Psiquis

Concepto y definicin de la psicologa mdica

J. L. Gonzlez de Rivera y Revuelta

Psiquis, 1999; 20 (3): 87-95

Resumen
Aunque en un sentido amplio los orgenes de la Psicologa Mdica se pueden antedatar a los de la propia medicina, en sentido estricto la materia tiene poco ms de un siglo de existencia, inicindose en Europa a mediados del siglo XIX. En Espaa se introduce como asignatura obligatoria en los estudios de Medicina en 1944, aunque es en 1966 cuando adopta su nombre definitivo y se incluye de manera oficial en el rea de Psiquiatra. A pesar de que su proyeccin postgraduada est relativamente poco desarrollada, la Psicologa Mdica representa en la actualidad una de las tres grandes vertientes que integran la Psiquiatra actual, junto con la Psiquiatra Biolgica y la Psiquiatra Social y Comunitaria. Aunque hace uso de mtodos propios de otras ciencias, su mtodo especfico es el mtodo bio-psico-social, e incluye la psicoterapia, la medicina psicosomtica y los aspectos psicolgicos de la prctica mdica como algunos de sus aspectos esenciales. Despus de analizar y discutir diversas definiciones propuestas, concluimos por definirla como `la parte de la medicina encargada de informar y formar al mdico para mejor realizar su labor en general, proporcionndole una conceptualizacin amplia del contexto psicobiolgico y psicosocial de la salud y la enfermedad, y facilitndole el desarrollo de sus habilidades de interaccin interpersonal.
Palabras clave: Psicologa Mdica. Psiquiatra.

Abstract
Concept and definition of Medical Psychology
From a broad view-point, the origins of Medical Psychology may be considered to precede those of Medicine itself. In a strict sense, however, the subject is about a century and half old, starting as such in Europe in the mid 1800's. In Spain is taught as an official subject in Medical School since 1944, although not until 1966 was adopted its actual name, being included at that date into the Departments of Psychiatry. Although its postgraduate projections are relatively underdeveloped, Medical Psychology may be considered as one of the three great poles of current Psychiatry, together with Biological Psychiatry and Social and Community Psychiatry. The bio-psycho-social method is specific to Medical Psychology, although methods from other psychological and biological sciences are also applied. As some of its major interests, it includes Psychotherapy, Psychosomatic Medicine and the Psychological aspects of Medical Practice. After analyzing and discussing most of proposed definitions, we settle for the following: "the part of medicine in charge of instructing and educating medical practitioners to the best performance of their general role, aporting a broad conceptualization of the psychobiological and psychosocial aspects of health and disease, and promoting the development of their abilities for interpersonal interaction.
Key words: Psychological Medicine. Psychiatry.

Catedrtico de Psiquiatra y Psicologa Mdica, Director del Instituto de Psicoterapia e Investigacin Psicosomtica de Madrid.

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J. L. Gonzlez de Rivera

Orgenes de la Psicologa Mdica

Algunos autores, como Zilboorg en su History of Medical Psychology (1941), trazan los orgenes de la psicologa mdica hasta los albores de los tiempos. En cierta forma, es cierto que los primeros intentos de aliviar el sufrimiento humano con el ritual, el gesto y la palabra, son un claro antecedente de nuestra actividad. Sin embargo, estos orgenes se confunden con los de otros muchos artes y ciencias. En verdad, todas las profesiones de ayuda pueden reclamar este origen, y por eso, en el mismo sentido estricto en que ya hemos comentado para la psiquiatra en general (Gonzlez de Rivera, 1996), nos parece ms justo buscar los orgenes de la psicologa mdica en sus primeras manifestaciones diferenciadas dentro de las disciplinas mdicas. Una de las primeras obras en la que se recoge esta presencia diferenciada es "Principios de Psicologa Mdica", del barn Ernst Freiherrn von Feuchtersleben. La primera edicin en alemn de este tratado fue publicada en Viena en 1845, siendo inmediatamente traducida al ingls, y publicada por la Sydenham Society de Londres en 1847. Ya en aquella poca, deca Feuchtersleben que "Quiz nada sea tan esencial para el avance (de la medicina) como la psicologa, cuidadosamente adaptada a propsitos mdicos". Teniendo en cuenta, segn Feuchtersleben, que el "conjunto de manifestaciones somticas de la actividad humana en la enfermedad atrae tan poderosamente la atencin del mdico que los hechos psquicos quedan oscurecidos y como en un segundo plano", resulta evidente la necesidad de clarificar e insistir en la importancia de estos hechos psquicos para la salud humana global, enseando al mdico a valorarlos y a actuar sobre ellos. Como predecesor en su esfuerzo, reconoce este autor solamente a su maestro Ph. C. Hartmann, cuya obra "Principios Fundamentales para una Fisiologa del Pensamiento o La Mente Humana, en su Relacin con la vida Fsica" (1832) cita con admiracin, reconociendo en ella un modelo tanto para el enfoque general como para muchos aspectos especficos, "salvando, claro est, las necesarias correcciones impuestas por el avance del conocimiento en neurologa y en psicologa". Von Feuchtersleben acua en su libro trminos que harn fortuna, como "psicosis", "psicopatologa" y "psiquiatra", lo cual ya es suficiente para que sea tomado en cuenta. Pero es adems su insistencia en que el conocimiento de "las relaciones entre la mente y el cuerpo" es "indispensable no slo para el que practica la psiquiatra en el asilo de lunticos, sino para todos los mdicos en genePgina 2 de 9

