Frmacos Anticoagulantes, fibrinolticos y antiplaquetarios.

Cuando un vaso sanguneo se lesiona o rompe, se pone en marcha toda una serie de mecanismos (vasoconstriccin local del vaso, depsito y agregacin de plaquetas y la coagulacin sangunea) con la finalidad de impedir la prdida de sangre. A todo esto se le conoce como hemostasia. Desde este punto de vista, la hemostasia es considerada como el mecanismo de defensa que tiene el organismo para limitar la prdida de sangre despus de la lesin de un vaso sanguneo. En el proceso de coagulacin participan varios compuestos denominados de forma comn como factor y se les designa por un nmero romano elegido de acuerdo con el orden en que fueron descubiertos.

Sistema hemosttico El sistema hemosttico es producido en dos etapas, llamadas hemostasias primaria y secundaria. Hemostasia primaria: Ocurre en cuestin de segundos despus del dao del vaso sanguneo y es determinante para impedir la prdida de sangre de los capilares, pequeas arterias y vnulas. Despus de la lesin vascular se produce una vasoconstriccin local por la presencia de sustancias liberadas por las plaquetas, como la serotonina, con la finalidad de reducir el flujo sanguneo hacia el rea lesionada e impedir la prdida de sangre. Posterior a la vasoconstriccin local refleja, las plaquetas emigran al rea lesionada e interactan entre ellas, con el tejido subendotelial, con el factor de von Willebrand y con los vasos lesionados, lo que desencadena el proceso de adhesin plaquetaria, formando lo que se conoce como tapn hemosttico primario, el cual detiene la hemorragia de forma temporal. La adhesin de las plaquetas es el primer paso en la formacin del tapn hemosttico primario, adhirindose a las fibrillas de colgeno del subendotelio vascular mediante receptores de membrana: GpIa y GpIIa (en endotelio) y GpIb/IX (en la membrana plaquetaria), formando un puente con el factor de von Willebrand. Dicho proceso involucra la sntesis y liberacin de varias sustancias que inducen la activacin de otras plaquetas; entre las ms importantes estn el difosfato de adenosina (ADP), tromboxano A2, calcio, serotonina y factor de crecimiento obtenido de plaquetas (PDGF).

Una vez formado el tapn hemosttico primario cabe decir que debido a su fragilidad y a la facilidad con que se desprende de la pared vascular, se deposita fibrina para hacerlo fuerte y estable, adems de permitir la reparacin de la herida sin prdida adicional de sangre. Hemostasia secundaria: La generacin de fibrina constituye la hemostasia secundaria. La fibrina se forma mediante reacciones bioqumicas de algunas protenas del plasma llamadas factores de la coagulacin, al vincularse con los vasos sanguneos lesionados y con el tapn de plaquetas, de modo que se denomina tapn hemosttico secundario. Las reacciones ocurren a manera de cascada, mediante ellas los factores de coagulacin inactivos circulantes (zimgenos) se transforman en enzimas activas a travs de un proceso de activacin secuencial. El sustrato final en la cascada es el fibringeno, mismo que cuando recibe la accin de la enzima final, trombina, se convierte en fibrina. La hemostasia secundaria se divide para su estudio en tres vas: intrnseca, extrnseca y comn. Las dos primeras son las vas de iniciacin de la cascada de la coagulacin, mientras que la tercera es donde confluyen las dos vas y desembocan en la conversin de fibringeno en fibrina. Las vas son una serie de reacciones en las cuales las protenas de la coagulacin son activadas por protelisis, y las formas activadas se designan por la letra a como subndice, que significa activado.

Adems de dividirse en tres vas con base en las funciones secuenciales desempeadas en la hemostasia, los factores de la coagulacin pueden ser clasificados en tres grupos segn sus propiedades fsicas: 1. Grupo de la protrombina. Incluye a los factores II, VII, IX y X, tambin llamados como factores dependientes de la vitamina K. 2. Grupo del fibringeno. Comprende a los factores I, V, VIII y XIII, conocido como grupo consumible ya que se consumen durante la formacin de la fibrina y, por tanto, estn ausentes en el suero. 3. Grupo de contacto. Incluye a los factores XI y XII, as como a las protenas del plasma, precalicrena y a los ciningenos de alto peso molecular (cAMP), estos factores estn implicados en la activacin inicial de la va intrnseca de la coagulacin y requieren del contacto con una superficie cargada de modo negativo para su actividad.

