mdecin de mdecine physique et de radaptation Service MPR ple appareil locomoteur - CH Gonesse

Dr P.RIBINIK

Pourquoi un pansement en SPO ? Y a-t-il un risque laisser lair la cicatrice? Combien de temps garder un pansement ? Quand aller la douche? Quand commencer la balnothrapie?

Revue de la littrature Medline, Google Scholar, Cochrane database 1980- 2009 Mots cls surgical wound, incisal wound, dressing, no dressing, guideline, infection, joint arthroplasty, ligamentoplasty, balneotherapy, management of surgical wounds following primary lower limb arthroplasty

Les moteurs de recherche narrivent pas cibler les questions et pour cause.. la littrature parle beaucoup du propratoire pas ou trs peu du post-opratoire . Et quand elle y fait rfrence

cest pour des statistiques de surveillance des infections sur site cest pour comparer des types de pansement en SPO

et ne dcrit pas les techniques de soins post-opratoires concernant la cicatrice ou si peu.

Quant cicatrice et balnothrapie . Quelques phrases magiques rsument la CAT :

aprs cicatrisation de la plaie opratoire, lorsque la cicatrisation de la plaie opratoire est complte

Choice of dressing has a major impact on blistering and healing outcomes in orthopaedic patients.
J Wound Care. 2005 Jan;14(1):27-9. Cosker T, Elsayed S, Gupta S, Mendonca AD, Tayton KJ. Morriston Hospital, Swansea, UK.
OBJECTIVE: To investigate the effect of three postoperative dressings on orthopaedic wound healing. METHOD: Three hundred orthopaedic patients were divided into three treatment groups and allocated to management with one of three dressings: Primapore, Tegaderm with pad, and OpSite Post-Op. Staff completed a questionnaire to evaluate the wound progression. Outcome measures were the presence of infection, blistering and the number of dressing changes required. RESULTS: There was a significantly lower incidence of blistering with OpSite Post-Op (6%) than Tegaderm with pad (16%) and Primapore (24%) (p<0.001). Patients in the OpSite Post-Op group had the lowest exudate levels.

CONCLUSION: Dressings that employ a clear film and have a high moisture vapour transmission rate have been shown to reduce both the rate of blistering and wound discharge. The additional expense inherent in using such dressings may, in reality, prove cost-effective because of the reduced need for dressings changes and the subsequent earlier discharge of these patients from hospital with an uncomplicated wound.

The management of wounds following primary lower limb arthroplasty: a prospective, randomised study comparing hydrofibre and central pad dressings.
Wound J. 2006 Jun;3(2):133-7. Abuzakuk TM, Coward P, Shenava Y, Kumar VS, Skinner JA. The Royal National Orthopaedic Hospital, Brockley Hill, Stanmore, Middlesex, UK.
Wound care following lower limb arthroplasty has not been subject to in-depth clinical research, primarily because such wounds usually heal without complication. However, when prosthetic implants are used, serious wound problems can be disastrous (Whitehouse et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:183-9; Lindwell OM. Clin Orthop Relat Res 1986;211:91-103). We report the results of a prospective, randomised, controlled trial comparing a hydrofibre (Aquacel) and central pad (Mepore) dressing in the management of acute wounds following primary total hip or knee arthroplasty left to heal by primary intention. Dressing performance was measured in 61 patients receiving total hip or knee replacements. There was a significant reduction in the requirement for dressing changes before five postoperative days in the hydrofibre group (43% compared with 77% in the central pad group), and there were fewer blisters amongst patients in the hydrofibre group (13% compared with 26% in the central pad group).

We conclude that there is a potential role for hydrofibre dressing in the management of arthroplasty wounds.
Effect of dressing choice on outcomes after hip and knee arthroplasty: a literature review.

J Wound Care. 2009 Nov;18(11):449-50, 452, 454, passim. Tustanowski J. Main Theatres, Orthopaedics, Edith Cavell Hospital, Peterborough, UK.

Selecting the right dressing for these wounds can prevent blistering, maceration and the risk of infection. Ideally, the dressing should be permeable, waterproof, transparent, absorbent and flexible enough to withstand joint movement.

