APOSTILA DE SADE DA CRIANA

PROF: MARLON A SANTOS

SUMRIO
CAPITULO I 1- O PAPEL DO ENFERMEIRO NA SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE. 1.1- OS EIXOS DE ATENO 1.2- NASCIMENTO SAUDVEL 1.3- PRIMEIRA SEMANA SADE INTEGRAL 1.4 - A CRIANA HOSPITALIZADA CAPITULO II 2- CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 2.1 - CRESCIMENTO 2.1.1 Fatores que influenciam o crescimento 2.1.2 A herana gentica 2.1.3 Influncia do fator gentico no crescimento 2.1.4 A influncia do meio ambiente 2.1.5 O crescimento intra-uterino 2.1.6 A desacelerao do crescimento intra-uterino 2.1.7 O peso ao nascer 2.1.8 Fatores extrnsecos que influenciam o crescimento 2.2 INTERPRETAO DA CURVA DE CRESCIMENTO 2.2.1 Indicadores antropomtricos complementares 2.2.2 Desenvolvimento Humano: fundamentos e princpios para a prtica clnica 2.2.3 Roteiro para o acompanhamento do desenvolvimento: Uso de ficha de acompanhamento do desenvolvimento 2.2.4 Procedimentos para o desenvolvimento CAPITULO III 3 O PROGRAMA DE SADE NA ESCOLA (PSE) 3.1 CONHECENDO O PROSAD 3.1.1 Populao alvo 3.1.2 Caractersticas do Programa 3.1.3 Objetivos do PROSAD 3.1.4 reas prioritrias de ao 3.1.5 Competncias do nvel Federal 3.1.6 Situao atual do PROSAD 3.2 DOENAS MAIS COMUNS NO AMBIENTE ESCOLAR 3.3 - Introduo estratgia AIDPI 3.3.1 - Objetivos de aprendizagem 3.3.2 - Componentes da estratgia AIDPI 3.3.3 - Metodologia de atendimento 3.3.4 - Seleo dos quadros de condutas apropriados 3.3.4.1 - Determine em que grupo de idade a criana se encontra CAPITULO IV 4 A IMPORTNCIA DA VACINAO INFANTIL 4.1 O carto de vacinas CAPITULO V 5 SEXUALIDADE, MAUS TRATOS E DESCRIMINAO INFALTIL E ADOLESCENTE 5.1 A DESCOBERTA DA SEXUALIDADE 5.1.1 Troca de papis 5.2 CRIANAS VTIMAS DE MAUS TRATOS 5.2.1 Violncia e maus tratos 03 03 03 04 06 08 08 08 08 09 09 11 11 12 12 13 14 15 17 21 23 25 25 26 26 26 26 27 27 28 28 29 30 30 31 31 31 34 34 34 36 36 36 37 38 40

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5.3 DESCRIMINAO INFANTIL (BULLYNG) 5.3.1 Caractersticas do BULLIES 5.3.2 Tipos de assdio escolar 5.3.3 Bullyng professor-aluno 5.3.4 - Legislao 5.3.5 Condenaes legais 5.3.6 No Brasil CAPITULO VI 6- A PRESERVAO DA SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE 6.1 SADE BOCAL 6.2 SADE MENTAL 6.3 SADE REPRODUTIVA 6.4 DOENAS SEXUALMENTE TRASMISSVEIS (DST) E AIDS 6.5 SADE DO ESCOLAR ADOLESCENTE 6.6 PREVENO DE ACIDENTES 6.7 - FAMLIA CAPITULO VII 7 EXAME FSICO NA CRIANA E NO ADOLESCENTE 7.1 ATENO A CRIANA SADIA 7.1.1 - Orientaes 7.1.2 Pontos que devem ser abordados na consulta 7.2 ATENO AO ADULTO 7.3 ATENO AO ADULTO HOSPITALIZADO ANEXOS

40 41 42 43 43 43 44 45 45 45 45 46 46 47 47 48 49 49 49 50 52 53 54 56

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CAPITULO I 1 - O PAPEL DO ENFERMEIRO NA SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE. Esta apostila de sade foi idealizada com o propsito de estabelecer as diretrizes que nortearo as aes de sade para a criana em nossa rede de ateno bsica. Ela tem como base a Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil1, do Ministrio da Sade. O objetivo desta apostila temtico definir aes que garantam o atendimento da criana, visando principalmente: Diminuio do ndice de Mortalidade Infantil; Incentivo ao Aleitamento Materno; Acompanhamento adequado do crescimento e desenvolvimento; Imunizao adequada; Acompanhamento adequado para as crianas com patologias de risco como: recm-nascido (RN) em situao de risco (vide pgina 08), portadores de patologias respiratrias, desnutrio, sobrepeso, obesidade e anemia. 1.2- Os eixos de ateno so: 1. Nascimento saudvel 2. Ateno ao menor de 1 ano 3. Ateno s crianas acima de 1 ano compromisso da Unidade de Sade, ofertar aes nas linhas de cuidado: Aes da Sade da Mulher: ateno humanizada e qualificada Ateno humanizada e qualificada gestante e ao recm-nascido Triagem Neonatal Incentivo ao Aleitamento Materno Incentivo e qualificao do acompanhamento, crescimento desenvolvimento Alimentao saudvel e preveno do sobrepeso e obesidade infantil Combate desnutrio e anemias carncias Imunizao Ateno a doenas prevalentes Ateno a Sade Bucal Ateno a Sade Mental Preveno de acidentes, maus-tratos, violncia e trabalho infantil

Nos Anexos desta Diretriz esto textos tcnicos que orientaro as aes das linhas de cuidado. 1.2- Nascimento Saudvel Nascimento Saudvel: ateno mulher que deseja engravidar, cuidado prnatal, cuidado ao nascimento, cuidado aps o parto, cuidado ao RN, cuidado com a criana; A ateno mulher est contemplada no Caderno de Sade da Mulher e o atendimento ao parto orientado atravs dos convnios da Secretaria Municipal de Sade com as maternidades de nossa cidade. Destacamos os itens de competncia das Unidades Bsica de Sade (UBS): Qualificar e humanizar a assistncia. 3

A Equipe de Sade da Famlia deve conhecer o nmero de gestantes da rea de abrangncia; programar e avaliar as aes de sade para a mulher (prnatal, exames complementares, pr-natal de alto risco, assistncia ao parto); conhecer o nmero de purperas e recm-nascidos da rea de abrangncia para programar as aes de sade e realizar visita domiciliar na primeira semana aps o parto. Para a gestante: manter continuidade do cuidado at o parto (tambm para a gestante de alto risco acompanhada em outra unidade), com consultas mais freqentes no ltimo ms e busca ativa das gestantes faltosas. Seguir protocolo do Ministrio da Sade: mnimo de 6 consultas (preferencialmente uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre da gestao); realizar os exames conforme protocolo de atendimento pr-natal; realizar consulta de Puerprio. Garantir a vinculao com a maternidade para o parto e intercorrncias. Identificar a gestante em situao de risco para amamentao e encaminh-la para grupos de apoio ao aleitamento materno. Realizar busca ativa da gestante faltosa ao pr-natal. Realizar visita domiciliar no ltimo ms de gestao. Avaliao da sade da me/purpera; checar relatrio de alta/carto de prnatal. Orientar sobre a importncia da Primeira Semana Sade Integral. Verificar carto da criana e relatrio da alta da maternidade/unidade de assistncia ao recm-nascido. Identificao do recm-nascido de risco, ao nascimento. Avaliar a sade do recm-nascido. Avaliao e identificao da alimentao; avaliao e orientao para o aleitamento materno. Checar e orientar sobre o registro de nascimento. Verificar a realizao do Exame de Triagem Neonatal - teste do pezinho (Programa de Triagem Neonatal). Aplicao das vacinas BCG e contra hepatite no recm-nascido (se esta no foi realizada na maternidade) e aplicao das vacinas dupla tipo adulto e trplice viral na me, se necessrio (Imunizao). Prioridade de agendamento de consulta: para o recm-nascido, para a purpera (30 dias aps o parto) e para crianas que no compareceram Unidade de Sade na primeira semana de vida. Na primeira consulta do RN deve-se identificar a forma como a me planeja alimentar o filho at os 2 anos de idade ou mais. Observar a formao do vnculo afetivo (O beb e suas relaes afetivas), a posio da me durante a amamentao, a posio da criana, a pega da arola, o uso de artefatos que podem prejudicar o aleitamento materno, como mamadeiras, chucas e chupetas; verificar o aspecto das mamas, presena de ingurgitamento, sinais inflamatrios ou infecciosos, existncia de cicatrizes ou traumas e se existem dificuldades. Se a me apresenta ingurgitamento mamrio, mais comum do 3 ao 5 dia aps o parto, ensinar a auto ordenha manual e orientar a adequada extrao do leite do peito para doao a um Banco de Leite Humano. Se detectadas alteraes/dificuldades, encaminhar para avaliao pelo mdico ou banco de leite, assim como para grupos de apoio amamentao. Se a me apresenta sinais de infeco no peito (mastite), mais comum a partir do 14 dia aps o parto, encaminhar imediatamente para atendimento. (Protocolo de Aleitamento Materno).

1.3 - Primeira Semana; Sade Integral A Primeira Semana; Sade Integral uma estratgia de ateno a me e ao recm-nascido fundamental para a diminuio da morbidade e mortalidade maternoinfantil. 4

 um momento especial e de maior vulnerabilidade na vida da mulher e da criana. O ps-parto um momento de cuidado especial e os servios de sade devem organizar-se para garantir esta ateno. Esta estratgia consiste em uma visita do Agente Comunitrio de Sade (ACS) e um profissional da equipe de enfermagem, em conjunto, at o domiclio da purpera, na primeira semana ps-parto, para avaliao das condies de sade da me e do recm nascido. A visita ser orientada atravs do de um questionrio especfico cujas respostas sero analisadas pela equipe do Programa de Sade da Famlia (PSF) ou representante especfico dentro da UBS. (Primeira Semana Sade Integral) Alm da visita residncia da famlia, faz parte da primeira semana de ateno integral, o beb ser consultado pelo pediatra ou generalista da equipe de PSF no mximo at o dcimo dia de vida. Durante a visita domiciliar dever ser avaliado na criana: estado geral, se est ativa, corada, se tem ictercia (pele e mucosas amareladas), cianose (extremidades arroxeadas), febre ou hipotermia, ou outro sinal de anormalidade; verificar aspecto do umbigo; checar com a me/responsvel se existem queixas e se as eliminaes (fezes e urina) esto normais (as fezes nos primeiros dias so de cor verde-escuras e depois clareiam, ficando amareladas). Se observada alguma alterao, solicitar avaliao pelo enfermeiro ou mdico da Unidade imediatamente. Durante a primeira visita do RN Unidade, ele ser avaliado pelo mdico, e se necessrio em conjunto com o enfermeiro. Na impossibilidade do mdico fazer o atendimento, esta consulta ser de responsabilidade do enfermeiro. Se a criana est em bom estado geral, em aleitamento materno e sem queixas, orientar sobre os cuidados com o recm-nascido e aleitamento e agendar consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento com 30 dias (puericultura); se h alguma alterao, reavaliar conforme a gravidade da patologia, e agendar consulta com Enfermeiro; se recm-nascido de alto risco (prematuro extremo e/ou com patologias graves) providenciar a referncia para o ambulatrio de recm-nascido de alto risco (Ambulatrio Fnix - Hospital Municipal Mrio Gatti). Neste caso importante que a Unidade de Sade continue o acompanhamento da criana alm do encaminhamento ao ambulatrio. Faz parte deste primeiro atendimento checar a carteira de vacinao (ver se foi feita a primeira dose da vacina anti-hepatite B) e a aplicao da vacina BCG. Se a criana no recebeu a vacina anti-hepatite B ela deve ser aplicada neste momento. Deve-se checar se o teste do pezinho foi realizado. Se o exame no foi colhido na maternidade, este o momento para a coleta. Deve-se observar se os testes de emisses otoacsticas (teste da orelhinha) e do reflexo do olho vermelho foram realizados. Se no houver anotao sobre estes exames, realizar o exame do reflexo do olho vermelho neste momento e agendar o teste de emisses otoacsticas pelo sistema on-line (SOL). Deve-se avaliar se a criana de risco ao nascer atravs das seguintes informaes: Residente em rea de risco; Peso ao nascer < 2500g; Prematuro (< 37 semanas de gestao); Asfixia grave (Apgar < 7 no quinto minuto de vida); Me adolescente (< 18 anos); Me com baixa instruo (< 8 anos de estudos); Criana internada ou com intercorrncias na maternidade/unidade de assistncia ao recm-nascido; Criana com orientaes especiais alta da maternidade (prescrio de antibiticos, observao de ictercia, dentre outros); Histria de morte de crianas menores de 5 anos na famlia; Me HIV+ (ver Anexo n 08 - Crianas expostas ao HIV Materno). 5

As crianas de risco devero ter prioridade de atendimento e de vigilncia. Devero ser includas em protocolos especficos de atendimento. 1.4 - A criana hospitalizada A criana e o adolescente se constituem de um grupo vulnervel a doena e a hospitalizao, pois elas afastam a criana de sua vida cotidiana, do ambiente familiar e promove um confronto com a dor, a limitao fsica e a passividade, aflorando sentimentos de culpa, punio e medo da morte. A doena e a hospitalizao so as primeiras crises que a criana e o adolescente tm de enfrentar durante a vida. Muitas vezes, as reaes da criana so influenciadas pelo seu estgio de desenvolvimento, por suas experincias anteriores com doenas ou hospitalizao ou pela gravidade de diagnstico. A hospitalizao para a criana e o adolescente traz um sentimento de ameaa, agresso, medo do desconhecido, pois nesse momento que ocorre a separao de todos os objetos significativos de sua segurana, por outro lado famlia retorna para casa cheia de angstia, ansiedade e sentimento de culpa. A criana no pode ser compreendia de forma isolada, desconsiderando o todo como ser humano e o seu contexto histrico, na qual est inserida, alm tambm, das necessidades de cuidados para o corpo, com alimentao e aprendizado. A ligao afetiva entre a criana e a famlia, e mais objetivamente com a me imprescindvel para assegurar que as bases de formao psicolgica do futuro adulto sejam mantidas intactas. Informar a criana/adolescente e pais sobre os seus direitos durante a hospitalizao garante uma maior compreenso da situao e pode aliviar parte dos sentimentos como medo e ansiedade que eles tipicamente sentem. Um dos maiores marcos na ateno integral a infncia a aprovao da Lei n 8069, Estatuto da Criana e do Adolescente ECA, que trata dos princpios da proteo social e da criana como sujeito de direitos. Em seu Livro I, Parte Geral, Ttulo I: das Disposies Preliminares trata dos Direitos fundamentais: vida, sade, alimentao, educao, esporte lazer, cultura, dignidade, respeito, liberdade, convivncia familiar e comunitria. O ECA define criana como a pessoa at doze anos de idade incompletos, e adolescentes aqueles entre doze e dezoito anos. Assegura a efetivao dos direitos, levando em conta a condio peculiar da criana e do adolescente como pessoas em desenvolvimento. O Ttulo II dos Direitos Fundamentais, Captulo I - Vida e Sade referem a permanncia dos pais ou responsveis em tempo integral nos casos de internao da criana e do adolescente. A famlia, comunidade, sociedade em geral e o poder pblico so obrigados a assegurar estes direitos. Durante o processo de hospitalizao da criana e do adolescente, a presena dos pais, alm de ser uma necessidade para minimizar os efeitos da separao, atualmente, legislada pelo Estatuto da Criana e do Adolescente, no Captulo I, Art. 12. que garante a "...permanncia em tempo integral de um dos pais ou responsvel, nos casos de internao de criana ou adolescente". Os hospitais que prestam servio a crianas e adolescentes devem ter uma ampla poltica de direitos e responsabilidades desses pacientes e /ou responsveis. Um nmero cada vez maior de hospitais e organizaes desenvolveu a Declarao de Direitos do paciente que exposto por todo o hospital ou apresentado s crianas e s suas famlias no momento da admisso. No Brasil, a Resoluo n 41 de 1995 do Conselho Nacional dos Direitos da Criana e dos Adolescentes\CONANDA, trata dos Direitos da Criana e do Adolescente Hospitalizados. Nesse documento esto descritos vinte itens, dentre eles: o direito a ser hospitalizado quando for necessrio ao seu tratamento, sem que haja distino de classe social, condio econmica, raa ou crena religiosa; o direito de ter conhecimento adequado de sua enfermidade, dos cuidados teraputicos e 6

diagnsticos, respeitando sua fase cognitiva, alm de receber amparo psicolgico quando se fizer necessrio; o direito de desfrutar de alguma forma de recreao, programas de educao para a sade e acompanhamento do currculo escolar, direito a que seus pais ou responsveis participem ativamente do diagnstico, tratamento e prognstico, recebendo informaes sobre os procedimentos a que ser submetida. Nos pases da Europa, A Carta da Criana Hospitalizada foi encaminhada ao Parlamento de Estrasburgo, Conselho da Europa e Organizao de Sade, em 1988(9). Estes documentos resumem e afirmam os direitos das crianas e adolescentes hospitalizados e at hoje tem sua importncia. O Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, em seu Art. 1, confirma o compromisso da enfermagem com o ser humano e a coletividade nos diferentes nveis de promoo, preveno e recuperao. Logo, o enfermeiro atua durante a hospitalizao das crianas e adolescentes, visando no s o cuidado com o seu problema de sade atual, como tambm o seu desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, o que est garantido no Art. 3 do ECA. Portanto o cuidado de enfermagem no deve ser desvinculado da famlia e de suas necessidades, o que implica no domnio de informaes tericas especficas e ao desenvolvimento de uma sensibilidade especial para lidar com esta clientela. Desta forma, os objetivos deste estudo so: identificar a produo cientfica nacional sobre os direitos da criana e do adolescente hospitalizados; e analisar sobre o papel do enfermeiro, enquanto profissional de sade, na perspectiva desses direitos. O desenvolvimento desse estudo pressupe que a Resoluo n 41/95 do CONANDA pouco conhecida pelos profissionais de sade, principalmente pela enfermagem peditrica, pais e familiares. Esperamos contribuir para a assistncia visando melhoria da ateno fornecida a criana e ao adolescente e seus familiares durante a hospitalizao. Para o ensino, esperamos contribuir como fonte de consulta e ampliao de conhecimentos dos profissionais de sade e de enfermagem na perspectiva da garantia dos direitos das crianas e adolescentes. Na pesquisa, como base cientfica a ser consultada alm de fomentar outros estudos.