ral" lo que nos hace considerarle como un pionero de la Psicologa Mdica. Es, por otra parte, interesante resear que, al igual que la mayora de sus continuadores, no propugna este autor una inmersin en la psicologa general ni en la filosofa psicolgica, sino tomar "solamente aquellos aspectos de utilidad para los mdicos". Algunos aos ms tarde, Maurice de Fleury (1918), profesor francs de patologa mdica, public su `Introduction a la Mdicine de l'Esprit", fino tratado en el que destaca los avances logrados en el conocimiento psicolgico por mdicos clebres en el curso de su prctica clnica, e insiste en la necesidad de incluir un programa regular de estudios de psicologa en la carrera de medicina. Aproximadamente por la misma poca, un movimiento similar toma forma en Alemania, cristalizado en el "Tratado de Psicologa Mdica" de Ernst Krestchmer, discpulo de Krepelin y catedrtico de psiquiatra en Marburgo. Esta obra, que pronto conoci varias ediciones y fue traducida a la mayora de los idiomas europeos, tuvo una gran influencia, e impuls, ms que las anteriores, el desarrollo de la materia. Que el estudio de la psicologa es de inters obvio para el psiquiatra est claro, dice Kretschmer, pero es necesario concienciar a todos los mdicos de que tambin debe serlo para la prctica mdica general. Para ello, "debemos renunciar a ciertos contenidos especulativos y carentes de aplicacin mdica directa, muy del gusto de los psiclogos y de los filsofos (hay que tener en cuenta la poca en que escribe Krestchmer), y destacar otros que s tienen utilidad prctica clara para el ejercicio de la medicina, en su triple vertiente del diagnstico, el pronstico y el tratamiento". Despus de interrogarse sobre los contenidos que han de darse a esta "psicologa prctica para mdicos", rechaza Kretschemer la psicologa fisiolgica, con un razonamiento cuya actualidad resulta aplastante. En efecto, podemos decir, parafraseando en lenguaje actual la tesis de Krestchmer, que las bases neurobiolgicas de la emocin, el pensamiento y la conducta ya son, y deben ser, desarrolladas por la neuroanatoma, la neurofisiologa y la neuroqumica, de manera bsica para el mdico general, y, en sus aspectos avanzados, a travs de las neurociencias como uno de los fundamentos de la psiquiatra. Por otra parte, dar a la Psicologa Mdica un contenido psicofisiolgico predominante, arguye Kretschmer con nuestro total consenso, producira el efecto precisamente opuesto al que se pretende conseguir con la introduccin de esta asignatura en la carrera de medicina, "inmovilizndole (al mdico) precisamente delante de la puerta que pretenda franquear, la que le separa de los proce-

