Autores: J.

Luisa Ortega Garca y Fernando Neira Reina, especialistas del rea de clnica del dolor adscritoas al Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, H. U. Puerto Real.

s fundamental realizar una completa historia clnica, incluyendo las caractersticas del dolor (somtico, radicular, visceral, neuroptico, psicgeno). De igual forma, resulta esencial llevar a cabo una detallada exploracin de la esttica vertebral, la movilidad del cuello y los dficits 1 neurolgicos. Se deben investigar las patologas cervicales no osteoarticulares. Las exploraciones complementarias unidas a la clnica permiten obtener el diagnstico. En los pacientes con cervicalgia hay que determinar la etiologa para establecer un diagnstico correcto. La 2 cervicalgia se puede deber a: Problemas mecnicos. En stos no se presentan datos de enfermedad sistmica clnica ni analtica. Infeccin. Suele haber un aumento de la VSG, afectacin sistmica del paciente, dolor constante que aumenta con los movimientos y cambios radiolgicos en los estados avanzados de la enfermedad. Inflamacin. Entre las patologas se encuentran artritis reumatoide -que puede presentar una subluxacin atloaxoidea-, espondilitis 3, 4 anquilosante, polimialgia reumtica y arteritis de clulas gigantes. Neoplasias. Las ms frecuentes son las metastsicas, secundarias a cncer de pulmn, mama y rin. Las causas de la radiculopata cervical pueden ser: hernia discal, tumores intra y extraespinales, sndromes de atrapamiento de nervios perifricos o de estructuras neurovasculares a nivel torcico, trastornos del plexo braquial, patologa del hombro, algodistrofias del hombro y de la mano, epicondilitis, siringomielia o sndromes siringomilicos por tumores intramedulares, dolores talmicos secundarios a un reblandecimiento cerebral, sndrome de Parsonage y Turner, ostetis humerales y angina cervical (clnica isqumica cardiaca referida a las 5 races C5-D1).

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DOLOR

DORIXINA

CLNICA

Referencias bibliogrficas

ESPAA

Diagnstico diferencial de las cervicalgias

El diagnstico diferencial de la disfuncin medular se debe efectuar con la enfermedad cerebrovascular, malformaciones arteriovenosas, enfermedades desmielinizantes, siringomielia, tumores intracraneales, hidrocefalia, tabes dorsal, miopatas, neuropatas perifricas y encefalopatas 5 metablicas o alcohlicas. Los sndromes dolorosos localizados en la parte superior del trax tienen su origen en la compresin del paquete vasculonervioso al pasar sobre la primera costilla o del plexo braquial y al salir y dirigirse hacia delante y abajo desde el 6 surco de la apfisis transversa. Las patologas que se deben considerar para realizar el diagnstico diferencial de la cervicalgia son: 6, 7 Sndrome del escaleno anterior. Por el tringulo interescalnico pasan el plexo y la arteria subclavia. Dicho tringulo est delimitado por el msculo escaleno anterior por delante, el msculo escaleno medio por detrs y por la primera costilla por abajo, de ah que todo cambio que cause disminucin de este espacio puede traer como consecuencia la aparicin de los sntomas. 6 Sndrome costoclavicular. Ya en este espacio se ven comprometidos los tres elementos del paquete vasculonervioso, por lo que aparecen los sntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del miembro superior y circulacin colateral venosa a nivel del hombro. El diagnstico se lleva a cabo mediante la maniobra costoclavicular I y II. Paso del paquete por el espacio costoclavicular. 6 Sndrome escapulocostal. Incluye molestias interescapulares por lesiones de anclaje de vrtebras cervicales, las cuales ejercen su influencia hasta la tercera o cuarta vrtebra torcica, donde producen irritaciones de races nerviosas y bloqueos. El punto de dolor se encuentra sobre la cabeza de la segunda, tercera y cuarta costillas. 6, 9 Hombro doloroso. Bien cabe hacer un breve parntesis para explayarnos un poco en este apartado debido a la frecuencia con que enfrentamos este problema en la clnica mdica. Cuando se altera la funcin tan compleja que presenta tanto fisiolgica como anatmicamente el hombro, se origina el cuadro de hombro doloroso por lesiones de la bolsa subacromiodeltoidea.
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Los msculos del manguito rotador estn irrigados por seis arterias, pero existe un rea hipovascularizada que corresponde a la zona del manguito, donde surge la mayor parte de las lesiones. La posicin del brazo y la contraccin de los msculos comprimen los vasos y, por lo tanto, parte del da la zona se encuentra isqumica; sta se denomina zona crtica. Al dormir con el brazo sin descarga aumentan la circulacin y el dolor nocturno. Cuando existe dolor en el manguito de los rotadores se altera la funcionalidad de la glenohumeral, se inflama la bolsa serosa subacromiodeltoidea y entonces la tendinitis acompaa a la bursitis. Tambin la friccin puede provocar el desgarro total o parcial de las fibras del manguito de los rotadores. Si la articulacin no puede moverse ni pasiva ni activamente como secuela de una periartritis o tendinitis o combinacion de bursitis, tendinitis y capsulitis, es posible que se produzca un cuadro de hombro congelado. Hombro doloroso intrnseco. Ms de 90% de los hombros dolorosos tiene su origen exclusivamente en alteraciones musculoligamentosas del complejo articular del hombro: manguito de los rotadores, cpsula articular y bolsas serosas. Las causas del hombro doloroso intrnseco pueden ser de tipo: Articular. Artritis inflamatorias, spticas y metablicas; artrosis acromioclavicular, glenohumeral, esternoclavicular. Musculoligamentosa. Lesiones del manguito de los rotadores, bursitis. Capsuloligamentosa. Capsulitis retrctil, algodistrofia refleja. seas. Ostetis (humeral, acromial), tumores, displasias (enfermedad de Paget), necrosis asptica humeral. Muscular. Miopatas inflamatorias. Hombro doloroso extrnseco. Pueden ser de origen: Cervical. Espondilopatas C5 y C6, tumores medulares, neuritis del plexo braquial. Visceral. Afecciones diafragmticas (irritacin de C4: colecistopatas, pleuritis,

