COMENTARIOS

1) La mayona de Ios canceres clasificados tenia ganglios comprometidos, atestiguando una vez mas que, en nustro medio, estos pacientes son. at en didos en etapas avanzadas de su enfermedad. 2) Las adenopatias regionales (C1) las hemos visto preferentemente en Ias form as vegetantes; en cambio, las alejadas (C2) predominanentre las formas ulceroescutiformes y ulceroinfiltrantes. 3) Esta clasificaci6n nos ofrece, al parecer, buenas posibilidades pronosticas: el grupo A supera los 5 aiios en casi 40 % de los casos, casi el doble que los grados C1 YC2; 10mismo ocune a los 10 aiios Yse confirma a los

15.

COMENTARIO

5610 en los ultimos meses hemos tratado de rotular nuestros pacientes de acuerdo a esta clasificaci6n, que pese a ser mas compleja que otras provee el detalle necesario para poder comparar resultados alejados. Nos proponemos adoptarla en un futuro estudio prospectivo.

Ademas del cecoascendente y el cingulo hepatico, integran el colon derecho parte del transverso y el ileon terminal, configurando una unidad anatomica, funcional y clinica. Filogeneticamente es una formaci6n progresiva, en relaci6n con los habitos herbivoros 26. Se desarrolla, en el embri6n, a partir de la rama caudal del asa vitelina (fig. 1), tendida desde el origen del conducto onfalomesenterico hasta el futuro angulo esplenico e irrigada por las ramas descendentes del eje arterial del asa, esbozo de Ia mesenterica superior. En el adulto, sera esta arteria la responsable de su vascularidad, al igual que el vago 10 sera de su inervaci6n parasimp:itica 29.10.

EI colon derecho se nutre (fig. 2, 19 y 23) pOl' arterias que nacen de la arcada de Drummond 15. Abastecen a esta 2 ramas constantes y otras 2 inconstantes: La coHca derecha superior (constante), preduodenopancreatica, cuya rama de bifurcacion izquierda forma el pie proximal de la arcada de Riolano. La coHca derecha inferior 0 i1eobicecoapendiculoc61ica (constante), que corre pOI' el tercio caudal de la raiz del mesenterio (el tercio medio esta ocupado pOI' el tronco de Ia mesenterica superior); su rama recurrente irriga aI ileon. La coHea media de Frantz' (85 % de Ios casos), que nace de la

Figura 1 Desarrollo del colon derecho a partir del asa vitelina

mesenterica superior 0 de la colica derecha superior; desemboca en el arco de Riolano, segmentandolo en 2 hemiarcadas. La colica derecha media (25 % de los casos), que se dirige hacia el colon ascendente.

1 lleon se extiende desde el angulo ileocecal hasta la implantacion del di\'erticulo de Meckel, presente en e12 % de los casos 29. Exista este 0 no, su asiento esta sefialado por la terminacion del ultimo tramo de la arteria me enterica superior, flotante en el espesor del mesenterio (fig. 2, 19 y 23). 1..0 25 a 100 em de ileon terminal estan nutridos por una arcada habitualmen e unica que contrasta con las multiples del yeyuno vecino y q~e

recuerda a la de Drummond par su cercanfa al intestino; representa la anastomosis de la ram a recurrente ileal de la ileobicecoapendiculocolica con la terminacion de la mesenterica superior y delimita, junto con ambas, el area avascular de Treves 2H

la arcada que delimita al espacio de Treves y la de Riolano constituyen las "tierras de nadie" vasculares entre el colon derecho y los territorios entericos proximal y distal (fig. 2). La cirugfa oncologica debiera involucrarlas, respetando tan solo --en la hemicolectomfa derecha tfpica- sus pies mas alejados, extrafios al colon derecho: colica izquierda superior y rama terminal de la mesenterica superior. La exeresis de los territorios viscerales correspondientes se detiene en ambas "tierras de nadie", en el punta que sea compatible can una buena irrigacion de los muriones: parte izquierda del transversa, y antes del asiento del diverticulo de Meckel en el fleon(fig. 19,

22 y 23).

Figura 2 Arterias del colon derecho

En el drenaje venoso del colon derecho debe destacarse la constitucion del tronco gastrocolico 0 ~:La de Henltl (fig. 13). Esta 11, formada por la c6lica derecha superior y la gastroepiploica derecha (y a menudo, tam bien, par la pancreaticoduodenal derecha inferior), es la afluente mas alta de la mesaraica mayor subpancreatica; se vuelca en ella muy poco antes de. formarse la porta, pasando entre el cuello del pancreas y el processus uncinatus. Como este tronco reline venas procedentes de distintos estratos fasciales, su ligadura es importante para la correcta separacion de los pianos.

