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ISSN - 1519-0501

DOI: 10.4034/PBOCI.2011.114.10

Avaliao da Densidade ssea e da Resistncia Fratura entre Enxertos Algenos com Fosfato de Clcio Bifsico e Tecido sseo em Tbias de Coelhos
Evaluation of Bone Density and Fracture Resistance between Allograft with Biphasic Calcium Phosphate and Bone Tissue in Rabbit Tibiae
Lilian Cristina Vessoni IWAKI , Liogi IWAKI FILHO , Marlice Azoia Lukiantchuki BARBOSA ; 4 5 Juliana Beatris Lopes da SILVA ; Wilton Mitsunari TAKESHITA
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Professora adjunta do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maring (UEM), Maring/PR, Brasil. Professor associado do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maring (UEM), Maring/PR, Brasil. Mestre em Clnica Integrada pela Universidade Estadual de Maring (UEM), Maring/PR, Brasil. Cirurgi-dentista, graduada pela Universidade Estadual de Maring, (UEM), Maring/PR, Brasil. Professor do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maring (UEM) e da Faculdade Ing, Maring/PR, Brasil.

RESUMO
Objetivo: avaliar por meio da tomografia computadorizada de feixe cnico (TCFC) a densidade do tecido sseo formado ao redor de implantes curtos e a resistncia fratura por meio da mquina de ensaio universal de fora, quando estes esto associados ou no aos enxertos de fosfato de clcio bifsico. Mtodo: para este estudo, foram utilizadas 10 tbias de coelhos da raa Nova Zelndia. No grupo controle (GC) foram instalados dois implantes cilndricos, com interface cone morse 4.0 x 6.0 mm na tbia direita e no grupo teste (GT) foram instalados dois implantes cilndricos, com interface cone morse 4.0 x 6.0 mm e enxerto com o biomaterial fosfato de clcio bifsico na tbia esquerda. Aps o sacrifcio dos animais e remoo das tbias, estas foram encaminhadas para a realizao do exame de TCFC e teste de resistncia fratura. Resultados: aps anlise dos dados verificaram-se que as mdias em escala Hounsfield para os espcimes com enxerto foram pontualmente maiores que para os espcimes sem enxerto (948,55 e 739,06 respectivamente) e comprovaram-se diferenas estatisticamente significantes entre os espcimes. Com relao ao teste de resistncia, as mdias em Newton para os GC e GT foram 15,586 e 16,028 respectivamente. Concluso: o GT apresentou as maiores densidades sseas e esse aumento foi verificado principalmente nos dois primeiros milmetros, local onde efetivamente ocorreu a colocao do enxerto. Com relao resistncia fratura, os grupos controle e teste apresentaram resultados similares.

ABSTRACT
Objective: to evaluate by cone beam computed tomography (CBCT) the density of bone tissue around implants short and resistance to fracture by a universal testing machine of force when they are associated or not to graft phosphate biphasic calcium. Method: for this study, we used 10 rabbits tibias of New Zealand in the control group (CG) were made in two cylindrical implants, Morse taper interface with 4.0 x 6.0 mm in the right tibia and in the test group (TG) were made in two cylindrical implants, Morse taper interface with 4.0 x 6.0 mm and graft with the biphasic calcium phosphate biomaterial in the left tibia. After sacrificing the animals and removal of tibia, these were referred to the examination of CBCT and fracture resistance test. Results: data analysis showed that the average scale Hounsfield for specimens with grafts were briefly higher than for specimens without graft (948.55 and 739.06 respectively), proved to be statistically significant differences between the specimens. With respect to the test of resistance to the averages in Newton for the CG and TG were 15.586 and 16.028 respectively. Conclusion: the TG had the highest bone density and this increase was mainly observed in the first two millimeters, where effectively there placing the graft. With respect to resistance to fracture, the test and control groups showed similar results.

DESCRITORES
Implante dentrio; Tomografia computadorizada de feixe cnico; Densidade ssea.

KEY-WORDS
Dental implantation; Cone-beam computed tomography; Bone density.

