Вы находитесь на странице: 1из 173

Departamento de Enfermagem da

Sociedade Brasileira de Diabetes


Cuidados de Enfermagem
em Diabetes Mellitus
Organizao:
Sonia Aurora Alves Grossi
Paula Maria Pascali
MANUAL DE ENFERMAGEM
MANUAL DE ENFERMAGEM
So Paulo
2009
MANUAL DE ENFERMAGEM 4
MANUAL DE ENFERMAGEM 5
ndice
Captulo I ...................................................................................6
Diabetes Mellitus
Captulo II ................................................................................ 18
O Manejo do Diabetes Mellitus Sob a Perspectiva
da Mudana Comportamental
Captulo III ...............................................................................32
Assistncia de Enfermagem na Preveno
dos Fatores de Risco
Captulo IV ...............................................................................42
Monitorizao da Glicemia
Captulo V ................................................................................56
Insulinas: Dispositivos e Tcnica de Aplicao
Captulo VI ...............................................................................76
Assistncia de Enfermagem aos Pacientes em Uso
de Antidiabticos Orais e Hormnios Incretnicos
e Inibidores da DPP- 4
Captulo VII ..............................................................................88
Assistncia de Enfermagem aos pacientes
em Hiperglicemias
Captulo VIII .......................................................................... 114
Assistncia de Enfermagem aos Pacientes em Hipoglicemia
Captulo IX ............................................................................. 124
Cuidados de Enfermagem na Preveno das
Complicaes nos Ps das Pessoas com Diabetes Mellitus
Captulo X ..............................................................................138
Cuidados Com a Pele da Pessoa com Diabetes Mellitus
Captulo XI ............................................................................. 160
Assistncia Famlia do Portador de Diabetes Mellitus
MANUAL DE ENFERMAGEM 6
Captulo I
DIABETES MELLITUS
Marilia de Brito Gomes
Professora Associada do Departamento de Medicina Interna/Servio de Diabetes da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro(UERJ)
Roberta Cobas
Professora Adjunta com atuao de Visitante na Disciplina de Diabetes e Metabologia/ Servio de
Diabetes da UERJ.
OBJETIVOS
Reconhecer o diabetes mellitus(DM) como um problema
de sade pblica no pas.
Relacionar os critrios de diagnstico e a classicao do DM.
Estabelecer as diferenas entre DM do tipo 1 e DM do
tipo 2.
Discorrer sobre as complicaes agudas e crnicas do DM.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2,
classicao, diagnstico,complicaes,hipoglicemia.
CONTEXTUALIZAO
Nas ltimas dcadas o DM tem se tornado um srio e crescente
problema de sade pblica devido ao aumento de sua prevalncia,
morbidade e mortalidade. Recente estudo da Organizao Mundial
de Sade (OMS) estimou que at 2030 o nmero de indivduos com
diabetes ser de aproximadamente 366 milhes
(1)
. Estudo na dca-
da de 80 mostrou que a prevalncia mdia de DM na faixa etria
de 30 a 70 anos no Brasil era de 7,6%, com cerca de 30 a 50% dos
casos no diagnosticados
(2)
. Entretanto, dados mais recentes da re-
gio de Ribeiro Preto (interior do Estado de So Paulo) demons-
traram que essa prevalncia pode ter aumentado em aproximada-
mente cinco pontos porcentuais
(3)
. De acordo com dados da OMS
estima-se que ainda neste sculo nosso pas ter aproximadamente
11 milhes de indivduos com diabetes
(1)
. Relatos do Sistema nico
MANUAL DE ENFERMAGEM 7
de Sade mostram que o diabetes a quinta indicao de hospitali-
zao e est entre as dez maiores causas de mortalidade no pas
(4)
.
CONCEITO/DEFINIO
Diagnstico e Classicao do Diabetes
O Diabetes Mellitus um grupo de doenas metablicas caracteriza-
das por hiperglicemia resultante de defeitos na secreo e/ou ao
da insulina. Sua classicao, assim como seus critrios diagnsti-
cos, vem sofrendo modicaes nos ltimos anos acompanhando
a evoluo dos conhecimentos sobre sua siopatologia e epidemio-
logia. Em 1997, a Associao Americana de Diabetes (ADA) props
nova classicao do diabetes
(5)
, baseada em aspectos siopatol-
gicos, dividindo-o em quatro grandes classes clnicas: diabetes tipo
1, diabetes tipo 2, outros tipos de diabetes e diabetes gestacional.
Foram eliminados, desta forma, os termos insulinodependentes e
insulino-independentes. Esta classicao foi, em seguida, adota-
da pela Organizao Mundial de Sade e Sociedade Brasileira de
Diabetes
(6,7)
. Os critrios diagnsticos de diabetes atualmente acei-
tos so apresentados na Tabela 1.
*(adaptada da referncia 7); **glicemia realizada a qualquer hora do dia; *** poliria, polidipsia e perda de peso no
explicada
Tabela 1 Valores de Glicemia plasmtica (mg/dl) para diagnstico de diabetes e estgios
pr-clnicos*
O diagnstico de diabetes deve ser sempre conrmado a menos
que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metab-
lica aguda ou sintomas bvios de DM
(7)
.
Diabetes tipo 1 (DM1)
uma doena crnica podendo acometer diferentes faixas etrias
Classicao Jejum 2h aps 75g
de glicose
Casual
Glicemia normal <100 <140
Tolerncia glicose
diminuda
> 100 e < 126 140 e < 200
Diabetes 126 200 200** (com sintomas
clssicos)***
MANUAL DE ENFERMAGEM 8
sendo mais comumente diagnosticada em crianas, adolescentes
e adultos jovens. Corresponde a cerca de 5-10% dos casos de dia-
betes. Pode ser classicado em auto-imune e idioptico, cuja sio-
patologia ainda pouco conhecida, porm um componente autoi-
mune no envolvido.
O DM1 auto-imune caracteriza-se pela destruio progressiva e
insidiosa das clulas produtoras de insulina das ilhotas pancre-
ticas, usualmente levando decincia absoluta de insulina. Evo-
lui em estgios desde uma predisposio gentica (principalmente
associada ao sistema HLA DR/DQ/DP) modulada por fatores am-
bientais (infecciosos, dietticos, txicos) que levam ao desenvolvi-
mento de uma insulite auto-imune (produo de anticorpos con-
tra componentes da ilhota e ativao de linfcitos T), diminuio
progressiva da secreo de insulina e da tolerncia glicose, at a
decincia absoluta de insulina com surgimento da hiperglicemia
(estgio clnico). Alguns pacientes podem recuperar parcialmen-
te a funo das clulas nos primeiros meses aps o diagnstico,
fase conhecida como lua de mel.
Os marcadores imunolgicas da destruio das clulas in-
cluem os auto-anticorpos contra as clulas das ilhotas (ICA), con-
tra a insulina (IAA), contra a descarboxilase do cido glutmico
(anti-GAD65) e tirosina-fosfatases (IA-2 e IA-2 )
(8-11)
. Recentemente
outros fatores, alm dos descritos acima, tm despertado interesse
no estudo da histria natural do DM1. A resistncia insulina po-
deria participar como um acelerador do desenvolvimento da do-
ena j que submeteria a clula a maior demanda de produo
de insulina
(12)
. Alm disso, uma maior taxa de apoptose da clula
induzida por esta sobrecarga, levaria a exposio de antgenos
que desencadeariam uma resposta imune em indivduos genetica-
mente suscetveis, interligando os dois mecanismos siopatolgi-
cos
(12)
. De fato, segundo Kiberege
(13)
, crianas com maior alterao
de peso desde o nascimento desenvolvem DM1 em idade mais pre-
coce. A idade diagnstica constitui outro fator preditor importan-
te da histria natural do DM1. A apresentao do DM1 em idades
mais avanadas reetiria uma evoluo mais insidiosa da doena
com maior preservao da capacidade secretria residual da clula
e maior reserva de insulina
(13-15)
resultando em maior durao do
estgio pr-clnico da doena. Esta forma de Diabetes auto-imune
com evoluo lenta conhecidda como LADA (diabetes auto-imu-
MANUAL DE ENFERMAGEM 9
ne latente do adulto).
Pacientes com DM1 usualmente apresentam sintomas clssicos
do diabetes precedendo o diagnstico (poliria, polidipsia, perda
inexplicada de peso, polifagia, viso turva). Necessitam de insuli-
noterapia para sobreviver.
Diabetes tipo 2 (DM2)
Representa 90% a 95 % dos casos de diabetes acometendo indiv-
duos em qualquer idade, porm mais frequentemente diagnostica-
do aps os 40 anos. provocado por um defeito na secreo e na
ao da insulina (resistncia insulina), podendo haver predom-
nio de um componente sobre o outro. Cerca de 80% dos pacientes
com DM2 apresentam sobrepeso ou obesidade e mesmos naque-
les com peso normal, pode ocorrer maior predomnio de gordu-
ra na regio abdominal. A maior prevalncia de sobrepeso e/ou
obesidade em crianas e adolescentes vem resultando em aumen-
to gradativo da prevalncia de hipertenso arterial, dislipidemia,
DM2 em jovens
(16-17).
Ocorre forte predisposio gentica
(11)
. Mui-
tos pacientes no apresentam os sintomas clssicos do diabetes e
podem permanecer durante anos sem diagnstico da doena
(11)
. O
risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta com a idade, exces-
so de peso, sedentarismo e frequentemente encontra-se associado
a hipertenso arterial e dislipidemia.
Estes pacientes no necessitam de insulina para sobrevivncia,
mas com a evoluo da doena podem necessitar de insulinotera-
pia para obteno de controle glicmico satisfatrio
(5, 18- 20).
Outros tipos especcos de diabetes
Envolvem os defeitos genticos das clulas (ex: maturity onset
diabetes of the young -MODY), os defeitos genticos na ao da
insulina (ex: defeitos genticos do receptor da insulina), doenas
do pncreas excrino (ex: pancreatite crnica), endocrinopatias
(ex: sndrome de Cushing, acromegalia), diabetes quimicamente
induzido ou induzido por drogas (ex: glicocorticides), infeces,
formas incomuns de diabetes imunomediado e outras sndromes
genticas, algumas vezes, associadas ao diabetes
(5,19-20)
.
Diabetes gestacional (DG)
denido como qualquer grau de intolerncia glicose com incio
MANUAL DE ENFERMAGEM 10
ou primeira deteco durante a gravidez
(5,18-19,21)
. Pode ocorrer em
1 a 14% das gestaes
(7)
e, em geral, diagnosticado na segunda
metade da gravidez. Os fatores de risco para seu desenvolvimento
incluem: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo
de peso durante a gestao atual, deposio e central excessiva de
gordura corporal, histria familiar de diabetes em parentes de pri-
meiro grau, baixa estatura (< 1,5 m), crescimento fetal excessivo,
poliidramnia, hipertenso arterial ou pr-eclmpsia, antecedentes
obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DG prvio
(7).
O DG pode aumentar a morbimortalidade tanto materna quan-
to fetal. Os lhos de mes com DG tm maior risco de evolurem
com macrossomia e hipoglicemia neonatal
(7).
Alguns casos diag-
nosticados como DG podem incluir pacientes portadoras de dia-
betes no diagnosticado previamente gestao
(7)
. Nestes casos, a
presena de hiperglicemia no incio da gestao (fase de organo-
gnese) aumenta o risco de abortamento e defeitos congnitos
(22)
.
O acompanhamento pr-natal de pacientes diabticas grvidas
(pr-gestacionais e gestacionais) deve incluir um programa de edu-
cao fornecido por equipe multidisciplinar
(7)
. As pacientes que
apresentam DG devem ser reclassicadas quanto ao diagnostico
aps 4 a 6 semanas de puerprio
(7)
.
Complicaes Crnicas do Diabetes
As complicaes crnicas do diabetes podem ser classicadas em
microvasculares, macro vasculares e neuropticas. A patognese
das complicaes do diabetes possivelmente envolve a interao
entre fatores genticos e metablicos.
O rastreamento de complicaes microvasculares deve ser anu-
al e iniciado no momento do diagnstico de diabetes tipo 2 e aps
5 anos de doena e aps a puberdade em pacientes com DM1
(7)
.
Nefropatia Diabtica
O Diabetes a maior causa de doena renal em estgio terminal
(DRET) em muitos pases
(23)
, e tem sido responsvel por cerca de
40% dos novos casos de DRET nos Estados Unidos. No Brasil, pa-
cientes diabticos constituem cerca de 25% da populao em pro-
grama de dilise
(24)
. Cerca de 20-30% de pacientes com DM1 ou
DM2 desenvolvem evidncia de nefropatia
(23)
.
MANUAL DE ENFERMAGEM 11
A nefropatia diabtica evolui em vrios estgios. A taxa de ex-
creo urinria de albumina (EUA) utilizada na sua classicao,
onde a presena de microalbuminria caracteriza seu estgio ini-
cial ou incipiente e de macroalbuminria, seu estgio clnico
(11)
.
Retinopatia diabtica (RD)
A RD principal causa de cegueira em pessoas em idade reprodu-
tiva podendo ser observada em 90% dos pacientes com DM1 e 60%
dos DM2 aps 20 anos de doena
(7)
. Evolui de forma assintomtica
na grande maioria dos pacientes tornando necessrio seu rastrea-
mento peridico, j que a deteco em estgios precoces permite
tratamento adequado diminuindo o risco de perda visual. Duran-
te a gravidez a avaliao diagnstica de RD dever ser trimestral
(7)
.
Outras manifestaes oftalmolgicas relacionadas ao diabetes in-
cluem catarata prematura, relacionada durao da doena e grau
de exposio hiperglicemia, e glaucoma.
Neuropatia diabtica
Pode ser denida como o distrbio neurolgico demonstrvel clini-
camente ou por mtodos complementares em pacientes diabticos,
quando outras causas de neuropatia so excludas.
Constitui importante problema de sade pblica. As formas de
apresentao mais comum so a polineuropatia sensitivo-motora
simtrica e a neuropatia autonmica. Sintomas como dormncia,
queimao, pontadas ou choques em membros inferiores afetam
signicativamente a qualidade de vida dos pacientes. A perda de
sensibilidade ttil, trmica e dolorosa aumenta o risco de ulceraes
e deformidades, especialmente nos ps, com potencial risco de am-
putao. A neuropatia autonmica, por sua vez, pode afetar diversos
rgos e sistemas (gastrointestinal geniturinrio e cardiovascular).
P diabtico
Denido pela OMS como situao de infeco, ulcerao ou tam-
bm destruio dos tecidos profundos dos ps, associada a anorma-
lidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica,
nos membros inferiores de pacientes com diabetes mellitus. Pode
ser classicado em p neuroptico, isqumico ou neuro-isqumico.
O tratamento e acompanhamento de leses nos ps demanda uma
equipe multidisciplinar e requer adequada adeso do paciente. O
MANUAL DE ENFERMAGEM 12
tempo para total cicatrizao das leses em geral longo, requer
consultas e curativos frequentes e a educao dos pacientes fun-
damental para obter boa resposta ao tratamento e, mais importan-
te, prevenir novas leses.
A avaliao dos ps objetiva tem por objetivo identicar fatores
de risco para ulcerao e deve incluir:
-inspeo dos ps: textura, colorao (palidez,cianose ou hipe-
remia), e grau de hidratao da pele, presena de rachaduras ou
hiperceratose, micose interdigital ou onicomicose, deformidades
(halux valgo, desabamento do arco plantar, dedos em martelo, de-
dos em garra, joanetes, calosidades, neuroartropatia de Charcot),
leses de pele (mal perfurante plantar, ulceraes, reas de celulite)
Palpao de pulsos perifricos, temperatura cutnea (frial-
dade, calor)
Exame neurolgico: avaliao de sensibilidade ttil, trmi-
ca, dolorosa, vibratria, protetora plantar (atravs do mo-
nolamento de 10g).
A inspeo dos ps tambm deve ser realizada diariamente pelo
prprio paciente ou familiar. Orientaes sobre cuidados gerais,
calados adequados, preveno de acidentes e leses deve ser for-
necida pela equipe de sade.
Doena cardiovascular (DCV)
A DCV apresenta-se de forma mais grave e precoce em pacientes
diabticos. Acredita-se que fatores de risco cardiovascular (RCV)
estejam presentes aproximadamente 12 anos antes da manifestao
clnica do diabetes
(25-26)
.
Doena arterial coronariana (DAC)
A prevalncia de doena arterial coronariana (DAC), avaliada por
diferentes mtodos diagnsticos, chega a 55% entre adultos diab-
ticos comparada a 2-4% na populao geral
(22)
. Alm disso, a DAC
frequentemente mais extensa e grave em diabticos, especialmen-
te no sexo feminino, quando comparada a indivduos no diabti-
cos
(27-29)
. A presena do diabetes tambm determina maior risco de
complicaes e morte aps evento cardiovascular
(30).
A DCV importante complicao tambm nos pacientes com
MANUAL DE ENFERMAGEM 13
DM1. Recente estudo realizado no Reino Unido observou que estes
pacientes apresentaram, em todas as faixas etrias, maior mortali-
dade por doena arterial coronariana
(31)
e crebro-vascular
(32)
em
relao populao geral. O risco de mortalidade cardiovascular
ajustado para idade pode inclusive exceder o observado em pa-
cientes com DM2
(33)
.
Doena arterial obstrutiva perifrica (DAP)
Caracteriza-se pela obstruo aterosclertica das artrias de mem-
bros inferiores. Muitos indivduos so assintomticos, mas cerca de
1/3 desenvolve claudicao intermitente
(7)
. Com a evoluo da do-
ena, cerca de 5% a 10% dos casos evoluem com isquemia crtica
do membro e risco de amputao
(34)
.
Pior prognstico destes pacientes, com maiores taxas de morbi-
dade e mortalidade associadas DAOP
(7)
.
Doena cerebrovascular (DCeV)
O diabetes reconhecidamente um fator de risco independente
para desenvolvimento e morte por DCeV isqumica tanto em pa-
cientes com DM2 quanto em DM1
(32, 35)
.
Complicaes agudas do diabetes
Constituem emergncias clnicas, devendo ser identicadas e tra-
tadas prontamente.
Cetoacidose diabtica(CAD)
A principal complicao aguda do DM1 a cetoacidose diabtica,
que pode ser desencadeada por fatores como omisso de dose de
insulina ou situaes de estresse agudo como infeces, traumas
ou emergncias cardiovasculares. Em alguns casos pode ser a ma-
nifestao inicial do DM1. Decorre da reduo da concentrao
de insulina circulante associada a aumento de hormnios contra-
reguladores como glucagon, catecolaminas, cortisol e hormnio
do crescimento. Como consequncia, ocorre aumento da liplise,
com liberao de cidos graxos livres que, no fgado, so oxida-
dos em corpos cetnicos. Clinicamente caracteriza-se por desidra-
tao, hiperglicemia, acidose metablica e cetonria/cetonemia. A
CAD ocorre raramente em pacientes com DM2 e est geralmente
associada a quadros infecciosos graves. Constitui-se em um quadro
MANUAL DE ENFERMAGEM 14
potencialmente grave que requer internao hospitalar, monitori-
zao e uso de insulinoterapia intravenosa. A taxa de mortalidade,
quando adequadamente tratada, menor 5%
(7)
.
Estado hiperosmolar hiperglicmico
Complicao aguda mais caracterstica do DM2. Caracteriza-se por
hiperglicemia acentuada, desidratao e hiperosmolaridade plas-
mtica. Pode ser desencadeada por infeces, condies agudas
como AVC, IAM, trauma, queimaduras, intoxicao exgena, entre
outras. Trata-se de condio grave, com taxa de mortalidade de
cerca de 15 %
(7)
.
Hipoglicemia
Condio relativamente frequente na prtica clnica, especialmente
em pacientes em uso de insulina ou drogas secretagogas de insuli-
na (sulfonilurias). Pode ser assintomtica ou ser acompanhada de
sensao de fome, cefalia, confuso mental, taquicardia, tremores,
sudorese, alteraes visuais e, nos casos mais graves, convulses,
coma e bito. Se prolongada pode causar leses cerebrais irrever-
sveis. Laboratorialmente denida como glicemia plasmtica <50
mg/dl. Os principais fatores desencadeantes so uso de dose exces-
siva de insulina ou atraso nas refeies; exerccio fsico; condies
agudas que resultam em menor ingesta alimentar como nuseas,
vmitos, hiporexia; patologias associadas como insucincia renal
ou adrenal, disfuno tireoidiana, entre outras.
QUESTES DE REVISO
1. A que voc atribui o aumento crescente da incidncia
de DM na populao mundial?
2. Que intervenes seriam necessrias para conter o au-
mento do nmero de casos de DM2? O DM2 pode ser
prevenido?
3. Como deveria ser realizado o rastreamento para a de-
teco precoce das complicaes crnicas do DM?
4. Dena as suas competncias na assistncia de enfer-
magem ao portador de DM no sentido de prevenir e
postergar o surgimento das complicaes crnicas da
doena.
MANUAL DE ENFERMAGEM 15
COMO APRENDER MAIS
1. American Association of Diabetes Educators
www.diabeteseducator.org
2. American Diabetes Association
www. diabetes.org
3. IDF - International Diabetes Federation
www.idf.gov
4. WHO World Health Organization
www.who.ch
5. SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes.
www.sbd.org.br
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalences of diabetes.
Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;
27: 1047-1053.
2. Malerbi DA, Franco LJ. The Brazilian Cooperative Group on the Study of Dia-
betes Prevalence. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus
and impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69
yr. Diabetes Care 1992; 15: 1509-1516.
3. Torquato MTCG, Montenegro RM, Viana LAL, Souza RAGH, Lanna CM, Lu-
cas JCB, et al. Prevalence of diabetes mellitus, impaired glucose tolerance and
cardiovascular risk factors in the urban adult population of Ribeiro Preto.
Diabetes Research and Clinical Practice 2000; 50:S140 suppl 1.
4. DATASUS. http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm#Morbidade. Aces-
sado em setembro de 2004.
5. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classication of Dia-
betes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-97.
6. World Health Organization. Denition, diagnosis and classication of diabetes
mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: diagno-
sis and classication of diabetes mellitus, 1999.
7. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes. Tratamento e acompanhamento
do Diabetes mellitus, 2007.
8. Baekkeskov S, Aanstoot HJ, Christgau S, Reetz A, Solimena M, Cascalho M,
et al. Identication of the 64K autoantigen in insulin-dependent diabetes as
the GABA synthesizing enzyme glutamic acid decarboxylase. Nature 1990;
347:1516.
9. Seissler J, de Sonnaville JJ, Morgenthaler NG, Steinbrenner H, Glawe D, Khoo-
Morgenthaler UY, et al. Immunological heterogeneity in type I diabetes: pre-
sence of distinct autoantibody patterns in patients with acute onset and slo-
wly progressive disease. Diabetologia 1998; 41:891-7.
10. Li H, Lindholm E, Almgren P, Gustafsson A, Forsblom C, Groop L, et al. Pos- Pos-
sible human leukocyte antigen-mediated genetic interaction between type 1
and type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:57482.
11. American Diabetes Association. Diagnosis and Classication of Diabetes Melli-
tus. Diabetes Care 2007; 30: S42-47, Suppl 1.
MANUAL DE ENFERMAGEM 16
12. Wilkin TJ. The accelerator hypothesis: weight gain as the missing link betwe-
en type I and type II diabetes. Diabetologia 2001; 44: 914-922.
13. Kibirige M, Metcalf B, Renuka R, Wilkin TJ. Testing the accelerator hypothe-
sis: the relationship between body mass and age at diagnosis of type 1 dia-
betes. Diabetes Care 2003; 26: 2865-2870.
14. Karjalainen J, Salmela P, Ilonen J, Surcel HM, Knip M. A comparison of chil-
dhood and adul tpe 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 1989; 320: 881-886.
15. Bonfanti R, Bazzigaluppi E, Calori G, Riva MC, Viscardi M, Bognetti E, Mes-
chi F, Bosi E, Chiumello G, Bonifcio E. Parameters associated with residual
insulin secretion during the rst year of disease in children and adolescents
with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 1998; 15: 844-850.
16. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman III WP, tracy RE, Wattigney WA.
Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis
in children and young adults. N Eng J Med. 1998; 338:1650-6.
17. Invitti C, Guzzaloni G, Gilardini L, Morabito F, Viberti G. Prevalence and con-
comitants of glucose intolerance in european obese children and adolescents.
Diabetes Care. 2003; 26:118-24.
18. Genuth S, Alberti KGMM, Bennett P, Buse J, DeFronzo R, Kahn R, et al. Follow-
up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26:3160-7.
19. Harris MI, Eastman RC, Cowie CC, Flegal KM, Eberhardt MS. Comparison of
diabetes diagnostic categories in the U.S. population according to the 1997
American Diabetes Association and 1980-1985 World Health Organization
diagnostic criteria. Diabetes Care 1997; 20:1859-62.
20. Davidson MB, Schriger DL, Peters AL, Lorber B. Relationship between fas-
ting plasma glucose and glycosylated hemoglobin: potential for false-posi-
tive diagnoses of type 2 diabetes using new diagnostic criteria. JAMA 1999;
281:1203-10.
21. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabe-
tes. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:768-73.
22. Charlamb MJ, Nesto R. Cardiovascular disease in people with diabetes. IDF
Bulletin 42 Special issue Diabetes and Arteriosclerosis 1997; 22-27.
23. Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2002; 25: suppl 1. s85-s89.
24. http://www.sbn.org.br/censo/2006, acessado em setembro de 2006.
25. Haffner SM, Stern MP, Hazuda HP, Mitchell BD, Patterson JK. Cardiovascular
risk factors in conrmed prediabetic individuals. Does the clock for coronary
heart disease start ticking before the onset of clinical diabetes? JAMA 1990;
263:28932898.
26. Frank B, Meir J. Stampfer, Steven M. Haffner, Caren G. Solomon, Walter C.
Willet, Joann E. Manson. Elevated Risk of Cardiovascular disease prior to
clinical diagnosis of type 2 diabetes. Diabetes Care 25: 2002; 11291134.
27. Lundberg V, Stegmayr B, Asplund K, Eliasson M, Huhtasaari F. Diabetes as
a risk factor for myocardial infarction: population and gender perspectives.
Journal Internal Medicine 1997; 241:485-492.
28. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and glucose tolerance as risk factors for car-
diovascular disease: the Framingham study. Diabetes Care 1979; 2:120-126.
29. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V, et al. FINMONICA Myocardial Infarction
Register Study Group. Impact of diabetes on mortality after the rst myocar-
dial infarction. Diabetes Care 1998; 21:69-75.
30. Fox CS, Coady S, Sorlie PD, Levy D, Meigs JB, DAgostino RB, Sr., et al. Tren-
ds in cardiovascular complications of diabetes. Jama 2004; 292(20):2495-9.
31. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Burden AC, Morris A, Waugh NR, Gatling
MANUAL DE ENFERMAGEM 17
W, et al. Mortality from heart disease in a cohort of 23,000 patients with in-
sulin-treated diabetes. Diabetologia 2003; 46:760-765.
32. Laing SP, Swerdlow AJ,Carpenter LM, Slater SD, Burden AC, Botha JL, et al.
Mortality from cerebrovascular disease in a cohort of 23000 patients with in-
sulin-treated diabetes. Stroke 2003; 34:418-421.
33. Libby P, Nathan DM, Abraham K, Brunzell JD, Fradkin JE, Haffner SM, et al.
Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute-National Institute of
Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Working Group on Cardiovascular
Complications of Type 1 Diabetes Mellitus. Circulation 2005; 111:3489-3493.
34. Hirsch AT, Haskal ZJ, Blakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA
guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. J
Am Coll Cardiol 2006; 47:1239-312.
35. Janghorbani M, Hu FB, Willett WC, Li TY, Manson JE, Logroscino G, Rexro-
de KM. Prospective Study of Type 1 and Type 2 Diabetes and Risk of Stroke
Subtypes. The Nurses Health Study. Diabetes Care 2007, 30:17301735.
MANUAL DE ENFERMAGEM 18
Captulo II
O MANEJO DO DIABETES MELLITUS
SOB A PERSPECTIVA DA MUDANA
COMPORTAMENTAL
Sonia Aurora Alves Grossi
Profa. Dra. da Escola de Enfermagem da USP
Coordenadora do Departamento de Enfermagem da SBD
OBJETIVOS
Identicar a mudana comportamental como uma condi-
o necessria ao manejo adequado do diabetes mellitus.
Compreender que a educao para a mudana comporta-
mental ocorre em programas formais de educao.
Relacionar os fatores que interferem na mudana
comportamental.
Identicar os comportamentos de autocuidado necessrios
ao controle da doena.
Buscar formas de abordagem frente aos fatores intervenien-
tes na mudana comportamental.
Utilizar os comportamentos de autocuidado na avaliao
dos resultados educacionais a curto, mdio e longo prazo.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, enfermagem, educao em sade, educao de
pacientes.
CONTEXTUALIZAO
Uma epidemia de diabetes mellitus(DM) est em curso no mundo
e as complicaes a longo prazo decorrentes dessa doena crnica
representam um importante problema de sade pblica, tendo em
vista que para o tratamento das mesmas h necessidade de incor-
porao de tecnologias de alto custo, onerando excessivamente o
sistema de sade. As incapacidades funcionais advindas das com-
plicaes contribuem para aposentadorias precoces gerando um au-
mento signicativo nos custos indiretos sobrecarregando o sistema
MANUAL DE ENFERMAGEM 19
previdencirio. Alm disso, diminuem a qualidade e o tempo de
vida das pessoas. Esforos governamentais e de todos os segmentos
da sociedade so urgentes no sentido de impedir o agravamento
dessa situao. H necessidade de se desenvolver novas ferramen-
tas para lidar com essa situao alarmante para que se possa pre-
venir ou retardar o aparecimento das complicaes e, mais do que
isso, prevenir ou retardar o surgimento do DM.
Evidncias a partir de observaes clnicas, epidemiolgicas e
bioqumicas indicam que mudanas no estilo de vida, intervenes
dietticas, e a manuteno de parmetros glicmicos, da presso
arterial, do peso corporal e dos lipdeos no sangue, prximos
normalidade podem reduzir a incidncia e a severidade das com-
plicaes neuropticas, macro e microvasculares decorrentes do
DM, bem como prevenir ou retardar o aparecimento da doena.
(1,2)

