Terapia Cognitivo Conductual

TEMA 3 FOBIAS ESPECFICAS

1. INTRODUCCIN En la presentacin del tema se expone un caso de fobia especfica sangre, inyecciones y procedimientos mdicos-. A continuacin se abordan los siguientes aspectos de las fobias especficas (FE): definicin, clasificacin, edad de comienzo y curso, epidemiologa, problemas asociados, modelo explicativo, mtodos e instrumentos de evaluacin, eficacia y utilidad clnica de los tratamientos con apoyo emprico, propuesta de tratamiento. 2. DEFINICIN, CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA 2.1. Definicin y clasificacin

De acuerdo con el DSM-IV-TR en las FE se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o anticipacin de objetos o situaciones especficos. En la fobia a la sangre suelen aparecer nauseas y desvanecimiento, no siempre aparece el miedo. La exposicin al estmulo fbico produce una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso al ataque de pnico.; en los nios la ansiedad se puede manifestar mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra persona. Los adultos, no necesariamente los nios, reconocen que su miedo es irracional. Las situaciones fbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. Si la evitacin no es posible aparecen conductas de bsqueda de seguridad o conductas defensivas, las cuales persiguen prevenir o minimizar las supuestas amenazas y la ansiedad. Si la persona es menor de 18 aos, la duracin del problema debe ser al menos de seis meses. En la tabla 1 de la pgina 83 se presenta un cuadro con las fobias especficas y las situaciones temidas (animal; ambiente natural; sangre, inyecciones y dao corporal SID-; y situacional) No est clara la utilidad y la validez de la clasificacin del DSM-IV-TR. No siempre es fcil asignar una fobia a uno u otro tipo. Por otro lado, es posible que se presenten como similares alturas y tormentas; araas y perros; espacios cerrados y conducir- fobias que son distintas unas de otras. Podra ser ms informativo decir simplemente a qu se tiene fobia, que referirse al tipo general al que pertenece. Conviene sealar que en el caso de los animales pequeos (roedores, insectos, araas, serpientes) y de fobia a la sangre o heridas, puede darse una reaccin de miedo, pero tambin de asco o repugnancia. En el miedo, las expectativas se centran en el peligro o dao, mientras que en el asco lo hacen en la contaminacin. La emocin de miedo est asociada a una activacin del sistema nervioso simptico: taquicardia, palpitaciones, aumento de la presin sangunea, respiracin acelerada, opresin en el pecho, temblor, tensin muscular, sudoracin, malestar estomacal o intestinal. En contraste, la emocin de asco est asociada a la activacin parasimptica: desaceleracin cardiovascular, disminucin de la temperatura de la piel, boca seca, nuseas, dolor o malestar en el estmago e incluso mareo. El patrn fisiolgico de respuesta que se da en la fobia a la SID es muy distinto del resto. Son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las nuseas (sin vmitos) y el desvanecimiento. 2.2. Edad de comienzo y curso

La edad media de inicio es 8-9 aos para la fobia a los animales, 9 aos para la fobia a la SID, 14 aos para las fobias al ambiente natural y 13-22 aos para las fobias situacionales. El inicio ms tardo se da en as fobias a las alturas, espacios cerrados y conducir. En los adultos, el trastorno tiende a ser crnico a no ser que se reciba tratamiento; la remisin espontnea en la adultez se calcula en un 20%. Cuanto mayor es el nmero de FE o miedos especficos acompaando a estas, menor es la probabilidad de recuperacin.

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2.3.

Epidemiologa

Los datos varan en funcin de muchos factores (instrumentos utilizados, criterios diagnsticos, metodologas...). En general se considera una prevalencia-vida de las FE entre 7,75% y 12,5%, y una prevalencia anual entre 3,5% y 8,7%. El 65-75% de las personas con FE son mujeres. 2.4. Problemas asociados

A diferencia de otras fobias o trastornos de ansiedad, los trastornos asociados con las FE, consideradas como diagnstico principal, son menos frecuentes. Es probable que la comorbilidad sea ms elevada en las personas que presentan fobias situacionales o fobia a la SID. Por otra parte, cuanto mayor es el nmero de miedos especficos que una persona con FE tiene, mayor es la probabilidad de que presente uno o ms del resto de trastornos de ansiedad.

3. MODELO EXPLICATIVO 3.1. Etiologa de las fobias

Segn Barlow (2002) la gnesis de las FE requiere considerar tres tipos de factores: Vulnerabilidad biolgica, vulnerabilidad psicolgica generalizada y vulnerabilidad psicolgica especfica. Vulnerabilidad biolgica

3.1.1.

Consiste en una hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente determinada e incluye rasgos temperamentales con fuerte componente gentico neuroticismo, introversin, afectividad negativa e inhibicin conductual ante lo desconocido-. Existe una vulnerabilidad familiar a padecer el mismo tipo de fobia, lo que sugiere la influencia de una heredabilidad ms especfica y/o de factores ambientales.

Nota: en la pgina 87 se dan una serie de cifras muy dispares entre s sobre la heredabilidad de la FE, donde es difcil sacar una conclusin solvente.

Segn un metaanlisis de Mcleod, Word y Weisz (2007), puede estimarse que contribuye a la ansiedad en la infancia los factores genticos en un 50%, los factores ambientales no compartidos en un 33% y los factores ambientales compartidos (estilos educativos de los padres) en un 17%. 3.1.2. Vulnerabilidad psicolgica generalizada

Siendo importante la vulnerabilidad biolgica, la aparicin de una fobia requerir la existencia de una vulnerabilidad psicolgica, a la cual contribuyen otros factores. Se ha hallado que la experiencias tempranas de aprendizaje alteran la expresin de los genes. La vulnerabilidad psicolgica generalizada se define como la percepcin, basada en experiencias tempranas, de que las situaciones estresantes y/o las reacciones a las mismas son impredecibles y/o incontrolables. Entre estas experiencias se encuentran: el estilo educativo sobreprotector (hipercontrolador) y falto de cario, los vnculos inseguros de apego, la ocurrencia de eventos estresantes o traumticos en conjuncin con estrategias ineficaces de afrontamiento y poco apoyo social. La psicopatologa ansiosa o depresiva de los padres es un factor de riesgo significativo para los trastornos de ansiedad y depresin en los nios. 3.1.3. Vulnerabilidad psicolgica especfica

Ciertas experiencias de aprendizaje hacen que la ansiedad facilitada por la vulnerabilidad biolgica y psicolgica generalizada se focalice en determinadas situaciones o eventos, que pasan a ser amenazantes o peligrosos.

