EL INTERNAMIENTO PSIQUITRICO EN ESPAA

Manuel Desviat Muoz Instituto Psiquitrico Servicios de Salud Mental Jos Germain Legans (Madrid) En Espaa el internamiento psiquitrico se regula por leyes ordinarias: Cdigo Penal, Cdigo Civil y Ley General de Sanidad. o !ay una legislacin espec"#ica como en otros pa"ses. $ue un punto de consenso entre psiquiatras y %uristas asumido por los legisladores con el intento de normali&ar los derec!os de las personas aque%adas de en#ermedades mentales. ' partir de la Constitucin de ()*+ nadie puede ser privado de li,ertad ni o,ligado a un determinado tratamiento m-dico, salvo por disposicin legal y en este caso respetando las garant"as esta,lecidas en los tratados y acuerdos #irmados por Espaa, entre otros el Convenio para la Proteccin de los .erec!os /umanos y de las Li,ertades $undamentales.0Cuadro (1. Los criterios esenciales contenidos en la %urisprudencia europea so,re derec!os !umanos, a los que Espaa tuvo que adecuarse, contemplan: a1 El internamiento como una medida e2cepcional,. ,1 Se considera el trastorno mental en continua evolucin por los progresos de la psiquiatr"a y los cam,ios de actitud de la po,lacin. c1 3ue no pueda prolongarse el internamiento si no persiste la pertur,acin mental que la ocasion. d1 ecesidad de control %udicial en los internamientos involuntarios. e1 3ue el paciente tenga la posi,ilidad de ser o"do personalmente o, en su caso, mediante alguna #orma de representacin4 que sea in#ormado de las condiciones del internamiento, que la decisin %udicial se adopte en ,reve pla&o. #1 Las restricciones a la li,ertad personal del paciente de,en limitarse a las que sean necesarias por la situacin psicopatolgica y el encuadre terap-utico. El tipo de ingreso va a estar determinado por un criterio m-dico en el internamiento voluntario e involuntario 0con autori&acin %udicial en este 5ltimo caso1 o por la decisin %udicial 0o"dos los perita%es psiquitricos, en el caso de un delincuente e2ento de responsa,ilidad criminal por causa ps"quica,o ,ien en una situacin de en#ermedad so,revenida, o en el presunto delincuente para o,servacin, a tenor del Cdigo Penal1 y por tipo de recurso 06nidades Psiquitricas del Sistema acional de Salud, 7nstituciones Penitenciarias o especiales, militares, servicios sociales1.

CUADRO 1 ! PRECEPTOS CONSTITUCIONALES 'rt. (*. (. 8oda persona tiene derec!o a la li,ertad y a la seguridad. adie puede ser privado de su li,ertad, sino con la o,servancia de lo esta,lecido en este art"culo y en los casos y en la #orma previstos por la Ley. 'rt. 9:. (. Se reconoce el derec!o a la proteccin de la salud. 'rt. 9:. ;. Compete a los poderes p5,licos organi&ar y tutelar la salud p5,lica a trav-s de medidas preventivas y de los servicios necesarios. La Ley esta,lecer los derec!os y de,eres de todos al respecto. 'rt. 9). Los poderes p5,licos reali&arn una pol"tica de previsin, tratamiento y re!a,ilitacin e integracin de los disminuidos ps"quicos, a los que prestarn la atencin especiali&ada que requieran y los ampararn especialmente para el dis#rute de los derec!os que este 8"tulo otorga a todos los ciudadanos.

El internamiento psiquitrico en Espaa

<El internamiento de un presunto incapa& requerir la previa autori&acin %udicial, salvo que por ra&ones de urgencia !iciesen necesaria la inmediata adopcin de tal medida, de la que se dar cuenta al =ue&, y en todo caso, dentro del pla&o de ;9 !oras>. <El =ue&, tras e2aminar a la persona y o"r el dictamen de un #acultativo por -l designado, conceder o denegar la autori&acin y pondr los !ec!os en conocimiento del ?inisterio $iscal, a los e#ectos previstos en el art"culo ;@:> (. <6n internamiento, que no cumpla los requerimientos e2presados, podr dar lugar a un procedimiento de !a,eas corpus o a la depuracin de responsa,ilidades criminales por posi,le detencin ilegal<.

