La relacin mdico-paciente y sus limitaciones actuales

por Silvana Maggi

Resumen
Ser mdico implica una verdadera vocacin. La formacin mdica es larga y teida de diferentes matices. La relacin mdico-paciente (RMP) es la base de la atencin mdica. Tiene un carcter asistencial, teraputico y pedaggico para el paciente. A lo largo de la historia, la RMP fue evolucionando hasta nuestros das. A pesar de ser un elemento esencial en la prctica mdica, an hoy no cuenta con una estructura formal de enseanza en el pre-grado en la mayora de las facultades de medicina. Al mismo tiempo, las condiciones laborales del mdico, el avance tecnolgico permanente y las demandas y exigencias del paciente terminan influyendo negativamente en esta relacin interpersonal. La prctica de un medicina digna, cortez y armnica intenta compensar estas limitaciones de la RMP y busca reestablecer ese vnculo tan prioritario para la recuperacin de la salud en un enfermo.

Palabras clave
Relacin mdico paciente, pedagoga, prctica medica, avance tecnolgico.

Summary
Becoming a physician requires vocation. Medical studies take long and often they carry different blends. The physician-patient relationship is the central core of medical practice. However, now-a-days, medicine students, still do not get the proper skills to develop a good relationship with the patient. Also, the physicians working conditions, the continuing technological development and patients demandings do not help in this interpersonal relationship. An armonic, worthy and honorable medical practice can compensate this limitations, trying to re-set this interaction between the physician and the patient, and recover the state of health.

Key Words
Physician patient relationship, teaching, medical practice, technological development.

INTRODUCCION

Ser mdico comienza, en la mayora de los casos, con una enorme vocacin de servicio. Este camino se comienza a transitar en la etapa de pregrado, en la Facultad de Medicina.

En nuestro pas, existen cerca de 100 instituciones donde se puede estudiar esta carrera, distribuidas casi a la mitad entre el mbito de educacin pblico y privado.

Quien se decide a estudiar medicina, debe cumplir, paso a paso, con todas las instancias formativas.

En el mbito pblico, por lo general no hay restricciones en el ingreso de alumnos, aunque muchas facultades tienen un curso de pre-ingreso o un ao de formacin general, tal como el Ciclo Bsico Comn en la Universidad de Buenos Aires. En las facultades privadas, el ingreso puede estar sujeto a un examen, con o sin curso preparatorio previo.

Entre 5 y 7 aos es el tiempo estimado en que debera cursarse toda la carrera y obtener el ttulo. Sin embargo, en la actualidad, este tiempo puede acercarse a los 10 aos, especialmente en alumnos que deben acompaar su carrera con alguna oportunidad laboral. Si el comienzo de la carrera se hace entre los 18 y 20 aos, el egreso puede ubicarse entre los 24 y los 30 aos.

Aquel alumno que tiene la posibilidad de solo estudiar durante los aos de pregrado, A qu edad se inserta en el mercado laboral especfico? Probablemente no lo haga hasta los 25 aos, situacin que difiere significativamente con otras profesiones, en las cuales, a travs de pasantias o trabajos de tiempo parcial, el alumno va obteniendo experiencia profesional.

En el ao 2009, el Ministerio de Educacin, a travs de la Secretara de Polticas Universitarias, public en su anuario de estadsticas, cifras que representan la situacin universitaria nacional. Para el ao 2009, haba 60120 estudiantes de medicina de instituciones pblicas y 4910, en las privadas. El 15,8% egresaba de las universidades pblicas y el 18%, de las privadas (1).

Llega la ltima materia, el ltimo tramo de la carrera y por fin el ttulo en la mano. Cmo sigue el camino? Uno ya es mdico, pero puede ejercer como tal, de un da para el otro? La respuesta es no. Durante los aos de pregrado uno adquiere todo tipo de formacin acadmica, pero poco se puede incorporar de la prctica, si bien en los ltimos aos, muchas facultades, especialmente las privadas, fueron modificando sus planes de estudio para incorporar mayor preparacin en campo de los futuros mdicos.