De los reticulos de origen parten colectores que hacen su primera estaci6n en numerosos y pequenos ganglios epicolicos, ubicados sobre la bandeleta mesocolica y vinculados entre si por multiples conductillos 29. La pr6xima etapa la constituyen los ganglios paracolicos, satelites de la arcada de Drummond y de las ramas que la nutren (colicas derechas superior e inferior, c6lica media) 29. . El tercer relevo es el mas importante desde el punto de vista tactico, porque marca el limite de la cirugia radical convencional en cminto a diseminaci6n linfatica. Esta formadb por ganglios ubicados junto a la vena mesaraica mayor, junto a la desembocadura de sus afluentes; los mas altos de ellos (prepancreaticos) rodean a la vena de Henle y a la colica media. Mas alla de ellos estan los ganglios retropancreaticos, cuyos colectores se vuelcan en la parte derecha del gran confluente portal. No se han podido comprobar linfaticos eferentes del colon hacia est6mago 0 higado. No obstante, pueden verse adenopatias metasbisicas en el ligamenta gastroc6lico, vecinas a la gastroepiploica derecha; dado el conocido mecanismo de circulaci6n de celulas a contracorriente en el arbol linfatico obstruido por metastasis ganglionares, consideramos prudente involucrar en la exeresis alligamento gastroc61ico Iigando Ias ramas gastricas de la arcada gastroepiploica en toda la longitud de la ablaci6n del colon transverso.

Excepto sus sectores extremos (ileon y transverso), que son m6viles, el colon derecho esta aplicado a los 6rganos digestivos fijos y a Ios retroperitoneales por coalescencias del peri toneo embrionario 6.

Son bastante variables. se consideran como normaies (fig. 3): Hacia la derecha: la reflexi6n peritoneal del canal parietocolico derecho fi . 15): Hacia arriba: parecida reflexi6n del peritoneo subhepatico y prerrenal obre el borde superior de la primera parte fija del transverso (asa corta). .\.rriba y a la derecha: el complejo ligamentoso que fija el cingulo epatico, formado 24 por un plano superficial 0 epiplocoloparietal (expansion era! del epipl6n mayor), un plano medio 0 viscerocolico (ligamento

Figura 3 Extension de las coalescencias

colecistoduodenohepatocolico en sus distintas varian res) y un plano profundo o frenocolico (fig. 10, 11 y 12). Hacia la linea media: la porcion vertical de la raiz del mesenterio y luego su porcion oblicua, recorrida por los vasos ileobicecoapendiculocolicos. Arriba y a la izquierda: el extremo dereeho de la raiz del mesocolon transverso, desde la segunda porcion del duodeno hasta la vena mesaraica mayor. Hacia abajo: los ligamentos que fijan el ciego (fig. 16).

En la coalescencia que se acaba de delimitar 16 pueden distin e _ sectores (fig. 3 y 4): la fascia de Fredet (en su porcion superoizquierda. ~e recubre al duodenopancreas, y la fascia de Toldt (por fuera y por debajo duodeno), recubriendo a la lamina duodenomesenterica retromesocc'')fu:2. descrita por Albanese (fig. 17). Esta hoja 1, dispuesta a modo de expansion periferica del du creas, tiene casi los mismos limites que la de Toldt pef?

cranealmente -por delante del rifion, suprarrenal y cava inferior- para llegar hasta la cara posterior del higado. Detnis del plano digestivo (duodenopancreas continuado por la hoja de Albanese), y separado de el por la fascia de Treitz, se halla el estrato retroperitoneal (fig. 18): vena cava inferior, vasos renales y genitales, rifion y ureter, simpaticolumbar, ramas del plexo lumbar, vasos iliacos externos (en degos bajos). La invasion de alguno de estos organos requiere que el crecimiento tumoral sobrepase las barreras representadas por la fascia de Toldt y la de Albanese, que Ie subyace (flg. 4).

