Вы находитесь на странице: 1из 23

Consultores: Carlos Roberto de Mello Rieder, Vitor Tumas, Vanderci Borges, Brbara Corra Krug e

Karine Medeiros Amaral


Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto Beltrame
Os autores declararam ausncia de confito de interesses.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
Portaria SAS/MS n
o
228, de 10 de maio de 2010. (Republicada em 27.08.10)
Doena de Parkinson
1 MEtodologia dE busCa da litEratura
Para a anlise de efccia dos tratamentos especfcos para doena de Parkinson foram realizadas
buscas nas bases descritas abaixo. Foram analisados todos os estudos disponveis e selecionados para
avaliao metanlises e ensaios clnicos randomizados, controlados e duplos-cegos publicados at 31/07/2009.
Na base Medline/Pubmed AND Ovid Medline:
treatment AND Parkinsons disease ;drug therapy AND Parkinsons disease
Na base Cochrane:
levodopa;dopamine agonist; pramipexol; bromocriptine; cabergolina; catechol-O
methyltransferase inhibitors; amantadine; selegiline; anticholinergics
2 introduo
Doena de Parkinson (DP), descrita por James Parkinson em 1817, uma das doenas neurolgicas
mais comuns e intrigantes dos dias de hoje. Tem distribuio universal e atinge todos os grupos tnicos
e classes socioeconmicas. Estima-se uma prevalncia de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes. Sua
incidncia e prevalncia aumentam com a idade
1
.
Do ponto de vista patolgico, DP uma doena degenerativa cujas alteraes motoras decorrem
principalmente da morte de neurnios dopaminrgicos da substncia nigra que apresentam incluses
intracitoplasmticas conhecidas com corpsculos de Lewy. Suas principais manifestaes motoras incluem
tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda denteada e anormalidades posturais
2
. No entanto, as
alteraes no so restritas substncia nigra e podem estar presentes em outros ncleos do tronco cerebral
(por exemplo, ncleo motor dorsal do vago), crtex cerebral e mesmo neurnios perifricos, como os do plexo
mioentrico
3
. A presena de processo degenerativo alm do sistema nigroestriatal pode explicar uma srie
de sintomas e sinais no motores, tais como alteraes do olfato, distrbios do sono, hipotenso postural,
constipao, mudanas emocionais, depresso, ansiedade, sintomas psicticos, prejuzos cognitivos e
demncia, dentre outros
4
.
Por ser uma doena progressiva, que usualmente acarreta incapacidade grave aps 10 a 15 anos,
tem elevado impacto social e fnanceiro, particularmente na populao mais idosa. Estima-se que o custo
anual mundial com medicamentos antiparkinsonianos esteja em torno de 11 bilhes de dlares, sendo o
tratamento cerca de 3 a 4 vezes mais caro para pacientes na fase avanada da doena
5,6
.
Somente na dcada de 60, aps a identifcao das alteraes patolgicas e bioqumicas no crebro
de pacientes com DP, surgiu o primeiro tratamento com sucesso, abrindo caminho para o desenvolvimento de
novas terapias efetivas. A introduo de levodopa representou o maior avano teraputico na DP, produzindo
benefcios clnicos para praticamente todos os pacientes e reduzindo a mortalidade por esta doena. No
entanto, logo aps a introduo do medicamento, se tornou evidente que o tratamento por longo prazo
era complicado pelo desenvolvimento de efeitos adversos, que incluem futuaes motoras, discinesias
e complicaes neuropsiquitricas
7,8
. Alm disto, com a progresso da doena, os pacientes passam a
apresentar manifestaes que no respondem adequadamente terapia com levodopa, tais como episdios
de congelamento, instabilidade postural, disfunes autonmicas e demncia.
211
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
As manifestaes motoras da DP podem ser explicadas de maneira simplifcada pelo modelo no qual o
estriado possui um papel-chave dentro das vias motoras cerebrais. O processo de degenerao de neurnios
dopaminrgicos nigroestriatais leva a uma reduo da modulao da dopamina estriatal e, consequentemente,
a alteraes motoras. Este modelo prediz que, aumentando-se a estimulao dopaminrgica ou reduzindo-
se a estimulao colinrgica ou glutamatrgica, os sintomas melhoram. Existem atualmente vrios modos de
interveno farmacolgica sintomtica
4,7-9
:
levodopa standard ou com formulaes de liberao controlada, em associao com inibidor da
levodopa decarboxilase;
agonistas dopaminrgicos;
inibidores da monoamino oxidase B (MAO-B);
inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT);
anticolinrgicos;
antiglutamatrgicos.
O objetivo inicial do tratamento deve ser a reduo da progresso dos sintomas. Uma vez que o
tratamento sintomtico seja requerido, os medicamentos devem produzir melhora funcional com um mnimo de
efeitos adversos e sem induo do aparecimento de complicaes futuras. Este protocolo no pretende propor
uma maneira nica de tratamento dos pacientes com DP, mas, sim, servir de diretriz, apontando vantagens e
desvantagens de diferentes opes teraputicas disponveis, especialmente quanto efccia e segurana.
3 ClassifiCao EstatstiCa intErnaCional dE doEnas E problEMas rElaCionados
sadE (Cid-10)
G20 Doena de Parkinson
4 diagnstiCo
A evoluo da doena, a gravidade e a progresso dos sintomas variam enormemente de um paciente
para outro
4
. No se dispe, at o momento, de teste diagnstico para a doena. Embora neurologistas geralmente
concordem que o diagnstico da DP requer a identifcao de alguma combinao dos sinais motores cardinais
(tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda denteada, anormalidades posturais), uma classifcao clnica
padro ainda no foi obtida.
Estudos tm demonstrado as difculdades na diferenciao clnica entre DP e outras sndromes
parkinsonianas. Avaliando-se necropsia 100 crebros de pacientes diagnosticados clinicamente por
neurologistas britnicos como portadores de DP, houve confrmao anatomopatolgica em somente 75% dos
casos
10
. No entanto, quando revisados os diagnsticos patolgicos e clnicos de 143 casos vistos por neurologistas
especializados em distrbios de movimento do National Hospital for Neurology and Neurosurgery de Londres,
o valor preditivo positivo do diagnstico clnico aumentou para 98,6%
11
. Atualmente, os critrios do Banco de
Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido so os mais utilizados para o diagnstico.
12
Com base nestes critrios, o paciente ter diagnstico de DP se apresentar lentido dos movimentos
(bradicinesia), 1 critrio necessrio e pelo menos 3 critrios de suporte positivo. Segundo o Banco de Crebros
da Sociedade de Parkinson do Reino Unido
12
, os critrios podem ser divididos nos 3 grupos apresentados a
seguir.
Critrios necessrios para diagnstico de DP
bradicinesia (e pelo menos um dos seguintes sintomas abaixo)
rigidez muscular
tremor de repouso (4-6 Hz) avaliado clinicamente
instabilidade postural no causada por distrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou
proprioceptivos
Critrios negativos (excludentes) para DP
histria de AVC de repetio
histria de trauma craniano grave
histria defnida de encefalite
crises oculogricas
212
D
o
e
n

