Revisin

327 B. Garca Hurtado1 R. Chilln Martnez 2 J. Rebollo Roldn 3 M.A. Orta Prez 4

Dismenorrea primaria y fisioterapia Primary dysmenorrhea and physical therapy

Correspondencia: Beatriz Garca Hurtado Departamento de Fisioterapia E.U. de Ciencias de la Salud Centro docente de Fisioterapia y Podologa Avicena, s/n 41009 Sevilla E-mail: beagh@us.es

Profesora Colaboradora del Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. 2 Profesora Asociada del Departamento de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. 3 Catedrtico de Fisioterapia. Universidad de Sevilla. 4 Fisioterapeuta.

Fecha de recepcin: 7/9/04 Aceptado para su publicacin: 6/6/05

RESUMEN La dismenorrea primaria es una de las alteraciones ginecolgicas ms frecuentes y probablemente la principal causa de ausentismo laboral y escolar en la mujer, dado el carcter mensual e invalidante que puede alcanzar. Los objetivos marcados al realizar este estudio son profundizar en la etiologa, fisiopatologa y sintomatologa del trastorno, as como en el tratamiento que actualmente se ofrece; determinar la necesidad del abordaje fisioteraputico y presentar un posible protocolo de intervencin. En cuanto al material y mtodo seguido, el presente trabajo se enmarca dentro del paradigma interpretativo. Las caractersticas del estudio son descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo. Nos basamos en la realizacin de una revisin bibliogrfica (1990-actualidad), as como en la propia experiencia profesional con mujeres que padecen menstruaciones dolorosas. A partir de aqu, entre los resultados destacamos que actualmente el tratamiento de la dismenorrea primaria
39

ABSTRACT The primary dysmenorrhea is one of the most common gynaecological alterations. Due to its monthly nature and the temporary disablement that it can cause, it is probably the main reason of women labour and school absenteeism. We have raised the next objectives: studing in depth the etiology, the physiopathology and the symptomathology of the upset as well as the therapeutic solutions; making a decision about the physical therapy intervention needs and showing the possibility of a physical therapy intervention protocol. The material and method which we have used is the next one: this study is inserted in the interpretative paradigm. Characteristics of study are descriptive, observative, transverse and retrospective. We are based on a bibliographic revision (1990-present) also on our professional experience with women who suffer painful menstruations. Results: Nowadays the treatment of the primary dysmenorrhea is aimed to inhibit the synthesis of endometrial prostaglandins through pharmacologic
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

328

est fundamentalmente dirigido a inhibir, mediante tratamiento farmacolgico, la sntesis de prostaglandinas endometriales. Sin embargo, existen otros procedimientos teraputicos como la Fisioterapia que, aunque carecen de estudios amplios para ser considerados normas a aplicar, s son alternativas para casos seleccionados, mientras continan las investigaciones. Finalmente, entre las conclusiones destacamos que todava son muchos los efectos adversos del tratamiento farmacolgico, por lo que resulta necesaria la bsqueda de alternativas teraputicas. Resaltamos tambin el papel fundamental que puede desempear la Fisioterapia, sobre todo, en pacientes que no pueden beneficiarse del tratamiento farmacolgico tradicional. E insistimos en la necesidad de seguir investigando para hacer validar el arsenal de medidas fisioteraputicas aplicables ante la dismenorrea primaria. PALABRAS CLAVE Dismenorrea; Mujeres; Fisioterapia.

treatment. However recent studies evaluate other therapeutic alternatives, between them we can named the Physical Therapy. These alternatives are not based on many scientific studies but they could be successful for particular cases. Finally, we wish to emphasize the next conclusions. Nowadays there are a lot of adverse affects of pharmacologic treatment, therefore it is very necessary the search of therapeutic alternatives. We stick out the fundamental role that Physical Therapy can play, especially on those women who can not benefit from traditional pharmacologic treatment. And, finally, we insist on the necessity of keep investigating to get validate the Physical Therapy measures we propose. KEY WORDS Dysmenorrhea; Women; Physical Therapy.

INTRODUCCIN Definicin El trmino dismenorrea se viene utilizando desde 1810. Se trata de una palabra derivada del griego (dys = difcil, mens = mes y rhoia = flujo) y que tiene como significado: menstruacin difcil o dificultad para la menstruacin 2. Podemos definir la dismenorrea como aquel dolor plvico crnico de origen ginecolgico (y ms concretamente, uterino), que se presenta durante el periodo menstrual afectando a millones de mujeres en todo el mundo durante el periodo reproductivo 3,5,12,13. No se presenta dismenorrea primaria en ciclos anovulatorios, debido probablemente a que en tales casos es mnima la sntesis de prostaglandinas 3. El dolor puede ser en ocasiones tan incapacitante que interfiere negativamente de
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

forma leve, moderada o severa en la actividad cotidiana de la mujer, limitndole su accionar en el mbito social, profesional y personal14-16. Clasificacin La clasificacin ms importante de la dismenorrea es la que tiene en cuenta su origen, de acuerdo con el cual distinguimos dos grandes grupos: primaria y secundaria 3. a) Primaria o funcional: aquella que cursa con dolor cclico asociado a los ciclos ovulatorios, sin que exista una causa orgnica, visible, objetiva que, a simple vista, pueda explicar el trastorno ginecolgico, sino que ste es debido a, como veremos ms adelante, causas fundamentalmente hormonales.
40

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

b) Secundaria o adquirida: dolor cclico asociado a la menstruacin, justificado por la presencia de una patologa visible o diagnosticable como, por ejemplo: Endometriosis (causa principal, con frecuencia diagnosticada equivocadamente como dismenorrea primaria). Miomas intrauterinos o submucosos. Adenomiosis (enfermedad neoplsica benigna caracterizada por la existencia de tumores formados por tejido glandular y clulas musculares lisas). Adherencias plvicas. Uso de dispositivos intrauterinos (DIU) como medida contraceptiva. Enfermedad inflamatoria plvica, etc. Sin embargo, nosotros nos ocuparemos aqu de los aspectos relacionados con la dismenorrea primaria o funcional, que es donde creemos podemos intervenir de forma ms decisiva, ya que en el caso de la dismenorrea secundaria los sntomas dependern del tipo de trastorno subyacente y el tratamiento deber ir encaminado principalmente a eliminar esa anormalidad anatmica causante de la dismenorrea y, con ella, el dolor menstrual secundario. Epidemiologa Se trata, probablemente, del ms comn de todos los trastornos ginecolgicos. Es un motivo de consulta ginecolgico frecuente que afecta hasta un 50 % de las mujeres, de las cuales el 10-15 % aproximadamente presenta cuadros severos de dolor17-18, y el 5 % dolor de tal intensidad que les genera una notoria incapacidad para las actividades de la vida diaria, siendo por ello la dismenorrea, segn distintos estudios, la causa ms importante de ausentismo acadmico y/o laboral en la mujer18-22. Por otra parte, diversos estudios sealan adems que aquellas mujeres que insisten en trabajar mientras sufren de dolor menstrual, generan menor productividad, posiblemente tienen incrementado el riesgo de accidentes laborales y la calidad del trabajo que desempean es menor 2,23,24. La mxima incidencia referida para la dismenorrea se da entre los 16 y los 25 aos de edad, disminuye a par41