CAPITULO II 2- CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

Nesta apostila para o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento foi dividido em duas partes: a parte 1 aborda o crescimento e, a parte 2, o desenvolvimento. Embora o crescimento e o desenvolvimento configurem um processo global, dinmico e contnuo, do ponto de vista didtico, a avaliao do crescimento da avaliao do desenvolvimento deve-se ao fato de sua abordagem apresentar sistemticas e metodologias diferenciadas e especficas. Na parte 1 Crescimento procedeu-se atualizao do contedo, abordandose alguns aspectos fundamentais do processo biolgico do crescimento de interesse para a prtica clnica, assim como os principais fatores que interferem neste processo. Foram introduzidos, tambm, outros ndices antropomtricos como mais uma ferramenta para avaliar o crescimento e que podero ser usados, em carter complementar ao ndice peso/idade, nos servios de maior complexidade que tenham condies de utiliz-los. Na parte 2 Desenvolvimento, a avaliao foi modificada em relao s edies dos manuais anteriores de normas tcnicas. O enfoque psicomtrico foi acrescido de uma abordagem mais psquica, valorizando o vnculo me/filho e criana/famlia como medida de promoo da sade mental e preveno precoce de distrbios psquico/afetivos.

2.1 - CRESCIMENTO: O processo biolgico do crescimento: fundamentos de importncia para a prtica clnica De um modo geral, considera-se o crescimento como aumento do tamanho corporal e, portanto, ele cessa com o trmino do aumento em altura (crescimento linear). De um modo mais amplo, pode-se dizer que o crescimento do ser humano um processo dinmico e contnuo que ocorre desde a concepo at o final da vida, considerando-se os fenmenos de substituio e regenerao de tecidos e rgos. considerado como um dos melhores indicadores de sade da criana, em razo de sua estreita dependncia de fatores ambientais, tais como alimentao, ocorrncia de doenas, cuidados gerais e de higiene, condies de habitao e saneamento bsico, acesso aos servios de sade, refletindo assim, as condies de vida da criana, no passado e no presente. O planejamento familiar, a realizao de uma adequada assistncia pr-natal, ao parto e ao puerprio, as medidas de promoo, proteo e recuperao da sade nos primeiros anos de vida so condies cruciais para que o crescimento infantil se processe de forma adequada.

2.1.1 -Fatores que influenciam o crescimento O crescimento um processo biolgico, de multiplicao e aumento do tamanho celular, expresso pelo aumento do tamanho corporal. Todo indivduo nasce com um potencial gentico de crescimento, que poder ou no ser atingido, dependendo das condies de vida a que esteja submetido desde a 8

concepo at a idade adulta. Portanto, pudesse dizer que o crescimento sofre influncias de fatores intrnsecos (genticos, metablicos e malformaes, muitas vezes correlacionados, ou seja, podem ser geneticamente determinadas) e de fatores extrnsecos, dentre os quais se destacam a alimentao, a sade, a higiene, a habitao e os cuidados gerais com a criana. Como conseqncia, as condies em que ocorre o crescimento, em cada momento da vida da criana, incluindo o perodo intra-uterino, determina as suas possibilidades de atingir ou no seu potencial mximo de crescimento, dotado por sua carga gentica. Com relao ao crescimento linear (estatura), pode-se dizer que a altura final do indivduo o resultado da interao entre sua carga gentica e os fatores do meio ambiente que permitiro a maior ou menor expresso do seu potencial gentico. Nas crianas menores de cinco anos, a influncia dos fatores ambientais muito mais importante do que a dos fatores genticos para expresso de seu potencial de crescimento. Os fatores genticos apresentam a sua influncia marcada na criana maior, no adolescente e no jovem. 2.1.2 - A herana gentica A herana gentica a propriedade dos seres vivos de transmitirem suas caractersticas aos descendentes. Do ponto de vista do crescimento, a herana gentica recebida do pai e da me estabelece um potencial ou alvo que pode ser atingido. Poucas funes biolgicas dependem tanto do potencial gentico como o crescimento. No entanto, a qualquer momento, desde a concepo e especialmente nas crianas pequenas, fatores ambientais podem perturbar o ritmo e a qualidade deste processo. O alcance dessa meta biolgica depende, na verdade, das condies do ambiente onde se d o crescimento da criana sendo sua influncia marcante. Existem grandes variaes individuais no potencial de crescimento dado pela herana gentica. Observa-se, por exemplo, que a variao de altura da populao adulta, saudvel, do sexo masculino cerca de 20 cm, enquanto que esta mesma variao entre irmos de 16 cm e entre gmeos homozigticos de 1,6 cm. A anlise do banco de dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN, 1989), referente uma amostra de jovens de 20 anos, saudveis e de classe mdia alta, todos com uma grande probabilidade de terem atingido seu alvo gentico de crescimento, mostra uma taxa de variao nas suas alturas, com os mais baixinhos, podendo apresentar mdias em torno de 1,64 cm, enquanto os mais altos podero ter 1,90 cm ou mais. 2.1.3 -Influncia do fator gentico no crescimento A variabilidade gentica normal sempre levada em considerao, quando se realizam diagnsticos de dficit de crescimento. A influncia do fator gentico no crescimento pode ser demonstrada atravs de vrios exemplos: No crescimento linear O coeficiente de correlao entre as medidas de altura dos pais e a altura/comprimento dos filhos em diferentes idades: ao nascer esse coeficiente de 0,2, porque o crescimento do recm-nascido reflete mais as condies intra-uterinas do que o gentipo fetal. Esse coeficiente se eleva rapidamente, de modo que aos 18 meses chega a 0,5, que aproximadamente o valor que ter na idade adulta. Dos 2 aos 3 anos at a adolescncia a correlao da altura pais/criana pode ser usada para predizer padres para a altura de crianas, em relao a altura de seus pais 1. 9

Os coeficientes de correlao entre as medidas de estatura de uma criana em sucessivas idades e sua prpria altura na idade adulta: essa correlao do comprimento ao nascer com a altura na idade adulta de 0,3, elevando-se rapidamente de modo que dos 2 aos 3 anos seu valor de 0,8. A implicao prtica dessa relao que a altura na idade adulta pode ser estimada preditivamente a partir da altura dos 2 aos 3 anos com um erro aproximado de at 8 cm. Na puberdade, essa correlao diminui porque algumas crianas maturam mais cedo e outras mais tarde, mas se a idade ssea for tomada em considerao possvel fazer a predico. O baixo coeficiente de correlao observado nos primeiros anos de vida reflete, possivelmente, a grande influncia que o ambiente exerce nessa fase do crescimento, minimizando a correlao com o potencial gentico. medida que a criana fica mais velha, atenua-se a influncia do ambiente, ganhando importncia os fatores genticos. Na velocidade do crescimento das diferentes partes do corpo As diversas partes do corpo apresentam diferentes ritmos de crescimento. Assim, que a cabea no feto aos 2 meses de vida intra-uterina representa, proporcionalmente, 50% do corpo; no recm-nascido representa 25% e na idade adulta 10%.

A menarca, que expressa o crescimento do tipo reprodutivo, surge na fase de declnio do pico de crescimento da puberdade. A influncia do fator gentico na idade da menarca pode ser exemplificada na observao de que, no oeste europeu, irms gmeas homozigticas atingem a menarca em mdia com dois meses de diferena, enquanto gmeas heterozigticas apresentam uma diferena mdia de 12 meses no aparecimento do primeiro ciclo menstrual. Existem tambm diferenas de crescimento de outros tecidos e partes do corpo, como, por exemplo, o sistema linfide (timo, ndulos linfticos e massa linftica intestinal) e o crescimento do tecido sseo (crescimento linear) (Ref. 29). Isso muito importante porque no perodo de maior velocidade de crescimento, quando os rgos e tecidos esto se formando, que o organismo est mais exposto s agresses externo, onde as leses so mais extensas e mais graves. Exemplo tpico so as leses do tubo neural que ocorrem nas quatro primeiras semanas de vida e que do origem s malformaes do sistema nervoso, das quais a mais grave a chamada espinha bfida. 10

2.1.4 - A influncia do meio ambiente A influncia do meio ambiente ocorre desde a vida intra-uterina, quando o crescimento limitado a partir de um certo momento pelo espao da cavidade intrauterina, at a idade adulta. Habicht, em 1974, demonstrou que crianas menores de 5 anos de diversas nacionalidades, crescem num ritmo semelhante (a exceo dos orientais e algumas tribos africanas), desde que submetidas a boas condies de vida. O mesmo no acontece com crianas de mesma nacionalidade, porm sob condies socioeconmicas diferentes (as de nvel alto crescem de modo similar s crianas de pases desenvolvidos, enquanto as de baixo nvel socioeconmico crescem em ritmo mais lento). Cada vez mais, existem evidncias sobre a uniformidade gentica da espcie humana e o peso crescente de outros condicionantes, favorecendo ou impedindo a expresso do potencial gentico. Tambm se comprovou que filhos de imigrantes japoneses que nasciam e viviam nos Estados Unidos eram mais altos que os seus patrcios que permaneciam vivendo no Japo. Atualmente, com o desenvolvimento alcanado pelo Japo, essa diferena desapareceu, evidenciando assim a grande influncia que os fatores ambientais exercem sobre a tendncia secular de crescimento de grupos populacionais. 2.1.5 - O crescimento intra-uterino O perodo de crescimento intra-uterino de vital importncia para o ser humano. quando se observa maior velocidade de crescimento. Uma idia dessa velocidade pode ser ilustrada pelos seguintes fatos: No curto perodo que vai da concepo at o momento da implantao no tero, o ovo apresenta vrias divises celulares, de modo que, ao implantar-se, j possui 150 clulas. Ao final da 8 semana aps a fertilizao (cerca da 12 semana de gestao), termina o perodo embrionrio e o concepto j apresenta a forma humana com braos e pernas, um corao que bate e um sistema nervoso que mostra sinais de incio de respostas reflexas ao estmulo tctil. neste perodo, de maior velocidade de crescimento, que os riscos externos (agentes infecciosos, m nutrio materna, uso pela me de tabaco e outras drogas, 11

insuficiente irrigao placentria, enfermidades maternas, entre outros) de agresso para o feto so maiores, mais graves e com repercusses mais generalizadas. No exame clnico da gestante, a altura do fundo de tero para a idade gestacional uma das medidas de importncia para avaliar o crescimento do feto. A sua medida padronizada, seriada e comparada com um padro de crescimento de peso para idade gestacional permite detectar crianas de risco. Valores abaixo do percentil 10 da referncia aumenta em 3,5 % o risco de retardo de crescimento intrauterino. A associao da altura uterina com o ganho de peso materno durante a gestao tem uma sensibilidade de 75% para predizer bebs pequenos para a idade gestacional. No caso desses dois indicadores apresentarem valores abaixo dos limites padronizados como de normalidade, a gestante deve ser referida para um nvel de maior complexidade assistencial. 2.1.6 - A desacelerao do crescimento intra-uterino O crescimento em comprimento e o peso do feto seguem o mesmo padro, entretanto, o pico da velocidade de ganho ponderal atingindo mais tarde, por volta da 32 semana (terceiro trimestre). Entre a 34 e a 36 semana, a velocidade de crescimento do feto comea a diminuir devido a influncia do espao da cavidade uterina que vai se tornando completamente ocupado. Fetos geme lares diminuem a sua velocidade de crescimento mais cedo que o feto nico, e isso ocorre quando a soma do peso dos dois fetos aproximado ao peso do feto nico com 36 semanas. A importncia prtica desse mecanismo de desacelerao do crescimento intrauterino que permite a uma criana geneticamente grande crescer no tero de uma mulher pequena e apresentar peso de nascimento nos percentis (ver o conceito de percentil no anexo 1) mais baixos do que deveria ter pelo seu potencial gentico de crescimento. So, portanto, crianas geneticamente grandes nascidas de mes pequenas que a partir dos primeiros meses de vida alcanam percentis de crescimento mais altos; por outro lado, crianas geneticamente pequenas nascidas de mes grandes tendem a direcionarem-se para percentis mais baixos. Isso tem uma implicao prtica grande, pois durante os 18 primeiros meses de vida muitos bebs podem mudar seu canal de crescimento para comprimento e peso, mesmo sem a ocorrncia de patologias ou alteraes na sua nutrio. A altura materna de grande importncia em Sade Pblica por ser um marcador da histria nutricional da me e apresentar forte associao com o baixo peso do recm-nascido. Crianas filhas de mes com altura inferior a 1,50 metros apresentam risco elevado de baixo peso ao nascer. Essa associao mais marcante nas famlias de baixa renda (menos de seis salrios mnimos de renda familiar). Tambm um fator de risco para o parto assistido devido a desproporo cfalo-plvica. 2.1.7 - O peso ao nascer O indicador que melhor retrata o que ocorre durante a fase fetal o peso de nascimento da criana. Pesos ao nascer menor que 2.500 g podem ser decorrentes de prematuridade e/ou dficit de crescimento intra-uterino. Recm-nascidos com menos de 2.500 g so classificados, genericamente, como de baixo peso ao nascer. Vrios fatores podem influir negativamente no crescimento intrauterino, sendo que, no nosso meio, os mais importantes so: o fumo, o lcool e outras drogas, a hipertenso arterial, as doenas infecciosas crnicas, as doenas sexualmente transmissveis, o estado nutricional da gestante, o curto intervalo interpartal (menor do que dois anos), a elevada paridade, a idade materna (<19 anos e >35 anos), a gestao mltipla e as anomalias congnitas. Por essa razo, so chamados fatores 12

de risco para baixo peso ao nascer (<2.500g). Muitos desses fatores tm causas socioeconmicas e podem ser prevenidos com uma boa cobertura por parte dos servios de sade e controle pr-natal. Os bebs de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebs prematuros, assim classificados porque no completaram seu tempo normal de gestao e, portanto, de seu crescimento intra-uterino, sendo chamados de bebs com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No entanto, podem ser tambm bebs termo (=>37 semanas) que no tiveram bom crescimento no tero, ou seja, apresentam retardo de crescimento, sendo chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG). Pode ocorrer que bebs prematuros sejam tambm pequenos para a idade gestacional. Outros bebs podem ser grandes para a sua idade gestacional (GIG), como ocorre com bebs filhos de mes diabticas. Segundo os dados j analisados do Sistema de Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM/MS), dos 63% dos bitos ocorridos em crianas menores de 7 dias, no ano de 1997, com peso declarado no atestado de bito, 71% tinha peso menor que 2.500g. Nos bitos de crianas menores de 1 ano, nesse mesmo ano, o peso s foi declarado em 47,18%, desta percentagem (de bitos com peso declarado) o baixo peso ao nascer esteve presente em 63% dos bitos infantis. Apesar de toda criana com peso de nascimento inferior a 2.500g ser considerada como de risco, bebs prematuros (nascidos com menos de 37 semanas de gestao) cujo peso adequado para a idade gestacional (AIG) tm melhor prognstico (excetuando-se os de menos de 1.000 g), especialmente aqueles que vivem em condies ambientais favorveis. Tais crianas apresentam crescimento ps-natal compensatrio, chegando ao peso normal para a idade ainda durante o 1 ano de vida (Ref. 1). Esse crescimento compensatrio um fenmeno que ocorre em resposta a uma desacelerao no ritmo de crescimento normal. Corrigida a causa, e se as condies ambientais forem adequadas, o organismo passa a crescer em uma velocidade superior ao esperado para a idade. Esse um fenmeno muito encontrado em crianas desnutridas em fase de recuperao. Bebs pequenos para a idade gestacional (PIG), pr-termos ou nascidos termo, tendem a permanecer pequenos para a idade ou mesmo desnutridos, requerendo ateno especial dos servios de ateno criana. Em termos de Sade Pblica, recomenda-se a interveno com o objetivo de se trabalhar na preveno do baixo peso ao nascer, investindo numa boa cobertura e ateno pr-natal. 2.1.8 - Fatores extrnsecos que influenciam o crescimento Alimentao. A criana at cinco anos requer cuidados especficos com a sua alimentao. Crescer consome energia: 32% das necessidades calricas de um recm-nascido so destinadas ao crescimento. A dieta da criana deve ter qualidade, quantidade, freqncia e consistncia adequadas para cada idade. Para crianas com at 6 meses de idade, o leite materno exclusivo o melhor alimento. Infeces. tambm muito importante para o crescimento adequado da criana. essencial que as crianas sejam imunizadas, segundo o calendrio de vacinao preconizado pelo Ministrio da Sade, para que se evite a ocorrncia das doenas imunoprevenveis. Quanto outros processos infecciosos, necessrio que sejam diagnosticados e debelados precocemente para que no evoluam para um quadro adverso, com o aumento das necessidades nutricionais, associado diminuio do apetite e, nos casos das diarrias e doenas parasitrias, ao menor aproveitamento biolgico dos alimentos. Nos processos febris, observa-se que para cada grau de temperatura acima de 38C, estima-se um aumento de 20% nas 13

necessidades calricas e proticas da criana, alm de causar perda acentuada de apetite. Dessa forma, as infeces repetidas podem levar ao retardo do crescimento e desnutrio que, por sua vez responsvel pela maior vulnerabilidade das crianas aos episdios infecciosos mais graves e de maior durao, caracterizando, assim, uma ao sinrgica. Higiene. A higiene adequada da criana, dos alimentos, do ambiente e de todos aqueles que lidam com ela so fatores essenciais para seu bom crescimento. Isso implica na disponibilidade de gua potvel, de meios adequados para o esgotamento sanitrio, e destinao de lixo e em conhecimentos, atitudes e prticas corretas sobre o manuseio, armazenamento, preparo e conservao dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente. Cuidados gerais com a criana. Assim como os demais aspectos citados acima, tambm fundamental para o bom crescimento e desenvolvimento a qualidade dos cuidados dispndios criana. Em outras palavras, a criana pequena necessita estabelecer relaes afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um sujeito e para ter uma identidade prpria. Estabelecer, desde o nascimento, relaes com pessoas que a escutem e entendam suas necessidades, que lhe dem carinho e afeto, que lhe proporcionem oportunidades seguras de explorar e conhecer o mundo que a rodeia, so condies essenciais ao adequado crescimento e desenvolvimento da criana. Esse tema ser abordado de forma mais aprofundada na parte referente ao acompanhamento do desenvolvimento. 2.2 - INTERPRETAO DA CURVA DE CRESCIMENTO Para a avaliao do crescimento individual de uma criana devem ser considerados dois aspectos: a) Na primeira medio, observar a posio do peso em relao aos pontos de corte superior e inferior: acima do percentil 97: classificar como sobrepeso; entre os percentis 97 e 3: faixa de normalidade nutricional; entre os percentis 10 e 3: classificar como risco nutricional; entre os percentis 3 e 0,1: classificar como peso baixo; abaixo do percentil 0,1: classificar como peso muito baixo. b) Nas medies seguintes, observar a posio e tambm o sentido do traado da curva de crescimento da criana: posio da linha que representa o traado de crescimento da criana: entre os percentis 97 e 3, corresponde ao caminho da sade; sentido do traado da curva da criana (ascendente, horizontal ou descendente), desenhada em linha contnua a partir da ligao de dois ou mais pontos com intervalos no superiores a dois meses. Intervalos maiores devem ser desenhados com linha pontilhada para chamar a ateno. As consultas para o acompanhamento da criana devem ser tratadas como um momento importante para a coleta de medidas antropomtricas e orientao da me sobre os cuidados bsicos indispensveis sade de seu filho. A seguir so enumeradas algumas atividades bsicas que devem ser realizadas em todas as consultas de rotina:

