Comparao entre modelos da qualidade total e lean production aplicados rea da sade estudo de caso em servio de medicina diagnstica

Alvair Silveira Torres Junior, professor doutor, Universidade de So Paulo, FEA-USP, alvair@usp.br, Brasil Natlia Yuri Eiro, mestranda em administrao de empresas, Universidade de So Paulo, FEA-USP, natalia.yuri.eiro@gmail.com, Brasil.

Sumrio
Como parte do processo evolutivo de aplicao de modelos gerencias fundados na premissa da qualidade, empresas adotaram em uma primeira onda os sistemas de gesto da qualidade e aderiram aos princpios de gesto da Qualidade Total (QT). As organizaes da rea de sade seguiram o mesmo percurso com alguma defasagem de tempo em relao s organizaes manufatureiras. A crescente competitividade entre as empresas e sade corrobora a busca por solues inovadoras capazes de oferecer reduo de custos, otimizao de processos e planejamento de recursos. Este cenrio econmico eleva a presso por novas ferramentas gerenciais. O estudo de caso teve como objetivo comparar a aplicao do modelo da Qualidade Total utilizado em processos crticos de um servio de sade com os casos descritos na literatura do modelo Lean Production. A concluso aponta para alguns desafios potenciais na introduo e implementao de mtodos de produo enxuta no local de estudo devido a gesto implantada.

Abstract
As part of the evolutionary process based on applying managerial models framed on the quality premise, companies have adopted in the first place, systems of quality management and pursued the principles of Total Quality Management (QT). The healthcare organizations tracked the same path with a time delay in relation to manufacturing organizations. The growing competition between companies and health endorses the search for innovative solutions that result in cost savings, process improvement and resource planning. This economic set raises the pressure for new management tools. The case study aimed to compare the approach of Total Quality model applied in critical processes of a health service to the cases described in Model Lean Production literature. The finding infers that there are some potential challenges in the introduction and accomplishment of lean production methods at the site of such study due to deployed management.

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1 Introduo
As instituies de sade no Brasil caminham para alcanar uma eficiente tcnicagerencial, ou seja, identificao, controle e gerenciamento de custos promovendo a melhor qualidade do servio. A busca da qualidade da ateno nos servios de sade deixou de ser uma atitude isolada, tornando-se um imperativo tcnico e social. Essa exigncia, independente da natureza jurdica da instituio tornando-se fundamental, a criao de normas e mecanismos de avaliao e controle da qualidade assistencial. Nesse aspecto, a qualidade, ento, afigura-se no mais como uma ao ou meta, mas um processo que permeia toda a organizao (KLCK; PROMPT, 2004). As necessidades de cuidados, investimentos e gastos com sade tendem a aumentar gradativamente em funo de maior conscientizao, por parte dos indivduos, de que devem se cuidar melhor; de maior disponibilidade de recursos tecnolgicos; de aumento do poder de renda da populao e de elevao da expectativa de vida (MALIK; PEDROSO, 2011). A avaliao da qualidade originou-se na ideia da indstria, onde a preocupao, inicial reportava-se inspeo e ao controle do produto final. Com o decorrer dos tempos, a qualidade passou a ser essencial, tambm, para o setor de servios. Segundo KOTLER (2000), servios so bens intangveis utilizados como um meio de gerar valor ao produto. E a execuo de um servio pode estar ou no ligada a um produto concreto. Alm disso, o sucesso da prestadora de servios depende de resultados que garantam a satisfao dos consumidores dos servios prestados. SILVA (1996) ressalta que nos servios de sade, a qualidade deve ser enfatizada, principalmente, porque o produto/servio consumido durante a sua produo, tornando-o diferente da produo de bens, onde possvel separar o produto com defeito, sem maiores consequncias, exceto a perda de matria-prima e o retrabalho. A dinmica do processo de trabalho muito diferente nos diversos tipos de servios de sade, no entanto, para atender as necessidades, as expectativas dos clientes e atingir a excelncia, essencial que os gestores das organizaes construam e pratiquem uma poltica de qualidade, atrelada a um contnuo monitoramento, o que viabiliza produtos e servios com maior uniformidade, com reduo de no conformidades, menores custos, evitando o desperdcio e o retrabalho, enfim com qualidade (MIGUEL, 2001). GRABAN (2009) refere que o despertar pelo tema qualidade da assistncia sade decorre de mltiplas razes que podem ser destacadas pelo incremento das demandas por cuidados de sade, custos crescentes para a manuteno dos servios e limitados recursos disponveis, usurios mais exigentes e conscientes de seus direitos, reivindicao tanto dos profissionais de sade que desejam condies dignas e tica de trabalho, como dos governos responsveis pelo financiamento do sistema de sade. H quase um sculo, lderes se esforam para criar mais valor aos produtos com menos desperdcio. Essa ideia foi exposta inicialmente por WOMACK et al. (1992) ao comparar sistemas de produtivos automotivos (manufatura), este autor descreveu o conceito de lean enxuto uma lgica embasada nas operaes da Toyota, que desenvolveu um sistema de produo que se adequasse s necessidades da empresa japonesa de produzir pequenas quantidades de numerosos modelos de produtos, com a preocupao de oferecer um produto com qualidade e eliminao de desperdcio, tanto de esforos materiais como de tempo, para reduzir o custo do produto.

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Esta ferramenta est sendo aplicada em instituies de sade para demonstrar como esto melhorando seus indicadores de gesto ao aplicar o Sistema Lean, conhecido como lean healthcare. Quando se buscam informaes sobre indicadores de qualidade na rea da medicina laboratorial, so poucos os artigos encontrados na literatura, pois um tema ainda recente para a rea e a forma como eles so analisados ainda muito restrito e superficial.

2 Objetivo
Tendo como base esse referencial terico e por entender que a ideia do Lean Healthcare possibilitar efetuar um diagnstico situacional e identificar os pontos vulnerveis no que se refere aos desperdcios causados em alguns processos crticos da instituio em estudo e a possibilidade de oferecer um melhor atendimento ao cliente, delineou-se o objetivo deste estudo. Com vistas a comparar a aplicao dos modelos, o presente artigo visa investigar a aplicao do modelo da Qualidade Total utilizado em processos crticos de um servio de medicina diagnstica (coleta de sangue, espera na recepo, abertura de ficha e entrega dos resultados no prazo acordado), relacionando-os com os casos descritos na literatura do modelo Lean Healthcare. (TOUSSAINT, GERARD, 2012; AMIRAHMADI et al., 2007; RICKARD, 2007).

