Sexologie

Le vaginisme nest plus ce quil tait

Dr Jacques Waynberg* Pour J. Waynberg, le vaginisme nest pas une dyspareunie aggrave mais une dysmorphophobie gnitale primaire, interdisant toute pntration intravaginale. Le dispositif psychogne de cette entorse au schma corporel est mconnu, mais il ruine ds lenfance les reprsentations mentales de la perce vulvaire et de la cavit vaginale. Il sapparente une automutilation imaginaire, archaque et inflexible. Ses consquences sur la fonction rotique et la maternit sont redoutables, plaant souvent le mdecin gnraliste au premier plan de sa prise en charge.

Liste (non exhaustive) des sujets prvus :

1 Embches et prils du premier entretien en sexologie 2 Le vaginisme nest plus ce qu'il tait 3 Faut-il traiter ljaculation prmature ? 4 Des chiffres et des lettres : quelles normes comportementales ? 5 Femmes "frigides" et femmes repues : la tyrannie du dsir. 6 La contraception est-elle sexuellement bnfique ? 7 Conduites addictives et sexualit 8 Les dysfonctions rectiles de la cinquantaine 9 Mnopause et dyspareunies 10 Malformations, dformations, blessures gnitales et cot 11 Maladies sexuellement transmises et fonction rotique

e vaginisme est caractris par une opposition invincible toute manuvre de pntration gnitale, quelle soit sexuelle ou instrumentale. Ce veto est habituellement attribu la douleur intolrable que dclenche les tentatives de franchissement de lorifice vaginal. Handicap sexologique majeur, puisquil constitue une cause honteuse de strilit conjugale, il est couramment associ au vaste ensemble des dyspareunies : similitude dexpression clinique et conflits relationnels aussi redoutables. Or ces deux entits sont bien trangres lune lautre, distinctes dans leur dfinition, leur prise en charge et leur pronostic. A priori cet empchement au cot relve de la consultation du gyncologue qui est en mesure den valuer lorganicit prsume, mais en pratique cest souvent au gnraliste de le dcouvrir, dans des circonstances infiniment varies, lobligeant mesurer leffet iatrogne de lannonce dun diagnostic aussi menaant pour lidentit et lavenir relationnel de la patiente.

Les douleurs lgres sexpriment ; les grandes douleurs sont muettes.

Lucius Annaeus Seneca alias Snque

Le cot ? Un attentat la pudeur

G La nomenclature qui dcrit aujourdhui cette obstruction vaginale est inspire de ltalonnage des signes cliniques fond sur une nosographie mcaniciste vassal des concepts anglophones dEvidenceBased Medicine (EBM), du Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (DSM), de lInternational Classification of Disease (ICD) et na quune apparence dobjectivit scientifique. Quand on qualifie de pathologiques un symptme ou un mcanisme fonctionnel isol, crit Georges Canguilhem, on oublie que ce qui les rend tels cest leur rapport dinsertion dans une totalit indivisible dun comportement individuel . Chez la femme vaginique , lorgane affect la copulation fait certes opposition sa fonction inne douverture sur lintrieur du corps, mais sest-on suffisamment interrog pour mesurer ce que reprsente prcisment pour la femme le franchissement de cette brche ? La lecture purement fonctionnelle issue dun consensus familier sappuie sur trois critres diagnostiques :

Le vaginisme nest pas une forme particulirement aggrave, thtrale, aigu de dyspareunie, mais un syndrome dtachable de lensemble des refus fminins de pntration gnitale. Ce ne sont par exemple, ni lanciennet du conflit, ni la gravit des squelles de violences vcues, ni limportance des signes phobiques de la patiente qui le caractrisent, mais trs en amont de la biographie adulte, lquivalent dune mutation phnotypique, dun blocage dans llaboration de lautoportrait gnital de la fillette, dun scotome inconscient, dun arrt indcelable des reprsentations de ses orifices Plus tard, la conviction irraisonne dtre impntrable , pleine, occluse, bouche, devance toutes les autres angoisses sexuelles : le cot devient aussi invraisemblable dans cette zone rogne juge imperfore que sil tait sollicit dans le nombril. Diagnostic alarmant donc, qui ne devra tre port quavec circonspection et dboucher sur une prise en charge spcifique, la moins instrumentalise possible chez des patientes gnralement en bonne sant par ailleurs !
- les spasmes involontaires, rpts ou persistants, de la musculature du tiers externe du vagin perturbent les rapports sexuels ; - les tentatives deffraction de lobstacle dclenchent des douleurs intolrables et de graves dissensions relationnelles ; - le diagnostic dorganicit ne suffit pas assujettir le rejet de tout contact gnital avec une affection gyncologique ou mdicale en gnral. Une telle reprsentation cintique du symptme prolonge certes les constatations cliniques initiales mais ne permet pas den faire le tri en amont des
A.I.M. 120 - 2006

