A marcha no paciente hemipartico

A marcha no paciente hemipartico

Luciana Leite Melo e Silva 1 Carlos Eduardo Maciel de Moura 2 Jos Roberto Pimenta de Godoy 3
RESUMO - A marcha humana uma atividade de alta complexidade. Na marcha normal, os movimentos dos membros so coordenados, a fase de apoio e a fase de balano, a cadncia e a velocidade so proporcionais. A marcha hemipartica, que observada aps o acidente vascular enceflico, apresenta velocidade menor, o membro inferior tem de fazer uma circunduo para mover-se do solo, h espasticidade grande, e a musculatura encontra-se hipotrofiada. Com tudo isso, importante o estudo da biomecnica da marcha para que se possam entender as modificaes apresentadas pelo paciente acometido de AVE. Palavras-chave: marcha, acidente vascular enceflico, marcha hemipartica.

F i s i o t e r a p i a

Gait in hemiparetic patient

ABSTRACT - The human gait is an activity with high complexity. In normal gait the moviments of the limbs are coordenated, the limb support phase, balance phase, cadence and velocity are proportional. In hemiparetic gait, as it happens in stroke, the velocity is low, lower limb has to do circundation to move, espasticity is high and the musculature is hipotrophyated. So, the study of biomechanics gait is important to know modifications presents for stroke patients. Key words: gait, stroke, hemiparetic gait.

Acadmica do 9 perodo do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Braslia - UniCEUB. E-mail: lu.lmeloesilva@brturbo.com.br 2 Acadmico do 7 perodo do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Braslia - UniCEUB. E-mail: carlomd2@yahoo.com.br 3 Mestre em Cincia da Sade pela UnB, doutorando em Cincia da Sade pela UFRN e professor de Anatomia Humana e Neuroanatomia do Centro do Centro Universitrio de Braslia - UniCEUB. E-mail: jose62521@uniceub.br

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

261

Silva, Moura & Godoy

A marcha normal o movimento em que se observa o deslocamento do corpo em sentido anterior de maneira eficiente. Eficincia significa que h um mnimo de energia gasta durante a atividade. Qualquer desvio do mnimo pode acarretar padro anormal de marcha. Durante a marcha normal, o centro de gravidade do corpo descreve uma curva sinusoidal de mnima amplitude nos planos horizontal e vertical. O aumento no deslocamento do centro de gravidade do corpo requer gasto energtico maior, criando demanda metablica aumentada. O resultado a eficincia diminuda na locomoo e o aumento da fadiga1. A marcha a atividade funcional de maior complexidade do ser humano, durante a qual h uma srie de movimentos repetitivos dos membros inferiores que incluem perodos de descarga de peso com ambos ou apenas um dos ps, e perodos em que um dos membros inferiores se desloca livremente acima do solo2. O acidente vascular enceflico uma patologia que ocorre nos vasos enceflicos. Como o encfalo uma rea nobre do organismo, a falta ou o excesso de suprimento sangneo provocam, dependendo da rea afetada, distrbios no movimento, na cognio, na marcha e no equilbrio, podendo afetar o desempenho de atividades funcionais. O AVE caracterizado por um conjunto de sinais clnicos relacionados com a rea enceflica lesada. O dano no tracto piramidal e em fibras do tracto crtico-espinhal indica leso do motoneurnio superior, levando espasticidade e s posturas anormais, alm de perda de fora muscular e destreza. Tudo isso leva a mudanas fisiolgicas, mecnicas e funcionais e alteraes musculares e teciduais3. Estudos sistemticos nos resultados provocados pelo AVE tiveram origem nas pesquisas conduzidas por Twitchell nos anos 50, que descreveu o curso natural da paralisia e identificou os padres de recuperao. Nos anos 60 e 70, foram desenvolvidos mtodos e escalas de avaliao das atividades funcionais e da locomoo4. Torna-se relevante a compreenso da biomecnica da marcha humana pela sua importncia funcional tanto em pacientes que passaram por um AVE quanto em indivduos normais. Desta forma, pretende-se, por meio de reviso da literatura, descrever antomo-cinesiolgica e funcionalmente a marcha normal e realizar anlise do padro da marcha em pacientes hemiparticos, j que um assunto pouco explorado pela literatura.