tir de los 25 aos y en muy raros casos se inicia despus de los 30 aos. Puede aseverarse que la dismenorrea primaria, es en principio un problema de mujeres jvenes 2,20. Hernndez de la Calle et al subrayan que la dismenorrea es un problema de salud pblica en la poblacin adolescente, de aqu la relevancia de estudios como ste. Sin embargo, a pesar de su gran frecuencia y de que ha sido objeto de numerosas exposiciones y estudios durante ms de 100 aos, sigue siendo un problema ginecolgico poco conocido. Todava no se conocen bien las causas, la fisiopatologa y todas las medidas teraputicas aplicables ante esta patologa, aunque en los ltimos aos se han logrado importantes avances en relacin, sobre todo, con su etiologa (se ha afianzado la teora de las prostaglandinas) y de su tratamiento, incluyendo en este las medidas fisioteraputicas. Es importante erradicar los mitos presentes en la comunidad, que impiden la correcta comprensin y la toma de medidas verdaderamente eficaces15,25. A su vez, debido a que la dismenorrea puede generar incapacidad para las actividades habituales en un nmero considerable de mujeres, y ya que ellas en los ltimos aos han entrado a la actividad laboral, llegando incluso a convertirse en una enorme fuerza, son muchas las horas laborales que se pierden a consecuencia de la dismenorrea, lo que viene a ser una circunstancia ms y de gran validez, para que estn disponibles y se utilicen, unas estrategias amplias y adecuadas de prevencin y tratamiento 5,7,13,26,27. Es por esto que hacemos en esta ponencia una propuesta del papel que, desde la Fisioterapia, podemos desempear para prevenir y tratar la sintomatologa y las consecuencias de la misma que sufren las mujeres que padecen el desorden ginecolgico que supone la dismenorrea. OBJETIVOS Conocer la etiologa, fisiopatologa y sintomatologa de uno de los trastornos ginecolgicos ms frecuentes en la mujer, as como las soluciones teraputicas que actualmente se le ofrecen (desde distintas disciplinas sanitarias).
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

329

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

330

Conocer los estudios realizados hasta la actualidad que implican a la Fisioterapia en el tratamiento de la dismenorrea primaria y determinar la necesidad de intervencin fisioteraputica que presenta la mujer que padece este trastorno ginecolgico. Presentar un posible protocolo de intervencin fisioteraputica ante la dismenorrea primaria. ESTADO ACTUAL DEL TEMA Al entrar en el marco terico en el que se encuentra la investigacin referente al tema que nos ocupa, tenemos que decir que la mayor parte de los estudios que se han encontrado en la revisin bibliogrfica hacen referencia a la etiologa y fisiopatologa de la dismenorrea primaria, as como al tratamiento mdico, encontrndose nicamente 3 referencias que implican la intervencin del fisioterapeuta en el tratamiento de la dismenorrea. Destacamos las siguientes referencias: En 1932 Novac estableci la existencia de relacin entre dismenorrea y estados de hiperactividad uterina 2. En la dcada de 1990, F. Snchez seala que la prostaglandina causante de la dismenorrea es la F2. La prostaglandina F2 se encuentra en el flujo menstrual, en el lavado de la cavidad endometrial y en biopsias del endometrio secretor 3. Tambin en esta dcada Akerlund et al realizan estudios que ponen en relacin la elevacin de la vasopresina y el aumento en la contraccin uterina 4. En la ltima dcada, Dawood 2 y Wiener 5 han observado que los leucotrienos, tambin estn relacionados con un aumento de la contraccin uterina durante el periodo menstrual. Finalmente, publicaciones de los ltimos aos sugieren la existencia de susceptibilidad gentica para la dismenorrea recurrente 6. En cuanto al tratamiento, hoy da mltiples estudios y pruebas cientficas que respaldan la eficacia del tratamiento farmacolgico, lo han llevado a ser el tratamiento de eleccin para la dismenorrea primaria, estando basado fundamentalmente en medicamentos inhibidores
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

de la sntesis de prostaglandinas y medicamentos destinados a reducir los ciclos ovulatorios y estando encaminados a aliviar e incluso prevenir las manifestaciones dolorosas que acompaan a la menstruacin 7-9. Sin embargo, en los ltimos aos han aparecido otros de mayor inters para la Fisioterapia: Weingad et al10, despus de realizar un estudio randomizado y placebo-controlado, afirma en una publicacin de marzo del 2001, que el calor continuo y tpico a nivel del hipogastrio es una terapia tan efectiva como el Ibuprofn (principal AINE indicado) para el tratamiento de la dismenorrea. Segn Dawood 2 el TENS alivia la dismenorrea primaria, ya que el estmulo elctrico de alta frecuencia bombardea las fibras preganglionares, con lo cual se saturan las neuronas del asta dorsal medular y se bloquea la propagacin de los impulsos dolorosos. Segn Lrida Ortega et al 11 la Onda Corta resulta beneficiosa para el tratamiento de la dismenorrea primaria debido a que el calor que genera mejorar el flujo de sangre a travs del miometrio, favoreciendo as la eliminacin de las prostaglandinas productoras del espasmo y del dolor menstrual. MATERIAL Y MTODO Enmarcamos este trabajo dentro del paradigma interpretativo, siendo las caractersticas de nuestro estudio: descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo. Nos basamos para el desarrollo de nuestro estudio en la realizacin de una profunda revisin bibliogrfica de las referencias encontradas entre 1990 y hasta la actualidad, as como en la propia experiencia profesional con mujeres que padecen el desorden ginecolgico de la menstruacin dolorosa. RESULTADOS Etiologa La etiologa de la dismenorrea primaria ha sido durante muchas dcadas fuente de considerables discusiones.
42

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

Prostaglandinas La dismenorrea primaria se debe a las contracciones miometriales inducidas por prostaglandinas que provienen del endometrio secretor. La cada brusca de los valores de progesterona al final del ciclo menstrual es responsable de un incremento en la tasa local, en el aparato genital interno, de la sntesis de prostaglandinas) fundamentalmente de la PGF2-alfa) y stas solas o, como indican algunos estudios recientes, en combinacin con la vasopresina (que reduce el flujo uterino), con factores locales (estenosis moderadas o leves del cuello uterino) y, en ocasiones, con factores psicolgicos, son las responsables del cuadro clnico (fig. 1). La mayor parte de la liberacin de las prostaglandinas durante la menstruacin ocurre en las primeras 48 h, lo que coincide con la mxima intensidad de los sntomas. Concretamente, la prostaglandina responsable del dolor menstrual, debido a que estimula las contracciones uterinas, es la F 2 (PGF 2 ). El msculo uterino de las mujeres normales y el de las dismenorreicas es sensible a la PGF2, pero la diferencia que se establece entre unas y otras (elemento distintivo) es la cantidad de PGF2 producida y, ms que esto, la diferencia que se establece entre los niveles de progesterona y los de prostaglandinas, mucho mayor en las mujeres que padecen dismenorrea que en las que no la padecen.

Vasopresina En las ltimas dcadas del siglo XX se ha identificado que otro factor que contribuye a la dismenorrea es la sobreproduccin de la vasopresina, una hormona que disminuye el aporte sanguneo a nivel del miometrio uterino e, igualmente, estimula la contraccin del tejido muscular (Stromberg, 1984), constituyendo un factor de primer orden en la gnesis del dolor 48. Sintomatologa y factores influyentes Como caracterstica tpica, el dolor en la dismenorrea primaria puede comenzar antes de la menstruacin o con ella, tiende a llegar al mximo a las 24 h, coincidiendo con las horas de mayor volumen de flujo sanguneo, y, por lo general, cede despus de 2 das, a medida que el volumen sanguneo disminuye. El dolor plvico que se inicia despus de establecida la regla y/o que persiste por todo el lapso de la menstruacin, quiz no sea dismenorrea primaria sino secundaria. Este dolor, localizado a nivel del hipogastrio o en la regin pbica, puede ser: De tipo clico o espasmdico: es un dolor punzante en la parte baja del abdomen, que alcanza su mxima intensidad en pocos minutos y luego disminuye lentamente.