- * Mdecin, psychothrapeute, juriste et crivain. - Directeur de l'Institut de sexologie et du Diplme Universitaire "Sexologie et sant publique" l'Universit de Paris 7. Institut de sexologie - 57, rue Charlot 75003 Paris. Tel. 01 42 71 10 30. waynberg@club.fr

48

Le vaginisme se caractrise par un scotome inconscient des reprsentations de la cavit vaginale ; la patiente se sait, se croit donc irrmdiablement impntrable.

2006 A.I.M. 120

Le diagnostic de strilit, lui, prcipite la mdicalisation du dsir de grossesse puisque mme guri le vaginisme ne sera jamais fcondant. Les manuvres dinsmination - qui peuvent mme tre propose sous analgsie pridurale doivent tre un ultime recours, rpondant un dsir de maternit, aspiration inflexible pour un couple solidaire et consentant, face la reprsentation fantasmatique de limmacule conception. Il faut rappeler nanmoins que la PMA nest pas une thrapeutique du vaginisme, mais une violence faite la fminit, aux effets collatraux iatrognes insaisissables, notamment en ce qui concerne le devenir rotique du couple. Lespoir dune gurison parturiente est du : aprs laccouchement la clture vulvaire est de nouveau rfractaire toute intrusion.

Dans toutes les autres vignettes cliniques, lentreprise curative na pas dit son dernier mot.

Rponse C

innombrables motifs de consultation. Schmatiquement ces multiples manires de non consentement au cot sont places sous les auspices de quatre ensembles de plaintes : la non consommation du mariage et ses effets dltres sur le dsir de maternit ; lopposition tout examen gyncologique et ses consquences nfastes pour le suivi habituel de toute femme adulte ; dsorganisation de la libido avec son cortge de frustrations et de rtentions affectives ; lhostilit et la rpulsion vis--vis de la sexualit en gnral et/ou le sexe masculin en particulier. Si la svrit de ces conflits et de ces dfaites de la sexualit est largement documente, la confusion demeure en ce qui concerne lunit de mesure de gravit, et par consquent de curabilit dun tel dficit sexuel. Selon les auteurs, la distinction entre vulvodynies, dyspareunies et vaginisme, dpend soit du caractre plus ou moins invalidant de la douleur locale associe aux manuvres de passage en force, soit la vhmence des interdits dordre nvrotique qui hypothquent la fonction rotique de patientes mentalement abmes. En revanche, comme le rappelle le guide diagnostique du DSM IV, des lsions locorgionales de lappareil gnital peuvent constituer videmment des circonstances aggravantes du comportement dautodfense incrimin, mais ninduisent aucune valuation pronostique : lnigme demeure. Cet embrouillamini de la profession est disons, aggrav par la question de lorgasme: Masters a reformul de faon premptoire une notion de notorit publique savoir que toutes les femmes vaginiques nen sont pas automatiquement prives. Que reste-t-il dbattre pour ne pas mettre dans le mme emballage tiologique des entits aussi disparates? Leur survenue titre primaire, oppose leur dclaration secondaire aprs une priode dactivit rogne quasinormale? La violence des conduites dvitement vis--

vis du gyncologue, ou a fortiori du partenaire, infligeant lpithte de vaginiques aux femmes les plus rebelles, les plus revches, les plus opinitres?

G En vrit, au sommet de toutes ces considrations balistiques sige une question essentielle pour la bonne comprhension de cet ensemble de msaventures de la sexualit rogne fminine : le fait de pntrer dans le ventre dune femme, mme au motifs louables de le fertiliser ou den jouir ensemble, est-il un geste de nature si bnin quil soit inhabituel de sinterroger sur les obstacles quil franchit naturellement ? Lacceptation du cot comme norme comportementale nest pas irrvocablement inne. Chez les primates non humains, des expriences disolement des jeunes ds la naissance ont montr toute la valeur pdagogique de lenvironnement social sur les aptitudes instinctives primaires, et notamment sur lapprentissage du savoir-faire copulatoire. Chez ladolescente, la dimension cognitive de la bance vaginale doit tre dj acquise afin que puisse se renforcer le conditionnement rflexe orgastique inaugur dans lenfance, mais surtout, afin que sinstalle le pressentiment de la pntrabilit vulvaire. Se savoir gnitalement creuse, ou ntre pas, telle est la question primordiale qui dpartage selon moi la femme vaginique de la patiente endolorie ou humilie par une dyspareunie. Une tude plus prcise des tapes du scnario autodidacte infantile qui balise cette intuition est indispensable lavenir. A quel ge se construitil ? Quel est le rle des jeux sexuels de lenfance dans laccommodation de limaginaire anatomique ses futures fonctions copulatoires? Lintelligence sensori-motrice, antrieure au langage, cest--dire comme lcrit Jean Piaget, cette forme dintelligence qui prpare sur le terrain de laction lmentaire ce que deviendront bien plus tard les oprations de la pense rflchie, prfigure-t-elle le degr zro du cot ? Chez la petite fille, la gense dune reprsentation intuitive de la vacuit de son sexe nest pas antinomique avec le travail de deuil phallique auquel lassigne la

