RX en Artrosis

Revista Argentina de
REUMATOLOGIA
Fundada por el Dr. Armando Maccagno
SOCIEDAD ARGENTINA DE REUMATOLOGA
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Imagen de tapa: Las Tres Gracias, fresco de Pompeya Autor: annimo
[ sumario ]
7 10 14 24 34 40
Editorial
Fibromialgia y nuestro tiempo: una enfermedad social?

Fibromialgia
Fibromialgia
Artculo original
Eritrosedimentacin, leucopenia, linfopenia y anticuerpo anti-DNA nativo en lupus eritematoso sistmico. Asociacin con actividad y dao orgnico
Artculo original
Hallazgos clnicos y radiogrcos de la articulacin temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea

Artculo original
Indicacin de terapia biolgica en pacientes con enfermedades reumticas de la consulta ambulatoria

Caso clnico
Lupus eritematoso sistmico asociado a una infeccin por citomegalovirus en una adolescente
Revista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1
[ contents ]
7 10 14 24 34 40
Editorial
Fibromyalgia in our time: is it a social disease?

Fibromyalgia
Fibromyalgia
Articles
Erythrocyte sedimentation rate, leukopenia, lymphopenia and anti-double stranded DNA antibodies in systemic lupus erythematosus. Association with activity and organ damage
Articles
Clinical and radiographic ndings of the temporomandibular joint in rheumatoid arthritis patients
Articles
Biologic treatment in patients with Rheumatic Diseases from the clinic

Case reports
Systemic lupus erythematosus associated with a cytomegalovirus infection in an adolescent girl
[ editorial ]
Fibromialgia y nuestro tiempo: una enfermedad social?

Luis Fernando Somma
Especialista en Reumatologa y Osteologa. Ex Presidente de la Asociacin de Reumatologa de la Provincia de Buenos Aires. Jefe de Servicio de Consultorios Externos, Hospital Municipal de Lujn, Lujn, Buenos Aires. Autor de Fibromialgia en Reumatologa, de Jos A. Maldonado Cocco. Editorial AP Americana de Publicaciones S.A., p.152-161, 2000.
Existe una innegable asociacin entre fibromialgia y estrs y entre ste y los cambios cada vez ms vertiginosos de nuestro tiempo. No hace muchos aos esta enfermedad era considerada como una alteracin producida por trastornos psicolgicos y las mujeres que la padecan eran tildadas de histricas y medicadas con Voltarn y Valium. Nadie quera hacerse cargo de estas pacientes y se derivaban a interminables sesiones de kinesiologa para aliviar sus contracturas. Estos conceptos fueron cambiando paulatinamente a medida que se conocieron distintos aspectos de la enfermedad relacionados a su fisiopatologa, especialmente en las ltimas dos dcadas. Conocida desde mediados del siglo XIX, esta enfermedad fue denominada neurastenia, reumatismo muscular, reumatismo de partes blandas, reumatismo psicgeno, entre otros trminos, y en 1904 Gowers crea el trmino fibrositis, el cual fue utilizado hasta la dcada de 1980. Durante algunos aos, se distingui entre fibrositis localizada y generalizada, pero Trout y posteriormente Smythe la describen como un sndrome generalizado de dolor musculoesqueltico, fatiga, sueo no reparador y dolor a la palpacin en sitios musculares y de insercin tendinosa. A mediados de los aos 70, Moldofsky demuestra un patrn de sueo anormal por electroencefalografa y le atribuye importancia en la etiologa de la enfermedad. Estas observaciones marcan el comienzo de lo que podramos denominar la era moderna de la fibromialgia.
Correspondencia
Luis Fernando Somma lfsomma@ciudad.com.ar
Posteriormente, en los aos 80 comienza una etapa de estudios controlados que permiten avanzar en el conocimiento de la fibromialgia, hasta que en 1990 el Colegio Americano de Reumatologa (American College of Rheumatology-ACR) publica los criterios para la clasificacin diagnstica de la fibromialgia basados en un estudio multicntrico comenzado cuatro aos antes. Finalmente, en 1992, la fibromialgia es reconocida en forma oficial por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Hoy en da se considera a la fibromialgia (del latn fibra: fibra; del griego mys: msculo, algos: dolor e ia: condicin) como una enfermedad reumtica no articular de origen desconocido, asociada a estrs fsico y emocional. Es un sndrome de dolor amplificado en pacientes que padecen una mayor sensibilidad a estmulos dolorosos y no dolorosos como traumatismos, calor, fro, luz, sonidos y olores, que junto a disfunciones neurohormonales actan como factores condicionantes de un cuadro fisiopatolgico complejo. Los pacientes con fibromialgia presentan un nmero inusual de sntomas somticos, lo cual podra interpretarse como un sndrome general de somatizacin o una asociacin de sntomas a la fibromialgia, de acuerdo al especialista que evale al paciente. La caracterstica esencial de los trastornos de somatizacin es la presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad fsica, pero de la cual no hay hallazgos orgnicos ni mecanismos fisiopatolgicos demostrables y s evidencias de que los sntomas estn unidos a conflictos o factores psicolgicos. Si la fibromialgia es secundaria a un trastorno de somatizacin o la somatizacin se halla presente en forma concomitante con la fibromialgia, todava lo desconocemos.
Por otro lado, existe una similitud entre dolor neuroptico y fibromialgia, que ha llevado a proponer tratamientos farmacolgicos especficos. El dolor neuroptico es comn en enfermedades o lesiones del sistema nervioso central o perifrico, pero tambin se considera en pacientes que presentan una disfuncin del sistema nervioso central como en la fibromialgia. Este dolor puede estar relacionado a un estmulo determinado y un mismo estmulo puede provocar diferentes tipos de dolor. A menudo se presenta alodinia, lo que indica un estado de sensibilizacin central mantenido por una actividad persistente debido a dao en nociceptores perifricos. El proceso es complejo y mltiples mecanismos pueden contribuir a un mismo sntoma en un paciente, y el mismo sntoma en diferentes pacientes puede ser causado por diferentes mecanismos. El rol de factores psicosociales en el desarrollo y mantenimiento del dolor en la fibromialgia es mayor que en el dolor neuroptico. Podemos observar que la fibromialgia es una enfermedad cada vez ms frecuente y aparece hoy en todos los grupos etarios. Pero no siempre fue as: hace tres dcadas, la fibromialgia se observaba entre los 20 y los 60 aos de edad, siendo rara en los extremos de la vida. Este rango de edad fue extendindose y hoy la observamos en nios y en personas mayores de 70 aos. Y no es casual. El estrs como factor etiopatognico de la fibromialgia fue demostrado en muchos estudios. Desde un punto de vista individual, estresores como experiencias negativas en la niez, eventos adversos en la vida, personalidad, factores de estilo de vida y estrs postraumtico han sido considerados factores causales y/o desencadenantes de esta enfermedad. El estrs acumulado en la vida se asocia a cambios psicolgicos, alteraciones neurohormonales y autonmicas. La
violencia, en todas sus formas, crea un estado de vulnerabilidad para desarrollar sntomas somticos relacionados con el estrs, as como contribuye a su expresin y severidad. Desde un punto de vista social, el incremento que sufrimos en violencia, inseguridad, desempleo y pobreza, los permanentes vaivenes econmicos y polticos, el deterioro en los sistemas de salud, educacin y trabajo, sin duda contribuyen a aumentar y mantener un estado de estrs social que impacta directamente sobre todos y cada uno de nosotros, socavando nuestras defensas. Y todos ellos, males de nuestro tiempo que afectan al conjunto de la sociedad. La fibromialgia produce consecuencias en los pacientes, su entorno personal y el medio en el que viven. Es una de las enfermedades reumticas que ms impacta en la calidad de vida, en cuanto a capacidad fsica, intelectual y emocional, relaciones personales y carrera profesional. La fibromialgia afecta la vida familiar, incluyendo la vida en pareja, produciendo rupturas psicoafectivas, redistribucin de cargas familiares en cuanto a tareas y roles y gastos econmicos relacionados con la enfermedad. Uno de los factores con ms repercusin social es la discapacidad laboral que produce la fibromialgia. Su evaluacin es controversial debido a la incredulidad diagnstica de evaluadores, la presencia de anomalas psicolgicas, la dificultad en objetivar la incapacidad, la ausencia de instrumentos de evaluacin y la poca eficacia de los tratamientos. Por otro lado, es posible que ciertas condiciones laborales contribuyan a la discapacidad. El manejo de la fibromialgia es ms un arte que una ciencia. Esto se debe a que no conocemos en detalle las bases fisiopatolgicas de la teraputica actual y la multiplicidad de factores etiopatognicos que intervienen en el desarrollo de esta enfermedad. Por ello, debe considerarse un enfoque multidisciplinario de esta enfermedad, siendo el reumatlogo el coordinador de un equipo que puede incluir psiquiatras, psiclogos y fisioterapeutas. El paciente con fibromialgia se presenta generalmente receloso, posiblemente porque haya tenido experiencias previas negativas con otros mdicos, tanto por desinters como por fallas en el diagnstico o tratamientos inadecuados. Una actitud de comprensin por parte del mdico hacia el paciente que sufre es fundamental para establecer una adecuada
relacin mdico-paciente; un manejo correcto de la enfermedad y un apoyo psicolgico resultan imprescindibles en el tratamiento de esta patologa. La seguridad en el diagnstico y una detallada informacin sobre la fibromialgia, asegurando su benignidad en relacin a otras enfermedades reumticas y descartando otras patologas de mayor gravedad, brindan un beneficio sustancial en el enfoque teraputico. Es fundamental la comprensin de la enfermedad por parte del paciente y su colaboracin activa para lograr el mejor resultado posible en un tratamiento de por s a largo plazo. Los sntomas de la fibromialgia incluyen mltiples sistemas y rganos, lo que lleva a los pacientes a consultar a una gran variedad de especialistas, que a su vez realizan innecesarios procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Para los pacientes con fibromialgia es generalmente difcil aceptar el diagnstico y las condiciones asociadas a su enfermedad, sobre todo el hecho de ser crnica y no tener un tratamiento curativo. Por ello es necesario dedicar un gran esfuerzo en la educacin del paciente con fibromialgia, que no slo reducir la alta frecuencia de consultas sino tambin la bsqueda permanente de tratamientos alternativos. A modo de conclusin, podemos decir que es necesario realizar un enfoque global de la enfermedad, con especial nfasis en el impacto que provoca sobre aspectos sociales y econmicos, ya que su incidencia y prevalencia han aumentado notoriamente en los ltimos aos.
[ fibromialgia ]
Fibromialgia
Osvaldo Daniel Messina
Jefe de Reumatologa del Hospital Cosme Argerich. Director de Investigaciones Reumatolgicas y Osteolgicas, SRL. Centro colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Tesorero de la Sociedad Argentina de Reumatologa SAR, Buenos Aires, Argentina.
Introduccin
Una de las causas de consulta ms frecuente en la prctica reumatolgica diaria es el dolor musculoesqueltico crnico (DMEC) que puede tener un origen perifrico, neuroptico o central. Una de las manifestaciones ms frecuentes de DMEC de origen central es la fibromialgia (FM). La FM se caracteriza por historia de dolor musculoesqueltico crnico difuso, involucrando los cuatro cuadrantes del cuerpo y el esqueleto axial y la presencia de 11 de los 18 puntos gatillo (tender points) en el examen fsico. Una variedad de sntomas no especficos acompaan este cuadro incluyendo la fatiga que, a veces, empeora con la actividad fsica, parestesias, intestino irritable, migraas y dficit de atencin y de memoria. de primer grado de pacientes con FM tienen ocho veces ms probabilidades de presentar esta afeccin. Existe adems un polimorfismo especfico en el gen transportador de serotonina y de la enzima COMT (catecol oximetil transferasa) que inactiva catecolaminas. Asimismo pueden hallarse manifestaciones de disautonoma con hipertono simptico, intolerancia ortosttica y trastornos del ritmo cardaco. La disautonoma explica en gran parte las caractersticas multisistmicas de la FM3. Por otra parte, la FM es una causa importante de discapacidad y alteracin en la calidad de vida valorados por instrumentos como FIQ y SF 36 cuando se comparan pacientes con FM versus pacientes con dolor lumbar crnico u otros sndromes esquelticos que originan dolor crnico4.
Fisiopatologa y aspectos clnicos

