BEKEI, M.

(compiladora) Lectura De Lo Psicosomtico

LUGAR EDITORIAL S A 1996 2 EDICION BUENOS AIRES

Los orgenes del objeto transicional y el sntoma psicosomtico
RENATA GADDINI

El problema de la trasposicin del conflicto y la angustia en sntomas somticos -aquello que
Freud llam el misterioso salto entre la mente y el cuerpo- fue abordado de diversas maneras durante
los ltimos treinta aos. Todos los investigadores pioneros en este campo -Cannon, Dunbar y Alexander-
tomaron los procesos intrapsquicos adultos como material de su investigacin. Incluyeron la
especificidad psicolgica, la eleccin de rgano y la mediacin. Recientemente, Greene (1958), Engel
(1962), y otros de la escuela de Rochester focalizaron sobre la cualidad de las relaciones de objeto del
nio para entender la formacin del sntoma psicosomtico. Conceptualizan los sntomas
psicosomticos como generados sobre la base tanto de la polaridad cercana-separacin como de la
interaccin dependencia e independencia de la madre y el nio. Estos investigadores consideran el asma
con sus tpicos conflictos de dependencia, el miedo a estar demasiado lejos o demasiado cerca, como un
modelo para el proceso de formacin del sntoma psicosomtico.

Un modo positivo y uno negativo

En estos ltimos aos, desde este nuevo punto de vista, volv a considerar otros sntomas
psicosomticos que se producen a un nivel temprano del desarrollo: rumiacin, el clico de los tres
meses, y el asma. Como marco conceptual propongo usar el desarrollo de un objeto transicional (O.T.) en la
infancia como eL signo de un modo positivo, y el desarrollo del sntoma psicosomtico como su negativo. Esta es
una visin compatible con la de Winnicott (1966), quien describi la enfermedad psicosomtica como
"el negativo de un positivo: siendo el positivo, la tendencia hacia la integracin" y como "la tendencia
heredada de cada individuo a alcanzar una unidad de la psiquis con la totalidad del funcionamiento
fsico". Para seguir en las palabras de Winnicott: "Este estadio en el proceso de integracin podra ser
llamado el estadio del 'Yo soy' ".
La falla en el desarrollo resulta en una inseguridad de la psiquis en el ubicarse... estar ubicado en el
soma propio y viceversa. La alteracin psicosomtica implica una falla materna que dej al infante sin
los elementos esenciales para el desenvolvimiento de los procesos de maduracin.
Es fundamental para nuestro trabajo clnico comprender el concepto de rea transicional de Winnicott
como un espacio potencial entre la madre y el nio, y entre el objeto y el sujeto. Debemos entender la
calidad de la relacin entre el nio y el objeto, y la manera en que toma forma su angustia por la prdida
del objeto. Donde la integracin mente-cuerpo no tuvo lugar, donde no se alcanz una identidad
vivencial de la psiquis y la totalidad del funcionamiento fsico -como en la enfermedad psicosomtica-
ah tambin encontramos que no se desarroll un objeto transicional.

El desarrollo del espacio transicional y sus objetos

El concepto de espacio transicional implica el puente que el infante construye desde la pura
subjetividad a la realidad objetiva, compartida: la representacin simblica de la reunin con la madre
despus de la separacin al nacer tiene lugar en este espacio transicional. "Pero lo que importa del
objeto transicional -nos advierte Winnicott- no es tanto su valor simblico, como su realidad... Es una
ilusin, pero tambin es algo real" (Winnicott, 1951).
Durante los primeros meses de vida el infante no puede diferenciarse del objeto. Sus estados
emocionales, vivenciados intensamente, corresponden a hechos internos y externos. Todava no ha inte-
grado ninguno de estos acontecimientos en una gestalt, no ha ligado aquellos que podran unirse en un
patrn de comprensin, ni tampoco emergi del estado de fusin con la madre (1)

