ACTUALIZACIN

Colitis ulcerosa
F. Bermejo San Josa y A. Lpez San Romnb
Consultas de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. aServicio de Digestivo. Hospital de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid. bServicio de Gastroenterologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

PUNTOS CLAVE Clnica. Sus sntomas principales son rectorragia, diarrea, pujos, tenesmo rectal y urgencia deposicional Las manifestaciones sistmicas (fiebre, dolor abdominal, adelgazamiento) se ven en casos graves o extensos Alternan perodos de actividad (brotes) con otros de remisin Si hay afectacin leve no extensa, la exploracin fsica es anodina El curso es dinmico (fulminante 5-10%, intermitente 80%, actividad crnica continua 10%), e influido por el tratamiento Si no hay tratamiento de mantenimiento, el 80% tiene un segundo brote en el primer ao Se producen cambios en la extensin con el tiempo (una tercera parte de las proctitis progresa a pancolitis) Las complicaciones locales ms importantes son el megacolon txico (cuadro txico sistmico con dilatacin aguda del colon), la hemorragia masiva, la perforacin y la estenosis Los pacientes de larga evolucin tienen mayor riesgo de cncer colorrectal Se observan a veces manifestaciones extraintestinales como eritema nodoso, pioderma gangrenoso, escleritis, uvetis (urgencia oftalmolgica), artritis perifricas o axiales o colangitis esclerosante. Los pacientes ingresados con enfermedad inflamatoria intestinal precisan profilaxis de trombosis venosa. Diagnstico. No se diagnostica por una prueba nica, sino por la integracin de diferentes datos clnicos, analticos y de pruebas complementarias. Debemos solicitar anlisis (con algn marcador de inflamacin) y pruebas para el diagnstico diferencial (coprocultivo), una radiografa de abdomen simple y una colonoscopia (prueba bsica), indicada en 4 situaciones: diagnstico inicial, brotes graves con falta de respuesta, cambios mayores en el tratamiento y la deteccin precoz de displasia (cada 1-2 aos desde los 8 aos de evolucin en pancolitis) La histologa tpica incluye afectacin no parcheada, limitada a mucosa, ulceracin epitelial, infiltrado neutroflico del epitelio, abscesos crpticos, deplecin de clulas caliciformes, infiltrado mixto de la lmina propia y distorsin de la arquitectura glandular En fase crnica, podemos encontrar displasia. En el diagnstico diferencial destacan el sndrome de intestino irritable, las colitis infecciosas (no siempre se encuentra cultivo positivo), la colitis pseudomembranosa, las neoplasias digestivas y la colitis microscpica La valoracin de la gravedad del brote es esencial para decidir el tratamiento.

Introduccin
La colitis ulcerosa (CU) es, de las dos enfermedades inflamatorias intestinales (EII) clsicas, la ms frecuente. Al menos en los ltimos aos, ha sido tambin la hermana pobre, ya que la mayor parte de avances cientficos han correspondido a la enfermedad de Crohn (EC). Aunque la percepcin por parte de los mdicos suele ser que es una enfermedad ms llevadera, tambin puede ser muy grave: antes de la introduccin del tratamiento en los aos 50, fallecan en torno al 25% de los pacientes1. El conocimiento correcto de su clnica y de los medios diagnsticos permitir detectarla y tratarla rpidamente.

Manifestaciones clnicas
Prdromos y fases iniciales
El diagnstico inicial de la CU surge, en general, al estudiar a un paciente con diarrea, con o sin rectorragia y prdida de peso. La enfermedad, adems del recto, puede afectar en continuidad a un segmento variable del colon y, aunque la mayora de los pacientes presentan diarrea con sangre en las deposiciones, no existe ningn sntoma ni signo patognomnico de la CU. Por ello, para establecer el diagnstico, se deben reunir una serie de criterios clnicos, analticos, endoscpicos e histolgicos sugestivos de la CU. Los criterios de Lennard-Jones son los ms utilizados2. Con respecto a las manifestaciones clnicas (tabla 1), la rectorragia es el sntoma cardinal; la diarrea suele ser diurna y nocturna, de pequeo volumen, emitida en porciones escasas. En muchas ocasiones, el paciente refiere que al notar la necesidad de deponer slo consigue expulsar moco y sangre, los llamados esputos rectales. Son bastante caractersticos el tenesmo rectal (sensacin de defecacin incompleta) y la urgencia deposicional. Las manifestaciones sistmicas, como fiebre o prdida de peso, pueden presentarse, sobre todo en casos con extensa afectacin, pero suelen ser menores que en pacientes con EC. El dolor abdominal tambin es menos caracterstico que en la EC, y se presentar con ms frecuencia
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TABLA 1