Os resultados do DCCT
(1)
e UKPDS
(2)
tm levado a reexes so-
bre a assistncia em diabetes em nvel mundial. Suas recomenda-
es como a automonitorizao da glicemia capilar, vrias vezes
ao dia, mltiplas doses de insulina e de frmacos orais, reeduca-
o alimentar e realizao de atividades fsicas programadas im-
plicam em importantes mudanas de comportamento das pessoas
acometidas da doena.
Por mais ecazes que sejam os tratamentos cienticamente com-
provados por estudos experimentais, de nada adianta, se os pacien-
tes no os incorporam de maneira adequada na vida diria. Por
mais efetivas que sejam as intervenes comportamentais imple-
mentadas, nos estudos prospectivos e controlados, tudo se perde,
se os pacientes no derem continuidade a elas.
Por essas razes, o maior desao para os prossionais de sade
frente s pessoas com diabetes consiste em ensin-las a como vi-
ver e manejar a doena diante das situaes que se apresentam no
dia a dia. Isso signica educar para que as mudanas comporta-
mentais aconteam e se mantenham ao longo da maior parte da
trajetria da doena e da vida.
CONCEITO/DEFINIO
Mudanas comportamentais
Viver com diabetes mellitus requer uma vida inteira de comporta-
MANUAL DE ENFERMAGEM 20
mentos especiais de autocuidado. Prestar assistncia a essa pessoa
vai alm de ajud-la a controlar os sintomas, a viver com incapaci-
dades e adaptar-se s mudanas sociais e psicolgicas decorrentes
da doena. preciso ter com ela uma abordagem compreensiva que
leve em conta a complexidade, a multiplicidade e a diversidade da
doena crnica.
(3)
Por esses motivos dar liberdade ao paciente ou
ao cuidador, de fazer opes no autocontrole condio essencial
para mudana efetiva de comportamento.
(4)
uma forma de reco-
nhecer o direito e a responsabilidade do paciente no tratamento e
valorizar o seu papel na tomada de decises.
Mudanas de comportamento to signicativas quanto as que se
esperam do paciente diabtico, no podem ser impostas e somente
se fazem ao longo do tempo, com a compreenso da necessidade
de mudana. Sensibilizar os diabticos para compreender essa ne-
cessidade de alteraes pessoais no estilo de vida papel funda-
mental dos prossionais envolvidos com o tratamento do diabetes
(4)
.
Considerar e aceitar pequenos progressos, dando reforo posi-
tivo aos comportamentos de autocuidado realizados, ao invs de
focalizar somente os que foram negligenciados, so atitudes que
se deve desenvolver para ajudar nas adaptaes desejadas do esti-
lo de vida. Por estes motivos, adotar uma postura de decidir junto
com o paciente, quais medidas so mais pertinentes e passveis de
execuo, por meio de um processo colaborativo e no essencial-
mente prescritivo, encoraja-os a assumirem a responsabilidade de
seu prprio controle e acredita-se, que somente assim as mudan-
as possam se concretizar.
(4,5)
No contexto teraputico das doenas crnicas, no qual o diabe-
tes est inserido, a submisso no um comportamento apropria-
do e, assim sendo, os prossionais devem estimular e capacitar os
pacientes e familiares para a tomada de decises frente variabi-
lidade diria.
(6,7)
evidente que estabelecer uma parceria com pa-
cientes e familiares, no direcionamento teraputico tem inmeras
implicaes para os prossionais de sade que, habitualmente es-
to acostumados a serem essencialmente prescritivos. Dar autono-
mia aos pacientes e familiares signica dividir o poder e a habili-
dade do controle da doena e isto implica em mudanas los-
cas e processuais nas interaes entre prossionais e pacientes.
(6,7)
Considerando que o impacto da educao mnimo quando os
pacientes no mudam seus padres comportamentais, imprescin-
MANUAL DE ENFERMAGEM 21
dvel que os educadores identiquem os comportamentos inadequa-
dos para poder revert-los.
(8,9)
Conhecer as variveis que possam
estar interferindo na mudana de comportamento para o autocui-
dado condio essencial dentro dos programas educativos. Fato-
res psicossociais e comportamentais como crenas em sade, grau
de aceitao da doena, competncia, auto-eccia, suporte social,
inuncias contextuais, habilidades para o autocuidado, prontido
para mudanas, ajustamento psicossocial, estratgias para enfrenta-
mento das situaes, locus de controle, bem estar emocional, ma-
turidade cognitiva, estado de sade, complexidade dos regimes te-
raputicos e estruturao dos servios de sade so determinantes
dos comportamentos relacionados ao diabetes.
(5-7, 10,11)
Existem muitas diculdades em educar para a mudana efeti-
va de comportamento. Aumentar os conhecimentos e as habilida-
des no suciente. necessrio que a pessoa diabtica acredite
que existe a necessidade de mudanas para preservar o bem-estar,
prevenir ou reverter descompensaes e perceba que as vantagens
em modicar determinados comportamentos so maiores que as
desvantagens. Pode-se dizer que a mudana de comportamento
diretamente proporcional ao grau de desconforto induzido pela
condio e no se processa igualmente em todos os aspectos da
teraputica.
(7)
O contato com o diagnstico de uma doena crnica desenca-
deia perda da auto-imagem. Este processo frequentemente acom-
panhado de negao da realidade, revolta, barganha, depresso e
nalmente aceitao.
(7)
O prossional experiente reconhece estes
momentos e sabe que, nas fases em que o paciente ainda no acei-
ta sua doena, somente possvel ensinar a ele as condies bsi-
cas para a sobrevivncia. Os familiares, embora tambm sob o im-
pacto do diagnstico, podem ajudar muito nestas diferentes fases.
A motivao para o aprendizado torna-se cada vez mais efetiva na
fase de aceitao da doena.
Educar para tornar a pessoa diabtica competente para todas as
experincias da vida diria, relacionada ou no com a doena de
extrema importncia no controle do diabetes.
Conhecer as estratgias de enfrentamento utilizadas pela pes-
soa diabtica, ou seja, saber como ela percebe a sua situao e que
atitude toma diante dela condio essencial para que o processo
educativo seja direcionado para as reais necessidades.
(12)
MANUAL DE ENFERMAGEM 22
Saber at que ponto o paciente diabtico acredita que pode in-
uenciar o curso de sua doena (locus de controle interno) tambm
tem valor na educao pois, quando ele atribui a responsabilidade
sobre a sua sade a outras pessoas ou a foras externas (locus de
controle externo), a chance dele aderir ao tratamento menor.
(7)
A identicao das diculdades relacionadas ao suporte fami-
liar, social e dos servios de sade, bem como aquelas decorren-
tes da complexidade dos esquemas teraputicos, pode permitir a
atuao do prossional no sentido de reverter tais diculdades ou
procurar desenvolver com o paciente estratgias mais adequadas
para o enfrentamento delas.
(7,11)
As diferentes fases da vida tambm apresentam grande inun-
cia na motivao e na habilidade de aprendizado para o manejo
do diabetes.
(7)
Porm, independentemente da idade em que se en-
contra a pessoa diabtica, o prossional deve sempre considerar
que a vida no uma constante e que eventos inesperados podem
acontecer favorecendo os descontroles. Nestes momentos, as abor-
dagens educativas talvez tenham que ser redirecionadas e indivi-
dualizadas para o desenvolvimento de novas maneiras de enfren-
tamento da situao vigente.
Tendo em vista a cronicidade do diabetes, a educao em dia-
betes implica em capacitar os portadores desta doena a proble-
matizar sobre sua condio, desencorajando a acomodao e es-
timulando sempre a opo, visando a mudana de uma realidade
passvel de ser mudada por eles.
Educao em diabetes
A educao em diabetes foi vista, durante muitos anos, como uma
forma de transmitir conhecimentos, ensinar habilidades para o au-
tocuidado e exigir o cumprimento s recomendaes teraputicas.
(13)

Os conhecimentos eram transmitidos por meio de mensagens geral-
mente tericas e com pouca utilidade prtica para a resoluo dos
problemas da vida diria com segurana.
(7)
Esta forma de aborda-
gem educacional, que perdura ainda nos dias hoje, enfatiza o con-
trole metablico e a adeso como medida da efetividade dos pro-
gramas educacionais.
(13,14)
Nela, os prossionais so considerados
os experts, os pacientes permanecem em estrita colaborao com
a equipe de sade no sentido de obteno de bons resultados da
teraputica. O processo educativo passivo e centrado no educa-
MANUAL DE ENFERMAGEM 23
dor.
(13,14)
Por esses motivos, tem sido considerada inadequada para
a prtica da educao do paciente diabtico.
(13,14)

Considerando que 99% dos cuidados dirios necessrios ao tra-
tamento do diabetes so realizados pelo paciente ou familiar, o
preparo do paciente para a tomada de decises, a respeito do seu
diabetes, durante todas as atividades e intercorrncias da sua vida
diria, tem sido o enfoque de uma abordagem educacional mais
moderna, denominada Empowerment Approach.
(11, 13,14)
Nesta abor-
dagem o maior objetivo capacitar pacientes e familiares no manejo
dirio do diabetes, conferindo a eles autonomia e responsabilida-
de compartilhada com a equipe de prossionais que os assistem.
Sempre com essa abordagem educacional, a Associao Ameri-
cana de Educadores em Diabetes (AADE), desenvolve desde a d-
cada de 80, padres para programas educacionais focalizando o
autocontrole do diabetes (Diabetes Self-Management), que visam
dar qualidade educao e suporte ao educador em diabetes.
(15-18)

A publicao pela AADE, do livro A CORE Curriculum for Diabe-
tes Education, com cinco edies, tornou-se um livro de referncia
para educadores em diabetes de todo o mundo.
(19)

Diabetes Self- Management Education (DSME) um termo que
tem sido usado como sinnimo de educao em diabetes nos Es-
tados Unidos. Tem como misso ajudar os indivduos a adquiri-
rem conhecimentos, habilidades e comportamentos necessrios
para aperfeioarem o autocontrole do diabetes e sua qualidade de
vida.
(20)
Ocorre no contexto de programas formais de educao em
diabetes.
(20)
Tem como objetivos mudar comportamentos, ajudar os
pacientes a modicarem velhos comportamentos e a iniciarem no-
vos comportamentos. Nesta forma de educao, o conhecimento
um meio de se atingir a mudana comportamental e no um m
em si prprio e somente o conhecimento que resulta em mudana
de comportamento apropriado.
(8,20)

O DSME um processo incorpora as necessidades, objetivos e
experincias de vida da pessoa com diabetes e guiado por pa-
dres baseados na evidncia. Alm disso, oferece suporte para to-
mada de decises, auxilia na resoluo de problemas e contribui
com os prossionais da sade para melhoria de resultados, esta-
dos de sade e qualidade de vida dos pacientes.
(21)
visto como
um aspecto essencial para qualquer modelo de cuidado ao doente
crnico e necessrio para melhorar os resultados da teraputica.
(21)

MANUAL DE ENFERMAGEM 24
Os fundamentos cientcos do DSME compem um dos livros-
texto mais importantes na rea de educao em diabetes, publica-
do pela AADE, em 2006, e denominado The Art and Science of
Diabetes Self- Management Education: A Desk Reference forHeal-
thcare Professionals .
(22)
Um projeto de educao nacional
O reconhecimento de uma insucincia de dados nacionais que
comprovassem a efetividade dos programas educacionais desenvol-
vidos nos Estados Unidos fez com que em 1997, lideres da AADE,
reconhecessem a importncia de se estabelecer um grupo de medi-
das padronizadas para avaliar os resultados da educao em diabetes
que possibilitasse futuras comparaes e avaliaes entre diferentes
grupos educacionais no pas.
(23)
Baseados em consensos e vasta re-
viso de literatura, o grupo de estudiosos denominado Task Force,
recomendou que mudanas de comportamento de autocuidado
devessem ser consideradas como a nica medida de resultados
de educao em diabetes.
(23)
Esse grupo foi expandido, incluindo
representantes da Associao Americana de Diabetes (ADA), educa-
dores em diabetes, pesquisadores e clnicos, dos mais variados cen-
tros de referncia com o objetivo de: estabelecer padres de medida
de resultados, dar suporte evoluo da educao em diabetes a
partir de um contedo com foco no comportamento e desenvolver
um sistema para ajudar os educadores na coleta de dados e regis-
tro dos resultados, o que possibilitaria demonstrar o valor da edu-
cao e dos educadores.
(23)
Como resultado desse esforo conjunto,
um projeto de relevncia nacional denominado AADE Outcomes
Project, foi realizado e continua at hoje em processo de desen-
volvimento, avaliao e com muitas pesquisas em andamento.
(23)

AADE Outcomes Project tem suporte da AADE e empresas alia-
das e tem como principais objetivos facilitar a coleta de medidas
padronizadas de resultados a partir de uma variedade de cenrios
de prtica educacional, possibilitando assim uma avaliao nacio-
nal sobre a efetividade dos programas educativos e dar suporte
evoluo da prtica educacional em diabetes a partir de um conte-
do que contempla a prtica baseada em evidncia.
(23)

O projeto foi desenvolvido em quatro etapas que incluram: ba-
ses tericas, criao e teste dos instrumentos, desenvolvimento de
padres para medida de resultados e tecnologia de design do sis-
MANUAL DE ENFERMAGEM 25
tema para captura e uso dos dados.
(23)
As bases tericas que deram suporte para a medida das ativi-
dades e dos resultados do Diabetes Self - Management Education
(DSME) foram a Teoria de Sistemas e a Proposta de Avaliao dos
Servios de Sade de Avedis Donabedian que envolve os elemen-
tos estrutura(caractersticas do programa), processo(interao entre
paciente e educador) e resultados (medida do impacto da interven-
o sobre resultados clnicos, comportamentais e de melhora no
estado da sade).
(23)
A criao e teste dos instrumentos foram necessrios pela va-
riabilidade dos desenhos de programas, das intervenes e medida
de resultados. Trs instrumentos foram criados para viabilizar o pro-
jeto: D-SMART

(coleta, medida, anlise e registro do autocontrole


e mudanas comportamentais do paciente); D-ET

(intervenes do
educador) e SRF

(estrutura do programa).
(23)
O desenvolvimento de padres para medida de resultados
tomou maior impulso a partir de 2002 com a identicao da ne-
cessidade de avaliao da efetividade dos programas educativos.
Foram estabelecidos 5 padres para direcionar os educadores para
a medida da mudana comportamental bem como resultados cl-
nicos e do estado de sade a intervalos regulares, os quais esto
discriminados no Quadro 1.
Padres para medida de resultados em educao em diabetes
Padro 1:
A mudana de comportamento a nica medida para diabetes self-manage-
ment education
Padro 2:
Sete comportamentos de autocuidado determinam a efetividade da educao
em diabetes em nvel individual e populacional
Padro 3:
Os sete comportamentos de autocuidado em diabetes devem ser avaliados
antes, a intervalos regulares e aps o desenvolvimento do programa
Padro 4:
Um continuum de resultados inclui aprendizagem, mudana comportamental,
condio clnica e estado de sade que devem ser avaliados para demonstrar
a inter-relao entre DSME e mudana de comportamento no cuidado indivi-
dual
Padro 5:
Os resultados individuais so usados para direcionar as intervenes e melho-
rar o cuidado. Os resultados agregados da populao so usados para guiar os
programas dos servios e melhorar as atividades
*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Edu-
cators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.
Quadro 1 Padres para medida de resultados em educao em diabetes*
MANUAL DE ENFERMAGEM 26
Aps extensa reviso de literatura a partir de 1995, o grupo es-
tabeleceu sete comportamentos de autocuidado como referncia
para avaliao da efetividade do programa, que esto apresentados
no Quadro 2.
(23,24)
*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Edu-
cators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.
Quadro 2 Comportamentos de autocuidado e padres nacionais para o DSME*
Esse ambicioso e bem estruturado programa nacional desen-
volvido nos Estados Unidos padronizou a linguagem em educao
em diabetes no pas e a forma de avaliao de seus resultados.
(23,25)
Partindo do pressuposto que a aquisio de conhecimentos e ha-
bilidades para o manejo do diabetes e o desenvolvimento dos sete
comportamentos de autocuidado pode contribuir de forma decisi-
va na melhora da condio clinica e do estado de sade, uma ava-
liao regular e continua desses comportamentos, bem como de
seus resultados nos indicadores clnicos e psicossociais poderiam
AADE7 Comportamentos de autocuidado e Padres Nacionais para o
DSME
(AADE7 Self-Care Behaviors
TM
and National Standards for DSME)
AADE7 Self-Care
Behaviors
AADE7- Comportamentos
de autocuidado
DSME
Being active Atividade Incorporao de atividade fsica
no estilo de vida
Healthy eating Alimentao saudvel Incorporao do manejo nutricio-
nal no estilo de vida
Monitoring Monitorizao Monitorizar e interpretar a glice-
mia e outros parmetros e usar os
resultados na tomada de decises
Taking medication Medicao Usar a medicao com segurana e
para a mxima efetividade tera-
putica
Problem solving Resoluo de problemas Prevenir, detectar e tratar compli-
caes agudas
Healthy coping Enfrentamento saudvel Desenvolver estratgias persona-
lizadas para acessar problemas
psicossociais
Reducing risks Reduo de riscos Prevenir, detectar e tratar compli-
caes crnicas
MANUAL DE ENFERMAGEM 27
demonstrar a inter-relao entre DSME e mudana de comporta-
mento no cuidado individual, conforme Quadro a seguir. O uso
desses resultados individuais tem a nalidade de direcionar as in-
tervenes e melhorar o cuidado.
*Fontes: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes
Educators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817; Mulkahy K, Maryniuk M,
Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarborough P. Diabetes self-management education core outcomes measu- education core outcomes measu-
res. Diabetes Educator 2003; 29:768-803.
Quadro 3 Avaliao contnua de resultados do DSME*
A tecnologia de design do sistema para captura e uso dos
dados permite que os resultados agregados da populao, por meio
de um sistema integrado de dados nacionais, sejam usados para
guiar os programas dos servios e melhorar as atividades desen-
volvidas. Essa tecnologia est apresentada na Figura 1.
APLICAO PRTICA
No Brasil, assim como em muitos pases que praticam educao
em diabetes, informaes divulgadas cienticamente acerca do im-
pacto de programas e atividades educativas no controle da doen-
a so escassas.
Avaliao contnua de resultados do DSME
Imediato Intermedirio Ps-intermedirio Longo prazo
Aprendizagem Mudana comporta-
mental
Melhora clinica Melhora do estado
de sade
Conhecimento
Habilidades
1. Alimentao saudvel
2. Atividade
3. Medicao
4. Monitorizao
5. Resoluo de problemas
6. Enfrentamento saudvel
7. Reduo de riscos
1. Indicadores clnicos
HbA1c
Presso arterial
Lipdeos
Peso corporal
2. Medidas de evoluo
Exame dos olhos
Exame dos ps
3. Outras medidas
Cessao do hbito
de fumar
Uso de aspirina
Aconselhamento
pr-gestacional
1. Estado geral da sade
2. Qualidade de vida
3. Dias de trabalho ou
de escola perdidos
4. Complicaes do
diabetes
5. Custos com cuidados
de sade
MANUAL DE ENFERMAGEM 28
Sabe-se que muitos esforos so despendidos, principalmente
pelos enfermeiros, para que os pacientes tenham adeso ao trata-
mento e melhorem seu controle. Atividades educativas so realiza-
das o tempo todo em consultas individuais, em trabalhos de gru-
po e em programas educativos. Mas muito desse esforo se perde,
porque essas atividades no tm um m em si mesmo. Elas tm o
propsito de provocar mudanas nos pacientes, mudanas essas
*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Edu-
cators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.
Figura 1 AADE Projeto de resultados: tecnologia e design do sistema*
D-SMART
Avaliao do paciente
D-ET
Documento do
educador
retornos
p
a
c
i
e
n
t
e
s
Relatrio conjunto
da populao
SRF
Dados
Grupo
Consultivo
AADE Relatrios dos resultados
dos servios Registro do servio
Relatrio
individual do
paciente
Anlise e
relatrio
Depsito
Nacional
Benchmarking,
polticas pblicas,
pesquisa e excelncia
Qualidade,
reconhecimento
do programa,
reembolso
Instrumentos
EMRs, software,
plataformas IT
Bases
conceituais
Relatrios
Captura integrada de dados
D-SMART, D-ET, SRF
Metas comportamentais
AADE 7 Comportamentos de autocuidado. Medidas clnicas
*Fonte: Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the American Association of Diabetes Edu-
cators Diabetes Education Outcomes Project. Diabetes Educator 2007; 33(5): 794-817.
Figura 2 AADE Estrutura do sistema: tecnologia e design do sistema
MANUAL DE ENFERMAGEM 29
que precisam ser mensuradas, por meio de indicadores objetivos,
em curto, mdio e longo prazo. Esses resultados que iro direcio-
nar as novas estratgias educativas e motivar os prossionais que
podero perceber as evidncias concretas da efetividade do seu
trabalho ao longo do tempo.
APLICAO PRTICA
A abordagem educacional dos programas educacionais seja
a do Empowerment na qual o maior objetivo capacitar
pacientes e familiares no manejo dirio do diabetes, con-
ferindo a eles autonomia e responsabilidade compartilhada
com a equipe de prossionais que os assistem;
Os enfermeiros, a exemplo da Associao Americana de
Educadores em Diabetes e de toda a comunidade envolvi-
da com educao em diabetes nos Estados Unidos, adotem
a mudana de comportamento de autocuidado como
medida de resultados de educao em diabetes;
Os sete comportamentos de autocuidado determinem a efe-
tividade da educao em diabetes e sejam avaliados antes, a
intervalos regulares e aps o desenvolvimento do programa;
Os resultados da aprendizagem, mudana comportamen-
tal, condio clnica e estado de sade sejam avaliados
para demonstrar a efetividade da abordagem e do progra-
ma educacional;
Os resultados individuais sejam usados para direcionar as
intervenes e melhorar o cuidado.
QUESTES DE REVISO
1. Discorra sobre a importncia da mudana comporta-
mental no manejo adequado do diabetes mellitus.
2. Que fatores podem interferir na resistncia dos pacien-
tes em relao mudana comportamental?
3. Quais estratgias utilizaria para abordar um paciente
com DM tipo 2, hiperglicmico, obeso, sedentrio e re-
sistente a fazer monitorizao da glicemia?
4. Quais os comportamentos de autocuidado necessrios
ao controle da doena?
MANUAL DE ENFERMAGEM 30
5. Que estratgias utilizaria para abordar um paciente com
DM tipo 1 descompensado resistente a realizar todos os
comportamentos de autocuidado do diabetes?
6. De que forma deveria ser feita uma avaliao dos re-
sultados educacionais a curto, mdio e longo prazo?
COMO APRENDER MAIS
1. AADE American Association of Diabetes Educators
www.aadenet.org
2. IDF International Diabetes Federation
www.idf.org
3. EASD European Association for the Study of Diabetes
www.easd.org
4. ADA American Diabetes Association
www.diabetes.org
5. SBEM Sociedade Brasileira de Endocrinologia.
www.sbem.org.br,
6. SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes.
www.sbd.org.br
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of inten-
sive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl J Med 1993;
329(14): 977 86.
2. UKPDS UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose con-
trol with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment
and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lan-
cet 1998; 352:837-853.
3. Seley JJ, Weinger K. The state of science on nursing best practices for diabe-
tes self-management. Diabetes Educators 2007; 33(4):616-26.
4. Grossi S AA. Avaliao de dois esquemas de monitorizao domiciliar em
pacientes com diabetes mellitus do tipo 1. Tese de Doutorado: Escola de En-
fermagem da Universidade de So Paulo. 1999.
5. Grossi SAA. Educao para o controle do diabetes mellitus. In: Brasil. Insti-
tuto para o Desenvolvimento da Sade. Ministrio da Sade. Manual de En-
fermagem/ Instituto para o Desenvolvimento da Sade. Universidade de So
Paulo. Ministrio da Sade: Ministrio da Sade, 2001. p.155-67. ([online] Dis-
ponvel em: <http://www.ids-sade.org. br)
6. Coates VE, Boore JRP. Self-management of chronic illness: implications for
nursing. Int. J. Nurs. Stud 1995; 32(6): 628 - 40.
7. Maldonato A et al. Diabetes mellitus: lessons from patient education. Patient
Educ Couns 1995; 26(1/3): 57 - 66.
MANUAL DE ENFERMAGEM 31
8. Peyrot M. Behavior change in diabetes education. Diabetes Educators 1999;
25(6):61-73.
9. Clement S. Diabetes self-management education. Diabetes Care 1995;
18(8):1204 -14.
10. Glasgow RE et al. Personal-model beliefs and social-environmental barriers
related to diabetes self-management. Diabetes Care 1997; 20(4): 556 - 61.
11. Rubin RR. Psychosocial assessment. In: American Association of Diabetes
Educators. A core curriculum for diabetes education. 3.ed. Chicago: Ameri-
can Association of Diabetes Educators, 1998. P. 87 - 118.
12. Ferraz, A. E. P. Modos de enfrentar problemas e sua relao com o compo-
nente emocional e controle metablico das pessoas portadoras de diabetes
mellitus. Ribeiro Preto, 1995. 217p. Tese (Doutorado) (Ferraz, 1995). Escola
de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo.
13. Anderson R. M. Educational principles and strategies. In: American Associa-
tion of Diabetes Educators. A core curriculum for diabetes education. 3.ed.
Chicago: American Association of Diabetes Educators, 1998. P. 5 - 27.
14. Anderson B et al. Parental involvement in diabetes management tasks: rela-
tionships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in
young adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1997;
130(2): 257 - 65.
15. National Diabetes Advisory Board. National standards and review criteria for
diabetes patient education programs: quality assurance for diabetes patient
education. Diabetes Educator 1986; 12(3):286-291.
16. Funnel MM, Haas LB. National standards for diabetes self-management edu-
cation programs. Diabetes Care 1995; 18(1):100-116.
17. Mensing C, Boucher J, Cypress M et al. National standards for diabetes self-
management education. Diabetes Care 2002; 25(suppl 1):S140-S147.
18. Funnel MM, Brown TM, Childs BP et al. National standards for diabetes self-
management education. Diabetes Care 2007; 30(6):1630-1637.
19. American Association of Diabetes Educators. A core curriculum for diabetes
education. 3.ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators, 1998.
P. 5 - 27.
20. Anderson B, Funnell MM, Tang TS. Self Management of Health. In: Mensing
C, editor. The art and science of diabetes self- management education: a desk
reference for healthcare professionals. Chicago, Illinois: American Association
of Diabetes Educators, 2006.
21. Funnel MM, Brown TM, Childs BP, Haas LB, Hosey GM et al. National stan-
dards for diabetes self-Management education. Diabetes Educator 2007;
33(4):599-614.
22. Mensing C, editor. The art and science of diabetes self- management educa-
tion: a desk reference for healthcare professionals. Chicago, Illinois: Ameri-
can Association of Diabetes Educators, 2006
23. Peeples M, Tomky D, Mulcahy K, Peyrot M, Siminerio L. Evolution of the
American Association of Diabetes Educators Diabetes Education Outcomes
Project. Diabetes Educator 2007; 33(5):794-817.
24. Peyrot M, Peeples M, Tomky D, Charron-Prochownik D, Weaver T. Develop-
ment of the American Association of Diabetes Educators diabetes self-man-
agement report tool. Diabetes Educator 2007; 33(5):818-26.
25. Mulkahy K, Maryniuk M, Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarbor- Peeples M, Peyrot M, Tomky D, Weaver T, Yarbor-
ough P. Diabetes self-management education core outcomes measures. Dia- education core outcomes measures. Dia-
betes Educator 2003; 29:768-803.
MANUAL DE ENFERMAGEM 32
Captulo III
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA
PREVENO DOS FATORES DE RISCO
Alexandra Bulgarelli do Nascimento
Enfermeira Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
OBJETIVOS
Identicar os fatores de risco para o desenvolvimento do
diabetes mellitus tipo 2.
Compreender a relao entre os fatores de risco para a
potencializao do desenvolvimento do diabetes mellitus
tipo 2.
Desenvolver estratgias de preveno dos fatores de risco
para o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus tipo 2, risco, vulnerabilidade, estilo de vida, obe-
sidade, atividade motora, hiperglicemia, hipertenso, hipertriglice-
ridemia, sndrome do ovrio policstico; diabetes gestacional; ma-
crossomia fetal, comportamento.
CONTEXTUALIZAO
Segundo a International Diabetes Federation, cerca de 140 milhes
de pessoas em todo o mundo tm diabetes mellitus e estimativas su-
gerem que esta projeo deva aumentar para 300 milhes at 2025
(1)
.
No Brasil, a prevalncia estimada de diabetes mellitus na popu-
lao de 30 a 69 anos de idade de 7,6%, o que representa cerca
de 10 milhes de pessoas, sendo que destas, 90% tm o diabetes
mellitus tipo 2 (DM2)
(2)
.
No estado de So Paulo, mais especicamente na cidade de Ri-
beiro Preto, evidenciou-se uma prevalncia de 12,1% em popula-
o na mesma faixa etria
(3)
.
Porm, vale ressaltar que estes resultados podem estar subesti-
mados frente parcela de pessoas com DM2 que no tm conhe-
cimento de seu diagnstico.
Alm disso, outro estudo demonstra preocupao com a adoo
MANUAL DE ENFERMAGEM 33
de estilos de vida prejudiciais, como a combinao de uma alimen-
tao desequilibrada com o sedentarismo, os quais podem desen-
cadear a obesidade e, consequentemente, contribuir para aumentar
o nmero de pessoas com DM2
(4)
.
A Figura 1 traz uma famosa obra de Salvador Dali de cunho
poltico. No entanto, pode-se interpret-la no contexto do DM2 ao
considerar os dados alarmantes apresentados, o que retrata uma
pandemia com consequncias desastrosas caso no seja contida.
Desta forma, este captulo tem a nalidade de proporcionar ao
enfermeiro o embasamento necessrio para identicar e minimizar
a inuncia de fatores de risco para o desenvolvimento do DM2,
por meio de conceitos para uma interveno sistematizada.
CONCEITO / DEFINIO
Utilizando a histria natural do DM2 como premissa para esta abor-
dagem, sabe-se que a mesma exige aes intervencionistas em to-
dos os seus estgios, ou seja, na preveno primria com estra-
tgias para evitar a exposio ao risco, na preveno secundria
atravs da estratgia de rastreamento com o diagnstico precoce,
e na preveno terciria por meio da interveno contra as incapa-
cidades, e quando no for mais possvel atravs da recuperao e
reabilitao
(5)
, como demonstra a Figura 2.
Figura1 Criana geopoltica assistindo ao nascimento do
novo homem, 1943, Salvador Dali. Reynolds - Morse Collection,
Clevlend, Ohio
MANUAL DE ENFERMAGEM 34
Figura 2 Histria natural da doena (adaptado). In: Leavel H, Clarl EG. Medicina Preventi-
va. So Paulo, Megraw-Hill, 1976, p.744 (5).
A partir da, a proposta intervir na preveno primria por
meio de estratgias que visem identicar e minimizar a inun-
cia de eventuais fatores de risco para o desenvolvimento do DM2.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de DM2
(6)
tm ba-
sicamente trs eixos etiolgicos, que so decorrentes de aspectos:
genticos, relacionados ao estilo de vida e do envelhecimento.
No entanto, a combinao destes elementos que determina o
aparecimento precoce do DM2 na grande maioria dos casos, como
mostra a Figura 3.
Na Figura 3 possvel visualizar que os fatores de risco rela-
cionados aos aspectos genticos exercem grande inuncia para
o desenvolvimento do DM2, quando comparado ao aspecto rela-
cionado ao envelhecimento. No entanto, preocupante o grau de
inuncia que os aspectos relacionados aos estilos de vida deter-
minam sobre o desenvolvimento do DM2.
A associao destes fatores de risco, independente do seu eixo
etiolgico proposto, ocorre o aumento da probabilidade do desen-
volvimento do DM2 em alguma fase da vida
(6)
.
Nveis de Aplicao das Medidas Preventivas
Preveno
Terciria
Preveno Primria Preveno Secundria
Reabilitao
Perodo de Pr-Patognese Perodo de Patognese
Evoluo clnica da doena
Inter-relao entre agente,
suscetvel e ambiente que
produzem estmulo doena.
Promoo
da Sade
Proteo
Especca
Diagnstico
Precoce e
Tratamento
Imediato
Limitao de
Incapacidade
Histria Natural e Preveno de Doenas
MANUAL DE ENFERMAGEM 35
Desta forma, dentre os eixos etiolgicos propostos:
Os aspectos genticos contemplam: o histrico familiar
de DM2 (principalmente, parentes de primeiro grau); a et-
nia (j que existe uma maior prevalncia de DM2, entre:
afro-americanos hispano-americanos, americanos nativos,
americano-asiticos e islandeses do Pacco); a sndrome
do ovrio policstico (que por sua vez age sistemicamen-
te promovendo um desequilbrio metablico, com resis-
tncia insulnica); o histrico de diabetes gestacional (que
pode ou no se manter aps o parto, sob a congurao
de DM2); e o histrico de macrossomia fetal e de abortos
sem causa determinada
(7)
.
Os aspectos relacionados aos estilos de vida contem-
plam: a obesidade (principalmente, a obesidade central/
visceral, uma vez que ela aumenta a resistncia insulni-
ca); o sedentarismo (que predispe obesidade); a hi-
perglicemia (proveniente da diminuio da secreo de
insulina e/ou do aumento da resistncia insulnica); a
Eixos Etiolgicos
Gentico
Histrico familiar de DM2.
Etnia
Sndrome do ovrio
policstico.
Histrico de diabetes
gestacional.
Histrico de macrossomia
fetal e de abortos sem
causa determinada.
Estilos de Vida
Obesidade.
Sedentarismo.
Hiperglicemia.
Hipertenso arterial
sistmica.
Hipertrigliceridemia.
Histrico de doena
vascular.
Hipercortisolemia.
Envelhecimento
Idade igual ou
superior a 45 anos.
Baixo
grau de
influncia
Alto
grau de
influncia
Figura 3 Fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, segundo os eixos etiolgicos
e seus respectivos graus de inuncia.
MANUAL DE ENFERMAGEM 36
hipertenso arterial sistmica, a hipertrigliceridemia e o
histrico de doena vascular (que aumentam a probabi-
lidade de desenvolvimento de doena arterosclertica)
(7)
;
e a hipercortisolemia (que predispe hiperglicemia e
ao rebaixamento de humor).
O aspecto relacionado ao envelhecimento
(7)
contempla
basicamente a falncia funcional do pncreas.
Diante do exposto, ca evidente que a adoo de estilos de vida
prejudiciais diretamente proporcional inuncia sobre a preco-
cidade do desenvolvimento do DM2.
APLICAO PRTICA
Ao considerarmos que a atuao ser na preveno primria
(5)
, faz-
se necessrio abranger o foco para alm do fator de risco previa-
mente identicado como prejudicial.
O enfermeiro deve estar habilitado a identicar o fator de risco
potencial para o desenvolvimento do DM2, mas tambm deve con-
seguir identicar aspectos relacionados vulnerabilidade.
O enfermeiro deve se atentar para o contexto em que a pessoa
est inserida, uma vez que a vulnerabilidade antecede ao risco, e
ela determina os diferentes riscos de se adoecer e morrer de cada
pessoa.
Tradicionalmente, o fator de risco tem em sua essncia signica-
dos relacionados probabilidade de susceptibilidade, de um sujeito
ou de um grupo particular, que estejam expostos a agentes agres-
sores
(8)
. Enquanto que a vulnerabilidade valoriza a singularidade
do sujeito o considerando em seu contexto de vida, que por sua
vez pode determinar a sua susceptibilidade aos agravos
(9)
, como o
DM2, por exemplo.
Diante disto, o enfermeiro conseguindo identicar os fatores de
risco para o desenvolvimento do DM2, etiologia e a relao destes
fatores de risco, bem como o contexto em que a pessoa est inse-
rida, torna-se possvel intervir de forma sistematizada naqueles fa-
tores de risco passveis de mudana.
A Figura 4 destaca em negrito os fatores de risco que so pas-
sveis de interveno, os quais so em sua grande maioria relacio-
nados aos estilos de vida.
MANUAL DE ENFERMAGEM 37
Ao analisar objetivamente estes fatores de riscos, observa-se
que para minimiz-los faz-se necessrio intervir basicamente em 2
comportamentos, que so: alimentao e atividade fsica, ou seja,
com a adoo de alimentao equilibrada e atividade fsica regu-
lar, a pessoa pode se beneciar com o controle do peso, da pres-
so arterial, da glicemia, dos nveis de cortisol, e indiretamente, no
caso das mulheres, do controle da sndrome do ovrio policstico,
quando presente.
No entanto, como dito anteriormente, um erro admitir que o
enfermeiro tenha xito em sua interveno, ao pormenorizar as-
pectos contextuais que deixam a pessoa vulnervel, os quais au-
mentam a probabilidade da pessoa no atingir os objetivos previa-
mente estabelecidos.
Portanto, fundamental que o enfermeiro visualize os fatores de
risco para o desenvolvimento do DM2 dentro do contexto singular
da pessoa, e em seguida sistematize a interveno tendo a pessoa
como centro da ateno, ou seja, tendo como ponto de referncia
o discurso e o comportamento da pessoa.
A interveno, propriamente dita, se refere: educao em sa-
Figura 4 Fatores de risco para o desenvolvimento do DM2, segundo o grau de possibili-
dade de interveno.
Eixos Etiolgicos
Gentico
Histrico familiar de DM2.
Etnia
Sndrome do ovrio
policstico.
Histrico de diabetes
gestacional.
Histrico de macrossomia
fetal e de abortos sem
causa determinada.
Estilos de Vida
Obesidade.
Sedentarismo.
Hiperglicemia.
Hipertenso arterial
sistmica.
Hipertrigliceridemia.
Histrico de doena
vascular.
Hipercortisolemia.
Envelhecimento
Idade igual ou
superior a 45 anos.
MANUAL DE ENFERMAGEM 38
de e modulao de comportamento que auxilie na adoo de
estilos de vida mais saudveis.
A educao em sade deve ser direcionada a partir da deman-
da apresentada pela pessoa, desta forma exigindo do enfermeiro
maior versatilidade, j que o mesmo passar de uma posio de
detentor e transmissor do conhecimento tendo como base um ro-
teiro pr-estabelecido, para uma posio de facilitador do conheci-
mento a ser apreendido pela pessoa a partir daquilo que ela iden-
tica como necessrio.
A modulao do comportamento sofre a inuncia de alguns
aspectos, como: sistema de crenas e valores, locus de controle
referido pela pessoa, grau de internalizao da auto-eccia, rede
de apoio social disponvel, grau de empoderamento sobre o seu
processo de sade-doena e grau de autonomia e funcionalidade.
Desta forma, o enfermeiro deve identicar e medir o grau de
inuncia destes aspectos sobre o comportamento da pessoa, para
em seguida utilizar ferramentas cognitivo-comportamentais para
minimizar ou maximizar tais inuncias, com o objetivo de rever-
ter um comportamento prejudicial evidenciado por um indicador
objetivo, seja ele clnico ou laboratorial, em um comportamento
benco que tambm pode ser mensurado e utilizado, neste caso,
como reforo positivo do comportamento.
Portanto, ca evidente que assistir pessoa na preveno dos fa-
tores de risco para o desenvolvimento do DM2 um desao para o
enfermeiro, j que alm do conhecimento referente patologia em
si, bem como a sua etiologia, ele ainda ter que ter domnio sobre
outras disciplinas para ser eciente em sua interveno.
QUESTES DE REVISO/ ESTUDO DE CASO
1. O Ministrio da Sade categoriza o DM2 como uma do-
ena crnica no-transmissvel, que tem como etiologia
a cessao ou diminuio da secreo de insulina pelo
pncreas. Diante desta armao factvel como pos-
svel prevenir o DM2?
2. Por que a epidemiologia trata o DM2 como uma pan-
demia? A que voc atribui este panorama?
3. Numa campanha contra o DM2 os enfermeiros volun-
trios que nela trabalham, atendem a populao consi-
MANUAL DE ENFERMAGEM 39
derando os fatores de risco, no entanto, estes mesmos
enfermeiros ao intervirem num contexto de consultas
de enfermagem ou de grupos pr-estabelecidos, eles
podem valorizar conceitos relacionados vulnerabili-
dade. Qual a diferena entre estas duas abordagens?
4. Um enfermeiro numa consulta de enfermagem, num ser-
vio de ateno bsica, identica que apesar da pessoa
que est se consultando no ser diabtica, ela est obesa
e com os nveis do colesterol LDL aumentados. Diante
destes achados ele destaca uma folha do receiturio e
redige algumas orientaes sobre alimentao saudvel
e a entrega a pessoa, explicando cuidadosamente todos
os pontos a serem seguidos. A partir do contedo deste
captulo, comente a postura deste colega de prosso.
COMO APRENDER MAIS
1. Costa AA, Almeida Neto JS. Manual de diabetes. So
Paulo: Savier; 1998.
2. Duarte EC. Articulao da promoo da sade e vigi-
lncia de Dant. Braslia: Ministrio da Sade. Secretaria
de Vigilncia em Sade, 2005.
3. Site: www.abeso.org.br, Associao Brasileira para o Es-
tudo da Obesidade e da Sndrome Metablica.
4. Site: www.abps.org.br, Associao Brasileira de Promo-
o da Sade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide denition
of the metabolic syndrome, 2004.
2. Gruber W, Lander T, Leese B et al. The economics of diabetes and diabetes
care. International Diabetes Federation. Brussels: Belgium, 1998.
3. Torquato MTCG, Montenegro RM, Vianna LAL et al. Prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69
years in Ribeiro Preto (So Paulo), Brazil. Sao Paulo Med J, 2003; 12(6):224-30.
4. Sartorelli DS, Franco LJ. Tendncias do diabetes mellitus no Brasil: o papel
da transio nutricional. Cad Sade Pblica, 2003; 19(1):29-36.
5. Leavel H, Clarl EG. Medicina Preventiva. So Paulo, Megraw-Hill, 1976, p.744.
6. American Diabetes Association: standard of medical care for patients with
diabetes mellitus position statement. Diabetes Care, 2002: 25(1).
7. Willians G, Pickup JC et al. Handbook of Diabetes. Massachuselts: Blackwell
MANUAL DE ENFERMAGEM 40
Publishing, 2004.
8. Ayres JRCM. Sobre o risco: para compreender a epidemiologia. So Paulo:
Hucitec, 2002.
9. Snchez AIM, Bertolozzi MR. Vulnerabilidade em sade coletiva. Cincia &
Sade, 2007: 12(2).
MANUAL DE ENFERMAGEM 41
MANUAL DE ENFERMAGEM 42
MONITORIZAO DA GLICEMIA
Paula Maria de Pascali
Enfermeira da Preventa Consultoria e Ao em Sade
Vice-coordenadora do Departamento de Enfermagem da SBD
OBJETIVOS
Reconhecer a importncia da monitorizao da glicemia
no tratamento do DM.
Relacionar os aspectos prticos e importantes na realiza-
o da monitorizao.
Analisar a interao entre os resultados glicmicos e plano
alimentar, atividade fsica e medicao.
Propor intervenes de enfermagem para melhoria do con-
trole glicmico.
Capacitar os pacientes com diabetes para a realizao da
monitorizao e manejo domiciliar da glicemia.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo
2, automonitorizao da glicemia, monitorizao, monitoramento,
enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
O monitoramento domiciliar da glicemia um dos 07 comporta-
mentos para o autocuidado reconhecido pela AAED (American
Association of Diabetes Educators) e um dos mais importantes
aes dentro do tratamento do DM.
(1)
CONCEITO/DEFINIO
A monitorizao da glicemia consiste em vericar a glicemia com
auxilio de um aparelho chamado glicosmetro, realizando uma
puno digital.
Sua nalidade direcionar a teraputica no sentido de obter e
Captulo IV
MANUAL DE ENFERMAGEM 43
manter a glicemia o mais prximo possvel da normalidade, em
condies especiais ou na rotina diaria, sempre com segurana.
Os resultados da glicemia permitem compreender a interao
entre medicao, atividade fsica e alimentao e a variabilidade gli-
cmica decorrente delas. Possibilitam identicar os sinais de hipo
e hiperglicemia e preveno das mesmas, diminuindo considera-
velmente o risco de cetoacidose; conhecer a resposta glicemia ali-
mentar e aos exerccios fsicos.
(2)