a

d
e

P
a
r
k
i
n
s
o
n
Doena de Parkinson
tratamento prvio com neurolpticos
remisso espontnea dos sintomas
quadro clnico estritamente unilateral aps 3 anos
paralisia supranuclear do olhar
sinais cerebelares
sinais autonmicos precoces
demncia precoce
liberao piramidal com sinal de Babinski
presena de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante
resposta negativa a altas doses de levodopa
exposio a metilfeniltetraperidnio
Critrios de suporte positivo para o diagnstico de DP (3 ou mais so necessrios para o
diagnstico)
incio unilateral
presena de tremor de repouso
doena progressiva
persistncia da assimetria dos sintomas
boa resposta a levodopa
presena de discinesias induzidas por levodopa
resposta a levodopa por 5 anos ou mais
evoluo clnica de 10 anos ou mais
5 Critrios dE inCluso
Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem os critrios para
o diagnstico clnico de DP segundo o Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido
12
.
6 Critrios dE ExCluso
Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem critrios
negativos para o diagnstico clnico da DP segundo o Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson
do Reino Unido
12
e aqueles com contraindicao ou intolerncia a medicamento especifcado neste
protocolo.
7 trataMEnto
A natureza progressiva da DP e suas manifestaes clnicas (motoras e no motoras),
associadas a efeitos colaterais precoces e tardios da interveno teraputica, tornam o tratamento da
doena bastante complexo.
Estima-se que a taxa de morte dos neurnios dopaminrgicos da substncia nigra situa-se
ao redor de 10% ao ano
13
. Consequentemente, com o tempo, a sintomatologia parkinsoniana piora e
a necessidade de medicamentos sintomticos aumenta. O grau de resposta aos medicamentos vai
decrescendo com a progresso da doena e novos sintomas vo surgindo. Um objetivo desejado seria
reduzir ou interromper esta progresso.
Preveno primria no possvel devido ausncia de marcadores biolgicos ou fatores de
risco identifcveis, parte o envelhecimento ou transmisso gentica em raras famlias. Preveno
secundria, uma vez que a DP tenha sido diagnosticada, busca reduzir a progresso, parar ou mesmo
reverter a morte neuronal.
Em resumo, o tratamento da DP deve visar reduo da progresso da doena (neuroproteo)
e o controle dos sintomas (tratamento sintomtico). Os critrios de incluso para estas circunstncias
e a orientao sobre que medicamento antiparkinsoniano deve ser utilizado sero discutidos a seguir.
7.1 prEvEno da progrEsso da doEna
Com base em vrias vias bioqumicas que poderiam ter participao na morte neuronal,
213
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
diversos frmacos so potenciais candidatos ao papel de neuroprotetor. No entanto, ensaios clnicos controlados
e randomizados para mostrar neuroproteo na DP so controversos
9
. No h como medir diretamente a perda
neuronal in vivo, e no se tem claro como a sintomatologia se correlaciona com a morte neuronal. Alm disto,
difcil separar clinicamente efeito sintomtico de efeito protetor. Um desfecho clnico comumente utilizado,
por exemplo, o momento em que o paciente virgem de tratamento apresenta piora funcional e necessita da
introduo de levodopa.
Selegilina e vitamina E foram estudadas com este desfecho e se verifcou que selegilina retardava
a necessidade de levodopa quando comparada com placebo, resultado inicialmente interpretado como
neuroproteo
14
. Entretanto, foi subsequentemente observado que, quando o tratamento com selegilina era
interrompido, esta diferena desaparecia, indicando que o frmaco tinha um efeito leve e no sustentado,
mas que era sufcientemente grande para retardar o incio da administrao de levodopa
15
. Porm, nos
estudos randomizados e controlados, realizados para testar a neuroproteo na DP com medicamentos como
vitamina E, selegilina, ou bromocriptina, constatou-se que nenhum deles produziu evidncias defnitivas para
neuroproteo
16,17
.
Mais recentemente, inibidores da MAO-B foram investigados com este objetivo e se mostraram melhores
do que placebo na fase inicial da doena
18
. Sua introduo na fase mais tardia melhorou o desempenho motor, o
que poderia sugerir um efeito neuroprotetor
19
. Entretanto, quando comparados com entacapona, no mostraram
diferena signifcativa quanto melhora dos sintomas
20
.
Em resumo, neuroproteo na DP uma meta ainda no atingida at o momento e nenhum medicamento
pode ter recomendao na prtica clnica com este propsito.
7.2 trataMEnto sintoMtiCo
recomendvel instituir tratamento sintomtico no momento do diagnstico. Pacientes com incapacidade
funcional causada por sintomas parkinsonianos tambm devem receber tratamento sintomtico. A defnio de
incapacidade funcional deve ser considerada em bases individuais, pois existiro distintas implicaes funcionais
para diferentes indivduos.
A escolha do medicamento mais adequado dever levar em considerao fatores como estgio da
doena, sintomatologia presente, ocorrncia de efeitos colaterais, idade do paciente, medicamentos em uso e
seu custo.
para pacientes com dp sem tratamento prvio
sintomas leves sem prejuzo funcional
A deciso de utilizar ou no algum medicamento nesta situao depende mais do prprio paciente. No
h evidncias clnicas de efeito neuroprotetor com selegilina. O tratamento inicial com este frmaco visa obter
benefcios sintomticos em pacientes com sintomas leves (sem prejuzo para atividades de vida diria)
14-16
. Da
mesma forma, amantadina tem efeito sintomtico modesto e bem tolerada, podendo ser usada nesta situao.
Anticolinrgicos so utilizados como terapia inicial, especialmente nos casos em que o tremor a
manifestao predominante em pacientes mais jovens e sem disfuno cognitiva, pois apresentam vrios efeitos
colaterais, especialmente nos indivduos mais velhos
21
.
Tendo em vista a maior ocorrncia de efeitos adversos com estes medicamentos, levodopa o frmaco
inicial, especialmente para indivduos idosos e/ou com algum grau de comprometimento cognitivo, para os quais
se deve tentar evitar a administrao de anticolinrgicos.
sintomas com prejuzo funcional
Se os sintomas produzirem graus de incapacidade e o tratamento dopaminrgico for necessrio, tanto
levodopa quanto agonistas dopaminrgicos podem ser utilizados
21,22
. Levodopa o medicamento mais efetivo
no controle dos sintomas da DP, especialmente rigidez e bradicinesia. A consistncia de efeito nos mais de 30
anos de experincia valida sua utilizao clnica. Em estudos randomizados e controlados, levodopa mostrou
ser mais efcaz no controle dos sintomas motores do que os agonistas dopaminrgicos
17,23
. Tem sido sugerido
que levodopa poderia ser txica para neurnios da substncia nigra e, portanto, aumentar a progresso da
doena
24
, porm no existem evidncias convincentes de estudos em animais ou em humanos para apoiar esta
hiptese
25
. Pelo contrrio, o estudo ELLDOPA
26
(Earlier versus Later Levodopa Therapy in Parkinsons Disease)
214
D
o
e
n