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 pesar a criana e registrar o peso no Carto da Criana que fica em posse da me ou responsvel e tambm no Pronturio. Sempre que possvel medir tambm a estatura; verificar e orientar quanto ao calendrio de vacinao, cuidados gerais e higiene; acompanhar o desenvolvimento psicomotor, social e psquico da criana; se houver intercorrncias patolgicas ou eventos de sade importantes ocorridos com a criana, anotar no Carto da Criana (no espao destinado para tal finalidade); estimular o aleitamento materno exclusivo at os 6 meses de vida. Orientar a alimentao complementar apropriada aps os 6 meses; verificar e estimular a atividade fsica reg ular, principalmente para crianas acima de 4 anos. 2.2.1 - Indicadores antropomtricos complementares Estatura/idade O ndice estatura para a idade pode ser expresso na forma de percentil. Por exemplo: uma criana com 12 meses de idade, cujo comprimento corresponde ao percentil 15 da populao de referncia, tem comprimento igual ou superior a 15% das crianas da populao de referncia com igual idade e sexo. Um ndice antropomtrico passa a ser um indicador das condies do crescimento quando a ele associado um ponto de corte. Por exemplo: estatura para idade < P3. Assim, o percentil 3 o limite abaixo do qual a criana pode ser considerada com baixa estatura, j que 3% das crianas da populao de referncia apresentam estaturas inferiores esta. Deve ser utilizado para o acompanhamento do crescimento linear da criana e identificao das deficincias de estatura. Pode ainda ser relacionado ao peso (peso para estatura), tornando-se um ndice para avaliar desnutrio aguda e sobrepeso. No caso especfico de dficits de estatura, a causa mais provvel a associao entre dieta deficiente e ocorrncia de infeces pregressas, refletindo assim o passado de vida da criana, sobretudo suas condies de alimentao e morbidade. Nesses casos, a histria clnica e social da criana muito importante e os casos devem ser acompanhados com orientao alimentar e cuidados gerais, objetivando a recuperao total ou parcial desse dficit. No entanto, dficits muito acentuados, afastado o diagnstico de desnutrio primria, sobretudo de crianas de famlias de bom padro socioeconmico devem ser encaminhadas aos especialistas para afastar diagnsticos de doenas metablicas genticas ou infeces crnicas que interferem no crescimento linear. Recomenda-se que os servios de sade realizem esforos no sentido de obter equipamento necessrio e de treinar pessoal para coletar corretamente a medida da altura ou comprimento e interpretar adequadamente os ndices altura/idade ou comprimento/idade. A seguir, a tabela 3 apresenta uma classificao para prevalncia de baixa estatura em populaes de crianas menores de 5 anos de idade, proposta pela OMS (ref. 29), que pode ser usada pelos servios que efetuam anlise de sua populao em complementao a anlise e diagnstico de cada criana atendida:

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Peso/estatura A relao entre peso e estatura importante para detectar deficincias recentes de peso (desnutrio aguda) e tambm o ndice recomendado pela OMS para avaliar sobrepeso. Portanto, um ndice de desnutrio aguda e tambm de sobrepeso. Seus pontos de corte so os percentis 97 (sobrepeso) e 3 (desnutrio). Crianas com peso/estatura abaixo do percentil 3, sobretudo aquelas menores de dois anos de idade, devem ser encaminhadas para programas especficos de recuperao nutricional. Os servios de sade que possuem condies satisfatrias para medir altura ou comprimento das crianas devem faz-lo, ver anexo 2) principalmente nas crianas menores de 2 anos que apresentarem baixo peso/idade no Carto da Criana, para diferenciar se o peso baixo decorrente apenas da baixa estatura ou se est associado tambm a baixo peso para a idade. A prevalncia de dficit de peso para estatura em nosso meio baixa, em geral, cerca de 5%. Entretanto, importante verificar tambm a magnitude da prevalncia do dficit de estatura para idade. Pode ser que a relao peso/estatura seja satisfatria devido a baixa estatura para idade. Assim sendo, o que ocorre uma adequao do peso para uma estatura que deficiente. Portanto, a ausncia de dficit de peso/estatura isoladamente no deve ser interpretada, imediatamente, como ausncia de dficit nutricional. Nos anexos 6 e 7, encontram-se as curvas de estatura/idade e peso/ estatura para crianas menores de 7 anos. Permetro ceflico Importante varivel para avaliar crescimento da cabea/crebro de crianas nos dois primeiros anos de vida. Alm desta idade, o permetro da cabea cresce to lentamente que sua medida no reflete alteraes no estado nutricional (Ref. 15). No entanto, importante considerar que a avaliao do desenvolvimento mais sensvel e detecta mais precocemente essas alteraes. O permetro adequado expresso na forma de uma faixa de normalidade que situa-se entre os percentis 10 e 90. O quadro de permetro ceflico encontra-se no anexo deste manual e corresponde ao referencial do NCHS. No caso desse ndice estar fora da faixa considerada de normalidade, a criana deve ser encaminhada para um especialista ou equipe multiprofissional, para afastar diagnstico de microcefalia ou de macrocefalia.

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Permetro braquial O permetro braquial no se presta para o acompanhamento do crescimento infantil, uma vez que alteraes neste parmetro so lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, sendo til apenas para a triagem de provveis casos de desnutrio (entre os seis meses e cinco anos de idade o permetro braquial varia pouco. necessrio um treinamento cuidadoso para que a medida tenha a confiabilidade desejada. Quadro do permetro ceflico de meninos e meninas de 0 a 2 anos em centmetros

2.2.2 - Desenvolvimento humano: fundamentos e princpios para a prtica clnica Quando perguntamos a uma pessoa o que ela entende por desenvolvimento, ou quando discutimos com profissionais de sade ou reas afins o significado do termo desenvolvimento da criana, ficamos surpresos com as mais variadas respostas, uma vez que, de fato, o desenvolvimento humano perpassado por conceitos heterogneos das mais diversas origens. Acreditamos que isso se deva ao fato de o desenvolvimento humano poder ser definido ou entendido de vrias formas, dependendo do referencial terico que se queira adotar e de quais aspectos se queira abordar. Para o pediatra, surge a definio do livro de texto que diz: desenvolvimento o aumento da capacidade do indivduo na realizao de funes cada vez mais complexas. O neuropediatra certamente pensar mais na maturao do sistema nervoso central e conseqente integridade dos reflexos. O psiclogo, dependendo da formao e experincia, estar pensando nos aspectos cognitivos, na inteligncia, adaptao, inter-relao com o meio ambiente, etc. O psicanalista dar mais nfase s relaes com os outros e constituio do psiquismo. Entretanto, todos esses profissionais esto corretos em suas anlises. Cada um deles pensa nos aspectos que vivencia na prtica profissional e que para o outro, com experincia diferente, pode ser incompleta ou reducionista. O que nos confirma que o desenvolvimento vai alm de uma determinao biolgica e necessita uma abordagem multi-conceitual e, conseqentemente, multidisciplinar.

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Para serem vlidas, as generalizaes sobre o desenvolvimento infantil no podem estar baseadas apenas na avaliao das habilidades pertencentes a um determinado sistema: motor, perceptivo, linguagem, etc. Esses sistemas traduzem determinadas funes que se apiam em um processo de maturao neurolgica, aperfeioam-se, desenvolvem se, sofrem influncias ambientais e se organizam em um ncleo constitudo pelo psiquismo. O atraso de uma dessas habilidades por si s no significa necessariamente um problema patolgico j que entendemos que cada ser humano se desenvolve a partir de suas possibilidades e do meio em que est inserido. A criana dever ser sempre vista como um todo e em relao com seu ambiente, pais e famlia. Conceitos e definies E ns, o que entendemos por desenvolvimento? Primeiramente, para respondermos a essa pergunta, faz-se necessrio diferenciar alguns termos muitas vezes utilizados como sinnimos, embora tenham significados diferentes. Assim, vamos comear definindo alguns conceitos que nos situem em determinada perspectiva, a comear pelos prprios termos crescimento e desenvolvimento. Crescimento significa aumento fsico do corpo, como um todo ou em suas partes, e pode ser medido em termos de centmetros ou de gramas. Traduz aumento do tamanho das clulas. Hipertrofia ou de seu nmero hiperplasia. Maturao a organizao progressiva das estruturas morfolgicas, j que, como o crescimento, seu potencial est geneticamente determinado. A maturao neurolgica engloba os processos de crescimento, diferenciao celular, mielinizao e o aperfeioamento dos sistemas que conduzem a coordenaes mais complexas. Desenvolvimento um conceito amplo que se refere a uma transformao complexa, contnua, dinmica e progressiva, que inclui, alm do crescimento, a maturao, a aprendizagem e os aspectos psquicos e sociais. Desenvolvimento psicossocial o processo de humanizao que interrelaciona aspectos biolgicos, psquicos, cognitivos, ambientais, socioeconmicos e culturais, mediante o qual a criana vai adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pensar e interagir com os outros e o meio que a rodeia; em sntese, o que lhe permitir incorporar-se, de forma ativa e transformadora, sociedade em que vive. Condies bsicas do desenvolvimento na infncia A palavra infante vem do latim infans, que significa incapaz de falar. Geralmente, define o perodo que vai do nascimento at aproximadamente dos 2 aos 3 anos de idade, quando a fala j se transformou em instrumento de comunicao. Nessa fase, muitos eventos ocorrem pela primeira vez: o primeiro sorriso, a primeira palavra, os primeiros passos, o primeiro alcanar de um objeto. A criana um ser dinmico, complexo, em constante transformao, que apresenta uma seqncia previsvel e regular de crescimento fsico e de desenvolvimento neuropsicomotor. Esse desenvolvimento sofre a influncia contnua de fatores intrnsecos e extrnsecos que provocam variaes de um indivduo para outro e que tornam nico o curso do desenvolvimento de cada criana. Os fatores intrnsecos determinam as caractersticas fsicas da criana, a cor dos seus olhos e outros atributos geneticamente determinados. Os fatores extrnsecos comeam a atuar desde a concepo, estando diretamente relacionados com o ambiente da vida intra-uterina, proporcionado pela me por meio das suas condies de sade e nutrio. Alm disso, me e feto sofrem os efeitos do ambiente que os circunda. O bem-estar emocional da me tambm influencia de forma significativa o bem-estar do feto, embora esse tipo de influncia

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no funcione, necessariamente, como causa direta de problemas de desenvolvimento ulteriores. Aps o nascimento, o ambiente em que a criana vive os cuidados que lhe so dispensados pelos pais, o carinho, estmulos e alimentao passam a fazer parte significativa no processo de maturao que a leva da dependncia independncia. Caractersticas biolgicas O ser humano apresenta algumas caractersticas que o diferenciam dos outros animais. Algumas delas fazem paralelos com alguns aspectos que podemos observar na maioria das escalas ou roteiros para avaliao do desenvolvimento, por exemplo: posio ereta. Esta a posio que facilita a locomoo e permite manter uma srie de atividades efetivas, deixando as mos livres para a construo dos objetos da cultura, que no so outra coisa seno um prolongamento do equipamento biolgico com o qual a criana nasce. Da posio supina em que se encontra o recm-nascido at quando ele capaz de se colocar na posio ereta, inmeros eventos ocorrem, passando por vrias etapas preditivas e pr-determinadas que se traduzem como desenvolvimento motor; aparelho visual e flexibilidade manual permitem a coordenao e habilidade para construir e usar equipamentos. o que pode ser observado atravs do que chamamos de viso e movimentos finos motores; capacidade de se comunicar atravs da fala envolve a competncia auditiva e a escuta, e o uso da fala e da linguagem. Por isso, a criana pequena chamada infante, porque no fala, embora possa se comunicar de outras maneiras. O surgimento da fala um dos aspectos importantes no acompanhamento do beb e o seu atraso uma das queixas mais comuns nos ambulatrios de pediatria. A avaliao da fala e linguagem sempre consta de qualquer escala ou roteiro de avaliao do desenvolvimento da criana; evoluo social o homem vive em uma estrutura social complexa e desde cedo o beb tem de se adaptar me e aos outros. Nos roteiros de avaliao, essa rea est sempre presente, denominada como social ou pessoal social. Aspectos neurolgicos Do ponto de vista biolgico, o desenvolvimento neurolgico inicia se desde a concepo. As interaes do indivduo com o seu meio ambiente modelam, ao longo de sua vida (incluindo a intra-uterina), tanto a estrutura como o funcionamento do seu sistema nervoso central (SNC) o qual, por sua vez, cresce e se desenvolve com grande velocidade, nos primeiros anos de vida. O perodo de rpida multiplicao celular de um tecido ou rgo chamado de perodo crtico e, no organismo, varia de um rgo para outro. No caso do SNC, a maioria das suas clulas adquirida at os seis meses de vida extra-uterina. Como conseqncia, o SNC muito vulnervel durante a gestao, o parto, o perodo prnatal e os primeiros anos de vida. Aos 2 anos, o tamanho da cabea da criana praticamente o mesmo que ter na idade adulta. Do ponto de vista clnico, qualquer evento ambiental nocivo, que ocorra na vida fetal (infeces congnitas, fumo, drogas, etc.), durante o parto (anxia, hemorragias maternas, etc.) e nos primeiros anos de vida (infeces, desnutrio, etc.), pode lesar o SNC. Mas preciso lembrar que esse um perodo de grande plasticidade cerebral, sendo o crebro capaz de realizar novas funes, transformando de maneira duradoura e sob presso do meio ambiente, seja os elementos que o compem, seja a rede de conexes que os une. Quanto mais jovem o indivduo, mais plstico o seu crebro, embora tambm se saiba que essa plasticidade se conserva em certo grau durante toda a vida, mesmo que na idade adulta seja menor do que na infncia. 19

Do ponto de vista da maturao, o desenvolvimento neurolgico no acontece de maneira arbitrria, mas de acordo com um plano contido no potencial gentico, atravs de etapas previsveis e pr determinadas, no sentido cfalo caudal e do centro para a periferia.