Pesq Bras Odontoped Clin Integr, Joo Pessoa, 11(4):511-17, out./dez., 2011

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Iwaki et al. Densidade ssea e Resistncia Fratura entre Enxertos Algenos

INTRODUO
A tomografia computadorizada de feixe cnico (TCFC) possui aplicabilidade em vrias especialidades 1-4 odontolgicas . Uma rea de grande interesse na sua 3-5 utilizao a Implantodontia . A literatura tem evidenciado que os implantes osseointegrados tm se tornado uma alternativa na reabilitao de pacientes que sofreram perdas dentrias, uma vez que a devoluo da funo mastigatria e a restituio da esttica do sorriso proporcionam uma melhor qualidade de vida. Porm, essa perda dentria influencia significativamente na 6,7 forma e no volume do processo alveolar , sendo de fundamental importncia avaliar a quantidade e a densidade (qualidade) do osso no stio implantar. Os exames de TCFC possibilitam avaliar com preciso a espessura e altura ssea; averiguar variaes anatmicas no percebidas em outros exames imaginolgicos; 5 observar a qualidade do trabeculado sseo ; quantificar o volume necessrio para rea doadora e receptora de enxerto sseo; escolher a rea doadora de acordo com as caractersticas tridimensionais; analisar o enxerto sseo j realizado. Com relao aos enxertos, estudos recentes mostraram que a superfcie dos implantes curtos tratada 8 com enxertos tem apresentado alta taxa de sucesso . J a qualidade do tecido sseo individual e alguns pacientes podem necessitar da utilizao de substitutos sseos. Alm disso, durante a instalao dos implantes pode ocorrer perda ssea ao seu redor. Muitos enxertos sseos, como autgenos, algenos ou biomateriais sintticos podem ser utilizados para restaurar essa perda ssea e desta forma, cobrir a exposio da superfcie do 9-11 implante . Diversos estudos relatam que a utilizao de enxertos sseos sintticos, como os fosfatos triclcio, tm promovido um aumento na regenerao ssea ao 9-12 redor dos implantes . A utilizao dos fosfatos triclcio foi comprovada por meio de estudos histolgicos nos quais as partculas deste biomaterial proporcionaram um reparo sseo ao redor dos implantes. Esse material sinttico biocompatvel e possui atividade 11 osteocondutora . A adio destes materiais osteocondutores na superfcie dos implantes 13-14 proporciona um aumento da osseointegrao . Funciona como uma estrutura de suporte para a adeso de osso durante o processo de osteognese. Possui uma morfologia otimizada e propriedades de reabsoro que favorecem a formao de osso vital. composto por fosfato de clcio bifsico (BCP), uma combinao de hidroxiapatita (HA) a 60% em peso e 40% em peso de beta-fosfato triclcio. A estabilidade mecnica do volume aumentado mantida graas lenta reabsoro da hidroxiapatita, que impede o excesso de reabsoro. Oferece um ndice de porosidade de 90%, com poros interconectados de dimetro entre 100 a 500 m, sendo que este elevado grau de porosidade permite o mximo espao para a vascularizao, a migrao de osteoblastos 14 e a adeso ssea . Outro fator que pouco se tem estudado a

resistncia mecnica que esse enxerto sseo proporciona. Na comparao de dois tipos diferentes de substitutos sseos (osso bovino congelado e liofilizado) com relao resistncia fratura, no foram 15 encontradas diferenas estatsticas entre eles . Com relao resistncia mecnica entre um enxerto sseo humano corticoesponjoso que sofreu processamento qumico e outro que no foi processado (fresco), quele 16 que recebeu tratamento foi mais resistente . Contudo poucos autores compararam essa resistncia ao redor de implantes. Considerando os aspectos expostos, julgou-se pertinente o estudo experimental comparativo e quantitativo de densidade por meio da TCFC entre o tecido sseo formado ao redor de implantes curtos e avaliar a resistncia fratura na mquina de ensaio universal de fora, ou seja, avaliar se a presena deste material influencia a resistncia compresso lateral nos implantes curtos, quando estes esto associados ou no ao enxerto de fosfato de clcio bifsico.