1 2

GROSS et al., 2000. MOREIRA et al.,2004. 3 SOMMERFELD et al., 2004. 4 NAGASAWA et al., 2001. 262

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

A marcha no paciente hemipartico

A marcha normal
Pode-se dividir a marcha humana em duas fases: fase de apoio e fase de balano. A fase de apoio consiste no momento em que o membro inferior se encontra em contato com o solo por meio da superfcie plantar de ou parte dela, ou seja, em cadeia cintica fechada; dividida em: toque do calcanhar, aplanamento do p, mdio apoio e impulso. Na fase de balano, o membro inferior est em movimento livre no espao, e a regio plantar no se encontra em contato com o solo; essa fase dividida em: incio da acelerao, metade da acelerao e final da acelerao ou desacelerao. Durante o ciclo normal da marcha, observa-se que cerca de 60% ocorrem durante a fase de apoio, enquanto 40% do ciclo ocorrem durante a fase de balano5. A marcha envolve a ao muscular de grupos musculares do tornozelo, do p, do joelho e do quadril. Na fase de apoio do toque do calcanhar at o aplanamento do p, observa-se que: o calcneo toca o solo a um ngulo de 25, com o tornozelo e os artelhos neutros, h estabilizao do tornozelo, e inicia-se a flexo plantar (de 0 a 15) controlada pela contrao excntrica do grupo pr-tibial (tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hlux, e fibular terceiro); ocorre discreta pronao do p, a fim de permitir melhor acomodao e absoro de impacto da regio plantar na superfcie do solo. O quadrceps femoral encontra-se mais ativo logo aps o toque do calcanhar, contrai-se, inicialmente, de forma concntrica para manter o joelho em extenso e, em seguida, contrai-se excentricamente, para desacelerar a flexo do joelho e mant-la em 15. O quadril encontra-se, inicialmente, em 30 de flexo, solicitando a contrao concntrica dos seus flexores, em especial, o iliopsoas. Com o toque do calcanhar, os msculos glteo mximo e isquiotibiais realizam contrao concntrica em oposio flexo do quadril6. Durante o aplanamento do p at o mdio apoio, ocorre variao de 15 de flexo plantar controlada pelo grupo pr-tibial para 10 de dorsiflexo do tornozelo. O trceps sural contrai-se excentricamente, para retardar e controlar o avano da tbia sobre o p em dorsiflexo. No joelho, ocorre variao na extenso de 15 a 5, com mudana de flexo para extenso por meio da contrao concntrica iniciada pelo quadrceps femoral. No quadril, h a variao de 30 de flexo at 5, dessa forma, passa de flexo para extenso. Os msculos glteo mdio e mnimo estabilizam a pelve durante o mdio apoio. Nessa fase at a impulso, o tornozelo, no momento de retirada do calcanhar, realiza dorsiflexo por meio de contrao ex-

5 6

MOREIRA et al., 2004. MOREIRA et al., 2004.

