DENGUE Introduccin Los primeros relatos histricos sobre el dengue mencionan la isla de Java en 1779 y Filadelfia (E !

" # en 17$%& como los primeros lugares donde se reconocieron brotes de la enfermedad 1 En "m'rica& los relatos sobre esta dolencia datan de m(s de )%% a*os En el siglo pasado ocurrieron grandes epidemias& coincidiendo con la intensificacin del transporte comercial entre los puertos de la regin del +aribe y el ,ur de los Estados !nidos con el resto del mundo 1& ) &En el siglo )% la primera epidemia de .engue +l(sico en "m'rica& comprobada por laboratorio& ocurri en la regin del +aribe y en /ene0uela en 191-213 asoci(ndose al serotipo .en2- -& 3 En 194-243 en 5rinidad se aisl por primera ve0 el agente causal de tipo ) a partir de casos no epid'micos En 1977 el serotipo .en21 fue introducido en "m'rica por Jamaica el 6ue se disemin por la mayor7a de las islas del +aribe causando epidemias 4 El serotipo .en23 fue introducido en 19$1 y desde entonces los tipos 1&) y 3 han sido transmitidos simult(neamente en muchos pa7ses donde Aedes aegypti est( presente 3 1 El .engue es conocido 6uebrantahuesos9 7 en las 0onas end'micas como 8fiebre

Desarrollo Agente etiolgico El agente causal es un virus de la familia Flaviviridae: arbovirus similar al de la Fiebre "marilla ,e trata de virus envueltos (sensibles por tanto a la destruccin por agentes f7sicos y 6u7micos#& de 3%24% nm de di(metro& con c(pside icosah'drica y genoma de ;<" monocatenario& no segmentado& de polaridad positiva Este opera directamente como ;<" mensa=ero El virus adhiere a las c'lulas eucariotas& ingresa a ellas por virope>is& se replica en el citoplasma y se ensambla en el ret7culo endopl(smico ,e reconocen por variacin de la prote7na E& 3 tipos antig'nicos (llamados .E<21& .E<2)& .en2- y .E<23# Aspectos epidemiolgicos. Vectores y reservorios Los vectores del .engue son los mos6uitos del g'nero Aedes& y la especie m(s importante en la transmisin es Aedes aegypti ?tro vector de importancia epidemiolgica es Aedes albopictus& de gran distribucin en @rasil

El adulto de "edes aegypti (foto#& transmisor de .engue y Fiebre "marilla& tiene un dorso con bandas de color plateado o amarillo blan6uecino sobre fondo oscuro& y un dibu=o caracter7stico en forma de lira en el dorso del tra> Las patas est(n conspicuamente bandeadas y el Altimo arte=o de las patas posteriores es blanco (Borario#El mos6uito generalmente pica en las horas del d7a& con mayor frecuencia al
atardecer& ra0n por la cual el dengue es m(s comAn en 6uienes permanecen m(s tiempo dentro de la casa u oficina& 6ue en 6uienes laboran en el campo 13&14

(5ranmision#EL mos6uito hembra es el 6ue pica al hombre y lo puede reali0ar mAltiples veces& por lo 6ue un solo mos6uito puede causar mAltiples infecciones Cara transmitir la enfermedad es necesario 6ue el mos6uito haya picado a una persona con dengue en los primeros -24 d7as de la enfermedad .urante esta etapa el virus est( circulando en la sangre y puede ser transmitido al mos6uito
El per7odo de incubacin es de - a 13 d7as& generalmente de 4 a 7 d7as Los mos6uitos pueden transmitir la enfermedad por el resto de su vida& 6ue es de un promedio de 14 d7as El radio de vuelo es de )%% a -%% metros