Prvenir le risque infectieux Favoriser la cicatrisation ( ambiance humide, absorption des exsudats) Rapprocher les berges Limiter le saignement Limiter loedme

Need for surgical wound dressing. Chrintz H et al. Br J Surg. 1989;76:204-5. Prospective Analysis of PostoperativeWound Infections Using an Early Exposure Method of Wound Care Sticha et al. J.foot and ankle Surg. 1998, 37(4), 286-290. Meylan G. et al. Surgical wounds with or without dressings. Prospective comparative study. Ann Chir. 2001;126:459-62. Minor surgery and wound dressing. Saint-Jean C. Le Mdecin du Qubec 2005, 40(2), 37-43. Prevention fo perioperative infection . Fletcher N et al. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1605-1618. doi:10.2106/JBJS.F.00901

La cicatrisation cutane Revol M.et Servant J.M. In Chirurgie orthopdique : Principes et gnralits; Collection Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie de ladulte, 2004, Masson Ed; Paris. tude prospective sur l'ablation de tout pansement 72 heures aprs chirurgie endoscopique du canal carpien. Abkari et Bleton . RCO, 2007, 93( suppl.8) : 76 Pansement versus absence de pansement au del de 48 heures en milieu tropical : essai randomis Dosseh kou D. et al. Jal de Chirurgie, 2008, 145 (2), 143-146 Post-operative Incision Care/ Prevention of surgical site infections. National Guideline Clearinghouse (NGC): 2008

 Le but du pansement ventuel est de ne pas gner la cicatrisation. Il est illusoire de vouloir dsinfecter une suture, qui nest pas plus strile que la peau qui lentoure. .Lorsquelles sont tanches et non suintantes, lidal serait de pouvoir laisser les sutures cutanes lair ce qui nest videmment pas toujours ralisable en raison de leur localisation

1202 patients avec 1202 plaies randomises en 2 groupes

A - 633 avec pansement jusqu ablation des fils B - 569 sans pansement J2

Taux dinfection locale A 49% et B 47 % Conclusion :

rduit le temps de soins Rduit les dpenses en dispositifs Facilite la surveillance cutane Facilite lhygine du patient

100 patients avec chirurgie du pied et de la cheville Cicatrice

Enqute sur lvolution des cicatrices/ infection

1 patient :cellulite superficielle

zone non portante, pas de fixateur externe, pas de pltre laisse lair J4 et bain autoris Ablation des fils entre J10 et J14

Enqute sur la satisfaction des patients/ pansement

Aucun na rclam le pansement

Suivi jusqu 3 mois SPO

1000 questionnaires/495 rponses/ 7 mise lair prcoce de la cicatrice

Enqute sur les pratiques des chirurgiens de lAmerican Board of Podiatric Surgery

The treatment of postoperative wounds with prolonged use of dressings is based on tradition and is not validated scientifically

2 groupes de 50 patients

plaie thoracique ou abdominale Cicatrice couverte ou non par un pansement, de la 48e heure jusqu lablation des fils
Ce nest pas de lorthopdie me direz vous.

Taux dinfection locale: 1 patient dans chaque groupe

Conclusion : Le pansement sur la plaie opratoire parat habituellement inutile

Doucher les cicatrices naugmente pas le taux dinfection et ne ralentit pas la cicatrisation

Le pansement des plaies fermes primaires doit tre retir de 24 48 heures aprs lopration Il nest pas prouv que le fait de panser une plaie au-del de 48 heures prvient une quelconque infection Les bains et les douches sont possibles aprs 48 heures et ne semblent pas empcher une bonne cicatrisation, aucune tude nayant prouv le contraire

The best available evidence regarding

use of preoperative antibiotics before elective and emergent orthopaedic operations, preoperative skin preparation of the patient and surgeon, operating-room issues, wound closure, operative drainage, and use of dressings

In the hope that it will help physicians to reduce the incidence of postoperative wound infection.

