Resumen del Consenso Nacional de Diabetes Mellitus

DIABETES MELLITUS
Conforme a la cifra de prevalencia para Venezuela en el ao 2000, estimada entre el 5,1 y el 6,0 % , y a la poblacin estimada para el ao 2002, cercana a los veinticinco millones de habitantes (25.088.980 personas), segn el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda del ao 1991, entonces se estimara que el volumen de diabticos tipo 2 esperado para este ao, estara ubicado entre un milln doscientos ochenta mil (1.279.538) a un milln quinientos cinco mil (1.504.339). Y en lo concerniente a la DM1, segn estudios fechados en el ao 1992, la prevalencia nacional estara cercana al 0,5 por 100.000 habitantes (un aproximado de 126 pacientes para el ao 2002). A este respecto, esta ltima cifra, nos parece del todo inverosmil.

Registros de morbilidad
En el presente, existen tres sistemas de registro en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, que aportan datos sobre la morbilidad por diabetes mellitus: o El propio del Programa Nacional de Diabetes (PND), con registro de "fichas de casos"; pero sin apoyo tecnolgico que permita tener apreciaciones de la situacin de la morbilidad por consulta. En pleno funcionamiento desde el ao 1975 hasta el ao 1999. o El sistema EPI, con registro de las consultas desde la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica, vigente en su ltima versin, desde el ao de 1996. o El Sistema Automatizado del Modelo de Atencin Integral (SISMAI), en funcionamiento desde los aos 2000-2001. El PND es elaborado principalmente en las consultas Especializadas ("Consulta Externa") de las Unidades de Diabetes, El EPI, es elaborado por los mdicos generales Ubicados en ambulatorios rurales, urbanos y en Algunos hospitales, El SISMAI, es elaborado tanto en las consultas generales Realizadas en Ambulatorios y/o Hospitales, como en algunas especializadas ("Consulta Externa").

Reflejo de los datos obtenidos bajo el sistema de registro "SISMAI", en el ao 2001, se identifica: Se registr un total de 42.197 consultas, informacin proveniente de once (11) entidades federales (Anzotegui, Aragua, Apure, Barinas, Carabobo, Cojedes, Gurico, Portuguesa, Sucre, Yaracuy y Zulia), de las cuales, 30% son consultas de primera. 73,5 % de los casos fueron diagnosticados como DM2, 20,6 % como DM1, 1,6 % como diabetes gestacional (DG). De las 777 complicaciones agudas reportadas, 65% se debi a hipoglicemia y el resto, a cetoacidosis. Del total de complicaciones crnicas reportadas (4.868), 39% correspondi a neuropatas (perifricas y autonmicas), 20% a retinopatas, 20% a pie diabtico, 13% a nefropatas, 8% a vasculopatas perifricas.

Por identificacin de discapacidad (717 reportes), se notifican slo las amputaciones (38%), amaurosis (34%) e insuficiencias renales terminales (28%).

Con respecto a la informacin sobre morbilidad por egreso hospitalario, no se logr acceder a la informacin procesada (MSDS). Diabetes Mellitus. Lugar de ubicacin en el listado de las primeras causas de mortalidad en Venezuela y valor porcentual con respecto a todas las causas de muerte. Venezuela 1940 - 2000 Ao* 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Lugar** NR NR 18 12 10 9 6 Ao* 1966 1997 1998 1999 2000 Lugar** 6 6 6 5 6 %*** 4,5 5,0 4,8 5,5 5,6

Fuente: Anuario de Mortalidad. DISE. MSDS. 1940-2000. NR: No referido en las primeras causas. * Ao en referencia. ** Lugar dentro de las Primeras Causas de Mortalidad. *** Porcentaje con respecto al total de defunciones.

Conclusiones
La informacin sobre morbilidad, aunque es reflejo de la realidad que los datos aportan, se considera que est lejos de representar la verdadera dimensin de la situacin de la diabetes mellitus en el pas. A pesar de ello, la diabetes mellitus, por su magnitud (prevalencia no conocida, sexta causa de mortalidad, tendencia progresiva al aumento de la morbilidad y la mortalidad), su trascendencia (alta tasa de discapacidad) y la vulnerabilidad del dao para ser intervenido (identificacin de factores de riesgo, estrategias promocionales existentes, medios de diagnstico de aplicacin masiva), debe ser considerada en Venezuela como un problema de salud pblica.

DEFINICIN, CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE LA DIABETES MELLITUS Definicin

Es un desorden metablico con mltiples etiologas, caracterizado por una hiperglucemia crnica debida a la resistencia perifrica a la insulina, disfuncin secretora de esta hormona o ambas, lo cual produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas y, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, rin, nervios, corazn y vasos sanguneos

Clasificacin
I. Diabetes tipo 1. a. Autoinmune. b. Idioptica. II. Diabetes tipo 2 III. Otros tipos de diabetes. a. Defectos genticos de la funcin de la clula beta. b. Defectos genticos en la accin de la insulina. c. Enfermedades del pncreas exocrino. d. Endocrinopatas. e. Diabetes inducida por drogas o sustancias Qumicas. f. Infecciones. g. Formas infrecuentes de diabetes autoinmune. h. Otros sndromes genticos, algunas veces asociados con diabetes. i. Diabetes gestacional.

Criterios de diagnstico de la diabetes Mellitus e intolerancia a la glucosa

Es posible aplicar cualquiera de los siguientes parmetros: 1. Sntomas clnicos de diabetes, ms un nivel de glucemia en cualquier momento del da igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l); los sntomas principales de diabetes son poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso no justificada. 2. En presencia o ausencia de sntomas cardinales, glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl (7 mmol/l), que se repita en una determinacin realizada los das siguientes, sin haber recibido tratamiento. 3 . Glucemia igual o mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l), dos horas despus de una sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa en ayunas.