y dijo "yo soy". Hasta
los cinco o seis meses de edad, la relacin del infante con el objeto es altamente subjetiva lo cual hace
muy difcil la modificacin de una organizacin narcisstica bsica. A medida que se va alejando del ob-
jeto, va descubriendo que lo necesita; lo "crea", en tanto "el objeto est ah esperando ser creado y
volverse un objeto catectizado", como lo plantea Winnicott en su paradoja (1969). Si la madre est
presente continuamente, el infante se queda en ese estado narcisstico, como en el primer mes de vida.
(2). Empieza a evolucionar en el momento en que la madre aparece: la primera creacin -el objeto
transicional tiene lugar en ausencia de la madre.
Desde 1967, hemos estado (Gaddini y Gaddini) comprometidos en el estudio de los objetos
transicionales y el proceso de individuacin en tres grupos sociales. La investigacin que involucraba el
estudio del desarrollo de los sntomas psicosomticos demostr que la frustracin la afliccin, y la
angustia deben ser experimentadas en un equilibrio ptimo, con una funcin materna suficientemente
buena; de otro modo no se construye el puente del objeto transicional. En "la funcin materna
suficientemente buena" la madre renuncia a sus otros intereses, y no perturba la vida interior del nio.
Esto crea un equilibrio positivo. Pero cuando la madre insiste demasiado en darle "el objeto" al beb, y
cuando se sobreenfatiza "el smbolo", el beb se desespera y el objeto es desechado o decatectizado. El
elemento compulsivo implicado en la creacin del O.T. puede ser observado en el adolescente que se
aferra al smbolo, o en el nio hospitalizado que fue separado de su madre. En este aferrarse al O.T. hay
un elemento de deprivacin, o la amenaza de una deprivacin previamente sufrida. El apego al O.T. es
un intento de negar esto, aunque es necesario decir que a veces resulta ineficaz.
El O.T. consiste en aspectos del medio materno que el infante seleccion para representar aspectos que
l experiment mediatizados a travs de sus propias sensaciones corporales. Esto coincide en el tiempo
con un aumento de tensin relacionado con el crecimiento, cuando el habla y la locomocin se estn
estableciendo simultneamente. De nuestros estudios result claro que el trapito del infante sustituye la
manta con que la madre sola envolver al nio para protegerlo cuando lo cuidaba. El pedacito de nylon o
lino que el nio manipula mientras se va a dormir es un resabio de la ropa de la madre, que podra
haber acariciado la mejilla u otras partes descubiertas de su cuerpo (particularmente alrededor de la
zona del rostro y oral) mientras era alimentado. (Es interesante observar nuestras estadsticas que
indican que los bebs nacidos en otoo e invierno tienen objetos de lana ms frecuentemente que los
nacidos en primavera y verano, que tienen objetos de nylon o lino (ver fig.1). La reminiscencia de la
percepcin cutnea experimentada durante la fusin con el pecho es evocada por el infante,
reexperienciando esa fusin protectora, una reunin. El objeto o la modalidad con que encuentra
reaseguro evoca la reminiscencia de sensaciones somticas (percepciones tctiles y posturales) que
reviven el tiempo feliz de la reunin postnatal con la madre. Para que este smbolo de reunin sea
creado, es necesario que este tiempo feliz se pierda despus de haber tenido la oportunidad de
experimentarlo de una manera ptima. Las sensaciones de la piel combinadas con la estimulacin
kinestsica derivada de la situacin de sostn estn contenidas en esta creacin, proveyendo modelos
de funciones somticas de las que luego se desarrollarn modelos psquicos. Las representaciones de la
piel y los msculos junto con la zona de la boca forman la primera concentracin libidinal. Rado (1933)
se refiri a esto como la corteza narcisstica del yo.


Fig. 1


A nuestro modo de ver la organizacin de toda experiencia perceptiva emerge en relacin al sostn y la
alimentacin. El O.T. aparece sobre la base de estas experiencias tempranas representando la primera
reunin simblica con la madre. En otras palabras la capacidad de poseer un smbolo viene del nio pero
la influencia medioambiental es crucial.
El smbolo contiene la contribucin del beb y "se encuentra con la madre en el O.T." (Winnicott. 1969).
A medida que la madre es ms difcil de retener el nio podra decir tranquilamente de su O.T.: Esta es
mi madre". Si est angustiado por un sueo, este puede ser recreado en un smbolo que viene de su
potencial de soar, tiene su propio Self en l. Estar en el smbolo (3) ms que tener un smbolo es
probablemente la diferencia entre el O.T. del nio sano y el objeto del hipocondriaco o el objeto
estereotipado del psictico. La angustia de separacin, las fantasas de reunin, la totalidad de la fase
simbitica y el proceso de separacin-individuacin surgen de la amenaza de prdida. La necesidad de
asegurarse la sobrevida despus de perder el objeto induce al nio a crear el O.T. Todava no es un
objeto con realidad externa, pero tiene la capacidad de ser un objeto, en un sentido simblico. En
realidad, lo que importa "no es la realidad del objeto como puede ser visto desde afuera, sino la forma
en que el nio lo representa internamente. No es la tela o el osito que el beb usa -no es tanto el objeto
usado sino el uso del objeto" (Winnicott. 1971).

Objetos precursores*
A esta altura una discusin de las diversas formas tempranas del O.T. nos ayudar a clarificar los
orgenes de los sndromes psicosomticos infantiles.
Coincidiendo con Winnicott (1967) denominamos precursores (de los objetos transicionales) a aquellos
objetos que teniendo la capacidad de consolar al nio sin embargo no han sido descubiertos o in-
ventados por el nio. Son provistos por la madre, o son partes del cuerpo del nio o de la madre. Aparte
de la lengua y los dedos los predecesores de los objetos transicionales incluyen:
(1) el chupete.
(2) la mamadera usada como chupete.
(3) la mueca del nio.
(4) la mueca de la madre.
(5) el dorso de la mano del nio.
(6) el dorso de la mano de la madre y
(7) el pelo las orejas o marcas de nacimiento que son tocadas o frotadas para producir una sensacin
tctil asociadas con el acto de chupar u otras acciones combinadas. Lo que generalmente ocurre con los
chupetes pacifiers, o los apaciguadores ("passifters") como a Winnicott le gustaba escribirlo es que las
madres los introducen en la boca del nio de manera tal que el beb no tiene otra alternativa que
apaciguarse: "Lo que est totalmente ausente en el uso del chupete es el beb buscando a... En otras
palabras no existe la posibilidad para la capacidad creativa del beb que por ejemplo empieza a poder
alcanzar un objeto con la mano, o con la boca a travs de la saliva" (Winnicott. 1968; tambin ver
Gaddini. 1970).
Seria incorrecto designar a la mano la oreja o el pelo o una mancha de nacimiento de la madre o la
abuela (o la subsiguiente sustitucin por apndices del propio cuerpo del nio) como verdaderos O.Ts.
Parecen tener el valor talismnico exclusivo tpico de los objetos transicionales. Sin embargo. Winnicott
distingue explcitamente a ambos: "Es una suerte que el nio use este objeto (objeto transicional) y no a
la madre misma o el lbulo de su oreja o su pelo" (Winnicott, 1965).
Como es bien sabido, los objetos y los fenmenos transicionales son bsicamente smbolos de unin
(unin despus de la separacin) con la madre. Estos objetos representan objetos parciales, especial-
mente el pecho, y slo gradualmente representan al beb o a la madre y el padre. "Solamente sobre la
base de este simbolismo de unin, el objeto o el fenmeno puede ser explotado por la madre quien est
esperando liberarse." (Winnicott, 1968)

* Debido a la inmadurez en el desarrollo del precursor -como llegamos a formular este concepto a travs de las vicisitudes de
los estudios consiguientes- ahora pienso que el trmino objeto no debera ser usado para el precursor, ya que en realidad es
algo que todava forma parte del yo (es decir, parte del propio cuerpo), todava no separado del cuerpo (no-yo) y an no
constituye un puente entre yo y no-yo, como el objeto transicional.


