1 Laparotoma en pequeos animales

LAPAROTOMA EN CANINOS Y FELINOS

Prof. Sappa, D.; Prof. Catalano M. y Vet. Del Sole M.J.

Definicin Conjunto de maniobras quirrgicas que se realizan a los efectos de crear una va de acceso a los rganos contenidos en la cavidad abdominal. Clasificacin a. Mediana (Fig.1) 1)Ventrales b. Paramediana (Fig.2) Transrectal Pararrectal medial Pararrectal lateral

Las laparotomas ventrales, a su vez, se pueden clasificar de acuerdo con los puntos anatmicos de referencia (cartlago xifoides, cicatriz umbilical y borde craneal del pubis) en: 1. Laparotoma ventral xifo-umbilical (Fig.3). 2. Laparotoma ventral umblico-pbica (Fig.4). 3. Laparotoma ventral xifo-pbica (Fig.5). a) Flancotoma (Fig.6) 2) Laterales b) Paracostal (Fig.7) c) Combinaciones (Fig.8)

rganos que se abordan de acuerdo con las distintas laparotomas Fig.3: Estmago, duodeno y bazo. Fig.4: Vejiga, cuerpo y cuernos uterinos, intestino delgado y grueso. Fig.5: En laparotomas exploratorias. Fig.6: Intestinos, ovario y rin. Fig.7: Esfago, diafragma, bazo, intestino y rin.

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Fig. 1. Laparotoma mediana en un canino hembra.

Fig. 1. Laparotoma mediana en un canino macho.

Fig. 2. Laparotoma paramediana en un canino hembra.

Fig. 2. Laparotoma paramediana en un canino macho.

Fig. 3. Laparotoma mediana xifo-umbilical.

Fig. 4. Laparotoma mediana umblico-pbica.

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5.

Fig. 5. Laparotoma mediana xifopbica (exploratoria).

6. Fig. 6. Flancotoma.

Fig. 7. Laparotoma paracostal.

Fig. 8. Laparotoma paracostal mediana ventral.

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Resea anatmica El abordaje quirrgico de la cavidad abdominal requiere del conocimiento de las estructuras anatmicas que se deben atravesar. Desde la superficie, los msculos que componen la pared abdominal son: oblicuo externo (caudoventral), oblicuo interno (craneoventral), recto (caudal) y transverso (dorsoventral) del abdomen (Fig. 9). Ventralmente, las aponeurosis de los msculos oblicuos cruzan el recto en su parte superficial (hoja externa), y la aponeurosis del msculo transverso, junto con una parte de la del oblicuo interno, en su parte profunda (hoja interna). Este modelo constituye la vaina del recto. Las fibras del recto se deslizan dentro de la esta vaina en direccin caudal desde el primer cartlago costal hasta el pubis (Fig. 10). La hoja interna desaparece en el tercio caudal del abdomen, donde la aponeurosis del msculo oblicuo abdominal interno se une con la hoja externa, as el recto caudal queda cubierto slo por una delgada lmina de fascia transversa y peritoneo. En los machos, los msculos prepuciales se dirigen desde el cartlago xifoides hasta el prepucio. En la hembra, el msculo correspondiente, es una estructura delicada, llamada msculo supramamario.

Fig. 9. Msculos abdominales. A, oblicuo externo; B, oblicuo interno; C, recto; D transverso.

Planos quirrgicos Laparotoma mediana 1) Piel. 2) Tejido subcutneo. 3) Lnea alba y peritoneo. Laparotoma paramediana transrectal 1) Piel. 2) Tejido subcutneo. 3) Vaina lateral del msculo recto abdominal. 4) Msculo recto abdominal. 5) Vaina medial del msculo recto abdominal. 6) Peritoneo.

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Laparotoma paramediana pararrectal lateral o medial 1) Piel. 2) Tejido subcutneo. 3) Vaina lateral del msculo recto del abdomen. 4) Vaina medial del msculo recto del abdomen. 5) Peritoneo. El msculo recto abdominal se desplaza hacia lateral o medial.

Msculo recto abdominal

Msculo oblicuo abdominal externo Msculo oblicuo abdominal interno

Msculo transverso abdominal

Fig. 10. Anatoma de la vaina de recto (lnea alba).

Flancotoma y laparotoma paracostal 1. Piel. 2. Tejido subcutneo. 3. Msculo oblicuo abdominal externo o mayor. 4. Msculo oblicuo abdominal interno o menor. 5. Msculo transverso abdominal. 6. Peritoneo.

