Dossier 32 - Pathologies Et Modes Garde Enfant PDF

Dossier dEtude N 32 Mai 2002
Pathologies infectieuses et mode de garde des enfants dge prscolaire Synthse bibliographique
Docteur Nadine SANNINO Docteur Marie BELKHAYAT EFECT Consultant Sant Publique
TABLE DES MATIERES
AVANT-PROPOS ........................................................................................................................... 3
1. INTRODUCTION........................................................................................................................ 6 2. METHODE ................................................................................................................................. 7 2.1 Recherche bibliographique ................................................................................... 7 2.2 Interviews dexperts .............................................................................................. 8 3. MODES DE GARDE DES ENFANTS DAGE PRESCOLAIRE EN FRANCE............................. 8 3.1 Principaux types de garde collective.................................................................... 8 3.2 Organisation des crches en France.................................................................... 9 4. PIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS DE LENFANT A LAGE PRESCOLAIRE SELON LE MODE DE GARDE................................................................................................................................... 10 4.1 Gnralits ........................................................................................................... 10
4.1.1 Germes susceptibles dinduire des infections en collectivit..................................10 4.1.2 Mode de transmission des germes chez le petit enfant............................................12
4.2 Mthodologie des tudes pidmiologiques ..................................................... 12

4.2.1 Travaux franais............................................................................................................12 4.2.2 tudes internationales..................................................................................................13
4.3 Dfinitions et classifications............................................................................... 14

4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 pisodes infectieux.......................................................................................................14 pisodes infectieux rcidivants...................................................................................14 pidmie.........................................................................................................................14 Indicateurs de la frquence des pisodes infectieux ................................................14 Classification des pisodes infectieux .......................................................................14
4.4 Frquence relative des principales infections acquises en collectivit .......... 16 4.5 Incidence globale des infections selon le mode de garde................................ 16
4.5.1 Lenqute Sant-Enfants-Crche.................................................................................16 4.5.2 Donnes internationales...............................................................................................19
4.6 Incidence des infections selon leur type et selon le mode de garde des enfants......................................................................................................................... 20
4.6.1 Incidence des infections des voies ariennes suprieures (VAS) ...........................20 4.6.2 Incidence des otites et des sinusites aigus acquises en collectivit ....................23
Dossiers d'tudes. Allocations Familiales
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4.6.3 Infections respiratoires basses ...................................................................................27 4.6.4 Infections gastro-intestinales ......................................................................................28 4.6.5 pidmies.......................................................................................................................31
4.7 Facteurs modifiant le risque dinfections un ge prscolaire ....................... 33

4.7.1 Lge ...............................................................................................................................33 4.7.2 Dure de frquentation de la crche ...........................................................................34 4.7.3 Dure hebdomadaire de frquentation de la crche .................................................35 4.7.4 Structure en ge des enfants de la crche .................................................................35 4.7.5 Nombre denfants de la crche ....................................................................................36 4.7.6 Exposition aux enfants au sein de la fratrie ...............................................................36 4.7.7 Types de structure et sites gographiques des crches ..........................................37 4.7.8 Rgles dhygine des crches .....................................................................................38 4.7.9 Variations de lincidence des infections au cours du temps....................................38 4.7.10 Autres facteurs de risque .............................................................................................39
5. IMPACT DES INFECTIONS ACQUISES A UN AGE PRESCOLAIRE SUR LA SANTE DE LENFANT .................................................................................................................................... 41 5.1 Morbidit associe aux infections contractes lge prscolaire ................. 41
5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 Absences rptes........................................................................................................41 Hospitalisations pour infections svres ...................................................................41 Risque dasthme ou de sifflements respiratoires rcidivants ..................................42 Morbidit associe aux otites ......................................................................................42
5.2 Impact favorable de la garde en crche sur la sant des enfants .................... 46
6. CONSEQUENCES POUR LA SOCIETE.................................................................................. 50 6.1 Transmission des infections en dehors de la crche ....................................... 50 6.2 Facteur de risque de diffusion de germes rsistants aux antibiotiques ......... 50
6.2.1 Contexte actuel..............................................................................................................50 6.2.2 Rle de la crche ...........................................................................................................51 6.2.3 Solutions proposes.....................................................................................................52
7. CONCLUSION ......................................................................................................................... 53
8. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................................... 56
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AVANT-PROPOS
Depuis de nombreuses annes, les caisses dAllocations familiales (CAF) jouent un rle central dans les dispositifs de garde et daccueil des jeunes enfants. Par lintermdiaire de prestations lgales1 mais galement par une politique active de soutien aux quipements, les CAF permettent aux familles de choisir le mode de garde qui leur convient et appuient les collectivits locales pour fournir une offre de service qui puisse rpondre des attentes particulirement fortes. En 2000, en Mtropole, plus dun million de familles bnficiaient d'une prestation lie la garde des enfants pour une dpense slevant 4,57 milliards d'euros (30 milliards de francs). A cela, il faut ajouter 1,2 million dallocataires disposant de lallocation pour jeune enfant (APJE), verse sous condition de ressources aux familles ayant des enfants de moins de trois ans dont le bnfice peut tre utilis pour couvrir les frais de garde. En 2000, cette prestation reprsentait un cot de 2,59 milliards d'euros (17 milliards de francs). Ce premier volet dintervention est complt par la politique daction sociale des CAF. Par les orientations votes par leurs conseils d'administrations, les CAF contribuent ainsi au dveloppement de services daccueil de jeunes enfants, se plaant, avec les communes, comme les principaux financeurs des haltes-garderies et des crches collectives, familiales ou parentales. En 2000, les CAF ont investi prs de 900 millions d'euros (environ 6 milliards de francs) en dpenses dinvestissement et de fonctionnement pour les services daccueil. Ce sont donc, au total, 8,08 milliards d'euros (53 milliards de francs) que les CAF et les caisses de la Mutualit sociale agricole (MSA) consacrent la petite enfance. Cette politique trs active se dveloppe dans un contexte marqu par un accroissement sans prcdent de lactivit fminine, rendant dautant plus ncessaire le dveloppement dune action publique permettant de concilier vie familiale et activit professionnelle2. Cependant, alors que les enjeux financiers et sociaux de cette politique d'accueil font depuis plusieurs annes l'objet de nombreuses recherches impulses et finances par la CNAF3, un point restait dans l'ombre : celui de l'impact du mode de garde sur la sant des jeunes enfants. Objet sujet polmiques, il nous a sembl ncessaire de faire le point sur les divers travaux franais et internationaux dans ce domaine. Les docteurs Sannino et Belkayat ont entrepris ce travail de synthse, de mise en cohrence et de prsentation. A partir d'une exploitation de bases de donnes mdicales gnralistes et de sant publique nationales et internationales, d'une exploitation de la littrature grise (travaux universitaires, services dpartementaux de la PMI) ainsi que d'entretiens auprs d'experts, notamment de spcialistes de la question des rsistances antibiotiques et de pdiatres, ils nous livrent un travail trs utile et scientifiquement trs riche. L'expos des rsultats, clair et didactique, met en avant plusieurs lments :
Il s'agit de trois prestations : lallocation parentale dducation (APE), laide pour la garde denfant domicile (AGED) ou laide la famille pour lemploi dune assistante maternelle agre (AFEAMA). 2 Jeanne Fagnani et Marie-Thrse Letablier, Familles et travail : contraintes et arbitrages, Problmes politiques et sociaux, Paris, La Documentation franaise, juin 2001, n 858. 3 Pour une vue d'ensemble sur les nombreux travaux financs par la CNAF, on pourra se reporter D. Boyer, J. Damon, T. Le Jeannic, Y. Yakubovich, La petite enfance : statistiques et recherches, Cnaf, Document dEtudes.Allocations Familiales, 2000, n 8. Par ailleurs, afin de complter et d approfondir les travaux sur cette dimension, le bureau de la Recherche de la CNAF a lanc, en juillet 2001, un important programme sur la petite enfance.
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la frquence des infections est plus leve chez les enfants dge prscolaire gards en collectivit que chez les enfants levs domicile. Cette incidence plus forte serait toutefois moins lie au mode de garde quau nombre denfants gards. En effet, les auteurs montrent que la prsence domicile de fratries plus ges aurait autant dimpact sur le sur-risque dinfection que la frquentation dune garde en crche collective ; lexcs de risque infectieux diminue avec lge et la dure de frquentation de la crche, tmoignant dune augmentation des dfenses immunitaires des enfants, facilite par la vie en collectivit. Une tude montre que les enfants qui nont pas frquent de crche sont plus souvent malades un ge scolaire que les enfants mis en collectivit un ge prcoce. La plupart des infections contractes en collectivit sont dvolution bnigne. Nanmoins, la frquentation des crches un ge prscolaire nest pas sans consquences. Les problmes poss sont essentiellement dordre mdical et conomique : dun point de vue mdical, le risque dapparition d'infections potentiellement proccupantes est major chez les plus jeunes enfants, ce qui pose le problme de lge dentre en crche collective. ct de ces infections, les auteurs montrent que les enfants frquentant des crches sont plus souvent porteurs de pneumocoques rsistants aux antibiotiques que les enfants levs domicile, en raison dinfections et de consommations dantibiotiques plus frquentes. Ces enfants constituent, par ailleurs, des vecteurs de transmission de ces germes dans leur entourage. Or les phnomnes de rsistance aux antibiotiques augmentent plus rapidement que le dveloppement de nouvelles molcules. Cette volution pose la fois des problmes de stratgies thrapeutiques et de cots lis lutilisation obligatoire de nouvelles molcules plus chres. Ceci explique que le phnomne de rsistance soit aujourdhui considr comme un problme de sant publique ; dun point de vue conomique, les infections plus frquentes en milieu collectif sont logiquement associes une plus grande consommation mdicale (visites de mdecins et mdicaments non dnus deffets secondaires) et des arrts de travail des parents qui reprsentent un cot non ngligeable pour la socit. Pour rpondre ces problmes, les auteurs s'interrogent sur l'opportunit de dvelopper des modes de garde alternatifs la garde collective afin de repousser lge dentre en crche collective : dun point de vue mdical, la rponse cette question est incertaine. La prvalence de lasthme et des allergies ne cesse daugmenter chez les enfants, et ce un peu partout dans le monde. Ce phnomne serait en rapport avec une diminution de lexposition prcoce des enfants aux infections. Plusieurs tudes rcentes montrent que la prvalence de lasthme et des allergies est significativement moins leve chez les enfants entrs prcocement en crche que chez les enfants levs domicile et/ou mis en milieu collectif plus tardivement. La taille des mnages tant actuellement limite, la crche reprsente aujourdhui le facteur principal dexposition prcoce aux infections. On peut donc sinterroger sur lopportunit de retarder lge dentre la crche collective et sur le risque possible de remplacer plus long terme un problme de sant publique par un autre. Par ailleurs, le phnomne de rsistance des germes aux antibiotiques nest pas seulement li une entre prcoce en crche collective. Les prescriptions abusives sont galement mises en cause. Elles sont dpendantes de nombreux facteurs, notamment sociaux, plus difficiles contrler quune rorganisation des modes de garde collectif. dun point de vue conomique, aucune tude na compar lincidence des infections chez les enfants en premire anne de maternelle en fonction de leur mode de garde antrieur. Il nest donc pas certain que les infections contractes par les enfants nouvellement en collectivit soient plus frquentes que celles des enfants antrieurement gards en crche, et quelles engendrent, lge scolaire, des cots similaires ceux qui pourraient tre observs en crche. Au terme de cette synthse, les auteurs mettent quelques recommandations :
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prconiser la vaccination antipneumococcique systmatique des nourrissons qui permettrait de rsoudre les problmes de rsistance ce germe ; viter les entres en crche des nourrissons en priode dpidmie du Virus Syncytial Respiratoire (VRS), principal agent responsable des bronchiolites aigus associes un risque ultrieur dasthme ; proposer un mode de garde alternatif la crche collective des enfants sujets aux otites moyennes aigus (OMA) rcidivantes ;
promouvoir les tudes franaises qui permettront notamment : dvaluer la frquence des infections lcole maternelle en fonction du mode de garde antrieur des enfants, dvaluer si les rsultats obtenus par les tudes internationales sur la prvalence de lasthme en fonction du mode de garde des enfants peuvent sappliquer la France, compte tenu des diffrences denvironnement et de mode de vie existant entre ces pays, didentifier les facteurs aboutissant un risque diffrent dans les diffrents types de crche collective. Souhaitons que toutes ces pistes d'tudes et de recherches proposes par les Docteurs Sannino et Belkayat fassent l'objet de suites permettant de complter utilement ce travail de synthse.
Gilles Nezosi
CNAF Dpartement Recherche et Prospective
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1. INTRODUCTION En liaison troite avec laugmentation considrable du taux dactivit des mres depuis la fin des annes soixante, la politique daccueil de la petite enfance na cess de prendre de lampleur en France : de multiples dispositifs sont maintenant mis la disposition des parents qui occupent un emploi. Parmi ces modes daccueil figure la crche (collective ou familiale) que frquentent actuellement environ 9% des enfants gs de moins de trois ans. Or, la dcision rcente du Ministre dlgu la Famille, daccorder un financement supplmentaire en faveur de ce type dquipement, a redonn vigueur aux dbats et controverses quil a rgulirement suscit au cours des dernires dcennies. Lors de la rcente campagne lectorale, nombre de candidats aux municipales ont mis laccent sur leur intention de dvelopper les capacits daccueil en crche dans leur circonscription et ont contribu renforcer les polmiques ce sujet. Depuis la parution, en particulier, du rapport Bouyala-Roussille qui soulignait les bienfaits de ce mode de garde tout en insistant sur limportance de la qualit de laccueil, artisans et adversaires de la crche saffrontent ainsi rgulirement. Les premiers mettent laccent sur les avantages dune socialisation prcoce, les autres soulignent les inconvnients et les ventuels mfaits sur la sant des enfants. Des tudes rcentes suggrent, par exemple, que les trs jeunes enfants frquentant la crche ont un risque dacquisition de pathologies infectieuses plus lev que celui des enfants gards domicile. Dans ce contexte, il semble intressant de tenter de dresser un bilan objectif des rsultats des tudes et recherches dans ce domaine et de procder une analyse critique de cette littrature. Lobjectif est daider les dcideurs se positionner et procder, en toute connaissance de cause, des arbitrages en la matire. Cest lobjectif de ltude bibliographique que nous proposons ici. Nous avons limit le champ de cette analyse au domaine des risques sanitaires somatiques lexclusion des questions associes au dveloppement mental et la socialisation des enfants. Dans cette perspective, le problme pos par ce mode de garde est donc essentiellement restreint aux consquences des infections, virales ou bactriennes, survenant dans la petite enfance. Lors des premiers mois de la vie, ces pathologies peuvent savrer proccupantes du fait de leur svrit clinique immdiate ou de leur rcurrence. Ainsi, certaines infections rptition des voies respiratoires et de la sphre ORL, seraient susceptibles dentraner terme des complications (surdit, asthme) et de retentir sur le processus dacquisitions lge scolaire (troubles du langage, absentisme scolaire...). voluant le plus souvent sur le mode pidmique au sein des collectivits concernes et des familles, ces pathologies peuvent, par ailleurs, entraner des consquences socio-conomiques non ngligeables (arrt de travail parental, prescriptions mdicamenteuses...). La question du traitement a soulev galement un autre aspect du problme, celui du dveloppement des rsistances mdicamenteuses. Probablement li lusage excessif des
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antibiotiques et/ou des dures de prescription (ou dutilisation) inadaptes, cette question est actuellement souleve comme un problme de sant publique. Finalement, les principaux facteurs favorisant les pisodes infectieux chez les enfants ont t progressivement identifis (tabagisme passif, pisode allergique aigu, affection somatique grave, autre pisode infectieux aigu, insalubrit du domicile, phnomnes de rsistance aux antibiotiques). Mais le rle du mode de garde en tant que facteur de risque infectieux spcifique ainsi que les consquences plus long terme des infections acquises en collectivit restent clarifier. De mme, on peut sinterroger en corollaire sur le devenir lge scolaire des enfants non exposs au risque infectieux collectif auparavant. Le sujet ayant fait priodiquement lobjet dun dbat depuis plusieurs annes, il existe une abondante littrature scientifique et mdicale qui sera synthtise de faon critique.
2. METHODE La mthodologie mise en uvre pour llaboration de ce rapport a t la suivante : 2.1 Recherche bibliographique
Une recherche bibliographique systmatique a t conduite partir des principales bases de donnes mdicales gnralistes (MEDLINE, PASCAL, EMBASE) et plus spcialises (BDSP). Les mots cls utiliss ont t : day care , day care center , child, infection croiss avec les mots cls suivants : epidemiology , prevalence , incidence , frequency , cohort study , risk factors . Une recherche spcifique a t ralise sur les otites, leurs facteurs de risque et leurs complications, utilisant les mots-clefs suivants : otitis media , otitis media with effusion , chronic otitis media and complications or sequelae , risk factors and epidemiology . Cette recherche a t effectue sur toutes les annes disponibles, la fois au niveau du contenu des articles et dans les mots du texte. Seuls ont t retenus les articles de langue anglaise ou franaise. Cette procdure a t suivie dune bibliographie ascendante exhaustive travers les rfrences bibliographiques fournies par les articles initialement identifis. Les abstracts des articles qui sont apparus pertinents ont t dits et les articles les plus informatifs ont t analyss dans leur intgralit. On a veill ne retenir, dans cette slection, que les donnes qui pouvaient ventuellement tre applicables dans le contexte de la France. Lorsque les mmes thmes de recherche ont t abords avec des rsultats comparables, seuls les articles les plus rcents et/ou fournissant des donnes dtailles pour les classes dge infrieur ou gal 3 ans ont fait lobjet dune analyse.
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Cette approche a t complte par une analyse de diffrentes sources de donnes franaises, non rfrences dans les bases de donnes scientifiques. Il sagit principalement des enqutes de morbidit conduites par divers organismes franais (CREDES, CNAMTS, DREES, etc) et des confrences de consensus. Les sites Internet de ces institutions ainsi que les sites de lANAES, de lInstitut de Veille Sanitaire et de lAFFSAPS ont t consults.
2.2
Interviews dexperts
Deux experts ont t interrogs pour prciser certains sujets qui demandaient tre clarifis et sur lventuelle disponibilit de donnes ou de rapports dtudes spcifiques non publis :