Inte"na#iento involunta"io $ tutela% la "e&o"#a 'ivil La re#orma del Cdigo Civil de ()+: convierte al =ue& en el garante de los derec!os #undamentales de la persona, trans#ormando la llamada tutela de #amilia en tutela de 'utoridad. Se instaura la salvaguarda de los derec!os del en#ermo mental, de #orma inespec"#ica, como en cualquier otra situacin o padecimiento donde el su%eto no puede transitoriamente go,ernarse a s" mismo. La tutela de%a de ser prerrogativa e2clusiva de m-dicos y #amiliares, en v"as de proteger la li,ertad y el patrimonio de los presuntos incapaces. El =ue& no ordena, sino que autori&a, el internamiento psiquitrico 0Cuadro ;1.

En tanto que el internamiento es una medida terap-utica, la decisin 5ltima de su conveniencia corresponde al m-dico, al especialista. El =ue& no puede imponer el internamiento de un paciente contraindicado cl"nicamente. Sin per%uicio, por supuesto, de la posi,le negligencia m-dica o de la omisin de socorro si, ulteriormente, se acreditase que el internamiento, contra el parecer del m-dico, #uese el 5nico tratamiento posi,le 0ABCallag!an C y Peces y ?orate =, ()+D1. Podemos resumir las caracter"sticas y condiciones de los ingresos involuntarios en: (. 3ue e2ista una indicacin m-dica 0s"ntomas psiquitricos y una situacin que %usti#ique la necesidad del internamiento1. La solicitud puede e#ectuarla la #amilia, el representante legal del paciente si estuviera incapacitado legalmente, o #uera un menor, la polic"a o el ?inisterio $iscal. ;. 3ue la situacin psicopatolgica impida al su%eto la toma de decisin por s" mismo 0su estadole !ace imposi,le el e%ercicio del derec!o a estar in#ormado, as" como aceptar o rec!a&ar las medidas m-dicas que se le proponen1. La o,ligacin del consentimiento y las circunstancias e2cepcionales en las que puede ser suspendido este derec!o estn reguladas por la Ley General de Sanidad, adems de por el citado art. ;(( del Cdigo Civil. :. Cuando el paciente sea menor de edad, no ser su#iciente la autori&acin del padre o de la madre o de aquel que detentara la patria potestad, precisando de la autori&acin %udicial y de un in#orme de los servicios de asistencia al menor 0Ley Argnica (E())D de Proteccin =ur"dica del ?enor que modi#ica el art. ;(( del Cdigo Civil: <El internamiento por ra&n de trastorno ps"quico, de una persona que no est- en conddiciones de decidirlo por s", aunque est- sometida a la patria potestad, requerir autori&acin %udicial. Esta ser previa al internamiento, salvo que ra&onesde urgencia !iciesen necesaria la inmediata adopcinde la medida, de la que se dar cuenta cuanto antes al =ue& y, en todo caso, dentro del pla&o de veinticuatro !oras. El internamiento de menores se, se reali&ar en todo caso en un esta,lecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo in#orme de los servcios de asistencia al menor 0...1 El internamiento slo e2cepcionalmente ser de larga duracin y se producir el alta cuando el tratamiento care&ca de sentido>1 9. A,ligacin de poner en conocimiento del =ue& el internamiento y, en cualquier caso, antes de ;9 !oras de producido el ingreso. El =ue& de,er personarse para e2aminar al paciente y en el pla&o de *; !oras rati#icar o no la medida de internamiento involuntario. F. En relacin con la intervencin domiciliaria y traslado del paciente: la entrada en el domicilio del presunto en#ermo mental, sin su conocimiento, e2ige de la autori&acin previa del =ue&, salvo los casos de estado de necesidad. La intervencin se llevar ca,o, cuando sea necesario, por las $uer&as de Seguridad. 'unque la legislacin no es clara a este respecto, suele ser aceptado que