+ada hembra deposita relativamente pocos huevos (apro>imadamente 13%# durante una oviposicin (puede haber ) o m(s#& entre 7 y 1% d7as los huevos se convierten en larvas Lo hace en colecciones de agua naturales o artificiales peridomiciliarias (charcos& tan6ues& cubiertas& recipientes diversos& preferentemente de color oscuro# o en hoyos y cavidades de (rboles y rocas Los huevos pueden permanecer en recipientes secos& adheridos a sus paredes& por mucho tiempo& incluso a*os !na ve0 el recipiente vuelva a llenarse de agua esos huevos se desarrollan en mos6uitos& siendo 'ste un mecanismo 6ue hace perpetuar la enfermedad en una poblacin Las larvas presentan una gran fotofobia lo 6ue se aprovecha para identificarlas en los criaderos Los huevos pueden soportar la desecacin durante un a*o y eclosionar tras unos 3 d7as de humedad 3 Factores de riesgo (POCO ! +omo factores de riesgo se describen la presencia simult(nea del vector y el Bospedero y las condiciones 6ue favorecen la proliferacin de los mos6uitos transmisores Las densidades del vector aumentan con las pr(cticas del almacenamiento de agua en los hogares debido a los problemas recurrentes de abastecimiento de agua y tambi'n por el incremento del nAmero de envases capaces de contener agua& como neum(ticos y recipientes desechables Entre los factores 6ue coadyuvan a la aparicin y reaparicin del dengue y dengue hemorr(gico se pueden mencionar el r(pido crecimiento y urbani0acin de las poblaciones en "m'rica Latina y el +aribe y el incremento de la movilidad de las personas "odo de transmisin

La transmisin es indirecta& a trav's de los vectores biolgicos mencionados ,e reali0a por la picadura del mos6uito hembra infectada Las hembras se infectan cuando se alimentan de sangre contaminada& cuyas prote7nas re6uieren para el desarrollo de los huevos El insecto est( muy adaptado al ambiente urbano y pica durante el d7a <o hay transmisin por contacto directo con una persona enferma& sus secreciones& ni por contacto con fuentes de agua o alimentos )%& )1 Per#odo de transmisi$ilidad El tiempo intr7nseco de transmisibilidad corresponde al de la viremia de la persona infectada +omien0a un d7a antes del inicio de la fiebre y se e>tiende hasta el 1D u $D d7a de la enfermedad ))& )1 El virus se multiplica en el epitelio intestinal del mos6uito hembra infectado& ganglios nerviosos& cuerpo graso y gl(ndulas salivales& el 6ue permanece infectado y asintom(tico toda su vida& 6ue puede ser de semanas o meses en condiciones de hibernacin Luego de 7 a 13 d7as (Etiempo de incubacin e>tr7nsecoE# puede infectar al hombre por nueva picadura )3 (E%UE"A!

Picada Mosquito adquiere virus

Picada Mosquito transmite virus

Periodo de Incu acion

E!trinseco Viremia
0 5 8 12 16 20

Intrinseco Viremia
24 28

Enfermedad

DIAS

Enfermedad

&scepti$ilidad e inm&nidad La susceptibilidad es universal "un6ue todos los serotipos pueden estimular la formacin de anticuerpos grupo y tipo espec7ficos& la inmunidad inducida por un serotipo es poco protectora contra otro serotipo& mientras 6ue es permanente para el serotipo 6ue caus la infeccin ) La respuesta inmunolgica frente a la infeccin aguda por dengue puede ser primaria o secundaria En individuos no e>puestos previamente al virus del .engue los t7tulos de anticuerpos aumentan lentamente no siendo muy elevados En personas con infeccin aguda pero 6ue tuvieron una infeccin anterior con un flavivirus (dengue u otro# los t7tulos de anticuerpos se elevan r(pidamente a niveles altos Patogenia y Fisiopatolog#a La fisiopatolog7a del .engue la podemos dividir en ) partes: 1 Fisiopatolog7a del dengue cl(sico ) Fisiopatolog7a del dengue hemorr(gico Fisiopatolog#a del Deng&e Cl'sico( El virus del dengue tiene un claro tropismo por c'lulas del sistema linforreticular& en especial monocitos y macrfagos& aun6ue tambi'n puede infectar linfocitos @& c'lulas estromales en la m'dula sea y hepatocitos )a glicoprote#na E del virus& 6ue forma parte de su envoltura e>terna& tiene afinidad por el receptor Fc de los monocitos& al cual se une El siguiente paso aAn no ha sido determinado con e>actitud& pero probablemente involucre receptores espec7ficos como las integrinas& 6ue estimulan los procesos de endocitosis& mecanismo por el cual entra al interior de los monocitos y donde se libera de su capsula y del ";<& con lo cual se inicia la replicacin viral dentro del citoplasma (*ig&ra +# )-