Recomendaciones y definiciones
a. Ayunas: se define como un periodo sin ingesta calrica mayor de 8 horas. b. Se recomienda la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), en lugar de la curva de tolerancia glucosada (CTG). Esta consiste en la cuantificacin de la glucemia 2 horas despus de ingerir 75 g de glucosa en ayunas. Usualmente se mide tambin la glucemia basal previa a la sobrecarga. c. Los mtodos de glucometra rpida son ms variables y no son recomendables para el diagnstico. Tampoco deben ser utilizados como criterio de diagnstico, la hemoglobina glucosilada, fructosamina, insulina o pptido C. d. Los valores diagnsticos expuestos, son aplicables al plasma o suero venoso. En la medida de lo posible, son recomendables para el laboratorio clnico mtodos enzimticos y automatizados. e. El plasma o suero debe separarse por centrifugacin lo ms pronto posible, para evitar que la gluclisis disminuya la glucemia; en caso de no ser posible, mantener la muestra refrigerada, a temperaturas comprendidas entre 1 y 4 grados centgrados. f. Los valores en mmol/l son convertidos en mg/dl, multiplicando por 18 y aproximando al nmero entero ms cercano. g. La determinacin de la glucemia en ayunas tiene una baja sensibilidad para detectar la intolerancia a la glucosa, la cual es una condicin de alto riesgo de diabetes y aterosclerosis. h. De acuerdo al estudio DECODE, el cual rene ms de 10.000 personas de diversos grupos tnicos en Europa, los valores de glucemia en ayunas ms especficos y sensibles son: 104 mg/dl, con IMC menor de 25 Kg/m2 y 116 mg/dl con IMC mayor de 25 Kg/m2.

Condiciones mnimas para la pesquisa de la diabetes Mellitus

1. Cada tres aos en personas mayores de 45 aos que no tengan factores de riesgo de diabetes mellitus. 2. Una vez al ao a personas con uno o ms de los siguientes factores de riesgo: a. Intolerancia a la glucosa. b. ndice de masa corporal (IMC) mayor de 27 Kg/m2 o con mayor frecuencia en caso de obesidad abdominal. c. Familiares diabticos en primer grado de consanguinidad. d. Antecedentes obsttricos de diabetes gestacional y/o hijos con peso igual o mayor de 4.000g al nacer. e. Resistencia previa a la insulina. f. Menor de 50 aos con enfermedad coronaria. g. Hipertensin arterial, con valores mayores de 140/90 mm de Hg. h. Hiperuricemia. i. Albuminuria. j. Neuropata perifrica.

k. Sndrome de ovario poliqustico. l. Niveles de triglicridos mayores de 150 mg/ml con niveles de HDL-C menores de 35 mg/ml m. Alteracin previa de la glucosa. n. Factores raciales. Se sugiere considerar la condicin de latino como factor de predisposicin a la diabetes mellitus. o. Acantosis nigricans.

DIABETES GESTACIONAL Definicin

Es toda intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Este trmino se aplica independientemente del requerimiento o no de tratamiento con insulina, o de que la alteracin persista o no despus del embarazo. No excluye tampoco la posibilidad de que la alteracin metablica reconocida haya o no estado presente antes del diagnstico. La importancia de la diabetes gestacional no slo se limita al reconocido efecto deletreo sobre la embarazada y su producto, sino que constituye un importante factor de riesgo para la aparicin de diabetes tipo 2 en la mujer, que hace imperativo un control ms cercano y la implementacin de medidas para prevenir o retardar la aparicin de esta enfermedad.

Prevalencia
La prevalencia mundial puede variar entre 1% y 14% de todos los embarazos, dependiendo de la poblacin estudiada y de los criterios de diagnstico utilizados. En Venezuela, en un estudio prospectivo realizado en la Maternidad Concepcin Palacios, con 3.070 gestantes (Febres, Zinmer y col.; 2000), se obtuvo una prevalencia de 2,71%. Otros estudios con menor casustica han reportado cifras comprendidas entre 2% y 4 %.

Diagnstico de diabetes gestacional

Consideramos apropiado seguir los criterios actualmente aceptados por la OMS. En la primera consulta prenatal es necesario evaluar todos los factores de riesgo de diabetes gestacional y medir la glucemia en ayunas. Si la determinacin de la glucemia basal es igual o mayor de 105 mg/dl y se repite en ausencia de tratamiento, puede considerarse diagnstico y se puede o no recomendar realizar la PTOG. Con niveles menores de 105 mg/dl se debe hacer la PTOG usando una carga oral de 75 g de glucosa a toda embarazada entre las semanas 24 y 28 (preferiblemente en la semana 24), realizando mediciones en ayunas y dos horas post carga Los resultados para el diagnstico de DMG, se interpretarn de la siguiente manera: glucemia en ayunas en dos oportunidades igual o mayor de 105 mg/dl (5,9 nmol/l) en cualquier momento del embarazo o glucemia dos horas post carga igual o mayor de 140 mg/dl (7,8 nmol/l). Si el resultado despus de las 24 semanas est dentro de valores normales, pero existen factores de riesgo, la prueba debe repetirse a la semana 32 de embarazo

Factores de riesgo de diabetes gestacional

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. Obesidad o sobre peso. Antecedentes familiares de DM tipo 2 Antecedentes de diabetes gestacional Edad mayor de 25 aos. Antecedentes de recin nacidos macrosmicos (4 Kg o ms) Antecedentes de abortos repetidos Antecedentes de mortinatos o recin nacidos fallecidos en la primera semana. Antecedentes de polihidramnios. Presencia de glucosuria. Glucemia en ayunas igual o mayor de 105 mg/dl durante el presente embarazo. Hipertensin arterial. Antecedentes de dislipidemia. Antecentes de hiperinsulinemia. Antecedentes de sndrome de ovario poliqustico Acantosis nigricans Uso de frmacos hiperglucemiantes

Conducta
Una vez establecido el diagnstico, la paciente debe ser atendida, de ser posible, por un equipo interdisciplinario, Integrado por un mdico endocrinlogo o Internista, con entrenamiento en diabetes Mellitus, un Obstetra, un Perinatlogo, un Pediatra, preferiblemente Neonatlogo, un Nutricionista y una enfermera con Experiencia en atencin y educacin en Diabetes Mellitus, quienes evaluarn a la paciente semanalmente, Haciendo hincapi en la tensin arterial, presencia de edemas, variacin ponderal y anlisis de los resultados del monitoreo.

Seguimiento
Seguimiento mdico cada 15 das hasta la semana 32 y luego semanalmente, siempre que no existan complicaciones que requieran controles ms frecuentes. Control obsttrico quincenal hasta la semana 28 y luego semanalmente como consulta de alto riesgo.

Monitoreo
Glucemias capilares en ayunas y dos horas despus de las comidas: dos a cuatro das por semana (8 a 12 veces por semana). Glucemias plasmticas en ayunas y dos horas despus del almuerzo: una vez a la semana.

Cetonuria: en ayunas, interdiaria y cada vez que la glucemia capilar sea igual o mayor de 200 mg/dl Determinacin de hemoglobina glucosilada A1c al momento del diagnstico y al final del embarazo. Urocultivo al momento del diagnstico y al final del embarazo.