esta actuacin de,er contar con personal de los equipos de salud mental y el traslado ser reali&ado por ve!"culos sanitarios. In("eso volunta"io En este caso se supone que el paciente tiene capacidad para tomar la decisin. o !ay que olvidar que si !u,iera presiones, engao o error los responsa,les del ingreso pueden incurrir en un delito 0art. (D: del Cdigo Penal1. La aceptacin voluntaria del ingreso y, consecuentemente, de las medidas terap-uticas y de las normas de la unidad de,er"a !acerse por escrito 0.ocumento que no e2ime de la necesidad de in#ormacin so,re los tratamientos que se consideren necesarios ni del consentimiento in#ormado en cada una de las intervenciones terap-uticas1. El internamiento voluntario puede convertirse en involuntario si la evolucin del paciente as" lo aconse%a. El inte"na#iento )o" o"*en +u*i'ial 7nternamiento sin consentimiento del paciente, involuntario, cuando -ste !aya cometido un delito y sea declarado e2ento de responsa,ilidad o est- incurso en un procedimiento penal. a) Inimputabilidad y medidas de seguridad Condena o tratamiento vienen derivadas de la consideracin de la responsa,ilidad o no de un delito, de la determinacin de si una persona, en el momento de cometer el acto criminal, posee o no las #acultades ps"quicas m"nimas para ser considerado responsa,le penalmente de sus actos. Se trata, por una parte de considerar !asta dnde la irresponsa,ilidad del acto de un su%eto y por otra de delimitar los espacios carcelarios 0para los penados1 y sanitarios 0para los en#ermos1, sin la am,igGedad ni la con#usin provocada por el uso durante d-cadas de leyes de vagos y maleantes y de peligrosidad o de ingresos manicomiales para prevenir o controlar conductas potencialmente delictivas o socialmente mal toleradas. La consideracin de la responsa,ilidad no se !ace so,re un estatuto de en#ermo, y por tanto para siempre, sino so,re una situacin acotada en el tiempo4 no se es inimputa,le por ser un loco sino por estar en el momento de los !ec!os ena%enado. H so,re todo: se puede ser esqui&o#r-nico y criminal, como se puede ser esqui&o#r-nico y rico, o ,lanco o negro, o payo o gitano. <Para la apreciacin de circunstancia e2imente o modi#icativa de la esponsa,ilidad criminal ,asada en el estado mental del acusado no ,asta una clasi#icacin cl"nica> Idice una sentencia del 8ri,unal Supremo 0S8S F(E):, de ;@J71I <por lo que de,e evitarse el incurrir en la !ipervaloracin del diagnstico, en cuanto es menester poner en relacin la alteracin mental con el acto delictivo de que se trata, ya que la en#ermedad es condicin necesaria pero no su#iciente para

esta,lecer una relacin causal entre la en#ermedad mental y el acto delictivo> 0Artega ?onasterio, ()):1. Para que un acto sea imputa,le es necesario que el actor tenga un estado de madure& #"sica y ps"quica m"nimo 0relacionado con su edad1, que tenga plena conciencia de los actos imputados, as" como su#iciente capacidad de voluntariedad y de li,ertad. El acto responsa,le es el que se e#ect5a con inteligencia para conocer y discernir y voluntad para actuar li,remente. Atra cuestin respecto a la inimputa,ilidad es el grado de irresponsa,ilidad, de incapacidad. Para muc!os psiquiatras y %uristas la e2encin total, al convertir al paciente en un menor, impide todo contrato terap-utico y por tanto su responsa,ili&acin en el tratamiento. El =ue& puede enviar a los pacientes inimputa,les o semininputa,les para que cumplan la medida de seguridad al centro que considere ms idneo 0sea p5,lico o privado, de instituciones penitenciarias, sanitarias, centros de to2icoman"as para des!a,ituacin, centros educativos especiales o de cualquier otro tipo1. En Espaa no e2iste, como en el Keino unido, un tri,unal au2iliar interinstitucional que pueda ayudar a determinar el sitio ms indicado 0el ?ental /ealt! KevieL 8ri,unal, creado en ()F) por la ?ental /ealt! 'ct en el Keino 6nido Ie2iste una por cada regin sanitaria compuesto por un %urista, un m-dico, que generalmente es un psiquiatra, y un #uncionario de los servicios sociales Icuando tienen que dirimir so,re un paciente criminalI, el tri,unal est presidido por un =ue&I, que permite un mayor conocimiento al decidir el destino: crcel, atencin am,ulatoria, unidades !ospitalaria u otros espacios1. b) l !"digo penal de #$$% El Cdigo Penal vigente 0promulgado en ())F y en vigor desde mayo de ())D1 introduce modi#icaciones so,re la re#orma de ()+:, que #undamentalmente son: (1 Sustituye el t-rmino <ena%enado> por el de <anomal"a> o <alteracin>. ;1 Se especi#ica que el internamiento en un centro psiquitrico por causas penales no puede prolongarse ms all del tiempo considerado como condena m2ima para el delito correspondiente. :1 Se incluye la drogadiccin como #actor que puede in#luir en la responsa,ilidad penal. 91 Se incluye la posi,ilidad de tratamiento am,ulatorio como medida sustitutiva al internamiento del en#ermo mental. F1 Se incluye la posi,ilidad de internamiento en instituciones especiali&adas 0otras que las psiquitricas1,como las escolares o las dedicadas a re!a,ilitacin de to2icmanos.

