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PROTOCOLO ATENCION DEL PARTO

EVALUACIN Y CONTROL CLNICO DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO EN VRTICE. La vigilancia y control clnico que se le lleva a la paciente en trabajo de parto est fundamentada en la evaluacin del riesgo del mismo. Este puede ser conocido si se trata de una paciente a la cual se le practic ste durante su control prenatal o bien podr elaborarse en el momento del ingreso al hospital tratndose de una paciente no conocida o no controlada. Las variables enumeradas a continuacin, de estar presenten, pronostican con alta probabilidad, buenos resultados maternos y perinatales durante el trabajo de parto, parto y alumbramiento. 1. Edad entre los 18 y 35 aos. 2. Talla mayor de 155 cm. 3. Paridad menor de 4. 4. Inicio espontneo del Trabajo de Parto. 5. Evaluacin plvica que muestren una pelvis sin signos de estrecheces. 6. Ausencia de enfermedades asociadas y/o que compliquen el embarazo actual. 7. Ausencia de cirugas previas a nivel de tero y canal del parto. 8. Antecedentes negativos para mortinatos, muerte neonatal o recin nacidos con lesiones del SNC. 9. Antecedente de partos vaginales normales, de duracin promedio normal, de inicio y finalizacin espontanea. 10. Antecedente de alumbramiento normal. 11. Hemoglobina mayor de 10 gr, y factor Rh positivo. 12. Gestacin nica. 13. Presentacin ceflica vrtice, Occipito izquierda anterior. 14. Embarazo con edad gestacional conocida entre las 37 y 41 semanas cumplidas. 15. Peso fetal estimado entre los 3000 y 3500 gramos. 16. Membranas ovulares intactas o un ndice de liquido amnitico mayor de 8. 17. Altura uterina mayor de 31 y menor de 35 cm. 18. Curso del trabajo de parto que mantenga una velocidad de dilatacin y de descenso dentro de los parmetros normales para la paridad y condicin.

Si la paciente presenta estas condiciones se considerar de bajo riesgo, y excepcionalmente presentar alteraciones en su trabajo de parto, parto y alumbramiento. Para este grupo de pacientes se aconseja el siguiente protocolo de manejo: Manejo al ingreso y durante el primer perodo: Para conocer mejor los detalles y aspectos clnicos y filolgicos del primer y segundo perodos del parto, remitimos al lector a consultar el Protocolo de Partograma y manejo de las anomalas del Parto, que hace parte de esta edicin. A la paciente se le practica su examen clnico completo de rutina, consignando los datos en su historial en forma clara y ordenada. Deber aproximarse lo ms posible la hora de inicio de las contracciones uterinas regulares y la expulsin del tapn mucoso; estos datos son importantes para estimar el inicio real del trabajo de parto. La hospitalizacin en sala de labor de parto se indicar siempre cuando las modificaciones cervicales, muestren que estamos frente a una fase activa del trabajo de parto, cuyos datos mnimos son: Un borramiento de 80% o ms sin importar la dilatacin e independientemente de la paridad; o bien, 4 o ms cm de dilatacin con un 60% de borramiento en nulparas; 5 cm de dilatacin y un borramiento de 50% o ms en multpara. Las contracciones uterinas deben ser regulares, con frecuencia de 3 contracciones en 10 min. una duracin mnima de 40 segundos y sean de buena intensidad. Evaluar la FCF basal y en esta primera evaluacin tomarla hasta 1 minuto despus de cada contraccin, para confirmar la tolerancia del feto a las mismas. Se realiza una meticulosa evaluacin plvica consignando su dimensin, forma y capacidad. Estimamos el peso fetal, verificando la presentacin ceflica, modalidad vrtice en OIA, en una estacin de 1 a 0, descenso snclito, ausencia de fenmenos plsticos y la integridad de las membranas.