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Se proponen tres tipos de experiencias de aprendizaje, no excluyentes, que pueden intervenir en el desarrollo de las FE. Inicialmente partimos de que puede existir una preparacin biolgica. No todos los estmulos tienen la misma probabilidad de adquirir propiedades fbicas. Esto se explica por preparacin biolgica: se adquiere ms fcilmente miedo a los estmulos que han representado filogenticamente una amenaza a la supervivencia de la especie, ya sea por ataque o por contagio de enfermedad. La teora de la preparacin biolgica requiere que el estmulo potencialmente fbico se asocie al menos una vez con una experiencia aversiva, directa o indirecta.

En contraste con la teora de la preparacin biolgica, la explicacin no asociativa de Menzies y Clarke (1995) propone que dados ciertos procesos madurativos y experiencias normales de desarrollo, existen muchos estmulos evolutivamente prepotentes que generan miedo a la mayora de las personas al primer encuentro sin necesidad de ningn aprendizaje asociativo, ya sea directo o indirecto (observacin o transmisin de observacin). La respuesta de miedo se debilita cuando hay exposiciones repetidas y no traumticas (habituacin). Por otra parte, las fobias pueden volver a surgir (deshabituacin) tras la ocurrencia de acontecimientos estresantes intensos no especficos o ciertos trastornos fisiolgicos. El segundo modo de adquisicin implica que las experiencias negativas pueden ser vicarias, es decir, la persona puede haber visto a otros, en vivo o filmados, tener experiencias negativas o mostrar miedo en las situaciones potencialmente fbicas. Cuanto mayores son el miedo y/o las consecuencias aversivas observadas y ms significativos son los otros, mayor es la probabilidad de adquirir el miedo. Un tercer modo es la transmisin de informacin amenazante, tal como los avisos de los padres sobre lo peligrosos que son ciertos animales o la informacin en la prensa de accidentes areos o enfermedades; este es el modo menos potente de cara a la adquisicin de una fobia.

Los tres modos de adquisicin interactan entre s y es ms probable que se genere un miedo intenso o una fobia cuando se combinan dos o ms de ellos. Barlow (1988, 2002) ha propuesto una va de adquisicin que implica un proceso de asociacin errnea o condicionamiento supersticioso a partir de la experiencia de falsas alarmas. Debido a acontecimientos estresantes conflictos familiares, laborales problemas mdicos- que no se han sabido manejar- las personas experimentan pnico, ansiedad o sensaciones somticas similares a las de ansiedad en ciertas situaciones no peligrosas que, muy especialmente si estn predispuestas biolgica o socialmente a ser temidas, pasan a suscitar miedo o alarma aprendida hay un proceso de atribucin errnea-. 3.2. Mantenimiento de las fobias

La anticipacin de las situaciones fbicas da lugar a expectativas de miedo/pnico (y, segn los casos, asco) y de peligro (accidente, mordedura, ahogarse, caerse) asociado con dichas emociones y/o con la situacin fbica. Influyen variables como las caractersticas del estmulo fsico animal suelto a atado, tamao del avin- el grado de control percibido de la situacin, la posibilidad percibida de escape, la presencia de seales de seguridad, el estado de nimo y la existencia de circunstancias estresantes. La conducta de evitacin es reforzada negativamente, ya que previene la ansiedad y, segn la percepcin del paciente, impide la ocurrencia de consecuencias aversivas accidente areo, mordedura, cheque de automviles, ahogarse, caerse-. Ahora bien, la evitacin contribuye a mantener las expectativas de peligro e impide realizar determinadas actividades deseadas. Por otra parte, la fobia puede ser tambin reforzada positivamente atencin, cuidados, satisfaccin de las necesidades de dependencia-, y esto contribuir tambin al mantenimiento de la misma. El miedo y la evitacin son socialmente mucho ms admitidos en las mujeres que en los hombres, lo que podra explicar, junto a factores biolgicos hormonales- la mayor proporcin de aquellas entre los fbicos.

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4. EVALUACIN Se presentan algunos ejemplos de instrumentos de evaluacin clasificados en cuatro mtodos bsicos: entrevista, cuestionarios / autoinformes, autorregistros y observacin. 4.1. Entrevista

Un modelo de entrevista diagnstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad segn el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, DiNardo y Barlow (1994). Esta entrevista dura de una a dos horas y evala los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no solamente diagnstico. Una adaptacin de esta entrevista para nios y adolescentes es la Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Nios (ADIS-C) de Silverman y cols. En general, y al igual que con otros trastornos, con la entrevista clnica debe obtenerse informacin sobre los siguientes aspectos: Situaciones temidas y evitadas. Conductas problemticas a nivel cognitivo (expectativas de peligro), motor (evitacin, conductas defensivas), autnomo (palpitaciones) y emocional (miedo), incluyendo su intensidad, frecuencia y/o duracin. Condiciones que agravan o reducen el problema (movimientos bruscos del animal, tipo de avin). Variables situacionales y personales que mantienen las conductas problemticas, incluida aqu la interrelacin entre estas ltimas. Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales de la persona. Historia y fluctuaciones del problema. Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados. Motivacin, expectativas (de tratamiento y de resultados) y objetivos del cliente. Recursos y limitaciones del cliente. Otros problemas que pueda presentar el cliente.

Tambin puede ser importante entrevistar a personas significativas, sobretodo en el caso de los nios. 4.2. Cuestionarios

Es frecuente emplear un inventario general de miedos, un cuestionario dirigido a la fobia especfica del cliente y un cuestionario de interferencia. Adjunto anexo al final con la relacin de los cuestionarios expuestos. No parece muy sensato memorizarlos. 4.3. Autoregistro

Permiten recoger informacin en el medio natural sobre las situaciones fbicas y lo que la persona siente, piensa y hace en las mismas. Es una informacin til para planificar el tratamiento, ya que permite identificar situaciones y sensaciones fsicas para la exposicin y pensamientos para el cambio cognitivo. 4.4. Observacin

Aunque la observacin en situaciones naturales es tericamente posible, suele ser poco o nada factible en la prctica clnica debido a motivos econmicos. Aparte estos, no hay ningn inconveniente en que el terapeuta acompae al cliente a alguna de las situaciones temidas y observe a distancia. Una alternativa es que un familiar o amigo hagan de observador; por ejemplo, los padres de un nio con fobia a la oscuridad podran registrar el nmero de noches que duerme solo y sin luz. 5. REVISIN DE LOS TRATAMIENTOS La exposicin en vivo (EV) es el tratamiento que cuenta con ms datos sobre eficacia, aunque puede tener que ser complementada con otros procedimientos. La EV reduce el miedo, la conducta de evitacin, las cogniciones amenazantes, la valencia afectiva negativa al estmulo fbico y, al menos en personas con fobia a las araas, la emocin de asco.

