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Rehabilitacin y tratamiento ortsico en pacientes con pie plano


Carlos Andrs Quiroz Mora enzoandrew@hotmail.com 1. 2. . ". $. &. +. ,. .. 1/. 11. 12. 1 . 1". Resumen Descripcin patolgica !actores de riesgo Diagnstico cl#nico %ratamiento 'tras alternati(as de tratamientos para la patolog#a de pie plano )le*ible o r#gido Discusin Anatom#a biomec-nica Articulacin subastragalina Descripcin del caso Mane0o y entrenamiento de la ortesis con el plan de rehabilitacin Conclusiones Recomendaciones 1ibliogra)#a

Abstract 2rehabilitation and orthosis treatment in a patient 3ith plane )oot4 Plane foot is that alteration in the morphology of the foot characterized by a deviation in I am worth of the check accompanied by a decrease of the height of the vault to plant. Most of the plant of the foot or instep you collapses and it is in contact with the floor, very frequently this arch is never developed. he retropi! takes place he"she strays in pronati#n and the antepi! in contrary sense, in supinati#n. Many of the plane feet are fle$ible and the arch is only observed when the person leans on in the fingers of the feet, on the other hand the rigid plane foot that produces pain can be associated with other illnesses and the arch is not observed. he treatment of flatfoot in the child is different in the adult. In the child he takes advantage and there is used a series of elements that will form %train& his feet adequately, like ortesis or insoles %staff& and the orthopedic shoes accompanied of a plan of suitable e$ercises %fiscal years&. In the adult the bones already are formed %trained& and in the flatfeet they are defective, therefore often the orthopedic insoles %staff& are used for those that work stopped or travel long distances. 'nother form is the surgical one. R567M58 Pie Plano es aquella alteraci#n en la morfolog(a del pie caracterizada por una desviaci#n en valgo del tal#n acompa)ada de una disminuci#n de la altura de la b#veda plantar. *a mayor parte de la iplanta del pie o empeine se colapsa y queda en contacto con el suelo, muy frecuentemente este arco nunca se desarrolla. +l retropi! se desv(a en pronaci#n y el ante pi! en sentido contrario, en supinaci#n. Muchos de los pies planos son fle$ibles y el arco s#lo se observa cuando la persona se apoya en los dedos de los pies, en cambio el pie plano r(gido que produce dolor puede estar asociado con otras enfermedades y no se observa el arco. +l tratamiento de pie plano en el ni)o es diferente en el adulto. +n el ni)o se aprovecha y se usa una serie de elementos que formar,n sus pies adecuadamente, como ortesis o plantillas y los zapatos ortop!dicos, acompa)ados de un plan de e-ercicios adecuados. +n el adulto los huesos ya est,n formados y en los pies planos est,n defectuosos, por lo tanto algunas veces se usan las plantillas ortop!dicas para aquellos que traba-an parados o caminan largas distancias. *a otra forma es la quir.rgica.

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D58'M98AC9:8;

0otograf(a. 11 'rcos ca(dos, Pies plano valgus, Pronaci#n del pie.

D56CR9<C9:8 <A%'=:>9CA; Pie plano es la deformidad del pie en donde se pierden las relaciones interarticulares del retropi! y del mediopi! y se a)ade desequilibrio muscular y cambios en la elasticidad de los ligamentos o bien se considera como la disminuci#n o desaparici#n de lo que llamamos b#veda plantar, que est, configurado por la base del primer y quinto metatarsiano y el apoyo del calc,neo y con frecuencia se asocia con tobillos que est,n dispuestos en un ,ngulo hacia afuera. 'lgunas se)ales y s(ntomas del pie plano son2 3olor, sensibilidad, o calambres en el pie, la pierna y la rodilla Inclinaci#n del tal#n hacia fuera Incomodidad o cambios en la forma de caminar 4etiro voluntario o +nerg(a reducida cuando participa en actividades f(sicas 3esgaste r,pido de los zapatos5 6apatos que cuando se usan se inclinan hacia adentro 7tra evidencia, dificultad para correr, que indica que el pie est, teniendo problemas para realizar su traba-o !AC%'R56 D5 R956>' *os siguientes factores incrementan las probabilidades de desarrollar pies planos2 endencia familiar %herencia m,s importante& *esiones en los pies +nfermedades que causan un desequilibrio muscular, como la par,lisis cerebral, la espina b(fida o la distrofia muscular %9<'6 D5 <956 <=A8'6 Congnito; 8eneralmente grave y raro en nuestro medio, puede producir lu$aci#n del astr,galo. <aral#tico o <artico 9e relaciona con fractura por mal equilibrio muscular %poliomielitis y par,lisis cerebral infantil&, en algunos casos con espasticidad muscular.

Saluid.womwn.es/pie plan, www.footphysicians.com/espanol/pie-plano www.podocat.com/fotos/clinica/pio plano

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%raum-tico; 9e relaciona con fracturas mal consolidadas o lu$aciones inadecuadamente reducidas, que de-an una deformidad permanente5 com.n en adultos. 5st-tico o <ostural; es el que debe ser diagnosticado, tratado o diferido por el m!dico general o familiar en el primer nivel de atenci#n. 9n)lamatorio 'rtritis reumatoide -uvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulaci#n subastragalina destruyendo los ligamentos. Ra?u#tico 8eneralmente asociado a la :deformidad producida por el raquitismo en las rodillas. <ie plano !le*ible2 el pie est, plano mientras la persona est, de pie %soportando peso&, pero el arco reaparece cuando no se est, de pie5 como consecuencia del debilitamiento de las estructuras capsulo;ligamentosas y por inadecuada relaci#n entre astr,galo y calc,neo %valgo del tobillo&.

0otograf(a. << A6'C9AD' A= %58D:8 D5 AQ79=56 C'R%'. <ie plano r#gido2 el arco siempre est, duro y plano, ya sea que la persona est! o no de pie, y la deformidad valgum del tobillo hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astr,galo ; sustentaculum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropi!, manteni!ndose pronado.

0otograf(a. = ; > A6'C9AD' A 58!5RM5DAD56 <A%'=:>9CA6 CA76A6 *as causas para llegar a esta deformidad son muy diversas y pueden afectar a las estructuras #seas, a las partes blandas %m.sculos y ligamentos& o deberse a alteraciones neuromusculares. A@. Alteraciones seas 1. Congnitas2 cuya manifestaci#n m,s significativa es el pie plano r(gido cong!nito o pie valgo conve$o cong!nito <or de)ormidad del esca)oides, que se presenta con un hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido. +n el borde interno del pie se aprecia una protrusi#n #sea que roza contra el zapato y comprime el tend#n del tibial posterior provocando una tenosinovitis.

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Fotografa 4 -

tomadas de! PIE PLANO. DR. "#S$ ALBERTO MORENO. #%&#'()*+ ,

&%+-.+&#/#01+. '()*2&%*3+.www.respyn.uanl.m4/especiales.

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0otograf(a. ? ; @

<or un astr-galo (erticalizado congnito que empu-a al escafoides y lo lu$a hacia arriba. +s una deformidad apreciable desde el nacimiento que requiere atenci#n inmediata. +l pie est, muy deformado, la planta adquiere el aspecto de mecedora, el borde interno muy protruido y los tendones dorsales, e$tensores y tibial anterior, muy tensos. +n la parte posterior, el calc,neo se desv(a en valgo y el tr(ceps sural se retrae. +l antepi! se desv(a en abducci#n y fle$i#n dorsal. +sta enfermedad es detectable en el reci!n nacido. *os s(ntomas empiezan a la edad de caminar, por cuanto el ni)o sufre dificultades para soportar el peso y usar zapatos. <

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Fotografas 6-12 tomada de! PIE PLANO. DR. "#S$ ALBERTO MORENO. #%&#'()*+ ,