331

Final ciclo menstrual

Progesterona

Vasopresina

sntesis prostaglandinas

Factores psicolgicos

Factores locales

Contractilidad miometrio uterino

Dismenorrea

Fig. 1.
43

Fisioterapia 2005;27(6):327-42

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

332

Tabla 1. Dismenorrea primaria: visin actual. Evaluacin de la severidad de la dismenorrea Grado de severidad Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Actividad laboral No afectada Raramente afectada Actividad moderadamente afectada Actividad claramente afectada Sntomas sistmicos No dolor menstrual Sin efecto sistmico Dolor leve tolerable Efectos sistmicos escasos Moderado dolor Efectos sistmicos severos: nuseas, vmitos, colapsos Dolor intenso Necesidad de analgsicos No requeridos Raramente requeridos Siempre requeridos Siempre requeridos ocasionalmente con pobre respuesta

En ocasiones, de tipo sordo: es un dolor constante y menos intenso que el anterior. La severidad en la dismenorrea primaria ha sido clasificada por Andersch y Milsom 30 desde el grado 0 hasta el grado 3 (tabla 1): Factores relacionados con la aparicin e intensificacin o la disminucin/alivio del dolor Harlow 18, Sundell 22, Balbi et al 29 aseveran que se puede encontrar un incremento en la frecuencia de dismenorrea en mujeres que han tenido menarquia a edades tempranas y en aquellas que presentan episodios de sangrado menstrual de larga duracin. Historia familiar de dismenorrea: se ha observado que las hijas de mujeres con dismenorrea son ms propensas a desarrollarla. A la vez se observa una alta frecuencia de dismenorrea, y sobre todo episodios de dolor prolongado, en mujeres fumadoras y entre aquellas que consumen grandes cantidades de alcohol (puesto que ste altera el metabolismo de los carbohidratos, lo que a su vez puede acentuar los espasmos musculares)18,29. Chen et al1 despus de realizar un estudio en el cual mujeres jvenes fueron expuestas al tabaco, aseveran que existe relacin directa y dosis-respuesta, entre la exposicin al tabaco y la incidencia de dismenorrea. Tambin algunos estudios respaldan que existe una importante asociacin entre sobrepeso y la concurrencia de clicos menstruales.
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

Finalmente, durante algn tiempo se pens que la dismenorrea tena una tendencia natural a la declinacin despus del primer parto o simplemente con el inicio de las relaciones sexuales, sin embargo, se trata de una afirmacin que no se ha podido comprobar. Hoy en da, slo en algunos casos se admite una mejora de la dismenorrea despus de dar a luz, pero se insiste en el carcter temporal de esta mejora. Por otra parte, hay que sealar que el dolor se acompaa en el 50 % de los casos, de un conjunto de sntomas y signos bastante amplio y muy variado. Este hecho se puede explicar por el paso de las prostaglandinas segregadas por el endometrio al torrente circulatorio. Los ms caractersticos son: Los espasmos y contracciones de los msculos uterinos y vaginales pueden provocar, adems del dolor abdominal, la aparicin calambres a nivel de la cara interna de los muslos. Irradiacin del dolor a la regin lumbar, y en ocasiones, a la dorsal e incluso cervical. (El dolor de la zona lumbar es una continuacin del dolor abdominal, tambin debido a las contracciones del tero.) Edema y sensacin de pesadez, debidos a la retencin de agua, a nivel del vientre y extremidades inferiores. Trastornos gstricos: estreimiento o diarrea, nuseas, vmitos. Palidez. Mareos, vrtigos, lipotimias por hipotensin.
44

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

Efectos psicolgicos negativos: muchas veces aparecen sentimientos de indefensin ante los sntomas anteriormente descritos, sentimientos que se intensifican cuando se acompaan de otros procesos psicolgicos negativos como ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, desesperacin, desgana, depresin, sentimientos disfricos, falta de concentracin, etc. que no favorecen un procesamiento cognitivo positivo del trastorno. Los trastornos psicolgicos por s solos no causan la dismenorrea, pero s disminuyen la efectividad de cualquier tratamiento, influyendo de forma importante en la intensificacin del dolor los estados de estrs y ansiedad. DIAGNSTICO En primer lugar hay que sealar que toda mujer que sufre dolores menstruales debe acudir en primera instancia al gineclogo, quien definir si los dolores son de origen primario o secundario, y quien determinar el tratamiento ms adecuado a aplicar (farmacolgico, fisioteraputico, quirrgico, etc.) en cada caso. El diagnstico de la dismenorrea primaria se hace por exclusin, al descartarse todas las patologas orgnicas de orden ginecolgico. Para el diagnstico especfico, el gineclogo tendr en cuenta, adems de los datos de la historia clnica, los resultados de ciertas pruebas como son: Exploracin fsica. Por ejemplo, la cuidadosa inspeccin del crvix puede poner de manifiesto una estenosis cervical o un plipo endocervical como la causa de la dismenorrea. Exploracin ecogrfica de los genitales internos. Por ejemplo, para la deteccin de quistes ovricos. Laparoscopia. Por ejemplo, la sospecha diagnstica de endometriosis, causa ms frecuente de dismenorrea secundaria, obliga a realizar una laparoscopia exploradora. No pocas adolescentes, con el diagnstico de dismenorrea primaria, son portadoras de endometriosis, no diagnosticada con la exploracin ni con la ecografa. Hemos de tener en cuenta que si no se efecta un diagnstico diferencial apropiado, adems de no poder
45

orientar adecuadamente el tratamiento de la mujer que padece dismenorrea, se puede caer en el error de no detectar precozmente una lesin orgnica importante, ya sea endometrisica, inflamatoria o bien tumoral, que puede crear problemas graves, no slo hacia una infertilidad o esterilidad futura de la enferma, sino tambin hacia problemas ms vitales, dependiendo del tipo de lesin primaria. TRATAMIENTO Hoy da el tratamiento de la dismenorrea primaria est fundamentalmente dirigido a inhibir, mediante tratamiento farmacolgico, la sntesis de prostaglandinas a nivel endometrial 7,23,31. Sin embargo, en aos recientes han sido publicados estudios donde se evalan otras alternativas teraputicas que si bien no disponen en el presente de estudios amplios para ser considerados normas a aplicar, s son alternativas para casos seleccionados, mientras se realizan nuevos y ms amplios estudios. Entre estas alternativas, se encuentra la Fisioterapia. En primer lugar, daremos una visin general del tratamiento que, desde la medicina, se les ofrece a las mujeres que padecen dolor durante la menstruacin, para a continuacin, concluir con la propuesta que hacemos de tratamiento fisioteraputico. Tratamiento farmacolgico Las principales estrategias teraputicas recomendadas son aquellas que, por diferentes vas, disminuyen la sntesis de prostaglandinas: a) los AINE, como inhibidores de la prostaglandina-sintetasa, y b) los anticonceptivos orales combinados, como inductores de ciclos anovulatorios. Al provocar una disminucin significativa de (la biosntesis de estas sustancias) las prostaglandinas en el flujo menstrual, hasta niveles ms bajos incluso que los existentes en mujeres sin dismenorrea, concomitantemente producen el alivio de los sntomas relacionados con la dismenorrea primaria12. Antiinflamatorios no esteroides (AINE): cuando los AINE son iniciados desde el da previo al inicio de la
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

