Ecografa Doppler en el trasplante heptico

Luis L. Casis Juanena Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

1) I TRODUCCI : El trasplante heptico se considera en la actualidad el tratamiento de eleccin para los pacientes con enfermedad heptica en fase terminal que no han respondido a los tratamientos convencionales. En las ltimas dcadas se ha producido un incremento significativo en la supervivencia de estos pacientes debido a varios factores: cuidadosa seleccin de los candidatos a trasplante, mejores tcnicas de preservacin del injerto, desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas, optimizacin del tratamiento inmunosupresor y deteccin precoz de las complicaciones post-trasplante (1). En este sentido la ecografa abdominal en escala de grises y la ecografa doppler constituyen sin lugar a dudas la tcnica de screening de referencia para el seguimiento del paciente trasplantado y para el diagnstico precoz de las complicaciones post-trasplante debido a su elevada precisin diagnstica, comparable a otras tcnicas de imagen, coste-efectividad, amplia accesibilidad, inocuidad y fcil realizacin en una Unidad de Cuidados Intensivos. Las complicaciones post-trasplante ms comunes y clnicamente relevantes son las siguientes: a) Complicaciones vasculares b) Alteraciones del sistema biliar: fugas biliares, estenosis, disfuncin del esfnter de Oddi, formacin de barro y litiasis, y recurrencia de la enfermedad de base (ej. colangitis esclerosante primaria) c) Colecciones post-operatorias d) Neoplasias malignas e) Recidiva de la hepatopata de base y el rechazo, agudo o crnico, del injerto. La ecografa abdominal, bien empleada, proporciona una vasta informacin de la situacin global del paciente trasplantado. En el modo convencional en escala de grises aporta informacin valiosa sobre el estado del parnquima heptico permitiendo detectar lesiones focales y reas de isquemia, permite un estudio con detalle de la va biliar, posibilita la identificacin de lquido libre, colecciones, su cuanta y signos de organizacin, etc La ecografa doppler en modo color, permite por su parte obtener informacin cualitativa de las distintas estructuras vasculares, como su permeabilidad y direccin de flujo. El doppler pulsado proporciona una representacin grfica de la onda de flujo y es capaz de aportar informacin cuantitativa (velocidad de flujo, aceleracin, tiempo de aceleracin), datos semicuantitativos (ndice de pulsatilidad y de resistencia) para las arterias fundamentalmente, y cualitativos (morfologa de la onda de flujo). Por tanto se puede apreciar que el rendimiento de la ecografa es muy amplio para el diagnstico de todos los tipos de complicaciones, a excepcin de las situaciones de rechazo del injerto, complicacin que no puede ser diagnosticada con tcnicas de imagen y s mediante estudio histolgico, por lo que incluso en este caso tambin tiene importancia ya que permitir la toma de muestras histolgicas de forma segura.

