CHAPITRE 3

DECLINAISON A LA SANTE DES PRINCIPES ASSURANTIELS

L'assurance sant dsigne dans le langage courant un contrat au terme duquel une partie (l'assureur) va rembourser les frais encourus par l'autre (l'assur) auprs de prestataires de soins, pendant une priode donne, moyennant le paiement d'une prime. Ce recours aux soins est essentiellement motiv par la ralisation de "dommages", autrement dit des dgradations de l'tat de sant. La troisime tape de cette premire partie consiste naturellement dcliner les principes assurantiels exposs dans le premier chapitre, compte tenu des caractristiques des biens tudis dans le second. Le service rendu par les assureurs dans la couverture des risques sant est en effet largement conditionn par la nature du risque considr et par le fonctionnement du march des soins. Nous confronterons systmatiquement la thorie et la pratique afin de souligner comment, concrtement, les assureurs mettent en uvre le service de couverture du risque sant. Cette dmarche nous conduira notamment tudier dans quelle mesure il y a adquation entre ce service et les attentes des assurs. Nous nous penchons en premier lieu sur des difficults que la thorie permet d'anticiper et qui se posent concrtement aux assureurs pour dfinir le champ de l'assurance sant. Nous soulignerons les raisons pour lesquelles le risque couvert n'est pas tant le fait de subir une dgradation de l'tat de sant que celui de devoir financer l'achat de biens et services mdicaux (Section 1). Etant donn que l'assureur finance la consommation de soins des personnes couvertes, nous verrons comment il est amen grer les comportements stratgiques des assurs et des acteurs du march des soins (Section 2). Enfin, nous verrons en quoi la nature de l'activit d'assurance et le fait que le service soit tarif au risque restreint le rle de l'assurance dans l'ensemble des risques que l'individu peut souhaiter couvrir en sant (Section 3).

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1 . OBJET DE L'ASSURANCE SANT

On identifie traditionnellement l'assurance sant (ou l'assurance maladie) un service public ou priv, achet par l'individu ou fourni par l'Etat, qui finance totalement ou en partie les consommations de soins. La thorie conomique explicite les raisons qui font que l'assurance sant couvre les soins (1.1); elle permet aussi d'identifier les limites ou les simplifications qu'il implique (1.2).

1.1 L'assurance sant porte sur les soins

Le fait que l'assurance sant rembourse les soins peut a priori sembler surprenant : alors que l'individu cherche fondamentalement se couvrir contre les consquences d'une dgradation alatoire de son tat de sant, le service que lui rend l'assureur est le remboursement des soins. Alors que la sant n'est pas un bien marchand (ne dit-on pas souvent qu'elle n'a pas de prix), la valeur montaire que l'assur doit recevoir au titre de la rparation d'un dommage sur sa sant semble consensuelle. En outre, contrairement l'assurance "en cas de dcs"1, qui couvre un dommage constitutif d'une atteinte l'intgrit de la personne, comme, d'une certaine faon, la maladie, l'assurance sant n'appartient pas au champ de l'assurance vie mais celui de l'assurance dommage. En fait, l'assur ne choisit pas, comme en assurance vie, le montant qui lui sera vers s'il subit un dommage contractuellement dcrit comme devant donner lieu indemnisation. Le raisonnement conomique sous-jacent l'application de la thorie de l'assurance la sant est en ralit le suivant : - l'tat de sant des individus est soumis des chocs alatoires qui constituent des dommages pour les individus ; - l'utilisation de biens et services mdicaux permet de rparer ces dommages. Ds lors, un individu qui prouve de l'aversion pour le risque se prmunit contre les consquences de la survenue de sinistres en sant par la souscription d'un contrat d'assurance au terme duquel l'assureur lui rembourse les dpenses engendres pour

Qui garantit des personnes, dsignes par le souscripteur, le versement d'un capital ou d'une rente s'il dcde.

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"rparer" ces dommages. Pour l'conomiste, la fonction de production que nous avons voque prcdemment est, une fois de plus, au cur du raisonnement. On considre que celle-ci est connue et qu'elle a pour facteur unique les soins. Le modle de Phelps (1973), dont les principales hypothses ont t prsentes dans le chapitre prcdent, est un des premiers intgrer explicitement une telle fonction de production de sant dans un modle de demande d'assurance. Les individus maximisent leur fonction d'utilit U = U (x, Ho - X + g(h)) o x reprsente la consommation courante et h les soins. A chaque dgradation alatoire de l'tat de sant X on associe, en inversant la fonction de production de sant g, une quantit de soins ncessaire pour rtablir l'tat de sant initial. Cette construction thorique reflte l'ide qu'il est possible de dfinir objectivement le besoin : "The concept of need in its positive sens describes an external experts judgment about the marginal impact of a particular form ofcare on aparticular patient's health status"2 (Evans, 1983, pp. 78-79). La dfinition propose par Evans souligne que la reconnaissance du besoin, voire parfois mme celle de la maladie, dpendent fortement de l'tat de la science et de la technologie mdicale, puisque les membres du corps mdical (les experts) dtiennent rinformation qui permet de caractriser une altration de l'tat de sant et d'valuer les moyens qu'il faut mobiliser pour y remdier. Plus prcisment, un moment donn, il est possible d'obtenir un consensus suffisant sur les procdures qu'il faut mettre en uvre en moyenne pour rpondre un problme de sant prcis. Si l'on connat le prix des biens et services mdicaux, la maladie passe du statut de choc sur une variable non marchande un "dommage montaire". Si l'on connat la distribution de probabilit d'apparition de diffrentes maladies, on peut donc estimer le prix de l'assurance. Cette application de l'assurance la sant assimile toute maladie un choc alatoire sur un tat de sant dfini de faon exogne. On ne sait pas mesurer l'quivalent montaire d'une dgradation de l'tat de sant, mais on considre qu'il est possible d'en valuer le cot de rparation. Les rsultats de la thorie de l'assurance que nous avons prsents

Le concept de besoin, dans son acception positive dcrit le jugement qu'un expert porte sur l'impact marginal d'un certain type de soin sur l'tat de sant d'un patient particulier.

TT

prcdemment peuvent donc, dans la mesure o l'on fait l'hypothse que la fonction de production est connue et dterministe, tre appliqus au champ de la sant.

1.2 Le caractre limitatif de ce principe

Mme si elle fait l'objet d'un large consensus, il s'agit l d'une hypothse simplificatrice. En effet, le risque li la sant ne peut tre rsum au seul risque financier qu'implique la consommation de soins. La dsutilit lie la maladie peut venir : - de la douleur (physique ou psychologique) ; - du fait qu'une perte de sant n'est pas toujours rversible ; - mais aussi du fait que la consommation et la production des autres biens dpendent de l'tat de sant (state dpendent utility). "In gnerai the money quivalent loss (...) of an illness will exceed any consquent [change in] health spending by some amount which allows for pain and suffering, anxiety, lost wage and / or leisure, and a risk premium for uncertainty ofoutcome3" (Evans 1984, pp. 30-31). Rares sont les analyses thoriques qui prennent en compte l'impact global de la maladie sur l'utilit de l'individu et qui dterminent sur cette base sa demande d'assurance. Zweifel (1997) tudie le cas particulier dans lequel un individu valorise plus ou moins son revenu disponible (autrement dit sa consommation non mdicale) selon son tat de sant. Dans son modle, la fonction d'utilit de l'individu est diffrente selon qu'il est malade ou non. Deux situations peuvent se prsenter : - l'individu profite plus de sa consommation lorsqu'il n'est pas malade (loisirs par exemple). Il choisit alors une couverture incomplte (franchise), y compris dans le cas o le prix de l'assurance est actuariel ;

En gnral, l'quivalent montaire d'une maladie dpasse la variation des dpenses de sant qu'elle implique d'un montant qui prend en compte la douleur et la souffrance, l'anxit, la perte de salaire et/ou de loisirs et une prime de risque qui compense l'incertitude lie au rsultat du traitement.

