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Edicin 176 | febrero 2014

Argentina cuenta hoy con una legislacin de avanzada en materia de salud mental. Sin embargo, la realidad sigue siendo muy diferente. La invisibilizacin del tema constituye un obstculo para avanzar con una reforma seria y comprometida del modelo manicomial.

Hacia un nuevo paradigma en salud mental

Salir del encierro

por Carolina Keve*

integracin. Slo para mencionar un caso, en 1999 la provincia de Buenos Aires puso en funcionamiento el Programa de Rehabilitacin y Externacin Asistida (PREA), destinado a generar mecanismos de externacin a travs de distintos lazos con la comunidad. La iniciativa fue aplicada en el Hospital Neuropsiquitrico de mujeres Jos A. Esteves y muchas pacientes pasaron a vivir en casas o en habitaciones de viviendas familiares que son alquiladas por el hospital. Segn datos publicados en 2009, a diez aos de su puesta en marcha, unas 84 mujeres formaban parte del programa, una cifra bastante inferior a la proyeccin inicial (2). Sin embargo, lo que resulta interesante analizar de esos casos es que slo un 9% debi ser reinternado. El resto pudo permanecer fuera del hospital, sin necesidad de volver. Del manicomio al hospital Un relevamiento realizado por el Ministerio de Salud de la Nacin entre mayo de 2010 y mayo de 2011 arroja algunas cifras alentadoras. Segn el informe, realizado en base a los datos aportados por cada jurisdiccin, tras la sancin de la LNSM, el porcentaje de personas internadas en hospitales psiquitricos pblicos se redujo un 14,8%, mientras que el nmero de camas destinadas a la salud mental en hospitales generales pas de 857 a 1.180 (3). Dichas cifras pintan un escenario optimista que contrasta bastante con las resistencias con las que da a da se enfrenta el proceso de reforma, la mayora provenientes de un sistema de salud fragmentario, caracterizado por una creciente descentralizacin y la persistencia de intereses corporativos. Dicha configuracin, sin embargo, para muchos especialistas no constituye un obstculo. Es cierto que la adecuacin depende de cada provincia, pero existen numerosas medidas a travs de las cuales el Estado puede tomar intervencin. Por ejemplo, puede elaborar un protocolo donde se detalle el tipo de intervenciones que hay que restringir, desde el electroshock a las contenciones fsicas. De esa forma, garantiza que las prcticas sean iguales en todo el pas. Por otro lado, puede nanciar a aquellas provincias que presenten proyectos de reforma en salud mental que se adecen a la ley, evala Mariano Laufer, director de la Unidad de Salud Mental que la Defensora General de la Nacin puso en funcionamiento a partir del ao 2010 para regular los casos de internacin involuntaria en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. La creacin de este equipo de letrados, dedicado exclusivamente a representar a aquellas personas que han sido internadas contra su voluntad, constituye uno de los avances ms ponderables de la ley, tanto en trminos cuantitativos (la atencin de 5.200 casos en slo dos aos y medio resulta una cifra que no pasa inadvertida) como simblicos. La presencia de un abogado recordndole a un paciente cules son sus derechos, ah, en ese mismo pasillo que antes slo era un enorme hueco de ausencia y olvido, congura una nueva construccin social e implica un cambio cultural signicativo para todo el universo que rodea a esa persona. Por otro lado, el trabajo que ha desempeado la Unidad sirve como una radiografa de la situacin que enfrenta en materia de salud mental la Ciudad de Buenos Aires. Segn informa Laufer, la Defensora recibe un promedio de 12 casos diarios de internaciones involuntarias, tanto en instituciones pblicas como privadas. En su opinin, una de las causas es la falta de polticas alternativas para atender estos casos, la cual est lejos de poder explicarse por razones presupuestarias, trmino al que suele reducir la discusin el gobierno de Mauricio Macri: De acuerdo a