Llega la siguiente etapa, la residencia o concurrencia, como alternativas formales de especializacin y de prctica mdica general. El ingreso a este sistema de formacin de postgrado se lo considera un filtro, ya que menos del 50% de los nuevos mdicos, en todo el pas, logran ingresar (2). Cul es el problema? Hay que aumentar el nmero de cupos de residencias/concurrencias o hay que disminuir el nmero de ingresantes a la carrera de medicina? Hasta la actualidad no hay una clara respuesta.

Para obtener informacin del estado de profesionales, el Ministerio de Salud de la Nacin ha lanzado en el ao 2009 un nuevo sistema de matriculacin profesional (3).

Adems de este largo camino, ser mdico tambin significa la adquisicin de mltiples habilidades comunicativas y pedaggicas para poder establecer una adecuada relacin mdico-paciente (RMP), base fundamental de la prctica mdica.

Si bien la RMP tiene un rol fundamental en el ejercicio mdico, estas habilidades necesarias poco son enseadas en la etapa de formacin de pregrado. Durante los aos de residencia o concurrencia, esta temtica se aborda, por lo general, de forma implcita, de boca en boca, aprendiendo de los de ms experiencia.

A esto, tambin hay que agregar la situacin cotidiana de la atencin mdica, donde el tiempo de intercambio con el paciente es realmente escaso, el profesional acepta condiciones laborales por parte de las instituciones de salud o empresas privadas de medicina que lo obligan a atender un paciente tras otro, a trabajar jornadas de 24 hs o ms. Adems, el avance tecnolgico continuo en salud y la creciente informacin de los pacientes, los cuales se tornan ms exigentes.

Todo lo anteriormente descrito converge en la RMP. El objetivo de este trabajo es caracterizar la RMP, plantear las principales problemticas emergentes y elaborar posibles estrategias que busquen mejorar la prctica medica en general.

RELACION MEDICO PACIENTE. Caractersticas

Con el surgimiento de la Medicina como disciplina hbrida entre las Ciencias Sociales y las Naturales, se comenz a estudiar y analizar la relacin mdico-paciente (RMP) desde la perspectiva de la psicologa, sociologa, historia, antropologa y tambin desde la pedagoga (4).

Sin embargo, la RMP surgi mucho antes que la Medicina sea considerar una disciplina en si misma. Esta relacin se estableca entre un enfermo y un individuo responsable de recuperar la salud, dictado por el mandato social, tal como los sacerdotes o los chamanes (5). Las civilizaciones mticas de la antigedad, consideraban que la RMP se estableca en el cielo, ya que el que curaba, era un representante de los dioses.

En esos tiempos, donde el conocimiento biolgico y el desarrollo tecnolgico eran muy incipientes, se comenz a considerar que la RMP tena un gran poder curativo. Se comienza a reflexionar sobre el efecto placebo de la misma y se comienzan a utilizar mtodos psicolgicos para los tratamientos. Platn deca que el mayor error del mdico era intentar curar el cuerpo sin intentar curar el alma (5).

La escuela hipocrtica representa la piedra fundamental para el desarrollo de la medicina. Consideraba que el hombre no era solo la dimensin fsica, sino que deba ser abordado desde un concepto integral, considerando lo biolgico, psicolgico y ambiental, claros determinantes de la RMP (5).

La RMP puede ser definida como una relacin interpersonal, asimtrica, modulada e influenciada por factores sociales y culturales. Se desarrolla en un plano intelectual, tcnico, afectivo y tico (5).

Al ser una relacin interpersonal, el mdico debe considerar al enfermo como una persona, con su esfera de inteligencia, libertad y dignidad, y no como un mero objeto de conocimiento.

La RMP es la base de la prctica mdica. Se establece un vnculo teraputico, en el cual el mdico, desde el inicio, se responsabiliza por la salud del paciente, lo que lo obliga a atenderlo de la mejor manera posible, dentro de un marco cientfico y tico (6).

La alianza teraputica entre el mdico y el paciente se establece tras la relacin de confianza que se define en la primera entrevista mdica. Por lo tanto, la respuesta al tratamiento por parte del paciente se ver influenciada por el establecimiento de una buena RMP.

Desde el punto de vista psicoanaltico, en la RMP se produce un proceso psicodinmico de transferencia (intercambios inconscientes desde el paciente hacia el mdico) y de contrastransferencia (desde el mdico al paciente) (6).