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

263

Silva, Moura & Godoy

cntrica do trceps sural. Com a impulso, h a passagem de extenso para flexo de joelho; a atividade excntrica do quadrceps femoral necessria para que haja controle da quantidade de flexo do joelho. Aps a retirada do calcanhar at a impulso, observa-se variao de, aproximadamente, 0 a 20 de hiperextenso, por meio da contrao concntrica dos msculos glteo mximo e isquiotibiais7. Na fase de balano durante o perodo de incio da acelerao at a metade da acelerao, o tornozelo passa de flexo plantar de 10 para dorsiflexo at a posio neutra; enquanto isso, os msculos do grupo pr-tibial contraem-se para impedir que o p se arraste no solo. No joelho, h variao de flexo de 40 a 60 com contrao concntrica dos msculos sartrio, grcil, semitendinoso, semimembranoso e cabea curta do bceps femoral. No quadril, ocorre variao de flexo em torno de 25 com conseqente contrao concntrica dos msculos reto femoral, iliopsoas, grcil, sartrio e tensor da fscia lata 8. Da metade at o final da acelerao, o tornozelo est em posio neutra enquanto os msculos do grupo pr-tibial se contraem para impedir que o p caia. O quadrceps contrai-se concentricamente para que ocorra a extenso do joelho em preparao para o contato do calcanhar e o reincio do ciclo da marcha. Os isquiotibiais contraem-se excentricamente, desacelerando a articulao do joelho e impedindo que ocorra a hiperextenso. Os msculos abdominais apresentam ligeira atividade durante o padro de marcha acelerada. Os msculos da cintura escapular atuam de maneira a acelerar ou desacelerar o balano dos membros superiores9. Durante a marcha, o eixo de gravidade desloca-se ltero-lateralmente, a pelve inclina-se para o solo do lado do membro em oscilao. Esta inclinao reduzida ao mnimo por ao dos msculos abdutores do quadril do lado que est em contato com o solo, particularmente os glteos mdio e mnimo. Ela tambm compensada pela contrao do msculo eretor da espinha e dos msculos abdominais do lado do membro em oscilao para impedir que o trax se desloque lateralmente em demasia. O movimento de inclinao da pelve contrabalanado pelo movimento pendular dos membros superiores, o direito projetando-se anteriormente, enquanto o inferior esquerdo est em oscilao10. O passo e a passada so considerados variveis quantitativas da marcha. Um passo direito e um passo esquerdo equivalem-se a uma passada, e uma passada igual a um ciclo da marcha. Um passo pode ser definido em duas dimenses:

7 8

MOREIRA et al.,2004. MOREIRA et al.,2004. 9 MOREIRA et al.,2004. 10 DANGELO & FATTINI, 2000 264

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

A marcha no paciente hemipartico

distncia e tempo. O comprimento do passo a distncia entre o ponto onde o calcanhar de um membro tem contato com o solo e o ponto onde o calcanhar do membro oposto tem contato com o solo; o comprimento da passada a distncia entre o ponto onde o calcanhar de um membro tem contato com o solo e o ponto em que este mesmo calcanhar volta a tocar o solo11.

Motoneurnio superior
Os neurnios motores superiores so clulas nervosas especializadas que conduzem estmulos nervosos do crtex cerebral em direo medula espinhal, onde fazem conexo com outros tipos de neurnios, os motores inferiores. O neurnio motor superior tem seu corpo celular no crtex motor primrio, mais precisamente, no giro pr-central do lobo frontal (rea 4 de Brodmann). Do crtex motor, partem axnios que descem pela coroa radiada e pela cpsula interna, entram no tronco cerebral pelo pednculo cerebral do mesencfalo, descem pela regio anterior da ponte at chegar pirmide do bulbo. Nas pirmides, ocorre o cruzamento da maioria das fibras motoras, fato conhecido como decussao. As fibras que cruzam a linha mdia nas pirmides vo formar o trato crtico-espinhal lateral, que desce pelo cordo lateral contralateral da medula para inervar os msculos distais dos membros, enquanto as fibras que no cruzam formam o trato crtico-espinhal anterior, que desce pelo cordo anterior ipsilateral da medula para inervar os msculos proximais bilateralmente12. Quando os axnios do neurnio motor superior precisam deixar a medula, dirigem-se dos tratos crtico-espinhais para o corno anterior da medula onde esto localizados os corpos celulares dos neurnios motores inferiores. Assim, no corno anterior da medula que ocorre a sinapse entre o neurnio motor superior e o neurnio motor inferior. Finalmente, os axnios do neurnio motor inferior deixam a medula pela raiz anterior, juntam-se com as fibras sensoriais que entram pela raiz posterior para formar um nervo espinhal. Vrios nervos espinhais juntam-se para formar os plexos que daro origem aos nervos perifricos que chegam aos msculos atravs da juno neuromuscular. Assim, os msculos podem movimentar-se de acordo com uma ordem do crtex motor13. A sndrome do neurnio motor superior ocorre com maior freqncia nos acidentes vasculares enceflicos, que atingem a cpsula interna ou a rea motora do crtex. Aps rpido perodo inicial de paralisia flcida, instala-se a paralisia

11

OSULLIVAN & SCHMITZ, 1993. http://www.emglab.com.br/html/dcas_do_neuronio_motor.html. 13 http://www.emglab.com.br/html/dcas_do_neuronio_motor.html.

