CHECK LIST GENERAL DE HOUSEKEEPING

NOMBRE DEL OBSERVADOR CARGO DEL OBSERVADOR : AREA DE TRABAJO : FECHA : HORA DEL PREUSO : N ITEM ( PARTE DEL EQUIPO ) RESPUESTA ESTADO SI NO B R M N/A MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE SOLUCION

B: BUENO R: REGULAR M: MALO N/A: NO APLICA MARQUE CON UNA X 1 USO EQUIPO PROTECCIN PERSONAL Todas las personas usan sus Epp. adecuados al trabajar Hay reas sealizan que exigen algun epp. 2 EQUIPO CONTRA INCENDIO Extintor en buen estado El personal conoce el procedimiento El personal conoce plano de salida en caso de una emergencia El personal conoce como se utiliza el extintor 3 AVISADORES , LETREROS, FICHES Ordenados y colocados en lugares visibles Existen letreros de acuerdo a cdigo colores Hay letreros de acuerdo a tamao y forma de acuerdo a norma Existe un diario mural en el recinto Botiqun esta debidamente clasificado 4 ACCESO, ESTACIONAMIENTOS, OFICINAS Despejados limpios, sin desechos / basura Pisos parejos, drenados, limitados Estacionamiento sealizados, vehculos aculatados presencia de escombros, o materiales desordenado Existen materiales obstruyendo el acceso 5 PRESENTACIN GENERAL DEL AREA Sensacin de orden y limpieza del sector Sensacin de ambiente de trabajo grato Existe preocupacin de mantener el orden y aseo del rea 6 BAOS Y OFICINA Existen presencia de malos olores Buen estado de los artefactos Lugar limpio y aseado Se ve que se realizan limpiezas peridicamente Existe papelero de reciclaje Hay utensilios de aseo en el bao tal como: Jabn , Cloro, Confort, etc.

OBSERVACIONES :

FIRMA DEL OBSERVADOR

_____________________________________________ FIRMA DEL PREVENCIONISTA

TESLA INGENIERA Y PROYECTOS

CHECK LIST. DE CONDICIONES DE LOS VEHCULOS

1. IDENTIFICACIN Nombre de la Empresa Observada: Tipo de Vehculo: Marca: Ao de Fabricacin: Color: Cilindrada: 2. ESTADO DEL VEHICULO NOTA : Carrocera Direccin Estado del Parabrisas Delantero Estado del Parabrisas Trasero Frenos Limpia Parabrisas Luces Altas Luces Bajas Luces Carrocera Delanteras Luces de Retroceso Luces Estacionamiento Delanteras Luces Estacionamiento Traseros 3. ESTADO DEL ACCESORIOS
NOTA :

Tonelaje Vehculo a Cargo de Placa nica: Capacidad:

B: Bueno R: Regular M: Malo N/A: No Aplica Luces Freno Luces Viraje Delanteras Luces Viraje Traseras Luz Placa nica Neumtico Delantero Derecho Neumtico Delantero Izquierdo Neumtico Trasero Derecho Neumtico Trasero Izquierdo Vidrio Lateral Derecho Vidrio lateral Izquierdo Vidrio Lateral trasero Vidrio Lateral Trasero Derecho

C: Cumple NC: No Cumple Espejo Retrovisor Interior Espejo Retrovisor Izquierdo Extintor Gata Hidrulico o Mecnico Llave de rueda Neblineros Tringulo Reflectante

Cinturn de seguridad delantero Derecho Cinturn de Seguridad delantero Izquierdo Cinturn de Seguridad Izquierdo Cinturn de Seguridad Medio Cuas de Seguridad Equipo de Radio Espejo Retrovisor Derecho

CONCLUSIONES DEL OBSERVADOR

OBSERVADO POR
Nombre:

REVISADO POR Nombre: Csar Valencia Seplvda Cargo: Asesor en Prevencion de Riesgos Fecha: Firma:

Cargo: Fecha: Firma:

RECIBIDO POR : ____________________