Psiquis, 1999; 20 (3): 87-95 sos psquicos superiores, y para los que la psicologa fisiolgica no constituye ms que una de las vas de acceso". Desde un punto de vista algo diferente, muy propio de un psiquiatra con gran consulta privada en el Harley Street londinense, Clifford Allen, autor del primer tratado ingls sobre psicologa mdica, aconsejaba a los mdicos el estudio de la psicologa aplicada, porque "El mdico que muestra su ignorancia (de la psicologa) corre el riesgo de perder categora a los ojos de sus pacientes". Naturalmente, Allen, como buen mdico prctico, se interesaba por la psicologa en cuanto a su aspecto de facilitar la comprensin de los seres humanos en su trato real. Reconoce as, como fuente de conocimiento, los aportes de la psicopatologa, y descarta, como carentes de inters para el mdico, los de las psicologas acadmicas y tericas. Con muchos aos de antelacin a las corrientes eclcticas actuales, Allen defenda ya la necesidad de una psicoterapia mdica sencilla e integrada, apoyada en las grandes escuelas, pero sin hacer caso ni tomar partido en sus disputas por la exclusividad. ralmente todava confiada a profesores de filosofa, de tica o de moral. La asignatura es ahora una psicologa general para no psiclogos, y, de manera insensible y progresiva, algunos contenidos de los cursos de filosofa deben ser disminuidos y otros desarrollarse, para responder mejor a las necesidades e intereses de un grupo compacto, claramente definido por su eleccin vocacional. A partir del curso 1966/1967, a peticin de los Catedrticos de Psiquiatra, resuelve el entonces Ministerio de Educacin cambiar el nombre a "Psicologa Mdica", y confiar su enseanza a los Departamentos Universitarios de Psiquiatra, muchos de los cuales toman a partir de entonces el nombre completo de "Departamentos de Psiquiatra y Psicologa Mdica". Paralelamente a este desarrollo en nuestro pas, las escuelas de medicina de EE.UU. han ido introduciendo tambin en los estudios de primer ciclo la enseanza de "Behavioral Sciences" o Ciencias del Comportamiento, llamadas as ms por comodidad que porque su contenido se ajuste estrictamente a temas conductistas. De hecho, la enseanza de "Behavioral Sciences" impartida en la mayora de las universidades norteamericanas hasta mediados de los aos ochenta tena un denso contenido psicoanaltico, que contrastaba curiosamente con el furor skinneriano de las Facultades de Psicologa vecinas. A partir de esta fecha, comienzan claramente a introducirse en el currculum de la Psicologa Mdica americana temas de corte conductista y cognitivo, y, ms recientemente, la mayora de los programas tratan de desarrollar un enfoque eclctico, en el que tienen importancia capital diversos aspectos de las correlaciones psicofisiolgicas o relaciones entre conducta-procesos mentales-estado afectivo y la regulacin neuroendocrina e inmunitaria, as como los temas princeps tradicionales derivados de la psicologa evolutiva, sobre todo en sus aspectos diferenciales y relacionales en los estados de salud y enfermedad (Simons, 1977; Ballis, 1978). Por diversas razones, el desarrollo de la Psicologa Mdica en Espaa es particularmente interesante. Mientras que su objetivo inicial era "humanizar los estudios de medicina", supuestamente poniendo a los futuros mdicos en contacto con estudiantes y doctrinas "humanitarias", pronto result evidente que no todos los contenidos de la Psicologa resultaban de inters o utilidad para el mdico. De una Psicologa General impartida a no psiclogos, la Psicologa Mdica pronto empez a tomar cuerpo propio, si bien de manera relativamente inarticulada. A partir de su tercer momento, en la dcada de los aos sesenta, empiezan a introducirse conceptos y mtodos procedentes, no slo del camPgina 3 de 9

Evolucin de la Psicologa Mdica en Espaa

Ortega y Gasset y Maran fueron los primeros que llamaron la atencin en Espaa sobre la necesidad de humanizar los estudios mdicos, introduciendo la enseanza de la psicologa en las facultades de Medicina. En 1944 se incluye por primera vez la psicologa como asignatura obligatoria de la Carrera de Medicina, cursndose en la Facultad de Filosofa y Letras. Nunca ha estado claro para m la relacin entre el estudio de las ideas filosficohistrico-humanistas de la psicologa antigua, y el desarrollo de cualidades humanas como la empata y la compasin, pero lo cierto es que el primer paso para humanizar la medicina consisti en enviar a los mdicos a estudiar con los humanistas. Quiz, ms que un juego de palabras, esta relacin humanismo-humanidad se establece por la percepcin subliminal de que la visin cientfica del mundo no lo abarca todo, y la psicologa puede ser la fuente de modos y actitudes ms positivos para la interaccin humana en general, y la mdico-enfermo en particular (Gonzlez de Rivera, 1981). Bien es verdad que la psicologa actual, tan "cientfica", ha perdido gran parte de este potencial, y cabe preguntarse si no estar llegando el momento de humanizar los estudios de psicologa. En 1951 pasa a denominarse "Psicologa para mdicos" comenzando a impartirse su enseanza en la misma Facultad de Medicina, aunque gene-