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El modelado participante, una combinacin de modelado y EV, es tambin un tratamiento eficaz. El modelado es conveniente cuando hay que ensear habilidades y, al menos en nios, parece que ayuda a mantener los resultados conseguidos. Con diversas fobias monosintomticas, el tratamiento en una sola sesin (TUS) de st (1989) ha sido superior al no tratamiento en adultos; adems ha sido ms eficaz que la autoexposicin en vivo (AEV) e igual de eficaz que una sesin intensiva de EV o cinco sesiones espaciadas de una hora de EV. El modelado simblico, o filmado, puede ser beneficioso en la preparacin de intervenciones mdicas, junto con informacin y, quiz, relajacin y distraccin. Sin embargo, el modelado simblico resulta ineficaz con clientes veteranos; y en la fobia a las araas parece menos eficaz que la EV. La exposicin imaginal, la desensibilizacin sistemtica (DS) y la desensibilizacin y reprocesamiento mediante movimientos oculares (DRMO) tambin han resultado eficaces para las fobias especficas, aunque menos que la EV o el modelado participante (es posible que estas diferencias se desvanezcan en el seguimiento). La hipnosis es igual de eficaz que la DS para reducir la ansiedad dental, pero parece dar lugar a ms abandonos del tratamiento. Las tcnicas en imaginacin pueden ser tiles cuando: a) se quiere trabajar con cualquier tipo de situacin, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad; b) el miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se reduce como consecuencia de la misma, aunque sea activado; c) el cliente tiene una ansiedad muy alta y no se atreve, de entrada, con la EV; y d) las fobias implican situaciones en que es difcil, impracticable o antieconmico trabajar en vivo (tormentas, vuelos en avin, viajes frecuentes lejos de casa, trabajos dentales con un odontlogo que no tiene mucho tiempo, monstruos). Una alternativa a la exposicin imaginal es la exposicin mediante ayudas audiovisuales o mediante realidad virtual. La terapia cognitiva se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la claustrofobia (igual de eficaz que EV), la fobia dental y el miedo a volar. En varios estudios en personas con ansiedad o fobia dental, la relajacin aplicada ha sido ms eficaz o igual de eficaz que la terapia cognitiva. 5.2. Tamao del efecto El tamao del efecto, calculado mediante la diferencia de medias estandarizada, nos permite saber la magnitud del cambio logrado, ya sea del pre al postratamiento, o entre dos condiciones. Tamaos de efecto de 0,20-0,49; 0,50-0,79; y 0,80 o ms, suelen interpretarse respectivamente como de magnitud baja, media y alta. Segn el metaanlisis de Ruhmland y Margraf (2001), los tamaos del efecto pre-post del tratamiento conductual en las medidas de las FE han oscilado entre 1,42 y 2,06 para las distintas intervenciones aplicadas. La exposicin en realidad virtual (ERV) ha sido superior a condiciones de control (0,95) aunque el tamao del efecto es mayor para la fobia a volar (1,59) que para la fobia a las araas (0,92) o a las alturas (0,93). El tamao del efecto pre-post del TUS ha oscilado, en funcin de las medidas, entre 1,98 y 2,20 para los adultos y entre 1,40 y 1,91 en el caso de los nios. Se dan ms datos sobre el tamao del efecto, aunque parece absurdo insistir en ms cifras (pg. 106 y 107) 5.3. Significacin clnica Considerando las medidas de significacin clnica, el 80% (amplitud: 70-90%) de las personas con FE tratadas mejoran de un modo clnicamente significativo. En el caso del TUS el porcentaje de clientes mejorados ha ido del 84% al 90%. (Hay que tener en cuenta que los criterios de mejora establecidos varan segn los autores)

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5.4. Mantenimiento de los resultados Las ganancias logradas con el tratamiento conductual (EV, ERV, TUS), suelen mantenerse con el paso del tiempo en seguimientos de hasta cuatro aos, aunque lo usual es que estos hayan durado unos doce meses. Los clientes no suelen recibir tratamiento adicional durante el periodo de seguimiento. En el caso de los clientes que no sigan exponindose a las situaciones que teman el mantenimiento de los resultados no es tan bueno. El porcentaje de recadas es bajo (4%) si bien esto ltimo ha sido calculado con pocos estudios. Craske, Antony y Barlow (2006) indican algunas variables que pueden predecir el retorno del miedo y, por lo tanto, deben tenerse en cuenta en el tratamiento: a) Largo intervalo de tiempo desde el ltimo contacto con el estmulo fbico, b) encontrarse con una situacin fbica ms difcil que las practicadas en el tratamiento, c) encontrarse con el estmulo fbico en un contexto particularmente sobresaliente, d) sufrir una experiencia traumtica en la situacin temida, E) experimentar elevados niveles de estrs. 5.5. Utilidad clnica El tratamiento de las FE suele requerir, por trmino medio, 13 horas (11 horas para la fobia a la sangre) a lo largo de unos 3 meses. Por lo que se refiere a hacer el tratamiento ms fcilmente disponible para los clientes, puede afirmarse que los programas de autoayuda que basan en manuales y/u otro material de apoyo (videos, CDs) y un contacto mnimo con el terapeuta ya sea directo o no presencial (1-4 horas mediante telfono o correo)- se han mostrado moderadamente o bastante ms eficaces que los grupos control y sus resultados se mantienen a medio plazo. Son especialmente tiles si el trastorno no es muy grave, no hay depresin grave y los clientes estn muy motivados. Sin embargo su eficacia puede ser menor que las intervenciones presenciales. Finalmente, los programas de autoayuda puros funcionan peor o no funcionan en comparacin con aquellos con un contacto mnimo con el terapeuta. 6. PROGRAMA DE TRATAMIENTO Se contempla en este apartado la EV, la TUS y por ltimo algunas ideas tiles para el tratamiento de diversas FE. 6.1. Exposicin en vivo: guas para su aplicacin

Motivacin

Para favorecer la aceptacin y cumplimiento del tratamiento, es til emplear las estrategias de la entrevista motivacional de Miller y Rollnick, ya sea previamente a la terapia o integrada en la misma. Adems es importante reforzar las conductas de exposicin (en nios con fichas). Entrenamiento en estrategias de afrontamiento

El empleo de la respiracin controlada, relajacin y, especialmente, restructuracin cognitiva puede aumentar la eficacia de la EV en algunas fobias. Adems, disminuye la probabilidad de rechazo y abandono del tratamiento, y facilita la EV. Otras estrategias son las autoinstrucciones y, en el caso de la fobia a la sangre, la tensin aplicada. Justificacin del tratamiento

Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la conceptualizacin del trastorno (p.ej., naturaleza de la ansiedad, papel de las conductas de evitacin y defensivas) y el tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.