&%+-.+&#/#01+. '()*2&%*3+.www.respyn.uanl.m4/especiales

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0otograf(a A B /C= Coalicin tarsal; %enfermedad cong!nita.& Dni#n anormal de dos o m,s huesos del pie. +sta puede o no producir dolor. Euando se presenta dolor, por lo general empieza en la pre; adolescencia o en la adolescencia. <or una des(iacin del e0e del calc-neoA %alteraci#n m,s significativa&, que tiene consecuencias en otras partes del pie. *a posici#n equino;valga tiene como consecuencia una alteraci#n en la posici#n del astr,galo que lu$a la articulaci#n subastragalina %forman astr,galo y escafoides&. Dn calc,neo con un marcado valguismo queda por fuera de la perpendicular que desciende desde el punto medio de la regi#n popl(tea. 9obre este calc,neo el astr,galo sufre un movimiento de listesis hacia delante, aba-o y dentro. +mpu-ando con !l al escafoides5 este a su vez a la cu)a medial e intermedia hacia arriba y esta a la cabeza del / metatarsiano. %*a cu)a y el metatarsiano comprimidos entre la fuerza de este descenso y la fuerza de reacci#n proporcionada por el suelo, responden sublu$,ndose hacia arriba. Eon lo que aparece el signo de doble tobillo.&. la articulaci#n subastragalina se encuentra entonces en pronaci#n, la articulaci#n de Ehopart en abducci#n y dorsifle$i#n. 2. Debidas a un traumatismo2 como la fractura de calc,neo que invierte el ,ngulo plantar y produce el hundimiento del arco. ambi!n la lu$aci#n del escafoides produce un acortamiento del arco interno. Por eso es tan importante, caso de producirse alguno de estos traumatismos, conseguir una buena reducci#n anat#mica que evite problemas posteriores. . Deri(ado de en)ermedades; que produzcan destrucci#n de te-ido #seo como la necrosis avascular, infecciones, etc. ". <or e*ceso de correccin ?uirBrgica del pie cavo 1@ <or alteraciones musculares y ligamentosas; +n la primera infancia se produce un pie plano por la la$itud propia de esa edad y por el aspecto que confiere el e$cesivo pan(culo adiposo de la zona. 9e pueden dar algunas normas de prevenci#n pero no es recomendable actuar desde el punto de vista m!dico, hasta los cuatro a)os apro$imadamente. 3espu!s de esa edad es muy frecuente apreciar un pie plano del ni)o con e$ceso de peso. ambi!n se aprecia en ni)os con una estructura anat#mica muy caracter(stica, con genu valgo marcado y anteversi#n de cuellos femorales. C@ 6ecundario a en)ermedades sistmicas; Eomo la artritis reumatoide, alteraciones hormonales, s(ndromes que cursan con aumento de la elasticidad, etc. D@ <or alteraciones neuromusculares; 9ecuelas de la poliomielitis, la par,lisis infantil, miopat(as, etc. 9e producen par,lisis de m.sculos como el tibial anterior y posterior o del peroneo lateral largo en la poliomielitis y retracciones esp,sticas de diversos tendones de causa central, cerebral o medular, en la par,lisis infantil.

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0otograf(a /1 D9A>8:6%9C' C=C89C' *a e$ploraci#n se realiza en posici#n del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en dec.bito. 1. +n bipedestaci#n valorar2 alineamiento antero posterior de las piernas, varo o valgo de rodillas y talones, torsi#n tibial %interna o e$terna&, deformidad angular de la tibia %raquitismo& y desviaciones en aducto, abducto, supinaci#n o pronaci#n del antepie. Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel p!lvico por acortamiento de alguna de las dos e$tremidades. 2. +n la marcha valorar2 la desviaci#n de las puntas hacia afuera o adentro %rotaci#n interna o rotaci#n e$terna&, el despegue, el impulso, el choque del tal#n y la carga total. 3urante la marcha de puntas se valorar,n la fuerza del tend#n de 'quiles y la fuerza de los m.sculos invertores y evertores5 si hay equilibrio y si la posici#n es fisiol#gica. *a marcha sobre los talones eval.a la fuerza de los m.sculos dorsifle$ores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tend#n de 'quiles %signo de mal pron#stico&. . Eon el paciente sentado frente al e$plorador, evaluar la elasticidad del mediopi! y del retropi!, y corroborar la longitud del tend#n de 'quiles %con la rodilla en e$tensi#n&5 y la fuerza de todos los m.sculos comparando ambos pies. 'l realizar la exploracin destaca la gran deformidad del pie, casi siempre unilateral. 9e han descrito 1 signos caracter(sticos2 Signo de demasiados dedos Dto many toes@ 3escrito por Fenneth '. Gohnson2 colocando al paciente de espaldas, en bipedestaci#n y con las piernas -untas, observaremos c#mo la pronaci#n del pie afectado hace que se vean m,s dedos por el lado e$terno que en el pie sano contralateral. 9e considera un test cl(nico m,s que un simple signo, ya que nos orienta sobre la intensidad de la pronaci#n2 a m,s deformidad m,s dedos ser,n evidentes en el lado afecto. >

0otograf(a /:= Signo de Rodrguez Fonseca

www.d7.doyma.es/enfermedades de pie/pie plano/alteraci8n del ti7ial posterior

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+n los pies normales, cuando el paciente se coloca de puntillas, el tal#n se coloca en varo. +sta correcci#n del valgo, que pasa a varo, es debida tanto a la acci#n del tend#n de 'quiles como al efecto de bloqueo por parte del fasc(culo posterior de la inserci#n del tibial posterior. 9i e$iste una lesi#n del tibial posterior el tal#n permanece en valgo. Hay que tener presente que para este movimiento es necesaria una buena movilidad de la articulaci#n subastragalina. +s por ello que esta falta de correcci#n puede observarse en pies con sinostosis #seas, artrosis u otras lesiones que limitan la funci#n de la articulaci#n.

0otograf(a /< ". =a plantoscop#aA eval.a din,micamente el apoyo del pie, debiendo observarse el arco longitudinal, el alineamiento del retropi!, la presencia de valgo %o pronaci#n&5 en el mediopi! puede despegarse el borde e$terno del pie por la pronaci#n %signo de mal pron#stico&.

0otograf(a. /=> =. =a plantigra)#a, %imprimir la huella del pie entintado& permite ubicar zonas de apoyo e$cesivo %callosidades& y tambi!n trazar l(neas o dise)ar plantillas u otros dispositivos de descarga.

Saluid.womwn.es/pie plano
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Imagen. :? %RA%AM958%' +l principio b,sico es que la respuesta al tratamiento ortop!dico ser, directamente proporcional a la constancia del mismo. +l primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados ba-o el t(tulo de 0isiopatolog(a y Elasificaci#n2 el pie la$o y el pie plano verdadero. I para cada caso, saber que e$isten a su vez dos tipos de tratamiento2 activo y pasivo. Para la mayor parte de los pies planos, el tratamiento de elecci#n es conservador %ortop!dico&. +l quir.rgico se reserva para las grandes deformidades, pie esp,stico o paral(tico, astr,galo vertical, sinostosis #seas, o cuando lo indica la cl(nica persistente de dolor o deformidad avanzada. *a prevenci#n puede aplicarse en la infancia con el uso de un calzado adecuado que gu(e el calc,neo con un contrafuerte r(gido o con e-ercicios f(sicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Eon la pr,ctica general de deporte se persigue un desarrollo arm#nico de la musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptaci#n al terreno y a las posturas y correcci#n autom,tica. *a propiocepci#n se puede educar con e-ercicios espec(ficos o con la estimulaci#n continua de plantillas que persigan ese ob-etivo. +n el caso de pie plano verdadero, se a)adir, el tratamiento pasivo que habr, de ser indicado por el especialista porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas5 el ob-etivo es la formaci#n de un arco lo m,s fisiol#gico posible y sustentaci#n del arco plantar. *a edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma2 ; Menos de 1 a)os2 hasta los 1 a)os los pies planos son normales, no requieren tratamiento. ; 3e 1 a > a)os2 Jota con tac#n de H7M'9, con alza a nivel del arco interno y realce interno del taco si hay pronaci#n del calc,neo5 se recomiendan e-ercicios2 caminar en puntilla de pies, caminar apoyando en el borde e$terno de los pies, tratar de recoger un pa)o colocado ba-o el pie con la fle$i#n de dedos, caminar sobre arena5 pero una m(nima parte de los padres y ni)os tienen constancia para cumplir o seguir estas indicaciones. ; 3e ? a /1 a)os2 3ependiendo del tipo de pie plano se puede intentar tratamiento incruento con plantillas y"o zapatos con tac#n de H7M'95 hay dos posibilidades quir.rgicas2 la operaci#n de FI3K+4 %e$tirpar hueso supernumerario de escafoides y reinsertar tibial anterior& y la de 84IE+ %artrodesis e$tra articular subastragalina, en el seno del tarso&. ; M,s de /1 a)os2 zapato cerrado con plantilla ortop!dica. +n casos muy marcados cirug(a. 9i est, afectada la astragalo;escafoidea, triple artrodesis. ; +n adultos, plantillas y zapato adecuado5 si hay dolor que no cede al reposo, artrodesis del pie. '%RA6 A=%5R8A%9EA6 D5 %RA%AM958%'6 <ARA =A <A%'='>CA D5 <95 <=A8' !=5F91=5 ' RC>9D' 1. %RA%AM958%' !969'%5RA<G7%9C' D5= <95 <=A8' +n el ratamiento para tratar un pie plano fle$ible, la fisioterapia es una herramienta que puede me-orar alteraciones presentes en ni)os con esta condici#n. *os ob-etivos de la 0isioterapia son2 /. Promover la actividad cuando y donde sea posible minimizando los efectos de la inactividad. 1. Eorregir la ineficiencia de los m.sculos espec(ficos o grupos de m.sculos. :. 4establecer o me-orar la amplitud normal del movimiento de la articulaci#n, sin perturbar la obtenci#n de movimiento funcional eficiente. *os e-ercicios, en el caso del Pie plano, pretenden reforzar la musculatura supinadora del pie, principalmente el tibial posterior5 adem,s de corregir los defectos postulares que interfieren en la marcha. +n teor(a los e-ercicios deben indicarse en ni)os menores con escasa potencia muscular de los inversores del pie5 el e-ercicio m,s corriente para esto suele ser caminar apoyando el pie sobre el borde e$terno. +stos e-ercicios son activos, y deben mantenerse mientras persista la hipermovilidad natural del pie del ni)o peque)o. Euando se haya desarrollado la marcha y una estructura r(gida en el pie con la edad, la b#veda plantar alcanzar, una estabilidad aceptable. +n el adulto con pie plano doloroso, los e-ercicios activan la circulaci#n y contribuyen a vencer el espasmo muscular aliviando el dolor.
:

7iolaster.com/traumatologa/pie/pie plano e imagen podoscopio

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+n el tratamiento del Pie plano fle$ible, tambi!n es muy .til la elongaci#n, ya que aumenta las cualidades f(sicas y la eficiencia muscular. *a elongaci#n es la utilizaci#n de toda la amplitud de movimiento que act.a sobre la elasticidad muscular, manteniendo los niveles de fle$ibilidad. Provoca la activaci#n de los husos musculares, reaccionando al refle-o de estiramiento, elevando la contracci#n muscular refle-a del mismo m.sculo. Por otro lado, los #rganos tendinosos de 8olgi, que se encuentran a nivel de los tendones, provocan la reacci#n de la musculatura. +n el caso del Pie plano, la elongaci#n pasiva del tr(ceps sural, consigue indirectamente aumentar la fle$i#n dorsal real del pie y se corrige el valgo del calc,neo, si este e$istiera. *a postura es la relaci#n establecida entre los segmentos del cuerpo en una determinada instancia, que se mantiene en determinadas condiciones. Eonstruimos la postura gracias a la percepci#n de sensaciones tales como la tensi#n ligamentaria, el estiramiento muscular, el apoyo plantar. *a reeducaci#n de la postura supone un enfoque global del individuo, analizando las alteraciones en su organizaci#n corporal y los s(ntomas que padece. Dna buena postura ayuda a balancear el cuerpo, evita poner m,s presi#n en algunos huesos y m.sculos5 adem,s est, ligada al autoestima. +$isten tratamientos de fisioterapia basado en e-ercicios activos libres, que pueden realizarse en posici#n sedente y en bipedestaci#n adem,s de fortalecer la musculatura, permiten al paciente concentrarse sobre los movimientos del pie. /. +levaci#n y descenso del tal#n, con ambos pies -untos. 1. Eon los talones apoyados sobre el suelo, fle$i#n de los dedos y aducci#n del antepi!. :. +levaci#n del tal#n, primero sobre la prominencia plantar del primer dedo, despu!s sobre los dedos, y descenso. +l movimiento debe realizarse por fases al comienzo, y despu!s realizarlo en forma de movimiento suave. <. 9entado en posici#n de sastre, realizar c(rculos con el pie. =. Eoger ob-etos con los dedos2 l,pices, canicas, toallas, etc. +n bipedestaci#n2 se traba-a con-untamente una reeducaci#n postural y reeducaci#n de la marcha, a la vez que se fortalece la musculatura del pie. *os m.sculos que se tonifican son2 /. ibial anterior. 1. ibial posterior. :. r(ceps sural. <. M.sculos intr(nsecos del pie2 Inter#seos, 0le$or largo de los dedos del pie, M.sculos propios del primer dedo del pie. *os e-ercicios a realizarse son2 /. Jipedestaci#n correcta. Lue cumple doble funci#n, traba-a reeducando la postura frente al espe-o y fortalece los m.sculos. +l paciente permanecer, con los pies paralelos y con una separaci#n apro$imada de @ cm. a nivel de los talones. +n esta posici#n, el tibial anterior no solamente act.a como inversor al transmitir el peso hacia fuera, sino que act.a tambi!n como sinergista de los fle$ores largos de los dedos. 0i-a el tobillo, permitiendo que los fle$ores largos dediquen toda su potencia a los dedos, y hacerlo as(, eleva el arco longitudinal interno. 1. 0ormas no naturales de deambulaci#n, como2 caminar sobre los bordes e$ternos de los pies, caminar de puntillas, caminar de talones, etc. :. Eaminar descalzo por superficies irregulares como2 arenilla, c!sped, alfombras, etc. +s otro e-ercicio con doble finalidad, porque el paciente al caminar marcando el tal#n B planta B punta, traba-a con informaci#n sensitiva, reeducando su marcha y a la vez reeducando postura, ambos fortalecen la musculatura del miembro inferior. 3e esta manera se entrenan a los m.sculos a mantener una buena postura mientras se camina. I el pie libre, presentar, mayor fle$ibilidad, menos deformidades y una tendencia menor a desarrollar pie plano. Posteriormente se realizan elongaciones, a tolerancia del paciente, con e-ercicios asistidos como2 +longaci#n del tr(ceps sural2 paciente en dec.bito dorsal, con una almohada ba-o la rodilla para impedir la hipere$tensi#n. 9e estabiliza la pierna, el paciente fle$iona el pie hasta sentir una ligera tensi#n, se la mantiene durante 1C segundos, siguen 1C segundos de reposo, y se inicia nuevamente, pero esta vez, el terapeuta va aumentando progresivamente la fle$i#n del pie, durante otros 1C segundos. +longaci#n del ibial anterior2 paciente sentado, con los miembros inferiores sobre el borde de la camilla, se estabiliza la pierna y el paciente realiza una dorsifle$i#n e inversi#n del pie, hasta sentir una ligera tensi#n, se mantiene esa posici#n por 1C segundos5 reposo de 1C segundos, se repite el movimiento, y el terapeuta aumenta progresivamente la amplitud, durante otros 1C segundos.

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Recomendaciones para el equipo formado por2 0isioterapeuta Bpaciente Bfamilia. /. Eontrolar el sobrepeso de los ni)os. 1. 4ealizar e-ercicios sencillos en casa %Puntillas, alones, Eoger cosas con los dedos de los pies&. :. Eaminar descalzo por terrenos naturales como arena, c!sped o la alfombra de la casa5 cuidando que no haya ob-etos punzo cortantes, ni peligro para el ni)o. <. *a constancia debe ir de la mano con los e-ercicios y con la familia. =. Hacer que los e-ercicios sean amenos para el ni)o, no convertirlos en un castigo. >. +l ni)o debe utilizar un calzado c#modo, que mantenga el tal#n vertical, evitando la desviaci#n, y una suela fle$ible que no comprima e$cesivamente el antepi!. +l ob-etivo de los zapatos del ni)o, es protegerlo de lesiones. ?. +l zapato tiene que brindar la movilidad, amplitud y comodidad de un pie desnudo. 2. %RA%AM958%' C'8 58D'R%5696 Dun a(ance en el tratamiento de pies planos gra(es en niHos y adultos@ *a artrosis bloqueada de la articulaci#n 9ubastragalina con una endortesis c#nica, es un procedimiento quir.rgico percut,neo de invasi#n m(nima, altamente eficaz para corregir la deformidad valgo pronada del pie. *a indicaci#n m,s com.n, es en paciente con pie plano la$o infantil severo, debi!ndose valorar su aplicaci#n en casos de la$itud secundaria a un proceso del col,geno o a un proceso paral(tico. =A AR%R'D5696 D5 AR%9C7=AC9:8 671A6%RA>A=98A Eonsiste en bloquear la articulaci#n mediante un in-erto #seo encastrado o bien mediante la ubicaci#n de un dispositivo o endortesis que evite el deslizamiento y la ca(da del astr,galo. +l bloqueo por un in-erto #seo %fragmento cil(ndrico de peron! de /,= cm.& fue descrito por grice para los pies paral(ticos5 posteriormente este tratamiento se ha ido aplicando para los pies planos infantiles y para la insuficiencia de la articulaci#n subastragalina en la disfunci#n del tibial posterior en el adulto. *a implantaci#n de endortesis para pies planos, que se colocan dentro del pie en casos seleccionados %pies plano tipo : o <&, permite corregir la situaci#n de los huesos y retirar las plantillas a los tres o cuatro meses. 7tro procedimiento de bloqueo es la implementaci#n de una endortesis, en el seno del tarso que cumpla con la misma misi#n del in-erto #seo. +n el 1CC: el DR. E9=AD'%, mostr# la utilizaci#n de una endortesis kali$, @ que es una endortesis de e$pansi#n que permite e$pandir la articulaci#n mediante un atornillado reciproco que se adhiere a las paredes del seno del tarso, y evita la ca(da del astr,galo.

