FAMILIA, TRASTORNO ADICTIVO Y CODEPENDENCIA Jaime Jimnez Hernndez1[1] Se revisa el concepto de Codependencia, con una reflexin acerca de las

consecuencias que alteran el funcionamiento familia, as como la conducta del miembro de la familia que deviene en codependiente. La evolucin del proceso adictivo es paralelo a la evolucin del miembro codependiente de la familia, generndole severos sntomas depresivos y una pobre autoestima. Adems, se propone un proceso teraputico global que abarca los aspectos mdicos y psicolgicos de la adiccin, del mismo modo que las consecuencias en el funcionamiento familiar, especialmente en la correccin del rol de la codependencia. Palabras clave: Familia, Codependencia, Trastorno adictivo Co-addiction as a conceptual milestone of addictive phenomena is reviewed, stressing its consequences in family functioning, as well as the behavior of the family sibling that becomes co-addicted. The evolution of the addictive career of the index patient goes side by side with that of the family member involved in this process, generating depressive symptoms and a lack of self-esteem in the initiator of the whole problem. A comprehensive therapeutic approach, encompassing the medical and psychological mechanisms of the addiction, as well as the consequences in family functioning, is proposed in order to change those trends, especially in regards to arresting the co-addictive role. Key words: Family, Co-addiction, Addictive Disorder I. PRECISIN DE TRMINOS La codependencia o coadiccin es una condicin especfica que caracteriza a uno o ms miembros de una familia, donde alguno de sus integrantes desarrolla una enfermedad adictiva. Esta condicin especfica puede ser interpretada en el sentido de que el comportamiento del adicto afecta directamente al codependiente, el cual, a travs de esta condicin, intenta controlar tal comportamiento. Una expresin de este proceso se manifiesta en los casos en los que el adicto abandona sus responsabilidades, o vulnera las normas y reglas del funcionamiento familiar, lo que trae consigo disfuncionalidad en la familia y se afectan las actividades del codependiente, las cuales estarn orientadas a intentar amortiguar esta crisis familiar. Otro modo de entender la codependencia es considerar los aspectos de preocupacin y dependencia extremos hacia la persona adicta, en trminos de orientar casi todas las actividades del codependiente hacia el apoyo y/o proteccin del adicto. Este tipo de comportamiento puede llegar al extremo de conducir a un estado virtualmente patolgico (casi la totalidad de la atencin, preocupacin y concentracin estn dirigidos hacia la conducta del adicto) que llega a afectar la esfera de las interrelaciones, el rendimiento laboral y la actividad psquica general de quien ostenta esta condicin. Se ha discutido mucho acerca de si el trmino codependencia (o coadiccin) representa una condicin de personalidad perturbada o patolgica, dadas sus expresiones comportamentales. Por ejemplo, en la esposa o padres del adicto que, de algn modo, ven severamente modificados el curso normal de sus vidas en atencin a las consecuencias de la conducta del adicto (Harper& Capdevila, 1990).

Fig. 1. La codependencia y sus consecuencias en la familia La codependencia se debe considerar como una caracterstica relacionada estrechamente con la enfermedad adictiva (es decir con sus etapas) y que se va desarrollando conforme evoluciona sta. Se puede afirmar que mediante este proceso el coadicto (o los coadictos) en una familia se van haciendo progresivamente, en un itinerario que supuestamente buscara limitar la progresi n de la enfermedad adictiva pero que, paradjicamente, tiene ms bien un efecto inverso. Vale reflexionar en este punto como lo han hecho algunos autores desde hace ya mucho tiempo atrs (Miller, 1994) acerca de la naturaleza causal y progresiva de la codependencia, es decir, si la adiccin es causa de la codependencia o, a la inversa, se trata de una personalidad codependiente (por decirlo de algn modo) que va a generar, en su proceso de interdependencia, la progresin hacia la adiccin (como podra ser, por ejemplo, el caso de un padre excesivamente permisivo y proveedor de dinero hacia un hijo adolescente). Un buen ejemplo de la evolucin de la codependencia en paralelo con la enfermedad adictiva, se puede graficar fcilmente con la virtual migracin de un frmacodependiente de su rol de hijo en una familia. Con un inicio funcional (Fig.2), donde cada uno de los miembros ocupan un rol adecuado tanto estructural como funcionalmente (el futuro adicto est graficado con lneas punteadas).

Fig.2. Codependencia en paralelo con la enfermedad adictiva En la figura 3 se aprecia como, al evolucionar gradualmente el proceso adictivo, el frmacodependiente va abandonando su rol, expresado en la quiebra de las normas y responsabilidades que la familia asigna al subsistema al que ste pertenece.