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- le cas inverse illustre une situation dans laquelle l'individu, lorsqu'il est malade, valorise particulirement des consommations non strictement mdicales (services annexes d'aide domicile par exemple). Il cherchera, dans ce cas, se sur-assurer, autrement dit, avoir un revenu disponible plus lev dans le cas o il tombe malade. Concrtement, certains impacts induits par la dgradation de l'tat de sant peuvent tre couverts par des contrats d'assurance mais ceux-ci sont dissocis de l'assurance sant proprement dite : 1. des contrats d'assurance (ou des assurances sociales) permettent aux individus de se prmunir contre la perte de salaire en cas d'incapacit de travail due une dgradation transitoire ou permanente de l'tat de sant ; 2. des garanties dites "des affections redoutes" (Bague-Forst, 1995) garantissent le versement d'un capital un assur si une affection grave prvue au contrat est diagnostique. Un tel contrat pourrait tre assimil une compensation forfaitaire de la dsutilit lie la maladie. Il s'apparente, dans les faits, davantage un contrat d'assurance "en cas de dcs" et ce type d'assurance est en gnral souscrit dans le cadre de l'assurance vie ; Au del des justifications thoriques voques, on peut trouver des raisons concrtes pour lesquelles l'assureur ne conditionne pas ses obligations contractuelles l'tat de sant de l'individu. En premier lieu, celui-ci est difficile mesurer de faon objective et incontestable. Le versement d'une indemnit compensatoire forfaitaire, lie une variation de l'tat de sant, soulverait des difficults pour : - d'une part, tablir un contrat en termes juridiques clairs ; - d'autre part, dterminer si l'tat de sant de l'individu s'est dgrad dans des proportions justifiant qu'il reoive les indemnits prvues au contrat.

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Ensuite, si on reste dans l'hypothse selon laquelle l'assureur rembourse des soins, il pourrait thoriquement proposer une couverture contre certaines maladies. Mais le fait de dfinir le champ contractuel par rapport des pathologies soulverait des difficults supplmentaires : - de vrification de l'occurrence du dommage. L'individu peut tre tent de dclarer une maladie couverte pour bnficier de soins dont il estime avoir besoin pour d'autres raisons. L'assureur devrait donc, au minimum, s'il basait l'assurance sur l'occurrence d'une maladie, mandater un expert pour tablir un diagnostic avant de couvrir les soins. Cela reste une procdure complexe, coteuse, et probablement injuste car le fait de souffrir ou non d'une maladie peut s'avrer difficile tablir scientifiquement ; - de vrification de la causalit entre l'utilisation de soins et la prsence d'une maladie. La consultation d'un mdecin qui serait couverte par l'assurance au titre d'une maladie, peut donner lieu une prestation de services lie d'autres maladies sans que l'assureur en soit inform. Il serait, par ailleurs, dlicat en cas de pluri-pathologie de dterminer les services utiliss au titre de chaque maladie et quand bien mme on parviendrait le faire, on multiplierait la fois les cots que supporterait l'individu et trs probablement les risques iatrognes. On peut noter titre de contre-exemple que la Scurit sociale en France prvoit des exonrations de ticket modrateur pour certaines affections et pour les soins relatifs ces affections. Cependant, il ne s'agit pas d'laborer des contrats d'assurance autour de ce seul principe. L'enjeu financier tant relativement limit, les contrles n'ont pas besoin d'tre trs stricts quant au motif pour lequel la personne consulte un prestataire, dans la mesure o ce dernier est susceptible de traiter la pathologie qui motive l'exonration. Ces exonrations ont cependant t vivement critiques au motif qu'elle pouvaient faciliter une collusion tacite des mdecins et de leur patients au dtriment du tiers payeur. De fait, l'assurance portant sur des biens et services mdicaux, son champ est en gnral limit par rfrence des types de soins, comme par exemple l'hospitalisation. Il est vrai qu'exclure certains types de prestations revient ne pas couvrir certains risques (ce serait par exemple le cas si on excluait l'ensemble des soins prodigus par des dentistes) mais la convergence est beaucoup plus difficile tablir pour la majorit des soins. En

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dfinitive, la principale raison pour laquelle "l'assurance sant" porte sur les soins est que des problmes d'information empchent que les dommages puissent tre dfinis en rfrence l'tat de sant (Blomqvist, 1997).

2.

PRISE EN COMPTE DES COMPORTEMENTS STRATGIQUES PAR L'ASSUREUR

L'assureur, dans la mesure o il finance les soins dont il est difficile de contrler la ncessit, la pertinence et la qualit, est amen prendre en compte et juguler les comportements stratgiques de ces diffrents acteurs. Le risque moral, qui empche l'allocation optimale des ressources, est l'objet de nombreuses attentions en sant, car il touche l'assurance prive comme l'assurance publique dans un contexte o la matrise des dpenses est un enjeu majeur. Les assureurs sont-ils en mesure de grer le risque moral (2.1) ? Plus encore, ont-ils les moyens de contrler les imperfections du march des soins sur lequel ils n'interviennent qu'en qualit de tiers-payeur (2.2) ? Cette seconde question renvoie notamment l'ide que les patients assurs sont en position d'infriorit sur le march des soins et qu'ils ne sont pas toujours en mesure de dterminer la qualit, la ncessit et l'adquation des traitements qui leur sont proposs.

2.1 Le risque moral

Si l'on applique directement aux soins la notion de risque moral telle qu'elle est prsente dans la thorie de l'assurance, on doit tout d'abord faire l'hypothse que les risques lis la sant sont partiellement endognes. Les individus, en faisant un effort plus ou moins grand, peuvent rduire, soit la probabilit de ralisation du dommage, soit son montant. Cet effort est coteux pour l'assur et n'est pas observable par l'assureur. Celui-ci doit donc mettre en place des mcanismes d'incitation pour que l'assur, qui se sait protg en cas de dommage par son assurance, continue nanmoins faire des efforts pour diminuer la valeur attendue de son dommage.