Le Professeur Daniel Floret, ranimateur pdiatrique lHpital douard Herriot Lyon ; Le Docteur Didier Guillemot, chercheur du centre national de rfrence des antibiotique lInstitut Pasteur (Unit des Agents anti-bactriens).
3. MODES DE GARDE DES ENFANTS DAGE PRESCOLAIRE EN FRANCE 3.1 Principaux types de garde collective
Selon un rapport de la DREES publi en juin 2000 (1), en France, la quasi-totalit des enfants gs de plus de trois ans sont scolariss. Ce rapport sur les infections lge prscolaire ne concerne donc en thorie que les enfants gs de moins de 3 ans. Il convient de noter toutefois que plus de 35 % des enfants gs de 2 ans sont inscrits lcole maternelle. En France, lorsquils ne sont pas gards au domicile familial, les enfants de moins de 3 ans non scolariss peuvent bnficier de deux principaux modes de garde collective, selon les besoins et/ou le statut professionnel des parents : Les crches sont destines aux enfants que leur(s) parent(s) ne peuvent ou ne souhaitent pas faire garder domicile durant leurs heures de travail. Ce mode de garde est rgulier et continu. Il est, la plupart du temps, rserv aux enfants de moins de 3 ans, qui est lge moyen dentre lcole maternelle. Les crches assurent la surveillance sanitaire des enfants et ont galement un rle ducatif et dveil. Les haltes-garderies sont des tablissements permanents qui reoivent de faon discontinue ou ponctuelle, pendant la journe, des enfants de moins de 6 ans. La dure de garde des enfants est extrmement variable. Ce mode de garde occasionnel est ouvert aux enfants non scolariss gards domicile voire en crche familiale.
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3.2
Organisation des crches en France
En France, les crches se rpartissent en deux grands groupes : les crches collectives et familiales (1). Lorganisation des crches collectives varie en fonction de leur situation gographique. Elles peuvent, selon les cas, se rpartir en : crches traditionnelles, mini-crches et crches parentales (Tableau 1).
Les crches traditionnelles sont :
soit des crches de quartier accueillant les enfants de 8 12 heures par jour lexclusion des dimanches et jours fris et parfois du samedi ;
soit des crches de personnel ou dentreprises dont les horaires sont adapts en fonction des horaires des employs.
Les crches familiales diffrent des prcdentes essentiellement par le fait que les lieux de garde sont les domiciles dassistantes maternelles agres. Ces crches comportent un nombre denfants limit 3 au maximum.
Tableau 1 : Principaux modes de garde rgulier des enfants lge prscolaire en France Types de mode de garde Sous-types Sous-types Nombre denfants 50 < 20 10 15 3 ge de lensemble des enfants gards < 3 ans < 3 ans < 3 ans Variable
Traditionnelles
Collectives Crches Familiales (domicile nourrice) Domicile familial -
Mini-crches Parentales -
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4. PIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS DE LENFANT A LAGE PRESCOLAIRE SELON LE MODE DE GARDE 4.1 4.1.1 Gnralits Germes susceptibles dinduire des infections en collectivit
La plupart des germes hbergs par les enfants frquentant une crche ou les adultes y travaillant, sont susceptibles dtre transmis et dinduire une infection. Ces germes, virus, bactries ou parasites, sont extrmement divers et nombreux. Toutefois la frquence de survenue des infections observes est variable selon les germes. En fonction des principales manifestations cliniques quils provoquent, on peut classer ces germes selon leur tropisme : respiratoire, intestinal ou hpatique, cutan ou systmique (Tableau 2) (2). Les bactries invasives sont susceptibles dtre lorigine de bactrimies (prsence de la bactrie dans le sang) ou de mningites (prsence de la bactrie dans le liquide cphalorachidien).
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Tableau 2 : Agents infectieux isols parmi les enfants et les membres du personnel de crches daprs Osterholm cit par Floret et Collet (2) Germes Types Virus Noms Virus Syncytial Respiratoire (VRS) Virus para-influenzae Adenovirus Rhinovirus Enterovirus Virus influenzae Parvovirus B19 Rougeole Oreillons Rubole Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Bordetella catarrhalis Streptococcus groupe A Mycobacterium tuberculosis Bordetella pertussis Corynebacterium diphteriae Rotavirus Astrovirus Adenovirus Calcivirus Norwalk Hpatite A Hpatite B Shigella Escherichia coli Clostridium difficile Campylobacter Salmonella Giardia lamblia Cryptosporidium Herpes simplex virus varicelle Streptococcus pyognes Staphylococcus aureus Pediculus humanis Cytomegalovirus (CMV) Haemophilus influenzae type b Neisseria meningitis Streptococcus pneumoniae
tropisme respiratoire Bactries
Virus
tropisme intestinal et hpatique
Bactries
Parasites Virus tropisme cutan Bactries Parasites Virus
tropisme systmique Bactries invasives
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4.1.2
Mode de transmission des germes chez le petit enfant
La transmission des germes seffectue de faon : Soit directe : lors de contacts main-bouche, par inhalation ou ingestion de gouttelettes ou particules mises lors de la toux ou de lternuement par exemple ; Soit indirecte : les germes sont transmis par des intermdiaires. Dans les crches, ces intermdiaires peuvent tre des objets (couches, ttines, jouets, etc.), les mains du personnel ou des surfaces souilles. Il sagit plus rarement de boissons ou daliments contamins. La transmission des germes peut tre limite quelques individus. linverse, la transmission de maladies trs contagieuses de diffusion facile peut aboutir de nombreux cas de maladies concomitantes dfinissant lpidmie. Chez les jeunes enfants, le portage de couches, lusage de ttines, le partage des jouets, labsence de mouchage notamment, reprsentent des facteurs favorables la transmission des germes. Par ailleurs, le statut immunitaire des individus conditionne en grande partie la frquence dapparition des infections. Chez les nouveau-ns, le niveau fonctionnel de la plupart des mcanismes de dfenses immunitaires est proportionnel lge gestationnel de lenfant. Toutefois, mme chez les nouveau-ns terme, les dfenses immunitaires sont plus faibles que chez ladulte. la naissance, la quasi-totalit des anticorps circulants (immunoglobulines) de lenfant sont dorigine maternelle. Aprs la naissance, le catabolisme des anticorps dorigine maternelle entrane, vers lge de 2 6 mois, une baisse physiologique de ces anticorps qui disparat aprs lge de 6 mois mesure que la synthse des immunoglobulines du nourrisson saccrot. Cette priode dimmaturit du systme immunitaire de lenfant explique sa plus grande susceptibilit aux infections durant les premires annes de vie.
4.2 4.2.1
Mthodologie des tudes pidmiologiques Travaux franais
LEnqute Sant-Enfant-Crche La seule grande enqute franaise disponible sur les infections acquises en collectivit par des enfants dge prscolaire, a t conduite par Floret et Coll. (2,3,4,5,6). Cette enqute prospective a t ralise entre 1988 et 1989 dans la rgion de Lyon. Elle a permis de recenser lensemble des infections contractes par les enfants frquentant 3 types de crches (grande crche collective, petite crche collective et crche familiale) durant une priode de 8,5 mois. Au total, 807 enfants ont pu tre suivis et compars 96 enfants gards au domicile familial. Les trois groupes denfants gards en collectivit taient comparables sauf en ce qui concerne lge. La petite crche collective tant, selon les auteurs, rserve aux enfants de moins de 24
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mois, celle-ci comporte donc des enfants dge moyen plus jeune que dans les autres crches (Tableau 3). Tableau 3 : Caractristiques des enfants inclus dans lEnqute Sant-Enfant-Crche (3) Grande crche collective (> 40 enfants) Age moyen (en mois) Nombre denfants la maison Alimentation au sein Parents fumeurs Sexe fminin 15,1 1,5 58 % 47 % 48,5 % Petite crche collective (< 20 enfants) 12,9 1,6 63 % 43 % 51,5 %
Crche familiale
la Maison
16,4 1,4 64 % 49 % 49,5 %
16,1 2,2 62 % 49 % 58,5 %
4.2.2
tudes internationales
Les tudes internationales ont t principalement conduites aux USA et dans les pays du Nord de lEurope (Finlande, Sude, Norvge, Islande). Les diffrences notables des modes de prise en charge des enfants non scolariss, qui sont observes dun pays un autre, ne permettent pas toujours dtablir des comparaisons pertinentes avec la France ou dautres pays. Ainsi, les rsultats obtenus dans les pays o le cong parental est dune dure dun an, se rfrent des effectifs limits denfants de moins dun an et sont donc susceptibles de minimiser les taux dinfections acquises en collectivit par les enfants de ces tranches dge. Les critres de dfinition des modes de garde autres que le domicile familial sont galement trs disparates. La garde domicile peut ainsi tre compare une crche familiale comportant un nombre minimum denfants extrmement variable dune tude lautre : de 2 enfants condition quils naient aucun lien familial 12 enfants, par exemple. Certaines tudes opposent la garde domicile dautres modes de garde slectionns sur des critres de dure minimale dutilisation. Il faut donc noter que le terme de crche, familiale ou collective, a t souvent utilis des fins pratiques pour dsigner le mode de garde oppos la garde domicile mais quil a une dfinition variable dune tude lautre. La mthodologie des tudes est galement trs variable : tudes de suivi de cohorte, rtrospectives ou transversales, tudes cas-tmoins, etc. Dans certaines tudes rtrospectives, le recensement des infections ne reposent que sur les seules dclarations des parents. Les rsultats fournis sont donc susceptibles de biais (surestimation ou sous-estimation). Lvaluation de la frquence des otites moyennes aigus pouvant tre discutable en labsence de diagnostic
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mdical, certains auteurs ont prfr parler dinfections des oreilles au lieu dotites (pour une exploitation des rsultats publis pourtant identique). 4.3 4.3.1 Dfinitions et classifications pisodes infectieux
La dfinition des pisodes infectieux nest pas toujours fournie dans les tudes et peut varier dune tude lautre. Selon certains auteurs (3,7), un pisode infectieux peut tre dfini par la prsence durant au moins 48 heures de tout symptme ncessitant un traitement spcifique, deux pisodes spars par un intervalle libre dune semaine au moins tant considrs comme diffrents. 4.3.2 pisodes infectieux rcidivants
La dfinition des pisodes infectieux rcidivants ou frquents nest pas non plus toujours prcise. Floret et coll. (2,3,4,5,6) considrent que les infections sont rcidivantes partir de 6 pisodes au cours dune priode de 8,5 mois. Toutefois ce nombre varie en fonction du type dinfections. Ainsi, les otites sont considres comme frquentes partir de 2 pisodes survenus au cours de la priode. La dfinition des pisodes svres est galement variable dune tude lautre. 4.3.3 pidmie
La notion dpidmie est diversement dfinie. Dans ltude franaise Enfant-Sant-Crche (2,3,4,5,6), celle-ci correspond la prsence, le mme jour, dau moins un symptme spcifique dune mme maladie et ce, chez au moins 25 % de leffectif de la crche. 4.3.4 Indicateurs de la frquence des pisodes infectieux
Incidence Sagissant de pathologies dvolution habituellement aigu et relativement brve, la frquence des pisodes infectieux est mesure par leur incidence qui correspond au nombre de nouveaux cas dune maladie recenss durant une priode dtude et dans une population donnes. Prvalence La frquence des affections chroniques est gnralement mesure par leur prvalence qui reprsente le nombre de cas de la maladie recenss un moment donn au sein dune population donne. 4.3.5 Classification des pisodes infectieux
Les infections respiratoires pdiatriques sont gnralement rparties en :
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Infections des voies respiratoires ou ariennes suprieures (VAS) Les infections des VAS incluent classiquement : Les rhinopharyngites ; Les otites
Il sagit, dans la plupart des tudes, daffections de loreille moyenne. Parmi celles-ci, on distingue : Les otites moyennes aigus (OMA) Il nexiste pas de dfinition consensuelle des OMA dans la littrature (8). Celles-ci correspondent une inflammation aigu avec ou sans suppuration des cavits de loreille moyenne, dorigine infectieuse. Selon les experts franais de lAgence Nationale dAccrditation et dvaluation mdicale, lotite aigu moyenne rcidivante (OMAR) peut tre arbitrairement dfinie par la survenue dau moins 3 pisodes dOMA en moins de 6 mois, spars chacun par un intervalle libre dau moins 3 semaines (8). Les otites sro-muqueuses (OSM) peuvent tre dfinies par lexistence au sein des cavits de loreille moyenne d'un panchement liquidien sans signe dinfection aigu derrire une membrane tympanique qui peut tre normale sans signe dinflammation. Cet panchement devient de plus en plus visqueux dfinissant les stades dotites sreuses puis sro-muqueuses ou muqueuses. Les OSM voluent sur un mode aigu, subaigu ou chronique. Les otites chroniques correspondent une inflammation de la cavit de loreille moyenne dune dure suprieure 3 mois
Les laryngites et sinusites.
Toutes ces infections appartiennent galement au groupe des infections ORL. Il faut noter que, de faon extrmement variable selon les auteurs, les otites sont, soit prises en compte dans lensemble des infections ORL ou des VAS, soit isoles des autres infections des voies ariennes suprieures. Infections des voies respiratoires basses Celles-ci incluent classiquement :
Les bronchites et bronchiolites
La bronchite aigu est lie une inflammation aigu de lensemble de la muqueuse des bronches. Chez lenfant jusqu lge de 2 ans, les bronchioles (dernires ramifications des bronches) sont atteintes de manire prdominante et lon parle alors de bronchiolite. La bronchiolite sexprime typiquement par des sifflements respiratoires quon dnomme galement sibilants (ou par le terme anglais de wheezing).
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Les pneumonies ou bronchopneumonies aigus
Celles-ci correspondent une atteinte inflammatoire des poumons, associe ou non une inflammation des bronches.
4.4
Frquence relative des principales infections acquises en collectivit
Dans lenqute franaise Sant-Enfant-Crche (3), sur les 3 639 maladies infectieuses recenses au cours de la priode dtude, les infections les plus frquentes ont t par ordre de frquence dcroissant : les infections des VAS (rhinopharyngites 49,9 % des cas, otites 21,3% et laryngites 9,6 %) et les diarrhes dans 19 % des cas. La frquence relative des diffrents types dinfections observes en crche est donc similaire celle des infections contractes par les enfants en population gnrale (9). Au sein de toutes les infections susceptibles dtre contractes en crche collective, les infections des voies ariennes suprieures sont donc les plus frquentes suivies des diarrhes infectieuses en France, comme en Europe et aux USA (10,11).
4.5 4.5.1
Incidence globale des infections selon le mode de garde Lenqute Sant-Enfants-Crche
Incidence globale des infections En France, lenqute Sant-Enfant-Crche (2,3,4,5,6) montre que lincidence globale des infections varie notablement en fonction du mode de garde de lenfant. Les enfants gards la maison ont, en moyenne, prsent un nombre dinfections gal 0,75 contre 2,99 pour les enfants gards en crches familiales, 3,47 en grandes crches collectives et 4,51 en petites crches collectives (Tableau 4). La majorit des pisodes infectieux est survenue durant la priode automno-hivernale.
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Tableau 4 : Nombre moyen dinfections (cart-type) selon le mode de garde chez les enfants dge prscolaire en France (2,3,4,5) Nombre moyen dinfections prsentes au cours dune priode de 8,5 mois des VAS* 2,78 (1,95) Rhinopharyngite s fbriles 1,81 (1,49) GastroConjonct entrite i-vites s 0,73 (0,97) 0,58 (0,91) Laryn gi-tes 0,37 (0,69)
Mode de garde (effectifs denfants)
Total
Otites
Grande crche collective (N = 408) Petite crche collective N = 199) Crche familiale N = 200 Maison N= 96
3,47 (2,20)
0,81 (1,11)
4,51 (2,34) 2,99 (1,85) 0,75 (0,85)
3,47 (1,99) 2,46 (1,63) 0,63 (0,81)
2,13 (1,55) 1,43 (1,25) 0,54 (0,72)
0,85 (1,10) 0,56 (0,90) 0,08 (0,35)
0,75 (1,01) 0,54 (0,92) 0,04 (0,20)
0,82 (1,22) 0,28 (0,54) 0,08 (0,28)
0,44 (0,77) 0,28 (0,53) 0,04 (0,32)