J. L. Gonzlez de Rivera po originario de la psicologa, sino tambin del de la psiquiatra, al que ya pertenecen la mayora de los profesores de la asignatura. El estudio de las relaciones interpersonales, particularmente la relacin mdico-enfermo, fue poco a poco convirtindose en un tema central para la Psicologa Mdica, mientras que la influencia de la Psiquiatra ha ido enriquecindola con unos conocimientos que no son de uso comn en el campo de la Psicologa en general. Los frutos de la enseanza de la Psicologa Mdica empezaron a manifestarse por un renovado inters en el desarrollo de una medicina antropolgica (v., para detalles, por ejemplo, Kenny y De Miguel, la Antropologa Mdica en Espaa, 1980) que considere al hombre de una manera global, constituido por aspectos psicolgicos y sociales, y no meramente por los biolgicos, como pretende una cierta manifestacin de "medicina cientfica". El ms influyente e indiscutido autor en este terreno en nuestro pas es Pedro Lan Entralgo, quien, aunque catedrtico de Historia de la Medicina, ha contribuido profundamente a la conceptualizacin de aspectos esenciales de la psicologa mdica, con obras tales como "El mdico y el enfermo", el "Diagnstico Mdico", sus "Estudios de Historia de la Medicina y Antropologa Mdica" y otros muchos. Desde 1990, por el Real Decreto 147/90, de 26 de octubre, la Psicologa Mdica ha quedado definida como asignatura nica de una materia troncal, dedicada al estudio de las bases psicolgicas de los estados de salud y enfermedad. La seccin correspondiente al estudio de las funciones psquicas normales ha sido ampliada, para incluir tambin el de sus alteraciones, con lo que la Psicopatologa pasa a ser materia propia de la Psicologa Mdica. Los aspectos psicolgicos del ciclo vital y de situaciones especiales como el embarazo y la menopausia, que son tambin de inters obvio para el mdico, como lo son toda la gama de reacciones ante la incapacidad, el sufrimiento y la muerte forman parte esencial de la Psicologa Mdica, como lo son la Medicina Psicosomtica, la estructura de la personalidad y las psicoterapias. Algunos autores, como Penzo (1990), sealan adems la importancia de incluir el estudio del proceso de razonamiento mdico como uno de los temas propios de la Psicologa Mdica, aspectos con el que estamos totalmente de acuerdo. As, en un trabajo previo (Gonzlez de Rivera, 1996), hemos discutido los aspectos psicolgicos, tanto emocionales como cognitivos, del proceso diagnstico, sealando adems sus implicaciones ticas para la buena prctica mdica. En este mismo trabajo, amPgina 4 de 9 pliando el esquema de Lan, hemos considerado las "motivaciones diagnsticas", como muestras de la importancia de este tipo de estudio psicolgico para la formacin de la correcta actitud mdica. De todas las motivaciones que llevan a querer lograr un diagnstico preciso, solamente una, el motivo humanitario, es totalmente aceptable en las ms estricta tica mdica. Las dems son, o motivaciones espreas que deben ser corregidas durante la formacin, o acciones del mdico en cuanto agente de otra identidad profesional que no es la suya. En su aspecto ms amplio, este apartado imprescindible para la Psicologa Mdica, que podramos denominar la "psicologa del mdico", incluye el estudio de la motivaciones que determinan la eleccin de esta profesin, los efectos psicolgicos previsibles en su ejercicio, y el conjunto de medidas formativas y preventivas aconsejables.

Motivos del diagnstico

a) El motivo cientfico: saber. b) El motivo humanitario: ayudar. c) El motivo de lucro: prestigio personal. d) El motivo social: consecuencias administrativas o legales. e) El motivo ansioltico: defensa ante la angustia del padecimiento humano.
En: Gonzlez de Rivera (1996): `La tica del diagnstico".