En el perodo post-trasplante precoz las complicaciones ms frecuentes y graves son las vasculares, y las cuatro estructuras vasculares hepticas (arteria heptica, vena porta, suprahepticas y la cava inferior en su tramo retroheptico) son susceptibles de presentarlas. A continuacin detallaremos cmo se establece el diagnstico con ecografa doppler para cada una de ellas. 2) COMPLICACIO ES VASCULARES DEL TRASPLA TE HEPTICO: Presentan una incidencia global del 9 %, y deben descartarse en caso de insuficiencia hepatocelular, fuga biliar, situacin de sepsis y hemorragia abdominal o del tracto gastrointestinal. (2,3). 2.1) Complicaciones de la Arteria Heptica: 2.1.1) Generalidades Es el vaso heptico ms susceptible de sufrir complicaciones, en parte por su pequeo calibre. Se han descrito cuatro tipos de complicaciones: la trombosis, la estenosis, el pseudoaneurisma y ms recientemente, el sndrome de robo arterial. Para el estudio de la arteria heptica es necesario detectarla mediante el doppler color tanto en el hilio heptico como a nivel intraheptico en ambos lbulos, donde discurren sus ramas paralelas generalmente a las de la porta, pudindose adems de este modo valorar la permeabilidad vascular y el sentido del flujo. La onda de flujo normal de la arteria heptica en el paciente trasplantado viene representada por un pico sistlico de aparicin rpida y un flujo diastlico continuo (Figura 1). La arteria heptica presenta un flujo de baja resistencia y por ello el ndice de resistencia normal se sita entre 0.5 y 0.8. El ndice de resistencia (IR) viene determinado por la frmula IR = Velocidad mxima Sistlica (VS) Velocidad al fin de la Distole (VD) / Velocidad mxima Sistlica (VS). Valores por debajo de 0.5 indican una resistencia anormalmente baja al flujo. Valores por encima de 0.8 indican un flujo de alta resistencia en la arteria heptica. Un ndice de resistencia elevado es un hallazgo relativamente frecuente en el perodo post-trasplante precoz y no implica existencia de patologa ya que tiende a normalizarse en unos das. En un estudio realizado en nuestro medio se objetiv que el flujo de alta resistencia en la arteria heptica en el periodo post-trasplante precoz se asoci a un periodo prolongado de isquemia del injerto y a una edad avanzada por parte del donante. Sin embargo no se objetiv que tuviera implicaciones en la situacin clnica del trasplantado ni en el pronstico de la funcin del injerto (4). Otro parmetro que es importante cuantificar es el tiempo de aceleracin de la arteria heptica, es decir, el tiempo que transcurre desde el fin de la distole hasta que alcanza el primer pico sistlico, siendo el valor normal si se encuentra por debajo de los 0.08 segundos (5,6). 2.1.2) Trombosis de la arteria heptica Es una de las complicaciones post-trasplante ms temibles, con una incidencia aproximada en adultos del 4-12 %, y significativamente mayor en la poblacin infantil (3,7). Es la segunda causa de fallo del injerto en el perodo postoperatorio precoz, y cuando se presenta se asocia a una mortalidad significativa que vara entre el 20%-60% segn las series. El hgado trasplantado y especialmente la va biliar son en extremo sensibles a la falta de riego arterial, por lo que la trombosis de la arteria heptica o de