Aspectos psquicos Diferentemente das estruturas biolgicas, em que os fatores congnitos so determinantes, o psiquismo do ser humano se constitui no decorrer das relaes/trocas realizadas entre a criana e os outros, desde os primrdios de sua vida. Em decorrncia dessa afirmao, ganha relevo a participao daqueles que dela cuidam e fazem parte do mundo da criana, especialmente os pais. Antes mesmo de nascer, o psiquismo de um beb j est em constituio. Seus pais desejam, imaginam, pensam e falam sobre ele, antecipando-lhe um lugar determinado no romance familiar. Ao nascer, acolhido nesse lugar, tecido com as palavras e com as imagens criadas por seus pais. A essa aposta dos pais a respeito desse psiquismo pressuposto, o beb poder responder de modo inesperado, no coincidente com a imagem prvia, mas que no deixar de alimentar o desejo de seus pais em relao a ele. Tudo isso colocar em jogo um circuito de trocas, cujo resultado ser um ser humano singular, nico, dotado de um eu capaz de dirigir-se aos .outros.. Esse eu ter a funo fundamental de articular todas as funes envolvidas no processo de desenvolvimento. Assim sendo, devemos sempre considerar que uma famlia composta de crianas individuais cujas diferenas no so apenas genticas, mas tambm determinadas pela maneira como cada uma delas se relaciona com seus pais e com aqueles que a cuidam e como inserida no contexto das fantasias e crenas de sua famlia e dos acontecimentos inesperados. Esse contexto nunca duas vezes o mesmo, e orienta o desenvolvimento emocional nico de cada criana. 20

Perodos ou etapas do desenvolvimento Do ponto de vista didtico, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo por etapas ou fases, que correspondem a determinados perodos do crescimento e da vida, em geral. Cada um desses perodos tem suas prprias caractersticas e ritmos ainda que no se deva perder de vista que cada criana tem seu prprio padro de desenvolvimento. Perodo pr-natal (da concepo ao nascimento) No momento da concepo, a herana dos pais transmitida atravs dos seus genes o que determinar a cor dos olhos, cabelos, pele, ou seja, as futuras caractersticas fsicas da criana. Durante a gestao, a interao me-feto a mais ntima possvel, podendo inclusive influenciar o crescimento e desenvolvimento do beb: doenas maternas, nutrio, hbitos, situaes emocionais, por exemplo. Antes mesmo do nascimento o beb antecipado pela me, tanto de forma consciente como inconsciente. Apesar do advento de novas tecnologias, como a ecografia e a puno amnitica, a gravidez continua sendo vivida como um grande mistrio. Por mais que a tecnologia avance e traga novas informaes, essa antecipao continuar sendo feita. Por exemplo, mesmo sabendo que seu beb ser um menino, a me prosseguir imaginando seus traos fsicos e de personalidade. Hoje, sabe-se que o feto reage ao movimento e sono maternos, e que ainda dentro do tero difere de sua me por sua prpria dinmica de maturao: j tem certo grau de autonomia, na medida em que seu funcionamento sensorial no est em total conexo com a vida sensorial da me. Pode reagir a sons, seu ciclo de sono-viglia no coincide necessariamente com o da me, j possui um certo grau de olfato, viso e tato. 2.2.3 - Roteiro para o acompanhamento do desenvolvimento. Uso da Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da consulta geral da criana. Para isso, no necessrio criar espaos especficos, momentos fora da consulta ou instrumental especializado, embora alguns pequenos brinquedos e/ou objetos do consultrio possam ser usados para desencadear alguma resposta reflexa ou marco do desenvolvimento. Durante a consulta, o profissional deve prestar ateno forma como a me lida com o seu filho, se conversa com ele, se est atenta s suas manifestaes. Muitas vezes, principalmente com o primeiro filho, ela fica muito tensa ao procurar o servio de sade. Tambm no incomum, no perodo ps-parto, a mulher sentir-se mais angustiada ou mesmo deprimida. Nesses casos, uma conversa amigvel e compreensiva por parte da equipe de sade far com que ela se sinta mais confiante e se relacione de forma mais espontnea com o beb. Entretanto, no podemos esquecer que existe a depresso ps-parto, sndrome muitas vezes grave, diante da qual devemos encaminhar a me imediatamente para um servio especializado. Com relao criana, a seqncia do desenvolvimento pode ser identificada em termos gerais atravs dos marcos tradicionais. Essas referncias constituem uma abordagem sistemtica para a observao dos avanos da criana no tempo. A aquisio de determinada habilidade baseia-se nas adquiridas previamente e raramente pulam-se etapas. Este marcos constitui a base dos instrumentos de avaliao. Porm, muitos deles carecem de sensibilidade, embora proporcionem um mtodo estruturado para observao do progresso da criana e ajudem na indicao do retardo do desenvolvimento. Entretanto, focalizar a ateno apenas em algum. marco. pontual pode resultar na incapacidade de identificar processos estruturais que afetem o grau de desenvolvimento da criana como um todo. 21

Do mesmo modo que no se devem valorizar demasiadamente atrasos isolados de algum (ns) marco(s) de acordo com o instrumento que est sendo utilizado, tambm no se deve desprezar ou desqualificar a preocupao dos pais quando a mesma no coincide com os achados obtidos pelos instrumentos de avaliao. fundamental escutar a queixa dos pais e levar em considerao a histria clnica e o exame fsico da criana, no contexto de um programa contnuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Somente assim ser possvel formar-se um quadro completo do crescimento e desenvolvimento da criana e da real necessidade de interveno. Neste manual, propositalmente, no estamos usando a palavra avaliao, uma vez que sugere o uso de escalas ou testes quantitativos. Sabemos que um exame neurolgico completo e uma avaliao psicolgica muitas vezes necessria, mas, nesses casos, a criana deve ser encaminhada a um especialista ou servio de referncia. O nosso propsito oferecer uma Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento que sirva como roteiro de observao e identificao de crianas com provveis problemas de desenvolvimento, incluindo alguns aspectos psquicos. Com esse objetivo, a ficha que vem sendo adotada desde 1984 pelo Ministrio da Sade. Foi revista e ampliada. Em sua primeira verso, houve uma escolha por alguns marcos do desenvolvimento das condutas motora (ampla e fina), visual, auditiva e social. Na presente verso, ao lado dos marcos de desenvolvimento maturativo, motor e social, foi acrescentado, em cada faixa correspondente poca da consulta, um marco ou indicador psquico. Assim, cada faixa passou a contemplar quatro indicadores: (1) maturativo; (2) psicomotor; (3) social; e (4) psquico . como pode-se verificar no exemplo abaixo:

A rea sombreada corresponde ao perodo de incidncia ou desaparecimento de determinado marco. Com exceo dos indicadores psquicos, os mesmos constam da maioria das escalas correntemente em uso, incluindo Denver , Sheridan e Gesell. Sua padronizao de uso presente no manual.

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2.2.4 - Procedimentos para o acompanhamento do desenvolvimento A observao do desenvolvimento deve ser feita durante a consulta da criana. O profissional deve tentar observar os marcos ou indicadores desde o incio, quando a me entra no consultrio. S o absolutamente necessrio deve ser elicitado na mesa de exame. A criana no colo da me se mostra mais cooperativa e tranqila. No caso dos bebs, deve-se tentar observ-los no perodo entre as mamadas, haja vista que quando famintos ficam muito irritados e pouco cooperativos; e aps as mamadas, sonolentos e pouco responsivos.

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A Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento deve ficar no pronturio da criana; e a padronizao para o seu uso, no consultrio. Sempre que possvel, o profissional deve tentar utilizar a mesma forma de padronizao1. O que facilitar o exame e dar maior confiabilidade aos achados clnicos. O profissional anotar a sua observao no espao correspondente idade da criana e ao marco do desenvolvimento esperado, de acordo com a seguinte codificao: P = Presente A = Ausente NV = No Verificado Ao se aplicar a ficha, algumas das seguintes situaes podem ocorrer: presena das respostas esperadas para a idade. A criana est se desenvolvendo bem e o profissional de sade deve seguir o calendrio de consulta; falha em alcanar algum marco do desenvolvimento para a idade. Antecipar a consulta seguinte; investigar a situao ambiental da criana, relao com a me, oferta de estmulos. Sugere-se orientar a me para brincar e conversar com a criana durante os cuidados dirios; persistncia do atraso por mais de duas consultas (ou ausncia do marco. no ltimo quadro sombreado). Se verificado, encaminhar a criana para referncia ou servio de maior complexidade.

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CAPITULO III 3- O PROGRAMA DE SADE NA ESCOLA (PSE) O Programa Sade na Escola (PSE), lanado em setembro de 2008, resultado de uma parceria entre os ministrios da Sade e da Educao que tem o objetivo de reforar a preveno sade dos alunos brasileiros e construir uma cultura de paz nas escolas. O programa est estruturado em quatro blocos. O primeiro consiste na avaliao das condies de sade, envolvendo estado nutricional, incidncia precoce de hipertenso e diabetes, sade bucal (controle de crie), acuidade visual e auditiva e, ainda, avaliao psicolgica do estudante. O segundo trata da promoo da sade e da preveno, que trabalhar as dimenses da construo de uma cultura de paz e combate s diferentes expresses de violncia, consumo de lcool, tabaco e outras drogas. Tambm neste bloco h uma abordagem educao sexual e reprodutiva, alm de estmulo atividade fsica e prticas corporais. O terceiro bloco do programa voltado educao permanente e capacitao de profissionais e de jovens. Essa etapa est sob a responsabilidade da Universidade Aberta do Brasil, do Ministrio da Educao, em interface com os Ncleos de Telessade, do Ministrio da Sade, e observa os temas da sade e constituio das equipes de sade que atuaro nos territrios do PSE. O ltimo prev o monitoramento e a avaliao da sade dos estudantes por intermdio de duas pesquisas. A primeira a Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (Pense), em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), que contempla, alm de outros, todos os itens da avaliao das condies de sade e perfil socio-econmico das escolas pblicas e privadas nas 27 capitais brasileiras. O resultado dessa pesquisa servir para que as escolas e as equipes de sade tenham parmetro para a avaliao da comunidade estudantil. A segunda pesquisa ser o Encarte Sade no Censo Escolar (Censo da Educao Bsica), elaborado e aplicado no contexto do Projeto Sade e Preveno nas Escolas (SPE) desde 2005. Essa sondagem consiste em cinco questes ligadas mais diretamente ao tema DST/AIDS. O tempo de execuo de cada bloco ser planejado pela Equipe de Sade da Famlia levando em conta o ano letivo e o projeto poltico-pedaggico da escola. As aes previstas no PSE sero acompanhadas por uma comisso intersetorial de educao e de sade, formada por pais, professores e representantes da sade, que podero ser os integrantes da equipe de conselheiros locais. Todas as aes do programa so possveis de serem realizadas nos municpios cobertos pelas equipes da Sade da Famlia. Na prtica, o que ocorrer ser a integrao das redes de educao e do Sistema nico de Sade. Os municpios interessados devem manifestar sua vontade em aderir ao programa. Portaria do Ministrio da Sade definir os critrios e recursos financeiros pela adeso e orientar tambm a elaborao dos projetos pelos municpios. O Ministrio da Sade, alm de incentivo financeiro, ficar responsvel pela publicao de almanaques para distribuio aos alunos das escolas atendidas pelo PSE. A tiragem da publicao poder chegar a 300 mil exemplares este ano. O ministrio far ainda cadernos de ateno bsica para as 5.500 equipes de Sade da Famlia que atuaro nas escolas.

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Portaria 1.861, de 4 de setembro de 2008, que define critrios do programa e traz o Termo de Adeso dos municpios (formato PDF | tamanho: 108 Kb) Para auxiliar o PROGRAMA DE SADE NA ESCOLA (PSE), utilizamos o PROSAD. 3.1 - Conhecendo o PROSAD Segundo Ministrio da Sade, o PROSAD foi criado pela Portaria do Ministrio da Sade n 980/GM de 21/12/1989 , fundamenta-se numa poltica de Promoo de Sade, de identificao de grupos de risco, deteco precoce dos agravos com tratamento adequado e reabilitao, respeitada as diretrizes do Sistema nico de Sade, garantidas pela Constituio Brasileira de 1988. 3.1.1 Populao Alvo Jovens de ambos os sexos de 10 a 19 anos de idade, cerca de 32 milhes de pessoas, o que significa 21,84% da populao total do Brasil (IBGE/1991). A 1 causa de mortalidade na adolescncia so as causas externas, isto , acidentes de trnsito, homicdios e suicdios. Em relao ao uso de drogas, um estudo feito em 1987, 1989 e 1993 em 10 capitais, entre estudantes de 1 e 2 graus, mostra que a maior incidncia refere-se ao grupo de estudantes que trabalham, e/ou que esto atrasados em 3 anos ou mais na relao srie escolar/idade e/ou tm pais separados ou falecidos. Em 1990, 14,4% dos adolescentes de 10 a 14 anos e 9,42% de 15 a 19 anos eram analfabetos e, entram cada vez mais cedo no mercado de trabalho. Em 1990, o percentual de adolescentes economicamente ativos era de 17,5% e 56,7% nas faixas de 10 a 14 anos e 15 a 19 anos, respectivamente. Em relao sexualidade, existem dados demonstrando que o nvel de fecundidade de adolescentes entre 15 a 19 anos aumentou entre 1970 e 1980, havendo tambm incremento da fecundidade na faixa entre 10 e 14 anos. Em 1996 o percentual dos partos em adolescentes de 10 a 19 anos realizados na rede SUS chegou a 25,79%. 3.1.2 Caracterstica do Programa O Programa Sade do Adolescente - PROSAD dirigido a todos os jovens entre 10 a 19 anos e caracterizado pela integralidade das aes e pelo enfoque preventivo e educativo. O PROSAD visa garantir aos adolescentes o acesso sade, com aes de carter: multiprofissional; intersetorial; interinstitucional 3.1.3 Objetivos do PROSAD
Promover a sade integral do adolescente, favorecendo o processo geral de seu crescimento e desenvolvimento, buscando reduzir a morbi-mortalidade e os desajustes individuais e sociais. Normatizar as aes consideradas nas reas prioritrias.

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 Estimular e apoiar a implantao e/ou implementao dos Programas Estaduais e Municipais, na perspectiva de assegurar ao adolescente um atendimento adequado s suas caractersticas, respeitando as particularidades regionais e realidade local. Promover e apoiar estudos e pesquisas multicntricas relativas a adolescncia. Contribuir com as atividades intra e interistitucional, nos mbitos governamentais e no governamentais, visando a formulao de uma poltica nacional para a adolescncia e juventude, a ser desenvolvida nos nveis Federal, Estadual e Municipal.

3.1.4 reas Prioritrias de Ao crescimento e desenvolvimento; sexualidade; sade mental; sade reprodutiva; sade do escolar adolescente; preveno de acidentes; violncia e maus-tratos famlia. 3.1.5 Competncia do Nvel Federal Implantar e/ou implementar o PROSAD em todos os estados. Apoiar treinamentos de recursos humanos e de adolescentes multiplicadores de sade. Dar assessoria tcnica aos estados. Estimular a criao de centros de referncia para a sade do adolescente, dentro das normas do Ministrio da Sade (anexo). Elaborar, imprimir e distribuir material normativo e educativo, condizentes com as especificidades das populaes a que se destinam, ou apoiar a elaborao a nvel estadual e municipal. Apoiar eventos que possam fomentar o interesse e melhorar a qualidade da ateno ao adolescente. Manter um permanente canal de informao entre o nvel central, estadual e municipal. Estimular pesquisas em servios e aquelas que visem compreender as atitudes e comportamento de jovens frente sua sade. Participar de eventos, reunies, grupos de trabalho, conselhos, comits, etc., relativos sade integral do adolescente, para que polticas nacionais que reconheam as necessidades especiais dos adolescentes sejam adotadas. Disponibilizar o acesso a mtodos de avaliao e acompanhamento da assistncia prestada ao adolescente em todos os nveis do SUS. Articular-se com: Ministrio da Educao e do Desporto; Ministrio do Trabalho; Ministrio da Justia (COFEM, CONANDA); Ministrio da Previdncia Social; Programa Comunidade Solidria; Organizaes No-Governamentais; Organismos Internacionais (OMS/OPAS, UNICEF, FNUAP, outros); Sociedades Cientficas; Universidades.

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3.1.6 Situao Atual do PROSAD O programa est oficialmente implantado nos 27 estados da federao e j foram treinados 130 multiplicadores em Ateno Integral Sade do Adolescente. Foram elaborados, impressos e distribudos os seguintes documentos: Bases Programticas do PROSAD; Normas de Ateno Integral Sade do Adolescente I, II e III Violncia e Maus-Tratos contra a Criana e o Adolescente; Prevenir a violncia: um desafio para educadores; Crescer sem violncia: um desafio para educadores; Guia de Orientao sobre Sexualidade e Sade Reprodutiva (Ficar... por dentro!) Adolescente Grvida e os Servios de Sade no Municpio (parceria com UNICEF); Pranchas de Tanner. 3.2 - Doenas mais comuns no ambiente escolar Catapora Tipicamente, a doena incide no final do inverno e incio da primavera, porm pode ocorrer durante todo o ano. altamente contagiosa. J existe vacina, mas ela ainda no est disponvel na rede pblica. A catapora dura cerca de 20 dias, aparece com vrias manchas vermelhas na pele e a cura acontece quando as manchas se transformam em crostas. O recomendvel no ir escola, ficar em casa, em repouso e seguir os conselhos mdicos. Gripe e resfriado A higiene essencial para a preveno da doena. Lavar sempre as mos extremamente recomendvel. Com a gripe suna, as precaues devem ser redobradas. Arejar o ambiente fundamental; tomar bastante gua, ficar sempre hidratado, manter uma alimentao saudvel com vitaminas, frutas e legumes, alm de atividades fsicas. O pediatra Navantino recomenda que o professor, assim que perceber que h algum aluno gripado em sala, comunique logo o fato aos pais. O ideal que as escolas faam filas para que os alunos possam passar lcool em gel nas mos antes de entrar na sala. A medida simples e elimina muitos vrus. Bronquite Inflamaes dos brnquios. Pais e professores devem observar se a inflamao constante ou intermitente. Esse dado importante para o tratamento. Existem trs tipos de bronquite: asmtica, bacteriana e alrgica. Alergia Nos grandes centros, muito comum nos apartamentos trs crianas dormirem dentro de um mesmo quarto, em um espao pequeno, ambiente que facilita o desenvolvimento de uma alergia. O nmero de alrgicos praticamente dobrou nos ltimos 20 anos. Outras causas tambm so: poluio ambiental, alimentao errada, excesso de caros e fungos nas casas. Muita gente sofre de alergias respiratrias sazonais, geralmente na primavera ou no outono, causadas por plen, mofo e p. H tambm as alergias alimentares. Tudo isso sem se esquecer do fator psicolgico: boa parte dos pacientes alrgicos sofrem de algum tipo de desconforto emocional. Piolho A soluo a higiene. Lavar sempre as mos e os cabelos. Professores e pais devem observar se o aluno est coando muito o cabelo e olhar se h lndeas (filhotes) e se 28

elas j esto virando piolho. O tratamento com medicamentos, mas o mais importante prevenir esse parasita. Os alunos devem evitar emprestar pentes e escovas para os colegas. Desmaio Geralmente, quando um adolescente desmaia, algum problema emocional, uma necessidade de chamar a ateno. Pais e professores no devem desconsiderar isso. Mas cuidado porque pode tratar-se de uma epilepsia, por exemplo. Infeco de garganta Contagiosa, passa para todos da casa e tambm da escola. A criana ou adolescente que estiver com a doena deve ficar em casa de repouso e fazer o tratamento correto. Se no tratada, a infeco pode desenvolver uma febre reumtica, problemas nos rins, etc. A infeco de garganta tambm transmitida pelas vias respiratrias. Virose Na escola muito comum. Se contrair o Rotavrus, por exemplo, a criana ter diarria. O ideal tambm sempre manter a higiene e cuidar da alimentao, para deixar o corpo forte e mais resistente aos vrus. Verminose A maioria das pessoas no apresenta sintomas perceptveis, porm a verminose por lombriga pode causar atraso no desenvolvimento fsico e no ganho de peso. Se a pessoa estiver muito infectada pode ter dor abdominal. Mais uma vez a higiene primordial. O mais comum a desidratao causada pela diarria e vmito, que ocorrem na fase aguda da doena. Outras condies tambm so descritas em consequncia das verminoses: obstruo intestinal, comprometimento do comportamento na infncia e anemia cada vez mais grave. As verminoses so transmitidas por alimentos contaminados, frutas e verduras mal lavadas, gua contaminada, carnes cruas ou mal cozidas, mos sujas, objetos contaminados (chupetas, brinquedos, copos, pratos, talheres, etc...). Problemas de viso e audio imprescindvel a observao dos pais e professores. Um aluno que s se senta perto do quadro ou, quando se senta atrs, no presta ateno em nada e no atende demanda do professor, isso pode significar algum problema de viso. Criana que no d retorno quando a professora fala ou a me chama pode estar surda. Comportamento como ouvir televiso e rdio muito altos tambm sinal para o qual os pais devem ficar atentos.