12

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

265

Silva, Moura & Godoy

espstica (com hipertonia e hiperreflexia), com presena de sinal de Babinski. Nesse caso, praticamente, no h hipotrofia muscular, pois o neurnio motor inferior est preservado. Admitia-se que a sintomatologia observada na sndrome do neurnio superior se devia leso do tracto crtico-espinhal, da o nome sndrome piramidal, freqentemente atribudo a ela. Entretanto, sabe-se, hoje, que a sintomatologia observada nesses casos no pode ser explicada apenas pelo comprometimento do tracto crtico-espinhal, pois leso nesse tracto resulta em dficit motor relativamente pequeno, nunca associado ao quadro de espasticidade. O nome sndrome piramidal, embora ainda muito empregado em clnica neurolgica, imprprio. Na realidade, a expresso sndrome do neurnio superior deveria ser empregada no plural, por referir-se a vrios neurnios motores superiores e no apenas queles que originam o tracto crtico-espinhal14. O dano das vias descendentes resulta na regulao anormal dos motoneurnios medulares, causando alteraes posturais nos reflexos de estiramento, no movimento voluntrio e nos padres de movimentos anormais. Aps a leso do neurnio motor superior, a fraqueza muscular reflete-se na dificuldade de gerar fora e sustent-la. Isso ocorre pela perda da ativao das unidades motoras, pelas mudanas na ordem de recrutamento e na freqncia de disparo. As alteraes limitam a habilidade de executar atividades funcionais, como caminhar, subir escadas, e atividades de autocuidado15. As leses dos neurnios motores superiores que resultam de acidentes vasculares enceflicos podem levar a quebras nos mecanismos de controle neurais que interferem na capacidade de marcha do paciente. As conseqncias podem incluir espasticidade, controle motor seletivo prejudicado ou inadequado, emergncia de padres locomotores primitivos, movimento padronizado, fraqueza muscular, mobilidade articular restrita e deteriorao sensorial16. No caso do AVE, h interrupo da conexo existente entre o crtex cerebral e o fuso neuromuscular. Essa desconexo da via crtico-espinhal com o fuso neuromuscular leva sndrome do neurnio motor superior, que se manifesta com caractersticas negativas e positivas. As negativas evidenciam-se por fraqueza e lentido do movimento, perda de destreza e fadigabilidade. As positivas evidenciam-se pelo exagero de fenmenos normais que incluem o aumento do reflexo proprioceptivo e cutneo17.

14 15

MACHADO, 2004. MEDEIROS et al., 2002. 16 ROSE & GAMBLE, 1998. 17 MEDEIROS et al., 2002. 266

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

A marcha no paciente hemipartico

Espasticidade
A espasticidade pode ser definida como o aumento do tnus muscular com exacerbao dos reflexos profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento. A espasticidade associa-se, na sndrome do neurnio motor superior, com a presena de fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e presena de reflexos cutneo-musculares patolgicos, como o sinal de Babinski18. A exata influncia da espasticidade nos prejuzos motores e outras limitaes em pacientes com AVE so difceis de ser determinadas porque o grau de espasticidade pode mudar de acordo com a posio no indivduo e a tarefa que realiza19. A espasticidade nos membros superiores predomina nos msculos flexores, com postura em aduo e rotao interna do ombro, flexo do cotovelo, pronao do punho e flexo dos dedos. Nos membros inferiores, a espasticidade predomina nos msculos extensores, com extenso e rotao interna do quadril, extenso do joelho, com flexo plantar e inverso do p. Esta postura recebe a denominao de atitude de Wernicke-Mann, comum no paciente com AVE de artria cerebral mdia. Ao exame fsico os membros espsticos demonstram aumento de resistncia ao movimento passivo, que mais acentuado com o aumento da amplitude e da velocidade imposta. O aumento de resistncia ao estiramento passivo maior no incio do movimento e diminui com a continuao dele, caracterizando o chamado sinal do canivete20. A espasticidade pode levar a mudanas secundrias no msculo e desenvolver contraturas. Alteraes nas propriedades viscoelsticas e nos tecidos conectivos dos msculos particos podem contribuir com a restrio do movimento passivo que limitam a habilidade dos msculos agonistas de produzir torque. O treinamento de fora no apropriado porque pode aumentar a restrio dos msculos espsticos, interferir na coordenao e reforar a ativao anormal de movimento21.