3 Referencial terico
3.1 Modelo da Gesto de Qualidade Total SLACK (2002) define qualidade como a consistente conformidade com as expectativas dos consumidores. Este conceito, portanto, envolve o ato de garantir as especificaes planejadas, control-las atravs de caractersticas do produto ou servio mensurveis, alm de combinar abordagens baseadas no usurio e no valor. O autor ainda ressalta que os consumidores possuem diferentes vises a respeito de qualidade. Alm disso, existe uma limitao quando nos referimos a percepo de qualidade. Muitas vezes aquilo que significa qualidade para o prestador de servios pode no ser o mesmo para aquele que recebe sua aplicao. O conceito de qualidade est embasado segundo alguns tericos e este termo teve seu incio no sculo XX, com a evoluo das organizaes manufatureiras para indstria e a produo em larga escala, houve enormes mudanas nos processos de trabalho, e elevao da produtividade; o uso intenso de mquinas para auxiliar a produo em massa e a forte preocupao com a uniformidade dos produtos deram origem atividade de inspeo para manter o modelo padro (GARVIN, 1992). A influncia da Segunda Guerra Mundial elevou a exigncia de qualidade e confiabilidade nos armamentos e a necessidade de volume maior de produtos. Este fato teve como consequncia direta a diminuio do tempo disponvel para a inspeo final. Nos anos 50 e 60 houve uma grande evoluo no gerenciamento das empresas cujo objetivo era prevenir os problemas, porm usando mais do que tcnicas estatsticas para esta finalidade. Dessa forma, aps a guerra com a evoluo do termo qualidade, Armand Feigenbaum (1961) props um conceito denominado, o Controle Total da Qualidade. Para este estudioso, a qualidade do produto objeto de todos na organizao, desde a concepo, passando pela fabricao, at a chegada dos produtos s mos dos clientes. A qualidade passou a ser ento uma questo de sobrevivncia no mercado concorrencial e um objetivo de nveis gerenciais mais elevados, a partir do incio da cadeia produtiva, perpassando desde a criao do projeto da organizao at seus produtos.

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E. Deming, J. M. Juran e Armand Feigenbaum empreenderam grandes esforos no exerccio de prticas gerenciais voltadas para a qualidade fundamentadas em teorias desenvolvidas nas dcadas anteriores. Na mesma poca, ISHIKAWA (1985), desenvolveu um conjunto de ferramentas e mtodos de apoio resoluo de problemas e abordou a qualidade como a eliminao definitiva dos problemas e perfeito entendimento dos problemas que geram insatisfaes. Uma ferramenta introduzida por este autor para resolver os problemas de qualidade e eficincia utilizar os Crculos da Qualidade, que se baseia na metodologia em identificar os problemas na qualidade que causam perdas desnecessrias, selecionar os problemas prioritrios e propor solues para corrigir os problemas. Com o crescimento da competitividade e o nivelamento tecnolgico, a busca da qualidade passou a ser um diferencial importante para as empresas. E sob essa perspectiva, as empresas passaram a empregar indicadores de qualidade e aplicar programas, que incorporam rigorosos parmetros de avaliao de desempenho organizacional e vinculam, de acordo com a classificao da organizao avaliada, a possibilidade de auferir maior volume de recursos e expanso de mercado (JUNIOR; VIEIRA, 2012). Atravs do histrico da evoluo da qualidade acima percebeu-se que o foco principal a entrega do produto com qualidade para gerar satisfao ao cliente e finalmente a viabilidade de manter o insumo pela empresa. Na Gesto da Qualidade Total (GQT) surge um modelo gerencial fundamentado na participao de todos os integrantes da empresa e para obter a lucratividade atravs da satisfao do cliente. Precisa ser entendida como uma nova maneira de pensar, antes de agir e produzir. Implica uma mudana de postura gerencial e uma forma moderna de entender o sucesso de uma organizao. Segundo CAMPOS (2004), para a gesto da qualidade h tambm o Gerenciamento da Rotina de Trabalho no Dia a Dia (GRD) e deve ser feito utilizando-se todas suas ferramentas simultaneamente. Ferramentas como a padronizao, a educao, o treinamento e a organizao do seu gerenciamento devem ser aplicadas ao mesmo tempo para assim combater a resistncia a mudanas e promover o aprendizado prtico dos conhecimentos tericos. A implementao do GRD foi dividida em algumas etapas interdependentes, que objetivaram a implementao de trs conceitos: padronizao, eliminao de anomalias e organizao do gerenciamento. Os conceitos da gesto da qualidade total so colocados em prtica atravs da utilizao de algumas ferramentas: Diagrama de Pareto, Diagramas de causa-efeito, Histogramas, Fluxograma,

Ciclo PDCA: tem por princpio tornar mais claros e geis os processos envolvidos na execuo da gesto, sendo o P de plan, D de do, C de check e A de action, SIPOC: uma ferramenta que proporcionou o mapeamento do processo, identificando quais so os fornecedores (Suppliers), os componentes que entram no processo (Input). Alm disso, levado em conta o detalhamento do processo como foco do estudo (Process), suas sadas (Output) e os clientes envolvidos (Costumers). A ideia de que era necessrio ter um controle total da qualidade, ou seja, que a qualidade deveria se tratada por toda a empresa, teve origem na teoria geral dos sistemas. Como