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2.1.1 Assurance et prvention : le risque moral ex ante L'application directe du concept de risque moral la sant se traduit en premier lieu par l'ide que la personne couverte par une assurance va adopter des comportements plus risqus et/ou va affecter moins de ressources la prvention. Zweifel et Breyer (1997) proposent un modle dans lequel l'individu peut influencer la probabilit de dommage en faisant un effort, dont l'impact sur la probabilit est positif mais dcroissant. Cet effort peut tre assimil de la prvention primaire. Les deux auteurs prolongent les rsultats d'Ehrlich et Becker. Ils comparent une situation o l'effort de l'assur est observable par l'assureur et o il ne l'est pas. Le modle prend en compte l'existence possible d'un taux de chargement proportionnel la prime. 1. Si l'effort est observable par l'assureur, la prime est fonde sur la probabilit de dommage en fonction du niveau d'effort choisi par l'individu. On retrouve les rsultats prsents dans le premier chapitre : assurance complte si le taux de chargement est nul, franchise s'il est positif jusqu' une certaine limite au del de laquelle l'assurance n'est plus demande parce que son prix est prohibitif. Le "risque moral" donc est neutralis. 2. Quand l'effort n'est pas observable par l'assureur, l'assur ne peut bnficier de son effort de prvention par le biais d'une diminution du prix de l'assurance. La prime d'assurance est donc lie au niveau d'indemnisation en cas de dommage et non son effort. Lorsque le taux de chargement nul, le modle montre que : - du ct de l'assur, si l'assurance est complte, la prvention est nulle, si l'assurance dcrot, la prvention tend augmenter ; - comme l'assureur connat la fonction de raction de l'assur, il va proposer un prix unitaire d'assurance plus lev quand la couverture augmente (la prime augmente plus que proportionnellement l'indemnit). L'utilit de l'individu est finalement plus leve dans le cas o l'effort est observable : lorsque les frais de gestion sont nuls, il obtient l'assurance complte, ce qui n'est pas le cas quand l'effort n'est pas observable. De "l'auto-protection" que nous avions voque dans le premier chapitre, on passe au risque moral sur la probabilit de dommage, en ajoutant une hypothse d'asymtrie

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d'information. On pourrait de mme passer de "l'auto-assurance" une forme de risque moral qui conduirait l'assur, sachant que ses dpenses seront rembourses s'il tombe malade, avoir moins recours la prvention secondaire4. A notre connaissance, le lien entre assurance et prvention secondaire n'est pas tudi dans la thorie de l'assurance applique la sant. Il existe, de plus, peu d'tudes empiriques sur le sujet. Faire un effort d'auto-assurance consiste, de fait, utiliser des ressources mdicales. Il est donc difficile de distinguer ce qui relve rellement de la prvention secondaire quand on observe la consommation mdicale d'un individu. De plus, la prvention secondaire, qui est la consquence (en simplifiant) d'un suivi mdical rgulier, dpend probablement plus des facteurs qui influencent la consommation (prix, ressources, conditions d'accs et niveau d'ducation) que du fait d'tre assur en tant que tel. L'intuition semble plutt suggrer que la prvention secondaire, si tant est que la personne en reconnat la ncessit, serait favorise par l'assurance, soit parce qu'elle est encourage par l'assureur (qui en tire un bnfice indirect), soit parce que l'individu qui en a les moyens (peut-tre justement parce qu'il est assur) y a recours. Ces intuitions sont confirmes sur des donnes franaises : Grenier et Jacobzone (1998) montrent en effet que la prvention tendrait plutt augmenter lorsque les personnes sont assures. 2.1.2 Assurance et effet prix : le risque moral "expost" La notion de risque moral est plus gnralement utilise en sant pour dsigner l'ide selon laquelle pour un tat de sant donn, une personne assure va consommer plus de soins qu'une personne non assure. L'assurance rembourse l'individu les soins qu'il utilise. Elle a donc pour effet de diminuer, voire de rendre nul le cot marginal pour l'assur de la consommation des soins. Si l'lasticit-prix de sa demande, pour un tat de sant donn, n'est pas nulle, l'assurance conduit l'individu demander plus de soins. Le raisonnement est illustr par la figure ci-aprs (Pauly, 1968).

Dpistage systmatique, suivi rgulier destin une dtection prcoce des maladies.

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Prix ou cot Risque Moral en sant Pauly (1968)

D'

CU

E >. Offre

Q'

Quantit de soins

CU est le cot unitaire de production des soins. Les rendements sont constants, hypothse classique pour la production de services. Que la fonction de demande soit D ou D', l'quilibre du march est E et la quantit change est Q. L'assurance a pour consquence d'amener le prix des soins pour l'assur zro (dans le cas o elle le rembourse intgralement). Si la demande n'est pas lastique, la quantit change en prsence d'assurance reste Q. En revanche, si la demande est lastique, l'assur va consommer Q' lorsqu'il est assur. Le comportement de consommation est donc modifi par la prsence d'assurance. Il s'agit d'un arbitrage rationnel. Ce risque moral est constitutif d'une inefficacit plusieurs titres : - d'une part, l'quilibre du march ne possde plus les proprits souhaitables. Sans assurance, l'quilibre (prix et quantit) est dtermin par l'intersection de l'offre et la demande. Par construction, le prix est gal au cot marginal des soins. Dans le cas o la baisse de prix conduit l'individu demander Q', le vritable cot marginal CU est suprieur au cot marginal pour l'individu (et donc son utilit marginale), l'utilisation des ressources mdicales est donc inefficace (Feldstein, 1993) ; - d'autre part, l'existence de risque moral relativise, pour l'individu, l'intrt de l'assurance. Si l'assureur fonde le calcul de sa prime sur la quantit qui sera effectivement consomme, le cot de l'assurance est beaucoup plus lev qu'en l'absence de risque moral. L'assur peut donc prfrer la perspective de devoir payer

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Q units s'il tombe malade celle de s'acquitter dans tous les tats du monde d'une prime base sur Q'. L'assureur, qui est de fait tiers-payeur, pour contrer cet effet "naturel" de l'assurance sur la consommation, doit connatre la fonction de raction de l'assur une baisse du prix des soins. En fonction de l'lasticit, il faut alors dterminer un taux de coassurance, c'est dire un prix P* infrieur CU qui sera pay par l'assur pour chaque unit consomme en cas de dommage. A ce P* sont associs une consommation Q*(P*) et une prime d'assurance qui prend en compte ces paramtres. Cette prime est telle que l'agent est indiffrent (ou prfre faiblement) l'assurance la perspective alatoire. Il y a donc arbitrage entre la rduction du risque financier auquel le patient est expos et la perte de bien-tre due aux effets du risque moral. Le taux de coassurance optimal dpend des caractristiques des demandes de soins et d'assurance (Marquis et Phelps, 1987; Feldman et Manning, 1995; Zweifel et Breyer, 19975). On peut noter que dans cette analyse, les hypothses qui concourraient la dfinition d'une situation de risque moral en assurance et qui sont, d'une part, la capacit qu'a l'individu de modifier son niveau de risque en entreprenant un effort coteux et, d'autre part, l'asymtrie d'information sur l'effort effectivement ralis, ne sont plus

explicitement au cur de l'analyse. Ici, pour un dommage donn, on insiste sur le fait que les ressources et les prfrences des malades vont les inciter choisir un niveau d'utilisation diffrent et que l'assurance, en diminuant le prix des services, introduit dans ces choix une distorsion complexe conduisant en gnral les personnes avoir un montant plus lev de consommation que si elles n'taient pas assures. Dans la ralit, le remboursement propos par l'assureur peut porter sur l'intgralit des frais engags, ou imposer une participation financire de l'usager au financement du service. 1. Cette participation financire peut tre dtermine en rfrence l'unit consomme. Les possibilits sont multiples, l'assureur peut : - prendre en charge une proportion fixe du cot rel (coassurance) ;

Ces derniers auteurs tendent l'analyse au cas o l'utilit de l'individu dpend du fait qu'il est malade ou non.