La entrevista o consulta mdica representa uno de los escenarios donde la RMP se desarrolla. El contexto donde sta se desarrolle brindar matices especficos. Es decir, no es lo mismo tener una consulta en el consultorio particular del mdico que en la sala de emergencias de un hospital.

Esta entrevista tiene diferentes momentos o etapas (5): 1. Recepcin del paciente 2. Identificacin del paciente 3. Interrogatorio 4. Examen fsico 5. Interpretacin de la informacin obtenida del paciente 6. Indicacin de un tratamiento y establecimiento de un plan de seguimiento 7. Despedida del paciente

Se han descrito diferentes modelos de RMP:

Modelo Lan Entralgo Este mdico espaol plantea que la RMP representa el binomio menester-amor, en el cual el enfermo puede ser considerado como un carenciado y todo mdico tiene la funcin de satisfacer dicha carencia, en un acto que primariamente es afectivo (6).

Modelo de Hollender Este modelo se centra en las actitudes, tanto del mdico como del paciente, que surgen en el transcurso de la enfermedad. El comportamiento de ambos depende del tipo de enfermedad que el paciente padezca, del momento evolutivo de la misma y las circunstancias particulares que se estn atravesando (6).

Hay situaciones, como las urgencias, donde el paciente adopta un rol ms pasivo y el mdico ms activo. Cuando se trata de una enfermedad aguda, el mdico dirige el tratamiento y el paciente colabora con el mismo. En el caso de las enfermedades crnicas o que requieren de rehabilitacin, la RMP se transformara en una relacin de participacin mutua y recproca (6).

Modelos de la biotica Estos modelos surgen tras la definicin de los principios de la biotica para la resolucin de los dilemas ticos de la prctica mdica y dems ciencias biolgicas.

Dichos principios son: Autonoma: Se refiere a que cada individuo tiene el derecho de decidir por s mismo. Para esto, el paciente debe ser considerado autnomo, lo que implica, segn Culver, tener competencia (capacidad de entendimiento) y racionalidad (7). Beauchamp y Mc Cullough agregan que la persona debe ser correctamente informada para un correcto entendimiento, sin co-acciones internas ni externas (8). Beneficencia: La obligacin del mdico es hacer el bien con la informacin y conocimientos de la medicina, sin daar. Este compromiso requiere que el profesional procure, por todos los medios, buscar la mejor opcin en su bagaje de conocimiento mdico (8). No Maleficencia: Implica no hacer dao intencionalmente, propuesto ya desde el Juramento Hipocrtico y separado del principio de beneficencia por 6

Beauchamp y Childress (9). El concepto de dao es muy amplio, pero abarca desde el aspecto fsico y psicolgico hasta el social y econmico. Justicia: Este principio, postulado por Beauchamp y Childress, hace referencia a la distribucin equitativa de cargas y beneficios. Se inscribe el respeto por los derechos de las personas dentro del concepto de igualdad (9). La atencin en Salud debe estar al alcance de todos y el Estado debe proveer adecuadas leyes presupuestarias en Salud. Este principio se enmarca en las polticas socio-econmicas de cada pas.

Estos principios se acompaan de 4 reglas, que en conjunto enmarcan la prctica mdica:

1. Privacidad: Hace referencia al mbito restringido de la informacin de paciente, respecto a su vida personal (10). 2. Confidencialidad: Involucra la obligacin del mdico de no revelar informacin suministrada por el paciente. De esta regla surge el concepto de secreto

profesional, el que establece que el mdico no puede exponer informacin del paciente bajo ningn concepto, salvo situaciones especficamente definidas por la ley (10). 3. Veracidad: Para que el individuo pueda tomar decisiones en forma autnoma, el mdico debe informar al paciente en forma veraz. Se debe evitar todo tipo de engao o ambigedad, y el ocultamiento de informacin necesaria para preservar el principio de autonoma. 4. Consentimiento informado: Es un proceso temporal y dinmico entre el mdico y el paciente. Requiere que el mdico informe adecuadamente sobre un procedimiento o indicacin y que el paciente, con estos elementos, y respetando su autonoma, tome una decisin. Requiere de la aplicacin de los principios y reglas anteriormente descriptas.

LIMITACIONES EN LA RELACION MEDICO-PACIENTE.