* VAS : Voies Ariennes Suprieures Infections rcidivantes En ce qui concerne les infections rcidivantes, aucun des enfants gards domicile na prsent plus de 5 infections sur une priode de 8,5 mois contre 12,5 % des enfants en crches familiales, 14,5 % en grandes crches et 31,7 % en petites crches collectives. Aprs ajustement des effectifs pour lge, les infections rcidivantes sont apparues 2,5 fois plus frquentes chez les enfants gards en petites crches collectives que chez les enfants en crches familiales mais sans diffrence significative entre les enfants des crches familiales et ceux des grandes crches collectives. Le risque de contracter des infections rcidivantes a t estim pour chaque type de garde hors du domicile, lge et lanciennet du mode de garde. Cette analyse a montr que les enfants des petites crches collectives ont deux trois fois plus de risque dinfections rcidivantes que les enfants des crches familiales, ce risque tant intermdiaire pour les enfants des grandes crches collectives (Tableau 5 et Tableau 6). Le risque dinfections rptition apparat, contrairement ce que laissaient prvoir les tudes antrieures, plus lev dans les petites crches collectives que dans les plus grandes. Selon les auteurs (2), ce rsultat pourrait tre expliqu par des habitudes de prise en charge diffrentes au sein de ces deux structures. Le mlange denfants dges diffrents au sein des petites crches
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serait plus favorable la transmission des germes et linverse, la sparation des enfants en fonction de leur classe dge dans les grandes crches serait plutt un facteur limitant la transmission des germes. Ce rsultat pourrait galement tre expliqu par le fait que les petites crches collectives sont souvent installes dans des locaux initialement non destins cet usage. Tableau 5 : Risques (en pourcentage) dinfections rcidivantes chez les enfants dge prscolaire en selon le mode de garde collectif (2,3,4,5) Infections rcidivantes sur 8,5 mois Critres (Nombre pisodes) Mode de garde
Grande crche collective Petite crche collective Crche familiale p
6
Total 14,7 31,5 12,5 < 0,0001
5
des VAS* 15,0 29,5 12,0 < 0,0001
2
Otites 12,9 20,0 13,0 0,126
2
Laryngite s 6,13 10,5 2,5 0,004
Conjonc Gastrotivites entrites 10,8 20,5 4,0 < 0,0001 13,9 18,5 10,5 0,071
* VAS : Voies Ariennes Suprieures Tableau 6 : Risque relatif dinfections rcidivantes li la garde des enfants en petites crches par rapport la garde en crche familiale (5) Infections rcidivantes sur 8,5 mois Critres (Nombre pisodes) Mode de garde Petite crche collective/ crche familiale
Variable s 6 Total 5 des VAS* 2 Otites 2 2
Conjonc Laryngites ti-vites
Odds ratio IC 95 %
2,4 1,6-3,7
2,2 1,4-3,4
2,6 1,0-2,6
4,1 2,1-8,2
4,1 1,6-10,9
* VAS : Voies Ariennes Suprieures Selon les auteurs de lenqute (4), le risque global dinfections des enfants en crches familiales na pas t significativement diffrent de celui des enfants levs domicile (4,6). Les donnes chiffres de risque dinfections rcidivantes fournies dans cette tude concernent essentiellement les comparaisons entre petites crches collectives et crches familiales. Toutes infections et ges confondus, les donnes fournies par ailleurs (5) montrent que le risque dinfections rptes, associ aux grandes crches collectives, est plus proche du risque observ en crches familiales que du risque observ en petites crches collectives. Les rsultats
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suggrent qu partir du 4me mois de frquentation de la crche, le risque dinfections rcidivantes des enfants en crche familiale et en grande crche collective sont presque similaires.
4.5.2
Donnes internationales
Aux USA, Wald et coll. sont lorigine de plusieurs publications sur les infections contractes par les enfants en collectivit. Ces auteurs ont notamment effectu le suivi dune cohorte denfants de la naissance lge de 36 mois (7). Ils ont ainsi pu comparer la frquence et la svrit des infections acquises par les enfants dont le mode de garde collectif est rest inchang durant les trois ans de ltude (N= 153, 130 et 106 au cours de la 1 , 2
re me
et 3
me
anne). Le mode de garde
se rpartissait en : garde domicile, en crche familiale (garde domicile de 2 6 enfants dont au moins un enfant dune famille diffrente) et en crche collective (garde dun groupe dau moins 7 enfants dans un lieu non rsidentiel). Pour tous les modes de garde, le nombre dinfections le plus lev a t observ au cours de la deuxime anne de suivi. Les groupes denfants ont t comparables en termes de sexe, race, taille de la fratrie et antcdents dallergie. Globalement, chaque anne, les enfants gards en crche collective ont prsent, en moyenne, significativement plus dinfections que les enfants levs domicile mais sans diffrence significative entre la crche familiale et la crche collective. Les rsultats chiffrs obtenus nont pas t prciss En ce qui concerne les infections rcidivantes (au moins 6 infections par an) et les jours cumuls de maladie, ceux-ci ont t significativement moins frquents chez les enfants levs domicile que chez les enfants gards en crche familiales ou collectives. Ces diffrences, cependant, nont t significatives que durant les deux premires annes de suivi, cette diffrence ntant plus significative au cours de la troisime anne de suivi (Tableau 7). Tableau 7 : Pourcentage denfants ayant prsent plus de 60 jours dinfections respiratoires par an selon leur mode de garde durant les trois annes suivant la naissance (USA, 1991) (7) Anne de suivi aprs la naissance 1 2 3 Domicile % enfants 16 % 20 % 16 % Crche familiale % enfants 52 % 50 % 27 % p* < 0,01 < 0,05 = 0,05 Crche collective % enfants 67 % 59 % 36 % p** < 0,01 < 0,01 = 0,05
* Domicile versus crche familiale ** Domicile versus crche collective
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LEnqute franaise Sant-Enfant-Crche Selon les rsultats obtenus : Les infections contractes en crche se traduisent principalement par des infections des voies respiratoires suprieures (le plus souvent des rhinopharyngites et otites aigus) et des diarrhes ; Un enfant gard en collectivit prsente, chaque anne, environ 4 6 fois plus dinfections quun enfant lev domicile ; Les enfants des petites crches collectives ont 2 3 fois plus de risque de prsenter des infections rcidivantes que les enfants gards en crche familiale ; Globalement, le risque dinfections des enfants en crche familiale nest pas significativement diffrent de celui des enfants levs domicile ; Lincidence des infections et le risque dinfections les plus levs ont t relevs dans les petites crches collectives, le risque des grandes crches collectives tant intermdiaire entre celui de la crche familiale et de la petite crche collective. Ces rsultats sont confirms par les tudes internationales.
4.6 4.6.1
Incidence des infections selon leur type et selon le mode de garde des enfants Incidence des infections des voies ariennes suprieures (VAS)
De nombreuses tudes ont valu la frquence dacquisition des infections respiratoires chez lenfant en fonction du mode de garde. En France, dans lenqute Sant-Enfant-Crche (5,6), le nombre moyen dinfections des VAS a t 4 5,5 fois plus lev chez les enfants gards en collectivit par rapport des enfants levs domicile. En petite crche collective, le risque de prsenter des infections respiratoires hautes rptition est apparu 2,2 fois plus lev quen crche familiale (Tableau 6). En Finlande, Louhiala et coll. ont tudi, rtrospectivement, lincidence annuelle des infections respiratoires dans une cohorte denfants, reprsentatifs de tous les enfants gs de 1 7 ans, de la petite ville dEspoo proche de Helsinki (12). Pour cette enqute de 1991, lensemble des
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infections, prsentes par les 2568 enfants inclus au cours de lanne prcdant lenqute, ont t recueillies par des questionnaires. Dans cette tude, le risque de contracter un rhume a t pratiquement identique chez les enfants gards domicile et en crche familiale. linverse, dans les crches collectives et dans la tranche dge des 1-2 ans, le nombre de rhumes a t beaucoup plus lev que chez les enfants gards domicile. La crche collective a multipli par 1,7 le risque de prsenter un rhume lge de 1 an (Tableau 8). Au total, les auteurs estiment que 41 % [IC95 % : 3050] des rhumes prsents par les enfants de 1 an sont attribuables au seul fait dtre gard en crche collective. Tableau 8 : Risque relatif* de contracter un rhume chez les enfants gards en crche collective par rapport aux enfants levs domicile (Finlande, 1995) (12) Rhume ge en annes 1 2 3 4 5 6-7 Ensemble Risque relatif 1,69 1,23 1,07 1,02 1,11 1,17 1,22 IC 95 %** 1,43-2,01 1,04-1,47 0,90-1,27 0,85-1,22 0,93-1,32 0,91-1,52 1,13-1,31
* Aprs ajustement sur les autres facteurs de risque reconnus ** IC : Intervalle de Confiance Aux USA, Fleming et coll. (13) ont inclus, dans une enqute transversale, lensemble des enfants de moins de 5 ans, vivant Atlanta en 1984 (N= 575). Par enqute tlphonique, ces auteurs ont procd au recensement de toutes les infections respiratoires prsentes par ces enfants au cours dune priode de 15 jours, afin dvaluer les facteurs prdictifs des infections respiratoires. La garde collective a t dfinie par la prsence rgulire (plus de 4 heures par semaine) dau moins deux autres enfants issus de familles diffrentes. Selon cette tude, les enfants gards collectivement ont 1,6 fois plus de risque que les autres enfants de contracter une infection des VAS. Au total, les auteurs estiment que 30 % des infections des VAS des enfants de moins de 36 mois, gards en collectivit, durant au moins 40 heures par semaine, sont attribuables au seul fait dtre gard en crche. En Australie, la demande des parents pour les modes de garde collectifs sest accrue la fin des annes 80. Dans ce contexte, en 1985, Woodward et coll. (14) ont voulu vrifier lhypothse selon laquelle les enfants gards en crche collective sont plus souvent sujets
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aux infections respiratoires que les autres enfants. Dans cette enqute cas-tmoins, 2 618 enfants tirs au sort dans la population de tous les enfants gs en moyenne de 26 mois de la rgion dAdlade ont t inclus. Le mode de garde des 258 enfants les plus frquemment atteints dinfections respiratoires et des 231 enfants les moins frquemment atteints au cours des 12 mois prcdents, a t compar. Les interviews ont t ralises au domicile de chaque famille. Aprs ajustement de tous les facteurs de risque dinfection autres que le mode de garde, cette tude confirme que le risque de contracter des infections respiratoires ( lexception des angines et des pneumonies) est environ 2,2 fois plus lev chez les enfants frquentant des crches collectives que chez les autres enfants. En Islande, tous les enfants gs de 6 mois 6 ans, dune petite ville de 6 843 habitants ont t inclus dans une enqute rtrospective sur lincidence des infections respiratoires hautes, survenues au cours des 3 derniers mois prcdant lenqute (15). 454 enfants non scolariss, gards en crche ou domicile, ont pu tre valus. Tous ges confondus, le fait dtre gard en crche na pas augment significativement le nombre dinfections. Cependant, entre 6 mois et 2 ans, prs de 53 % des enfants gards en crche ont prsent au moins 3 infections des VAS rcidivantes contre 27 % des enfants levs domicile. Ces chiffres correspondent un risque trs significatif dinfections prs de 2 fois plus lev pour les enfants gards en crche (p < 0,0001). Aux USA, Wald et coll. (16) ont valu lincidence et la dure des infections respiratoires contractes par les enfants de leur cohorte suivie durant 3 ans, en fonction de trois modes de garde (domicile, crche familiale et collective). La dure des symptmes a t recueillie auprs des parents par questionnaire. Dans la classe dge des 1-3 ans, les infections respiratoires prolonges (dure 15 jours) ont t prs de deux fois plus frquentes chez les enfants gards en crche collective que chez les enfants gards domicile (Tableau 9). Tableau 9 : Pourcentages denfants ayant prsent des infections des voies respiratoires hautes en fonction de la dure des symptmes ( 10 jours/ 15 jours), de lge et du mode de garde (USA, 1991) (16) % denfants en fonction de la dure de lpisode ( 10 jours / 15 jours) ge en annes <1 12 23 Domicile 16,8/8,4 13,4/6,5 14,9/6,5 Crche familiale 20,5/9,8 21,5/10,8 18,3/11,3 Crche collective 29,2/11,2 17,9/10,6 19,0/13,1
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Infections des voies respiratoires suprieures En France, selon les donnes de lenqute Enfant-Sant-Crche : Les enfants gards en petites crches collectives ont 2 fois plus de risque de contracter des infections des voies respiratoires suprieures rptition que les enfants gards en crche familiale. Selon les enqutes internationales : 40 % des rhumes observs chez les enfants de 1 an et 30 % des infections respiratoires suprieures des enfants de moins de 3 ans, frquentant une crche durant 40 heures par semaine au moins, pourraient tre attribus au seul fait de frquenter une crche collective ; En moyenne, chez les enfants de moins de 2-3 ans, la frquentation dune crche collective multiplie par 2 le risque dinfections des VAS prolonges ou rcidivantes par rapport une garde domicile ; Pour certains auteurs, cet excs de risque serait limit aux enfants de moins de 2 ans.
4.6.2
Incidence des otites et des sinusites aigus acquises en collectivit
Chez lenfant, lotite moyenne aigu (OMA) succde gnralement une infection des voies respiratoires suprieures de type viral. Les modifications de la trompe dEustache provoques par les virus sont souvent responsables de surinfections bactriennes secondaires (17). Incidence des OMA Wald et coll. (16) ont valu la frquence des infections respiratoires compliques dotites moyennes aigus, au sein de la cohorte denfants quils ont suivie durant 3 ans (N= 244). Entre 0 et 2 ans, ltude retrouve une incidence dOMA plus leve chez les enfants en crche (quel que soit leur type) que chez les enfants levs au domicile familial. Par rapport la garde domicile, ce risque est 1,6 fois plus lev en crche collective chez les moins de 1 an et en crche familiale entre 1 et 2 ans. Entre 2 et 3 ans, le risque dotites a t similaire chez tous les enfants quel que soit le mode de garde (16) (Tableau 10).
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Tableau 10 : Pourcentage dinfections respiratoires hautes compliques dotites moyennes aigus selon lge des enfants et leur mode de garde durant les trois annes suivant la naissance (USA, 1991) (16) Domicile Age en annes <1 12 23 % enfants 27,4 23,6 23,2 Crche familiale % enfants 34,6 39,6 29,0 < 0,001* p Crche collective % enfants 43,1 27,2 30,6 p < 0,001** 0,013***
* Domicile versus crche familiale ** Domicile versus crche collective *** Crche collective versus crche familiale Dans ltude finlandaise de Louhiala et coll. (12), comme pour les rhumes, le risque de contracter une OMA a t similaire pour les enfants gards domicile ou en crche familiale. linverse, dans la tranche dge des 1-2 ans, la garde en crche collective, compare la garde domicile, est associe un nombre beaucoup plus important dOMA. La crche collective multiplie par 2 le risque de prsenter une OMA lge de 1 an, ce risque tant multipli par 2,3 lge de 2 ans. Aprs 2 ans, ce risque diminue globalement avec lge. Toutefois, il faut noter qu lge de 4 ans, ce risque demeure encore 1,6 fois plus lev en crche collective qu la maison (Tableau 8). Les estimations de ces risques ont t tablis en prenant en compte lensemble des autres facteurs susceptibles daugmenter le risque des infections (sexe, atopie, tabagisme passif, etc.). Au total, les auteurs estiment que 50 % des OMA [IC95 %, 36-60], prsentes par les enfants gs dun an sont imputables au seul fait dtre gard en crche collective.
Tableau 11 : Risque relatif* de contracter une otite moyenne aigu chez les enfants gards en crche collective par rapport aux enfants levs domicile (Finlande, 1995) (12) Otites moyennes aigus Age en annes Risque relatif 1 2 3 4 5 6-7 Ensemble 1,99 2,31 1,28 1,65 1,15 1,21 1,71 IC 95 %** 1,57-2,52 1,84-2,89 0,95-1,73 1,21-2,25 0,82-1,61 0,66-2,23 1,52-1,91
* Aprs ajustement sur les autres facteurs de risque reconnus
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** IC : Intervalle de Confiance Selon Fleming et coll. (13), les enfants gards en crche (garde comportant au moins deux autres enfants de familles diffrentes) ont 3,2 fois plus de risque de contracter une infection des oreilles. Ce risque nest toutefois significatif que lorsque la dure de la garde atteint au moins 40 heures par semaine. De plus, ce risque est major chez les enfants de moins de 36 mois, ces derniers ayant un risque 3,3 fois plus lev que les enfants de plus de 36 mois (p <0,02). Les auteurs estiment que 66 % des otites des enfants de moins de 36 mois, frquentant une crche durant au moins 40 heures par semaine, sont attribuables au seul fait dtre gard en crche.