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- rembourser un montant fixe par type de soins (remboursement de l'assur par rfrence un barme) ; - imposer une participation fixe de l'assur par type de service ou de bien (copaiement). 2. L'assureur peut aussi fixer des limites ses versements en rfrence la dpense totale (ou la dpense par type de soins) : - dans le cas d'une franchise, l'assur n'est rembours qu' partir du moment o ses dpenses ont dpass un seuil ; - dans le cas d'un plafond, l'assureur limite sa responsabilit totale en imposant un niveau au del duquel l'assur devra assumer les frais. Parmi les tudes empiriques qui cherchent mesurer le risque moral ou plus prcisment l'lasticit-prix des soins, celle de la RAND (Manning et Marquis, 1989, Manning, et al, 1987) reste la plus connue et fait rfrence. Ses rsultats indiquent, comme le soulignent par exemple Levy et al. (1993) que la demande est effectivement sensible aux prix, condition que le taux de coassurance soit assez lev (de l'ordre de

La participation financire des assurs permet donc aux assureurs de limiter l'impact du risque moral ex post. Pour autant, il ne s'agit que d'un des types d'outils que l'assureur peut mettre en uvre pour Umiter l'impact des imperfections du march des soins sur ses dpenses dans le cadre des contrats qu'il propose.

2.2 Vers une approche largie

Certaines particularits du comportement des acteurs prsents sur le march montrent les limites de mesures strictement financires destines restreindre la consommation des personnes assures. Leur analyse permet, en outre, d'expliquer pourquoi l'assureur ne se contente pas ncessairement de rembourser les soins de faon aveugle et peut choisir d'adopter un comportement plus actif dans la gestion des risques.

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2.2.1 Les transactions sur le march des soins Tout d'abord, on peut rappeler les doutes qui psent sur la capacit de l'individu dterminer les biens et services qu'il devrait consommer pour rpondre un problme de sant. Ceci conduit logiquement s'interroger sur sa capacit choisir avec pertinence les biens auxquels il devrait renoncer lorsque sa participation financire augmente. Sur la base des donnes de la RAND, Lohr et al. (1986) concluent, au terme d'une tude empirique, que "cost sharing is just as likely to lower use when care is thought to be highly effective as when it is thought to be only rarely effective6". Ainsi, quand bien mme l'introduction de copaiements permettrait de lutter contre le risque moral, elle conduit l'individu renoncer des soins selon une logique qui lui est propre et qui n'est pas ncessairement fonde sur une dcision informe. L'assureur peut tre amen supporter les consquences de ces mauvais choix et il peut avoir un intrt direct informer la patient sur l'efficacit des services. Par ailleurs, dans un univers o le service n'est gure standardis et o les prix risquent de l'tre encore moins, le consommateur assur n'est pas incit exercer de pression concurrentielle sur les producteurs. Comme le souligne Arrow : "insurance removes the incentives on the part of individuals, patients ... to shop around for better prices7 (1963) ". L'assur peut tre d'autant plus tent de relcher sa vigilance qu'il associe prix lev et meilleure qualit du service rendu ( tort ou raison puisqu'il n'a pas vraiment les moyens djuger). En fait, l'assureur, le patient, et le prestataire de soins (en particulier le mdecin) entrent dans une relation complexe. - Nous avons vu que le mdecin est thoriquement l'agent du patient, et qu'il doit dterminer les soins qui amlioreront son tat de sant. - De la mme faon, le prestataire de soins est l'agent de l'assureur : "by certifying to the necessity of given treatment or the lack thereof, the physician acts as a controlling agent on behalf of the insurance companies. Needless to say, it is far

Les participations financires des usagers sont tout aussi susceptibles de diminuer l'utilisation des services lorsque ceux-ci sont jugs trs efficaces que lorsqu'ils ne le sont que rarement.
7

L'assurance limine l'incitation des individus et des patients., chercher le service au meilleur prix.

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from perfect check; the physicians themselves are not under any control and it may be convenient for them or pleasing to their patients to prescribe more expensive mdications, private nurses, more frquent treatments, and other marginal variations ofcare8 (Arrow, 1963, pp. 962). Arrow souligne ici l'ambigut du rle du prestataire de soins, agent de l'assureur comme de l'assur, et dont les intrts sont contradictoires dans la mesure o le premier finance la consommation du second. Le mdecin est en outre lui-mme un agent conomique rationnel qui prend en compte ses propres incitations. Si son intrt converge avec celui du patient, il peut le laisser, voire l'inciter consommer plus que ce qui est ncessaire du strict point de vue mdical (voir aussi Rochaix, 1997). Le patient n'ayant au mieux qu'une incitation financire marginale limiter la dpense totale n'impose pas de contrle trs strict sur le prestataire. A titre d'illustration, une tude empirique mene SANESCO9 sur des informations manant de fichiers d'assurance pour la garantie dentaire avait permis de montrer que le prix moyen de la couronne dentaire augmentait significativement quand le taux de couverture dont bnficiait l'assur s'accroissait. Il passait de 1800 F pour une garantie remboursant le ticket modrateur, plus de 3300F, pour les garanties dpassant 150% du tarif de convention. Or, en France, le dentiste est libre de fixer le prix de la couronne. Certes, il existe diffrents types de couronnes et des considration esthtiques peuvent motiver le choix de tel ou tel matriau (mtal ou cramique). Les diffrences de prix peuvent aussi tre expliques par la difficult du travail. Pour autant, il y a de fortes chances pour que ces besoins spcifiques soient qui-rpartis dans la population. La corrlation (que l'on observe dans diffrentes rgions) reflte donc en partie une convergence d'intrt entre patient et producteur aux dpens de l'assureur. En effet, malgr un prix plus lev quand le taux de couverture augmente, le taux de remboursement global des frais rels augmente avec le niveau de garantie. Autrement dit, le patient ne ptit gnralement pas

* En certifiant de la ncessit d'un traitement ou d'une abstention thrapeutique, le mdecin agit en qualit d'agent contrleur pour le compte des compagnies d'assurance. Point n 'est besoin de dire que ce contrle est loin d'tre parfait ; les mdecins eux-mmes ne sont pas contrls et il peut s'avrer commode pour eux et agrable pour les patients de prescrire des mdicaments plus coteux, des infirmires prives, des traitements plus frquents, ou d'autres variations marginales de la prise en charge thrapeutique.
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Bousquet F., Couffinhal A., Meyer C. (1996) La prise en charge du risque dentaire en assurance de groupe et en assurance individuelle. Sanesco/FFSA/Gras-Savoye.