Vir&s

Glicoproteina E eg&ndo ,eceptor (-ntegrinas! )i$eracin de A,N y C'pside al Citoplasma

Endocitosis

"onocito
,eceptor Fc

+omo resultado de un ,7ndrome de respuesta inflamatoria y todas las respuestas inmunes 6ue se desencadenan& se van a liberar intertleu6uinas como la 1& ) y 1 6ue van a estimular el terrmostato hipotal(mico& ellos =ustifican la elevacin de la temperatura Los altos niveles del factor tumoral alfa unido a otras cito6uinas se han identificado como los factores 6ue e>plican las artralgias y las mialgias )4 Fisiopatolog#a del Deng&e .emorr'gico( Luego de la infeccin por uno de los cuatro serotipos del virus del dengue& se desarrolla una respuesta humoral espec7fica y permanente 6ue protege al individuo contra infecciones subsiguientes por el mismo agente <o obstante& los anticuerpos producidos no son capaces de neutrali0ar los otros serotipos y& por el contrario& se fi=an a ellos y facilitan el ingreso de las part7culas virales a los monocitos a trav's de receptores espec7ficos para la fraccin constante (Fc# de las inmunoglobulinas (5eor7a de la Infeccin ,ecuencial por el .r ,cott Bealsted# Los macrfagos infectados e>presan determinantes antig'nicos virales en su superficie& los cuales son presentados a los linfocitos 5 ayudadores (+.3 de memoria# y citot>icos (+.$#& generando una intensa respuesta inmune +omo consecuencia& los anticuerpos producidos destruyen la c'lulas infectadas y se liberan ciertos mediadores inflamatorios y procoagulantes como interleu6uinas& factor de necrosis tumoral& factor activador de pla6uetas& interfern g y uro6uinasa 5ales compuestos son los responsables de los fenmenos de activacin del complemento& coagulacin intravascular diseminada y aumento de la permeabilidad de las membranas con e>travasacin de l76uido& 6ue e>plican las manifestaciones cl7nicas )-& )4& )1& )7

Primera -n*eccin

Antic&erpos Espec#*icos Contra erotipo +

Deng&e erotipo +

Ne&trali/acin Del Vir&s Antic&erpos Circ&lantes ("emoria -nm&nolgica!