Incidence des OMA rcidivantes En France, dans lenqute Sant-Enfant-Crche (3), le nombre denfants ayant prsent au moins deux otites, au cours des 8,5 mois de ltude, a t gal 7 chez les enfants gards domicile, 14 en crche familiale et 18 et 19, respectivement en petites crches et grandes crches collectives. Ces chiffres permettent destimer que le risque dotites rcidivantes dans les petites crches collectives est 2,6 fois plus lev que dans les crches familiales. La diffrence du risque (exprim en pourcentage) entre grandes crches collectives et crches familiales ne semble pas significative (respectivement 12,9 % et 13 % avec p gal 0,126) mais les auteurs nont pas comment cette comparaison. Aux USA, Hardy et Fowler (18) ont utilis les donnes issues de lenqute nationale annuelle de 1988 sur la sant (NHIS) pour tablir le risque dinfections des oreilles rcidivantes dans la population gnrale infantile en fonction du mode de garde. La garde des enfants assure par les parents au domicile familial a t oppose la garde assure par des adultes autres que la famille, quel que soit le lieu de garde. Les analyses ont port sur les seuls enfants gs de 0 5 ans ayant consult un mdecin au cours de lanne (N= 5 818). Cette tude a montr que, par rapport des enfants du mme ge gards par leurs parents, les enfants bnficiant dun autre mode de garde ont un risque dinfections rptes des oreilles augment de 80 % sils ont moins de 1 an et de 60 % sils ont entre 1 et 2 ans. Il ny a pas eu de diffrence significative entre les modes de garde aprs cet ge. Dans une autre enqute amricaine utilisant les mmes sources de donnes que Hardy et Fowler (NHIS), Marx et coll. (19) ont limit leur tude aux enfants de moins de 2 ans (N = 2 294) et trois modes de garde (domicile, crche familiale et collective). Les OMA ont t considres comme rcidivantes partir de 2 otites par an. Chez les enfants de moins de 12 mois, les OMA sont apparues 3 fois plus frquentes en crche collective quau cours de la garde domicile. Cependant, nombre gal denfants gards, la garde en crche collective a t associe un risque quivalent celui de la garde domicile. Cette tude suggre que, plus que le type de crche ou le lieu de garde, cest le
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nombre denfants gards ensemble qui conditionne le risque dotites rcidivantes chez les enfants de moins de 12 mois. Par rapport des groupes denfants infrieurs 3, ce risque a en effet t multipli par 2,8 dans les petits groupes de 3 5 enfants mais par 4,7 dans les groupes de plus de 5 enfants. Chez les enfants de 12 23 mois, le risque dOMA rptition a t multipli par un facteur 1,6 en crche familiale et par un facteur 2 en crche collective par rapport la garde domicile.
Incidence des sinusites Peu de donnes sont disponibles sur lincidence des sinusites contractes par les enfants dge prscolaire en collectivit. Aux USA, Wald et coll. (16) ont tent destimer de faon indirecte la frquence des sinusites aigus prsentes par les enfants de la cohorte suivie de la naissance jusqu lge de 3 ans. Leur enqute reposant sur les interviews des familles et non sur des diagnostics mdicaux, cette valuation a t conduite selon deux mthodes. Ces auteurs ont mis lhypothse que les enfants atteints de sinusites aigus taient ceux dont les symptmes respiratoires persistaient au-del de 15 jours. Selon cette mthode trs approximative (les questions poses aux parents ne sont notamment pas prcises), les sinusites aigus sont apparues deux fois plus frquentes, entre 1 et 3 ans, chez les enfants en crche collective que chez les enfants levs domicile (Tableau 9). La deuxime mthode utilise par ces auteurs a t de considrer que le pourcentage denfants atteints de sinusites aigus tait gal au pourcentage denfants dont la dure des symptmes dpassait de deux dviations standards la dure moyenne des symptmes observe pour chaque type de garde. Cette mthode aboutit, contrairement aux dires des auteurs et sauf erreur de publication, des rsultats trs contradictoires montrant que les sinusites aigus sont notamment moins frquentes en crche collective (4 % des enfants) qu domicile (5 %) entre 2 et 3 ans.
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Otites moyennes aigus Risque dOMA : Selon les tudes internationales : Entre 0 et 2 ans, la garde collective augmente significativement le risque dOMA par rapport la garde domicile, ce risque pouvant tre multipli par un facteur variant de 1,6 2,3 selon les tudes ; Pour certains, ce risque ne serait significatif qu partir dune dure de frquentation de la crche gale ou suprieure 40 heures par semaine ; 50 % des OMA des enfants de 1 an et 66 % des OMA des enfants de moins de 3 ans, frquentant une crche durant au moins 40 heures par semaine, seraient attribuables la crche collective. Risque dOMA rcidivantes : Selon ltude Sant-Enfant-Crche : La garde en petite crche collective est associe un risque dOMA rcidivantes 2,6 fois plus lev que celui de la garde en crche familiale ; Selon les tudes internationales : La garde en collectivit est associe un risque dOMA rcidivantes de 1,6 3 fois plus lev quune garde domicile, le risque tant plus lev chez les moins de 1 an ; Chez les moins d1 an, le risque dOMA rcidivantes serait plus li au nombre denfants gards ensemble quau mode de garde.
4.6.3
Infections respiratoires basses
Les donnes pidmiologiques disponibles sur lincidence des infections respiratoires basses en population gnrale infantile sont rares. Ce type dinfection a essentiellement t tudi au sein de populations pdiatriques hospitalires qui tmoignent donc des formes de broncho-pneumonies les plus svres. En Finlande, Louhiala et coll. (12) ont montr que 85 % des pneumonies observes chez les enfants gs de 1 an taient attribuables la garde en crche collective.
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Selon cette tude, le risque pour un enfant de contracter une pneumonie en crche collective lge de 2 ans et de 3 ans est respectivement 1,3 et 10 fois plus lev que sil tait gard domicile. linverse, dans ltude australienne de Woodward et coll. (14), les enfants frquentant une crche collective nont pas prsent plus de pneumonies que les enfants bnficiant dun autre mode de garde.
Infections respiratoires basses Le risque dinfections respiratoires basses associ la garde en collectivit a fait lobjet de rares tudes ; Leurs rsultats contradictoires ne permettent pas de documenter ce risque.
4.6.4
Infections gastro-intestinales
Les tudes sur lincidence comparative des infections gastro-intestinales, selon le mode de garde des enfants, sont galement peu nombreuses. En France, dans ltude Sant-Enfant-Crche, le nombre moyen de gastro-entrites est apparu un peu moins lev dans les crches familiales (0,54) que dans les crches collectives (respectivement 0,73 et 0,75 dans les grandes et petites crches) (Tableau 4). Toutefois, le risque de prsenter au moins 2 pisodes de gastro-entrites nest pas apparu significativement diffrent entre les diffrents modes de garde (Tableau 6) peut-tre du fait, selon les auteurs, de la grande contagiosit des virus en cause et de la grande susceptibilit des enfants ces germes (2). Aux USA, Alexander et coll. (20) rapportent les rsultats dun sondage tlphonique destin connatre la frquence et les facteurs de risque des infections gastro-intestinales (diarrhes, gastrites, gastro-entrites) en population gnrale infantile. Le sondage, ralis en 1981, a permis dinterroger les familles de 2 751 enfants de moins de 3 ans sur les infections digestives survenues au cours dune priode de 15 jours. Ce sondage a montr que lincidence des infections gastro-intestinales tait 5 fois plus leve chez les enfants frquentant des crches collectives (5 % ) que chez les enfants gards leur domicile (0,4 %) ou en crche familiale (1 % ), sans diffrence significative entre ces deux derniers modes de garde. Parmi les enfants gards en crche collective, le risque dinfections digestives a t troitement corrl au temps pass la crche. En Finlande, dans leur tude rtrospective portant sur une cohorte denfants gs de 0 7 ans, Louhiala et coll. (21) confirment les rsultats fournis par Alexander et coll (20).
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Linterrogatoire des familles des 2 568 enfants inclus, a montr que la garde en crche familiale naugmentait pas le risque dinfections digestives par rapport la garde au domicile familial. linverse, la crche collective a t associe un risque accru dinfections digestives dans la tranche dge des 1-2 ans (Tableau 12). 1 et 2 ans, le risque dinfections gastrointestinales est respectivement 1,76 et 1,56 fois plus lev chez les enfants gards en crche collective compars ceux levs au domicile familial. Au total, les auteurs estiment que 49 % des pisodes de diarrhes de lenfant de 1 an et 37 % de ceux des enfants de 2 ans sont attribuables la garde en crche collective.
Tableau 12 : Risques relatifs* de survenue dpisodes de diarrhe chez les enfants gards en crche collective par rapport aux enfants levs domicile (Finlande, 1997) (21)
Episodes de diarrhe Age en annes Risque relatif 1 2 3 4 5 6-7 Ensemble 1,76 1,56 1,22 0,97 1,07 0,96 1,20 IC 95 %** 1,28-2,43 1,16-2,09 0,92-1,63 0,73-1,28 0,82-1,40 0,68-1,33 1,08-1,34
* Aprs ajustement sur les autres facteurs risques possibles (sexe de lenfant, dure de lallaitement, niveau socio-culturel des parents, famille monoparentale, taille de la fratrie) ; ** IC : Intervalle de Confiance.
Infections gastro-intestinales En France, selon lenqute Sant-Enfant-Crche, le risque de prsenter des pisodes rcidivants de diarrhes infectieuses nest pas significativement diffrent dun type de crche un autre probablement du fait de la grande contagiosit des germes responsables.
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4.6.5
pidmies
Des pidmies sont parfois observes dans les crches. En France, deux tudes, Sant-Enfant-Crche et PICUR, ont recens lensemble des pidmies prsumes virales, survenues au cours des annes 1988-89 et 1989-90 dans 27 crches franaises, regroupant environ 500 enfants (22). Au total, 61 pisodes pidmiques ont t observs : 29 entre 1988 et 1989 et 32 entre 1989 et 1990. Ceux-ci ont affect respectivement 213 et 246 enfants, soit chaque anne, les enfants de la moiti des crches soumises surveillance. Les manifestations cliniques de ces pidmies ont t principalement des infections respiratoires (41,4 et 53,1 % des cas) et des gastro-entrites aigus (41,4 % et 37,5%) (Tableau 13).
Tableau 13 : Manifestations cliniques des pisodes pidmiques observs dans 27 crches du Rhne entre 1988 et 1990 (22) % des pisodes pidmiques Manifestations cliniques 1988-1989 Infections respiratoires Gastro-entrites aigus ruptions vsiculeuses Conjonctivites Total 41,4 % 41,4 % 10,3 % 6,9 % 100 % 1989-1990 53,1 % 37,5 % 3,1 % 6,9 % 100 %
Les prlvements virologiques avec mise en culture systmatique effectus chez les enfants malades ont permis de documenter ltiologie de ces infections. 90 % des gastro-entrites ont t dorigine virale. Les virus le plus souvent isols ont t les rotavirus, les entrovirus et les adnovirus avec une frquence relative de survenue variable selon lanne dtude (Tableau 14). linverse, la majorit des pidmies accompagnes de symptmes respiratoires na pu tre documente sur un plan tiologique (59 % et 65 % des cas au cours des deux priodes tudies). Parmi les virus identifis, le Virus Syncitial Respiratoire (VRS) a t le plus frquemment mis en vidence, dans 41,7 % et 35,5 % des cas (Tableau 15). Les virus isols au cours des conjonctivites ont t des adnovirus.
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Tableau 14 : Virus responsables des pidmies de gastro-entrites observes dans 27 crches du Rhne entre 1988 et 1990 (22) % des pisodes tiologie virale Rotavirus Entrovirus Adnovirus Rotavirus et Adnovirus Prlvements ngatifs Total 1988-1989 47,7 % 33,3 % 8,3 % 8,3 % 8,3 % 100 % 1989-1990 25 % 16,7 % 41,7 % 8,3 % 8,3 % 100 %
Tableau 15 : Virus responsables des pidmies dinfections respiratoires observes dans 27 crches du Rhne entre 1988 et 1990 (22) % des pisodes tiologie virale 1988-1989 VRS Parainfluenza Rhinovirus Entrovirus Grippe A Adnovirus Prlvements ngatifs Total 41,7 % 8,3 % 8,3 % 59 % 100 % 1989-1990 35,5 % 5,9 % 5,9 % 11,8 % 5,9 % 65 % 100 %
Les donnes publies sur les infections dues aux virus de lhpatite A, contractes en crche, sont rares car la maladie est dans 50 % des cas asymptomatique aux ges des enfants concerns (23). Elles ne permettent pas destimer la frquence de survenue de ces infections en milieu collectif en France. En France, un seul cas dpidmie dhpatite A a t document par Severo et coll. en 1997 (24). Lpidmie est survenue dans une crche de la rgion parisienne regroupant 54 enfants gs de 0 3 ans, rpartis dans 4 classes diffrentes selon leur ge. Sur lensemble des enfants, 8 seulement ne portaient pas de couche. Lpidmie a dbut dans la classe des 2-3 ans affectant
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ensuite 10 enfants de la mme classe aprs lapparition du premier cas de la maladie. Selon cette tude, le taux de cas secondaires aprs survenue dun cas dhpatite A est denviron 55 % cas au sein dun groupe denfants de 2 3 ans.
pisodes pidmiques En France, selon les enqutes Sant-Enfant-Crche et PICUR : Les pidmies observes en crche sont principalement des infections respiratoires et des gastro-entrites aigus ; La cause des infections respiratoires nest identifie que dans environ 40 % des cas, le VRS tant alors lagent infectieux le plus souvent isol ; 90 % des pisodes de gastro-entrites sont dorigine virale, dus le plus souvent des rotavirus ou adnovirus.
4.7
Facteurs modifiant le risque dinfections un ge prscolaire
Le risque dinfections des enfants dge prscolaire, gards en collectivit, varie en fonction de la prsence ou non de nombreux facteurs de nature diffrente (25). 4.7.1 Lge
En France, ltude Sant-Enfants-Crche (2,3,4,5,6) met en vidence une diminution importante du risque dinfections rcidivantes mesure que lenfant avance en ge. Cette diminution est statistiquement significative partir de lge de 1 an. Ainsi, au-del de 18 mois, les enfants ont six fois moins de risque de faire 6 pisodes infectieux que les enfants plus jeunes (3). Lge dentre en crche modifie galement ce risque. Le risque de contracter des infections rptes est dautant plus grand que lge au moment de la premire infection est plus bas. Le risque dotites rptition est, en effet, multipli par 3,5 pour un premier pisode survenu avant lge de 3 mois alors quil est multipli par 2 pour un premier pisode survenu entre lge de 3 et 12 mois.
Plusieurs tudes internationales confirment cette volution avec lge :
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Dans ltude de Benediktsdottir et coll. (15), chaque mois coul aprs lge de 2 ans diminue le risque dinfections respiratoires dun facteur gal 0,98, qui nest toutefois pas modifi par lge dentre la crche.
Dans leur enqute cas-tmoins, Woodward et coll. (14) observent galement, chez les enfants gards en crche, une augmentation du risque dinfections respiratoires dautant plus grande que lge dentre la crche est plus jeune (Tableau 16).
Tableau 16 : Risques dinfections respiratoires chez les enfants gards en crche collective selon lge dentre la crche (Australie, 1991) (14) Effectifs denfants en fonction du nombre dinfections respiratoires prsentes au cours de lanne prcdente ge dentre la crche frquence dinfections la plus leve (N= 258) 30 29 23 34 frquence dinfections la moins leve (N= 231) 12 12 16 21 Risque relatif (Odds ratio) dinfections respiratoires 2,99 2,89 1,72 1,94 Intervalle de confiance 95 % 1,42-6,65 1,37-6,45 0,83-3,63 1,08-3,68
0-5 mois 6-11 mois 12-17 mois 18 mois ou plus
Contrairement aux tudes prcdentes, Bondestam et Rasmussen en Sude (26) nobservent pas de relation entre la frquence des absences pour maladie et lge dentre la crche chez les enfants entre 0 et 2 ans. Hardy et Fowler (18) retrouvent un risque dotites rcidivantes 3 fois plus lev entre 1 et 2 ans et 2 fois plus lev entre 3 et 5 ans quavant lge de 1 an. De mme, le risque dOMA est de 30 % plus lev 2 ans qu lge de 1 an dans ltude de Louhiala et coll (12).
4.7.2
Dure de frquentation de la crche
En France, Floret et coll. (2,3,4,5,6) montrent que le risque dinfections rcidivantes est dautant moins important que lenfant frquente la crche depuis longtemps. Cette diminution du risque est constate pour tous les modes de garde collective et pour la plupart des types dinfections. Ainsi, ds le 3ime mois de frquentation de la crche, le risque dinfections est divis par 2,5 par rapport au risque dun enfant frquentant la crche depuis moins de 3 mois et par 3,2 aprs 6 mois de frquentation de la crche.
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4.7.3
Dure hebdomadaire de frquentation de la crche