Manifestaciones clnicas ms frecuentes segn la intensidad del brote de la colitis ulcerosa

Leve Diarrea Rectorragia Urgencia rectal, tenesmo rectal Dolor abdominal Fiebre Prdida de peso Manifestaciones extraintestinales + ++ ++ Moderado ++ +++ +++ +/+/+ +/Grave +++ +++ +++ + + ++ +

chado de sangre. Puede haber manifestaciones extraintestinales, a veces predominantes en la clnica. La existencia de fisura o fstula perianal es mucho ms caracterstica de la EC pero no imposible en la CU.

Historia natural. Complicaciones

Historia natural
El curso de una enfermedad como la CU es un proceso dinmico con una expresin clnica que vara desde el curso fulminante (5-10%) en un extremo, hasta el paciente que experimenta un nico brote en el otro. En medio quedan todos aquellos que presentan un curso intermitente, con perodos sintomticos y perodos de remisin de la enfermedad. Asimismo, existe un grupo de pacientes (10%) con actividad crnica continua a pesar del tratamiento adecuado. Para definir la remisin de la CU se han utilizado diversos parmetros, incluidos en diferentes ndices de actividad clnica, endoscpica o histolgica de la enfermedad, sin que ninguno de ellos constituya el patrn de referencia. La remisin clnica ha sido definida como la ausencia de sntomas y por tanto de actividad clnica basndose en alguno de los ndices de actividad utilizados en la CU, mientras que la remisin endoscpica est determinada por la ausencia de signos de inflamacin en la colonoscopia, es decir, ausencia de lceras, friabilidad o granularidad de la mucosa. Con respecto a la remisin histolgica, esta situacin vendra definida por la ausencia de neutrfilos en las biopsias. El curso clnico est influenciado por el tratamiento administrado al paciente. Datos de ensayos clnicos indican que los pacientes con CU asignados a recibir mantenimiento con placebo presentan un 50-70% de recadas al ao. En la poca previa a la administracin sistemtica de terapias de mantenimiento el 80% de las CU tena un segundo brote en el primer ao. Los salicilatos reducen significativamente la tasa de recidivas (23-36% a los 6-12 meses); sin embargo, a pesar del tratamiento con estos frmacos, la CU tiene un significativo porcentaje de recadas. Otros factores influyen en un peor curso clnico de la CU: a) la intensidad del brote inicial, b) la aparicin en edad joven, c) la existencia de brotes en los aos previos y d) la necesidad de terapia esteroidea para entrar en remisin, parecen influir en la evolucin posterior de la enfermedad. En la propia enfermedad se producen cambios en la extensin con el paso del tiempo, y as un 34% de las proctitis y un 70% de las colitis izquierdas en el momento del diagnstico con el paso de los aos progresan a pancolitis3. Los pacientes con extensin de la proctitis muestran un mayor nmero de recadas.

en el hemiabdomen izquierdo y en forma de retortijones (dolor clico), que se modifican con la deposicin.

Enfermedad en fase de estado

La extensin de la enfermedad y la intensidad de las lesiones inflamatorias condicionan los sntomas. As, en pacientes con afectacin rectal leve, la sintomatologa predominante suele ser la expulsin de moco y sangre sin diarrea (algunos de estos enfermos pueden presentar incluso estreimiento), mientras que aquellos pacientes con afectacin extensa suelen presentar diarrea con sangre y sntomas sistmicos. En el curso clnico de la CU alternan perodos de actividad clnica con otros de inactividad. Denominamos brotes a los primeros, mientras que los de inactividad clnica se denominan, en general, perodos de quiescencia o de remisin. Quiere decir que en ellos los sntomas y signos han desaparecido o son muy dbiles. En estos perodos de actividad, los sntomas y signos van a poder referirse al tubo digestivo o ser manifestaciones extraintestinales. Aquellos pacientes que muestran una inflamacin grave del colon asociada a toxicidad sistmica presentan un cuadro clnico de colitis fulminante. Esta situacin grave aparece hasta en un 10% de los pacientes, con ms frecuencia en el brote inicial de la enfermedad. Requiere una vigilancia hospitalaria estrecha, ya que el paciente puede precisar una colectoma. Los pacientes presentan sntomas de brote grave con fiebre alta, taquicardia y leucocitosis, entre otros. Cuando se asocia a dilatacin del colon se considera que el paciente presenta un megacolon txico.