Se procede entonces a elaborar el partograma ilustrando la evolucin normal mnima del mismo y la hora probable del parto, hecho del cual no nos podemos sustraer. La actividad uterina se evaluar horariamente y la FCF cada 30 minutos. Los signos vitales cada hora. La dilatacin se apreciar cada hora por tacto en las primeras tres horas calculando la velocidad de dilatacin de la paciente y si ella est dentro de los promedios normales esperados para su paridad y condicin, podrn espaciarse al punto de realizarlos nuevamente cuando se calcule por la curva, la proximidad del perodo expulsivo. Se procura que las evaluaciones no superen los 5 tactos por paciente. En cada evaluacin verificar que el tiempo del mecanismo de parto est sucediendo de forma normal sin perturbaciones del mismo y sin fenmenos plsticos asociados o de estar presentes estos no sean intensos. Mantener a la paciente en condiciones agradables para su deambulacin y confort. Invitar a la paciente a cambiar frecuentemente de posicin, evitando el decbito supino. Se le suministraran lquidos a libre demanda, evitando alimentos slidos, pues el vaciamiento gstrico est disminuido y en caso de cesrea y vmito puede ocurrir broncoaspiracin. El uso de los enemas jabonosos no ha mostrado ninguna ventaja en relacin con un aparente aumento de la contractilidad uterina o que faciliten el descenso de la cabeza fetal ni que disminuya la morbilidad infecciosa materna fetal. El rasurado perineal estar supeditado a la cantidad y extensin del vello, tan solo para facilitar la episiorrafia. Evitar la intervencin farmacolgica para control de la ansiedad y el dolor, utilizando el apoyo sicoemocional, los masajes y tcnicas de relajacin. Informarle a la paciente que evite los pujos durante este primer perodo y miccione con frecuencia para evitar el cateterismo vesical. No realizar la amniotoma, salvo por indicacin medica muy puntual, en cuyo caso deber consignarse su justificacin en la historia clnica. Evitar el empleo rutinario de catteres para el empleo de lquidos y /o drogas endovenosas.

Guardar en cada evaluacin los ms estrictos principios de asepsia y antisepsia; disponiendo adecuadamente de los materiales desechables y de los reutilizables. Consignar en la historia clnica de forma clara y ordenada los datos obtenidos en cada revisin. Trasladar a la paciente a sala de parto, cuando se den las siguientes condiciones: Multparas: 9 cms de dilatacin, independientemente de la dilatacin. Nulparas: 10 cms de dilatacin y en estacin positiva. Anotar en la historia clnica, fecha y hora del final del primer perodo y el inicio del segundo. Manejo durante el Segundo Perodo: Valoracin de la FCF cada 5 min. durante toda la duracin del expulsivo. Instruir a la parturienta para que los pujos coincidan con el acm de la contraccin, que no los realice entre ellas y que estos no sean tan repetitivos. Durante el desprendimiento de la presentacin, los pujos preferencialmente se suprimen. Practicar la amniotoma en caso de membranas intactas. Dejar evolucionar espontneamente el progreso del descenso de la presentacin, evitando los masajes y la dilatacin forzada sobre el perin. Juzgar si definitivamente ser necesaria o no practicar la episiotoma y su orientacin, para evitar desgarros y laceraciones perineales. No detener el descenso de la presentacin. Realizar las maniobras de proteccin perineal con las cuales se est ms familiarizado y mejor se dominen. Instruir a la parturienta para evitar los pujos durante el desprendimiento de la presentacin. Evitar la utilizacin de maniobras de comprensin del fondo uterino. Practicar una adecuada aspiracin de las secreciones orofaringeas del recin nacido, solo cuando ello est indicado.. Evitar hasta donde sea posible, asir y traccionar la cabeza fetal, lo cual puede ocasionar lesiones en su cuello, y por el contrario vigilar su desprendimiento en forma espontanea. Proteger el perin, durante el desprendimiento del hombro posterior. con igual cuidado que para la cabeza,