La sensibilizacin del sistema nervioso central al dolor, y su inadecuada inhibicin y el dolor generalizado, son caractersticas cardinales en la FM. La persistencia del dolor deteriora la calidad de vida, altera el sueo y la funcin fsica. El origen central del dolor en la FM es un ejemplo clsico de alodinia y se produce por la amplificacin de mecanismos nociceptivos lo que se denomina sensibilizacin central. La FM se caracteriza adems por alteraciones del sueo y del estado de nimo, astenia y procesos asociados como intestino irritable, vejiga irritable, crisis de pnico, migraa y desrdenes temporomandibulares. Los pacientes con FM tienen menor umbral para la percepcin trmica y del dolor1,2. La sustancia P se halla elevada en lquido cefalorraqudeo comparado con sujetos controles. Factores genticos han sido involucrados en cuanto a la predisposicin para el desarrollo de FM. Los familiares
Diagnstico
El diagnstico de FM no es usualmente fcil de realizar por varias razones. En primer lugar, muchos mdicos no especializados desconocen su existencia y minimizan los sntomas asocindolos a trastornos psiquitricos y refiriendo a los pacientes a especialistas en psiquiatra exclusivamente. En segundo trmino, las formas de presentacin clnica pueden ser muy variadas (dolor difuso crnico, trastornos del sueo, cansancio, cefaleas, parestesias, ansiedad, boca y ojo secos, fenmeno de Raynaud, colon y vejiga irritable, etc.), manifestaciones que en gran parte pueden explicarse por la disautonoma como seal Martnez Lavin. Sin embargo, la manifestacin cardinal es el dolor difuso junto con la sensibilidad dolorosa a la palpacin de regiones anatmicas especficas y parestesias (patogenia conocida como dolor mantenido por hipertono simptico). El Colegio Americano de Reumatologa ACR public los criterios de diagnstico de FM, basados en la presencia de dolor a la compresin en 11 de 18 puntos gatillo (9 pares) en los siguientes sitios anatmicos5 (Figura 1): Occipucio bilateral en la insercin del msculo occipital
Correspondencia
Osvaldo Daniel Messina drmessina@fibertel.com.ar 10
The 18 Tender Point Locations for FMS on The Three Graces Masterpiece
Figura 1.
mtica, hipotiroidismo, osteomalacia, miopatas metablicas o inflamatorias, radiculopatas y dolor torcico de otro origen. Precisamente, el dolor torcico es frecuente en FM y tiende a permanecer constante y a evitarse por la presin de los puntos gatillo a diferencia del dolor cardiognico, que empeora con las actividades y mejora con el reposo. Una situacin clnica particularmente importante es la superposicin de FM con enfermedades autoinmunes y la presencia de fenmenos vasomotores en manos que involucran toda la mano, a diferencia del verdadero Fenmeno de Raynaud que compromete slo los dedos. Algunos estudios han sugerido que hasta un 25% de los pacientes con desrdenes autoinmunes presentan sntomas de FM y renen los criterios de ACR para FM. Este cuadro debe ser sospechado cuando un paciente refiere dolor musculoesqueltico persistente sin hallazgos objetivos (clnicos o de laboratorio) que evidencien inflamacin.
Tratamiento
Cervical bajo bilateral en el espacio intertransverso entre C5 y C7 Trapecio bilateral, en el punto medio de su borde superior Supraespinoso bilateral, por encima de la espina escapular cerca de su borde Unin condrocostal de la segunda costilla Epicndilo bilateral, 2 cm distal al epicndilo Glteo bilateral, en el cuadrante supero externo de la nalga Trocnter mayor bilateral, posterior al trocnter Rodilla bilateral, en la almohadilla grasa medial, proximal a la lnea articular Los criterios de ACR tienen dos componentes 1. Dolor difuso de al menos tres meses de duracin (dolor en el lado izquierdo del cuerpo ms el lado derecho del cuerpo, ms dolor por encima de la cintura, ms dolor por debajo de la cintura ms dolor axial; el dolor axial incluye dolor de la columna cervical o en la columna dorsal o en la columna lumbar o dolor en la pared torcica anterior). 2. Presencia de por lo menos 11 de los 18 puntos especificados con anterioridad. La presencia de un segundo proceso (AR y FM o artrosis y FM ) no excluye el diagnstico de FM. Los diagnsticos diferenciales incluyen polimialgia reuRevista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1
El tratamiento de la FM se basa en medidas no farmacolgicas y farmacolgicas. Las primeras incluyen tcnicas de relajacin, eutonia, terapias cognitivas, aqua gymm, natacin, ejercicios de elongacin y aerbicos que han demostrado ser de relativa utilidad y coadyuvante del tratamiento farmacolgico. Se debe minimizar el microtraumatismo muscular e insistir en los ejercicios de baja intensidad. Los frmacos ms utilizados en el tratamiento de FM son los antidepresivos tricclicos, relajantes musculares, inhibidores de recaptacin de serotonina, anticonvulsivantes. En el siguiente texto se listan todos los frmacos.
Frmacos utilizados en el tratamiento de la bromialgia