Exploracin fsica
En la exploracin fsica podemos encontrar, en ocasiones, un paciente con aspecto adelgazado y la presencia de dolor abdominal difuso, a veces con palpacin de un sigma engrosado. Puede haber febrcula, pero la fiebre, el dolor intenso, los signos peritoneales, la taquicardia y la hipotensin suelen ser indicativos de enfermedad grave. Por el contrario, en aquellos enfermos con afectacin leve y no extensa, la exploracin fsica puede ser anodina. El tacto rectal mostrar frecuentemente que el recto est vaco (la irritacin hace que se pierda la funcin de contencin fecal) y el guante saldr man-

Complicaciones locales
Megacolon txico Esta entidad es una complicacin grave que se caracteriza por la aparicin de un cuadro txico sistmico asociado a una
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dilatacin aguda del colon, total o segmentaria (ms de 6 cm de dimetro) no obstructiva, debida a la inflamacin aguda de todas las capas del colon con necrosis. Se presenta con ms frecuencia en pancolitis y puede aparecer en otras enfermedades como en la EC y las colitis infecciosas o amebianas. La prevalencia de megacolon txico ha disminuido en los ltimos aos debido al mejor diagnstico de las colitis graves y fulminantes. Su incidencia en la CU es inferior al 5%. En un nmero significativo de casos esta complicacin es la manifestacin inicial de la EII o se diagnostica en los 2-3 primeros meses. Se observa en pacientes con brote grave que evolucionan a un estado txico con fiebre alta y distensin abdominal. La radiologa simple de abdomen nos muestra un colon dilatado, y existe riesgo alto de perforacin. Se han descrito como factores predisponentes el empleo de anticolinrgicos, opiceos o antidiarreicos y la situacin de hipopotasemia; tambin la realizacin de una colonoscopia o un enema opaco. La mortalidad en estos pacientes depende de la existencia de perforacin, de la edad, y de la precocidad o no en la intervencin quirrgica. Aunque el tratamiento inicial de estos pacientes es mdico, un porcentaje significativo precisar ciruga. Hemorragia masiva, perforacin y estenosis La hemorragia masiva es muy poco frecuente y ocurre en menos del 1% de los pacientes con CU; aparece en pacientes con afectacin extensa y puede requerir ciruga. La perforacin puede presentarse con o sin megacolon asociado, generalmente en pacientes con brotes graves de pancolitis; es ms frecuente en sigma. Es la complicacin ms letal, con cifras de mortalidad cercanas al 50%, si se demora la ciruga. La estenosis es muy rara con los tratamientos actuales de la CU y obliga a excluir un carcinoma o una EC. Cncer colorrectal Los pacientes con CU de larga evolucin tienen mayor riesgo de cncer colorrectal que la poblacin general, habindose descrito una prevalencia del 3,7% (5,4% en pancolitis). La afectacin extensa y la enfermedad de larga evolucin constituyen los principales factores de riesgo, junto con la existencia de una colangitis esclerosante primaria asociada. Diferentes guas clnicas aconsejan realizar un cribado endoscpico para la deteccin precoz de displasia a partir de los 8-10 aos de evolucin de colitis extensas, de los 15 aos en colitis izquierdas y desde el momento del diagnstico de una colangitis esclerosante primaria.