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aponta CORRA (2006), o pensamento sistmico complementa e integra teorias especializadas atravs de sua nova tica, interpretao e solues para enfrentar os problemas complexos. Porm o pensamento sistmico no evoluiu na GQT devido sua complexidade. Para alcanar o objetivo da qualidade total no basta ter um foco na padronizao dos processos de trabalho/produto e sua anlise criteriosa, pois as mudanas se concentram em atividades mais operacionais, com menor impacto na gesto do processo. 3.2. Modelo Lean Production (produo enxuta) Os conceitos de lean originaram do Sistema Toyota de Produo, focado na identificao dos desperdcios pertinentes produo e no seu combate atravs da utilizao de diversas ferramentas, possibilitando a reduo do lead time e permitindo maior flexibilidade para atender a volatilidade do mercado. Atualmente existem vrias definies para o Modelo Lean Production. WOMACK e JONES (1998) definem produo enxuta como uma estratgia que busca uma forma melhor de organizar e gerenciar os relacionamentos de uma empresa com seus clientes, cadeia de fornecedores, desenvolvimento de produtos e operaes de produo, segundo a qual possvel fazer cada vez mais com menos desperdcios (menos equipamento, menos esforo humano, menos tempo); atravs da identificao de melhoria dos fluxos de valor primrios, e de suporte, por meio do envolvimento das pessoas qualificadas, motivadas e com iniciativa. Existem cinco princpios que descrevem o Lean Production (WOMACK; JONES, 1998). I. Valor: a necessidade gera o valor e cabe s empresas determinarem qual essa necessidade, procurar satisfaz-la e cobrar por isso um preo especfico para manter a empresa no negcio e aumentar o lucro via melhoria contnua dos processos, reduzindo o custo e aumentando a qualidade. II. Cadeia de Valor: o conjunto de todas as aes especficas necessrias para se entregar um produto ao cliente. As empresas devem olhar para todo o processo desde a criao do produto at a entrega final. III. Fluxo: para que o processo tenha fluxo necessria uma mudana na mentalidade dos funcionrios que tm de deixar de lado a ideia que a diviso em departamentos dentro da empresa como a melhor alternativa. IV. Produo puxada: reduo de custos, esforos, tempos e espaos. O efeito do fluxo pode ser sentido na reduo dos tempos de concepo de produtos, de processamento de pedidos e em estoques. A empresa pode atender a necessidade dos clientes quase que instantaneamente. O consumidor passa a "puxar" a produo, eliminando estoques e dando valor ao produto. V. Perfeio: no difcil em um processo transparente, onde todos os membros da cadeia tenham conhecimento do processo como um todo, podendo dialogar e buscar continuamente melhores formas de criar valor. Para que o Lean Production consiga atingir os objetivos, necessrio aplicar algumas ferramentas que auxiliaro na obteno dos resultados. As ferramentas so instrumentos utilizados para implementao de um sistema de produo enxuta, operacionalizando seus princpios. Mapeamento de Fluxo de Valor: uma das ferramentas essenciais da produo enxuta que consiste no processo de identificao de todas as atividades especficas que

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ocorrem ao longo do fluxo de valor referente ao produto. Pode ser considerado como o conjunto de todas as atividades que ocorrem desde a colocao do pedido at a entrega ao consumidor final. um processo de observao e compreenso do estado atual e o desenho de um mapa dos processos que se tornar na sua base para a o Lean Production, ou seja, uma representao visual de cada processo no fluxo do material e informao real que reformulam-se um conjunto de questes chaves e desenha um mapa do estado futuro de como a produo deveria fluir (ROTHER; SHOOK, 2007). 5 Ss: uma outra ferramenta muito utilizada no processo de implantao da Produo Enxuta para organizao dos processos. Os objetivos principais desta ferramenta so: melhorar a qualidade dos produtos/servios; melhorar o ambiente de trabalho e de atendimento ao usurio; melhorar a qualidade de vida dos funcionrios; educar para a simplicidade de atos e aes; maximizar o aproveitamento dos recursos disponveis; reduzir gastos e desperdcios; otimizar o espao fsico; reduzir e prevenir acidentes; melhorar as relaes humanas; aumentar a autoestima dos funcionrios (SILVA; FRANCISCO; THOMAZ, 2008). O Just in Time (JIT): um sistema de programao para puxar o fluxo de produo e um sistema de controle de estoques. Isso significa que cada processo deve ser suprido com os itens certos, no momento certo, na quantidade certa e no local certo. O objetivo do JIT identificar, localizar e eliminar os desperdcios relacionados a atividades que no agreguem valor, reduzir estoques, garantindo um fluxo contnuo de produo (OHNO, 1988). Para coordenao deste fluxo contnuo utiliza-se o Kanban, sistema de sinalizao entre cliente e fornecedor, constituindo-se num mtodo simples de controlar visualmente os processos. Tem como objetivo controlar e balancear a produo, eliminar perdas, priorizar a produo, controlar o fluxo de material, permitir a reposio de estoques baseado na demanda e fornecer informaes sobre o produto e o processo. SMED - Single Minute Exchange Die Troca Rpida de Ferramenta: consiste na quantidade de tempo necessria para trocar uma referncia desde a ltima pea produzida de um lote at a primeira pea produzido no seguinte lote de produo. A reduo do tempo importante porque melhora a eficcia de todo o equipamento, contribui para implementar programas de produo nivelada, ajuda a reduzir o inventrio de produtos finais, contribui para a eliminao das perdas e desperdcios, alm de adicionar a capacidade da mquina e melhorar a qualidade. Trabalho padronizado: segundo OHNO (1988), as bases do Sistema Toyota de Produo a busca do trabalho padronizado. Se no for possvel sua instalao na empresa devido s instabilidades ou variaes do processo, o analista, ainda segundo Ohno, deve buscar a realizao de Kaizens para identificar as causas da e promover a melhoria contnua. Segundo LIKER (2004) o trabalho padronizado a base para que os desperdcios e problemas possam ser identificados e superados. Jidoka: um conjunto de ferramentas que em conjunto visam identificao de anomalias durante a execuo. De acordo com MONDEN (1998) a separao do trabalho do operador e da mquina/equipamento so a base do Jidoka, possibilitando atravs de dispositivos simples correlacionar os problemas com ocorrncias no elemento manual ou do equipamento. Tais dispositivos so ferramentas de poka-yoke (dispositivos a prova de falha) que iro impedir as falhas da mquina se propagarem, bem como, do lado do homem, os sinais andon (luzes) acionados pelos trabalhadores permitiro a manifestao assim que o problema em seu trabalho ocorra, definindo-se problema quando o trabalho padronizado no pode ser cumprido.