Simplemente dejs de existir. A Fernando Aquino le sobran las palabras. Pero en su verborragia voraz, son esas las primeras que elige para describir la experiencia de haber estado encerrado un ao en el Hospital Borda. Tena 24 aos cuando tuvo su primera crisis. Tras varias entrevistas, un sinfn de evaluaciones y una lista irrecordable de mdicos, le diagnosticaron esquizofrenia paranoide. Aun recuerda los primeros momentos, cuando no poda salir porque as lo estableca el rgimen: deba permanecer encerrado en el Servicio de Admisin durante tres meses, el tiempo estipulado para que los mdicos pudieran realizar su fallo. Pero Fernando no lo cumpli y un da se fue a recorrer el hospital. Segn cuenta ahora, eso le salv la vida. Porque all descubri el Frente de Artistas y fue de esa forma, a travs del arte y la escritura, que pudo salir de su depresin. Hoy lleva varios aos viviendo solo, trabaja y a veces prueba suerte con alguna obra de teatro. Su desenlace, sin embargo, no es el de muchos. En 2007, un estudio realizado por el Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) revel que unas 25.000 personas permanecan internadas en instituciones psiquitricas (1). Ms del 80% llevaban all ms de un ao y muchas lo estn de por vida, en la mayora de los casos porque no cuentan con familia o un lugar donde poder vivir. Frente a este escenario, la Ley Nacional de Salud Mental (LNSM), sancionada el 23 de noviembre de 2010 y reglamentada en mayo de 2013, sirvi para promover un debate que desde hace un tiempo aparece enmarcado por la puesta en marcha de experiencias clnicas y comunitarias alternativas que exponen los lmites del viejo paradigma de la institucionalizacin. diputado Leonardo Gorbacz, autor de la ley y actual secretario ejecutivo de la Comisin Interministerial de Salud Mental y Adicciones, uno de los ejes pasa por pensar el lugar que debe asumir el Estado frente a estas personas: La pregunta es cmo apoyamos a un sujeto que, ante todo, se dene por tener una voluntad. Si anulamos esa voluntad en nombre de la proteccin, como plantea un Estado tutelar, anulamos al sujeto. No lo estamos protegiendo, lo estamos apresando a travs de instituciones fsicas, como el manicomio, o instituciones jurdicas, como la incapacidad civil. En otras palabras, el camino hacia un nuevo paradigma no se limita al cierre de los hospitales psiquitricos. Principalmente, lo que se busca es reemplazar la vieja lgica tutelar, movida bajo el inters primordial de preservar el orden social, por un enfoque que concibe a la salud como un derecho. Esto supone algunos criterios fundamentales, como el de entender que la reclusin no es la salida, que la

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La salud como derecho Desandar dicho modelo no es una tarea fcil. Se trata de un proceso complejo y asimtrico. El paulatino reemplazo del sistema manicomial por tratamientos alternativos adems de depender de numerosos factores, genera opiniones que no siempre van en la misma direccin. En este sentido, muchos coinciden en sealar que uno de los valores de la ley reside justamente en que supo recoger estas contradicciones a travs de un prolongado debate fuera del Congreso en el que participaron distintos rganos pblicos, universidades, organizaciones sociales y especialistas, que desde hace tiempo vienen trabajando en prcticas inclusivas. La decisin, adems de aportar una enorme base de consenso, refleja el cambio sustancial que enmarca la reforma. Por primera vez, los usuarios de los servicios de salud mental, nucleados en distintas asociaciones, pudieron participar de la discusin. En este sentido, para el ex

internacin slo debe ser una excepcin circunstancial como parte de un proceso que tiene que priorizar la respuesta en la integracin, y que el campo de la salud mental es un campo integral y multidisciplinario, atravesado por variables histricas, sociolgicas, culturales y biolgicas. Desde esta perspectiva, la ley enumera una lista acabada de los derechos para las personas con algn tipo de padecimiento mental, como el de estar acompaados durante el tratamiento por algn familiar y el de recibir asesoramiento legal desde el primer momento. Tambin se reconoce el derecho de los pacientes a no ser discriminados, y a poder trabajar y tomar decisiones sobre su atencin y tratamiento. De esta forma, la nueva legislacin recoge lo que la experiencia ha plasmado en numerosas prcticas que se vienen realizando desde los estados provinciales, las organizaciones sociales e incluso en algunos casos desde el propio mbito hospitalario, haciendo hincapi en diversas formas de

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un estudio de la Organizacin Mundial de la Salud [OMS], para el 2020 el 25% de los problemas de salud sern de salud mental. Segn esta proyeccin, los Estados deberan aumentar el presupuesto destinado a este campo. Por el contrario, la Ciudad de Buenos Aires lo baja. Pero tambin resulta importante analizar cmo se gasta esa partida. Actualmente casi el 90% se invierte en los cuatro manicomios que posee la Ciudad: el Borda, el Moyano, el Hospital Alvear y el Tobar Garca. Y slo el 10% restante se destina a otro tipo de dispositivos. En efecto, el trabajo realizado por el CELS atestigua que el tiempo de internacin en la Ciudad de Buenos Aires es uno de los ms largos y va desde los tres meses hasta los sesenta y seis aos. Slo para citar un ejemplo, de las 1.700 mujeres internadas en el Hospital Moyano unas 1.500 permanecen en los pabellones crnicos. La razn de muchas? Simplemente porque no tienen adnde ir. Una construccin colectiva Ya lo dijo Michel Foucault hace ms de 50 aos. La historia de la locura es una historia de fronteras, de la produccin de lo marginal que permite la denicin social de lo comn. La aparicin en Europa de las primeras instituciones de encierro nada tiene que ver con la salud. Se inscriben en un discurso legitimante del orden y la moral pblica. De ah en ms, la estigmatizacin ser un camino prcticamente imposible de desandar. Argentina, que como buen el al culto europesta import la institucin, protagoniz, sin embargo, algunas experiencias interesantes. La primera de ellas puede adjudicarse al mdico psiquiatra Domingo Cabred, quien en 1897 cre la Colonia