A marcha no paciente hemipartico

A realidade do AVE a de que 63% das pessoas que sobrevivem a um episdio de doena vascular no encfalo tero algum dficit motor por 1 ms, e 50%

18 19

TEIVE et al., 1998. SOMMERFELD et al., 2004. 20 TEIVE et al., 1998. 21 MEDEIROS et al., 2002.

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

267

Silva, Moura & Godoy

continuaro a ter dficits motores por 1 ano22. A recuperao da capacidade de caminhar muito importante para os pacientes que passaram por um AVE23. Inicialmente, cerca de 80% apresentam prejuzos motores no membro contralateral; reflexos anormais associados com espasticidade so considerados determinantes para esses prejuzos motores24. Nagazawa et al.(2001) classificaram a locomoo em 5 nveis: a caminhada normal (o paciente caminha normalmente); a caminhada sozinha (o paciente caminha de forma independente com o uso de uma bengala ou outro tipo de rtese); a caminhada com auxlio (o paciente caminha com assistncia ou superviso); o deslocamento com cadeira de rodas (o paciente incapaz de caminhar , requer o uso da cadeira de rodas para locomoo) e a paciente acamado (o paciente no se locomove) . A marcha hemipartica comum em pacientes com hemiparesia espstica. Observa-se a flexo do membro superior com extenso do membro inferior no hemicorpo acometido. Como conseqncia, o membro inferior no consegue suportar completamente o peso durante a fase de apoio, alm de no se projetar para frente durante a fase de balano, a no ser como um todo em circunduo. Esse tipo de marcha tambm chamado de marcha ceifante ou marcha em ponto e vrgula25. Desta forma, a marcha dos pacientes ps-AVE tem o padro ceifante, obrigando o indivduo a realizar abduo exagerada do membro durante a fase de balano, pois h dificuldade em flexionar o quadril e o joelho e em realizar a dorsiflexo do tornozelo. Segundo Edwards (1999), a espasticidade de flexores plantares leva a um p eqinovaro26. O acidente vascular enceflico interrompe a resposta postural automtica que contribui para o equilbrio em p. Isso pode dificultar a marcha e aumentar o risco de quedas27. Os pacientes apresentam graus variveis de controle seletivo prejudicado ou inadequado e tm dificuldade para modificar a velocidade, a direo, a durao e a intensidade de atividade muscular. O controle seletivo inadequado substitudo pela emergncia de padres da massa flexora e extensora ou sinergias. O padro flexor consiste da ativao simultnea dos flexores do quadril e dos flexores do tornozelo para o avano do membro. O padro extensor consiste da ativao concorrente dos extensores do quadril, extensores do joelho e flexores plantares
22 23

WILES et al., 2005. MAEDA et al., 2001. 24 SOMMERFELD et al., 2004. 25 MOREIRA et al.,2004. 26 MARTINS et al., 2004. 27 KIRKER et al., 2000. 268