TABLA 2

Complicaciones de la colitis ulcerosa

Complicaciones locales Megacolon txico Hemorragia masiva Perforacin Estenosis Cncer de colon Complicaciones extraintestinales A. Manifestaciones cutneas y orales (4-10%) 1. Eritema nodoso (15%) 2. Pioderma gangrenoso (1-5%) 3. Pioestomatitis vegetante, otras B. Manifestaciones osteoarticulares 1. Artritis colticas o perifricas (2-23%) 2. Artritis centrales: espondilitis anquilosante/sacroiletis (2-6%) 3. Osteopata hipertrfica: acropaquias, sinovitis, peristosis dolorosa (15%), otras C. Manifestaciones oculares 1. Epiescleritis (3%) y escleritis 2. Uvetis (0,5-3%) 3. Conjuntivitis D. Manifestaciones hematolgicas y vasculares 1. Trombosis venosa profunda 2. Anemia hemoltica Coombs (+) 3. Arteritis de grandes vasos E. Manifestaciones hepatobiliares y pancreticas 1. Esteatosis 2. Pericolangitis/colangitis esclerosante 3. Hepatitis crnica 4. Pancreatitis crnica F. Miscelnea 1. Manifestaciones pulmonares: bronquiectasias, trastornos de difusin, derrame pleural, vasculitis, alveolitis fibrosante 2. Manifestaciones cardacas: pericarditis, trastornos de conduccin 3. Manifestaciones neurolgicas: polineuritis, mononeuritis, mielitis transversa 4. Manifestaciones tiroideas: hipertiroidismo

fermedad de base, otras parecen seguir un curso independiente y requieren un manejo especfico (tabla 2). Manifestaciones mucocutneas Eritema nodoso. Se presenta en cerca de un 15% de los pacientes con EC y algo menos frecuentemente en la CU. Puede antecederla, pero en general aparece en los brotes. Suele afectar a pacientes de corta evolucin y tiene una gran relacin con la presencia de artropata perifrica. Se manifiesta como ndulos subcutneos dolorosos, de 1 a 5 cm de dimetro, eritematosos y calientes, que afectan sobre todo a las reas pretibiales. Responde adecuadamente al tratamiento de base. Pioderma gangrenoso. Es ms tpico de la CU que de la EC. Aparece en un 1-5% de los casos. Se puede observar en otras situaciones, pero si aparece en pacientes jvenes, es tpica la asociacin, y debe descartarse activamente la presencia de CU. Se manifiesta como pstulas o ndulos dolorosos (a veces en sitios de traumatismo previo), que aumentan de tamao formando lceras relativamente indoloras con ne-

Complicaciones extraintestinales
En pacientes con CU se observan con frecuencia alteraciones de otros sistemas distintos del tracto digestivo, debido a que la respuesta inflamatoria alcanza el resto del organismo. Su intensidad pude ser tal que pasen a primer plano, antecediendo incluso al diagnstico de la CU, y condicionando el tratamiento. Un 25-35% de los pacientes con EII presentan manifestaciones extraintestinales (MEI)4. Mientras que algunas MEI aparecen en el seno de un brote de actividad de la EII y suelen ser tratables por los mismos medios que la en286
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crosis importante en sus bordes que son violceos. Puede ser mltiple, confluir y presentarse en cualquier localizacin, siendo ms frecuente en las extremidades inferiores. Deja cicatriz al curar. Puede responder al tratamiento de base de la CU, pero a veces lleva un curso independiente y precisa un tratamiento especfico, habindose utilizado esteroides locales o sistmicos, desbridamiento y antispticos, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus e infliximab. La pioestomatitis vegetante, erupcin pustulosa de la mucosa oral, puede representar la forma local del pioderma gangrenoso. Estomatitis aftosa recidivante. Es, segn muchos autores, la MEI mucocutnea ms frecuente. Su actividad corre paralela a la de la CU y responde al tratamiento de sta. Manifestaciones oculares Epiescleritis y escleritis. La epiescleritis representa la forma benigna, asociada a la actividad de la enfermedad y que responde al tratamiento de la misma. Se presenta en un 3-5% de los pacientes. Cursa con el desarrollo rpido de ojo rojo y doloroso, con inyeccin escleral y sensacin de cuerpo extrao. Puede precisar esteroides tpicos. La escleritis es ms rara y puede originar lesiones residuales. Uvetis. Las secuelas potenciales son ms graves que las de la epiescleritis, responden peor al tratamiento, se asocian menos a la actividad de la enfermedad y son menos frecuentes (0,5-2%). En la uvetis anterior se desarrollan dolor ocular y visin borrosa; en la posterior predomina la disminucin de la agudeza visual. Se trata con midriticos y esteroides locales o sistmicos. Manifestaciones osteoarticulares Artritis perifricas. Hay que distinguirla de las artralgias, que son muy frecuentes como manifestacin de actividad o bien como reflejo de cambios en el tratamiento. Se produce una artritis autntica, con dolor, derrame y otros signos inflamatorios. Se han descrito 2 tipos de artritis perifricas: 1. Tipo 1, pauciarticular, asimtrica, de grandes articulaciones (rodillas, tobillos, caderas, muecas y hombros) y que se relaciona con la actividad de la CU; comprende dos terceras partes de los casos de artritis y no es invalidante salvo de manera aguda. El tratamiento es el de la propia CU. 2. Tipo 2, poliarticular, simtrica, de pequeas articulaciones y de curso independiente; afecta a una tercera parte de los pacientes con artritis y puede ser invalidante o de curso crnico. A veces es preciso tratar estos casos con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Artritis centrales: espondilitis anquilosante/sacroiletis. La espondilitis anquilosante aparece en otras entidades (sndrome de Reiter, psoriasis) y de manera aislada. Se asocia hasta en un 80% a la presencia del fenotipo HLA-B27. Es ms frecuente en la CU (6-15%) que en la EC. La clnica es semejante a la de los pacientes sin EII: lumbalgia con rigidez, que mejora con el ejercicio. Se diferencia en un menor predominio masculino, en la ausencia de afectacin cervical y un curso ms benigno. El tratamiento incluye ejercicio, rehabilitacin, antiinflamatorios, sulfasalazina y, en casos graves, infliximab.