a

d
e

P
a
r
k
i
n
s
o
n
Doena de Parkinson
demonstrou a segurana de levodopa e desfez as hipteses de neurotoxicidade do frmaco. Este
estudo foi composto por 4 braos (1 com placebo e 3 com doses diferentes de 150, 300 e 600 mg de
levodopa). Transcorridas 40 semanas de tratamento e uma interrupo de 2 semanas, observou-se
diferena na avaliao motora favorvel a qualquer das 3 doses de levodopa em relao ao placebo.
A partir dos resultados obtidos, concluiu-se que, se o objetivo garantir um bom controle funcional
do indivduo, no se deve retardar o incio de levodopa. No entanto, o maior problema com seu uso
o aparecimento das futuaes motoras e discinesias associadas com o tratamento prolongado. A
ocorrncia de discinesias est relacionada principalmente com doses altas de levodopa, por isto o ideal
seria empregar doses mais baixas.
Flutuaes motoras se referem a respostas motoras futuantes administrao da levodopa,
com encurtamento da durao de seu efeito (fenmeno do wearing off) e interrupo sbita de sua ao,
levando a uma situao resposta-falta de resposta (fenmeno on-off) ao medicamento. Pacientes
mais jovens so particularmente mais vulnerveis ao aparecimento destes sintomas
22
. As complicaes
motoras podem atingir cerca de 80% dos pacientes jovens e 44% dos mais velhos aps 5 anos de
tratamento
27
.
preveno de futuaes motoras e discinesias
Um dos benefcios tericos dos agonistas dopaminrgicos sobre a dopamina uma meia-vida
longa, resultando em menor estimulao pulstil dos receptores de dopamina, o que poderia reduzir o
risco do desenvolvimento de futuaes motoras e discinesias. De fato, pacientes tratados com levodopa
apresentam maior nmero de futuaes motoras e discinesias do que os tratados com pramipexol e
cabergolina
28,29
. No entanto, estas diferenas entre agonistas e levodopa parecem desaparecer a longo
prazo, pois estudos com mais de uma dcada de seguimento sugerem que os pacientes acabam tendo
a mesma frequncia de complicaes motoras independentemente do tratamento que receberam
nos primeiros anos da doena
30,31
. Com base nestes dados, tem sido recomendado que indivduos
mais jovens iniciem o tratamento sintomtico com os agonistas da dopamina, por apresentarem maior
risco das complicaes motoras com levodopa
21,22,32
. Porm, se os sintomas motores no forem bem
controlados com doses adequadas de agonistas dopaminrgicos, levodopa deve ser logo adicionada a
eles.
Vrios agonistas dopaminrgicos foram estudados para o tratamento da DP
33-35
. Pramipexol
mostrou-se superior ao placebo em estudos de nvel I.
H circunstncias nas quais prefervel iniciar-se o tratamento sintomtico com levodopa ao
invs de com agonistas dopaminrgicos
21,22
:
idade deve ser considerada quando o tratamento com antiparkinsonianos for iniciado.
Se, por um lado, pacientes mais jovens apresentam risco elevado de futuaes induzidas
por levodopa, pacientes com mais de 70 anos possuem poucas chances de desenvolver
complicaes motoras com a administrao do frmaco;
presena de comorbidades pode tambm determinar a escolha do medicamento a ser
adotado inicialmente. O tratamento com agonistas dopaminrgicos est associado com
maior nmero de efeitos adversos, incluindo alucinaes, sonolncia e hipotenso postural;
presena de prejuzo cognitivo torna levodopa o medicamento de escolha.
O emprego de levodopa de liberao controlada, visando a obteno de uma estimulao de
receptores da dopamina de forma mais continuada, no reduz a taxa de complicaes motoras futuras
aps 5 anos em relao ao tratamento com levodopa de apresentao padro
34
.
para pacientes com dp em uso de levodopa
No tratamento de pacientes em fase avanada da doena, que j se encontram em tratamento
com levodopa, vrios medicamentos mostraram-se efcazes em estudos randomizados e controlados
com placebo, entre eles bromocriptina
36,37
, cabergolina
37
, pramipexol
38,39
, tolcapona e entacapona
39,40,41
.
Devido ao risco de hepatotoxicidade, monitorizao da funo heptica obrigatria nos usurios
de tolcapona. O tratamento com este inibidor da COMT somente ser uma opo teraputica se no
houver controle com outros medicamentos
9
.
215
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Apesar dos agonistas dopaminrgicos apresentarem diferenas farmacocinticas e distintos stios de
ligao, os agonistas oralmente ativos so muito similares
9
. A cabergolina no est autorizada na ANVISA para
o tratamento da DP

tratamento das complicaes motoras
Alguns anos aps o tratamento com levodopa, as complicaes motoras se tornam frequentes e acarretam
pioras funcionais aos pacientes. Elas compreendem as futuaes motoras, conhecidas como fenmenos de
wearing-off e on-off, e discinesias ou movimentos involuntrios.
Vrios trabalhos mostram que os agonistas dopaminrgicos so capazes de reduzir as futuaes motoras.
Estudo randomizado e controlado com placebo sugere que pramipexol
38,49
efcaz em reduzir o tempo do dia em
que o paciente permanece no perodo off. Outros agonistas (bromocriptina e cabergolina) so considerados de
baixa efccia
9
. Os inibidores da COMT, tolcapona e entacapona, so outra categoria de medicamentos efcazes
na reduo das futuaes motoras
42,43
.
Para controle das discinesias induzidas por levodopa, o objetivo reduzi-las sem piora do quadro motor.
Para isto, a alternativa associar um agonista dopaminrgico e reduzir a dose de levodopa. Amantadina outra
opo por ser um medicamento comprovadamente efcaz em controlar discinesias
44,45
.
Na Tabela 1 esto apresentados o resumo dos medicamentos utilizados na doena de Parkinson e os
respectivos efeitos esperados.
216
D
o
e
n