,eceptor Fc Deng&e erotipo 0

Ac contra el serotipo + e dirigen contra el erotipo 0

"onocito Penetracin "asiva De Viriones

Coag&lacin -ntravasc&lar Diseminada 2oc3

)i$eracin de Factores -n*lamatorios

)in*ocito 1

Aspectos cl#nicos y tratamiento

La infeccin por .engue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas cl7nicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y shocF 6ue pueden finali0ar con la muerte del paciente ) 4 Deng&e cl'sico Las primeras manifestaciones cl7nicas son de inicio abrupto tras )27 d7as de incubacin ,e caracteri0an por: 1 Fiebre elevada (-923% G+# ) +efaleas - Hialgias intensas generali0adas y artralgias con dolor cervical y lumbar& 3 "nore>ia& gran astenia 4 <(useas& vmitos y dolor abdominal 1 Los s7ntomas respiratorios (tos& rinitis& faringitis# no son frecuentes 7 En la piel se detecta una erupcin cut(nea 6ue varia desde una rubefaccin difusa hasta un e>antema escarlatiforme y morbiliforme en el tra> y en los bra0os& 6ue al desaparecer es seguido de una erupcin cut(nea m(culo2papulosa en el tronco& la cual se e>tiende hacia todo el cuerpoI esta puede ser pruriginosa y generalmente termina descam(ndose 6ue aparece al comien0o de la fiebre o coincide con un segundo pico febril a los -24 d7as $ Cueden haber manifestaciones hemorr(gicas menores& ya sea cut(neas (pete6uias y pArpura#& epista>is& gingivorragia y signo del torni6uete presente (.engue +l(sico con manifestaciones hemorr(gicas# 9 Laboratorio: J 5rombocitopenia (pla6uetas disminuidas pero K 1%% %%% > mm J <eutropenia (los leucocitos pueden estar disminuidas hasta )&%%% por mm-# con tendencia a la linfocitosis (del 3to al 4to d7a desde el inicio de los s7ntomas# J Bematocrito sin modificacin J Cruebas de coagulacin normal La fiebre por .engue es generalmente autolimitada y raramente fatal& la fase aguda dura habitualmente - a 7 d7as& pero la convalescencia puede prolongarse& con gran debilitamiento f7sico& cierto grado de apat7a y& en algunos casos& trastornos del gusto 1ratamiento( <o e>iste hasta el momento una vacuna 6ue demuestre su eficacia contra los cuatro serotipos del virus dengue ni una droga antiviral de accin efectiva contra el mismo ,e ha demostrado 6ue el interfern alfa& administrado durante el comien0o de la enfermedad& es capa0 de evitar la evolucin hacia las complicaciones& pero este producto biolgico no es aplicable masivamente& por ra0ones de costo y disponibilidad como re6uerir7a una epidemia 5ampoco disponemos& hasta el presente& de un anticuerpo monoclonal u otro recurso moderno para blo6uear los mediadores 6ue determinan la permeabilidad vascular 6ue conduce al cho6ue

El mane=o es sintom(tico y de sost'n En el dengue cl(sico& el tratamiento se limita a los antipir'ticos& pero diferentes a la aspirina& ya 6ue pueden causar hemorragia o acidosis y& al mane=o de la deshidratacin 6ue puede presentarse por la suma de anore>ia& fiebre y vmito ,e recomiendan las soluciones de rehidratacin oral para reponer los electrolitos ))& )1& -% Acetamino*en( 4% 1% mgsLFgLdia& repartido en 3 dosis Es5&ema de .idratacin( 6 )actante( Hantener la lactancia materna y otros l76uidos por v7a oral 6 Ni7os mayores( ofrecer abundantes l76uidos& una cada dos o tres horas 6 Ad&ltos( !n vaso de agua& suero oral& =ugos naturales y otros cada hora durante el d7a (tres o m(s litros diarios# Deng&e .emorr'gico y #ndrome de C2o5&e por deng&e( Los cuatro serotipos del dengue pueden causar dengue hemorr(gico y cho6ue hemorr(gico del dengueI su orden descendente de frecuencia es: tipos )& -& 3 y 1 -) El factor de riesgo me=or descrito es la circulacin de anticuerpos heterlogos contra el dengue& ad6uiridos en formas pasiva por lactantes (a trav's de la lactancia materna# o activa de una infeccin anteriorI ellos estimulan la infeccin de los fagocitos mononucleares por formacin de comple=os inmunitarios 17 El .engue hemorr(gico se caracteri0a por permeabilidad vascular anormal& hipovolemia y anormalidades en los mecanismos de coagulacin sangu7nea donde e>iste un descenso del nivel de pla6uetas (trombocitopenia# por deba=o de 1%% %%%Lmm- y un aumento del hematocrito (hemoconcentracin# mayor del )%M del valor basal ?curre shocF en el -%M de los casos& hipotensin& disminucin de la presin del pulso a )% mmBg& disnea& cianosis e insuficiencia circulatoria -El c&adro cl#nico de inicio del deng&e 2emorr'gico es similar al descrito para el dengue cl(sico .espu's de un per7odo de incubacin de 3 a 4 d7as& se presenta fiebre de ) a 7 d7as de duracin "lrededor del 4to d7a se comien0an a manifestar los signos cl7nicos 6ue presagian el desarrollo del dengue grave +on el descenso de la temperatura reaparecen o se acentAan signos como el dolor abdominal& las nauseas y los vmitos as7 como tambi'n las alteraciones del sensorio 6ue al comien0o eran imperceptibles En los ni*os puede aparecer hepatomegalia de instalacin r(pida y a veces ictericia con aumento de la bilirrubina con=ugada y elevacin de las transaminasas& lo cual indica lesin hepatocelular ta0a o un tetero de agua& suero oral& sopa& =ugos de frutas y otros l76uidos