La sacroiletis es ms frecuente. Se detecta en un 15% de los pacientes. Se caracteriza por el desarrollo de cambios inflamatorios graduales, con anquilosis. Sin embargo, la mayora de los pacientes son asintomticos. Manifestaciones hepatobiliares Aparecen en un 15% de los pacientes con EII. Esteatosis. Probablemente sea una manifestacin inespecfica de trastornos nutricionales, enfermedad crnica, nutricin parenteral y toxicidad farmacolgica (esteroides). Pericolangitis y colangitis esclerosante. La pericolangitis es una entidad de dudosa existencia. Puede representar slo la forma intraparenquimatosa de la colangitis esclerosante. Evoluciona de manera independiente a la de la CU. Su deteccin hace necesaria la realizacin de una colangio-resonancia para descartar afectacin extraheptica. En un 2-5% de los pacientes con CU aparece un cuadro ms grave y progresivo, que es la colangitis esclerosante. A su vez, en la mitad de los pacientes con colangitis esclerosante primaria se describe CU. Afecta sobre todo a varones jvenes y se caracteriza por inflamacin y fibrosis progresivas de la va biliar. En casi todos los casos afecta a la extraheptica. En estadios finales se producen estenosis biliares mltiples, colestasis progresiva, a veces colangitis aguda sobreimpuesta y cirrosis biliar secundaria. En los pacientes con colestasis se debe descartar esta enfermedad mediante una colangio-resonancia. El 70% de los pacientes van a tener anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo perinucelares (p-ANCA). La supervivencia desde el diagnstico se estima en unos 10-12 aos y su evolucin es independiente de la de la CU. Se han utilizado diversos tratamientoso: ursodeoxiclico, prednisona, D-penicilamina, tacrolimus, ciclosporina y azatioprina. En pacientes en fase cirrtica o con repetidos episodios de sepsis biliar est indicado el trasplante heptico. La frecuencia de colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante es alta (10% en piezas de trasplante). Hepatitis autoinmune. Aparece en un pequeo grupo de pacientes (inferior al 0,5%). Se trata de pacientes con citlisis y positividad de anticuerpos antinucleares y antimsculo liso. Manifestaciones pancreticas La enfermedad pancretica adopta la forma de pancreatitis crnica. Afecta a escasos pacientes. Manifestaciones hematolgicas y circulatorias Anemia hemoltica con prueba de Coombs positiva. Aparece en pacientes con pancolitis. Puede preceder a la CU o aparecer tras la colectoma. Se trata con esteroides, pero puede precisar esplenectoma. Trombosis vascular. La CU representa un estado de hipercoagulabilidad adquirido y esta situacin se agrava cuando la actividad de la misma es intensa. Las complicaciones tromboemblicas son la tercera causa de muerte en la CU, por detrs de las complicaciones propias de la enfermedad y el
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cncer de colon. Los vasos ms frecuentemente afectados son las venas profundas. Las localizaciones predominantes se dan en los miembros inferiores y en la pelvis. Debe recordarse que los pacientes ingresados con EII constituyen un grupo de riesgo, en el que est indicada la profilaxis de trombosis venosa.

y renal, metabolismo de hierro, un sedimento urinario y un reactante de fase aguda.

