de las vas areas perifricas, la destruccin del parnquima y las anormalidades vasculares pulmonares reducen la capacidad para el intercambio gaseoso y provocan el desarrollo de hipoxemia y, posteriormente, de hipercapnia. La hipertensin pulmonar, que aparece ms tardamente en el curso de la EPOC (estadio III: EPOC grave), es la complicacin cardiovascular de mayor importancia y da paso al desarrollo de cor pulmonale con un peor pronstico.

Clasificacin
La EPOC se clasifica en cuatro estadios clnicos en funcin de su gravedad y a los valores del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1). La finalidad de esta clasificacin es proporcionar al mdico una herramienta que le pueda servir para establecer el pronstico y el tratamiento. Existen varias clasificaciones segn las diferentes sociedades, aunque todas basadas en los mismos parmetros (4). En la tabla 1 se muestra la clasificacin de la gua GOLD (3).

Fisiopatologa
Las alteraciones anatomopatolgicas pulmonares son responsables de los cambios fisiolgicos caractersticos de la enfermedad, que incluyen hipersecrecin mucosa y disfuncin ciliar (responsables de la tos crnica y el aumento de la produccin de esputo), limitacin del flujo areo, clave para el diagnstico de la enfermedad mediante la espirometra, se debe principalmente a la obstruccin permanente de las vas areas y al aumento de su resistencia; hiperinsuflacin pulmonar, alteraciones del intercambio gaseoso, hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Por lo general,
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Clnica
Los sntomas principales son: tos crnica, que se presenta intermitentemente o todos los das, y raramente es slo nocturna. Aumento crnico de la produccin de esputo. El cuadro clnico de tos y expec-

Situaciones clnicas ms relevantes. EPOC. Cor Pulmonale

Tabla 2. Escala clnica de disnea

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Sin disnea. Disnea al subir una cuesta o dos pisos de escalera. Disnea al subir un piso de escalera. Disnea al andar por terreno llano. Disnea en reposo.

toracin durante ms de tres meses al ao por ms de dos aos consecutivos es el que define la bronquitis crnica. Disnea progresiva (tabla 2), persistente, que aumenta con el esfuerzo y durante las infecciones respiratorias, en stas se produce aumento de la tos y de la expectoracin y cambios del esputo, que adquiere una coloracin amarillenta o verdosa. Cuando la disnea es sbita hay que pensar en la posibilidad de que alguna causa no infecciosa, como el neumotrax, el tromboembolismo pulmonar o la insuficiencia cardiaca, pueda ser la responsable de la exacerbacin. Los pacientes suelen acudir a la consulta mdica cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana, lo cual ocurre cuando ya existe gran prdida de la funcin pulmonar. La disnea se correlaciona, en general, con el grado de obstruccin al flujo areo. Los pacientes pueden referir sibilancias, que son ms manifiestas cuando existe un componente reversible de la obstruccin bronquial. En los estados avanzados de la enfermedad puede haber anorexia y prdida de peso, sntomas indicativos de mal pronstico. El dolor torcico es infrecuente y no atribuible a la enfermedad, por lo que su presencia obliga a descartar enfermedades pleurales, embolia pulmonar o neumotrax. La hemoptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de infeccin bronquial. De todos modos, si es intensa o no se acompaa de mayor produccin de esputo, debe considerarse la posibilidad de un tumor broncopulmonar.