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

A marcha no paciente hemipartico

para a estabilidade do apoio de peso. Embora a ativao do padro sinrgico apropriado para dar um passo (padro flexor) ou ficar parado (padro extensor) seja voluntria, o paciente no pode, por outro lado, mudar os msculos includos na sinergia ou modificar sua intensidade28. A marcha nos pacientes com AVE apresenta vrios distrbios. O eqinovaro comumente associado fraqueza dos dorsiflexores do tornozelo. A insuficiente flexo do quadril e a falta de flexo do joelho, com ou sem recurvatum, levam clssica circunduo. A fraqueza dos msculos flexores, os espasticidade dos msculos extensores e o padro de extenso sinrgica podem ser as principais causas da marcha patolgica29. A fase de apoio governada por sinergia extensora. Os extensores do quadril, os extensores do joelho e os flexores plantares so ativados simultaneamente para a estabilidade do apoio de peso. Se o padro for completo, isto , a musculatura do quadril, do joelho e do tornozelo participarem totalmente e a intensidade for forte, a progresso ficar obstruda. Em contraste, se o padro for fraco, a estabilidade do apoio pode ficar comprometida30. Durante a fase de apoio, o lado hemipartico apresenta propriocepo prejudicada, o tronco deslocado para frente pela anteriorizao do centro de gravidade; com isso, o quadril permanece em aduo ou flexo, e os adutores encontram-se espsticos. No h seletividade na ao dos msculos extensores do quadril, extensores de joelho e flexores plantares; o quadrceps apresenta grave espasticidade, e, durante a progresso da marcha para frente, ocorre hiperextenso do joelho (recurvatum). Os msculos gastrocnmios e o sleo encontram-se espsticos e contraturados, impedindo que o paciente faa a dorsiflexo do tornozelo, no havendo o toque de calcanhar como na marcha normal. A descarga de peso tambm prejudicada, j que o paciente possui um p varo, sustentando a maior parte do peso do corpo na superfcie lateral do p. Durante a fase de balano, o paciente faz uma inclinao da pelve para frente, realizando leve flexo de quadril e causando, dessa forma, fraqueza dos msculos abdominais. O paciente tambm costuma fazer inclinao para o lado sadio, no-partico, pois consegue fazer a descarga eficiente de peso, j que o p est todo no cho proporcionando melhor base de apoio. O paciente faz a circunduo do membro partico, porque h fraqueza dos flexores de quadril e espasticidade de quadrceps; o quadril faz uma aduo e uma rotao externa, e no ocorre a liberao correta do p; por causa da contratura e da espasticidade dos flexores
28 29

ROSE & GAMBLE, 1998. YELNIK et al., 1999. 30 ROSE & GAMBLE, 1998.

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

269

Silva, Moura & Godoy

plantares, o p est na posio de eqinovaro, e os dorsiflexores no possuem fora, fazendo com que os artelhos sejam arrastados. O centro de gravidade nos pacientes hemiparticos desviado para o lado no-partico, sendo influenciado pela diminuio na distribuio de peso no lado partico31. Os pacientes no tm o controle motor necessrio para distribuir o peso de modo uniforme nos membros inferiores durante a posio em p, resultando em mdias de apenas 28% a 36% de peso corporal apoiado pelo membro partico. Durante a marcha, os dficits de equilbrio, propriocepo e controle seletivo limitam a capacidade de desviar e apoiar o peso corporal no membro partico. As diminuies na velocidade, na cadncia e no comprimento da passada ocorrem com aumentos relativos na durao do ciclo da marcha e nos perodos de duplo apoio32. Na marcha hemipartica, no h o balano dos membros superiores como ocorre na marcha normal. Na maioria das vezes, o membro superior do lado partico encontra-se num padro de flexo de cotovelo e aduo. O paciente no tem fase definida de balano e de apoio como na marcha normal; apresenta a fase de apoio prxima fase de balano, j que o lado partico faz circunduo, aduo, os artelhos so arrastados, e o membro sadio no pode realizar o passo na amplitude e na velocidade normais. O paciente tem risco maior de quedas, j que os movimentos so descontrolados, e o equilbrio e a propriocepo esto prejudicados. Medidas de fora muscular tm sido estabelecidas como preditoras de performance na marcha. A gerao de torque, principalmente dos extensores dos joelhos, plantiflexores do tornozelo e flexores do quadril, tem sido correlacionada com a performance da marcha e, inversamente, com o risco de quedas recorrentes. Deve-se atentar para a fora de todos os grupos musculares no indivduo ps-AVE, com isso, no se pode considerar o lado mais forte como o no envolvido. Pacientes ps-AVE com deficincia motora demonstram ter fraqueza no membro inferior partico e no membro no-partico. A baixa performance do lado no-partico pode ser justificada por razes neuroanatmicas, pois aproximadamente 10% das fibras motoras descendentes no cruzam para o lado contralateral. Portanto, o treinamento deve envolver ambas as extremidades33. Estudos recentes mostram que a recuperao da marcha aps AVE isqumico chega ao plat em vrios meses. Isso compatvel com o tempo da reabilitao convencional do AVE, que enfatiza terapias para melhorar a realizao das atividades de vida diria (AVDs). Os exerccios aerbicos no so rotineiramente prescritos para pacientes idosos que sofreram AVE tanto na fase aguda quanto na fase crnica
31 32