CUADRO N 1

Aparicin del sntoma psicosomtico en relacin al desarrollo del objeto transicional


Rol
de la madre
Rol
del infante
Sntoma
psicosomtico
Sntoma psicosomtico
surge antes del
desarrollo del O.T.
Terminacin abrupta de
la lactancia
Mxima investidura de
la boca y la
incorporacin

Rumiacin
Sntoma psicosomtico
surge durante el periodo
en que se desarrolla el
obj. precursor
Decrece la preocupacin
materna en forma
generalizada.
Periodo rpido de
maduracin neuromotriz
y sensorial

Clico
Sntoma psicosomtico
surge despus del
periodo en que el O.T. se
desarrolla normalmente
Se va o se acerca
demasiado rpido o
intensamente.
Busca soporte y se siente
independiente

Asma


Clasificacin de los precursores de objeto

Sobre la base de nuestra investigacin hemos hecho el esfuerzo de intentar diferenciar dos
categoras de objetos precursores (O.P.):
1) Los O.P. para ser chupados [into-the-mouth]: Esto corresponde al estadio oral de organizacin
mental de Bertram Lewin, en el que la boca y la incorporacin tienen una mxima investidura (ver
Cuadro 1). Es el O.P. bsico el que dar la sensacin primaria de Self, y luego, de integridad somtica. Si
se pierde o se le quita sbitamente este O.P. temprano, esto puede crear las ms severas reacciones y
sntomas somticos. A menudo hemos encontrado esta prdida como la base para la angustia de
desintegracin. Como mencionamos anteriormente, el fetichismo infantil puede emerger de este miedo
temprano a la desintegracin o mutilacin.
2) El O.P. de contacto de la piel y de la sensacin tctil:

(4) Esta categora de O.P. aparece algo ms
tarde que la variedad de objetos para ser chupados, que en nuestros estudios est ntimamente rela-
cionada con el primer mes de vida. Un O.P. nunca aparece sin un O.P. para ser chupado previo. El O.P.
tctil est basado en las sensaciones de la piel experimentadas por el infante dentro del mbito del
pecho; nosotros lo vemos como W1a expresin de la funcin de sostn de la madre. Evidentemente, la
manta que envuelve al infante, acariciando su mejilla o e1labio superior mientras mama, es parte de la
sensacin tctil obtenida por el cuerpo de la madre y por toda la situacin de sostn. A esta edad
temprana, no puede distinguir si la sensacin es producida por una parte del cuerpo de la madre o est
separada de l, o si es animado o inanimado.
5
No puede "saber" que una sensacin tctil va a crear su
O.P. tctil, o cual O.P. tctil se convertir en su O.T.
En el transcurso del desarrollo, el O.P. para ser chupado es abandonado, y el O.P. tctil puede volverse
el objeto transicional. El O.T. se origina en el O.P. tctil en aquellos casos en que este ltimo no
pertenece ni al cuerpo de la madre ni al del nio, sino en cambio al mbito de la madre ya su funcin de
sostn. El O.T. es generalmente adoptado por el nio durante la segunda mitad del primer ao; adquiere
valor para l como una realidad creada por s mismo y como consolador independiente. Con el destete,
empieza el proceso de separacin y los lazos simbiticos con la madre se debilitan. Los objetos que
estn separados tanto del cuerpo de la madre como del nio se catectizan, mientras que el O.P. para ser
chupado pierde su valor o es gradualmente abandonado. El O.T. se convierte en el verdadero talismn.
Encontramos que el proceso de apego al O.T. (la representacin simblica de la reunin con la madre
perdida) tiene lugar cuando el nio se siente abandonado o solo en el espacio y en el tiempo vacos
entre el Self en desarrollo y la madre. Muy pronto el O.T. va a servir como una poderosa defensa contra
la angustia que surge de la amenaza de separacin y abandono, angustia que surge particularmente en
relacin a la desconexin de la realidad y a la separacin del objeto que se produce mientras se queda
dormido.