Los antecedentes de asma, alergia, sinusitis o plipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia y otras enfermedades respiratorias. Los antecedentes familiares de EPOC u otras enfermedades respiratorias crnicas. El patrn del desarrollo de los sntomas. Los antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones de causa respiratoria. La presencia de comorbilidades asociadas, como enfermedades cardiacas que pueden contribuir a la limitacin de la actividad. El impacto de la enfermedad en la vida diaria: limitacin de la actividad, impacto econmico, trastornos afectivos, etc. El grado de soporte familiar y social de que dispone el paciente. La posibilidad de reducir los factores de riesgo, especialmente el abandono del tabaco. Exploracin fsica Los hallazgos de la exploracin fsica varan de acuerdo con la evolucin de la enfermedad y pueden ser normales en los estadios iniciales. A la inspeccin puede detectarse taquipnea, hiperinsuflacin torcica, uso de los msculos respiratorios accesorios, respiracin paradjica; cianosis en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda. Acropaquias no es caracterstica de la EPOC y su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar. La percusin torcica revela el aumento simtrico del timpanismo de los campos pulmonares cuando existe hiperinsuflacin. En la auscultacin respiratoria, el murmullo vesicular est disminuido y el tiempo espiratorio prolongado. Tambin es frecuente auscultar roncus y sibilancias. A veces puede existir una obstruccin intensa del flujo areo sin que se ausculte sonido alguno. La auscultacin cardiaca es con frecuencia difcil, ya que los ruidos cardiacos estn atenuados y a veces son inaudibles. En las fases avanzadas de la enfermedad suele haber taquicardia y, en ocasiones, arritmias. Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia hernias inguinales, que guardan relacin con el aumento de la presin abdominal producido por la espiracin forzada y la tos. Por ltimo, debe prestarse atencin a la presencia de signos indicativos de cor pulmonale (ver apartado de complicaciones). Pruebas complementarias Espirometra forzada es la prueba ms importante para el diagnstico, pues nos permite valorar la gravedad, realizar un seguimiento evolutivo del paciente y establecer el pronstico (tabla 1).
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Diagnstico
El diagnstico de EPOC se sospecha por la anamnesis y la exploracin fsica, pero es el estudio de la funcin pulmonar el que permite confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad de la enfermedad (5). Anamnesis (3) En todo paciente con EPOC o sospecha de la misma hay que recoger una historia clnica evaluando: La exposicin a factores de riesgo, fundamentalmente tabaco.

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La gasometra arterial informa del estado del intercambio gaseoso intrapulmonar. Es til para determinar la gravedad, para el pronstico y para establecer la indicacin de oxigenoterapia domiciliaria. En la radiografa de trax podemos encontrar aplanamiento de los diafragmas, aumento del espacio retroesternal, aumento de la cifosis dorsal y la horizontalizacin de las costillas. En el enfisema, el aplanamiento diafragmtico es el signo ms sensible, en la bronquitis crnica destaca un aumento de la trama broncovascular y engrosamiento del rbol traqueobronquial. En la analtica se puede encontrar poliglobulia por la hipoxemia, leucocitosis en caso de infeccin; hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metablica por el uso de diurticos; hipopotasemia por efecto adverso de los agonistas 2 adrenrgicos. En el electrocardiograma se detectan arritmias: supraventiculares, con estrasistolia frecuente. La taquicardia auricular multifocal es una arritmia que se asocia a insuficiencia respiratoria hipoxmica y que responde a tratamiento.

Tuberculosis Inicio a cualquier edad. La radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares, es necesaria la confirmacin microbiolgica. Zonas con prevalencia local elevada. Bronquiolitis obliterante Inicio en la edad juvenil. Sin historia de tabaquismo, puede haber una historia de artritis reumatoide o exposicin a humos. La tomografa computorizada en espiracin muestra reas hipodensas. Panbronquiolitis difusa La mayora de los pacientes son hombres y no fumadores. Casi todos tienen sinusitis crnica. La radiografa de trax y la TC muestran opacidades difusas pequeas centrolobulares e hiperinsuflacin.

Complicaciones (5)
La ms importante es la agudizacin. Es una urgencia mdica y su valoracin y tratamiento se explican en otros apartados de este captulo. En fases avanzadas de la enfermedad encontramos insuficiencia respiratoria crnica con hipoxemia mantenida menor a 60 mmHg y/o hipercapnia mayor a 45 mmHg junto con un pH arterial normal. En esta etapa se puede desarrollar cor pulmonale crnico, debido a la hipertensin pulmonar provocada por una vasoconstriccin por la hipoxemia mantenida, y la dilatacin de las cavidades cardiacas derechas. Los sntomas que desarrollan son de insuficiencia cardiaca derecha: edemas maleolares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia dolorosa y aumento del segundo tono cardiaco. En el electrocardiograma veremos signos de sobrecarga derecha. En la radiografa de trax cardiomegalia y aumento hiliar.