alguna de sus ramas puede conllevar a la isquemia y a lesiones biliares irreversibles que pueden producir la prdida del injerto. Por ello un diagnstico precoz de esta complicacin es de vital importancia ya que si se trata de forma rpida puede salvarse el injerto (8). En este sentido algunos centros propugnan la realizacin de controles ecogrficos estrechos de forma protocolizada en el periodo post-trasplante precoz aun en ausencia de sintomatologa o clnica que sugiera la presencia de algn tipo de complicacin, con la finalidad de detectar lo ms precozmente posibles alteraciones en la arteria heptica que sean subsidiarias de esta forma de un tratamiento ms eficaz (9). En otros centros se realizan sin embargo exmenes ecogrficos en funcin de la evolucin clnico-analtica del injerto. A pesar de los tratamientos existentes (reconstruccin quirrgica, trombectoma) muchos de estos pacientes requerirn un retrasplante, siendo la mortalidad en este subgrupo de pacientes retrasplantados del 30 % a pesar de todo (2). Los factores de riesgo asociados a la trombosis de la arteria heptica son el rechazo agudo, diferencias significativas en el calibre de la arteria heptica entre donante y receptor, la estenosis del tronco celiaco, excesiva duracin del tiempo de isquemia fra, incompatibilidad del sistema ABO y la infeccin por CMV (3). La ecografa doppler es de gran valor para el diagnstico de la trombosis de la arteria heptica, permitiendo un diagnstico correcto en un 92 % de los casos (10). ste se establece ante la ausencia de captacin de flujo en la arteria heptica propia y en las ramas intrahepticas en las imgenes obtenidas con doppler color y pulsado. (Figura 2) Es necesario no realizar la medicin en un punto arterial prximo al tronco celiaco (es decir en la arteria heptica comn) ya que esta zona se encuentra ubicada proximal a la anastomosis, que es el punto de mayor riesgo de formacin de trombosis, por lo que podra pasar desapercibida una posible trombosis si se realiza la medicin en este punto. La ausencia de flujo arterial en la ecografa doppler post-trasplante es muy sugestiva de trombosis arterial aunque no haya an alteraciones analticas que sugieran su presencia. La aparicin de clnica sugestiva de trombosis arterial unido a la fiabilidad de la ecografa doppler en su diagnstico permiten indicar el tratamiento adecuado (reconstruccin quirrgica en la mayora de las ocasiones) sin necesidad de recurrir necesariamente a otras tcnicas de imagen ms invasivas como la arteriografa. En cuanto a sus limitaciones, los falsos negativos son poco frecuentes. Es posible sin embargo detectar captacin doppler arterial a nivel intraheptico habiendo una trombosis de la arteria a nivel hiliar (11). Esto se producira por la formacin de vasos arteriales colaterales, los cuales presentan habitualmente una morfologa de flujo caracterstica, siendo sta de baja amplitud, baja resistencia (IR<0.5), y tiempo de aceleracin prolongado (0.08 seg), morfologa de flujo denominada tardus-parvus (6). Adems, estos vasos colaterales pueden visualizarse eventualmente con doppler color. Los falsos positivos pueden producirse en casos de existencia de flujos muy bajos por estenosis severa de la arteria heptica, inflamacin local que dificulta la visualizacin del hilio heptico, situaciones de bajo gasto cardiaco en el periodo de post-trasplante precoz (12), por utilizacin de ecgrafos de calidad no ptima o escasa experiencia del explorador . A pesar de su elevada precisin diagnstica, la utilizacin de contrastes sonogrficos de primera y segunda generacin puede ser til en los casos en los que la ecografa doppler no sea concluyente. En un estudio realizado por Hom et al. (13) se obtuvo una sensibilidad, especificidad y precisin diagnstica del 100% para el diagnstico de complicaciones vasculares en el periodo post-trasplante utilizando un contraste sonogrfico basado en perfluorocarbono. En otro estudio se apreci que en aquellos casos seleccionados en los que la ecografa doppler no era concluyente la

utilizacin de un contraste de primera generacin basado en microburbujas de aire podra obviar la realizacin de una arteriografa en el 63 % de los casos (14). 2.1.3) Estenosis de la arteria heptica La estenosis de la arteria heptica en el paciente receptor de un trasplante heptico tiene una incidencia aproximada del 5 al 11 % (1,2). Suele localizarse habitualmente en la zona de la anastomosis, y preferentemente dentro de los tres meses post-trasplante. Suele ser consecuencia de maniobras quirrgicas tales como el trauma que produce el clampaje de la arteria durante el trasplante, o el dao en la ntima de la arteria que producen los catteres de perfusin (12). Tambin puede ser consecuencia de un acodamiento excesivo de una arteria heptica redundante, concepto conocido como kinking, que aunque no se trate en este caso de una autntica estenosis luminal sus consecuencias clnicas pueden ser idnticas a la de la estenosis de la arteria heptica propiamente dicha. Tanto la clnica como el tratamiento varan en funcin del grado de la estenosis. Cuando la estenosis es leve y el flujo arterial es suficiente puede cursar de forma asintomtica y no requerir actitud teraputica alguna. En cambio si la estenosis es severa, se puede producir isquemia en el injerto y lesiones en la va biliar adems de la posibilidad de evolucionar a la formacin de una trombosis. El tratamiento se basa en la reconstruccin quirrgica con reseccin de la zona estentica y reconstruccin con anastomosis trmino-terminal o bien mediante interposicin de injerto. La dilatacin percutnea transluminal con baln de angioplastia es otra opcin, siendo menos invasiva pero por el contrario, con limitado uso en el post-trasplante precoz porque conlleva mayor riesgo de rotura de la anastomosis arterial. La ecografa doppler constituye el mtodo diagnstico de eleccin para el screening de la estenosis de la arteria heptica. El diagnstico de confirmacin se establece cuando se visualiza directamente la estenosis y se constata en ese punto un aumento significativo de la velocidad sistlica mxima de flujo adems de la presencia de flujo turbulento distal a la anastomosis. Se considera significativo el incremento de velocidad sistlica focal cuando se encuentra por encima de dos o tres veces del rango normal. Algunos autores sitan el punto de corte por encima de los 2 m/s (6) aunque no existe consenso en este sentido habiendo documentado otros autores la presencia confirmada de estenosis de la arteria heptica con flujos ms lentos de los 2 m/s. La principal limitacin tcnica reside en la deteccin del flujo en el punto de la estenosis (habitualmente la anastomosis) ya que en el periodo post-trasplante precoz el leo paraltico y los cambios postquirrgicos inflamatorios, as como la ausencia de colaboracin del paciente pueden dificultarnos su visualizacin. En este aspecto es probable que la utilizacin de los contrastes ecogrficos tenga un papel importante en la deteccin de flujo en estas situaciones (15). Sin embargo, a pesar de estas dificultades tcnicas, es posible detectar en estos casos a nivel de las ramas intrahepticas de la arteria heptica un flujo atenuado de baja resistencia, caracterizado por un tiempo de aceleracin prolongado ( > 0.08 seg) y un ndice de resistencia bajo ( <0.5), es decir, onda de flujo con patrn tardus-parvus (Figura 3). El hallazgo de este patrn de onda arterial es muy sugestivo de estenosis de la arteria heptica y si el paciente presenta una clnica sugestiva est indicada la arteriografa ya que adems de confirmar el diagnstico permitir el intervencionismo teraputico sobre la estenosis. En caso de hallar a nivel intraheptico un patrn de onda de tipo tardus-parvus hay que establecer el diagnstico diferencial con la trombosis de la arteria heptica ya que como se ha mencionado previamente, en esta entidad se pueden formar vasos colaterales a nivel