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Imagen< ; =A 3icha endortesis, fue dise)ada por un grupo internacional de ciru-anos ortop!dicos procedentes del 9an 4afael %+spa)a&, 9uiza, 'lemania, J!lgica y 0rancia, ha sido aprobada por la 03' y desarrollada por la compa)(a Kew 3eal. 9e denomina Fali$ y est, compuesta de material de titanio y polietileno de alta densidad. 'unque ya hab(a otras endortesis, !sta introduce nuevas me-oras t!cnicas e incorpora utilla-e mucho m,s completo y apropiado para las intervenciones quir.rgicas. +l ob-etivo descrito por el 34. Miladot, es2 Eolocar el astr,galo en su lugar2 reducir la lu$aci#n astr,galo;calc,neo Impedir que la deformidad se reproduzca mediante la colocaci#n de una endortesis %plantilla interna&. +sta act.a como una cu)a impidiendo el deslizamiento de un hueso por encima del otro 'largar el tend#n de 'quiles en el caso de encontrarse !ste acortado +n el post operatorio va incluido2 +l paciente debe llevar una botina de yeso almohadillada durante apro$imadamente una semana. ' la semana se retiran los puntos y se coloca un nuevo yeso con el que se puede ya andar. +ste yeso debe llevarse durante : semanas m,s para dar tiempo a los te-idos para cicatrizar Dna vez quitado el yeso se inicia el periodo de rehabilitaci#n. +s normal la presencia de una cierta co-era durante un tiempo despu!s de quitar el yeso. 9e trata del periodo de adaptaci#n *a artrodesis de articulaci#n subastragalina5 solo est, indicada cuando la articulaci#n est, bloqueada, es irreducible y el resto de las articulaciones est,n libres de dolor o bien cuando la articulaci#n tiene una irreductibilidad relativa y se observa afectaci#n del cart(lago articular de la articulaci#n subtalar. *os pacientes beneficiarios de esta pr#tesis, de la que hay varias medidas, son los ni)os, los adolescentes y tambi!n los adultos con pies planos por disfunci#n del tend#n tibial posterior. 'dem,s de las endortesis para pies planos, el centro catal,n tambi!n est, probando la implantaci#n de pr#tesis de tobillo Hintegra, desarrollada por Hintermann, de Jasilea %9uiza&, para casos seleccionados. . C9R7>CA 56%I%9C' AC%9EA <ARA 5= MA85J' D5= <95 <=A8' !=ICC9D'A 58 89K'6 D5 1/ A 1" AK'6 D5 5DAD. *a respuesta al tratamiento conservador bas,ndose en soportes y el calzado adecuado no es lo que esperamos, tiene fracasos a pesar de que iniciamos el tratamiento a temprana edad. *os padres preocupantes, no .nicamente por la apariencia plana del pie, si por dolor, cansancio, dificultad para la marcha, alteraciones en su postura, desgaste anormal del calzado, ante esta situaci#n los padres buscaran con -usta raz#n otras alternativas. Datos Listricos 3esde mucho antes atr,s se utiliza las t!cnicas quir.rgicas5 estas deben cumplir con la morfolog(a y din,mica que e$ige el pie, parte del sistema del equilibrio. +stas t!cnicas no deben ser utilizadas en ni)os en desarrollo y crecimiento, como lo sugieren los autores Miller D1.2+@; utiliza el avance de un colga-o osteoperiostico, y la artrodesis de la articulaci#n metatarsocuneana %primer&, artrodesis de la articulaci#n escafoideocuneana por lo que de pie fl,cido pasa a ser un pie r(gido, con bloqueo articular y perdida de los movimientos articulares propios del ni)o, considero que esta cirug(a no debe utilizarse en ni)os, pero s( el principio del avance. =o3man; Dtiliza tambi!n en principio del avance, pero utiliza el tend#n de 'quiles, un colga-o de tres partes en que lo divide, que incluye al alargamiento del tend#n de 'quiles y la otra parte para su avance hacia el medio;antepi!. , con efecto de tirante horizontal Moung; Perfora el hueso escafoides en forma de t.nel y pasa el tend#n tibial anterior sin desprenderlo de su inserci#n, una transposici#n, con alargamiento del tend#n de 'quiles. =o3man y Moung; 'largan el tend#n de 'quiles, consideramos que dicho alargamiento .nicamente debe hacerse en casos patol#gicos, como serian los pies esp,sticos como e-emplo, as( como en otras patolog(as y no en un ni)o sano.

%adiografas wwwhttp!//scielo.sld.cu/scielo.php;

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DurhamA LoNe; ambi!n efect.a la artrodesis la articulaci#n escafoideocuneana y el avance del tend#n tibial anterior, desprendido de su inserci#n del tub!rculo escafoides. 'l igual que Miller lesiona articulaciones, pero coincide con Miller y *owman en el principio del avance. 8atiello; Eonocido por la solidarizacion de tendones tibial anterior y posterior, esta t!cnica se acerca m,s al principio pedi,trico de no lesionar te-ido #seo o alargamientos tendinosos. +$isten otras t!cnicas2 Principalmente en te-ido #seo en crecimiento, como la artrodesis e*trarticular de >riceA las osteotom(as del calc,neo que .nicamente producen un tal#n r(gido, el principio b,sico est, lesionado. +l ni)o no debe perder su dinamismo, fle$ibilidad del pie, que e$ige su desarrollo y la edad propia para -ugar, correr, saltar, alterar su fisiolog(a en forma dr,stica es producir consecuencias a futuro. <rocedimiento 1-sico *a cirug(a +st,tico 'ctiva, cumple con los ob-etivos como me-oramiento de la b#veda plantar, la morfolog(a del pie y su funci#n. +s el resultado del an,lisis de las t!cnicas mencionadas y su simplificaci#n, se descarta cualquier procedimiento que lesione hueso y articulaci#n del pie, se elimina la cirug(a debilitadora de tendones, como el alargamiento del tend#n de 'quiles, as( tambi!n las desinserciones tendinosas o procedimientos de tipo in-erto #seo. 9e toma en cuenta .nicamente el avance y la transposici#n de tend#n sin desinsercion de tal manera que el .nico tend#n utilizado para tal fin es el tend#n tibial anterior sin desinsertarlo, se ancla en un colga-o o hendidura en bloque de fascia y aponeurosis sin lesionar hueso escafoides ; cuneano. <ost QuirBrgico Del <ie <lano; 3espu!s de las > semanas con bota corta de yeso, se retiran puntos, se permite el apoyo con calzado de suela volada antiderrapante, dos semanas m,s sin carga y despu!s uso de soporte longitudinal interno de 1= mm que utiliza durante un m(nimo de 1< meses. 50ercicios post?uirBrgicos; 0le$i#n plantar < series de /C repeticiones durante < meses. Movimientos y marcha en varo supinaci#n, movimiento de varo supinaci#n /C repeticiones con resistencia durante <;> meses. 'ctividades deportivas2 baloncesto y voleibol. Resultados y conclusiones +n ni)os operados se aprecia un me-oramiento de la b#veda plantar, actividad tendinosa del tend#n tibial anterior y su visualizaci#n en el plantoscopio con arco plantar. =a cirug#a est-tica acti(a, est, basada en los principios de las leyes de la biomec-nica, con bases anatmicas y )isiolgicas bien establecidas. Eumple con las e$igencias del sistema est,tico o del equilibrio del ni)o en crecimiento. <. %RA%AM958%' D5= <95 <=A8' !=5F91=5 98!A8%9= C'8 =A %GC89CA D5 CA=CI85'O6%'< %GC89CA D5= CA=CI85'O6%'< 3escrita por Recaredo Il(arez en 1.+&A es una t!cnica que pretende reconstruir la relaci#n astr,galo; calc,neo sin actuar en superficies articulares ni en el seno del tarso, en lo que constituye el concepto de Nartrorrisis4. +s una t!cnica sencilla en la que se realiza una incisi#n oblicua de 1;: cm en la zona del seno del tarso siguiendo los pliegues cut,neos y forzando la supinaci#n, se llega hasta la faceta subastragalina postero e$terna , en la que, en su parte media y anterior y previa medici#n, se introduce un tornillo de espon-osa que atravesar, las dos corticales del calc,neo, sobresaliendo apro$imadamente / cm en la superficie superior del mismo, y que actuar, como stop o tope que limita la e$cesiva movilidad del calc,neo. Jloquea pasivamente la pronaci#n calc,nea por choque directo del e$tremo libre del tornillo con el astr,galo. 9e comprueba la correcta posici#n del tal#n, bostez,ndolo lateralmente y forzando la dorsifle$i#n. +n este momento se puede rectificar m,s o menos el grado de correcci#n. 9e coloca un venda-e compresivo, sin inmovilizaci#n r(gida, Eon carga precoz y sin posterior rehabilitaci#n ni ning.n tipo de ortesis adicional. 9e debe avisar a la familia de que el ni)o realizar, una marcha inicial en supinaci#n que ir, normaliz,ndose con el paso del tiempo. *a e$tracci#n del tornillo est, aconse-ada apro$imadamente a los dos a)os de la intervenci#n, para evitar la formaci#n de te-ido #seo que pueda llegar a comprometer la movilidad subastragalina en el futuro, aunque en ni)os m,s peque)os, se pueda mantener m,s tiempo, en proporci#n inversa a su edad. Eomo complicaciones est,n descritas la rotura del tornillo, infecciones superficiales, profusi#n plantar del tornillo, molestias inframaleolares transitorias y osteolisis alrededor del implante que generalmente no tienen importantes consecuencias ni suelen afectar a la correcci#n conseguida. 5. AR%R'D5696 %R9<=5 D5= <95 *a artrodesis o fusi#n es una operaci#n destinada a producir anqu(losis #sea en una articulaci#n donde la movilidad se considera per-udicial. *os fines de esta intervenci#n son2 3etener la enfermedad, aliviar el dolor y proporcionar estabilidad.