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La exposicin permite: a) Romper o reducir la asociacin entre los estmulos internos / situaciones temidas y la ansiedad. b) Comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren. c) Aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico. Se presenta la exposicin como un programa sistemtico y estructurado, que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Adems debe decirse al cliente: a) b) c) d) La exposicin ser gradual (de lo fcil a lo difcil) La velocidad con que se progresa se decide conjuntamente en funcin de sus circunstancias. No se ver a hacer cosas que no desee. Las situaciones que ahora le parecen ms difciles no lo sern tanto una vez que haya dominado otras situaciones menos difciles.

Informacin sobre la naturaleza de la ansiedad

Se trata de ofrecer informacin tranquilizadora al paciente, como que sentir algn grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa. Si un cliente pide tranquilizacin, se le hace reflexionar sobre lo que su propia experiencia le dice. Graduacin de la exposicin

La exposicin puede ser ms o menos graduada. El nivel de graduacin elegido depende de lo que el cliente est dispuesto a tolerar, del tiempo disponible y de la velocidad de habituacin. Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin y a un mayor numero de abandonos, y parece menos indicado con nios y con aquellas personas que presentan problemas mdicos importantes o se encuentran embarazadas. Por otra parte, si la exposicin es demasiado graduada, el progreso ser muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduacin tan rpidamente como el cliente pueda tolerar. Jerarqua de exposicin

Un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o ms jerarquas. Las situaciones a incluir en la jerarqua deben ser descritas con la suficiente especificidad para poder ordenarlas, con objeto de controlar el nivel de ansiedad que generan en el paciente. La exposicin debe llevarse a cabo en una diversidad de lugares y contextos y con diversos estmulos temidos (p.ej., distintos perros o lugares cerrados, diferentes enfermeras que extraen sangre, diversas carreteras). Esto facilita la generalizacin y previene el retorno del miedo. Antony y Barlow (1997) aconsejan que los pacientes lleguen a hacer en la situacin fbica ms que lo que la mayora de la gente sin miedo estara dispuesta a hacer (sobre-aprendizaje), a condicin de que no sea peligroso; por ejemplo, sostener una serpiente inofensiva con las manos o permanecer largo tiempo encerrado en un armario pequeo. El nmero de situaciones o pasos a incluir en una jerarqua es muy variable, aunque suele oscilar entre 10 y 20. Es necesaria una cierta flexibilidad para acomodarse al progreso real del paciente. Duracin de la exposicin

Existen tres perspectivas a este respecto: I. Desde la perspectiva de la habituacin a la ansiedad: se le pide al paciente que intente permanecer en la situacin hasta que experimente una reduccin sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar. Si la situacin a afrontar tiene una duracin corta -subir en un ascensor-, hay que repetir la exposicin, lo ms pronto posible, un nmero de veces necesario para que la ansiedad disminuya. Se aconseja que el paciente practique al menos 1 hora diaria.

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Cuando no pueden utilizarse sesiones largas -extraccin de sangre- se establece una jerarqua de situaciones temidas en funcin de los logros progresivos en la ejecucin e independientemente de la mayor o menor reduccin del nivel de ansiedad (una persona con fobia a conducir recorre distancias progresivamente ms largas) El criterio para finalizar la exposicin no es en este caso reducir la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto. II. Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo se pide al cliente que permanezca en la situacin el tiempo suficiente, o la repita, no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren, o raramente los hacen o que puede afrontar el estmulo temido y tolerar la ansiedad. Una sesin de exposicin suele durar 60 minutos o ms. Antes de cada exposicin el paciente debe identificar de forma especfica aquello que le preocupa que pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido realmente lo que le preocupaba (y, en caso afirmativo, en qu grado) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el criterio de duracin de la EV es que el cliente permanezca en la situacin o la repita hasta que sienta que tiene suficiente control. No hay datos para decantarse por una de las tres perspectivas.

III.

Velocidad de la exposicin (criterio para dar por superado un paso)

En relacin con las tres perspectivas antes expuestas: I. El cliente repite cada paso de la jerarqua hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve o hasta conseguir reducir la ansiedad rpidamente. Se repite un paso de la jerarqua hasta que el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren y su nivel de ansiedad es leve (2 o menos sobre 10) El paciente repite el paso hasta que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso.

II.

III.

Periodicidad de la exposicin

En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia con que el terapeuta acompae al paciente durante la EV, se aconseja al paciente que haga exposiciones 5-6 das a la semana, aunque el promedio suele ser de 3-4 das. Implicacin de la exposicin

Los clientes mejoran ms cuando se implican en la exposicin atendiendo y procesando emocionalmente las seales de miedo (externas e internas) que cuando las desatienden por medio de distraccin o conductas defensivas. El empleo de conductas defensivas puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional, o en las primeras fases del tratamiento como medio de apoyo inicial. El uso sensato de estas conductas puede facilitar la sensacin de control, hacer que el tratamiento sea ms tolerable. Las conductas defensivas deben ir eliminndose ms o menos gradualmente, porque si no se abandonan, los resultados son peores y aumenta la probabilidad de recada. Nivel de ansiedad durante la exposicin

Debe decirse al cliente que es normal que experimente ansiedad durante la exposicin y que adems esto es til ya que le permitir aprender a manejar y tolerar la ansiedad y las situaciones temidas en vez de evitarlas. Sin embargo, la ansiedad no debe alcanzar un nivel tal que interfiera de forma importante. Si la ansiedad comienza a ser excesiva, el paciente puede emplear estrategias de afrontamiento para manejarla, pero no para intentar eliminarla. El objetivo es manejar la ansiedad, no eliminarla. Ataques de pnico durante la exposicin

La prctica gradual hace improbable la ocurrencia de los ataques de pnico; sin embargo, estos pueden ocurrir, especialmente si se hacen interpretaciones catastrficas. Varias cosas son importantes aqu y el

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cliente puede llevarlas apuntadas en una tarjeta para leerlas en los momentos de mayor ansiedad, cuando resulta difcil pensar con claridad: 1. No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes. Las sensaciones no son ms que una exageracin de las reacciones corporales normales al estrs; no son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas, solamente desagradables. Hay que afrontar estas sensaciones para reducirlas, pero hay que aceptar las sensaciones restantes como algo natural, aunque desagradable. En cambio, intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensin y ayuda a que las sensaciones se mantengan o incluso aumenten. Uno debe recordarse que las sensaciones y el miedo irn disminuyendo si no se centra en los pensamientos atemorizantes y que se sentir muy satisfecho al conseguir manejar la situacin. 2. Si se experimenta una gran ansiedad o si se tiene un ataque de pnico, hay que procurar, si es posible, permanecer en la situacin hasta que disminuya. Pueden utilizarse en caso necesario las estrategias de afrontamiento (respiracin, reatribucin de los sntomas, auto-instrucciones e incluso distraccin). Una vez que el ataque haya pasado, conviene seguir practicando un rato, lo cual har que aumente la confianza en uno mismo. 3. Si a un cliente le resulta imposible permanecer en la situacin hasta que el ataque de pnico desaparezca, puede intentar alejarse lo menos posible, tranquilizarse (con los propios recursos o con las estrategias de afrontamiento enseadas), pensar en lo que ha llevado al escape y en qu puede hacer al respecto, y volver a la situacin, preferiblemente a continuacin o, si no, lo ms pronto que pueda (p.ej., en el mismo da o al da siguiente). Si la situacin abandonada era ms difcil de lo esperado, puede comenzar por una algo ms fcil. 4. Finalmente, una vez terminada la experiencia, debe pensarse en lo que se ha aprendido de la misma. La participacin del terapeuta