intraheptico que tambin muestran este caracterstico patrn de onda. La diferencia fundamental entre ambas entidades estribara en que en el caso de la trombosis arterial no visualizaramos flujo en la arteria a nivel de hilio heptico. 2.1.4) Pseudoaneurismas El pseudoaneurisma de la arteria heptica es una complicacin infrecuente que se produce generalmente en la zona de la anastomosis. Puede ser una complicacin derivada de la realizacin de una angioplastia (1) y a nivel intraheptico se puede producir tras la realizacin de una biopsia heptica o como resultado de una infeccin que afecte al parnquima heptico. Su presentacin clnica es muy variable, pudiendo el paciente estar por completo asintomtico o por el contrario presentar un shock hipovolmico si se produce la rotura del aneurisma (2). Este puede fistulizar a la va biliar, lo que se manifestar como hemobilia o al tracto gastrointestinal produciendo una hemorragia digestiva (11). El pseudoaneurisma intraheptico puede tratarse mediante embolizacin endovascular con coils. El tratamiento del pseudoaneurisma extraheptico consiste en la reseccin quirrgica, la embolizacin o en la aplicacin de stents para excluirlos. El pseudoaneurisma de la arteria heptica puede diagnosticarse fcilmente con la utilizacin de la ultrasonografa doppler. Su aspecto se correspondera con el de una estructura qustica ubicada en el trayecto de la arteria heptica, que capta color mostrando adems un flujo turbulento en su interior(2,11), a diferencia de las colecciones que aparecen frecuentemente en la misma localizacin en el post-trasplante heptico, las cuales no captan seal doppler. 2.1.4) Sndromes del robo arterial Se trata de una complicacin escasamente descrita en la literatura pero que est cobrando inters en los ltimos aos. Consiste en una disminucin del flujo en la arteria heptica debido a que ste es desviado a otras ramas arteriales procedentes del mismo tronco comn con menores resistencias al flujo, generalmente la arteria gastroduodenal y, sobretodo, la arteria esplnica. Puede conllevar a la isquemia del injerto y dao en la va biliar por falta de riego adecuado al igual que ocurre en los casos de estenosis y trombosis de la arteria heptica (16). Se citan datos angiogrficos que sugieren su presencia como la dificultad para la opacificacin de las ramas arteriales intrahepticas, perfusin precoz de la arteria esplnica con respecto la arteria heptica, arteria esplnica aumentada de calibre) (16). Sin embargo no existen criterios establecidos mediante ecografa convencional o en modo doppler para su diagnstico en el momento actual. 2.2) Vena porta