a

d
e

P
a
r
k
i
n
s
o
n
Doena de Parkinson
tabela 1 - Medicamentos e Efeitos Esperados
Medicamento Controle sintomtico do parkinsonismo
Preveno das
complicaes
motoras
Controle das complicaes
motoras
Levodopa/
Carbidopa
Levodopa/
Benserazida
Levodopa com efccia claramente estabelecida
no controle sintomtico da DP
26
Sem evidncia
Levodopa padro e levodopa
de liberao lenta igualmente
efcazes na melhora dos
sintomas motores
36,46
Bromocriptina
Em monoterapia em pacientes na fase inicial
da DP, considerada possivelmente efcaz
no controle sintomtico da doena, porm
menos efcaz do que levodopa
17,47
.
No existem evidncias sufcientes para
comparar sua efccia de outros agonistas
dopaminrgicos.
No h evidncia para o uso combinado com
levodopa em pacientes na fase inicial da DP
estveis, sem futuaes motoras
48
.
efcaz quando usada em pacientes com DP
avanada em levodopaterapia com futuaes
motoras
9
.
Possivelmente
efcaz na reduo
dos riscos de
ocorrncia de
complicaes
motoras precoces
48
Possivelmente efcaz no
controle das futuaes motoras
em pacientes com DP em
levodopoterapia
48
Pramipexol
Em monoterapia em pacientes sem tratamento
prvio, efcaz no controle dos sintomas
motores nos primeiros 2 anos da doena
23,49
.
Em pacientes com doena avanada em uso
de levodopa, mostrou-se efcaz no controle das
complicaes motoras on-off e reduziu a dose
diria de levodopa necessria
39,49
.
No deve ser utilizado como primeira escolha
em indivduos idosos ou com prejuzo cognitivo
ou funcional grave; levodopa deve ser o
medicamento de primeira linha.
Pode ser utilizado como monoterapia
em pacientes jovens com risco maior do
aparecimento de discinesias ou como
medicamento associado a levodopa
em pacientes com futuaes motoras,
especialmente se associadas com discinesias.
Possivelmente
efcaz na reduo
dos riscos de
ocorrncia de
complicaes
motoras precoces
23
Efcaz no manejo das
complicaes motoras em
pacientes com DP avanada.
Diminui o perodo off em
1 a 2 h/dia
39,49
. Em pacientes
com insufcincia renal,
optar por agonistas com
metabolismo heptico.
Selegilina
efcaz no controle sintomtico da doena
quando usada em monoterapia
14
na fase inicial.
Sem evidncia
No h evidncia sufciente
de que previna ou controle as
complicaes motoras da DP
48
.
Amantadina
possivelmente efcaz no controle sintomtico
da doena tanto em monoterapia quanto
associada a anticolinrgicos ou levodopa,
especialmente fase inicial. Os estudos,
entretanto, apresentam qualidade metodolgica
moderada e no avaliam a dimenso dos
efeitos nem a durao dos benefcios usados
em fases avanadas no tratamento das
discinesias.
Sem evidncia
Efcaz na reduo das
discinesias a curto prazo,
sendo os dados inadequados
para avaliao desse benefcio
a longo prazo
44,45
. Em relao
diminuio das futuaes
motoras, no h evidncias
sufcientes para seu uso.
Tolcapona/
Entacapona
So efcazes no controle sintomtico da
doena quando usadas em associao com
levodopa em pacientes sem ou com mnimas
complicaes motoras
48
.
Sem evidncia
Quando administradas
concomitantemente com
levodopa, so efcazes
no manejo das futuaes
motoras. Aumentam o perodo
on e diminui o tempo off
46
.
Biperideno/
Triexifenidil
Controle dos sintomas iniciais em pacientes
jovens, especialmente quando tremor
manifestao predominante
21
.
Sem evidncia
No deve ser utilizado em
idosos ou pacientes com
prejuzo cognitivo.
217
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
8 frMaCos
Levodopa/carbidopa: comprimidos de 200/50 mg e 250/25 mg
Levodopa/benserazida: comprimidos ou cpsulas 100/25 mg e comprimidos de 200/50 mg
Bromocriptina: comprimidos ou cpsulas de liberao retardada de 2,5 e 5 mg
Pramipexol: comprimidos de 0,125, 0,25 e 1 mg
Amantadina: comprimidos de 100 mg
Biperideno: comprimidos de 2 mg e comprimidos de liberao controlada de 4 mg
Triexifenidil: comprimidos de 5 mg
Selegilina: comprimidos de 5 e 10 mg
Tolcapona: comprimidos de 100 mg
Entacapona: comprimidos de 200 mg
9 EsquEMas dE adMinistrao
Levodopa/carbidopa: a dose inicial recomendada de 250/25 mg/dia, dividida em pelo menos 2
administraes.
Levodopa/benserazida: a dose recomendada de 200/50 mg/dia, dividida em pelo menos 2
administraes.
As doses vo sendo ajustadas subsequentemente de acordo com a resposta clnica. A dose mdia
efcaz para a maioria dos pacientes de 600-750 mg/dia de levodopa.
Bromocriptina: a dose recomendada de 7,5 a 70 mg/dia e deve ser aumentada conforme resposta
clnica e tolerabilidade
48
.
Pramipexol: a dose recomendada de 2-4,5 mg/dia, dividida em 3 administraes dirias. Recomenda-
se o aumento gradual da dose. Iniciar com 0,125 mg, 3 vezes ao dia, e aumentar a cada 5-7 dias
sucessivamente para 0,75 mg/dia; 1,5 mg/ dia; 2,25 mg/dia; 3mg/dia; 3,75 mg/dia; 4,5 mg/dia.
Amantadina: a dose inicial recomendada de 100 mg, 2 vezes ao dia; aumentar, se necessrio, at
400 mg/dia. No descontinuar abruptamente, devendo ser a retirada gradual em 1-2 semanas.
Biperideno: a dose teraputica situa-se entre 2 e 8 mg/dia.
Triexifenidil: a dose inicial recomendada de iniciar com doses de 0,5 a 1 mg/dia, podendo ser
aumentada at 15 mg/dia.
O tratamento com anticolinrgico no deve ser interrompido abruptamente devido ao risco de efeito
rebote e piora do parkinsonismo.
Selegilina: a dose recomendada de 5 a 10 mg/dia.
Tolcapona: a dose recomendada de 100 mg 3 vezes ao dia, sendo a dose mxima recomendada de
600 mg.
Entacapona: a dose recomendada de 200 mg, 4 a 10 vezes ao dia.
Combinao de frmacos
Na DP, frequentemente necessria a combinao de frmacos de diferentes classes para melhor
controle dos sintomas. As combinaes mais utilizadas so as seguintes
8,50.51
:
associao de anticolinrgicos presena de tremor refratrio a levodopa e/ou a agonistas
dopaminrgicos em indivduos sem contraindicaes para o uso dos mesmos;
associao de agonistas dopaminrgicos a levodopa no momento em que comeam a ocorrer as
futuaes motoras, a associao de um agonista dopaminrgico (medicamentos com meia-vida
superior de levodopa) pode auxiliar no controle das futuaes;
associao de inibidores da COMT a levodopa os inibidores da COMT sempre devem ser utilizados
com esta associao, pois no possuem efeito antiparkinsoniano se usados sem levodopa;
associao de agonistas dopaminrgicos a levodopa com inibidores da COMT pacientes com
futuaes motoras graves no controladas com nenhum dos regimes acima;
associao de amantadina a levodopa a amantadina, alm da possibilidade de uso em monoterapia
na fase inicial da doena, utilizada em pacientes com futuaes motoras e discinesias por melhorar
as discinesias;
associao de inibidores da MAO (selegelina) a levodopa tambm utilizada para aumentar a
biodisponibilidade da levodopa na presena de futuaes motoras.
218
D
o
e
n