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 Gesto visual: exposio visual de todas as ferramentas, atividades de produo e indicadores de desempenho do sistema de produo, de modo que a situao real possa ser entendida rapidamente por todos os envolvidos. Nivelamento de trabalho: distribuio dos elementos de trabalho entre os operadores de forma a nivelar a carga de trabalho e adequar o takt time (ritmo de produo para atender as necessidades do cliente). H outras ferramentas descritas na literatura, SHAH e WARD (2003) descreveram 22 ferramentas, todavia as relacionadas neste artigo so aquelas mencionadas com maior frequncia na literatura de aplicao do Lean na sade, conhecido pelo movimento Lean Healthcare. De acordo com HYNES e TAYLOR (2000), o foco do lean production difere dos sistemas de produo tradicionais, uma vez que est relacionada eliminao dos desperdcios atacando as atividades que no agregam valor, enquanto os sistemas de produo tradicionais objetivam aperfeioar as atividades que agregam valor. Para obter os melhores resultados necessrio eliminar as perdas, OHNO (1988) dividiu os desperdcios para produo em sete categorias: Superproduo: produzir a mais sem que o cliente final tenha demandado; Tempo de espera: ocorre quando o operador no possui condies de trabalhar, como por falta de material, informao ou equipamentos; Transporte: movimentao desnecessria de produtos que no agrega valor, quando a prxima etapa do processo poderia ser realizada prxima da anterior; Processamento em excesso: geralmente realizado por causa de retrabalho ou devido a um projeto, ou processo mal elaborado; Estoque: em geral, resultado da superproduo; Movimentao desnecessria: movimento de pessoas que no agregam valor, causada, ou por um fluxo de trabalho mal elaborado, ou por um posto de trabalho deficiente, ou ainda, por um mtodo mal especificado e; Defeito em um produto: gera retrabalho, ou pior, o produto pode ser rejeitado. Esse desperdcio pode ser gerenciado com um controle da causa-raiz. 3.3. Modelo Lean Healthcare Conforme o exposto, o setor de sade est em ascenso, no entanto, vem acompanhado de presses por aumento na qualidade do servio prestado e diminuio de custos. E para alcanar esses resultados necessrio inovao nos processos de trabalho. De acordo com SOUZA (2008), lean healthcare aparece como uma soluo eficaz para gerar melhorias em servios de sade. Ainda, segundo Souza, diversos autores tm atribudo sucessos ao lean healthcare, pelo fato de gerar resultados expressivos e, principalmente sustentveis. O lean healthcare preocupa-se com a viso e satisfao total do cliente. Conforme Womack e Jones e seu primeiro princpio de criar valor ao cliente. De fato, na sade, segundo CUPELLO (1994) a mensurao do desempenho no deve ser feita somente para controle e tambm, para planejar, induzir e o mais importante, diagnosticar os problemas. Esse processo realizado para encontrar a causa, mas no considera a satisfao do cliente. E deve A prestao de uma assistncia sade atravs da abordagem centrada no paciente implica na necessidade de se investigar quaisquer possveis defeitos, ao longo de todo o processo laboratorial, que possam trazer eventuais impactos negativos sobre o cliente.

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De acordo com MEYER e SCHWAGER (2007), uma boa experincia no aquela somente emocionante, mas a que est livre de problemas. As empresas podem monitorar vrios padres de interao com os clientes para obter uma melhor compreenso da experincia que esto fornecendo. Dependendo da informao que uma empresa est procurando, ela pode optar por analisar os padres do passado qual a viso que o cliente tem da empresa, atuais como o relacionamento e o suporte da empresa, potenciais onde esto as oportunidades de crescimento, ou uma combinao destes. Lean healthcare uma filosofia baseada nos conceitos de Lean Production, aplicada na sade que melhoram a maneira como os servios de sade so organizados e gerenciados (GRABAN, 2009). JOOSTEN, BONGERS E JANSSEN (2009) corroboram ainda esta ideia e acrescentam que o pensamento lean na rea da sade deve ser visto como uma abordagem integrada, operacional (processos) e scio-tcnica (comportamento da equipe e tecnolgica) de um sistema de valores, cujos objetivos principais so a maximizar o valor ao paciente e, eliminar o desperdcio, atravs da criao de conhecimentos cumulativos em todos esses nveis. No modelo Lean healthcare os princpios esto fundamentados na assistncia ao paciente e so eles: foco nos pacientes ao invs do hospital ou o pessoal; identificar valor para o paciente e eliminar os desperdcios e minimizar o tempo de tratamento (TOUSSAINT; GERARD, 2012). Esses mesmos autores descrevem que ao dar entrada em um hospital os profissionais que nos atendem esto sobrecarregados por processos geradores de desperdcio e neste setor o significado disso o erro que pode causar sequelas ou at a morte do paciente. Alm disso, estes autores ressaltam como uma instituio ( ThedaCare) com a aplicao do modelo lean healthcare pode oferecer uma assistncia com foco no paciente, com melhores resultados teraputicos e intervencionistas, e tambm com menos desperdcio e custo. A ThedaCare um hospital que aplicou o modelo lean nos diversos setores e conseguiu alcanar resultados qualidade e segurana dos pacientes. Com isso, a proporo de planos teraputicos corretamente definidos na primeira visita dos pacientes subiu de 20% para 96%. E nos laboratrios, antes da aplicao do lean, somente 5% dos resultados de exames eram liberados em menos de quinze minutos atualmente, 80% dos resultados saem em tempos menores do que esse. Alm disso, a ThedaCare conseguiu reduzir tambm a rotatividade dos mdicos de 7% ao ano, em 2006, antes do incio da adoo do Lean, para 3%, em 2009. Essa Instituio ao longo da experincia verificou que os melhores resultados seriam alcanados com um tratamento colaborativo, ou seja, os modelos contemporneos de gerenciamento propem uma gesto participativa na qual ocorre um maior envolvimento dos trabalhadores nos processo de tomada de deciso, dividindo a responsabilidade e compartilhando o poder, o que possibilita obter o comprometimento de todos na soluo dos problemas. E as pesquisas revelaram que por essa mudana os pacientes (90%) sentiam grande satisfao com a experincia geral de seu tratamento, contra 68% antes de implantar o novo modelo. TOUSSAINT e GERARD (2012) relatam que adaptaram os Sete Desperdcios de Ohno para a assistncia sade e incluram um oitavo, o talento, que passa a ser um desperdcio, por exemplo, quando a instituio no valoriza as ideias dos colaboradores sobre melhorias.