Diagnstico diferencial (3)

Asma Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia), los sntomas varan de un da a otro, predomina por la noche y primeras horas de la maana, se asocia con alergia, rinitis y/o eccema. Historia familiar de asma. Limitacin del flujo areo principalmente reversible. Insuficiencia cardiaca Tos que empeora con el decbito, asociado a otra clnica: edemas, disminucin de diuresis, episodios de disnea paroxstica nocturna, etc. No olvidar que en ancianos en muchas ocasiones se solapan ambas patologas, sobre todo en EPOC severo con cor pulmonale. A la auscultacin, crepitantes finos en ambas bases. La radiografa de trax muestra cardiomegalia y edema pulmonar. Las pruebas de funcin pulmonar indican restriccin sin limitacin del flujo areo. Bronquiectasias Gran cantidad de esputo purulento, comnmente asociado con infecciones bacterianas; estertores gruesos a la auscultacin, acropaquias. La radiografa de trax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared bronquial.
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Pronstico
El ndice que mejor se correlaciona con la tasa de mortalidad de esta enfermedad es el ritmo de disminucin anual del FEV1. Esta mortalidad no aumenta hasta que el FEV1 es inferior al 50% del valor terico de referencia. Cuando el FEV1 es muy bajo su valor predictivo es mnimo (5). En un estudio prospectivo realizado en ancianos con EPOC severa se observaron como factores independientes de mortalidad, la incapacidad, el uso prolongado de oxigenoterapia, la funcin pulmonar previa al tratamiento broncodilatador y el ndice de masa corporal (6). La persistencia del hbito tabquico que se asocia a mayor colonizacin del rbol traqueobronquial, y el bajo peso corporal son factores de mal pronstico. Otros factores que se han asociado a mortalidad son: la edad avanzada, la severidad de la hipo-

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xemia, el grado de hipertensin pulmonar, la presencia de hipercapnia o de cor pulmonale, las enfermedades asociadas y la aparicin de complicaciones.

cin pulmonar, de inicio en todo paciente en riesgo, anualmente en pacientes estables, y ms frecuentemente si se requiere valorar el estado clnico y la respuesta al tratamiento. Tratamiento farmacolgico

Tratamiento
Manejo de la EPOC estable Los objetivos principales del tratamiento son prevenir la progresin de la enfermedad, el alivio de los sntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, prevenir y tratar las complicaciones y reagudizaciones y reducir la mortalidad. Un tratamiento integral conlleva, en primer lugar, un adecuado mantenimiento de un nivel de salud, en segundo lugar un tratamiento mdico y, por ltimo, terapias complementarias. Mantenimiento del estado de salud Para mantener un estado de salud adecuado, la primera medida y la intervencin que ha demostrado mayor efectividad es el abandono del tabaco. Las vacunaciones del neumococo y la gripe anual tambin deben considerarse en este apartado. La espirometra debera realizarse de forma regular para valorar la funBroncodilatadores inhalados Se pueden clasificar por su duracin y por su mecanismo de accin (tabla 3). En paciente estable se prefiere la administracin de estos frmacos por inhaladores con contador de dosis o en polvo seco. En EPOC leve y con sntomas intermitentes se recomienda el uso a demanda de un broncodilatador de corta accin. En EPOC moderados se usan broncodilatadores de forma pautada. Las ltimas actualizaciones de las guas recomiendan utilizar como terapia inicial broncodilatadores de larga duracin, aunque tambin ms caros (3). stos no se deben usar para los sntomas agudos, en estos casos hay que utilizar los agonistas 2 de corta duracin. La combinacin de un agonista 2 con un anticolinrgico debera considerarse cuando la utilizacin de uno solo de ellos no aliviara los sntomas (ver tabla 4).

Tabla 3. Formulaciones ms frecuentes de los frmacos broncodilatadores

Frmaco Agentes beta-2 Fenoterol Salbutamol Terbutalina Formeterol Salmeterol Anticolinrgicos Bromuro de ipratropio Bromuro de tiotropio Metilxantinas Aminofilina (liberacin lenta) Teofilina (liberacin lenta) 225-450 100-400 Variable, hasta 24 h Variable, hasta 24 h 40-80 18 100-200 100-200 250-500 12-24 50-100 0,25-0,5 (250-500 g) 0,5-2,0 2,5-5 (0,5-1cc) 5-10 4 5 4-6 4-6 4-6 12+ 12+ 6-8 24 Inhaladores (g) Nebulizador (mg) Oral (mg) Duracin accin (h)

Tabla 4. Tratamiento de la EPOC por estadios (3)

Estadio Cualquiera de ellos 0: en riesgo Sntomas crnicos (tos, esputo). Exposicin a factor (es) de riesgo. Espirometra normal. Caractersticas Recomendaciones de tratamiento Evitar los factores de riesgo. Vacunacin antigripal.