Actualmente la RMP ha cambiado sustancialmente. A diferencia de lo que ocurra en los siglos XIX y XX, donde el mdico estableca profundos vnculos con su 7

paciente y familiares, y lo converta en un indiscutible lder social, hoy en da se reconocen diferentes condiciones que repercuten negativamente en esta relacin.

Con el surgimiento de la comercializacin mdica, el paciente se ha convertido en un mero comprador del servicio de salud y el mdico, en un vendedor del mismo.

Bsicamente se pueden plantear diferentes factores o situaciones que empobrecen la RMP. Tal vez los ms relevantes los podemos agrupar en las siguientes categoras:

Formacin mdica Caractersticas laborales del mdico Avance tecnolgico permanente Exigencias y demandas por parte del paciente

Formacin mdica

Desde tiempos remotos se sabe que una RMP de buena calidad es un factor indispensable para la recuperacin del enfermo. Sin embargo, la formacin en este plano es de tipo intuitiva y no formal, generalmente adquirido de la experiencia de la prctica profesional (11).

Actualmente, en las currculas universitarias no existen materias especficas para este aprendizaje, aunque en algunas materias, como por ejemplo Salud Mental (cursada en los primeros aos de la carrera de Medicina), se trata, aunque sea en forma parcial, este tema.

Este escaso nfasis educativo, se asocia con el concepto de que la RMP forma parte del arte de la medicina (11), mientras que los conocimientos de tipo biolgico en la carrera ocupan un espacio prioritario y casi monoplico.

La comunicacin es la herramienta ms compleja de las relaciones humanas. El mdico debe ser capaz de desarrollar esta habilidad para usar, en forma efectiva, mtodos y estrategias de interaccin socio-psicolgicos que le garanticen poder cumplir con sus 8

funciones (5). Esta habilidad puede ser enseada, pero indudablemente requiere de entrenamiento.

La comunicacin, la actividad mdica y la tica forman una unidad.

El juramento hipocrtico expresa que el mdico debe adoptar una presencia digna, conservar siempre la calma y hacer que su conducta inspire confianza. Debe decir solo lo que sea preciso, mantener reservas, hablar con firmeza y decisin, conservar el dominio y evitar toda confusin (5). Ya desde la antigedad se incorporaron conceptos de la tica en la formacin mdica. Sin embargo, recin en la ltima dcada de nuestro siglo, la Biotica se comenz a ensear en las facultades de medicina.

La docencia mdica fue cobrando gran relevancia y valor en la formacin continua de los mdicos jvenes. Los mdicos con experiencia, los referentes, los acadmicos, son los que transmiten sus conocimientos y experiencias de este arte de curar a los profesionales que se inician. Esto tiene mucho valor, ya que es una forma de entrenamiento implcito durante el desarrollo de la actividad mdica.

El estudiante de medicina y los mdicos que se inician en la profesin deben aprender a considerar al enfermo como un ser humano con inteligencia, conciencia propia , con capacidad de sufrimiento relacionada a su problemtica y con un contexto social, en lugar de concebir al enfermo como un objeto portador de enfermedades (6).

Para lograr este objetivo, el dialogo y la comunicacin se imponen como elementos fundamentales de la RMP.

Caractersticas laborales del mdico

El trabajo del mdico puede tener diferentes matices y momentos. Inicialmente en su formacin, una de las primeras etapas es la residencia mdica, en la cual, a expensas de una adecuada especializacin, las horas laborales son eternas, la responsabilidad frente al paciente es creciente y la remuneracin y estmulo no siempre acompaan. 9

En esta etapa, los mdicos de ms experiencia son los ejemplos a seguir, especialmente en lo que refiere a tcticas y estrategias para el adecuado manejo de los pacientes y sus familiares. Por lo general, en esta instancia, la prctica se centra en la atencin de pacientes internados y consultas de guardia no programadas.

El tiempo de formacin acadmica es realmente tirano, por lo que el estudio y la lectura se vuelven bienes escasos. La vorgine de los das hace que el mdico en formacin aprenda del da a da y de las experiencias de sus mayores. Sin embargo, con el correr de los aos de la residencia o concurrencia, los tiempos comienzan a flexibilizarse y se suma la cursada de la carrera de especialista universitario.