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de l'augmentation des prix, qui augmente le revenu du dentiste et le cot support par l'assurance. La relation d'agence offre un cadre thorique adquat pour dcrire les relations qu'entretiennent les acteurs en prsence, mais surtout pour dterminer les incitations optimales. qui doivent rgir leurs relations. Elle conduit aussi reconnatre que l'assureur, plus que le patient, paie le service rendu au patient par le producteur. Il peut alors lgitimement intervenir directement dans le processus de production en choisissant, par exemple, le mode de rmunration du producteur en fonction de ses propres priorits. 2.2.2 La gestion directe des transactions par l'assureur Dans l'analyse propose ici, l'assureur n'est plus seulement tiers-payeur mais il devient acheteur de soins pour le compte de l'assur, voire gestionnaire du risque. Il modifie, au moins en partie, la relation entre le patient - consommateur et le professionnel de sant. Quelle est la logique sous-jacente une telle volution du rle de l'assureur ? En rgle gnrale, le patient s'en remet un professionnel qui dtermine pour lui l'essentiel du traitement. Son choix se limite le plus souvent celui d'un professionnel particulier. Le patient s'oriente seul dans la filire de soins, et mme en faisant l'hypothse qu'il choisit en parfaite connaissance de cause les diffrents prestataires, sur des critres de proximit et de qualit, tant mdicale que relationnelle, il n'a accs qu' une srie d'actes mdicaux et jamais ce qu'il pourrait souhaiter acqurir : savoir le traitement global de son problme de sant. La complexit des prises en charge, les cloisonnements et les conflits d'intrt qui peuvent exister entre les diffrents prestataires, rendent ncessaire la gestion du risque pour que le patient soit bien soign. On entend ici la gestion du risque au sens large, la fois gestion et coordination du processus de production de soins, et gestion du capital de sant des usagers. L'ide gnrale est que la production de soins est un processus qui gagne en efficacit s'il gagne en cohrence (Robinson, 1996). Une meilleure organisation des soins peut donc passer par l'mergence d'une fonction que nous

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appelons "d'entrepreneur de soins"10. L'entrepreneur ne se contente en effet pas de garantir la qualit et de coordonner les soins. Il peut dployer une batterie d'outils, au premier rang desquels figurent les incitations financires en direction des producteurs de soins. L'entrepreneur de soins se comporte comme un industriel classique : il ngocie les prix des facteurs de production, cherche minimiser les rentes ventuelles de producteurs, organise le processus de soins pour l'optimiser en fonction des volutions technologiques et surveille la qualit du service. L'information tant pour le patient assur trs difficile obtenir sur le march des soins, l'entrepreneur cherche simuler une situation quivalente celle d'un march dans lequel un patient, parfaitement inform, ngocierait les prix des actes avec les producteurs. La responsabilit de cette simulation lui incombe, car les moyens dont il dispose lui permettent de dterminer l'agencement le plus efficace des actes lmentaires entrant dans le traitement, et d'exercer une pression concurrentielle sur les prix et la qualit des soins. Dans cette vision, l'entrepreneur de soins est un agent - parfait - du patient (van de Ven et al., 1994a). La question que l'on doit se poser alors est celle de l'institution qui va incarner cette fonction. L'assureur, qui par construction est amen payer les soins que consomment un grand nombre d'assurs, est un candidat possible11. L'mergence du managed care s'est d'ailleurs faite aux Etats-Unis l'initiative de plans de sant (heath plans). Ils l'ont utilis pour offrir aux entreprises des contrats plus concurrentiels que ceux des assureurs traditionnels. Ces plans fournissaient un ensemble de soins aux membres affilis en contrepartie d'une prime. Depuis la priode des premiers Health Maintenance Organizations (HMO), dont l'activit se concentrait sur la prise en charge des salaris d'une entreprise12, les organisations de managed care (MCO) ont pris une part croissante dans le march de la sant, sous l'effet de politiques favorables au niveau fdral13 et d'une volution des comportements des employeurs et des consommateurs

10 En rfrence un travail prcdemment men (Boccognano, et al., 1998). Une partie de ce travail est aussi base sur Bocognano, et al. (1999) "Drgulation de l'assurance maladie : quelques enseignements des expriences trangres", soumis publication auprs d'Etudes et Recherches en Economie Publique 11 12 13

Mais non unique (Boccognano et ai. 1998). Sur le modle dsormais largement connu du Kaiser Foundation Health Plan.

Ds 1971 obligation est faite aux employeurs de proposer un MCO parmi les plans d'assurance maladie s'il en existe dans la rgion.

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dsireux de limiter l'inflation des primes. Le managed care est dsormais un produit classique aux Etats-Unis sur le march de l'assurance maladie. Son dveloppement s'est accompagn d'une extraordinaire diversification des

organisations qui le mettent en uvre. Le facteur commun toutes les MCO, et qui les distingue des systmes d'assurance traditionnelle avec paiement l'acte, n'est pas tant la notion de gestion des soins que la notion de slection d'un rseau de mdecins. En effet, mme des plans d'assurance traditionnels se sont mis faire de la gestion du risque, instaurer des procdures d'entente pralable pour les soins coteux, exercer des contrles sur l'utilisation de ressources onreuses, etc. La contractualisation slective avec les producteurs de soins est en revanche le trait distinctif des MCO ; mais partir de cet lment commun, les organisations restent variables (Miller et Luft, 1994). Les plus anciennes organisations sont les HMO, qui ont des relations exclusives ou non avec les prestataires et qui peuvent les rmunrer sur une base de capitation ou les intgrer dans une structure hirarchique (salariat ou proprit des structures de soins). Dans les HMO, les assurs doivent obligatoirement s'adresser aux prestataires du rseau. Ce cadre rigide et ferm a entran la cration de formules concurrentes intermdiaires entre les HMO et l'assurance traditionnelle. Les PPO {Preferred Providers Organizations) ont ainsi vu le jour dans les annes quatre-vingt. Dans ces rseaux, des arrangements prfrentiels sont ngocis avec des groupes de mdecins et des hpitaux : les mdecins restent pays l'acte mais facturent des tarifs plus bas et acceptent des procdures de contrle des pratiques. Le patient, lui, est mieux couvert s'il utilise les praticiens du rseau, mais garde la libert de consulter l'extrieur, en contrepartie d'une participation financire plus importante. La croissance du managed care s'est effectue essentiellement partir des modles les plus ouverts ou hybrides. Si les MCO ont en commun quelques principes d'organisation de la filire du patient (par exemple le rle du gnraliste - comme filtre - gatekeeper vis--vis de l'accs aux soins spcialiss et lourds), les outils de contrle des pratiques mdicales, les mthodes de rmunration des mdecins, les systmes de partage du risque financier sont trs variables. La tendance actuelle est au transfert du risque financier vers les groupes de mdecins : le plan verse au groupe une fraction de la prime qu'il reoit par patient, et le groupe de mdecins assume le risque d'un dpassement du budget.