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*a anulaci#n de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana %astr,galo; escafoides y calc,neo; cuboides& conocida popularmente como triple artrodesis del pie, es necesaria para corregir trastornos pod,licos de origen cong!nito y adquirido. +s a W itman a quien se le reconoce el m!rito de haber establecido los principios b,sicos para la estabilizaci#n del pie en /AC/ y a !avisA de 0iladelfia, el de haber divulgado la estabilizaci#n del pie en /A/:. *as indicaciones fundamentales y m,s frecuentes son2 +nfermedades de origen cong!nito que produzcan inestabilidad del pie por desequilibrio muscular como la par,lisis cerebral infantil %PEI&, mielomeningocele y la espina b(fida , que conlleve a pie cavo doloroso y otras que produzcan deformidad del pie con inestabilidad o sin ella, como el pie varo equino y el pie plano r(gido cong!nitos as( como la artrogriposis m.ltiple cong!nita. Postraum,ticas como el pie plano, pie cavo y pie varo equino por fractura de calc,neo, lesi#n del tend#n del tibial posterior, lesi#n del ci,tico popl(teo e$terno y otras. 3egenerativas y secundarias de otras enfermedades como la artritis reumatoide o deformante que cursan con deformidad establecida, con inestabilidad o sin ella. +l tiempo #ptimo de inmovilizaci#n es /1 semanas. Por deba-o de este tiempo la eficacia de la consolidaci#n es discutible. Prolongar este tiempo, casi siempre para lograr una consolidaci#n que se ha retardado, implica trastornos circulatorios, trastornos articulares y osteoporosis. +l uso de la rehabilitaci#n tiene un efecto beneficioso de la rehabilitaci#n como complemento de pr,cticamente todos los procedimientos quir.rgicos ortop!dicos para restaurar la funci#n muscular y articular as( como para coadyuvar al buen estado circulatorio y emocional de los pacientes.

!ig. 1 A y 1. 4adiograf(as 'P y lateral pre quir.rgicas. /C Imagen. =

!ig. 2 A y 1. 4adiograf(as 'P y lateral postquir.rgicas.

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Imagen. >

D96C769:8 +$iste una importante controversia sobre algunos aspectos del pie plano la$o infantil, fundamentalmente en lo referente a si realmente podemos considerarlo un proceso patol#gico o por el contrario es un estadio que forma parte de la historia natural en el desarrollo del pie infantil. +n el pie plano fle$ible sintom,tico, la
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mayor(a de los autores coinciden en realizar un tratamiento ortop!dico durante un tiempo m(nimo de :;< a)os para intentar corregir la deformidad y sobre todo para disminuir el dolor. +ste tratamiento debe incluir la rehabilitaci#n, con e-ercicios para potenciar la musculatura intr(nseca y e$tr(nseca, un calzado que sea apropiado para un correcto desarrollo del arco plantar, y el uso de plantillas, que permitan una me-or distribuci#n de las presiones plantares. Euando tras un tratamiento conservador mantenido el pie no me-ora cl(nicamente, puede estar indicada la cirug(a. Osta estar, fundamentada sobre las molestias que tenga el paciente en forma de dolor, fatiga o torpeza, m,s que en la deformidad en s( o en el aspecto radiol#gico del pie, ya que las mediciones radiol#gicas pueden inducir a error por variaciones en las proyecciones realizadas. A8A%'MCA 19'M5CI89CA 8'RMA= +l pie est, dividido en tres unidades anatomo; funcionales2 el retropi!, el mediopi! y el antepie. /1 +l retropi! constituido por el astr,galo que se articula con el calc,neo, formando la articulaci#n subastragalina %punto de apoyo posterior&. +l mediopi! est, formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astr,galo, el cuboides que se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos. +l antepi!, formado por los = metatarsianos y las falanges pro$imales, medias y d(stales %estas .ltimas del 1 al = dedos&, articuladas formando los diferentes rayos del antepi!.

*a disposici#n de todos sus huesos entre s( forma una b#veda en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que est, apoyada en tres puntos que se conocen como tr(pode pod,lico. *os puntos de apoyo son2 %uberosidad del calcaneo Cabeza del 1 metatarsiano Cabeza del $ metatarsiano +l .nico arco visible cl(nicamente es el longitudinal interno. *a b#veda plantar se mantiene2 1. Por la forma propia de los huesos al enca-ar entre s(, como las piezas de un rompecabezas. 2. Por la acci#n de los ligamentos al unir las piezas #seas y que constituyen los principales mantenedores de la b#veda plantar. 3. 0inalmente, los m.sculos tienen cierta acci#n en bipedestaci#n ya que e$iste un balanceo2 la contracci#n muscular restituye el equilibrio y ayuda a los ligamentos a mantener la b#veda plantar. 9e debe tener en cuenta que los ligamentos articulares son los elementos est,ticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre s( para darle soporte a los arcos. AR%9C7=AC9:8 671A6%RA>A=98A; iene dos porciones que con-untamente producen una mec,nica articular diferente. 0uncionan como una tr#clea sobre un e-e oblicuo %el e-e de Henke&. 9e producen movimientos de pronaci#n %elevaci#n del borde lateral& y supinaci#n %elevaci#n del borde medial&. I que en con-unto podr,n realizar la fle$o e$tensi#n del pie./:

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www.eorthopod.com www.podoortosis.com/a=introduccion/huesos/astrgalo.htm