Quando os valores so dispostos em pers e grcos que con-
templem os perodos pr e ps prandiais ajudam a determinar
adequadamente a razo insulina /carboidrato, fator de correo e
quantidade de insulina basal, quer em mltiplas doses ou bomba
de insulina; ajustar o tratamento em dias com doenas associadas,
assim como na introduo de novos medicamentos e ajustar as do-
ses de insulina por ocasio de mudana na rotina diaria ou situa-
es adversas (gestao, menstruao, entre outros).
(2)

A eccia da monitorizao depende de alguns fatores relacio-
nados a aspectos prticos que incluem a escolha do glicossimetro,
da tira reagente, do lancetador e lancetas,
(2)
o aprendizado da tc-
nica de puno e utilizao do medidor, aquisio de habilidade
e destreza para o desempenho da tcnica e descarte adequado do
material. O horrio das medies, o registro em dirio, a identi-
cao das limitaes sicas e cognitivas do paciente e a responsa-
bilidade de quem realiza o procedimento contribuem para a ma-
ximizao dos resultados.
Aspectos prticos da monitorizao
A seguir sero detalhados alguns aspectos prticos que devem ser
apreendidos pelos enfermeiros que prestam assistncia em diabetes.
Escolha do medidor
O medidor dever ser escolhido pela pessoa com diabetes e cabe
ao enfermeiro apresent-los e salientar as caractersticas espec-
cas de cada um.
O Quadro 1 apresenta os medidores domiciliares disponveis no
mercado brasileiro at a presente data (outubro de 2009)
Limpeza do aparelho
Os aparelhos que medem a glicemia por biosensor dispensam hi-
MANUAL DE ENFERMAGEM 44
genizao interna, pois o sangue no tem contato direto com o
sistema. Aqueles cuja leitura realizada por fotometria necessitam
de higienizao peridica da lente. Esta dever ser realizada com
o cotonete embebido em gua e aps secagem, a lente dever ser
recolocada. Nunca usar nenhum tipo de soluo quimica.
Calibrao
A calibrao armazema dados das tiras testes necessrios para ga-
rantir o resultado verdadeiro.
Cada fabricante orienta a forma de calibrao, que dever ser
atendida pelo usurio antes de iniciar um frasco novo de tiras, as-
sim como, se mudar o modelo e marca do seu aparelho. O nmero
de codicao no aparelho dever corresponder ao nmero des-
crito no frasco ou embalagem. Observa-se atualmente alguns apa-
relhos que dispensam este procedimento, pois, ao inserir a tira no
aparelho a calibrao feita automaticamente.
Ajuste de data e hora
importante esta denio para o acompanhamento do perl gli-
cemico dirio assim como necessario para realizao da passa-
gem destes dados aos programas de computador.
Estocagem das tiras reagentes
As tiras testes devero ser armazenadas apenas na embalagem ori-
Nome Codicao
Volume
de
sangue
Tempo
de
teste
Faixa de
Leitura
Memoria
Accu-check
active
Chip 1 a 2 L 5 seg 10-600 mg/dL 350 resultados
Accu-check
Performa
Chip 0,6 L 5 seg 20-500 mg/dl 450 resultados
Optimun xceed Fita rigida 0,6 L 5 seg 20-500 mg/dL 450 resultados
Optimun mini Fita rigida 0,3 L At 7seg 20-500 mg/dL 500 resultados
OneTouch
Ultra 2
Codicao
na tira
Mnimo 1 l 5 seg 20-600 mg/dl 500 resultados
OneTouch Ultra
Mini
Codicao
na tira
Mnimo 1 l 5 seg 20-600 mg/dl 500 resultados
Breeze 2 J codicado Aprox. 1 l 5 seg 10-600 mg/dL 420 resultados
Trueread Chip 1 l 10seg 20-600 mg/dl 50 resultados
Quadro 1 Medidores de glicemia disponveis no mercado brasileiro
MANUAL DE ENFERMAGEM 45
ginal com temperatura que pode variar de 2 a 30 graus, em local
seco e protegido da incidencia da luz solar
Uso da soluo controle
A soluo contm uma quantidade conhecida de glicose e assim
ao utiliz-la conferimos o funcionamento e a correta utilizao do
monitor e das tiras-teste. Deve-se realizar teste com soluo con-
trole toda vez que : deixar cair o monitor, se os resultados obtidos
forem repetidamente resultados inesperados e se o monitor cou
exposto a alta ou baixa temperatura.
Validade do frasco aberto
Se observados os cuidados necessrios de armazenamento e mani-
pulao como preservao da umidade, transporte na embalagem
original, fechamento adequado do frasco ao retirar uma tira; a va-
lidade das tiras testes de embalagem abertas ou fechadas manti-
da at o prazo de validade descrito pelo fabricante e impresso na
embalagem
Amostra de sangue
A amostra de sangue dever ser depositada ou aspirada na rea de
teste da tira reagente. Esta amostra dever ser coletada com lance-
tas especiais (com ajuda do lancetador) garantindo assim uma gota
de sangue perfeita, isto , de forma arredondada, sem espalhar ou
escorrer. Amostra escorrida ou ordenhada no dever ser utilizada.
Local da puno
Tradicionalmente utiliza-se a puno digital, preferencialmente na
lateral dos dedos. A coleta de sangue em locais alternativos incluem:
antebrao, palma da mo e panturrilha e devero ser utilizados so-
mente em horrios pr-prandiais, dentro de uma estabilidade gli-
cemica e com lancetadores especiais. Para se diagnosticar uma hi-
poglicemia sempre utilizar amostra da ponta dos dedos.
Higienizao do local
Deve ser feita com gua e sabo ou lcool a 70%. Em qualquer
das alternativas fundamental que o local esteja seco para no di-
luir a amostra. Amostra diluida em lcool ou em gua resulta em
falso resultado.
MANUAL DE ENFERMAGEM 46
Perl da glicemia
Os registros da glicemia em domicilio podem ser feitos em instru-
mentos prprios(dirios) que facilitem a anlise dos pers pelos
prossionais de sade quando do retorno do paciente ao servio.
Outra possibilidade realizar um download dos resultados em com-
putadores munidos de softwares, os quais so capazes de gerar rela-
trios e grcos sobre o comportamento glicmico do perodo que
se quer analisar. Um exemplos de dirio est apresentado a seguir.
*Fonte: Preventa Consultoria em Sade. Contagem de Carboidratos & Monitorao 1001 Respostas. 1ed. So Pau-
lo, 2003(3)
Figura 1 Dirio de glicemia*
A declarao de consenso desenvolvido por pessoas com diabe-
tes durante a stima edio anual da Taking Control of Your Dia-
betes Conference relata que os pacientes desejam ter maior parti-
cipao nas decises e na compreenso dos resultados do teste.
(4)

Acredita-se que a discusso dos resultados das glicemias no con-
texto da vida diria dos pacientes possibilita esta pratica.
O dirio de glicemia pode ser um timo auxiliar nestas discus-
DIRIO DE GLICEMIA
Nome: Meta de glicemia:
Esquema de insulina:
Objetivo de carboidrato no Caf da manh:
Lanche da manh:
Almoo:
Lanche da tarde:
Jantar:
Ceia:

Dia Horrio
Glicemia
Alimento Quantidade CHO BA BC
Atividade
Fsica
Observaes
Pr Ps



DIRIO DE GLICEMIA
Nome: Meta de glicemia:
Esquema de insulina:
Objetivo de carboidrato no Caf da manh:
Lanche da manh:
Almoo:
Lanche da tarde:
Jantar:
Ceia:

Dia Horrio
Glicemia
Alimento Quantidade CHO BA BC
Atividade
Fsica
Observaes
Pr Ps



MANUAL DE ENFERMAGEM 47
ses, assim como, os downloads realizados diretamente do medi-
dor atravs de programas especicos de computador.
Independente do mtodo, existem cinco metas para a avaliao
sistemtica destes valores.
(4)
1. Estimar o grau de controle glicmico e variao ao lon-
go do dia.
2. Identicar s tendncias de hipoglicemia.
3. Identicar e compreender os fatores que inuenciam o
controle da glicose no sangue.
4. Interpretar todoas estas variveis e discutir com o pacien-
te estratgias para alcanar o melhor perl glicemico.
5. Reforar para os pacientes que estas informaes so
valiosas e tis aos seus cuidados, motivando-os.
Em geral, um perl de trs dias dar um panorama da tendn-
cia glicemica e permitir orientao sobre os fatores que possam
ter contribuido para o descontrole, incluindo a dieta, atividade
fsica,medicamentos, mudana na rotina, doenas associadas, ini-
cio de medicaes hiperglicemiantes.
(5)

importante que o enfermeiro dena com seus pacientes quais
so as informaes importantes para registro e no deixar de que
ele as realize de forma aleatria.
Metas de glicemia
A Sociedade Brasileira de Diabetes em seu posicionamento ocial
dene no quadro abaixo as metas glicemicas que devero ser al-
canadas por crianas, adolescentes e adultos durante o seu trata-
mento, com o objetivo de manter o melhor perl glicemico evitan-
do as complicaes crnicas da doena.
(6)
*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Alvos no controle metablico de crianas e
adolescentes com diabetes mellitus tipo 1. So Paulo,2007.
(6)

Quadro 2 Objetivos glicmicos e de hemoglobina glicada por idade*
Crianas e Adolescentes
Idade
(anos)
Pr Prandial
(mg/dl)
Ao deitar / madrugada
(mg/dl)
A1C (%)
< 6a 100 - 180 110 - 200 8.5 - 7.5
6 a 12a 90 - 180 100 - 180 < 8.0
13 a 19a 90 - 130 90 - 150 < 7.5
MANUAL DE ENFERMAGEM 48
*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. E book,2009.(7)
Quadro 2 Padres glicemicos para adultos*
Frequncia dos testes
Os consensos sobre os horrios recomendados e a frequncia dos
testes variam muito entre as sociedades cientcas internacionais
Uma extensa reviso sobre monitorizao da glicose no sangue,
a partir de um relatrio global sobre a conferncia de consensos
incluem cinco recomendaes:
(2)

1. A monitorizao da glicemia deve ser iniciada em todos
os pacientes com diabetes como parte integrante de um
programa global de gesto a sade.
2. Em pacientes com DM tipo 1, a monitorizao da glice-
mia deve ser realizada de 3-4 vezes ao dia para os pa-
cientes tratados com mltiplas doses dirias de insulina
ou em bombas de infuso de insulina.
3. Em pacientes com DM tipo 2, a monitorizao da gli-
cemia deve ser feita no mnimo duas vezes ao dia para
pacientes que utilizam antidiabticos orais ou uma dose
de insulina ao dia e que esto acima de seu alvo glic-
mico; uma vez ao dia com um perl semanal (incluindo
pr e ps-prandial) para pacientes dentro do seu alvo
glicmico e; uma vez ao dia com perl semanal para
pacientes s com plano alimentar e exerccio.
4. As glicemias ps prandiais devem ser realizadas por
todos os pacientes com diabetes para minimizar as ex-
curses ps-prandiais.
5. Monitorizaes de glicemias adicionais devero ser exe-
cutadas em determinadas situaes, como doena agu-
da, doenas intercorrentes, mudanas na medicao, e
durante a gravidez.
A frequncia e os horrios dos testes devero ser acordados com
o paciente de acordo com o objetivo que se quer alcanar.
Adultos
Bom Aceitvel Insatisfatrio
Jejum 70 - 110 111 - 140 >140
Ps Pradial 70 - 140 141 - 160 > 160
MANUAL DE ENFERMAGEM 49
Diculdades na implementao da monitorizao
A Associao Americana de Diabetes
(8)
identica algumas barreiras
para a realizao adequada da monitorizao glicmica, as quais
so tambm comuns na prtica clinica brasileira. Entre elas pode-
se citar o custo nanceiro das tiras reagentes, a falta de compreen-
so por parte dos pacientes e prossionais em relao aos valores
encontrados, pouco envolvimento dos prossionais de saude que
no esto habituados a usar os resultados adequadamente dos tes-
tes na realizao dos ajustes na terapia.
PROBLEMA CAUSAS POSSVEIS SOLUES POSSVEIS
GLICEMIA DE
JEJUM ELEVADA
Resistncia insulina
Dosagem de insulina
insuciente noite
Efeito Somogyi/Down
Perda de peso
Ajustar dose e horrio da
insulina NPH da noite
HIPERGLICEMIA
PS JANTAR
Quantidade de insulina
insuciente para cobrir o jantar
Quantidade excessiva de
alimentao
Ajustar insulina da tarde
Reorganizar o plano
alimentar
Corrigir o bolus de
alimentao do jantar
HIPOGLICEMIAS
ANTES DO ALMOO
Inadequao entre a quantidade
de insulina e a quantidade de
alimentao do desjejum
Erro na contagem de carboidratos
Adicionar lanche ou
aumentar a quantidade de
alimentao no desjejum
Reorientar quanto a
contagem de carboidratos
Ajustar dose e/ou horrio da
insulina Regular ou Ultra-
rpida
HIPOGLICEMIA DA
MADRUGADA
Quantidade excessiva de insulina
Quantidade de alimentao
inadequada no jantar
Ceia ausente ou insuciente
Ajustar dose/horrio/tipo e
insulina da tarde
Aumentar a quantidade de
alimentao do jantar e/
ou ceia
Ajustar o bolus de
alimentao do jantar
Quadro 3 Alteraes glicmicas, suas causas e solues possveis
MANUAL DE ENFERMAGEM 50
Anlise dos pers e propostas de intervenes
A anlise dos pers e grcos de extrema importncia no direcio-
namento da teraputica. Os prossionais devem desenvolver compe-
tncia para saber reconhecer as possveis causas e propor solues
para os descontroles glicmicos apresentados. O quadro a seguir re-
sume as principais situaes da glicemia na prtica do cuidado.
(3,4,9)
importante salientar que na avaliao do dirio, resultados
isolados no devem direcionar a teraputica. Somente pers que
demonstrem tendncia de resultados, por trs ou mais dias, devem
ser considerados nos ajustes teraputicos.
evidente que cada situao deve ser analisada individualmen-
te, levando-se em considerao o contexto da vida diria e as me-
tas previamente acordadas.
Bolus de correo
Para o DM1 podemos determinar o Fator de Correo (10), que
o clculo realizado para determinar a dose de insulina necessria
para correo da hiperglicemia.
Para este clculo precisamos denir o Fator de Sensibilidade(FS),
personalizando assim a dose a ser administrada.
O FS o quanto 1UI de insulina reduz em pontos a glicemia e
deve ser calculado da seguinte forma:
Para os pacientes usurios de insulina Ultra-rpida usar a Regra dos
1800
FS = 1800 total de insulina/ dia
Ex.: total de insulina /dia de 30UI (Glargina + UR)
FS=1800 30
FS=60
Para os pacientes usurios de insulina Regular usar a Regra dos 1500
FS=1500 total de insulina/ dia
Ex.: total de insulina /dia de 30UI (NPH + R)
FS=1500 30 =
FS=50
Conhecido o fator de sensibilidade e estabelecida a meta de gli-
cemia a ser alcanada, o paciente dever ser treinado para realiza-
o dos bolus de correo, como segue.
MANUAL DE ENFERMAGEM 51
Bolus de correo =
Exemplo:
Meta pr prandial = 110 mg/dl
Teste de glicemia pr-almoo = 198
Fator de sensibilidade = 60
Bolus de correo =
Bolus de correo =2,9 UI de insulina para correo
A memria do medidor tambm poder ser acessada percorren-
do os resultados disponveis manualmente, para isso necessrio
reforar a programao correta da data e hora. Muitos medidores
podem ter a capacidade de exibir uma mdia de glicemia de 7- 14
-28 dias. Isto nos dar uma noo da prxima da A1C, como pode
ser visto no quadro abaixo.
(7)

HbA1C
(%)
Glicose mdia estimada
(mg/ dl)
6.0 126
6.5 140
7.0 154
7.5 169
8.0 183
8.5 197
9.0 212
9.5 226
10.0 240
*Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. E book,2009.(7)
Quadro 4 Correspondncia entre nveis de a1c e nveis mdios de glicemia(mg/dl)*
APLICAO PRTICA
Os valores glicemicos vericados diariamente devem promover
de forma positiva mudanas no comportamento e no tratamento.
MANUAL DE ENFERMAGEM 52
Os valores apresentados em dirio devem ser valorizarizados e
promover incentivo para esta prtica e no podem servir para pu-
nies, barganhas e ameaas.
Com a tcnica compreendida e realizada de forma correta, o
paciente dever iniciar a compreenso destes valores e a sua utili-
zao no ajuste teraputico no sentido de melhorar o perl glice-
mico. A motivao e o incentivo a esta prtica devem fazer parte
constante do atendimento.
A adeso a monitorizao da glicemia diretamente propor-
cional compreenso destes valores no ajuste do perl glicemico.
Toda e qualquer mudana de estilo de vida ou da terapia deve
sempre ser realizada aps uma anlise de perl glicemico
Os gracos obtidos dos downloads dos monitores de glicemia
podem auxiliar nesta anlise. Os softwares compatveis com cada
monitor permitem descarregar os dados de glicemia, gerando gr-
cos de tendncia.
Uma abordagem motivacional incentivadora, dirigida e acompa-
Figura 2 Registros de glicemia extraidos de softwaere de glicosimetros(Roche, Abbott,
Bayer)
MANUAL DE ENFERMAGEM 53
nhada periodicamente podem auxiliar a continuidade desta prtica.
Os prossionais de sade que assistem estes pacientes devem
reetir sobre estes aspectos, antes de simplesmente dizer que no
h aderncia por parte do paciente.
A anlise do dirio dever ser bem conduzida, de forma a au-
xiliar e motivar o paciente ao melhor controle.
A monitorizao da glicemia capilar uma ferramenta importan-
te tanto para o paciente que conhece melhor o seu perl quanto
para os prossionais de sade que ao interpret-lo podem viabili-
zar com maior rapidez as mudanas teraputicas.
QUESTES DE REVISO
1. A monitorizao da glicemia uma importante ferra-
menta para avaliao do perl glicemico e mudana na
terapia. Como voc abordaria este assunto na primeira
consulta de enfermagem ?
2. Quais so os aspectos tcnicos relevantes para realiza-
o da monitorao domiciliar da glicemia?
3. Cite trs aspectos relacionados ao monitor e tcnica
de puno digital.
4. Quais so os pontos mais importantes na orientao
do preenchimento do dirio de glicemia e na avalia-
o do mesmo?
5. A determinao das metas glicemicas dever ser uma
combinao com todos os membros da equipe, incluin-
do a pessoa com diabetes. Relacione pontos fundamen-
tais para determinao destes valores.
COMO APRENDER MAIS
1. www.diabetes.org.br
2. www.adj.org.br
3. www.anad.org.br
4. www.diabetes.org
5. www.idf.org
6. www.ndep.nih.gov
7. www.joslin.org/
8. www.childrensdiabetesfoundation.org
MANUAL DE ENFERMAGEM 54
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Kulkarni K. Monitoring In: Mensing C, editor. The art and science of diabetes
self-management education. 1 Ed. Chicago, Illinois: American Association of
Diabetes Educators, 2006. P 706 729.
2. Peggy S. O, Jeniffer R.B. Blood glucose monitoring: a practical guide for use
in the ofce and clinical setting. Diabetes Spectrum 2008 ; 21(2): 110-111.
3. Preventa Consultoria em Sade. Contagem de Carboidratos & Monitorao
1001 Respostas. 1ed. So Paulo, 2003.
4. Holler H.D, Pastors J.G. Management of diabets: intensive insulin therapy In:
Maryniuk M. A professional guide to management nutricion education resour-
ces : diabetes medical nutrition therapy.USA: American Dietetic Association,
1997. P.51-59.
5. Tomky D, Cypress M, Dang D, Maryniuk M, Peyrot M and Mensing C. AADE
Position Statement. The Diabetes Educator 2008; 34: 445-4.
6. Sociedade Brasileira de Diabetes. Alvos no controle metablico de crianas
e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1. So Paulo, 2007. P80-83
7. Sociedade Brasileira de Diabetes. E-book, 2009.
8. American Diabetes Association. Test of glycaemya in diabetes Diabetes Care
2004; 27: 591-593.
9. American Diabetes Association. Complete Guide of Carb Counting, 2004.
10. Davidson PC. Bolus and Supplemental Insulin. In: The insulin pump therapy
book; 1 ed. Los Angeles: Minimed Publications, 1995. P. 59-71.
MANUAL DE ENFERMAGEM 55
MANUAL DE ENFERMAGEM 56
INSULINAS: DISPOSITIVOS E TCNICA DE
APLICAO
Marcia Camargo de Oliveira
Enfermeira, Especializao em Sade Pblica, Coordenadora do Centro BD de Educao em Diabetes
OBJETIVOS
Ao nal do captulo o prossional dever estar apto para:
Distinguir os diferentes tipos de insulina
Identicar e utilizar a seringa e agulha adequada para o pre-
paro preciso da dose de insulina e aplicao no subcutneo
Ensinar o cliente quanto ao autocuidado na terapia com
insulina
Desenvolver protoloco de enfermagem para o preparo e
aplicao da insulina
Identicar e propor solues para os principais problemas
associados ao preparo e aplicao de insulina
PALAVRAS CHAVES
Agulhas, seringas, insulina, lipodistroa, enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
O ensaio clnico, The Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT), demonstrou que o tratamento intensivo com insulina, por
meio de mltiplas doses dirias ou por meio de sistema de infuso
contnua subcutnea de insulina, quando comparado ao tratamen-
to convencional, proporcionou reduo signicante na incidncia
e na progresso das complicaes microvasculares.
Neste momento, em que se procura oferecer s pessoas com
diabetes de nosso pas melhores condies de assistncia, neces-
srio que intituies privadas e pblicas sejam estruturadas e orga-
nizadas para o atendimento aos pacientes diabticos, considerando
as peculiaridades e a complexidade desta patologia.
Alm disso, necessrio que mdicos, enfermeiros e outros
prossinais da sade, que prestam assistncia aos pacientes nos
Captulo V
MANUAL DE ENFERMAGEM 57
diversos nveis de ateno, sejam capacitados para prestar assis-
tncia de qualidade, assim como para capacitar os pacientes para
o autocuidado.
Hoje, a insulinoterapia, envolve muito mais que injees de in-
sulina. Engloba um conjunto de medidas que inclui educao em
diabetes, regimes siolgicos de injeo de insulina (esquema
basal bolus), avaliao do controle glicmico atravs da automoni-
torizao da glicose, ajustes na dose de insulina, plano alimentar
e exerccio fsico.
CONCEITO/DEFINIO E APLICAO PRTICA
Insulinas
Caractersticas das preparaes de insulina
Embora a insulina esteja em uso h mais de 85 anos, nas ltimas
tres dcadas ocorreram os maiores avanos na produo de insuli-
na e na forma em que ela utilizada na prtica clnica.
As diversas preparaes de insulina diferem entre si com relao
h quatro caractersticas: concentrao, grau de puricao, esp-
cie de origem e tempo de ao.
Concentrao
A potncia da insulina medida em unidades (U). No Brasil, dis-
pomos de preparaes de insulina na concentrao de 100 unida-
des por ml, chamadas U-100. Signica que em cada 1 ml de solu-
o h 100 unidades de insulina
(1-4).
Em alguns paises, existe insulina U-500 (500 unidades por ml),
utilizada em casos raros de insulinoresistncia; e insulina U-40 (40
unidades por ml).
Insulinas mais concentradas so absorvidas mais rpido, U 500
> U 100 > U40
(3,5)
.
Para bebs, s vezes, necessrio concentraes menores por
exemplo U-10. Nestes casos, recomenda-se consultar o fabricante
da insulina para obter informaes sobre o diluente
(3)
.
Grau de puricao
A pureza das preparaes de insulina reete a quantidade de pro-
tenas pancreticas no insulnicas (pr-insulina) na preparao. No
MANUAL DE ENFERMAGEM 58
Brasil as insulinas so altamente puricadas ou monocomponentes
com > 1ppm (partes por milho) de pr insulina
(1,3)
.
Origem
Quanto a origem as insulinas so classicadas em animais e huma-
nas. No Brasil as insulinas so de origem humana, ou seja, tem a
mesma seguncia de aminocidos da insulina humana endgena,
comercialmente produzida por tecnologia de DNA recombinante
(1,3)
.
Anlogos de insulina humana
So preparaes de insulina humana que sofreram alterao na ca-
deia de aminocidos, por troca na posio ou substituio de ami-
nocidos, para produo de anlogos de insulina com perl farma-
colgicos de ao mais prximo do siolgico. Temos disponvel
anlogos de ao lenta, rpida e bifsica
(2-3, 5-6)
.
Tempo de ao
Quanto ao tempo de ao as preparaes de insulina podem ser
classicadas em: rpida, ultra-rpida, intermediria, longa e bifsica.
As caractersticas farmacocinticas aproximadas da insulina huma-
na e anlogos, disponveis no Brasil, aps injeo subcutna
(3,5)
,
podem ser vista na Figura 1.
Conservao
As insulinas apresentam boa estabilidade e tem sua ao biolgica
preservada, desde que devidamente conservadas
(7)
. Recomenda-se
a leitura da bula.
Existem diferenas entre a conservao e validade de insulina
em uso e lacrada. A insulina lacrada, deve ser conservada entre 2
e 8C para que a potncia e a estabilidade sejam mantidas at a
data de validade. A validade varia de 2 a 3 anos a partir da data
de fabricao.
A insulina aberta, poder ser conservadas entre 2 e 8C ou em
temperatura ambiente, no ultrapassando 25 a 30C. A validade
varia entre 4 a 6 semanas, depois de aberta. Aps esse perodo o
frasco deve ser desprezado, mesmo que ainda reste insulina, pois
no h garantia de 100% da potncia.
Para ser conservada entre 2 e 8C, recomenda se que a insulina
que na parte inferior interna da geladeira. Abaixo de 2 C, a in-
MANUAL DE ENFERMAGEM 59
NPH- Protamina Neutra Hagedorn; NPL- Protamina Neutra Lispro; NPA- Protamina Neutra Aspart
Figura 1 Tempo de ao das preparaes de insulinas humanas e anlogos disponveis
no Brasil
Tempo de ao das preparaes de insulina humana e anlogos
disponveis no Brasil
Nome Comercial Princpio Ativo Incio de Ao
Perodo de Ao
Mxima (pico)
Durao de Ao
Ao ultra-rpida
Humalog