MORIOKA et al., 2003. ROSE & GAMBLE,1998. 33 MEDEIROS et al., 2002. 270

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

A marcha no paciente hemipartico

da hemiparesia, pela evidncia de que essa populao fisicamente descondicionada e tem alta prevalncia de fatores de risco para doenas cardiovasculares. Mas, o treino com exerccio aerbico pode reduzir o gasto energtico ou as demandas cardiovasculares da marcha em condio de hemiparesia crnica34. Pacientes hemiparticos que sofreram AVE, em especial os com idade avanada, podem ser incapazes de manter velocidade eficiente da marcha confortavelmente, indicando elevada demanda energtica e pobre endurance, favorecendo o comprometimento da mobilidade funcional. Alteraes centrais no padro da marcha, espasticidade e reduzida capacidade oxidativa na musculatura partica so hipteses para explicar a alta energia gasta na marcha hemipartica. Em um estudo, observou-se que um treino aerbico progressivo com o suporte de um corrimo seguro e efetivo para os pacientes idosos que sofreram AVE. Seis meses de treino de baixa intensidade produziram progressiva reduo na energia gasta e nas demandas cardiovasculares, sugerindo a melhora da aptido e da eficincia motora em pacientes hemiparticos crnicos35. Resultado de recentes avanos na neuroimagem funcional, como a tomografia e a ressonncia magntica funcional, aumenta a evidncia de que a recuperao funcional da mo partica aps o AVE depende da reorganizao cortical, incluindo a rea peri-infartada no crtex sensrio-motor primrio, outras reas motoras relacionadas, como o crtex pr-motor e a rea motora suplementar no hemisfrio afetado, e algumas combinaes dessas reas no hemisfrio no afetado. Pouco conhecido sobre os mecanismos fundamentais para a recuperao locomotora, uma das determinantes essenciais para a reabilitao aps o AVE, principalmente pelas limitaes tcnicas no acesso ativao cerebral durante a dinmica dos movimentos36. Uma tcnica de imagem usando near-infrared spectroscopy (NIRS) capaz de visualizar a ativao cortical durante a marcha no crtex sensrio-motor primrio e na rea motora suplementar. Em pacientes com AVE, a marcha hemipartica est associada ativao assimtrica do crtex sensrio-motor primrio e ao recrutamento do crtex pr-motor e da rea motora pr-suplementar37. Em estudo, Wade e Hewer indicaram, na comparao entre leses no hemisfrio cerebral direito e esquerdo, que no h diferenas funcionais baseando-se no ndice de Barthel, mas, percentualmente, houve mais prejuzos em pacientes com leses no hemisfrio cerebral direito38.
34 35

MACKO et al.,1997. MACKO et al.,1997. 36 MIYAI et al., 2003. 37 MIYAI et al., 2003. 38 NAGASAWA et al., 2001.

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

271

Silva, Moura & Godoy

H estudos clnicos sobre os resultados da reabilitao do paciente aps um AVE, mas difcil reunir e interpretar os resultados de maneira concisa e completa. Alexander apontou 3 razes para essa dificuldade: os estudos diferem no tempo de contato com o paciente; h a questo da a validade e da a limitao ao mensurar as estratgias do tratamento; h diferenas na prtica clnica dos terapeutas tanto em tempo de tratamento quanto no espao39.