Sntomas psicosomticos:

Rumiacin
La formacin del sntoma psicosomtico tiene lugar a lo largo del mismo continuum del
desarrollo que la creacin del O.T., pero es ms bien una resultante psicofsica que una psicolgica.
Como ya hemos afirmado, se estableci una relacin compensatoria entre el O.T. y el sntoma
psicosomtico, tanto en la observacin clnica como en la observacin de campo. Desde el punto de
vista psicofsico (cuadro 1) encontramos que los sntomas psicosomticos tempranos surgen en el
infante como una defensa contra la prdida sbita, ya sea la prdida del pecho (pezn) o la prdida del
O.P. para ser chupado en un momento en que la boca y el mecanismo de incorporacin tienen una
investidura mxima. El infante se siente abandonado, con una proteccin insuficiente o ausente, y en el
sntoma somtico busca una especie de reunin con su madre.
Consideramos la rumiacin como un ejemplo de un sntoma psicosomtico temprano, en el sentido de
una reunin con la madre (o un modelo distorsionado de reunin) en la manera que el infante sigue
reexperienciando la incorporacin de leche y otras comidas. La rumiacin es un modelo patolgico de
defensa contra la prdida sbita, una defensa en la que el infante intenta continuamente re-crear la
sensacin de la leche fluyendo en la boca y volviendo a ser tragada. En el pasado, los trabajos sobre la
rumiacin se basaron en estudios de los rganos (estmago, ploro, cardias): slo a partir del progreso
conceptual reciente que va del rgano al infante, y del infante a la interaccin madre-infante podemos
entender esta condicin y tratar de aliviarla. La rumiacin tiene un particular valor nosolgico en el
desarrollo de los estudios psicosomticos. La capacidad de rumiacin implica la presencia de una
transicin de una respuesta fsica a una respuesta psicofsica, as como el alcance de cierto nivel de
madurez dentro de un clima de una marcada y sbita deprivacin. Para usar la descripcin de Hoffer
(1949) de los procesos mentales de la temprana infancia, "pertenecen a la tierra de nadie entre la
biologa y la psicologa, que Freud llam 'Psicologa Biolgica' ".
Luego, desde un punto de vista nosolgico, la rumiacin puede ser considerada como una falla en el
desarrollo debida a la deprivacin sbita, mientras que desde un punto de vista especfico, es un estado
patolgico relacionado con el O.P. Inicialmente, vemos un chupeteo frentico: el infante compensa
desde "adentro" la prdida sbita de su O.P. Luego se va agregando gradualmente un elemento ms de
incorporacin con la efectiva regurgitacin y vuelta a tragar de la comida.
Desde el punto de vista del desarrollo, el O.P. no es ms el pecho, pero todava no est separado del
Self. Por estar dentro del Self al que ayuda a integrarse, est dotado de la extrema pasividad y
dependencia asociada al lenguaje corporal. Esto puede ser entendido como la extrema defensa contra la
separacin del organismo humano totalmente dependiente. Ejemplifica una dependencia objetiva de un
mundo externo del cual no sabe nada, ya que no se puede diferenciar l mismo del objeto; por 10 tanto,
se siente solo en el mundo. Posteriormente en la infancia, en el sntoma psicosomtico ms organizado,
esta pasividad y dependencia extremas se expresa en lenguaje corporal. La diferencia reside en que en
ese momento el infante posee una vida de fantasa ms madura. Los estadios temprano s de la
capacidad de simbolizacin en el infante (siete a ocho meses) son necesarios para el desarrollo del O.T.
por el lado psicolgico, o de un ataque de asma, por el lado psicofsico. Es una poca en que en el nio
se desarrolla una dependencia psquica subjetiva del mundo externo, una dependencia ligada a la
relacin que ahora tiene el infante con el objeto. Este estado intensifica los conflictos del nio mientras
modifica su organizacin narcisstica bsica.


Clico infantil y asma
El clico es el ejemplo ms temprano de perturbacin psicosomtica organizada de la infancia.
Puede producirse alrededor del tercer mes si el infante no desarroll un O.P. (particularmente el tipo de
los objetos para ser chupados), o si el O.P. con el que el nio fue provisto (chupete) o encontr por s
mismo (pulgar, dedos, lengua) no es suficiente para absorber la angustia que brota de la interaccin
desequilibrada entre l y su madre. Esta interaccin se vuelve asincrnica porque su rpido desarrollo
neuromotriz le comunica a la madre que adquiri cierta autosuficiencia, y que ya no depende tanto de
ella. Ella empieza a buscar otros intereses ya que siente que hay menos necesidad de alimentar esta
dependencia de ella. Este "vaivn" entre dependencia e independencia, que caracteriza el medio
ambiente facilitador del nio en crecimiento se pierde.
Entonces, existen momentos en que el nio todava requiere a su madre, pero la encuentra menos
dependiente de l. Esta es la base de crisis ocasionales y el O.P. provisto o encontrado ya no es ms
suficiente para absorber y neutralizar la angustia creciente producida por la prdida. Durante estas
crisis, debido a una descompensacin de la proporcin demanda/gratificacin el nio "llora en el c-
lico". Todo este proceso, de la completa dependencia a la independencia, excepto el efecto
compensatorio del O.P., est bien descrito en "Los procesos de maduracin y el medio ambiente
facilitador" (1965) de Winnicott.
El asma, un sntoma psicosomtico igualmente complejo, aparece hacia el final del primer ao
(raramente antes de esa edad) o en los primeros aos de vida despus del perodo del desarrollo normal
del O.T. En estos casos, aparentemente la madre se retira demasiado abrupta o duramente, y no grada
la adaptacin a las necesidades cambiantes y en expansin del nio cuyos procesos de crecimiento lo
empujan hacia la independencia y la aventura. Cuando la madre falla en la adaptacin a su nio en
momentos en que la necesidad del nio no ha creado el O.T. (reflejando la falla medioambiental que
representa su aspecto positivo), ste puede sentir la amenaza de aniquilacin y volverse a
manifestaciones somticas tales como el asma. (6) Ninguno de nuestros nios asmticos de mediana o
severa gravedad desarrollaron un objeto transicional. Esta observacin confirma la hipottica relacin
recproca entre el O.T. y la enfermedad psicosomtica temprana. (7)
Tanto el O.T. como los sntomas psicosomticos son procesos psquicos que pueden ser estudiados
desde el punto de vista gentico. As, la rumiacin coincide con el pasaje de la respuesta orgnica au-
tomtica del vomitar a una respuesta ms organizada (E. Gaddini. 1969). El O.T. se desarrolla de la
misma manera y generalmente es posible determinar los pasos genticos de su formacin en tanto evo-
luciona del O.P.