Lispro (anlogo) < 15 minutos 2 a 2,5 horas 3 a 4 horas


Novorapid

Asparte (anlogo) 5 a 10minutos 1 a 3 horas 3 a 5 horas


Apidra

Glulisina(anlogo) 1 a 5 minutos 0,5 a 2,5 horas 3 a 4 horas


Ao Rpida
Humulin

R
Regular 30 a 60 minutos 2 a 3 horas 6 a 8 horas
Novolin

R
Ao Intermediria
Humulin

N
*NPH 2 a 4 horas 6 a 10 horas 14 a 18 horas
Novolin

N
Ao Prolongada
Lantus

Glargina
(anlogo)
1 a 2 horas No tem At 24 horas
Levemir

Detemir (anlogo) 1 a 2 horas


Discreto e dose
dependente
18 a 24 horas
Ao Intermediria + Ultrarrpida Pr mistura
Humalog

Mix 25
Lispro 25% + NPL
75% (anlogos)
15 minutos 1 hora 10 a 14 horas
Humalog

Mix 50
Lispro 50% +
NPL 50%
(anlogos)
15 minutos 1 hora 10 a 14 horas
NovoMix

30
Asparte 30%
+ NPA 70%
(anlogos)
10 a 20 minutos 2 horas At 24 horas
Ao Intermediria + Rpida Pr mistura
Novolin

70/30
*NPH 70% e
Regular 30%
30 a 60 minutos 6 a 10 horas 14 a 18 horas
Humulin

70/30
*NPH 70% e
Regular 30%
30 a 60 minutos 6 a 10 horas 14 a 18 horas
MANUAL DE ENFERMAGEM 60
sulina congela e perde efeito. A insulina no deve ser conservada
na porta da geladeira, h maior variao da temperatura e mobili-
dade do frasco a cada abertura da porta
(3-5,7)
.
Recomenda-se, conservar em temperatura ambiente a caneta em
uso, seja caneta descartvel ou reusvel. A caneta descartvel, de
reserva, deve ser conservada sob refrigerao, seguindo as mesmas
orientaes de conservao dos frascos.
Quando conservada sob refrigerao, a insulina ou a caneta
descartvel em uso, dever ser retirada da geladeira de 15 a 30 mi-
nutos, antes da aplicao, para prevenir dor e risco de irritao no
local de aplicao
(3,7)
.
A conservao da insulina preparada em seringa, para uso pos-
terior, deve seguir as recomendaes anteriores. Para evitar obs-
truo da agulha, posicionar a seringa com a agulha apontando
para cima
(3,8)
.
Via de aplicao
A via mais utilizada para a aplicao diria de insulina a sub-
cutnea. A extensa rede de capilares possibilita a absoro grada-
tiva da insulina e garante o perfl farmacocintico, descrito pelo
fabricante
(7-8)
.
A insulina de ao rpida, a nica opo para aplicao in-
tramuscular- IM e intravenosa- IV. A via IM uma opo usada, s
vezes em pronto socorro, j a via IV usada em unidade de terapia
intensiva, onde o paciente devidamente monitorado.
Regies recomendadas para a aplicao
(4,7,9)
Braos: face posterior, trs a quatro dedos (dedos da pessoa que
receber a injeo de insulina - entre 4 e 8 cm), abaixo da axila e
acima do cotovelo.
Ndegas: quadrante superior lateral externo.
Coxas: face anterior e lateral externa, trs a quatro dedos abaixo
da virilha, e acima do joelho.
Abdome: regio lateral direita e esquerda, distantes trs a quatro
dedos da cicatriz umbilical.
Velocidade de absoro
A absoro da insulina diferente em cada stio de aplicao e
MANUAL DE ENFERMAGEM 61
pode ser afetada por inmeras razes.
A velocidade de absoro maior no abdome, seguido dos bra-
os, coxas e ndegas. Recomenda-se aplicar insulinas de ao r-
pida e ultra-rpida no abdome, insulinas de ao intermediria e
longa nas coxas e ndegas
(2-3,8,10)
.
Estudos tm demonstrado diferenas na absoro da insulina
quando aplicada intradrmica ou intramuscular, com consequnte
hiperglicemia e hipoglicemia
(2,8)
.

Exerccio fsico, aumento da temperatura ambiente, febre, banho
quente, e compressa quente, aumentam a velocidade de absoro
da insulina, causando hipoglicemia. Compressa fria, banho frio e
desidratao, diminui a absoro e pode causar hiperglicemia
(2)
Massagem aumenta a absoro, em consequncia da rpida que-
bra da molcula de insulina e aumento do uxo sanguneo local
(2)
.
Lipodistroa
Hoje, o tipo mais comum de lipodistroa a lipohipertroa. Estu-
dos revelaram que os principais fatores de risco para o desenvolvi-
mento de lipohipertroa so: durao do tempo de uso da insuli-
na, frequncia que realizado o rodzio nos pontos de aplicao e
a frequncia que a agulha reutilizada na autoaplicao
(10).
Nas regies com lipohipertroa, a sensibilidade dor pode di-
minuir signicativamente. A absoro da insulina lenta, irregular
e leva hiperglicemia. Recomenda-se no aplicar insulina em rea
com lipohipertroa
(2,8-10)
.
Concluindo, nada pode ser feito quanto ao tempo de uso da in-
sulina, porm para prevenir a lipohipertroa, recomenda-se mais
ateno para planejar, realizar o rodzio e alertar o cliente quanto
aos riscos da reutilizao de agulhas
(2,9-10).
Rodzio
O rodzio nos pontos de aplicao fator decisivo para o tratamen-
to seguro e ecaz com insulina. Previne a lipohipertroa e conse-
quente hiperglicemia
(2,5,9,11)
.
O rodzio de forma indiscriminada causa uma variabilidade impor-
tante na absoro da insulina, dicultando o controle glicmico
(4,8,11)
.
Para o planejamento ecaz do rodzio, necessrio considerar
o nmero de aplicaes/dia, horrios, atividades do dia a dia, alm
de todos os fatores que interferem na velocidade de absoro da
MANUAL DE ENFERMAGEM 62
insulina. Descrevemos a seguir algumas recomendaes para or-
ganizao do rodzio
(2,8-9).
Cada regio recomendada para aplicao, poder ser dividida
em pequenas reas, com uma distncia mdia de dois centmetros
entre elas, formando assim cerca de 7 a 14 pontos, dependendo da
regio. Aps aplicar em um desses pontos, recomendado evit-
lo durante 14 dias, tempo necessrio para cicatrizar e prevenir a
lipohipertroa
(9)
.
Recomenda-se, para mltiplas aplicaes, xar uma regio
para cada horrio, e alternar entre os pontos de aplicao
da mesma regio. Para uma ou duas aplicaes ao dia, a
mesma regio poder ser usada, alternando-se os lados di-
reito, esquerdo, e pontos de aplicao
(2,8-9)
.
A Associao Americana de Diabetes, recomenda esgotar as
possibilidades de pontos de aplicao em uma mesma regio e s
ento mudar para outra. Para mltiplas aplicaes dirias, esta re-
comendao no facilmente aplicada, considerando os cuidados
quanto ao planejamento do rodzio.
O planejamento do rodzio, dever ser discutido e acordado jun-
to ao cliente que usa a insulina.
Dispositivos para aplicar insulina - Seringas e Canetas
Existem diversas apresentaes de seringas, canetas e canetas des-
cartveis. Para cada dispositivo existe uma apresentao de insuli-
na. As apresentaes conforme dispositivo de aplicao esto apre-
sentadas na Figura 2.
Seringas
As seringas de insulina possuem escala graduada em unidades,
adequadas concentrao U-100 da insulina, disponvel no Brasil.
Existem seringas com agulha xa e seringas com agulha remov-
vel. Um comparativo entre as seringas est apresentado na Figura 3.
Seringa com Agulha Fixa
As seringas com agulha xa possuem diferentes apresentaes
quanto capacidade, escala de graduao, comprimento e calibre
da agulha. As opes e especicaes das seringas com agulha
xa esto apresentadas na Figura 4.
MANUAL DE ENFERMAGEM 63
* Ser substituda por **
Figura 2 Apresentao das insulinas quanto ao dispositivo de aplicao
(Adaptada de referncia de
nmero 1)
.
Apresentao das insulinas quanto aos dispositivos de aplicao
Frasco de 10ml
Utilizado com seringas
Frasco de 3ml
Utilizado com canetas
Canetas no descartveis Canetas descartveis
Humulin R

Humulin R

* Lantus

Optiset

Humulin N

Humulin N

Apidra

SoloSTAR

Humulin 70/30

Humulin 70/30

**Lantus

SoloSTAR

Humalog

Humalog

Novorapid

Flexpen

Lantus

Humalog

Mix 25

NovoMix 30

Flexpen

Apidra

Humalog

Mix 50

Levemir

Flexpen

Novorapid

Lantus

Novolin R

Apidra

Novolin N

Novorapid

Novomix 30

Novolin N

Novolin R

Novolin 70/30

Figura 3 Comparao entre seringa com agulha xa e seringa com agulha removvel
Seringas para Aplicao de Insulina
Seringa com Agulha Fixa Seringa com Agulha Removvel
No possui espao residual;
No h disperdcio de
insulina;
Possibilita mistura de dois
tipos de insulina;
Apresentao com
capacidade para 100, 50 e
30 unidades;
Graduao: 1 em 1
unidades e 2 em 2
unidades;
Preciso no registro das
doses mpares e pares.
Possui espao residual
(espao morto);
H disperdcio de 4 a 10
unidades de insulina,
por aplicao, que cam
retidas no espao residual;
No possibilita mistura
de 2 tipos de insulina. O
espao residual causa erro
na dosagem;
Apresentao nica com
capacidade para 100
unidades;
Graduao somente de 2
em 2 unidades.
MANUAL DE ENFERMAGEM 64
Escolha da seringa com agulha xa
Para escolher a seringa com agulha xa, necessrio considerar a
dose de insulina prescrita, a escala de graduao da seringa, ava-
liar tipo fsico e a regio escolhida para aplicao
(9)
.
Recomenda-se a agulha de 12,7 e 12 mm de comprimento sejam
usadas para pessoas que esto com sobrepeso ou obesas. As agu-
lhas de 9 e 8 mm de comprimento so recomendadas para crianas,
adolescentes, adulto com tipo fsco normal e adultos magros
(4,7,8-9)
.
Caneta
A caneta de insulina se tornou uma opo popular nos ltimos
anos. Entre as vantagens da caneta, em relao seringa, esto
a facilidade e praticidade no manuseio para o preparo e registro
da dose, alm das opes de agulhas mais curtas e mais nas
(3-7)
.
Encontram-se no mercado brasileiro, canetas reutilizveis e des-
cartveis. O frasco de insulina usado em canetas conhecido como
rel e tem capacidade de 3 ml, com 300 unidades de insulina
(3,5-6)
.
As canetas reusveis, assim como os refs, variam de formato de
acordo com o fabricante. Assim, cada rel de insulina dever ser
usado somente com caneta do mesmo fabricante
(4)
.
A escala de graduao e a faixa de dosagem por aplicao so
diferentes em cada caneta. As opes de canetas disponveis no
Brasil esto apresentadas na Figura 5.
Escolha da agulha para caneta
As agulhas para canetas possuem diferentes apresentaes quanto
ao comprimento e calibre. As opes de agulhas para caneta esto
apresentadas na Figura 6.
A escolha da agulha para uso com caneta, tambm requer ava-
liao criteriosa do tipo fsico e da regio escolhida para aplicao.
O volume de insulina que ser injetado, em alguns casos tambm
dever ser considerado
(4,9,11).

Recomenda-se, que a agulha de 12,7 mm de comprimento seja
usada para pessoas que esto com sobrepeso ou so obesas. As
agulhas de 9 e 8 mm de comprimento so recomendadas para
crianas, adolescentes, adulto com tipo fsico normal e adultos ma-
gros. As agulhas de 6 e 5 mm de comprimento so, tambm, reco-
mendadas para para crianas, adolescentes, adultos com tipo fsico
normal e adultos magros, o diferencial que a realizao da prega
MANUAL DE ENFERMAGEM 65
*polegadas; **Gauge
Figura 4 Seringas com agulha xa
Seringas com Agulha Fixa
Capacidade
Graduao
da Escala
Agulhas
Comprimento Calibre
100 unidades 2 em 2 unidades
12,7 mm ()*
8 mm (5/16)*
0,33 mm (29G)**
0,30mm (30G)**
50 unidades 1 em 1 unidade
12,7 mm ()*
9,5 mm (3/8)*
8 mm (5/16) *
0,33 mm (29G)**
0,30 mm (30G)**
0,30 mm (30G)**
30 unidades
1 em 1 unidade
em unidade
12,7 mm ( )*
9,5 mm (3/8)*
8 mm (5/16)*
0,33 mm (29G)**
0,30 mm (30G)**
0,30 mm (30G)**
* ser substitudas por ** substituda por ****. Pesquisa atualizada em 08/2009
Figura 5 Canetas de insulina disponveis no mercado brasileiro
Canetas de insulina disponveis no mercado brasileiro
Caneta Escala de graduao Faixa de dosagem por aplicao
*OptiPen

Pro 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades


***OptiSet

2 em 2 unidades 40 unidades
Apidra

SoloSTAR

1 em 1 unidade 1 a 80 unidades
****Lantus

SoloSTAR

1 em 1 unidade 1 a 80 unidades
**Lantus

Autopen 24 2 em 2 unidades 2 a 42 unidades


Apidra

Autopen 24 1 em 1 unidade 1 a 21 unidades


HumaPen

Ergo 1 em 1 unidade 1 a 60 unidades


Luxura

1 em 1 unidade 1 a 60 unidades
NovoPen

3 1 em 1 unidade 1 a 70 unidades
NovoPen

Demi 0,5 em 0,5 unidade 0,5 a 35 unidades
Novorapid

Flexpen

1 em 1 unidade 1 a 60 unidades
NovoMix 30

Flexpen

1 em 1 unidade 1 a 60 unidades
Levemir

Flexpen

1 em 1 unidade 1 a 60 unidades
subcutnea dispensvel
(8)
.
Encontramos na literatura vrias recomendaes, referente s
agulhas, baseadas em estudos e ou prticas clnicas. Destacam-se
algumas a seguir.
Recomenda-se que o comprimento da agulha para obesos, seja
de acordo com a distribuio de tecido subcutneo, nas diferentes
regies recomendadas para aplicao. A dose de insulina que ser
injetada dever ser considerada
(9-10).
No h evidncias que a sada de insulina em obesos, aps in-
MANUAL DE ENFERMAGEM 66
jeo, esteja relacionada com o uso de agulhas com 5, 6 ou 8 mi-
lmetros de comprimento
(8)
.
Acima de 50 unidades de insulina, recomenda-se dividir a dose,
em duas aplicaes a m de evitar dor e ou sada de insulina aps
aplicao
(3)
.
Recomenda-se, o uso das agulhas com 8, 6 e 5 mm de comprimen-
to para os atletas, pois possuem massa muscular desenvolvida
(8-9)
.
Recomenda-se, para a gestante que a escolha da agulha seja
adequada a regio que ser realizada a aplicao
(9)
.
A deciso quanto ao comprimento da agulha deve ser feita em
conjunto com quem usa insulina, com base nos vrios fatores cita-
dos anteriormente
(9-10)
.
Aspectos prticos para o preparo e aplicao da
insulina
Referente ao preparo e aplicao da insulina com seringa e cane-
ta, devem-se destacar alguns pontos para garantir a prtica correta
deste procedimento.
Homogeneizao de suspenso
Para homogeneizar corretamente as suspenses de insulinas (NPH,
pr misturas) recomenda-se movimentar o frasco de 10 a 20 vezes;
o rel para caneta 20 vezes e a seringa com insulina prviamente
preparada 20 vezes. Para a insulina em uso, refrigerada, recomen-
da-se 20 movimentos
(8-9)
.
Polegadas; ** Gauge
Figura 6 Opes de agulhas para canetas
Agulhas para Caneta
Comprimento Calibre Apresentao
12,7 mm
* ( )
0,33 mm (29G ) Caixas com 100 unidades,
embaladas individualmente
8 mm
*(3/16)
0,25mm (31G) e 0,30 mm (30G )
Caixas com 100 unidades,
embaladas individualmente
6 mm
*(3/16)
0,25mm (31G) e 0,30 mm (30G)
Caixas com 100 unidades,
embaladas individualmente
5 mm
*( 3/16)
0,25 mm (31G )
Caixas com 100 unidades,
embaladas individualmente
MANUAL DE ENFERMAGEM 67
Recomenda-se movimentos suaves (interpalmares, circulares ou
pndulo), pois a agitao vigorosa provoca o aparecimento de bo-
lhas de ar. As bolhas se no removidas do frasco, seringa ou ca-
neta, causam erro na dose e dicultam a aplicao da insulina
(4,9).

Injetar ar no frasco
A injeo de ar no frasco de insulina, antes do preparo da dose,
na quantidade correspondente dose de insulina a ser aspirada
do frasco, quando se usa seringa, evita a formao de vcuo. A
formao de vcuo dentro do frasco diculta a aspirao da dose
correta, diculta o total aproveitamento da insulina contida no
frasco e, no caso de mistura de dois tipos de insulina na mesma
seringa, provoca a aspirao da primeira insulina j contida den-
tro da seringa, para dentro do frasco da segunda insulina a ser
aspirada
(3,7)
.
Associao de dois tipos de insulina na mesma seringa
Existem disposio do mercado, preparaes de insulinas pr-
misturadas em diferentes propores (Figura 1), mas nem sempre
elas so adequadas s necessidades do paciente. Dessa forma,
comum na prtica clinica o preparo de dois tipos de insulina na
mesma seringa
(3-5,7)
. Este procedimento diminui o nmero injees.
A seringa com agulha xa a nica opo para realizar este
procedimento com preciso.
Nem todas as preparaes de insulina podem ser associa-
das, e quando possvel a associao, alguns critrios devem ser
seguidos
(3-5,7)
.
A mistura de NPH com Regular, pode ser realizada e utili-
zada imediatamente ou armazenada para uso at 30 dias;
A mistura de NPH com Lispro ou Aspart pode ser realizada,
mas dever ser utilizada imediatamente aps o preparo;
Insulinas pr-misturadas no devem ser associadas a ou-
tras insulinas;
Anlogos de ao prolongada no devem ser associados
com nenhuma outra insulina. A Glargina, devido o seu pH
cido;
Nenhum outro medicamento ou diluente deve ser associa-
do com as insulinas na seringa.
MANUAL DE ENFERMAGEM 68
Prega subcutnea
A prega subcutnea deve ser realizada, preferencialmente, com os
dedos polegar e indicador. Tem como objetivo prevenir injeo de
insulina no msculo
(2,8,11)
.
Na literatura pesquisada encontram-se as seguintes recomen-
daes:
Realizar a prega subcutnea, introduzir a agulha, manter a
prega durante a injeo de insulina, incluir 5 a 20 segun-
dos aps injeo e desfaze-la antes de retirar a agulha
(2,8-9)
;
Realizar a prega subcutnea, antecedendo a introduo da
agulha e soltar antes de injetar a insulina
(3,8)
;
Na prtica clnica, no se observa diferena de absoro
mantendo-se a prega deste que solta antes da retirada da
agulha
(4,7)
;
A prega subcutnea deve sempre preceder a puno para
evitar injeo intramuscular
(3,7-8,11)
;
A prega subcutnea dispensvel quando utilizadas agu-
lhas de 5 e 6 mm
(3,11)
;
Recomenda-se a prega subcutnea para crianas, adulto
magro e tipo fsico normal, quando a regio escolhida para
a aplicao for abdome ou coxas, independente do com-
primento da agulha usada
(6,8)
.
O que h de comum em todas as recomendaes, que a pre-
ga subcutnea deve anteceder a introduo da agulha, para pre-
venir aplicao intramuscular, e ser desfeita antes da agulha ser
retirada, independente de ser mantida ou no durante a injeo
da insulina.
ngulo de Aplicao
O ngulo no momento da aplicao da insulina tem como objeti-
vo colaborar para injeo no subcutneo. Para denir o ngulo de
aplicao correto, o prossional dever considerar: se cliente adulto
ou criana, comprimento da agulha que ser usada, avaliar o tipo
fsico e regio escolhida para aplicao.
Recomenda-se ngulo de 90 graus, quando o comprimento da
agulha for adequado para o tipo fsico e regio escolhida para apli-
cao. Caso a agulha seja maior que a indicada, o ngulo de apli-
MANUAL DE ENFERMAGEM 69
cao car entre 60 graus e 45 graus para o adulto com tipo fsico
normal ou magro e de 45 graus para crianas
(2-4,7-9,12)
.
Para a gestante recomenda-se, que o prossional saiba se ela
realiza autoaplicao no abdome e faa avaliao cuidadosa para
denir o ngulo de aplicao adequado. A partir do ltimo trimes-
tre de gravidez, no deve ser realizada aplicao na regio abdo-
minal. Estes cuidados evitaro riscos de leso uterina, desconforto,
sada de insulina e descontrole glicmico
(4,9)
.
Aspirar antes de injetar a insulina
Aspirar antes de injetar a insulina dispensvel
(3).
Estudo controla-
do, no qual 204 injees subcutneas foram aspiradas e no houve
retorno de sangue, concluiu que aspirar aps introduzir a agulha,
antes de injetar a insulina, no um indicador convel de locali-
zao correta da agulha. No existem evidncias de que a aspira-
o com ou sem retorno de sangue elimina a possibilidade de inje-
o intramustular
(12)
. As canetas no permitem este procedimento,
conrmado a concluso do estudo acima citado.
Manter a agulha no subcutneo aps injetar a insulina
Recomenda-se, aps injetar a insulina, manter a agulha no subcu-
tneo, por alguns segundos, a m de garantir que toda a dose foi
injetada e impedir a sada de insulina
(2,4,8,9)
.
Na aplicao com seringa, manter a agulha no subcutneo por
no mnimo 5 segundos. Com caneta este tempo deve ser, no m-
nimo, 10 segundos.
(9)
Tcnica de preparo e aplicao
Preparo de um tipo de insulina na seringa
(9)
1. Lavar e secar as mos
2. Reunir a insulina prescrita, seringa com agulha, algo-
do e lcool 70%
3. Homogeneizar a insulina suspenso
4. Proceder a desinfeco da borracha do frasco de insu-
lina com algodo embebido em lcool 70%
5. Manter o protetor da agulha, aspirar ar at a graduao
correspondente dose de insulina prescrita
6. Retirar o protetor da agulha e injetar o ar dentro do
frasco de insulina
MANUAL DE ENFERMAGEM 70
7. Sem retirar a agulha, posicionar o frasco de cabea para
baixo e aspirar a insulina at a dose prescrita
8. Se houver presena de bolhas de ar, possvel elimin-
las realiazando movimentos com as pontas dos dedos
at que as bolhas atinjam o bico da seringa
9. Virar o frasco para posio inicial
10. Remover a agulha do frasco, protegendo-a at o mo-
mento da aplicao.
Preparo de dois tipos de insulina na mesma seringa
1. Descrevemos abaixo a tcnica correspondente a associa-
o das insulinas NPH e Regular, na mesma seringa
(4,9)
.
2. Seguir at o tem 5 da tcnica descrita anteriormente.
3. Aspirar ar at a graduao correspondente dose de
insulina NPH prescrita;
4. Injetar o ar no frasco de insulina NPH. Retirar a agulha
do frasco sem aspirar a insulina NPH.
5. Aspirar ar at a graduao correspondente dose de
insulina R
6. Injetar o ar no frasco de insulina R, virar o frasco e as-
pirar a insulina R correspondente dose prescrita.
7. Retornar o frasco de insulina R para a posio inicial e
retirar a agulha.
8. Posicionar de cabea para baixo o frasco de insulina
NPH, pegar a seringa que j esta com a insulina R, in-
troduzir a agulha e aspirar a dose correspondente in-
sulina NPH. O total de insulina na seringa deve corres-
ponder soma das doses das duas insulinas.
9. Retornar o frasco para posio inicial.
10. Remover a agulha do frasco, protegendo-a at o mo-
mento da aplicao.
Ateno: se a dose aspirada na seringa for maior que a soma das
doses prescritas, o excesso no deve ser devolvido aos frascos.
Descartar a seringa com a insulina e reiniciar o procedimento com
uma nova seringa.
Tcnica de aplicao com seringa
(9)

1. Realizar antissepsia com lcool 70% no local escolhido
MANUAL DE ENFERMAGEM 71
para aplicao. Esperar secar.
2. Realizar a prega subcutnea.
3. Introduzir a agulha com movimento nico, rpido, r-
me e leve.
4. Injetar insulina continuamente.
5. Manter a agulha no subcutneo, no mnimo 5 segundos.
6. Soltar a prega subcutnea e remover a agulha suave-
mente, com movimento nico
7. Realizar suave presso local, por alguns segundos, caso
ocorra sangramento.
8. Descartar o material em recipiente prprio.
Tcnica de preparo e aplicao de insulina com caneta
Recomendaes
Recomenda-se que o prossional de enfermagem no realize apli-
cao com caneta, pois no existe disponvel ainda hoje (08/2009),
no mercado brasileiro, agulha com dispositivo de segurana ade-
quada para o prossionar realizar corretamente esta tcnica. Para
o descarte da agulha, aps o uso na caneta, necesssrio reenca-
par a agulha usada, prtica no recomendada segundo normas de
biossegurana.
No caso de cliente hospitalizado, recomenda-se que o prprio
usurio ou cuidador realize a aplicao e descarte da agulha usa-
da na caneta. O prossional de enfermagem deve acompanhar o
procedimento e orientar no que for necessrio.
Recomenda-se, retirar a agulha da caneta imediatamente aps o
uso. Isto evitar a entrada de bolhas de ar, contaminantes no rel
e a sada de insulina
(5,7,8)
. Manter a agulha na caneta aps uso ou
no intervalo entre as aplicaes, alm de, erros na dosagem, des-
conforto na aplicao e disperdcio de insulina aumentam o custo
do tratamento.
Cada caneta tem peculiaridades quanto ao manuseio, troca do
rel, registro da dose e conservao. Recomendamos, a leitura do
manual de instruo do fabricante para o uso correto da caneta.
Tcnica
Descrevemos a seguir, alguns passos que so comuns ao uso de
todas as canetas disponveis no mercado brasileiro
(9)
:
MANUAL DE ENFERMAGEM 72
1. Lavar e secar as mos;
2. Reunir o material necessrio ou seja, caneta, agulha, al-
godo e lcool 70%;
3. Homogeneizar a insulina suspenso;
4. Realizar desinfeco com alcool a 70%, no local que
ser acoplada a agulha e esperar secar;
5. Rosquear uma agulha nova na caneta / extremidade
do rel;
6. Comprovar uxo de insulina, conforme orientao do
fabricante;
7. Selecionar a dose de insulina necessria;
8. Realizar anti-sepsia com lcool a 70 %, no local esco-
lhido para a aplicao e esperar secar;
9. Introduzir a agulha no subcutneo;
10. Pressionar o boto injector para injetar a insulina;
11. Aguardar, no mnimo 10 segundos, para retirar a agulha;
12. Remover a agulha, usando o protetor externo;
13. Descartar a agulha em recipiente prprio;
14. Recolocar a tampa da caneta.
QUESTES PARA REVISO
1. Para ajustar as doses de insulina pr-refeio ou na pre-
sena de hiperglicemia, com insulinas de ao rpida
ou ultrarrpida, necessrio conhecer o tempo de ao
das insulinas, perfl glicmico, alm de ter conhecimen-
tos sobre contagem de carboidratos. Quais so as res-
posabilidadades do enfermeiro no processo de ajuste e
correo de dose de insulina?
2. Os estudos Diabetes Control and Complication Trial Re-
search Group- DCCT e UK Prospective Diabetes Study
UKPDS, demonstraram que o tratamento com insulina
so fundamentais para o controle da glicose para todas
as pessoas com DM1 e pessoas com DM2 aps 5 anos
de diagnstico. Desta forma, como o enfermeiro pode
minimizar o impacto do tratamento com insulina para
pais e familiares de crianas pequenas? Que estratgias
propor para as queixas de cliente com DM2, referente
aplicao de insulina, que por anos assimilou que o
MANUAL DE ENFERMAGEM 73
uso da insulina um castigo em consequncia do mal
controle da glicose? Quais as responsabilidades do en-
fermeiro, no processo de educao em diabetes para
cliente que usa insulina?
3. O Exanatide e o Glucagon, so medicamentos usados
no tratamentos do DM, e tambm so injetveis por via
subcutnea. Para o uso correto destes medicamentos,
quais cuidados de enfermagem devem ser destacados
para a equipe de enfermagem? Quais devem ser desta-
cados para cliente no autocuidado?
COMO APREENDER MAIS
1. Gouveia GR, Bruno LPC, Pascali PM. Contagem de Car-
boidratos & Monitorizao. 1 ed. So Paulo: [ editora
desconhecida], 2003.
2. Springs MH. Shake, Rattle, or Roll? American Journal of
Nursing 1999 Jul; 99 (7): 14.
3. Disponvel em: http://journals.lww.com/ajnonline/Full-
text/1999/07000/Shake,_Rattle,_or_Roll_.12.aspx
4. Valente O, Eliaschewitz FG. Hiperglicemia e Insulino-
terapia em Ambiente Hospitalar. Diabetes Clnica 2007
Nov-Dez: 14-8.
Sites:
1. American Association of Diabetes Educators
www.diabeteseducator.org
2. American Diabetes Association
www. diabetes.org
3. BD
www.bd.com
4. Eli Lilly do Brasil
www.lilly.com
5. European Association for the Study of Diabetes
www.easd.org
6. IDF - International Diabetes Federation
www.idf.gov
7. Novo Nordisk Brasil
www.novonordisk.com.br
MANUAL DE ENFERMAGEM 74
8. Sano Aventis
www.sano-aventis.com.br
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Costa AA, Neto JSA. Tratamento com Insulina. Manual de Diabetes. 5 ed. So
Paulo: Sarvier, 2009. P. 80-2.
2. Hanas R. Insulin Treatment. Insulin. Insulin - Dependent Diabetes in Chil-
dren, Adolescentes and Adults. 1 ed. Suecia: Piara Publishing, 1998. P. 53-99.
3. Insulin Administration. Diabetes Care 2004; 27 (1): S106 9. Disponvel em:
http://care.diabetesjournals.org/content/26/suppl_1/s121.full
4. Sociedade Brasileira de Diabetes.[pgina da internet] Aplicao de insulina
Aspectos Importantes na Aquisio do Produto, do Preparo at a Efetiva
Aplicao. 2007.Disponvel em:http://www.diabetes.org.br/Colunistas/Enfer-
magem_atual/index.php?id=1272
5. Cheng AYY, Zinman B. Princpios da Insulinoterapia. In: Kahn CR, Weir GC,
King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslin: Diabetes Melito. 14 ed.
Porto Alegre: Artmed, 2009. P. 671-680.
6. Willians G, Pickup JC. Management of Type 1 Diabetes. Handbook of Diabe-
tes. 2 Ed. London: Blackwell Science, 1999. P. 75-86.
7. Grossi SAA. Aspectos Prticos da Administrao de Insulina com Seringas.
BD Teraputica em Diabetes. 2004, 9 (31): 1-3.
8. King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nursing Standard 2003 May
7; 17 (34): 45-52. Disponvel em: http://nursingstandard.rcnpublishing.co.uk/
9. Oliveira MC. BD Bom Dia 2006; 76; Ano XXI : 2-14. Disponvel em: http://
www.bd.com/brasil/diabetes/revista/home.asp
10. Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a
study of inuencing factors. Diabetes Research and Clinical Pratice 2007; 77;
231-236. Disponvel em:http://www.sciencedirect.com
11. Strauss K, Gols HD, Hannet I, Partanen, TM, Frid A. A pan European Epide-
miologic study of insulin injection technique in patients with diabetes. Pract
Diab Int 2002; 19(3): 71-6.
12. Dittko VP. Aspiration of the Subcutaneous Insulin Injection: Clinical Evalua-
tion of Needle Size and Amount of Subcutaneous Fat. The Diabetes Educator
1995; 21: 291 5.
MANUAL DE ENFERMAGEM 75
MANUAL DE ENFERMAGEM 76
Captulo VI
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AOS
PACIENTES EM USO DE ANTIDIABTICOS
ORAIS E HORMNIOS INCRETNICOS E
INIBIDORES DA DPP-4
Slvia Regina Secoli
Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP
Sonia Aurora Alves Grossi
Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da USP
Coordenadora do Depto. de Enfermagem da SBD
Maria Helena de Melo Lima
Profa. Dra. rea Fundamental do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp
Juliana Bastoni da Silva
Enfermeira. Mestre do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Uni-
versidade Estadual de Campinas - Unicamp
OBJETIVOS
Diferenciar os mecanismos de ao e aspectos farmacoci-
nticos dos agentes antidiabticos orais e hormnios incre-
tnicos para o controle Diabetes mellitus tipo2.
Identicar as principais reaes adversas, interaes me-
dicamentosas e contra indicaes dos antidibticos orais.
Propor intervenes de enfermagem para pacientes em uso
de agente antidiabtico oral.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, avaliao em enfermagem, interaes de medi-
camentos, vigilncia de produtos comercializados.
CONTEXTUALIZAO
O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) corresponde a 90% dos casos
de diabetes e caracteriza-se pela diminuio na secreo e ao
da insulina em nvel celular. Na maior parte dos casos ocorre em
adultos com antecedentes familiares e obesos sendo que, nestes
INCRETNICOS E INIBIDORES DA DPP-4
MANUAL DE ENFERMAGEM 77
ltimos, a resistncia insulina em nvel tecidual geralmente est
presente. As complicaes agudas e crnicas decorrentes da doen-
a resultam em incapacidade para a realizao das atividades di-
rias e produtivas, comprometem a qualidade de vida e o tratamento
das mesmas extremamente oneroso para o sistema de sade
(1)
.
Para alguns pacientes com DM2 o uso de intervenes no-
farmacolgicas como atividade fsica, terapia nutricional, moni-
torizao, educao e intervenes psicossociais suciente
para manter o controle glicmico. Todavia, para a maioria de-
les o tratamento requer a administrao de um ou mais anti-
diabticos orais, insulina ou ambos. Alm disso, com a pro-
gresso da enfermidade pode ser necessrio associao de
frmacos com diferentes mecanismos de ao e o aumento
da dose desses agentes.
Tendo em vista que os indivduos com DM2 so geralmen-
te acompanhados em ambulatrios; que parte expressiva dos
atendimentos realizada pelo enfermeiro, e que a orientao
especialmente acerca da terapia medicamentosa fundamen-
tal na adeso ao tratamento, o objetivo do presente captulo
discorrer sobre os antiabticos orais no que concerne ao
modo de ao, reaes adversas, interaes medicamentosas
e intervenes de enfermagem, que podem ajudar na preven-
o de desfechos indesejados.
CONCEITO/DEFINIO
Os antidiabticos orais so frmacos que ajudam no controle gli-
cmico de indivduos com DM2, constituindo distintas classes te-
raputicas, segundo o modo como agem no organismo. Os meca-
nismos principais pelos quais esses agentes exercem os efeitos far-
macolgicos so: secreo de insulina (sulfonilurias e glinidas),
produo heptica de glicose (biguanidas) e sensibilidade insuli-
na (glitazonas). H tambm os frmacos que reduzem a absoro
intestinal de glicose os chamados inibidores da -glicosidase.
Alm desses, mais recentemente, surgiram os incretinomimticos,
que so anlogos e agonistas do GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e
os inibidores da enzima protease dipeptidil peptidase 4 (DPP-4)
(2-4)
.
Esses frmacos, em maior ou menor grau, apresentam reaes
adversas a medicamentos (RAMs) e interao medicamentosa (IM)
com outros agentes comumente prescritos no regime teraputico.
INCRETNICOS E INIBIDORES DA DPP-4
MANUAL DE ENFERMAGEM 78
Ambos podem causar leses de gravidade leve, moderada ou maior
e afetar a adeso teraputica e a segurana do individuo. RAM
denida como qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se
apresente aps a administrao correta de doses normalmente uti-
lizadas no homem
(5)
.