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Les Provider Sponsored Organizations, les PSO constituent une rponse des prestataires : des organisations de producteurs proposent directement aux entreprises un service de prise en charge des patients moyennant capitation, sans passer par un tiers (le health plan), et donc en assurant directement les fonctions habituellement prises en charge par cet intermdiaire. L'exprience amricaine semble montrer que le managed care permet de rsorber des inefficacits un instant donn (notamment en rduisant la dure de sjour et la frquence des hospitalisations) mme si son dveloppement n'a pas, aux Etats-Unis, russi freiner durablement l'inflation des dpenses de sant. Au travers de cet exemple, nous avons brivement montr que l'assureur peut se doter de moyens multiples pour grer les risques et non se contenter de rembourser les dpenses encourues par les personnes qu'il couvre. Dans un univers concurrentiel, le dveloppement de cette activit lui permet thoriquement de proposer des primes plus faibles et contribue amliorer l'efficacit de l'allocation des ressources mdicales et de la "production" des prises en charges. Le modle de managed care mis en uvre par les assureur fait figure de rfrence dans de nombreux pays et inspire des rformes qui visent faire merger cette fonction d'entrepreneur de soins. Tous s'interrogent cependant sur les incitations qu'il faut mettre en place pour que les oprateurs dsigns agissent dans l'intrt des patients. Les dbats autour de la managed comptition (Enthoven, 1994, par exemple), soulignent notamment la ncessit de contrler l'activit des assureurs qui, pour faire pression sur les cots, peuvent tre tents de limiter l'accs aux soins ou la qualit des prises en charge.

3. TARIFICATION DE L'ASSURANCE

Le champ de l'assurance et la nature du service tant dfinis, l'assureur doit y associer un prix, en l'occurrence, estimer ex ante le niveau de risque qu'il couvre en fonction de ses engagements contractuels. Expliciter les principes de la tarification actuarielle dans le cas particulier de la sant (3.1) permet de caractriser plus prcisment la nature du service qui peut tre rendu par l'assurance, en adoptant le point de vue des personnes qui cherchent se couvrir (3.2).

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3.1 Tarification actuarielle du risque en sant

Pour laborer une prime, l'assureur doit identifier clairement les facteurs de risque, estimer les dommages possibles associs et les dpenses qui seront, en moyenne, encourues par la personne si ces risques se traduisent par des dommages. C'est le principe de la tarification actuarielle, ou actuariellement neutre, fondamentalement associe au service d'assurance comme nous l'avons vu dans le premier chapitre. En thorie, la prime d'assurance doit tre gale la moyenne des dpenses que va engendrer un individu pendant la priode contractuelle. Or, la tarification du risque en sant est un exercice complexe (3.1.1). Cette difficult contribue expliquer la dure relativement courte des contrats (3.1.2). 3.1.1 Le principe Nous avons montr que les sources d'htrognit entre l'tat de sant des individus sont multiples. La tche de l'assureur est donc complexe. Partons de l'hypothse (Newhouse, 1996) que les dpenses d'un individu suivent le modle :

o Du est la dpense de l'individu i pour la priode t, Xu est un vecteur de facteurs de risque qui caractrise l'individu i la date t, jut est une caractristique invariante de l'individu, su est un terme d'erreur individuel qui reflte la variance pure et qui varie avec le temps mais qui peut ventuellement tre auto-corrl. La variance des dpenses se dcompose en une variance pure et une variance explicable : 1. la variance pure rsulte de la ralisation d'vnements alatoires, par exemple le fait d'avoir un accident. Assumer cette variance pure est le rle de l'assureur ; 2. la variance explicable dpend des caractristiques individuelles et devrait tre entirement intgre dans la prime. Elle se dcompose son tour en plusieurs composantes : - certaines variables sont objectives et communes des sous-groupes d'individus (le sexe, l'ge, la rgion...). Elles sont prises en compte dans le vecteur X, dont les coefficients sont identiques pour tous les individus ;

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- les autres sont les caractristiques intrinsques d'un individu prcis (ju), qu'il est impossible de dterminer objectivement, comme, pour prendre un exemple simple, le fait d'tre hypocondriaque. Toutes choses gales par ailleurs, une personne hypocondriaque aura tendance consommer plus de soins qu'une autre. Il est aussi probable qu'une part de ce //, reflte des caractristiques que l'tat de la science ne permet pas d'objectiver et d'intgrer au vecteur A44; - enfin, on peut prdire une partie de l'volution inter-temporelle des variables caractrisant les dpenses de sant. L'ge est l'un de ces facteurs, mais on peut aussi pronostiquer pour partie l'volution de certaines maladies (gurison progressive ou aggravation) sur plusieurs priodes. La prime idale d'assurance devrait prendre en compte l'ensemble de ces caractristiques. L'assureur doit objectiver le plus grand nombre possible de facteurs de risque X, ou plus prcisment trouver ceux qui permettent d'expliquer la plus grande part de la variance. L'assureur associe chaque sous-groupe dfini par une combinaison diffrente des caractristiques X, une prime qui est gale l'esprance de dommage. Dans les faits, la variable individuelle intrinsque ne pourra que difficilement tre prise en compte dans la tarification au risque puisque l'assureur doit, par construction, dterminer des groupes homognes afin de mutualiser le risque. Si l'assureur parvient estimer le //, de chaque individu, il peut cependant thoriquement envisager de constituer, au sein de chaque cellule de risque dfinie par la combinaison des critres X, des groupes de personnes qui ont des niveaux de jut identiques et leur appliquer un tarif plus ou moins lev. La faisabilit d'une telle tarification est assez improbable. En revanche, on peut penser que la part de cette variable sera amene diminuer au fur et mesure que la connaissance des dterminants de l'tat de sant augmentera.

Si par exemple, on dcouvre que toutes les personnes qui ont une caractristique gntique prcise ont, toutes choses gales par ailleurs, des dpenses plus leves, on pourra ajouter une variable indicatrice de la prsence du gne dans le vecteur A" et le fd de toutes les personnes qui prsentent cette caractristique gntique sera plus faible.

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3.1.2 La priodicit des contrats Compte tenu de l'importance de la dimension temporelle dans la dtermination de l'tat de sant, mais aussi de la nature de l'activit d'assurance, la priodicit du contrat est un lment central de caractrisation du service. L'assureur doit estimer ex ante une prime telle qu'il pourra, pendant la priode contractuelle, couvrir en moyenne tout ou partie des dpenses de sant des assurs. Traditionnellement, il n'a pas la possibilit de se retourner contre les assurs (indpendamment des cas de fraude) si les sommes collectes ne lui ont pas permis chance du contrat de couvrir ses engagements15. Par rapport de nombreux biens et services, il y a donc inversion du cycle de production puisque le service est pay avant d'tre rendu. Un tel mcanisme de pr-paiement a pour consquence de le rendre "peu capable de faire face des risques qui n'ont pas t anticips" (Blanchet, 1996). La difficult d'estimer les risques explique, pour une large part, la dure des contrats d'assurance prive qui ne dpasse quasiment jamais un an. Si le contrat tait conclu pour une dure longue, l'assureur pourrait commettre des erreurs de tarification : - le risque moyen que prsente une personne ou un groupe peut voluer au fil du temps. Estimer non seulement les risques l'entre dans le contrat mais leur volution possible long terme, relve de la gageure ; - quand bien mme les risques seraient valus correctement, le cot de prise en charge des dommages peut voluer, du fait de l'apparition de nouvelles technologies ou de modifications des modalits de traitement. Pour s'engager long terme, l'assureur devrait non seulement connatre le risque pour une personne de souffrir d'une affection mais aussi anticiper le cot de la prise en charge au moment o le dommage surviendra ; - enfin, il existe des formes d'ala trop radicales pour que l'assureur les anticipe et soit en mesure d'en valuer les cots. L'mergence de nouveaux risques, comme le SIDA, ne peut tre anticipe et, a fortiori, tarife.