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Diagnstico diferencial de las cervicalgias Sndrome del escaleno anterior6 Sndrome costoclavicular6 Sndrome del pectoral menor6 Sndrome escapulocostal6 Sndrome miofascial8 Hombro doloroso9 Prueba de Adson+: girar la cabeza hacia el lado del dolor, extendindola, abduciendo el brazo, haciendo inspiracin profunda y obliterando el pulso radial del brazo. Reproduce la clnica. Hombros hacia atrs y debajo, activa y pasivamente: reproduce la clnica. Dolor en regin cervical, hombro, brazo, mano y regin costoclavicular. Brazos por encima de la cabeza, abducidos y hacia atrs: reproduce la clnica. Dolor msculo-esqueltico de etiologa habitualmente postural. Puntos gatillo, algometra de presin, termografa, electromiografa. Dolor local, cansancio y rigidez matinal infrecuente, puntos sensibles locales. Se resuelve con tratamiento, pero puede recurrir. Estructuras del hombro (intrnseco): dolor relacionado con el movimiento, sensibilidad local al tacto, traumatismo previo. Extrnseco (cervical): dolor no relacionado con el movimiento y no lo limita, sin sensibilidad local al tacto, sin antecedentes traumticos. Sndrome doloroso regional complejo tipo II. Fase inicial: rigidez, dolor quemante, hiperhidrosis, inflamacin, cambios vasomotores de mano. Fase final: atrofia, contraccin articular, mano plida y delgada. Signo de Tinel, electromiografa, ecografa, hiperestesia, parestesia. Electromiografa, radiculalgia, distribucin dependiendo del segmento lesionado. Prueba de Spurling. Radiografas (inestabilidad atlantoaxoidea): lnea de Mac Gregor, Mac Rae, Chamberlain, ndice de Ranawat, ndice de Redlund-Johnell, mtodo de Sakaguchi-Kauppi, TC, RM. Dolor cervical con irradiacin a la sien y regin retroorbitaria. Anquilosis de articulaciones interapofisarias, erosiones de apfisis odontoides, subluxacin atlantoaxoidea. Espondilitis anquilosante (calcificacin del ligamento longitudinal, medicin de flexin lateral y extensin cervical disminuidas, radiografa, gammagrafa, TC), artritis reactivas, sndrome de Reiter, artritis psorisica (patrn de espondilitis y erosivo), artritis de la enfermedad intestinal y espondiloartritis indiferenciadas. A veces lesiones cutneas: pustulosis palmoplantar o acn. Analtica de sangre, radiografa, TC, RM, gammagrafa sea y estudio isotpico. Condrocalcinosis articular: calcificacin del ligamento transverso del atlas, fiebre, elevacin de velocidad de sedimentacin globular, TC y RM. Calcificaciones de hidroxiapatita. Radiografa. Radiografa simple, TC y RM. Radiografa simple y RM. Disminucin de altura de los discos intervertebrales, erosiones y esclerosis en los platillos vertebrales adyacentes. Polimialgias y cefalea. Dolor intenso, constante, que aumenta con el movimiento e impide el sueo. Metstasis, osteoma osteoide, plasmocitoma, meningiomas, schwannomas, astrocitomas, ependimomas, siringomielia. RM.