Selon certaines tudes, lincidence des infections augmente avec la dure hebdomadaire de frquentation de la crche (15) : Chez des enfants gs en moyenne de 26 mois frquentant une crche collective moins de 3 jours par semaine, Woodward et coll. (14), montrent que le risque dinfections respiratoires est multipli par 2,7 et par 3,6 pour une dure de frquentation de 4 jours ou plus par semaine. Pour Fleming et coll., le risque dOMA devient significatif partir dune dure de frquentation de 40 heures par semaine (13). Pour Alexander et coll., le risque dinfections digestives est galement 3,5 fois plus lev chez les enfants frquentant une crche collective plus de 11 heures par semaine (20). Limpact dfavorable de la dure de frquentation de la crche sur lincidence des infections nest, cependant, pas retrouve par toutes les enqutes (18,26,27). 4.7.4 Structure en ge des enfants de la crche
Si lon se rfre aux travaux de Sonnerstam en Sude (28), la garde conjointe denfants nayant pas acquis la propret et denfants plus grands layant acquis serait un facteur limitant les contacts physiques et par consquent la transmission des infections en collectivit. Cet auteur a compar, durant 4 annes conscutives, le nombre moyen de jours dabsences pour maladies des enfants de moins de 3 ans, gards en crche en fonction du type de crche frquente. Cette tude montre que le nombre moyen des absences (taux moyen) le plus lev est retrouv dans les crches exclusivement rserves aux enfants de moins de 3 ans et que labsentisme dcroit significativement mesure que le mlange denfants dges diffrents au sein dune mme crche saccrot.
Ces rsultats ont t confirms par lenqute nationale de Bondestam et Rasmussen (26). En 1990, le taux moyen des absences des enfants de 0 2 ans, en Sude, a t de 13,7 % lorsquils taient gards dans des crches rserves au moins de 3 ans contre 12 % pour les enfants du mme ge gards dans des crches ouvertes aux enfants de 0 plus de 6 ans et ce, malgr des effectifs denfants infrieurs dans les crches rservs au moins de 3 ans.
Quoique les modes dorganisation des crches sudoises et franaises soient loin dtre superposables, ces rsultats vont lencontre de la thse de Floret et coll. (2,3,4,5,6) pour lesquels le mlange des enfants dges diffrents pourrait expliquer la plus grande incidence des infections observe dans les petites crches collectives.
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4.7.5
Nombre denfants de la crche
Dans lenqute franaise Sant-Enfant-Crche (2,3,4,5,6), le nombre denfants gards ensemble en crche na pas eu une influence prdominante sur lincidence des infections puisque celle-ci a t plus leve dans les petites crches collectives que dans les grandes.
Benediktsdottir et coll. (15), ne retrouvent pas non plus de corrlation positive entre le nombre denfants la crche et le nombre dinfections respiratoires.
linverse, Ponka et coll. (10), en Finlande, constatent quun nombre lev denfants en crche est associ une incidence plus leve des angines chez les moins de 3 ans.
Pour Hurwitz et coll (27), les crches de plus de 6 enfants multiplient par 2 le risque dinfections respiratoires chez les enfants gs de 18 mois 3 ans par rapport des crches plus petites. Toutefois, cette majoration du risque na pas t mise en vidence chez les enfants de moins de 18 mois et de plus de 3 ans. Chez les enfants de moins de 2 ans, Anderson et coll. (29) ont galement retrouv un risque dhospitalisation pour infection respiratoire basse 3 fois plus lev dans les groupes de plus de 6 enfants que dans les groupes de taille infrieur.
Daprs Kaervner (30), le risque dAOM prcoce, chez les enfants sans fratrie en crche, est corrl au nombre denfants gards ensemble avec un risque multipli par 2 dans les groupes de 4 enfants ou plus par rapport un enfant gard seul.
Selon les rsultats fournis par Holberg et coll. (31) dans le cadre de ltude de Tucson, en Arizona sur les maladies respiratoires le nombre denfants gards ensemble est un facteur de risque dinfections plus important que le mode de garde. Ces auteurs ont suivi 1006 enfants de leur naissance, entre 1980 et 1984, jusqu lge de 3 ans. En comparant trois modes de garde (domicile, crche familiale et collective). Ces auteurs ont tabli quentre lge de 4 mois et 3 ans, lincidence des infections respiratoires basses tait de 1,5 2 fois plus lev dans les groupes de 3 enfants ou plus sans lien familial et ce, quel que soit le mode de garde incluant le domicile familial. Dans cette tude, compare la garde domicile, la garde en crche familiale ou collective na constitu un facteur de risque dinfection que chez les enfants de moins de 3 mois.
4.7.6
Exposition aux enfants au sein de la fratrie
Deux tudes amricaines suggrent que la prsence de frres et surs domicile peut avoir le mme impact sur la frquence des infections respiratoires que la garde en crche : Aux USA, en 1987, Hurwitz et coll. ont ralis une enqute tlphonique cas-tmoins sur un chantillon national de 524 enfants (dont 262 tmoins), gs de 6 semaines 59 mois (27). La garde en crche (garde avec un autre enfant dune autre famille durant 10 heures au
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moins par semaine) a t compare la garde domicile. Lanalyse a port sur lensemble des infections respiratoires prsentes au cours des 15 jours prcdant les interviews. Globalement, la garde en crche a t associe un risque dinfections respiratoires plus lev que la garde domicile. Toutefois, aprs ajustement sur tous les autres facteurs de risque potentiels, ce risque na t significatif que pour deux groupes denfants : les enfants gs de 6 semaines 17 mois (risque augment de 60 %) et les enfants gs de 18 mois 3 ans sans fratrie (risque multipli par 3,5). Dans la classe dge des 18 mois-3 ans, la frquentation dune crche na pas entran de risque suprieur la garde domicile chez tous les enfants ayant une fratrie plus ge. De plus, dans la classe dge des 6 semaines-17 mois, pour les enfants gards domicile, la prsence dune fratrie plus ge a constitu un risque dinfections (risque multipli par 1,7) quivalent celui de la garde en crche (risque multipli par 1,6). Dans une certaine mesure, Holberg et coll. (31) aboutissent des rsultats comparables. Dans ltude de Tucson, indpendamment du mode de garde, la prsence de frres et surs a constitu un facteur de risque dinfection respiratoire basse chez les enfants gs de 0 6 mois (risque multipli par 2 en prsence dun frre ou dune sur lge de 0-3 mois ou en prsence dune fratrie de 2 lge de 4-6 mois). 4.7.7 Types de structure et sites gographiques des crches
Lincidence des infections dans les collectivits denfants peut galement tre modifie par des facteurs environnementaux tels que la situation gographique des crches ou leur niveau dquipement. En Sude, deux enqutes nationales successives ralises 13 ans dintervalle (26) montrent que lincidence des absences pour maladies (principalement des infections) est plus leve dans les crches situes dans les grandes villes et leurs agglomrations ou dans des rgions industrielles que dans les crches situes en milieu rural et/ou dans des zones gographiques faiblement peuples. En Finlande, Ponka montre que labsence de ventilation mcanique ou dquipement adapt aux enfants dans les crches collectives constituent un facteur de majoration du risque dotites chez les moins de 3 ans (10). En France, lincidence des infections plus leve dans les petites crches collectives pourrait tre explique par le fait quelles sont souvent situes dans des locaux exigus, initialement non destins cette fonction.
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4.7.8
Rgles dhygine des crches
Comme on pouvait sy attendre, les rgles dhygines observes dans les crches constituent un facteur de variation dterminant dans la frquence dapparition des infections en milieu collectif. Aux USA, St Sauver et coll. retrouvent effectivement plus dinfections respiratoires dans les petites ( 6 enfants) et les grandes ( 12 enfants) crches familiales o le lavage des mains la fois des enfants et du personnel est rarement effectu, avant ou aprs des tches favorables la transmission de germes (repas, mouchage, etc.) (32). Un essai randomis contrl finlandais montre que lapplication effective de rgles dhygine codifies impliquant enfants, personnels et parents, rduit significativement lincidence des infections la fois des enfants (diminution de 9 % chez les moins de 3 ans) et du personnel, ainsi que la consommation de mdicaments et le nombre darrts de travail des parents (33). 4.7.9 Variations de lincidence des infections au cours du temps
Lincidence des infections lge prscolaire varie dun pays un autre mais galement au sein dun mme pays au cours du temps, en fonction notamment des modifications subies par lenvironnement, mais aussi des mesures gouvernementales prises en matire de couverture vaccinale. En Sude, une enqute nationale sur les enfants gards en crche, rapporte par Bondestam et Rasmussen (26) a valu les variations du nombre dabsences pour maladies (dues des infections dans 90 % des cas) au cours du temps. Afin dviter les variations dues au seul facteur ge, les analyses ont t limites aux seuls enfants gs de 0 2 ans. Sur lensemble des crches sudoises, ces auteurs observent une diminution de 4,2% du taux moyen des absences pour maladies entre 1977 et 1990. Selon ces auteurs, cette diminution serait conscutive des modifications du calendrier vaccinal au cours du temps. Ladoption dune nouvelle politique vaccinale a permis daugmenter la couverture vaccinale des enfants contre la rougeole, puis dans un second temps, grce lutilisation dun vaccin trivalent, contre la rougeole, les oreillons et la rubole. Les auteurs nexcluent pas quune plus grande tolrance vis vis des enfants malades en 1990 ait pu contribuer la diminution des absences observe au cours de la priode. Entre 1977 et 1990, la diminution du taux moyen dabsence a t plus importante dans les rgions industrielles et/ou forte densit de population (respectivement 19,1 % et 14,4 %) quen milieu rural ou faiblement peupl (14,8 % et 12,5 %), attnuant ainsi les diffrences gographiques.
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4.7.10 Autres facteurs de risque Les antcdents familiaux dallergie (15,18,29), le tabagisme passif (13,28), le sexe de lenfant (15,18) et le statut socio-dmographique des parents (28) sont galement des facteurs susceptibles de modifier le risque dinfections des enfants en collectivit.
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Facteurs de risque des infections acquises en collectivit En France, selon lenqute Sant-Enfant-Crche : Le risque dinfections rcidivantes diminue significativement partir de lge dun an et partir du second trimestre de frquentation de la crche, cette diminution tant observe pour la plupart des infections ; Lge de la premire infection conditionne le risque de prsenter des infections rptition. La survenue dun premier pisode infectieux un ge prcoce majore le risque de survenue ultrieure dinfections rptition (risque dotite rptition multipli par 3,5 pour un premier pisode survenu avant lge de 3 mois pour un risque multipli par 2 aprs cet ge) ; Des locaux inadapts pourraient expliquer le risque plus lev de la petite crche collective par rapport aux autres modes de garde collectif. Selon les enqutes internationales : La plupart des tudes confirment la diminution du risque dinfections avec lge ; Limpact de la dure hebdomadaire de frquentation des crches et de lge dentre la crche sur la survenue dinfections est controverse ; Pour certains, la garde collective prsenterait un risque dinfections plus lev que la garde domicile partir de 6 enfants gards ensemble et ce, indpendamment du mode de garde ; Chez les enfants de moins de 18 mois, la prsence dune fratrie constituerait un facteur de risque dinfections quivalent celui de la garde collective ; Entre 18 mois et 3 ans, la garde collective serait associe un risque dinfections plus lev que la garde domicile seulement chez les enfants sans fratrie plus ge ; Lincidence des infections est soumise aux variations de lenvironnement au cours du temps et varie selon les politiques nationales de prvention des infections.
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5. IMPACT DES INFECTIONS ACQUISES A UN AGE PRESCOLAIRE SUR LA SANTE DE LENFANT 5.1 5.1.1 Morbidit associe aux infections contractes lge prscolaire Absences rptes
Logiquement, les tudes mettent en vidence des absences plus frquentes chez les enfants en milieu collectif que chez ceux levs domicile ou en crche familiale. Entre 1986 et 1988, sur lensemble des crches de la ville dOulou en Finlande, Mttnen et Uhari ont montr (34) que le nombre moyen annuel de jours dabsence des enfants en crche collective tait prs de 3 fois plus lev que celui des enfants en crche familiale (respectivement 24 jours contre 9 jours chez les moins de 3 ans ; p< 0,01). Dans la cohorte de Wald et coll. (7), le pourcentage denfants ayant prsent plus de 60 jours dabsence par an pour infections respiratoires a t 3 4 fois plus lev chez les enfants gards en collectivit que chez ceux levs la maison (Cf. Chapitre infections respiratoires). 5.1.2 Hospitalisations pour infections svres
Les infections respiratoires basses sont une cause importante de morbidit chez lenfant. Plusieurs enqutes hospitalires ont cherch identifier les facteurs de risque des formes svres qui conduisent lhospitalisation des enfants. Dans ce but, Anderson et coll. (29) ont inclus les 102 enfants, gs de moins de 2 ans, admis pour une pneumonie ou une bronchiolite aigu, entre 1984 et 1985, dans lun des 4 hpitaux de la rgion dAtlanta et les ont compars 199 tmoins de mmes caractristiques sociodmographiques. La majorit des enfants tait ge de moins de 1 an. Sur les 71 prlvements biologiques positifs, le VRS a t lagent infectieux le plus souvent isol. Parmi les facteurs de risque identifis, la crche collective (plus de 6 enfants gards ensemble) a t le facteur de risque indpendant le plus important, multipliant le risque dhospitalisation par un facteur 3 par rapport au risque dune garde domicile (p < 0,05). linverse, la garde en crche familiale (6 enfants au plus gards ensemble) na pas prsent de risque suprieur la garde au domicile familial. Les deux autres facteurs de risque significativement associs lhospitalisation ont t la prmaturit et les antcdents dallergie de lenfant. Les bronchiolites aigus, dues au VRS dans 50 80 % des cas, sont extrmement frquentes chez les nourrissons (35,36). Elles sont lorigine de plus de 2000 hospitalisations en moyenne par an en France, pour les seuls hpitaux de lAP-HP de Paris (37).
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Les bronchiolites aigus VRS surviennent chaque anne sur un mode pidmique. En France, ces pidmies apparaissent lhiver de novembre mars. Elles dbutent plus prcocement en rgion parisienne et dans le Nord du pays avec un pic pidmique en dcembre-janvier alors que celui-ci survient en janvier-fvrier dans le Sud du pays. En 1992-93, une enqute nationale multicentrique a t ralise en France (38). Elle a permis dinclure 1545 nourrissons, atteints de bronchiolite aigu, dont 82 % ont t hospitaliss. Il sagissait de rcidive de bronchiolite dans 36 % des cas. La comparaison des nourrissons hospitaliss et non hospitaliss a montr que les hospitaliss taient significativement plus jeunes (6,5 mois contre 9,8 mois) et moins souvent mis en crche (18,8 % contre 29 %). linverse, la frquentation dune crche, significativement plus frquente au sein des cas rcidivants (26,6 % contre 17,3 %) (p= 0,0002), a t identifie comme lun des facteurs de risque de rcidive de bronchiolite pouvant conduire une hospitalisation. 5.1.3 Risque dasthme ou de sifflements respiratoires rcidivants
Le risque de sifflements respiratoires rcidivants chez les enfants en fonction de leur mode de garde a t valu par Marbury et coll. (39) aux USA, dans le Minnesota. Ces auteurs ont suivi une cohorte denfants de leur naissance, entre 1989 et 1991, jusqu lge de 2 ans. Cette enqute a permis destimer que le risque dinfection respiratoire basse tait 2 fois plus lev chez les enfants gards en crche quau domicile familial et ce, quel que soit le type de crche, le nombre denfants gards ensemble et la dure de frquentation de la crche. Le risque dapparition dpisodes rcidivants (au moins 3 pisodes) de sifflements respiratoires associs une maladie respiratoire, une bronchiolite ou un asthme, tait multipli par 3 chez les enfants gards en crche par rapport ceux levs domicile. Ce dernier risque tait, par ailleurs, major en prsence dantcdent familial dasthme.
Le risque dasthme conscutif une bronchiolite aigu est plus difficile quantifier. Si lon se rfre la revue de la littrature effectue par Dubus et coll., publie en 2001 (40), ce risque varie, en effet, de 23 69 % selon les tudes.
5.1.4
Morbidit associe aux otites