Diresis Laparotoma Mediana o Celiotoma A continuacin se detallan las maniobras quirrgicas necesarias para la realizacin de una laparotoma mediana: a) Incisin de la piel con bistur sobre la lnea sagital (Fig. 11). La longitud de la incisin depende de la tcnica quirrgica adoptada. Si bien se ha comprobado que las heridas cicatrizan de un lado a otro, tambin se ha visto que cierran desde los extremos.

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En el macho es necesario colocar una pinza de campo sobre el prepucio y asegurarlo a la piel sobre un lado del cuerpo (Fig. 1). Luego, se realiza la incisin cutnea que se curva hacia el lado opuesto donde est sujetado el prepucio. El msculo cutneo es delgado, pero en el macho hay dos bandas que representan los msculos prepuciales. Este msculo debe ser identificado y seccionado de modo tal que permita su posterior sutura durante la sntesis de la laparotoma. La incisin de la piel del prepucio debe alargarse en direccin lateral, lo suficiente como para prevenir una indebida tumefaccin postoperatoria del tejido. De la misma manera, la miotoma prepucial debe ser anterolateral al mismo. Las ramas de la vena epigstrica superficial caudal en la zona craneal del prepucio deben ser ligadas apropiadamente. b) Divulsin del tejido subcutneo (el alumno realizar esta maniobra con tijera). Se evitar una excesiva diseccin del tejido subcutneo debido a que la fascia abdominal recibe irrigacin de los vasos del plano subcutneo. En ciruga humana, la excesiva diseccin de este plano ha sido asociada con isquemia y necrosis de la fascia y consecuente eventracin. c) Incisin de lnea alba y peritoneo. La lnea alba posee un ancho de 2-3 mm en el perro, es gruesa y firme. Puede alcanzar 4 mm en el gato, donde es ancha y transparente. Se forma por la convergencia de las porciones aponeurticas de los msculos abdominales y se encuentra con mayor facilidad cerca del ombligo, porque se adelgaza en cercanas del pubis. La lnea alba caudal no se debe intentar localizar antes de que el tejido subcutneo haya sido incidido y la fascia externa del msculo recto abdominal identificada. Maniobra clsica. Con una pinza de mano izquierda se toma la lnea alba formando una "carpa" que se tracciona al cenit. En una vertiente de la carpa, mediante la punta del bistur, o bien, mediante tijera, se efecta un pequeo ojal de tamao suficiente como para que quepan los dedos. Previo a la incisin, se palpa la superficie interna de la lnea en busca de adherencias. Luego, se introduce la sonda acanalada por el mismo orificio y con el lomo del bistur apoyado en la ranura de la sonda, con el filo hacia arriba, se efecta una incisin centrfuga. En caso de necesitar extender la incisin emplear la tijera. El ligamento falciforme a menudo puede obstaculizar la visin. Se debe desplazar a un lado, seccionar o remover si fuera lo indicado. Para efectuar su extraccin, se debe clampear el extremo craneal y ligar o cauterizar los puntos sangrantes.

Fig. 11. Laparotoma mediana. A, oblicuo externo; B, transverso del abdomen; C, recto del abdomen; D, lnea alba.

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Laparotoma paramediana transrectal En general las laparotomas paramedianas son poco utilizadas. Una indicacin es la criptorquidectoma unilateral donde el abordaje paramediano brinda un acceso directo, obviando la necesidad de realizar la reflexin del pene para lograr un abordaje mediano. a) Incisin de la piel con bistur, paralela y lateral a la lnea sagital (alba) (Fig. 12). b) Divulsin del tejido subcutneo. c) Incisin de la vaina lateral del msculo recto abdominal, mediante bistur, en la misma direccin que en la piel. d) Diresis del msculo recto abdominal. e) Seccin de la vaina medial del recto abdominal y peritoneo.

Fig. 12. Laparotoma paramediana. A, oblicuo externo del abdomen; B, recto del abdomen; C, transverso del abdomen; D, lnea alba.

Laparotoma paramediana pararrectal medial o lateral La diferencia con la laparotoma paramediana transrectal es la seccin del msculo recto abdominal. Este msculo debe ser desplazado hacia lateral o medial, luego de divulsionar las fibras adheridas a ambas vainas.

Laparotoma lateral paracostal La realizacin de la laparotoma paracostal (Fig. 13) permite el abordaje a los rganos de las porciones ventral y craneal del abdomen. Puede resultar de utilidad en la ciruga del conducto torcico, venas heptica y porta, vena cava caudal y glndulas adrenales. El paciente debe ser ubicado en decbito lateral. La colocacin de una toalla enrollada o una bolsa de arena entre el animal y la camilla de operaciones puede ser de utilidad.