Las complicaciones de la porta en el post-trasplante son relativamente raras y consisten fundamentalmente en la trombosis y la estenosis. La trombosis portal tiene una incidencia estimada del 1-2 % (3,7) y suele estar relacionada con problemas en la tcnica quirrgica (diferencia de calibre de los vasos anastomosados), antecedente previo de ciruga o trombosis portal, estados de hipercoagulabilidad, o estenosis de la cava inferior o de las venas suprahepticas que condicionaran un enlentecimiento del flujo portal que conllevara en ltima instancia a la trombosis. La estenosis de la porta tiene una incidencia documentada del 1 % tras el trasplante heptico y est en relacin

con la sutura quirrgica pudiendo diagnosticarse en los primeros controles posttrasplante. La trombosis portal en cambio suele aparecer ms tardamente. Ecogrficamente la porta no patolgica del trasplantado presenta un contorno regular con presencia de una discreta reduccin de su calibre a nivel de la anastomosis, lo cual no es patolgico. La utilizacin del doppler color y pulsado muestra un flujo hepatpeto y monofsico que oscila con las incursiones respiratorias. Este flujo es adems turbulento en muchas ocasiones en la fase precoz post-trasplante. En la estenosis de la porta puede objetivarse datos de hipertensin portal en el modo B. Aplicando doppler color y pulsado se podr objetivar adems fenmeno de aliasing y un incremento de 3-4 veces en la velocidad del flujo en el punto de la estenosis en comparacin con el segmento preestentico (11). En casos de pacientes con estos hallazgos y presencia de sntomas derivados de la estenosis portal (ascitis, edemas de miembros inferiores, hipertensin portal) podrn beneficiarse de la dilatacin percutnea con baln. En la trombosis portal puede visualizarse un defecto de replecin hiper o isoecognico dentro de la luz portal. En ocasiones, si la trombosis es aguda el trombo tendr un aspecto hipoecognico. La utilizacin del doppler color y pulsado revelar la ausencia de flujo portal. El tratamiento de los pacientes sintomticos lo constituir la ciruga (trombectoma, interposicin de injerto venoso). Si la trombosis es parcial y no produce sintomatologa es lcito realizar controles peridicos mediante ecografa doppler para vigilar la evolucin del cuadro. 2.3 ) Vena cava inferior (VCI) y venas suprahepticas Las complicaciones en el post trasplante de la VCI y las venas suprahepticas tienen una incidencia baja, inferior al 1% (17). Las complicaciones de la VCI incluyen del mismo modo las estenosis y la trombosis, que habitualmente tienen lugar a nivel de la anastomosis. La estenosis aguda de la VCI puede producirse por discordancia de los calibres de los vasos anastomosados del receptor y el donante, o a rotaciones del injerto que provocan un kinking en la vena. Las estenosis, de aparicin ms tarda suelen producirse por fibrosis o hiperplasia de la ntima. Por su parte, la estenosis crnica de la cava es ms frecuente en casos de retrasplante y en la poblacin infantil. La anastomosis piggy-back, con preservacin de la vena cava del receptor y anastomosis cava-cava, es la anastomosis preferida en la actualidad para el trasplante ortotpico heptico en la mayora de los centros (18). Sin embargo es susceptible de sufrir dos tipos de complicaciones: la hemorragia, bien por dehiscencia de la sutura o por el dao heptico directo en la ciruga, y el sndrome de Budd-Chiari, caracterizado por un drenaje venoso heptico insuficiente (19). El tratamiento de eleccin para las estenosis es la dilatacin percutnea o la colocacin de stents. Para la trombosis de la cava se prefiere el tratamiento quirrgico. La morfologa de la onda doppler normal de las venas suprahepticas en el paciente trasplantado es trifsica debido a las variaciones de presiones sanguneas que ocasiona el ciclo cardiaco (2). Los signos directos ecogrficos para el diagnstico de la estenosis de VCI o de venas suprahepticas son la visualizacin en modo B de la propia estenosis y la objetivacin mediante doppler pulsado de un flujo turbulento con velocidades incrementadas a nivel post estentico. La presencia en las venas suprahepticas de un flujo monofsico es un hallazgo indirecto y sensible aunque poco especfico, para el diagnstico de una estenosis significativa (Figura 4 y 5) Por el contrario, la presencia de ondas de flujo bifsicas o trifsicas nos permiten descartar la existencia de una estenosis

