Le Championnat Canadien ferm de danse Sportive 2014 2014 Canadian Closed DanceSport Championships 18-19 Avril / April 18-19

Formulaire d'inscription / Entry Form

Dbutant / Pr-Bronze / Newcomer Pre-Bronze
VQ CJ VTQ CRJ

Juvnile / Juvenile Junior / Junior Jeunesse / Youth Adulte / Adult Senior 1 / Senior 1 Senior 2 / Senior 2 Senior 3 / Senior 3 Senior 4 / Senior 4

VTFQ

Bronze / Bronze

CRSJ

Argent / Silver Argent / Silver Bloc 1 Bloc 2

VFQ CRS TVV PJ

VTFQ

Or / Gold

CRSP

Pr-Amateur / Pre-Champ
VTFQ CRSJ

VTVVFQ

Amateur / Amateur

SCRPJ

Spcial / Special Bronze et moins / Bronze and under VQ Argent et Or / Silver and Gold VFQ Standard Latin

Note : Pas de frais pour argent bloc 2 / No fees for Silver bloc 2

16+ 15- Spcial / Special Bronze et moins / Bronze and under Argent et Or / Silver and Gold

16+
CRS CJ

15-

Championnat - Championships

Championnat Canadien ferm Junior - Canadian Closed Junior Championships Championnat Canadien ferm Jeunesse - Canadian Closed Youth Championships Championnat Canadien ferm Adulte - Canadian Closed Adult Championships Championnat Canadien ferm Senior 1 - Canadian Closed Senior 1 Championships Championnat Canadien ferm Senior 2 - Canadian Closed Senior 2 Championships Championnat Canadien ferm Senior 3 - Canadian Closed Senior 3 Championships Championnat Canadien ferm Senior 4 - Canadian Closed Senior 4 Championships
Vous devez remplir le formulaire d'anti-dopage / You must fill the anti-doping form. Nous avons particip ou participerons en couple notre comptition 2014 reconnue comme vnement de qualification dans les mmes catgories dans lesquelles nous dsirions participer pour ce championnat ferm. / I competed or will compete with the same partner in the official regional 2014 Qualifying competition in the exact same category for which to enter these Canadian Close Championships. Oui/ Non/ Yes No

Nous, soussigns, relevons les organisateurs, les promoteurs, les officiels ainsi que toute autre organisation affilie cet vnement de toute rclamation pour toute perte ou dommage aux personnes ou la proprit la tenue de cette comptition et nous acceptons de nous conformer tous les rglements rgissant cet vnement incluant les rglements anti-dopage. Nous soussignons, certifions Danse Sport Qubec que nous sommes les parents et/ou tuteurs pour les personnes ges de moins de 18 ans et ainsi librons de toutes responsabilits l'Association.

We, the undersigned, release the organizers and the governing bodies of these competitions from any and all claims for loss or damage to persons or property, in connection with these competitions and agree to abide by all rules and regulations governing these competitions, including anti-doping rules. The undersigned hereby warrant and represent to Danse sport Quebec that we are the legal parents or legal guardians of the person under 18 years of age on whose behalf we grant these releases.

prnom / first name nom / last name adresse / address province / province tlphone / telephone courriel / e-mail ass. rg. # / reg. ass. # signature / signature

monsieur / gentleman

prnom / first name nom / last name adresse / address province / province tlphone / telephone courriel / e-mail ass. rg. # / reg. ass. # signature / signature Toutes inscriptions doivent tre accompagnes du bon de commande/ All entries must be accompanied by a Ticket Order form

madame / lady

Le Championnat Canadien ferm de danse Sportive 2014 2014 Canadian Closed DanceSport Championships 18-19 Avril / April 18-19

BON DE COMMANDE / Ticket Order Form

Admission / Admission Quantit / Cot / Quantity Cost 120$ 60$ 70$ 100$ 50$ 60$ 110$ 55$ 65$ 25$ 35$ 25$ 15$ Total / Total

Vendredi & Samedi / Friday & Saturday Vendredi / Friday Samedi / Saturday Vendredi & Samedi / Friday & Saturday Table 2ime range / Vendredi / Friday Second row tables Samedi / Saturday Vendredi & Samedi / Friday & Saturday Estrade / Vendredi / Friday Risers Samedi / Saturday Vendredi / Friday Junior & juvnille (15 et moins) / Samedi / Saturday Children (15 and under) Samedi billets spectateurs matine seulement / Adulte et Jeunesse / Adult (16 and over) Juvnile et Junior / Children (15 and under) Saturday General Admission - daytime only Avant le 18 mars 2014 / partir du18 mars 2014 / Frais d'inscription / Registration fees Before March 18 2014 From March 18 2014 Chaque catgorie / Adulte & Jeunesse (16 ans et plus) / 15$ 20$ Each category Adult & Youth (16 and over) Chaque catgorie / Junior & Juvnille (15 et moins) / 10$ 15$ Each category Children (15 and under)

Table 1ire range / Front row tables

Total / Total Note : Pas de frais pour argent bloc 2 / No fees for Silver bloc 2
Les billets d'entres devront tre achet et pay pour valider toutes inscriptions/ Tickets have to be bought to validate your entries.

AUCUN REMBOURSEMENT APRS LE 17 mars 2014/ NO REIMBURSEMENT AFTER MARCH 17, 2014

Faire parvenir votre bon de commande et formulaire d'inscription par courriel, courrier ou en ligne / Send Ticket Order Form and Entry Form by email, mail or on line Courriel / E-mail : gaetanlessard@yahoo.ca Courrier / Mail : Lyne Lessard, 2041 Anne-Leseigneur, Chambly, Qubec, J3L 0A7 Nom / Name: Adresse /Address :
Tlphone / Telephone :

Information / Information

Prnom / Given name : Ville / City : Courriel / E-mail :

Code Postal / Postal Code :

Paiement par chque au nom de Danse Sport Qubec; carte de Crdit VISA seulement; ou Paypal / Pay by cheque to Danse Sport Qubec, VISA only Credit Card, or Paypal Carte de crdit # / Credit Card No : Date d'expiration / Expiration date : Signature / Signature :

Pour plus d'information / For more information Par tlphone / By phone : 1-800-474-5746 S.V.P laissez votre message / Please leave your message Par courriel / By e-mail : info@dansesportquebec.com
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Nom sur la carte / Name on credit card :