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Imagen ? <orcin posterior; 6uper)icies articulares; Earilla calc,nea del astr,galo =igamentos; *igamento astr,galo calc,neo posterior, lateral, medial e inter#seo <orcin anterior; 6uper)icies articulares; Eabeza del astr,galo, +l calc,neo, navicular y el ligamento calc,neo navicular plantar crean una cavidad glenoidea que recoge el astr,galo por su cabeza =igamentos; *igamento astr,galo navicular, el astr,galo calc,neo inter#seo, el ligamento bifurcado, y el ligamento calc,neo navicular plantar +l tobillo en su con-unto podr, hacer fle$i#n dorsal, plantar, pronaci#n, supinaci#n. Lay dos puntos de desarticulacin del pie; ;"nea de "isfranc; entre los = metatarsianos y las : cu)as y el cuboides ;"nea de # opart; entre el cuboides y navicular %tambi!n llamado escafoides& y el astr,galo y calc,neo. +l elemento din,mico son los m.sculos, que le dan resistencia y movimiento. 9i se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie mantiene un buen balance y por tanto la altura fisiol#gica de sus arcos. 'dem,s de la marcha, el pie tiene entre otras funciones2 su-etarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empu-ar, correr, saltar, sentir, etc. +n el pie plano -uega un papel importante el m.sculo tibial posterior contribuye al mantenimiento de la b#veda plantar, tanto por su acci#n muscular como por la acci#n ligamentarias que tienen sus e$pansiones plantares %+s el .nico m.sculo con esta doble acci#n tendinosa y ligamentosa&. 'nat#micamente se inserta en la cara posterior de la tibia, en una gran e$tensi#n de la membrana inter#sea y en la cara interna del peron!. 3esde aqu(, sus fibras se dirigen oblicuamente hacia aba-o y dentro, va a situarse por detr,s del mal!alo tibial. +n su inserci#n sus fibras se abren en abanico y forman : grupos de inserciones. +stos : fasc(culos tienen un importante papel biomec,nico2 /. Fascculo anterior; 9e inserta en el tub!rculo del escafoides, y es el .nico que es deslizante, moviliz,ndose con las contracciones del m.sculo2 tiene una funci#n din,mica de soporte del arco interno. 2. Fascculo medio2 +mite m.ltiples ramificaciones y va a insertarse en las bases de los metatarsianos centrales, segunda y tercera cu)a y cuboides. *as inserciones de este grupo son las que se entremezclan con las del tend#n del peroneo lateral largo, formando una especie de estribo de caballo que contribuye al soporte pasivo de la b#veda. 3. Fascculo posterior: 9e refle-a sobre s( mismo y, dirigi!ndose hacia atr,s, se entremezcla con las fibras de los ligamentos astragalo;escafoidea plantar y calc,neo ; escafoides.

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Imagen. @/< Por lo anteriormente e$puesto, es l#gico deducir que cuando el tibial posterior est! lesionado se producir, un colapso de la b#veda plantar, ya que como ligamento forma parte de la primera barrera pasiva, fundamental para el mantenimiento de la b#veda plantar, y como m.sculo de la segunda barrera activa. A8'RMA= 1$ Aplanamiento o ca#da del arco plantar; 9e debe observar tanto con el pie en reposo como en carga. 4ecordemos que en los ni)os menores, la planta del pie, especialmente por su borde medial, est, cubierta de un grueso co-inete adiposo que enmascara la b#veda plantar. +n estos ni)os se observar, en el borde medial. +l tub!rculo del escafoides, la cabeza del primer metatarso hacia delante y polo inferior del calc,neo hacia atr,s. +stos tres puntos nos dar,n la dimensi#n real de la ca(da del arco plantar.

0otograf(a. /=

5l (algo del retropi; +s tambi!n un valor variable en funci#n de la edad. *evantando el borde interno del pie observaremos la correcci#n del valgo del retropi! hasta la posici#n neutra.

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www. d7.doyma.es/enfermedades de pie/pie plano/alteraci8n del ti7ial posterior

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>/+S F#&#0%+F*+S ?-( S( +'%(3*+@ (@ +)(/+@&( AB 19-26C F-(%#@ &#.+)+S '#% (S&-)*+@&( 3+&+/*@+ %#"+S.

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0otograf(a /> ; /? Acortamiento del tendn de A?uiles; +st, presente en muchos ni)os mayores con persistente pie plano. *a posici#n en valgo del calc,neo asciende la inserci#n inferior del tr(ceps sural5 el tend#n de 'quiles resulta proporcionalmente m,s corto. +ste acortamiento mantiene a su vez el valgo y agrava o impide la correcci#n del pie plano, produci!ndole un verdadero c(rculo vicioso. *a e$ploraci#n de la fle$i#n dorsal del pie dar, la cuant(a del acortamiento del tend#n de 'quiles.

0otograf(a. /@ >enuO(algo; +n grado moderado es fisiol#gico en los ni)os hasta la segunda infancia. 9e corrige espont,neamente. +n muchos adultos, especialmente mu-eres, persisten unos /C ; /= grados de genu valgo estimado como normal. Dn valgo m,s que moderado desplaza la l(nea de peso de la e$tremidad por dentro del borde medial del pie, sobrecargado el arco longitudinal del pie. 9e trata de un pie plano secundario al genu valgo. +s el caso m,s frecuente. 9in embargo en otros casos ocurre lo contrario, es decir, un pie plano produce un desplazamiento hacia fuera de la pierna %genu valgo&. +l tratamiento de este genu valgo secundario deber, e-ercerse en el pie y no en la rodilla. 9in embargo en la pr,ctica no es f,cil distinguir una situaci#n de la otra.

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0otograf(a. /A Marcha en el pie plano +n el primer grado2 en el que el apoyo del borde e$terno es superior a la mitad de la anchura del antepi!, las fases de apoyo se desarrollan de forma normal. +n el segundo grado2 en el que e$iste contacto del borde interno con el suelo, pero se mantiene la b#veda plantar. +n la marcha e$iste una alteraci#n sistem,tica de la tercera fase de apoyo plantar2 el borde interno entra en contacto con el suelo. +n el tercer grado2 en el que la b#veda plantar desaparece completamente y la anchura del apoyo de la b#veda es igual a la del apoyo metatarsal, e$iste una alteraci#n en la segunda %contacto total de la planta con el suelo& y tercera fase del apoyo plantar %momento del paso de la vertical, la cabeza del astr,galo y el escafoides hacen prominencia en el borde interno del pie&. 5n el cuarto grado2 corresponde al pie conve$o. *a anchura de apoyo es mayor en la parte central que en la metatarsal. +st,n alteradas la segunda y tercera fase de apoyo. D56CR9<C9:8 D5= CA6'

0otograf(a. 1/ CA6' D5; E'MI*7 5DAD; /C 'P79 DF; PI+ P*'K7 4I8I37 +l paciente visita al m!dico5 el a)o pasado por que sus padres observan que al caminar el ni)o desv(a mucho un pie %izquierdo&5 adem,s presenta prominencias en sus pies y la desviaci#n respectiva de este. +l m!dico fisiatra le formula una plantilla DEJ* para mane-ar la patolog(a. Pero su padre que elabora zapatos ortop!dicos decide realizarle unas modificaciones al calzado del ni)o.

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0otograf(a 11 ; 1: CARAC%5RC6%9CA6 D5= <AC958%5 'l realizar la correcta evaluaci#n y e$ploraci#n del paciente, se llego a ciertas conclusiones como2 +l ni)o posee un Pie plano valgo 0*+QIJ*+, no problem,tico ya que al hacer puntillas y al hacer fle$i#n dorsal del hallu$, se marca el arco plantar. +s un pie plano 8rado III en derecho y 8rado IM en izquierdo presenta un 0actor de riesgo familiar %herencia& sus Eausas son Eong!nitas %alteraci#n en e-e del calc,neo, sublu$aci#n de la articulaci#n subastragalina "%astr,galo;escafoides& y reum,tico %rigidez y dolor& +l aspecto del pie es ancho, aplanado, prominencia interna que corresponde al astr,galo, escafoides descendido. 'dem,s de una retracci#n del con-unto gastrosoleo %tend#n de 'quiles& lo que lo lleva a una biomec,nica anormal del segmento. 4otaci#n interna de caderas %izquierda&, rotaci#n e$terna de tibia y genu valgo marcado 9ignos y s(ntomas2 dolor , desgaste e$cesivo del calzado, tensos los peroneos y corto el tend#n de 'quiles, %presenta el signo de demasiados dedos en ambos pies&