333

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

334

menstruacin (la sntesis de prostaglandinas empieza horas antes al inicio de la menstruacin) y administrados por dos o tres das del ciclo, ofrecen una respuesta satisfactoria entre el 75 y 99 % de los casos3.Constituyen hoy da el tratamiento de eleccin para el manejo de la dismenorrea primaria. Tienen el inconveniente de que no se pueden aplicar a todas las mujeres, puesto que en no pocos casos producen reacciones adversas como irritacin del estmago y ms an lcera (aunque se suelen combinar con protectores gstricos). Los AINE se contraindican en pacientes con antecedentes de lceras gastrointestinales o en casos de hipersensibilidad 2 (tabla 2). Los AINE tiene ventajas sobre los anticonceptivos orales combinados, ya que slo necesitan ser administrados por dos o tres das al mes y al disminuir la hipercontractilidad miometrial, mejoran otras manifestaciones que frecuentemente acompaan a la dismenorrea como: vrtigos, nuseas y vmitos 32. Los anticonceptivos orales: La forma ms usual de administracin de sustancias inhibidoras de la ovulacin es mediante las pldoras anticonceptivas. Estas sustancias, al inhibir la ovulacin, actan disminuyendo la pro-

duccin de prostaglandinas por el endometrio secretor y, con ello, eliminando el origen de los espasmos uterinos y vaginales, causantes del dolor menstrual. Inconvenientes: Debido a los efectos secundarios (oleadas de calor, sequedad vaginal e insomnio), su ingesta no puede prolongarse durante un perodo largo y continuo (salvo en el caso de la pldora anticonceptiva oral combinada, la duracin del tratamiento es limitada). Alteran el normal funcionamiento del aparato reproductor femenino. No se les puede administrar a todas las mujeres. En general, se considera que se produce mejora en el 90 % de las pacientes 33,34, siendo por tanto los anticonceptivos orales combinados de microdosis, la primera alternativa de anticoncepcin en aquellas mujeres que presentan dismenorrea primaria y que desean a la vez realizar planificacin familiar 31. Otros medicamentos que tambin se indican para el tratamiento directo de los sntomas son los analgsicos y antiespasmdicos. La paliacin del dolor menstrual se ha buscado tradicionalmente con estos dos tipos de medicamento, sin embargo, el uso aislado de estas sustancias ha ido decayendo debido a que nicamente proporcionan un alivio pasajero del dolor. Otras alternativas teraputicas Si la mujer no mejora con los AINE o con los anticonceptivos orales combinados, es necesario en primera instancia, una revaloracin para colocar en evidencia la posibilidad de alteraciones ginecolgicas, o no ginecolgicas, siendo el cuadro realmente una dismenorrea secundaria 2. Se han propuesto varias alternativas teraputicas para el manejo de la dismenorrea primaria10,35-39. Sin embargo, no estn disponibles los suficientes resultados con el suficiente argumento que permitan recomendar su uso de forma rutinaria. Las siguientes son las estrategias teraputicas ms difundidas, sin olvidar que deben ser consideradas como alternativas y como tal individualizadas.
46

Tabla 2. Reacciones adversas comunes a todos los AINE Gastrointestinales: dispepsia, gastritis, dolor gstrico, diarrea o estreimiento y lceras gastroduodenales, que pueden ocasionar complicaciones hemorrgicas o perforaciones Renales: en situaciones donde est comprometida la perfusin renal, el rin aumenta la sntesis de prostaglandinas con lo cual los AINE pueden provocar diversas nefropatas agudas, como sndrome nefrtico, nefritis intersticial aguda, necrosis tubular aguda, vasculitis o estados de hipoperfusin renal. Retencin de agua, sodio y potasio. Nefropata analgsica, en casos de consumo crnico de AINE Hipersensibilidad: rinitis alrgica, edema, erupciones, urticaria, asma bronquial, hipotensin y shock anafilctico Reacciones hematolgicas: su incidencia es muy baja. Estas reacciones incluyen agranulocitosis, anemia aplsica, trombocitopenia y anemia hemoltica

Fisioterapia 2005;27(6):327-42

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

Tratamiento quirrgico Neurectoma presacra y ablacin de los nervios uterinos. Se trata de procedimientos quirrgicos que deben tenerse en cuenta en pacientes con dismenorrea primaria solamente cuando se han presentado fallos los tratamientos farmacolgicos y dems medidas teraputicas alternativas no invasivas. La desnervacin quirrgica de la pelvis, conlleva la interrupcin de la gran mayora de las fibras nerviosas sensitivas, disminuyndose por tanto el dolor menstrual. Dispositivos intrauterinos (DIU) liberadores de levonorgestrel Existe una amplia investigacin que hace referencia a los sntomas dolorosos que produce el dispositivo intrauterino liberador de cobre. Entre los mecanismos de accin propuestos se establece que el DIU de cobre produce una endometritis asptica que se relaciona directamente con el aumento del dolor durante el sangrado menstrual. Sin embargo, recientemente ha sido introducido el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, el cual produce un menor crecimiento endometrial y, con ello, disminuye el sustrato para la formacin de prostaglandinas con lo cual se mejoran los episodios de dolor 40. El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel es una importante alternativa para aquellas pacientes que desean planificar y presentan contraindicaciones para el uso de anticonceptivos orales combinados. Parches de trinitrato de glicerina Pitrof et al 41 aseveran que el dolor que caracteriza a la dismenorrea est asociado con incremento en la presin intrauterina y los tratamientos efectivos se deben relacionar con relajacin de la fibra uterina. Los mismos autores consideran que el trinitrato de glicerina es un relajante de la contractilidad uterina que no presenta ninguna de las contraindicaciones que tienen los AINE y los anticonceptivos orales combinados. Estudios recientes aseguran que debe ser tenidos en cuenta para el tratamiento de la dismenorrea ya que, administrado
47

por va transdrmica, resulta efectivo para aliviar los sntomas dolorosos relacionados con la misma. Acupuntura En 1987, Helms 39 public resultados utilizando esta milenaria teraputica y concluye que la acupuntura puede ser exitosa para el manejo de la dismenorrea, al observar en su estudio que el 90,9 % de las pacientes present mejora del cuadro doloroso. Tratamiento psicolgico Los factores psicolgicos, al igual que el factor cervical, considerados antes como factores etiopatognicos importantes de la dismenorrea, han perdido valor como causa fundamental de la dismenorrea 42, valorndose actualmente de manera preponderante el papel de las hormonas y de las prostaglandinas. Sin embargo, aunque los factores psicolgicos por s solos no pueden explicar la dismenorrea, s juegan un papel muy importante, cuanto menos, en la intensificacin de los sntomas, por lo que en ocasiones ser importante el tratamiento psicolgico de la mujer que padece dolor menstrual. Tratamiento fisioteraputico La experiencia profesional nos ha demostrado que la Fisioterapia puede ser muy eficaz en el tratamiento de la dismenorrea primaria, siendo de gran utilidad, sobre todo, para aquellas pacientes que no pueden hacer uso del tratamiento farmacolgico tradicional. Tras la aplicacin, durante varios ciclos menstruales, de las medidas teraputicas que a continuacin vamos a ir tratando, se ha comprobado que los buenos resultados se mantienen en los meses siguientes. Sin embargo, no se ha demostrado la eficacia individualizada de las distintas medidas fisioteraputicas que se exponen, ni si existe un tratamiento fisioteraputico alternativo al que presentamos, por lo que anunciamos que todava queda mucho camino por recorrer, como en tantos otros senderos en los que la Fisioterapia se ha introducido.
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