Nota: La glucosuria carece de utilidad durante el embarazo

Criterios de buen control metablico

1. Glucemia en ayunas menor de 105 mg/dl en suero y menor de 95 mg/dl en sangre capilar. 2. Glucemia 2 horas despus de las comidas menor de 120 mg/dl en suero y menor de 110 mg/dl en sangre capilar. 3. Cetonuria negativa. 4. Hemoglobina Glucosilada A1c, menor de 7. 5. Ganancia de peso adecuada. Nota: La hemoglobina glucosilada A1 (total), presenta un mayor grado de variabilidad y muchas veces no se correlaciona adecuadamente con el grado de control metablico, por lo que, en lo posible, recomendamos el uso de hemoglobina A1c. Siempre hay que tener en cuenta que este parmetro refleja el promedio de glucosa que ha tenido el paciente durante los ltimos 120 das.

FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO 2 El Sndrome Metablico como Factor de Riesgo
El sndrome metablico (plurimetablico, sndrome X o dismetablico cardiovascular) se define como un grupo de alteraciones metablicas y clnicas consideradas cada una de ellas, como de riesgo cardiovascular, y que tienen una tendencia a agregarse, confiriendo un mayor riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular, tanto en pacientes diabticos, como no diabticos. Se han identificado alteraciones genticas relacionadas, que se expresan de acuerdo a la interrelacin de factores ambientales que, por lo tanto, podran ser modificables. En 1998 se propusieron los criterios de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) los cuales fueron sustituidos en 2001 por los del NCEP-ATPIII (Panel de Expertos del Programa Nacional de Colesterol) adoptada en 2002 por el ACE Y ACCE (Colegio de Clnicos Endocrinlogos Americanos). El diagnstico del sndrome se hace con 3 de los elementos mencionados, que son criterios mayores en ausencia de intolerancia a la glucosa o diabetes; o con 2 elementos en presencia de intolerancia a la glucosa o diabetes. La exclusin de la microalbuminuria en los nuevos criterios ha sido cuestionada. Criterios de la OMS (1998) Criterios del NCEP ATPIII (2001) IG o GAA o DM y/o insulinorresistencia 3 o ms de los siguientes elementos: (HOMA) ms 2 o ms de los siguientes: Indice cintura/cadera>0.85 (mujer) o 0.9 (hombre) y/o IMC > 30Kg/m2 Triglicridos >150 mg/dl y/o HDLcol <35 mg/dl (mujer) <40 mg/dl (hombre) Presin arterial > 140-90 mmHg Microalbuminuria: excrecin urinaria de albmina= 20mg/min o relacin albmina/ creatinina >30mg/g Obesidad abdominal: CC>82 cm (mujer) y >102 cm (hombre) Triglicridos > 150 mg/dl HDL col <50 (mujer) <40 (hombre) Tensin arterial > 130-85 mmHg

Glucosa en ayunas > 110 mg/dl

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Prevencin
Es importante tener presente, que los elementos del sndrome metablico se van agregando en el tiempo, por lo cual debemos advertir al paciente sobre la posibilidad y sus riesgos y, lo ms importante, intervenir correctamente, iniciando siempre con una informacin sobre la necesidad y los beneficios de los cambios necesarios en el estilo de vida, hacia un estilo saludable, tal como ya se ha mencionado. Las medidas teraputicas indicadas en la prevencin de la diabetes tipo 2, se fundamentan en la modificacin del estilo de vida en la poblacin general y estn particularmente dirigidas a la poblacin de riesgo, por lo cual el manejo de los factores de riesgo y la intervencin son dos medidas importantes para orientar las estrategias preventivas.

Las indicaciones nutricionales

Se basan en una adecuacin de la ingesta calrica de acuerdo al peso ideal: reducir la ingesta en caso de sobrepeso u obesidad. Reducir de la ingesta de grasas, particularmente saturadas, reducir de los azcares refinados y otros carbohidratos de absorcin rpida, as como moderacin en la ingesta de alcohol; aumentar la ingesta de vegetales crudos ricos en antioxidantes, folatos, vitaminas del complejo B y fibra soluble. La evidencia reporta un potencial efecto protector de la fibra soluble diettica.

La actividad fsica cotidiana

Debe complementarse con ejercicios aerbicos adicionales, por ejemplo, una caminata de 30 a 45 minutos, a paso rpido, no menos de 5 das por semana. Los pacientes con predisposicin a la diabetes deben suspender el tabaquismo; se ha recomendado el suplemento de las vitaminas antioxidantes E y C (400uds y 1000mg al da respectivamente), sin embargo, los datos sobre la administracin de vitamina E, magnesio, cromo y moderacin en la ingesta de alcohol no son concluyentes. La modificacin en los hbitos de vida es efectiva en la prevencin de la diabetes tipo 2. Esto se demuestra efectivamente en el estudio de prevencin de la diabetes (Diabetes Prevention Trial) en pacientes con intolerancia a la glucosa, separados en tres grupos: placebo, dieta + ejercicio e intervencin farmacolgica con sensibilizadores de insulina (metformina), donde se report una evolucin menor (-58%) hacia la diabetes en el grupo tratado con modificacin nutricional y ejercicio, en comparacin con el grupo placebo; el grupo intervenido frmacolgicamente mostr una reduccin menos favorable en el desarrollo de diabetes, en el orden del 31% en comparacin con el placebo, lo cual refuerza la conveniencia de insistir en el cambio de estilo de vida y la dieta adecuada.

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La intervencin farmacolgica
Muchas veces se hace en forma aislada, por separado, sobre los diferentes parmetros afectados, pero donde en el futuro prximo, se contar con medicamentos que recientemente han demostrando una reduccin del riesgo de diabetes, como es el caso de la metformina, de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECAs, o el caso de medicamentos actuales y en desarrollo, como los medicamentos hipolipemiantes, estatinas o fibratos y los sensibilizadores de insulina tipo tiazolidinedionas, que tienen efecto sobre no uno, sino varios de los parmetros afectados, lo cual determinar una orientacin hacia la seleccin de medicamentos. No podemos dejar de mencionar la importancia en las polticas de salud y en todos los niveles de atencin mdica, la toma de conciencia acerca de la necesidad de intervenir sobre los factores de riesgo modificables, de promover un estilo de vida saludable, realizando todos los esfuerzos para divulgar, estimular, motivar e implementar los hbitos nutricionales ms convenientes, as como de actividad fsica, consumo moderado de alcohol, abolicin del hbito tabquico y reduccin del estrs, condiciones estas que han mostrado beneficios bien conocidos sobre la salud, con un beneficio adicional en la reduccin de costos en la atencin de salud.