Fig.3. Proceso adictivo de ruptura de roles Finalmente, en la figura 4, se aprecia que el adicto ha tomado el poder, colocndose literalmente por encima de las normas y reglas de funcionamiento familiar para, desde esta posicin, manipular a la familia, establecindose el rol de codependiente y la alianza de ste con el adicto en un vano intento de protegerlo y tratar de conservar la unidad familiar.

Fig. 4. La alianza entre el adicto y el codependiente De esta manera, en la prctica clnica diaria es comn encontrar como se va generando gradual, progresiva e inexorablemente, un nuevo rol que acompaa al adicto a travs del desarrollo de su enfermedad y que, paralelamente, acompaa a la propia familia en el proceso de su propia evolucin al albergar a un individuo con patologa adictiva. Es pertinente poner de manifiesto a este respecto, que no es infrecuente hallar familias que han atravesado un verdadero proceso de cambio en sus actitudes y comportamientos, estrechamente relacionado con el proceso de psicopatizacin (secundaria al consumo de drogas) que sufre el comportamiento del adicto. Se excluye deliberadamente aquella familia que ya alberga a otro (u otros) adicto, o que presenta otro tipo de trastornos de personalidad (por ejemplo padres psicpatas primarios) u otra patologa psiquitrica (como el caso de psicosis). Un ejemplo de esta espiral adictiva-codependiente se manifiesta en el hecho de aceptar que uno de sus miembros consuma drogas, llegue al da siguiente o a los dos das, hurte algunos objetos de la casa, se torne agresivo o que inclusive tenga problemas policiales o penales. Este proceso de cambio familiar ameritara que el codependiente intente, por un lado, amortiguar las conductas del adicto tratando de protegerlo, y, por otra parte, trate de mantener la cohesin o equilibrio familiar. El hallazgo en la prctica clnica diaria de un padre que aprendi a solucionar problemas policiales o que frecuenta lugares de consumo en b squeda de su hijo, es una muestra grfica de lo referido respecto a la codependencia. Es interesante anotar aqu que las puntuaciones en las escalas del MMPI en esposas de adictos y stos mismos ponen de manifiesto similitudes, diferentes de aquellas que no lo son, hecho que incluso ha llevado a algunos autores a plantear el trmino fami lia de alto riesgo (Hill, 1993). Obviamente, un padre codependiente ha atravesado el proceso de codependencia de un modo paralelo a toda su familia, donde tambin se puede hallar a otros codependientes. Lo ms grave del caso es que este cambio en los codependientes no logra detener el avance de la enfermedad adictiva ni la disfuncionalidad familiar cada vez ms severa . Es preciso mencionar que, a travs del proceso adictivo, el codependiente tambin atraviesa su propio derrotero, recorriendo a un conjunto de respuestas conductuales. Entre estas conductas se puede citar la adopcin de un rol de proveedor del adicto. Mediante este rol intenta evitar que el adicto se enfrente a las consecuencias negativas de su trastorno (con la esperanza, por ejemplo, de impedir que robe, por lo cual el codependiente le proporcionar dinero). Otros estudios sobre la sintomatologa psicolgica en esposas e hijos de alcohlicos, han mostrado problemas como la disminucin de la autoestima, depresin y pobre ajuste familiar. En su intento de rodearlo de una cpsula protectora, el coadicto busca que el adicto no enfrente las consecuencias que le acarrearon el impacto de su adiccin. El argumento central del codependiente consiste en afirmar que, de no hacerlo, pone en riesgo a la familia (aunque muchas veces recin reflexionar sobre su conducta luego de haberla realizado, ms an cuando su rol de proveedor prcticamente protector lo ha rebasado y tan slo se ha tornado en fuente de recursos para el adicto.). Adicionalmente, el codependiente se muestra incapaz de comprender la naturaleza patolgica de la adiccin (por ejemplo, expresando no lograr entender como no puede simplemente decidirse a no consumir ms, incluso llega a interpretar la conducta del adict o como malintencionada o maligna (quiere destruirnos). Igualmente, esta virtual ignorancia de las caractersticas y la naturaleza patolgica del trastorno adictivo, se manifiesta en la incomprensin de la disfuncionalidad familiar, por lo que cada miembro de la familia opta por su propia estrategia para enfrentar el trastorno. En este contexto, es comn escuchar reproches, quejas, ataques o enfrentamientos en el seno familiar en torno a los problemas generados por la conducta del adicto. II. GNESIS Y EVOLUCIN La codependencia es un rol que se incorpora progresivamente en la evolucin de una familia con problemas de adiccin. Se corresponde con el cambio gradual del sujeto adicto y la incorporacin por parte de ste de comportamientos, hbitos y costumbres ajenos a los habituales en el seno familiar. En otras palabras, la coadiccin evoluciona en paralelo con la familia y la enfermedad adictiva. Por lo mismo, es bueno remarcar que no es posible plantear generalizaciones vagas, sino ms bien hacer precisiones a partir de un cuadro clnico especfico, en cuya evolucin se identificarn los roles que el coadicto va asumiendo en su intento de frenar el progresivo deterioro del adicto y, a la vez, la progresiva disfuncionalidad de su familia. Claro est que para tal efecto se deben considerar factores como el nivel socio econmico, cultura, edad, tiempo de consumo, tipo de drogas y personalidad premrbida, cuya resultante posibilitar la delineacin de un perfil especfico del trastorno adictivo como problema familiar.