Luego del descenso de la fiebre aparecen las hemorragias: hematemesis& gingivorragia& epista>is& metrorragias hemorragias cut(neas y en sitios de venopuncin La prueba del torni6uete positivo antecede a las hemorragias y las cifras de pla6uetas est(n por deba=o de 1%% %%% > mm- E>iste aumento de la permeabilidad vascular& hemoconcentracin& trombocitopenia& y deplecin del fibringeno (y del factor /III& factor NII& etc # con concentracin elevada de sus productos de degradacin Bay ascenso del tiempo de protrombina& tromboplastina y trombina La albAmina s'rica est( disminuida& y se presentan albuminuria y leve ascenso de 5O? y 5OC Los signos de e>travasacin plasm(tica son los m(s graves& desde el punto de vista fisiopatolgico& ya 6ue inducen la hipovolemia y el shocF La perdida de la capacidad de retener plasma por los capilares se traduce en perdida de agua& electrolitos y prote7nas desde el compartimiento vascular a un tercer espacio: hidrotra>& ascitis& hemopericardio y en consecuencia hipovolemia con hemoconcentracin El aumento del hematocrito mayor del )%M es considerado un dato de valor para medir la hemoconcentracin La magnitud de la e>travasacin y una inadecuada valoracin del cuadro cl7nico puede conducir al shocF hipovol'mico La disminucin de la tensin arterial diferencial produce pulso filiforme con ta6uicardia& signos de hipoperfusin perif'rica y central con estado de confusin mental y lipotimia La diaforesis intensa y los vmitos aumentan la hipovolemia .e persistir el shocF se llega a una fase irreversible& caracteri0ada por severos trastornos metablicos y falla multisist'mica La coagulacin intravascular diseminada no es un evento habitual& y si se presenta lo hace como manifestacin premortem )as alteraciones de la coag&lacin en el Deng&e se de$en a ( 1 Pla5&etas: .isminucin de la trombopoyesis "umento del consumo pla6uetario .isfuncin pla6uetaria ) 2 Alteracin Vasc&lar: "lteracin de la permeabilidad endotelial con elevacin del hematocrito& y acumulo del l76uido intersticial y en cavidades serosas .a*o del endotelio vascular ,u integridad es importante por6ue debe presentar una superficie <o trombog'nica& regula la trombina& regula la actividad de la prote7na +& sinteti0a substancias 6ue actAan en la coagulacin como prostaciclina& activador e inhibidor del plasmingeno& antitrombina& interaccin con pla6uetas - 2 Alteraciones de *actores de coag&lacin : "lteracin en la s7ntesis por da*o hep(tico "umento del consumo por coagulacin intrav(scular& la cual puede aparecer cuando la enfermedad es grave& o el shocF no es tratado r(pidamente 3 2 "onocitos: Los monocitos y macrfagos son las c'lulas predilectas de la infeccin por virus del .engue Los monocitos son importantes como defensa contra infecciones v7rales "dem(s& tienen papel en la coagulacin& producen en0imas fibrinol7ticas& coagulantes y sustancias procoagulantesI tambi'n eliminan factores de la coagulacin activados y anticoagulantes biolgicos ignos de alarma de la en*ermedad del deng&e( P .olor abdominal de instalacin brusca P .istensin abdominal

P Bepatomegalia P /mitos frecuentes P Bipotermia P In6uietud& somnolencia& intran6uilidad P Calide0 e>agerada P .olor 5or(cico P .errame demostrado por rayos N o por Ecografia Uno solo de estos signos o s#ntomas es s&*iciente como criterio de 2ospitali/acin. Diagnstico(