Pour Floret et coll. (2,3,4,5,6), les consquences mdicales potentielles des otites rptition reprsentent lessentiel du problme pos par les infections acquises en collectivit par les enfants dge prscolaire. Complications graves des OMA Les OMA peuvent tre lorigine de mningites. Lincidence de lensemble des mningites bactriennes en France en 1999 varie de 0,08 0,8 cas pour 100 000 habitants sur lensemble de la population, selon le type de germes en cause (41).
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Les autres complications graves des OMA sont reprsentes par les mastodites, les labyrintites, les abcs du cerveau et les thrombophlbites septiques. Dans leur rapport 2001, les experts de lAgence Franaise du Mdicament estiment que depuis lavnement des antibiotiques, ces complications sont devenues exceptionnelles (42).
Otites sro-muqueuses et otites chroniques lexception des complications graves de lOMA qui restent rares, le principal problme pos par les OMA prcoces, rcidivantes ou prolonges, est li leur possible volution vers une OSM. Evolution des OSM On dcrit deux stades dOSM, une phase aigu (OSMA) correspondant un panchement transitoire et une phase chronique (OSMC). La plupart des OMA sont suivies dune OSMA qui disparat gnralement au cours de la 4
ime
semaine dvolution. LOSM est considre comme
chronique lorsque elle est observe 2 fois au moins 3 mois dintervalle. La frontire entre lpanchement transitoire de lOSMA et lOSMC est floue car il sagit, selon les experts de lANAES (Agence Nationale de lAccrditation et dvaluation Mdicale), probablement de stades volutifs de la mme maladie (8). Ce nest pas lavis de Faden et coll. selon lequel les enfants qui prsentent des OMA et des OSM nont pas les mmes facteurs de risque (43). Il est vrai que lOSMC peut tre observe en dehors de toute OMA pralable (8). Selon la revue de la littrature ralise par les experts de lANAES, la gurison spontane des OSMC est observe dans 95 % des cas au plus tard vers lge de 10 ans. La vitesse de gurison dune OSM est dautant plus rapide que lenfant est plus g (8). La dure moyenne dune OSM est de 2 4 mois. Cest entre 3 et 5 ans que lpisode dOSM a le plus de chance dtre bref (44). Frquence des complications et squelles dOSMC Les formes prolonges dOSM ou prsentes lge de 7-8 ans peuvent tre responsables de troubles fonctionnels auditifs mais aussi morphologiques avec formation de poches de rtraction du tympan avec un risque de cholestatome et destruction ossiculaire (44). Les squelles lsionnelles sont responsables dun dficit auditif dfinitif. Selon Navel et Cohen, lincidence des complications graves serait trs faible. Pour cette raison, celles-ci ne seraient jamais values par les tudes qui ncessiteraient, de ce fait, linclusion dun nombre trs important de patients sur des priodes relativement longues (44,45). Si lon se rfre Manach, en population gnrale infantile, la prvalence de la rtraction tympanique avec fixation ossiculaire est de 0,7 % lge de 5 ans et de 2 % 8 ans. Dans une population denfants ayant des antcdents de traitement pour OSM, suivie durant 10 16 ans, la prvalence de la rtraction tympanique avec fixation ossiculaire a t de 4 %. Comme le souligne cet auteur, ces chiffres sont comparer la prvalence de lOSM. Dans une population denfants occidentale urbaine ou
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suburbaine, la prvalence moyenne de lOSM est de 5 13 % lge de 1 an, de 11 20 % 3 ans et de 13 18 % 5 ans (44). La revue de la littrature, ralise par Daly (46) sur les enfants ayant bnfici dun traitement dune OSMC, permet destimer que lincidence moyenne annuelle des squelles dOSMC se situe entre 0,1 4 % chez les enfants atteints dOSMC. Le taux de 0,1 % reprsente lincidence du cholsteatome, squelle la moins frquemment observe et le taux de 4 % celle de la rtraction tympanique, squelle la plus frquente. Retentissement fonctionnel des OSM En dehors des complications graves, la prsence dun panchement de loreille moyenne est susceptible dentraner une perte des capacits auditives de lenfant, en rgle gnrale modre mais bien dmontre dans les tudes (8). Des troubles auditifs prcoces pourraient tre lorigine dun retard dacquisition du langage (43,47). Toutefois, ce fait reste controvers. Ainsi, chez les jeunes adultes, on ne retrouve pas de diffrence de dveloppement du langage en fonction de lexistence ou non dantcdents dOSM (8). Une mta-analyse de Ruben et coll., cite par Manach (44), illustre les divergences existant entre les tudes sur lexistence de troubles du langage conscutifs aux OSM. Dans ce contexte incertain et malgr le taux de gurison spontane lev des OSM, les experts de lANAES ont mis un certain nombre de recommandations destines permettre didentifier les cas dOSM relevant dun traitement. Le but du traitement (pose darateurs transtympaniques, adnodectomie) est de faire disparatre les panchements susceptibles de perturber le dveloppement de lenfant et de diminuer le risque de complications ultrieures (surinfections rptes, rtraction du tympan, baisse de laudition avec retentissement sur la vie quotidienne) (8). Au total, le risque de squelles tardives des OSMC, quoique non prcisment connu en labsence dtudes spcifiques longues et probablement coteuses, serait faible mais il nest pas nul. LOSM nest pas rare. Elle est, en rgle gnrale, dvolution relativement brve et bnigne. La baisse de laudition, quoique habituellement modre, associe lpanchement est susceptible, sans que lon puisse pourtant laffirmer, dentraver le dveloppement du langage du petit enfant. Les tudes montrent, par ailleurs, que la gurison dune OSM est dautant plus rapide que lenfant est plus g et que la priode dvolution la plus brve se situe aprs lge pr-scolaire. Impact de la vie en collectivit sur lvolution des OSM Ltiopathognie des OSM nest pas clairement connue (48). Les causes des OSM sont multifactorielles (49). Toutefois, linflammation est actuellement reconnue comme tant le principal facteur dentretien de lOSM, le facteur dclenchant de celle-ci tant le plus souvent infectieux.
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Aussi, les crches en tant que facteur dexposition aux infections sont mises en cause. Plusieurs tudes fournissent des rsultats en leur dfaveur. Wald et coll. (16) ont montr que la probabilit dtre hospitalis, au cours de la premire anne de vie, pour une paracentse et pour la pose dun arateur transtympanique pour otites rcidivantes ou persistantes tait significativement plus leve chez les enfants frquentant une crche collective (21 %) que chez les enfants gards au domicile familial (3 %) (p< 0,01). Dans une enqute amricaine prospective, Owen et coll. (50) ont tudi linfluence du tabagisme passif, de lallaitement et du mode de garde sur la survenue et la dure des otites sro-muqueuses (OSM) chez lenfant au cours des deux premires annes de vie. Entre 1984 et 1989, ces auteurs ont inclus 698 nouveau-ns bien portants. Deux modes de garde ont t compars : la garde domicile et la garde collective comportant au moins 6 enfants ensemble sans lien familial quel que soit le lieu de garde. lissue du suivi, Owen et coll. constatent que plus la garde en collectivit est prcoce, plus la survenue dune OSM est prcoce. De plus, pour tous les groupes dge, la dure de lOSM est fonction du temps hebdomadaire de frquentation de la crche. Ainsi, entre 12 et 18 mois, la dure de lOSM est augmente de 50 % chez les enfants gards en crche au moins 40 heures par semaine par rapport aux enfants gards chez eux. Paradise et coll. (51) ont suivi, durant 2 ans, 2 253 enfants ns entre 1991 et 1993 dans la rgion de Pittsburg. Les diagnostics des OSM survenues durant ce suivi ont t ports par des mdecins. Au cours des deux premires annes de vie, chez les enfants atteints dOSM, la dure des otites a t dautant plus longue que le nombre denfants gards ensemble a t lev que ce soit au domicile familial ou en crche. Cette tude montre donc que la dure des OSM est en ralit dpendante du nombre denfants gards ensemble et non pas du lieu de garde.
Tableau 17 : Pourcentage moyen de jours cumuls par an passs avec une otite sromuqueuse chez les enfants au cours des 2 premires annes de vie [Paradise et cool. USA, 1997 (51)] Pourcentage moyen de jours cumuls passs avec une otite sro-muqueuse (Nombre denfants) 1re anne de vie (p> 0,001) Enfant gard seul au domicile ou seul en crche Enfant gard : au domicile avec au moins un autre 14,6 (712) 2me anne de vie (p> 0,001) 12,1 (665)
Index dexposition aux autres enfants
22,3 (1 421)
12,7 (1 411)
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enfant ou plus ou en crche avec moins de 5 enfants* Enfant gard en crche avec plus de 5 enfants* *Indpendamment du nombre dheures de frquentation 31,1 (119) 24,2 (176)
5.2
Impact favorable de la garde en crche sur la sant des enfants
Diminution de lincidence des infections respiratoires lge dentre lcole En dpit du nombre important dtudes ralises sur les infections un ge prscolaire, on ne dnombre quune tude sur lincidence des infections lge scolaire en fonction du mode de garde des enfants avant leur scolarisation. Il sagit dune enqute conduite par Mc Cutcheon et Woodward (52). Elle a inclus tous les enfants en premire anne dcole primaire, issus des 20 plus grandes coles de la ville dAdlade en Australie (N= 445). Ltude a recens toutes les infections respiratoires prsentes durant 3 mois dhiver en 1992 et les absences pour ce motif. Globalement, le nombre total dinfections a t similaire chez les enfants antrieurement gards en crche et domicile. Cependant, les enfants non gards la crche ont prsent un nombre moyen dabsences significativement plus lev que les enfants gards la crche (respectivement 3,29 contre 2,95). Parmi les enfants ayant frquent une crche, les enfants entrs avant lge de 3 ans en crche ont eu 2 fois moins dabsences et moins souvent de symptmes respiratoires que les enfants entrs aprs lge de 3 ans (Tableau 18). Les auteurs nont pas retrouv de diffrence entre crche familiale et collective (plus de 6 enfants gards ensemble).
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Tableau 18 : Frquence des symptmes respiratoires et des absences la premire anne dcole primaire* chez les enfants antrieurement gards en crche selon lge de lentre la crche (Australie, 1996) (52) ge dentre en crche Nombre denfants Score respiratoire moyen Nombre moyen dabsences < 1an N= 34 3,62 1,71 1-2 ans N= 21 3,86 2,48 2-3 ans N= 31 3,68 3,58 3-4 ans N= 17 5,29 2,35 4-5 ans N= 14 5,5 7,5
* durant 3 mois dhiver ** Score allant de 0 30 (0 : aucun symptme 30 : constamment malade) Les rsultats obtenus par Mc Cutcheon et coll. ne mettent pas en vidence de diffrences trs importantes entre les enfants gards domicile et ceux gards en collectivit avant leur entre lcole. Ceci est peut-tre d au fait que les enfants inclus ont atteint lge de 6 ans. Des diffrences plus grandes seraient peut-tre retrouves en France chez des enfants plus jeunes de 3-5 ans, tranche dge qui correspond au dbut de la vie rgulire en collectivit, des enfants qui nont pas frquent de crche (cole maternelle et activits de loisirs). Les rsultats de deux tudes semblent conforter cette hypothse. Au cours du suivi de leur cohorte, Wald et coll. (7) constatent, en effet, que les diffrences entre les modes de garde sattnuent au cours de la troisime anne de vie des enfants sous leffet de deux facteurs conjugus. Le nombre moyen des infections chez les enfants en crche collective diminue (sans devenir toutefois infrieur celui des enfants domicile) probablement du fait dun accroissement de limmunit chez ces enfants. linverse, cette diminution est associe une augmentation des infections chez les enfants gards domicile. Selon les auteurs de lenqute, cette tendance serait lie une augmentation des contacts extrieurs conscutifs un accroissement des activits de loisirs collectifs chez des enfants sans fratrie dans la plupart des cas. Hurwitz et coll. (27), observent, quant eux, qu partir de 27 mois de frquentation de la crche, les enfants les plus gs ont un risque dinfections respiratoires diminu de 50 % par rapport aux enfants gards domicile.
Diminution de lincidence des allergies et de lasthme Selon Dubus et coll. (40), les travaux tels que ceux de Marbury et coll. (39), suggrant que plus un enfant contracte dinfections virales au cours de lenfance, plus il a de risque ultrieur de dvelopper des allergies, ne sont pas rares. Cependant cette hypothse est sujette controverse.
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La prvalence des allergies dont lasthme chez lenfant na cess, en effet, de crotre au cours des 20 dernires annes. Quoique lasthme ait une origine gntique reconnue, laugmentation de sa prvalence partout dans le monde laisse supposer que des facteurs environnementaux sont galement en cause (53). La diminution de lexposition des enfants, un ge prcoce, aux infections est lune des hypothses avances pour expliquer cette volution. Les rsultats de plusieurs tudes rcentes, publies entre 1999 et 2001, semblent confirmer cette hypothse. La premire de ces tudes a t conduite par Krmer et coll. (54) en Allemagne. Entre 199293, ces auteurs ont recherch la prsence dallergies chez 2 471 enfants gs de 5 14 ans, ayant frquent une crche avant leur entre lcole. Les diagnostics dallergies ou datopie (terrain favorisant les allergies) ont t tablis sur la base de rponses un questionnaire et sur les rsultats obtenus lissue de tests cutans et sanguins. Au total, cette enqute montre que, chez les enfants nayant pas de frres et surs, ceux qui sont entrs la crche avant lge de 12 mois prsentent moins dallergies lge de 5-7 ans que ceux qui sont entrs en crche aprs lge de 12 mois. Le risque de prsenter des tests cutans positifs, tmoins dune allergie ou dune atopie est, en effet, apparu de 2 2,7 fois moins lev chez les enfants entrs en crche avant lge de 12 mois. La seconde tude est canadienne. Entre 1988 et 1995, Infante-Rivard et coll. (55) dans une tude qui a inclus 457 enfants porteurs dun asthme diagnostiqu lge de 3-4 ans et 457 enfants tmoins bien portants, aboutissent des conclusions similaires. Lvaluation des enfants au moment du diagnostic a permis destimer que chez un enfant, le risque de prsenter un asthme lge de 3-4 ans diminuait de 40 % sil avait plus dun frre ou dune sur et de 35 % sil tait entr en crche avant lge de 1 an. lissue dun suivi de 6 7 ans, les enfants ont pu tre rpartis selon la persistance ou non de leur asthme au terme de ce dlai. Une seconde valuation a montr que la taille de la fratrie et lge prcoce dentre la crche constituaient des facteurs de protection contre la survenue dun asthme persistant. linverse, la frquentation dune crche, quel que soit lge dentre en crche, a reprsent un facteur de risque dasthme transitoire. Ces asthmes transitoires ont, a posteriori, t diagnostiqus comme des pisodes de sifflements respiratoires probablement conscutifs des infections contractes vers lge de 3-4 ans. Aux USA, les rsultats de ltude de Tucson rapports par Ball et coll. (56) confirment galement le rle protecteur de la fratrie ou de la frquentation prcoce dune crche contre lapparition dun asthme un ge plus tardif. Ainsi, dans cette enqute, les enfants entrs en crche avant lge de 6 mois ont prsent 2,5 fois moins de risque de dvelopper un asthme entre lge de 6 et 13 ans que les enfants mis en crche aprs 6 mois (p= 0,04). Chez les enfants ayant des frres et surs plus gs, ce risque est abaiss de 20 % pour chaque frre ou sur par rapport au risque des enfants sans fratrie plus ge.
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Les risques estims par les tudes les plus rcentes apparaissent concordants. Ils semblent bien conforter lhypothse selon laquelle une exposition prcoce aux infections, par lintermdiaire de la fratrie plus ge ou par lintermdiaire des enfants de la crche, protgerait contre la survenue ultrieure dun asthme ou dautres allergies (eczma, rhinite allergique, allergie alimentaire, etc.). Dun point de vue immunologique, cette thse sexpliquerait par le fait quen priode nonatale, le systme immunitaire du nouveau-n comporterait des cellules immunitaires immatures, capables dinduire des rponses lymphocytaires de type Th2 ou de type Th1 en fonction des stimulations de lenvironnement. Une rponse immunitaire de type Th2 induit la production de facteurs dinflammation impliqus dans la gense de lasthme et des allergies. Des expriences sur les souris laissent supposer que le nouveau-n nat initialement avec un phnotype de type Th2. Chez la plupart des enfants, les rponses lymphocytaires ftales de type Th2 sont remplaces par des rponses de type Th1. Lexposition prcoce des germes, notamment des virus, faciliterait la maturation du systme immunitaire en inhibant les rponses de type Th2 au profit dune rponse de type Th1 (53). Selon Ball (56), la diminution de lexposition prcoce des enfants aux infections, favorise notamment, aujourdhui, par lamlioration des rgles dhygine, la diminution du nombre denfants dans les familles et un ge dentre dans les crches plus tardif pourrait expliquer la progression de la prvalence de lasthme et des allergies observe aux USA. Comme le note ce mme auteur, les rsultats discordants obtenus par les tudes apparaissent homognes lorsque lon prend en compte lge des enfants. Ainsi, un ge prscolaire de moins de 2 ans, les sifflements respiratoires rcidivants sont significativement plus frquents chez les enfants exposs aux infections, par lintermdiaire de la crche ou de la fratrie que chez les enfants gards domicile ou sans fratrie. Inversement, les sifflements respiratoires rcidivants, survenus lge de 11-13 ans, sont significativement plus frquents chez les enfants nayant pas t prcocement exposs aux infections.