Pruebas de imagen y otras

En el paciente en fase aguda, pueden ser tiles una serie de pruebas de imagen: Radiografa simple En todos ellos una radiografa de abdomen simple, y a veces en bipedestacin, que se repetir durante la evolucin en casos graves. Su papel es detectar las complicaciones (megacolon, perforacin), aunque adems a veces nos puede dar una idea de la extensin de la enfermedad o de situaciones especiales como la acumulacin de heces en el colon derecho (estreimiento de colon derecho). Enema opaco Ya no se emplea en el estudio de la CU, siendo til slo en la valoracin de estenosis; es importante recordar que se debe evitar en fase aguda. Tomografa computarizada, ecografa y gammagrafa con leucocitos marcados Definen a veces la extensin de la enfermedad, de manera no invasiva. Las dos primeras pueden ayudar en la deteccin de complicaciones como la perforacin. Ninguna de estas pruebas es por lo general necesaria en el seguimiento.

Pruebas complementarias
Si sospechamos una CU, debemos solicitar una serie de pruebas complementarias5-8. Estas, que sern ligeramente diferentes, dependiendo de la gravedad y la extensin del cuadro, van dirigidas por un lado a confirmar la enfermedad y por otro a valorar su gravedad y repercusiones.

Anlisis de sangre y otros

En la valoracin del paciente con sospecha de CU o de brote de la enfermedad solicitaremos una serie de determinaciones. Hemograma Puede ser normal en casos leves o de enfermedad distal, pero tambin podremos observar anemia, ms frecuentemente ferropnica o asociada a trastornos crnicos; la leucocitosis y la trombocitosis en el estado inflamatorio, siendo a veces la primera un marcador de gravedad. Bioqumica hemtica El hallazgo de unos niveles bajos de potasio tiene valor de mal pronstico, pero no suele haber otros cambios en la fase aguda; en todo caso, hipoalbuminemia por malnutricin; puede verse una elevacin de transaminasas en el brote agudo, pero si persiste debe hacer descartar la afectacin hepatobiliar como manifestacin extraintestinal. Reactantes de fase aguda Siempre ser deseable disponer de algn marcador de actividad inflamatoria (reactantes de fase aguda); de ellos se suele preferir la protena C reactiva, ya que cambia de manera ms gil siguiendo el curso de la enfermedad, mientras que la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y el orosomucoide lo hacen ms lentamente; de todas formas, estos marcadores pueden ser normales, especialmente en pacientes con enfermedad no extensa. Hormonas tiroideas En casos sin rectorragia, un estudio de hormonas tiroideas permite descartar diarrea por hipertiroidismo. Anlisis de heces Es fundamental un anlisis de heces, encaminado a descartar que los sntomas se deban a una infeccin (coprocultivo), una parasitosis (huevos y parsitos en heces) o una colitis pseudomembranosa (toxina de Clostridium difficile, especialmente tras la exposicin a antibiticos). Si se trata de un paciente con CU conocida en seguimiento, bastar con el hemograma, una bioqumica heptica
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Colonoscopia
En cualquier fase, la prueba bsica en la CU es la colonoscopia. Se indica generalmente en cuatro situaciones (tabla 3). En la fase aguda se suele hacer slo una colonoscopia izquierda, ya que la colonoscopia total puede ser peligrosa, por lo que debe dejarse para fases de inactividad. Todo paciente debe evaluarse por colonoscopia completa con biopsias en algn momento en que la enfermedad est quiescente, para conocer la extensin con precisin. Los cambios detectados en la colonoscopia sern de gravedad variable. Siempre sern cambios difusos (no con zonas sanas alternando con otras enfermas, como en la EC), continuos, y la afectacin rectal es la norma.