METODOLOGIA
Essa pesquisa foi submetida avaliao e aprovada pelo Comit de Conduta tica no Uso de Animais em Experimentao (CEAE) da Universidade Estadual de Maring, parecer n 046/2008 (protocolo 020/2008). Para este estudo, utilizaram-se cinco coelhas fmeas, da ordem Lagomorpha, gnero Oryctolagus, espcie Oryctolagus cuniculus, raa Nova Zelndia, variedade branco, com idade variando entre seis a oito meses e peso entre 3,5 - 4,0 Kg; 20 implantes cilndricos (sendo dois implantes em cada tbia) com interface cone morse WS 4.0 x 6.0 mm (Neodent ); e enxerto com o material BoneCeramic (Straumann ). Todos os cuidados referentes ao transporte, criao, manejo, dieta padronizada, comportamento, acomodao, anestesia e eutansia dos espcimes foram criteriosamente executados. Todas as prticas de cuidados pr, trans e ps-operatrios foram desenvolvidas. Cada animal recebeu cirurgicamente quatro implantes na regio da tbia, sendo dois na tbia direita e dois na esquerda. Os implantes da tbia direita funcionaram como controle e os da esquerda como teste. No grupo controle (GC) realizou-se uma perfurao de 6 mm e instalao de implantes Neodent 4.0 x 6.0 mm sem a presena do biomaterial enxertado; no grupo teste (GT) empregou-se a perfurao de 4 mm e instalao de implantes Neodent 4.0 x 6.0 mm associados ao enxerto de fosfato de clcio bifsico nos 2 mm de rosca exposta. O tempo de osseointegrao dos implantes foi de trs meses. Aps o sacrifcio dos animais e remoo das tbias, estas foram encaminhadas para a realizao dos exames de TCFC e resistncia fratura. Na anlise radiogrfica, o tomgrafo utilizado foi o modelo GALILEUS Compact, fabricado pela Sirona The Dental Company, Bensheim, Germany, cujas

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especificaes tcnicas so: campo de viso (FOV) de 12 x 15 x 15 cm; voxel isotrpico de 0,3 mm; tempo de escaneamento de 14 s; tempo de exposio de 2-6 s; tempo de reconstruo de 4,5 min.; 85 kVp e 5-7 mA. O software GALILEUS foi utilizado para analisar e quantificar os dados desta pesquisa. Para a realizao da tomografia, as tbias foram colocadas sobre um suporte de acrlico em forma de arco mandibular especialmente confeccionado para este estudo, de forma que os implantes ficassem imobilizados, os mais paralelos possveis entre si, perpendiculares ao plano horizontal e dispostos em forma de arco mandibular. Foram realizadas incidncias tomogrficas para as tbias com enxerto e para as tbias sem enxerto. Para cada implante, foi calculada a densidade ssea em escala de Hounsfield (prpria do software GALILEUS) em 12 diferentes regies. Posteriormente, calculou-se a mdia dessa densidade. Primeiramente, cada implante foi divido em seis partes, de 1 mm cada. Cada parte desse milmetro estendeu-se 3 mm para a direita e 3 mm para a esquerda. Esses 3 mm foram escolhidos, pois essa regio certamente deveria conter osso. A partir dessa marcao, foi anotado o valor da densidade de cada regio delimitada (Figura 1).

sendo a fora aplicada em um ngulo de 90 para testar o grau de resistncia do tecido sseo e compar-lo com o do enxerto de fosfato de triclcio (Figura 4). Todos os implantes receberam prvio ao teste um torque de 32 N para travamento do pilar prottico. O valor analisado nesse teste foi a fora de fratura do conjunto implante/pilar. A carga foi aplicada at que ocorresse a falha do sistema correspondendo fratura de um dos componentes do conjunto.

Figura 2. Corpo de prova em resina acrlica.

Figura 1. Mensurao dos dados no programa.

Todas essas densidades foram colocadas em forma de tabela, utilizando-se o programa Microsoft Excel 2003. Para cada implante, realizou-se a mdia das densidades, fazendo uso do programa de estatstica R e o programa SAS para avaliar diferena estatisticamente significante entre as mdias de densidade ssea entre os espcimes dos grupos controle e teste. Para o teste de compresso resistncia do tecido sseo, foram confeccionados corpos de provas (Figura 2), nos quais as amostras do tecido sseo com o implante posicionado foram incorporadas em resina acrlica de acordo com uma matriz de silicona pr estabelecida. Essa matriz foi utilizada para auxiliar no correto posicionamento dos blocos sseos, permitindo que o pilar prottico (CM munho universal 4.0 x 6.0 mm) se mantivesse perpendicular ao solo. Os corpos de prova foram posicionados na mquina universal de ensaios (EMIC DL 1000 - Maring, Paran, Brasil) (Figura 3). Os testes utilizaram uma clula de carga de 50 Kgf, com deslocamento de 1,0 mm/min.,

Figura 3. Mquina Universal EMIC DL-1000.