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Diversos estudos discutem a implantao de lean healthcare em laboratrios da Mayo Medical Laboratories. AMIRAHMADI et al. (2007) descrevem o caminho seguido nesta integrao, primeiro o mapa de fluxo de valor foi empregado e depois as ferramentas do lean (nivelamento de trabalho, gesto visual, poka-yokes, fluxo contnuo, trabalho padronizado)foram utilizadas para desenhar a situao futura atravs da realizao de kaizens. E como resultados, os autores encontram reduo dos erros nos testes realizados, melhora da gesto operacional, diminuio no tempo de preparo para realizar os exames, maior satisfao dos clientes e funcionrios. RICKARD (2007) verificaram que neste mesmo laboratrio que est localizado no Saint Marys Hospital (EUA) com a aplicao das ferramentas do lean eles obtiveram 13% de aumento na produtividade, reduo de 50% da variao da demanda e considervel aumento na satistao dos funcionrios).

4. Metodologia
Metodologicamente, este trabalho tem uma abordagem qualitativa e descritiva. E foi conduzido seguindo os parmetros de um estudo de caso simples, observando processos crticos das Unidades de Atendimento em uma organizao de medicina diagnstica gerida atravs do modelo da Qualidade Total (QT). Segundo GIL (1995), o estudo de caso representa uma investigao emprica e compreende um mtodo abrangente, com a lgica do planejamento, da coleta e da anlise de dados, entendido como uma metodologia ou como a escolha de um objeto de estudo definido pelo interesse em casos individuais. Visa investigao de um caso especfico, bem delimitado, contextualizado em tempo e lugar para que se possa realizar uma busca circunstanciada de informaes. Conforme os objetivos da investigao, o estudo de caso pode ser classificado de intrnseco ou particular, quando procura compreender melhor um caso particular em si, em seus aspectos intrnsecos; instrumental, ao contrrio, quando se examina um caso para se compreender melhor outra questo, algo mais amplo, orientar estudos ou ser instrumento para pesquisas posteriores, e coletivo, quando estende o estudo a outros casos instrumentais conexos com o objetivo de ampliar a compreenso ou a teorizao sobre um conjunto ainda maior de casos. VENTURA (2007) ressalta as vantagens dos estudos de caso, estimulam novas descobertas, em funo da flexibilidade do seu planejamento; enfatizam a multiplicidade de dimenses de um problema, focalizando-o como um todo e apresentam simplicidade nos procedimentos, alm de permitir uma anlise em profundidade dos processos e das relaes entre eles. YIN (1989) reitera que um estudo de caso investiga um fenmeno contemporneo dentro de um contexto da vida real, pode ser utilizada essa metodologia em situaes onde os comportamentos relevantes no podem ser manipulados, mas onde possvel se fazer observaes diretas. Dessa forma, a pesquisa foi realizada em uma instituio que oferece diferentes exames nas reas da medicina, entre eles exames de anlises clnicas e de imagem de diferentes especialidades. Os dados foram coletados atravs de observaes participantes da rotina implantado no local. O estudo do caso aconteceu entre maio e junho de 2012, em unidades da Grande So Paulo. Uma especialidade em servios de sade a Medicina Diagnstica, tambm chamada de setor de sade suplementar, responsvel pela realizao de exames de anlises clnicas e de imagem, com o objetivo de auxiliar no diagnstico na deteco ou excluso de doenas, com impacto nos diferentes estgios da cadeia de sade: preveno, diagnstico, prognstico e acompanhamento teraputico.

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A atividade de medicina diagnstica pluralizada, com atuao na prestao de servios, tendo forte impacto na qualidade do atendimento prestado e com foco principal no cliente; e tambm como empresa de produtos, fornecendo informao (os laudos) para a equipe mdica. Alm disso, est cada vez mais investindo na gerao de conhecimento cientfico (CAMPANA; FARO; GONZALEZ, 2009). SEIKI (2003) complementa que uma mudana significativa foi observada no comportamento dos clientes, assim que os laboratrios deixaram de ser simples prestadores de servios e passaram para um ambiente empresarial, eles comearam a utilizar o direito de escolha para os servios de sade. Por esta perspectiva, os clientes passaram a valorizar o atendimento prestado na central de atendimento telefnico responsvel pelo agendamento e orientaes, recepo, coleta pela enfermagem, realizao dos exames de imagem e resultados finais.

5. Resultados e discusso
Para o caso foi realizado o mapeamento do fluxo de atendimento de um cliente que comparece uma Unidade para coleta de material biolgico e foram selecionados trs diferentes processos crticos. Primeiro Processo - Abertura de ficha Assim que o cliente chega na recepo da Unidade j est vivenciando o atendimento, ele retira uma senha e aguarda ser chamado. Este perodo essencial para os prximos setores, a demora na sala de espera pode gerar um estresse e insatisfao por parte do cliente. O prximo passo do cliente, depois de aguardar na recepo, a abertura de ficha. Nessa fase o recepcionista ir registrar todos os exames do cliente e liberar uma ficha de atendimento para a enfermagem. No levantamento das informaes no perodo de coleta de dados, percebeu-se que as recepcionistas tinham muitos erros e dvidas durante a abertura de ficha, no incluam exames, ou os cadastravam erroneamente. Outro problema evidenciado foi que as recepcionistas dependiam demasiadamente do coordenador para conversar com o cliente que em qualquer fase do processo do atendimento padro era desviado, por exemplo, quando o cliente esquecia o documento de identificao ou quando no havia autorizao prvia para o procedimento a realizar. Na abertura de ficha mensurado o tempo de espera na recepo desde a retirada de senha pelo cliente de acordo com os exames que ir realizar e tambm o tempo que as recepcionistas levam para realizar a insero dos dados do cliente, exames a serem realizados e conferncia da cobertura de todos os exames pelo convnio. Em 2012 com a utilizao do modelo TQM cada gestor realizava a anlise de causa dos seus resultados, propondo uma ao corretiva pontual em cada unidade de atendimento e posteriormente se reuniam para divulgar seu trabalho. Neste processo para diminuir os erros de abertura de ficha, um colaborador era escalado para fazer uma segunda conferncia das fichas antes da coleta de material. Alguns coordenadores pontuavam formalmente os colaboradores, outros solicitavam o prosseguimento do processo. No entanto, esse retrabalho era evidenciado nos resultados do indicador de reclamao do servio, as maiores incidncias de reclamaes eram relacionadas a tempo de espera (representou 28% do total de reclamaes) e erros na abertura de ficha (15% do total). Segundo Processo Coleta de material biolgico