/1111

(1/ II

Figura 4
Planas de coalescencia (en corte horizontal)

La movilizacion colomesocolica restaura el mesocolon derecho fi-ontal m6vil del embri6n, penetrando en la fascia de Toldt-Fredet para separar hacia adelante el colon con su meso, dejando en su sitio al duodenopancreas y a la hoja de Albanese (fig. 4). Ello puede lograrse de varios modos: De fuera adentro (a la manera de P. Duval), incidiendo la reflexion peritoneallaterocolonica y decolando el cecoascendente hacia la linea media. De abajo hacia arriba (Leriche), seccionando los ligamentos cecoparietal . y parietomesenterico y extendiendose a 10largo del mesenterio terminal, por detras de los vasos ileocecocolicos. Desde arriba hacia abajo, como preconiza J. Gosset 21: se divide el ligamenta gastrocolico (fig. 6) entre el intestino y la arcada gastr.oepiploica (fig. 7) hasta llegar a la cara anterior del duodenopancreas (fig. 8); esta se denuda (maniobra de Fredet, decolando la fascia- homonima) (fig. 9), seccionando entonces los ligamentos del angulo hepatica (fig. 10, 11 y 12) y prosiguiendo la disecci6n por la cara anterior de la fascia de Albanese. Esta y el duodenopancreas protegen al ureter y a los vasos genitales, por 10 cual consideramos a este procedimiento el de eleccion. Desde la linea media hacia afuera: se incide el peritonea a 10largo de la raiz del mesenterio y se identifica la vena mesaraica mayor (fig. 14), ligando y seccionando 10spediculos a ras de ella (fig. 21 y 22); luego se halla el plano de c1ivaje y se 10 decola hacia afuera. Como sefiala Lamy 2S, se interrumpe asi pecozmente el retorno venoso. Todos estos procedimientos deben figurar en el arsenal del cirujano, ya que circunstancias derivadas de la ubicacion, extension e invasion del tumor pueden imponer otra variante que no sea la de eleccion.

Preparacion del intestino:

a) 5 dias antes de la intervencion: purgante salino por la manana. Se inicia dieta acelulosica. Enema evacuante por la noche. b) 48 horas antes: 60 g de aceite de ricino por la manana. Se inicia dieta li'quida. Comienza la administracion, cada 6 horas, de 2 g de ftalilsulfatiazol y 250 mg de metronidazol. Enema evacuante por la noche. c) La vispera de la operacion: Irrigacion colonica hasta obtener liquido limpio.

Rasurado, instalacion de sondas nasogastrica y vesical y lavado previo de la piel con detergente piridonico.

Utilizamos la de Kautsch 360 bien la laparotomia paramediana tal derecha, protegiendo cuidadosamente la pared mediante un campo. Si resulta necesario, ElVorecemos la exposicion en el superior colocando valvas suprapubicas traccionadas hacia soportes mesa de operaciones 31.

transrecsegundo extremo fljos a la

Investigamos concentricamente abdomen, verificando la extension del tumor, el estado del higado y del resto del intestino y la presencia de adenopati'as 0 de compromiso de la serosa; aprovechamos para obtener una primera impresion de la modalidad irrigatoria individual. Para evitar diseminaciones restringimos al minimo las maniobras palpatorias.

Segun la cli'nica y los hallazgos, practicamos una derivacion interna 0 externa, una reseccion con exteriorizacion de los cabos 0 una exeresis standard, restringida 0 ampliada.

La hemos indicado en obstruidos, con valvula ileocecal continente, que por su pesimo estado no podri'an haber tolerado una exeresis. Suturamos'la mucosa cecal a la piel para obtener de entrada una ' labiada.

La realizamos en tumores perforados, ala manera de :\{' ~Luego de movilizar el colon derecho portador de l.a

exteriorizamos por contraabertura, fijando con unos pocos puntos seroserosos los mesos de ambos cabos. Tras extirpar la pieza dejando mas redundante el ileon que el colon, suturamos ambos, en eversi6n, a la superficie cutanea. A la ileocolostomia asi constituida Ie adosamos de inmediato el colector apropiado.

La llevamos a cabo en pacientes obstruidos con valvula ileocecal complaciente, cuando no se puede practicar una exeresis; tambien, aun sin obstrucci6n, en canceres irresecables. Consideramos conveniente la anastomosis en 2 pIanos, aunque hemos efectuado suturas monoplano extramucosas sin diferencias apreciables en los resultados.

La utilizamos en todas las localizaciones, incluida la cecal. Una vez decidida, comenzamos por ligar el intestino por arriba y por debajo con cintas de hilera; inyectamos soluci6n de hipoclorito s6dico en el segmento asi aislado.