Figura 4. Teste de resistncia no grupo controle.

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RESULTADOS
Para visualizar a anlise descritiva do trabalho de pesquisa, construram-se os Box-Plots (Figuras 5a e 5b). Nessas figuras, verificou-se que as mdias para os grupos teste (GT) foram pontualmente maiores que para os grupos controle (GC). Foi possvel verificar que a variabilidade para a GC era maior, ocorrendo vrios pontos nos quais os outliers ou pontos fora do padro foram observados.

possvel afirmar que os espcimes que receberam o enxerto tiveram uma densidade ssea maior que queles que no receberam o enxerto, uma vez que as mdias so estatisticamente diferentes, sendo a mdia de densidade ssea com enxerto maior que a densidade ssea sem enxerto (948.55 e 739.06 respectivamente).
Tabela 2. Anlise de varincia entre as mdias dos espcimes. Estatstica F P-Valor GT e GC 10.7 *0.0012
*p<0,05 diferena estatstica significante

Foram analisados tambm os dois primeiros milmetros de cada implante que recebeu enxerto e pode-se verificar que a mdia da densidade ssea maior para os dois primeiros milmetros, ou seja, para a poro onde efetivamente foi realizado o enxerto (Tabela 3). Por meio da anlise de varincia (Tabela 4), ao nvel de 5% de significncia, pode-se afirmar que existe diferena entre as mdias dos dois primeiros milmetros com relao aos quatro milmetros restantes para os espcimes com enxerto. Ou seja, alm de os espcimes enxertados apresentarem uma maior densidade ssea, esse aumento verificado principalmente nos dois primeiros milmetros, local onde efetivamente ocorreu o enxerto.
Tabela 3. Anlise descritiva das densidades com enxerto para os primeiros 2 mm e os milmetros restantes. Mdia Primeiros 2 mm Restante 1111.7 867.0 Desvio Padro 534.18 448.35 Mnimo 153 0 Mximo 2287 2165

Tabela 4: Anlise de varincia para os dois primeiros milmetros em relao aos 4 mm restantes. Estatstica F p-Valor Primeiros 2 mm 6.98 *0.0094 Restante Figura 5a. Box-Plots das densidades sseas por espcime para o GT e 5b: GC na escala Hounsfield.
*p<0,05 diferena estatstica significante

Com o intuito de verificar se existem diferenas significativas entre as densidades sseas com e sem enxerto, realizou-se uma anlise de varincia para amostras independentes. Na Tabela 1, foi realizada uma anlise descritiva dos dados, na qual se observou que a mdia da densidade ssea do grupo teste foi maior do que o grupo controle.
Tabela 1. Anlise descritiva dos dados. GT Mdia 948.55 Desvio Padro 488.02

Com relao resistncia fratura, a Tabela 5 mostra a descrio da resistncia mdia fratura do GC e do GT. Pode-se observar que a variabilidade dos dados apresentados baixa (coeficiente de variao prximo de 10%). Aparentemente, a resistncia mdia fratura dos dois grupos similar (15,586 e 16,028), assim como a mediana (15,210 e 16,815).
Tabela 5: Descrio da resistncia mdia fratura segundo os grupos de estudo.
Grupo GC Mdia Desvio Padro Coeficiente de Mnimo Mediana Mximo Variao 10,754 11,368 14,150 13,620 15,210 16,815 18,430 17,980

GC 739.06 576.79

15,586 1,676 16,028 1,822

Na Tabela 2, observou-se a anlise de varincia baseada na estatstica F de Sneidecor. Com 5% de significncia, alm do GT e do GC serem estatisticamente diferentes, os espcimes tambm tm as mdias das densidades sseas diferentes entre si. Com esse teste,

GT

A Figura 6 mostra o comportamento dos dados em relao aos dois grupos de estudo. Podemos observar que o comportamento da resistncia fratura do GC e

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do GT similar.