Balanceo
Balancearse, otra poderosa compensacin de la unin perdida en el nacimiento, generalmente
es encontrada en infantes que no tuvieron un O.P. para ser chupado. Pareciera un equivalente de este
ltimo. En esta prctica, el infante descubre una manera primitiva de evocar a su madre mecindolo, de
reproducir el balanceo prenatal (asociado con la vida intrauterina), o de compensar un balanceo
postnatal insuficiente. Los bebs que han estado en incubadora y los que debieron permanecer en el
hospital durante los primeros meses de vida a menudo se balancean (movimientos rtmicos del cuerpo),
lo cual indica que los poderosos ritmos de la vida intrauterina prevalecieron sobre una realidad
postnatal extrauterina no "suficientemente buena" para el nio y por lo tanto, no suficientemente
catectizada. Esto nos lleva a ver el balanceo, desde un punto de vista econmico, como una solucin
autista; desde un punto de vista patognico, significa deprivacin severa.
En el momento que un infante adopta una accin de balanceo autista, no puede ser contactado
fcilmente desde el mundo externo. Para l, el balancearse y todos los movimientos rtmicos del cuerpo
se convierten en un medio difuso de lograr una descarga motriz. Tambin representan una defensa
poderosa contra la angustia de separacin; todo lo que pretenda ponerlo en contacto con la realidad y
con el mundo externo se encontrar con esta defensa, como ocurrira con un nio autista. Segn
Winnicott (1968), el balanceo es un "sustituto esculido que el nio implementa para s imitando a la
madre ausente; pero hacindolo, l se convierte en la madre que mece, y pierde su identidad".
El O.T. es un paso deseable en el desarrollo normal, mientras que el sntoma psicosomtico es una
estructura relacionada con ste, pero patolgica. De todos modos, siempre debemos tener en mente
que el O.T. est conceptualizado como una funcin psquica, no un objeto real. La frazada no es la
frazada, y el osito no es el osito. Aunque uno es positivo, y el otro negativo, el O.T. y el sntoma
psicosomtico son ambos procesos psquicos, el primero vuelto hacia el exterior, y el ltimo hacia el
interior. Con respecto a esto, el balanceo tiene una connotacin ligada a lo corporal que lo distingue del
tpico fenmeno transicional. Parecera que en el balanceo el cuerpo como un todo entrelaza cargas
frustradas con ritmos autistas, intentando as dominar un medio que fall en atender la necesidad de
dependencia y de balanceo.
Definir la "localizacin" exacta del balanceo es difcil; esta experiencia es tanto un fenmeno transicional
como una organizacin psicosomtica temprana; El lazo consistente que existe entre los hechos
fisiolgicos tempranas y el desarrollo posterior sugiere que estas experiencias tempranas son resultado
de las vicisitudes que el infante padece en relacin a las primersimas interacciones entre madre y nio.

Vicisitudes de la alimentacin temprana

En nuestras observaciones, notamos que todo infante se siente completo solamente en el
momento de reunin con el pecho de la madre: de otro modo, empieza a buscar y puede llegar a
desorganizarse. Esto tambin est sugerido por el hecho de que los infantes con alimentacin libre
generalmente no tienen un O.P. para ser chupado, ni incluyen sus dedos en el proceso de alimentacin,
de la manera que le sugiri a Winnicott (1965) que estn "sostenindose de la realidad creada por ellos
mismos mientras estn usando la realidad externa". Cuando surge la necesidad de reunin, los infantes
con alimentacin libre simplemente giran hacia el pecho y. a no ser que haya habido un objeto
alternativo, mamadera, o chupete, parecen contentos.
La complejidad de la personalidad de un adulto puede ser comprendida slo si se realiza un seguimiento
desde el momento en que, como infante, interacta con algo exterior a l, generalmente la madre, y
especficamente la parte de ella que lo alimenta -el pecho. Sobre esta matriz origina, construye, y
colorea su relacin con el mundo externo. La situacin intrauterina -finalmente interrumpida por el
nacimiento- est asociada en el neonato con una sensacin de seguridad y unidad. El intento de
restablecer esta unin permanece como una caracterstica de la condicin humana -y quiz no slo
humana.
Las circunstancias externas pueden tener una vital importancia en la primera relacin de objeto. Si el
nacimiento es difcil, puede complicar la adaptacin del nio. En estos casos pueden surgir dificultades
en el cuidado del beb, y puede producirse un succionar vicariante. La manera en que la madre
responde a las seales de tensin y a la necesidad de consuelo determina si ella se volver un objeto
confiable. Las vicisitudes del funcionamiento corporal de su infante son los elementos bsicos en la primera
comunicacin entre el nio y el mundo externo. Empezamos a damos cuenta de cunto influyen los problemas
en la nutricin en los primeros tiempos de vida a la formacin bsica de la estructura de la personalidad.
Si es verdad que an una alimentacin ptima recompensar slo en parte al nio por la seguridad
perdida de la unin prenatal, parece evidente que una alimentacin dificultosa, que es indicativa de
problemas en la dada madre-infante, debera expresarse en una relacin de objeto alterada.