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EVALUACIN, SEGUIMIENTO Y METAS DE CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Evaluacin

Historia mdica, enfatizando los siguientes aspectos: 1. Edad. 2. Fecha de diagnstico de la diabetes. 3. Estilo de vida, en especial hbitos de alimentacin, tabaquismo y consumo de alcohol, ejercicio, nivel socioeconmico, profesin y nivel educacional. 4. Factores de riesgo de arteriosclerosis: a. Hipertensin arterial b. Sobrepeso y obesidad c. Dislipidemia d . Historia familiar de enfermedad coronaria prematura, cerebrovascular y vascular perifrica, diabetes y otras enfermedades endocrinas. 5 . Procesos infecciosos agudos y recurrentes, particularmente en piel, pies, odontolgicos y gnitourinario. 6 . Historia de frecuencia, causa y severidad de las complicaciones agudas de la diabetes. 7. Enfermedades crnicas asociadas: renal, neurolgica y de la esfera sexual. 8. Historia gestacional: a. Hiperglucemia durante el embarazo b. Recin nacido con peso mayor de 9 lb. (4,1 Kg.) c. Toxemia gravdica d. Polihidramnios e. Premadurez f. Hipoglucemia del recin nacido g. Cualquier otra complicacin durante el embarazo. 9. Medicamentos que puedan alterar los niveles de glucemia (esteroides, diurticos tiazdicos, etc)

Examen Fsico
1. Medidas antropomtricas: a. Talla y peso b. Indice de masa corporal (IMC: kg/m2) c. Circunferencia de cintura* 2. Presin arterial, incluyendo la medicin de pie. 3. Examen orofarngeo. 4. Evaluacin de encas y dientes. 5. Examen del cuello y palpacin de la tiroides. 6. Examen dermatolgico (especificar acantosis nigricans). 13

7. Examen cardiopulmonar, abdominal y genital. 8. Examen de los pies y las manos 9. Evaluacin de pulsos perifricos 10. Examen de fondo de ojo (preferiblemente con dilatacin pupilar). 11. Evaluacin neurolgica (con especial atencin a los reflejos osteotendinosos y sensibilidad dolorosa y vibratoria). * Circunferencia de cintura: Se medir con el paciente de pie, en el punto medio de la distancia comprendida entre la ltima costilla y la cresta iliaca. Valores normales: Hombre < 102cm, Mujer < 88cm

Evaluacin de Laboratorio
1. Glucemia plasmtica en ayunas y 2 horas postprandial. 2. Hemoglobina glucosilada (A1c). 3. Perfil lipdico en ayunas (colesterol, HDL-C, LDL-C, triglicridos). 4. Hematologa y VSG. 5. Electrolitos sricos. 6. Urea y creatinina. 7. cido rico en plasma. 8. Examen de orina. 9. Urocultivo y antibiograma (en caso de cambios en el sedimento). 10. Microalbuminuria. 11. Depuracin de creatinina (si la albuminuria es positiva). 12. Fibringeno. 13. Protena C reactiva. 14. Electrocardiograma (ECG) en reposo. Esquema de seguimiento de control clnico y de laboratorio en pacientes con diabetes tipo 2
Procedimiento Historia Clnica Actualizacin de datos Evaluacin: Problemas activos y nuevos eventos Examen fsico completo Talla Peso IMC Inicial x x x x x x x x x x x Cada 3 meses Anual x Procedimiento Reflejo Aquleo y Patelar Examen Oftalmolgico Examen odontolgico Examen genital Glicemia A1c Perfil lipdico Inicial x x x x x x x x x x Cada 3 meses Anual x x x x

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Circunferencia de cintura Presin Arterial Pulsos perifricos Inspeccin de los pies Sensibilidad de los pies

x x x x x

x x x x x

Examen de orina Microalbuminuria Creatinina ECG Educacin continua Evaluacin psico-social

x x x x x x

x x x x x x

El objetivo de este esquema es permitir la evaluacin inicial y peridica del paciente diabtico en sus aspectos clnicos, metablicos y psicosociales. En ste se detalla la frecuencia con la cual se deben repetir los componentes ms importantes de esta evaluacin. Algunos de los parmetros pueden requerir controles ms frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento. La frecuencia de los controles depender: del grado de control metablico y b) de los ajustes del tratamiento. Excrecin Urinaria de Albmina
Categora Orina parcial (!g/mg de creatinina) Recoleccin de orina de 4 horas o nocturna (!g/min) Recoleccin orina de 24 horas (mg/24 horas)

Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria

<30 30-299 ! 300

<20 20-199 ! 200

<30 30-299 ! 300

Se recomienda una pesquisa inicial de la proteinuria con tirilla reactiva. Si es negativa, medir la microalbuminuria. Si es positiva, cuantificar la proteinuria en orina de 24 horas. Debido a la amplia variabilidad diaria en la excrecin de albuminuria, se requieren 2 a 3 determinaciones con niveles elevados de microalbuminuria en un periodo de 3 a 6 meses, para considerar que un paciente tiene microalbuminuria persistente.

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Metas de Control Metablico

Metas de Control de la Glucemia Plasma 90-130 mg/dl < 140 mg/dl < 120 mg/dl Capilar 80-120 mg/dl < 130 mg/dl < 100 mg/dl

Glucemia en ayunas Glucemia post-prandial (2 Horas) Glucemia pre-prandial (2 Horas) *Para convertir mg/dl a mmol/l dividir por 18. Meta de la Hemoglobina Glucosilada (A1C) Meta < 6.5%

Nivel de Evidencia B

Metas de los Valores Lipdicos Lpido Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicridos Meta < 185 mg/dl (< 4.8 mmol/l) < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) hombre: >45mg/dl (1.15 mmol/l) C mujer: >55mg/dl (1.40 mmol/l) < 150 mg/dl (1.7 mmol/l) Capilar B B C C

Meta de Presin Arterial Sistlica (mm de Hg) < 130 Nivel de Evidencia B Diastlica (mm de Hg) < 80 Nivel de Evidencia A

Meta

ndice de Masa Corporal Meta 18,5 24,9

IMC (Kg./m ) Formula: IMC = Peso (Kg.) Talla (m)2

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TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Introduccin