Controle Grupo

Teste

Figura 6. Grfico Box-Plot da resistncia fratura do GT e do GC em Newton.

Na Tabela 6, podem-se observar os p-valores quando aplicado o teste t-Student, considerando varincias iguais e desiguais, cujo resultado foi o mesmo para ambos os casos. Conclui-se que, considerando um nvel de significncia de 5%, a resistncia mdia fratura do grupo controle no diferente da resistncia mdia fratura do grupo teste (p-valor>0,05).
Tabela 6: P-valor quando aplicado teste t-student. Varincias Iguais Desiguais p-valor 0,6571 0,6599

DISCUSSO
Diversos enxertos sseos tm sido propostos e utilizados para restaurar perdas sseas ocorridas aps extrao dentria, ou em defeitos angulares causados pela doena periodontal, com a finalidade de regenerar 17 os tecidos perdidos por essa doena . Segundo a literatura, a utilizao de substitutos sseos pode 18,19 promover ou aumentar a formao de novo osso . Neste trabalho, utilizou-se o biomaterial fosfato de clcio bifsico como enxerto para proporcionar uma regenerao ssea guiada. Estudos recentes demonstram que a utilizao de enxertos sseos sintticos, como os fosfatos de clcio bifsico, tem promovido um aumento da regenerao 20 ssea ao redor dos implantes . A dissoluo do fosfato de clcio proporciona a matria bsica para ons de clcio e fosfato, iniciando a mineralizao. Ao mesmo tempo, a hidroxiapatita mantm a estrutura de suporte, como arcabouo, para os osteoblastos e para a adeso do osso,

protegendo o aumento do volume da reabsoro excessiva. Baseado nesses fatores o presente trabalho avaliou a densidade ssea por meio da TCFC e a anlise de resistncia fratura entre enxertos com fosfato de clcio bifsico e tecido sseo normal. As tbias de coelho foram escolhidas pelas caractersticas similares maxila e mandbula humana, principalmente no quesito biomecnico. Com relao aos exames de imagem volumtricos tm sido aplicados na pesquisa em sade, podendo influenciar alguns paradigmas na Odontologia. Ao longo dos ltimos anos, a capacidade diagnstica utilizando a imaginologia foi fortemente aperfeioada. A TC vem acumulando ganhos de tecnologia e reduo de custo de investimento. Esse cenrio proporciona a criao de pesquisas especficas para gerar maior preciso no diagnstico. Os valores de densidade foram mensurados por meio do software do tomgrafo GALILEUS Compact. Posteriormente, depois de trs meses contados a partir da data em que foram instalados os implantes com os enxertos, os animais foram sacrificados, as tbias removidas e estudos de resistncia fratura e densidade ssea foram realizados. O tempo de sacrifcio foi determinado de acordo com uma pesquisa nos quais implantes dentrios foram realizados em alvolos de ces ps-extrao. Um grupo sem enxerto e outro associado ao enxerto sinttico de fosfato de clcio bifsico, sendo que o tempo de osseointegrao ocorreu em trs meses comprovado por anlise histolgica e 9 histomorfomtrica . Em outra pesquisa, comparando o enxerto algeno de hidroxiapatita porosa de coral e o enxerto autgeno em coelhos, encontrou-se por meio de radiografias e estudos histolgicos que o biomaterial 21 integrou-se ao osso receptor em 12 semanas . Os animais utilizados neste trabalho apresentaram evoluo clnica normal, no se observando quaisquer sinais de infeco ou complicaes. A cicatrizao da ferida cirrgica ocorreu por primeira inteno, sendo os pontos retirados no stimo dia, sem que houvesse indcios de rejeio do biomaterial. Comparou-se ento, por meio da TCFC, se existia diferena de densidade do tecido sseo formado ao redor dos implantes curtos, quando estes foram associados ou no aos enxertos sseos. Na anlise descritiva dos dados, pode-se perceber que a densidade ssea mdia para os GT foi maior do que para os GC. Usando o teste F de Sneidecor, por meio de uma anlise de varincia para amostras independentes, podem-se observar diferenas estatisticamente significantes entre as densidades sseas. Essa maior densidade ssea no GT pode ser explicada pela frmula qumica do biomaterial constituda de hidroxiapatita, que apresenta elevado 14 nmero atmico . Nas radiografias realizadas imediatamente aps a cirurgia para colocao de biomaterial contendo hidroxiapatita em ulnas de coelhos, a radiopacidade foi superior do osso normal. Ela diminuiu gradativamente e aos 60 dias, j era menor que a do tecido sseo. Os autores atriburam esses