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a) Se incide la piel, uno o dos traveses de dedo (1-2 cm) por detrs del borde caudal de la ltima costilla, en forma paralela a su curvatura. Esta incisin se realiza a 1 cm de la ltima costilla en direccin caudal, con el fin de tener tejido suficiente para asegurar la posterior sutura. b) Se divulsiona o incide el tejido subcutneo. c) Se seccionan las 3 capas musculares de la pared abdominal, plano por plano, y el peritoneo. La incisin atraviesa dorsalmente el msculo oblicuo interno y, ventralmente, el oblicuo externo, el oblicuo interno y el recto (Fig. 13). Se efecta 1a hemostasia de los vasos seccionados segn la tcnica. La seccin de las capas musculares puede efectuarse por divulsin de los msculos abdominales siguiendo el sentido de sus fibras. Cuando se realiza la divulsin de los planos musculares se la denomina laparotoma "estrellada". En general, la laparotoma paracostal se utiliza como incisin ampliadora de1 campo operatorio en la ciruga heptica con abordaje por lnea alba.

Fig. 13. Laparotoma paracostal. A, oblicuo interno del abdomen; B, oblicuo externo del abdomen; C, recto del abdomen; D, transverso del abdomen.

Laparotoma lateral dorsoventral o flancotoma La flancotoma permite el abordaje de los rganos ubicados en dorsal de la cavidad abdominal (glndulas adrenales, riones y ovarios). En la gata, que tiene un abdomen muy estrecho, este mtodo permite acceder a los ovarios y al tero a travs de una incisin pequea. Tambin se utiliza en la colocacin de sondas para alimentacin enteral o descompresin gstrica (gastrotoma). a) Se incide piel en sentido dorso-ventral. b) Diresis del tejido subcutneo. c) Diresis o dvulsin (laparotoma estrellada) de los msculos abdominales plano por plano (Fig. 14). Pueden hallarse entre los planos musculares las ramas superficiales y profundas de la arteria ilaca circunfleja. Una adecuada hemostasia controlar su sangrado. d) Seccin del peritoneo.

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Fig. 14. Flancotoma. A, oblicuo externo del abdomen; B, oblicuo interno del abdomen; C, transverso del abdomen.

Sntesis El cierre de las laparotomas medianas se realiza en tres planos: 1) lnea alba, 2) tejido subcutneo y 3) piel. Aunque existen controversias acerca del cierre del plano subcutneo, existen suficientes evidencias que demuestran que es preferible realizarlo en perros y en gatos. Lnea alba La sutura de la lnea alba se realiza mediante puntos interrumpidos simples ("X" o tambin llamados figura en 8). Adems de que las suturas continuas no incrementan el riesgo de dehiscencia cuando se realiza con adecuacin, el advenimiento de suturas como el polipropileno (Prolene), el nylon o la polidioxanona (PDS) y el poligliconato (Maxon) gener un incremento en el uso del patrn de sutura continua simple. En general, la mayora de los accidentes (dehiscencias) se producen porque las suturas cortan los tejidos debido a una excesiva tensin aplicada al anudarla, ms que a la sutura per se. Las suturas monofilamento mencionadas distribuyen la tensin de un modo ms equitativo a lo largo de la lnea de sntesis y evitan la posibilidad de dao tisular, permitiendo su uso en forma continua. De esta manera, se puede emplear una sutura continua cuando peligra la salud del paciente y el tiempo ahorrado contribuye para salvar la vida del animal. Debido a que la estabilidad de la sutura depende estrictamente de la fuerza de los nudos realizados en los extremos de la lnea de incisin, se recomienda efectuar 6 a 8 seminudos en cada uno de ellos. Asimismo, como la capa de sostn de la pared abdominal es la fascia, no el msculo, sta debe quedar incorporada dentro de la sutura para prevenir la dehiscencia (Fig. 16). La colocacin de los puntos en la zona de transicin entre la lnea alba y la fascia abdominal/vaina lateral brindan una fuerza tensil casi 3 veces mayor que si se colocaran en la lnea alba directamente. Tanto en perros como en gatos los puntos se colocan a 4-10 mm del borde de la incisin, a intervalos de 5 a 10 mm, dependiendo del tamao del paciente. Es necesario que el intervalo entre

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puntos permita aproximar la lnea alba sin que protruyan las vsceras entre ellos, pero sin debilitar la fascia abdominal con mltiples perforaciones o comprometer la irrigacin.

Fig. 16. Espesor de las puntadas de la lnea alba.