3.3 - Introduo estratgia AIDPI A abordagem da Organizao Mundial da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade para a sade infantil tem evoludo e apresentado mudanas. Estimulada pela crescente quantidade de evidncias cientficas, a abordagem tem mudado o seu enfoque de controle de doenas individuais para uma abordagem nova e integrada do tratamento e da preveno das doenas da infncia. A estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) uma abordagem que aceita e responde pela condio da criana doente em toda a sua complexidade. Para isso, usa-se uma estratgia padronizada, baseado em normas internacionais com grande impacto na reduo da morbimortalidade infantil.

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3.3.1 - Objetivos de aprendizagem Para este objetivo ser alcanado o futuro enfermeiro estar apto a: Conhecer a problemtica da situao da situao da criana. Descrever os fatores de risco associados morbimortalidade infantil. Compreender as estratgias utilizadas para a melhoria da sade da criana. Definir os componentes da estratgia AIDPI. Conhecer as evidncias cientficas da estratgia. Compreender a metodologia de atendimento da AIDPI. Avaliar a criana. Classificar a doena. Identificar o tratamento. Tratar. Aconselhar me ou acompanhante. Orientar sobre consulta de retorno. Selecionar os quadros de condutas apropriados. 3.3.2 - Componentes da estratgia AIDPI

As crianas ao serem levadas as unidades de sade geralmente apresentam mais de uma condio clnica, fazendo com que no seja apropriado apenas um diagnstico. Em geral, essas crianas necessitam freqentemente de uma ateno combinada para que se possa alcanar um bom xito no tratamento. Uma estratgia integrada, portanto, tem de levar em conta a variedade existente de fatores que colocam em risco as crianas. Deve assim assegurar que se utilize a combinao apropriada de aes para tratar as principais doenas na infncia, como acelerar o tratamento de urgncia em crianas gravemente doentes; envolver os pais no cuidado efetivo da criana no lar nos casos em que isso possvel; e enfatizar as medidas de preveno, atravs das imunizaes, da melhoria da nutrio e do aleitamento materno exclusivo. Com essa abordagem, essa estratgia se constitui em um enfoque altamente efetivo, em relao a seu custo, para o manejo e controle das doenas prevalentes da infncia. Procura, assim, aperfeioar a utilizao dos recursos existentes, identificando e promovendo a utilizao dos tratamentos e medicamentos mais apropriados e, ainda, evitando a duplicao de esforos que poderia ocorrer com a implementao de programas de controle de doenas individuais. Essa estratgia consiste em um conjunto de critrios simplificados para a avaliao, classificao e tratamento das crianas menores de cinco anos que procuram as unidades de sade. Alm disso, um somatrio de aes preventivas e curativas, pois contempla ainda o monitoramento do crescimento e a recuperao nutricional, incentivo ao aleitamento materno e a imunizao, sendo fundamental para a melhoria das condies de sade das crianas. Ela busca acelerar a reduo da mortalidade na infncia, a freqncia e gravidade das doenas e as incapacidades resultantes, contribuindo para melhorar o crescimento e desenvolvimento de crianas menores de cinco anos. Alm disso, busca melhorar as habilidades do profissional de sade, a organizao dos servios de sade e as prticas familiares e comunitrias relacionadas ao cuidado e sade das crianas.

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3.3.3 - Metodologia de atendimento Essa estratgia apresentada em uma srie de quadros que mostram a seqncia e a forma dos procedimentos a serem adotados pelos profissionais de sade. Esses quadros foram elaborados para ajudar o profissional de sade a atender as crianas de menores de 5 anos de idade de forma correta e eficiente Esses passos so provavelmente parecidos com os que so utilizados atualmente para atender s crianas, ainda que possam estar sistematizados de outros modos.

3.3.4 - Seleo dos quadros de condutas apropriados A maioria das unidades de sade tem algum tipo de procedimento para inscrever crianas e identificar se vieram consulta porque esto doentes ou por qualquer outra razo, como uma visita de rotina, aplicao de uma dose de vacina, controle de crescimento e desenvolvimento. Quando a me traz a criana ao servio de sade porque est doente e lhe encaminham o caso, voc precisa primeiramente saber a idade da criana, para poder selecionar o quadro de conduta apropriado e comear o processo de avaliao. Dependendo do procedimento adotado ao inscrever os pacientes no seu servio de sade, possvel que j tenha sido anotado o nome da criana, sua idade e outra informao pertinente, como por exemplo, seu endereo. Se no for o caso, voc dever comear perguntando o nome e a idade da criana. 3.3.4.1 - Determine em que grupo de idade a criana se encontra: De 0 a 2 meses de idade ou de 2 meses a 5 anos de idade.

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Se a criana tem entre 2 meses e 5 anos de idade, consulte o quadro intitulado AVALIAR E CLASSIFICAR A CRIANA DOENTE DE 2 MESES A 5 ANOS DE IDADE. A expresso ... a cinco anos de idade significa que a criana ainda no completou 5 anos. Assim, esse grupo de idade inclui uma criana que tenha 4 anos, 11 meses e 29 dias, porm no inclui uma criana que j tenha 5 anos. Uma criana que tenha dois meses se enquadrar no grupo de 2 meses a 5 anos de idade, no no grupo de 0 a 2 meses de idade, ou seja at 1 ms e 29 dias. Caso a criana ainda no tenha completado 2 meses, dever ser usado o quadro AVALIAR, CLASSIFICAR E TRATAR AS CRIANAS MENORES DE 2 MESES. Seleo dos quadros apropriados para o manejo de casos

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Resumo do processo de manejo integrado de casos

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CAPITULO IV 4 - A IMPORTNCIA DA VACINAO INFANTIL Devemos lembrar que se hoje a taxa de mortalidade infantil nos pases mais desenvolvidos do mundo baixa, e a mdia de vida aumenta, isso se deve vacinao. A vacinao o primeiro passo real da medicina preventiva: a vacinao responde necessidade de prevenir e modificar as doenas, e representa uma tentativa fundamental feita pela medicina nessa direco. O objectivo da sade pblica o de conferir que a imunidade seja em sua maior percentagem possvel de indivduos, com o menor risco possvel de efeitos adversos, e menor custo. Alm disso, quanto maior o nmero de pessoas vacinadas, menor a possibilidade de contgio da doena, tambm para aqueles que no foram vacinados. A deciso de vacinar contra uma determinada doena depende de: a gravidade da doena; a probabilidade de entrar em contacto com ela; o estado imunolgico de quem recebe a vacinao; a eficcia da vacina. A segurana da vacina uma questo importante: os benefcios devem ser muito maiores que os riscos da respectiva doena; os eventuais efeitos secundrios devem ser ligeiros; os eventuais efeitos secundrios devem ser limitados no tempo; os eventuais efeitos secundrios devem ser limitados rea de inoculao da vacina. Todas estas condies so completamente satisfeitas nas vacinas dadas s crianas. 4.1 - O carto de vacinas est atualizado? Forma simples e eficiente de se prevenir doenas da infncia, a vacinao nos primeiros anos de vida indispensvel para garantir a sade dos pequenos. Hoje, h novas frmulas de imunizao. Mas, algumas das vacinas j disponveis no mercado ainda no foram includas na lista oficial do Ministrio da Sade. Como os calendrios estaduais de vacinao seguem a orientao federal, os novos produtos no so oferecidos gratuitamente a toda a populao. Segundo a enfermeira Eliana Maria Belm Spina, do Centro de Imunizao Pr Vacina, a recomendao e prescrio das novas vacinas parte quase sempre dos pediatras, que seguem o calendrio da Sociedade Brasileira de Pediatria, entidade que acompanha estudos realizados por comits internacionais de sade. A discusso sobre a importncia do seu filho tomar as vacinas no previstas no calendrio oficial deve ser proposta ao pediatra. Somente ele poder avaliar os riscos e vantagens da indicao. Confira o calendrio oficial do Ministrio da Sade: Calendrio Bsico de Vacinao 2000/2001 BCG Dose nica Formas graves de tuberculose Ao Nascer Vacina contra Hepatite 1 Dose Hepatite B 01 ms Vacina contra Hepatite 2 Dose Hepatite B Vacina oral contra 02 meses 1 Dose Poliomielite ou Paralisia Infantil Poliomelite (sabin) 34

DTP (Trplice Bacteriana) Hib (contra Haemophilus influenzae tipo B) Vacina oral contra Poliomelite (sabin) 04 meses DTP (Trplice Bacteriana) Hib (contra Haemophilus influenzae tipo B) Vacina oral contra Poliomelite (sabin) DTP (Trplice Bacteriana) 06 meses Hib (contra Haemophilus influenzae tipo B) Vacina contra Hepatite B

1 Dose 1 Dose 2 Dose 2 Dose 2 Dose 3 Dose 3 Dose 3 Dose 3 Dose

Difteria, Ttano e Coqueluche Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus Poliomielite ou Paralisia Infantil Difteria, Ttano e Coqueluche Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus Poliomielite ou Paralisia Infantil Difteria, Ttano e Coqueluche Hepatite B

Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus 09 meses Vacina contra sarampo Dose nica Sarampo Vacina contra Febre Amarela Dose nica Febre Amarela Vacina via oral contra Reforo Poliomielite ou Paralisia Infantil Poliomelite DTP (Trplice Bacteriana) Reforo Difteria, Ttano e Coqueluche 15 meses Dose nica Sarampo, Rubola, Sindr. Vacina Trplice Viral ou (qualquer Rubola Congnita e Caxumba Vacina Dupla Viral ou das 3 Sarampo, Rubola, Sindr. Vacina contra Sarampo reforo Rubola Congnita sarampo) Sarampo 06 a 10 BCG Reforo Formas graves de Tuberculose meses dT (Dupla Adulto) Reforo Difteria e Ttano 10 a 11 anos Vacina contra Febre Amarela Reforo Febre Amarela 12 a 49 Difteria e Ttano (*mulher em dT (Dupla Adulto) Reforo anos* idade frtil) Rubola e Sndrome Rubola No psCongnita Vacina contra Rubola ou Dose nica parto e Sarampo, Rubola e Sndr. Vacina Dupla Viral ou (qualquer ps-aborto Rubola Congnita Vacina Trplice Viral das 3) imediatos Sarampo, Rubola e Sndr. Rubola Congnita e Caxumba Vacina contra Influenza 60 anos + Dose nica Influenza (Gripe) (Gripe) Vacina contra Pneucocos Infeces Respiratrias 60 anos + Dose nica (Antipneumnica) (Pneumonias)

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CAPITULO V 5 - SEXUALIDADE, ADOLESCENTE MAUS TRATOS E DESCRIMINAO INFANTIL E

5.1 - A DESCOBERTA DA SEXUALIDADE Qual o papai ou a mame que no ficam em uma saia justa quando seus pequenos comeam a descobrir sua sexualidade? Atitudes embaraosas, perguntas constrangedoras... Tudo isso faz parte do desenvolvimento saudvel da criana desde que sem exageros. importante tentar perceber quando a criana est demonstrando uma curiosidade de acordo com sua idade ou sua vontade de conhecer mais est extremamente exagerada podendo configurar um transtorno. Uma regra que vale sempre, no s no assunto sexualidade, mas em todos os momentos em que so questionados, sempre dar respostas verdadeiras e diretas. Se uma criana pergunta como ela nasceu o papai ou mame podem responder: No hospital. Voc saiu da barriga da mame. Se esta resposta for suficiente para a curiosidade a criana vai parar por a. Se no foi certamente vir outra em seguida e mais outra at que ela obtenha uma resposta que satisfaa sua dvida. O que no deve acontecer querer dar uma aula de anatomia, relacionamentos e reproduo quando a pergunta bem mais simples. Quando os pais ficam absolutamente sem ao melhor dizer a criana que no sabem a resposta, que vo pesquisar e depois dizer a ela, do que inventar uma resposta no verdadeira. Se ela no ficar satisfeita com a resposta, certamente ir busc-la em outra fonte. preciso compreender que essa descoberta saudvel e importante para o desenvolvimento da sexualidade adulta sem traumas. Por volta dos 3 anos, geralmente livres das fraldas, comeam a ter curiosidade pelos seus rgos, toc-los e percebem que d prazer. Ento comeam a perceber as diferenas entre meninos e meninas. Muitas dessas situaes vo ocorrer e o que mais os pais e educadores devem estar atentos s situaes compulsivas e recorrentes. preciso passar a elas que essa descoberta normal, d prazer, no feia. Da mesma forma que voc precisa de privacidade para ir ao banheiro, outras atitudes tambm precisam. Como agir em uma situao como essa? Tanto pais como educadores devem fazer com que ela saiba lidar com sua descoberta e perceba que h hora e lugar para a explorao. Quando a criana insiste em um comportamento em casa ou na escola, proponha a ela uma outra atividade. Um jogo, uma brincadeira fazendo com que ela perceba que aquele momento inapropriado para sua pesquisa. Ao largar as fraldas muitas das crianas tm um choque ao visualizar o amiguinho no banheiro e perceber que ele ou ela tem algo a mais ou a menos. a chamada sndrome da castrao segundo Freud. A menina pensa que lhe falta um pedao ou ainda vai crescer. Os meninos por sua vez ficam horrorizados pensando o mesmo e achando que se aconteceu com elas pode tambm acontecer com eles. Por isso importante mostrar a elas as diferenas. Deve-se passar uma mensagem clara para que no haja um problema de identificao sexual. Por volta dos 5 anos aparece a curiosidade em explorar o corpo dos amigos. Ela est descobrindo o seu prprio corpo e o dos outros. Mais uma vez importante perceber qual a conotao para ela. Crianas no tm uma viso ertica dessas manifestaes. Essa idia est no pensamento j estereotipado do adulto.

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5.1.1 - Troca de papis Meninos encantados pelas brincadeiras e brinquedos de menina ou vice -versa? No motivo para desespero. Diferenas fsicas, genticas, hormonais, de interesse, de amadurecimento... Poderamos enumerar milhares de diferenas entre meninos e meninas. Muito se discute qual a carga gentica e qual a participao do meio ambiente no comportamento das crianas. Em um primeiro momento no h porque se desesperar quando o menino ou menina opta por brincadeiras normalmente preferidas do sexo oposto. Uma concluso priori s vem reforar um raciocnio preconceituoso que imagina erroneamente que ir afetar a sua sexualidade na idade adulta. Hoje, estamos presenciando uma confuso de papis: famlia e escola tm trocado sistematicamente responsabilidades ora de um ora de outro. Ambas instituies so primordiais na formao do indivduo, mas lembremos que os valores familiares so essenciais na formao da criana e esses so passados em atitudes mais do que em discursos. Na formao da sexualidade no diferente. A ligao afetiva da criana com seus pais comea no nascimento e evolui atravs da demonstrao dessa afetividade com abraos, palavras doces, carinho, na hora do banho, da troca dentre inmeros outros momentos de relacionamento muito prximo. A criana que por um ou outro motivo foi privada desse contato pode ter dificuldade de se relacionar no futuro alm de poder desenvolver problemas tambm na definio de sua prpria sexualidade. Biologicamente falando, meninos identificamse com os pais e meninas com as mes. Na ausncia constante de um deles necessrio que haja uma pessoa prxima e ntima que assuma esse papel de modelo de tipificao. At o final da fase pr escolar no se pode ainda afirmar que a criana tem sua opo sexual definida. O fato de mostrar um interesse maior por algo tipicamente do outro sexo pode, na verdade significar que ela simplesmente, pela falta de um modelo freqente de seu mesmo sexo, no sabe o que um menino ou menina de 4 anos faz? Que tipo de brincadeiras gosta? Como se comporta? No que com isso queira traar um padro j que sabemos que ele no existe. A maior parte desses comportamentos acontece porque a criana no convive com o modelo do mesmo gnero. Essa identificao acontece quando a criana percebe-se pertencente a um sexo e no outro. O que ocorre normalmente no incio da socializao e reforado primeiramente pelos pais e posteriormente escola e amigos. Segundo Stoller (1993), o ncleo da identidade de gnero vai resultar de 5 fatores: 1) de uma fora biolgica, originada na vida fetal e comumente gentica em sua origem, compreendendo os cromossomos masculinos (XY) e femininos (XX); 2) da designao do sexo do beb, na hora do nascimento, da observao dos rgos genitais externos (pnis ou vagina) pelo mdico e pais, e do convencimento destes pais desta designao; 3) da influncia incessante desta designao por parte dos pais, principalmente pela me, e a interpretao destas percepes pelo beb, o que Silva (1999) adequou a chamar de socializao, na qual a criana passa a internalizar as regras culturais; 4) dos fenmenos bio-psquicos, que so os efeitos ps-natais precoces causados por padres habituais de manejo do beb, ou seja, esto relacionados a aprendizagem e diretamente relacionado com o item 3; 5) e do desenvolvimento do ego corporal, resultante das qualidades e quantidades de sensaes, principalmente nos genitais, que define o corpo e as dimenses psquicas do sexo da pessoa.