Uma IM ocorre quando um medicamento in-
uencia a ao de outro
(6)
.

SULFONILURIAS
As sulfonilurias exercem a sua principal ao farmacolgica sobre
as clulas das ilhotas pancreticas, estimulando a secreo de in-
sulina. Esta ao se d por meio da ligao do frmaco a um recep-
tor especco do canal de potssio ATP-dependente, promovendo
a despolarizao celular. Essa despolarizao promove a abertura
dos canais de clcio e a entrada de clcio na clula, o que promo-
ve a secreo de insulina pelas clulas pancreticas, que regu-
lada pela concentrao plasmtica de glicose
(2,7)
.
So capazes de aumentar o nmero de receptores de insu-
lina nos msculos e nas clulas adiposas e reduzir a produo
de glicose heptica
(7,8,9)
. Por isso, so denominados na clnica de
hipoglicemiantes.
As sulfonilurias so classicadas em frmacos de primeira, se-
gunda e terceira gerao. A clorpropamida (Diabinese

) pertence
ao grupo de primeira gerao. Entre os antidiabticos de segunda
gerao incluem-se a Glibenclamida (Daonil

) e a Glicazida (Diami-
cron

). Os antidiabticos de segunda gerao, quando comparados


aos de primeira, apresentam menor possibilidade de IM e desen-
cadeiam menores nmeros de RAMs. A glimepirida (Amaryl

) o
representante da terceira gerao caracterizado por possuir ao
mais precoce e duradoura, possibilitando o uso em dose nica
(8,9)
.
A absoro das sulfonilurias, geralmente rpida. Entretanto o
alimento e a hiperglicemia podem reduzir esse processo farmaco-
cintico. O incio da ao, a durao do efeito e a meia-vida plas-
mtica (t

) variam conforme a gerao. As que possuem t

curtas
podem ser mais ecazes quando administradas cerca de 30 minu-
tos antes da refeio. As sulfonilurias so cidos fortes e ligam-se
fortemente s protenas plasmticas, deste modo, aparecem impli-
cadas em inmeras IM. So metabolizadas pelo fgado e excretadas
na urina, principalmente por secreo tubular
(8,9)
. Indivduos idosos
MANUAL DE ENFERMAGEM 79
e aqueles com alteraes renais apresentam prejuzo no processo
de eliminao desse grupo teraputico
(9)
.
GLINIDAS
As glinidas so hipoglicemiantes que diminuem a glicemia por meio
do bloqueio do receptor de sulfonilurias nos canais potssio ATP
nas clulas pancreticas
(2,7,9)
. Portanto estimulando a secreo de
insulina. Esse grupo inclui dois agentes : repaglinida e nateglinida.
Sulfonilurias e repaglinida tm efeitos semelhantes e no adi-
tivos. A nateglinida um secretagogo de ao rpida
(2)
. Em geral
as glinidas causam menor ganho de peso que as sulfonilurias
convencionais
(9)
.
As glinidas apresentam incio e trmino de ao rpidos. A con-
centrao plasmtica mxima atingida em cerca de 55 minutos
aps a ingesto e a t de aproximadamente 3 horas
(7,9)
.
BIGUANIDAS
A classe das biguanidas representada pela metformina e fenfor-
mina. Ambas foram introduzidas na teraputica em 1957. Porm, a
fenformina, por ter sido associada com a acidose ltica foi retirada
do mercado de muitos pases, na dcada de 70
(9)
.
As biguanidas reduzem a glicemia por mecanismos complexos.
Estes frmacos, aumentam a captao de glicose e seu uso no ms-
culo esqueltico, e reduzem a produo heptica de glicose (glico-
neognese). A metformina no estimula liberao de insulina pelo
pncreas e, mesmo em doses altas, no causa hipoglicemia
(9)
. H
evidncias que este agente capaz de ativar a AMPK quinase
reguladora do metabolismo de glicose e lipdeos. A ativao desta
quinase reduz a atividade da enzima acetil-CoA Carboxilase, ge-
rando a oxidao de cidos graxos e menor expresso de enzimas
lipognicas no fgado
(2)
.
Portanto, efeito benco da metformina a reduo das lipo-
protenas de baixa e de muito baixa densidade (LDL e VLDL). Este
frmaco no induz ganho de peso, podendo inclusive reduzi-lo
(2,10).
A absoro da metformina ocorre principalmente no intestino
delgado. A t

cerca de trs horas e no se liga s protenas plas-


mticas, sendo excretado, in natura, na urina
(9,10)
.
MANUAL DE ENFERMAGEM 80
TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS)
As tiazolidinadionas so anti-hiperglicmicos e, tal qual as biguani-
das, no causam hipoglicemia em pessoas diabticas ou normais.
Esses agentes causam reduo da glicose, aumentando a sensibili-
dade dos tecidos muscular e adiposa insulina, ocasionando maior
entrada da glicose na clula, na presena de insulina. Ademais so
capazes de inibir a neoglicognese heptica
(9,10)
.
So frmacos que atuam como ligantes seletivos do fator de trans-
crio nuclear PPAR (Peroxisome-Proliferator-Activated Receptor ).
O PPAR tem maior expresso no tecido adiposo, sendo essencial
para diferenciao e proliferao de adipcitos, bem como, para a
captao e armazenamento de cidos graxos
(2)
.
Nesse grupo, h relatos de toxicidade heptica com ciglitazona
e troglitazona. Todavia, as glitazonas atualmente disponveis no
mercado - rosiglitazona e pioglitazona os relatos de hepatotoxici-
dade no so comuns.
As glitazonas apresentam absoro rpida e se ligam s protenas
plasmticas. A rosiglitazona e a pioglitazona apresentam metabolis-
mo heptico e t curta para o frmaco de origem (inferior a 7 h),
mas longa para os metablitos. O efeito mximo desses frmacos
alcanado depois de 1 a 2 meses de tratamento
(2,9)
.
INIBIDORES DA ALFA- GLICOSIDASE
As -glicosidases so enzimas localizadas na primeira metade da
parede intestinal (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase) e atu-
am na metabolizao de amidos e dissacardeos. A indstria farma-
cutica desenvolveu trs inibidores da -glicosidase com farmaco-
logia muito similar quais sejam : acarbose, miglitol e voglibose,
(2,9)
.
Os frmacos desse grupo possuem ao anti-hiperglicmica que
advm da inibio competitiva e reversvel da amilase pancre-
tica e das enzimas hidrolisantes da glicosidase ligada mem-
brana intestinal. A -amilase pancretica hidrolisa os amidos com-
plexos em oligossacardeos no intestino delgado, enquanto que as
-glicosidases da membrana intestinal hidrolisam os oligossacar-
deos, os trissacardeos e os dissacardeos em glicose, assim como
outros monossacardeos, na borda das vilosidades do intestino del-
gado. Esta inibio enzimtica resulta em retardo da absoro da
glicose e em diminuio da hiperglicemia ps-prandial. A acarbo-
MANUAL DE ENFERMAGEM 81
se a principal representante do grupo. Ela no possui atividade
inibitria contra a lactase e, consequentemente, no esperado a
induo intolerncia lactose
(2,9)
.
A acarbose metabolizada no interior do trato gastrintestinal,
principalmente por bactrias intestinais e enzimas digestivas. A
frao que no sofre metabolizao quase totalmente excretada
pelos rins
(2)
.
HORMNIOS INCRETNICOS
O avano do conhecimento acerca da biologia das incretinas le-
vou as novas abordagens teraputicas para o tratamento do DM2.
O hormnio incretina, peptdeo semelhante ao glucagon 1(GLP-1),
liga-se aos receptores do GLP-1 na superfcie da clula . Esses re-
ceptores so conectados a uma via de transduo de sinais, que,
quando ativada resulta no aumento da biosntese e da secreo de
insulina, aumentando assim a funo da ilhota. Alm disso, esse
hormnio age sobre a secreo de glucagon e esvaziamento gs-
trico. No entanto, as aes anti-hiperglicmicas do GLP-1 compre-
endem aumento da secreo de insulina dependente de glicose,
inibio da secreo ps-prandial do glucagon, retardo do esvazia-
mento gstrico e aumento da saciedade
(11)
.
Exenatida (Byetta

) o mimtico sinttico da incretina. um


peptdeo de 39 aminocidos estruturalmente idntico a exendina-4
nativa- peptdeo isolado das secrees salivares do- monstro-gila-
que compartilha muitas das propriedades do GLP-1
(11,12,13)
.
O exenatida apresenta estrutura peptdica semelhante ao GLP-1,
sendo que a ligao do frmaco ao receptor promove a liberao
da secreo de insulina pelas clulas do pncreas, por mecanis-
mos envolvendo AMP cclico e a outras vias de sinalizao intra-
celular, na presena de glicemia elevada. Esse frmaco reduz a se-
creo e nveis plasmticos de glucagon durante os perodos de
hiperglicemia. Na presena da reduo do glucagon srico ocorre
reduo da produo heptica de glicose, e consequentemente, a
menor demanda por insulina. O exenatida diminui a velocidade
de esvaziamento gstrico, reduzindo a velocidade com que a glico-
se proveniente dos alimentos digeridos atinge a circulao
(11, 13,15)
.
O exenatida de administrao subcutnea, atingindo con-
centraes plasmticas em cerca de 2h. Sua excreo por ltra-
MANUAL DE ENFERMAGEM 82
o glomerular com subsequente degradao proteoltica. As con-
centraes de exenatida so mensurveis por aproximadamente 10
h aps a dose
(11, 13,14)
.
INIBIDORES DA DPP

-4
*
A nova classe teraputica de agentes anti-hiperglicmicos orais inclui
a sitagliptina e vildagliptina Os inibidores da DPP-4 agem elevando
os nveis circulantes dos hormnios incretina GLP-1
(12)
e GIP (po-
lipeptideo inibidor gstrico)
(16,17)
intactos, os quais exercem efeitos
bencos na homeostase da glicose
(18)
. O GLP-1 e o GIP aumentam
a liberao de insulina das clulas -pancreticas de modo depen-
dente de glicose
(12)
. Ademais, o GLP-1 reduz a secreo de glucagon
das clulas -pancreticas de modo dependente de glicose
(12,18)
. As
t curtas do GLP-1 e do GIP, por causa da rpida degradao (em
minutos) pela enzima DPP-4, limitam os efeitos bencos dessas
incretinas na homeostase da glicose. Os inibidores da DPP-4 pro-
longam e potencializam a ao dependente de glicose das incre-
tinas ao retardar sua degradao nos metablitos GLP-1 e GIP
(18)
.
Aps administrao oral rapidamente absorvido, atingindo
concentraes plasmticas mximas no perodo de 1 a 4 h, sendo
a t vida de aproximadamente 12,4 h. A eliminao atravs das
fezes e urina
(18)
.
As RAMs e IM das classes teraputicas abordadas so ilustradas
no Quadro 1
(1,7,9,10)
.
* DPP 4 = protease dipeptidil peptidase 4. Enzima que cliva rapidamente o N terminal da GLP-
1 e o polipeptideo inibidor gastrico (GIP), produzindo peptdeos inativos, visando a contornar
a t