Sndrome hombro-mano6, 10, 11

Sndrome del tnel carpiano6, 12, 13 Neuritis del plexo braquial,6 Artritis reumatoide1,14,15-18

Artritis crnica juvenil14, 15 Espondiloartropatas seronegativas2, 9, 14, 15

Sndrome de

SAPHO15

Infecciones7, 14, 15 Artropatas por microcristales15 Osificacin del ligamento longitudinal posterior15 Espondiloartropata destructiva en pacientes hemodializados15 Arteritis de clulas gigantes7 Tumores7, 9, 15

INFLAMACIN

LOXONIN

Exploracin de la columna cervical (CC). Exploracin de la movilidad: 1. Flexin de la CC. 2. Extensin de la CC. 3. Rotacin de la CC. Exploracin neurolgica: 4. Prueba de compresin de Jackson (maniobra de Spurling). 5. Prueba de traccin de la columna cervical. 6. Prueba de compresin en flexin. 7. Prueba de compresin en extensin. 8. Maniobra de hiperabduccin de Wright.

pericarditis, peritonitis), cardiopata isqumica, hernia del hiato, esofagitis, neoplasias del vrtice pulmonar. 10, 11 Sndrome hombro-mano. La distrofia simptico refleja (DSR) es una de las principales complicaciones en el paciente con hombro doloroso, ya que adems de que impide llevar a buen trmino los programas de rehabilitacin, imposibilita la realizacin til e independiente de las actividades de la vida diaria. Cuando el hombro doloroso se acompaa de un sndrome hombromano, mejor conocido como distrofia simptico refleja y cuyo nombre -segn la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor- debiera ser sndrome doloroso regional complejo, la calidad de vida de quien lo padece se ve ms deteriorada. La DSR se caracteriza por presencia de dolor urente, alteraciones vasomotoras autonmicas y cambios trficos en los tejidos involucrados. 9, 12, 13 Sndrome del tnel carpiano. Es un malestar doloroso de la articulacin de la mueca y la mano. El tnel del carpo es un tnel estrecho formado por huesos y otros tejidos de su mueca que protege su nervio medio. Este nervio medio le proporciona sensacin en sus dedos pulgar, ndice, dedo medio y dedo anular. Cuando otros tejidos
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en el tnel del carpo, como los ligamentos y los tendones, se hinchan o inflaman, presionan contra el nervio medio, lo cual hace que parte de la mano duela o se adormezca. 15 Sndrome de SAPHO. Es una enfermedad crnica que afecta a las articulaciones, huesos y piel. Su acrnimo, que en ingls es el mismo que en espaol, significa: S de Sinovitis o inflamacin de la membrana que tapiza las articulaciones por dentro. A de Acn. P de Pustulosis, inflamacin que provoca vesculas llenas de lquido en palmas y plantas que se abren y dejan una superficie pelada. H de Hiperostosis, crecimiento excesivo del hueso, sobre todo en las zonas donde se insertan los tendones. O de Ostetis, inflamacin de los huesos, usualmente de las articulaciones sacroilacas y de la columna vertebral El origen de este padecimiento es desconocido, aunque algunos investigadores lo asocian a la espondilitis anquilopoytica, enfermedad que tambin afecta a las articulaciones sacroilacas y a la columna vertebral.

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