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O mais importante fazer com que a criana possa ter experincias, das mais diversas com a figura masculina ou feminina, do mesmo gnero, preferencialmente o pai ou a me. O transtorno de identidade pode ser caracterizado quando aparece na infncia, antes da puberdade e caracteriza-se por um intenso sofrimento em pertencer a um sexo junto com o desejo de pertencer ao outro. Por isso deve-se ser muito cuidadoso ao se fazer um diagnstico. preciso uma observao constante, longa e notar se a criana realmente pode apontar para um transtorno ou se ela no tem os modelos necessrios para desenvolver seu gnero de uma forma habitual. 5.2 - CRIANAS VTIMAS DE MAUS TRATOS

Os maus tratos com crianas ainda se constituem um grave problema em nossa sociedade. Inclui-se desde os maus tratos fsicos e/ou emocionais (negligncia), bem como abuso sexual. A violncia fsica pode ser identificada pela presena de marcas no corpo da criana: pequenas marcas redondas ou cicatrizes de queimaduras por cigarro; queimaduras nas ndegas ou planta dos ps; marcas de tapas; estrias e marcas de cintos, fivela, corrente ou cabide; assim como escoriaes circulares ao redor dos punhos ou tornozelos; entre outros (WHALEY, WONG,1989). A negligncia a forma menos evidente de violncia domstica: no proteger a criana e/ou no dispensar a ateno adequada s suas necessidades. Pode ser identificada por uma alimentao inadequada, descuidos em relao a higiene e vestimentas, falta de afeto e desinteresse pela criana enquanto indivduo. Causa danos psicolgicos ou se confunde com resultados de acidentes comuns (queimaduras, fraturas, leses). Muitas vezes confundida com falta de recursos financeiros, porm ela est presente em todas as camadas sociais (DAVOLI, OGIDO, 1992). O abuso sexual precisa ser investigado: inspeo da criana procurando evidncias de contato genital, sexo anal e/ou oral. Realizao de exames laboratoriais para pesquisar presena de smen ou doenas sexualmente transmissveis (DST). Com exceo de AIDS, sfilis congnita e conjutivite gonoccica em recm nascidos, outras DST devem ser consideradas indcio de abuso sexual (WHALEY, WONG, 1989). Os profissionais da rea de sade precisam estar atentos, detectando e fornecendo acompanhamento para esta famlia. Esteja em um Centro de Sade, Pronto Socorro, Ambulatrio ou alguma unidade de internao, avalie como a criana cuidada, o relacionamento pais-filho (se h agresso verbal, desinteresse,...), o modo como a criana reage ao exame ou presena de familiares. DAVOLI & OGIDO (1992) citam alguns fatores que podem contribuir, para a identificao de possveis casos de maus tratos: histria contada pelos pais no coincide com os achados clnicos; pais revelam atitude de indiferena ou exageram a gravidade dos fenmenos, apresentando uma atitude conformista ou com remorso; quando h relutncia ao fornecimento dos dados sobre o ocorrido ou se oferecem dados contraditrios; quando observa-se demora em procurar ajuda aps o ocorrido; recusa dos pais para realizar exames complementares ou concordar com tratamento necessrio; no comparecimento dos pais s entrevistas. Quando possvel um maior contato com a famlia, pode-se perceber, segundo WHALEY & WONG (1989): 38

 pais que tiveram uma criao violenta, e com isso acabaram desenvolvendo uma baixa auto-estima e precria auto-imagem, transferindo essas convices aos filhos; escasso conhecimento das realizaes do desenvolvimento normal das crianas, cobrando atitudes que os filhos ainda no estejam aptos a desempenhar; transferncia de cuidados emocionais, alguns pais esperam que os filhos cuidem deles, dando carinho e ateno. Quando no so atendidos, descontam nas crianas suas ansiedades e frustraes; fornecimento de responsabilidades de um adulto s crianas: pais que deixam filhos de meses com irmos em idade pr-escolar; descuidos com a segurana do ambiente domstico, levando frequentemente a acidentes graves; vivem em isolamento social, derivam de escasso prazer e satisfao dos relacionamentos interpessoais, por no terem desenvolvido confiana em sua infncia. Em virtude dessas necessidades insatisfeitas procuram gratificao num parceiro, que pode ser o abusador ou quem os tolera, no interferindo. "Os maus tratos so o resultado de uma alterao na funo associadas ao papel de pais e portanto pode afetar qualquer um dos filhos" (WHALEY, WONG, 1989). Porm, observa-se uma maior incidncia em filhos ilegtimos, no-desejados, portadores de leso cerebral, hiperativos, deficientes fsicos ou procedentes de lares desfeitos (WHALEY, WONG, 1989). Dentre os fatores precipitantes de maus tratos podem ser citados: treinamento dos esfncteres, desenvolvimento da fala e habilidades de auto-cuidado. Fatores advindos do ambiente tambm podem contribuir: estresse crnico, crises financeiras, emocionais, fsicas e maritais. Esses ambientes so carentes de um sistema de apoio adequado ao desenvolvimento das crianas. Porm estudos nos EUA revelaram que retirar essas crianas de seus lares naturais provocam mais danos ao seu j fragilizado sistema emocional (CHRISTENSEN et al, 1984). Concordam em se tratar de uma questo polmica e bastante complicada para os enfermeiros e outros profissionais que lidam com essas crianas e suas famlias. CHRISTENSEN et al (1984) trazem como soluo o desenvolvimento de um servio preventivo. Quando fossem detectados casos de maus tratos ou suspeita, encaminharia-se as famlias. O projeto foi desenvolvido no Departamento de Ramsey County (St.Paul, Minnesota), e foi chamado de Projeto de Cuidado a Famlias Especiais. Tem como objetivos identificar famlias, prevenindo a ocorrncia da violncia, fornecendo acompanhamento, orientaes e aconselhamentos, continuados por dois anos. Utilizam uma equipe multidisciplinar de enfermeiros e profissionais da sade mental. Pretende-se contribuir para uma estabilizao dos relacionamentos interfamiliares, reduzindo o nmero de famlias que apresentem: pais com atitude de afastamento com os filhos; crianas morando em lares abrigados ou instituies; crianas vtimas de abuso fsico por outros ou pelos prprios pais; crianas que abandonaram a escola; crianas que abusam de drogas ou lcool, com tentativa de suicdio, hospitalizadas por problemas psiquitricos ou envolvidas com a polcia. Trata-se de um problema de sade pblica e precisa ser encarado de frente, os profissionais de sade precisam estar atentos e no se omitirem, denunciando ao Centro de Referncia e Ateno aos Maus Tratos na Infncia (CRAMI - 019 - 251 1234) ou prpria polcia sempre que necessrio.

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5.2.1 -VIOLNCIA E MAUS TRATOS As sociedades tm submetido crianas e adolescentes a inmeros tipos de violncia, sendo a de cunho domstico uma das mais comuns. Trata-se de uma violncia intra-classes sociais e que permeia todas as classes sociais, j sendo reconhecida como relevante problema de sade pblica. As instituies do setor sade esto entre aquelas mais intensamente requisitadas para atuarem frente questo, e a interao com os diversos nveis do sistema de sade alvo indispensvel, assim como a integrao do setor sade com os demais setores envolvidos na preveno e na assistncia infncia e adolescncia. No final da dcada de 80, verificou-se a importncia da violncia como tema prioritrio a ser enfrentado pelo setor sade, especialmente pelos servios que lidam diretamente com crianas e adolescentes vtimas de violncias. O trabalhador em sade confronta-se, hoje, mais do que nunca, com a necessidade de prestar ajuda a jovens explorados e feridos no trabalho, sujeitos prostituio, expostos a abusos sexuais, fsicos e psicolgicos, vtimas de seqestros e roubos, tentativas de homicdios. Os dados de estudos sobre o tema revelam que so crescentes os eventos violentos ocorridos no ambiente familiar, comunitrio ou institucional contra crianas e adolescentes. Devido sua magnitude e relevncia, damos aqui enfoque privilegiado violncia intra-familiar (domstica), que para fins didticos pode ser configurada como: a) Violncia fsica corresponde ao uso de fora fsica no relacionamento com a criana ou o adolescente por parte de seus pais ou por quem de fato exerce a autoridade no mbito familiar. Baseia-se no poder disciplinador do adulto e na desigualdade adultocriana/adolescente; b) Violncia sexual todo ato ou jogo sexual, relao homo ou heterossexual entre um ou mais adultos e uma criana ou adolescente, tendo por finalidade estimular sexualmente essa criana ou adolescente ou utiliz-los para obter uma estimulao sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa (Azevedo e Guerra, 1988). Nessas ocorrncias em que h sempre o prazer direto ou indireto do adulto, conseguido pela coero ou seduo A CRIANA OU ADOLESCENTE SEMPRE VTIMA, e no poder transformar-se em R. Esses procedimentos devem ser utilizados respeitando-se as diferentes realidades locais. 5.3 DESCRIMINAO INFANTIL (BULLYING) Bullying um termo utilizado para descrever atos de violncia fsica ou psicolgica, intencionais e repetidos, praticados por um indivduo (do ingls bully,tiranete ou valento) ou grupo de indivduos causando dor e angstia, sendo executadas dentro de uma relao desigual de poder. Em 20% dos casos as pessoas so simultaneamente vtimas e agressoras de bullying, ou seja, em determinados momentos cometem agresses, porm tambm so vtimas de assdio escolar pela turma. Nas escolas, a maioria dos atos de bullying ocorre fora da viso dos adultos e grande parte das vtimas no reage ou fala sobre a agresso sofrida. Acossamento, ou "intimidao" ou entre falantes de lngua inglesa bullying um termo frequentemente usado para descrever uma forma de assdiointerpretado por algum que est, de alguma forma, em condies de exercer o seu poder sobre algum ou sobre um grupo mais fraco. 40

O cientista sueco - que trabalhou por muito tempo em Bergen (Noruega) - Dan Olweus define assdio escolar em trs termos essenciais: 1. O comportamento agressivo e negativo; 2. O comportamento executado repetidamente; 3. O comportamento ocorre num relacionamento onde h um desequilbrio de poder entre as partes envolvidas. O assdio escolar divide-se em duas categorias: 1. Assdio escolar direto; 2. Assdio escolar indireto, tambm conhecido como agresso social O bullying direto a forma mais comum entre os agressores (bullies) masculinos. A agresso social ou bullying indireto a forma mais comum em bulliesdo sexo feminino e crianas pequenas, e caracterizada por forar a vtima ao isolamento social. Este isolamento obtido por meio de uma vasta variedade de tcnicas, que incluem: Espalhar comentrios; Recusa em se socializar com a vtima; Intimidar outras pessoas que desejam se socializar com a vtima; Ridicularizar o modo de vestir ou outros aspectos socialmente significativos (incluindo a etnia da vtima, religio, incapacidades etc). O assdio escolar pode ocorrer em situaes envolvendo a escola ou faculdade/universidade, o local de trabalho, os vizinhos e at mesmo pases. Qualquer que seja a situao, a estrutura de poder tipicamente evidente entre o agressor (bully) e a vtima. Para aqueles fora do relacionamento, parece que o poder do agressor depende somente da percepo da vtima, que parece estar a maisintimidada para oferecer alguma resistncia. Todavia, a vtima geralmente tem motivos para temer o agressor, devido s ameaas ou concretizaes de violncia fsica/sexual, ou perda dos meios de subsistncia. Deve-se encorajar os alunos a participarem ativamente da superviso e interveno dos atos de bullying, pois o enfrentamento da situao pelas testemunhas demonstra aos autores do bullying que eles no tero o apoio do grupo. Uma outra estratgia a formao de grupos de apoio, que protegem os alvos e auxiliam na soluo das situaes de bullying. Alunos que buscam ajuda tem 75,9% de reduzirem ou cessarem um caso de bullying.[2] Os professores devem lidar e resolver efetivamente os casos de bullying, enquanto as escolas devem aperfeioar suas tcnicas de interveno e buscar a cooperao de outras instituies, como os centros de sade, conselhos tutelares e redes de apoio social.[2] 5.3.1- caractersticas do BULLIES Pesquisas indicam que adolescentes agressores tm personalidades autoritrias, combinadas com uma forte necessidade de controlar ou dominar. Tambm tem sido sugerido[10] que uma deficincia em habilidades sociais e um ponto de vista preconceituoso sobre subordinados podem ser particulares fatores de risco. Estudos adicionais tm mostrado que enquanto inveja e ressentimento podem ser motivos para a prtica do assdio escolar, ao contrrio da crena popular, h pouca evidncia que sugira que os bullies (ou bulidores) sofram de qualquer dficit de autoestima. Outros pesquisadores tambm identificaram a rapidez em se enraivecer e usar a fora, em acrscimo a comportamentos agressivos, o ato de encarar as aes de outros como hostis, a preocupao com a autoimagem e o empenho em aes obsessivas ou rgidas.

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 freqentemente sugerido que os comportamentos agressivos tm sua origem na infncia: "Se o comportamento agressivo no desafiado na infncia, h o risco de que ele se torne habitual. Realmente, h evidncia documental que indica que a prtica do assdio escolar durante a infncia pe a criana em risco de comportamento criminoso e violncia domstica na idade adulta". O assdio escolar no envolve necessariamente criminalidade ou violncia. Por exemplo, o assdio escolar frequentemente funciona por meio de abuso psicolgico ou verbal. Os bullies sempre existiram mas eram (e ainda so) chamados em portugus de rufias, esfola-caras, briges, acossadores, cabries, avassaladores, valentes e verdugos. Os valentes costumam ser hostis, intolerantes e usar a fora para resolver seus problemas. Porm, eles tambm frequentemente foram vtimas de violncia, maustratos, vulnerabilidade gentica, falncia escolar e experincias traumticas. Comportamentos auto-destrutivos como consumo de lcool e drogas e correr riscos desnecessrios so vistos com mais frequncia entre os autores de bullying. Quanto mais sofrem com violncia e abusos, mais provvel deles repetirem esses comportamentos em sua vida diria e negligenciarem seu prprio bem estar. 5.3.2- Tipos de assdio escolar Os bullies usam principalmente uma combinao de intimidao e humilhao para atormentar os outros. Alguns exemplos das tcnicas de assdio escolar: Insultar a vtima; Acusar sistematicamente a vtima de no servir para nada; Ataques fsicos repetidos contra uma pessoa, seja contra o corpo dela ou propriedade. Interferir com a propriedade pessoal de uma pessoa, livros ou material escolar, roupas, etc, danificando-os. Espalhar rumores negativos sobre a vtima; Depreciar a vtima sem qualquer motivo; Fazer com que a vtima faa o que ela no quer, ameaando-a para seguir as ordens; Colocar a vtima em situao problemtica com algum (geralmente, uma autoridade), ou conseguir uma ao disciplinar contra a vtima, por algo que ela no cometeu ou que foi exagerado pelo bully; Fazer comentrios depreciativos sobre a famlia de uma pessoa (particularmente a me), sobre o local de moradia de algum, aparncia pessoal,orientao sexual, religio, etnia, nvel de renda, nacionalidade ou qualquer outra inferioridade depreendida da qual o bully tenha tomado cincia; Isolamento social da vtima; Usar as tecnologias de informao para praticar o cyberbullying (criar pginas falsas, comunidades ou perfis sobre a vtima em sites de relacionamento com publicao de fotos etc); Chantagem. Expresses ameaadoras; Grafitagem depreciativa; Usar de sarcasmo evidente para se passar por amigo (para algum de fora) enquanto assegura o controle e a posio em relao vtima (isto ocorre com frequncia logo aps o bully avaliar que a pessoa uma "vtima perfeita"). Fazer que a vtima passe vergonha na frente de vrias pessoas.

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5.3.3 - Bullying professor-aluno O assdio escolar pode ser praticado de um professor para um aluno. As tcnicas mais comuns so: Intimidar o aluno em voz alta rebaixando-o perante a classe e ofendendo sua auto-estima. Uma forma mais cruel e severa manipular a classe contra um nico aluno o expondo a humilhao; Assumir um critrio mais rigoroso na correo de provas com o aluno e no com os demais. Alguns professores podem perseguir alunos com notas baixas; Ameaar o aluno de reprovao; Negar ao aluno o direito de ir ao banheiro ou beber gua, expondo-o a tortura psicolgica; Difamar o aluno no conselho de professores, aos coordenadores e acus-lo de atos que no cometeu; Tortura fsica, mais comuns em crianas pequenas. Puxes de orelha, tapas e cascudos. Tais atos violam o Estatuto da Criana e do Adolescente e podem ser denunciados em um Boletim de Ocorrncia numa delegacia ou no Ministrio Pblico. A reviso de provas pode ser requerida ao pedagogo ou coordenador e, em caso de recusa, por medida judicial. 5.3.4 -Legislao No Brasil, a gravidade do ato pode levar os jovens infratores aplicao de medidas scio-educativas. De acordo com o cdigo penal brasileiro, a negligncia com um crime pode ser tida como uma coautoria. Na rea cvel, e os pais dos bullies podem, pois, ser obrigados a pagar indenizaes e podem haver processos por danos morais. Um das referncias sobre o assunto, no Brasil, um artigo escrito pelo ministro Marco Aurlio Mello, intitulado Bullying - aspectos jurdicos. A legislao jurdica do estado brasileiro de So Paulo define assdio escolar como atitudes de violncia fsica ou psicolgica, que ocorrem sem motivao evidente praticadas contra pessoas com o objetivo de intimid-las ou agredi-las, causando dor e angstia. Os atos de assdio escolar configuram atos ilcitos, no porque no esto autorizados pelo nosso ordenamento jurdico, mas por desrespeitarem princpios constitucionais (ex: dignidade da pessoa humana) e o Cdigo Civil, que determina que todo ato ilcito que cause dano a outrem gera o dever de indenizar. A responsabilidade pela prtica de atos de assdio escolar pode se enquadrar tambm no Cdigo de Defesa do Consumidor, tendo em vista que as escolas prestam servio aos consumidores e so responsveis por atos de assdio escolar que ocorram nesse contexto. No estado brasileiro do Rio de Janeiro, uma lei estadual sancionada em 23 de setembro de 2010 institui a obrigatoriedade de escolas pblicas e particulares notificarem casos de bullying polcia. Em caso de descumprimento, a multa pode ser de trs a 20 salrios mnimos (at R$ 10.200) para as instituies de ensino. Na cidade brasileira de Curitiba todas as escolas tm de registrar os casos de bullying em um livro de ocorrncias, detalhando a agresso, o nome dos envolvidos e as providncias adotadas. 5.3.5 - Condenaes legais Dado que a cobertura da mdia tem exposto o quo disseminada a prtica do assdio escolar, os jris esto agora mais inclinados do que nunca a se simpatizarem 43

com as vtimas. Em anos recentes, muitas vtimas tm movido aes judiciais diretamente contra os agressores por "imposio intencional de sofrimento emocional" e incluindo suas escolas como acusadas, sob o princpio da responsabilidade conjunta. Vtimas norte-americanas e suas famlias tm outros recursos legais, tais como processar uma escola ou professor por falta de superviso adequada, violao dosdireitos civis, discriminao racial ou de gnero ou assdio moral. 5.3.6 - No Brasil Uma pesquisa do IBGE realizada em 2009 revelou que quase um tero (30,8%) dos estudantes brasileiros informou j ter sofrido bullying, sendo maioria das vtimas do sexo masculino. A maior proporo de ocorrncias foi registrada em escolas privadas (35,9%), ao passo que nas pblicas os casos atingiram 29,5% dos estudantes. No Brasil, uma pesquisa realizada em 2010 com 5.168 alunos de 25 escolas pblicas e particulares revelou que as humilhaes tpicas do bullying so comuns em alunos da 5 e 6 sries. Entre todos os entrevistados, pelo menos 17% esto envolvidos com o problema - seja intimidando algum, sendo intimidados ou os dois. A forma mais comum a ciberntica, a partir do envio de e-mails ofensivos e difamao em sites de relacionamento como o Orkut. Em 2009, uma pesquisa do IBGE apontou as cidades de Braslia e Belo Horizonte como as capitais brasileiras com maiores ndices de assdio escolar, com 35,6% e 35,3%, respectivamente, de alunos que declararam esse tipo de violncia nos ltimos 30 dias.