El paciente podra aplicarse el tratamiento solo autoexposicin- con la gua del terapeuta, ya sea en las sesiones o no presencial (telfono, internet). Ahora bien, conviene que el terapeuta acompae ocasionalmente al cliente durante la EV cuando: a) Presente ciertas fobias animales, alturas-, b) no se atreva a comenzar la AEV, c) se quede bloqueado en un momento dado, d) cumpla regularmente con la AEV, pero no reduzca su ansiedad, e) sea un nio. Tanto por cuestiones de coste/beneficio como para evitar la dependencia, se aconseja que el terapeuta acompae pocas veces al paciente y que este practique por su cuenta hasta la prxima sesin. La relacin teraputica

Es til que el terapeuta muestre cordialidad, empata, respeto y confianza en s mismo, y proporcione un clima de confianza. El terapeuta debe ser firme, pero no autoritario, en la conduccin del tratamiento acordado, aunque este resulte difcil como en el caso de la exposicin prolongada en vivo. Por ltimo, el terapeuta debe alentar la independencia del cliente para que este sepa desenvolverse por su cuenta y mantener la mejora La colaboracin de personas allegadas

Puede contarse con la colaboracin de personas allegadas especialmente en el caso de los nios-. Para que la persona allegada desarrolle bien su labor necesita comprender y compartir la justificacin del tratamiento y ser entrenada. La importancia de la autoexposicin

Los clientes que ms y mejor cumplen con las actividades diarias de AEV tienden mejorar ms. Las actividades de AEV son una parte fundamental de la EV, pero resultan ms ansigenas que aquellas realizadas en compaa. El paciente debe entender los beneficios que le van a reportar las tareas de AEV y porqu.

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Es importante acordar en detalle en qu consistirn las actividades lugar, personas implicadas, conductas a realizar- y preguntar por las posibles dificultades previstas, de cara a buscar soluciones. Conforme avanza el tratamiento hay que favorecer la mxima iniciativa por parte del cliente en la eleccin de situaciones a practicar. El empleo de medicacin

No parece que la medicacin sea eficaz en el tratamiento de las FE. Algunos clientes estn tomando medicacin para su problema (p.ej., benzodiacepinas). En estos casos, conviene plantearles el abandono gradual de la medicacin una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones temidas y tengan ms confianza en s mismos. Por ejemplo, puede reducir la dosis en las prximas exposiciones, luego llevar el frmaco encima sin tomarlo y, finalmente, exponerse sin medicacin. Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposicin

Antes de comenzar cada exposicin el paciente debe pensar en los beneficios que la supondr poder realizarla. Asimismo, debe fijarse en los avances que va consiguiendo, por pequeos que sean y elogiarse por ellos. El progreso no ser lineal. Aunque se ir avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos. Lo que se logr ayer, puede parecer imposible hoy y se puede perder parte de lo que se haba ganado. Sin embargo, esto es inevitable y no hay que preocuparse por ello. Lo importante es seguir practicando, con lo que el terreno perdido se recupera con rapidez. Autorregistro y revisin de las autoexposiciones

Para poder revisar las actividades de AEV conviene que el cliente complete, el menos para algunas situaciones un autorregistro. Programa de mantenimiento

Es conveniente, al final del tratamiento, disear un programa de mantenimiento supervisado que aliente la exposicin continuada a las situaciones temidas, para conseguir reducir an ms la ansiedad y/o perfeccionar las habilidades correspondientes. El programa de mantenimiento incluye: revisin de los logros, importancia de mantener y mejorar las habilidades, recordatorio de que la ansiedad es una reaccin normal, distincin entre contratiempo y recada, identificacin de las situaciones de alto riesgo, pautas a seguir en caso de contratiempo, compromiso con el terapeuta para seguir practicando y contactos no presenciales durante seis meses.

6.2.

Tratamiento en una sola sesin (TUS)

st ha propuesto un tratamiento para la mayora de las FE que puede llevarse a cabo en una sola sesin de hasta 3 horas. Para el TUS, los clientes deben cumplir las siguientes caractersticas: Presentar una fobia monosintomtica no conectada con otros problemas. Estar lo suficientemente motivados como para tolerar un posible alto grado de ansiedad durante largo tiempo. No obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia y que no haya ninguna consecuencia negativa predecible si la fobia es superada.

A continuacin se describe el procedimiento general a seguir, aunque en el caso de la fobia a volar hay algunas variantes. El tratamiento incluye en su fase inicial la evaluacin del problema, la construccin de una jerarqua de miedo y la justificacin del tratamiento. Se informa a los pacientes que si los objetivos no se consiguen en una nica sesin, pueden dedicarse ms sesiones. La meta del tratamiento que se comparte con el paciente es llegar a manejar las situaciones temidas de un modo normal, sin ansiedad excesiva. Sin embargo, debido a lo breve e intensivo del