Definicin de la psicologa mdica

Como seala Guimn (1979), el intentar proponer una definicin de un trmino no es la mejor manera de acercarse a la comprensin de su contenido. Ello es particularmente cierto cuando, como en el caso que ahora nos ocupa, este trmino engloba dos conceptualizaciones muy amplias y ricas de contenido, psicologa y medicina, dotadas de mltiples convergencias y diferencias. Conceptualmente, la definicin frmula las condiciones necesarias y suficientes para que el trmino definido pueda ser aplicado, pero, para que tenga utilidad prctica, debe expresar esta significacin de una manera abreviada. Sin embargo, esta funcin de abreviatura no es exclusiva de la definicin. La "descripcin" tambin sirve para denotar de manera resumida y verbalizable un ente, pero sin llegar a especificar ni facilitar la comprensin de su significado. As, decir que el test de Rorscharch es "el test de las manchas de tinta" sirve para que nuestro ayudante lo encuentre entre los papeles de la mesa, pero no define propiamente lo que es. De la misma manera, decir, como veremos ms adelante, que la Psicologa Mdica es "una

Psiquis, 1999; 20 (3): 87-95 psicologa para mdicos" constituye ms una descripcin que una definicin. Junto a la definicin y la descripcin, tenemos una tercera posibilidad, de gran ayuda ante trminos de abundante riqueza conceptual: la indicacin. En contraposicin con la definicin estricta, la indicacin permite formular definiciones amplias, que especifican el significado de un trmino mediante afirmaciones que dan evidencia de sus contenidos. Claro que las indicaciones no pretenden ser equivalentes totales en significado a las formulaciones conceptuales internas del ente que tratamos de definir, por lo que se denominan tambin definiciones parciales, condicionales, etc. La mayora de las definiciones dadas a la psicologa mdica pueden considerarse como indicaciones, y algunas meramente como descripciones. La ms obvia de todas ellas es la de "Psicologa para mdicos", esto es, el conjunto de conocimientos psicolgicos necesarios para el ejercicio de la medicina. Puede ser esta dificultad en definir la Psicologa Mdica lo que llev a Lpez-Ibor (1970), muy en lnea con Feuchtersleben y con Krestchemer a afirmar que: "La Psicologa Mdica no es una disciplina per se sino una seccin que se opera en los temas psicolgicos, recabando para s los que tienen inters para los mdicos". Sin embargo, el mismo autor sienta a continuacin, en el mismo texto, las bases para que la psicologa mdica pueda devenir una "disciplina per se", cuando aade: "En un segundo momento (la psicologa mdica) lanza sobre los temas genuinamente mdicos una perspectiva especial". Rojo Sierra (1976) abunda en esa opinin, sealando que, adems, la Psicologa Mdica no ha de restringirse a lo que aporta la psicologa oficial o actual, sino que debe recurrir a la Filosofa o a cualquier otra ciencia subjetiva o Arte, que permita al mdico adquirir unos fundamentos de pensamiento para comprender los modos, las actitudes y las miras de la persona humana, inmersa en el mundo en el que vive. Esta definicin nos permitira considerar a ciertas fuentes literarias como parte de la psicologa mdica, en tanto en cuanto pueden ofrecer perspectivas singulares sobre el funcionamiento humano, y contribuir a la formacin de actitudes mdicas. Rey Ardid (1974) concuerda en lo fundamental con los autores anteriores, en cuanto considera que: "La Psicologa Mdica abarca cuantos problemas y cuestiones psicolgicas son de importancia para la comprensin y el tratamiento racional de los enfermos", ampliando el enfoque cuando agrega que "tambin debe incluir conocimientos que favorezcan el logro del bienestar psicofsico de la humanidad (Psico-higiene), con lo cual hace confluir la psicologa mdica con la Medicina Preventiva. De manera anloga, Kerekjarto (1978) define la psicologa mdica como "la psicologa en la educacin mdica, en la investigacin y en la prctica clnica". De las definiciones precedentes parece desprenderse el consenso general de que la Psicologa Mdica es aquel aspecto de la Psicologa que tiene un inters especial para el mdico; y podramos razonablemente aadir que, siendo la funcin del mdico eminentemente prctica, este segmento de la Psicologa debe servir para propsitos prcticos definidos. Quizs, entonces, antes de proseguir, habramos de encontrar una definicin satisfactoria de lo que es la Psicologa, a secas, aunque sea de manera forzosamente breve.