Ces deux types de sifflements respiratoires nauraient pas la mme tiologie : ceux survenus un ge prscolaire seraient principalement dus linfection elle-mme et auraient tendance disparatre au cours du temps tandis que les sifflements rcidivants apparus aprs lge scolaire seraient principalement lis un asthme.
Cette hypothse nexplique pas cependant lapparition des cas dasthme observs aprs les bronchiolites, qui touchent pourtant des nourrissons. Selon la thorie de Dubus et coll. (40), comme lont montr des expriences ralises chez la souris, linverse de la majorit des virus qui induisent chez lenfant une rponse lymphocytaire de type Th1, facteur protecteur contre la survenue dun asthme ou dautres allergies, le VRS induirait principalement une rponse lymphocytaire de type Th2 et constituerait, de ce fait, un facteur de risque dapparition dun asthme ultrieur.
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6. CONSEQUENCES POUR LA SOCIETE 6.1 Transmission des infections en dehors de la crche
Un certain nombre dinfections contractes par les enfants gards en crche peuvent tre transmises ensuite au personnel de la crche ou au sein de la famille. En Norvge Kvaerner et coll. (30) dans une tude de suivi dune cohorte de 3 754 enfants depuis leur naissance en 1992-93 jusqu lge de 12 mois, montrent que la prsence de frres et surs gards en crche est le principal facteur de risque dAOM des enfants gs de moins de 1 an. Selon cette tude, la prsence de frres et surs ne frquentant pas de crche augmente le risque dAOM de 30 % chez les nourrissons de moins de 1 an. Le fait davoir des frres et surs en collectivit multiplie par 2 le risque dAOM prcoce par rapport des enfants sans fratrie. Ce risque apparat plus lev au cours des 6 premiers mois de vie (risque multipli par 2,7) quentre 6 et 12 mois (risque multipli par 1,6). Quoique la frquence des infections virus de lhpatite A ne puisse tre documente, ltude de Severo et coll. (24) montre quaprs apparition du premier cas dhpatite A chez un enfant dune crche, le taux dinfections secondaires chez les adultes peut atteindre 27,6 % des adultes en contact avec les enfants (parents ou personnel de la crche).
6.2 6.2.1
Facteur de risque de diffusion de germes rsistants aux antibiotiques Contexte actuel
Le phnomne de la rsistance bactrienne est connu depuis la dcouverte des premiers antibiotiques. Lutilisation des antibiotiques et/ou lexposition des patients aux antibiotiques sont des facteurs de risque reconnus dapparition de souches bactriennes rsistantes. Lusage frquent ou important des antibiotiques exerce une pression de slection sur la flore bactrienne de lenvironnement ou la flore commensale des individus. Aprs acquisition de bactries rsistantes, les sujets exposs sont eux-mmes des facteurs de dissmination de ces germes dans leur entourage (57). Au cours des 20 dernires annes, lusage des antibiotiques sest accru dans la plupart des pays dvelopps. Cette volution est, toutefois, dimportance variable selon les pays (58). En France, le rapport de lObservatoire National des Prescriptions et Consommations des mdicaments sur lusage des antibiotiques en mdecine ambulatoire a confirm en 1998 leur utilisation inadquate dans le traitement des infections respiratoires et laugmentation du nombre de leur vente en ville (59). 80 % des antibiotiques sont utiliss en ville et prs de la moiti de ces
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prescriptions sont ralises pour des infections respiratoires dont on sait quelles sont majoritairement dorigine virale. Les phnomnes de rsistance bactrienne posent des problmes de prise en charge thrapeutique qui devient la fois plus difficile et plus coteuse. Ceux-ci peuvent tre lorigine dune augmentation de la morbidit et de la mortalit dans certains types daffections. Actuellement, le phnomne de rsistance progresse plus vite que le dveloppement de nouveaux antibiotiques. Pour toutes ces raisons, la rsistance bactrienne aux antibiotiques est aujourdhui considre comme un problme de sant publique et les Pouvoirs Publics envisagent des solutions destines limiter les phnomnes de rsistance bactrienne. Celles-ci impliquent deux types de mesure : lmission de recommandations de bon usage des antibiotiques et la limitation de la diffusion des germes rsistants.
6.2.2
Rle de la crche
Selon lexpert interrog, la dissmination des germes rsistants est la plus leve aux ges extrmes de la vie. La population ge et celle des nourrissons cumulent en effet deux facteurs de risque : une grande vulnrabilit aux infections et la vie en collectivit. Comme ltude Sant-Enfant-Crche la montr, lincidence des infections est plus leve chez les enfants de moins de 2 ans frquentant une crche collective que chez ceux qui sont gards domicile, notamment lincidence des OMA. Les enfants en collectivit reoivent, logiquement, davantage de traitements antibiotiques que les autres enfants (60). En France, selon le rapport de 1999 de lInstitut de Veille Sanitaire (59), ces enfants recevraient environ 4 fois plus dantibiotiques que les autres enfants. Plusieurs tudes franaises ont, par ailleurs, observ une augmentation de la rsistance des bactries (notamment le pneumocoque) isoles au cours dOMA chez lenfant (42,61). Dans ltude de Roger et coll. (62), sur 156 enfants, gs en moyenne de 11,5 mois, porteurs dOMA pneumocoques (Streptococcus pneumoniae) rsistants la pnicilline, 72,2 % des enfants taient gards en crche et 84,6 % avaient reu des antibiotiques au cours des 3 mois prcdents. La France serait lun des pays o le pourcentage de pneumocoques rsistants est parmi les plus lev dans le monde. Selon lexpert interrog, le portage le plus lev de pneumocoques est retrouv chez les enfants de 2 ans. Depuis la vaccination des enfants contre lHaemophilus B, le pneumocoque est devenu le principal agent des mningites purulentes de lenfant. Celles-ci font gnralement suite une otite (63).
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Selon lexpert interrog, chez lenfant, la dissmination des pneumocoques rsistants la pnicilline reprsente actuellement le problme le plus proccupant dans le domaine des infections communautaires. 6.2.3 Solutions proposes
Eu gard limportance du problme de rsistance bactrienne, diverses solutions ont t envisages. Parmi les facteurs de limitation de la dissmination des germes rsistants figurent des propositions visant tudier toutes les alternatives la crche collective permettant de retarder lge dentre la crche. Dans le domaine des infections respiratoires, de nouvelles recommandations ont t mises par les experts de lAFSSAPS (42) pour diminuer le nombre de prescriptions abusives. Dans les OMA, qui reprsentent lune des premires causes de prescription dantibiotiques, les nouveaux schmas de traitement sont, en particulier, destins prendre en compte la rsistance du pneumocoque de plus en plus frquente. Une antibiothrapie systmatique est prconise pour toutes les OMA purulentes des enfants de moins de 2 ans. Les OSM dvolution infrieure 3 mois ne relvent pas dun traitement antibiotique. Or les OSM ne sont pas rares et comme le souligne Faden (43), lutilisation abusive des antibiotiques dans cette indication provient du fait que cliniquement la distinction entre OMA purulente et OSM nest pas toujours facile. Tous les cas dotites difficiles diagnostiquer doivent tre confis au spcialiste. Les OMA congestives ne relvent pas dune antibiothrapie demble mais doivent tre revues si les symptmes persistent au-del de 3 jours. Selon lexpert interrog, dans le contexte actuel de difficults financires des mdecins pour lesquels la concurrence des confrres (y compris celle des spcialistes ORL) ne peut tre nglige, de pression des familles qui nhsitent pas consulter un autre mdecin lorsque ce dernier na pas prescrit dantibiotiques, ladhsion totale aux recommandations des experts est incertaine. Parmi les mesures non proposes par le plan national dactions (59), la vaccination antipneumococcique systmatique des enfants de moins de 2 ans permettrait de diminuer le portage pharyng de ce germe et la circulation des germes rsistants ou de sensibilit diminue aux antibiotiques. Selon les tudes faites en Scandinavie, cette vaccination permettrait galement de prvenir 60 % des otites pneumocoque (63). Toutefois, selon lexpert interrog, il nest pas certain que la vaccination ninduise pas long terme lapparition de srotypes de pneumocoques rsistants non inclus dans le vaccin.
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7. CONCLUSION En dpit des nombreuses tudes publies sur les maladies essentiellement infectieuses, contractes par les enfants en milieu collectif un ge prscolaire, les consquences de la crche collective sur la sant de lenfant, moyen ou long terme, restent encore difficiles valuer prcisment. Ces incertitudes sont en partie lies au fait que les donnes pidmiologiques franaises proviennent dune seule enqute, ralise en 1988-89. Il existe, par ailleurs, de multiples travaux internationaux sur ce sujet. Toutefois, les facteurs environnementaux susceptibles de modifier lincidence des infections et les grandes diffrences existant entre pays dans lorganisation des modes de garde collectifs rendent souvent difficiles les comparaisons entre pays. Lensemble de ces tudes permet nanmoins de disposer dune vision assez claire des risques infectieux associs la garde en collectivit. Toutes les tudes concordent sur ce point. La frquence dacquisition des infections est plus leve chez les enfants gards en collectivit que chez les enfants levs domicile un ge prscolaire. Cette incidence plus leve des infections serait lie au nombre denfants gards ensemble plus quau mode de garde lui-mme. Certaines tudes suggrent, en effet, que chez les nourrissons, la prsence dune fratrie plus ge serait lorigine dun sur-risque dinfections quivalent celui dune garde en crche collective. En France, pour des raisons qui demanderaient tre clarifies, les petites crches collectives seraient associes un risque dinfections notamment rcidivantes, nettement plus lev que celui des autres modes de garde tandis que le risque global dinfections en crche familiale est peu diffrent de celui de la garde domicile. Lexcs de risque infectieux diminue avec lge et la dure de frquentation de la crche, tmoignant dune augmentation des dfenses immunitaires des enfants, facilite par la mise en collectivit. Une tude montre que les enfants qui nont pas frquent de crche sont plus souvent malades un ge scolaire que les enfants mis en collectivit un ge prcoce. La plupart des infections contractes en collectivit sont dvolution bnigne. Nanmoins, la frquentation des crches un ge prscolaire nest pas sans consquences. Les problmes poss sont essentiellement dordre mdical et conomique. Dun point de vue mdical, toutes les infections acquises la crche ne sont pas bnignes. Les OMA rcidivantes et les bronchiolites aigus ont un risque de morbidit court, moyen et long terme.
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Ainsi, les OMA rcidivantes, plus frquentes en milieu collectif, exposent un risque de survenue dOSM et dotites chroniques. Le risque de squelles tardives des otites chroniques nest pas prcisment connu. Il serait faible mais il nest pas nul. Les OSM sont, par ailleurs, susceptibles de retentir sur laudition des enfants. Les troubles de laudition, sans que lon puisse pourtant laffirmer, peuvent entraver le dveloppement du langage chez le petit enfant. Les bronchiolites aigus exposent, quant elles, un risque de survenue dasthme ultrieur. Ce risque est mal valu mais il existe. Le risque dapparition de ces infections potentiellement proccupantes est major chez les plus jeunes enfants, ce qui pose le problme de lge dentre en crche collective. ct de ces infections, il a t montr que les enfants frquentant des crches sont plus souvent porteurs de pneumocoques rsistants aux antibiotiques, que les enfants levs domicile, du fait dinfections et de consommations dantibiotiques plus frquentes. Ces enfants constituent, par ailleurs, des vecteurs de transmission de ces germes dans leur entourage. Or les phnomnes de rsistance aux antibiotiques augmentent plus rapidement que le dveloppement de nouvelles molcules. Cette volution pose la fois des problmes de stratgies thrapeutiques et de cot li lutilisation obligatoire de nouvelles molcules plus chres. Ceci explique que le phnomne de rsistance soit aujourdhui considr comme un problme de sant publique. Dun point de vue conomique, les infections plus frquentes en milieu collectif sont logiquement associes une plus grande consommation mdicale (visites de mdecins et mdicaments non dnus deffets secondaires) et des arrts de travail des parents qui reprsentent un cot pour la socit non ngligeable. Pour rpondre ces problmes, faut-il envisager de dvelopper les modes de garde alternatifs la garde collective afin de repousser lge dentre en crche collective comme le prconisent les experts et les pouvoirs publics ? Dun point de vue mdical, la rponse cette question est incertaine. La prvalence de lasthme et des allergies ne cesse daugmenter chez les enfants un peu partout dans le monde. Ce phnomne serait en rapport avec une diminution de lexposition prcoce des enfants aux infections, celle-ci tant assure par la vie en collectivit un ge prcoce ou la prsence dune fratrie plus ge domicile. Plusieurs tudes rcentes montrent que la prvalence de lasthme et des allergies est significativement moins leve chez les enfants entrs prcocement en crche que chez les enfants levs domicile et/ou mis en milieu collectif plus tardivement. La taille des mnages tant actuellement limite, la crche reprsente aujourdhui le facteur principal dexposition prcoce aux infections. On peut donc sinterroger sur lopportunit de retarder lge dentre la crche collective et sur le risque possible de remplacer plus long terme un problme de sant publique par un autre.
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Le phnomne de rsistance des germes aux antibiotiques nest pas seulement li une entre prcoce en crche collective. Les prescriptions abusives sont galement mises en cause. Elles sont dpendantes de nombreux facteurs, notamment sociaux, plus difficiles contrler quune rorganisation des modes de garde collectif. Dun point de vue conomique, aucune tude na compar lincidence des infections chez les enfants en premire anne de maternelle en fonction de leur mode de garde antrieur. Il nest donc pas certain que les infections contractes par les enfants nouvellement en collectivit ne soient pas plus frquentes que celles des enfants antrieurement gards en crche et nengendrent pas, lge scolaire, des cots similaires ceux qui pourraient tre observs en crche. En ltat actuel des choses, un certain nombre de recommandations peuvent tre, cependant, mises : Prconiser la vaccination anti-pneumococcique systmatique des nourrissons qui permettrait de rsoudre les problmes de rsistance ce germe ; viter les entres en crche des nourrissons en priode dpidmie du VRS, principal agent responsable des bronchiolites aigus associes un risque ultrieur dasthme ; Proposer un mode de garde alternatif la crche collective des enfants sujets aux OMA rcidivantes ; Promouvoir les tudes franaises qui permettront notamment :
dvaluer la frquence des infections lcole maternelle en fonction du mode de garde antrieur des enfants ;
dvaluer si les rsultats obtenus par les tudes internationales sur la prvalence de lasthme en fonction du mode de garde des enfants peuvent sappliquer la France, compte-tenu des diffrences denvironnement et de mode de vie existant entre ces pays ;
didentifier les facteurs aboutissant un risque diffrent dans les diffrents types de crche collective.
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Dossier dEtude N 32 Mai 2002