Las guardias son otro momento de formacin y trabajo. Es real que stas brindan una experiencia nica de aprendizaje, especialmente acadmico, siempre y cuando sean prcticas supervisadas por mdicos con experiencia y con cargas horarias lgicas.

Trabajar durante 24 hs y continuar trabajando al da siguiente, prctica muy comn en nuestras residencias mdicas, no favorece la formacin mdica ya que nos expone a un agotamiento tal que reduce nuestra capacidad de atencin y aprendizaje, aumenta el riesgo de accidentes laborales y errores mdicos, y deteriora la calidad de vida de los profesionales.

Al terminar esta primera etapa, viene la post-residencia. Ya en este momento, el tipo de atencin mdica puede haber virado hacia los pacientes ambulatorios, aunque en muchas especialidades contina el trabajo con pacientes internados y de la sala de emergencias.

Para este momento, ya la carga horaria por lo general se reduce a expensas de jornadas de guardia ms reducidas. Sin embargo, la sensacin que muchas veces surge es haber vuelto al casillero de salida y volver a empezar para lograr una adecuada insercin en el mercado laboral.

Esta situacin, muchas veces lleva a aceptar, nuevamente, condiciones laborales inapropiadas, que muchas veces ponen en jaque conceptos ticos. 10

Esto ltimo puede observarse en instituciones donde la realizacin de estudios complementarios es una de las principales actividades econmicas y por lo tanto se le propone al mdico una remuneracin relacionada a la solicitud de dichas prcticas.

En el mbito ambulatorio, la atencin puede empezar a adoptar un formato de Pase el que sigue. Salvo en un consultorio particular, por lo general, los tiempos de atencin son realmente escasos. Frecuentemente, y esto vara segn la especialidad y la institucin, el tiempo promedio de consulta por paciente es entre 10 y 15 minutos.

Es posible, en ese tiempo, establecer una adecuada RMP? La respuesta es obvia. Otra variable son los pacientes en sobre-turno, que si bien necesitan de una atencin que no pudo ser programada previamente, quitan espacio para los pacientes programados, retrasan la agenda del mdico y se genera un malestar colectivo entre la sala de espera, el personal administrativo y el mismo mdico.

De esta situacin, sumamente simplificada con fines expositivos, surge el Sndrome de Burn-out o agotamiento del mdico. A lo largo de la historia, se pueden encontrar diferentes referencias a lo que hoy llamamos Sndrome de Burn-out, tal como en el Antiguo Testamento (xodo 18:17-18, cuando los pastores hablan del cansancio y desnimo de Elas) y en las obras de Shakespeare a finales del siglo XVI (12).

Hacia 1974, en Estados Unidos, el psicoanalista Freudenberger comienza a utilizar el trmino para caracterizar a los individuos que fracasaban en alcanzar altas metas altrusticas. Con el correr de los aos, y llegando a nuestros tiempos, la definicin del Sndrome de Burn-out se volvi muy compleja y con matices (12).

Si bien este sndrome, internacionalmente, an no esta del todo definido, y no esta incluido en las actuales clasificaciones de enfermedades mdicas (como por ejemplo el ICD-10, DSM-IV, etc.), es claro que tiene un alto impacto en la calidad de la atencin mdica y en las polticas socio-econmicas de salud (12).

En alrededor de 60 profesiones actualmente se describe este sndrome. Burisch y cols (13) analizaron la sintomatologa y la clasificaron en 7 categoras: 11

1. Sntomas de advertencia en etapas iniciales: a. Aumento del compromiso y de la responsabilidad por las metas b. Agotamiento 2. Menor compromiso: a. Hacia pacientes b. Hacia otros en general c. Hacia el trabajo en si mismo d. Aumento de las demandas y exigencias 3. Reacciones emocionales a. Depresin b. Agresividad 4. Reduccin de a. Capacidades cognitivas b. Motivacin c. Creatividad d. Juicio crtico 5. Aplanamiento a. Emocional b. De la vida social c. Del desarrollo intelectual 6. Reacciones psicosomticas 7. Desesperanza

El sndrome de Burn-out se asocia con sufrimiento subjetivo, impacto en la salud individual y menor rendimiento laboral (12-14). La manifestacin de los sntomas depender del tipo de estresores laborales y de la personalidad de base del profesional (15).