Hemicolectomia

Figura 5 derecha: Colon derecho

eJq>uesto

a) Hemiseccion vertical, entre hgaduras, del gran epiplon (fig. 20), a la . altura en que luego se seccionani el colon transverso: linea media 0 a su . izquierda, involucrando la arteria cohea media, si existiere, en la pieza operatoria.

Figura 6 Hemicolectomia derecha: Ligamento gastrocolico

Hemicolectomia

Figura ., derecha: Ligadura y secci6n de !os \

Figura b

Hemicolectomia

derecha: Exposici6n de duodenopancreas

b) Ligadura y secci6n, de izquierda a derecha, de las ramas gastricas de la arcada gastroepiploica hasta llegar a la hjaci6n del ligamenta gastroc6lico en el duodenopancreas (hg. 6 y 7). c) Maniobra de Fredet 21. Se denuda de arriba abaja la cara anterior del duodenopancreas (fig. 8 y 9) hasta identificar la vena de Henle (fig. 13) vertiendose en la mesaraica mayor (Fig. 14). d) Simultaneamente, se ligan y dividen los 3 pIanos ligaIllentosos que fijan el angulo hepatico (fIg. 10, 11 y 12). e) Se va incidiendo el peritonea laterocol6nico (fig. 15) hasta cortar, por abajo, los ligamentos cecoparietal y parietomesenterico (fig. 16). 1) A medida que la disecci6n progresa, pone en evidencia al duodenopancreas y a la lamina de Albanese por debajo y por fuera; el despegamiento debe cursar por delante de ellos para no lesioar al ureter y vasos genitales, que se vislumbran a' traves de dicha lamina (fig. 17). Se avanza hacia la llnea media hasta alcanzar el borde derecho de la vena mesaraica mayor (fIg. 18).

." g) Se corta la hojuela peritoneal izquierda de la ultima porcion del mesent"erio para pOJ1era este en continuidad con el mesocolon derecho ahora restaurado, individualizando el area <l'"<lscular de Treves y su pie izquierdo (terminacion de la mesenterica superior) y veritlcando si existe un diverticulo de ~[ec~el.

Hemicolectomia

Figura !:J derecha: Maniobra de Fredet

Figura 10 Hemicolectornia derecha: ~IO\ilizaci60 del angulo hepatica 1 li_ rietal derecho

eo

e;Jlipk)CQfopa

Figura 11 Hem icolectomia derecha: Movilizaci6n del angulo hepatico (2(}:ligamento hepatocolico)

Hemicolectomia

Figura 12 derecha: Movilizaci6n del angulo hepatico (3: Iigamento frenocolico derecho)

a) Se ligan y dividen los pediculos (fig. 21 y 23); cuando existan dudas, se ocluyen previamente con clamps vasculares para comprobar el territorio afeetado. La ileobiceeoapendiculoeoliea, la eolica derecha superior, la coliea media y la infrecuente coliea derecha media se interrumpen a ras de la

mesaraiea mayor; la vena de Henle tambien, pero euidando de ligar luego separadamente la gastroepiploica dereeha; el area de Riolano, entre la c6lica media (si esta presente) y la coHea izquierda superior; la areada ileal que limita al area de TrEwes, cerca de la terminaci6n de la mesenterica superior. b) Esqueletizacion, coprostasia y seccion de los cabos ileal y colonico (fig. 22), con los habituales recaudos para preservar la vitalidad de los mufiones.

Figura 13 Hernicolectomia derecha: IdentiHcaci6n de la vena de Henle

Figura 14 Hemicolectomia derecha: Identificaci6n de los vasos mesentericos superiores

Figura 15 Hemicalectamia derecha: Secci6n del peritonea parietocolico.

a) Preferimos aca 'la anastomosis monoplano extramucosa (fig. 24), si bien con la biplano hemos tenido parecidos resultados. Consideramos de elecci6n la terminoterminal, ejecutando las maniobras de pnictica para corregir la discordancia en el calibre de los cabos; s610 si esta fuera muy manifiesta, nos inclinamos por la terminolateral; reservamos la laterolateral para pacientes aiiosos con arterioesclerosis. b) Al suturar entre SI ambos mesos, orientamos el ileon para que cubra la gran brecha peritoneal.

S610cabe considerar aqul aquellas hemicolectomlas derechas paliativas, con resecciones limitadas del meso, que dejan abandonadas adenopatias inextirpables. En ellas solamente difieren la movilizaci6n y ellugar de las ligaduras vasculares, mas. perifericamente situadas.