335

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

336

Objetivos del tratamiento fisioteraputico Los objetivos que se persiguen con este tratamiento son: Prevenir o disminuir la intensidad del dolor menstrual. Prevenir o reducir la aparicin de los sntomas acompaantes. Disminuir la tensin de los grupos musculares afectados, mayormente, de la musculatura lumbar, aductora de extremidades inferiores y perineal. Prevenir alteraciones posturales derivadas de la cronicidad del desorden ginecolgico que supone la dismenorrea (prevencin de posturas antlgicas y contracturas musculares secundarias). Medidas fisioteraputicas Ejercicios de contraccin de la musculatura perineal La finalidad de este tipo de ejercicios es la de aumentar la irrigacin sangunea local de manera que se favorezca la ms pronta eliminacin de las prostaglandinas causantes del desorden ginecolgico, consiguiendo con ello que el dolor menstrual sea de menor intensidad y duracin. Utilizaremos fundamentalmente los, ya conocidos por todos, ejercicios de Kegel para la contraccin del perin que ensearemos a nuestras pacientes para su realizacin peridica en el domicilio. Frecuentemente nos encontraremos con la necesidad de concienciar previamente a nuestras pacientes de la existencia y posibilidades de contraccin del suelo plvico. Se trata de series cortas de ejercicios (de 5 a 10) que se repetirn durante los das previos a la menstruacin y durantes los dos o tres das siguientes al inicio de la menstruacin. Se realizarn de forma previa y simultnea, en la medida de lo posible, a la aparicin de los sntomas, teniendo en cuenta siempre que, entre dos contracciones sucesivas, se respetar siempre un tiempo de descanso que, al menos, ser de igual duracin que los de trabajo/contraccin. Hay que decir que estos ejercicios de contraccin de la musculatura perineal, adems de aliviar considerablemente las molestias dismenorreicas, son de gran utilidad para la concienciacin por parte de la mujer de la musFisioterapia 2005;27(6):327-42

culatura del suelo plvico, lo que le ser de gran utilidad a largo plazo para la preparacin para el parto y para prevenir futuros problemas de incontinencia urinaria que con tanta frecuencia aparecen en la mujer. Introducimos tambin en este apartado la importancia de la gimnasia abdominal hipopresiva del Dr. Caufriez. Se trata de una modalidad teraputica que est teniendo cada vez ms seguidores. El objetivo que se pretende alcanzar es reducir el dolor menstrual a partir de la reduccin de la presin intraabdominal (efecto hipopresivo) obtenida mediante el trabajo de la cincha abdominal y el suelo plvico de forma refleja. Los ejercicios han de realizarse en distintas posturas y siempre a un ritmo lento para conseguir el efecto deseado. La experiencia nos ha demostrado que la gimnasia abdominal hipopresiva permite obtener resultados inmediatos que se mantienen a largo plazo si la paciente practica con regularidad lo que aprende en las distintas sesiones con el fisioterapeuta. Electroterapia TENS. Se trata de una de las tcnicas electroteraputicas ms recomendadas para el tratamiento de la dismenorrea primaria. La accin beneficiosa del TENS en este proceso se debe a que el estmulo elctrico de alta frecuencia bombardea las fibras preganglionares, saturando las neuronas del asta dorsal de la mdula y bloqueando, con ello, la propagacin de los impulsos dolorosos 2. Adems, el TENS induce la liberacin de endorfinas en dichas neuronas y ello contribuye adicionalmente al alivio del dolor 2. En un estudio llevado a cabo por Dawood MY et al 43 utilizando el TENS en 32 mujeres que padecan dismenorrea primaria por 2 ciclos consecutivos, obtuvieron una excelente mejora, concretada en la reduccin del dolor, en el 42,2 % de las pacientes estudiadas. Se recomienda la aplicacin abdominal, para la cual ser necesaria la utilizacin de dos circuitos, a ambos lados de la lnea alba, y un tiempo de aplicacin de al menos 45-60 min, en funcin de la amplitud de la zona de tratamiento. Utilizaremos generalmente una frecuencia de 80Hz, con una duracin del impulso de 0,15 ms. La intensidad se adecuar a la sensibilidad de la paciente, intentando llegar a los 40-50 mA.
48

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

Onda corta. Muy til en casos de dismenorrea primaria, no slo por su efecto analgsico, sino tambin relajante muscular y antiinflamatorio. La Onda Corta est indicada para el tratamiento de la dismenorrea debido a que, adems de producir calor en el msculo, esta produccin de calor tiene efectos beneficiosos al mejorar el flujo de sangre a travs del miometrio, favoreciendo as la eliminacin ms pronta de las prostaglandinas productoras del espasmo y del dolor. Su aplicacin ms indicada es sobre la zona abdominal. Se recomienda la utilizacin del flexiplode dado que se adapta muy bien a la zona abdominal asegurndonos un tratamiento uniforme. Podemos utilizar el mtodo continuo con una potencia de 200 W durante 15-20 s, o bien, el mtodo pulstil con una frecuencia de 150Hz y una potencia de 600 W durante 20 min. Segn un estudio realizado en el ao 1997 por Lrida Ortega et al11, por lo general, es suficiente con una o dos sesiones por ciclo menstrual, realizndose la aplicacin en el momento de aparicin de los sntomas. Segn el mismo estudio, el tratamiento debe continuarse durante 6-7 ciclos, habindose comprobado que en los ciclos menstruales siguientes a la aplicacin del tratamiento se mantiene la mejora obtenida. Por otra parte, las medidas electroteraputicas pueden utilizarse tambin con el objetivo de disminuir la tensin a nivel de la musculatura propensa padecer, derivadas del paso al torrente sanguneo de la sobreproduccin de prostaglandinas por el endometrio secretor, contracturas y calambres musculares. Tal es el caso de la musculatura, fundamentalmente, lumbar y aductora de extremidades inferiores. Destacamos, para la consecucin de tal objetivo, las siguientes medidas electroteraputicas: U.S. pulstil: resulta muy til por su marcado efecto analgsico y relajante de la musculatura. Para el tratamiento de la musculatura lumbar se recomienda utilizar el cabezal de 1MHz (profundidad de ms de 1cm) y de la musculatura aductora (profundidad de menos de 1 cm), el de 3 MHz, con un ERA de 5 cm 2, con una frecuencia de 100 Hz y con una potencia de 1 a 1,5 W/cm 2 en funcin del mayor o menor grado de la dismenorrea y por tanto, del mayor o menor grado de afectacin de la musculatura a tratar. El tiempo de aplicacin ser de 5-7 min, siendo necesario reali49