Frmacos utilizados en trastorno de la hemostasia

Los frmacos utilizados en los trastornos de la coagulacin sangunea incluyen a los anticoagulantes, antiplaquetarios, fibrinolticos y coagulantes, los cuales se utilizan en estados clnicos diferentes: 1. Cuando conviene retrasar el proceso de coagulacin. 2. Si es necesario disolver los cogulos preformados.

3. Por ltimo, cuando es importante estimular el proceso de la coagulacin. Anticoagulantes: Son medicamentos que actan para prevenir la formacin de cogulos de sangre. Pueden prevenir la formacin de un nuevo cogulo o el engrosamiento de un cogulo existente, pero no los disuelven. Interfieren en uno o varios pasos de la cascada de la coagulacin. Los anticoagulantes incluyen a las heparinas y los anticoagulantes orales. Heparinas: Se dividen en heparina no fraccionada (o de alto peso molecular) y heparina de bajo peso molecular. Heparina no fraccionada o de alto peso molecular La heparina es uno de los frmacos prototipo del grupo. Es una mezcla de glicosaminoglucanos extrada del cerdo o bovino. Farmacodinamia: La accin anticoagulante de la heparina se lleva a cabo de manera indirecta al unirse a la antitrombina III, inactivando los factores de la coagulacin IXa, Xa, XIa y XIIa y la trombina (factor IIa) lo que inhibe la conversin de fibringeno a fibrina. La inactivacin del factor Xa evita la conversin de protrombina a trombina y, por consiguiente, la trombosis. Farmacocintica: La heparina se debe administrar por va intravenosa o subcutnea, no es aplicada va intramuscular porque puede ocasionar hematomas. Debido a su alta polaridad y tamao molecular, no atraviesa con facilidad las membranas ni es absorbida a travs de la mucosa gastrointestinal, tampoco atraviesa la placenta. Se une a las protenas plasmticas en 95%, tiene una vida media de 60 a 90 minutos. Es metabolizada en el hgado por la heparinasa y da compuestos de menor peso molecular que se excretan en la orina. Indicacin y dosis: La heparina se utiliza para la prevencin y tratamiento de trombosis venosa y de la tromboembolia pulmonar. Es administrada despus de un infarto de miocardio. Tambin se utiliza para la prevencin de la coagulacin sangunea durante los procedimientos de dilisis y durante la ciruga cardiaca. La dosis inicial usual es de 5 000 UI y ms tarde 5 000 a 10 000 UI cada 4 o 6 horas. Reacciones adversas: La hemorragia es el efecto adverso ms frecuente, por lo regular en las mujeres ancianas y en los pacientes con insuficiencia renal. Adems, el medicamento puede ocasionar trombocitopenia en 25% de los enfermos y reacciones de hipersensibilidad, como escalofro, fiebre, urticaria y anafilaxia. El uso prolongado de heparina llega a ocasionar osteoporosis y predisposicin a sufrir fracturas. Contraindicaciones: Est contraindicado usar heparina en pacientes con hemorragias, hemofilia, trombocitopenia, prpura y crisis hipertensiva. Tambin est contraindicado su uso antes y despus de una ciruga ocular, cerebral o de la mdula espinal. Heparinas de bajo peso molecular: Son antitrombticos derivados de las heparinas de alto peso molecular, poseen casi un tercio del peso molecular de stas, lo que mejora sus propiedades farmacolgicas. Este grupo est conformado por la enoxaparina, dalteparina y tinzaparina.