La diabetes tipo 2 cursa en la mayor parte de los casos con insulinorresistencia e hiperinsulinismo, lo cual le confiere una serie de caractersticas, como lo es la suma de factores reconocidos como de riesgo cardiovascular, siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte en los pacientes diabticos. De esta manera, vemos que el paciente se puede presentar con obesidad visceral, hipertensin arterial, hiperglucemia de ayuno y particularmente postprandial, dislipidemia, estado procoagulante, marcadores de inflamacin, disfuncin endotelial entre otras, condiciones que deben ser tomadas en cuenta y tratadas en forma integral, como nica forma de prevenir el desarrollo o progresin de la complicaciones macro y microvasculares del paciente diabtico. El tratamiento de la diabetes se apoya en cuatro pilares fundamentales: educacin, nutricin, actividad fsica y medicamentos, que sern tratados en detalle en los prximos captulos. Es de hacer notar, que el tratamiento farmacolgico est dirigido, en primer lugar, al manejo del estado de hiperglucemia, siendo hoy en da ms importante el control de la glucemia postprandial, para lo cual contamos con una gama de frmacos hipoglucemiantes orales, sensibilizadores de insulina o la misma insulina en diversas presentaciones; por otra parte, el conocimiento de los factores que generan un mayor riesgo de complicaciones, nos hace considerar que existen otros abordajes de tratamiento conjunto, que deben ser aplicados de forma cuidadosa y agresiva. Tal es el caso del uso de hipolipemiantes, antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos y agentes utilizados para la proteccin endotelial. El conocimiento por parte del mdico de las metas de control de los diferentes parmetros debe ser informado al paciente, buscando su compromiso y participacin activa. Si no se alcanzan las metas de control con un medicamento a una dosis adecuada, deber combinarse con un segundo e, inclusive, con un tercero y un cuarto medicamento a fin de lograr la meta, sin cuyo logro, no ser posible reducir el riesgo. La seleccin de cualquier intervencin, est avalada hoy da por mltiples estudios que nos muestran los beneficios de la reduccin de los riesgos de morbilidad y mortalidad, por lo cual tendremos una acertada orientacin en la seleccin de las diversas alternativas teraputicas. Los criterios para el buen manejo no farmacolgico de los sujetos con diabetes tipo 2, deben basarse en tres parmetros esenciales: A. Educacin. B. Nutricin. C. Actividad fsica y /o ejercicio

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Educacin
Objetivos 1 . Mejorar la calidad de vida de los individuos con diabetes tipo 2 y elevar la autoestima. 2 . Modificar la actitud de los individuos con diabetes y sus familiares ante su condicin. 3. Instruir a los pacientes hacia el logro de conocimientos y destrezas que le permitan la toma de decisiones y la resolucin de situaciones de urgencia (autocontrol). 4. Motivar a los sujetos con diabetes y a sus familiares hacia un estilo de vida que favorezca un mejor control metablico, con la finalidad de evitar, retardar y/o minimizar las complicaciones agudas y crnicas de la enfermedad. 5 . Elaborar programas de educacin Diabetolgica dirigidos al equipo de salud encargado del manejo de esta condicin. Tipos de educacin La educacin debe ser impartida en dos formas: Individual: personalizada. Grupal o colectiva: homognea (solo nios o jvenes) o heterognea (distintos grupos etreos), o agrupados segn sus necesidades

Nutricin
Objetivos generales 1. Mejorar el estado de salud a travs de una alimentacin sana, lo cual permite mantener niveles de glucemia cercanos al rango normal, con el fin de prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes mellitus. 2 . Modificar la ingesta de nutrientes y adoptar un estilo de vida que permita la prevencin y tratamiento de la obesidad, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, hipertensin y nefropata. 3. Atender las necesidades individuales, tomando en consideracin las preferencias personales y culturales, respetando los deseos individuales dentro de lo permitido.

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Caloras Las caloras se calculan de acuerdo al ndice de masa corporal (IMC): IMC* 19 - 25 > 25 - < 30 > 30 < 19 Caloras** 30 - 32 20 - 25 20 - 25 > 35

Normal Sobrepeso Obesidad Bajo peso

*medido como peso/talla2 y expresado en kg/m2 **expresado como kcal/kg del peso deseable. Carbohidratos Al hablar de carbohidratos se incluye a los azcares, almidones y fibra. Es importante incluir granos enteros, vegetales, frutas y productos lcteos descremados. El total calrico de los hidratos de carbono en el rgimen alimentario, es tan importante como la fuente o el tipo. 50 a 60% de las caloras totales del rgimen, deben ser aportadas por los carbohidratos. En la terapia tradicional diettica para el manejo de la diabetes se proscriben los azcares simples. Aunque los diferentes carbohidratos tienen respuestas glucmicas distintas, es ms importante supervisar el total de carbohidratos consumidos que la fuente de los mismos. El ndice glucmico, una medida de la respuesta de la glucosa en la sangre a una cantidad estndar de carbohidratos disponibles, es funcin de la composicin del alimento, del tipo de almidn que contenga y de su contenido de fibra. A los pacientes diabticos bien controlados, basndose en los conceptos anteriormente enunciados, se les puede permitir el consumo limitado de "azcares simples" que no exceda de 20% del total de carbohidratos. Indice Glucmico e Insulinmico Trabajos como el de Indice Glucmico (IG) e Insulinmico (II) reportan que algunos factores intrnsecos de los alimentos influyen en su respuesta metablica. Estos incluyen el tipo de azcar presente, la cantidad de carbohidratos y los aspectos que determinan la velocidad de digestin y absorcin de los almidones, entre los que figuran la presencia de almidones resistentes, la integridad celular, el mtodo de coccin y el contenido de antinutrientes que retardan la accin enzimtica. Es- tudios realizados en diabticos tipo 2 durante 2 a 6 semanas reportan una disminucin de la cifra de glucemia postprandial, hemoglobina glucosilada, triglicridos y colesterol, con la administracin de carbohidratos de menor Indice Glucmico e Insulinmico. Sin embargo, estos parecen tener un impacto modesto sobre la glucemia y los lpidos cuando se suministran a largo plazo, 19