significativa de la vena supraheptica (20). La trombosis de la VCI o supraheptica vendr determinada por la visualizacin del trombo intraluminal y/o por la ausencia de flujo en el estudio doppler.

CONSIDERACIONES FINALES Desde su aparicin y hasta nuestros das la ecografa doppler constituye una herramienta diagnstica totalmente imprescindible para el diagnstico y seguimiento de las complicaciones del paciente trasplantado de hgado. Los motivos son variados: presenta una elevada precisin diagnstica para el diagnstico de las complicaciones post-trasplante, es coste-efectiva, no utiliza radiaciones ionizantes ni tampoco contrastes yodados que puedan afectar la funcin renal de estos pacientes ya de por s comprometida por mltiples aspectos (inmunosupresores nefrotxicos, situacin de bajo gasto en el trasplante), gran disponibilidad, y a diferencia de otras tcnicas de imagen modernas, capacidad de realizar los estudios en una Unidad de Cuidados Intensivos sin necesidad de movilizar al paciente. Por el contrario, la principal limitacin contina siendo la variabilidad intra y sobretodo inter explorador. Si bien la ecografa convencional es fiable para el diagnstico de complicaciones post-quirrgicas (como la existencia de colecciones simples o complejas) y permite un adecuado estudio de la va biliar as como del parnquima heptico, la ecografa doppler proporciona un diagnstico preciso de las complicaciones vasculares en el posttrasplante heptico en un elevado nmero de casos. En aquellas situaciones dudosas en las que el estudio doppler no sea definitivo sera necesaria la utilizacin de otras tcnicas de imagen para afianzar el diagnstico. En este sentido la utilizacin de los contrastes ecogrficos, sobretodo los de segunda generacin, se est mostrando eficaz en el diagnstico de las complicaciones vasculares cuando el estudio doppler plantea dudas, teniendo como principal limitacin que no se encuentra actualmente disponible en muchos de los centros en los que se realiza trasplante heptico.

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Figura 1. Morfologa de flujo normal de la arteria heptica prxima al hilio heptico en el paciente trasplantado. Se caracteriza por presentar un flujo de baja resistencia (IR = 0.5- 0.8) con un pico sistlico de aparicin rpida y un flujo diastlico continuo. El tiempo de aceleracin suele ser inferior a 0.08 seg como en el caso de la figura.

Figura 2. Flujo arterial normal en la rama intraheptica derecha. Debe detectarse el flujo arterial tambin en las ramas intrahepticas ya que es posible la coexistencia de un flujo conservado a nivel del hilio y una trombosis arterial de una de las ramas arteriales intrahepticas. En este caso el ndice de aceleracin es normal (0.07 s), al igual que el ndice de resistencia.

Figura 3. En este caso el flujo arterial muestra un patrn de onda tipo tardus-parvus, de baja amplitud, con un ndice de resistencia disminuido y un tiempo de aceleracin aumentado (0.1s). En estos casos debe descartarse la existencia de una estenosis de la arteria heptica.

Figura 4. Flujo fundamentalmente monofsico de la vena supraheptica. La presencia de un flujo trifsico o bifsico nos permite descartar con garantas la existencia de una estenosis significativa de la vena supraheptica.

Figura 5. Flujo aplanado en la vena supraheptica. Hallazgo sensible aunque no especfico para el diagnstico de la estenosis de la vena supraheptica