Inciso: Qu es la Psicologa?
De la Psicologa como "ciencia de la vida mental" (William James, 1890) a la Psicologa como "ciencia de la conducta" (Watson, 1913) hay ms que un cambio de nfasis de lo subjetivo a lo objetivo. Como he apuntado ms arriba, la obsesin por definiciones especficas y cientficas puede limitar, ms que ampliar, nuestro conocimiento. Cuando Watson restringe la Psicologa al estudio de la conducta lo hace con pretensiones de lograr un status cientfico similar al de las ciencias de la naturaleza, lo cual parece conseguir a riesgo de despojarla de lo que tiene de ms especficamente psicolgico. Delclaux (1978), como catedrtico de Psicologa, define de manera amplia la Psicologa en general como la "ciencia que estudia el funcionamiento humano", aclarando que en el concepto de "funcionamiento humano" se incluye "algo ms que la conducta, que es la mente". Al analizar esta definicin, cabra preguntarse qu es y a qu genero pertenece el alma -ya que "mente" no deja de ser la expresin moderna y agnstica de este elusivo concepto. Por eso, muchos autores, como Seva (1974), Ruiz Ogara (1978) y Ortega-Monasterio, entre otros, prefieren utilizar trminos como "fenmenos psquicos" o "procesos mentales subjetivos", con objeto de evitar la impresin de que aceptan la mente como sustancia. En la misma lnea, he defendido en otro lugar el punto de vista de denominado "unitarismo bimodal", que considera la aparente dicotoma entre mente y cuerpo como inexistente. Segn este punto de vista, el ser humano tiene un modo de funcionar nico, y sus distintas manifestaciones se catalogan como biolgicas o psicolgicas, no en funcin de Pgina 5 de 9

J. L. Gonzlez de Rivera s mismas, sino segn los mtodos de observacin que a ellas se apliquen (Gonzlez de Rivera, 1980). Teniendo en cuenta este punto de vista, podemos definir la Psicologa como "el estudio de las manifestaciones no biolgicas del funcionamiento humano, incluyendo todos los fenmenos subjetivos, es decir, accesibles solamente al individuo que los produce, todos los actos de conducta manifiesta, es decir, accesibles a la observacin de los dems, y, hasta cierto punto, la interaccin de estas manifestaciones con las de otros individuos, es decir, creadoras de circunstancias susceptibles de afectar el funcionamiento de otros humanos" (Gonzlez de Rivera, 1999). De manera anloga, y con la vista ya puesta en su aplicacin a la psicologa mdica, Delay y Pichot (1966) definen la Psicologa Humana como "el estudio del hombre en la doble vertiente de su comportamiento y conducta, por una parte; de sus estados de conciencia, por otra; intenta formular las leyes de estos fenmenos y explicar su gnesis, con el fin de poderlos modificar eventualmente". Recordando que lo que nos ocupa es la Psicologa Mdica, y teniendo en cuenta que la medicina es una actividad prctica y el mdico no es, en principio, psiclogo, parece conveniente que intentemos definir la Psicologa desde su particular punto de vista. Lo que el mdico, igual que cualquier otra persona instruida que no sea psiclogo, espera de la Psicologa es que le ayude a entender la forma de ser de los dems seres humanos, dndole una cierta comprensin sobre lo que ocurre en su vida interior y clarificando los motivos de sus acciones.

Psicologa Mdica y Psiquiatra

Llegando a estas consideraciones, es ms que conveniente recordar que, bien integrada en la medicina, existe una disciplina que se ocupa de comprender subjetividades, valorar conductas y clarificar motivaciones, aunque sean patolgicas. Por eso varios autores incluyen la Psiquiatra en su visin de lo que es la psicologa para mdicos. As, Alonso Fernndez (1973) afirma: "Debemos considerar a la Psicologa Mdica como una disciplina nutrida a la vez por corrientes psicolgicas y psiquitricas, que se caracteriza por tener su campo de proyeccin en el mbito de la medicina". Mowbray (1978) concurre en considerar que el campo de la Psicologa Mdica se encuentra situado entre la Psiquiatra y la Psicologa, con una proyeccin singular en el campo de la medicina. La psiquiatra ha ido tomando sus conocimientos de tres fuentes, cada vez ms caudalosas y divergentes: la psicologa, las neurociencias y las ciencias sociales. Aunque durante un tiempo se realizaron valerosos esfuerzos por mantener una integracin frrea, no queda ms remedio que reconocer la distribucin del conocimiento psiquitrico actual entre tres polos de lmites internos imprecisos: la psiquiatra biolgica, la psiquiatra social y la psicologa mdica. Las tres vertientes son Psiquiatra, identidad que puede irse difuminando segn se progresa hacia sus lmites externos. En estas zonas

Fig. 1. La Psiquiatra y sus fronteras.