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Esse procedimento realizado pela equipe de enfermagem e se no for seguido todo protocolo de atendimento pode gerar recoletas (reconvocaes para realizao do procedimento). A coleta de material biolgico o primeiro passo para todas as anlises efetuadas em laboratrio clnico. Dela dependem todas as etapas seguintes, de forma a ser impossvel a obteno de resultados exatos sem um procedimento correto de coleta. Ainda que existam revises e discusses sobre a forma ideal para a realizao da coleta de sangue venoso, observam-se, na prtica, variaes no procedimento de puno venosa entre diferentes laboratrios e diferentes profissionais. Este fato gera a dvida se estas oscilaes na obteno de sangue venoso podem provocar diferenas significativas nos resultados. Os servios de sade vm percorrendo um caminho no sentido de estabelecer padres assistenciais, encontrar mtodos e estratgias para construir, implementar e validar indicadores que mensurem a qualidade da assistncia e, que possam ser comparveis intra e extra instituio. A determinao de um diagnstico preciso depende, muitas vezes, de exames laboratoriais. Por isso, extremamente importante que esses resultados representem com exatido a real situao clnica do paciente. Desta forma, a anlise dos indicadores de qualidade do deve ser minucioso em todas as etapas dos diferentes processos. Durante a coleta de material biolgico, VIEIRA et al. (2011) descreve que um dos indicadores mais comumente citado na literatura sobre gerenciamento de laboratrios clnicos refere-se a ndices de recoleta, os motivos so: erros na abertura de cadastro (identificao equivocada do paciente ou do mdico e erro no cadastro dos exames); amostras solicitadas e no coletadas pela enfermagem, por exemplo quando na emisso da etiqueta ocorre alguma falha no sistema ou na prpria impressora; falhas na coleta (coleta de tubo errado, hemlise, amostras coaguladas e razo inadequada de sangue/anticoagulante, acondicionamento inadequado); problemas no transporte das amostras (extravio/perda de material).

A reconvocao para confirmao de resultado ou por material inadequado acontece quando necessrio repetir os testes e o volume de sangue no o suficiente. Os casos de erro de abertura de ficha, coleta em tubo/frasco errado, amostra no coletada e acondicionamento inadequado s podem ser revertidas sem a percepo do cliente se o colaborador que gerou o dano ou um outro funcionrio do mesmo setor gerador notar o problema antes do material chegar na rea tcnica. Neste servio de sade, geralmente, no sentido de evitar estes erros, realizada uma conferncia de ficha antes da enfermagem realizar o procedimento e uma conferncia de acondicionamento e guarda do material na caixa de transporte que vai para o setor tcnico. O extravio/perda de material pode acontecer onde foi colhido o sangue (casa do cliente ou nas unidades de atendimento), no trajeto entre este local ou na rea tcnica. Entretanto, na vivncia prtica observou-se que o principal motivo dessa repetio a hemlise. A hemlise caracteriza-se pela tonalidade avermelhada do soro ou plasma, observada aps a centrifugao do sangue. Deve-se presena de hemoglobina livre. Para alguns exames a hemlise interfere diretamente na dosagem da substncia (STANKOVIC, 2004). Para este processo, o principal indicador analisado a recoleta, na instituio estudada, o levantamentos dos dados evidenciou que o status desse indicador ficou fora da meta preconizada (49% acima) . Os coordenadores avaliam as causas da reconvocao do cliente, e se estiverem fora da meta, propem tambm uma ao corretiva na Unidade,

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assim como no processo anterior. E em uma reunio mensal, exposto como est toda a empresa e assim faz-se uma comparao entre as diversas Unidades. Terceiro Processo Liberao de resultados no prazo acordado Este processo se refere a data e horrio indicado no protocolo de atendimento do paciente, entregue ao mesmo aps o ltimo atendimento. Com o desenvolvimento de tcnicas avanadas de anlises laboratoriais e dos equipamentos automatizados que facilitam a realizao dos exames, destacam-se os laboratrios que focam seu trabalho no s nessas facilidades, mas sobretudo no controle de qualidade. Quanto aos resultados na data acordada, este um processo gerado no setor tcnico. necessrio fornecer resultados de confiabilidade, mas tambm dentro de prazos j que em alguns casos o exame interferente direto no tratamento do paciente. Verificou-se que nesse local de estudo aproximadamente 40% das reclamaes so devido a atrasos na liberao de resultados, incluso de exames errados, e troca de resultados. Segundo OKANE (2008), o processo laboratorial complexo e se inicia no primeiro contato com o servio de Medicina Diagnstica (por exemplo, a central telefnica), passa pela Unidade de Atendimento onde realizada propriamente a coleta de sangue e finaliza na liberao e retorno ao mdico de um resultado exato, na data programada do resultado e corretamente interpretado. Todos esses processos so considerados crticos, pois podem interferir diretamente na qualidade dos resultados e na insatisfao do cliente pelo servio recebido. So considerados internamente pela gesto como processos de impacto sobre a percepo do cliente. E devem ser mensurados, acompanhados e estipuladas metas, pois podem gerar desperdcios durante o atendimento. Abaixo segue um quadro com alguns desperdcios descritos por OHNO (1988) e TOUSSAINT e GERARD (2012). Quadro 1 Resumo dos desperdcios encontrados nos processos crticos
Indicador de tempo de atendimento na Indicador de recoleta recepo Desperdcios Ao realizar a conferncia de ficha por uma outra recepcionista, devido erros durante a abertura de ficha Quando a enfermagem faz a conferncia de Liberao de resultados todos os materiais errados, ou fora do acondicionados dentro prazo acordado dos malotes de transporte Indicador de entrega de resultados no prazo acordado