zar varias aplicaciones con el fin de abarcar toda la zona a tratar. Interferenciales: medida electroteraputica* muy eficaz en el tratamiento de la musculatura lumbar. Para abarcar toda la zona a tratar se suele recomendar el mtodo de 4 polos ms vector, utilizando una frecuencia portadora de 4.000 Hz, una AMF de 60 Hz y un espectro de 30 Hz, siendo el programa del espectro ms indicado el de 30/1/30. El tiempo de aplicacin ser de unos 15 s. Trbert: resulta muy eficaz para el tratamiento de la musculatura lumbar. Se recomienda, por la amplitud de la zona, la utilizacin de electrodos de 8 12, colocando el electrodo positivo proximal, en la zona lumbar, y el electrodo negativo distal, en la regin sacra-gltea. La intensidad ir aumentando a medida que se produzca la acomodacin hasta alcanzar un tiempo de aplicacin de la corriente de 20-25 min. Estiramientos globales El objetivo que perseguimos con la propuesta de realizacin de estiramientos globales en la mujer que padece dismenorrea es la prevencin o, cuanto menos, reduccin del dolor irradiado fundamentalmente a la musculatura lumbar y aductora de extremidades inferiores, que acompaa en un alto porcentaje de los casos al dolor menstrual. Para la realizacin de estiramientos globales podemos recurrir a diferentes mtodos de intervencin holstica, como el mtodo de cadenas musculares descrito por L. Busquet, el de RPG desarrollado por P.E. Souchard o el mtodo GDS diseado por Godelieve Denys-Struyf. Sin embargo, creemos que en el caso que nos ocupa, puede ser especialmente interesante definir los estiramientos globales en el marco de la Reeducacin Postural Global. En cualquier caso, es el mtodo que hemos utilizado hasta ahora con nuestras pacientes. No es objeto de este trabajo definir las cadenas musculares en las que se estructura la musculatura pero s debemos decir que, en este caso, la cadena maestra posterior y
*Aunque se tratara de un posible caso de dismenorrea secundaria, creemos necesario recordar que la aplicacin de todas estas medidas electroteraputicas estarn contraindicadas en aquellas mujeres que sean portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU).
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

337

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

338

la cadena antero-interna de la cadera, son las que nos exigirn una mayor atencin debido a la musculatura sobre la que queremos llevar a cabo estiramientos globales. En cualquier caso, tambin hemos de decir que el anlisis del esquema corporal y el examen de retracciones son los que determinan en cada caso cules son las posturas ms idneas a realizar teniendo en cuenta las cadenas que queremos estirar. Dentro de las familias de ngulo coxofemoral abierto con brazos juntos y ngulo coxofemoral abierto con brazos separados, las posturas que ms hemos utilizado en nuestras sesiones por sus mejores resultados son: Postura de la rana en el suelo (posturas de descarga). Postura de la rana en el aire (posturas de descarga). Postura de bipedestacin con flexin de tronco (postura de carga). Postura de sentado (postura de semicarga). La realizacin de las posturas va acompaada del estiramiento de la cadena inspiratoria, el cual acompaa a todas las posiciones de RPG. En todas las sesiones, realizadas de forma previa al inicio de la menstruacin, intentamos combinar posturas en carga y en descarga. Uno de los aspectos ms significativos de este mtodo y que ha determinado su utilizacin frente a otros es que la paciente puede realizar autoposturas en el domicilio, previo aprendizaje con el fisioterapeuta. Masoterapia En este apartado queremos hacer una clara diferenciacin entre dos tipos de medidas masoteraputicas por su diferente finalidad en el tratamiento de la dismenorrea primaria: el masaje clsico y el masaje ginecolgico
Masaje clsico

que se producen predominantemente a nivel lumbar y de la musculatura aductora de las extremidades inferiores, aunque con frecuencia tambin a nivel de trceps sural, derivados del paso a sangre de las prostaglandinas causantes del cuadro dismenorreico. Tratar las posibles microcontracturas residuales que pueden quedar en la musculatura anteriormente detallada, tras la fase menstrual. Para la consecucin de tales objetivos se proceder de mediante tcnicas lentas y profundas, predominantemente de amasamiento y friccin.
Masaje ginecolgico

En este caso, los objetivos que nos marcamos son totalmente diferentes: Favorecer la reabsorcin del edema premenstrual y posmenstrual. Disminuir la tensin a nivel de la musculatura abdominoperineal. El primero de los objetivos se alcanza a travs del masaje ginecolgico debido a que produce una excitacin directa sobre el plexo hipogstrico, vasorregulador profundo pelviano. El segundo de los objetivos es posible alcanzarlo por la accin mecnica directa del masaje ginecolgico sobre la musculatura abdominoperineal. Para el masaje abdominovaginal (o abdominorrectal cuando el himen est intacto) se proceder con delicadeza. La viabilidad de la prctica de esta tcnica va a depender del grado de confianza entre paciente y fisioterapeuta. Es recomendable explicar con detalle en qu consiste la tcnica y cules son los objetivos que se pretenden. La paciente se instalar cmodamente en decbito supino con las caderas y las rodillas flexionadas. La terapeuta introducir los dedos ndice y medio de una mano en la vagina, quedando el pulgar sobre el pliegue inguinal a modo de horquilla (posicin de Brandt o de Lisfranc). Simultneamente, con la mano libre deprimir suavemente el abdomen realizando sobre l pases al principio superficiales y, progresivamente, ms profundos.
50

La masoterapia clsica persigue, fundamentalmente, dos objetivos: Disminuir la tensin y, con ello, prevenir o reducir la incidencia de contracturas y calambres musculares que frecuentemente acompaan al dolor menstrual y
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

La funcin de los dedos vaginales es la de movilizar con suavidad la porcin vaginal del cuello uterino mientras se practica el masaje abdominal que, en algunos casos, puede alcanzar el fondo uterino. Se suprimirn los dedos vaginales cuando ello suponga una situacin de tensin para la paciente, limitndose entonces la accin a la mano abdominal. Durante el transcurso del masaje, la paciente respirar lentamente realizando movimientos de la mayor amplitud posible para favorecer la relajacin durante los movimientos espiratorios. Liberacin miofascial Para establecer la relacin entre dismenorrea y liberacin miofascial, partimos de la base de que no slo son los msculos los que estn rodeados e interconectados interna y externamente entre s por el sistema fascial, sino que tambin lo estn otros componentes de nuestro organismo, como los vasos sanguneos, los nervios, los huesos, las vsceras, etc. y, lo que aqu nos interesa, tambin el tero. El sistema fascial le brinda al tero soporte e integridad estructural, define su tamao y asegura su correcto funcionamiento, de manera que cualquier alteracin del sistema fascial a cualquier nivel, pero especialmente a nivel abdominoperineal, se ver reflejado en una prdida o alteracin de la funcionalidad normal del tero. Por otra parte, diversos estudios respaldan el hecho de que la sobrecarga sobre el sistema fascial (crnica o intermitente) es causa de lesin a este nivel. En este sentido, consideramos que la dismenorrea primaria somete al sistema fascial a un estrs repetitivo (intermitente) que puede generar en l lesiones locales que deriven en restricciones del movimiento y, con ello, prdida de la funcionalidad normal del tero. De esta manera, los ptimos resultados obtenidos con la aplicacin de tcnicas miofasciales en mujeres que padecen dismenorrea primaria se justifican hoy da porque esta modalidad teraputica favorece el aumento de la movilidad uterina por reduccin de las posibles fijaciones faciales del tero y la mejora, con ello, de su funcionalidad normal. El objetivo, por tanto, de la liberacin miofascial es, a priori, favorecer la movilidad uterina y, con ello, su
51