Fuerte evidencia de eficacia Amitriptilina 25 a 50 mg por la noche (grado de recomendacin A) Ciclobenzaprina 10 a 30 mg por la noche (grado de recomendacin A) Eficacia media Tramadol 200 mg da Fluoxetina 20 a 80 mg/da Duloxetina/milnacipram Pregabalina 150 a 450 mg/da Gabapentin
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Eficacia dbil Hormona de crecimiento Tropisetron Sin evidencia de eficacia Opioides Daines Melatonina Corticoides Benzodiazepinas Educacin del paciente en relacin a la naturaleza de la afeccin, terapias cognitivas, ejercicios aerbicos (nivel de recomendacin A). Recientemente, la pregabalina ha sido aprobada para el tratamiento de la FM por Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de Amrica. Sus efectos colaterales ms frecuentes incluyen somnolencia y sensacin de aturdimiento, especialmente en dosis altas (450 mg/da). Se recomienda iniciar con dosis de 75 a 150 mg/da para minimizar los efectos colaterales y aumentar la dosis diaria en forma progresiva. Es importante recordar que la adherencia al tratamiento a los 6 meses con cualquiera de los frmacos listados es del orden de 38 al 50%. Las causas ms frecuentes de aban-
dono del tratamiento incluyen el desarrollo de efectos adversos y falta de eficacia teraputica. En todos los casos se deber disear un tratamiento a medida de cada paciente, existiendo casos en los cuales no se logra la mejora clnica luego de la prescripcin sucesiva de varios frmacos. Otras medidas teraputicas de eficacia no comprobada son la inyeccin de anestsicos locales o corticoides en los puntos gatillo, terapia de relajacin miofacial, manipulacin quiroprctica y acupuntura. Siempre es de suma utilidad la evaluacin multidisciplinaria que incluya un psicoterapeuta, reumatlogo y especialista en medicina fsica y rehabilitacin.
Bibliografa
1. Tratamiento racional de la fibromialgia Rheum. Dis Clin of North Am. Robert Bennett 157-172. 2. Martinez Lavin M. Tratamiento de la disautonoma en la fibromialgia. Rheum Dis Clin North Am. 325-332. 3. Goldemberg D. Pharmacological treatment of fibromialgia and other chronic musculoskeletal pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 21:3, 499-511, 2007. 4. Lie D, et al. Am Fam Phys, July 15, 2007. 5. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett R, Bombardier C, Goldemberg D, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromialgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis and Rheum 1990; 33: 160-72.
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[ artculo
original ]
Eritrosedimentacin, leucopenia, linfopenia y anticuerpo anti-DNA nativo en lupus eritematoso sistmico. Asociacin con actividad y dao orgnico
Gustavo Cassano1, Susana Roverano1, Sergio Paira1, Ral Chaparro del Moral2, Alejandra Barrionuevo2, Oscar Rillo2, Vernica Bellomio3, Eleonora Lucero3, Alberto Spindler3, Alberto Berman3
1 Seccin Reumatologa. Hospital J. M. Cullen Santa Fe. 2Servicio de Reumatologa. Hospital Torn. Cap. Federal. 3Servicio de Reumatologa. Hospital Padilla. Tucumn.
RESUMEN
Introduccin: La eritrosedimentacin (VSG), la leucopenia, la linfopenia y los anticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-DNAn), se han asociado con la actividad del lupus eritematoso sistmico (LES). Su relacin con el dao acumulado no es clara. Objetivo: Determinar si la elevacin de la VSG, la leucopenia, la linfopenia y el anti-DNAn se relacionan con la actividad o el dao acumulado. Mtodos: Se revisaron historias clinicas de pacientes con LES de tres centros de reumatologa. Se registraron hemograma, VSG, anti DNAn y actividad del LES (SLEDAI) en la primera consulta, cada tres a seis meses y en caso de sospecha de activacin. Se evalu dao orgnico (SLICC/ACR), al primero, tercero, quinto y dcimo ao de seguimiento. Para analizar leucopenia y actividad de LES, se elabor una escala sin leucopenia (SLEDAI-L). Los pacientes fueron distribuidos en cuatro grupos de acuerdo al promedio de VSG, leucocitos, linfocitos y clasicados como anti-DNAn positivos o negativos. La media del promedio del SLEDAI y del ltimo SLICC/ACR fueron comparadas entre los grupos de VSG, recuento de linfocitos y entre pacientes anti-DNAn positivos o negativos. La media del promedio de SLEDAI-L y del ltimo SLICC/ACR se compararon entre los grupos de leucocitos. Resultados: De 86 pacientes (75 mujeres, edad media 35,5 10,8 aos), 60% tuvieron VSG elevada leve, con un promedio de recuento de leucocitos y linfocitos normal de 92% y 65%, respectivamente,
SUMMARY
Background: Erythrocyte sedimentation rate (ESR), leukopenia, lymphopenia and anti-double stranded DNA antibodies (anti-dsDNA) have been associated with Systemic Lupus Erythematosus (SLE) activity. The relation of these values to the accumulated damage is not clear. Objetive: The aim was to determine whether the elevation in ESR, leukopenia, lymphopenia and anti-dsDNA antibody is related to SLE disease activity or to accrural damage. Methods: Clinical charts of patients with SLE were examined at three rheumatology centers. Hemogram, ESR, anti-dsDNA and SLE activity (SLEDAI) were recorded at the rst visit, subsequently every 3 to 6 months and when disease activation was suspected. Organ damage (SLICC) was recorded at the rst, third, fth and tenth years. To analyze the relationship between leukopenia and SLE activity, an index without leukopenia was designed (SLEDAI-L). Patients were distributed into four groups depending on average ESR, leukocyte and lymphocyte count and classied as anti-dsDNA positive or negative. The mean of the SLEDAI average and of the last SLICC/ACR were compared among the ESR groups, lymphocyte-count groups and between anti-dsDNA positive and negative patients. The mean of SLEDAI-L average and of the last SLICC/ACR were compared among the leukocytes groups. Results: Of 86 SLE patients (75 women, mean age 35.5 10.8 years), 60% had an ESR level mildly elevated, with normal average leukocyte and lymphocyte counts for 92% and 65% of the patients respectively while 58% were negative anti-dsDNA. Comparison of the mean for SLEDAI average and mean for SLICC/ACR for the ESR groups, lymphocite number groups and between anti-dsDNA posi-
Correspondencia
Sergio Paira. Crespo 2752. Santa Fe. Capital. Cdigo Postal: 3000. Centro de realizacin: Seccin Reumatologa Hospital J M Cullen. Santa Fe. Direccin: Avenida Freyre 2150. Santa Fe. Capital CP: 3000. 14
y 58% fueron anti-DNAn negativo. La comparacin de la media del promedio de SLEDAI y el promedio de SLICC/ACR entre los grupos de VSG, recuento de linfocitos y entre pacientes anti-DNAn positivo y negativo no mostr diferencias signicativas, de la misma forma que la media de SLEDAI-L y de SLICC/ACR entre los grupos de recuento de leucocitos. Conclusin: El promedio de elevacin de VSG, leucopenia y linfopenia y el anti-DNAn no mostraron asociacin con la actividad o el dao acumulado por el LES. Palabras clave: LES actividad y dao, eritrosedimentacin, leucopenia, linfopenia, anti-DNAn.
tive and anti-dsDNA negative patients did not show signicant differences, which also applies to the mean of SLEDAI-L average and the mean of SLICC/ACR among the groups of leukocyte level. Conclusion: The average elevation of ESR, leukopenia and lymphopenia and anti-dsDNA antibody did not show association with activity or accumulated damage by SLE. Key words: SLE activity and damage, erythrocyte sedimentation rate, leukopenia, lymphopenia, anti-dsDNA.
Introduccin
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune, multifactorial, crnica, de etiologa desconocida, con manifestaciones clnicas y evolucin muy variable. La mayora de los pacientes presenta un patrn de evolucin de tipo remitente-recidivante, caracterizado por perodos de exacerbacin de la enfermedad, manifestadas como sntomas y/o signos clnicos con o sin anormalidades en el laboratorio. A pesar de que han sido validadas varias escalas para medir la actividad del LES como el SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Activity Index), BILAG (British Isles Lupus Assessment Group), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), ECLAM (European Concensus Lupus Activity Measure), LAI (Lupus Activity Index) y que stas han mostrado una buena correlacin entre ellas1, todava no existe un consenso para la definicin de recadas en LES. Petri y col. definieron recada utilizando la escala de SLEDAI a un incremento de 3 puntos o ms2. En cambio Gladman y col., propusieron un aumento de SLEDAI mayor de tres para reconocerlo3. Recientemente, se han comunicado criterios de respuesta para seis escalas aplicadas en la medicin de actividad en LES, y un incremento >8 en el SLEDAI fue equivalente a un empeoramiento clnicamente significativo de la enfermedad3. En las ltimas dcadas, la mortalidad por el LES ha disminuido. En los pacientes con sobrevida mayor a 10 aos, es poco probable que la muerte sea debido a la actividad de la enfermedad. Estudios previos han encontrado que la mortalidad en el LES sigue un patrn bimodal5,6. Con el curso del LES, el paciente sufre deterioro irreverRevista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1
sible en diferentes sistemas no relacionado con inflamacin activa, como consecuencia de la actividad de la enfermedad, su tratamiento y comorbilidades. Dicho compromiso se ha definido como dao orgnico y el SLICC/ACR ID (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index) es una escala validada para su medicin7. La elevacin de la eritrosedimentacin (VSG), la leucopenia, la linfopenia y el anticuerpo anti-DNA nativo (antiDNAn) se han vinculado con la actividad del LES8-16. Sin embargo, su relacin con el dao acumulado por la enfermedad no es clara. Vila y col. comunicaron una fuerte asociacin del grado de elevacin de VSG, y el grado de linfopenia precoz (medida al inicio del seguimiento) con la actividad y el dao acumulado por el LES, utilizando escalas de SLAM-modificado y SLICC/ACR respectivamente14,15. Nuestro objetivo fue determinar si el grado de elevacin de la VSG, de leucopenia, de linfopenia y el anticuerpo anti-DNAn se relacionan con la actividad y/o el dao acumulado por el LES.
Material y mtodos
Entre diciembre de 2003 y abril de 2004 se revisaron las historias clnicas de 67 pacientes con diagnstico de LES (criterios ACR 1982), de edad igual o mayor a 18 aos y con tiempo de evolucin y seguimiento de LES de al menos un ao, y de 19 pacientes con tiempo de evolucin y/o seguimiento menor a un ao pertenecientes a tres centros de reumatologa de Argentina. Se excluyeron pacientes con LES infectados y LES secundario a drogas.