Figura iii

Hemicolectomia

derecha:

Secci(')11.1(1 ligalllt'lIlo

('('('oparil'laL

a) Tuba digestir;o 30. Hi: Puede extenderse proximalmente hacia el yeyuno a distalmente sabre el colon; no consideramos. en este ultimo caso, 8 enfermos can tumores sincronicos que abarcaban todo el intestino grueso, en paciente con imasion de la rodilla inferior del duodeno fue sometido a hemicolectomia derecha ampliada. ol)\iamente paliati\a, evitando asociarle una duodenopancreatectomia. b) Higado
ablaciones
l-t: El\ IH1estra serie no tenemos del colon derecho.

hepatectomlas

asociadas alas

c) Arbol urillario: Hemos debido sacrificar el uretery rii16I) derechos, pOI' supuesto con comprobaci6n pielognifica pre\ia del fimcionamiento controlateraL Se incluye en este rubro la cistectomia parcial asociada ante invasion de la vejiga. . d) Org(lIlOS gCllita{cs ji'II/Cllillos: extirpaci6n al anexo derecho. En un caso debill10s imo]uerar en la

e) Paredes: Tanto la imasi6n del peritoneo parietal posterior como la extension a la pared abdominal anterolateral requirieron ampliar la exeresis a dichas estructuras, sin por ello percler -en nuestro criterio-- SIIcanlcter de curativa.

Figura 18 Hemicolectomia derecha: Elementos retroperitoneales

Hemicolectomia

Figura 19 derecha: Pediculos \asculares

Drenajes: Dejamos sistematicamente, vecino a la anastomosis, un tubo de goma de seguridad. En las hemicolectomias derechas, drenamos ademas la gran brecha del despegamiento. Sfnte.s'is: En los ultimos anos, reforzamos con capitones extraperitoneaIe la sutura por pIanos.

Hemicolectomia

Figura 20 derecha: Hemisecci6n del epipl6n mayor

Hemieolectomla

Figura 21 derecha: Ligaduras '-asculares_

Figura 22 Hemicolectomia derecha; Secci6n del intestino

COLICA
DER. INr:.

A.RECURR.
ILEAL

Hemicolectomia

Figura 23 derecha: Pieza operatoria

Figura 24 Hemicolectomia derecha: Anastomosis

Presentamos una serie retrospectiva de 233 pacientes tratados por cancer del colon derecho. 49 fueron operados de urgencia, en su mayoria por obstruccion. Se realizaron en ellos 35 hemicolectomias derechas, 7 ileotransversoanastomosis, 1 extirpacion ampliada, 3 resecciones con exteriorizacion y 3 cecostomias, con 26.5 % de mortalidad global. En estenosis y hemorragias, cuando las condiciones generales y locales 10 permitieron, la hemicolectomia derecha nos dio buenos resultados; en las perforaciones, creemos mas segura la resecci6n con exteriorizacion de los cabos. 184 enfermos fueron pasibles de cirugia programada, efectmindose 16 operaciones ampliadas, 135 hemicolectomias derechas y 33 ileotransversoanastomosis. La mortalidad global fue de 16.8 %; murieron solo 8.8 % de los pacientes resecados curativamente, contra mas del 30 % de los que tenian compromiso hepatico, peritoneal 0 de otros organos; las causas de irfesecabilidad gravadas con menos decesos resultaron ser las adenopatias distantes; igualmente benigna se mostro la invasion del peritonea parietal posterior y algo menos la de la pared abdominal. En el total de la serie hubo 44 muertes (18.9 %). Las infecciones fueron frecuentes; la mayoria consistio en simples supuraciones de pared, pero 28 de los 44 decesos se debieron a infeccion. Hubo 11.2 % de fistulas, las que en su mayor parte no requirieron cirugia; las que se reoperaron arrojaron 60 % de mortalidad. 6 % de los pacientes se eviscer6, pero muy pocos debieron ser reintervenidos, con malos resultados. Reoperamos a 40 enfermos (17.2 %), mUl:iendo24 de ellos. En: consecuencia, nuestras cifras nos muestran al cancer del colon derecho como una afecci6n con gran incidencia de complicaciones leves, pero con baja mortalidad inmediata, la que castiga sobre todo a los pacientes que deben ser reoperados. Los tumores del angulo hepatico predominaron levemente sobre otras localizaciones. Los pacientes con tumores vegetantes, que asientan de preferencia en el ciego, ostentaron las mejores sobrevidas alejadas. La mayoria de las clasificaciones solopudieron aplicarse retrospectivamente en un numero limitado de casos, ya que a menudo la informaci6n respectiva es incompleta; 10 mismo puede afirmarse de su seguimiento ulterior. En nuestra serie, poquisimos pacientes fueron tratados en fases tempranas de su enfermedad. La clasificacion de Dukes se adapta alas conveniencias practicas por su simplicidad, por su difusion y por revelarse de valor pron6stico: la supervivencia del grado A duplica las de C1 y C2. Destacamos la probable utilidad futura de la clasmcacion T. N. M. en estudios prospectivos. Exponemos brevemente el desarrollo del colon derecho y su irrigacion, drenaje linfatico y topografia. Se describen los pIanos de despegamiento y sus diferentes modos de abordaje, asi como los territorios vasculares y el sitio de ligadura de cada pediculo. Se destaca la importancia de la vena de Henle por drenar 6rganos de distintos estratos, discutiendose la tactica a emplear en caso de adenopatias prepancreaticas. Se enumeran los procedimientos utilizados para la preparacion del intestino, para la hemicolectomia derecha con liberaci6n del colon de arriba abajo a 10 J. Gosset, y para las otras intervenciones que aplicamos en esta patologia.