Caso Pro$a$le( .ebe cumplir con: Dos criterios cl#nicos( 1 2 Fiebre ) 2 Bemorragia Dos criterios de la$oratorio( 1 2 Evidencias de pla6uetopenia menor de 1%% %%% > mm) 2 Bemoconcentracin (/er ane>o# 1 Criterios Cl#nicos( 6 Fiebre de ) 2 7 d7as de duracin& ocasionalmente bif(sica 6 Hanifestaciones hemorr(gicas: 6ue van desde una 8Crueba de la0o9 positiva& sangramiento moderado a grave por piel y mucosas: pete6uias generali0ada& e6uimosis& hematomas& epista>is& gingivorragias& hematemesis& rectorragia& melena& hematuria& metrorragia 6 "dem(s de otros criterios cl7nicos de +aso Crobable de Fiebre .engue ) Criterios de )a$oratorio( 6 5rombocitopenia (<iveles de pla6uetas de 1%% %%%Lmm- o menos# 6 Bematocrito: "umento en m(s del )%M (del 3to al 4to d7a del inicio de los s7ntomas# J .isminucin en un )%M o m(s& en el periodo de convalecencia J Bipoproteinemia - Otros Criterios Paracl#nicos ( 6 Evidencias de e>travasacin del plasma (.errames#: Q Cleural& Q "scitis& Q Engrosamiento de las paredes del col'doco& Q Cericardico& Q "rticular&

Q Evidenciados por ;N& Ecosonograma yLo Ecocardiograma

C)A -F-CAC-8N DE )A G,AVEDAD DE F-E9,E PO, DENGUE .E"O,,AG-CO( Cara facilitar un diagnostico clinico rapido para la instauracion de un tratamiento oportuno& la ?C, ha clasificado la gravedad del dengue en cuatro grados de severidad& los grados III y I/ se presentan en el shocF por dengue La presencia de trombocitopenia con hemoconcentracin simultanea& diferencia los grados I y II de la Fiebre del .engue y el .engue Bemorr(gico Grado -( fiebre acompa*ada de s7ntomas generales no espec7ficosI la Anica manifestacin hemorr(gica es una prueba del torni6uete positiva Grado --( hemorragia espont(nea& adem(s de las manifestaciones de los pacientes del grado I& generalmente en forma de hemorragia cut(nea yLo de otra locali0acin Grado ---( insuficiencia circulatoria 6ue se manifiesta en pulso r(pido y d'bil& estrechamiento de la tensin diferencial ()% mmLBg o menos# o hipotensin& con la piel fr7a y hAmeda y agitacin El grado III representa el inicio del

cho6ue por dengue y en esta fase aparecen los signos de alarma

Grado -V( signos de cho6ue profundo por insuficiencia circulatoria& con presin arterial y pulso imperceptibles "cidosis metablica& ,angramiento o <o& por + I .& +onvulsin +oma& Huerte 1ratamiento(

Esta clasificacin del .engue Bemorr(gico& debe ser conocida tanto por el cl7nico como por el epidemilogo La cl7nica de la Fiebre por .engue hemorr(gico (F.B# va a depender de la evolucin& severidad& y de la prontitud del tratamiento& pudiendo presentarse desde un cuadro F.B leve (Orado I# hasta un cuadro severo& con inminencia de muerte por el cho6ue (,+.#& F.B Orado I/& y es la actuacin del +l7nico& con un monitoreo adecuado y oportuno la 6ue va a evitar mayores complicaciones si tiene el conocimiento de la clasificacin del F.B

Como se calc&la el : de .emoconcentracin( : de .emoconcentracin; (Bto real (o actual# R Bto basalLBto basal! > 1%% )eve( S de 1% M "oderada( 1% a )% M