El neonato reposar a una altura mnima de 10 cm por debajo de la horquilla vulvar, evitando el reflujo sanguneo hacia la placenta. El cordn deber pinzarse oportunamente, esto es, despus de las primeras respiraciones espontaneas del recin nacido, guardando las ms estrictas condiciones de asepsia para su corte y ligadura. Motivar a la paciente y a su acompaante a mantener durante este perodo libertad de accin y participacin, mantenindolos informados acerca de los hallazgos encontrados y los pasos a seguir. Normas generales para la asistencia del parto y proteccin perineal: La cabeza fetal se deja evolucionar en flexin espontneamente y sin ningn tipo de intervencin, hasta que la misma corone, esto es, cuando la circunferencia suboccipitobregmtico haya sorteado el anillo vulvar distendido. En este momento es cuando se inician las maniobras destinadas a proteger el perin de desgarros. A continuacin describiremos la que se considera la ms til y universalmente practicada que una vez aprendida y se ejecute correctamente no tienen sobre ellas ventajas las otras tcnicas que no consideramos indispensables. Cuando el desprendimiento es inminente, se le solicita a la paciente suspender los pujos, y en su reemplazo ejecute una respiracin jadeante, procurando que la velocidad de desprendimiento sea menor y de la oportunidad de un desprendimiento suave y lento que permita realizar las siguientes maniobras. Lo importante en este momento y lo que procura la maniobra, es la de evitar el desprendimiento rpido y la deflexin brusca, permitiendo la expulsin suave y lenta de la cabeza fetal. Para ello, la mano derecha se coloca sobre el perin en forma de pinza tratando de abarcar entre el pulgar en un extremo y los dedos restantes en el lado opuesto la mayor cantidad de tejido posible, permitiendo su gradual distensin y procurando constreirlo entre ellos en la medida que el desprendimiento se va dando. La mano izquierda por su parte, permite una muy suave deflexin de la cabeza, para que la distensin de los tejidos sea igualmente suave.

En este momento, ya expulsada la cabeza fetal, se procede a descartar la presencia de circulares del cordn sobre el cuello fetal, que de estar presentes se reducen manualmente sobre el occipucio, o en caso de estar muy ceidas, se pinza y cortan para poder liberarlo. Se aspiran las secreciones orofaringeas y nasofaringeas del feto, si hay indicacin. Se permite que ocurra espontneamente el movimiento de restitucin, o rotacin externa, que como se ha visto, ocurre por que los hombros se orientan en el dimetro anteroposterior del estrecho inferior; Seguidamente y solo cuando este tiempo se haya completado, se realiza una traccin suave y hacia abajo sobre la cabeza fetal exponiendo la totalidad del hombro anterior que aparecer progresivamente bajo el pubis, para luego elevar la cabeza fetal hasta completar la expulsin del hombro posterior. En este momento, puede igualmente protegerse el perin, de igual forma como se realiz durante el desprendimiento del polo ceflico. Evtese las tracciones enrgicas sobre la cabeza fetal, sobre todo si no se ha completado la rotacin, pues ello provocara el desprendimiento de los hombros en el dimetro oblicuo y hasta en el transverso, obligando a tomar al feto por las axilas con el riesgo de provocarle lesiones del plexo cervical, y a desgarros perineales en la madre. El resto del cuerpo, es expulsado sin ningn inconveniente. Manejo del Tercer Perodo: El perodo placentario o alumbramiento, corresponde al tercer perodo del parto. Se inicia justo despus del nacimiento y durante este son expulsadas al exterior la placenta y las membranas ovulares. Para algunos autores, este perodo culmina con la expulsin de los anexos ovulares, mientras que otros proponen llevarlo hasta dos horas despus de la expulsin de los mismos, para alertar sobre la conveniencia de verificar hasta ese momento una adecuada contractilidad y retractilidad uterina. La gran mayora de los casos la expulsin es total y completa de manera espontanea en los siguientes 10 minutos; La duracin mxima de espera es de 1 hora, siempre y cuando no existan signos ni sntomas de hemorragias; sin embargo la gran mayora de los obstetras intervienen manualmente o con drogas el alumbramiento si ste no se ha ocurrido en los siguientes 30 minutos del nacimiento.

La prdida sangunea considerada normal que se presenta en este perodo se calcula que est entre los 300 a 500 ml, sin embargo se reconoce la amplia variacin de esta cifra, e incluso dentro de estos lmites las repercusiones hemodinmicas tan distintas observadas en pacientes con distinta constitucin y circunstancias. Durante este perodo mueren ms mujeres que en cualquier otro del trabajo de parto, de manera que su conocimiento y correcta asistencia son bsicos en la obstetricia. Al igual que ocurre con el feto durante el parto, ocurre con la placenta durante el alumbramiento. Por efectos de la contractilidad uterina, sta es desprendida y expulsada al exterior cumpliendo unos tiempos y ajustada a unos mecanismos, que se describen a continuacin no solo para facilitar su aprendizaje y comprensin, sino porque tambin facilitan la vigilancia de este perodo promoviendo con bastante acierto actitudes teraputicas y pronosticas. Tiempos del Alumbramiento: 1. Desprendimiento de la placenta. 2. Desprendimiento de las membranas. 3. Descenso de la placenta. 4. Expulsin de la placenta. 1. Desprendimiento de la placenta. Una vez expulsado el feto, la placenta an puede quedar unida a l por muy breve tiempo. La disminucin del tamao uterino con persistencia de su tono, gracias a su capacidad retrctil, fractura los puentes de tejido conectivo que mantienen adherida la placenta a la decidua por la diferencia en el rea de implantacin que surge entre estas dos estructuras. Una vez que se presentan las contracciones uterinas, estos puentes trabeculares terminan por romperse, inicindose el proceso de desprendimiento de la placenta. Las contracciones uterinas, que poseen iguales caractersticas que las que ocurren durante el parto, no son dolorosas ni son percibidas por la paciente, al no existir durante las mismas fenmenos de isquemia y distensin.