* Enoxaparina Es el prototipo de las heparinas de bajo peso molecular con un

peso molecular promedio de alrededor de 4 500 daltones. Farmacodinamia: La enoxaparina potencia la accin del inhibidor de endgeno de la coagulacin, la antitrombina III. Aumenta la inhibicin de la formacin y actividad del factor Xa mediada por antitrombina III. Esta accin reduce la formacin de los trombos. Farmacocintica: Es administrada por va endovenosa y subcutnea. Despus de su aplicacin subcutnea se absorbe de forma rpida y en su totalidad. La absorcin es directamente proporcional a la dosis administrada. Su vida media es de 4 a 6 horas. El medicamento es metabolizado en hgado y se elimina a travs de la orina. Indicacin, dosis y presentacin: La enoxaparina se usa en la prevencin de la enfermedad tromboemblica, el tratamiento de tromboembolismo venoso

establecido, hemodilisis, coagulacin intravascular diseminada, adyuvante en el tratamiento del infarto agudo del miocardio, trombosis cerebrales, ciruga cardiaca, trombosis en pacientes con cncer. La enoxaparina es utilizada a razn de 1 mg/kg cada 12 horas. La enoxaparina se presenta en ampollas de 20, 40, 60, 80 y 100 mg. Reacciones adversas: La hemorragia es la principal reaccin adversa. Contraindicaciones: La enoxaparina est contraindicada en caso de hemorragia, hemofilia, trombocitopenia, prpura y amenaza de aborto.

Anticoagulantes orales: Son los frmacos ms utilizados de manera comn en la profilaxis a largo plazo de diversas complicaciones tromboemblicas. Inhiben a las reductasas de la vitamina K necesarias para convertirla en una vitamina activa. Los medicamentos ms importantes incluidos en el grupo son la acenocumarina y la warfarina, ambos derivados del dicumarol. Acenocumarina: La acenocumarina es el prototipo de los anticoagulantes orales. Farmacodinamia Es un anlogo y antagonista competitivo de la vitamina K, inhibe de forma gradual la sntesis heptica de los factores de la coagulacin en los que intervienen la vitamina K (II, VII, IX y X). Farmacocintica Es administrada por va oral y se absorbe con rapidez en el tubo digestivo. Se une a las protenas plasmticas, por lo general a la albmina en 75%. Es distribuida de manera amplia en el organismo, atraviesa la placenta y tambin aparece en la leche materna. Tiene una vida media de 22 a 24 horas. Es metabolizada en hgado y eliminada a travs de orina y heces. Indicacin, dosis y presentacin La acenocumarina se emplea para la prevencin y tratamiento de trombosis venosa y de la embolia pulmonar. Adems, es usada para reducir la tromboembolia en los pacientes con prtesis valvulares cardiacas y en el tratamiento de sujetos con arritmias cardiacas con alto riesgo de sufrir accidente cerebrovascular. La dosis inicial es de 4 a 12 mg y la de mantenimiento es de 4 a 8 mg. El frmaco se presenta en tabletas de 4 mg. Reacciones adversas: La hemorragia es el efecto adverso ms frecuente de los anticoagulantes orales, con frecuencia deben controlarse los tiempos de protrombina. Tambin llega a ocasionar diarrea, flatulencia y alopecia. Contraindicaciones: Est contraindicada en caso de hemorragia.

Antiplaquetarios: Los antiplaquetarios (tambin conocidos como antitrombticos) son frmacos que interfieren con la agregacin plaquetaria y retrasan la formacin de cogulos. Los medicamentos de mayor uso clnico incluidos en el grupo son cido acetilsaliclico (aspirina), clopidogrel y tirofibn. cido acetilsaliclico: Es un derivado del cido saliclico que posee efecto antiinflamatorioanalgsico-antipirtico. Adems, posee actividad antitrombtica, ya que inhibe la agregacin plaquetaria. El cido acetilsaliclico bloquea la sntesis de tromboxano A2 en las plaquetas de manera irreversible mediante la inhibicin de la ciclooxigenasa tipo 1. El efecto antiplaquetario se produce cuando se usa a dosis muy bajas (menor de 300 mg/da) y dura de 24 a 48 horas. Es usado por lo regular para la prevencin de la coagulacin arterial como en el sndrome coronario agudo y el infarto agudo del miocardio. El efecto adverso ms importante es el sangrado. Clopidogrel El clopidogrel es un frmaco anlogo de la ticlopidina. Farmacodinamia: Bloquea de manera selectiva e irreversible al receptor de difosfato de adenosina (ADP) en las plaquetas.