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Tabla 4. Tratamiento de la EPOC por estadios (3) (continuacin)

Estadio I: EPOC leve Caractersticas FEV1/FVC < 70%. FEV1 80%. Con o sin sntomas. II: EPOC moderado FEV1/FVC < 70%. 50% FEV1 < 80%. Con o sin sntomas. III: EPOC grave FEV1/FVC < 70%. 30% < FEV1 < 50%. Con o sin sntomas. IV: EPOC muy grave FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% o FEV1 < 50% ms insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha. Tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores. Rehabilitacin. Glucocorticosteroides inhalados si hay respuesta clnica y funcional o exacerbaciones repetidas. Tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores. Rehabilitacin. Glucocorticosteroides inhalados si hay respuesta clnica y funcional o exacerbaciones repetidas. Tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores. Rehabilitacin. Glucocorticosteroides inhalados si hay respuesta clnica y funcional o exacerbaciones repetidas. Oxigenoterapia a largo plazo si existe insuficiencia respiratoria. Considerar tratamientos quirrgicos. Recomendaciones de tratamiento Broncodilatadores de accin corta a demanda.

Teofilinas Si los sntomas persisten a pesar de la terapia combinada con broncodilatadores inhalados, se debe considerar aadir teofilinas, que mejoran la funcin pulmonar y alivian los sntomas. Actan relajando la musculatura lisa bronquial, aumentando el aclaramiento mucociliar y tienen cierta actividad antiinflamatoria. En su contra estn los efectos adversos, las interacciones disminuyen su metabolismo en edad avanzada, y margen teraputico estrecho que obliga a medir teofilinemia si hay sospecha de intoxicacin (arritmias, convulsiones, hipotensin y muerte), por lo que su uso debera reservarse para casos refractarios. Deben utilizarse los preparados retardados, para evitar fluctuaciones en los niveles sricos, sin cambiar de marca comercial (7). Glucocorticoides inhalados El papel exacto del uso de los corticoides inhalados en la EPOC es controvertido. El tratamiento continuado no modifica el deterioro de la funcin pulmonar. En el ensayo ISOLDE (8) se valor la fluticasona, observndose que no afectaba a la velocidad de disminucin del FEV1 pero s produca un pequeo incremento en el mismo. Los pacientes tenan menos reagudizaciones y un empeoramiento de su estado de salud ms lento comparado con placebo. Se pueden utilizar en EPOC sintomticos con un FEV1 menor del 50% del valor terico y con reiteradas exacerbaciones
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(nivel de evidencia A). El tratamiento combinado de glucocorticoides inhalados junto a agonistas 2 de larga duracin es ms efectivo que su utilizacin en monoterapia (3). Corticoides orales Los corticoides orales no deberan usarse de forma rutinaria en el manejo de la EPOC estable, tampoco predicen la respuesta a un corticoide inhalado ni se relaciona con un FEV1 (8). Mucolticos El uso regular de mucolticos (ambroxol, carbocistena) ha sido evaluado en numerosos estudios con resultados contradictorios. La mayora demuestran escaso efecto sobre la funcin pulmonar o los sntomas, aunque algunos han demostrado reducir la frecuencia de las exacerbaciones (3). Por tanto, el uso de agentes mucolticos de forma generalizada no est recomendado ante la evidencia actual (nivel de evidencia D). Antioxidantes La N-acetilcistena ha demostrado una disminucin en la frecuencia de las exacerbaciones y podra tener un papel en pacientes con reagudizaciones recurrentes (nivel de evidencia B). Actualmente se estn lle-

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vando a cabo ensayos que pueden clarificar su uso de forma rutinaria (3).