a

d
e

P
a
r
k
i
n
s
o
n
Doena de Parkinson
10 tEMpo dE trataMEnto Critrios dE intErrupo
DP uma doena de carter progressivo e irreversvel, necessitando, portanto, de tratamento
continuado. medida que a doena avana, aumenta o risco de aparecimento de demncia e psicose
associada ao tratamento. Nesta situao, devem ser mantidas as menores doses possveis de levodopa
capazes de controlar sintomas motores. Medicamentos como anticolinrgicos, inibidores da MAO,
amantadina, agonistas dopaminrgicos e inibidores da COMT devem ser retirados nesta sequncia, na
tentativa de melhorar o estado mental.
11 bEnEfCios EspErados
Melhora dos sintomas motores e da qualidade de vida
12 Monitorizao
A monitorizao dos efeitos adversos deve ser feita com questionamento clnico. Em caso de
aparecimento de efeitos adversos signifcativos que comprometam a qualidade de vida dos pacientes,
deve ser feito ajuste de dose, interrupo do tratamento ou troca de medicamento.
Os efeitos adversos mais comuns com o uso de levodopa a curto prazo so nuseas, vmitos,
anorexia, sonolncia, hipotenso postural, insnia, agitao. A longo prazo, ocorrem futuaes motoras
e discinesias.
Com o uso de bromocriptina, mais comumente (> 1%) podem ocorrer cefaleia, tontura, nusea,
vmitos, hipotenso ortosttica, fadiga, anorexia, constipao, congesto nasal. Menos comumente
(< 1%) podem ocorrer arritmias, alopecia, insnia, paranoia, depresso, convulses, sonolncia diurna
incontrolvel, psicoses e alucinaes. Agonistas dopaminrgicos ergolnicos tambm podem associar-
se a fbrose de vlvulas cardacas, pleuropulmonar e peritoneal. necessria monitorizao para estes
efeitos adversos, especialmente o cardaco, com ecocardiografa pelo menos anual.
Com o uso de pramipexol, os efeitos adversos gerais so nuseas, vmitos, anorexia, hipotenso
postural, edema, tontura, alucinaes, delrios, sonolncia excessiva diurna e transtornos do impulso
(jogo patolgico, hipersexualidade e outras formas de compulso). Na presena de alucinaes,
sonolncia excessiva diurna e transtornos do impulso, est recomendada a reduo das doses ou at
a retirada do medicamento em casos mais graves.
Com o uso de amantadina, os efeitos adversos mais frequentes so alucinaes visuais,
confuso mental, insnia, alteraes do sono como pesadelos, livedo reticular e edema dos membros
inferiores. Deve-se ter cuidado com a administrao da amantadina em pacientes que apresentem
funo renal alterada, pois 90% de sua excreo pela urina.
Com o uso de biperideno e triexifenidil, os efeitos adversos podem ser perifricos, como secura
da boca, turvao visual e reteno urinria; os efeitos colaterais centrais so alterao de memria,
confuso mental e alucinaes. Portanto, o uso em pacientes idosos deve ser evitado.
Com o uso de selegilina, os efeitos adversos (> 1%) incluem fraqueza, nuseas, dor abdominal,
boca seca, hipotenso ortosttica e insnia. Menos comumente (< 1%) podem ocorrer hipertenso,
palpitao, arritmias, angina, edema perifrico, sncope, alucinaes, tontura, confuso, cefaleia,
ansiedade, depresso, rash, fotossensibilidade, constipao, perda de peso, anorexia, diarreia, noctria,
hiperplasia prosttica, reteno urinria, disfuno sexual, tremor, coreia, discinesias, viso borrada.
13 rEgulao/ControlE/avaliao pElo gEstor
Os pacientes devem ser diagnosticados em servios especializados em Neurologia e Geriatria.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como a verifcao peridica das doses prescritas e dispensadas e
a adequao de uso do medicamento.
14 tErMo dE EsClarECiMEnto E rEsponsabilidadE tEr
obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos,
benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo.
O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia
Farmacutica.
219
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
16 rEfErnCias bibliogrfiCas
1. Tanner C, Hubble J, Chan P. Epidemiology and genetics of Parkinsons disease. In Movement Disorders: Neurologic
principles and Practice. Watts RL, Koller WC, editors. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 137-52.
2. Paulson H, Stern M. Clinical manifestations of Parkinsons disease. In Movement Disorders: Neurologic principles and
Practice. Watts RL, Koller WC, editors. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 183-200.
3. Braak H, Del Tredici K, Rb U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic
Parkinsons disease. Neurobiol Aging. 2003;24(2):197-211.
4. Lees AJ, Hardy J, Revesz T. Parkinsons disease. Lancet. 2009;373(9680):2055-66.
5. Dodel RC, Eggert KM, Singer MS, Eichhorn TE, Pogarell O, Oertel WH. Costs of drug treatment in Parkinsons disease.
Mov Disord. 1998;13(2):249-54.
6. Siderowf AD, Holloway RG, Stern MB. Cost-effectiveness analysis in Parkinsons disease: determining the value of
interventions. Mov Disord. 2000;15(3):439-45.
7. Lang AE. When and how should treatment be started in Parkinson disease? Neurology. 2009;72(7 Suppl):S39-43.
8. Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientifc and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology.
2009;72(21 Suppl 4):S1-136.
9. Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinsons disease: an evidence based
assessment. Lancet. 2002;359(9317):1589-98.
10. Hughes AJ, Ben-Shlomo Y, Daniel SE, Lees AJ. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinsons
disease: a clinicopathologic study. Neurology. 1992;42(6):1142-6.
11. Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y, Lees AJ. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist
movement disorder service. Brain. 2002;125(Pt 4):861-70.
12. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinsons disease: a clinico-
pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.
13. Morrish PK, Rakshi JS, Bailey DL, Sawle GV, Brooks DJ. Measuring the rate of progression and estimating the preclinical
period of Parkinsons disease with [18F]dopa PET. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(3):314-9.
14. Effect of deprenyl on the progression of disability in early Parkinsons disease. The Parkinson Study Group. N Engl J
Med. 1989;321(20):1364-71.
15. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinsons disease. The Parkinson Study
Group. N Engl J Med. 1993;328(3):176-83.
16. Olanow CW, Hauser RA, Gauger L, Malapira T, Koller W, Hubble J, et al. The effect of deprenyl and levodopa on the
progression of Parkinsons disease. Ann Neurol. 1995;38(5):771-7.
17. Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa and selegiline, and bromocriptine in patients with early, mild
Parkinsons disease: three year interim report. Parkinsons Disease Research Group in the United Kingdom. BMJ.
1993;307(6902):469-72.
18. Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO Study. Arch Neurol.
2002;59(12):1937-43.
19. Olanow CW, Rascol O, hauser R, Feigin PD, Jankovic J, Lang A, et al. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in
Parkinsons disease. N Engl J Med. 2009;361(13):1268-78.
20. Rascol O, Brooks DJ, Melames E, Oertel W, Poewe W, Stocchi F, et al. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients
with Parkinsons disease and motor fuctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once
daily, study): a randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet. 2005;365(9463):947-54.
21. Miyasaki JM, Martin W, Suchowesky O, Weiner WJ, Lang AE. Practice parameter: initiation of treatment for Parkinsons
disease: an evidence-based review: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology. 2002;58(1):11-7.
22. Koller WC. Treatment of early Parkinsons disease. Neurology. 2002;58(4 Suppl 1):S79-86.
23. Parkinson Study Group. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: A randomized controlled
trial. Parkinson Study Group. JAMA. 2000;284(15):1931-8.
24. Fahn S. Is levodopa toxic? Neurology. 1996;47(6 Suppl 3):S184-95.
25. Agid Y, Ahlskog E, Albanese A, Calne D, Chase T, De Yebenes J, et al. Levodopa in the treatment of Parkinsons disease:
a consensus meeting. Mov Disord. 1999;14(6):911-3.
26. Fahn S, Oakes D, Shoulson I, Kieburtz K, Rudolph A, Lang A, et al. Levodopa and the progression of Parkinsons
disease. N Engl J Med. 2004;351(24):2498-508.
220
D
o
e
n