Nacional de Alienados en Lujn, basada por entonces en un novedoso sistema de hospitalizacin. Si bien la instalacin de una comunidad teraputica a varios kilmetros de la ciudad reproduca una prctica aislacionista y excluyente, la poltica de puertas abiertas y la puesta en funcionamiento de una unidad productiva agrcola como mecanismo de reintegracin social plantearon un desafo cultural en su poca. Otra experiencia que se debe resca-

Se busca reemplazar la vieja lgica tutelar, que se rige por el inters primordial de preservar el orden social.
tar es la de Mauricio Goldenberg al frente del servicio de psicopatologa del Hospital de Lans en 1956. La iniciativa admita la existencia de hospitales psiquitricos reformados, pero el eje del programa estuvo puesto en la creacin de servicios de psicopatologa en hospitales generales y en la incorporacin del hospital de da, inspirado en la experiencia estadounidense. Con el retorno de la democracia, la provincia de Ro Negro fue la primera en encarar un proceso de desmanicomializacin. Hasta entonces, la provincia contaba con cuatro servicios en hospitales generales, algunos especialistas en hospitales provin-

ciales y el Hospital Psiquitrico en la ciudad de Alln. En 1985, por decisin del ministro de Salud provincial, se cre el Programa Provincial de Salud Mental, a partir del cual se adoptaron diversas medidas. Entre ellas, se crearon equipos de agentes sanitarios no profesionales cuya funcin bsica era realizar rondas domiciliarias para llevar un seguimiento de la poblacin e identificar a aquellas personas en riesgo. sta se volvi una herramienta esencial, no slo como prevencin sino tambin como poltica de asistencia social, en tanto estos equipos llegaron a brindar todo tipo de ayuda. En los casos ms crticos, incluso acompaaban a los usuarios en la gestin de un subsidio o en los juzgados, mediando ante los curadores y jueces. Pero uno de los pasos ms importantes de esta reforma fue la capacitacin de los profesionales, tanto mdicos clnicos como especialistas en salud mental cuya formacin distaba bastante de un enfoque de salud comunitario. Esta cuestin resulta fundamental y est muy lejos de circunscribirse solamente al caso de Ro Negro. Hoy la formacin en salud mental en nuestro pas enfatiza el psicoanlisis como enfoque privilegiado, el cual centra su modalidad de tratamiento en la terapia individual ms que en la rehabilitacin social. Esto conduce a una pregunta central en torno a las posibilidades de un proceso de transformacin en serio. Hasta qu punto se puede avanzar con la desmanicomializacin cuando las prcticas y residencias mdicas se siguen realizando en las instituciones psiquitricas? En este sentido, el compromiso e involucramiento de universidades, espacios de formacin y organismos profesionales en el proceso resulta fundamental, pero se trata slo de un aspecto del problema.

Tal como revela un breve repaso histrico, el modelo manicomial es una construccin social, de manera que cualquier intento por desandar dicho paradigma implica encarar un profundo cambio cultural. A esta altura resulta evidente que la invisibilizacin del tema no es slo responsabilidad de los medios de comunicacin y que an existe en la sociedad argentina un estigma fuertemente arraigado que sirve como base para el mantenimiento de las instituciones de encierro. En este contexto, resulta importante comenzar a entender que la salud mental afecta al conjunto de la sociedad. Segn la OMS, una de cada cuatro personas padece uno o ms trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de su vida. La ley constituye un punto de partida importante: formaliza un marco de accin que aspira a trascender los lmites de las prcticas alternativas que hasta ahora se venan desarrollando de manera marginal en todo el pas. No obstante, para que se traduzca en un movimiento de reforma es necesario un compromiso colectivo. Permitirnos pensar de manera diferente aquello que es distinto es un primer paso. g
1. CELS, Vidas arrasadas. Informe sobre derechos humanos y salud mental en Argentina, Buenos Aires, 2007. 2. Para mayor informacin, vase Carmen M. Cceres, Ivana Druetta, Marisel Hartel y Mara Rosa Riva Roure, El PREA, una experiencia alternativa a las lgicas manicomiales, Buenos Aires, 2009. 3. Ministerio de Salud de la Nacin, Boletines 1 y 2, Sistema de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Mental y Adicciones de la Direccin Nacional de Salud Mental y Adicciones.
*Periodista. Le Monde diplomatique, edicin Cono Sur