D1 El trastorno mental transitorio no e2imir de pena cuando !u,iese sido provocado por el su%etopara cometer el delito.

TIPOS DE INTERNAMIENTO POR ORDEN JUDICIA !C"DI#O PENA $

a1 Por orden %udicial en un inimputa,le. Como aplicacin de medida de seguridad de internamiento tras =uicio Aral en el que le !a sido aplicada al paciente la e2encin plena o semiplena de responsa,ilidad criminal 0art"culo ;@ del Cdigo penal1. ,1 Por orden %udicial en un procesado pendiente de %uicio. El =ue& lo somete a o,servacin. c1 Por orden %udicial en un trastorno mental so,revenido. Cuando un penado que cumple condena necesita un tratamiento, por un episodio <so,revenido> que no puede ser atendido de,idamente en la crcel. C,DI-O PENAL .ART /01 Estn e2entos de responsa,ilidad criminal: (. El que al tiempo de cometer la in#raccin penal, a causa de cualquier anomal"a o alteracin ps"quica,no pueda comprender la ilicitud del !ec!o o actuar con#orme a esta comprensin. ;. El que al tiempo de cometer la in#raccin penal se !alle en estado de into2icacin plena por consumo de ,e,idas alco!licas, drogas t2icas, estupe#acientes, sustancias psicotrpicas u otras que produ&can e#ectos anlogos, siempre que no !aya sido ,uscado con el propsito de cometerla o no se !u,iese previsto o de,ido prever su comisin., o se !alle ,a%o la in#luencia de un s"ndrome de a,stinencia, a causa de su dependencia a tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del !ec!o o actuar con#orme a esa comprensin. :. El que, por su#rir alteraciones en la percepcin desde el nacimiento o desde la in#ancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad>. 9. El que o,re en de#ensa de la persona o derec!os propios o a%enos 0El CP e2ige que, concurran los requisitos de agresin ileg"tima, necesidad racional del medio empleado para impedirla o repelerla y #alta de provocacin su#iciente por parte del de#ensor1.

F. El que, en estado de necesidad, para evitar un mal propio o a%eno lesione un ,ien %ur"dico de otra persona. D. El que o,re impulsado por un miedo insupera,le. *. En cumplimiento de un de,er. DE LAS CIRCUNSTANCIAS QUE ATEN2AN LA RESPONSA3ILIDAD CRIMINAL A"t /1 Son 'i"'unstan'ias atenuantes% (. Las causas e2presadas en el cap"tulo anterior 0art. ;@1, cuando no concurran todos los requisitos necesarios para e2imir de responsa,ilidad. ;. La de actuar el culpa,le a causa de su grave adiccin a las sustancias mencionadas en el art"culo anterior. :. La de o,rar por causas o est"mulos tan poderosos que !ayan producido arre,ato, o,cecacin u otro estado pasional de entidad seme%ante. 9. Con#esar la in#raccin. F. Keparar el dao. c) &e las medidas de Seguridad' El art"culo )F del Cdigo Penal regula las medidas de seguridad que puede aplicar el =ue& o tri,unal. Pueden ser: (. Privativas de li,ertad: el internamiento en centro psiquitrico, el internamiento en centro de des!a,ituacin, el internamiento en centro educativo especial. ;. o privativas de li,ertad: Pro!i,icin de estancia y residencia en determinados lugares 0esta,lecimientos de ,e,idas alco!licas, por e%emplo1, a conducir ve!"culos, permiso de armas, in!a,ilitacin pro#esional4 o,ligacin de sometimiento a programas #ormativos, culturales o educativos,de educacin se2ual y otros seme%antes. El internamiento no podr e2ceder del tiempo que !a,r"a durado la pena privativa de li,ertad, si !u,iera sido declarado responsa,le el su%eto. El sometido a esta medida no podr a,andonar el esta,lecimiento sin autori&acin del =ue& o tri,unal sentenciador 0art. )*1. El =ue& puede sustituir una medida de seguridad por otra, convirtiendo un internamiento en la o,ligacin de tratamiento am,ulatorio 0art. (@F, (@* y (@+1. d) (ormas ticas y protocolos'