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Se revisaron los datos demogrficos (edad y sexo). Se defini como tiempo de evolucin del LES al tiempo entre la fecha que se cumplen cuatro criterios ACR para LES y la fecha del ltimo control y tiempo de seguimiento del LES, al transcurrido entre la fecha de la primera y la ltima consulta. Adems se estudiaron las formas clnicas de presentacin y el tratamiento recibido durante toda la evolucin del LES. Se registraron hemograma, VSG (Westergreen) y actividad del LES a travs de la escala de SLEDAI al momento de la primera consulta, luego cada tres a seis meses y en caso de sospecha de activacin. El anticuerpo anti-DNAn (Crithidia luciliae) se registr cada 6 meses y en caso de sospecha de activacin. Se defini activacin del LES a un incremento de SLEDAI mayor de 3 en relacin con la ltima visita4. Se evalu el dao orgnico por el LES a travs de la escala SLICC/ACR, realizada al primero, tercero, quinto y dcimo ao de seguimiento7. Debido a que la leucopenia es uno de los parmetros evaluados en el SLEDAI, para analizar la relacin entre el grado de leucopenia y la actividad del LES se elabor una escala de SLEDAI en la cual se excluy la variable leucopenia (SLEDAI-L). Para cada paciente, se calcul el promedio del recuento de leucocitos, de linfocitos y el promedio de VSG durante todo su seguimiento. Utilizando los puntos de corte del ndice SLAM para la VSG y el recuento de linfocitos, se distribuyeron los pacientes en cuatro grupos. Se categorizaron segn el promedio de VSG en normal: menor de 25 mm/h, elevacin leve: 25-50 mm/h, elevacin moderada: 51-75 mm/h y elevacin severa: mayor de 75 mm/h; y segn el promedio de recuento de linfocitos en normal: mayor de 1500/mm3, linfopenia leve: entre 1500 y 1000/ mm3, linfopenia moderada: entre 999-500/mm3 y linfopenia severa: menos de 500/mm3. Segn el promedio del recuento de leucocitos, se clasificaron arbitrariamente en normal: mayor de 4000/mm3, leucopenia leve: entre 40003000/mm3, leucopenia moderada: entre 2999-1000/mm3 y leucopenia severa: menos de 1000/mm3. Segn la presencia o no del anticuerpo anti-DNAn en algn momento de la evolucin del LES, se clasificaron los pacientes en DNA positivo o DNA negativo. Para la comparacin de los distintos grupos establecidos, se utiliz la media del promedio de los ndices de SLEDAI y SLEDAI-L y la media del ltimo ndice SLICC/ ACR registrado en cada paciente. Se compararon as, la media del promedio de SLEDAI entre los cuatro grupos
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de VSG, de recuento de linfocitos y entre pacientes DNA positivo y DNA negativo y la media del promedio de SLEDAI-L entre los cuatro grupos de leucocitos. Finalmente, se compar la media del ltimo SLICC/ ACR entre los cuatro grupos resultantes de VSG, de leucocitos, de linfocitos y entre pacientes DNA positivo y DNA negativo. Anlisis estadstico: La edad de los pacientes se expres como la media y su desvo estndar. Los tiempos de evolucin y seguimiento de LES dada su gran dispersin se expresaron como mediana, indicando adems mnimo y mximo. Para comparar los valores medios de SLEDAI, SLEDAI-L y SLICC/ACR entre los grupos, se emplearon tcnicas de contraste de hiptesis y anlisis de varianza. Debido a la desigualdad numrica observada entre los diferentes grupos, se realiz un muestreo al azar en aquellos que posean mayor cantidad de pacientes, para trabajar con grupos ms equilibrados. En todos los casos se verificaron los supuestos que sustentan las diferentes metodologas estadsticas paramtricas: normalidad (Kolmogorov-Smirnov) y homogeneidad de varianzas (Levene). En los casos que se verificaban, se utiliz para la comparacin de dos grupos la prueba de t y para ms de dos, ANOVA. Cuando no se verificaban los supuestos, se utilizaron las pruebas no paramtricas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. El nivel de significancia adoptado fue =0,05. El software utilizado fue SPSS 10.0 for Windows.
Resultados
Se evaluaron 86 pacientes, 75 mujeres y 11 hombres, con una edad media de 35,5 10,8 aos. La mediana del tiempo de evolucin y de seguimiento del LES fue de 42 meses y 32 meses, respectivamente, con un valor mnimo de 2 meses y mximo de 232 meses para ambos. Los 19 pacientes que tuvieron un tiempo de evolucin y/o seguimiento menor a un ao, tenan al menos 6 meses de tiempo de inicio de los sntomas de LES, por lo cual fueron incluidos en el anlisis de dao orgnico aplicando la escala SLICC/ACR en la ltima visita disponible. El compromiso de varios sistemas fue la forma ms frecuente de presentacin del LES (43%) (Grfico 1). Las drogas especficas indicadas por los distintos centros se sealan en el Grfico 2. De ellas las ms utilizadas fueron los glucocorticoides orales (88%) y los antipaldicos (76%). La ciclofosfamida se utiliz por va endovenosa y oral (31% y 3%, respectivamente). La
azatioprina se indic en un 13% de los pacientes. Tambin se utilizaron otras drogas tales como micofenolato mofetil (2%), gammaglobulina (2%), colchicina (2%), metotrexato (14%), leflunamida (1%), siendo la aspirina la ms utilizada (16%). Se observ el promedio de VSG categorizado segn su grado de elevacin, destacndose el 60% de los pacientes con un promedio de VSG calificado como elevado leve,
21% elevado moderado, 5% elevado severo, mientras que el 12% tuvo un promedio normal. El promedio del recuento de leucocitos fue normal en un 92% de los pacientes. El 65% de los pacientes estudiados tuvieron un promedio de recuento de linfocitos normal y slo el 1% present una linfopenia severa. Se observ un promedio de linfopenia leve y moderado en un 20% y 8%, respectivamente. En el anlisis del anticuerpo anti-DNAn, hubo un leve predominio de los pacientes anti-DNAn negativo (58%). No se encontraron diferencias significativas al comparar la media del promedio SLEDAI (p = 0,805) y la media de SLICC/ACR (p = 0,244) entre los cuatro grupos de VSG (Tabla 1). Cuando se compararon dichas medias entre los cuatro grupos de pacientes que se determinaban mediante el nmero de linfocitos no se detect diferencias estadsticamente significativas en la media del SLICC/ACR (p = 0,328), ni en la media del promedio de SLEDAI (p = 0,091) (Tabla 2). Cuando se compararon la media del promedio de SLEDAI-L y la media de SLICC/ACR entre los cuatro grupos de pacientes segn su nivel de leucocitos tampoco se encontraron diferencias significativas (p = 0,132 y p = 0,454 respectivamente) (Tabla 3). Ni la actividad promedio (SLEDAI) ni el dao orgnico (SLICC/ACR) asociado al LES difirieron significativamente entre pacientes DNA positivo y DNA negativo (p = 0,386 y 0,644, respectivamente) (Tabla 4).
Grco 1. Formas de presentacin.
Grco 2. DAINES: drogas antiinamatorias no esteroides. VO: va oral. EV: va endovenosa.
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VSG < 25 n SLEDAI media DE mediana (mn-mx) SLICC/ACR media DE mediana (mn-mx) 10 4,8 3,3 3,3 (1,67-10,67) 0,5 1,1 0,0 (0-3) 25-50 52 4,7 3,7 3,8 (0-20) 0,85 1,4 0,0 (0-6) 51-75 18 64 5,3 (1-16) 1,7 1,2 2,00 (0-4) < 75 4 3,7 1,7 3,2 (2,21-6,17) 1,7 0,9 1,5 (1-3)
p*
0,805
0,244
p*: valor p de ANOVA sobre muestreo de grupos numerosos (10-13-9-4). VSG: eritrosedimentacin. n: tamao muestral. DE: desvo estndar. mn: mnimo. mx: mximo. SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology)
Tabla 1. SLEDAI y SLICC/ACR entre grupos de eritrosedimentacin.
LINFOCITOS < 500 n SLEDAI media DE mediana (mn-mx) 1 5 500-999 7 6,6 3,5 6,2 (2,5-13) 1000-1500 17 3,4 3,5 2,9 (0-10,33) > 1500 56 5,1 3,7 4,1 (0,64-20)
p* 2999-3000 n 0,091 SLEDAI-L media DE mediana (mn-mx) 1 0,79
LEUCOCITOS 3999-4000 4 7,31 4,40 7,29 (2,67-12) > 4000 79 4,90 3,6 4,00 (0-20)
p*
0,132
SLICC/ACR media DE mediana (mn-mx)
0,28 0,5 1,2 1,77 0.00 0,5 (0-1) (0-6)
1,07 1,3 1,00 (0-5)
0,398
SLICC/ACR media ( DE) mediana (mn-mx)
1,00 1,35 1,00 (0-6)
0,454
p*: valor p de ANOVA sobre muestreo de grupos numerosos (7-11-11) n: tamao muestral. DE: desvo estndar. mn: mnimo. mx: mximo SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/ American College of Rheumatology)
p*: valor p de prueba t o Mann-Whitney sobre muestreo de grupos numerosos (4-10). n: tamao muestral. DE: desvo estndar. mn: mnimo. mx: mximo SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/ American College of Rheumatology)
Tabla 3. SLEDAI-L y SLICC/ACR entre grupos de leucocitos.
Tabla 2. SLEDAI y SLICC/ACR entre grupos de linfocitos.
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DNAn Negativo n SLEDAI media DE mediana (mn-mx) SLICC/ACR media DE mediana (mn-mx) 50 5,3 3,9 4,24 (0,3-20) Positivo 34 4,56 3,35 3,50 (0-13)
p*
0,386
0,98 1,31 0,00 (0-5)
1,11 1,36 1,00 (0-6)
0,644
p*: valor p de prueba t o Mann-Whitney DNAn: anticuerpo anti-DNA nativo. n: tamao muestral. DE:desvo estndar. mn: mnimo. mx: mximo. SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/ American College of Rheumatology)
Tabla 4. SLEDAI y SLICC/ACR entre pacientes DNA positivos y DNA negativos.
Discusin
En las ltimas cuatro dcadas hubo una disminucin de la mortalidad en los pacientes con LES17,18. El manejo de los mismos en la actualidad est dirigido no slo a prevenir la muerte, sino tambin a reducir su morbilidad resultante de la actividad de la enfermedad o su teraputica. De all que, el monitoreo cercano de la actividad del LES, su dao acumulado y el estado de salud sean las tres herramientas fundamentales para el pronstico de estos pacientes. Las alteraciones del laboratorio pueden preceder a la activacin clnica en un elevado porcentaje de los casos. Varios autores han encontrado que modificaciones en el hematocrito, el complemento y al anticuerpo anti-DNAn pueden preceder a los sntomas de activacin entre 3 meses y dos aos10,19. Por lo tanto, adems del seguimiento clnico, un buen control de laboratorio sera necesario para un correcto monitoreo de la actividad de la enfermedad. Vila y col. comunicaron una fuerte asociacin entre la elevacin leve, moderada y severa de la VSG y de la linfopenia moderada y severa medida al inicio del seguimiento
con la actividad del LES en un anlisis de cortes transversales de 450 y 505 pacientes respectivamente14,15. El aumento de la VSG al inicio del seguimiento se ha correlacionado con el nmero de recadas dentro del primer ao. Otros autores observaron aumento significativo de la misma en el momento de la recada8,10. Este estudio no pudo demostrar ninguna asociacin del incremento promedio de la VSG ni del promedio de linfopenia y leucopenia ni del anticuerpo anti-DNAn con la actividad del LES medida como un promedio de SLEDAI en toda su evolucin. La linfopenia tambin ha sido relacionada con la actividad de la enfermedad. Un nmero de linfocitos menor de 1000 estuvo asociado a recadas con compromiso neurolgico central y de serosas, como tambin a mayor nmero de recadas al primer ao de seguimiento8,10,13. La relacin entre el anticuerpo anti-DNAn y la actividad del LES tambin ha sido demostrada8-12,14,16,22-24, inclusive entre sus isotipos IgG e IgM con recadas renales y cutneas respectivamente25. La elevacin del anticuerpo anti-DNAn precedi en un porcentaje elevado a la activacin del LES12,16, y triplic el riesgo de recada en pacientes asintomticos9. En un anlisis discriminado por grupo tnico, el anticuerpo anti-DNAn fue predictor de actividad en la raza hispana27. Se han intentado determinar factores predictores genticos, demogrficos, clnicos y de laboratorio para el dao acumulado en LES. nicamente Zonana-Nacach y col. encontraron un porcentaje mayor de anticuerpo anti-DNAn en los pacientes con dao orgnico28, mientras que Yee y col. slo hallaron una tendencia de asociacin en el anlisis univariado29. Vila y col. concluyeron que tanto una elevacin de la VSG moderada y severa como la linfopenia precoz moderada y severa se asociaron a mayor dao orgnico por el LES14,15.
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Nuestro estudio no demostr asociacin entre el nivel de VSG promedio, el grado promedio de leucopenia y linfopenia ni de la presencia de anticuerpo anti-DNAn con el dao acumulado por el LES. En conclusin, el promedio de elevacin de VSG, de leucopenia y de linfopenia y el anti-DNAn no mostraron asociacin con la actividad ni el dao acumulado por el LES. Probablemente, el tamao de esta muestra, el elevado nmero de pacientes dentro de los grupos normales de recuento de leucocitos y linfocitos, y el tratamiento de los pacientes sean las limitaciones del presente estudio. Adems, la falta de escalas validadas para medicin de actividad del LES en los trabajos ms antiguos, las diferentes definiciones de recadas empleadas por los distintos autores, la determinacin del anticuerpo anti-DNAn por medio de distintas pruebas de laboratorio y las diferencias en el diseo de los ensayos dificultan la comparacin entre las series.
Bibliografa
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[ artculo
original ]
Hallazgos clnicos y radiogrcos de la articulacin temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea

A. E. Bono1, G. Rodrguez2, M. C. Musumeci3, J. A. Learreta4, J. C. Marcos5
Odontloga. Especialista en Ortodoncia. Doctorado Facultad de Odontologa U.N.L.P. 2Mdica del Servicio de Reumatologa del H.I.G.A.La Plata. 3Jefa del Departamento de Artritis Reumatoidea del H.I.G.A. La Plata. 4Odontlogo. Especialista en Ortodoncia. Director de la Seccin Latinoamericana de la American Accademy of Craniofacial Pain, Director del Departamento de ATM de la Sociedad Argentina de Ortodoncia. 5 Jefe del Servicio de Reumatologa de H.I.G.A. La Plata. Profesor de Reumatologa de la U.N.L.P.
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RESUMEN
La Artritis Reumatoidea suele comprometer, en su curso a la Articulacin Temporomandibular. El presente trabajo muestra los hallazgos encontrados al explorar 118 articulaciones temporomandibulares, obteniendo signosintomatologa de cada paciente, imgenes radiogrcas de manos y de la articulacin mencionada, interrelacionando estos datos con la eritrosedimentacin (ERS), HAQ y el DAS 28. Palabras clave: disfuncin temporomandibular, artritis reumatoidea.
SUMMARY
Over the course of rheumatoid arthritis, the disease usually involves the temporomandibular joint. This article presents the ndings during examination of 118 temporomadibular joints (TMJ), including a description of signs and symptoms, radiological ndings in hands and temporomandibular joints, and correlational analyses of these ndings with erythrocyte sedimentation rate (ESR), HAQ and Das28. Key words: temporomandibular dysfunction, rheumatoid arthritis.
Introduccin
La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune sistmica caracterizada por inflamacin crnica de la membrana sinovial en las articulaciones afectadas, que se manifiesta por tumefaccin dolorosa de las mismas, disminucin de la movilidad y dao permanente del cartlago y hueso1. Afecta articulaciones diartrodiales y es la enfermedad sistmica que ms frecuentemente compromete la articulacin temporomandibular (ATM)2-5. La articulacin temporomandibular es una articulacin diartrodial que interviene en funciones vitales como lo son la masticacin y el habla.
Correspondencia
Andrea Bono andreabono@speedy.com.ar 24
Est compuesta por dos superficies seas y un disco fibrocartilaginoso. Durante el movimiento de apertura y cierre de la articulacin, el disco debe encontrarse siempre interpuesto entre el cndilo mandibular y el temporal evitando as el rozamiento de ambas superficies. La alteracin de esta condicin es una de las causas de la disfuncin de la ATM. La prevalencia de la afectacin de la ATM en la AR es variable segn los autores: Segn Laffn Roca5, el 55% de los pacientes presentan manifestaciones y el 78% tienen alteracin estructural segn distintas tcnicas de imagen. Para Yoshida6, desde el 4,4% al 84% tiene afectada la ATM. Larheim y col.7 reportaron un 5% de compromiso de la ATM en pacientes con AR, Ogus8 encontr un 61% de afectacin en pacientes sintomticos. Para Helenius11 y
Tagelberg12, existe un 27% de afectacin radiolgica de la ATM en AR. Los estudios realizados por Helenius y col.9 con antgenos de histocompatibilidad demostraron que el HLADRB1-01 se asoci en forma significativa con las lesiones destructivas en la ATM. El mismo autor describe como sntomas locales predominantes dolor y dificultad para la apertura por disminucin del movimiento de traslacin del cndilo9. La correlacin clnico-radiolgica de la ATM en los pacientes con AR ha sido ampliamente descrita. Angyal10 observ que, previo al desarrollo de sntomas y signos, se encontraba evidencia radiogrfica de lesin en la ATM. En nuestra revisin de la literatura, hemos encontrado trabajos que interrelacionan los hallazgos clnicos y radiogrficos de la ATM en pacientes con AR, pero no hemos hallado la correlacin con reactantes de fase aguda, actividad de la enfermedad, capacidad funcional, altura facial inferior y apertura bucal mxima.
Exclusin: No poseer otra enfermedad inmunolgica, como fibromialgia, espondilitis anquilosante o artritis reumatoidea juvenil, al menos en el momento del examen clnico y/o radiogrfico. B. Estudio clnico La edad promedio de la muestra fue de 45 aos, con un rango entre 24 y 74 aos. El promedio de duracin de la enfermedad fue de 10,5 aos con un rango de 2 a 39 aos. Los pacientes fueron examinados en forma conjunta por un mdico reumatlogo y un odontlogo. Fueron descritas 118 ATM consideradas en forma unilateral, dos por cada paciente. Se evalu al sistema estomatogntico. El mismo se define como una unidad morfofuncional integrada y coordinada, constituida por el conjunto de estructuras msculoesquelticas, vasculares, nerviosas, glandulares y dentales, organizadas alrededor de las articulaciones seas (occpito-atloidea, atlo-axoidea, vrtebro-vertebrales cervicales, tmporo-mandibulares), dento-dentales en oclusin y dento-alveolares. En la evaluacin odontolgica de este sistema fueron incluidos los siguientes tems, segn la Tabla 1:
Objetivo
Evaluar en pacientes con AR los sntomas y signos clnicos de la ATM desde el punto de vista odontolgico y reumatolgico, estableciendo su correlacin con los hallazgos radiolgicos e ndices de actividad y capacidad funcional.
rea evaluada
Signos a encontrar A consecuencia de: Dolor espontneo y/o palpacin Espasmos o bromialgias
Material y mtodos
A. Pacientes Fueron incluidos en forma prospectiva cincuenta y nueve pacientes consecutivos (45 mujeres y 14 varones) asistidos en el Servicio de Reumatologa del Hospital San Martn de La Plata que cumplieron con los criterios para AR del American College of Rheumatology (ACR), durante los meses de marzo y diciembre de 2005. Los pacientes fueron informados del estudio a realizar por medio de un Consentimiento Informado, el cual respetaba las normas de Helsinki y de las buenas prcticas mdicas, tomando en consideracin los siguientes factores de inclusin y exclusin. Inclusin: Padecer de AR, diagnosticada por medio de un mdico especialista. Entender los procedimientos de este estudio. Ser mayor de 18 aos.
I-Msculos masticadores, elevadores y depresores II-Odo III-Apertura bucal IV-Altura facial inferior
Acfenos o dolor Bloqueo o disminucin Disminucin
Retroposicin condilar Trismus, Luxaciones discales, etc Reabsorcin superior de la supercie condilar Subluxaciones, erosiones, etc Luxacin de disco articular, problemas en ligamentos, etc
V-Articulacin temporomandibular VI-Articulacin temporomandibular
Crepitaciones Clicks
Tabla 1. rea de evaluacin.
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I) Puntos dolorosos vinculados con la ATM: Dolor espontneo, a la palpacin, durante la masticacin, dolor facial en zona de msculos maseteros, supraescapular, retroorbitario y cervical. Las variaciones de posicin del cndilo que producen el acercamiento de las inserciones y la contraccin muscular sostenida con compromiso del flujo sanguneo, se acompaan de dolor de tipo isqumico, y por sinergismo originan alteracin en el sistema osteotendinoso contiguo, segn estudios de Travell & Simmons13. II) Acfenos y dolor de odo Estos sntomas son debidos a la contigidad existente entre el odo medio, la ATM, y la insercin del ligamento bilaminar posterior (fascculo superior) en la cisura petrotimpnica. III) Apertura bucal mxima Su rango normal es de 40 a 45 mm, medida desde el borde incisal de los incisivos inferiores al borde incisal de los incisivos superiores. IV) Altura facial inferior (AFAI) Es la distancia entre la punta de la nariz y el mentn blando, cuyo rango normal es de 75 mm. V) Crepitaciones Son los ruidos seos producidos por la subluxacin del cndilo mandibular cuando se traslada por delante del cndilo temporal. La reabsorcin de la cabeza del cndilo puede dar la misma signosintomatologa. VI) Clicks Son los ruidos producidos por los tejidos blandos durante el movimiento de apertura, como el del disco articular cuando se encuentra luxado lateral y/o sagitalmente. La evaluacin desde el punto de vista mdico, incluy: Medicin de la capacidad funcional por medio del Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ)14, que evala la capacidad para desempear las actividades de la vida diaria durante la semana anterior a la entrevista. Tambin consigna la necesidad de ayuda, ya sea de otra persona o por medio del uso de elementos especficos para el desempeo de dichas actividades. Los resultados obtenidos, se expresan del siguiente modo: 0: Sin ninguna dificultad. 1: Con alguna dificultad.
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2: Con mucha dificultad. 3: Incapacidad para el desempeo. El resultado final vara entre 0,25 considerado buena capacidad funcional hasta 1,25 que refleja enfermedad severa. Este cuestionario fue utilizado en la visita inicial. Medicin de la actividad de la enfermedad. Se utiliz el Disease Activity Store (DAS 28)15,16, que es un ndice validado de actividad de la enfermedad que toma en cuenta los siguientes parmetros: recuento de articulaciones tumefactas y sensibles, escala visual anloga graduada de 0 a 100 y valor de eritrosedimentacin. Los resultados finales correlacionados darn un valor entre 0 y 9,4, considerndose si es menor o igual de 2,6 como remisin17, hasta 3,2 baja actividad, entre 3,2 y 5,1 actividad moderada y mayor de 5,1 alta actividad de la enfermedad. Esta medicin se realiz en la visita inicial. Anlisis serolgico. Se evalu la eritrosedimentacin (ERS) como ndice de actividad de la enfermedad considerndose valores normales hasta 20 mm en el hombre y 30 en la mujer. C. Examen radiolgico 1. Articulacin temporomandibular Las radiografas de ambas ATM fueron solicitadas al Servicio de Radiologa del Hospital San Martn de La Plata con la misma tcnica y efectuadas por el mismo operador en diagnstico por imgenes. Se realizaron 2 incidencias por ATM: con boca abierta y en oclusin mxima. Para su evaluacin se utiliz el mtodo de Rohlin & Petersson18, modificado de Larsen, que categoriza la ATM segn el grado de erosin presente. Grado 0= Condiciones normales: Buena definicin del contorno condilar y glenoidea con cortical convexa. Grado 1= Pequea anormalidad: cambios menores como osteofitos, aplastamiento y esclerosis. En este grado tambin se encuadran los hallazgos considerados como inciertos. Grado 2= Anormalidad temprana definida: Cambios menores definidos como erosiones y quistes. Grado 3= Anormalidad destructiva moderada: Erosiones y cambios locales en alguno de los componentes mandibulares temporales, como tambin del tubrculo articular. Disminucin del espacio para el disco articular, erosin superior marcada de la cabeza de cndilo, retroposicin condilar (Figura 1).
Grado 5= Anquilosis sea, sin contorno conservado. D. Anlisis estadstico Se utilizaron medidas de tendencia central, como la media, para el anlisis estadstico descriptivo de nuestra poblacin20. Se calcularon los porcentajes de cada variable estudiada. Se correlacionaron los datos radiogrficos de Rohlin y Petersson con el ndice de Larsen, ERS, HAQ, DAS 28 y duracin de la enfermedad (Tabla 3). La cuantificacin de la fuerza de la relacin lineal entre dos variables cuantitativas se estableci por medio del coeficiente de correlacin de Pearson21.
Cavidad Glenoidea
Cndilo Mandibular
Resultados
Figura 1. Imagen de ATM con erosiones marcadas, disminucin del espacio para el disco articular, anteposicin condilar. Grado 3.
Grado 4= Anormalidad destructiva severa: Erosiones extensas del cndilo y del temporal, con extensin media y lateral. Grado 5= Anormalidades mutilantes: Erosin total del cndilo con desaparicin de las superficies articulares y anquilosis. 2. Manos Se solicitaron placas radiogrficas comparativas de ambas manos. Se utiliz el mtodo de Larsen19 para su evaluacin radiogrfica. Este incluye la evaluacin de la 2da, 3ra, 4ta y 5ta articulacin metacarpofalngica, 2da, 3ra, 4ta y 5ta interfalngica proximal y el carpo, considerado en cuatro sectores, dos superiores y dos inferiores. A cada articulacin se le otorg un valor segn las alteraciones presentes y con la suma se obtuvo el valor total de cada mano. Los grados de Larsen son los siguientes: Grado 0= Contorno intacto articular y espacio interarticular correcto. Grado 1= Erosiones leves menores a 1 mm y leve reduccin del espacio articular, osteoporosis yuxtaarticular, o tumefaccin de tejidos blandos. Grado 2 = Reduccin del espacio articular menor del 50%, con articulacin ntegra y erosin mayor de 1 mm. Grado 3= Reduccin del espacio articular mayor del 50% y erosin marcada. Grado 4= Anquilosis sea con perfil seo al menos en parte conservado.
Las articulaciones comprometidas se clasificaron de acuerdo a la duracin de la enfermedad en cada paciente con el siguiente resultado: Entre 1 y 10 aos: 68 articulaciones Entre 10 y 20 aos: 24 articulaciones Entre 20 y 30 aos: 18 articulaciones Ms de 30 aos: 6 articulaciones En relacin a los puntos dolorosos vinculados con la ATM se obtuvieron los siguientes datos (Tabla 2). De 118 articulaciones exploradas 46 presentaban dolor espontneo (38,98%). Evaluado el dolor a la palpacin en las ATM hubo sintomatologa en 99/118 (83,89%) y durante la masticacin en 103/118 (87,28%) (Figura 2). El 48% de los pacientes manifest dolor facial, supraescapular, retroorbitario y/o cervical. En la entrevista inicial, 22% de los pacientes manifestaron acfenos y dolor de odo. Durante el examen fsico encontramos que la apertura
Puntos dolorosos Dolor espontneo Dolor a la palpacin Dolor a la masticacin Dolor facial, supraescapular, retroorbitario y/o cervical Acfenos, dolor odo
N 46 99 103 56 25
% 38,98 83,89 87,28 48 22
Tabla 2. Distribucin de los sntomas hallados en la poblacin estudiada.
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Puntos dolorosos vinculados a la ATM
Distribucin de ATM y HAQ
Figura 3. Distribucin entre erosiones de ATM y valores de HAQ (r=0,17). Figura 2. Frecuencia de distribucin de puntos dolorosos vinculados a la ATM.
bucal, cuyo rango normal es de 40 mm, estaba disminuida en 75% de los pacientes (entre 30 y 40 mm), y bloqueada en 13% de la muestra (menos de 30 mm). La AFAI se encontr disminuida en 51 pacientes 86,4%, (51/59). Los ruidos se presentaron en ms de la mitad de las articulaciones, como crepitaciones en 78/118 (65,21%) y clicks 65/118 (54,34%). La duracin en aos de la enfermedad se asoci en forma altamente significativa con las erosiones en la ATM. La prevalencia de erosiones encontradas en las articulaciones fue del 66,86% (80/118). En nuestro estudio observacional, los resultados en ATM no correlacionaron con la capacidad funcional (HAQ) ni con enfermedad activa (DAS 28), indicando esto que las lesiones que se encuentran en las ATM no guardan correlacin con la actividad de la enfermedad, pudiendo la AR estar atravesando un estadio agudo y las ATM tener su afectacin en mayor o menor grado (Figuras 3 y 4). Al momento de nuestro estudio 44/59 (74,59%) pacientes presentaban ERS acelerada. El rango encontrado fue de 5 mm - 94 mm. Los trabajos de Scutellari y col.21 describen, que la afec28
tacin de la ATM en AR es bilateral; nosotros tambin encontramos el dao en ambos lados, pero el 52,32% se hallaba en diferente perodo evolutivo, y de este grupo el 49,15% no posean adecuado soporte dentario. Se encontr una asociacin altamente significativa entre los scores radiogrficos de Larsen y Rohlin & Petersson r=0,67 (Tabla 3).
Discusin
En nuestro conocimiento, ste es el primer estudio que investiga los hallazgos clnicos y radiogrficos para interrelacionarlos con los valores serolgicos, HAQ y DAS 28.
ATM Coeciente de correlacin (r) Signicacin estadstica
LARSEN 0,67
ERS 0,20
HAQ 0,17
DAS 28 0,11
DURAC. 0,38
A.S.
No S.
No S.
No S.
No S.
Tabla 3. Valores del coeciente de correlacin (r) y su signicacin estadstica. AS: Altamente signicativo. No S: No signicativo.
Distribucin de ATM y DAS 28
Figura 4. Distribucin entre erosiones de ATM y DAS 28 (r=0,11).
La apertura bucal mxima se encontr disminuida en nuestro estudio en 42,5% de la muestra, coincidiendo con los hallazgos de Angyal10. La actividad de la enfermedad medida por DAS 28 y ERS no correlacion con el dao seo. Esto se relaciona con lo reportado por Klippel22, segn cuyo concepto la lesin articular comienza entre el primer y segundo ao de la enfermedad, y an cuando la sinovitis tiende a seguir un patrn fluctuante el dao estructural progresa en funcin lineal. Nuestra investigacin incluy las dos ATM, obteniendo un total de 118 articulaciones, como lo realizara el estudio de Nordhal y col23. Dichos autores utilizaron para su evaluacin radiogrfica las mismas tcnicas que en el presente estudio y obtuvieron una correlacin positiva entre la destruccin sea y el tiempo de evolucin de la AR, coincidiendo con nuestros hallazgos; no as su relacin con la protena C reactiva (PCR), dado que en el estudio mencionado existi una correlacin positiva con la destruccin sea en ATM y en el presente trabajo ambas variables se comportaron de manera independiente. Por otra parte Voog U y col. encontraron una correlacin entre el dao radiolgico y la PCR, no as con ERS24. El estudio realizado por Goupille y col.25 describe que la nica lesin especfica de la ATM son las erosiones y quistes seos del cndilo mandibular y que la intensidad
de destruccin de la ATM en la AR se correlaciona con la severidad de la enfermedad. En nuestro estudio, observamos que existe una correlacin entre el dao seo y el tiempo de evolucin de la AR, siendo sta una consecuencia directa de la evolucin de la enfermedad agravado por el hecho de que la ATM es una articulacin que el paciente no puede poner en reposo dado su compromiso en funciones vitales tales como la masticacin y el habla. Los ruidos se presentaron en ms de la mitad de las articulaciones: crepitaciones 78/118 (65,21%) y clicks 65/118 (54,34%), porcentajes mayores a los reportados por Koh y col.26, que encontraron 21,3% y 27,5% respectivamente. Sobre una muestra de 22.720 pacientes con AR, Wolfe27 encontr un 18,7% de dolor en el maxilar inferior en pacientes con AR, considerando que esto condiciona una disminucin en la calidad de vida. Kallenberg y col.28 evaluaron sntomas del sistema masticatorio en pacientes con AR y en pacientes sin AR con trastornos de la ATM; los pacientes con AR reportaron dolor en el sistema masticatorio en los momentos agudos de la enfermedad, mientras que en los pacientes con trastornos en la ATM los sntomas aumentaban cuando se presentaban en conjunto con bruxismo, stress, ansiedad y/o apretamiento dentario. El estudio de Mercado y cols29, correlacion a 1.412 pacientes con AR y su estado periodontal, teniendo como resultado que los pacientes con enfermedad periodontal moderada o severa pueden tener alto riesgo de padecer AR o viceversa. Por mecanismos inflamatorios ambas condiciones son manifestaciones del resultado de disbalances entre citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias (Bartold y col30). La falta de adecuado soporte dentario, es decir, la ausencia de piezas dentarias, toma un rol fundamental en el desarrollo de las erosiones ya que permite mayor contacto entre el cndilo y la cavidad glenoidea. Esto fue descrito por Kopp y col31 que encontraron correlacin significativa entre la esclerosis subcortical y la cantidad de piezas molares que ocluyen.
Conclusiones
En resumen, encontramos una correlacin positiva entre los sntomas del sistema estomatogntico y las erosiones en la ATM. Es de esperar que la persistencia de la sintomatologa se asocie con mayor lesin sea.
29
La deteccin precoz de los signos de afectacin de la misma debera realizarse sistemticamente dado que la sintomatologa clnica, que frecuentemente es atribuida a contractura muscular, puede tener su fuente de origen en la ATM. Worth y col32 han descrito la necesidad de realizar el diagnstico diferencial con el sndrome fibromilgico en estos pacientes. Mantener un adecuado soporte dentario podra evitar un factor agravante en el dao progresivo de las ATM durante el curso de la enfermedad. El trabajo conjunto entre reumatlogo y odontlogo permitir un diagnstico precoz y oportuno de esta patologa para plantear estrategias combinadas de tratamiento con el objeto de minimizar el dao en una articulacin tan importante cuya funcin se relaciona con actividades indispensables para la vida humana.
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31
[ artculo
original ]
Indicacin de terapia biolgica en pacientes con enfermedades reumticas de la consulta ambulatoria