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Resistncia a Fratura 16

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achados invaso de tecido conjuntivo junto ao processo normal de regenerao ssea. Porm, deve-se considerar que no h alterao na densidade da hidroxiapatita, uma vez que seu nmero atmico no se altera. Entretanto, o crescimento do tecido conjuntivo e do tecido sseo, ao longo do tempo, e ao redor das partculas de hidroxiapatita, contribui para diminuir sua 22 definio . Dessa forma, os resultados desta pesquisa corroboram com os encontrados em outro estudo, no qual o enxerto base de fosfato de clcio apresentou maior densidade que o tecido sseo de coelho. Este resultado foi devido ao perodo empregado no estudo, que foi de dois meses, e este talvez no tenha sido 12 suficiente para a completa cicatrizao do enxerto ; porm, no presente trabalho, o perodo de estudo foi de trs meses e da mesma forma o material empregado apresentou maior densidade que o tecido sseo. Os achados desta pesquisa so fortalecidos por outro trabalho, que realizou uma anlise histomorfomtrica nas mesmas tbias de coelhos enxertadas com BoneCeramic e como resultado apresentou diferena estatstica significante entre o GC e o GT, uma vez que, no grupo controle, houve a presena 2 23 de um maior nmero de osteoblastos por . Diante desses dados, pode-se inferir que a maior densidade ssea encontrada no GT pode estar relacionada a uma insuficiente cicatrizao do enxerto e que, para que houvesse uma completa maturao ssea nesta regio, um tempo superior a trs meses seria necessrio. Por outro lado, essa maior densidade, pode ser responsvel pela resistncia compresso lateral que se mostrou similar ao tecido sseo normal. A resistncia mecnica promovida por enxertos pode ser avaliada em estudos nos quais houve a comparao entre diferentes enxertos sseos, apesar da no associao com a instalao de 15,16 implantes dentrios . A dificuldade deste trabalho foi encontrar estudos anteriores que avaliassem a resistncia de enxertos sseos ao redor de implantes, o que, dessa forma, dificultou a comparao entre resultados de diferentes autores, no sendo possvel um confronto de resultados entre diversos estudos. A falta de trabalhos nessa rea motiva a realizao de estudos futuros na busca por novos conhecimentos. Com base nos resultados encontrados, pode-se sugerir que numa situao clnica extrema, com necessidade de instalao de implantes curtos, havendo a manuteno de roscas expostas na regio cervical, a cobertura destas com fosfato de clcio bifsico podem conferir a este implante resistncia similar a um implante instalado de forma convencional ao nvel sseo. Outros estudos devem ser realizados para avaliar essa osseointegrao na rea enxertada.

pesquisa, o grupo teste apresentou as maiores densidades sseas e esse aumento foi verificado principalmente nos dois primeiros milmetros, local onde efetivamente ocorreu a colocao do enxerto. Com relao resistncia fratura, os grupos controle e teste apresentaram resultados similares, portanto com relao a este fator o osso enxertado apresentou resultados semelhantes a um implante instalado de forma convencional ao nvel sseo.
AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem a superviso da equipe Mdica Veterinria e ao Instituto de Radiologia Villela. O presente trabalho de pesquisa foi apresentado no IADR 2010.

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CONCLUSO
De acordo com a metodologia empregada nesta

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Recebido/Received: 14/09/2010 Revisado/Reviewed: 20/07/2010 Aprovado/Approved: 30/08/2011

Correspondncia: Lilian Cristina Vessoni Iwaki Universidade Estadual de Maring, Departamento de Odontologia, Radiologia Odontolgica. Av. Mandacaru, 1550 Campus Universitrio Maring PR. CEP 87.080-000 Telefones: (44) 2101-9051 e (44) 2101-9052 Email: lilianiwaki@gmail.com; wnari@bol.com.br

Pesq Bras Odontoped Clin Integr, Joo Pessoa, 11(4):511-17, out./dez., 2011

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