Q.C.M.
La prescription dune insmination artificielle est avise et juste pour rpondre un vif dsir de grossesse confront un vaginisme avr chez une patiente ge de 30 ans :

A. Oui, au bout de six mois daccompagnement sexologique sans rsultat notoire ; B. Oui, lorsque labstention cotale est dsesprment aggrave par de svres dysfonctions sexuelles du partenaire ;

C. Oui, lorsque les explorations spcifiques du potentiel fertile de lun et/ou de

lautre conjoint font la preuve dune strilit ;

D. Oui, dans les suites immdiates dune dfloration chirurgicale ; E. Oui, aprs plus de cinq ans de cohabitation conjugale vcue dans la plus totale
abstinence cotale.

49

psychanalyse, elle est mme bien plus riche daccommodations motionnelles et denrichissements symboliques Bref, un vaste chantier de recherche est ouvert pour fuir la chimre dune banalisation simpliste de la pntration gnitale fminine. Le passage du dehors au-dedans emblme de la sexualit humaine - peut tre mtaphoris ici en intrusion, en violation despace privatif, avec effraction, afin den voquer la complexit et les incertitudes, mme lorsque le besoin de cot est mutuellement consenti, mais choue.

Trois groupes dinformations recueillies lors des entretiens vont asseoir le diagnostic diffrentiel de vaginisme sur une base incontestable
vaginisme
plainte isole pass gyncologique bilan gyncologique anorexie mentale violences subies pathologie vulvaire suivi psychiatrique auto examen du sexe toilette intime tampons priodiques empreintes ducatives ignorance candide peur initiale du pnis manipulation du clitoris usage de gadgets sexuels chastet prconjugale fidlit exemplaire conflit conjugal moyens contraceptifs amours platoniques alibi religieux virginit prserve satisfaction rotique inclination homosexuelle dysfonctions associes toujours non spcifique jamais souvent associe fortuit fortuit frquent jamais jamais jamais toujours toujours toujours vite jamais toujours toujours rare jamais systmatique frquent oui constante frquente parfois

dyspareunies
jamais souvent banal jamais frquent frquent facultatif possible possible possible facultatif alatoire non usuelle facultatif non alatoire systmatique en gnral occasionnel non non litigieuse facultative systmatique

lanamnse mdicale

Dpister ou gurir ?
G Si ltiopathognie du vaginisme est encore m-

connue, son dpistage lui, est facilit par la dmesure des signes de continence quil exhibe, mais pas nimporte lesquels. Les fausses pistes dorganicit sont lgion, les plus frquemment empruntes concernent les malformations congnitales et notamment les multiples formes daplasie vaginale. Exceptionnelles, complexes, trs invalidantes du point de vue de la fertilit, elles sannoncent bruyamment au plus tard lors de la pubert par la rtention du sang menstruel. Hors contexte clinique aussi nuisible, ne seraient-elles pas la parfaite allgorie du vaginisme ? Lobjectivation, la matrialisation in vivo de limperforation vulvaire ? Non, la fiction dun vagin fantme est dpasse ici par la ralit tangible du manque: ces jeunes patientes aplasiques ne sont pas vaginiques, mais impntrables par ncessit anatomique et psychologiquement atteintes dautres maux De moindre gravit - du moins du point de vue purement biologique de laptitude procrer - les cloisons longitudinales et les diaphragmes transversaux sont aussi des causes probantes dempchement du cot. Leur dcouverte plus tardive, gnralement contemporaine de la dyspareunie des suites immdiates de la dfloration, est considre tort comme le chanon manquant du diagnostic tiologique dun pseudo vaginisme. Ces cloisonnements sont gnralement incomplets et situs au tiers moyen infrieur de la crypte vaginale, leur dcouverte survient donc a posteriori de tentatives infructueuses mais tolres et peut tre joyeuses de rapport sexuel constat incompatible avec le dni anatomique , le veto, lhostilit, les objections des patientes authentiquement vaginiques. Le vaginisme est une dysmorphophobie aux racines psychognes complexes, sous des aspects fonctionnels habituellement attribus aux nombreux tableaux de dyspareunie. Mais au lieu de souffrir ici de facteurs pathognes de types exognes facilement identifiables (spasmes musculaires rflexes, lsions vulvaires hyperalgiques, scheresse vaginale, squelles du post-partum, cystites rptition, algies pelviennes, syndromes infectieux) ce sont des forces endognes indcelables qui dforment les reprsentations mentales de la gnitalit. Ce retard de croissance du schma corporel sapparente une automutilation sexuelle de nature inconsciente, qui remodle le comportement sexuel et le destin maternel. Quel peut tre le rle du mdecin traitant, confront la demande pressante dune femme, dun couple,blesss par un tel manque ? Mais prcisment un manque de quoi ? Pour qui ? Depuis quand ? Toute la question est l. De quoi sont-ils privs par
G