Grave( K de )%M Nota( si no se tiene un Bto de antes de comen0ar la enfermedad& se considerar( como Bto basal el primer Bto practicado durante la evolucin de la enfermedad En cuanto al tratamiento del Deng&e .emorr'gico sin s2oc3 & pertenecientes a los Grados - y --& se reali0ar( tratamiento am$&latorio a base de rehidratacin oral& ingestin de abundantes l76uidos y contro de hematolog7a completa y pla6uetas diariamente 1ratamiento Am$&latorio del Paciente con Deng&e : a# 2 ;ecomendar al paciente reposo absoluto en cama por -24 d7as b# 2 @a=ar la temperatura con "cetaminof'n: Ni7os : 1% mgs N Tg Lpeso en )3 horas& fraccionado cL 321 horas @a*o con agua templada por -% minutos c# 2 "bundantes l76uidos por v7a oral comoI agua& sueros orales& =ugos naturales& refrescos de cual6uier tipo y comida de acuerdo a su deseoI los l76uidos calculados a )%% cc Tg > d7a d# 2 !so obligatorio de mos6uitero en sus casas e# 2 ?rientacin al paciente sobre signos de alarma f# 2 /isitas al ambulatorio horario o diaria segAn caso g# 2 +onsiderarlo fuera de peligro al me=orar sus condiciones f7sicas& apetito normal& cl7nicamente en buenas condiciones generales& tensin arterial normali0ada h# 2 No indicar aspirina i# 2 +ontrol diario de Bto2Bb y pla6uetas "l paciente ambulatorio le debe ser entregada indicacin para la casa 6ue incluya indicaciones generales de tratamiento& prevencin y signos de alarma )os pacientes con mani*estaciones de s2oc3 grado --- y -V de$en ser 2ospitali/ados Criterios de .ospitali/acin( +. Cresencia de ,ignos de "larma (/er +uadro C(g 4# 0. Hanifestaciones Bemorr(gicas (Epista>is& Oingivorragia& Bematemesis& Helena& ;ectorragia& etc # <. Balla0gos de Laboratorio +l7nico 6ue demuestren pla6uetas igual o menor de 1%% %%% > mm- yLo hematocrito igual o mayor del )%M de su valor basal o evidencia de .errames Cleurales o "bdominales =. Harcado decaimiento >. Intolerancia a L76uidos por v7a oral ?. .omicilio Le=ano ,i el paciente se presenta Deng&e .emorr'gico grado --- (con signos de e>travasacin M de Bemoconcentraci entre 1% y )% pero sin shocF#: .ebe recibir hidratacin parenteral con soluciones glucosalinas (sol % -%M o % 34M# o ;inger lactato& considerando el estado del paciente como una deshidratacin moderada Los aportes de l76uidos se mane=an de acuerdo al hematocrito& el estado de hidaratacion y la sintomatolog7a general Las hemorragias profusas o un descenso brusco del hematocrito (indicando una hemorragia visceral no visible# son indicaciones de reposicin de sangre fresca