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CAPITOLO VI 6 - A PRESERVAO DA SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE

6.1 - SADE BUCAL A Organizao Mundial de Sade (OMS) preconiza que aos 12 anos de idade o ndice de Dentes Cariados, Perdidos e/ou Obturados (C-PO-D) seja de 3 ou menos de 3. No Brasil esse ndice de 4,89, segundo dados do levantamento realizado em 1993 pelo SESI com apoio do Ministrio da Sade. Outro parmetro utilizado pela OMS o de que aos 18 anos, 85% dos adolescentes devam estar com todos os dentes. No pas, a cifra de 32% no levantamento realizado pelo Ministrio da Sade, Brasil, zona urbana, em 1986. Sabe-se que a fluoretao das guas a medida mais importante na preveno da crie, coadjuvada pela higiene bucal adequada e bons hbitos alimentares. Considerando a situao precria do saneamento bsico, do deficiente abastecimento e tratamento da gua e do aporte insuficiente, quantitativo e qualitativo, de alimentos populao, aliado ao fato da ingesto de carbohidratos em excesso (dieta cariognica), entende-se porque o Brasil o terceiro pas do mundo em incidncia de crie. Cabe ao Programa "Sade do Adolescente" enfatizar os aspectos preventivos da sade bucal, assim como participar, de forma integrada com os servios especializados, na promoo da sade integral dessa faixa etria. 6.2 - SADE MENTAL A psicologia da adolescncia est vinculada compreenso do significado de suas transformaes corporais, da evoluo do pensamento e do conhecimento, das modificaes de socializao emergentes nessa fase da vida, que conduzem definio da identidade. A adolescncia inaugura uma nova forma de viso de si e do mundo, reeditando todo o desenvolvimento infantil em busca de definies de carter social, sexual, ideolgico e vocacional. A elaborao desse momento evolutivo se faz dentro de um tempo individual e de uma forma pessoal, atravs de reformulaes contnuas da imagem corporal, de adaptaes sociais freqentes na famlia em transformao e na sociedade, que exerce presses. Alm dessas tarefas, o adolescente v-se envolvido com as manifestaes de seus impulsos instintivos, que tendem a exteriorizar-se atravs de condutas nem sempre consideradas dentro dos limites socialmente aceitos. De fato, fundamental o conhecimento dos aspectos do desenvolvimento normal e patolgico para identificar-se o adolescente de alto risco e partir-se para um trabalho com vistas promoo da sade e preveno de doenas, deteco e tratamento de psicopatologias. Para tal, tornam-se imprescindveis programas de capacitao das equipes de sade. No se pode omitir, nessa oportunidade, a grande incidncia de acidentes, homicdios e suicdios, que so hoje as causas mais freqentes de mortalidade para esse grupo etrio. Paralelamente, as depresses, o abuso de drogas, os desajustes na famlia, na escola e no trabalho, se bem identificados, podero ser minimizados pela equipe de sade.

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6.3 - SADE REPRODUTIVA Os adolescentes esto em uma fase de identificao de sua feminilidade/masculinidade, por vezes podendo sofrer conseqncias indesejveis na prtica de sua sexualidade, tais como: gravidez precoce no desejada, falta de conhecimento e/ou uso indevido de mtodos contraceptivos, aborto, vitimizao, doenas sexualmente transmissveis (DST) e traumas psicossociais. O adolescente ainda no contemplado com programas eficazes em relao sade reprodutiva, como podemos verificar pelos dados estatsticos disponveis que, embora no tenham uma abrangncia nacional, ja demonstram ser alarmantes. Em nvel mundial, segundo a Organizao Mundial da Sade, adolescentes de 15 a 19 anos tornam-se mes de cerca de 15 milhes de crianas, anualmente. No Brasil, o nvel de fecundidade de mulheres at 19 anos aumentou entre 1970 a 1980; incremento notvel ocorreu nas adolescentes menores de 15 anos, embora se tenha conhecimento sobre a queda que a fecundidade vem manifestando no total das mulheres. Em 1989, segundo dados do IBGE (Registro Civil), 15,78% dos nascidos vivos ocorridos e registrados no ano eram filhos de mes de 10 a 19 anos, proporo que aumentou para 16,04% em 1990, 16,38% em 1991 e 16,94% em 1992. As complicaes da gravidez, parto e puerprio esto entre as dez principais causas de bito das adolescentes brasileiras, sendo a sexta causa nas adolescentes de 15 a 19 anos, juntamente com as doenas do aparelho respiratrio. Em relao anticoncepo, pesquisas nos mostram que 55% das adolescentes solteiras e sexualmente ativas no Brasil nunca haviam usado nenhum mtodo contraceptivo; nmero que sobe para 79% nas reas rurais. Entre as casadas 48% usam algum mtodo contraceptivo. As adolescentes engravidam sem planejamento, entre outras causas, por falta de informaes, difcil acesso a servios especializados, desconhecimento de mtodos anticoncepcionais e, muitas vezes , a procura de uma relao afetiva, de um objeto de amor ou somente devido experimentao sexual. preciso entender que a adolescente no pode assumir sozinha o risco social de uma gravidez no planejada. importante ressaltar que no processo de sade reprodutiva a ateno dever contemplar os adolescentes do sexo masculino. Considerando a importncia dos aspectos informativos no desenvolvimento dessa atividade, recomenda-se ao uso de metodologias educativas como: adolescente informando ao seu prprio grupo, formao de multiplicadores, intercmbio com a equipe de sade interdisciplinar e outras que possibilitem o conhecimento de todos os aspectos relacionados com a sade reprodutiva. 6.4 - DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DST) e AIDS A dificuldade do entendimento da correlao da atividadesexual com riscos das DST um dos fatores que tendem ao aumento dessas patologias nessa faixa etria. No momento em que as doenas sexualmente transmissveis, incluindo a Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA ou AIDS), atingem nmeros significativos de infectados e doentes, obrigatria a nossa participao no processo de informao e divulgao de todos os meios e modos de preveno dessas doenas, em todas as faixas etrias. As aes de contracepo, concepo, ginecopatias, gestao, parto e puerprio, devem seguir as diretrizes bsicas do Servio de Assistncia a Sade da Mulher (SEASM). Quanto ao adolescente do sexo masculino, as diretrizes do seu atendimento pautam-se nas diretrizes do Servio de Assistncia Sade do Adolescente (SASAD). 46

6.5 - SADE DO ESCOLAR ADOLESCENTE A escola, ao encaminhar para o sistema de sade o adolescente que apresenta qualquer tipo de problema ligado a aprendizagem, culpa ou caracteriza o estudante como responsvel pelo fracasso. Como conseqncia, a medicalizao vista como uma das solues. O despreparo da escola e da sociedade no entendimento do momento biopsicolgico por que est passando o adolescente, e suas conseqncias sociais e emocionais, leva o sistema educacional a simplificar o problema, reduzindo-o a distrbios fsicos, de conduta, de falta de capacidade para a aprendizagem. O sistema escolar ainda no atende s especificidades evidenciadas nessa faixa etria, no possuindo condies de acompanhamento adequadas a esse grupo populacional. Para se compreender os problemas de sade do escolar adolescente deve-se ter em vista que eles so os mesmos que atingem a populao brasileira, os quais refletem saneamento bsico deficiente e baixas condies de vida. Cabe ao binmio sade/educao trabalhar em conjunto para o redimensionamento dos aspectos inerentes aos problemas nessa rea, para a correta compreenso da relao sade do adolescente/processo de aprendizagem. Para tal, faz-se necessria a capacitao e a valorizao dos profissionais da educao, a criao de grupos de interesse nas escolas, a pesquisa de novas metodologias, a adoo de novos recursos tecnolgicos e o trabalho integrado com a equipe de sade, dentro dos critrios da municipalizao. Dessa forma, o professor vai desempenhar um papel importante como agente de sade, contribuindo para a correta adequao do binmio sade/educao. 6.6- PREVENO DE ACIDENTES A busca de identificao dos adolescentes, natural nessa etapa de maturao psicolgica, ocasiona o distanciamento dos cuidados familiares. A curiosidade, impetuosidade, o idealismo e a contestao despertam nos adolescentes um sentimento de desafio que, associando-se falta de experincias, e vivncias anteriores, levam freqentemente a uma conduta de alto risco. As limitaes impostas pela sociedade e a interao dos fatores sociais com os biolgicos e psicolgicos influenciaro, tambm, de forma inequvoca, o adolescente, possibilitando-lhe vrias situaes de risco que explicam, assim, os acidentes como um dos principais motivos de atendimento nos servios de emergncia e uma das principais causas de mortalidade na adolescncia. Entre as caractersticas epidemiolgicas destacam-se o sexo masculino com maiores taxas de mortalidade e os veculos a motor como a primeira causa dos acidentes. As estatsticas disponveis mostram que existem diferenas regionais na mortalidade por causas externas, isto , as originadas por todo tipo de acidentes e violncia, em adolescentes de 10 a 19 anos. E dessas, a primeira causa por acidentes. A preveno de acidentes o fator mais importante e deve ser preocupao de todos: famlia, escola, comunidade, transporte, reas de lazer e trabalho, servios de sade e outros. A implantao de programas de preveno deve considerar o carter multisetorial e interdisciplinar e quatro princpios bsicos: Organizao: estabelecimento de uma comisso que analise o problema, tome decises polticas e formule as linhas de trabalho;

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Investigao: utilizao de mtodos epidemiolgicos modernos, relacionados s medidas de segurana, orientao para a soluo dos problemas, morbidade e mortalidade, relacionadas aos grupos de idade, aos lugares de ocorrncia e aos diferentes fatores que interferem ou condicionam os acidentes; Educao e treinamento: educao para a sade, enfatizando a importncia da segurana e a necessidade de capacitar os adolescentes, os pais e os professores; a responsabilidade da equipe de sade na promoo da segurana e no destaque da importncia da participao ativa da comunidade; Legislao: reviso e desenvolvimento constante de programas relacionados a estilos de vida, a modelos de segurana dos artigos manufaturados, a normas e sua aplicao. 6.7- FAMLIA Para efeito de conceituao, considera-se famlia como o casal, o casal e seus filhos e/ou parentes, cada um dos pais e filhos, avs com netos e outras relaes que se caracterizem por laos de consanginidade e/ou afetividade, podendo ser formalizados ou no por atos legais. Dessa forma, compreende-se que a famlia, nos dias de hoje, atravessa uma fase de grandes mudanas, tanto no aspecto de forma quanto no de desempenho de suas funes bsicas, como proteger, prover e definir limites. No vamos, aqui, analisar essa situao, mas apenas reforar que o adolescente, em qualquer situao de risco ou de ateno sade, tem um contexto familiar que deve ser considerado na sua abordagem, tanto como um fator facilitador das aes como um desencadeador dos problemas vivenciados pelo adolescente. Em qualquer dos casos, o profissional de sade deve estar atento para a questo e, na medida do possvel, tentar envolver a famlia nas aes que sero desenvolvidas com o cliente. importante lembrar que famlia quase nunca vai corresponder ao ideal que temos configurado em nossa histria, e, freqentemente, o profissional de sade vai se deparar com situaes bastante inslitas, que influenciaro o atendimento do adolescente.

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CAPITULO VII 7 EXAME FSICO NA CRIANA E NO ADOLESCENTE Enfermagem e evoluo

Os registros efetuados pela enfermagem tm a finalidade essencial de fornecer informaes sobre assistncia prestada, assegurar comunicao entre os membros da equipe de sade garantir continuidade das informaes nas 24 horas, condio indispensvel para compreenso do paciente de modo global. A consulta de enfermagem deve ser clara, direta e buscando a investigao do motivo ao qual o paciente adulto e nos casos de crianas, a me trouxe a criana ao servio de sade. Na consulta ao adulto deve-se realizar o questionamento de forma clara afim de obter informaes preciosas na busca soa queixa principal e outros fatores os sintomas advindos do problema. Deve-se tambm realizar questionamento me para verificar as condies do parto, como se deu o parto, quantos partos j tive, quantos abortos e quantos filhos vivos h? Informar o local de nascimento da criana, a data do nascimento e se fez ou no o preventivo e a onde. Questionar uso ou abuso de drogas antes e durante a gestao, sejam elas lcitas ou ilcitas, buscar o tipo de moradia (presena de saneamento bsico), condies de higiene (me e criana), como esta sendo realizada a amamentao da criana. MODELO DE FICHA DE AVALIAO EM ANEXO

7.1 -ATENO A CRIANA SADIA

O preenchimento da evoluo deve ser feito desta forma: Nome da criana, a data de nascimento, data do incio do pr-natal, nome dos pais. Deve-se comear a evoluo lavando as mos, realizar as medidas antropomtricas e a verificao dos sinais vitais, s depois devemos comear com as anotaes com a indicando a classificao da idade da criana, terminologia: (RN, lactente, pr-escolar, escolar, pubescncia e puberdade), acompanhada por: (me, pai, tia, av), informar a idade gestacional (pr-termo, termo e ps-termo), como se encontra a criana: (calma, irritada, sonolenta, corada, descorada, ictrica, afebril, dispneica,etc..) condies em que se apresenta a criana: (escoriaes, hematomas, tosse produtiva / seca, tipo de abdome, e se h presena de dor ou indolor a palpao), em relao ao estado nutricional: jejum, (soroterapia, avp (msd - mse / mid - mie) (salinizado) - (com/sem sinais flogsticos) , sva / svd(com debito em ml), condies do curativo umbilical (tipo: oclusivo, etc..). Aps a identificao das condies da criana, deve iniciar o exame fsico da criana no sentido encfalo podlico. Tipos de crnio, medida da moleira, presena de escoriaes e molstias, pele, exame de simetria dos olhos, pupilas (Isocrica /Anisocrica), esclertica 49

(ictrica/Anictrica), sensibilidade a luz (foto reagente, isofotoreagente, anisofotorreagente), nariz verificar a simetria da pirmide nasal, mucosa, no ouvido verificar presena de dor/indolor a palpao, presena de cerume no conducto auditivo, na boca verificar a hidratao/ mucosa, presena ou ausncia da dentio, condies de colorao da lngua (rsea/saborosa), no pescoo deve-se observar a presena dos gnglios supra, infra e meato mandibular e subclaviculares, no trax verificar a simetria das mamas, expansibilidade torcica, deve-se realizar a inspeo das mamas (bicos, aureolas e colorao), verificar o icto cortiz no 5 espao intercostal, realizar a ausculta cardaca (bulhas, ritmo, tons), na ausculta respiratria (ritmo, freqncia, murmrios vesiculares e rudos adventcios), observar o tipo de abdome n o exame da inspeo (globoso, flcido, rgido, cncavo, distendido), na ausculta verificar a presena de movimentos peristlticos, na percusso avaliar a presena de tons timpnicos, na palpao verificar as condies do fgado, pncreas, bolos fecais e gazes, no exame das genitlias, devemos observar a presena de Corrimento incomum no pnis ou vagina, Feriadas ou verrugas na rea genital, Queimao ao urinar, Coceira e vermelhido na rea genital, Coceira, ferida ou sangramento no nus, nos membros superiores e inferiores verificar a hidratao da pele (Colorao: palidez, vermelhido e cianose em extremidades) (Hidratao: Integridade,espessura, elasticidade/Mobilidade,turgor), verificar edemas, feridas, manchas, se h presena de curativo (tipo: oclusivo, fechado, simples, aberto, etc..). Aps as informaes acima, devemos colocar os valores dos sinais vitais (SSVV): PA, bpm, irpm, tax. Informar a conduta a ser feita a me sobre a criana (se refere ao que voc achou das condies da criana) O primeiro exame do recm-nascido deve ser feito com ateno para detectar malformaes que possam no ter sido detectadas na sala de parto e variaes da normalidade. Solicitar os testes de triagem para fenilcetonria e hipotireoidismo congnito. 7.1.1 - ORIENTAES 1. Crescimento

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Confira o peso, comprimento, e permetro ceflico. Anote na ficha e caderneta de sade; mostre e comente com os pais. 2. Desenvolvimento (Observe/ Pergunte) O beb reconhece e acalma-se com a voz da me. Olha o rosto das pessoas que esto prximas. Presta ateno quando ouve sons e assusta-se com rudos inesperados e altos. Responde ao sorriso com um sorriso. 3. Alimentao Leite materno exclusivo (horrio livre). Saiba orientar as questes: Doutor, meu leite est secando, Doutor, meu leite no satisfaz meu beb, O meu leite d diarria no meu beb. Enfatize os pontos negativos do uso da mamadeira. Se a me estiver impossibilitada de amamentar a criana, oriente o uso de frmulas modificadas; nesse caso, o leite deve ser fornecido em copinho ou colherinha. 4. Vacinao A 2 dose da vacina contra Hepatite B deve ser dada no 1 ms de vida. Verifique se a BCG foi feita na maternidade. Caso contrrio, a vacina deve ser prescrita. Observe se h alguma reao local. 5. Preveno de acidentes No deixar que ele fique sozinho em cima de qualquer mvel, nem por um segundo. Nunca d remdio que no tenha sido receitado para ele. Verificar sempre a temperatura da gua antes do banho. Nunca usar talco, pois pode causar sufocao. Transportar a criana no banco de trs, em bero apropriado para transporte, fixado no banco. Evitar exposio excessiva ao sol. Evitar pequenos objetos ou brinquedos de pelcia no bero. Evitar balanar o beb. 6. Orientao aos pais Higiene: os cuidados durante o banho devem ser revisados; a higiene dos genitais deve ser demonstrada; estimule os pais a conversar com a criana (durante o banho, nas mamadas e nas trocas de fraldas) de maneira calma e carinhosa; evitar discusses, sons altos no ambiente da criana. O banho de sol deve ser iniciado a partir dos 30 dias de vida e no necessita ser dirio. Sono: A maioria fica acordada noite e dorme durante o dia. Choro: o choro pode ser mais intenso nas 1 6-8 semanas; pea a me para tentar distinguir o choro de fome e o choro por outros motivos (calor, frio, fralda molhada, assadura, clicas). Oriente os pais sobre a necessidade de adequada ateno aos irmos. Retorno: oriente sobre os problemas que devem levar os pais a procurar assistncia mdica antes da consulta agendada (febre, choro forte, diarria, sonolncia acentuada sinais de alerta ou perigo contidos na caderneta de sade). Reforce a sua disponibilidade para quaisquer perguntas ou preocupao.