En este cuadro se pueden reconocer bsicamente 3 etapas. La primera fase de entusiasmo idealista, en la cual el profesional se siente todopoderoso, con la habilidad para cambiar el mundo. Hay una alta auto-exigencia por ser el profesional ideal, curar todos los enfermos, etc.

12

Luego viene una fase de conflicto y estrs, como consecuencia del enfrentamiento constante entre los ideales y los fracasos sufridos. El profesional se torna irritable, con agotamiento psquico y fsico. A pesar de esto, contina trabajando pero comienza a cuestionarse el gran compromiso asumido, con sensacin de desesperanza.

Finalmente, esta situacin se torna insostenible. Surge un distanciamiento de la realidad para intentar salir de esta situacin. As se instala el Sndrome de Burn-out propiamente dicho y con sntomas floridos.

Nuevamente la relacin mdico-paciente (RMP) sufre, se debilita y pierde su esencia.

Muchas instituciones de salud tampoco colaboran en esta situacin ya que no proporcionan seguridad en el puesto mdico, los salarios son bajos, las estructuras son inadecuadas para el ejercicio de la profesin o bien hay una mala organizacin institucional.

Avance tecnolgico permanente

La revolucin francesa y la revolucin industrial son los hitos fundamentales de los siglos XV al XIX que determinaron el advenimiento de una revolucin cientficotcnica, que contina avanzando en nuestros das.

Su influencia en la sociedad, y especialmente en la RMP, puede tener 2 visiones. Una, enfocada en el crecimiento continuo del conocimiento mdico, lo que aporta avances en el desarrollo de tcnicas diagnsticas y teraputicas, y otra visin que demuestra el incorrecto uso de la tecnologa, con la falsa expectativa que cualquier mtodo de estudio complementario es mejor que el mtodo clnico en si mismo.

Esta tecnificacin viene de la mano de intereses econmicos por parte de diferentes empresas relacionadas con la salud, lo que genera un bombardeo constante de informacin tendenciosa, tanto para el mdico como para el paciente, que genera una magnificacin de su valor real y una deshumanizacin de la profesin.

13

En forma recproca, el paciente tambin comienza a gestar una desvalorizacin del mdico, ya que no lo considera ms como una figura valiosa, capaz de interpretar el cuerpo, sino que lo convierte en un dispensario de tecnologa, sin calidad humana.

El mdico no debe perder de vista su criterio clnico, y utilizar adecuadamente estas herramientas modernas para hacer ms completa y efectiva la atencin mdica.

Adems, estos progresos tcnicos, y el constante crecimiento del nmero de mdicos en nuestro medio, generaron un proceso de distribucin asimtrica de los profesionales, con mayor concentracin en las grandes ciudades, y una excesiva sub-especializacin y segregacin de la atencin mdica, lo que genera un enfoque segmentado, y no global, del paciente.

El surgimiento de Internet tambin a ha generado un importante cambio en la prctica mdica. Por un lado permiti el intercambio masivo de informacin cientfica entre profesionales de diferentes partes del mundo, como as tambin la posibilidad de interconsultas virtuales, lo que aporta enormemente al constante crecimiento del conocimiento mdico.

Por el otro lado, esta masificacin de la informacin tambin esta disponible para los pacientes y la poblacin general, lo que los convierte en individuos con mayor conocimiento sobre el proceso de salud-enfermedad, con el riesgo de informarse errneamente o sin capacidad de filtrar esa informacin, ante la ausencia de criterio mdico, y convirtindose en pacientes ms demandantes y crticos del acto mdico.

El abuso tecnolgico puede surgir, por parte del profesional, con la motivacin de mejorar el diagnstico y el tratamiento, pero tambin se pueden asociar a una intencin de lucro. En muchas instituciones de salud, la remuneracin mdica no solo depende del nmero de pacientes atendidos, sino tambin de los estudios complementarios solicitados y realizados.

Los mdicos deben utilizar racionalmente la tecnologa. No debe perderse de vista que la base de la prctica mdica es el mtodo clnico, al semiologa y el razonamiento

14

mdico. La tecnologa solamente lo complementa, no lo reemplaza. Si se usa en forma inadecuada, la tecnologa termina daando la RMP.