curta das incretinas


(12)
.
MANUAL DE ENFERMAGEM 83
Quadro 1 Classe teraputica de antidiabticos orais,anlogos do GPL-1 e inibidores da
DPP-4 e respectivas reaes adversas, interaes medicamentosas e contra-indicaes.
AINE = Antiinamatrio no-esteroidal, IMAO = Inibidores da Mono amino-oxidase
Classe teraputica Reaes adversas Interaes medicamentosas Contra-indicaes
Sulfonilurias Hipoglicemia, cefalia, fraqueza, tontura,
vertigem, fadiga, nusea e vomito, reaes
alrgicas, prurido, eritema, ganho de
peso (secundrio ao aumento da secreo
de insulina). Agranulocitose, anemia
aplstica e hemoltica- so RAMs raras. Para
a clorpropamida h relatos de reteno
hdrica com hiponatremia com secreo
inapropriada do hormnio antidiurtico,
especialmente nos casos de indivduos com
insucincia cardaca e heptica.
h a ao das sufonilurias: digitlicos .
h efeito hipoglicemiante: insulina, IMAO, anticoagulantes,
antagonistas H
2
, cloranfenicol, metildopa,salicilatos, bratos,
fenilbutazona, sulfonamidas, etanol e propanolol.
i efeito da sulfonilurias: diurticos tiazdicos, corticosterides,
fenotiazida, contraceptivo oral, hormnios tireoidianos de
reposio, diazxido e carbonato de ltio.
Os bloqueadores b-adrengicos podem induzir a hipoglicemia,
porm com mascaramento dos sintomas.
Diabetes mellitus tipo 1 ou secundrio a
pancreatite; gravidez;
trauma, estresse, infeces graves e
cirurgias de grande porte, historia de RAM
sulfonilreia ou s sulfas e predisposio
hipoglicemia grave (insucincias heptica
e renal).
Nateglinida Hipoglicemia (pouco freqente), cefalia,
fraqueza e parestesia.
h do efeito hipoglicemiante: etanol, AINEs, sulfonilurias,
cloranfenicol, warfarina, salicilatos e IMAO .
Os bloqueadores b-adrengicos podem induzir a hipoglicemia,
porm com mascaramento dos sintomas.
h da hiperglicemia: corticides, fenotiazinas, diurticos,
contraceptivo oral, hormnios tiroideanos de reposio e
carbonato de ltio.
No relatadas
Repaglinida Hipoglicemia (pouco freqente), Cefalia,
ganho ponderal,
rinite e sinusite e artralgias.
h efeito da repaglinida: AINEs , salicilatos, sulfonamidas,
cloranfenicol, IMAO, cumarina, AINEs, blqueadores b-adrengicos,
sinvastatina, antifngicos e eritromicina
i efeito da repaglinida: bloqueadores do canal de
clcio, corticosterides, contraceptivos orais, diurticos
tiazdicos, estrgenos, fenotiazidas, rifampicina, fenobarbital,
carbamazepina.
Diabetes mellitus tipo 1, cetoacidose,
gravidez e lactao.
Biguanida:
Metformina
Cefalia, fraqueza, tontura, vertigem,
agitao, desconforto abdominal, nusea,
vmito, diarria, azia, anorexia e paladar
metlico.
Acidose ltica rara.
Pode ocorrer reduo da absoro de vit.
B12 nas terapias crnicas.
Hipoglicemia pode ocorrer na terapia
combinada a outros antiabticos orais.
h toxicidade da metformina: cimetidina, digoxina, morna,
furosemida, procainamida, quinidina, ranitidina, vancomicina.
i efeitos metformina: Corticosterides, fenotiazinas, diurticos,
contraceptivos orais, hormnios tireoidianos de reposio,
fenitona, diazxido e carbonato de ltio.
No deve ser administrado com contraste radiolgico, podendo
causar falncia renal.
A nifedipina aumenta a absoro de metformina
Insucincia renal (creatinina >1,5mg/dl em
homens e > 1,4mg/dl em mulheres).
Nos idosos a dose baseada no clearance de
creatinina < 60ml/min/1,73M
2
.
O uso do frmaco deve se suspenso por 48h
aps exames radiogrcos que utilizem
contraste administrados por via intravenosa;
Diabetes mellitus tipo 1, condies com
hipxia ou hipoperfuso, insucincias (
cardaca, respiratria grave e heptica),
septicemia, historia de acidose ltica,
abuso de lcool ou outras alteraes da
funo heptica que modicam a extrao
e metabolizao de lactato, gravidez e
lactao.
Tiazolidinadionas:
Pioglitazona/
Rosiglitazona
Cefalia,nusea, vmito, anorexia, clica
abdominal, hepatotoxicidade, edema,
reduo dos nveis de hemoglobina e
hematcrito (hemodiluio), ganho
ponderal, insucincia cardaca congestiva.
Pode haver aumento do risco de fraturas e
de gravidez (por induzir a continuao da
ovulao).
i efeito da Pioglitazona: contraceptivo oral, diurticos,
corticosteride, fenotiazidas, hormnios tireoidianos de
reposio,fenitona, diazxido e carbonato de ltio.
h efeito hipoglicemiante: sufonilurias, etanol, cloranfenicol,
propanolol, salicilatos, IMAO.
Os bloqueadores b-adrengicos podem induzir a hipoglicemia,
porm com mascaramento dos sintomas.
Diabetes mellitus tipo 1,
insucincia cardaca, doena heptica em
atividade egravidez.
Inibidores da a
glicosidase
Distenso abdominal, atulncia, diarria
e borborigma em 50% dos pacientes. Esses
efeitos esto relacionados produo de
gs de carboidratos no absorvidos no
intestino delgado.
h efeito hipoglicemiante: sufonilurias e insulina (situaes de
hipoglicemia em pacientes que fazem uso de acarbose devem ser
tratadas com glicose)
i efeito teraputico: enzimas digestivas, absorventes intestinais,
diurticos tiazdicos e de ala, corticosterides, estrognio,
contraceptivos orais, simpatomimticos, bloqueadores do canal de
clcio e fenotiazidas.
Doena intestinal inamatria, sndrome de
m absoro, obstruo intestinal;
Doena heptica;
Nveis de creatinina acima de 2 mg/dl;
Gravidez e lactao e em crianas abaixo de
12 anos.
Anlogos do GLP-1
(exenatide)
Diarria, nusea, vmitos dispepsia,
doena de reuxo gastroesofgico, astenia,
nervosismo, diminuio do apetite, tontura,
cefalia e hiperidrose.
h sulfoniluria, metformina associado com uma sulfoniluria;
Deve ser administrado com cautela em pacientes que recebem
frmacos orais que requerem rpida absoro.
Gravidez, lactao e
hipersensibilidade conhecida exenatida ou
a qualquer um dos excipientes.
Inibidores da DPP-4
(sitagliptina e
vildagliptina)
Em quatro estudos controlados por 24
semanas, as reaes adversas observadas
foram leves e transitrias, no havendo
necessidade de descontinuar o tratamento.
No foram observadas IM outros frmacos comumente co-
administrados aos indivduos com DM2 .
Hipersensibilidade a vildagliptina,
sitagliptina ou a qualquer um dos
excipientes
MANUAL DE ENFERMAGEM 84
APLICAO PRTICA
Durante a consulta de enfermagem necessrio avaliar os dados
trazidos pelo paciente em relao ao plano alimentar, atividade f-
sica e esquema teraputico. Essas informaes devem ser confron-
tadas com os resultados dos exames laboratoriais e clnicos, a m
de subsidiar as intervenes de enfermagem.
Para elaborao de um plano de cuidados o enfermeiro necessita
ter conhecimentos acerca dos frmacos, nos aspectos abordados an-
teriormente para: informar seus pacientes sobre a ao e efetividade
dos medicamentos em uso; alertar para as possveis alteraes que
possam ocorrer na vigncia do tratamento; ensinar como proceder
nos casos de alteraes glicmicas (RAMs mais frequentes entre as
classes teraputicas discutidas) sempre visando adeso a terapia.
essencial orientar sobre a realizao dos exames laboratoriais prio-
rizando os testes das funes hepticas e renais, glicemia de jejum
e hemoglobina glicada. Alteraes nesses exames podem contra
indicar o uso de alguns antidiabticos orais (Quadro 1).
Nos casos em que o individuo utiliza os antidiabticos orais do
grupo das sulfonilurias e das glinidas deve-se orientar o paciente
e familiar sobre os sinais e sintomas de hipoglicemia quais sejam:
cefalia, nusea, fraqueza, fome, letargia, coordenao diminuda,
viso distorcida, principalmente. Caso haja dvida se o paciente
est em hiper ou hipoglicemia, sempre oriente a equipe de enfer-
magem ou familiares a atender o indivduo como se fosse hipogli-
cemia, para evitar complicaes neurolgicas decorrentes da hipo-
glicemia no tratada.
Pacientes diabticos necessitam ser monitorados evitando o de-
senvolvimento da hiperglicemia, que est relacionada s complica-
es de longo prazo da doena. No tocante ao modo de adminis-
trao, reforar que o ideal que as sulfonilurias e glinidas sejam
utilizadas 30 minutos antes das refeies. Considerar, tambm que
quanto maior a t dos agentes, maior a possibilidade de induo
de hipoglicemia.
Na administrao das biguanidas deve-se estar atento intole-
rncia aos frmacos, que pode ser manifestada pelo desconforto
gastrintestinal, que no melhora ao longo do tratamento. A hipo-
glicemia rara no regime de monoterapia, mas os sinais e sinto-
mas devem ser investigados quando associadas a outros antidia-
bticos orais e/ou insulina. A metformina deve ser administrada
MANUAL DE ENFERMAGEM 85
junto s refeies.
No grupo teraputico das tiazolidinadionas (glitazonas) deve-se
orientar o paciente e familiar que o efeito mximo desses frmacos
alcanado em at 2 meses de tratamento. Sobre o ganho ponde-
ral necessrio orientar o paciente que o mesmo pode estar rela-
cionado reteno hdrica. Nas pacientes do sexo feminino, orien-
tar sobre o risco de gravidez, tendo em vista que esses frmacos
estimulam a ovulao.
Para os pacientes que fazem uso dos inibidores da -glicosidade
associados s sulfonilurias e/ou insulina deve-se orientar que a
hipoglicemia deve ser tratada com glicose, uma vez que a absor-
o de sacarose e de carboidratos complexos reduzida pelos ini-
bidores da -glicosidade.
Para os anlogos do GLP 1 necessrio orientar que os locais
de escolha para aplicao da injeo subcutnea sejam brao, ab-
dome e coxa. A exenatida deve ser armazenada em geladeira em
temperatura de 2 a 8 C, no devendo ser congelada.
essencial conscientizar os pacientes da importncia de sua
participao no controle glicmico atravs da determinao de gli-
cemia capilar e como proceder em situaes de hiper ou hipogli-
cemia, nas infeces e nos casos de gravidez. Com a melhora do
controle do diabetes diminui a frequncia de internaes hospitala-
res e de suas complicaes agudas e crnicas, reduzindo a morbi-
mortalidade por doenas cardiovasculares e melhora da qualidade
de vida do diabtico.
fundamental que o enfermeiro discuta com a equipe as in-
formaes trazidas pelo paciente em relao ao esquema medi-
camentoso, mudana teraputica, grau de desconforto e aspectos
nanceiros. O maior conhecimento dos aspectos importantes da
terapia farmacolgica possibilita intervenes efetivas no manejo
do controle metablico com o intuito de minimizar a ocorrncia
de toxicidade, evitar IM, reduzir crises de hipoglicemia e interna-
es hospitalares.
QUESTES DE REVISO
1. Durante a consulta de enfermagem, identicou-se o uso
de dois antidiabticos orais com mecanismo diferentes
(biguanidas e sulfonilurias). A partir do contedo do
MANUAL DE ENFERMAGEM 86
capitulo elabore um plano de cuidados para o individuo.
2. Liste as orientaes a serem dadas aos indivduos que
utilizam sufonilurias associado com - bloqueadores
adrengicos
3. Discuta a importncia dos valores da creatinina srica
para o individuo com DM2 submetido terapia com as
biguanidas.
4. Descreva quais so as principais interaes medicamen-
tosas para os pacientes em uso dos inibidores da DPP-4.
Como aprender mais
1. www.diabetes.org
2. www.joslin.org
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Grossi SAA, Secoli SR. Terapia farmacolgica oral em pacientes com diabe-
tes mellitus tipo 2: fundamentos para a enfermagem. Diabetes Clinica 2003;
3: 189-94.
2. Saad MJA, Zecchin HG, Foss MC. Tratamento do Diabetes mellitus tipo 2. In:
Saad MJA, Maciel RMB, Mendona BB, editores. Endocrinologia. So Paulo:
Atheneu; 2007. p. 767-91.
3. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002:
diagnstico e classicao do diabetes melito e tratamento do diabetes me-
lito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003 p. 40-41. Disponvel em:
http://www.diabetes.org.br.
4. Fernndez Land L, Casellini CM. Exenatide trials for the treatment of type 2
diabetes. Medicina (B Aires). 2009;69:447-57.
5. World Health Organization. The importance of pharmacovigilance. Safety mo-
nitoring of medical products. Geneva; 2002.
6. Secoli SR. Interaes medicamentosas: fundamentos para a prtica da enfer-
magem. Rev Esc Enferm USP 2001; 35:28-34.
7. Rodack, M; Oliveira, JEP; Milech, A. Hipoglicemiantes oras: Tratamento farma-
colgico do Diabetes Mellitus do Tipo 2. In: Oliveira, JEP. Milech, A. Diabetes
Mellitos: clnica, diagnstico, tratamento multidisciplinar. So Paulo: Editora
Atheneu, 2004. p. 77-98.
8. Anderson RM. Pharmacologic therapies. In: American Association of Diabe-
tes Educators. A core curriculum of diabetes education. 3ed. Chicago; 1998.
p. 297-62.
9. Rang HP. Dale MM. Ritter JUM. Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2001.
10. Clayton BD, Stock YN. Farmacologia na prtica de enfermagem. Rio de janei-
ro: Elsevier; 2006.
11. Drucker DJ. Enhancing incretin action for the treatment of type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2003;26:29292940.
12. Drucker DJ. Therapeutic potential of dipeptidyl peptidase IVinhibitors for the
MANUAL DE ENFERMAGEM 87
treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12:87100.
13. Dayle ME, Mcconville P, Theodoravia MJ, et al. In vivo biological activity of
exendin. Endocrine. 2005; 27:1-9.
14. Vilsboll T, Holst JJ. Incretins, insulin secretion and type 2 diabetes mellitus.
Diabetologia. 2004;47:357366.
15. Baggio LL, Drucker DJ. Glucagon-like peptide-1 and glucagon-like peptide-2.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18:531554.
16. Farilla L, Bulotta A, Hirshberg B, et al. Glucagon-like peptide 1inhibits cell
apoptosis and improves glucose responsiveness offreshly isolated human is-
lets. Endocrinology. 2003;144:514958.
17. Deacon CF, Nauck MA, Toft-Nielsen M, et al. Both subcutaneously and intra- Both subcutaneously and intra-
venously administered glucagon-like peptide I are rapidly degraded from the
NH2-terminus in type II diabetic patients and inhealthy subjects. Diabetes.
1995;44(9):112631.
18. Weber AE. Dipeptidyl peptidase IV inhibitors for the treatment of diabetes. J
Med Chem. 2004;47:413541.
MANUAL DE ENFERMAGEM 88
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NAS
HIPERGLICEMIAS
Enfa. Maria Julia Santana Kenj
Enfermeira Graduada pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
Especializada em Administrao Hospitalar Fundao Getulio Vargas
Mestre em Psicologia Experimental Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - PUCSP
A MENTE QUE SE ABRE A UMA NOVA IDEIA JAMAIS
VOLTAR AO SEU TAMANHO ORIGINAL.
Albert Einstein
OBJETIVOS
Identicar os fatores de risco para o desenvolvimento de
quadros de hiperglicemia.
Compreender a relao siolgica e social entre os fatores de
risco para a potencializao de quadros de hiperglicemia.
Desenvolver estratgias de preveno e correo de qua-
dros de hiperglicemia.
Assistenciais
Clinicas
Educacionais
Sociais
Estilo de vida
Relaes pessoais
Relaes de trabalho
Reconhecer
Efeitos da hiperglicemia crnica nas complicaes do
DM
Fatores predisponentes das complicaes do DM
Fatores precipitantes das complicaes do DM
Assistir (Cuidados):
O que e como fazer,
Quando e quem deve fazer,
Com que m
Quando encaminhar
Captulo VII
MANUAL DE ENFERMAGEM 89
PALAVRAS CHAVES
Hiperglicemia, diabetes mellitus Tipo 1 e 2, controle de risco, esti-
lo de vida, obesidade, atividade motora, hipertenso, coma diab-
tico, cetoacidose diabtica, educao em sade, educao de pa-
cientes, enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
Diabetes Mellitus (DM) uma doena antiga. Descrita no sculo I
DC como o derretimento da carne e dos membros em urina e era
inicialmente diagnosticada atravs da degustao da urina, na pro-
cura de um paladar adocicado, ou seja, presena de acar (glicose)
na urina - primeira descrio em literatura sobre a hiperglicemia
- e o tratamento do DM era realizado com sementes de melancia.
At o inicio do sculo XX, o diagnostico de DM Tipo 1 era
uma sentena de morte; para os que no sucumbiam, as compli-
caes vasculares eram tratadas com uma soluo de uva passa e
whisky. Nos anos 20 era claro que o advento da Insulina ainda
no signicava a cura.
Apesar dos muitos avanos ocorridos nos ltimos 80 anos e mais
especicamente nos ltimos 10 anos, nos temos testemunhado uma
elevao importantssima na incidncia de DM e as taxas de mor-
bidade e mortalidade a ela associadas vem crescendo, o que vem
preocupando os gestores de sade publica e os prossionais de
sade como tambm a populao de modo geral.
Diabetes Mellitus (DM) como conceito uma doena caracte-
rizada por hiperglicemia (excesso de acar no sangue) e que
resulta da incapacidade do organismo em utilizar a Glicose exis-
tente no sangue como forma de energia. A hiperglicemia, por
sua vez, caracteriza-se pelo elevado nvel de glicose no sangue. A
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) considera que valores acima
de 126 mg/dL em jejum caracterizam indcios de diabetes. Valores
acima de 200 mg/dL, em qualquer ocasio, conrmam o diagns-
tico. Outras fontes consideram que valores acima de 160 mg/dL j
caracterizam a hiperglicemia.
DM tipo 2 (DM2) uma doena com projees epidmicas de
importante elevao para os prximos anos. As complicaes em
decorrncia da evoluo desta doena, especicamente naqueles
que perduram durante anos com perodos de hiperglicemia, mas
MANUAL DE ENFERMAGEM 90
sem diagnstico e sem o devido tratamento, tornam clara a im-
portncia do diagnstico precoce e a necessidade da implemen-
tao do tratamento adequado, com mudanas nos hbitos ali-
mentares e no estilo de vida o mais precocemente possvel. Sem
falarmos na possibilidade cada vez mais clara de se tentar evitar
a evoluo do intolerante glicose para o DM propriamente dito.
Estima-se que cerca de 35% a 50% dos indivduos com DM2 no
saibam ter a doena, o que de forma signicativa contribui, em
muitos casos, para que j no diagnstico clnico tenhamos a pre-
sena de alteraes micro e macrovasculares, devido a longos pe-
rodos de hiperglicemia. Se presumirmos que estas alteraes
vasculares geralmente aparecem, em mdia, 10 anos aps o incio
da doena, portanto 10 anos de hiperglicemia, ca bem claro a
importncia do seu diagnstico precoce, alm de a vasculopatia
se congurar em um importante fator causador de mortalidade e
morbidade nesses indivduos, podendo levar a insucincia renal
crnica, acidente vascular enceflico, doena coronariana, miocar-
diopatia, cegueira, leso arterial dos membros inferiores e predis-
posio s infeces
(3)
.
Sobre os efeitos da hiperglicemia
Ressaltam-se os efeitos pr-inamatrios da glicose no estresse
oxidativo celular atravs da liberao de radicais livres de oxig-
nio (peroxidao lipdica). A oxidao mitocondrial e o adequado
funcionamento da respirao celular tambm so prejudicados em
situao de hiperglicemia e foi demonstrado que em crianas
com sepse e choque sptico meningoccico ocorre supresso da
resposta inamatria mediada por citocinas, devido hiperglice-
mia e aos menores nveis circulantes de insulina em tal condio.
Os efeitos da hiperglicemia crnica do DM incluem leses,
disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins,
nervos, corao e vasos sanguneos. Os efeitos tardios do diabetes
incluem o desenvolvimento progressivo de complicaes como re-
tinopatias, nefropatias, neuropatias e amputaes. Nesse sentido,
os portadores de DM apresentam risco elevado de doenas cardio-
vasculares, vascular perifrica e cerebrovascular
Os sintomas decorrentes da hiperglicemia acentuada incluem
perda de peso, poliria, polidipsia e infeces. Mesmo em indiv-
duos assintomticos poder haver hiperglicemia discreta, porm
MANUAL DE ENFERMAGEM 91
em grau suciente para causar alteraes funcionais antes que o
diagnstico seja estabelecido.
O comprometimento ateroesclertico das artrias coronarianas,
dos membros inferiores e das cerebrais comum nos pacientes
com diabetes melito (DM) do tipo 2 e constitui a principal causa
de morte destes pacientes. Estas complicaes macroangiopticas
podem ocorrer mesmo em estgios precoces do DM e se apresen-
tam de forma mais difusa e grave do que em pessoas sem DM do
tipo 1. A frequncia das complicaes crnicas do DM do tipo 2
varia de acordo com as populaes estudadas. Os pacientes com
DM do tipo 2 tm uma propenso duas a quatro vezes maior de
morrer por doena cardaca em relao a no diabticos, e quatro
vezes mais chance de ter doena vascular perifrica (DVP) e aci-
dente vascular cerebral (AVC). O DM do tipo 2 tambm apon-
tado como uma das principais causas de cegueira entre adultos
com idade de 20 a 74 anos. Em alguns levantamentos, aps 15
anos do diagnstico de DM do tipo 2, a retinopatia diabtica (RD)
esteve presente em 97% dos usurios de insulina e em 80% dos
no usurios. A prevalncia de neuropatia diabtica (ND) varia
de 10% a 40%.
Entre os fatores envolvidos na etiologia das complicaes cr-
nicas do DM do tipo 2, destacam-se a hiperglicemia, alm da
hipertenso arterial sistmica, a dislipidemia e o tabagismo. Outros
fatores de risco no convencionais tm sido descritos, tais como:
disfuno endotelial, estado pr-trombtico e inamao, todas
acentuados nos quadros de hiperglicemia.
Estudos observacionais recentes mostram que o risco de morte
por doena arterial coronariana em pacientes com DM2 seme-
lhante quele observado em indivduos no diabticos que tiveram
um infarto agudo do miocrdio prvio. As mulheres, que habitu-
almente tm menor risco de doena cardiovascular do que os ho-
mens, passam a ter maior risco do que eles se forem diabticas. As
razes para a manifestao de aterosclerose acelerada em pacien-
tes diabticos ainda no so completamente compreendidas. Foram
sugeridos como mecanismos provveis os efeitos txicos diretos da
glicose - hiperglicemia - sobre a vasculatura, a resistncia in-
sulina e a associao do DM a outros fatores de risco.
O DM2 sabidamente associa-se a vrios fatores de risco cardio-
vasculares, incluindo hipertenso arterial sistmica (HAS), obesida-
MANUAL DE ENFERMAGEM 92
de, resistncia insulina, microalbuminria e anormalidades nos
lipdios e lipoprotenas plasmticas, caracteristicamente elevao
de triglicerdeos e reduo de colesterol contido na lipoprotena
de alta densidade (colesterol HDL). A associao desses fatores de
risco tem sido denominada sndrome metablica ou sndrome X.
A relao entre hiperglicemia e doena cardiovascular pode
ser atribuda prevalncia elevada desses fatores de risco nos pa-
cientes com a sndrome metablica ou a um antecedente comum
a todos esses fatores.
CONCEITO / DEFINIO
Entendendo a hiperglicemia
Diabetes uma doena causada pela decincia na produo de
insulina. O pncreas o rgo responsvel pela produo deste
hormnio, que tem uma funo bastante simples: aumentar a per-
meabilidade da membrana plasmtica a glicose. A insulina tambm
estimula as clulas musculares e hepticas a transformar a pequena
molcula de glicose na grande molcula de glicognio, estimulan-
do, assim, a lipognese. O que ocorre que o excedente de glicose
que passa para o sangue aps uma refeio no permanece nele
caso contrrio, o individuo entraria em hiperglicemia. Esse
excedente armazenado nos msculos e no fgado, na forma de
outro polissacardeo de alfa- glicose, que o glicognio.
Aps o processo absortivo, ps alimentao, grande parte da
glicose lanada na circulao atravs dos capilares do intestino,
atingindo rgos como fgado, msculos esquelticos e lisos, co-
rao e tecido nervoso, onde armazenado sob a forma de gli-
cognio. O restante utilizado imediatamente no metabolismo de
alguns tecidos.
Metabolizao - Posteriormente absoro e o armazenamento,
a glicose poder ser utilizada como fonte de energia pelas clulas
atravs da converso piruvato e subsequente oxidao no ciclo
de Krebs. Este processo resulta na formao de ATP (adenosina tri-
fosfato) que a forma primria de energia utilizada pelo homem.
Outro processo, denominado gliconeognese, responsvel pela
formao de glicose atravs de aminocidos, gordura, cido lctico
MANUAL DE ENFERMAGEM 93
e piruvato. A gliconeognese, tambm conhecida como neoglico-
gnese, se d no fgado e em menor nvel no rim, fonte secundaria
de obteno de energia.
Fgado - O processo de formao de glicognio pelo fgado, ou a
glicognese heptica, resulta em um gasto de energia (ATP) nor-
malmente proveniente da oxidao dos cidos graxos livres (AGL).
J durante a gerao de glicose pela quebra de glicognio no fga-
do (glicogenlise heptica) ocorre o contrrio, ou seja, o resultado
a gerao de ATP. O lactato e piruvato produzidos so converti-
dos novamente em glicognio pelo prprio fgado. Tanto o lactato
quanto o piruvato, resultantes da glicogenlise heptica, podem
ainda ser oxidados, gerando CO2 e H2O no ciclo do cido tricarbo-
xlico. Este processo tambm responsvel pela formao de ATP.
Tecido extra-heptico - Como dito anteriormente, outros tecidos
alm do fgado, como os msculos estriado e liso, o corao e o
tecido nervoso, podem armazenar glicognio. Contudo, o tecido
muscular esqueltico tem grande destaque para a rea de siolo-
gia do exerccio, j que est mais relacionado com a realizao do
trabalho muscular. Assim, como o tecido heptico, o msculo tam-
bm forma glicognio a partir de ATP. Da mesma forma, a degrada-
o das reservas de glicognio parecida com a citada no fgado.
Entretanto, o lactato e o piruvato produzido, principalmente pela
via anaerbia, so lanados na circulao para posterior captao
e reconverso pelo fgado.
Estes processos de utilizao e armazenamento de substrato gli-
cdico tanto no fgado quanto nos tecidos extra-hepticos (princi-
palmente nos msculos), tm importncia fundamental, uma vez
que a gerao de ATP proveniente do metabolismo de carboidra-
tos pode ter um papel imprescindvel para o desempenho fsico
e so fundamentais para a manuteno do metabolismo basal de
glicemia, ou seja, o mecanismo responsvel por manter os nveis
glicemicos entre as refeies (basal).
De forma simples podemos dizer que aps metabolizada dentro
da clula, a glicose transformada em energia. Isto s possvel
porque a insulina age aumentando a permeabilidade da membra-
na celular, o que permite que a clula receba a glicose e a trans-
forme em energia.
MANUAL DE ENFERMAGEM 94
Metabolsmo dos carbohidratos - Os carboidratos dos alimentos
so convertidos, em poucas horas, no monossacardeo glicose, o
principal carboidrato encontrado no sangue. Aps a absoro dos
carboidratos nos intestinos, a veia porta heptica fornece ao fga-
do uma quantidade enorme de glicose que vai ser liberada para
o sangue e suprir as necessidades energticas de todas as clulas
do organismo.
As concentraes normais de glicose plasmtica (glicemia) situ-
am-se em torno de 70 110 mg/dl, sendo que situaes de hiper-
glicemia tornam o sangue concentrado alterando os mecanismos
de troca da gua do intra e extra celular, alm de ter efeitos de-
generativos no sistema nervoso central. Sendo assim, um sistema
hormonal adequado entra em ao para evitar que o aporte san-
guneo de glicose exceda os limites de normalidade. Os hormnios
pancreticos insulina e glucagon possuem ao regulatria sobre
a glicemia plasmtica.
A insulina produzida nas clulas beta das ilhotas de Lan-
gerhans e armazenada em vesculas do Aparelho de Golgi em
uma forma inativa (pr-insulina). Nessas clulas existem recepto-
res celulares que detectam nveis de glicose plasmticos (hiper-
glicemia) aps uma alimentao rica em carboidratos. A ativa-
o da insulina ocorre com a retirada do peptdeo C de ligao,
com a liberao da insulina na circulao sangunea. Como efei-
to imediato, a insulina possui trs efeitos principais: Estimula a
captao de glicose pelas clulas; Estimula o armazenamento de
glicognio heptico e muscular (glicognese); Estimula o arma-
zenamento de aminocidos (fgado e msculos) e cidos graxos
(adipcitos). Como resultado dessas aes, h a queda gradual da
glicemia (hipoglicemia) que estimula as clulas alfa-pancreticas
a liberar o glucagon. Este hormnio possui ao antagnica in-
sulina, com trs efeitos bsicos: Estimula a mobilizao dos de-
psitos de aminocidos e cidos graxos; Estimula a glicogenlise;
Estimula a neoglicognse.
A captao de glicose pela clula se d pelo encaixe da insuli-
na com o receptor celular para insulina. Esse complexo sofre en-
docitose, permitindo a entrada de glicose, eletrlitos e gua para
a clula; a glicose metabolizada (atravs da gliclise e Ciclo de
Krebs), a insulina degradada por enzimas intracelulares e o re-
ceptor regenerado, reiniciando o processo. O tratamento depen-
MANUAL DE ENFERMAGEM 95
der do fator que desencadeou a hiperglicemia, e como medida
emergencial utiliza-se a hidratao, suplementao de potssio e
insulinoterapia.
Quais so as causas de hiperglicemia?
Como j foi dito o diabetes mellitus resulta de uma decincia na
secreo de insulina, de uma alterao na sua ao ou, ainda, de
ambas resultando num metabolismo anormal dos carboidratos, das
gorduras e das protenas, e sua principal caracterstica a hiper-
glicemia que se refere a nveis elevados de acar no sangue.
No seguir os passos necessrios para controlar a diabetes, no m-
nimo, pode levar a pessoa a desenvolver uma ou mais complica-
es. O termo hiperglicemia tambm pode se referir a um caso de
nveis elevados de acar no sangue, por longos perodos, o que,
denitivamente, tem que ser evitado. As principais caractersticas
do DM so: hiperglicemia, ou seja, uma elevao da quantida-
de de glicose no sangue e glicosria uma elevao da quantidade
de glicose na urina.
O processo continuo de gesto do Diabetes inclui o planejamen-
to das refeies, planejamento da atividade fsica, monitorizao da
glicemia capilar, utilizao de medicaes, resoluo das situaes
de doena sbita e de Hiper ou Hipoglicemia, gerenciamento de si-
tuaes fora da rotina diria (viagens), etc. O plano de interveno
delineado conjuntamente pela pessoa com diabetes e pelos di-
versos prossionais de sade: mdicos, enfermeiros, nutricionistas,
psiclogos, etc. Qualquer desequilbrio por menor que seja neste
processo de gesto capaz de levar a uma hiperglicemia. As
causas mais comuns so:
Doses de medicamentos ou insulina inferior ao necessrio,
Medicao utilizada no mais a indicada para caso,
Omisso de uma ou mais doses de medicaes orais ou
insulina,
Na ocorrncia de infeces de um modo geral,
Abusos alimentares ou ingesto de doces,
Falta de atividade fsica rotineira.
A hiperglicemia, agudamente, tambm pode levar a problemas
srios de sade: Um ocorre principalmente em pessoas com a dia-
MANUAL DE ENFERMAGEM 96
betes tipo 1 (cetose e cetoacidose diabtica), enquanto o outro
mais comum em pacientes com diabetes tipo 2 (estado hiperglice-
mico hiperosmolar no cettico EHHNC).
Cetoacidose CAD - Sinonimia: Estado hiperosmolar cettico.
Epidemiologia: mais frequente nos portadores de Diabetes Melli-
tus insulino-dependente. Incidncia de 14 casos para cada 100.000
habitantes, sendo que 20% casos so recm-diagnosticados. Cor-
responde de 1,6 a 8% das internaes por diabetes, destas 22,4%
so recidivantes. Apresenta uma mortalidade de 2 a 5% em pases
com excelente padro de medicina.
Denio: CAD uma desordem metablica caracterizada por trs
anormalidades: hiperglicemia; Cetonemia e Acidose metablica
com anion gap elevado.
Fatores precipitantes: Podem ser divididos em situaes com de-
cincia total e relativa de insulina. Por ordem de frequncia temos:
DEFICINCIA ABSOLUTA DA INSULINA: Diabete re-
cm-diagnosticado, omisso do tratamento insulnico e
pancreatite.
DEFICINCIA RELATIVA DE INSULINA:
a. Doena aguda (estresse): Infeco (pulmonar, trato uri-
nrio, inuenza), IAM e AVC, Hemorragia gastrointesti-
nal e Queimaduras.
b. Distrbios endcrinos: hipertiroidismo, Feocromocito-
ma e Acromegalia.
c. Medicaes: Corticides, Agonistas adrenrgicos, Feni-
toina, Beta-bloqueadores, Clortalidona, Diazxido, Pen-
tamidina, Dilantina e lcool,
d. Desidratao: Oferta inadequada de gua, uremia, di-
lise, diarria.
Na decincia absoluta o principal precipitador o surgimento
de CAD no paciente sem diagnstico prvio de Diabetes mellitus.
A omisso do tratamento comum nos pacientes auto-agressores,
com internaes recorrentes por CAD. Na decincia relativa o
principal fator precipitante a infeco, alm disto, o infarto agu-
MANUAL DE ENFERMAGEM 97
do do miocrdio deveria ser lembrado sempre, principalmente em
pacientes mais idosos.
Fisiopatologia: A CAD compromete principalmente o fgado, teci-
do adiposo e msculos. A alterao central da Cetoacidose a de-
cincia de insulina que causa a hiperglicemia e hipercetonemia.
Pela ao da insulina a glicose armazenada no fgado na forma
de glicognio e os cidos graxos livres como triglicerdeos no teci-
do adiposo. Com a decincia de insulina ocorre uma diminuio
da utilizao perifrica da glicose e uma aumento da produo da
glicose atravs da glicogenlise e neoglicognese. A diminuio
da insulina e o aumento das catecolaminas e hormnios contra-
reguladores, principalmente do glucagon, propiciam o catabolismo
do tecido adiposo com produo excessiva de cidos graxos livres,
que a nvel heptico sero convertidos em corpos cetnicos, a di-
minuio da metabolizao destes corpos cetnicos aumenta a hi-
percetonemia. A decincia de insulina permite o desdobramento
do tecido adiposo com aumento da disponibilidade da carnitina e
aumento da atividade da CAT (carnitina aciltransferase) e o excesso
de glucacon potencializa a cetognese heptica e aumenta nvel de
CAT. Na cetognese temos uma produo exacerbada de acetoace-
tato, beta-hidroxibutarato e acetona, como os exames laboratoriais
disponveis para dosagem das cetonas s dosam o acetoacetado,
seus iniciais podem estar extremamente baixos pela maior quanti-
dade de beta-hidroxibutarato, durante o tratamento pode ocorrer
elevao das cifras dos corpos cetnicos em virtude desta conver-
so, no signicando falncia do tratamento.
Alteraes Hepticas: Muitas das mudanas patolgicas vistas na
CAD esto relacionadas no somente a falta absoluta da insulina,
mas principalmente da alterao do equilbrio entre a insulina e os
hormnios contra-reguladores. Quando existe um equilbrio des-
tes hormnios, a insulina trabalha produzindo: (1) estimulao da
glicognese heptica, (2) estimulao da produo de piruvato que
usado na sntese de aminocidos, lipdeos, e produo de ATP,
(3) estimula a lipognese. O Glucagon age fazendo o oposto da in-
sulina e quando est presente em excesso multiplica os problemas
que foram iniciados pela falta da insulina. Por exemplo, o glucagon
estimula o metabolismo do glicognio em glicose, adicionalmen-
MANUAL DE ENFERMAGEM 98
te, aumenta a formao de piruvato e inibe lipognesis. A inibio
de lipognesis permite uma cascata de outras reaes que tem o
resultado o aumento do uxo de cidos graxos livres, que no so
usados adequadamente e convertidos em cetonas.
Alteraes em outros rgos: Quando a glicemia supera 300 mg/
dL a capacidade de reabsoro do rim esgotada, e comea a apare-
cer glicose na urina, como a glicose osmoticamente ativa, ela puxa
guas e eletrlitos, ocasionando a perda de sdio e potssio, perda
acentuada pela eliminao das cetonas. A glicemia elevada retira a
gua do intracelular para o extracelular, mantendo o volume do ex-
tracelular, com o progredir teremos desidratao intra e extracelular.
O potssio corporal total pode ser varivel, porm o potssio corpo-
ral total sempre estar reduzido. Os nveis sericos podem ser man-
tidos normais em virtude da troca entre o potssio e o hidrognio
e pela ausncia da insulina o potssio no puder entrar na clula.
Diagnstico clnico: Nos pacientes que j tem diagnstico prvio
de diabetes mellitus a suspeita de CAD feita com muita facilida-
de, porm o diagnostico pode ser difcil, pois a CAD pode ser a
exteriorizao inicial da Diabetes mellitus.
Sintomas: frequente a histria de fadiga, poliria e polidpsia h
vrios dias e em alguns casos existem referncia perda de peso.
Os pacientes podem referir nuseas e vmitos. A dor abdominal
est presente na maioria dos casos e s vezes simula um abdmen
agudo, pode ser decorrente da prpria CAD, secundria a disten-
so e estase gstrica ou do processo patolgico que precipitou a
crise (pielonefrite, pancreatite). A dor abdominal secundria a CAD
tende a desaparecer com a normalizao clnica.
Sinais: No exame fsico encontrada taquicardia, desidratao,
mas a tenso arterial costuma ser normal. Paciente pode variar de
hipertermia a hipotermia e a respirao de Kussmaul. Outros acha-
dos fsicos incluem desorientao mais raramente o coma
Tratamento: Identicao do fator precipitante, melhorar a per-
fuso tissular, reduzir a glicemia, reverter a cetonemia e acidose
e corrigir as anormalidades eletrolticas, manuteno de via area,
MANUAL DE ENFERMAGEM 99
suplementao de oxignio, ventilao mecnica. Corrigir o d-
cit de lquidos.
COMPLICAES DE TERAPIA
Edema Cerebral: O Edema cerebral acontece em menos de um
por cento da populao peditrica e ainda menos frequente em
adultos. Quando acontece a taxa de mortalidade alta. O mecanis-
mo siopatlogico no bem entendido. O tratamento da CAD tem
vrios fatores tericos que poderiam ser responsabilizados, porm
nenhum fator nico pode predizer esta complicao. Para a pre-
veno do edema cerebral prudente realizar uma correo cui-
dadosa da hiperosmolaridade da hipernatremia. Sinais e sintomas:
Queda progressiva do nvel de conscincia; Cefalia sbita e seve-
ra; Incontinncia esncteriana; Vmitos; Agitao e desorientao;
Alterao dos sinais vitais (hipotermia, hipotenso ou hipertenso,
taquicardia ou bradicardia ou arritmia, respirao agnica ou per-
odos de apnia); Oftalmoplegia e Alteraes pupilares
Estado hiperglicmico hiperosmolar no cettico
- EHHNC
Introduo: Descrito inicialmente por Sarment e Schwartz em
1957. Ocorre mais frequentemente em pacientes de meia idade ou
idosos, portadores de Diabetes mellitus no insulino-dependente e
apresenta uma elevada mortalidade de 40 a 70%. Inicialmente era
conhecido como coma hiperosmolar, porm em virtude da baixa
incidncia de coma nestes casos (menos de 10%) passou a ser de-
nominada de Estado hiperosmolar no cettico.
Denio: Quadro de hiperglicemia severa, ausncia de ceto-
se ou cetoacidose, desidratao profunda, depresso do sensrio e
osmolaridade maior de 300 mOsm/Kg
Fisiopatologia: No estado hiperosmolar no cettico encontramos
hiperglicemia acentuadamente em decorrncia da resistncia pe-
rifrica da insulina que impede o transporte da glicose para den-
MANUAL DE ENFERMAGEM 100
tro das clulas, a despeito da existncia deste hormnio, A presen-
a da insulina por si s no explica as diferenas existentes entre
CAD e EHNC. A ausncia de cetognese pode ser explicada por
vrios mecanismos: a) Os nveis de insulina circulante inibem a li-
plise, porm no impede a superproduo de glicose pelo fgado
b) A hiperosmolaridade suprime a liplise, no existindo substrato
para produo de cetonas. O resultado do EHNC o desenvolvi-
mento de distrbio hidro-eletroltico, com desidratao importante
e hiperosmolaridade.
A EHNC uma patologia de lenta progresso, no sendo raro
uma durao de sintomas de at 01 semana. O paciente pode se
queixar de sede, puliria. Podem existir sinais de processos infec-
ciosos associados. Ao exame fsico, o paciente apresenta-se, desi-
dratado, com taquicardia, febre de baixa intensidade. Se a desidra-
tao muito severa ou exista infeco o paciente pode apresentar
hipotenso. Alteraes do sensrio so frequentes, porm raramen-
te existe coma, estes sintomas esto relacionados com a osmolari-
dade elevada. Alterao do nvel de conscincia em pacientes com
osmolaridade mais baixa, obriga a pesquisa de outra causa para
esta alterao. A EHNC pode comprometer qualquer rea cerebral,
podendo ser encontrados sinais neurolgicos focais, crise convul-
siva, entretanto o edema cerebral raro.
Tratamento: Tem como objetivos a correo da depleo de volu-
me, do estado hiperosmolar e detectar e corrigir o fator precipitante.
COMPLICAES: so essencialmente iguais as encontradas na
CAD. Exceto pelo menor desenvolvimento de edema cerebral, que
ocorre muito raramente no EHNC.
Cetoacidose Estado Hiperosmolar Hiperglicmico
Glicemia: > 250 mg/dL Glicemia: > 600 mg/dL
Acidose metablica:
pH < 7,3
Bicarbonato < 18 mEq/L
pOsm > 320 mOsm/kg
Hipercetonemia Cetonria < + +
Depresso do nvel de conscincia
MANUAL DE ENFERMAGEM 101
A hiperglicemia em ambiente hospitalar
O impacto epidemiolgico da hiperglicemia em ambiente hospi-
talar esta associado a:
Diabetes mellitus como o diagnstico primrio de interna-
o hospitalar aparece como a sexta causa mais frequente
e contribui de forma signicativa (30% a 50%) para outras
causas como cardiopatia isqumica, insucincia carda-
ca, colecistopatias, acidente vascular cerebral e hiperten-
so arterial;
Pacientes diabticos representam cerca de 30% dos pa-
cientes que internam de Unidades Coronarianas Intensivas
com dor precordial;
Diabetes a principal causa de amputaes de membros
inferiores;
tambm, a principal causa de cegueira adquirida;
Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas
de dilise so diabticos.
A hiperglicemia de estresse tambm est associada a um risco
maior de morte entre pacientes diabticos com infarto, mas o efeito
menor que entre os no diabticos, armam os estudos atuais.
Os autores examinaram os efeitos da hirperglicemia resultante de
estresse na evoluo de pacientes com IM, utilizando a metodo-
logia da meta-anlise. Atravs de uma reviso sistemtica da lite-
ratura, encontrou-se 15 estudos de coorte ou ensaios clnicos nos
quais esta associao foi vericada. hiperglicemia relacionada ao
estresse, em valores entre 110 e 143 mg/dlL, est relacionada a um
aumento de at quatro vezes no risco de morte de pacientes no
diabticos, internados com infarto agudo do miocrdio.
Em pacientes no diabticos, aqueles que apresentavam nveis
de glicemia entre 110 e 143 mg/dL ou maior, no momento da in-
ternao, tinham um aumento de 3,9 vezes no risco de morte in-
tra-hospitalar, se comparados a pacientes com nveis mais baixos
de glicose. Pacientes no diabticos com glicemias superiores a
179 mg/dL tambm tinham maior risco de apresentar ICC e cho-
que cardiognico, de acordo com o relato.
Entre os pacientes diabticos, nveis de glicose entre 179 e
197 mg/dL ou maiores, aumentavam o risco de morte (risco relati-
MANUAL DE ENFERMAGEM 102
vo = 1,7) mas no o de IC ou de CC. As diferenas observadas nos
efeitos da hiperglicemia de stress sobre a evoluo do IM podem
ser explicadas de diversas maneiras. A denio de hiperglicemia
de estresse vaga, e o limiar parece ter sido muito baixo na maio-
ria dos estudos. Alm disso, as maiorias dos pacientes diabticos
infartados j usavam insulina e continuaram seu uso durante a in-
ternao, o que pode ter diminudo os efeitos da hiperglicemia
na evoluo da doena.
A forte e consistente relao encontrada entre a hiperglicemia
de estresse no momento da internao e a m evoluo do infarto
vista nos pacientes diabticos ou no, sugere que a glicemia um
fator muito relevante na morbidade e mortalidade aps um infarto
agudo do miocrdio.
APLICAO PRTICA
O DM um importante problema de sade pblica uma vez que
prevalente, est associado a complicaes que comprometem a
produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivduos, alm
de envolver altos custos no seu tratamento e de suas complicaes.
Medidas de preveno do DM assim como das complicaes so
ecazes em reduzir o impacto desfavorvel sobre morbimortalidade
destes pacientes. Controlar a hiperglicemia torna-se crucial para
a preveno da morbimortalidade.
Para se atingir o bom controle metablico e, portanto um ade-
quado controle da hiperglicemia, o enfermeiro deve estar habili-
tado a gerenciar os aspectos relacionados aos fatores de risco para
o desenvolvimento destas hiperglicemias.
Para este ato de gerenciar o enfermeiro necessita se apropriar
de saberes diversos, na construo de um conhecimento no s -
siopatolgico como tambm social, onde os aspectos psicosociais
e comportamentais exercem um papel fundamental.
Os quadros de hiperglicemia, por vezes se desenvolvem por
questes relacionadas aos nveis de adeso ao tratamento.
Cincia da adeso
A extenso com que os pacientes portadores de doenas crnicas em
geral, e diabetes em particular, seguem o esquema teraputico pro-
posto constitui uma rea importante de estudo, chamada de adeso.
MANUAL DE ENFERMAGEM 103
O fator critico para a avaliao da adeso a comparao en-
tre o comportamento real do paciente com o comportamento pa-
dro esperado. No caso do tratamento do diabetes essa compara-
o torna-se difcil, em decorrncia da complexidade do tratamen-
to. Alm disso, no existe um conjunto de prescries bsicas com
as quais o comportamento do paciente possa ser comparado na
maioria dos casos. Devemos ter claro que a adeso ao esquema
teraputico em diabetes no pode ser considerado um construto
unitrio; ao contrrio constitui uma complexa rede de comporta-
mentos, nem sempre relacionados entre si, sendo que o nvel de
adeso a um aspecto do tratamento pode no estar relacionado ao
nvel de adeso a outros aspectos.
A importncia da educao em diabetes/educao em
sade para os quadros de hiperglicemia
Desde a dcada de 70, a literatura tem demonstrado que a edu-
cao pode contribuir para a melhora do controle metablico em
indivduos com diabetes, com melhora nos nveis de adeso. Es-
tima-se que 40% dos indivduos com diabetes do tipo 2 atingem
um bom controle metablico apenas com dieta apropriada e que
programas educativos possam reduzir pela metade o nmero de
internaes por diabetes.
Entretanto, apenas a informao a respeito do diabetes ou dos
fatores de risco para o desenvolvimento de hiperglicemia no su-
ciente para garantir uma melhora no controle da doena. Alm do
fornecimento de informao, a educao em diabetes deve instalar
comportamentos que propiciaro resultados teraputicos desejveis.
Os pacientes portadores de diabetes devem ser educados para
que apresentem um complexo conjunto de comportamentos de
auto-cuidado, como praticar atividade fsica, planejar sua alimen-
tao, tomar medicamentos, monitorizar os nveis de glicemia e de
cetona urinria, cuidar dos ps, alm de procurar cuidados mdi-
cos para o diabetes e outros problemas de sade que porventura
existam. Alm da complexidade do tratamento do diabetes, a gran-
de diculdade que enfrenta o prossional de sade para educar o
paciente com diabetes refere-se ao fato de que a apresentao dos
comportamentos de auto-cuidado provavelmente exigir mudanas
no estilo de vida da pessoa que dever integrar os novos compor-
tamentos na sua rotina diria.
MANUAL DE ENFERMAGEM 104
Assal, Mhlhauser, Pernet, Gfeller, Jrgens e Berger (1985), numa
reviso sobre a educao de pacientes com diabetes, salientaram a
complexidade desse processo. Segundo esses autores, o tratamento
das complicaes agudas e crnicas bem como a necessidade di-
ria de auto-monitorizao representam considervel estresse psico-
lgico para os indivduos com diabetes e seus familiares. Embora
o diabetes decorra de uma desordem endocrinolgica, muitos fa-
tores desempenham importante papel na regulao do nvel glic-
mico, tais como estado nutricional, hbitos dirios e o modo como
o paciente enfrenta a doena, alm das relaes familiares, sociais
e com os prossionais de sade. Alm disso, o tratamento do dia-
betes choca-se com vrios comportamentos mantidos socialmen-
te. Por exemplo, a prescrio da dieta alimentar previnir quadros
de hiperglicemia, mas, provavelmente interferir no prazer de
comer e na satisfao associada s reunies sociais. Os pacientes
e a equipe de sade frequentemente encontram diculdades para
identicar as variveis responsveis pela deteriorao do controle
metablico. Um dos fatores que dicultam a identicao das vari-
veis responsveis pelo pobre controle do diabetes pelo prossio-
nal de sade que na maioria das vezes sua nica fonte de dados
o relato verbal do paciente sobre seu prprio comportamento.
Para Assal e col. (1985), a participao do paciente com diabetes
no seu tratamento s ocorrer se este receber informao e treina-
mento apropriados e for convencido de que os comportamentos
de auto cuidado traro benefcios para o controle da doena e eli-
minaro os riscos de complicaes agudas e crnicas.
A Associao Americana de Educao em Diabetes (American
Association of Diabetes Educators, 1999) deniu educao em
diabetes e educador em diabetes. Para essa associao educao
em diabetes um processo interativo, colaborativo e contnuo
que envolve pessoas com diabetes e seu educador. considera-
da uma modalidade teraputica, constituindo parte integrante do
cuidado de pessoas com diabetes e seus familiares. Segundo essa
associao, a educao em diabetes inclui: a) a avaliao das ne-
cessidades educacionais especcas individuais; b) a identicao
das metas individuais especcas para o auto-gerenciamento do
diabetes; c) intervenes educacional e comportamental dirigidas
para ajudar o indivduo a identicar as metas do auto gerencia-
mento e d) a avaliao da capacidade dos indivduos em atingir
MANUAL DE ENFERMAGEM 105
as metas do auto-gerenciamento.
Desde a dcada de 1920, quando Joslin criou o enfermeiro
educador e o enfermeiro nmade com a funo de estabelecer
programas educativos em hospitais e residncias respectivamente,
os prossionais de enfermagem, frequentemente, tm assumido
um papel de especialista em educao em diabetes (Joslin, 1924).
O papel dos educadores em diabetes multidimensional, envol-
vendo no apenas a educao de pessoas com diabetes e seus fa-
miliares, mas tambm a educao de outros prossionais de sade
no especialistas no gerenciamento do diabetes.
As revises de literatura sobre educao de pacientes mostram
que os enfermeiros, em primeiro lugar e os nutricionistas, em se-
gundo, constituem os prossionais de sade que compem pre-
dominantemente as amostras empregadas nos estudos sobre edu-
cao em diabetes. (Essig e Thielen, 1982 e Cypress, Wylie-Rosett
e Engel, 1992).
Grossi (1999) arma que preciso considerar que mudanas
de comportamento, to signicativas quanto as que se esperam
do paciente diabtico, no podem ser impostas e somente se fa-
zem ao longo do tempo, com a compreenso da necessidade de
mudana. Sensibilizar os indivduos portadores de diabetes para
compreender essa necessidade de alteraes pessoais no estilo de
vida papel fundamental dos prossionais envolvidos com edu-
cao em diabetes.
Segundo Silva, Pereira e Benko (1989) s ocorrer uma aprendi-
zagem signicativa, se o ponto de partida for a relao entre aquilo
que o indivduo conhece e vivenciou e aquilo que ele precisa saber
e/ou est motivado a aprender. A maioria dos servios de sade
preocupados com a educao dos pacientes com diabetes no con-
ta com a colaborao de especialistas em educao que poderiam
contribuir para o desenvolvimento de um ensino com qualidade.
Os prossionais de sade parecem reproduzir as mesmas estra-
tgias pedaggicas s quais se submeteram durante sua educao
secundria e/ou universitria. Observa-se frequentemente que os
prossionais de sade detentores do saber assumem um papel de
professor/educador que explica os eventos relacionados doen-
a, enquanto os pacientes permanecem num papel passivo de ob-
servador (Jacquemet, Lacroix, Perrolini, Golay e Assal, 1998). Re-
dman (1993) salienta que os enfermeiros necessitam adquirir um
MANUAL DE ENFERMAGEM 106
repertrio especco de estratgias didticas para que possam ser
exveis no ensino de seus pacientes.
Para ajudar os pacientes nas adaptaes desejadas do estilo de
vida, os prossionais de sade devem aceitar mudanas gradativas
nos comportamentos de auto-cuidado. Decidir junto com o pacien-
te, quais medidas so mais pertinentes e passveis de execuo, por
meio de um processo colaborativo e no essencialmente prescriti-
vo, encoraja-os a aderir ao tratamento e assumir a responsabilida-
de de seu prprio controle (Grossi, 1999). Os prossionais de sa-
de devem receber treinamento para que se tornem educadores e,
para ser bem sucedido, esse treinamento deve ser baseado na de-
nio precisa dos comportamentos que se pretende instalar. Um
professor/educador ou educador algum que facilita a instalao
de comportamentos nos seus alunos.
O papel do professor/educador que planeja um ensino com
base , consequentemente, bastante diferente daquele no modelo
tradicional. So muitas as tarefas do professor/educador: ele deve
descrever os objetivos, planejar as estratgias de ensino, fornecer
reforamento, e acima de tudo, avaliar os resultados obtidos e re-
ver todos os procedimentos empregados com base nos resultados.
Dentro dessa perspectiva, a avaliao do processo ensino-apren-
dizagem tem uma importncia fundamental. Se a avaliao indicar
que a aprendizagem no ocorreu de forma satisfatria, o professor/
educador deve modicar os procedimentos didticos empregados.
O cuidar nas hiperglicemias
Cuidar do diabetes, e, portanto nas hiperglicemias engloba tanto
o paciente individual, como o mdico e todos os outros prossio-
nais de sade envolvidos com diabetes. Alcanar os objetivos ti-
mos do tratamento depende de interao prxima e colaboraes
entre todas as partes. As causas da hiperglicemia podem diferir
de caso a caso, portanto o tratamento pode diferir tambm. Pes-
soas com diabetes Tipo 1 necessitam de administrao de insuli-
na assim que a doena diagnosticada. Na maioria das pessoas
com diabetes Tipo 2, tratamento com comprimidos ser iniciado
se os nveis de glicose sangunea no forem controlados com dieta
e exerccios. Entretanto, insulina pode tambm tornar-se uma me-
lhor escolha de tratamento para pessoas com diabetes Tipo 2. A
medida que o diabetes Tipo 2 progride, os comprimidos podem se
MANUAL DE ENFERMAGEM 107
tornar inecazes para manter os nveis apropriados de glicose san-
gunea, portanto sem a aplicao diria de insulina ou a utilizao
dos medicamentos orais teremos quadros de hiperglicemia, se a
alimentao e atividade fsica no forem balanceadas podemos ter
quadros de hiperglicemia.
Pais, familiares, mdicos e professor/educadores devem conhe-
cer os sintomas e os fatores de risco para desenvolvimento de qua-
dros de hiperglicemias para possibilitar a correo do tratamento
imediatamente e evitar as complicaes da doena.
Doena crnica, a hiperglicemia e a Educao
Na maioria das doenas crnicas, grande parte do tratamento
executada pelos prprios pacientes orientados pelos prossionais
de sade. Dessa forma, torna-se essencial educar o paciente para
apresentar os comportamentos apropriados para o auto-cuidado.
Entende-se por doena crnica a doena de curso prolongado,
com evoluo gradual dos sintomas e com aspectos multidimen-
sionais, potencialmente incapacitantes, que afeta, de forma prolon-
gada, as funes psicolgica, siolgica ou anatmica, com limita-
es acentuadas nas possibilidades de resposta a tratamento cura-
tivo, mas com eventual potencial de correo ou compensao e
que se repercute de forma acentuadamente negativa no contexto
social da pessoa por ela afetada.
As mudanas ocorridas na segunda metade do sec. XX altera-
ram profundamente os padres de mortalidade e morbidade das
populaes, com reexos naturalmente nos conceitos de doena,
de sade e de prestao de cuidados. Na realidade, passamos de
padres de doena aguda, para os de doena crnica, e de acom-
panhamento dos doentes, com multipatologia aliada a fragilidades
scio ambientais e funcionais.
neste contexto que atualmente se alicera o cuidado aos indi-
vduos portadores de patologias crnicas:
Diagnstico substitudo por avaliao global multidisciplinar;
Teraputica exclusivamente mdica, substituda por equipe
de aconselhamento, fornecendo intervenes que vo da
teraputica mdica, interveno domiciliria e ambien-
tal, terapias funcionais e cognitivas e consultoria legal e
nanceira se necessrio;
MANUAL DE ENFERMAGEM 108
Urgncia e acompanhamento episdico, substitudos por
modalidades de acompanhamento com solues persona-
lizadas e exveis em regime de ambulatrio, internao
dia ou de internamento programado.
Pretende-se essencialmente ultrapassar a viso de doena de r-
go centrada na teraputica mdica e substituir pela noo de do-
ena crnica, em que se intervm sobre o doente e a famlia, numa
perspectiva de mdio e longo prazo, prevenindo as complicaes,
intervindo nas agudizaes, programando intervenes funcionais e
de reabilitao. Tem-se como objetivo, no a cura, mas sim a quali-
dade de vida do doente e da famlia, intervindo na patologia fsica,
funcional, cognitiva e nas suas repercusses ambientais e sociais.
Objetivos bsicos do cuidar em Enfermagem na
hiperglicemia
Reconhecer os fatores predisponentes e precipitantes que
esto na origem das altercaes no metabolismo de glico-
se e, portanto das hiperglicemias;
Identicar novas estratgias e tcnicas para o adequado
controle glicemico;
Identicar e tratar precocemente as alteraes no metabo-
lismo glicemico;
Avaliar os nveis de adeso aos aspectos relacionados ao
controle glicemico;
Desenvolver habilidades educacionais relacionados ao con-
trole glicemico;
Desenvolver habilidades de entendimento comportamen-
tal relacionados ao controle glicemico, auxiliando os indi-
vduos portadores de diabetes no entendimento e na cria-
o da necessidade de desenvolver novos hbitos de vida;
Reconhecer as responsabilidade da manuteno da sade
dos indivduos portadores de DM;
Reconhecer as responsabilidade pessoais dos indivduos
portadores de DM na manuteno da sade de forma in-
dividual e coletiva;
Procurar apoio conceitual e pratico, alm de encaminha-
mento sempre que necessrio.
MANUAL DE ENFERMAGEM 109
CUIDADOS DE ENFERMAGEM CAD E EHHNC
O enfermeiro deve intervir nos quadros de Cetoacidose e Estado
hiperglicmico hiperosmolar no cettico de forma especca dire-
cionando terapia, diminuindo a chance de maiores complicaes.
A atuao ocorre a partir da:
vericao da presena e acompanhamento da regresso
dos sinais e sintomas que caracterizam a cetoacidose;
monitorizao dos sinais vitais e outros parmetros
hemodinmicos;
avaliao e registro da frequncia e profundidade da res-
pirao e a presena de respirao kussmaul;
avaliao e acompanhamento dos resultados dos exames
laboratoriais ao longo do tratamento, especialmente a ga-
sometria arterial;
auscultar rudos hidroareos e avaliao da presena de
dor e distenso abdominal, visto que a cetoacidose pode
simular um abdmen agudo;
monitorizao da entrada e sada de lquidos;
avaliao da densidade urinria; elevao da cabeceira do
leito a 30 e, na ocorrncia de vmitos medicar conforme
prescrio mdica. passar SNG caso o paciente esteja em
estado de torpor, coma ou sinais de dilatao gstrica;
avaliao do turgor cutneo e a perfuso perifrica;
noticao do mdico quando a glicose reduzir para 250
a 300mg/dl;
monitorizao de alteraes eletrocardiogrcas que de-
notem desequilbrio nos nveis de potssio;
monitorizao dos sinais de hipoglicemia como sudorese,
taquicardia, sonolncia, desorientao entre outros; pro-
porcionar a manuteno da integridade cutnea e adequa-
da higiene oral;
avaliao do estado neurolgico por meio de sinais como
reduo do nvel de conscincia, incontinncia urinria,
vmitos persistentes, alteraes pupilares, bradicardia e
parada respiratria;
vericao da glicemia capilar e cetonria a cada hora ini-
MANUAL DE ENFERMAGEM 110
cialmente e aps a cada 4 - 6 horas para avaliar a eccia
das intervenes implementadas;
instalao e controle rigoroso da hidratao inicial pres-
crita pelo mdico com o objetivo de repor as perdas e eli-
minar o excesso de glicose; da insulinoterapia e da repo-
sio eletroltica.
QUESTES DE REVISO
1. Quais so as causas de hiperglicemia?
2. Quais so as causas de cetoacidose?
3. Quais so as causas de estado hiperglicmico
hiperosmolar?
4. Quais so os fatores de risco para o desenvolvimento
de hiperglicemia?
5. Quais so os objetivos bsicos da assistncia de enfer-
magem na preveno dos quadros de hiperglicemias?
6. Quais so os objetivos bsicos da assistncia de enfer-
magem nos quadros de hiperglicemias?
7. Quais so os cuidados de enfermagem para os quadros
de CAD e EHHNC?
SITES DE INTERESSE
Pesquisa
1. EURADIA Alliance for European Diabetes Research -
www.euradia.org
2. IMAGE Improving Diabetes Prevention in Europe -www.
image-project.eu
3. Uppsala Euro Diabetes Nursing Research Centre- http://
www.medsci.uu.se/diabnurse/