Resulta pertinente en este momento incluir dos ejemplos. El primero, alude a un adolescente con enfermedad adictiva. Inicialmente ste establece relaciones normales con los dems miembros de su familia; por ejemplo, habitualmente en el perodo prepatognico o premrbido (presuponiendo una familia funcional). Al iniciar su consumo, establece relaciones de cuestionamiento de las normas en el hogar (rompe horarios o costumbres) generando los primeros conflictos. Se inicia en este punto una actitud comprensiva de uno de sus padres (quien lo defiende e inclusive explica su conducta como una cosa normal en adolescentes): as comienza este progenitor su rol de codependiente. Con la progresin del consumo, la persona codependiente ir incorporando en su actitud comprensiva conductas tendientes a preocuparse permanentemente por el hijo consumidor, vivir pendiente de l o resolver literalmente los problemas que su conducta de adicto va generando (pagar sus deudas, resolver sus problemas policiales, etc.) . Es obvio que a travs de este proceso la familia va deviniendo progresivamente en disfuncional (suponiendo que era funcional antes de presentarse el problema adictivo), y el codependiente tambin evoluciona progresivamente en su rol, desempeando ulteriormente conductas que, no obstante tener la motivacin de controlar el cuadro patolgico, ms bien contribuyen a profundizarlo. Otro ejemplo tpico corresponde al de un esposo (o esposa), de aquel que inicia una carrera alcohlica (o con otras drogas). Al inicio, la pareja intentar explicar la tendencia al abuso de alcohol como normal, fruto del estrs, o de problemas laborales. Intentar ser comprensiva mientras va progresando el cuadro clnico; inclusive no pocas veces acompaar a su pareja a beber, y as, gradualmente, se agravar el cuadro hasta hacerse totalmente florido, con abandono de roles (por ejemplo el aporte econmico, o descuido de responsabilidades), que se ver obligada a compensar. Complementariamente, otros miembros del hogar ya disfuncional adoptarn otros roles siempre de cara el proceso adictivo. En suma, la codependencia habr evolucionado de manera paralela al proceso adictivo. III. INDICADORES DE CODEPENDENCIA Se debe enfatizar que una caracterstica bsica de la codependencia es la ligazn o relacin con una persona adicta por un largo perodo de tiempo (dos o ms aos), sin buscar terapia o alguna forma de apoyo. Es obvio que este perodo largo de coexistencia con un adicto, genera en el codependiente sntomas de ansiedad, depresin, distrs o incluso abuso de sustancias (por ejemplo benzodiazepinas). Concomitantemente, el codependiente elabora la fantasa de que a travs de sus habilidades podr controlar el comportamient o del adicto (o por lo menos disimular las consecuencias). Al mismo tiempo, asume las funciones y responsabilidades que el adicto ha ido abandonando (por ejemplo asumir el rol de proveedor en el hogar, o de representante de la familia ante el entorno colegio, colectividad con lo cual, obviamente ir abandonando progresivamente sus roles habituales y el cuidado de sus propias necesidades, para privilegiar lo que el adicto va abandonando. Finalmente, al cabo de cierto tiempo, todo lo realizado por el codependiente habr resultado estril para controlar el cuadro adictivo, lo que propicia el desarrollo de una personalidad con baja autoestima, vulnerable a los cuadros de depresin, ansiedad o abuso de ansiolticos descritos lneas arriba. No se debe olvidar las evidencias respecto a la sintomatologa predominantemente depresiva presente en coadicto (Hinkin y Kahn, 1995). En congruencia con lo anotado, es posible encontrar varios tipos de codependientes: El codependiente perseguidor. Este desempea el papel de crtico constante de la conducta del adicto. Lo cuestiona por no dejar de consumir, adopta el rol de juez o polica. No obstante, no realiza actividades que permitan tratar el problema adictivo ( por ejemplo buscar ayuda teraputica), o incluso incumplen las indicaciones pertinentes (por ejemplo olvidar las recomendaciones de control, aunque despus se cuestiona el consumo subsiguiente). Cabe resaltar que el codependiente perseguidor asume las caractersticas de controlador, por lo cual su actitud puede ser paternalista o de clara demostracin de superioridad frente al adicto, aun cuando en el plano de sus