por lo que se concluye que, aunque todos los glcidos no se comportan de igual manera, los efectos beneficiosos de aquellos que producen menor respuesta, son limitados al administrarlos por tiempos mayores de 6 semanas. Fibra La disminucin de la glucemia y de otros parmetros como triglicridos y colesterol con la administracin de fibra, se relaciona con la proporcin y el tiempo de utilizacin de la misma. A corto plazo y aportando mas de 50 gramos de fibra al da, se reporta mejor control glucmico, aumento de la sensibilidad a la insulina y reduccin de lpidos en diabticos tipo 2. No obstante, la intolerancia hacia estas cantidades y los efectos gastrointestinales dificultan su uso por periodos prolongados. Unido a esto, la eficacia de la fibra a largo plazo puede disminuir debido a mecanismos adaptativos a su accin, que ocurren en la superficie de absorcin del intestino delgado. Protenas La ingesta protica de los sujetos con diabetes mellitus tipo 2, sin nefropata, es similar a la de la poblacin general y oscila alrededor de 15 a 20 % de las caloras totales. La ingesta protica debe ser aumentada para preservar la masa magra en pacientes obesos con restriccin calrica severa. Igualmente, debe ser ajustado el contenido protico diettico en embarazadas, nios, adolescentes y adultos mayores con diabetes mellitus Lpidos El consumo elevado de grasas totales y saturadas, se ha asociado a un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2, directamente proporcional al ndice de masa corporal. La recomendacin es de 30% de las caloras totales, de las cuales 10% en grasas saturadas en pacientes normolipmicos y 7% en pacientes dislipmicos; 15% en Omega 3 y 6 y el resto en Omega 9. El consumo de cidos grasos "trans" debe ser reducido al mnimo. Consideraciones especiales 1 . El rgimen nutricional debe ser personalizado y adaptado a las condiciones socioculturales y econmicas de cada paciente. 2 . Alcohol: se permite el consumo no mayor de 60cc de licor seco. No es recomendable el consumo de licores dulces. Su consumo debe ser prohibido en casos de hipertrigliceridemia. 3 . Alimentos dietticos: slo estn permitidas las gaseosas ligeras y gelatinas dietticas.

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4. 5. 6. 7.

Alimentos especiales: en condiciones de comorbilidad. Sal: uso moderado y restringir a menos de 4 g, no agregar a las comidas precocidas. Bebidas energticas: deben prohibirse. T o caf: solo t natural no instantneo y sin azcar. El caf se recomienda preferiblemente descafeinado, puede ser consumido libremente, salvo contraindicaciones en casos especficos. 8. Dislipidemias: Hipercolesterolemia: Restringir ms el consumo de carnes rojas y lcteos. Aumentar el consumo de pescado como carite, sierra, lebranche, atn, salmn, sardina, bonita negra y cabaa negra. Utilizar aceites monoinsaturados (oliva, man, aguacate) y aceites poliinsaturados (maz, soya, girasol) no margarinas. Disminuir el consumo de colesterol (yema de huevo, vsceras, crustceos). Hipertrigliceridemia: Disminuir de peso. Suprimir el alcohol y aumentar la ingesta de fibra soluble (ej.agar).

Actividad fsica y/o ejercicio

El ejercicio puede ser definido como un programa predeterminado de actividad fsica, que puede ser aerbico o de resistencia, y difiere de la actividad fsica normal, en que el ejercicio implica regularidad, entrenamiento y monitoreo por personal especializado en el rea y que implica necesariamente la evaluacin mdica previa a la realizacin de la misma. Tpicamente, el ejercicio aerbico es el ms estudiado en las valoraciones clnicas y puede ser definido como una secuencia de movimientos repetitivos con contraccin de grandes masas musculares y que conlleva al consumo energtico aerbico. Los sistemas osteomusculares y cardiorrespiratorios estn fuertemente involucrados en el ejercicio aerbico; ejemplos de este tipo de ejercicio son: caminar vigoroso, ciclismo, natacin y trote. Otro tipo de actividad es el ejercicio de resistencia o contrarresistencia en la cual la fuerza muscular se opone a una carga o trabajo que conlleva resistencia, por ejemplo, el entrenamiento en pesas libres o con mquinas especiales. Con el tiempo, estos ejercicios permiten el desarrollo muscular, tanto en tamao como en fortaleza. De acuerdo a los estudios publicados hasta ahora, es posible formular las siguientes sugerencias: a. Se recomienda la realizacin de ejercicio fsico a todo paciente diabtico capacitado para la actividad y su establecimiento como rutina diaria o semanal; debe motivarse desde las primeras consultas. b. Promover una campaa institucional sobre los beneficios de los ejercicios como refuerzo sociolgico adecuado para mantener la motivacin en el cumplimento de esta actividad fsica. c. La actividad fsica debe ser predominantemente aerbica, regular, sistematizada, planificada de acuerdo al nivel de bienestar fsico y mental del paciente, adaptada a sus circunstancias de trabajo y peculiaridades y asociada ntimamente a la dieta, as como a la medicacin.

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d . Se requiere una evaluacin cardiovascular y metablica que implique el conocimiento exhaustivo de su capacidad funcional y del tipo y grado de complicaciones del paciente y obtener informacin que pueda predecir el curso de las mismas en el tiempo. e. La instruccin al paciente para la realizacin de ejercicio aerbico ms intenso o prolongado implica el asesoramiento por personal especializado. f. La marcha de tipo aerbica, utilizando brazos y piernas, debe ser implementada gradualmente hasta alcanzar un mnimo de cuarenta y cinco minutos tres veces por semana. g . Extremar las precauciones en pacientes diabticos con enfermedad vascular perifrica inicial o establecida, as como neuropata en todas sus variantes, y adaptar el tipo de actividad fsica a sus limitaciones. h. La evaluacin del impacto del ejercicio en pacientes con diabetes tipo 2 puede ser medirdo a travs de los cambios, tanto en las variables antropomtricas como bioqumicas. i. Durante la realizacin del ejercicio fsico se debe monitorizar la posibilidad de efectos adversos al mismo, posibles reacciones hipoglicmicas y lesiones asociadas al ejercicio, as como el costo de implementacin y evaluacin.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DIABETES TIPO 2 Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la DM2 necesariamente tienen que ir ms all de la simple normalizacin de la glucemia, por lo que deben incluir: Desaparicin de las manifestaciones clnicas de la hiperglucemia. Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad. Evitar o retrasar la progresin de las complicaciones crnicas: microangiopticas (retinopata, nefropata, neuropata) y macroangiopticas (cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular, arteriopata perifrica). Disminuir la tasa de mortalidad. Mantener una mejor calidad de vida.