A medida que el tero se contrae, disminuye an ms su tamao haciendo ms notoria la diferencia en extensin de ambas superficies a favor de la placenta la cual no posee la capacidad retrctil del tero. A medida que se va dando el desprendimiento placentario se exponen los vasos deciduales desgarrados que ocasionan la formacin de un coagulo entre sta y la pared uterina y que al crecer excntricamente contribuye a desprender el resto de la superficie placentaria. Normalmente el plano de desprendimiento asienta en la capa ms superficial de la decidua, la esponjosa, de esta manera parte de la decidua queda en el tero y otra se desprende con la placenta cubriendo su superficie de implantacin, dndole un aspecto barnizado de color pardo brillante. Teniendo en cuenta el origen inicial de la formacin del coagulo retroplacentario, se presentaran dos mecanismos de desprendimiento: 1.a. Desprendimiento Central o de Baudelocque-Schultze. En ste la placenta inicia su desprendimiento en el rea central de su implantacin, disecando hacia la periferia. l coagulo es centroplacentario, y su acumulacin se da en la misma superficie de implantacin rechazndola hacia abajo como un paraguas abierto, de manera que es expulsada mostrando la cara fetal y sin presentar un sangrado externo que lo preceda, pues la sangre queda totalmente contenida entre esta y las membranas ovulares. 80 % de las veces La placenta se inserta en fondo uterino Es expulsada por su cara fetal Detrs de la placenta viene sangre oscura con cogulos. 1.b. Desprendimiento Marginal o de Baudelocque-Duncan.

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El desprendimiento se inicia en el borde de la placenta y de all diseca en forma centrpeta. La sangre diseca rpidamente a las membranas exteriorizndose rpidamente desde el inicio del desprendimiento y mucho antes de su expulsin. 20 % de los casos La placenta inserta en la porcion lateral del cuerpo uterino El desprendimiento se inicia por el borde inferior Prdida sangunea desde el comienzo, roja, sin cogulos La placenta se expulsa por la cara materna

Diagnstico: Una vez expulsado el feto, el fondo del tero se ubica central en el abdomen y a la altura de la cicatriz umbilical; su forma es esfrica y su consistencia ser blanda entre las contracciones pero dura durante las mismas. Se repara con una pinza el cordn lo ms cercano a la horquilla vulvar para observar su descenso posterior. En este momento no se observa sangrado activo, y si existe debe examinarse el piso plvico y cervix para descartar desgarros del mismo. Al cabo de unos breves minutos del nacimiento, reaparece la contractilidad uterina con una actividad igual a la registrada durante el expulsivo, lo cual es identificado por la paciente quien lo manifiesta como clicos y no como dolores de parto. Si el desprendimiento es lateral aparecer un sangrado por genitales externos que con lo anterior confirman la iniciacin y desarrollo de este tiempo. En caso de desprendimiento central el sangrado no se har externo y quedar entre la placenta y la pared uterina. En la medida que el desprendimiento se vaya totalizando y l coagulo retroplacentario sea mayor, el fondo uterino se elevar por encima de la cicatriz umbilical y se desplazar hacia la derecha de la lnea media y su dimetro transverso ser menor cambiado su forma de esfrica a piriforme. Durante este tiempo, al traccionar el cordn por la pinza que lo repara y con la otra mano colocada en el fondo uterino se nota que el mismo de deprime a la traccin (signo del pescador positivo), o bien cuando se eleva el cuerpo del tero se eleva con l el cordn umbilical.