Defeito

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Espera

Quando o cliente tem que retornar ao Quando h muitos laboratrio para repetir colaboradores novos, o exame laboratorial e falta de colaborador, precisa passar pela sala queda de sistema da espera da recepo e da enfermagem Encaminhamento dos materiais para a sala de Encaminhamento da acondicionamento dos ficha de atendimento materiais e para o setor errado posteriormente para a rea tcnica que fica distante das Unidades Ausncia de um setor Encaminhamento da tcnico em todas as ficha de atendimento Unidades para otimizar para o setor errado o processo e acelerar a liberao de resultados

Quando h demora na chegada dos materiais para o setor tcnico devido logstica no transporte, quebra de equipamento

Movimento

Encaminhamento dos materiais para a rea tcnica que fica distante das Unidades

Transporte

Resultados so gerados em diferentes setores que podem utilizar o mesmo material para a anlise

Superproduo

Guarda de tubos por Abertura de exames a semanas, pois pode ter mais na ficha de Coleta de tubos reservas faltado a incluso de atendimento exames Confirmao dos dados do cliente na recepo e pela enfermagem todas as vezes que o mesmo comparece para coleta ou recoleta

Confirmao dos dados do cliente na recepo e pela enfermagem todas Excesso de processamento as vezes que o mesmo comparece para coleta ou recoleta

Resultados so gerados em diferentes setores que podem utilizar o mesmo material para a anlise

Estoque

Suprimentos em Suprimentos em Suprimentos em estoque para os casos de estoque para os casos de estoque para os casos de reconvocao reconvocao reconvocao Falta de valorizao dos dados do cliente que os colaboradores da Central de Atendimento telefnico fazem para adiantar a abertura de ficha

Talento

Falta de valorizao das pontuaes que os clientes fazem antes da coleta, por exemplo, acesso venoso difcil

Falta de valorizao das pontuaes que a enfermagem transmite para o setor tcnico das intercorrncias durante a coleta

Atravs da anlise crtica da Instituio estudada foi possvel realizar uma comparao entre a abordagem tradicional de qualidade verificada no caso e a abordagem Lean Production, e as especificaes esto esquematizadas no quadro 2 e descritas a seguir. Elegemos cinco dimenses para comparao dos modelos de gesto como desmembramento de trs elementos bsicos de qualquer modelo de gesto: Objetivo, Estrutura e Recursos. Objetivo dividido em caracterizao de escopo e seu foco principal,

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em seguida, a estrutura, separado em abordagens social e modelo tcnico, e recursos, visto nas ferramentas utilizadas para realizao das abordagens. Quadro 2 Comparao entre a abordagem tradicional de qualidade verificada no caso e a abordagem Lean Healthcare Qualidade Total Lean Healthcare - Anlise do indicador e tentativa de Implantao de melhorias atravs do controle dos resultados de maneira conhecimento de todo o processo e Escopo formal (tabela de indicadores e identificando as causas dos problemas reunies mensais com a gerncia). assim que eles ocorrem (Jidoka). - H uma viso sistmica, porm ainda segmentada utilizando ferramentas como SIPOC que focam Viso sistmica de todos os processos os departamentos e no o fluxo. em fluxo com o envolvimento de - Interveno de anormalidades todas as reas e profissionais na Foco principalmente por parte do gestor aplicao do Mapeamento de Fluxo de dos sub-processos, os setores Valor. operacionais s atendem os clientes que esto dentro do atendimento padro de normalidade. - Burocrtica com decises ainda Processuais atravs do mapeamento centralizadas nos especialistas. A dos fluxos, envolvendo gestores, Abordagem participao de outros envolvidos lideranas e equipe operacional em social (operao) limitada coleta de trabalhos de melhoria contnua em dados/informaes. grupo, os chamados Kaizens. - Os coordenadores procuram encontrar a origem dos problemas e seus respectivos responsveis, sobre erros de abertura de ficha, demora Amplia a identificao da causa-raiz no atendimento, atraso nos nas anomalias dos processos de resultados, recoleta e propem uma qualidade aliando-a a eliminao dos Modelo ao corretiva pontual sobre eles desperdcios dentro dos processos de - Preocupao em encontrar a causa- agregao e no agregao de valor raiz e responsveis pelo problema nas anomalias somente das atividades que agregam valor Ferramentas da qualidade + Ferramentas da qualidade, como especficas de anlise de trabalho Ferramentas Fluxogramas, PDCA, Diagrama de (mapeamento, cronometragem, grfico Pareto, SIPOC. espaguete, folha de trabalho padro) Escopo

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Sob a perspectiva da qualidade total, a anlise do indicador realiza-se formalmente pela coordenao e gerentes, sem muita participao da operao. E no lean production os resultados so analisados atravs de todos os participantes, com a implantao de melhorias pelo conhecimento de todo o processo e identificando as causas dos problemas assim que eles ocorrem (Jidoka). No modelo atual de gesto do servio estudado, os trs processos escolhidos so considerados indicadores de qualidade so divulgados mensalmente aps a segunda quinzena do prximo ms e a anlise e interveno fica centralizada na coordenao das unidades de acordo com a meta pr-estabelecida pela instituio. Sabe-se que mudar a abordagem de anlise dos indicadores no uma tarefa simples, e os resultados do estudo de SHAH e WARD (2003) apontam para isso. Entretanto a literatura do lean healthcare enfatiza estratgias de envolvimento dos executores para alcanar esta mudana comportamental. Enquanto no caso analisado no houve a constatao deste esforo em funo da prpria metodologia da empresa em privilegiar os gestores observado em reunies fechadas e centralizao na anlise dos resultados. Foco No modelo da Qualidade Total, a interao do sistema no considerada, os processos so aperfeioados independentemente. H uma viso sistmica do processo, porm ainda segmentada entre os departamentos (SIPOC). Alm disso a interveno nos casos de anormalidades realizada principalmente por parte do gestor dos sub-processos, os setores operacionais s atendem os clientes que esto dentro do atendimento padro de normalidade. Diferentemente, no modelo do Lean Production, h uma viso sistmica de todos os processos em fluxo com o envolvimento de todas as reas e profissionais na aplicao do Mapeamento de Fluxo de Valor e verificao antecipada onde esto os desperdcios dentro dos processos de agregao e no agregao de valor atravs do uso das ferramentas especficas. Foi observado no servio de sade em estudo que ainda so valorizados somente os processos e atendimentos que geram problemas, atravs da identificao das causas-razes e os responsveis. Abordagem social Acompanhando a gesto da Qualidade Total, corrobora-se a ideia que este ainda um modelo burocrtico, pois as decises ainda so centralizadas nos especialistas. A participao de outros envolvidos (operao) limitada coleta de dados/informaes. De forma geral os dados encontrados atravs da observao da aplicao do modelo da Qualidade Total contrastam com aquilo que SHAH e WARD (2003) afirmam quanto abordagem do modelo enxuto nas prticas gerenciais, em que h uma participao de todas as pessoas envolvidas no processo na identificao e resoluo de problemas. Logo, so processuais atravs do mapeamento dos fluxos, envolvendo gestores, lideranas e equipe operacional em trabalhos de melhoria contnua em grupo, os chamados Kaizens. No caso analisado, a prtica da QT focou especificamente na anlise dos problemas de sub-processos a partir da iniciativa dos seus gestores com utilizao de indicadores para o monitoramento, enquanto no lean os cases relatam anlise sobre as interrupes no fluxo de trabalho padro, a falta de qualidade sendo uma delas, com a respectiva iniciativa de ao sendo tomada pelos executores, facilitada pelos gestores.