Bibliografia

1. Albanese A.R.: "Lamina duodenomesenterica y retromesoc6lica". Pub!. Asoc. Riopl. Anat. VII: 29; 1977. 2. Ayarragaray Cabral A. M., C anestri F. R.; Ochoa]. E.: "Carcinoide. Reseiia .siopatol6gica". Tribuna Med. XV: 7; 1972. 3. Balslev]., Jensen H.E., Nielsen].: "The place of cecostomy in the relief of obstructive carcinoma of the colon". Dis. Col. Rect. 13: 207; 1970. 4. Baro M.R. y Elaskar A.: "Cancer de colon". Rev. Arg. Cir., 35: 61; 1978. 5. Barreda C., Torres A.D. yPerera S.G.: "Cancer del colon derecho". Rev. Arg. Cir. 37: 1,1979. 6. Brizon]., Castaing]. y Hourtoulle F.G.: "EI peritoneo". Atlas, Buenos Aires, 1959. 7. Brunschwig A.: "Radical surgical management of cancer of the colon spread to tissues and organs beyond the colon". Dis. Col. Rect. 4: 83; 1961. 8. Cady B., Monson D.O. y SWinton NW: "Survival of the patients after colonic resection tor carcinoma with simultaneous liver metastases". Surg. Gyn. Obst., 131: 697; 1970.

9. Coronado Quesada E.F., Chopita N.A., Fontana M.A., Gatta H.C., Heidenreich A., Meiss R.P., Palau G.A., Rubio H.H., SperoniA.H.y Vaccarezza CH.: "Cancer del colon.
Diagn6stico Aires (1965). temprano y tratamiento actual". Med. Alem. 22: 813; 1981.

10. Czerniuk E.: "Anatomia quirurgica de los nervios pelvicos". Tesis de doctorado, Buenos 11. Chizzola M. y Miguez W.: "Consideraciones anat6micas sobre el tronco venoso de Henle". Pub!. Soc. Riopl. Anat. III: 149; 1970. 12. Dukes C. E. and Bussey H.]. R.: "The spread of rectal cancer and its effects to prognosis".
Brit. J. Cancer 12: 309; 1958.

13. Fernandez Valoni A.: "Cirugfa de urgencia del colon derecho". Pren. Med. Arg., 67: 204;
1980.

14. Ferreira].A.:
(1974).

"Magnitud de las resecciones oncoI6gicas". Relato, XLV Congr. Arg. Cir.