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Psiquis, 1999; 20 (3): 87-95 fronterizas es donde se desarrollan las colaboraciones, y tambin las luchas, que tanto enriquecen el conocimiento. Desde ellas puede decirse que la Psicologa Mdica ya no es medicina, sino "aquella parte de la psicologa que estudia el comportamiento o las interacciones del individuo en relacin con la salud y con la enfermedad" (Penzo, 1990). Por otra parte, es notable que estas dos disciplinas, psicologa y psiquiatra, que tienen de comn en su denominacin el prefijo psique, han entrado en interaccin real muy recientemente. Ello quiz se deba a que la Psicologa procede histricamente de la Filosofa, y su desarrollo cientfico ha discurrido entre la especulacin subjetiva y la observacin experimental, mientras que la Psiquiatra procede del tratamiento mdico del enfermo mental, y es por lo tanto una ciencia emprica y especficamente humana. No ha de ser el menor de los mritos de la Psicologa Mdica el servir de arena para estas dos corrientes confluyan y tiendan a su mutua fertilizacin y complementariedad. ca elementos de la psicologa para mejor comprender y ayudar al enfermo, y de ah el concepto de psicologa para mdicos. Pero tambin, en ste, como en otros temas, acaba por crear, a partir de su propia actividad clnica, un campo de conocimiento cuyo origen ya no est en la asimilacin instrumental de otras ciencias, sino en su propia investigacin sobre los mecanismos de la enfermedad, las posibilidades teraputicas y el mismo quehacer mdico en s. Con menos nfasis, Delay y Pichot reconocen este doble aspecto de la Psicologa Mdica, que, aunque fundamentalmente una psicologa aplicada, posee la potencialidad de desarrollar, ante un problema nuevo ajeno al marco general de la psicologa, investigaciones y elaboraciones propias. Otro aspecto a tener en cuenta, como destacan autores como Ph. Jeammet (1982), es que, si todo acto mdico implica al hombre en su totalidad, el impacto psicolgico que en l se desarrolle depender profundamente de las personalidades de los participantes y de la calidad de su interaccin. Entorpecida simultneamente por las exigencias burocrticas y por la progresiva tecnificacin, la medicina toda est necesitada de una revisin profunda, que modifique nuestro concepto de la enfermedad, del enfermo, del mdico, y del contexto en que tiene lugar su interaccin, de tal manera que, sin perder ninguno de sus avances, cumpla su vocacin de ciencia centrada en el ser humano. Sin embargo, y aparte de los aspectos pragmticos de su actividad, el mdico es tambin un cientfico, y debe conocer los fundamentos tericos de su prctica. Por ello, siguiendo a Paul Schilder (1924), podremos afirmar que "la Psicologa Mdica debe tambin interesarse por aspectos de la Psicologa Experimental, con objeto de estudiar las relaciones mente-cerebro-cuerpo y obtener informacin sobre las influencias de la vida mental sobre la somtica" y viceversa, de la somtica sobre la psquica, aadira yo. Llegamos as a aadir una nueva caracterstica a la Psicologa Mdica, consistente en servir de instrumento para la investigacin de aspectos del funcionamiento humano en los que se correlacionan o interaccionan procesos fisiolgicos y mentales (cognitivos, emocionales, perceptuales...). Como quiera que los fenmenos mentales, an ms que los biolgicos, estn ntimamente relacionados y condicionados por el entorno social del individuo, resulta inescapable incluir la interaccin de estos fenmenos sociales con la de los biolgicos y los psicolgicos. Quizs este aspecto de integracin sea la funcin ms especfica y noble de la Psicologa Mdica, y el nico en el que sale claramente de los campos Pgina 7 de 9