Discussion du type de pansement

Pansement occlusif plutt que non occlusif et que exposition lair (synthse collagne plus rapide)

Discussion sur la dure du pansement

pas de diffrence sil est retir dans les premiers jours post op ou si la cicatrice est laisse lair partir de lablation des fils

et la conclusion cest

Administration of preoperative antibiotics is associated with reduced rates of surgical site infections. Antibiotics should be continued for no longer than twenty-four hours after elective surgery or surgical treatment of closed fractures. Chlorhexidine gluconate is superior to povidone-iodine for preoperative antisepsis for the patient and surgeon. Closed suction drainage is not warranted in elective total joint replacement. It is associated with an increased relative risk of transfusions. Drains left in situ for more than twenty-four hours are at an increased risk for bacterial contamination.

The rate of postoperative infections associated with occlusive dressings is lower than that associated with nonocclusive dressings.
Appropriate management of blood glucose levels, oxygenation, and the temperature of the patient reduces the risk of postoperative infection.

72 poignets

Pas de suture Pansement retir systmatiquement 72 heures Utilisation et lavage des mains

Complications :

Aucune infection locale 3 chlodes 4 patients ont remis

Conclusion: une technique fiable qui simplifie les suites postopratoires

2 groupes de 51 patients

Cicatrice couverte ou non par un pansement, de la 48e heure jusqu lablation des fils
Ce nest pas de lorthopdie me direz vous.

Taux dinfection locale :

1 dans chaque groupe

Conclusion: Labsence de pansement sur une plaie opratoire aprs la 48e heure post-op. minimise les cots, favorise une cicatrisation rapide, sans pour autant majorer le risque infectieux local.

48. Protect with a sterile dressing for 24 to 48 hours postoperatively an incision that has been closed primarily. (CDC category IB) A-IV 49. Perform hand hygiene before and after dressing changes and any contact with the surgical site. (CDC category IB) A-IV 50. When an incision dressing must be changed, use sterile technique. (CDC category II) A-IV 51. Educate the patient and family regarding proper incision care, symptoms of SSI, and the need to report such symptoms. (CDC category II) A-IV 52. No recommendation to cover an incision closed primarily beyond 48 hours, or on the appropriate time to shower or bathe with an uncovered incision. (CDC category UI) UI*

Faire le choix de laisser lair pendant la sance de rducation pour certaines pathologies ? On le fait dj pour les patients avec lsion de la main.
Lquipe MPR a fum la moquette?

Les indications de la balnothrapie prcoce:

Contre-indications

Celles de la balnothrapie..

Les rsidents en isolement, sauf si lisolement technique est possible pour une plaie (pansement rcent tanche pour une plaie de petite dimension), C.CLIN-Ouest. Hygine en ESSR. 2000 , p 21 : VII. Piscine A. Contre-indications Plaie ouverte Hydrokinsithrapie. Kemoun G. et al. KinsithrapieMdecine physique-Radaptation [26-140-A-10] Doi : 10.1016/S1283-0887(06)43711-7

Ncessit dun pansement si la plaie nest pas cicatrise?

oui pour protger la cicatrice oui pour les autres patients dans le bassin

Pansements possibles :

Opsite, Optiskin, Secuderm, Urgo Waterproof, Visulin.. Non exhaustif

Dfinir les patients ncessitant une rducation en balnothrapie rapidement en post-opratoire et choisir un pansement adapt?

Lquipe MPR a encore fum la moquette?

Pansement retir J4 dcision modulable Scurit Confort du patient

Selon le sige de la cicatrice Selon le type de suture - surjet confortable - fils spars peuvent accrocher dans les vtements

Balnothrapie
Avec pansement adapt Pos par IDE Chez un patient qui par ailleurs ne porte plus de pansement dans la journe alors quil a encore les fils

Parutions du groupe Tirsias : prvention des infections en chirurgie orthopdique Centre for Clinical Effectiveness. Effectiveness of occlusive dressings versus nonocclusive dressings for reducing infections in surgical wounds. Southern Health Care Network / Monash Institute of Public Health & Health Services Research, Clayton, 2000. http://www.med.monash.edu.au/publichealth/cce Surgical wound infection as a performance indicator: agreement of common definitions of wound infection in 4773 patients Wilson et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38232.646227.DE (published 14 September 2004)