15. Ferreira L. N.: "Arterias del colon". Trabajo de adscripci6n, Buenos Aires, 1968. 16. Fredet G.: "Le peritoine". Doin, Paris, 1901. 17. Garriz R.A., Santangelo H. y Fernandez Valoni A.: "Conducta frente a la oclusi6n col6niea aguda de origen neoplasico". IX Congr. Arg. Gastroent. 3: 73; 1967. 18. Garriz R.A., Santangelo H., Fernandez Valoni A. y Lucchetti E.S.: "Cancer de colon transverso invasor. Cirugfa ampliada". Pren. Med. Arg. 55: 1813; 1968. 19. Goligher ].C.: "Cirugfa del ano, recto y colon". Salvat, Barcelona, 1979. 20. Goligher J. C.: "Consideraciones sobre el problema terapeutico general del carcinoma colorrectal". Rev. Arg. Cir. 36: 92; 1979. . 21. Gosset ].C.A.: "Le cancer du cOlon droit". Tesis de doctorado, Paris, 1933. 22. Heidenreich A., Lembrande R.O. y Apestegui C.: "Sarcomas de colon". Pren. Med. Arg. 62: 249, 1979. 23. Laurence A.E.: "Tratamiento quirUrgico del cancer del colon". Rev. Arg. Cir. 15: 105; 1968. 24. Paitre F., Lacaze H. y Dupret S.: "Practica anatomoquirurgica ilustrada. Salvat, Barcelona, 1937. 25. Patel]. y Leger L.: "Tratado de tecnica quirurgica". Toray-Masson, Barcelona, 1973. 26. Pisandi A., Barbieri F.D.: "Anatomia comparada de los vertebrados". Eudeba, Buenos Aires, 1967. 27. Riveros M., Frutos B. y Garcia Varesini R.: "Cancer local mente avanzado del colon y recto". Pren. Med. Arg. 66: 326; 1979. 28. Taylor F. W.: "Cancer of the colon and rectum: a study of routes of metastases and death". Surgery, 52: 305; 1962. 29. Testut L. y Latarjet A.: "Tratado de Anatomia humana". Salvat, Barcelona, 1952. 30. Turell R.: "Enfermedades del ano, recto y colon". Beta, Buenos Aires, 1962. 31. Vadra ].E. Y Mungiello R.: "Separaci6n especial en operaciones del compartimiento superior del abdomen". 12 Congr. Brasil. Cir.: 163; 1971. 32. Vadra ].E.: "Conclusiones generales. 1 con gr. Planeam. Gastroent.", (1978). 33. Viaggio J.A., Eguia 0., Acri C. y Comunale F.: "Tumores carcinoides". Pren. Med. Arg. 64: 342; 1977. 34. Zava(eta D.E., Heidenreich A. y Fiocchi C.: "Cancer del colon derecho". Pren. Med. Arg. 61: 39; 1974. 35. Zavaleta D.E., Heidenreich A., Fiocchi C., Olacireguij.C., Perera S.G. y Barrionuevo M.: "Cancer multiple de colon. Pren. Med. Arg. 66: 279; 1979. 36. Zavaleta D.E. y LOpez Figueroa R.A.: "Incisi6n de Mikulicz-Kautsch modificada para la cirugfa del colon derecho. XVI Jorn. Quir., Soc. Arg. Ciruj. 1: 434, 1958.

Agradecimiento: Expresamos al Sr. AIdo Chiappara nuestro reconocimiento por la colaboracion prestada en la ejecucion de las gnillcas.