Tratamiento complementario Rehabilitacin pulmonar Los principales objetivos son reducir los sntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la participacin fsica y emocional en las actividades cotidianas, as como disminuir las hospitalizaciones, aunque no disminuye la mortalidad. Los pacientes se benefician en todos los estadios de la enfermedad e independientemente de la edad. Se obtiene beneficio tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios (nivel de evidencia A) (9). Vacunas Gripe: la vacuna puede reducir en un 50% complicaciones graves y muerte en pacientes EPOC. Se recomienda la vacunacin anualmente con la cepa actualizada, a todos los ancianos y pacientes con EPOC (nivel de evidencia A) (3, 10). Neumococo: la vacunacin con 23 serotipos de neumococo se ha visto eficaz, sobre todo en ancianos con EPOC donde es ms coste-efectiva, recomendndose al menos una vez en mayores de 65 aos (nivel de evidencia B) (3). H. influenzae: la bacteria ms frecuentemente involucrada en las exacerbaciones de la EPOC. Los aislamientos realizados de la misma no son tipificables, es decir, carecen de cpsula. Esto condiciona la utilidad de la vacuna actualmente disponible. En una reciente revisin de seis ensayos, se evaluaron los efectos de una vacuna oral, reduciendo el nmero y la gravedad de las exacerbaciones en los meses de invierno (11). Oxigenoterapia domiciliaria La administracin a largo plazo de oxgeno (> 15 horas por da) en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica ha demostrado que aumenta la supervivencia (evidencia A). Tambin puede tener un impacto beneficioso sobre las condiciones hemodinmicas y hematolgicas, la capacidad del ejercicio, la mecnica pulmonar y la capacidad intelectual. Se indica generalmente en pacientes con EPOC grave, que presentan: PaO2 55 mmHg o SaO2 < 88%, con o sin hipercapnia; PaO2 entre 55 mmHg y 60 mmHg o SaO2 < 89%, si existen evidencias de hipertensin pulmonar, edema perifrico sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito > 55%).

Tabla 5. Criterios de evaluacin hospitalaria en la exacerbacin de la EPOC

1. EPOC grave. 2. Cualquier grado de EPOC con: Comorbilidad asociada grave. Taquipnea (> 30 respiraciones por minuto). Uso de msculos accesorios. Cor pulmonale descompensado. Cianosis. Signos clnicos de encefalopata hipercpnica. Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio. Necesidad de descartar otras enfermedades. Mala evolucin en una visita de seguimiento de la agudizacin.

Manejo de la EPOC agudizada Se debe tratar a nivel hospitalario toda reagudizacin en EPOC grave o EPOC leve-moderada sin mejora en 48-72 horas de tratamiento adecuado (tabla 5) (14). El tratamiento por va ambulatoria Deber optimizarse con el empleo de broncodilatadores de accin rpida a dosis elevadas y uso de antibitico si se sospecha causa infecciosa. La utilizacin de corticosteroides para tratar la exacerbacin de la EPOC leve a moderada no es siempre necesaria, aunque no se interrumpir este tratamiento si el paciente reciba glucocorticoides inhalados; sin embargo, cuando no se haya detectado una evolucin favorable ser aconsejable asociar glucocorticoides orales al tratamiento. Tratamiento hospitalario (12, 13) Medidas generales Posicin del paciente sentado, salvo inestabilidad hemodinmica o alteracin del nivel de conciencia. Permeabilizacin de la va area, aspiracin de secreciones. Canalizacin de una va venosa perifrica. Prevencin tromboemblica (heparina de bajo peso molecular subcutnea). Oxigenoterapia Se recomienda utilizar la mnima FiO2 necesaria para alcanzar una PaO2 > a 60 mmHg (o Sat.O2 >
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90%) sin que disminuya el pH arterial por debajo de 7,30 debido al aumento indeseable de PaCO2. En algunos casos de EPOC grave el lmite de PaO2 se puede situar en 55 mmHg. Normalmente suelen ser suficientes concentraciones de O2 entre el 24 y el 28%, ms recomendable mascarilla de Venturi. Broncodilatadores Beta2 adrenrgicos de accin corta (tabla 3), administrados en nebulizacin, pudiendo repetir dosis a las una-dos horas y posteriormente cada cuatro-seis horas. Si la situacin es grave tambin se puede utilizar por va subcutnea: salbutamol 0,5 mg sc. El beneficio de las xantinas en la EPOC es controvertido y no exento de efectos secundarios, aunque en EPOC grave que no mejore con el tratamiento broncodilatador inicial se puede aadir aminofilina iv 2,5 a 5,0 mg/kg, en 30 min, seguida de perfusin continua de 0,2 a 0,5 mg/kg/h. Si el paciente ya tomaba teofilinas la dosis de inicio se suprime. Glucocorticoides Es aconsejable usarlos desde el inicio en pacientes que requieran ingreso hospitalario. Dosis de 0,40,6 mg/kg de metilprednisolona cada seis horas iv, u otro equivalente. Se mantendr durante tres o cuatro das y se reducir de forma paulatina. Otros tratamientos Si insuficiencia cardiaca asociada valorar la asociacin de diurticos, como furosemida. Antibiticos (14) La indicacin de tratamiento antimicrobiano de forma emprica se realiza cuando estn presentes al menos dos de los siguientes datos clnicos: aumento de la disnea, incremento del volumen de la expectoracin y/o aumento de la purulencia del esputo. La eleccin del tipo de antibitico debe contemplar: la gravedad de la EPOC, la edad (mayor o menor de 65 aos), la comorbilidad (diabetes mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica o cardiopata) y la implicacin de P. aeruginosa en la reagudizacin, valorado por los ciclos de antibitico (> 3 ciclos en el ltimo ao) (14). EPOC leve, menor de 65 aos y sin comorbilidad: donde se implican H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, se aconseja dosis altas va oral de amoxicilina-clavulnico (875/125 mg cada ocho horas. Tambin pueden usarse las nuevas fluorquinolonas (levofloxacino: 500 mg/24 h o moxifloxacino: 400 mg/24 h). Otra posibilidad es telitromicina a dosis de 800 mg/24 h, va oral.
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EPOC moderada o grave sin riesgo de P. aeruginosa: a las bacterias previas hay que aadir enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli). Levofloxacino o moxifloxacino a las dosis previas y por va oral. Asimismo, se puede usar amoxicilina-clavulnico a dosis altas de amoxicilina y la telitromicina a las dosis arriba referidas. Si requiere ingreso hospitalario dada la gravedad, se aconseja usar de forma parenteral; las dosis de fluorquinolonas son las mismas, las de amoxicilina-clavulnico son de 2 g-200 mg/8 h. Se puede usar tambin cefotaxima a dosis de 1-2 g/8 h, ceftriaxona: 1-2 g/24 h. Es importante recordar que el uso de un betalactmico por va parenteral permite concentraciones en sangre cinco a 10 veces superiores a la va oral, en cambio con las fluorquinolonas las concentraciones por ambas vas son superponibles. EPOC moderada o grave con riesgo de P. aeruginosa: dosis altas de ciprofloxacino: 500750 mg/12 h, o 400 mg/8-12 h va iv. Este tratamiento debera pautarse segn el antibiograma, ya que un 30% de P. aeruginosa son resistentes a ciprofloxacino. En caso de gravedad, es preferible utilizar un betalactmico activo frente a P. aeruginosa (cefepima: 1-2 g/12 h, imipenen: 500 mg/6 h, meropenen: 1 g/8 h) asociado o no a un