Complacencia somtica

Los psicoanalistas y los investigadores en biologa acuerdan que cada reaccin y comportamiento
somtico tiene su correlato en una experiencia corporal original (ya sea en el nacimiento o en una poca
muy temprana de la vida). Bridger y Reiser (1959) y Lipton et aL (1961) estudiaron el comportamiento y
las respuestas autnomas a la tensin en el neonato. Estos datos (particularmente los de Bridger) indi-
can una relacin inversa entre el comportamiento y el funcionamiento autnomo, asocindose una
respuesta motriz activa con una disminucin en la actividad autnoma. Las implicaciones del trabajo de
Bridger y sus colegas son claras para los investigadores en psicosomtica: ahora debemos considerar
todos los parmetros de la totalidad de la experiencia del nio (incluyendo peso. modalidad de naci-
miento, y caractersticas en el nacimiento) antes de que podamos entender la variedad de sntomas
"adoptados" en la patologa somtica.
La observacin clnica no ha sido suficientemente integrada a nuestra investigacin. No sabemos cmo
perciben las madres estas primeras experiencias corporales de sus nios; de todos modos, podemos
especular sobre qu le ocurre al nio en crecimiento cuando las respuestas somticas iniciales llegan a
ser psicosomticas, as como qu pasar subsiguientemente, cuando las respuestas psquicas
prevalezcan (ver cuadro 2). Antes del nacimiento, las respuestas del infante son presumiblemente
sentimientos basados en la sensacin, mientras que despus del nacimiento stos se basan en la per-
cepcin de los sentidos. Ms tarde, a partir del conocimiento de estas percepciones, se desarrollan ideas
que se organizan en pensamientos. Como Bion (1962) lo plantea, "Pensar es un proceso que se nos
impone por la percepcin de los sentidos". La primera actividad psquica tiene la capacidad de crear
modelos que forman un paralelo de los patrones fsicos funcionales, reproduciendo as los modelos so-
mticos subyacentes. Sin embargo, esto no es una repeticin automtica. La contrapartida somtica, y la
angustia concomitante son dominadas durante esta trasposicin al plano psquico. Un ejemplo bien
conocido de este proceso es el concepto de introyeccin, que se refiere a un modelo de funcionamiento
mental paralelo a la incorporacin, un modelo de funcionamiento fsico. La rumiacin es un ejemplo
paradigmtico en ese sentido, ya que comienza bastante tempranamente.

Observaciones posteriores sobre la rumiacin y el clico

Durante siglos se consider a los rumiadores como retardados mentales: el efecto se tom por
causa. En realidad, como se mencion anteriormente, la rumiacin es una organizacin defensiva
psicosomtica (ver Gaddini y Gaddini, 1959). Puede aparecer muy tempranamente como en el tercer
mes, siendo dos o tres meses el perodo de experiencia mnimo para la construccin de un modelo
psicosomtico de respuesta.

CUADRO N 2


Momento
del
desarrollo


Modo
dominante

Proceso


Hasta el nacimiento
Sentimientos basados en
sensaciones

Mundo de sentimientos
autista



Desde el nacimiento
El infante entra al mundo de
percepcin de los sentidos o
sea, de relacin

Al relacionarse con el objeto el
infante es estimulado y
mantenido vivo



Ms adelante
Conocimiento de las
percepciones organizadas en
pensamientos

Desarrollo psquico como
proceso de diferenciacin


Como ya hemos mencionado, los rumiadores en general son infantes que estaban siendo amamantados
y que de repente fueron destetados. Ahora podemos entender los pasos que existen entre los vmitos
repetidos (una respuesta somtica pura) y la rumiacin (una respuesta psicosomtica), en la que el
vomitar est organizado como una defensa (E. Gaddini, 1969). Es interesante que este desplazamiento
parece disminuir la tasa de mortalidad para estos infantes vomitadores, quienes de otro modo se
deshidrataran rpidamente y moriran. Cuando los mecanismos de defensa vitales no estn
amenazados, la muerte ocurre menos frecuentemente. De ah que podamos correlacionar la temprana
actividad psquica del infante (ahora operando como una defensa, aunque sea patolgica) con su
supervivencia, dejando de lado las diversas complejidades que acompaan la adquisicin de la
conciencia.
Junto con la rumiacin, el clico es uno de los sndromes psicosomticos ms precoces. En los primeros
meses de vida, los bebs que sufren de clicos tienen raptos de gritos y llantos, con todos los signos
fisicos de dolor y afliccin. Los gritos y la tensin creciente pueden durar horas, y pueden volverse
inconsolables. A los cuatro meses, el mismo beb puede llegar a aceptar un "calmante" o un chupete
para consuelo; a los ocho meses puede adquirir una frazadita o un osito para reconfortarse; pero a los
tres meses se desespera.
En esta condicin vemos dos momentos genticos; uno relacionado con el nio, y el otro con la madre.
El beb de tres meses puede levantar la cabeza de su cama, tanto desde la posicin prona como desde
la supina, y puede sostenerla firmemente cuando se sienta con algn soporte. Pronto ir a la bsqueda
de objetos. Su inters en el medio ambiente aumenta dia a da. Ahora un espacio infInito 10 separa de
sus das de recin nacido, cuando era ms apto para sentir sensaciones derivadas de sus rganos y
aparatos internos que de las percepciones de los rganos de los sentidos venidas del mundo externo.
(Cuadro 2).
Mientras sigue este desarrollo fascinante en el infante. "la preocupacin materna" empieza a decrecer.
Ahora, con una sensacin de no disponibilidad materna, una percepcin vaga de la amenaza de
deprivacin puede causar esta repentina expresin de tensin, luego traducida en un clico.
Esta respuesta es transitoria y localizada en un momento del proceso de desarrollo que, normalmente,
es rpidamente dominada. Estamos convencidos que la prolongacin y las complicaciones de este
sndrome transitorio pueden estar causadas por varias intervenciones, algunas de ellas iatrognicas.
Esta hiptesis est reforzada por el hecho de que la sintomatologa desaparece cuando el nio recibe
atencin fisica, an de un sustituto materno. La dificultad bsica, sin embargo, reside en la relacin
madre-nio: el clico de los tres meses es una respuesta somtica a la rabia, la "contestacin" del in-
fante a la experiencia de no disponibilidad asincrnica de su madre.