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0otograf(a. 1< 5F<='RAC9:8; Jipedestaci#n2 valgo de rodillas, torsi#n tibial e$terna, tal#n en valgo y pronacion de antepi!5 no presenta desnivel p!lvico, pero si el pliegue popl(teo derecho m,s elevado y poco inclinado. Marcha2 desviaci#n de las puntas hacia adentro %rotaci#n interna m,s evidente en pie izquierdo&, en las fases de la marcha no completa el impulso, presentando as( el despegue, seguido de choque del tal#n y del medio pie, y finalmente la carga total. 3urante la marcha de puntas de observa un buen componente de fuerza en el gastronemio, la correcci#n del valgo de tal#n %varo tal#n; calc,neo&, la presencia de inversi#n del antepi! y debilidad de la musculatura tibial, adem,s la inestabilidad que esto le genera, indic,ndonos que no es una posici#n fisiol#gica. durante la marcha en talones se observa el no alineamiento del pie, el acortamiento del tend#n de 'quiles que no le permite llevar a cabo una marcada dorsifle$i#n, una inestabilidad y cansancio al realizarlo. <R556CR9<C9:8 M 65>79M958%' 'R%G69C' =a )uncin cl#nica y espec#)ica 2 *as alteraciones de las funciones del pie y del alineamiento se pueden realizar por modificaciones del zapato y por la ortesis del pie. Luienes buscan corregir las deformidades que presenta el pie y prevenir su progresi#n5 e intentar la correcci#n de las alteraciones del retropi! %pronaci#n&. *as cuales tratan elevar mec,nicamente el grado de torsi#n de la h!lice que representa el pie plano. *as modificaciones internas se pegan a la suela interna. Eomo est,n m,s cerca del pie son mec,nicamente m,s efectivas que las e$ternas. 9in embargo, como reducen el espacio disponible para el pie en el zapato, el uso debe ser considerado cuando se selecciona el tama)o del zapato. *as ortesis para pie participan en muchos de los atributos de las modificaciones internas, es decir, en la efectividad mec,nica y disminuci#n del espacio para el pie. 9in embargo, ortesis amovibles de otro modo con modificaciones agregadas proporcionan al usuario la posibilidad de intercambiar zapatos. *os materiales seleccionados para las ortesis deben ser r(gidos, semirr(gidos o el,sticos, dependiendo de los ob-etivos terap!uticos. +n el Pie plano valgo, el uso de aditamentos debe cumplir unos ob-etivos como2 /. Eorrecci#n de la eversi#n. 1. 3escarga del arco medial longitudinal para aliviar el esfuerzo ligamentoso. Prescripci#n2 /. Plantilla con arco medial longitudinal. 1. ac#n alargado % homas& y contrafuerte largo medial para corregir la eversi#n y soportar el arco medial longitudinal. :. Eu)a interna medial para corregir la eversi#n. <. 'siento de tal#n para mantener el calc,neo verticalmente. =. Plantilla DEJ* para resistir la eversi#n por la estabilizaci#n de la articulaci#n subtalar en la posici#n correcta5 los contrafuertes medial y lateral del tac#n deben ser reforzados. Por lo que debemos tener en cuenta que2 Dna 'R%5696 D5 <95 Dplantillas@ es un dispositivo amovible que se coloca en el pie. +s usualmente una plantilla de tres cuartos de longitud, la cual se e$tiende desde el borde posterior del zapato a un punto -usto posterior a las cabezas metatarsales. Dna plantilla de longitud total, que cubra la suela completa del pie, es usada menos frecuentemente./>

Imagen. A

Imagen. /C

*a ortesis es a menudo es engrosada en varias ,reas para servir como una cu)a. 'lgunos dise)os incluyen paredes laterales5 como2
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http2""www.oandp.com"news"-mcorner"library"ortesica"**7;C@.pdf.

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*a plantilla 7C1= %*aboratorio Jiomec,nico de la Dniversidad de Ealifornia& es una ortesis de pl,stico r(gido moldeada desde la mitad hasta la parte posterior del pie. +l pie se moldea en m,$ima correcci#n y el molde positivo de yeso que mantenga el control de la posici#n del pie. *a plantilla se adapta al tal#n y se e$tiende hacia adelante terminando -usto posterior a las cabezas metatarsianas. iene pared lateral y posterior cubriendo el tal#n deba-o de los maleolos. *as plantillas DEJ* es un apoyo muy efectivo longitudinal porque mantiene la me-or posici#n del calc,neo en relaci#n con el tal#n y estabiliza las articulaciones intertarsal y tarsometatarsales./?

Imagen. //

Imagen. /1

7tra alternativa, teniendo en cuenta que la actitud del pie es en valguismo de calc,neo5 e$iste aplanamiento del arco plantar y desviaci#n del antepi! en eversi#n y pronacion5 se modifican con artificios que se colocan en un zapato tipo bot(n. 5l zapato ortopdico; 3ebe ser un bot(n, tiene por misi#n sostener el pie y el tobillo. Euando se usa un zapato normal, el pie deforma el zapato y no ayuda a corregir el defecto del pie, sobre todo sostener el calc,neo que est, en valguismo./@

Imagen. /: Por dentro del zapato y en la planta se coloca una elevaci#n llamada plantilla escafoides, tiene como finalidad levantar el arco longitudinal interno del pie que est, aplanado. +n la planta e$terior del zapato se une al taco una prolongaci#n en su vertiente interna llamada taco de H7M'9 o un vir#n5 este tipo de taco impide que la parte interna del pie se hunda con el uso, el peso y el defecto en valgo. 'dem,s en el taco y en su parte interna se eleva unos mil(metros para levantar el calc,neo inclinado hacia fuera.

0otograf(a. 1? +n el caso del paciente, como ya se hab(a comentado el padre, modifica sus zapatos teniendo en cuenta el tipo bot(n antes descrito, con un vir#n de :mm y una plantilla con una alza escafoides de :mm y refuerza el
1:

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contrafuerte interno del zapato del ni)o, para as( evitar la eversi#n del pie, lograr alinear el tal#n d,ndole una mayor posici#n a este, adem,s de brindar una estabilidad a la hora de correr al ni)o. 5n la medicin de la e)ecti(idad comparando el antes y el despus; en el paciente no es muy evidente la progresi#n o me-or(a5 adem,s el grado de afectaci#n de la patolog(a en el ni)o es un pie plano r(gido grado III en el derecho y grado < en el izquierdo5 los cuales no solo de deber(an modificarse con una plantilla o con las modificaciones del zapato, sino deber(a tener un tratamiento terap!utico diferente. 9e <R'<'85 entonces la fabricaci#n de una ortesis con alza maleolar a medida del paciente, con una Eu)a interna medial para corregir la eversi#n de //mm mas del que posee %/<mm&, 'siento de tal#n para mantener el calc,neo verticalmente, con alzas laterales como soporte tratando de corregir al escafoides que se encuentra protruido. 'dem,s de brindar un a-uste a los metatarsianos para evitar que la articulaci#n subastragalina se vaya en pronaci#n, la articulaci#n de Ehopart y de *isfranc en abducci#n y dorsifle$i#n. 5 para esto se habr, que modificar el calzado del ni)o o proponerlo en un calzado m,s amplio y c#modo para estar en la casa, donde no le implique incomodidad y vergRenza al ni)o.

0otograf(a. 1@ 7rtesis dise)adas a medida para el ni)o. MA85J' M 58%R58AM958%' D5 =A 'R%5696 C'8 5= <=A8 D5 R5LA19=9%AC9:8 50ercicios preOortsicos; 9e debe empezar con el uso de un calzado adecuado que gu(e el calc,neo con un contrafuerte r(gido o con e-ercicios f(sicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Eon la pr,ctica general de deporte se persigue un desarrollo arm#nico de la musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptaci#n al terreno y a las posturas y correcci#n autom,tica. *a propiocepci#n se puede educar con e-ercicios espec(ficos o con la estimulaci#n continua de plantillas que persigan ese ob-etivo. +n pie plano fle$ible y el pie plano r(gido2 +n ambas entidades, adem,s de las medidas preventivas, debe traba-arse siguiendo un programa de e-ercicios en casa para fortalecer y me-orar el balance muscular. 3eber, estimularse la marcha de puntas, el pedaleo en bicicleta y la caminata.