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En revanche, il peut lui mme souscrire un contrat de rassurance pour le cas o une telle situation se produirait.

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A l'inverse, un contrat plus court permet l'assureur d'utiliser l'information acquise durant la priode o il court pour tarifer le contrat la priode suivante. Les contrats que l'assureur va proposer sont donc, en rgle gnrale, circonscrits dans le temps.

3.2 Interprtation et consquences pour les assurs

Compte tenu des lments qui prcdent, le champ des risques pesant sur la sant pouvant tre pris en charge par une assurance est prcis. Il apparat alors clairement que le mcanisme d'assurance n'est pas pertinent pour couvrir tous les risques en sant (3.2.1) et que les possibilits de se couvrir long terme sur le march priv sont insuffisantes (3.2.2). 3.2.1 La pertinence limite du mcanisme d'assurance Le rsultat de l'opration d'assurance peut tre interprt, pour la personne qui se couvre, comme un transfert de la variance du revenu sur une entit extrieure. L'esprance de richesse de l'individu est identique avec et sans assurance. Sans assurance, la variance de la richesse est positive, avec assurance, elle est nulle. Le but de l'assurance n'est donc pas de prendre en charge les dpenses de sant d'un individu mais de le protger contre une variation autour de la moyenne de ses dpenses. Ainsi, la dgradation inluctable de l'tat de sant associe au vieillissement ne peut pas tre analyse comme provenant de la ralisation d'une variation alatoire. Toute personne doit s'apprter voir ses dpenses moyennes augmenter en fonction de son ge et doit allouer ses ressources en consquence, en ayant recours l'pargne. Toutefois, la dtermination du rle que doit, ou devrait jouer l'assurance, dpend du point de vue que l'on adopte pour apprhender le risque. En naissant avec un handicap, avec la quasi certitude de dvelopper une maladie ou d'tre expos un environnement lui-mme gnrateur de risque, une personne pourra avoir, au long de sa vie, des besoins mdicaux plus levs qu'une autre. Ces vnements dfavorables peuvent tre analyss selon deux points de vue : - ex ante, on peut les considrer comme des formes d'ala contre lesquelles une assurance devrait pouvoir tre souscrite. Il s'agirait alors de se protger contre le fait de prsenter un facteur de risque particulier ;

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- ex post, on observe une htrognit des risques. Les besoins de sant tant, en moyenne, diffrents entre les individus, l'assureur les regroupe par niveau de risque homogne et mutualise leurs risques pour liminer la variance de leurs dpenses. Dans la ralit, il n'est pas possible de souscrire un contrat contre le fait de natre avec un niveau de risque lev. Il s'agit l d'une premire limite l'adquation du service d'assurance aux besoins de couverture des individus. Mais le paradoxe entre les deux approches du risque (ex ante / ex post) est probablement plus frappant pour une personne qui, un moment de sa vie, voit son tat de sant se dgrader et donc son niveau de risque augmenter au del de ce qui est prvisible en moyenne pour une catgorie d'ge donne. Considrons le cas d'une personne qui souffre d'une affection chronique lourde et dont les besoins mdicaux sont levs (SIDA, insuffisance rnale chronique, dmence snile, maladie cardio-vasculaire,...). Si la personne est assure au moment la maladie survient, l'assurance doit en prendre en charge les consquences. En particulier, elle couvrira les dpenses de sant jusqu' chance du contrat puisque cela correspond son engagement contractuel. Au moment o la personne doit nouveau souscrire un contrat d'assurance, si son tat de sant n'est pas rtabli son niveau initial, elle relve d'une catgorie de risque diffrente. Pour une personne souffrant d'une telle maladie, la diffrence entre le fait de payer une assurance actuarielle ou directement les soins (si tant est qu'elle ait des ressources suffisantes) est probablement infime. La couverture de certaines maladies pose donc un problme au regard de la nature mme de la notion d'assurance qui consiste mutualiser une variable alatoire. La premire question souleve ici est celle de la pertinence du concept d'assurance face des dommages longs qui, comme le souligne Arrow ne serait pas cruciale s'il tait possible de s'assurer dans le long terme. "On a lifetime Insurance basis, insurance against chronic illness makes sens, since this is both highly unpredictable and highly significant in costs. Amongpeople who already hve chronic illness, .. insurance in the strict sens isprobably pointless"'6 (1963, pp. 963).

Sur la dure d'une vie l'assurance contre les maladies chroniques est pertinente, dans la mesure o elles sont trs alatoires et trs coteuses. Parmi les malades chroniques, l'assurance, dans l'acception stricte du terme, n'a pas de sens.

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3.2.2 La question de l'assurance de long terme La seconde question est donc celle du rapport entre, d'une part, l'volution dans le temps des risques et, d'autre part, la dure du contrat d'assurance qui permet de se prmunir contre ces risques. Les attentes des individus cet gard sont lgitimes (a) mais le march ne rpond pas pleinement leurs besoins (b).
a ) Les attentes des individus

En dehors du vieillissement, le niveau de risque d'un individu peut voluer au fil du temps pour des raisons alatoires, ou, ce qui revient au mme, de l'information peut tre rvle qui conduit rvaluer ce niveau de risque. Si l'on prouve de l'aversion pour le risque, il est lgitime de souhaiter s'assurer contre la ralisation d'un tel "dommage". Ceci se traduit par la ncessit, partir d'un instant donn, de consacrer plus de ressources qu'un autre individu se soigner (o s'assurer). En thorie, un individu devrait pouvoir souscrire un contrat d'assurance de long terme ou se procurer de l'assurance contre le risque de devenir un "haut risque" (Dowd et Feldman, 1992). - Le premier type de contrat devrait se traduire par un engagement rciproque et irrversible sur la dure de la vie, dont la faisabilit est douteuse. Il prsente en outre l'inconvnient de rendre la personne captive d'une compagnie d'assurance, gommant ainsi largement les incitations concurrentielles l'efficacit et mettant l'assur dans une position de faiblesse par rapport l'assureur. Une assurance de cohorte dans laquelle des personnes, qui auraient des niveaux de risques initialement identiques, s'engageraient s'assurer de faon priodique mais toujours solidaire, si certaines d'entre elles voyaient leur risque voluer, est une solution qui procde du mme principe. Elle repose aussi sur l'hypothse que des personnes sont capables de maintenir un engagement volontaire et irrversible, alors qu'elles auraient la possibilit, pour celles dont le risque s'avre faible, de souscrire, titre individuel, une assurance beaucoup plus avantageuse. Enfin, si le risque moyen de la cohorte volue de faon trs dfavorable, le problme de la pertinence et de la faisabilit de l'assurance peut se reposer. - Le second type de contrat peut tre assimil une option permettant l'assur de faire face l'augmentation de la prime dans le cas o il deviendrait un haut risque, voire dans le cas o il natrait avec un niveau de risque lev. Ceci n'implique pas