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Signos clnicos del Desprendimiento: Signo de Schreder El tero asciende por arriba del ombligo (B. - Schultze) Se lateraliza a la derecha porque el ligamento redondo de ese lado es mas corto Si no asciende puede deberse al tipo de B.- Duncan Signo de la perdida hemtica Desde el comienzo en el tipo Baudelocque - Duncan Luego de la expulsin en el tipo Baudelocque - Schultze Perturbacin: Se origina por una insuficiente contractilidad (Atona uterina- Retencin funcional) o por una placentacin inadecuada (Acretismo placentario- Retencin anatmica).

2. Desprendimiento de las membranas. Este tiempo que se inicia casi simultneamente con el primero y que culmina durante la expulsin de la placenta, se origina por la misma causa por la cual se desprende la placenta; la retraccin uterina produce su repliegue en la superficie de contacto y las contracciones uterinas producen su desprendimiento. A medida que la placenta desciende hacia la vagina, por su propio peso ayuda al desprendimiento de las mismas por simple traccin. Diagnstico. Se cumple observando los cambios presentados en el primer tiempo. Perturbacin. Son los mismos que en el tiempo anterior. 3. Descenso de la placenta. Una vez completado el desprendimiento, la placenta desciende del cuerpo del tero al segmento y posteriormente a la vagina por la accin de las contracciones uterinas y por su propio peso ayudado por l coagulo retroplacentario que lo empuja hacia el exterior por gravedad. Como consecuencia de la distensin de los fondos de saco vaginales, y la contractilidad muy disminuida

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de la pared muscular de la vagina, la placenta reposa un tiempo a este nivel, hasta que los pujos y su peso la desciende an ms hasta su expulsin. Diagnstico. En su recorrido al exterior, la placenta abandona el cuerpo uterino, para pasar luego al segmento y finalmente alcanzar a la vagina. Esto lleva nuevamente al tero a una posicin nuevamente central en el abdomen de la paciente y su fondo un poco por debajo de la cicatriz umbilical, pero su forma ya no ser redondeada sino piriforme y su consistencia alga ms dura que inmediatamente despus del nacimiento. Al llegar a vagina, la pinza colocada en el cordn umbilical a nivel de la horquilla vulvar muestra un apreciable descenso, y se constata que al realizar los signos del pescador y la elevacin del fondo uterino el cordn no acompaa a su ascenso ni se produce la depresin del fondo. Signos clnicos del Descenso: Signo de Ahlfeld: Colocando una pinza en el cordn a nivel del introto vulvar Se va alejando la pinza de la salida: Positivo para descenso. Fija a nivel del introto: Negativo para descenso. Signo de Kstner: Se comprime hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino Si el cordn asciende: Kstner negativo - placenta adherida Si no asciende Kstner: positivo + placenta desprendida Signo de Strassman: Se sostiene el cordn y se deprime el fondo uterino: Si se perciben movimientos Strassman - placenta no desprendida Signo de Favre o del Pescador: Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordn como los de un pescador con su nylon y se palpa fondo uterino: Si se perciben movimientos: placenta inserta. Si no se perciben movimientos: placenta desprendida.

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Perturbacin. Ocurren por una insuficiente contractilidad (Atona) o ms frecuentemente por un exceso de la misma (Espasmos), los cuales asientan principalmente a nivel del anillo de Bandl y de los cuernos uterinos. En el parto Pretrmino se observa con frecuencia el cierre prematuro del orificio cervical interno que conduce a la retencin de la misma. 4. Expulsin de la placenta. En el momento que se reconoce el descenso de la placenta a vagina se procede a facilitar su expulsin, tirando suavemente de ella a traves del cordn (alumbramiento natural), y no se justifica esperar su expulsin espontanea (alumbramiento espontaneo) actitud que en la antigedad caus muchsimas muertes por sangrado post-parto ante una conducta muy expectante. La placenta debe sostenerse sobre su peso y descenderla progresivamente para procurar el desprendimiento suave de las membranas; o bien se debe rotar la placenta sobre su propio eje al tiempo que se tracciona hasta completar el desprendimiento de las mismas. Estos cuidados sern procurados con mayor atencin cuando el desprendimiento es del tipo Duncan o lateral

Diagnstico: Al tacto se reconoce la presencia de la placenta en la vagina. Signos clnicos de la Expulsin Signo del descenso uterino. Signo del globo de seguridad de Pinard.