Organizaes (Enfermagem)
1. AADE American Association of Diabetes Educators -
www.aadenet.org
2. BVVDE Flemish association for diabetes specialist nur-
ses - www.bvde.de
3. EADV Dutch organisation for nurses in diabetes - www.
MANUAL DE ENFERMAGEM 111
eavd.nl
4. SFSD Swedish association for diabetes specialist nurses
- www.diabetesnurse.se
Organizaes (outras)
1. EASD European Association for the Study of Diabetes
- www.easd.org
2. EURADIA European Research Area in Diabetes - www.
euradia.org
3. IDF International Diabetes Federation - www.idf.org
4. WHO World Health Organization - www.who.ch
5. ADA American Diabetes Association - www.diabetes.org
6. ICCR International Chair of Cardiometabolic Risk -
www.cardiometabolic-risk.org
7. SBEM Sociedade Brasileira de Endocrinologia. - www.
sbem.org.br,
8. SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes. - www.sbd.org.br
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. Albano Mg, Jacquemet S, Assal JP. Patient education and diabetes research:
a failure! Going beyond the empirical approaches. Acta Diabetologica 1998;
35(4): 207-214.
2. Assal J. Ph. From metabolic crisis to long term diabetes continuous. A plea for
more efcient therapy. In: Davidson Jk (ed). Clinical Diab Mell. 2000. A pro-
blem oriented approach. Thime New York. Chap 49:799-943.
3. Grossi, S. A.A. Avaliao de dois esquemas de monitorizao domiciliar em
pacientes com diabetes mellitus do tipo 1. Tese de Doutorado: Escola de En-
fermagem da Universidade de So Paulo. 1999.
4. DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of
WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999;
3534:617-21.
5. Gross JL, Silveiro SP, Camargo JL, Reichelt AJ, Azevedo MJ. Diabetes melito:
diagnstico, classicao e avaliao do controle glicmico. Arq Bras Endo-
crinol 2002; 46:16-26.
6. Gus I, Fischmann A, Medina C. Prevalncia dos fatores de risco da doena
arterial coronariana no Estado do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol 2002;
78:478-90.
7. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, Liu S, Willett WC, Speizer FR, et al. The
impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary he-
art disease in women: 20 years of follow-up. Arch Int Med 2001;161:1717-23.
8. Gallego, M. R. Diabetes tipo 2: de orientaes gerais para um tratamento indi-
vidualizado. Revista Portuguesa de Clinica Geral 2005; 21: 571-572.
9. Gross J, Silveiro SP. Rotinas Diagnsticas em endocrinologia. Porto Alegre,
Artmed, 2004.
MANUAL DE ENFERMAGEM 112
10. Grossi SAA. O manejo da cetoacidose em pacientes com Diabetes mellitus:
subsdios para a prtica clnica de enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2006;
40(4): 582-6.
11. Leahy J. L. Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus. Archives of Medical Re-
search 2005; 36(3): 197-209.
12. Sociedade Brasileira de Diabetes: Diagnstico e Classicao do Diabetes Melli-
tus e tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2. Disponvel em: http://www.
diabetes.org.br. Acesso em julho de 2009.
13. Miller LV, Goldestein J More efcient care of diabetics patients in a coun-
try hospital setting. New England Journal of Medicine 1972; 286:1388-1391.
14. Davidson JK Clinical Diabetes Mellitus: A Problem Oriented Approach. Second
Ed. New York, Theme Medical Publishers, 1991. P 341-353.
15. Aubert RE Diabetes-Related Hospitalization and Hospital Utilization. In: Na-
tional Institutes of Health. National Institutes of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases. Diabetes in America, 2 Ed. U.S.A, Nhi Publication, 1995.
16. Declaration of Americas on Diabetes. Diabetes Care 1997; 20(6): 1040-1041.
17. Harris M I.Health Insurance And Diabetes. In: National Health. National Ins-
titutes Of Diabetes And Digestive And Kidney Diseases. Diabetes in America
2 Ed. U.S.A, NHI Publication.1995.
18. Jacquement S, Lacroix A, Perrolini M, Golay A, Assal JP Qualitative evaluation
of courses intended for patients suffering from chronic diseases. New ob-
servation method for the continuous training of the healthcare team. Patient
Education and Counseling 1998; 34 (3):201-212.
19. Dorman T, David T Adult learning and continuing education. Diabetic Medi-
cine 2000; 17:78-80.
20. Fox RD, Bennett NL Learning and change: implications for continuing medical
education. British Medical Journal 1998; 316:46-468.
21. Mensing C, Boucher J, Cypress M, et al. National standards for diabetes self-
management education. Diabetes Care 2005; 28(suppl 1):S72-S79.
22. Funnell M, Brown TL,Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, et al. Natio-
nal Standards for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care 2007.
30:1630-1637.
23. Eastman RC, Cowie CC, Harris MI. Undiagnosed diabetes or impaired glucose
tolerance and cardiovascular risk. Diabetes Care 1997; 20:127-128.
24. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes
mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tole-
rance. N Engl J Med. 2001; 344:1343-1350.
25. American Diabetes Association and National Institute of Diabetes, Digestive
and Kidney Diseases. The prevention and delay of type 2 diabetes (position
statement). Diabetes Care 2002; 25:742-749.
MANUAL DE ENFERMAGEM 113
Three horses draw the diabetic chariot and their names are diet,
exercise and insulin. In fact, all of us in our lifes journey depend on
the three, but seldom recognize the third although we often realize we
are poor charioteers. Yet we fortunate ones have instinct to help us
hold the reins, but the diabetic cannot trust his instincts as a guide,
and in place of it must depend upon dieticians, nurses and doctors
unless he understands his disease.
joslin
MANUAL DE ENFERMAGEM 114
Captulo VIII
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AOS
PACIENTES EM HIPOGLICEMIA
Tatiana de S Novato
Enfermeira Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Mestre em enfer-
magem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Doutora em enfermagem pela
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
OBJETIVOS
Discorrer sobre aspectos conceituais referentes
hipoglicemia
Descrever os mecanismos siolgicos que levam
hipoglicemia
Relacionar os sinais e sintomas da hipoglicemia
Discorrer sobre a preveno da hipoglicemia
Propor estratgias para tratamento da hipoglicemia em to-
dos os nveis de assistncia
PALAVRAS-CHAVES
Diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, hipoglicemia, in-
sulina, glucagon, educao em enfermagem, cuidados de enferma-
gem, glicose, automonitorizao da glicemia.
CONTEXTUALIZAO
As evidncias que demonstraram a relao direta entre altos n-
veis de glicemia e o risco de desenvolvimento das complicaes
relacionadas ao Diabetes Melitus (DM) e a comprovao de que o
tratamento intensivo pode prevenir ou retardar o aparecimento de
microangiopatias e de doenas cardiovasculares foram um marco
norteador na teraputica da doena
(1,2)
.
Desde ento, o tratamento do DM tornou-se mais complexo, com
enfoque na manuteno da glicemia em nveis mais aproximados
normalidade. De maneira geral, este tratamento intensivo consiste
em terapia medicamentosa, monitorizao da glicemia capilar, ati-
vidade fsica, terapia nutricional e contato frequente com a equipe
MANUAL DE ENFERMAGEM 115
interdisciplinar especialista em DM.
O principal desao dos pesquisadores e prossionais de sade
a implantao do tratamento intensivo, individualizado, que atinja
as metas de hemoglobina glicada e que no deteriore a qualidade
de vida. Acredita-se que a adeso ao tratamento ca comprometida
quando as estratgias impostas para o controle da doena causam
algum impacto no cotidiano dos indivduos.
Na prtica clnica, observa-se que uma das principais barreiras
para a adeso ao tratamento a frequente ocorrncia de hipogli-
cemia
(3)
. No so raros os casos de diabticos que relatam ter mu-
dado, por conta prpria, a dieta ou o esquema de insulina, pela
presena de episdios recorrentes de baixos nveis glicmicos, com-
prometendo, assim, o controle metablico. Por isso, as estratgias
de tratamento devem enfocar a glicemia desejvel e minimizar os
fatores que levam hipoglicemia.
A hipoglicemia a intercorrncia aguda mais comum no trata-
mento do DM
(3)
. Sua frequncia acentuadamente maior nos indi-
vduos com DM tipo 1 e naqueles com DM tipo 2 que fazem uso
de insulina
(4)
. Quanto menor for a meta de hemoglobina glicada,
maiores so as chances desse evento adverso ocorrer. Entretanto,
j foi comprovado que a preveno de complicaes da doena,
por meio do tratamento intensivo, traz maiores benefcios que os
riscos associados hipoglicemia
(3)
.
importante que o indivduo com DM saiba da possibilidade
da ocorrncia da hipoglicemia, reconhea os sintomas e receba
as orientaes necessrias para o tratamento na vigncia desses
episdios.
A equipe interdisciplinar deve estar engajada num plano de cui-
dados individualizado, que leve em considerao o cotidiano do
indivduo e atenta s possveis situaes em que a hipoglicemia
possa estar presente, com o intuito de elaborar estratgias que evi-
tem a ocorrncia destes episdios.
O enfermeiro deve utilizar os diferentes espaos que ocupa nos
centros de sade para promover aes educativas que orientem aos
diabticos sobre o reconhecimento, preveno e tratamento da hi-
poglicemia. Alm disso, precisa estar treinado e habilitado para as-
sistir aos indivduos com hipoglicemia, fazendo a deteco precoce
e instituindo o tratamento adequado. Por isso, as recomendaes a
serem apresentadas neste captulo devero fornecer subsdios para
MANUAL DE ENFERMAGEM 116
que sejam tomadas as condutas adequadas, na vigncia destes epi-
sdios, tanto pelo indivduo com DM, como pelos prossionais.
CONCEITO/DEFINIO
A hipoglicemia pode ser denida pela diminuio dos nveis de
glicose sangunea. Na literatura, no existe um consenso sobre o
valor exato para seu diagnstico.
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) adotou como nvel
de referncia, a glicemia igual ou inferior a 50 mg/dl, por conta da
associao deste limiar aos prejuzos cerebrais e ao aparecimento
de sintomas hipoglicmicos. Entretanto, a mesma Sociedade alerta
para alteraes deste limite em funo da faixa-etria, objetivos de
tratamento e sensibilidade hipoglicemia
(3)
.
A American Diabetes Association (ADA) dene hipoglicemia
como todos os episdios de diminuio anormal de glicose plas-
mtica que expem o individuo a prejuzos potenciais
(5)
e indica
o valor da glicemia inferior a 70 mg/dl como risco potencial para
seu desenvolvimento
(6)
.
A glicose essencial para o metabolismo celular e a ocorrncia
de baixos nveis glicmicos deagra uma srie de reaes pelo
organismo com o objetivo de aumentar a glicose disponvel. Os
mecanismos envolvidos, pela siologia normal, induzem inter-
rupo da secreo de insulina pelas clulas beta do pncreas e
liberao de hormnios contra-reguladores, principalmente o
glucagon e a adrenalina. O glucagon age no fgado estimulan-
do a glicogenlise e gliconeognese. A adrenalina tem ao se-
melhante ao glucagon, inibe a utilizao de glicose por diversos
tecidos e induz aos sintomas precoces de hipoglicemia como a
sudorese e a ansiedade. Episdios prolongados e severos de hi-
poglicemia estimulam a liberao do cortisol e do hormnio do
crescimento que limitam a utilizao da glicose e estimulam sua
produo pelo fgado
(3)
.
Em indivduos com DM tipo 1, a secreo do glucagon como
resposta aos baixos nveis de glicemia, ca prejudicada, por meca-
nismos ainda desconhecidos, fazendo com que a liberao da adre-
nalina seja o principal protetor contra a hipoglicemia. No entanto,
a secreo de adrenalina pode ser atenuada, podendo causar hi-
poglicemias no-percebidas. Alm disso, a recorrncia de hipogli-
MANUAL DE ENFERMAGEM 117
cemias no percebidas e as falhas de contra-regulao fazem com
que sejam esgotadas as reservas adrenais, num ciclo-vicioso, que
leva falncia autonmica
(3)
. A contra-regulao tambm pode ser
prejudicada naqueles indivduos com DM tipo 2 que convivem por
longo perodo com a doena
(7)
.
A hipoglicemia pode se manifestar de maneira leve, moderada
e severa com consequente sequela neurolgica, podendo causar a
morte cerebral, se no tratada em tempo.
Os sintomas da hipoglicemia podem ser desencadeados por meio
de mecanismos autonmicos e/ou neuroglicopnicos. A hipogli-
cemia leve mediada pelo sistema autonmico (adrenrgico) e
manifesta-se por tremor, aumento da frequncia cardaca, sudore-
se e fome. A hipoglicemia moderada apresenta-se por sintomas
autonmicos e neuroglicopnicos, que incluem dor de cabea, al-
teraes de humor, apreenso e diminuio da ateno. Durante a
hipoglicemia severa, que mediada principalmente por meca-
nismos neuroglicopnicos, a perda da conscincia, convulso e o
coma hipoglicmico podem ocorrer
(8)
.
Indivduos habituados aos episdios de hipoglicemia podem
apresentar atenuao dos sintomas e queles com descontrole me-
tablico, podem apresentar os mesmos sintomas em nveis glic-
micos mais altos. O limiar para o aparecimento dos sintomas de
hipoglicemia pode variar entre os indivduos com DM tambm em
funo da idade
(3)
.
Dentre fatores que podem desencadear a hipoglicemia em in-
divduos com DM esto a administrao excessiva de insulina e
hipoglicemiantes orais (em especial os secretagogos de insulina),
irregularidade diettica (com omisso de refeies), exerccio fsico
mais intenso e no programado, e ingesto de lcool. Outros fa-
tores de risco incluem a diminuio do clearence de insulina, que
pode ocorrer em indivduos com falncia renal, e a diminuio da
sensibilidade insulina, aps perda de peso ou no meio da noite,
por exemplo
(3, 8, 9)
.
A preveno destes episdios envolve ajustes na medicao,
atividade fsica, alimentao e monitorizao da glicemia capilar.
Alm disso, o processo contnuo de educao deve ser o principal
enfoque do tratamento, para a garantia da adeso necessria para
que as medidas adequadas de manejo da doena sejam seguidas.
MANUAL DE ENFERMAGEM 118
APLICAO PRTICA
O enfermeiro como agente integrante da equipe interdisciplinar
em sade, deve desempenhar diferentes papis ao trabalhar com
indivduos com DM. Em todos os nveis de assistncia importan-
te que o enfermeiro atue como educador e oferea as ferramentas
necessrias para que o indivduo adquira os conhecimentos neces-
srios para a preveno, a deteco e o tratamento da hipoglicemia.
Em nvel ambulatorial e nas Unidades Bsicas de Sade, as con-
sultas de enfermagem podem servir de espao para a promoo de
estratgias educativas individualizadas e elaborao de orientaes
condizentes com o cotidiano dos indivduos. Alm disso, o enfer-
meiro pode fornecer informaes que aprimorem os conhecimen-
tos dos diabticos por meio de programas educativos em sade,
realizados em grupos.
Nas unidades de internao hospitalares, alm de aes educati-
vas, o enfermeiro dever estar habilitado a reconhecer os sintomas
de hipoglicemia, a instituir um plano de cuidados que vise a pre-
veno destes episdios e a implantar o tratamento adequado na
vigncia dos baixos nveis de glicemia. Alm disso, deve estar atento
s situaes em que os episdios de hipoglicemia podem ocorrer,
como a necessidade de jejum ou a alterao de esquemas de medi-
cao, para a elaborao de esquemas de monitorizao individu-
alizados visando o diagnstico precoce e o tratamento adequado.
Os recursos para o tratamento do DM demandam altos custos e
no esto disponveis para todos os diabticos no Brasil. Por isso,
importante que o enfermeiro tenha conhecimento das condies
dos indivduos para a implementao de estratgias consistentes
com a realidade. Os glicosmetros, essenciais para a vericao da
glicemia capilar, e os kits de glucagon, importantes para o trata-
mento de episdios severos de hipoglicemia, nem sempre esto
disposio. Por isso, as recomendaes a serem apresentadas para
o tratamento da hipoglicemia levaro em considerao as possveis
realidades encontradas em nosso pas.
As aes educativas envolvem, inicialmente, a orientao sobre
as estratgias de preveno hipoglicemia. As recomendaes pre-
ventivas incluem
(3,8)
:
Na suspeita de hipoglicemia, o tratamento deve ser imediata-
mente institudo. necessrio que o enfermeiro oriente no s ao
indivduo com DM a detectar e tratar prontamente a hipoglicemia,
MANUAL DE ENFERMAGEM 119
como tambm aos familiares e pessoas mais prximas, pois em
caso de episdios moderados a severos, a manifestao de sinto-
mas neuroglicopnicos prejudica a funo cognitiva do diabtico,
requerendo, assim, a assistncia de outra pessoa para a deteco
e tratamento apropriado.
A seguir, sero apresentadas as orientaes recomendadas para
a deteco e tratamento de hipoglicemias no ambiente extra-hos-
pitalar. Os sintomas de hipoglicemia serviro como referncia para
a sua deteco, haja vista a inexistncia de um consenso sobre o
limiar de glicemia que delimita precisamente a hipoglicemia.
A ingesto de alimentos deve ser evitada na presena de incons-
cincia, para que no haja broncoaspirao. possvel encontrar
em folhetos explicativos, a recomendao da administrao de a-
car na mucosa interna das bochechas, entretanto, tal procedimento
no elimina o risco de aspirao.
seguir, as orientaes relacionadas ao manejo da hipoglicemia
em ambiente intra-hospitalar:
Monitorizao, quando glicosmetro disponvel, de 3 a 4 vezes por dia e sempre que
sintomas de hipoglicemia estiverem presentes.
Alimentao em horrios determinados.
Consumo de lanche antes de dormir para a preveno da hipoglicemia noturna.
Ateno aos medicamentos prescritos, minimizando erros de dosagem.
Ateno alimentao quando houver a realizao da atividade fsica.
A ingesto de lcool deve ser evitada.
Figura 1 Recomendaes para o tratamento da hipoglicemia em ambiente extra-hospitalar
(adaptado). In: Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao brasileira sobre diabetes. Rio
de Janeiro: Diagraphic; 2006. In: American Diabetes Association. Medical management of
type 1 diabetes. 3
nd
ed. Virginia: ADA; 1998. (Clinical Education Series)
(3,8).
MANUAL DE ENFERMAGEM 120
SUSPEITA DE HIPOGLICEMIA
Glicosmetro disponvel?
Glucagon
disponvel?
Sim
Sim
No
No
Hipoglicemia confirmada Tratar como hipoglicemia
Tratar conforme os sintomas
Sintomas de
hipoglicemia leve
Sintomas de
hipoglicemia
moderada a
severa
Ingesto de 15 g de
carboidrato - tabletes de
glicose ou 1 colher de sopa
de acar ou 150 ml de suco
de laranja ou refrigerante
comum
Observao: Se em
15 minutos no houver
melhora dos sintomas,
repetir o tratamento. Se
houver melhora,
recomenda-se a ingesto
de lanche
Administrao de 0,5 mg
(< de 5 anos) e 1 mg
(> de 5 anos) via sub cutnea,
podendo ser repetido em 10
minutos se no houver
resposta
Ingesto de 30 g de
carboidrato-tablete de glicose,
2 colheres de sopa de acar
ou 300 ml de suco de laranja
ou refrigerante comum
Figura 2 Recomendaes para o tratamento da hipoglicemia em ambiente intra-hospitalar
(adaptado). In: Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao brasileira sobre diabetes. Rio
de Janeiro: Diagraphic; 2006
(3)
.
MANUAL DE ENFERMAGEM 121
Episdios de hipoglicemia devem ser monitorados, por meio
de glicosmetros, com maior frequncia, quando o dispositivo es-
tiver disponvel, com o intuito de vericar a reverso do quadro e
a possvel hiperglicemia rebote.
importante que o enfermeiro oriente o diabtico sobre a im-
portncia de carregar sempre consigo o carto de identicao do
diabtico, pois os sintomas de hipoglicemia assemelham-se aos de
embriaguez.
As recomendaes educativas e assistenciais propostas neste ca-
ptulo foram subsidiadas por publicaes elaboradas por importan-
tes grupos de especialistas em DM. Espera-se que as informaes
aqui contidas sirvam como norte para os prossionais de enferma-
gem que assistem aos indivduos com DM.
QUESTES DE REVISO/ ESTUDO DE CASO
Numa consulta de enfermagem, a enfermeira Maria verica que
um adolescente parou de administrar insulina noturna por receio
de hipoglicemia na madrugada. Quais as orientaes que Maria
dever fornecer a este jovem?
Quais so as possveis repercusses da hipoglicemia no contro-
le metablico adequado?
Joo tem DM tipo 1 e durante os exerccios na academia apre-
sentou sudorese, tremores e taquicardia. Naquele momento, no
havia nenhum glicosmetro disponvel. O que Joo deve fazer para
reverter os sintomas? O que pode acontecer se nenhuma conduta
for tomada?
Luiza tem DM e est em jejum para apendicectomia. A glicemia
capilar vericada 5 horas antes do procedimento foi de 200mg/dl.
Luiza dever receber insulina para correo da glicemia? Quais de-
vero ser os cuidados de enfermagem a serem prescritos para Luiza?
COMO APRENDER MAIS
1. Frier BM. Dening hypoglycemia: what level has clini-
cal relevance? Diabetologia 2009; 52:31-34.
2. Cryer PE. Preventing hypoglycemia: what is the appro-
priate glucose alert value? Diabetologia 2209; 52: 35-37.
3. Nery M. Hipoglicemia como fator complicador no tra-
MANUAL DE ENFERMAGEM 122
tamento do diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endocrinol
2008; 52(2): 288-298.
4. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acom-
panhamento do diabetes mellitus. Diretrizes da Socie-
dade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro: Diagraphic
Editora, 2007.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. The Diabetes Control and Complications Trial. The effect of intensive treat-
ment of diabetes on the development and progression of long term compli-
cations in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329(14):
977-86.
2. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Intensive blood glucose control
with sulphonylreas or insulin compared with conventional treatment and risk
of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet
1998; 352:837-51.
3. Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao brasileira sobre diabetes. Rio
de Janeiro: Diagraphic; 2006.
4. Barcelos J, Lisboa PE. Hipoglicemia no diabtico. Med Int 1996; 3(2): 112-117.
5. American Diabetes Association Workgroup on hypoglycemia. Dening and
reporting hypoglycemia in Diabetes. A report from the American Diabetes
Association workgroup on hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28:1245-9.
6. American Diabetes Association. Standarts of medical care in diabetes-2009.
Diabetes care 2009; 32 suppl 1: S13-S 53.
7. Cryer PE. Deverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failures in
diabetes. N Engl J Med 2004; 350:2272-2279.
8. American Diabetes Association. Medical management of type 1 diabetes. 3nd
ed. Virginia: ADA; 1998. (Clinical Education Series).
9. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Ser-
vice FJ. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an en-
docrine society clinical practice guideline. J Clin Metab 2009; 94(3): 709-728.
MANUAL DE ENFERMAGEM 123
MANUAL DE ENFERMAGEM 124
Captulo IV
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA
PREVENO DAS COMPLICAES NOS
PS DAS PESSOAS COM DIABETES
MELLITUS
Ana Emilia Pace
Professora Associada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
e-mail:aepace@eerp.usp.br
Viviane Fernandes de Carvalho
Enfermeira. Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
OBJETIVOS
Reconhecer as alteraes dos ps como um importante
problema de sade pblica.
Reconhecer a importncia do controle metablico na pre-
veno das complicaes nos ps.
Identicar os fatores de risco para as complicaes dos ps.
Descrever os elementos a serem abordados no acompa-
nhamento da pessoa com diabetes mellitus na presena
de fatores de risco para complicaes em ps.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, p diabtico, educao em sade, enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
As lceras so caracterizadas pela ruptura da epiderme, podendo
se estender para a derme, tecidos profundos e envolver msculos
e ossos.
1
Oitenta e cinco por cento dos casos graves que necessitam de
internao hospitalar originam-se de lceras superciais ou leses
pr-ulcerativas em pessoas que apresentam diminuio da sensibi-
lidade, devido neuropatia diabtica. Esses casos esto associados
a pequenos traumas originados por uso de calados imprprios,
dermatose comum, manipulaes incorretas dos ps, ou unhas, seja
pela prpria pessoa ou por outras no habilitadas.
2
MANUAL DE ENFERMAGEM 125
Em estudo de caso-controle, realizado no municpio de So Pau-
lo com o objetivo de detectar fatores de risco associados s ampu-
taes de membros inferiores, evidenciou-se que os acidentes com
pedicuros ou os domiciliares, para retirada de calos plantares, bem
como o tratamento incorreto de leses neuroisqumicas, sinais sbi-
tos de isquemia perifrica e insensibilidade nos ps, alm de outros
relacionados, foram apontados como precursores das amputaes.
3
A neuropatia perifrica destacada como o principal fator de
risco para aas amputaes; est presente em algum grau em mais
de 50% das pessoas com diabetes acima de 60 anos
4
e em estgio
avanado leva a perda da sensibilidade protetora. Outro impor-
tante fator causal a excessiva presso plantar, representada pela
mobilidade articular limitada e deformidades em ps, seguido pelo
trauma, especialmente quando for repetitivo.
4,5
A doena vascular aterosclertica perifrica, distrbios intrnse-
cos da cicatrizao das feridas e infeces por fungos em unhas
ou em espaos interdigitais so considerados fatores que contri-
buem com o desenvolvimento das lceras em ps.
5
A doena ar-
terial deve ser considerada no estabelecimento das intervenes e
do prognstico das leses.
CONCEITO / DEFINIO
Desdobramentos do DM em longo prazo incluem dois grandes
grupos: arteriopatia e neuropatia. A arteriopatia pode ser dividida
em dois subgrupos: a macroangiopatia, responsvel pela doena
cardio e cerebrovascular, e a microangiopatia, desencadeadora da
retinopatia e da nefropatia. Alguns estudiosos acreditam ser a neu-
ropatia perifrica consequncia da microangiopatia, entretanto, sua
siopatologia ainda no est totalmente esclarecida e teorias pro-
curam explicar seu aparecimento.
6
Arteriopatia
O aparecimento da aterosclerose causa aumento da morbimortali-
dade e elevados custos com assistncia sade. Praticamente to-
dos os vasos de grande calibre esto envolvidos nesse processo e
as manifestaes clnicas so consequncias do estreitamento do
lmen arterial e trombose dos vasos coronarianos (doena arterial
coronariana DAC), cerebrais (doena cerebrovascular DCV) e
dos membros inferiores (doena vascular perifrica DVP).
7
MANUAL DE ENFERMAGEM 126
A aterosclerose em uma pessoa com diabetes ocorre mais preco-
cemente e evolui mais rpido do que em no-diabticos. As artrias
tibiais e peroneiras esto envolvidas na doena aterosclertica do
diabetes, enquanto indivduos no-diabticos tm comprometidas
artrias proximais, femoral, ilaca e aorta.
8
A microangiopatia se d em decorrncia da elevada concentra-
o de glicose srica. Ocorre hipertroa e proliferao da camada
ntima das arterolas e espessamento da membrana basal dos capi-
lares sanguneos.
9
A doena dos vasos de pequeno calibre consiste
em aumento da permeabilidade vascular e alterao do mecanismo
de auto-regulao e tnus vascular, antes garantidos pelo funcio-
namento adequado do msculo liso e endotlio.
10, 11
Estudos morfolgicos
12
e siolgicos
13
demonstraram que no
existe leso obstrutiva microvascular. O espessamento da mem-
brana basal no reduz o lmen, todavia, pode impedir a migrao
de leuccitos, diminuindo a reao tecidual perante o trauma.
14
Neuropatia diabtica
A primeira descrio de manifestaes clnicas da neuropatia dia-
btica foi feita por Marchel de Calvi em 1864, apud Levin e ONeal.
15
A partir das observaes desse mdico francs, cou estabeleci-
do que o diabetes mellitus a causa da neuropatia, modicando o
conceito da poca, que acreditava ser verdadeira a relao inversa.
A neuropatia diabtica (NPD) est entre as mais comuns das
complicaes do DM.
16
A denio aceita para a NPD a presena
de sinais e/ou sintomas de disfuno do nervo perifrico em pes-
soas com diabetes, aps excluso de outras causas.
17
Tem como
caracterstica a perda progressiva de bras nervosas e pode afetar
a diviso somtica e autnoma do sistema nervoso perifrico.
18
Fisiopatologia da neuropatia diabtica
Um grande nmero de mecanismos tem papel na gnese da NPD,
como os metablicos, vasculares, auto-imunes, decincias neuro-
hormonais e fatores de crescimento. Todavia, a hiperglicemia pa-
rece ser o fator causal primrio, tanto no DM tipo 1
19
como no DM
tipo 2.
20
A Figura 1 mostra os pontos de ao iniciais da hiperglicemia
mantida.
MANUAL DE ENFERMAGEM 127
Figura 1 Etiologias propostas para a neuropatia diabtica difusa
Uma possvel causa para a isquemia nos nervos 2
1
o metabo-
lismo alterado dos cidos graxos. O cido aracdnico, responsvel,
entre outras funes, por agir nos vasos sanguneos como um va-
sodilatador, encontra-se diminudo no diabetes.
A resistncia vascular aumentada na vasa nervorum diminui
a irrigao endoneural, causando hipxia e menor atividade da
bomba Na
+
/K
+
ATPase e queda na velocidade de conduo de im-
pulsos nervosos.
22