Consideraes finais
O entendimento da cinemtica da marcha normal ou patolgica de suma importncia para o diagnstico de alteraes neuromusculares e indispensvel como forma de avaliao pr e ps-tratamento fisioterpico. A marcha uma atividade motora essencial para o ser humano e o objetivo final de tratamento na capacitao funcional da maioria das patologias neurolgicas e motoras. Desta forma, fundamental que se amplie o conhecimento sobre ela, buscando melhor conduta teraputica e tratamento adequado para ser utilizada como mtodo auxiliar prtica clnica do profissional fisioterapeuta.

Referncias
DANGELO J.G. & FATTINI C.A. Anatomia humana sistmica e segmentar para o estudante de medicina. 2.ed. So Paulo: Atheneu, 2000. GROSS, J., FETTO, J., ROSEN, E. Exame musculoesqueltico. Porto Alegre: Artmed, 2000. KIRKER, S.G.B. et al. Stepping before standing: hip muscle function in stepping and standing balance after stroke. In: J.Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:458464. MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2.ed. So Paulo: Atheneu, 2003. MACKO, R.F. et al. Treadmill aerobic exercise training reduces the energy expenditure and cardiovascular demands of hemiparetic gait in chronic stroke patients. In: Stroke. 1997; 28:326-330. MAEDA, T. et al. Discrimination of walking ability using knee joint extension muscle strength in stroke patients. In: Journal of Phys. Ther. Sci. vol 13, no 2, 2001. MARTINS, F.L.M. et al. Eficcia da eletroestimulao funcional na amplitude de movimento de dorsiflexo de hemiparticos. In: Revista em Neurocincias vol. 12 n. 2 2004.

39

MATSUNAGA et al., 1997.

272

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

A marcha no paciente hemipartico MATSUNAGA, A. et al. Prediction of locomotion function at one month after stroke. In: Journal Phys. Ther. Sci. vol 9, no 2 , 1997. MEDEIROS, M.S.M. et al. Treinamento de fora em sujeitos portadores de acidente vascular cerebral. In: Revista Digital Vida e Sade v.1 n.3 dez/jan 2002. MIYAI, I. et al. Longitudinal optical imaging study for locomotor recovery after stroke. In: Stroke. 2003; 34:2866. MOREIRA, D.,GODOY, J.R., JNIOR, W.S. Anatomia e cinesiologia do aparelho locomotor. Braslia: Thesaurus, 2004. MORIOKA, S., MIYAOTO, S., ABE., M. Relatioship between the center of gravity point in spontaneous standing and the middle point calculated from the center of gravity shifting distance to the non-paralytic and paralytic sides in hemiplegics after stroke. In: Journal Phys. Ther. Sci. vol 15, no 2, 2003. NAGASAWA, H. et al. Differences of locomotion function between left and right cerebral hemispheric lesions in ischemic stroke. In: Journal Phys. Ther. Sci. vol 13, no 2, 2001. OSULLIVAN S. B. & SCHMITZ T. J. Fisioterapia: avaliao e tratamento. 2.ed. So Paulo: Manole, 1993. ROSE J. & GAMBLE J.G. Marcha humana. 2.ed. So Paulo: Premier, 1998. SOMMERFELD, D.K., et al. Spasticity after stroke. In: Stroke.2004; 35:134. TEIVE, H.A.G., ZONTA, M., KUMAGAI, Y. Tratamento da espasticidade: uma atualizao. Arquivos de Neuro-Psiquiatria . vol. 56. n. 4 So Paulo 1998. WILES, R., el al. Discharge from physiotherapy following stroke: the management of disappointment. In: NZ Journal of Physiotherapy. maro 2005.vol 33, 1. YELNIK, A.,et al. A clinical guide to assess the role of lower limb extensor overactivity in hemiplegic gait disorders. In: Stroke. 1999; 30:580-585.

http:// www.emglab.com.br/html/dcas do neuronio motor.html, acesso em 07/2005.

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005

273

Silva, Moura & Godoy

Envie suas publicaes para o Conselho Editorial da revista Universitas - Cincias da Sade. Endereo para envio: SEPN 707/907, Campus do UniCEUB 70790-075 Braslia-DF Fone: (61) 3340-1397 universitas.saude@uniceub.br Verifique as normas de submisso no final deste nmero

274

Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 261-273, jul./dez. 2005