Pablo Arturi, Andrea D`Orazio, Gustavo Citera, Jos A. Maldonado Cocco
Seccin Reumatologa, Instituto de Rehabilitacin Psicofsica y Fundacin Reumatolgica Argentina. Buenos Aires. Argentina.
RESUMEN
Introduccin y objetivo: Determinar la proporcin de pacientes que presentan indicacin de tratamiento con terapia biolgica y comparar las caractersticas demogrcas y clnicas de los pacientes con y sin indicacin y entre aquellos que reciben o no dicho tratamiento. Material y mtodos: Se incluyeron pacientes consecutivos con diagnstico de AR (ACR`87) y EASN (criterios europeos). Se recolectaron datos demogrcos, socioeconmicos, clnicos, laboratorio. Se evalu si los pacientes presentaban indicacin de tratamiento con agentes anti-TNF, de acuerdo a guas de tratamiento (ASAS 2003 y SAR 2004) y/u opinin del evaluador. En pacientes con indicacin y que no reciben actualmente se consignaron las causas de la misma. Resultados: Se incluyeron 200 pacientes, 182 AR y 18 EASN. De los 182 pacientes, el 44,5% presentan indicacin de terapia biolgica por guas de tratamiento y el 44% por opinin del evaluador. El 11% recibe actualmente tratamiento anti-TNF. El 16,5% de los pacientes que tenan indicacin y no reciban tratamiento se encontraban en trmite y el 17% no tena indicacin por parte del profesional. En el anlisis de regresin logstica, la presencia de mayor HAQ y DAS 28 fueron las variables con mayor fuerza de asociacin entre los que reciben tratamiento biolgico. Los 3 grupos que no reciban biolgicos dirieron signicativamente en la actividad de la enfermedad. Conclusiones: El 44% tiene indicacin de terapia biolgica, pero slo el 11% la recibe; las 2 principales causas son la falta de indicacin por el mdico y que se encuentra tramitando el mismo. Palabras clave: enfermedades reumticas, terapia biolgica, indicacin.
SUMMARY
Objective: To determine the frequency of patients to be considered candidates for the treatment with TNF-blocking agents and compare clinical and demographic characteristics between the patients with and without indication and between those that receive or not this treatment. Methods: Consecutive patients with Rheumatoid Arthritis (ACR 87) and seronegative spondyloarthropathies (European criteria) were included. Demographic, clinical, laboratory, disease activity index, functional capacity and previous treatment were recorded. It was evaluated whether patients were candidates to receive anti-TNF therapy in the physician`s opinion, and whether those decisions were in agreement with ASAS 2003 and SAR 2004 recommendations. We establish the causes of those patients having indication and were not receiving the therapy. Results: 200 patients were included; 182 RA and 18 seronegative spondyloarthropaties. 44% of patients were candidates for anti-TNF treatment according to prespecied guidelines but only 11% received therapy. The main reasons for not receiving treatment were lack of physician indication and the process of trying to get them from health insurance companies. Higher DAS28 and HAQ levels were associated with anti-TNF treatment indication. Discussion: Although 44% of out patients with RA were candidates to receive biologic treatment according to local guidelines, only 11% received treatment mainly to bureaucratic procedures. Key words: biologic therapy, spondyloarthropathies, anti-TNF agents.
Correspondencia
Gustavo Citera Echeverra 955. Buenos Aires. 34
Introduccin
La Artritis Reumatoidea (AR) y las Espondiloartropatas Seronegativas (EASN) son las principales causas de discapacidad en personas en edad laboral productiva, lo cual resulta en un importante impacto socioeconmico1. Las opciones teraputicas haban estado limitadas, en las espondiloartropatas a la terapia fsica y a los antiinfamatorios no esteroides, y en el caso de la artritis reumatoidea al uso de drogas modificadoras de la enfermedad. Sin embargo, segn las series publicadas, slo un 20 a 50% de los pacientes presentan respuesta adecuada al tratamiento tradicional. El advenimiento de los agentes biolgicos ha representado un avance importante en la teraputica de este grupo de pacientes, debido a que numerosos estudios demuestran su eficacia para controlar la actividad de la enfermedad, mejorar la capacidad funcional y retardar la progresin del dao radiolgico de los mismos2-9. El nmero de pacientes tratados con terapia biolgica cada vez es mayor, debido al mejor conocimiento sobre su perfil de seguridad y su introduccin precoz con el objetivo de controlar adecuadamente la enfermedad. Sin embargo, debido a su elevado costo en los pases en desarrollo, un porcentaje reducido de pacientes recibe este tratamiento y en general este porcentaje es desconocido en la mayora de los centros.
sas de discontinuacin de los mismos. A partir de los datos recolectados, se evalu si los pacientes presentaban indicacin de tratamiento con agentes anti-TNF, de acuerdo a guas de tratamiento (ASAS 2003 para EASN y SAR 2004 para AR) y/u opinin del evaluador10-12. En pacientes con indicacin de terapia pero que no la reciben, actualmente se consignaron las causas de ello.
Anlisis estadstico
Las variables continuas fueron graficadas en histogramas y evaluadas para distribucin de normalidad por test de Smirnov-Kolmogorov. stas fueron a su vez expresadas como medianas con su respectivo rango intercuartilo (RIQ). Las comparaciones de las mismas fueron hechos por test paramtricos (prueba de t o ANOVA con pruebas post hoc) segn corresponda. Las variables categricas fueron comparadas por chi cuadrado o test de Fisher. Las variables significativas en el anlisis univariado fueron incluidas en un modelo de regresin logstica mltiple, utilizando como variable dependiente el recibir o no terapia biolgica. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. Todos los anlisis fueron realizados con el software SPSS 11.0 para Windows.
Resultados
Se incluyeron 200 pacientes, 182 AR y 18 EASN. De los pacientes con EASN slo 2 reciban terapia biolgica y dado su bajo nmero fueron excluidos del anlisis posterior. De las AR, 85,2% eran mujeres con una edad mediana de 53 aos (RIQ 46-61). La mediana de duracin de la enfermedad fue de 10 aos (RIQ 5,7-17). Un 55,5% tena cobertura social (53,3% obra social y 2,2% prepaga) y 44,5% careca de cobertura. El 64,3% tena certificado de discapacidad y los motivos para haberlo solicitado fueron: transporte (50,3%), medicacin no biolgica (23%) y terapia biolgica (15%) (Tabla 1). De los 182 pacientes, 81 (44,5%) presentan indicacin de terapia biolgica por guas de tratamiento y 80 (44%) por opinin del evaluador. El 11% (20 pacientes) recibe actualmente tratamiento anti-TNF (17 Etanercept, 2 Adalimumab y 1 Infliximab) (Figura 1). El 16,5% de los pacientes que tenan indicacin y no reciban tratamiento se encontraban en trmite y el 17% no haba sido indicado por el profesional (Figura 2). En el anlisis univariado se observ una asociacin significativa entre los pacientes que reciben tratamiento biolgico con mayor edad, cobertura social, certificado de
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Objetivo
Determinar la proporcin de pacientes que presentan indicacin de tratamiento con terapia biolgica y comparar las caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes con y sin indicacin y entre aquellos que reciben o no dicho tratamiento.
Material y mtodos
Se incluyeron pacientes consecutivos de la consulta ambulatoria del IREP en el perodo del 1 al 30 de junio de 2007 con diagnstico de AR (ACR`87) y EASN (criterios europeos). Se recolectaron datos demogrficos, socioeconmicos, clnicos (nmero de articulaciones dolorosas e inflamadas), laboratorio (ERS), ndices de actividad de la enfermedad (BASDAI, DAS 28), capacidad funcional (BASFI; HAQ) y escala anloga visual global del paciente actual y al momento de la indicacin del tratamiento biolgico. Se consignaron tratamientos actuales y previos y cauRevista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1
discapacidad, DAS 28 y HAQ (Tabla 2). En el anlisis de regresin logstica entre los pacientes con y sin terapia biolgica, la presencia de mayor HAQ (OR: 3,1 IC 1,3-7,4, p = 0,008) y DAS 28 (OR: 3,7 IC 1,3-10,5, p = 0,01) fueron las variables con mayor fuerza de asociacin (Tabla 3). Cuando se compararon los 3 grupos que no reciban biolgicos, ya sea por no tener indicacin, por falta de indicacin del mdico o porque se encontrara en trmite, no difirieron en cuanto a edad o capacidad funcional, slo la actividad de la enfermedad permiti diferenciarlos (DAS 28: 1,5; 2,5 y 3,2, respectivamente) (p = 0,001) (Figura 3).
Recibe biolgico SI Edad Tiempo de evolucin (aos) Cobertura Certicado discapacidad DAS 28 HAQ 57,7 8,9 14,3 7,5 80% 95% 3,5 0,9 1,7 0,8 NO 52,7 12 12,4 9,7 57,9% 60,5% 21 0,8 0,7
p=
0,07 0,4 0,001 0,002 0,001 0,001
Tabla 2. Anlisis univariado: pacientes con y sin tratamiento biolgico.
Caractersticas generales de los pacientes Sexo femenino Cobertura social (obra social o prepaga) Certicado de discapacidad
n (%) 155 (85,2) 101 (55,5) 117 (64,3) Mediana (RIQ)
Edad Educacin (aos) Duracin de enfermedad (aos) HAQ DAS 28