Perturbacin. En la actualidad se impone el manejo activo de este tiempo del alumbramiento, impidiendo la aparicin de la retencin vaginal de la placenta. Por otro lado, debe evitarse la traccin brusca de la placenta para impedir el desprendimiento incompleto y la retencin parcial de las membranas ovulares. ASISTENCIA DEL ALUMBRAMIENTO.

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Durante este perodo la conducta es de vigilancia y expectacin hasta que se compruebe el descenso de la placenta al segmento uterino inferior, momento en el cual se interviene traccionando suavemente a la misma. Posterior al nacimiento, se reparar el cordn con una pinza ubicada lo ms cercano a la horquilla vulvar que le mostrar el progreso del descenso minutos despus. Con una compresa se mantendr comprimida la zona de la episiotoma para disminuir el sangrado o bien se realiza hemostasia directa en el caso que existan vasos importantes en la misma. El mdico se ubicar de pi al frente de la paciente observando la zona perineal y sobre todo la forma y consistencia del tero, masajeando suavemente su fondo en caso que se aprecie una disminucin en la misma. Al comprobar el desprendimiento y el descenso placentario, se procede a la traccin de la misma, de la siguiente manera: Se tracciona suavemente el cordn con la mano izquierda, mientras la derecha colocada sobre la cara anterior del tero empuja a ste hacia arriba con su borde cubital y en el momento que la placenta se observa en la vulva, se suspende la traccin permitiendo que la placenta caiga por su propio peso en nuestra mano, al tiempo que la presin de la mano abdominal en este momento no se hace hacia arriba sino hacia abajo y sobre el segmento. Las membranas en este momento terminan por desprenderse prcticamente arrastradas por la placenta, por esto debe tenerse muy en cuenta que la expulsin de la misma sea suave y lentamente; Tambien puede realizarse la asistencia en este momento, tomando la placenta entre las dos manos y sin halarla se rota sobre su propio eje haciendo que las membranas se enrollen sobre si misma obteniendo un desprendimiento ms uniforme de las mismas con menos peligro de retenciones. Una vez realizada la expulsin de la placenta y de las membranas stas se colocan en una bandeja para su ulterior revisin. En este momento se verifican los signos vitales, as como tambien las caractersticas del bolo de seguridad, confirmando la estabilidad hemodinmica de la paciente y proceder entonces a la sutura de la episiotoma en caso de haberla realizado. Finalizada sta se procede a examinar a la placenta, membranas y cordn umbilical para luego con todos los datos proceder a consignarlos en la historia clnica.

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Se observar de cerca la evolucin de la paciente en las siguientes dos horas despus del alumbramiento asegurndose de la presencia de un bolo de seguridad y la ausencia de sangrado externo o interno que de presentarse durante este perodo y no tratarse rpidamente se acompaa de una importante morbimortalidad. Manejo Expectante: El manejo expectante incluye la espera de signos de separacin y permitir la expulsin espontnea de la placenta, o ayudarla por gravedad o estimulacin del pezn. El manejo expectante tambin se conoce como conservador o fisiolgico, y est muy difundido en algunos pases europeos del norte y en ciertas unidades en los EE.UU. y Canad. Tambin es de prctica usual en los partos domiciliarios en el mundo en desarrollo. La conducta es expectante, y se vigilar la ocurrencia de los signos de desprendimiento y descenso placentario, que deben sucederse de manera espontanea en los siguientes 30 minutos. Despus de este tiempo o antes se intervendr en caso de ser necesario y para tratar las alteraciones y complicaciones que se sucedan. Solamente se recurrir a la Oxitocina endovenosa en aquellos casos que presenten por los antecedentes riesgo de presentar hemorragia durante este perodo. En caso contrario, evitar la intervencin farmacolgica. Vigilar la TA y pulso de la paciente, y con atencin apreciar y anotar la prdida sangunea durante este perodo. Apreciar los signos clnicos que identifiquen la sucesin de los tiempos del alumbramiento. De comprobar el descenso placentario al segmento uterino, terminar el alumbramiento por traccin suave sobre el cordn y con la mano contra lateral mantener rechazado en sentido ceflico el tero (Maniobra de Brands-Andrews). La extraccin de las membranas se apoya con las maniobras de Dubln (Rotacin sobre su eje de la torta placentaria). No debe realizarse de rutina la revisin de la cavidad uterina. La utilizacin de los derivados del ergot, oral o parenteral, no han mostrado ningn beneficio en la normalidad del perodo.