a

d
e

P
a
r
k
i
n
s
o
n
Doena de Parkinson
27. Kostic V, Przedborski S, Flaster E, Sternic N. Early development of levodopa-induced dyskinesias and
response fuctuations in young-onset Parkinsons disease. Neurology. 1991;41(2 Pt 1):202-5.
28. Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, De Deyn PP, Clarke CE, Lang AE. A fve-year study of the incidence of
dyskinesia in patients with early Parkinsons disease who were treated with ropinirole or levodopa. 056 Study
Group. N Engl J Med. 2000;342(20):1484-91.
29. Rinne UK, Bracco F, Chouza C, Dupont E, Gershanik O, Marti Masso JF, et al. Early treatment of Parkinsons
disease with cabergoline delays the onset of motor complications. Results of a double-blind levodopa
controlled trial. The PKDS009 Study Group. Drugs. 1998;55 (Suppl 1):23-30.
30. Hauser RA, Rascol O, Korczyn AD, Jon Stoessl A, Watts RL, Poewe W, et al. Ten-year follow-up of Parkinsons
disease patients randomized to initial therapy with ropinirole or levodopa. Mov Disord. 2007;22(16):2409-17.
31. Katzenschlager R, Head J, Schrag A, Ben-Shlomo Y, Evans A, Lees AJ, et al. Fourteen-year fnal report of
the randomized PDRG-UK trial comparing three initial treatments in PD. Neurology. 2008;71(7):474-80. Epub
2008 Jun 25.
32. Silver DE, Ruggieri S. Initiating therapy for Parkinsons disease. Neurology. 1998;50(6 Suppl 6):S18-22;
discussion S44-8.
33. Barone P, Bravi D, Bermejo-Pareja F, Marconi R, Kulisevsky J, Malag S, et al. Pergolide monotherapy in
the treatment of early PD: a randomized, controlled study. Pergolide Monotherapy Study Group. Neurology.
1999;53(3):573-9.
34. Block G, Liss C, Reines S, Irr J, Nibbelink D. Comparison of immediate-release and controlled release
carbidopa/levodopa in Parkinsons disease. A multicenter 5-year study. The CR First Study Group. Eur Neurol.
1997;37(1):23-7.
35. Koller WC, Hutton JT, Tolosa E, Capilldeo R. Immediate-release and controlled-release carbidopa/levodopa in
PD: a 5-year randomized multicenter study. Carbidopa/Levodopa Study Group. Neurology. 1999;53(5):1012-9.
36. Guttman M. Double-blind comparison of pramipexole and bromocriptine treatment with placebo in advanced
Parkinsons disease. International Pramipexole-Bromocriptine Study Group. Neurology. 1997;49(4):1060-5.
37. Hutton JT, Koller WC, Ahlskog JE, Pahwa R, Hurtig HI, Stern MB, et al. Multicenter, placebo-controlled trial of
cabergoline taken once daily in the treatment of Parkinsons disease. Neurology. 1996;46(4):1062-5.
38. Pinter MM, Pogarell O, Oertel WH. Effcacy, safety, and tolerance of the non-ergoline dopamine agonist
pramipexole in the treatment of advanced Parkinsons disease: a double blind, placebo controlled, randomised,
multicentre study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66(4):436-41.
39. Adler CH, Singer C, OBrien C, Hauser RA, Lew MF, Marek KL, et al. Randomized, placebo-controlled study
of tolcapone in patients with fuctuating Parkinson disease treated with levodopa-carbidopa. Tolcapone
Fluctuator Study Group III. Arch Neurol. 1998;55(8):1089-95.
40. Rinne UK, Larsen JP, Siden A, Worm-Petersen J. Entacapone enhances the response to levodopa in
parkinsonian patients with motor fuctuations. Nomecomt Study Group. Neurology. 1998;51(5):1309-14.
41. Waters CH, Kurth M, Bailey P, Shulman LM, LeWitt P, Dorfinger E, et al. Tolcapone in stable Parkinsons
disease: effcacy and safety of long-term treatment. The Tolcapone Stable Study Group. Neurology.
1997;49(3):665-71.
42. Kurth MC, Adler CH, Hilaire MS, Singer C, Waters C, LeWitt P, et al. Tolcapone improves motor function
and reduces levodopa requirement in patients with Parkinsons disease experiencing motor fuctuations: a
multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Tolcapone Fluctuator Study Group I. Neurology.
1997;48(1):81-7.
43. Ruottinen HM, Rinne UK. Entacapone prolongs levodopa response in a one month double blind study in
parkinsonian patients with levodopa related fuctuations. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60(1):36-40.
44. Snow BJ, Macdonald l, Mcauley D, Wallis W. The effect of amantadine on levodopa-induced dyskinesias in
Parkinsons disease: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Neuropharmacol. 2000;23(2):82-5.
45. Verhagen Metman L, Del Dotto P, van den Munckhof P, Fang J, Mouradian MM, Chase TN. Amantadine as
treatment for dyskinesias and motor fuctuations in Parkinsons disease. Neurology. 1998;50(5):1323-6.
46. Dupont E, Andersen A, Boas J, Boisen E, Borgmann R, Helgetveit AC, et al. Sustained-release Madopar HBS
compared with standard Madopar in the long-term treatment of de novo parkinsonian patients. Acta Neurol
Scand. 1996;93(1):14-20.
47. Management of Parkinsons disease: an evidence-based review. Mov Disord. 2002;17 (Suppl 4):S1-166.
221
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
48. Staal-Schreinemachers AL, Wesseling H, Kamphuis DJ, vd Burg W, Lakke JP. Low-dose bromocriptine therapy in
Parkinsons disease: double-blind, placebo-controlled study. Neurology. 1986;36(2):291-3.
49. Shannon KM, Bennett JP Jr, Friedman JH. Effcacy of pramipexole, a novel dopamine agonist, as monotherapy in mild
to moderate Parkinsons disease. The Pramipexole Study Group. Neurology. 1997;49(3):724-8.
50. Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, Ondo WG, Gronseth G, Bronte-Stewart H, et al. Practice Parameter: treatment of
Parkinson disease with motor fuctuations and dyskinesia (an evidence-based review): report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006;66(7):983-95.
51. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical
treatments of Parkinsons disease: 2001 to 2004. Mov Disord. 2005;20(5):523-39.
222
D
o
e
n