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tratamiento, el terapeuta persigue un sobreaprendizaje, un ir ms all de la meta anterior. Por ejemplo, conseguir que un fbico a las araas tenga a un par de estas en sus manos durante un rato. Esta segunda meta no se comparte con el paciente al principio del tratamiento, ya que esto puede conducir al rechazo del mismo. El componente bsico del tratamiento es la EV. La exposicin es prolongada, sin escape y procede gradualmente a travs de ayudas y mayores aproximaciones al estmulo fbico. La finalidad de la EV es reducir el miedo, eliminar la conducta de evitacin y permitir obtener, discutir y someter a prueba las cogniciones negativas. Cada paso de la jerarqua dura hasta que la ansiedad se reduce al menos un 50% de su valor ms alto o desaparece y hasta que se reducen las cogniciones negativas. La EV se combina frecuentemente con el modelado. El terapeuta demuestra cmo se interacta con el objeto fbico y luego lo hace el paciente con el terapeuta cerca; si es el caso fobia a los animales- el paciente toca al terapeuta mientras ambos tocan el objeto fbico (si es el caso), de modo que el contacto con este ltimo es cada vez mayor. Posteriormente, el paciente practica con la simple ayuda de las instrucciones y presencia del terapeuta, hasta que finalmente es capaz de practicar por s mismo sin la presencia del terapeuta. El tratamiento debe justificarse ante el paciente explicndole que va a permitirle aprender a travs de una exposicin controlada a las situaciones temidas que la ansiedad se reduce gradualmente con el paso del tiempo y que las consecuencias temidas no ocurren. Adems, se informa que el tratamiento en una sesin debe verse como un comienzo y que posteriormente el paciente debe seguir exponindose por su cuenta a las situaciones temidas para mantener o aumentar los efectos de la terapia. El tratamiento es presentado como una colaboracin entre terapeuta y paciente. Adems, se informa a este que no se har nada en el tratamiento sin describrselo primero, modelarlo, si es preciso, y obtener su permiso para que ejecute la tarea propuesta. Tambin conviene informar que la experiencia de un alto nivel de ansiedad durante el tratamiento no es una meta en s misma y que, por lo general, el grado de ansiedad experimentado ser menor que el esperado. La duracin del tratamiento suele llevar como mximo unas 3 horas. Algunos autores indican que lo habitual es necesitar ms de una sesin, especialmente en las fobias a las tormentas, ruidos, SID y tragar. La sesin termina cuando se ha alcanzado una meta prefijada (incluyendo sobreaprendizaje) y la ansiedad y el grado de creencia en las cogniciones negativas se han reducido considerablemente. Pueden grabarse las sesiones para contrarrestar un efecto irrealidad que asiste a los participantes con el paso del tiempo, y revisar su propia actuacin. Terminada la sesin, se discute la necesidad no slo de no evitar las situaciones fbicas, sino de aprovechar las oportunidades que se puedan crear para seguir practicando, y as aumentar la confianza en uno mismo. El mantenimiento de los resultados es mejor en aquellos que siguen practicando. 6.3. Ideas de tratamiento para diversas fobias especficas 6.3.1. Fobia a volar en avin La exposicin sistemtica en vivo es poco factible en la fobia a volar, tanto por aspectos econmicos como por la dificultad en graduar bien las situaciones, algunas de las cuales dependen de factores no controlables por el terapeuta (inclemencia del tiempo, turbulencias, tipo de pilotaje). Se recurre inicialmente a otros tipos de exposicin imaginal, asistida por ordenador, virtual- seguida de cierta EV y complementada con informacin bsica sobre el funcionamiento de los aviones. El programa consta de varios componentes: Informacin. Se busca aumentar el conocimiento de los aviones y de la mecnica de vuelo para evitar que ciertas malinterpretaciones continen manteniendo el miedo; identificacin de los distintos ruidos. Igualmente, se proporcionan datos estadsticos que demuestran que volar en aviones comerciales es uno de los medios de transporte ms seguros.

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 Reestructuracin cognitiva. Se analizan con el cliente los datos a favor y en contra de lo que teme, con el fin de que el cliente se enfrente a lo desproporcionado de su actitud. Respiracin controlada y/o relajacin. Junto con las autoinstrucciones derivadas de la reestructuracin cognitiva, sirven de estrategias de afrontamiento en la exposicin imaginal o en vivo. Exposicin en la imaginacin. Se trata de imaginar diversas situaciones (camino del aeropuerto, despegando, volando con buen y mal tiempo, aterrizando, etc.) a veces con ayuda de efectos sonoros y/o visuales; puede emplearse tambin la exposicin mediante ordenador o la ERV. Exposicin en vivo. Los clientes realizan un viaje largo, y ms si es posible (acompaados de los pilotos instructores y psiclogo). 6.3.2. Claustrofobia Las dificultades para respirar y el miedo a asfixiarse son fenmenos tpicos en la claustrofobia. Para manejarlos, puede ser til emplear reestructuracin cognitiva y respiracin controlada. La exposicin interoceptiva puede ser tambin beneficiosa. Aunque no es frecuente, ocasionalmente la gente queda atrapada dentro de los ascensores. Conviene discutir esta posibilidad con los clientes por adelantado para explorar lo que ellos creen que pasara, reestructurarlo en caso necesario y discutir cmo se podra actuar en dicha situacin. Otros clientes temen que pudiera producirse un incendio o un terremoto mientras se encuentran en un espacio cerrado. En estos casos es til tanto la EV como ayudar al cliente a considerar cul es la probabilidad real de que se produzcan dichos fenmenos. 6.3.3. Fobia a conducir La EV es un tratamiento eficaz. Es importante asegurarse de que el cliente posee las habilidades necesarias para conducir. Tener el carn no es suficiente, ya que muchos no han practicado despus de obtenerlo o llevan aos sin conducir. Si es preciso, el cliente debe volver a la autoescuela o practicar en lugares seguros con una persona de confianza. Algunos fbicos a conducir informan de problemas de odo o visin (p.ej., pobre visin nocturna) que deterioran su capacidad de conduccin. Estas personas deben hacerse un reconocimiento mdico para valorar la extensin e implicaciones del problema. Asimismo, otros clientes no reaccionan con la rapidez necesaria en ciertas situaciones, por lo que debe valorarse en qu medida esto limita su capacidad de conduccin. Muchos pacientes temen que las sensaciones que experimentan (dificultad para respirar, mareo, temblor, etc.) perturben su capacidad para conducir con seguridad; sin embargo, esto no suele ser as y hay que aconsejar a los clientes que continen con la EV a pesar de las sensaciones. Posteriormente, puede aadirse la exposicin interoceptiva. Ahora bien, cuando se sospeche que las sensaciones experimentadas puedan afectar negativamente la capacidad de conduccin, conviene empezar a practicar a una velocidad baja o por calles vacas hasta que la ansiedad se reduzca (Craske, Antony y Barlow, 1997). De todos modos, incluso en momentos de una gran ansiedad los clientes conservan el control necesario para parar en un lugar seguro. 6.3.4. Fobia a la sangre/inyecciones/dao (SID) La mayora de los fbicos a la sangre (69%) son tambin fbicos a las inyecciones, pero slo una minora de estos ltimos (31%) tienen fobia a la sangre. Contar con un mdico tambin es til para facilitar la realizacin de tareas de exposicin, ya que puede ordenar anlisis de sangre y poner inyecciones. Por otra parte, algunos pacientes tienen venas pequeas o difciles de localizar por lo que es ms probable que sufran dolor y moretones durante las extracciones. En estos casos, conviene que informen a la enfermera de sus experiencias dolorosas previas y que de ser posible, les pinche el tcnico ms cualificado. Para prevenir el desmayo, se han utilizado tcnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado, induccin de tensin muscular y produccin de respuestas de enfado a travs de la imaginacin. Estas tcnicas pueden combinarse con la EV a los estmulos fbicos, aunque esta ltima por s