Tabla 1.
53 (46 - 61) 7 (7 - 12) 10 (5,7 - 17) 0,75 (0,18 - 1,37) 1,9 (1,3 - 2,9)
Figura 2. Accesibilidad a terapia biolgica.
Figura 1. Porcentaje de pacientes que reciben terapia biolgica.
Figura 3. DAS 28 en pacientes que no reciben biolgicos.
36
IC 95% B
a
ET 0,042 0,426 1,230 0,357 0,441 2,772
Wald 0,000 3,544 3,306 1,506 2,328 7,134
Sig. 0,987 0,060 0,069 0,001 0,127 0,008
OR 1,001 2,229 0,107 3,359 1,961 0,001
Inferior 0,921 0,968 0,010 1,668 0,826
Superior 1,087 5,135 1,190 6,766 4,657
Edad
0,001 0,802 -2,236 1,212 0,673 -7,405
Cobertura Cert. discap. DAS 28 HAQ Constante
Tabla 3. Regresin logstica mltiple en pacientes con y sin tratamiento biolgico. a. Variable(s) introducida(s) en el paso 1: edad, cobertura, certicado discapacidad, DAS 28, HAQ.
Con respecto al tratamiento, los pacientes que no tenan indicacin por guas u opinin del profesional, slo el 20% reciban dosis plenas de metotrexato, a diferencia de los que se encontraban en trmite o no tenan indicacin por el mdico (75% y 93% respectivamente) (p <0,001). A su vez el porcentaje de pacientes que reciban esteroides fue significativamente mayor en el grupo que se encontraba tramitando la terapia biolgica (p <0,001) (Figuras 4 y 5).
Discusin
En nuestro conocimiento, este estudio es el primero en Argentina que evala el porcentaje de pacientes con indicacin de terapia biolgica de la consulta ambulatoria. Las guas de recomendaciones de tratamiento juegan un rol importante en la decisin de iniciar terapia anti-TNF; sin embargo en la prctica clnica diaria, otros factores relacionados, como son la opinin del mdico, la expectativa del paciente y los factores socioeconmicos contribuyen en la decisin de comenzar terapia biolgica13.
Figura 4. Dosis plenas de metotrexato.
Figura 5. Esteroides sistmicos.
37
De nuestros pacientes, el porcentaje con indicacin de terapia biolgica fue similar tanto por guas de tratamiento como por opinin del evaluador (44% vs. 44,5%, respectivamente). Sin embargo, slo el 11% de los mismos se encontraba recibiendo algn agente anti-TNF. Una de las principales causas de no recibirlo fue que se encontraba tramitando el mismo, reflejando los obstculos socioeconmicos que presentan los pacientes para conseguir el tratamiento. Por otro lado, en aquellos que no lo reciban por falta de indicacin de su mdico, la actividad de la enfermedad era leve con una mediana de DAS de 2,4. Si bien este valor de DAS 28 representa remisin, los pacientes persistan con inflamacin articular pese al tratamiento con dosis plenas de metotrexato o combinacin con dos DMAR, por lo que existe una discordancia entre la actividad medida por DAS 28 y los criterios de indicacin de terapia biolgica. Concluimos que, de nuestros pacientes, el 44% tiene indicacin de terapia biolgica, pero slo el 11% la recibe y las 2 principales causas para no recibirlo son la falta de indicacin por el mdico y que se encuentra tramitando el mismo. El principal predictor de indicacin de terapia biolgica es la presencia de mayor actividad de la enfermedad, y en aquellos pacientes con actividad leve existe discrepancia entre la indicacin del mdico y las recomendaciones de las guas de tratamiento.
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38
[ caso
clnico ]
Lupus eritematoso sistmico asociado a una infeccin por citomegalovirus en una adolescente
Mario Luis Cousseau1, Jos Ramrez2, Jorge Omar Calabrese3, Carmen Laura De Cunto4
1 2
Especialista en Reumatologa y 3Especialista en Medicina Interna, Clnica Privada Hispano-Argentina, Tres Arroyos Especialista en Nefrologa Peditrica y 4Especialista en Reumatologa Peditrica, Hospital Italiano, Buenos Aires
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente de 16 aos de edad sin enfermedades previas, a quien se le diagnostic lupus eritematoso sistmico (LES) con dao renal al mes de detectarse una infeccin por citomegalovirus (CMV). Tanto la nefritis como la enfermedad sistmica evolucionaron favorablemente con tratamiento combinado de metilprednisona y mofetil micofenolato. No se administraron frmacos antivirales y no hubo reactivacin de la virosis durante el tratamiento. El objetivo de esta comunicacin es describir a una adolescente, quien desarroll LES inmediatamente despus de una infeccin por CMV.
SUMMARY
We present a previously healthy 16 year-old girl who developed systemic lupus erythematosous (SLE) with renal involvement, shortly after a cytomegalovirus infection. Her nephritis, as well as the systemic manifestations of the disease responded well to combined treatment with methylprednisone and mofetil mycophenolate. No antiviral drugs were indicated, and there was no reactivation of the infection during the treatment. The aim of this case report is to describe an adolescent who developed SLE right after a CMV infection.
Introduccin
El lupus eritematoso sistmico (LES) sigue siendo una enfermedad de origen desconocido, que afecta a individuos genticamente predispuestos y presuntamente desencadenada por una serie de factores, tales como la luz ultravioleta B y el tenor hormonal estrognico. Tambin se han implicado otra serie de factores ambientales, entre los cuales se encuentran los agentes infecciosos, principalmente virales1. La bsqueda de agentes infecciosos como causa de lupus ha arrojado resultados sin fuerte evidencia1. Se ha propuesto un rol etiolgico de varios virus en el inicio del LES, tales como retrovirus humanos endgenos, citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr y parvovirus B192,3,4,5. Por otro lado, los pacientes con lupus presentan un riesgo aumentado de infeccin viral, con el aumento concomitante de morbilidad y mortalidad3. Nuestro objetivo es presentar el caso de una paciente de 16 aos de edad, a quien se le hizo el diagnstico de lupus eritematoso sistmico con dao renal al poco tiempo que se le detectara evidencia de infeccin por CMV.
Caso clnico
Correspondencia
Mario Luis Cousseau 9 de Julio 357, Tres Arroyos (7000) E-mail: micousseau@yahoo.com.ar 40
La joven de 16 aos de edad se present a la consulta reumatolgica derivada por el infectlogo, debido a un sndrome mononucletico no clsico de ms de un mes de evolucin. La paciente presentaba un sndrome febril
prolongado, conjuntivitis bilateral no exudativa, sin signos inflamatorios intraoculares, edema labial y facial, marcada astenia, adenomegalias blandas axilares y cervicales, alopecia difusa, que comprometa cuero cabelludo, cejas y pestaas, rash urticariano gigante no pruriginoso fugaz. Cabe destacar que tena antecedente de alergia (angioedema) al igual que otros miembros de la familia. Los estudios complementarios iniciales mostraron: anemia normoregenerativa, eritrosedimentacin acelerada (100 mm/h), elevacin de transaminasas 3 a 4 veces los valores normales, hipergammaglobulinemia policlonal (3,22 g/dl), ttulos positivos para CMV en rango significativo: ELISA IgM Reactivo, ELISA IgG 100 UI/ml (mayor a 10), funcin tiroidea normal, reaccin de Huddleson, Paul-Bunnel, hemoaglutinacin para Toxoplasmosis, VDRL, anticuerpos anti Leptospira, ELISA para Hepatitis B, HAV IgM, Epstein-Barr IgG e IgM, todos negativos, franca elevacin de IgE: 1019 UI/ml (VN hasta 120). Rx de trax, ecografa abdominal y pelviana normales. Fue evaluada por Hematologa para descartar la posibilidad de una neoplasia hematolgica, pero no se realiz estudio de mdula sea. Se solicitaron otros estudios complementarios, cuyos resultados fueron: FAN por IFI sustrato hgado de rata 1/160, anti-DNA por mtodo ELISA 40 UI/ml, C3 53 mg/ dl (80 a 190): C4 7 mg/dl (20 a 40), anti Ro, La, RNP y Sm por ELISA negativos. La paciente fue medicada con metilprednisona 16 mg diarios con mejora progresiva de la astenia, la alopecia y la infeccin conjuntival y desaparicin de las adenopatas axilares. Adems, se solicit apoyo psicoteraputico. Con diagnstico presuntivo de LES se solicit su derivacin a un centro de referencia universitario (Hospital Italiano de Buenos Aires) para interconsulta con un reumatlogo pediatra. A los 2 meses del inicio de cuadro se revalor en Buenos Aires y se solicitaron los siguientes estudios: hemograma: Hto. 36,7%, Hb 12,4 g/dl, 10.960 GB/ mm3,285.800 plaquetas/mm3, VSG 23 mm/h, urea, creatinina y transaminasas normales, IgG srica 2.541 mg/dl (hasta 1.700), IgA srica 315 mg/dl (hasta 350), IgM srica 103 mg/dl (hasta 300), C3 37 mg/dl (83 a 177), C4 7 mg/dl (10 a 40), CH50%, FAN (Hep2) 1:320 patrn homogneo, anti-DNA (IFI Chritidia lucili) 11.160, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP (ELISA) y factor reumatoideo IgM negativos, anticoagulante lpico negativo, anticardiolipinas IgG 12 GPL (hasta 15), IgM 4,5 MPL (hasta 15), orina completa: densidad 1.030, protenas ++, hemoglobina escasa, cl. 5-10, leucocitos 20-30, hemates 2-4 por campo, 20-30 leucocitos/campo, cilindros hialinos.
En funcin del sedimento urinario patolgico se realiz interconsulta con nefrologa peditrica y se indic la realizacin de una biopsia renal, cuyo resultado fue: glomrulonefritis membranoproliferativa tipo I. Se indic plan de metilprednisona 0,2 mg/kg/da, mofetil micofenolato, inicialmente a 500 mg 2 veces por da y luego a 750 mg 2 veces por da, enalapril 10 mg diarios e hidroxicloroquina 200 mg diarios. A las 2 semanas de iniciado el tratamiento se realizaron nuevos estudios de laboratorio, hemograma: Hto. 35%, Hb 12,3 g/dl, 7.730 GB/mm3, neutrofilia 72,9%, plaquetas 283.100/mm3, VSG 38 mm/h, glucemia, urea y creatinina normales, C3 60 mg/dl (83 a 177), C4 7 mg/dl (10 a 40), orina completa: vestigios de protenas, resto normal, FAN (Hep 2) 1:320 patrn homogneo/moteado, ANCA C y P negativos, anti-ADN negativo, HBcAc IgG e IgM, HAV IgG e IgM, HCV IgG negativos, EBV IgG 11-640 (reactivo), IgM no reactivo, CMV IgM no reactivo, CMV anticuerpos totales 1: 64 (reactivo), proteinuria 650 mg/24 hs. La evolucin posterior fue favorable, con descenso progresivo de la metilprednisona y disminucin franca de la proteinuria a 170 mg/24 hs, preservacin de la funcin renal, mejora de los reactantes de fase aguda, tendencia a la normalizacin de los niveles de complemento, disminucin franca de los ttulos de FAN y negativizacin del anti-DNA (Tabla 1). No hubo recada de infeccin viral a pesar del tratamiento inmunosupresor. Un ao despus, la paciente realiza vida normal y contina bajo supervisin por nefrologa, reumatologa e infectologa. Recibe diariamente 8 mg de metilprednisona, 10 mg de enalapril, 1.500 mg de mofetil micofenolato, 200 mg de hidroxicloroquina, 500 mg de calcio y 800 UI de vitamina D, ha comenzado a practicar gimnasia acutica en forma progresiva y caminatas regulares.
Discusin
La relacin entre enfermedades autoinmunes y agentes infecciosos es un problema fascinante e interminable. A pesar de un gran nmero de estudios sobre este tpico, la relacin causal entre los virus y la presentacin o exacerbacin de enfermedades autoinmunes es an un problema no resuelto en funcin de varios factores de confusin6. Las bsquedas tradicionales de una etiologa viral para el LES se han basado en el intento de aislamiento viral directo o bien en la bsqueda de anticuerpos virales en pacientes lpicos. El aislamiento no ha producido hallazgos consistentes, y podra reflejar slo infeccin oportunista
41
03/2005 Proteinuria 24 horas FAN Anti-DNA C3 mg% C4 mg% IgM anti-CMV IgG anti-CMV Ac totales anti-CMV IgM anti-EBV IgG anti-EBV Negativo Negativo Reactivo 100 UI/ml (hasta 10)
04/2005 6.000 mg
05/2005 650 mg Hep2 320 dils 160 UI/ml 53 (80-190) 7 (20-40)
06/2005 170 mg Hep2 320 Negativo 71(87-136 11 (10-40) No reactivo
04/2006
IFI 20 dils Negativo 81 (85 a 195) 22 (20 a 50)
45 UI/ml (hasta 10)
40 UI/ml (hasta 10) 64 dils
640 dils
Tabla 1. Evolucin de parmetros de laboratorio.
en pacientes inmunocomprometidos. Adems los ttulos de anticuerpos son difciles de interpretar en el contexto de la activacin policlonal B de estos pacientes. Entre otras, se plantea la hiptesis que el insulto primario sea el aumento de la apoptosis secundaria a una variedad de infecciones virales y que el LES resulte de los autoanticuerpos inducidos por la excesiva carga de nucleosomas liberados en estos pacientes con deficiencias de complemento y otros defectos en el manejo de los complejos inmunes4. Existen mtodos aceptados para diagnosticar infeccin viral por citomegalovirus, tales como la deteccin de IgM anti-CMV reactiva por mtodo ELISA, la conversin serolgica de la IgG anti-CMV de no reactiva a reactiva, o bien el incremento de cuatro veces el ttulo por mtodo ELISA, la reaccin de polimerasa en cadena para deteccin del antgeno viral (pp65) y la exclusin de otras infecciones con cuadro clnico similar (Mononucleosis infecciosa, primoinfeccin HIV, hepatitis A y B, y Toxoplasmosis)7-13. En algunos pacientes se encuentran hallazgos histopatolgicos tpicos en las biopsias de piel, pulmn y rin, como son los cuerpos de inclusin. El antgeno de CMV se negativiza en suero luego de la etapa temprana de infeccin, mientras que la IgM anti-CMV se mantiene positivo por tiempo prolongado, as como la IgG3,14. El diagnstico de infeccin viral puede ser difcil en los pacientes con enfermedades autoinmunes. Es bien conoci42
do que el LES se asocia a menudo con resultados serolgicos falsos positivos para sfilis, HIV, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis y otras infecciones como citomegalovirus. Se han descripto pacientes con resultados falsos positivos de IgM anti-CMV, aunque la positividad de IgM anti-CMV en nefritis lpica es de slo el 5%6. Existe reactividad cruzada entre anticuerpos anti-CMV y anti-Sm o anti-RNP en pacientes lpicos3,5. Algunas investigaciones han sugerido la posibilidad que se produzcan anticuerpos antivirales como consecuencia de la activacin policlonal del lupus3. Los epitopes de antgenos La (SS-B) en humanos con enfermedad autoinmune muestran secuencias similares a las protenas de los herpesvirus, incluido CMV3. Por otro lado, el CMV es un virus ubicuo que afecta al 50 a 90% de la poblacin mundial y con mayor frecuencia en pases en desarrollo; se asocia frecuentemente con la induccin de varios autoanticuerpos (incluido anticardiolipinas), se replica en el endotelio de la pared vascular y ha sido implicado en la progresin de enfermedades vasculares no autoinmunes, en la exacerbacin cutnea del LES o vinculado a progresin de enfermedad vascular perifrica, microangiopata renal, osteonecrosis y al fenmeno de Raynaud en pacientes lpicos, o causando entidades comrbidas como neumona intersticial, trombocitopenia, hepatitis, enteritis y vasculitis2,3,5,6. En un estudio realizado en nios con LES se encontr que el 28,6% presentaba infeccin activa con
CMV, mientras que ninguno de los nios en el grupo control la present15. El CMV puede provocar fenmenos de injerto vs. husped en pacientes con trasplante de mdula, que comparte algunos fenmenos inmunolgicos con el LES3,4. Se presume que los anticuerpos anti-CMV reaccionan de modo cruzado con las plaquetas y de ese modo producen trombocitopenia14. En su conjunto, pareciera que la autoinmunidad inducida por el CMV pudiera tener origen en un fenmeno de reactividad cruzada compleja entre el virus y las clulas autorreactivas, tambin a partir de una vinculacin entre el EBV y autoantgenos y por activacin B policlonal3. La infeccin por CMV puede ser facilitada por el uso de esteroides o inmunosupresores, a travs de la alteracin del funcionamiento de las clulas T. A la inversa, la normalizacin de la inmunidad en pacientes lpicos, cuya enfermedad est inactiva y que reciben dosis bajas de inmunosupresores puede contribuir a la aparicin de infeccin oportunista, pues el sistema inmunolgico de estos pacientes puede originalmente mostrar hiperrespuesta tanto a antgenos propios como no propios3. En la interaccin entre el LES y CMV se plantean tres escenarios posibles, si bien pueden darse combinaciones entre ellos3: 1. la infeccin viral ocurre durante el tratamiento y exacerba el LES preexistente (tipo I), 2. los sntomas son debidos a la infeccin viral en s antes que a la exacerbacin del LES subyacente (tipo II), 3. la infeccin viral directamente provoca el comienzo del LES (tipo III). Este tipo podra ser ms frecuente que lo esperado, especialmente en pacientes jvenes3,14. Tales los pacientes referidos por Akagi y col.5, Nawata y col.14 y Stratta y col.6. Con referencia al tratamiento, los agentes antivirales como el ganciclovir se usan generalmente para tratar las manifestaciones mayores de dao orgnico, como neumona o meningitis. En caso de pancitopenia o trombocitopenia, es viable el uso de gammaglobulina endovenosa junto con corticosteroides, aunque debe tenerse presente que las inmunoglobulinas pueden tener actividad antiplaquetaria debido a antigenicidad cruzada entre la cubierta del CMV y la glucoprotena de superficie plaquetaria, y exacerbar an ms la trombocitopenia inducida por el CMV. En los casos de LES exacerbado por CMV, el tratamiento es principalmente el de la enfermedad de base, y en los casos tipo III el uso de terapia antiviral es controvertido. Si se tiene en cuenta la fuerte tendencia de la
infeccin por CMV a presentar latencia crnica, el uso de antivirales de modo generalizado pudiera tener justificativo3. En el caso de nuestra paciente, es altamente sugestivo que el inicio de su enfermedad (LES) haya sido inducido por la infeccin por CMV, en particular por la correlacin tempornea entre infeccin viral y autoinmunidad, con un cuadro que recuerda al tipo III planteado por Sekigawa y col.3 y similar al descripto por Stratta y col.6 La infeccin viral qued debidamente certificada por la significativa elevacin de los ttulos de anticuerpos IgG anti-CMV por mtodo ELISA e IgG M reactivo inicial. Debido a la ausencia de dao de rganos vitales y a una relativa benignidad inicial del cuadro no se realiz terapia antiviral, pero s se efectu terapia inmunosupresora de la nefritis lpica, con excelente evolucin general y sin la aparicin de una recada de la infeccin viral. Los ttulos inicialmente positivos de IgM anti-CMV se negativizaron, pero persistieron reactivos los anticuerpos totales para el virus. Ms difcil es explicar el porqu de los ttulos (IgG) reactivos para Epstein-Barr, inicialmente negativos, aunque una co-infeccin pudiera haber coadyuvado en el desencadenamiento del LES. Este caso es particular, no slo por tratarse de la relacin menos frecuente entre lupus y citomegalovirus, como es la vinculacin etiolgica entre ambos, sino que tambin presenta la rara coexistencia de anticuerpos anti-CMV y nefritis lpica, descripta slo en el 5% de los pacientes6.
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Consulta en Sala de Lectura: el servicio funciona de lunes a viernes de 14 a 19 hs. Consultas en Internet y uso de equipos de informtica en sala. Fotocopias: atencin de consulta y pedido de artculos va telefnica, fax o correo electrnico. Bsqueda en Bases de Datos: servicio arancelado. Permite obtener, en base a un tema determinado, un listado de citas bibliogrficas con sus respectivos resmenes a travs del acceso a las bases Medline, Lilacs, Cochrane Library. Las bsquedas se solicitan personalmente, por fax o correo electrnico. Medline: versin electrnica del Index Medicus. Es la base de datos bibliogrficos elaborada por la National Library of Medicine; abarca las reas de medicina, enfermera, odontologa, veterinaria y ciencias biolgicas. Lilacs: versin electrnica del Index Medicus Latinoamericano (Literatura Latinoamericana de Informacin en Ciencias de la Salud), producto cooperativo de la Red Latinoamericana y Catlogo de publicaciones peridicas
a. b. c. d. e. f. Acta Rheumatologica Portuguesa American Journal of Medicine Annals of Internal Medicine Annals of Rheumatic Diseases Arthritis and Rheumatism Bailieres Best Practice & Research in Clinical Rheumatology g. Best Practice & Research Clinical Rheumatology h. Bone i. Bulletin on the Rheumatic Diseases j. Clinical and Experimental Immunology k. Clinical Orthopedics and Related Research l. Clinical Rheumatology m. Clinics in Rheumatic Diseases of North America n. Connective Tissue Research o. Journal of Bone and Joint Surgery A p. Journal of Bone and Joint Surgery B q. Journal of Clinical Rheumatology r. Journal of Rheumatology s. Medicina (Buenos Aires) t. Medicine Osteoarthritis and Cartilage Osteoporosis International Radiology Revista Brasileira de Rheumatologia Revue du Rhumatisme et des Maladies Osteo-Articulaires z. Rheumatology International aa. Scandinavian Journal of Rheumatology ab. Seminars in Arthritis and Rheumatism ac. Skeletal Radiology ad. Zeitschrift fr Rheumatologie u. v. w. x. y.
del Caribe de Informacin en Ciencias de la Salud, coordinada por BIREME (Biblioteca Regional de Medicina). The Cochrane Library: es una coleccin actualizada de fuentes de informacin sobre medicina basada en evidencias, incluyendo la base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas. Conmutacin Bibliogrca: copias de documentos en fotocopias y formato electrnico que se localizan en otras bibliotecas o centros de informacin. Servicio arancelado. Digitalizacin de Imgenes: servicio arancelado. La biblioteca posee un scanner para diapositivas, negativos, opacos y textos. Pago de aranceles: se puede efectuar personalmente, por dbito en tarjeta de crdito, cheque, giro postal o depsito bancario. Consultas y pedidos: e-mail: sar-biblioteca@fibertel.com.ar
Actualizacin de las publicaciones que se reciben