Exigencias y demandas por parte del paciente

La salud y la enfermedad fueron cobrando diferentes significados a lo largo de la historia. La Medicina, disciplina hbrida, fue construida por el hombre, al servicio de la comunidad, siempre dentro de un marco tmporo-espacial.

Desde la perspectiva del paciente, la salud es un derecho. En la Ley nacional 26529, promulgada en 2009, se definen los derechos propios de la atencin mdica, de la informacin del paciente y del consentimiento informado (16).

Sin salud no hay bienestar. Cuando el paciente busca atencin mdica, busca que se le devuelva el bienestar. Este acto puede devenir de un tratamiento especfico, segn el diagnstico, o de la simple, o no tan simple, relacin mdico-paciente (RMP).

Muchas veces lo que busca el paciente es ser escuchado, ser valorado, ser aconsejado. Esta tarea, no siempre es fcil para el mdico ya que por formacin, el primer aspecto de atencin suele ser el biolgico.

En este acto, muchas veces los pacientes se quejan de no ser escuchados adecuadamente, ya que el mdico, detrs del monitor, se dedica a cargar informacin, en lugar de mirar al paciente, sonrerle y escucharlo con empata.

Una de las principales quejas de los pacientes es la excesiva demora para la obtencin de turnos. En muchos centros asistenciales, un turno se consigue, en promedio, en 45 das.

Adems de esta situacin, una vez que el paciente llega a la consulta, por lo general debe esperar entre 30 y 45 minutos para ser atendido. Esto se debe a la demora que acumula el mdico en la atencin, dado que el tiempo estipulado para la misma suele ser

15

de 15 minutos, o bien por el agregado de pacientes en sobreturno, que tambin acumulan demora.

Esta presin asistencial desgasta la RMP, ya que el mdico trabaja sobre-exigido y el paciente siente que no es priorizado ni valorado.

CONCLUSIONES

La RMP sigue siendo un gran pilar en la prctica mdica. Tiene un claro rol teraputico y depende de la interaccin de 2 partes, con roles y necesidades distintos: el mdico y el paciente.

Hacia finales del siglo XVIII, los pensadores y cientficos comienzan a alejarse del paradigma biologicista de la Medicina para introducirse en el campo social de dicha disciplina (5). Los conceptos biolgicos siguen siendo parte de la formacin y atencin mdica, pero con una perspectiva socio-cultural.

Sin embargo, en nuestros tiempos, estos nuevos paradigmas no encuentran un mbito de desarrollo sencillo ya que hay mltiples situaciones que atentan o limitan una buena prctica mdica.

La RMP se debilita frente a las condiciones laborales actuales del mdico y frente al uso inadecuado de los avances tecnolgicos. Por su parte, los pacientes van adquiriendo ms necesidades de atencin, no solo mdicas sino tambin sociales, y enfrentan dificultades administrativas y profesionales que generan mayor distanciamiento con el mdico.

Recuperar la salud es una clara prioridad. Sin embargo, no se puede lograr este objetivo sin una RMP armnica, cordial y emptica.

La comunicacin constituye un proceso fundamental para el desarrollo de una relacin mdico-paciente eficaz. En la formacin del mdico se debe jerarquizar la adquisicin de estas habilidades y al mismo tiempo el mdico debe perfeccionar constantemente sus habilidades comunicativas y actuar siempre de acuerdo a los principios de la tica. 16

Estos aspectos comunicativos en la RMP tambin son esenciales para la educacin del paciente con respecto a sus problemas de salud durante la consulta mdica.

La medicina armnica, busca el acuerdo y el entendimiento, de forma tal que tanto el mdico como el paciente participen en el anlisis de las ventajas y desventajas de una decisin diagnstica o teraputica (eficacia), elijan lo ms adecuado para el paciente y su situacin (efectividad), sin dejar de tener en cuenta el marco social (eficiencia) (17).

En las consultas, es fundamental mantener las buenas formas, un arreglo personal adecuado, un lenguaje (verbal y corporal) sereno, recibir y despedir de pie al paciente, dar la mano y mirar directamente a los ojos al paciente. Todo esto converge en una RMP cortez, digna y emptica.