C'lc&los de )#5&idos( )actantes( +0@4+>@cc por Ag de peso para )3 horas (solucin % -% % 34# Preescolares y Escolares( 2 1%%cc por Tg de peso para )3 horas (solucin % 34# 2 Cuede utili0arse la formula de Balliday y ,egar: C'lc&lo de l#5&idos intravenosos Ceso corporal (Fg# "dministracin de volumen de mantenimiento en )3 horas 1% 1%% cc > Fg R p 1% R )% 1%%% cc U 4% cc por cada Fg por encima de 1% K )% 1 4%% cc U )% cc por cada Fg por encima de )% ,i el paciente se presenta Deng&e .emorr'gico grado -V (con signos de e>travasacin M de Bemoconcentracin K )% y shocF#: 1ratamiento del #ndrome de C2o5&e por Deng&e 5ratamiento en'rgico con soluciones cristaloides: 4 ,inger )actato o ol Fisiolgica @.B:: )%ccLFg de peso en el ni*o hasta normali0ar la tensin arterial& y si no se logra se puede repetir esta dosis ) veces con intervalos de )% a -% minutos& con control adecuado de tensin arterial y diuresis 2 ,e puede usar otros e>pansores de plasma (coloides# como la albAmina& plasma sangu7neo en caso de no tener respuesta positiva con el ;inger Lactato o la sol Fisiolgica ,e tendr( enorme cuidado de vigilar al paciente y evitar la hidratacin e>cesiva El fenomeno de la e>travasacin de l76uidos es autolimitado y dura entre )3 y 3$ horas en el $4M de los pacientes& periodo en el cual se debe tener cautela en la administracin de l76uidos para compensar el estado hipovol'mico& toda ve0 6ue se haya intentado con el aporte rapido de soluciones cristaloides o coloides Esto tiene una enorme importancia& ya 6ue aun administrando l76uidos con alto poder osmtico& se produce igualmente pasa=e de l76uidos al tercer espacio& aumentando mas su presin osmtica& cuyo resultado es el incremento de la hipovolemia La reaparicin de ascitis& edema pulmonar o persistencia del shocF con hematocrito elevado deber( replantearse la dosificacin de las soluciones parenterales ,i los sangrados son abundantes y las pla6uetas est(n francamente por deba=o de 1%% %%% V mm-& considerar la transfusin de pla6uetas (si hemoglobina y hematocrito normales o elevados# Cudiera utili0arse sangre fresca en el raro caso en 6ue las hemorragias hubiesen sido tan intensas como para hacer descender las cifras de hemoglobina y hematocrito El criterio de c&'ndo trans*&ndir pla5&etas ser' eminentemente cl#nico y no a partir de &na determinada ci*ra en dic2o rec&ento. En general el uso de pla6uetas no se recomienda en el tratamiento del dengue hemorr(gicoLcho6ue por dengue& ya 6ue su eficacia es muy discutida& en comparacin con el uso de sangre fresca total -9

Criterios para dar de alta a pacientes 2ospitali/ados con deng&eC D. y D <B P "usencia de fiebre durante )3 horas sin el uso de antipir'ticos P He=or7a evidente del cuadro cl7nico P Crueba del torni6uete negativo P Bematocrito estable P ;ecuento pla6uetario superior a 4% %%%LmmP "usencia de sufrimiento respiratorio Diagnstico de la$oratorio( erolog#a( 4 -g" positiva (toma de muestra a partir del 4to d7a del inicio de los s7ntomas#2 4 -gG positiva (.emostracin de diferencias de cuatro o m(s veces de los valores& entre los t7tulos de anticuerpos& de un suero agudo y otro convaleciente# -denti*icacin del vir&s( 4 Aislamiento del vir&s (suero tomado antes del 4to d7a del inicio de los s7ntomas# 4 PC, (reaccin en cadena de polimerasa! del s&ero (tomado antes del 4to d7a del inicio de los s7ntomas#& o muestras de autopsias de +asos Crobables (5e=idos& ,angre Intracardiaca& L76uido Cleural& L+; # /er Crotocolo de "utopsia Pr&e$as -nm&no2isto5&#micas (-nm&noperoDidasa!( 2 .emostracin del ant7geno viral& en te=idos de autopsias Nota( !n caso probable o confirmado de fiebre por .engue puede tener sangramientos leves y se considerar( Fiebre por .engue con manifestaciones Bemorr(gicas& incluso puede tener pla6uetas en 1%% %%% o menos y todav7a se seguir( considerando Fie$re por Deng&e con mani*estaciones 2emorr'gicas si no eDiste evidencia cl#nica o de la$oratorio de 2emoconcentracin. Ntese 6ue es la 2emoconcentracin o c&al5&ier evidencia de eDtravasacin de plasmaC lo 5&e 2ace la di*erencia entre la *ie$re por Deng&e con mani*estaciones 2emorr'gicas y el Deng&e .emorr'gico propiamente dic2o Esta p'rdida de plasma es la 6ue descompensa al paciente y lo puede llevar a cho6ue (,7ndrome de cho6ue por .engue (,+.# "dem(s se activan los factores de coagulacin 6ue agravan aAn m(s la situacin