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<'6%7RA PI+

56%9RAR peroneos corto y largo

!'R%A=5C5R tibial anterior y posterior, fle$or largo del hallu$, dedos y e$tensor del hallu$ y com.n de los dedos

473I**'9

vasto interno del cuadrado femoral, basto lateral del cuadrado femoral sartorio, gastrosoleo tensor de la fascia lata , gl.teo medio, gl.teo mayor y medio pect(neo, iliopsoas erectores de la espina dorsal

E'3+4'9

+9P'*3'

5ntrenamiento durante la adaptacin de la ortesis; 9e recomienda2 Masa0es; circulatorios y los que ayudan a liberar fascia y"o espasmos producidos por los cambios anat#micos que induce la ortesis. Medicamentos. *os f,rmacos anti;inflamatorios no esteroides %'IK+9&, tales como el Ibuprofeno, pueden ser recomendados para ayudar a reducir el dolor y la inflamaci#n. !isioterapia. *os e-ercicios de estiramiento y fortalecimiento, supervisados por un fisioterapeuta, alivian el dolor en algunos casos de pie plano 50ercicios de a)lo0amiento de los miembros in)eriores; entrecortando la tonificaci#n para evitar calambres. 50ercicios di(ersos de marcha; marcha correctiva de Hauser, desplazamientos laterales sobre una Jarra, marcha sobre plano inclinado, marcha sobre la punta de los pies, descalzo sobre terreno variado y desigual. 50ercicios de e?uilibrio y de reeducacin propiocepti(a; estos se realizan sobre planchas m#viles y cilindros, para miembro inferior en su con-unto. Modi)icacin de los zapatos. Me-orar el contrafuerte e ir aumentando las alzas, usar solo zapatos tipo bot(n. 1a0ar de peso como una medida segundaria. Musculatura ?ue se debe tener en cuenta a la hora de rehabilitar; C'8C=769'856 +l pie plano infantil es un frecuente motivo de consulta en el mundo de la ortopedia. +n muchas ocasiones es m,s una preocupaci#n maternal de un supuesto defecto en la est,tica del pie que una patolog(a como tal. Podemos definir el pie plano fle$ible como una deformidad en la que en situaci#n de apoyo el arco plantar se colapsa, recuper,ndose en descarga y en cuya evaluaci#n cl(nica se evidencian tres componentes2 valgo de tal#n, abducto y supinaci#n del antepi!. *os factores predisponentes al pie plano habr,n de buscarse desde la ni)ez %ropa y zapatos inadecuados, forzar la iniciaci#n de la marcha y otros& o bien cambios estructurales como la$itud ligamentosa, debilidad muscular y obesidad entre otros. Muchos de los pies planos de la primera infancia, no lo son realmente. Lue Euando e$iste un pie plano verdadero, 8eneralmente no supone una limitaci#n f(sica y se trata de forma conservadora. +l uso de la plantilla ortop!dica siempre debe ir acompa)ado o apoyado de un plan de fisioterapia enfocado en la adaptaci#n evitando complicaciones o resultados adversos. 9e deben realizar uno controles m,s o menos cada <;> meses por causa de crecimiento o por fatiga del material de las plantillas. *a deformidad m,s caracter(stica del pie plano es el valgo de tal#n. 9i queda claro que no suele ser necesario tratar ortop!dicamente estos pies, es l#gico asumir que el tratamiento quir.rgico del Pie Plano *a$o Infantil es e$cepcional. 9#lo estar(a indicado ante un pie plano irreducible inicialmente, en los casos de fracaso del tratamiento ortop!dico cuando !ste

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est, bien indicado y se ha realizado correctamente durante :;< a)os5 o en los casos de pies planos secundarios a alguna de las causas o enfermedades +n cualquier caso, debe esperarse a la segunda infancia para llevarlo a cabo %@;/< a)os& debido a la posibilidad de me-or(a al aumentar la actividad deportiva y disminuir la la$itud ligamentosa, y va encaminado a corregir la relaci#n o comp,s astr,galo;calc,neo. Eon la fabricaci#n de las ortesis a medida del ni)o y con las modificaciones pertinentes se logra ver una gran acomodaci#n de la desviaci#n e$istente en el ni)o. Ia que se logran los ob-etivos trazados anteriormente. 9e espera que el uso de las ortesis continuamente por cerca de un a)o, logre una me-or(a notoria en el ni)o, adem,s de me-orar la biomec,nica de la marcha. Elaro est, acompa)ado de un tratamiento fisioterap!utico %nivel de fortalecimiento muscular.&.

/.

1.

:. 0otograf(a 1A %/, 1, :& R5C'M58DAC9'856 Euando el ni)o ya tiene la deformidad instaurada como es el caso de nuestro paciente hay que evitar que la deformidad contin.e y afecte su biomec,nica y genere dolor, inestabilidad e incomodidad para el paciente. *a ortesis es individual y debe ser con un molde a medida del paciente para que sea efectiva. *a correcci#n del arco no debe ser e$cesiva, se deben evitar puntos de hiperpresi#n y llevar a cabo la fabricaci#n por parte del padre de un calzado m,s adecuado para las ortesis5 por lo que se recomiendan que sean de cord#n para darles una me-or a-uste a estas, adem,s de que sea un tipo bot(n % estilo croydon&. =le(ar a cabo la pr-ctica de algBn deporte; que me permita me-orar la condici#n de la musculatura actual. se recomienda incluir alguna actividad f(sica como son la carrera o el salto %cuando su edad lo permita& y mantener estas hasta la adolescencia. 50ercicios pr-cticos para la casa; Eaminar de puntillas con los pies descalzos unos : minutos diarios. Eaminar sobre el borde e$terno de nuestros pies, con los dedos fle$ionados = minutos diarios.

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Eaminar de talones = minutos diarios. 4ecoger fle$ionando con los dedos de los pies una toalla o coger lapiceros con los dedos. "$ %"$&'(""$ &) *$ $ #)RR+,(R &( (&F"-(R +& "$ +*)"-#(.& !+" %(+ %"$&) "$/), S)0R+ ')!) S( &) S+ $S)#($& $ ")S +1+R#(#()S !($R()S $#)&S+1$!)S, ")S #-$"+S S2 S+ 3$ !+4)S'R$!) 5-+ S)& +F(#$#+S.

191=9'>RA!CA www.footphysicians.com"espanol"pie;plano;pedi,trico.htm, .ltima actualizaci#n /, 1CC=. 3esarrollada por 0ootPhysicans.com content team. www.drscope.com"privados"pac"generales"pdl/"plano.html http2 ""www.tuotromedico.com"temas"pieSplano.htm, .ltima actualizaci#n enero, 1CC?. www.biolaster.com"traumatologia"pie"pieSplano http2""www.podoortosis.com"aSintroduccion"fC/.htm Miladot5 Eohi, Elavell. 7rtesis y pr#tesis del aparato locomotor 1./. e$tremidad inferior. +ditorial Masson, enero 1CC1. Ives, Qhardez. Madem!cum de kinesioterapia y de reeducaci#n funcional. +ditorial +l 'teneo, /A@=. 8erstner, Gochen. Manual de semiolog(a del aparato locomotor. Dnivalle. 4evista Eubana de 7rtopedia y raumatolog(a, 3ra. Galia de la Caridad Labrado Berea . %R9<=5 AR%R'D5696 D5= <95A %RA%AM958%'6 <ARA <95 <=A8'A Eomple-o Eient(fico 7rtop!dico Internacional T0rank Pa(sT. *a *isa, Eiudad de *a Habana. Euba. Luiroz Mora Earlos 'ndr!s. 7rtesis de e$tremidades inferiores, 9eminario ; 7rtesis, +scuela Kacional del 3eporte Catalina Ro0as 1en0umea +studiante de 0isioterapia +K3 !t. Carlos Andrs Quiroz Mora 3ocente +K3 enzoandrew@hotmail.com

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Informacin de los Compiladores:

Catalina Rojas Benjumea 'erfil! (studiante de Fisioterapia D (scuela @acional )el )eporte Ft. Carlos Andrs Quiro Mora 'erfil 'rofesional! Fisioterapeuta D (scuela @acional del )eporte *nEestigador de la7oratorio de FiomecGnica A/*+. - la7oratorio integral de anGlisis de moEimientoC A(@) (scuela @acional del )eporteC )iplomado en inEestigaci8n D A+3+3- +sociaci8n colom7iana para el aEance y la cienciaC )iplomado en @euroreha7ilitacion A(@)CD 3oordinador +cadHmico (ntrenamiento en @eurodesarrollo 'ediGtrico A(F&+ - (uropean Fo7ath &utors +ssociationC (ntrenamiento +ssociationC @eurodesarrollo +EanIado. +Ealado porA@)&+ @euro-)eEelopmental &reatment

(specialista @euroreha7ilitacion D A-+. - -niEersidad +ut8noma de .aniIalesC. )ocente - -nidad @eurol8gica *J, 'ractica @eurol8gica, #rtesis , .oEimiento Kumano ** 'as! 3iudad! Fecha del estudio! 3olom7ia 3ali @oEiem7re 2<<:

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