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ncessairement de choisir, au moment de la souscription de l'option, la compagnie d'assurance auprs de laquelle on s'assure effectivement. Cochrane (1995) propose une solution thorique sduisante qui procde de ce principe. Elle consiste introduire une clause de paiement de sparation (severance payment). Si le risque d'un individu a augment pendant la dure du contrat, l'assureur lui verse une somme qui correspond l'augmentation de la valeur actualise de ses cots. Cette somme permet l'assur de souscrire une assurance actuarielle la priode suivante. Si le risque de l'individu a au contraire diminu, celui-ci paie une somme qui correspond la diminution de son esprance de dommage. Cette dernire contrainte tant difficile imposer, Cochrane propose d'tablir un compte spcifique, abond par chaque agent, sur lequel l'assureur prlve ou verse des sommes qui correspondent aux paiements de sparation et prlve les primes actuarielles de court terme. Ce type de solution n'a, pour l'instant, jamais merg spontanment du fonctionnement du march. Il est vraisemblable que l'incertitude sur le cot futur de la prise en charge d'une pathologie et sur l'volution des risques (sans mentionner la possibilit d'apparition d'un nouveau risque comme le SIDA) est trop radicale pour permettre la mise en uvre et la tarification de telles polices d'assurance.
b ) Les solutions de march partielles

II existe cependant des formes d'organisation concurrentielles qui apportent une solution ce problme. Elles reposent sur la constitution de groupes de personnes qui prsentent des niveaux de risque diffrents et qui se couvrent collectivement sur des priodes longues. L'conomie du systme repose sur un principe fondamental et diffrent de celui de l'assurance de cohorte : le groupe constitu se renouvelle et en particulier des personnes qui prsentent des niveaux de risque faible le rejoignent rgulirement. 1. L'assurance de groupe est un premier exemple. Le fonctionnement par rpartition du risque au sein de l'entreprise parie sur le renouvellement, voire l'expansion de la main d'oeuvre de cette entreprise. Certes, chaque risque individuel volue et vieillit, mais le recrutement assure que des personnes prsentant de meilleurs niveaux de risque, plus jeunes, vont venir compenser cette volution naturelle du risque collectif. Cette solution reste partielle car l'individu n'est protg que dans la mesure o son niveau de risque n'est pas dgrad au point qu'il ne peut plus travailler.

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2. La constitution de centrales d'achat est aussi une solution qui merge depuis quelques annes aux USA (Newhouse et Chairman, 1998). Des personnes ou des entits qui ont du mal s'assurer titre individuel se regroupent et crent une structure intermdiaire qui largit la prquation des risques en dehors de la structure lgale de l'entreprise. La cration de ces structures intermdiaires a t autorise, voire encourage dans un grand nombre d'Etats amricains depuis le dbut des annes quatre-vingt-dix et semble rencontrer un succs important auprs des PME amricaines. En effet, en se regroupant, elles peuvent obtenir un pouvoir de march face aux assureurs et ngocier des tarifs avantageux. 3. On peut enfin remarquer que certaines mutuelles franaises qui limitent la tarification au risque cherchent jouer un rle similaire : les personnes jeunes ou qui prsentent un niveau de risque faible paient des primes relativement plus leves que si elles s'assuraient auprs de compagnies d'assurance prives. Elles financent de fait les dpenses des personnes couvertes par la mme mutuelle qui prsentent un niveau de risque plus lev ou qui sont plus ges. On mesure bien que la russite de tels projets repose sur la capacit de l'oprateur assurer le renouvellement des risques. Il faut, en outre, que les assurs acceptent de participer un tel systme de rpartition priv et qu'ils aient confiance en sa prennit afin de pouvoir bnficier de la forme de couverture de risque long terme qu'elle gnre.

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CONCLUSION
La dclinaison des principes assurantiels au domaine de la sant nous a conduit montrer en quoi la nature du risque couvert conditionne celle du service rendu. En premier lieu, l'assurance porte exclusivement sur les soins et non sur la sant, comme on aurait pu l'envisager a priori. Les personnes qui souscrivent une assurance sant se protgent en ralit contre le risque de faire face des dpenses de sant imprvues ou plus prcisment, contre une variation de leurs dpenses de sant autour de la moyenne. Comme la rparation des dommages en sant passent par la consommation par l'assur de biens et services mdicaux, et que l'assurance diminue le prix de ces services, les assureurs sant sont confronts au risque moral expost. Plus gnralement, ils subissent indirectement les consquences du fait que le fonctionnement des marchs de biens et services mdicaux est imparfait. Dans un tel univers, ils peuvent surmonter ces difficults en ajustant les niveaux de couvertures, voire en adoptant un rle plus actif dans la gestion du risque de type managed care. En ce sens, les assureurs peuvent devenir des intermdiaires entre les patients et les prestataires de services. Ceci dit, le service rendu par les assureurs reste limit dans le temps, parce que la nature des risque est difficile estimer, particulirement dans le long terme. Des solutions partielles la difficult qu'ont les assurs se couvrir contre l'volution de leur niveau de risque mergent sur les marchs, mais elles sont fragiles.

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CONCLUSION DE LA PARTIE I
Le rle des assureurs privs consiste essentiellement mutualiser le risque individuel d'avoir faire face des dpenses de soins, au sein d'un groupe de personnes qui sont dans un tat de sant comparable. La nature du service propos par les assureurs en sant ne diffre donc pas fondamentalement de celle du service qu'ils rendent pour couvrir d'autres dommages, si ce n'est que la tarification du risque en sant est un exercice probablement plus difficile que dans d'autres domaines. Ceci dit, il n'y a pas a priori de raisons pour que l'assureur ne puisse pas, pour un niveau de risque donn, proposer un contrat associ une prime, contrat que les personnes choisissent ou non de souscrire. Le fait que certaines personnes n'aient pas les moyens de le faire, tant que la prime propose est concurrentielle (actuariellement juste), n'est pas, en soi, constitutive d'un chec de march mais relve d'un problme d'quit (Dowd et Feldman, 1992) qui peut tre trait comme tel, par des mcanismes redistributifs spcifiques. Dans le mme temps, en encourageant et en prennisant les structures qui proposent des formes de couverture contre le risque de long terme, l'Etat peut contribuer amliorer le fonctionnement du march. Au terme de cette partie, on pourrait donc envisager que la couverture du risque maladie soit essentiellement confie des assureurs privs, l'Etat se rservant la possibilit de procder une redistribution des ressources si cela s'avre ncessaire. Comme le suggre la thorie standard, l'allocation des ressources serait efficace et les assureurs, afin de limiter les comportements stratgiques des assurs comme des prestataires de soins, dvelopperaient la gestion des risques, contribuant ainsi amliorer l'efficacit productive du systme de sant. Cette approche est pourtant nave, et nous tudions, dans la seconde partie de ce travail, en quoi la concurrence entre assureurs, notamment dans le domaine de la sant, n'est pas systmatiquement synonyme d'efficacit.

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