a

d
e

P
a
r
k
i
n
s
o
n
Doena de Parkinson
Eu, ____________________________________________________________(nome do(a)
paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais
efeitos adversos relacionados ao uso de bromocriptina, pramipexol, amantadina, triexifenidil,
selegilina, tolcapona e entacapona, indicados para o tratamento de doena de parkinson.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico
_______________________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer as seguintes melhoras:
melhora dos sintomas motores da doena;
diminuio do risco de ocorrncia de complicaes motoras;
diminuio do tremor, da lentido dos movimentos, da rigidez e da produo excessiva de
saliva, alm da melhora da marcha e da fala.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
efeitos adversos e riscos do uso destes medicamentos:
os riscos na gravidez ainda no esto bem estabelecidos; portanto, caso engravide, devo
avisar imediatamente o mdico sem interromper o tratamento;
contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos ou a componentes
da formulao;
efeitos adversos da bromocriptina nuseas, vmitos, dor de cabea, tontura, cansao,
alteraes digestivas, secura da boca, perda de apetite, nariz entupido, tonturas ao levantar,
alteraes dos batimentos do corao, inchao de ps, queda de cabelo, psicose, alucinao,
insnia, pesadelos, aumento dos movimentos do corpo, problemas nos pulmes;
efeitos adversos da pramipexol cansao, fraqueza, movimentos do corpo no usuais,
alucinaes, insnia, nusea, vmitos, esquecimento, confuso, tonturas ao levantar, viso
dupla, difculdade para engolir, febre, aumento da frequncia urinria, dor muscular ou nas
juntas, reaes paranoides (como medo e desconfana), constipao, secura na boca,
sonhos anormais, perda de apetite, perda de peso, diminuio do apetite sexual, rinite,
reaes alrgicas de pele. Efeitos adversos menos frequentes incluem difculdade para
respirar, inchao nas pernas e braos e perda de controle para urinar;
efeitos adversos da amantadina nuseas, perda de apetite, tontura, insnia, nervosismo,
agitao, difculdade de concentrao, dor de cabea, perda de memria, alterao da
concentrao, depresso, pesadelos, risco de suicdio, constipao, boca seca, diarreia,
fadiga, sonolncia, irritao nos olhos, aumento dos movimentos do corpo, respirao curta,
aumento da presso arterial, palpitao, reteno urinria, alergias de pele, diminuio
das clulas brancas e vermelhas no sangue, febre, inchao de tornozelos, problemas no
corao, tontura ao levantar. Efeitos adversos mais raros incluem euforia, diminuio do
apetite sexual, vmitos e cansao;
efeitos adversos da triexifenidil reaes alrgicas na pele, confuso, problemas na viso,
priso de ventre, difculdade ou dor para urinar, boca seca, sensibilidade aumentada dos
olhos luz, nuseas, vmitos. Reaes menos frequentes ou raras incluem dor de cabea,
perda de memria, nervosismo, cansao, tonturas ao levantar, dor de estmago, infamao
da boca ou lngua, difculdade para dormir;
efeitos adversos da selegilina aumento dos movimentos no usuais do corpo, dor no peito,
alteraes nos batimentos do corao, difculdade para respirar, inchao, alucinaes,
desorientao, agitao, nervosismo, ansiedade, dor de cabea, aumento da presso
arterial, tonturas ao levantar, priso de ventre, diarreia, difculdade ou dor para urinar,
sangramento gastrointestinal, fezes escurecidas, dor intensa no estmago, alterao de
termo de Esclarecimento e responsabilidade
bromocriptina, pramipexol, amantadina, triexifenidil,
selegilina, tolcapona e Entacapona
223
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
comportamento, irritabilidade, perda de apetite, perda de peso, reaes alrgicas de pele, cansao,
fraqueza, bruxismo (ranger dos dentes), dor abdominal, secura na boca, nuseas, vmitos. Efeitos
mais raros incluem ansiedade, nervosismo, contrao involuntria na face, problemas de viso,
calafrios, cibras, formigamentos, aumento da sensibilidade luz;
efeitos adversos da tolcapona dor abdominal, perda de apetite, diarreia, alucinaes, dor de
cabea, insnia, nuseas, vmitos, infeces do trato respiratrio, confuso, dor no peito, fadiga,
hiperatividade, perda do equilbrio, sintomas gripais, priso de ventre, aumento do suor, secura
da boca, azia, gases, descolorao da urina, febre. Efeitos mais raros incluem agitao, dor nas
juntas, diminuio da presso arterial, irritabilidade, problemas no fgado, olhos e pele amarelados,
difculdade de pensamento ou concentrao, cibras, formigamentos, coceiras, infeces do trato
urinrio, sndrome neurolptica maligna (difculdade para respirar, taquicardia, febre alta, presso
arterial irregular, perda do controle para urinar);
efeitos adversos da entacapona alucinaes, aumento dos movimentos do corpo, infeces, febre,
tosse, dor ou difculdade para urinar, cansao, dor abdominal, diarreia, priso de ventre, nusea,
agitao, nervosismo, ansiedade, respirao curta, boca seca, azia, gases, vmito, sonolncia,
descolorao da urina. Efeitos adversos mais raros incluem confuso mental e problemas nos
pulmes e nos msculos (rabdomilise);
risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de
medicamentos.
Estou ciente de que pode haver necessidade de mudana das doses.
Estou da mesma forma ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei
tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao
meu trata mento, desde que assegurado o anonimato.
Meu tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos:
o bromocriptina
o pramipexol
o amantadina
o triexifenidil
o selegilina
o tolcapona
o entacapona
Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identifcao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

224
D
o
e
n

a

d
e

P
a
r
k
i
n
s
o
n
Doena de Parkinson
225
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
fluxograma de tratamento
doena de parkinson
Paciente com diagnstico clnico de
doena de Parkinson segundo os critrios do
Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do
Reino Unido
Fluxograma de Tratamento
Doena de Parkinson
Levodopa/Carbidopa, Bromocriptina, Pramipexol, Amantadina,
Biperideno, Triexifenidil, Selegilina, Tolcapona e Entacapona
Possui algum
critrio de
excluso?
Sim No
Critrios necessrios para diagnstico de
doena de Parkinson:
bradicinesia (e pelo menos um dos sintomas
abaixo)
rigidez muscular
tremor de repouso (4-6 Hz)
instabilidade postural no causada por distrbios
visuais, vestibulares, cerebelares ou
proprioceptivos.
Critrios de suporte positivo para diagnstico
de doena de Parkinson (necessrios no
mnimo 3):
incio unilateral
tremor de repouso
doena progressiva
persistncia da assimetria dos sintomas
boa resposta a levodopa
discinesias induzidas por levodopa
resposta a levodopa por 5 anos ou mais
evoluo clnica de 10 anos ou mais
Critrios negativos (excludentes) para
doena de Parkinson:
histria de AVC de repetio
histria de trauma craniano grave
histria definida de encefalite
crises oculogricas
tratamento prvio com neurolpticos
remisso espontnea dos sintomas
quadro clnico estritamente unilateral aps
3 anos
paralisia supranuclear do olhar
sinais cerebelares
sinais autonmicos precoces
demncia precoce
liberao piramidal com sinal de Babinski
tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante
resposta negativa a altas doses de levodopa
exposio a metilfeniltetraperidnio
paciente com contraindicao ou
intolerncia aos medicamentos
especificados
Excluso do
PCDT
Tratamento com
selegilina ou
amantadina ou
anticolinrgicos ou
levodopa
Avaliao clnica incluindo
severidade dos sintomas
e prejuzo funcional.
Tratamento com
levodopa ou
agonistas
dopaminrgicos
Paciente em tratamento
com levodopa sem
controle adequado
Associar agonistas
dopaminrgicos ou
inibidores da COMT.
Possui sintomas
moderados a graves
e prejuzo funcional?
No Sim
Paciente em tratamento
com levodopa com
complicaes motoras
Realizar tratamento
com agonistas
dopaminrgicos,
inibidores da COMT
ou amantadina.
226
D
o
e
n