Algunas conclusiones

Hemos tomado los ejemplos de rumiacin y clico de los tres meses porque aparecen en una
poca temprana de la vida cuando todava no hay una integracin suficiente entre psique y soma. El
nio todava no es capaz de crear un objeto por s mismo. Podemos decir que el rumiador tendr
dificultades en pasar de la imitacin de la incorporacin, que reitera en su rumiacin, (E. Gaddini 1969) a
una representacin simblica de la reunin con su madre (O.T.), lo cual requiere un nivel de desarrollo
ms all del objeto parcial (pecho, pezn). El clico de los tres meses parece ser un sndrome
psicosomtico transitorio, que puede ser superado si el nio deprivado experimenta una sensacin
ptima de la prdida que, dado un medio ambiente facilitador, le posibilita crear un smbolo de reunin.
Luego, podemos decir que cada vez que aparecen estos sntomas psicosomticos, el uso del objeto del
nio es afectado de manera adversa. Aqu deberamos enfatizar que el foco debera estar siempre en la
interaccin entre la madre y el infante ms que en cada uno de ellos. En las palabras de Winnicott
(1971) "los bebs no existen". Si la interaccin incluye un funcionamiento maternal pobre y patgeno, la
madre no puede conocer a su beb empticamente, y la alimentacin del infante (uno de los aspectos
ms significativos de la relacin madre-infante), corre peligro. Se necesita la ayuda de la madre para
poder manejar las transiciones terribles entre la satisfaccin de dormir o caminar y los intensos ataques
de voracidad. Una madre que funciona pobremente no est disponible para mediar estas transiciones
(esto est indicado en el Cuadro 3 como medio ambiente patgeno). Se puede encontrar un ejemplo de
la indisponibilidad de la madre cuando el recin nacido es separado en la nursery, o cuando se le fijan
horarios de alimentacin rgidos desde el nacimiento. En condiciones tales el infante es defraudado. En
vez de frustrarse, se chupa el pulgar o el chupete; esto lo desva de una incorporacin sensorial
enriquecedora.
Si el nio es defraudado todo el tiempo, en un estadio posterior aparecer el balanceo u otro
movimiento corporal rtmico. El nio que se balancea imita a su madre: pero haciendo esto se siente
aniquilado, se convierte en una madre que mece bebs, perdindose l mismo en el proceso. El
balanceo es una seal de deprivacin, el resultado de una respuesta maternal inadecuada a sus ms
tempranas gritos y llantos. Gritar, de hecho, es un grito para la madre, y esto implica que todava existe
esperanza.
En un medio ambiente fronterizo la madre no defrauda a su beb, pero no puede adaptarse a sus
necesidades como "las madres suficientemente buenas" lo hacen. La frustracin debe ser regulada en el
tiempo de una manera ptima para el nio en crecimiento.

CUADRO 3

Medio ambiente: facilitador, fronterizo y patgeno. Sus efectos en dos estadios del desarrollo.

Medio ambiente Madre Infante Respuesta
somtica
temprana
Respuesta
posterior
Patgeno
No disponible.
No predecible.
Alimentacin como
acontecimiento no
compartido.
Funcin protectora
perdida.
No alcanza a su bebe.
Separada de l en la
nursery.
Defraudado.
Aptico.
Transiciones
desprotegidas entre el
dormir y el despertar,
el hambre y la
saciedad.
No alcanza a conocer
a su mama.
Vomitar.
Llorar a gritos.
Dormir
constantemente.
No objeto transicional.
Nio que no se
relaciona.
Mecerse
Aniquilado.
Psictico.
No capacidad para
jugar creativo.
No simbolizacin
abstracta
Fronterizo
Malcra, con
frustraciones
inoportunas.
Resiente la compaa.
Defraudado a veces.
Resiente la no
disponibilidad.
Experiencia de
frustracin fuera de
tiempo.
Regurgitacin
Clico de los tres
meses.
Dificultades para
dormir.
Dermatosis.
Dificultades en el
lenguaje.
Domina el significado
de los smbolos
principalmente a nivel
somtico.
Simbolizacin
psicosomtica.
Facilitador
Conoce a su bebe.
Se adapta a las
necesidades.
Frustra cuando es
necesario.
Conoce a la madre.
Transiciones claras
entre el dormir y el
despertar, hambre y
saciedad.
Mundo en expansin.
Desarrollo de objetos
o fenmenos
transicionales.
Zona intermedia
Realidad psquica y
realidad externa
Funcionamiento
Experiencias
culturales
Creatividad



Deprivar de la frustracin y malcriar al nio que debera ser frustrado, eran, desde el punto de vista de
Winnicott, signos de una falla incipiente del medio ambiente: "Los nios quieren que los malcrien y
quieren que los frustren" (Winnicott, 1970). En un medio ambiente que fall durante los primeros
meses, encontramos respuestas tales como el clico de los tres meses, dificultades para dormir, y
dermatosis; en un estadio posterior, aparecen ms bien dificultades mentales, incluyendo trastornos en
el desarrollo del lenguaje y la simbolizacin (ver Lorenzer y Orban, Cap. 28).
Dentro de un medio ambiente facilitador, se produce un funcionamiento ptimo de la interaccin madre-
infante; la madre conoce a su infante y se adapta a sus necesidades. Aqu el nio puede crear un O.T.
como un seguro contra el miedo o la amenaza de prdida. Ms tarde, en el "estadio del pensamiento"
se desarrolla la simbolizacin, acompaada por un intenso investimiento de la experiencia cultural. El
nio tiene la capacidad de estar preocupado y de tener fe; puede ser creativo y constructivo an en la
afliccin.