interrelaciones hay grandes dificultades para relacionarse sanamente con personas que, de algn modo, no establezcan relaciones de dependencia con ellos. El codependiente vctima. Su caracterstica fundamental es la de sentirse permanentemente maltratado por el adicto. Se queja constantemente de ser desobedecido, abandonado, no entendido, agredido verbal o hasta fsicamente por el adicto. En general no busca ayuda teraputica o la boicotea, segn sea el caso. Es de anotarse que este rol corresponde ms a personas que ocupan situaciones de dependencia frente al adicto(ms comnmente esposa e hijos), y donde puede suponerse que la sumisin representa la expresin de mecanismos de defensa auto- represivos como va para la bsqueda de tranquilidad adaptndose a los requerimientos del adicto. El codependiente salvador. Siempre acude a salvar al adicto en un momento de crisis de consumo. Conoce los lugares dnde ubicarlo, resuelve las situaciones econmicas o legales generados por la crisis. Al igual que en los casos anteriores, no acude en busca de ayuda teraputica o incumple los reglas prescritas. Este tipo de codependiente combina las caractersticas del controlador y del sumiso. Alternan en su actuacin ambas caractersticas, segn sea la necesidad de su intervencin para controlar la crisis (por ejemplo, intentar persuadir al adicto a dejar de consumir unas veces ordenndole hacerlo o tratando de ser severo y, en otras oportunidades, se tornar dialogante, incluso implorando que el adicto deje de consumir). IV. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO Se debe remarcar que todo cuadro clnico de frmacodependencia requiere un enfoque integral, en cuyo proceso teraputico se incluya tanto al adicto como a su familia. Resulta claro que, dentro de este contexto, se encuentra implcito el enfoque teraputico de la codependencia. Desde este punto de vista, el primer objetivo de la intervencin teraputica es lograr la toma de conciencia de enfermedad por el adicto y por el codependiente. Este punto es crucial para arribar a un adecuado objetivo teraputico. Es necesario mencionar que esta toma de conciencia no siempre se logra de modo paralelo en el adicto y el coadicto. Un ejemplo de esto se da en el caso del adicto en etapas iniciales de motivacin (por ejemplo en fase pre-contemplativa, contemplativa o incluso de preparacin del modelo del proceso de cambio de Prochaska), en las que el adicto se niega (literalmente) a abandonar la enfermedad.

En este caso, la terapia ser dirigida a la toma de conciencia por parte de los familiares (o la red social) de las principales caractersticas de coadiccin y, a partir de ello, su modificacin con el objetivo de eliminar virtualmente las condiciones que, de modo no consciente, favorecen el proceso adictivo. Se busca cohesionar a la familia en el rol de coterapeutas, teniendo como premisa importante el actuar en conjunto. En muchas ocasiones, sucede que uno (o varios) de los miembros de la familia tardan en integrarse al proceso teraputico y mantienen roles de coadiccin que retardan el tratamiento. En estos casos, esta persona se constituye en un aliado (involuntario, se entiende), del adicto. Este, ejecuta estrategias de alianza y apoyo, enfrentndose a los miembros de la familia que abandonan el rol de coadictos. Una dificultad en el logro de este primer objetivo la toma de conciencia es el hecho que la familia entra en crisis a medida que sus miembros van abandonando su rol de coadiccin, en tanto se pone de manifiesto una respuesta manipuladora o amenazante que el adicto adopta en reaccin al cambio. Muchas veces el proceso teraputico se interrumpe o fracasa al no lograrse este objetivo, o al no poderse integrar a todos sus miembros en su consecucin, persistiendo alguno en su rol de coadicto. Una vez lograda la cohesin familiar en torno al objetivo de abandonar el rol de coadictos, el siguiente objetivo es bajar de su nube al adicto. Esto significa un proceso en el que la familia restituye las lneas de autoridad (perdidas generalmente por los padres o por aquellos a quienes corresponda este rol) que el adicto, a travs de su proceso patolgico, haba ido desconociendo gradualmente. De igual modo, se restablecen las normas de coexistencia familiar (con horarios, responsabilidades y obligaciones) que, igualmente, el paciente