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sola tambin se ha mostrado relativamente eficaz. Si se emplea slo la exposicin, se aconseja que en las primeras fases el paciente est tumbado para que la sangre pueda llegar al cerebro y se evite el desmayo. Si, a pesar de todo, un paciente se desmaya durante la exposicin, se le reanima y se sigue con la exposicin lo ms pronto posible. La tendencia a desmayarse va disminuyendo gradualmente. La tensin aplicada es una tcnica descrita por st y Sterner (1987), y puede ensearse a aquellas personas que se han desmayado ante la SID. La tensin aplicada suele durar unas cinco sesiones, y consiste en aprender a tensar los grandes grupos musculares y a identificar los primeros signos de la cada de la presin arterial como seal para aplicar la tensin. No se aconseja la relajacin, ya que esta puede facilitar la disminucin de la presin sangunea y el desmayo. Tampoco se aconseja la exposicin deliberada a las sensaciones temidas, ya que la fobia a la SID implica desvanecimiento y dolor. 6.3.5. Fobia dental La EV es un tratamiento eficaz. Puede ser de ayuda que el paciente pueda controlar el estmulo temido (taladro) mediante seales o un interruptor. Es conveniente que el odontlogo explique bien el procedimiento a seguir, logre una anestesia adecuada, segn el paciente, y anime a este a participar cuando lo considere necesario. Otras tcnicas tiles son la reestructuracin cognitiva y la relajacin aplicada. 6.3.6. Fobia a los animales Antes de comenzar la EV es conveniente dar informacin sobre el animal temido y corregir posibles creencias errneas sobre el mismo. Durante la EV hay que restringir los movimientos de los animales, al menos en los primeros pasos. La EV puede emplearse sola o ser combinada con el modelado, dando lugar as al modelado participante, que se ha mostrado especialmente en la fobia a los animales. Despus de modelar una tarea, el terapeuta pide al cliente que la ejecute y le proporciona reforzamiento social por sus progresos y retroalimentacin correctiva. Si el cliente tiene dificultades se le proporcionan diversas ayudas: aliento verbal, actuacin conjunta con el terapeuta, limitacin de los movimientos del animal, uso de guantes, disminucin del tiempo requerido para la tarea, etc. Estas ayudas se deben retirar progresivamente. 6.3.7. Fobia a las alturas Muchos pacientes con fobia a las alturas temen las sensaciones que sienten en las situaciones temidas, tales como una sensacin de equilibrio inestable y sentir las piernas como si fueran de goma. Hay que asegurarse de que estos problemas no tienen una causa mdica, tal como problemas del odo interno; en este caso, los problemas de equilibrio apareceran tambin en situaciones que no implicaran altura. Si no hay causa mdica, hay que acordar con el cliente que contine practicando la EV a pesar de las sensaciones y asegurarle que se irn reduciendo. Ahora bien, con personas que presenten dificultades de coordinacin o equilibrio (p.ej., algunas personas mayores), hay que ir con cuidado al disear las actividades de exposicin. Muchos pacientes sienten el impulso a saltar desde un sitio alto. Hay que asegurarles que este es un fenmeno normal en fbicos a las alturas (e incluso en gente sin dicha fobia) y que es extremadamente improbable que dicho impulso se lleve a cabo (a no ser que haya una intencin seria de suicidio). Otros pacientes temen ser empujados desde lo alto por otra persona. Este miedo es tambin frecuente y puede trabajarse con reestructuracin cognitiva y con EV teniendo gente detrs.

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6.3.8. Fobia a las tormentas Es conveniente corregir posibles creencias errneas (ej. es peligroso estar cerca de las ventanas). La EV es difcil de programar. El libro propone que terapeuta y paciente contacten telefnicamente cuando la tormenta ocurre, y si esto no es posible (en Almera hemos estado 7 meses sin una triste lluvia) el cliente debe tener instrucciones detalladas de cmo conducir la EV. Al ser difcil de practicar, por la infrecuencia de las tormentas, conviene complementar la EV con otros medios tales como exposicin imaginal, la ERV o la exposicin mediante audio o video. 6.3.9. Fobia al agua El EV es un tratamiento eficaz. El texto no ofrece nada que no sea puro sentido comn; aprender a nadar puede ser til a la hora de tratar esta fobia! 6.3.10. Fobia a atragantarse y/o vomitar En estas fobias suele haber un miedo intenso a ciertas sensaciones, tales como nusea y tensin en la garganta, que le recuerdan a la persona la posibilidad de atragantarse o vomitar. Para manejar este miedo, pueden emplearse la exposicin interoceptiva y la reestructuracin cognitiva. Ejercicios tiles para inducir nuseas son emplear un depresor de la lengua, girar sobre s mismo, ponerse collarines, llevar prendas de vestir que oprima el cuello (p.ej., corbata, bufanda, ropa de cuello alto) y ver vdeos de gente vomitando. Adems, las personas con estas fobias tienden a evitar aquellos alimentos que creen que es probable que les lleven a atragantarse o vomitar. Debe alentarse al paciente a comer dichos alimentos empezando por los menos temidos; esta EV se lleva a cabo dentro y fuera de las sesiones. 7. PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO Existen hoy en da muchos interrogantes acerca de la aplicacin del tratamiento de las FE. Parece que parte de estas pueden deberse a las diferencias individuales de los pacientes. El empleo de distraccin o conductas defensivas durante la EV no tiene consenso, aunque hay un acuerdo en que las estrategias defensivas deben terminar por abandonarse para reducir la probabilidad de recada. Algunos han propugnado la distraccin parcial: conversar sobre temas no relacionados con el estmulo temido, mientras se mantiene la atencin visual en este. En fobia a las araas o en miedo a la SID, la EV con distraccin parcial ha sido ms eficaz que la EV sin distraccin. Respecto a las estrategias de afrontamiento, su uso puede hacer ms aceptable la EV y reducir los abandonos, pero hace ms complejo el tratamiento, lo cual tambin puede ser contraproducente. En este caso, el cliente es una variable fundamental para tomar decisiones sobre el tratamiento. Aunque hoy en da tiende a recomendarse la tensin aplicada como tratamiento de la fobia a la SID, no est claro que sea superior a la EV (a la cual incluye). El tratamiento farmacolgico, por s solo, tiene poco que ofrecer al campo de las FE. Ni las benzodiacepinas, ni la imipramina ayudan a potenciar los efectos de la EV o la TCC. Otros frmacos, no ansiolticos sino facilitadores del aprendizaje parecen ofrecer resultados ms prometedores. En concreto la d-cicloserina, un agonista parcial del receptor glutamatrgico NMDA, ha facilitado la extincin del miedo en investigacin con animales y humanos. Bentz y cols. afirman que los glucocorticoides pueden facilitar los procesos que subyacen al aprendizaje de extincin durante la terapia de exposicin. El clorhidrato de yohimbina tambin puede reducir el nmero de ensayos para extinguir el miedo en animales. Esto ha funcionado en personas con miedos claustrofbicos. Hacen falta ms investigaciones con diversas FE y en condiciones ms habituales, y no de laboratorio, para confirmar o no el efecto potenciador de los frmacos fortalecedores del aprendizaje.