Tabla 6. Criterios de seleccin y exclusin de VMNI (3)

Criterios de seleccin (al menos deben estar presentes dos de ellos). Disnea, de moderada a grave intensidad, con utilizacin de msculos accesorios y movimiento paradjico abdominal. Acidosis, moderada-grave (pH 7,30-7,35) e hipercapnia (PaCO2 < 45-60 mmHg). Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min. Criterios de exclusin (cualquiera puede estar presente). Paro respiratorio. Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias, infarto agudo de miocardio). Somnolencia, alteracin del estado de conciencia, paciente no colaborador. Alto riesgo de aspiracin, secreciones viscosas o copiosas. Ciruga facial o gastrointestinal reciente. Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofarngeas fijas. Obesidad extrema.
VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.

Situaciones clnicas ms relevantes. EPOC. Cor Pulmonale

aminoglucsido (tobramicina o amikacina) durante los tres a cinco primeros das. Si existen contraindicaciones para estos ltimos se puede sustituir por ciprofloxacino. Soporte ventilatorio Soporte ventilatorio no invasivo: la ms utilizada es la ventilacin mecnica no invasiva con presin positiva intermitente (VNIPP). Proporciona un aumento del pH, reduce la PaCO2, disminuye la mortalidad, la necesidad de intubacin orotraqueal y acorta la hospitalizacin (nivel de evidencia A). (Ver criterios de seleccin y exclusin tabla 6.) Soporte ventilatorio invasivo: la intubacin endotraqueal estara indicada para insuficiencia respiratoria severa a pesar del tratamiento previo. Ver indicaciones de ventilacin mecnica (captulo insuficiencia respiratoria en ancianos).

Bibliografa
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Lectura recomendada
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Lenfant C, Khaltaev N. Update 2004. Disponible en: htpp://www.goldcopd.com.

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