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7.1.2 - PONTOS QUE DEVEM SER ABORDADOS NA CONSULTA

Perguntas que devem ser feitas aos pais 1. Como vo vocs? Como vai o beb? 2. Vocs tem alguma preocupao com a sade do seu beb? 3. O beb teve alguma doena no perodo anterior a esta consulta? Esteve hospitalizado? 4. O beb dorme bem? Quantas horas ele dorme por dia? Quantas horas ele dorme sem acordar? 5. O beb urina bem? Defeca bem? Quantas vezes o beb defeca por dia? Qual o aspecto das fezes? 6. A senhora tem algum problema em cuidar do seu beb? Tem ajuda em casa para cuidar do beb? E durante a noite? 7. O seu beb est mamando bem? Quantas vezes ele mama por dia? E durante a noite? Quanto tempo o beb permanece mamando? A senhora tem algum problema com a amamentao do seu beb? 8. O seu beb fixa o olhar no rosto da senhora enquanto mama? 9. O beb se alimenta de outra coisa diferente do leite de peito (inquirir sobre chs, gua, complementaes). 10. O seu beb se assusta com sons altos? 11. O seu beb pisca os olhos se virado para a luz? 12. O beb segue o seu rosto, com o olhar, se voc estiver a 30 cm do rosto dele? 13. O Sr./Sra. tem alguma outra preocupao/questo em relao ao seu beb que gostariam de discutir?

Se a histria familiar no foi anotada na 1 visita (da maternidade), verifique ocorrncia de: Anemia, inclusive anemia falciforme e talassemia, hemorragias. Doena cardaca. Hipercolesterolemia. Problemas emocionais (depresso, psicose). Violncia ou abuso sexual. Problemas com lcool ou(INTERNADA) drogas. 5.2- ATENO A CRIANA HOSPITALIZADA
Deve-se comear a evoluo lavando as mos, realizar as medidas antropomtricas e a verificao dos sinais vitais, s depois devemos comear com as anotaes na ficha de evoluo. Data atual e o nome da criana # QP (queixa principal)# # LEITO (nmero do leito, enfermaria, ala)# # SOLUES E MEDICAMENTOS (Todo e qualquer tipo de medicao, soroterapia entre outros equipamentos ligados ao paciente)# Inica-se com a indicando a classificao da idade da criana, terminologia: (RN, lactente, pr-escolar, escolar, pubescncia e puberdade), como se encontra a criana: (calma, irritada, sonolenta, corada, descorada, ictrica, afebril, dispneica,etc..), informar a idade gestacional (pr-termo, termo e ps-termo), condies em que se apresenta a criana: (escoriaes, hematomas, tosse produtiva / seca, tipo de abdome, e se h presena de dor ou indolor a palpao), diagnostico mdico, 52

estado nutricional: jejum, (soroterapia, avp (msd - mse / mid - mie) (salinizado) (com/sem sinais flogsticos) , sva / svd(com debito em ml), condies do curativo umbilical (tipo: oclusivo, etc..). Aps a identificao das condies da criana, deve iniciar o exame fsico da criana no sentido encfalo podlico. Tipos de crnio, medida da moleira, presena de escoriaes e molstias, pele, exame de simetria dos olhos, pupilas (Isocrica /Anisocrica), esclertica (ictrica/Anictrica), sensibilidade a luz (foto reagente, isofotoreagente, anisofotorreagente), nariz verificar a simetria da pirmide nasal, mucosa, no ouvido verificar presena de dor/indolor a palpao, presena de cerume no conducto auditivo, na boca verificar a hidratao/ mucosa, presena ou ausncia da dentio, condies de colorao da lngua (rsea/saborosa), no pescoo deve-se observar a presena dos gnglios supra, infra e meato mandibular e subclaviculares, no trax verificar a simetria das mamas, expansibilidade torcica, deve-se realizar a inspeo das mamas (bicos, aureolas e colorao), verificar o icto cortiz no 5 espao intercostal, realizar a ausculta cardaca (bulhas, ritmo, tons), na ausculta respiratria (ritmo, freqncia, murmrios vesiculares e rudos adventcios), observar o tipo de abdome n o exame da inspeo (globoso, flcido, rgido, cncavo, distendido), na ausculta verificar a presena de movimentos peristlticos, na percusso avaliar a presena de tons timpnicos, na palpao verificar as condies do fgado, pncreas, bolos fecais e gazes, no exame das genitlias, devemos observar a presena de Corrimento incomum no pnis ou vagina, Feriadas ou verrugas na rea genital, Queimao ao urinar, Coceira e vermelhido na rea genital, Coceira, ferida ou sangramento no nus, nos membros superiores e inferiores verificar a hidratao da pele (Colorao: palidez, vermelhido e cianose em extremidades) (Hidratao: Integridade,espessura, elasticidade/Mobilidade,turgor), verificar edemas, feridas, manchas, se h presena de curativo (tipo: oclusivo, fechado, simples, aberto, etc..), informar a presena de acesso venoso (profundo ou superficial) apenas para criana hospitalizada. Aps as informaes acima, devemos colocar os valores dos sinais vitais (SSVV): PA, bpm, irpm, tax. Realizar a prescrio de enfermagem a ser feita para a criana (se refere ao que voc far para a melhoria das condies de sade/ doena da criana hospitalizada). EXEMPLOS: NOME:________________________________ SEXO:_______________ 20/05/20111 # QP= DOR ABDOMINAL DIFUSA# # LEITO= 20 ENFERMARIA PEDITRICA # # SM= SF 9% DE 500 ML + CIPROFLOSSACINA DE 200ML EM 24 HORAS# RN, acordado, choroso, IG = termo, abdome globoso, com dor a palpao, com diagnostico mdico de diverticulite aguda em ala intestinal transversa, em soroterapia, com curativo aberto umbilical mumificado. Ao exame fsico: 7.2 - ATENO AO ADULTO

O preenchimento da evoluo deve ser feito desta forma: Nome do paciente, idade, cor, sexo. Deve-se comear a evoluo lavando as mos, realizar as medidas antropomtricas e a verificao dos sinais vitais, s depois devemos comear com as anotaes. Deve-se comear informando o estado de conscincia do paciente (lcido, 53

deslcido), estado de orientao (Consciente, confuso, Calmo, agitado, orientado, desorientado, sonolento, acordado), informar se est acompanhada por quem: (me, pai, tia, av, esposa, etc..), como se encontra o paciente e seus parmetros: (corado, descorado, ictrico, afebril, dispneico,etc..) condies em que se apresenta o paciente: (escoriaes, hematomas, tosse produtiva / seca, tipo de abdome, e se h presena de dor ou indolor a palpao), em relao ao estado nutricional: jejum, (soroterapia, avp (msd - mse / mid - mie) (salinizado) - (com/sem sinais flogsticos) , sva / svd(com debito em ml), condies do curativo umbilical (tipo: oclusivo, etc..). Aps a identificao das condies do paciente, deve iniciar o exame fsico no sentido encfalo podlico. Tipos de crnio, presena de escoriaes e molstias, pele, exame de simetria dos olhos, pupilas (Isocrica /Anisocrica), esclertica (ictrica/Anictrica), sensibilidade a luz (foto reagente, isofotoreagente, anisofotorreagente), nariz verificar a simetria da pirmide nasal, mucosa, no ouvido verificar presena de dor/indolor a palpao, presena de cerume no conducto auditivo, na boca verificar a hidratao/ mucosa, presena ou ausncia da dentio, condies de colorao da lngua (rsea/saborosa), no pescoo deve-se observar a presena dos gnglios supra, infra e meato mandibular e subclaviculares, no trax verificar a simetria das mamas, expansibilidade torcica, deve-se realizar a inspeo das mamas (bicos, aureolas e colorao), verificar o icto cortiz no 5 espao intercostal, realizar a ausculta cardaca (bulhas, ritmo, tons), na ausculta respiratria (ritmo, freqncia, murmrios vesiculares e rudos adventcios), observar o tipo de abdome n o exame da inspeo (globoso, flcido, rgido, cncavo, distendido), na ausculta verificar a presena de movimentos peristlticos, na percusso avaliar a presena de tons timpnicos, na palpao verificar as condies do fgado, pncreas, bolos fecais e gazes, no exame das genitlias, devemos observar a presena de Corrimento incomum no pnis ou vagina, Feriadas ou verrugas na rea genital, Queimao ao urinar, Coceira e vermelhido na rea genital, Coceira, ferida ou sangramento no nus, nos membros superiores e inferiores verificar a hidratao da pele (Colorao: palidez, vermelhido e cianose em extremidades) (Hidratao: Integridade,espessura, elasticidade/Mobilidade,turgor), verificar edemas, feridas, manchas, se h presena de curativo (tipo: oclusivo, fechado, simples, aberto, etc..). Aps as informaes acima, devemos colocar os valores dos sinais vitais (SSVV): PA, bpm, irpm, tax. Informar a conduta a ser feita para o paciente (se refere ao que voc achou das condies de sade/ doena dele). 7.3 - ATENO AO ADULTO HOSPITALIZADO Deve-se comear a evoluo lavando as mos, realizar as medidas antropomtricas e a verificao dos sinais vitais, s depois devemos comear com as anotaes na ficha de evoluo. Data atual e o nome do paciente, ala, setor, leito #DI (dias de internao)# # QP (queixa principal)# # SOLUES E MEDICAMENTOS (Todo e qualquer tipo de medicao, soroterapia entre outros equipamentos ligados ao paciente)# Deve-se comear informando o estado de conscincia do paciente (lcido, deslcido), estado de orientao (Consciente, confuso, Calmo, agitado, orientado, desorientado, sonolento, acordado), informar o diagnostico mdico, dias de internacomo se encontra o paciente e seus parmetros: (corado, descorado, ictrico, 54

afebril, dispneico,etc..) condies em que se apresenta o paciente: (escoriaes, hematomas, tosse produtiva / seca, tipo de abdome, e se h presena de dor ou indolor a palpao), em relao ao estado nutricional: jejum, (soroterapia, avp (msd mse / mid - mie) (salinizado) - (com/sem sinais flogsticos) , sva / svd(com debito em ml), condies do curativo umbilical (tipo: oclusivo, etc..). Aps a identificao das condies do paciente, deve iniciar o exame fsico no sentido encfalo podlico. Tipos de crnio, presena de escoriaes e molstias, pele, exame de simetria dos olhos, pupilas (Isocrica /Anisocrica), esclertica (ictrica/Anictrica), sensibilidade a luz (foto reagente, isofotoreagente, anisofotorreagente), nariz verificar a simetria da pirmide nasal, mucosa, no ouvido verificar presena de dor/indolor a palpao, presena de cerume no conducto auditivo, na boca verificar a hidratao/ mucosa, presena ou ausncia da dentio, condies de colorao da lngua (rsea/saborosa), no pescoo deve-se observar a presena dos gnglios supra, infra e meato mandibular e subclaviculares, no trax verificar a simetria das mamas, expansibilidade torcica, deve-se realizar a inspeo das mamas (bicos, aureolas e colorao), verificar o icto cortiz no 5 espao intercostal, realizar a ausculta cardaca (bulhas, ritmo, tons), na ausculta respiratria (ritmo, freqncia, murmrios vesiculares e rudos adventcios), observar o tipo de abdome n o exame da inspeo (globoso, flcido, rgido, cncavo, distendido), na ausculta verificar a presena de movimentos peristlticos, na percusso avaliar a presena de tons timpnicos, na palpao verificar as condies do fgado, pncreas, bolos fecais e gazes, no exame das genitlias, devemos observar a presena de Corrimento incomum no pnis ou vagina, Feriadas ou verrugas na rea genital, Queimao ao urinar, Coceira e vermelhido na rea genital, Coceira, ferida ou sangramento no nus, nos membros superiores e inferiores verificar a hidratao da pele (Colorao: palidez, vermelhido e cianose em extremidades) (Hidratao: Integridade,espessura, elasticidade/Mobilidade,turgor), verificar edemas, feridas, manchas, se h presena de curativo (tipo: oclusivo, fechado, simples, aberto, etc..). Aps as informaes acima, devemos colocar os valores dos sinais vitais (SSVV): PA, bpm, irpm, tax. Realizar a prescrio de enfermagem a ser feita para o paciente (se refere ao que voc far para a melhoria das condies de sade/ doena do paciente).

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ANEXOS

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ANEXOS

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VALORES NORMAIS DA FC, FR E PRESSO SANGNEA DE ACORDO COM A IDADE Grupo de idade FC (bpm) FR (rpm) Presso sangnea (mmHg)

RN pr-termo

120-140

40-60

70/40

RN a termo

100-140

30-40

80/40

1-4 anos

80-120

25-30

100/65

Adolescentes

60-80

15-20

115/60

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APOSTILA DE SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE

AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL DA CRIANA Pr termo: nascidos vivos antes da 37 semana; Termo: nascidos vivos entre 37 e 41 semana e 6 dias; Ps termo: nascidos vivos com 42 semanas ou mais. Pulso A tcnica de verificao de pulso idntica a descrita para adultos. Os valores de freqncia cardaca em crianas so: - Recm-nascidos: 100 160 bat/min - At 3 meses: 80 220 bat/min - 3 meses at 2 anos: 70 150 bat/min - 2 at 12 anos: 60 110 bat/min - Acima 12 anos: 50 90 bat/min. Respirao A tcnica de verificao de respirao tambm a mesma de adulto. Os valores so: - Recm-nascido: 35 mov/min - Lactente: 30 mov/min - 2 3 anos: 25 mov/min - 4 10 anos: 20 23 mov/min - 10 16 anos: 17 19 mov/min - Acima de 16 anos: 16 18 mov/min Presso Arterial A presso arterial est diretamente relacionada com o tamanho do manguito do aparelho de presso (largura). - Recm-nascido:3 cm - Criana: 5 cm - Infantil: 8 cm - Adulto pequeno: 10 cm - Adulto: 13 cm Os valores encontrados so: - 0-3 meses: 75x50 mmHg - 3-9 meses: 85x65 mmHg - 9-12 meses: 90x70 mmHg - 1-3 anos: 90x65 mmHg - 3-9 anos: 95x60 mmHg - 9-11 anos: 100x60mmHg - 11-13 anos: 105x65 mmHg - 13-14 anos: 110x70 mmHg Vacinao As vacinas tm o objetivo de manter alerta o sistema imunolgico das pessoas ou animais contra determinadas doenas. So substncias sintetizadas a partir de organismos vivos ou parte destes e que por sua vez so administrados por forma injetvel ou por via oral. Calendrio de vacinao BCG = Contra a Tuberculose SABIN = Contra a paralisia infantil DPT = Contra plio, difteria, ttano e coqueluche MMR = Contra sarampo, cachumba e rubola DP (DUPLA ADULTO)= Contra a difteria e ttano 54

APOSTILA DE SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE

1 Ms BCG 2 Ms 1 dose Sabin + DPT 4 Ms 2 dose Sabin + DPT 6 Ms 3 dose Sabin + DPT 9 Ms Sarampo 15 Ms Reforo Sabin + DPT + MMR 5 anos Reforo Sabin + DPT 15 anos Anatoxtetnico ou DP Vias de administrao: BCG: via intradrmica Sabin: via oral DPT: via intramuscular Sarampo: intramuscular MMR: via intramuscular IMPORTNCIA DA AVALIAO

HABILIDADES DE COMUNICAO

TCNICAS PARA COMUNICAR-SE BEM O xito do tratamento em casa depende da forma como voc se comunica com a me da criana. Ela precisa saber como dar o tratamento. Tambm precisa compreender a importncia do mesmo. Faa-lhe perguntas sobre o tratamento da criana em casa. Elogie a me pelo que tem feito. Recomende-lhe como tratar a criana em casa. 55

APOSTILA DE SADE DA CRIANA E ADOLESCENTE

Verifique se a me compreendeu. RECOMENDAES ME SOBRE COMO TRATAR A CRIANA EM CASA Quando ensinar me como dar o tratamento em casa, siga trs passos bsicos: Proporcione informao. Demonstre um exemplo. Deixe-a praticar. QUANDO ENSINAR ME: Use palavras que ela consiga compreender. Use materiais auxiliares com os quais ela esteja familiarizada. Quando ela estiver praticando, elogie o que ela fizer bem feito e corrija os erros. Incentive me a fazer perguntas. Responda-as. VERIFICAO SE A ME COMPREENDEU Depois de ensinar me importante certificar-se que ela entendeu como administrar corretamente o tratamento. importante para uma boa comunicao fazer boas perguntas de verificao. COMO VERIFICAR QUE A ME COMPREENDEU: Faa perguntas que obrigue me explicar o qu, como, quando, quanto ou porqu. D tempo me para pensar e a seguir responder. Elogie me quando ela responder corretamente. Caso ela necessite, d-lhe mais informao, exemplos e oportunidade de praticar.

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