' continuacin se sealan algunos requisitos indispensa,les para garanti&ar una ,uena prctica y un cuidado -tico en las 6nidades de !ospitali&acin psiquitricas. (. Es aconse%a,le que en las unidades de !ospitali&acin, como en el resto de servicios de la red, se in#orme por escrito de los derec!os y de,eres de los usuarios. ;. Esta,lecimiento de mecanismos de control so,re algunos tratamientos especialmente agresivos con protocolos escritos y consentimiento in#ormado. :. 3ue e2ista un protocolo de contencin mecnica. 9. 3ue e2ista un protocolo que regule las restricciones cuando sean necesarias 0dinero, salidas, tel-#ono, visitas1. El personal de,e tener presente que la correspondencia es inviola,le. 3ue e2ista y sea claramente accesi,le un li,ro de reclamaciones. F. Promover una carta de derec!os y de,eres de los usuarios y sus #amiliares o amigos, a ser posi,le consensuada con asociaciones de pacientes y #amiliares del centro o del rea sanitaria. D. 6rgir al ?inisterio $iscal en orden a promover la incapacitacin de los en#ermos internados,cuando -sta #uera realmente procedente. *. Kespeto al derec!o a la con#idencialidad de los datos de los pacientes. Por 5ltimo, !ay que considerar algunas violaciones de los derec!os de los pacientes relativamente #recuentes en nuestro pa"s 0#ueron denunciadas en el 7n#orme del .e#ensor del Pue,lo, ());1, como el uso de <!a,itaciones de aislamiento>, encierro que no suele ir acompaado de vigilancia y !a ocasionado repetidas muertes por as#i2ia 0el pitillo que quema el colc!n1 o el mane%o de castigos o la utili&acin la,oral 0en 6nidades de Ke!a,ilitacin o Kesidenciales1. 3I3LIO-RA4IA (. Ca,rera $orneiro, =., $uertes Koca"n, =.C.: )La en*ermedad mental ante la Ley+' Pu,licaciones de la 6niversidad Ponti#icia de Comillas. EL'. ?adrid. ())9. ;. Carrasco Gme&, =.=., y ?a&a ?art"n, =.?.: )Manual Jur,dico de Psiquiatr,a legal y -orense+' En: La Ley 'ctualidad. ?adrid. ())D. :. .e#ensor del Pue,lo. Situaci"n Jur,dica y .sistencial del en*ermo mental en spa/a' ?adrid: Pu,licaciones, ());. 9. .esviat ?. 0ratamiento o condena' Psiquiatr"a P5,lica, (@, ;, ())+. +

F. Espinosa =. l en*ermo mental en el nuevo !"digo Penal1 Kev 'E , CM77, D9, ())D: D;:JD;) D. ABCallag!an C y Peces y ?orate =. !ompetencias del Jue2 de primera instancia en el internamiento y tratamiento del presunto incapa2' En: Pro,lemtica del internamiento %udicial del en#ermo psiquitrico, ?adrid: Edita Comunidad de ?adrid, Conse%er"a de Salud y Nienestar Social, ()+D. *. ArtegaJ?onasterio L. La *enomenolog,a como mtodo cl,nico' En lecciones so,re psicolog"a m-dica, ed. PP6, Narcelona ()):. +. ArtegaJ?onasterio L. n*ermedad mental' En: La Psiquiatr"a, ())+.