lontogense de la sexualit

les stratgies dautodfense

la faute dun jene vaginal devenu dsormais intolrable, inadmissible ? De rapports sexuels vcus de faon plus normale ? Du besoin de maternit ? Des deux simultanment ? Quel sacrifice refusent-ils de perptuer aujourdhui ? Le cot ou lenfant ? Les deux revendications sont en concurrence, induites par les pressions normatives des media dun ct, et les motivations subjectives de lautre. Lentretien avec le gnraliste a donc pour but essentiel de clarifier la demande du couple. Ce tlguidage est de son ressort, de nature valoriser sa perspicacit, son humanisme. Primum non nocere : le terrain est min par des frustrations indicibles, des punitions injustes, de suspicions de dsordres mentaux et motionnels plus ou moins obscurs Finalement, entriner le diagnostic et inaugurer une prise en charge dans les dlais trs courts de la pratique de ville se visualise en 3D , trois axes de lentretien, trois types de recommandations :

2. le besoin de maternit est apprci avec prudence et sympathie, mais sans masquer le cot sexuel de son instrumentalisation, notamment lorsque lge de la patiente inspire une certaine urgence rechercher in vitro ce que le couple sest vu interdire in vivo ; 3. le potentiel rotique du couple est questionn, brivement racont, afin dexpliciter le pouvoir dautodfense que dtient lorgasme face la mdicalisation de leur projet familial. Prvenir, cest gurir un peu: le risque de confiscation de leur rve de bonheur par la tutelle biologique doit tre amoindri en magnifiant ce qui jamais ne peut tre spoli par autrui, les rituels rognes.
Cest en parvenant crer un climat de confiance rciproque avec ces patients blesss dans leur amour propre et leur vie prive, que le gnraliste peut efficacement jouer le rle deffet tampon, de recours, de nursing des blessures physiques et sentimentales qui accompagnent la troue dun sexe qui nen demandait pas tant pour jouir. I

1. la stnose vaginale est commente, ddramatise, dchiffre, dessine mme, en priant la patience de crayonner son autoportrait gnital, et dobserver ensemble que la zone vulvaire nindique aucun passage vers les organes internes ;
Rfrences

Prochain article : Faut-il traiter ljaculation prmature ?

1 - Canguilhem Georges : Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 2003. 2 - Chapron Charles, Benhamou Dan, Belaisch-Allart Jolle, Dubuisson Jean-Bernard : La douleur en gyncologie, Paris, Arnette Blackwell, 1997. 3 - Fertel Norman S. : Vaginismus : a Review, J. of sex & Marital Therapy, Vol.3, n 2, Summer 1977. 4 - Lecourt Dominique : Dictionnaire de la pense mdicale, Paris, PUF, 2004. 5 Masters William H., Johnson Virginia E. : Human Sexual Response, Boston, Little Brown, 1966. 6 - Masters William H., Johnson Virginia E. : Human Sexual Inadequacy, Boston, Little Brown, 1970. 7 - Piaget Jean : La formation du symbole chez lenfant, Paris, Delachaux & Niestl, 1978. 8 - Poudat Franois-Xavier, Jarousse Nolla : Traitement comportemental et cognitif des difficults sexuelles, Paris, Masson, 1997. 9 - Waynberg Jacques : Jouir, cest aimer, Toulouse, Editions Milan, 2004. 10 - Zwang Grard : Le sexe de la femme, Paris, Cie Jean-Jacques Pauvert, 1987.

50

A.I.M. 120 - 2006