Consideraciones preventivas

En el Congreso Internacional de Pediatra, Kretchmer (1972) afirm en sus observaciones de
cierre que la sobrevivencia del infante mejorara considerablemente si pudiramos reconocer que la
separacin entre obstetricia y pediatra es slo administrativa. "En el estudio de la biologa del
organismo, la madre y el nio pueden ser considerados como un sistema nico." Ese sistema puede
salvaguardar las necesidades narcissticas del nio y puede, gradualmente, a travs de un medio
ambiente facilitador, atraer libido narcisstica hacia las representaciones del medio ambiente externo.
Sin embargo, la atmsfera puede ser patgena ms que facilitadora si no provee las necesidades
narcissticas del nio. Esta asincronizacin puede empezar con el embarazo o con el proceso de
nacimiento, cuando el narcisismo primario de los perodos fetal, neonatal y perinatal (Greenacre 1945)
est frustrado. (8)
Los estudios muestran que los partos anormales pueden afectar negativamente el narcisismo infantil
temprano y la relacin madre-infante. Actualmente estamos comprometidos en una investigacin en la
que esperamos identificar los primeros indicadores confiables de un desarrollo menos que ptimo.
Tambin pensamos examinar todos los factores que puedan influenciar el proceso de crecimiento;
parece esencial conocerlos tanto desde el punto de vista terico como prctico. (9)
Los comentarios que hizo Jacoby hace ms de ochenta aos siguen siendo pertinentes (ver Kretchmer,
1972): "En realidad, el perodo ms interesante y el ms dificil de entender, es aquel en que tienen lugar
el desarrollo persistente, el aumento, las solidificaciones, y las mejoras... La historia del embrin y del
feto encuentran su legtima terminacin en la del infante y el nio... ". De la relacin orgnica que existe
entre la obstetricia y la pediatra emergen los principios que son la base del importante concepto
innovador de medicina perinatal. Debemos explorar el rea del medio ambiente facilitador o no-
facilitador temprano -tan frecuentemente brindado por el pediatra- si deseamos intervenciones
racionales, preventivas, y no-obstaculizadoras en las perturbaciones psicosomticas infantiles.














NOTAS
1 Esta fusin con la madre, que precede al proceso de separacin-individuacin, y que incluye
experiencias de mutualidad, dura hasta aproximadamente el quinto mes y corresponde al estadio
simbitico de Mahler.
2 En muchos casos, se descubri que es el lazo simbitico de la madre con el nio el que le impide al
beb simbolizar la reunin con ella presente fisicamente en la misma cama o habitacin. Cuando este es
el caso, uno casi nunca encuentra que el nio haya "inventado" un objeto transicional.
3 En una discusin, el Dr. Satz sugiri la idea del nio "llorando en el smbolo, y as siendo". El nio que
est separado, temeroso y lloriqueando en su frazadita, es capaz de alcanzar una reunin por poder
medio de una sustitucin con la madre perdida. La nueva unidad dual crea un sentimiento de estar
siendo, de completud, a partir de experiencias de sufrimiento y angustia.
4 Fenichel se refiere a la sensitividad de la piel y al erotismo oral en su estudio "Perturbaciones
neurticas del dormir" (1942).
5 Aunque la formacin del O.T. puede ser vista como el sendero psicolgico por el cual se logra la
distincin entre objetos animados e inanimados (ver Abrams y Neubauer, cap. 9), esto puede demostrar
cmo lo inanimado tiene que haber estado previamente fusionado con lo animado para tener valor para
el infante en desarrollo.
6 Spitz (1965) considera la incapacidad del infante para dominar la angustia del octavo mes como un
elemento patgeno que lleva al fracaso del yo para construir una estructura autnoma y defensas
psquicas adecuadas. (p. 163)
7 En otras palabras, cada vez que encontramos que la interaccin mente-cuerpo no se produjo, y que
"no se logr una experiencia del espritu o de la psiquis y la totalidad del funcionamiento fisico"
(Winnicott, 1966), como en la enfermedad psicosomtica, el nio no desarrolla un verdadero objeto
transicional.
8 Con justa razn, Greenacre cuestiona si alguna vez el nacimiento humano en la gente de nuestra
cultura es "normal".
9 Una historia familiar de enfermedades hereditartas es un factor patgeno de predisposicin de lo
ms interesante. Intentamos estudiarlo. Aqu la preocupacin de la madre por su beb tiene una
influencia importante en la percepcin del nio de su yo corporal, y en su integracin normal con
componentes psquicos. Ya vemos una correlacin entre la manera en que la madre experimenta las
funciones corporales de su beb, y el tipo de patologa somtica que padecer el nio. Podemos citar de
Winnicott el caso de un nio con colitis ulcerosa que no poda ser ayudado por "la escisin que haba en
la madre".
10 Tanto en el movimiento rtmico del cuerpo del nio (que nosotros llamamos balanceo) y en el ser
acunados en la cuna o en brazos.















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