a. Annals of the Rheumatic Diseases b. Arthritis and Rheumatism c. Clinical and Experimental Rheumatology d. Clnicas de Reumatologa Norteamrica e. Current Opinion in Rheumatology f. Journal of Rheumatology g. Lupus h. Seminars in Arthritis and Rheumatism
Libros adquiridos recientemente

a. Arturi AS, Marcos JC, Babini JC. Enfermedades autoinmunes. Buenos Aires: Abbott, 2005. b. Manual SER de las enfermedades reumticas. Sociedad Espaola de Reumatologa. 4 ed. Madrid: Panamericana, 2004. c. Anaya JM, Shnfeld Y, Correo PA, Garca Carrasco M, Cervera R. Autoinmunidad y enfermedad autoinmune. Medelln, 2005. d. Kelleys: Reumatologa. Ruddy S, Harris Jr. Ed., Sledge CB. 6 ed. espaola. Madrid: Marbn, 2003. e. Complemento de Kelleys Reumatologa: Tratamientos de reumatologa. Weisman MH, Winblatt ME, Louie JS. 2 ed. espaola. Madrid: Marbn, 2003. f. Taylor & Resnick: Aparato locomotor. Diagnstico radiolgico. Taylor JAM, Resnick D. ed. espaola de: Skeletal imaging atlas of the spine and extremities. Madrid: Marbn, 2003.
Horario de atencin Lunes a viernes de 14 a 19 hs. RevistaLILACS.doc

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Reglamento de Publicaciones RAR
Los artculos debern remitirse en formato electrnico (diskette de 3 1/2 o CD) y 2 copias en papel a: Revista Argentina de Reumatologa Austria 2469, (7 A), (1425) Ciudad de Buenos Aires, Argentina. En la primera pgina de las distintas colaboraciones deber constar: ttulo en castellano y en ingls, apellidos y nombres completos de los autores, centro donde se realiz el trabajo, direccin del mismo, y para la correspondencia y peticin de separatas. Secciones de la revista: Editorial: contribucin solicitada por el Comit a un experto, quien desde el punto de vista personal escribir sobre temas de inters actual. Su extensin mxima ser de 5 pginas. Artculos originales: presentacin de una experiencia cientfica original, personal o grupal, que contribuya al progreso de la Especialidad. El texto tendr una extensin mxima de 20 pginas. Los distintos tems figurarn en el siguiente orden: resumen en castellano e ingls de hasta 200 palabras, palabras clave (3 a 10), introduccin, material y mtodos, resultados, discusin, conclusiones y bibliografa. Se admitirn hasta 6 figuras y 6 tablas. Actualizaciones: puesta al da sobre determinados temas de inters, expuestos en forma sinttica. No deber exceder las 10 pginas, pudiendo incluir 2 tablas y 2 figuras. Se debern agregar Lecturas recomendadas en nmero no mayor a 10 citas. Casos clnicos: descripcin de un caso de rara observacin que suponga un aporte importante al conocimiento del tema. Su extensin mxima ser de 10 pginas. Constar de resumen en castellano y en ingls, descripcin y discusin del caso y bibliografa (no ms de 15 citas). Se admitirn hasta 4 figuras y 4 tablas. Diagnstico por imgenes: presentacin de un caso problema en base al diagnstico por imgenes, con datos clnicos imprescindibles y secuencia de estudios
52
realizados para llegar al diagnstico definitivo. Se aceptarn hasta 6 figuras. Cartas de lectores: comentarios acerca de los artculos publicados previamente. No debern superar las 4 pginas, pudiendo incluir una sola tabla o figura y hasta 6 citas bibliogrficas. Material ilustrativo: Tablas: debe presentarse una sola tabla por pgina. Se enviar en formato electrnico en archivo Excel o tabla inserta en Word en archivo aparte del texto. Cada tabla debe ir numerada con nmeros romanos y encabezada por el enunciado o ttulo. Las tablas debern ir citadas en el texto por orden consecutivo. Todas las siglas y abreviaturas se acompaarn siempre de una nota explicativa al pie de la tabla. Asimismo, se identificarn de forma precisa las medidas estadsticas empleadas. Cuando se haya efectuado un estudio estadstico se indicar a pie de tabla el nivel de significacin, si no se hubiera incluido en el texto de la tabla. El orden de los signos de llamada ser el siguiente:* si hay una nica llamada; letras minsculas en orden alfabtico (a, b, c) si hay dos o ms llamadas. Para su envo debern estar realizadas en Microsoft Word o Excel no aceptndose tablas escaneadas. Grficos (figuras): podrn ser elaborados con computadora nicamente en programa vectorial (Corel Draw, Freehand, Adobe Illustrator) o en programa de planilla de clculos (Excel). El tamao ser de 9 x 12 cm o 12 x 18 cm. Se enviarn como archivos externos al archivo principal de textos; debern estar nombrados con el nmero de figura, enviando un archivo por grfico. Si se envan escaneados, modalidad poco conveniente, se debern seguir las pautas indicadas para fotografas. Si se incluyen dibujos especiales a mano alzada en papel, debern estar dibujados en tinta negra sobre papel blanco que garantice un buen contraste. Fotografas: se seleccionarn procurando que sean de buena calidad. Ten-
drn igual sistema de numeracin que los grficos. Es muy importante que las copias fotogrficas papel sean de calidad inmejorable para poder obtener as buenas reproducciones; se presentarn de modo que los cuerpos opacos (huesos, sustancias de contraste) aparezcan en blanco. Las fotografas irn numeradas al dorso, con nmeros arbigos, siguiendo la secuencia que tienen en el texto, mediante una etiqueta adhesiva, indicando adems el nombre del primer autor, con una flecha que sealar la parte superior. Debe procurarse no escribir en el dorso, ya que se producen surcos en la fotografa. Si las fotos se envan en formato digital, stas debern encontrarse por lo menos a 250 dpi al tamao solicitado anteriormente y guardadas en los formatos tiff, eps o Adobe Photoshop. No utilizar formatos bmp, pict, jpeg, pdf o swf, tampoco fotos o grficos tomados de pginas web o cds interactivos. No se aceptarn fotos ni grficos incluidos dentro de Power Point o Word debiendo ser enviados como archivos externos. El archivo deber estar nombrado con el nmero de foto (en nmeros arbigos) seguido del nombre del primer autor, enviando un archivo por foto. Pies de figuras: debern ir en el archivo aparte, numeradas segn su secuencia correspondiente y a doble espacio. En ellas se explicar el contenido de la ilustracin, as como el significado de los signos, flechas, nmeros y abreviaturas que pueda haber. En las reproducciones histolgicas se especificar el aumento y el mtodo de tincin. Citas bibliogrficas: se redactarn segn normas del International Committee of Medical Journal Editor. Las mismas pueden consultarse en: http://www.nlm.nih.gov.bsd/uniform_requirements.htlm El Comit de Redaccin se reserva el derecho de rechazar aquellos artculos que juzgue inapropiados, as como de proponer o realizar modificaciones cuando lo considere necesario.

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Revista Argentina de

SOCIEDAD ARGENTINA DE REUMATOLOGA

Directores Jos Maldonado Cocco Julio Hofman

Imagen de tapa: Las Tres Gracias, fresco de Pompeya Autor: annimo

Fibromialgia y nuestro tiempo: una enfermedad social?

Hallazgos clnicos y radiogrcos de la articulacin temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea

Indicacin de terapia biolgica en pacientes con enfermedades reumticas de la consulta ambulatoria

Revista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1

Fibromyalgia in our time: is it a social disease?

Biologic treatment in patients with Rheumatic Diseases from the clinic

Systemic lupus erythematosus associated with a cytomegalovirus infection in an adolescent girl

Revista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1

Fibromialgia y nuestro tiempo: una enfermedad social?

Luis Fernando Somma lfsomma@ciudad.com.ar

Revista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1

Revista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1

Fisiopatologa y aspectos clnicos

Osvaldo Daniel Messina drmessina@fibertel.com.ar 10

Frmacos utilizados en el tratamiento de la bromialgia

Grco 1. Formas de presentacin.

Grco 2. DAINES: drogas antiinamatorias no esteroides. VO: va oral. EV: va endovenosa.

Revista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1

p* 2999-3000 n 0,091 SLEDAI-L media DE mediana (mn-mx) 1 0,79

SLICC/ACR media DE mediana (mn-mx)

0,28 0,5 1,2 1,77 0.00 0,5 (0-1) (0-6)

1,07 1,3 1,00 (0-5)

SLICC/ACR media ( DE) mediana (mn-mx)

1,00 1,35 1,00 (0-6)

Tabla 2. SLEDAI y SLICC/ACR entre grupos de linfocitos.

0,98 1,31 0,00 (0-5)

1,11 1,36 1,00 (0-6)

Revista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1

Hallazgos clnicos y radiogrcos de la articulacin temporomandibular en pacientes con artritis reumatoidea

Andrea Bono andreabono@speedy.com.ar 24

Acfenos o dolor Bloqueo o disminucin Disminucin

V-Articulacin temporomandibular VI-Articulacin temporomandibular

Tabla 1. rea de evaluacin.

Revista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1

% 38,98 83,89 87,28 48 22

Tabla 2. Distribucin de los sntomas hallados en la poblacin estudiada.

Puntos dolorosos vinculados a la ATM

Distribucin de ATM y HAQ

ATM Coeciente de correlacin (r) Signicacin estadstica

Distribucin de ATM y DAS 28

Figura 4. Distribucin entre erosiones de ATM y DAS 28 (r=0,11).

Revista Argentina de Reumatologa Ao 19 N 1

Indicacin de terapia biolgica en pacientes con enfermedades reumticas de la consulta ambulatoria

Gustavo Citera Echeverra 955. Buenos Aires. 34

0,07 0,4 0,001 0,002 0,001 0,001

Tabla 2. Anlisis univariado: pacientes con y sin tratamiento biolgico.

n (%) 155 (85,2) 101 (55,5) 117 (64,3) Mediana (RIQ)

Edad Educacin (aos) Duracin de enfermedad (aos) HAQ DAS 28

Figura 1. Porcentaje de pacientes que reciben terapia biolgica.

Figura 3. DAS 28 en pacientes que no reciben biolgicos.

ET 0,042 0,426 1,230 0,357 0,441 2,772

Wald 0,000 3,544 3,306 1,506 2,328 7,134

Sig. 0,987 0,060 0,069 0,001 0,127 0,008

OR 1,001 2,229 0,107 3,359 1,961 0,001

Inferior 0,921 0,968 0,010 1,668 0,826

Superior 1,087 5,135 1,190 6,766 4,657

0,001 0,802 -2,236 1,212 0,673 -7,405

Cobertura Cert. discap. DAS 28 HAQ Constante

Figura 4. Dosis plenas de metotrexato.