Psicologa Mdica como parte de la Medicina

Particularmente interesantes son los puntos de vista de Seva y de Morales-Meseguer, que hacen confluir en la Psicologa Mdica no slo la influencia de la Psiquiatra, sino la de las Ciencias Mdicas en su conjunto. No carece de inters recordar, en este punto, que uno de los primeros tratados modernos de psicologa, el de William James, cuya primera edicin data de 1892, est fuertemente influido por consideraciones de inters psicofisiolgico y psicopatolgico, lo cual no poda ser menos, teniendo en cuenta que, antes de ser profesor de Psicologa en Harvard, W. James lo fue de Fisiologa en la Facultad de Medicina de la misma Universidad. De hecho, si no fuera por la deliberada desatencin a los temas relacionales la obra de James podra servir como una buena introduccin a la psicologa mdica, aunque obviamente incompleta por designio expreso de su autor. Si bien hemos visto que la psicologa mdica ha sido durante largo tiempo considerada como una derivacin aplicada de la psicologa, bien es verdad que algunos de los desarrollos recientes permiten empezar a considerarla como una disciplina en sentido formal, tal como sugiere Ridruejo (1996), y, de una manera mucho ms taxativa, Morales-Meseguer (1989) y Ruiz Ruiz (1989). La medicina, dispuesta siempre a aplicar cualquier conocimiento para cumplir sus fines teraputicos, en un caracterstico pragmatismo oportunista, aprovecha y apli-

J. L. Gonzlez de Rivera estrictos de la Psicologa y de la Biologa para convertirse en algo diferente. El mtodo Biopsicosocial, propuesto por Engel para responder a la necesidad de una medicina en la que se valoraran debidamente factores sociales y psicolgicos, puede constituir el nico mtodo especfico de la Psicologa Mdica, siendo todos sus dems mtodos compartidos con la Psicologa o con las Neurociencias. Recapitulando todas las consideraciones anteriores, podemos ahora recuperar, con ligeras modificaciones, nuestra definicin de hace doce aos (Gonzlez de Rivera, 1986) en la que afirmbamos que Psicologa Mdica es: "La parte de la medicina encargada de informar y formar al mdico para mejor realizar su labor en general, proporcionndole una conceptualizacin amplia del contexto psicobiolgico y psicosocial de la salud y la enfermedad, y facilitndole el desarrollo de sus habilidades de interaccin interpersonal". Esta definicin implica que, aparte de su preparacin en los diferentes aspectos especficos que componen su saber profesional, el mdico necesita conocimientos, habilidades y actitudes generales, relacionadas con su dominio de la relacin mdicoenfermo y con su comprensin amplia de la enfermedad como hecho humano, muy en el sentido avanzado por Sydenham hace cuatro siglos, cuando clasificaba toda la Patologa en enfermedades biogrficas o humanas y biolgicas o animales. Al incluir en 1986 la psicologa mdica dentro de la medicina, lo haca teniendo en cuenta su mbito de proyeccin y la naturaleza de sus objetivos. Ms matizadamente, tenemos que reconocer que esta pertenencia al campo mdico se expresa singularmente dentro del rea de psiquiatra. Coincidimos en ello con George Engel, que consideraba a los psiquiatras, en virtud de su formacin como mdicos expertos en funcionamiento humano, como agentes idneos para la enseanza de la Psicologa Mdica, siempre, claro est, que tengan experiencia en la difusin y aplicacin prctica del enfoque bio-psico-social, que se proyecta en la clnica a travs de la medicina psicosomtica y la psiquiatra de enlace. Finalmente, la definicin que propongo responde a las exigencias del vigente plan de estudios de la Licenciatura de Medicina, que establece cuatro grandes objetivos generales, el segundo de los cuales dice: "Un conocimiento adecuado de las estructuras y de las funciones del comportamiento de los seres humanos, sanos y enfermos, as como de las relaciones entre el estado de salud del hombre y su entorno fsico y social". Este es el compromiso de la Psicologa Mdica.
Correspondencia: Prof. J. L. Gonzlez de Rivera y Revuelta Catedrtico de Psiquiatra y Psicologa Mdica Director del Instituto de Psicoterapia e Investigacin Psicosomtica de Madrid. Avda. Filipinas, 52 28003 Madrid.

Bibliografa
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