funcionalidad normal. Sin embargo, todava no sabemos en qu medida las posibles restricciones miofasciales interfieren en la funcionalidad de este rgano, por lo que en un futuro prximo tenemos la intencin de comprobar mediante un estudio analtico, experimental, longitudinal y prospectivo si, con tcnicas de liberacin miofascial, podemos influir sobre el endometrio secretor disminuyendo la produccin de prostaglandinas por parte de ste y, por tanto, al eliminar la causa principal, reducir la incidencia de dismenorrea primaria. Para el tratamiento del sistema fascial a nivel plvico recomendamos las tcnicas profundas de planos transversos, indicadas en aquellas zonas, como esta, donde las estructuras miofasciales se encuentran con un importante recorrido transverso: a) Para liberar las restricciones de la fascia en la regin plvica utilizamos la tcnica de plano transverso a nivel plvico. b) Por su ntima relacin con la fascia de la regin plvica, consideramos necesario liberar las restricciones miofasciales del diafragma, por lo que recomendamos tambin el uso de la tcnica de plano transverso diafragmtico. c) Otras tcnicas que consideramos pueden resultar de inters son: La tcnica de induccin del suelo plvico para liberar las restricciones miofasciales de los msculos que forman el suelo plvico. La tcnica de induccin transversa de la regin pbica para liberar la fascia de los aductores y de la snfisis pbica. La tcnica de induccin indirecta en las restricciones de la regin pbica para liberar la fascia de la regin pbica. Este tratamiento suele aplicarse en unas dos sesiones previas siempre a la fase menstrual. Manipulaciones vertebrales Para demostrar la eficacia de las manipulaciones vertebrales en el tratamiento de la dismenorrea primaria se
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

339

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

340

expone a continuacin un estudio realizado sobre 11 pacientes afectas de dicho trastorno menstrual. En primer lugar, hay que sealar que entre las 11 integrantes del grupo experimental, se encontr que: El 27,3 % (3 pacientes) tena un desplazamiento de la primera vrtebra lumbar. El 45,5 % (5 pacientes) de la segunda lumbar. El 54,6 % (6 pacientes) de la tercera lumbar. el 63,7 % (7 pacientes) de la cuarta lumbar. El 63,7 % (7 pacientes) tena una subluxacin de la quinta lumbar. De las 8 pacientes que fueron sometidas a una manipulacin vertebral (3 de las pacientes no fueron sometidas a este tratamiento por diferentes causas), el 87,5 % (7 pacientes) experiment en las dos menstruaciones siguientes una disminucin de la severidad de la sintomatologa, determinada por el grado de discapacidad y por el dolor. Por otra parte, en ningn caso se produjo cambio significativo alguno en la cantidad o en la duracin del flujo menstrual. Las conclusiones sugieren que, en la dismenorrea primaria, la manipulacin vertebral debera estar considerada seriamente como un tratamiento conservador alternativo. CONCLUSIONES En primer lugar, queremos resaltar que el hecho de que la dismenorrea primaria sea una de las alteraciones ginecolgicas ms frecuentes que se dan en la mujer en edad reproductiva y el hecho de que sea la mayor causa de ausentismo laboral y escolar en la mujer son datos suficientemente relevantes como para dedicar importantes esfuerzos al encuentro de soluciones teraputicas al problema desde todas las disciplinas sanitarias posibles, siendo necesaria la colaboracin entre profesionales para un abordaje lo ms integral posible de la mujer que padece este desorden ginecolgico. Hoy da son mltiples los estudios que han hecho que se tengan importantes evidencias de que la dismenorrea no es un proceso ginecolgico para tolerar sin alternatiFisioterapia 2005;27(6):327-42

vas; y tampoco una consecuencia de un desorden psicolgico, sino una condicin biolgica, donde la sntesis, liberacin y accin de las prostaglandinas endometriales promueven notables cambios y estados en las clulas musculares uterinas, lo que conlleva a una gnesis de dolor plvico durante la fase menstrual con el establecimiento de incapacidad, a veces severa, que puede tener repercusiones en la esfera psicolgica y/o afectiva. Creemos necesario concienciar de ello a la mujer, pues la mayora de ellas no tiene conciencia de que esto es as. As, resultan preocupantes los datos aportados por Anderson et al de que slo el 31 % de las mujeres que padecen dismenorrea demanda tratamiento, lo cual no es sino reflejo de que la mujer acepta esta manifestacin dolorosa de la menstruacin como un hecho normal. Tambin queremos aqu hacer referencia a la importancia de que, como profesionales sanitarios, concienciemos a la mujer que sufre dolores menstruales de la necesidad de acudir en primera instancia al gineclogo y a lo fundamental de no actuar precozmente sobre la paciente sin contar con un buen diagnstico diferencial, pues se puede caer en el error de no detectar dismenorreas secundarias a lesiones orgnicas que, si no tienen un diagnstico precoz, pueden generar nefastas consecuencias en la salud sexual y/o reproductiva de la mujer que las padece. Concluimos tambin de este estudio el hecho de que, pese a ser el tratamiento farmacolgico basado en antiinflamatorios no esteroideos el tratamiento de eleccin que actualmente se le aplica a la mujer dismenorrica, son muchos los efectos adversos que stos tienen, sobre todo, gastrointestinales (nuseas, vmitos) y neurolgicos (cefaleas, fatiga, somnolencia), por lo que resulta necesaria y, al mismo tiempo, urgente la bsqueda de alternativas teraputicas ante este trastorno ginecolgico. En este sentido, resaltamos el papel fundamental que puede desempear la Fisioterapia, si no por falta de evidencias en la prevencin, s en el tratamiento del dolor menstrual y de sus sntomas acompaantes en la mujer que padece dismenorrea primaria. Queremos destacar que este papel es decisivo, sobre todo, en los casos en que las pacientes, por diversos motivos, no pueden beneficiarse del tratamiento farmacolgico tradicional.
52

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

Finalmente, queremos hacer hincapi en la necesidad de seguir investigando desde la Fisioterapia para hacer validar todo este arsenal que hemos expuesto de medidas fisioteraputicas aplicables ante la dismenorrea primaria. Creemos que son muchos los beneficios que po-

demos aportar a este tipo de mujeres, pero para ello todos y cada uno de nosotros debemos asumir la responsabilidad de trabajar y aunar esfuerzos para seguir afianzando nuestra ciencia y dar a conocer sus posibilidades dentro de la sociedad en la que vivimos.

341

BIBLIOGRAFA
1. Monterrosa A. Dismenorrea primaria: visin actual. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2001. 2. Dawood MY. Dismenorrea. clnicas obsttricas y ginecolgicas. 1990;(1):167-76. 3. Snchez F. Dismenorrea. En: Botero J, Jubiz A, Henao G, editores. Obstetricia y ginecologa. Medelln (Colombia): Carvajal; 1999. 4. Akerlund M, Stromberg P, Forling MD. Primary dysmenorrhea and vasopresin. Br J Obstet Gynaecol. 1979;86:184-92. 5. Wiener J. Chronic pelvic pain. Practitioner. 1994;238:352-5. 6. WU D, Wang X, Chen D, et al. Metabolic gene polymorphisms and risk of dysmenorrhea. Epidemiology. 2000;11:648-53. 7. Moya RA, Moisa CF, Morales F, Wynter H, Ali A, Narancio E. Transdermal glyceryl trinitrate in the management of primary dysmenorrhea. Int J Obstet Gynaecol. 2000; 69:113-8. 8. Mahmood TA, Templeton AA, Thomsom L, Fraser C. Menstrual symptoms in women with pelvic endometriosis. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98:558-63. 9. Warner T, Giuliano F, Voinovic I, et al. Non-steroid drug selectivitys for cyclo-oxigenase-1 rather than cyclo-oxigenase 2 are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis. Proceedings of the National Academy of Sciences. 1999;96:7563-8. 10. Akin MD, Weingand DA, Hengehold DA, Goodale MB, Hinkle RT, Smith RP. Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 2001;97(3):343-9. 11. Lrida MA, Platero D, Ponce J, vila CJ. Tratamiento rehabilitador de la dismenorrea primaria. Rehabilitacin. 1999;33: 335-8. 12. Wilson ML, Farquhar CM, Sinclair OJ, Johnson NP. Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhea. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2000;:CD001896. 13. Zondervan K, Yudkin P, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. The prevalence of chronic pelvic pain in women in the United Kingdom: A systematic review. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:93-9.
53