TABLA 3

Indicaciones de la colonoscopia en la colitis ulcerosa

En el diagnstico inicial, permite definir la existencia de lesiones mucosas y el diagnstico diferencial frente a otros cuadros En los brotes graves con falta de respuesta al tratamiento, permite obtener biopsias para descartar sobreinfeccin por citomegalovirus En el seguimiento del tratamiento, permite reevaluar la actividad ante casos dudosos o cambios mayores en el tratamiento En pacientes con colitis ulcerosas antiguas, permite la deteccin precoz de displasia y neoplasia; debe hacerse anualmente, desde los 8 aos de evolucin en personas con pancolitis y desde los 12-15 en aquellos con colitis ulcerosa izquierda

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TABLA 4 TABLA 5

Hallazgos ms caractersticos en las pruebas complementarias en el paciente con colitis ulcerosa

Prueba Anlisis Hemograma Bioqumica Reactantes de fase aguda Anlisis de heces Pruebas de imagen Radiografa de abdomen Prdida de haustracin y ausencia de heces en zonas afectas Anemia ferropnica o de trastornos crnicos, leucocitosis, trombocitosis Hipopotasemia en casos graves; ferropenia e hioalbuminemia en casos crnicos Elevacin Deben descartar infeccin o parasitosis Hallazgo

Aspectos diagnsticos esenciales de la colitis ulcerosa

Criterios clnicos Rectorragias Diarrea crnica (aunque en un 10% de los casos puede haber estreimiento) Dolor abdominal Manifestaciones extraintestinales Criterios radiolgicos Cambios mucosos: mucosa granular, lceras espiculares o en botn de camisa, pseudoplipos Cambios del calibre: estrechamiento de la luz (aumento del espacio recto-sacro), acortamiento del colon, prdida de haustracin Criterios endoscpicos Mucosa eritematosa, granular, edematosa y/o friable Exudado o ulceraciones Hemorragia al roce o espontnea Pseudoplipos y plipos

Endoscopia
Colonoscopia Cambios difusos y continuos Recto casi siempre afectado Variables segn gravedad: Casos leves, edema, eritema, exudado Casos moderados, lceras, friabilidad Casos graves, grandes lceras, sangrado espontneo Anatoma patolgica Biopsias de colon Afectacin difusa y no parcheada Limitada a mucosa Ulceracin epitelial Infiltrado neutroflico del epitelio glandular, a veces denso, formando abscesos crpticos Deplecin de mucina y de clulas caliciformes Infiltrado mixto o crnico de la lmina propia Distorsin de la arquitectura de las glndulas Puede haber displasia

Lesiones caractersticamente continuas y con afectacin prcticamente constante de recto Criterios anatomopatolgicos Mayores: inflamacin exclusiva de la mucosa, lceras superficiales, distorsin de las criptas, microabscesos, deplecin de clulas caliciformes Menores: infiltrado inflamatorio crnico difuso, aumento de la vascularizacin mucosa, metaplasia de las clulas de Paneth, atrofia mucosa, hiperplasia linfoide.

sino por la integracin de diferentes datos clnicos, analticos y de pruebas complementarias. En la tabla 5 se pueden observar los criterios diagnsticos principales de la CU.

Diagnstico diferencial
En cuanto al diagnstico diferencial, se debe hacer con las enfermedades que cursen con similares sntomas y signos, al menos incluyendo dolor abdominal, diarrea o rectorragias. Algunas de las ms importantes son:

En casos leves, slo se observa mucosa de aspecto granular, con edema, eritema, desaparicin del dibujo vascular normal y a veces exudado mucopurulento. En casos moderados aparecen lceras con fibrina, pequeas y dispersas, y la mucosa es friable, con sangrado al roce del endoscopio. En casos graves el sangrado es espontneo y las pequeas lceras confluyen en lesiones mayores. En casos crnicos aparecen a veces los llamados pseudoplipos. Son islas de mucosa sana rodeadas de tejido ulcerado. En toda colonoscopia se debe hacer toma de muestras. Los cambios histolgicos ms caractersticos de la CU incluyen: afectacin difusa y no parcheada limitada a la mucosa, ulceracin epitelial, infiltrado neutroflico del epitelio glandular, a veces denso, formando abscesos crpticos, deplecin de mucina y de clulas caliciformes, inflitrado mixto o crnico de la lmina propia y distorsin de la arquitectura de las glndulas. En pacientes en fase crnica, de larga evolucin, podemos encontrar cambios displsicos o incluso neoplasia. En la tabla 4 se resumen los hallazgos diagnsticos ms tpicos en el caso de la CU.

Sndrome de intestino irritable

No presenta signos de alarma (anemia, VSG o protena C reactiva elevadas, prdida de peso) y las exploraciones complementarias sern normales.