TABLE DES MATIERES

4.2 Mthodologie des tudes pidmiologiques ..................................................... 12

4.3 Dfinitions et classifications............................................................................... 14

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

4.7 Facteurs modifiant le risque dinfections un ge prscolaire ....................... 33

8. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................................... 56

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Organisation des crches en France

Les crches traditionnelles sont :

Collectives Crches Familiales (domicile nourrice) Domicile familial -

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

tropisme respiratoire Bactries

tropisme intestinal et hpatique

Parasites Virus tropisme cutan Bactries Parasites Virus

tropisme systmique Bactries invasives

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Mode de transmission des germes chez le petit enfant

Mthodologie des tudes pidmiologiques Travaux franais

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

16,4 1,4 64 % 49 % 49,5 %

16,1 2,2 62 % 49 % 58,5 %

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Les infections respiratoires pdiatriques sont gnralement rparties en :

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Les laryngites et sinusites.

Les bronchites et bronchiolites

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Les pneumonies ou bronchopneumonies aigus

Frquence relative des principales infections acquises en collectivit

Incidence globale des infections selon le mode de garde Lenqute Sant-Enfants-Crche

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Mode de garde (effectifs denfants)

4,51 (2,34) 2,99 (1,85) 0,75 (0,85)

3,47 (1,99) 2,46 (1,63) 0,63 (0,81)

2,13 (1,55) 1,43 (1,25) 0,54 (0,72)

0,85 (1,10) 0,56 (0,90) 0,08 (0,35)

0,75 (1,01) 0,54 (0,92) 0,04 (0,20)

0,82 (1,22) 0,28 (0,54) 0,08 (0,28)

0,44 (0,77) 0,28 (0,53) 0,04 (0,32)

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Conjonc Laryngites ti-vites

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

anne). Le mode de garde

* Domicile versus crche familiale ** Domicile versus crche collective

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Incidence des otites et des sinusites aigus acquises en collectivit

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

* Aprs ajustement sur les autres facteurs de risque reconnus

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Dossiers d'tudes. Allocations Familiales

Infections respiratoires basses