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8. ANEXO CUESTIONARIOS 4.2.1. Cuestionarios generales de miedos Inventario de Reconocimiento de Miedos III (Fear Survey Schedule III, FSS-III; Wolpe y Lang, 1977). Consiste de una lista de 108 estmulos (objetos, animales o situaciones) potencialmente ansigenos; existen diversas versiones que oscilan entre los 52 y los 122 tems. Inventario de Exploracin de Miedos para Nios - II (Fear Survey Schedule for Children II, FSSC-II; Burnham y Gullone, 1997). Consta de 75 elementos que el nio (7-18 aos) debe valorar de 1 (no infunde miedo) a 3 (infunde mucho miedo). Se han identificado cinco factores: miedo al peligro y a la muerte, miedo al fracaso y a la crtica, miedo a lo desconocido, miedo a animales y miedos mdicos y escolares. Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad Revisado (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders Revised, SCARED-R; Muris y cols., 1999, 2001). Consta de 66 tems que valoran de 0 a 2 la frecuencia de diversos sntomas de ansiedad.

4.2.2. Cuestionarios especficos de miedos y fobias Cuestionario de Claustrofobia (Claustrophobia Questionnaire, CLQ; Radomsky y cols., 2001). Es un cuestionario de 26 tems valorados de 0 (nada ansioso) a 4 (extremadamente ansioso). Evala dos tipos de miedos claustrofbicos: miedo a la restriccin de movimientos y miedo a ahogarse. Escala de Miedo a Volar (EMV; Sosa y cols., 1995). Consta de 20 tems sobre situaciones relacionadas con volar en avin y que la persona debe valorar por medio de una escala de cinco puntos segn el grado de ansiedad que le producen. Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar (EPAV; Sosa y cols., 1995). Consta de 19 tems distribuidos en dos subescalas. La primera (escala de expectativas de peligro) evala la posibilidad de sufrir un dao fsico al volar. La segunda (escala de expectativas de ansiedad) evala las expectativas que se tienen de experimentar sntomas fsicos relacionados con la ansiedad. Escala de Evitacin de Conducir y Viajar en Coche (Driving and Riding Avoidance Scale, DRAS; Stewart y St. Peter, 2004). Consta de 20 tems valorados de 0 a 3 segn la frecuencia con que se evitan determinadas situaciones relativas a conducir y viajar en coche. Cuestionario de Miedo a los Accidentes (Accident Fear Questionnaire, AFQ; Kuch, Cox y Direnfeld, 1995). Sus 10 primeros tems, con un formato S-NO, exploran la experiencia del accidente y las reacciones de ansiedad que han permanecido tras el mismo. Los 10 ltimos tems evalan en que grado se evitan (0-8) ciertas situaciones (conducir, coger un autobs, etc.) Cuestionario de Acrofobia (Acrophobia Questionnaire, AQ; Cohen, 1977, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 40 tems dirigidos a evaluar la ansiedad y la evitacin referidas a 20 situaciones diferentes relacionadas con las alturas. Cuestionario de Miedos Mdicos (Medical Fear Survey, MFS; Kleinknecht, Thorndike y Walls, 1996; Kleinknecht y cols., 1999). Consta de 50 tems valorados de 0 a 4 segn el grado en que se experimenta miedo a situaciones de tipo mdico tales como dar sangre, ver heridas, agujas hipodrmicas, ver operaciones o mutilaciones, etc. Inventario Multidimensional de la Fobia a la Sangre/Heridas (Multidimensional Blood/Injury Phobia Inventory, MBPI; Wenzel y Holt, 2003). Evala cinco tipos de respuestas (miedo, evitacin, preocupacin, asco, desmayo) en cuatro contextos diferentes (inyecciones, sangre, heridas, hospitales) y con dos focos diferentes (s mismo y otros; p.ej., ver la propia sangre o la de otros). 40 tems valorados de 0 a 4.

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Inventario de Miedo Dental (Dental Fear Survey, DFS; Kleinknecht, Klepac y Alexander, 1973, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 20 tems relacionados con la evitacin de citas con el dentista, reacciones fsicas tenidas durante el trabajo dental y miedo suscitado por diversos aspectos de la situacin dental. Inventario de Ansiedad Dental (Dental Anxiety Inventory, DAI; Stouhard, Mellenberg y Hoogstraten, 1993). Evala la gravedad de la ansiedad dental. La persona debe valorar de 1 a 5 en qu medida es aplicable a ella cada una de 36 afirmaciones relacionadas con ir al dentista.

Otros cuestionarios especficos en fobia a los animales- son: Cuestionario sobre Serpientes (Snake Questionnaire; SNAQ; Klorman y cols., 1974). Cuestionario de Miedo a las Araas (Fear of Spiders Questionnaire, FSQ; Szymansky y O'Donohue).

Cuestionarios individualizados: Inventario de Conductas-Objetivo. El cliente especifica cinco conductas que le gustara realizar normalmente y que supondran una mejora significativa en su vida cotidiana. Jerarqua Individualizada de Situaciones Temidas. Se han utilizado jerarquas de 10 15 tems que deben estar especficamente definidos y escalas de puntuacin para valorar la ansiedad producida por cada situacin y el grado en que se evita la misma.

Un ltimo cuestionario que puede ser til es el ndice de Evaluacin de la Fobia Especfica de Bados. Se administra peridicamente y el cliente evala en qu medida experimenta cinco aspectos relativos a la FE. 4.2.3. Cuestionario de interferencia y discapacidad Estos cuestionarios podran estar midiendo no slo la discapacidad producida por el trastorno de inters, sino tambin por otros trastornos presentados por los clientes. Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan Disability Inventory, SDI; Sheehan, HarnettSheehan y Raj, 1996). Consta de 5 tems valorados de 0 a 10, excepto el ltimo que lo es de 0 a 100. Los tres primeros evalan respectivamente la disfuncin producida por los sntomas en el trabajo, vida social y vida familiar/responsabilidades domsticas. El cuarto valora el estrs percibido (las dificultades en la vida producidas por eventos estresantes y problemas personales), y el quinto, el apoyo social percibido o el grado de apoyo recibido de personas significativas con relacin al apoyo necesitado. Cuestionario de Interferencia. Pueden emplearse diversas escalas (0-5, 0-8, 0-10, etc.) en las que la persona valora la interferencia producida por sus problemas en su vida en general y/o la interferencia en reas ms especficas tales como trabajo/estudios, amistades, relacin de pareja, vida familiar, manejo de la casa, tiempo libre pasado con otros, tiempo libre pasado solo, economa y salud.

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