Colitis infecciosas
El problema ms comn se presenta con las colitis infecciosas en las que no siempre se encuentra cultivo positivo (a veces se denomina a estos cuadros colitis agudas autolimitadas); entre los principales patgenos destacan Shigella spp., Campylobacter spp., la amebiasis y la giardiasis. Colitis pseudomembranosa producida por la toxina de Clostridium difficile. 1. En pacientes inmunodeprimidos (virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), quimioterapia, trasplante) se pueden producir infecciones intestinales por grmenes oportunistas. 2. Algunos grmenes responsables de enfermedades de transmisin sexual (herpes simple, clamidias, Nesseria gonorrMedicine. 2008;10(5):284-90

Criterios diagnsticos
Es muy importante resear que la CU no se diagnostica por una prueba nica, como puede ser la biopsia en el cncer,

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hoeae, Treponema pallidum) pueden producir un cuadro clnico similar a la CU.

TABLA 6

ndice de actividad de la colitis ulcerosa de Truelove-Witts

Leve Grave 6 o ms Abundante > 37,8 > 90 < 10 > 30

Neoplasias digestivas
Especialmente el adenocarcinoma de colon y el linfoma intestinal han de tenerse siempre en cuenta.

N.o de deposiciones al da Sangre en las deposiciones Temperatura (C) Frecuencia cardaca (lpm) Hemoglobina (g/dl) Velocidad de sedimentacin globular (mm, 1.a hora)

4 o menos Escasa < 37 < 90 > 10 < 30

Valores intermedios entre leve y grave se consideran como brote moderado.

Otras
Colitis microscpica, enfermedad celiaca, colitis isqumica, colitis asociada a divertculos, colitis por frmacos, hipertiroidismo... Si queremos hacer una valoracin ms exacta, emplearemos uno de los diferentes sistemas de evaluacin de la gravedad5,8. El ndice clnico-biolgico ms utilizado en la prctica clnica habitual es el de Truelove-Witts que incluye 5 variables sencillas de calcular (tabla 6) (ver tabla 3 del captulo 1)1. Este ndice no valora la extensin de las lesiones, por lo que en casos con afectacin limitada al recto, no es aplicable. Existen otros ndices de actividad que han sido utilizados, fundamentalmente en el seno de ensayos clnicos, como el de Lichtiger, que incluye nicamente parmetros clnicos, el de Seo y el de Rachmilewitz.

Valoracin de la gravedad
La valoracin de la gravedad del brote de colitis es esencial para decidir el tratamiento que el paciente va a recibir. Existen numerosos sistemas para determinar si un cuadro de CU es leve, moderado o grave. Una aproximacin clnica muy adecuada resulta de considerar los siguientes grados:

Bibliografa
Leve
Est en brote leve el paciente sin malestar o casi, que contina sus actividades (trabajo, colegio) y que no tiene una gran inflamacin rectal, lo que se demuestra porque mantiene la discriminacin de gases y lquidos, y por lo tanto puede ventosear; no suele tener dolor abdominal, en todo caso retortijones.

Moderado
Est en brote moderado el paciente que aparece afectado y que por sus sntomas interrumpe su trabajo o el colegio y tiene malestar general y quizs dolor abdominal leve.

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis. Final report on a therapeutic trial. Br Med J. 1955;2:1041-8. 2. Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol. 1989;170 Suppl:2-6. 3. Farmer GR, Easley KA, Rankin GB. Clinical patterns, natural history and progression of ulcerative colitis. Dig Dis Sci. 1993;38:1137-46. 4. Lpez San Romn A. Manifestaciones extraintestinales en la enfermedad inflamatoria intestinal. En: Gassull MA, Gomolln F, Obrador A, Hino5. 6. 7. 8. josa J, editores. Enfermedad inflamatoria intestinal. 2.a ed. Madrid: Ergn SA; 2002. p. 125-34. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP; IBD section, British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut. 2004;53 Suppl 5:V1-16. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterology. 2004;126:1518-32. Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet. 2007;369:1641-57. Collins P, Rhodes J. Ulcerative colitis: diagnosis and management. BMJ. 2006;333:340-3.

Grave
El paciente en brote grave estar muy afectado, asustado, con dolor abdominal, habr interrumpido su vida personal y, o bien se queda en casa, o incluso quiere ingresar.

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Medicine. 2008;10(5):284-90