Farmacocintica: Es administrado por va oral, se absorbe con rapidez en el tubo digestivo. Se une de manera extensa a las protenas plasmticas. Tiene una vida media de ocho horas, su efecto antiplaquetario se observa en 2 a 24 horas. Es metabolizado en hgado y eliminado a travs de la orina. Indicacin, dosis y presentacin: Se utiliza por lo normal para la prevencin de la tromboembolia arterial en pacientes de alto riesgo, profilaxis de accidente cerebrovascular e infarto agudo del miocardio. La dosis habitual es de 75 mg una vez al da. El frmaco se presenta en tabletas de 75 mg. Reacciones adversas: La reaccin secundaria ms frecuente relacionada con el medicamento es el sangrado. Tambin puede ocasionar gastritis, dolor abdominal, diarrea y dispepsia. Contraindicaciones Est contraindicado en caso de hipersensibilidad. Tirofibn: El tirofibn es un medicamento nuevo que bloquea de manera competitiva la unin del fibringeno al receptor plaquetario glucoprotena IIb/IIIa; esta ltima interviene de forma esencial en la agregacin plaquetaria, cuando se activa se une al fibringeno, lo que ocasiona la agregacin plaquetaria mediada por ste. Debe administrarse slo por va intravenosa. Est autorizado su uso en pacientes con angina inestable, infarto agudo de miocardio y en aquellos sometidos a intervenciones coronarias percutneas. La reaccin adversa ms frecuente es el sangrado, sobre todo si se utiliza junto con heparina.

Fibrinolticos: Tambin denominados trombolticos, son frmacos utilizados para disolver los cogulos preformados. Activan el plasmingeno endgeno a plasmina, enzima que a su vez degrada la fibrina y, por tanto, disuelve los cogulos preformados. Los medicamentos incluidos en este grupo son la alteplasa, reteplasa, estreptocinasa y la urocinasa. Todos stos se utilizan por va intravenosa. Est autorizado su uso en el tratamiento de infarto agudo del miocardio, embolia pulmonar y trombosis venosa profunda. El principal efecto adverso relacionado con estos frmacos es la hemorragia sistmica. Coagulantes: Son medicamentos empleados en enfermedades con deficiencia de varios factores de la coagulacin y que cursan con sangrado. Los coagulantes de mayor uso clnico son la protamina y la fitonadiona. Protamina: La protamina es un frmaco que se usa para antagonizar los efectos de la heparina. Acta inhibiendo la formacin y la actividad de la tromboplastina y, por tanto, la conversin de protrombina a trombina. La protamina interacta con la heparina y forma un complejo estable que anula el efecto anticoagulante de la heparina. La neutralizacin del efecto anticoagulante de la heparina se produce de manera inestable con una duracin de dos horas. El frmaco es utilizado en caso de sobredosis de heparina. Un miligramo de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 80 a 100 unidades de heparina. Los efectos colaterales ms frecuentes son hipotensin, bradicardia y disnea. Fitonadiona: Es un anlogo sinttico de la vitamina K, interviene como un cofactor para la activacin de los factores de la coagulacin que se sintetizan en el hgado (II, VII, IX y X). Su efecto sobre la coagulacin inicia despus de 6 a 12 horas por va oral; en cambio, por va intravenosa, su efecto inicia despus de 1 a 2 horas y controla la hemorragia en 3 a 6 horas. La fitonadiona es utilizada para el tratamiento y prevencin de hipoprotrombinemia, prevencin de enfermedad hemorrgica en el recin nacido y adems es usada como antdoto para controlar la hemorragia ocasionada por acenocumarina.

Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Educacin Superior Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda Medicina - V Semestre Farmacologa I.

Frmacos Anticoagulantes, fibrinolticos y antiplaquetarios.

Docente: Dr. Fidel Colina

Bachilleres: Madueo Elder Quintero Francisco Ramrez Wassin Roa Mara Daniela Torrealba Jessica Vargas Erika

Seccin 2.

Santa Ana de Coro, Enero 2014.