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Se evaluar el sangrado y se comprobar un adecuado bolo de seguridad de Pinard. Se revisa el canal del parto y los genitales externos para comprobar su indemnidad, o proceder a las rafias correspondientes. Se revisa la placeta y los anexos ovulares detenidamente, cualquier anomala detectada debe registrarse y documentarse detalladamente el la historia clnica. Manejo Activo del Alumbramiento: El conjunto del manejo "activo" es la prctica generalizada en el Reino Unido, Australia y varios otros pases. Manejo activo, en general, significa: I) Administracin profilctica de oxitcicos despus del parto. II) Pinzar y seccionar precozmente el cordn. III) Traccin controlada del cordn umbilical. Los datos indican que, en el entorno de una maternidad, el manejo activo se asocia con: 1. Un menor riesgo de prdida de sangre, hemorragia post-parto, tercer estadio del trabajo de parto prolongado y anemia en la madre. 2. Un mayor riesgo de nuseas, vmitos y aumento de presin en la madre. 3. Ninguna ventaja o desventaja evidente para el recin nacido. El "manejo activo" sistemtico es superior al "expectante" en funcin de la prdida de sangre, la hemorragia post-parto y otras complicaciones graves del tercer estadio del trabajo de parto. Sin embargo, est asociado con un mayor riesgo de efectos colaterales desagradables (como nuseas y vmitos). Este manejo debe ser la eleccin en los casos de mujeres con embarazo nico, que esperan un parto vaginal en una maternidad donde el manejo activo sea la prctica de rutina. Las implicaciones estn menos claras para otros entornos, incluidas la prctica domiciliaria (en pases industrializados y en desarrollo) y unidades en las cuales el manejo expectante sea lo habitual. El Esquema, adaptado y atendiendo las evidencias mostradas en los ltimos estudios, que se propone en la ESE Maternidad Rafael Calvo, es el siguiente: 1. Canalizar vena perifrica con abocath grueso.

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2. Cristaloide 500 cc ms Oxitocina 10 U.I. pasar de 20 a 40 mui por minuto, una vez se produzca el nacimiento del hombro anterior fetal o bien en el primer minuto del nacimiento como tal. 3. Pinzamiento y corte del cordn umbilical despus de 30 segundos y antes del minuto de haber ocurrido el nacimiento. 4. Comprobar la adecuada retractilidad y el buen tono uterino, antes de proceder a los siguientes pasos. 5. Realizar las Maniobras de de Brands-Andrews y de Dubln. 6. Mantener infusin oxitcica en las siguientes 4 horas como mnimo, Indicaciones de Manejo Activo del Alumbramiento. Grandes Multparas. Sobredistensin uterina (por embarazo mltiple, macrosmico, polihidramnios, etc.) Fase Activa prolongada. Periodo expulsivo prolongado. Embarazo asociado a Hipertensin. Corioamnionitis. Parto Pretrmino. Miomatosis. Gestantes aosas. Pacientes obesas. Anemia. Antecedentes de cirugas uterinas previas. Antecedente de Alumbramiento patolgico en gestaciones anteriores. Antecedentes de Hemorragia Post Parto. Uso de drogas Uterorelajantes. Manejo despus del Alumbramiento:

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Practicar la episiorrafia una vez culminado el alumbramiento, excepto en aquellos casos de sangrado activo del piso plvico, en el que hay que actuar con premura. Constatar la adecuada y correcta identificacin del recin nacido. Favorecer el ntimo contacto de la madre y su hijo desde este momento. Disponer adecuadamente de los materiales desechables y reutilizables. Diligenciar toda la documentacin requerida desde el punto de vista mdico y legal. Revisar en la historia clnica los datos de evolucin del parto, parto y alumbramiento, para en forma retrospectiva confirmar la normalidad del mismo. Trasladar a la paciente junto con su recin nacido a sala de Puerperio, en donde se realizar la observacin posterior. En este servicio, se debe vigilar de cerca a la purpera en las siguientes dos (2) horas del alumbramiento, dado que en este perodo inciden las ms graves hemorragias post parto que comprometen la vida de la paciente. El uso rutinario de los derivados del ergot y las prostaglandinas sintticas no estn indicados de rutina, y su recomendacin deber especificarse y justificarse en la historia clnica de manera puntual y llenando los formatos y anexos requeridos.

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BIBLIOGRAFA
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