Dr. E. Sapisochin: EI interesante trabajo de los Drs. Vadra, Lareo, Czemiuk y colaboradores, nos permite afirmar algunos conceptos deola cirugia del colon derecho que es de nuestra preferencia y a la cual Ie hemos dedicado especial predileccion y hemos esquematizado alguna forma de tratamiento. Por supuesto que el trabajo es tan amplio que no podria estudiarse cada uno de los aspectos. Trataremos solamente algunos de elIos, primero el de las formas agudas del cancer del colon derecho; el ano pasado uno de los medicos de nuestro Servicio presento a esta misma Sociedad, un trabajo sobre cancer de colon derecho. Tomando el tema, dus aspectos deben considerarse, el de las complicacioes del cancer derecho; vuelvo a repetir que uno de nuestros colaboradores pres en to a la Soci'edad Argentina de Cirujanos, en el ano 1979, un trabajo para Miembro Titular y en el haciamos especial referencia alas formas de tratamiento y de diagnostico. Con bastante frecuencia hay dos formas que hay que saber diagnosticar, 0 el dignostico diferencial, nos referimos especialmente a las formas seudotumorales de la colitis derecha granulomatosa y al de la diverticulosis cecal cuyo diagnostlco a veces intraoperatorio es dificil de distinguir. Hemos realizado tres colectomias, hemicolectomia derecha, pensando que eran tumores malign os y que el examen histopatologico demostro, en 2 una colitis granulomatosa del lado derecho y en otro un diverticulo cecal con perforacion de cara posterior que habia engendrado un gran tumor inflamatorio; eso en cuanto al diagnostico. En cuanto al tratamiento 10 hem os dicho hace pocos dias en el comentario que hicieramos al relato oficial de abdomen agudo en el geronte; generalmente muchos de estos pacientes son de edad avanzada y creemos que la conducta a seguir, salvo contraindicacion, es la hemicolectomia derecha de comienzo excepcionalmente debe hacerse una ilio-transverso-anastomosis; en los casos obstructivos y en los casos perforados con grave peritonitis preferimos la hemicolectomia con exteriorizacion de cabos, la operacion de Lage. ParaJa cirugia programada del cancer de colon derecho hacemos, como 10 mostraron los autores, el amplio decolamiento y preferimos realizar una anastomosis laterolateral, cerramos el cabo ilial y el cabo colonico y efectuamos una anastomosis laterolateral; no hemos tenido, a pesar de que la cifra no es tan importante como la que presentan los autores, ninguna complicacion fistulosa y creemos que esto es exclusivamente debido a que la anastomosis es laterolateral. Nuestra preferencia la hemos obtenido despues que otros en el Servicio han hecho la experiencia con anastomosis terminoterminales y han tenido fistulas, en cambio nosotros no hemos tenido en una serie importante de casos una sola fistula, por la cual nos aferramos a esta forma de hacer la anastomosis: La sobrevida depende por supuesto de tres elementos importantes, de la extension lesional, del compromiso de otras asas 0 de otros organos; en tres casos hemos hecho hepatectomia parcial derecha por metastasis unicas, en algunos casos ooforectomia bilateral, y el tercer elemento, del cual depende la sobrevida es, ademas de la extension lesional, del grado de compromiso de 6rganos intraabdominales vecinos, es tambien de la penetracion parietal y creemos que independientemente del grado de diferenciacion celular es mucho II)aSimportante el grado de penetracion parietal. Asi por ejemplo en canceres semidiferenciados exclusivamente a la mucosa hemos tenido tanbuen resultado a pesar de la diferenciacion celular y en casos diferenciados con penetracion hasta la serosa los resultados no han sido parangonables; vale decir que, independientemente de la diferenciacion celular, la sobrevida en nuestro entender se debe mas a la penetracion parietal que al grado de diferenciacion celular. Esto es solamente 10 que queriamos acotar a proposito del cancer del colon derecho y felicitar a los autores por, el importante numero de casosque han presentado.

Dr. J. Janco: Le agradecemos al Dr. Sapisochin la interesante contribucion a nuestro trabajo; al respecto quisieramos decirle que no hemos incluido, por Ia extension, los diagn6sticos diferenciales del cancer del colon derecho que plantean dudas tanto pre como intraoperatoriamente. A las diverticulitis cecales agudas y a las colitis granulomatosas Ie deberiamos agregar la tuberculosis ileocecal, las bridas congenitas, los lipomas del ciego y/o de la valvula ileocecal, los polipos, las invaginaciones ileocolicas, los amebomas, los actiinomicomas, los plastrones apendiculares, el mucocele, etc. EI seudocancer es mucho mas frecuente en el colon izquierdo que en el colon derecho y no es infrecuente que el cirujano advierta esta circunstancia una vez que haya terminado a reseccion y abierto la pieza yea la mucosa intacta; ademas el hecho de que tenga la mucosa intacta no descarta la neoplasia. Con respecto a la colitis granulomatosa hemos observado un solo caso en correspondencia, tambien, con la relativa poca frecuencia de la patologia en nuestro medio y sobre todo comparandola con la alta del cancer de esta localizacion. Con respecto alas indicaeiones de la ileotransversoanastomosis como unica operacion estamos totalmente de acuerdo. El numero, en siete que presentamos en la estadistica, procede fundamentalmente de los primeros casos en los inicios de la estadistica de alguno de nosotros. Estamos totalmente de acuerdo, tanto en las operaciones electivas como en Ias urgencias, que cuando la lesion es resecable debe intentarse de entrada la hemicolectomia derecha. En cuanto al porcentaje de fistulas, debemos reiterar que en ese numero 11.2 entran en una bolsa comun los enfermos operados en agudo con los enfermos operados electivamente. Nosotros no hemos visto diferencia en el porciento de fistulas en anastomosis terminoterminal, terminolateral 0 laterolateral; asi todo, en correspo~dencia con la corriente bibliografica y con la mayona de los autores, reservamos la laterolateral para pacientes arteroescleroticos y afiosos. Estamos tambien de acuerdo en 10 que respecta a la penetracion parietal. Nosotros tambien nos basamos en la clasllcacion de Dukes que pone en un solo item a la penetracion parietal; por 10 cual sena uti! aplicar la clasllcacion de Morson que nosotros referimos.

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