Infección Congénita Por Citomegalovirus:: Controversias en El Diagnóstico Prenatal Y Su Tratamiento

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es
INFECCIN CONGNITA POR
CITOMEGALOVIRUS:
CONTROVERSIAS EN EL
DIAGNSTICO PRENATAL Y SU
TRATAMIENTO
Inmaculada Morales Bara
Xavier Bringu Espuny
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
2 22 2
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Catal de la Salut
INTRODUCCIN
La infeccin por CMV es la infeccin
congnita ms frecuente en los pases
desarrollados.
Prevalencia: 0,3-2,4% de RN
Europa: 0,3-0,6% de RN
Causa frecuente de retraso psicomotor e
hipoacusia neurosensorial de origen
infeccioso.
La infeccin fetal puede ocurrir durante
todo el embarazo:
Ms grave en la 1 mitad gestacin
Ms frecuente en 3 trimestre
3 33 3
PRIMOINFECCIN MATERNA
Gestantes seronegativas
(IgM-, IgG-)
1-4 PRIMOINFECCION
40 INFECCION FETAL 60 No inIeccion Ieto
10 SINTOMAS AL NACER 90 Asintomaticos
MUERTE 4 Sin secuelas
46
Secuelas largo plazo
10-15
50
Sin secuelas
85
4 44 4
REINFECCIN O REACTIVACIN MATERNA
Gestantes inmunes
(IgM-, IgG)
REINFECCION / REACTIVACION
1-2 INFECCION FETAL 98 No inIeccion Ieto
10 SINTOMAS AL NACER ~90 Asintomaticos
MUERTE 4 Sin secuelas
46
10-15
50
Sin secuelas
85
5 55 5
Inexistencia de vacuna efectiva
Baja evidencia de eficacia de
medidas preventivas y teraputicas
de la infeccin fetal
Dificultad para diagnosticar
reactivacin viral
Posibilidad de infeccin congnita
(sintomtica y con secuelas) en hijos
de madres inmunes
Actualmente NO se recomienda cribado
sistemtico de infeccin CMV durante el embarazo
por:
6 66 6
7 77 7
CASO 1
RNAT (37+6)
Serologa gestacional: CMV no realizada
ECOs prenatales: normales
Clnica neonatal:
CIR armnico
Microcefalia
Petequias
Hepato-esplenomegalia
Ictericia colesttica
Anemia, leucopenia, trombocitopenia
8 88 8
CASO 1
Exploraciones complementarias:
Serologa CMV: IgM +, IgG +
PCR CMV sangre y orina: positivas
PCR CMV LCR: negativa. Citoquimia LCR normal
TAC craneal: calcificaciones periventriculares
intraparenquimatosas
RMN cerebral:
Dilatacin ventricular
Quistes paraventriculares temporales
PEATC: ausencia de respuesta bilateral
Fondo de ojo: normal
9 99 9
10 10 10 10
CASO 1
Tratamiento:
Ganciclovir ev durante 6 semanas
Evolucin:
Retraso severo del desarrollo psicomotor
Microcefalia
Cofosis bilateral (implante coclear)
Control oftalmolgico normal
11 11 11 11
CASO 2
RNAT (36+5)
Serologia gestacional (1Tr): Inmune (IgM-, IgG+)
Aborto previo de causa desconocida
ECOs prenatales: normales
Clnica neonatal:
Microcefalia
Petequias
Hepato-esplenomegalia
Ictericia colesttica
Anemia, trombopenia
12 12 12 12
13 13 13 13
CASO 2
1 PCR cuantitativa en sangre: 1950 copias/ml
TAC craneal: dilatacin ventricular
RMN cerebral:
Dilatacin ventricular
Alteracin de la seal de la sustancia blanca
Retraso mielinizacin
Quiste periventricular temporal
PEATC: hipoacusia neurosensorial moderada
14 14 14 14
15 15 15 15
CASO 2
Tratamiento:
Ganciclovir ev durante 6 semanas total
Suspendido durante 3 sem por neutropenia severa (< 500)
Aumento de carga viral hasta 22000 copias/ml
Valganciclovir oral durante 4 meses
Evolucin:
Retraso moderado del desarrollo psicomotor
Normalizacin de PEATC (6 meses)
Control oftalmolgico normal (6 meses)
16 16 16 16
17 17 17 17
CASO 3
RNAT (38 SG)
Mal control gestacional
Serologia gestacional: CMV no realizada
ECOs prenatales: no realizadas
Clnica neonatal:
Asintomtico
Ingreso hospitalario por renuncia materna
Estudio serolgico previo acogida
18 18 18 18
CASO 3
Analtica normal (Hemograma, Funcin heptica)
1 PCR cuantitativa en sangre: 400 copias/ml
TAC craneal: normal
RMN cerebral:
Alteracin de la seal de la sustancia blanca temporal
PEATC: hipoacusia neurosensorial derecha leve
19 19 19 19
20 20 20 20
CASO 3
Tratamiento:
Ganciclovir ev durante 3 semanas
Valganciclovir oral durante 6 semanas
Evolucin:
Negativizacin PCR CMV sangre a los 4 meses vida
Desarrollo psicomotor: normal
Control PEATC: normal
Control oftalmolgico normal
21 21 21 21
CASO 4
RNPT (26 SG)
Serologia gestacional: CMV no realizada
ECOs prenatales: CIR 2Tr (HTA materna)
Clnica neonatal:
CIR no armnico
Correcta evolucin de la prematuridad