14. Jamieson DJ, Steege JF. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain and irritable bowel syndrome in primary care practices. Obstet Gynaecol. 1996;87:55-8. 15. Waller KG, Shaw RW. Endometriosis, pelvic pain and psychological funcctioning. Fertil Steril. 1995;63:796-800. 16. Wilson C, Emans SJ, Mansfield J, et al. The relationship of calculated percent body fat, sports participation, age, and place of residence on menstrual patterns in healthy adolescent grils at an independent. J Adoles Health Care. 1984;5:248-53. 17. Abu JL, Konje JC. Leukotrienes in gynecology: the hypothetical value of anti-leukotrienes therapy in dysmenorrhea and endometriosis. Hum Reproductive Update. 2000;6:200-5. 18. Harlow S, Park M, Ebratum IN. A longitudinal study of risk factors for the occurrence, duration and severity of menstrual cramps in a cohort of college women. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:386. 19. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF. Chronic pelvic pain: prevalence, health related quality of life and economics correlates. Obstet Gynecol. 1996;87: 321-7. 20. Herel Z, Biro F, Kottenhahn R, Kottenhahn RK, Rosenthal SL. Supplementation with omega-3 polyunsaturated fatty acids in the management of dysmenorrhea in adolescents. Am J Obstet Gynaecol. 1996;174:1335-8. 21. Davies L, Gangar KF, Drummmond M, et al. The economic burden of intractable gynecological pain. J Obstet Gynaecol. 1992;12:54-6. 22. Sundell G, Milsom I, Andersch B. Factors influencing the prevalence and severity of dysmenorrhea in young women. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:588-94. 23. Dawood MY. Dysmenorrhea. Journal of reproductive medicine. 1985;30:154-62. 24. Dawood MY. Ibuprofen and dysmenorrhea. Am J Med. 1984;77:87-94. 25. Fry RP, Crisp AH, Beard RW, Mc Guigan S. Psychosocial aspects of chronic pelvic pain, with special reference to sexual abuse. A study of 164 women. Postgrad Med J. 1993;69 :566-74.
Fisioterapia 2005;27(6):327-42

B. Garca Hurtado R. Chilln Martnez J. Rebollo Roldn M.A. Orta Prez

Dismenorrea primaria y fisioterapia

342

26. Nolan TE, Elkins TE. Chronic pelvic pain. Differentiating anatomic from functional causes. Postgrad Med J. 1993;94:125-8. 27. Beard RW, Reginald PW. Chronic pelvic pain. En: Shaw RW, Soutter P, Stanton SL, editors. Gynecology. 1992. p. 777-89. 28. Balbi C, Musone R, Menditto A, et al. Influence of menstrual factors and dietary habits on menstrual pain in adolescence age. Eur J Obstet, Gynecol Reprod Biol. 2000;91(2):143-8. 29. Parazzini F, Tozzi L, Mezzopane R, et al. Cigarrete smoking, alcohol consumption and risk of primary dysmenorrhea. Epidemiology. 1994;5:469-72. 30. Andersch B, Milsom I. An epidemiologic study of young women with dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol. 1982;144: 655-60. 31. Schroeder B, Sanfilippo JS. Dysmenorrhea and pelvic pain in adolescents. Pediat Clin North Am. 1999;46:555-71. 32. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhea: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105:780-9. 33. Sulak PJ, Cresman BE, Waldrop E, Holleman S, Kehl TJ. Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms. Obstet Gynecol. 1997;89: 179-83. 34. Monterrosa A. Nuevos conceptos en anticonceptivos orales combinados. Santa Fe: Santa Fe de Bogot; 2001. 35. Nezhat CH, Seidman D, Nezhat CR, et al. Long term outcome of laparoscopic presacral neurectomy for the treatment of central pelvic pain attributed to endometriosis. Obstet Gynecol. 1998;91:701-4. 36. Chen FP, Soonng YK. The efficacy and complications of laparoscopic presacral neurectomy in pelvic pain. Obstet Gynecol. 1997;90:974-7. 37. Kostrzewska A, Laudanski T, Batra S. Potent inhibition by tamoxifen of spontaneous and agonist induced contractions of the human myometrium and intramyometrial arteries. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:381-6. 38. Milsom I, Hedner N, Mannheimer C. A comparative study of the effect of high intensity transcutaneous nerve stimulation and oral naproxen on intrauterine pressure and menstrual pain in patients with primary dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:123-9. 39. Helms JM. Acupuncture for the management of primary dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 1987;69:51-6. 40. Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi O, Pesole A, Crosignani PG. A Levonorgestrel releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil Steril. 1999;72:505-8.

41. Pitroff R, Lees C, Thompson C, Pickles A, Martn JF, Campbell S. Crossover study of glyceryl trinitrate patches for controlling pain in women with severe dysmenorrhea. BMJ. 1996;32:884. 42. Arbus J. Dismenorrea. Protocolos de obstetricia y ginecologa. Madrid: SEGO; 2001. 43. Dawood MY, Ramos J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of primary dysmenorrhea. A randomized crossover comparison with placebo, TENS and ibuprofen. Obstet Gynecol. 1990;75:656-60. 44. Jones GS, Jones HW. Tratado de ginecologa de Novak. Mxico: Interamericana; 1984. 45. Usandizaga JA, Fuente P. Tratado de obstetricia y ginecologa. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana; 1998. 46. Balasch J. Obstetricia y Ginecologa. Barcelona: Salvat; 1990. 47. Maya J. Tcnicas electroterpicas en corrientes de baja, media y alta frecuencia. Sevilla: Kronos-Funcin; 1998. 48. Pilat A. Terapias miofasciales: induccin miofascial. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana de Espaa; 2003. 49. Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Frmacos antiinflamatorios no esteroideos para la dismenorrea primaria. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2003. 50. Moore J, Kennedy S, Prentice A. Anticonceptivos orales combinados modernos para el dolor asociado a la endometriosis. Cochrane database of systematic reviews (Online). 1997. 51. Acin P. Fertilidad y sndrome premenstrual. Tocoginecologa prctica. 1998;58:219-21. 52. Wilson ML, Farquhar CM, Sinclair OJ, Johnson NP Interrupcin quirrgica de vas nerviosas pelvianas para la dismenorrea primaria y secundaria. Cochrane database of systematic reviews (Online). 1999. 53. Pea D, Mora RA, Chalas A. La dismenorrea como causa de ausentismo laboral. Revista Acta Mdica Dominicana (Online). 1998;20. 54. Novak E, Jones G, Jones H. Tratado de ginecologa. Mxico: Interamericana; 1971. 55. Tejerizo LC, Tejerizo A, Borrego V, Gmez M, Garca MR. Protocolo de actuacin sobre dismenorrea. Salud total de la mujer. Argibideak. 2001:3:155-62. 56. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000915.htm 57. http://idd0073h.eresmas.net 58. http://escuela.med.puc.cl/publ/AnatomiaPatologica/06Genital_fem/6cuerpo_uter1.html

Fisioterapia 2005;27(6):327-42

54