a

d
e

P
a
r
k
i
n
s
o
n
Doena de Parkinson
Paciente solicita o
medicamento.
Fluxograma de Dispensao de Bromocriptina, Pramipexol,
Amantadina, Triexifenidil, Selegilina, Tolcapona e Entacapona Doena
de Parkinson
Possui LME corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?
Orientar o
paciente. CID-10 e dose esto de
acordo com o preconizado
pelo PCDT?
No Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente.
Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico.
No Sim
Processo
deferido?
No dispensar e
justificar ao
paciente.
No
Orientar o
paciente.
Sim
Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao
Paciente apresentou eventos
adversos significativos?
Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente.
Dispensar.
Sim No
CID-10: G20
Dose:
bromocriptina: 7,5-70 mg/dia
pramipexol: 2-4,5 mg/dia
amantadina: 200-400 mg/dia
biperideno e triexifenidil: 0,5-15 mg/dia
selegilina: 5-10 mg/dia
tolcapona: 300-600 mg/dia
entacapona: 800 mg-2.000 mg/dia
Exames necessrios para dispensao/
monitorizao:
monitorizao clnica, com avaliao
dos efeitos adversos para cada
medicamento
para tolcapona: TGO e TGP.
Periodicidade: a critrio mdico
fluxograma de dispensao de bromocriptina, pramipexol,
amantadina, triexifenidil, selegilina, tolcapona e Entacapona
doena de parkinson
227
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
ficha farmacoteraputica
doena de parkinson
1 dados do paCiEntE
Nome: ___________________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: _________________________________RG: _____________________________
Sexo: o Masculino o Feminino DN: _____/ _____/ ______ Idade: ______Peso: _____ Altura: ______
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ___________________________________________CRM: __________________________
Telefones: ________________________________________________________________________________
2 avaliao farMaCotEraputiCa
2.1 Apresenta Parkinson-plus? (coletar informao no LME)
o no
o sim g O tratamento deve ser realizado com levodopa/carbidopa ou levodopa/benserazida, se responsivos
2.2 Com que idade foi feito o diagnstico? ______________________________________________________
2.3 Quais os medicamentos j utilizados para o tratamento?_________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.4 Possui outras doenas diagnosticadas?
o no
o sim g Quais? ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.5 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?
Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
2.6 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim g Quais? A que medicamentos? ______________________________________________________
3 Monitorizao do trataMEnto
3.1 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Registro de Eventos Adversos)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.2
3.2 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
228
D
o
e
n

a

d
e

P
a
r
k
i
n
s
o
n
Doena de Parkinson
TABELA DE REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS
Data da
entrevista
Evento adverso *Intensidade q Conduta
observar as reaes adversas j relatadas de acordo com o medicamento utilizado
* intensidade: (L) leve; (M) moderada; (A) acentuada
q Conduta: (F) farmacolgica (indicao de medicamento de venda livre); (NF) no farmacolgica
(nutrio, ingesto de gua, exerccio, outros); (EM) encaminhamento ao mdico assistente; (OU) outro
(descrever)
229
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
TABELA DE REGISTRO DA DISPENSAO
1
o
ms 2
o
ms 3
o
ms 4
o
ms 5
o
ms 6
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
7
o
ms 8
o
ms 9
o
ms 10
o
ms 11
o
ms 12
o
ms
Data
Nome comercial
Lote/Validade
Dose prescrita
Quantidade dispensada
Prxima dispensao
(Necessita de parecer
mdico: sim/no)
Farmacutico/CRF
Observaes
230
D
o
e
n

a

d
e

P
a
r
k
i
n
s
o
n
Doena de Parkinson
guia de orientao ao paciente
bromocriptina, pramipexol, amantadina, triexifenidil, selegilina,
tolcapona e Entacapona
ESTE UM GUA SOBRE O MEDCAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUTAMENTE PELO SUS.
SEGUNDO SUAS ORENTAES, VOC TER MAS CHANCE DE SE BENEFCAR COM O TRATAMENTO.
O MEDCAMENTO UTLZADO NO TRATAMENTO DE DOENA DE PARkINSON.
1 doEna
Parkinson uma doena neurolgica, sem causa defnida, que raramente ocorre antes dos 50
anos e que evolui lentamente levando incapacidade fsica e mental.
A doena de Parkinson pode causar tremores durante o repouso, rigidez nos msculos,
diminuio da mobilidade, difculdade no equilbrio, alteraes emocionais (depresso,
ansiedade) e demncia.
2 MEdiCaMEnto
Este medicamento melhora os sintomas de incapacidade fsica e a qualidade de vida.
3 guarda do MEdiCaMEnto
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (cozinha e banheiro).
Conserve o medicamento na embalagem original.
4 adMinistrao do MEdiCaMEnto
Tome as cpsulas (sem mastigar ou abrir) com ajuda de um lquido. Tome exatamente a dose
que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro
para compensar a que foi esquecida.
5 rEaEs dEsagradvEis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas
reaes desagradveis, tais como nuseas, vmitos, perda de apetite, sonolncia ou falta de
sono, tontura, dor de cabea, queda de cabelo, boca seca, urina escura, diarreia ou priso de
ventre.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.
6 uso dE outros MEdiCaMEntos
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
profssional de sade.
7 para sEguir rECEbEndo o MEdiCaMEnto
Retorne farmcia a cada ms, com os seguintes documentos:
Receita mdica atual
Carto Nacional de Sade ou RG
8 EM Caso dE dvida
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.
231
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
9 outras inforMaEs iMportantEs
No faa uso de bebidas alcolicas durante o tratamento, pois reaes desagradveis podem acontecer,
principalmente com o uso da bromocriptina.
Quando estiver sentado ou deitado, procure no levantar rapidamente para evitar tonturas.
Caso seja necessrio interromper o uso do medicamento, isto deve ser feito de maneira gradual, sob
orientao mdica.
10 outras inforMaEs
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

SE, POR ALGUM MOTVO, NO USAR O MEDCAMENTO,
DEVOLVA-O FARMCA DO SUS.
232
598
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas
Mauro Medeiros Borges
Mdico
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Paulo Dornelles Picon
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Priscila Gebrim Louly
Farmacutica
Ministrio da Sade
Rafael Selbach Scheffel
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Ricardo de March Ronsoni
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Roberto Eduardo Schneiders
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Rodrigo Fernandes Alexandre
Farmacutico
Ministrio da Sade
Rodrigo Machado Mundim
Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade
Vanessa Bruni Vilela Bitencourt
Farmacutica Bioqumica
Ministrio da Sade
Vania Cristina Canuto Santos
Economista
Ministrio da Sade
Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi
Fisioterapeuta
Ministrio da Sade
Brbara Corra Krug
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Cludio Maierovitch Pessanha Henriques
Mdico
Ministrio da Sade
Guilherme Geib
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Jos Miguel do Nascimento Jnior
Farmacutico
Ministrio da Sade
Jos Miguel Dora
Mdico
Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Karine Medeiros Amaral
Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Liliana Rodrigues do Amaral
Enfermeira
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Luana Regina Mendona de Arajo
Farmacutica
Ministrio da Sade
Maria Inez Pordeus Gadelha
Mdica
Ministrio da Sade
Mariama Gaspar Falco
Farmacutica
Ministrio da Sade
GRUPO TCNICO