Una atencin sin estas caractersticas degrada el acto mdico, le resta efectividad y genera un crculo vicioso de problemas sin resolver, con mdicos y pacientes insatisfechos (18).

Independientemente al contexto, el mdico siempre puede buscar establecer una adecuada RMP, No hay consultas dignas, sino mdicos dignos (18). El mdico debe transmitirle al paciente que el momento de la consulta es sagrado, que solo esta dedicado a escucharlo y atenderlo, sin importar el tiempo de demora que lleve acumulado, cun llena este la sala de espera o los llamados telefnicos que pueda recibir. Frente a exigencias y demandas desmesuradas por parte de los pacientes, el mdico debe poder decir no en forma apropiada y justificada, con cortesa y sin daar la RMP. Esto exige un gran profesionalismo y compromiso con la profesin y con el paciente.

En conjunto, la atencin mdica debe dar respuestas a las necesidades de los pacientes, con la aplicacin del mejor conocimiento cientfico, tcnico y de las relaciones humanas.

17

BIBLIOGRAFIA

1. Estadsticas Universitarias 2009. Ministerio de Educacin, Presidencia de la Nacin Argentina. Secretara de Polticas Universitarias. 2. Fernando S. Silberman. Educacin mdica de posgrado: Residencias mdicas. Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. 75(1):2010 3. A. Galli. Situacin actual de la educacin mdica en Argentina. Educ. md. v.12 n.1 Barcelona mar. 2009. 4. Campero-Cuenca Lourdes. Calidad de la relacin pedaggica mdico-paciente en consulta externa: El caso de OAXACA, Mxico. Salud Pblica Mex 1990;32:192-204. 5. Cruz Martnez Orlando y cols. La relacin mdico paciente en la actualidad y el valor del mtodo clnico. Medisur 2010; 8(5): 110-120. Suplemento El mtodo clnico 6. Elisa Cortese y cols. Psicologa Mdica, Salud Mental. Editorial Nobuko. Buenos Aires, 2004. 7. Gert B., Culver CM. y Clouser KD. Bioethics. A return to fundamentals. New York/Oxford, Oxford University Press 1997. 8. Beauchamp, T. y McCullough, L. tica Mdica. Las responsabilidades morales de los mdicos. Barcelona: Editorial Labor, 1983. 9. Beauchamp, T. y Childress, J. Principles of biomedical ethics. England: Oxford University Press, 1979. 10. Valeria Antos. Derecho a la intimidad y a la confidencialidad de la informacin mdica y gentica. Ponencia. 1 Jornadas nacionales de Biotica y Derecho. Buenos Aires, 2000. http://www.aaba.org.ar/bi170p19.htm 11. Cuevas-Uriostegui mara Luisa y cols. Relacin entre mdico y paciente en la consulta externa de unidades de primer nivel de atencin mdica. Salud Pblica Mex 1991;33(6):576-584. 12. Kaschka WP, Korczak D, Broich K: Burnouta fashionable diagnosis. Dtsch Arztebl Int 108(46): 7817; 2011 13. Burisch M. y cols. El sndrome de Burnout 4 Edicin. Heidelberg: Springer, 2010. 14. Marcelino G y cols. Burnout levels among Portuguese family doctors: a nationwide survey. BMJ Open. 2(3):1-6; 2012 18

15. Montero-Marn J. y cols. Towards a brief definition of burnout syndrome by subtypes: Development of the Burnout Clinical Subtypes Questionnaire (BCSQ-12). Health and Quality of Life Outcomes 2011, 9:74 16. LEY 26529 PODER LEGISLATIVO NACIONAL (PLN) Derechos del

Paciente en su Relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Sancin: 21/10/2009; Promulgacin de Hecho: 19/11/2009; Boletn Oficial 20/11/2009. http://test.e-legis-

ar.msal.gov.ar/leisref/public/showAct.php?id=14366&word=derechos%20del% 20paciente 17. Gervas J y Prez Fernndez M. Como ejercer una medicina armnica: Claves para una prctica clnica clemente, segura y sensata. Docu-ENS. Mdulo de Salud Publica y Epidemiologa Clnica. 18. Grvas J y cols. Consultas sagradas: Serenidad en el apresuramiento. Aten Primaria 41(1): 41-44; 2009

19