Metas del control metablico

Objetivo de control A1c (%)* Glucemia basal/preprandial (mg/dL) Glucemia postprandial (2 horas) (mg/dL) Glucemia al acostarse (mg/dL) Colesterol total (mg/dL) Colesterol LDL (mg/dL) Colesterol HDL (mg/dL) Triglicridos (mg/dL) Presin arterial (mm Hg) Tabaquismo 6,5 7 < 110 < 140 < 140 < 185 < 100 > 40 < 150 130/85 No

Intensificar intervencin >8 >126 >160 >160 > 200 > 120 < 35 > 200 >140/90 Si

* Adaptado de las recomendaciones de la ADA 2002. A1c de 7 % equivale a 4 DE por encima de la media. 8 % equivale a 6 DE por encima de la media.

Tratamiento De Hiperglicemia
I. Agentes orales II. Insulina III. Terapia combinada

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Clasificacin de los Agentes Orales

1. Agentes que estimulan la secrecin de insulina: sulfonilureas (SU) y meglitinidas o glinidas. 2. Agentes que disminuyen la absorcin de la glucosa: acarbosa y miglitol. 3. Agentes que sensibilizan la accin de la insulina: biguanidas (metformina), tiazolidinedionas o glitazonas Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en Venezuela (Abril 2003)
NOMBRE COMERCIAL SULFONIUREAS PRESENTACIN DOSIS DIARIA (mg) DURACIN DE ACCIN POSOLOGA

Clorpropamida Glibenclamida

Dabinese Euglucon Daonil Bi-Euglucon M Glucovance Diamicron MR

250 5 5 2.5/500 5/500 MR30 80 80 80 5 2y4

125- 500 2.5 20 30 120 80 320 80 320 80 320 2.5 5 28 (1 vez al da)

24 - 72 h 16 - 24 h 16 24 h 6 12 h 6 12 h 6 12 h 12 24 h 16 24 h

30 min antes del 30 min ad* (1-2) y ac** (1-2) Antes de la comida principal Con el desayuno 30 min ad* (1-2) y ac** 30 min antes de las comidas Antes de la comida principal

Gliclazida

Diamicron Glidan Reclide Minidiab Amaryl

Glipizida Glimepiride

SECRETAGOGOS DE ACCION RAPIDA

Nateglinide (derivado de la D- fenil alanina)..

Starlix Starform (SU+ MET) Glucofage Glafornil Glucaminol Diaformina Dimefor

120 120/500 120- 360 4 6 h

Al principio de las comida, con absorcin rpida de 15 minutos Con las comidas, debe administrarse en dosis ascendentes y progresivas de 500 mg semanal hasta llegar a tres veces al da. Al principio de las comidas Con las comidas Con las comidas

Biguanidas Metformina

500- 850 500- 850 850 850 850

250- 1700

7-12 hs

Inhibidores de las alfaglucosidasas Acarbosa Tiazolidinedionas Rosiglitazona Benfluorex

Glucobay

50

25- 300

6-9 hs

Avandia Lipascor

4y8 150

2- 8 150- 450

4- 6 hs 4- 6 hs

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Reacciones Adversas Contraindicaciones Farmacocintica de las insulinas humanas y sus anlogos

Criterios de Insulinizacin en DM 2
1. Descompensaciones agudas severas (cetoacidsis y estado hiperosmolar no cetsico). 2. Requerimientos transitorios: enfermedades intercurrentes, uso de medicamentos hiperglucemiantes, ciruga mayor, embarazo y preconcepcin, lactancia, fase aguda de IM, etc. 3. Requerimientos definitivos por falla de clulas beta, mal control despus de varios meses de administracin de dosis mximas de agentes orales, prdida acelerada de peso sin cetosis o enfermedad intercurrente. 4. Insuficiencia renal crnica y heptica. Es difcil establecer la dosis inicial de insulina a ser administrada. Sin embargo es recomendable elegir la dosis inicial de acuerdo a las caractersticas clnicas y bioqumicas de cada caso. La tabla 3 resume las recomendaciones generales y de titulacin para los incrementos semanales de acuerdo a los niveles de glucemia en ayunas. Segn Skyler, sta deber oscilar entre 0.5 y 1 unidad/Kg/da. En el momento de programar el tratamiento con dosis mltiples, se podr recurrir a ajustes progresivos de la dosificacin inicial, aumentando o disminuyendo cada una de las dosis de 2 - 4 unidades por vez cada 2 - 4 das, siendo el principal objetivo la normalizacin de la glucemia en ayunas y postprandrial.

Situaciones que requieren cambios de dosificacin

Disminuir en Perodo de remisin o mejora franca del control metablico Nefropata diabtica con insuficiencia renal. Actividad fsica. Perodo postparto.

Aumentar en Perodos de crecimiento. Embarazo. Infecciones, estrs, cirugas. Inactividad prolongada. Sobrepeso. Frmacos diabetgenos. Anticuerpos anti-insulina

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Bases Fisiopatolgicas para el Tratamiento Combinado de la Diabetes Mellitus tipo 2

En la DM-2 existen defectos en diferentes niveles, que incluyen: a) defecto secretorio de insulina, caracterizado por la prdida del primer pico de insulina, estrechamente ligado a la hiperglucemia postprandial, y b) resistencia a la accin de la insulina en los receptores perifricos o a nivel postreceptor, que conlleva a una hiperactividad de la clula beta, expresada con hiperinsulinemia, factor importante en el agotamiento posterior de la misma para producir insulina. El conocimiento de estos defectos es importante en la decisin de la estrategia teraputica a seguir.

Guas prcticas: Regmenes de terapia combinada Paciente promedio Combinacin temprana de un secretagogo de insulina y un insulino-sensibilizador El ms simple y efectivo en trminos de costo Comenzar a baja dosis, una sulfonilurea de dosis nica con dosis crecientes de metformina Dosis mxima de sulfonilurea en combinacin con la dosis mxima tolerada de metformina Para insulina-resistencia marcada Combinacin de metformina + glitazona Si no se alcanza la meta de A1c <7% Probar triple terapia oral (secretagogo + metformina+glitazona) o Aadir insulina basal nocturna, continuando la terapia oral

Algoritmo de tratamiento en Diabetes Mellitus tipo 2

Manejo de la Dislipidemia
El perfil lipdico ms caracterstico en la diabetes tipo 2 es el nivel de triglicridos elevados, particularmente lipoprotenas de muy baja densidad, VLDL, ricas en triglicridos y niveles bajos de colesterol-HDL. Los niveles de colesterol-LDL en el diabtico, son usualmente similares a los presentes en individuos no diabticos, sin embargo, los primeros tienen niveles elevados de partculas de LDL pequeas y densas, que se oxidan fcilmente, tornndose ms aterognicas. Este patrn es conocido como dislipidemia diabtica y es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