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 Modelo HARARI (1993) fez uma crtica citando os motivos pelas quais a gesto da Qualidade Total no funcionaram e afirma que este modelo visa a criao de uma burocracia interna paralela, com foco na imagem, no em fatos e resultados. Alm de focar nos processos internos (conhecidos e visveis) e no nos mais crticos. Esses pontos foram visualizados no local de estudo quando os coordenadores procuram encontrar a origem dos problemas e seus respectivos responsveis, sobre erros de abertura de ficha, demora no atendimento, atraso nos resultados, recoleta e propem uma ao corretiva pontual sobre eles. E tambm na preocupao em encontrar a causa-raz e responsveis pelo problema nas anomalias somente das atividades que agregam valor Seguindo um outro sentido, o Lean Production amplia a identificao da causa-raiz nas anomalias dos processos de qualidade aliando-a eliminao dos desperdcios dentro dos processos de agregao e no agregao de valor. Ferramentas No modelo da QT so utilizadas as ferramentas da qualidade, como Fluxogramas, PDCA, Diagrama de Pareto, SIPOC. E no Lean Production, ferramentas da qualidade juntamente com as especficas de anlise de trabalho (mapeamento, cronometragem, grfico espaguete, folha de trabalho padro). E com essas ferramentas, percebe-se que as estratgias passam a ser de melhoria contnua, na perspectiva de gerar valor ao cliente, aumentar a eficincia das operaes e consequentemente melhorar a qualidade.

6. Concluso
A comparao tem a limitao de analisar um caso real na aplicao da Qualidade Total com alguns casos descritos na literatura sobre Lean Healthcare, RICKARD (2007), AMIRAHMADI et al. (2007), TOUSSAINT e GERARD (2012), principalmente pelo fato do distanciamento em relao aos detalhes dos casos sobre lean, muito embora os autores escolhidos tenham aprofundado as descries. Entretanto, foi possvel estabelecer claramente um acentuado contraste entre a aplicao dos modelos uma vez que os dados coletados demonstram que os princpios seguidos na aplicao da Qualidade Total ainda se vinculam ao paradigma burocrtico, pontual e especialista, enquanto no modelo Lean o paradigma de gerenciamento descrito mais vinculado ao da empresa horizontal, sistmico e participativo. Tal constatao leva a suposio de que se a Qualidade Total tambm fosse acompanhada por uma abordagem mais comportamental, as mudanas poderiam alcanar maior profundidade e amplitude. Porm, essa s uma conjectura. Na prtica observada e tambm na literatura aplicada, o modelo da Qualidade Total focaliza os problemas de qualidade a partir de uma viso especialista sobre as operaes que agregam valor, aquelas mais visveis, objeto dos procedimentos e instrues de trabalho. Na abordagem lean, muito embora nela encontremos incorporada muitas das ferramentas de anlise da Qualidade Total, a ateno gerencial se amplia deslocando-se para uma perspectiva mais global de todas interrupes do fluxo do trabalho de agregao, os desperdcios, entre eles a falta de qualidade e consequente instabilidade dos padres. Assim, o Modelo Lean passa a focar no s as operaes de agregao de valor, mas tambm as articulaes e interfaces entre as tarefas, o que, pelo lado do modelo de qualidade total, em geral, no destacado na literatura e no alvo de procedimentos. Um exemplo no caso estudado a prtica da movimentao do operador em uma rota de materiais no interior do laboratrio, tarefa que includa na anlise da abordagem lean como objeto de melhoria dos padres e da qualidade, atravs da implantao de trabalho
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padronizado e outras ferramentas. Na aplicao observada da Qualidade Total a movimentao no foi abordada e nem considerada na fase de planejamento. to somente uma seta no fluxograma do servio. A concluso aponta para alguns dos desafios potenciais na introduo e implementao de mtodos de produo enxuta no ambiente de cuidados de sade, por envolver mudanas mais substanciais na abordagem gerencial com relao ao comportamento esperado das pessoas. Produo enxuta uma nova abordagem para a prestao de cuidados de alta qualidade e eficiente aos pacientes, e acreditamos que o setor sade pode alcanar o mesmo nvel de sucesso que as indstrias de manufatura e servios alcanaram usando essa abordagem, desde que seja acompanhado do deslocamento de uma perspectiva burocrtica para uma abordagem mais horizontal com integrao de gestores de diversas reas e executores no fluxo total do servio. Sendo assim, o modelo lean primeiro busca a reduo de desperdcios, incluindo a falta de qualidade de forma sistmica com a participao dos envolvidos operacionais nas diversas etapas do fluxo e com fornecedores. E como reflexo, alcana maior descentralizao, autonomia, flexibilidade, produtividade, satisfao do cliente, e, sem dvida, maior sucesso competitivo em longo prazo.

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