Tejido subcutneo El tejido subcutneo se sutura por medio de puntos continuos, debindose, en el macho, suturar el msculo prepucial en forma separada para evitar adherencias entre los planos de sutura que puedan afectar su futura funcin. Piel La piel se sutura por medio de puntos simples, en "X", agrafes o adhesivos sintticos. No es recomendable el punto en "U" horizontal porque interfiere o compromete la irrigacin del rea suturada. Los puntos de la piel se deben colocar sin tensin. Peritoneo El peritoneo no necesita suturarse. Normalmente se halla unido a la lnea alba, pero existen circunstancias donde se separa y se retrae. En pocas horas los defectos peritoneales son cubiertos por una fina capa de clulas mesoteliales, fibroblastos o macrfagos libres que entran a la herida, y que luego se diferencian en clulas peritoneales (reperitonealizacin). Normalmente en un plazo de 5 a 7 das el peritoneo cicatriza sin formar adherencias (unin fibrosa entre rganos con cubierta serosa), excepto cuando se acenta la fase inflamatoria de la cicatrizacin por la presencia de bacterias, tejidos desvitalizados o materiales extraos. La sutura del peritoneo, bajo estas circunstancias, favorece las adherencias debidas, principalmente, a la hipoxia local causada por la colocacin de puntos. En la laparotoma paramediana transrectal existe mayor traumatismo de los tejidos debido a la incisin del msculo recto abdominal. Este msculo est irrigado por las ramas de la arteria epigstrica, es por ello que se debe realizar una cuidadosa hemostasia. La sntesis de los planos anatmicos seccionados durante este tipo de laparotoma se realiza mediante la sutura, por separado, de las vainas lateral y medial del msculo recto abdominal, el tejido subcutneo y la piel. En las flancotomas los planos se suturan en forma separada por medio de puntos simples o continuos, preferentemente con material de sutura sinttico. Adems, se debe intentar eliminar los espacios muertos entre las capas musculares. El cierre de la laparotoma paracostal se realiza mediante la sutura de cada uno de los planos musculares en forma independiente por medio de puntos simples continuos.

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Postoperatorio Los signos tempranos de una cicatrizacin lesional alterada son inflamacin y edema. La dehiscencia, por lo usual, ocurre a los 3-5 das del postoperatorio cuando es mnimo el proceso cicatricial y las suturas se han debilitado; no obstante puede suceder mucho antes si los nudos son incorrectos o si las fascias no han sido incorporadas dentro de las suturas. Las causas ms corrientes de dehiscencia o hernias incisionales en el postoperatorio temprano son la ruptura de la sutura, deslizamiento o desajuste de nudos o suturas que cortan los tejidos.

Consideraciones de importancia
Manipulacin delicada de los tejidos. Tcnica quirrgica correcta. Adecuada hemostasia. Uso adecuado del instrumental y del material de sutura. Reconstruccin anatmica de los tejidos seccionados y preservacin de los mismos. Irrigacin regular del campo quirrgico con abundante solucin fisiolgica tibia. Sntesis con tcnica adecuada y obliteracin correcta de los espacios muertos. Nunca usar Catgut crmico en un patrn continuo sobre la lnea alba. Evitar la tensin excesiva cuando se anuda, por la posibilidad de producir isquemia tisular. Seguridad en los nudos. Evitar nudos extras y dejar los extremos de los hilos demasiado largos. No incorporar el ligamento falciforme entre los bordes fasciales. Tener adecuado conocimiento de la patologa que se debe tratar y de la tcnica quirrgica. Operar lentamente y con delicada atencin. Asepsia.

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Bibliografa. La revisin de los trminos anatmicos fue realizada por los M.V.: Ghezzi M., Islas S. y Castro A. Profesores integrantes del rea de Anatoma de la FCV de la UNICEN. Christmann, F.E y otros (1981) Tcnica Quirrgica 12 edicin. Ed. El Ateneo. Bs. As. Fossum, T.W. (1999) Ciruga en Pequeos Animales. Ed. Intermdica. Miller, Evans H.E., De Lahunta,A.: Diseccin del perro. Ed. Latinoamericana. N.A.V. (Nmina Anatmica Veterinaria) (1994) 4 edicin. Prepared by the International Conmunitte on Veterinary Gross Anatomical Nomenclature and authorized by the Eighteenth General Assambly of the World Association of Veterinary Anatomist Gent. 1992. Zurich and Ithara, New York. Meyer, P. M. Ciruga Abdominal: Postquirrgico y complicaciones. III Congreso Nacional de AVEACA. Julio, 2003. Bs. As. Argentina. Pistani, J.R. y Colaboradores: Orientacin para Trabajos Prcticos de Tcnica Quirrgica en los animales domsticos. Parte especial. Ctedra de Tcnica Quirrgica. 1982. Ed. Hemisferio Sur. Spadafora, A. Maniobras Quirrgicas. Ed. Intermdica.