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La presencia de niveles elevados de triglicridos y bajos de colesterol-HDL es el mayor predictor de ECV en la diabetes tipo 2. La diabetes es considerada como una enfermedad cardiovascular, por lo que existe una menor distincin entre prevencin primaria y secundaria. Objetivos de la Terapia El principal objetivo del tratamiento es la reduccin de los niveles de colesterolLDL a menos de 100 mg/dl. Algunos estudios controlados tambin demuestran una reduccin de los eventos cardiovasculares con la reduccin en los niveles de triglicridos y elevacin de colesterolHDL. Tratamiento no Farmacolgico El rgimen alimenticio y el ejercicio fsico siguen siendo el tratamiento de base de la dislipidemia, lo cual implica un cambio en el estilo de vida. Es importante enfatizar la prdida de peso y una dieta baja en grasas saturadas. Se permite una dieta con mayor cantidad de carbohidratos y de grasa poli y monoinsaturadas. El rgimen debe basarse principalmente en el grado de obesidad y promover la prdida de peso. Es necesario dar prioridad a la suspensin del tabaquismo y a la promocin del ejercicio fsico con un programa establecido, previa evaluacin cardiovascular. Tratamiento farmacolgico La pautas usuales recomiendan el tratamiento no farmacolgico por un periodo de 3 a 6 meses, pero considerando que el paciente diabtico es un enfermo cardiovascular y considerando el efecto antiinflamatorio probable de las estatinas, todo paciente diabtico debe iniciar el tratamiento con una estatina como droga de primera eleccin si los niveles de los lpidos exceden los valores de riesgo o si ha experimentado algn evento cardiovascular previo. La eleccin de la estatina y la dosis depender del nivel inicial de las LDL. La dosis debe ser inicialmente baja y aumentada, de ser necesario, midiendo los niveles de lpidos sricos cada 3 a 6 meses. En caso de ser necesarias dosis altas, es necesario estar alerta ante la posibilidad de efectos adversos. Los efectos adversos ocurren a las dosis usuales en no ms de 1% a 5% de los pacientes. Puede ocurrir un aumento de las enzimas hepticas ALT y AST, pero slo se justifica omitir el tratamiento si los niveles triplican los lmites mximos normales. Los

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casos de miopata son raros y usualmente ocurren cuando se usan en combinacin con fibratos. Una elevacin discreta de CK asintomtica, slo amerita observacin. Manejo Farmacolgico de la Dislipidemia en Diabetes Tipo 2 Dislipidemia LDL elevado HDL bajo Triglicridos altos Metas < 100 > 45 hombres > 55 mujeres < 150 Metas anteriores Opcin Teraputica 1 eleccin: estatina 2da eleccin: resina o fibrato Control Glucmico cido nicotnico o fibrato Control Glcemico fibrato o estatina a dosis alta en caso de LDL elevado 1ra eleccin: Control glucmico + Estatina 2da eleccin: Estatina dosis altas + Fibrato (alerta Miopata) 3ra eleccin: Estatina dosis altas + cido nicotnico
ra

Hiperlipidemia combinada

Tratamiento de Hipertensin Arterial Prevencin de Microalbuminrea

Objetivos de buen control de la presin arterial en adultos: Metas PA < 130 80 mmHg En caso de proteinuria > 1g/da <125 75 mmHg Conducta teraputica de la hipertensin arterial en la diabetes Medidas no farmacolgicas: Si la presin arterial oscila entre130-80 mmHg y 14090 mmHg, los pacientes son candidatos a medidas no farmacolgicas, entre stas, modificaciones del estilo de vida, tales como el incremento de la actividad fsica diaria, por ejemplo, caminatas enrgicas de 30-45 minutos por da, reduccin del exceso de peso, recomendaciones nutricionales, como restriccin moderada de sodio a menos de 3 g/da, suspensin del tabaquismo y moderacin en la ingesta de alcohol. La terapia farmacolgica se inicia si no se obtiene un control adecuado a los 3 meses. Los IECAs y, ms recientemente, los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) son considerados la primera lnea de tratamiento en DM con HTA. Los diurticos tiazdicos y betabloqueantes acompaan a los anteriores en la terapia inicial.

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En segunda lnea estn los bloqueantes del calcio, alfa bloqueantes, diurticos del asa y bloqueantes adrenrgicos de accin central. Las combinaciones de estas drogas se utilizan con base en los objetivos o metas deseadas. En presencia de microalbuminuria, los IECAs se indican formalmente en diabetes tipo 1, indicacin que es compartida con los BRA en diabticos tipo 2, pues son drogas que previenen y retrasan el dao renal. En los estudios clnicos en diabticos con hipertensin arterial, se ha observado que para alcanzar las metas previstas, pueden ser necesarias combinaciones hasta de 3 o ms drogas antihipertensivas diferentes. En pacientes mayores de 55 aos, con HTA o sin sta, pero con factores de riesgo, debe considerarse la indicacin de IECA-BRA para la prevencin cardiovascular.

Correccin del Estado Pro-Trombtico

1. Usar terapia de aspirina (75 -162 mg/da) como estrategia de prevencin secundaria en mujeres y hombres diabticos con historia de Infarto al Miocardio, procedimientos de Bypass vascular, ACV, Enfermedad Vascular Perifrica, claudicacin y/o anginas. 2. Usar terapia de aspirina (75 -162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria en hombres y mujeres con Diabetes Tipo 2 con incremento de riesgo cardiovascular, incluyendo mayores de 40 aos o aquellos que tengan factores de riesgo como historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia y albuminurias. 3. Usar terapia de aspirina en hombres y mujeres con Diabetes Tipo 1 con incremento de riesgo cardiovascular, incluyendo mayores de 40 aos o aquellos que tengan factores de riesgo como historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia y albuminurias.

4. Las personas con alergia a la aspirina, tendencia a sangramiento, terapia anticoagulante, reciente sangramiento gastrointestinal y enfermedad heptica clnicamente activa no son candidatos para la terapia de aspirina. Otros agentes antiplaquetarios (Clopidogrel) pueden ser una alternativa razonable para pacientes con alto riesgo. 5. La terapia de aspirina no debera ser recomendada a pacientes menores de 21 aos por el riesgo incrementado de sndrome de Reye, asociado al uso de la aspirina en esta poblacin.

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