destruy progresivamente. Este objetivo requiere la participacin de la familia en las sesiones teraputicas, con el fin de orientar cada uno de sus pasos y, a la vez, generar el apoyo y la confianza necesarios toda vez que el proceso acarrea elevados niveles de ansiedad. No pocas veces algn (o algunos) miembro de la familia simplemente prefiereabandonar el tratamiento, adoptando alguna de las formas de resistencia conocidas (por ejemplo, falta de tiempo para asistir a las citas, olvidar el horario de stas, no cumplir algunas de las indicaciones, o inclusive oponerse francamente a las directivas del terapeuta). Otro ejemplo de lo sealado lo constituye el caso de la esposa de un adicto que, gradualmente, ha adopta el rol de codependiente. En este caso, la toma de conciencia de las condicin de coadiccin se ve entorpecida a veces por la situacin de dependencia econmica frente al dicto, lo que dificulta el proceso teraputico. Con frecuencia el cambio en su rol conlleva severas dificultades que pueden interrumpir la relacin de pareja (aunque esto ultimo no depende especficamente de la modificacin del rol de coadiccin sino de la severidad de la disfuncin familiar generada por la adiccin, y la necesidad subsiguiente de parte de los no adictos, de desear niveles de vida ms funcionales). No son pocos los miembros de la familia que, al abandonar sus roles de codependientes, atraviesan por procesos de estrs, ansiedad severa o incluso depresin, por lo mismo el terapeuta debe estar atento para proporcionar la atencin requerida. Muchas veces estas perturbaciones propician la interrupcin o el abandono del tratamiento, ms aun si la familia no ha recibido la informacin, asesora, consejo o terapia oportunos, segn las necesidades especficas para cada caso. Si la familia ha tomado conciencia de su rol y se ha incorporado a la condicin de coterapeuta, el proceso teraputico logra grandes avances, especialmente en lo concerniente al cambio en los estilos de vida del adicto que, gradualmente, se reintegra a una familia cada vez ms funcional. Sin embargo, cabe remarcar que el desarrollo de cada uno de los miembros de la familia no es uniforme, por lo que habrn algunas dificultades en el mantenimiento de los nuevos roles, diferentes a los de la codependencia. El prximo paso en el proceso teraputico es el mantenimiento de los nuevos roles, es decir, lograr que los miembros regazados de la familia sigan el ritmo de la terapia. Muchas veces es aqu donde se filtran conductas codependientes por parte de algn miembro de la familia (por ejemplo, mentir para ocultar pequeas transgresiones a las normas del proceso teraputico, como es el caso de beber alcohol, incumplir un horario o una medicacin, etc.). En este caso, el adicto, en alianza con el miembro (aun) codependiente, puede estar en riesgo de recaer. En resumen, como puede desprenderse de lo todo lo referido, el enfoque teraputico en frmacodependencia conlleva grandes retos para el terapeuta. Por un lado, resolver los aspectos clnicos del proceso adictivo, particularmente aquellos relacionados con la intoxicacin aguda y crnica (sndrome de abstinencia, deshabituacin, etc.), o los eventos comportamentales asociados al consumo. Por otro lado, el manejo adecuado de la disfuncionalidad familiar (en diferentes grados de severidad), teniendo en cuenta los factores personales de cada miembro de la familia, entre los cuales la codependencia juega un rol fundamental. REFERENCIAS Harper, J. y Capdevila, C. (1990). Codependencia : Una critica. Journal of Psychoactive Drugs, 22 (3), 285 292. Miller, K. (1994). El Concepto de Codependencia Ofrece alguna solucin para las esposas de alcohlicos? Journal of substance abuse treatment. 11 (4), 339 345. Hill, S. (1993). Caractersticas de personalidad de hermanos y esposos de alcohlicos varones. Alcoholism : Clinical and Experimental Research. 17 (4), 733 739. Hinkin, Ch. & Kahn, M. (1995). Sintomatologa psicolgica en esposas e hijos adultos de alcohlicos : Un examen de las caractersticas hipotticas de personalidad de la codependencia. The International Journal of the Addictions, 30 (7), 843 861 Nyman, D. & Cocores, J. (1991). Coaddiction : Treatment of the family Member. En : Miller, N. (ed.) Comprehensive Handbook of Drug and Alcohol Addiction. Toms II 877 888. New York: Marcel Dekker, Inc.