No hemoderivados
Lactancia materna
A los 24 dias de vida: hemorragia pulmonar,
plaquetopenia, hemorragia cerebral y exitus
22 22 22 22
CASO 4
Serologa CMV: No realizadas
PCR CMV : No realizadas
ECO cerebral inicial: normal
Necropsia:
Neumonitis intersticial por CMV
Esofagitis por CMV
Colestasis heptica
23 23 23 23
Pulmonar. Tincin HE
Infiltrado linfocitario
espacio intersticial
Alveolos con detritus
Cuerpos de inclusin
por CMV
hiperplasia alveolar
24 24 24 24
Pulmonar. Tincin HE
espacio intersticial
Alveolos con detritus
Cuerpos de inclusin
por CMV
hiperplasia alveolar
25 25 25 25
Pulmonar. Inmunohistoqumica CMV
26 26 26 26
Esfago (submucosa). Tincin HE
Hiperplasia endotelio
(vasculitis)
Cuerpos de inclusin
CMV
27 27 27 27
Esfago (submucosa). Inmunohistoqumica CMV
28 28 28 28
Higado. Tincin HE
Colestasis intraheptica
No se observan cuerpos
de inclusin
29 29 29 29
30 30 30 30
SECUELAS A LARGO PLAZO
Ms frecuente en nios sintomticos al nacer
Hipoacusia neurosensorial
Bilateral y progresiva en 2/3
Retraso psicomotor
Parlisis cerebral
Hipotona
Paresia
Epilepsia
Alteraciones visuales
Alteraciones dentarias
Retraso del lenguaje y del aprendizaje
31 31 31 31
An Pediatr(Barc).2009;71(6):535547
32 32 32 32
INDICACIONES DE ESTUDIO EN RN
Infeccin materna demostrada durante el embarazo
Serologa materna indicativa de infeccin durante el embarazo
IgM+, IgG + sin control de avidez
ECO prenatal indicativa
Infeccin fetal demostrada
PCR o cultivo positivos en liq. Amniotico
Sospecha clnica en RN (sintomtica):
Trombocitopenia, exantema petequial, eritropoyesis extramedular
Hepato-esplenomegalia o aumento de GOT-GPT
Ictericia con hiperbilirrubinemia conjugada
Afectacin del SNC:
Microcefalia
Clnica neurolgica
Alteracin ECO cerebral
Hiperproteinorraquia de causa no filiada
Coriorretinitis
Hipoacusia neurosensorial
33 33 33 33
INDICACIONES DE DIAGNSTICO EN RN
Recomendable en:
Hijo de madre con infeccin VIH
RNPT (< 32 SG, < 1500gr)
CIR armnico
34 34 34 34
DIAGNSTICO EN RN
Infeccin congnita por CMV: demostrada en las
2 primeras semanas de vida
Serologa IgM + : menos sensible que PCR
Cultivo shell vial: rpido, especfico, poco sensible
PCR CMV orina: la ms sensible
Sensibilidad PCR: orina > sangre > saliva > LCR
35 35 35 35
EVALUACIN DE GRAVEDAD Y PRONSTICO
Exploracin fsica completa y neurolgica
Analtica (hemograma, funcin heptica)
PCR cuantitativa CMV en sangre:
> 10
4
copias/ml: ms riesgo de hipoacusia
Puncin lumbar:
Citoquimia LCR
PCR CMV en LCR: ms riesgo de retraso psicomotor
Fondo ojo
PEATC y PEV
ECO cerebral, RMN cerebral:
Si alteracin neuroimagen: ms riesgo de retraso psicomotor
EEG (si clnica neurolgica o alteracin neuroimagen)
36 36 36 36
DIAGNSTICO FUERA DEL PERIODO NEONATAL
Diagnstico retrospectivo
PCR en sangre seca de PDP
(realizada a las 48-72h de vida)
Indicado en nios asintomticos o con sntomas
desapercibidos en periodo neonatal con:
Hipoacusia neurosensorial o coriorretinitis de causa
no filiada
Retraso psicomotor + neuroimagen con alteraciones
sugestivas
37 37 37 37
TRATAMIENTO
No se recomienda tratamiento antiviral preventivo de
la infeccin fetal durante el embarazo.
Inmunoglobulina humana anti-CMV:
Posible utilidad en
Gestantes con primoinfeccin demostrada
Tratamiento de la infeccin fetal demostrada
Tratamiento del RN:
Indicado si :
Afectancin del SNC
Enfermedad organoespecfica (riesgo vital o de fallo multisistmico)
No recomendado en infeccin asintomtica
Ganciclovir endovenoso: 12 mg/kg/dia x 6 sem
Valganciclovir oral: 32 mg/kg/dia x 6 sem 6 meses
6 meses en afectacin neurolgica o sntomas graves
Alternativa: Foscarnet ev
180 mg/kg/dia x 2-3 sem + mantenimiento (90-120 mg/kg/dia)
38 38 38 38
TRATAMIENTO
Tratamiento fuera de periodo neonatal:
Valganciclovir oral (x 6 sem 6 meses)
Indicado en:
< 6m sintomticos
6-12m si se detecta hipoacusia progresiva (con/sin otros
sntomas)
No recomendado en > 12m
39 39 39 39
CONCLUSIONES
Difcil diagnstico prenatal
Escasa eficacia en la prevencin de la de
infeccin fetal
Gran variabilidad de presentacin clnica
Afectacin grave en RNPT
Dificultad en manejo diagnstico y tratamiento
40 40 40 40

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