No entanto, a diminuio da velocidade de conduo nervosa
mediada pela atividade da bomba Na
+
/K
+
ATPase tambm est re-
lacionada s alteraes metablicas. As altas concentraes de gli-
cose no ambiente intracelular, em estado hiperglicmico e hipoin-
sulinmico, so convertidas em sorbitol pela enzima aldose redu-
tase,
23
como mostrado na Figura 2. Essa via, conhecida como via
do poliol, ca inativa em situaes de normoglicemia.

DEFICINCIA E/OU AUSNCIA DE INSULINA
HIPERGLICEMIA
ATIVIDADE DO
POLIOL
ATIVIDADE DA
SNTESE DE NO
METABOLISMO ANORMAL
DE CIDO GRAXO
ISQUEMIA DO
NERVO
MOINOSITOL
DO NERVO
FUNO DO
NERVO
RISCO DE
FORMAO DE
FERIDAS
TRANSPORTE
AXONAL
CAPTAO DE
MIOINOSITOL
GLICOSILAO DE
PROTENAS NEURAIS
ALTERAO DA
VASA NERVORUM
MANUAL DE ENFERMAGEM 128
Figura 2 Converso da glicose em sorbitol pela via do poliol
O aumento da atividade da aldose redutase, secundrio hi-
perglicemia, concorre competitivamente com a enzima sintetase do
xido ntrico. O xido ntrico em menores concentraes reduz o
uxo sanguneo ao nervo, resultando em isquemia nervosa.
Todos os estudos avaliados concordam que a neuropatia peri-
frica representa um processo insidioso e progressivo para as mais
graves complicaes nos MMII inerentes ao diabetes mellitus.
APLICAO PRTICA
As opinies de especialistas sobre preveno, diagnstico e trata-
mento das complicaes que ocorrem nos ps das pessoas com
DM foram compiladas
24
e entre as 11 recomendaes propostas,
destacam-se s relacionadas preveno e ao diagnstico, confor-
me apresentadas a seguir.
1 Avaliar os conhecimentos, habilidades, barreiras/limita-
es para o autocuidado da pessoa com DM.
A manuteno de nveis glicmicos prximos da normalidade
poder postergar o incio ou a progresso das complicaes crni-
cas do DM.
25
Comportamentos relacionados adeso terapia me-
HIPERGLICEMIA
GLICLISE
GLICOSE
SORBITOL
NADPH + H
+
NADP
+
ALDOSE
REDUTASE
H2O
H2O
H2O
MANUAL DE ENFERMAGEM 129
dicamentosa, terapia nutricional, aos exerccios fsicos e moni-
torizao da glicemia domiciliar compreendem fatores relacionados
ao cuidado e, portanto, ao controle glicmico das pessoas com DM.
As pessoas com DM so responsveis por cerca de 95% de seus
prprios cuidados
26
e por essa razo, necessitam ter preservadas
suas capacidades e desenvolvidas suas habilidades para o autocui-
dado. O desenvolvimento de habilidades para o cuidado com os
ps parte fundamental da educao em DM.
27
2 Assegurar que as pessoas com DM e familiares reconhe-
am os riscos das complicaes em ps relacionados ao DM
e medidas para preveni-los.
As pessoas com DM, principalmente que apresentam risco
para as complicaes em ps, deveriam ser capazes de reco-
nhecer os fatores de risco para as lceras.
28
Entre os fatores de risco, destacam-se os seguintes: neuropatia
perifrica, deformidades em ps, doena vascular perifrica, am-
putao ou lcera prvia, alteraes visuais, nefropatia diabtica,
mau controle glicmico, tabagismo.
29-30
O risco de ulcerao proporcional ao nmero de fatores de ris-
co. Entre as pessoas com diagnstico de neuropatia perifrica esse
risco est aumentado em duas vezes, elevando-se para 12 vezes
nas pessoas com neuropatia e limitao da mobilidade articular ou
deformidade nos ps e, para 36 vezes, na pessoa com neuropatia,
deformidade e lcera ou amputao prvia, quando comparados a
pessoas sem fatores de risco.
31
No cuidado dirio dos ps deve-se atentar para a manuteno
da higiene e secagem cuidadosa, principalmente dos espaos in-
terdigitais; cuidado com a temperatura da gua que no dever ul-
trapassar 37C; usar calados confortveis e meias, confeccionadas
com os naturais e sem costuras ou salincias; examinar cuidado-
samente o interior dos calados antes de cal-los; no usar pro-
dutos abrasivos ou adesivos sobre a pele; massagear a pele com
cremes ou leos, evitando a rea entre os dedos; cortar as unhas
de forma reta e lixar suavemente a superfcie superior com lixa de
papel; ter examinado dos ps por prossionais da sade, pelo me-
nos uma vez ano.
32

Recomenda-se solicitar auxlio outra pessoa para o exame dos
ps, na presena de limitaes fsicas ou cognitivas.
MANUAL DE ENFERMAGEM 130
3 Pessoas com DM, cuidadores e prossionais da sade de-
vem reconhecer que a perda da sensibilidade protetora o
principal fator de risco para o desenvolvimento de lceras
plantares
A neuropatia perifrica do DM afeta as bras motoras, sensitivas e
autonmicas e a gravidade do comprometimento de cada um des-
ses componentes, podem variar.
33,34
O comprometimento das bras sensitivas resultar em perda
gradual da sensibilidade dolorosa, da percepo da presso plan-
tar, da temperatura e da propriocepo. No comprometimento das
bras motoras, poder ocorrer a atroa e fraqueza dos pequenos
msculos dorsais, resultando no desequilbrio dos tendes exores
e extensores, deformidades e alteraes da marcha. Na disfuno
autonmica haver reduo ou supresso do suor nos ps, o que
favorece ao ressecamento da pele, as ssuras profundas e altera-
es arteriovasculares.
6, 33,35
Com a nalidade de identicar as pessoas com DM que apresen-
tam risco para as lceras em ps, o Consenso da Sociedade Bra-
sileira de Diabetes e Conselho Brasileiro,
2
indica uma avaliao
clnica que inclui inspeo e palpao da pele (colorao e tempe-
ratura), unhas, do subcutneo, e da estrutura dos ps, a palpao
dos pulsos arteriais tibiais posteriores e pedioso e a avaliao da
sensibilidade protetora plantar.
A avaliao da sensibilidade ttil pressrica realizada com o
monolamento de Semmes-Weinsten 5,07. Ainda no h um con-
senso em relao ao nmero de vezes e os locais de aplicao do
monolamento, no entanto, o Consenso Internacional do P Dia-
btico
32
recomenda trs pontos (1 pododctilo e 1 e 5 metatar-
sos). Com o acrscimo do 3 metatarso, pode-se identicar 90%
das pessoas com risco de ulcerao neuroptica.
36
O exame deve ser realizado em local calmo, com a pessoa em
decbito dorsal, previamente orientada.
O monolamento dever ser aplicado a um ngulo de 90 graus,
mediante a tcnica da resposta sim-no ao toque da haste. A apli-
cao dever ser por duas vezes em cada local, alternada com, pelo
menos, uma aplicao simulada, na qual a haste no aplicada. A
sensao protetora estar presente se a pessoa responder correta-
mente a duas das trs aplicaes.
32
MANUAL DE ENFERMAGEM 131
4- Classicar a pessoa com DM na categoria de risco permite
coordenao do tratamento e seguimento.
A sensibilidade plantar a base para a classicao de risco para
amputaes e, a identicao de risco, direcionar no somente
as medidas preventivas e teraputicas, como tambm a frequncia
com que pessoa deve ser monitorada.
8,28 32,37
O Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico
32
, reite-
ra que aps o exame clnico, o paciente deve ser identicado de
acordo com um sistema de classicao de risco, porm no h um
sistema uniforme de classicao que possa prever futuras ulcera-
es. Os especialistas envolvidos neste Consenso sobre P Diab-
tico sugerem a adoo do sistema descrito abaixo.
Sistema de classicao do risco
Categoria Risco Freqncia de avaliao
0 Neuropatia ausente Uma vez por ano
1 Neuropatia presente Uma vez a cada seis meses
2 Neuropatia presente, sinais de
doena vascular perifrica e/ou
deformidades nos ps
Uma vez a cada trs meses
3 Amputao/ lcera prvia Uma vez entre 1 a 3 meses
Grupo de Trabalho Internacional sobre P diabtico 2001.
Quadro 1 Sistema de Classicao de Risco de acordo com o Grupo de Trabalho Interna-
cional sobre P diabtico
Destaca-se nesse sistema de classicao a avaliao vascu-
lar perifrica, fundamental para direcionar as intervenes e
avaliar o prognstico das leses. Pode ser realizada por meio
da investigao da presena de claudicao intermitente, dor
ao repouso ou durante a noite; da avaliao dos pulsos peri-
fricos pediosos e tibiais posteriores e outros sinais, tais como:
rubor de declive, palidez elevao da perna, espessamen-
to de unhas, pele atroada, fria e reluzente e diminuio de
plos no dorso das extremidades.
38
Na presena dessas alte-
raes h a necessidade de avaliao pelo cirurgio vascular.
As deformidades presentes nos ps, geralmente, decorrem
de alteraes biomecnicas ou ostearticulares
39,40
e resultam
em deformidades estruturais (hlux valgo, dedos em garra,
p plano, p cavo) as quais conduzem ao aumento da pres-
MANUAL DE ENFERMAGEM 132
so plantar que associada as calosidades, so importantes para
predizer as lceras nos ps das pessoas com DM.
37, 40,41
5 Promover alvio de presso em regio plantar
Pessoas com neuropatia diabtica ou evidncia de aumento
de presso plantar (eritema, aumento da temperatura local,
calos) podem ser adequadamente orientadas a usarem sapatos
ou tnis que amorteam a fora nos ps durante a marcha e
redistribua a presso plantar. Calo pode ser desbridado, com
auxlio de uma lmina, por um especialista em cuidados com
os ps ou outro prossional de sade com experincia e for-
mao em cuidados com os ps. Pessoas com deformidades
sseas (dedos em martelo, cabea metatarseana proeminente,
hlux valgo) podem precisar de sapatos extra largos ou com
maior profundidade e aquelas com deformidades sseas mais
importantes (p de Charcot), que no podem ser acomoda-
das em calados teraputicos comerciais, podero necessitar
de sapatos moldados personalizados.
28
6 Proporcionar acesso ao cuidado prossional e ensino
apropriado de cuidado com os ps mediante as necessidades
individuais e categoria de risco identicado
Pessoas com DM necessitam conhecer o que est acontecendo com
os seus ps em consequncia da doena. Elevada presso plantar
associada com a neuropatia (insensibilidade plantar), pode levar a
calosidade e formao de lcera. A calosidade consiste na respos-
ta normal ao estresse a elevada presso local. Seus efeitos podem
ser comparados aos efeitos de uma pedra no calado sob a regio
plantar, que durante a marcha provocar o incio de um processo
ulcerativo.
24
Alm das medidas preventivas de correes das deformidades,
as atividades e os exerccios deveriam ser monitorados e orienta-
dos para ajustar-se a essas alteraes ou limitaes,
24
conforme o
programa de atividades e exerccios apresentado a seguir.
MANUAL DE ENFERMAGEM 133
Observao: As necessidades psicossociais da pessoa com DM devem ser identicadas e tratadas.
Adaptado de Inlow, S, Orsted, H, Sibbald, RG. Best Practices for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Diabetic
Foot Ulcers. Ostomy wound management 2000; 11(46):55-68.
Quadro Programa de atividades e exerccios para a pessoa com DM e alteraes em ps
INTERCORRNCIAS / COMPLICAES / EVOLUO
Ainda que as vias acima elucidadas sejam vlidas e exequveis para
instalao de dano bra nervosa, o resultado nal da neuropatia
diabtica nos membros inferiores a combinao da insensibilida-
de, em razo da reduo qualitativa da funo e quantitativa dos
nervos responsveis pela percepo sensria, alteraes biomec-
nicas e sseas graas atroa dos msculos intrnsecos do p e a
desordem dos nervos autnomos.
As complicaes crnicas que afetam as pessoas com DM so
srias e onerosas, destacadas nesse grupo aquelas que atingem os
MMII, que representam de 40% a 70% de todos os casos. A conse-
quncia mais grave do DM nos MMII a amputao, parcial ou total,
de um ou de ambos os membros, ou ainda a formao de leses de
difcil resoluo, alm do comprometimento da qualidade da vida.
QUESTES DE REVISO/ESTUDO DE CASO
A.O.S., 58 anos, sexo masculino, morador da regio metropolitana
de So Paulo. Tem como antecedentes pessoais diabetes mellitus
descoberto h 12 anos, hipertenso arterial e dislipidemia. Em tra-
tamento medicamento para as referidas doenas com: enalapril 5
mg, furosemida 40 mg, anlodipino 5 mg, sinvastatina 10 mg, insu-

Categoria Atividade e exerccio: as sugestes apresentadas devem ser
ajustadas as necessidades individuais.
0 Usar calados confortveis e ajustados para os exerccios de preferncia
1 Evitar andar em excesso se houver pontos de presso nos ps
frequentemente
2 Praticar atividades de baixo impacto como andar de bicicleta
3 Caminhar somente para as atividades da vida diria. Os exerccios no
devem ter impacto, tais como nadar ou andar de bicicleta
4 e 4b Manter a lcera sem presso. No sustentar o peso corporal sobre o p
ulcerado. Para caminhar usar rteses, cadeira de rodas, muleta , gesso de
contato total e outros
5 e 6 Repousar at resoluo das alteraes.
MANUAL DE ENFERMAGEM 134
lina NPH (10 unidades pela manh e 5 unidades noite), metfor-
mina 850 mg e AAS 100 mg. Em um passeio de moto teve contato
com o escapamento e desenvolveu lcera na regio plantar do p
direito (foto abaixo). Aponte:
A Provveis causas para o desenvolvimento desta lcera.
B Possveis orientaes para a preveno deste tipo de leso.
COMO APRENDER MAIS
1. www.eerp.usp.br/projetos/feridas/Pediabetico.htm
2. www.cirurgiaplasticafmusp.com.br
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Boulton AJM. The diabetic foot: from art to science. The 18th Camilo Golgi
lecture. Diabetologia 2004;47:1343-53.
2. Gross JL. Deteco e tratamento das complicaes crnicas do diabete melito
Consenso Brasileiro. Arq. Bras End Metab 1999; 43(1):7-13.
3. Gamba MA, Gotlieb SLD, Bergamaschi DP, Vianna LAC. Amputaes de ex-
tremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo caso-controle. Revista de
Sade Publica 2004; 38(3):399-404.
4. Young MG, Bredy JL, Veves A, Boulton AJM. The prediction of diabetic neu-
ropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. Diabetes Care
1994; 17(6):557-60.
MANUAL DE ENFERMAGEM 135
5. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with
Diabetes. JAMA 2005;293(2):217-28.
6. Sumpio B. Foot ulcers. The New England J of Medicine 2000; 343(11):787-93.
7. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento diabetes
mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponvel em: http://
diabetes.org.br/diabetes Acesso em: 10 set 2007.
8. Rahman S, Rahman T, Ismail AA, Rashid AR. Diabetes-associated macro-
vasculopathy: pathophysiology and pathogenesis. Diabetes Obes Metab.
2007;9:767-80.
9. Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Normas de orientao
clnica para diagnstico, preveno e tratamento dos transtornos na extremi-
dade inferior do paciente diabtico. Belo Horizonte: SBACV, 2001.
10. Williamson JR, Tilton RG, Chang K, Kilo C. Basement membrane abnorma-
lities in diabetes mellitus: relationship to clinical microangiopathy. Diabetes
Metab Rev. 1988;4:339-70.
11. Cohen RA. Disfunction of vascular endothelium in diabetes melitus. Circula-
tion. 1993;87:67-76.
12. Strandness Jr DE, Priest RE, Gibbons GE. Combined clinical and patholo-
gic study of diabetic and nondiabetic peripheral arterial disease. Diabetes.
1964;13:366-72.
13. Barner HB, Kaiser GC, Willman VL. Blood ow in diabetic leg. Circulation.
1971;43:391-4.
14. Flynn MD, Tooke JE. Aetiology of diabetic foot ulceration: a role for the mi-
crocirculation? Diabetes Med. 1992;8:320-9.
15. Marchel de Calvi CJ. Recherches sur ls accidents diabetiques. Paris: Asselin,
1864 apud Levin ME. Patogenia e tratamento geral das leses do p em pa-
cientes diabticos. In: Levin M, ONeal L. O p diabtico. Rio de Janeiro: Di-
Livros, 2002. p. 221-61.
16. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. The preva- The preva-
lence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy
and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neu-
ropathy Study. Neurology. 1993;43:817-24.
17. Boulton AJM, Gries FA, Jervell JA. Guidelines for the diagnosis and outpatient
management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med. 1998;15:508-14.
18. Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM. Diabetic somatic neuropa- Diabetic somatic neuropa-
thies. Diabetes Care. 2004;27:1458-86.
19. DCCT research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the
development and progression of neuropathy. Ann Intern Med. 1995;122:561-8.
20. UKPDS: intensive blood glucose with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients with type
2 diabetes. Lancet. 1998;352:837-53.
21. Cameron NE, Cotter MA. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis
of diabetic neuropathy. Diabetes. 1997;46:S31-S37.
22. Beggs J, Johnson PC, Olafsen A, Watkins CJ. Innervation of vasa nervorum:
changes in human diabetics. J Neuropathol Exp Neurol. 1992;51:612-29.
23. Cameron NE, Cotter MA, Basso M, Hohman TC. Comparison of the effects of
inhibitors of aldose reductase and sorbitol dehydrogenase on neurovascular
function, nerve conduction and tissue polyol pathway metabolites in strepto-
zotocin diabetic rats. Diabetologia. 1997;40:271-81.
24. Inlow, S, Orsted, H, Sibbald, RG. Best Practices for the Prevention, Diagnosis,
and Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Ostomy wound management 2000;
MANUAL DE ENFERMAGEM 136
11(46):55-68.
25. United Kingdom Prospective Diabetes Study. Tight blood pressure control
and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabe-
tes: UKPDS 38. British Medical Journal 1998; 317: 703-713.
26. Anderson RM, Funnel MM, Butler PM, Arnold MS, Fitsgerald JT, Feste CC. Pa-
tient Empowerment: results of a randomized controlled trial. Diabetes Care.
Jul 1995;18(7):943-49.
27. Ochoa-Vigo K, Pace AE. Preveno de complicaes nos ps de pessoas com
Diabetes Mellitus: proposta de cuidado. Ver. Med. Hered 20 (2), 2009 In Press
28. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care, Diabetes
Care, 2009; 32 (suppl.1):s13-s61.
29. Boyko, E J, Ahroni, JH, Stensel, V, Forsberg, RC, Davignon, DR, Smith,DG.
A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. Diabetes Care. Jul
1999; 22(7): 1036-1042.
30. Moss SE, Klein R, Klein BEK. The prevalence and incidence of lower extre-
mity amputation in a diabetic population. Arch Intern Med 1992;152:610-6.
31. Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch DK, Sandhu N, Reiber GE et al.
Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabe-
tes Care 1999; 22(3):382-7.
32. Grupo De Trabalho Internacional Sobre P Diabtico. Consenso internacional
sobre p diabtico. Braslia: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Fede-
ral, 2001.
33. Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers. Am
J Surg 1998; 176 (Suppl.2A):5-10.
34. Sims DS, Cavanagh PR, Ulbrecht JS. Risk factors in the diabetic foot: recogni- Risk factors in the diabetic foot: recogni-
tion and management. Phys Ther 1988, 68(12):1887-1902.
35. Pedrosa HC, Nery ES, Sena FV, Novaes C, Feldkircher TC, Dias MSO et al. O
desao do projeto salvando o p diabtico. Terap em Diabetes 1998; 4(19):1-10.
36. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do diabe-
tes mellitus: diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro:
Diagraphic, 2007. 163 p.
37. Ochoa-Vigo K, Pace AE. P diabtico: estratgias para preveno. Acta Pau-
lista Enfermagem 2005;18(1):100-9.
38. Spollett, G.R. Preventing amputations in the diabetic population. Nurs Cl Nor-
th America 1998; 33(4):629-41.
39. 39. Mayeld JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot
care in people with diabetes. Diabetes Care 1998; 21(12):2161-77.
40. Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. Biomecnica do p no diabetes me-
lito. In. Bowker JO, Pfeifer MA. Levin e ONeal o p diabtico. 6.ed, Rio de
Janeiro: Di-Livros, 2002. Cap.6, p.125-95.
41. Collier JH, Brodbeck C. Assessing the diabetic foot: plantar callus and pres-
sure sensation. The Diabetes Educator, 1993; 19(6):503-8.
MANUAL DE ENFERMAGEM 137
MANUAL DE ENFERMAGEM 138
Captulo X
CUIDADOS COM A PELE DA PESSOA COM
DIABETES MELLITUS
Maria Gabriela Secco Cavicchioli
Enfermeira, ps-graduada em Estomaterapia pela Universidade de So Paulo, Mestranda pela Uni-
versidade Federal de So Paulo, Enfermeira do Centro de Diabetes do Hospital Alemo Oswaldo
Cruz e da Bio Sanas - Servios de Sade, Coordenadora de Enfermagem do Grupo de Educao e
Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertenso.
Monica Antar Gamba
Enfermeira sanitarista, especialista em Dermatologia, Mestre em Epidemiologia pela Universidade
Federal de So Paulo, Doutora em Sade Pblica na rea de epidemiologia pela Faculdade de Sa-
de Pblica da Universidade Federal de So Paulo e Professora Adjunta do Departamento da Uni-
versidade Federal de So Paulo.
OBJETIVOS
Identicar as anormalidades da pele mais frequentes nas
pessoas com diabetes.
Promover a assistncia de enfermagem visando proporcio-
nar cuidados no planejamento, execuo e orientao dos
cuidados com a pele.
Desenvolver alta acuidade na deteco de proble-
mas com a pele utilizando os princpios da referncia e
contra-referncia.
PALAVRAS CHAVES
Diabetes mellitus, pele, anormalidades da pele, cuidado e
enfermagem.
CONTEXTUALIZAO
A pele o maior rgo do corpo humano e sujeita a agresses am-
bientais e relacionadas a perda do equilbrio em funo de alte-
raes metablicas, imunolgicas e bioqumicas. As pessoas com
mau controle metablico tm maior chance de ter complicaes nas
estruturas da pele e anexos - cor, espessura e formao ou tipo de
tecido, conferindo anormalidades na estrutura anatmica, tais como
leses, infeces e lceras
1
.
MANUAL DE ENFERMAGEM 139
No campo o psquico, o corpo representa nossa presena e nos-
sa morada no mundo. O corpo d concretude a uma existncia. O
corpo torna possvel a percepo de uma identidade, histria ni-
ca do indivduo
2
. Sendo assim, percebemos que o aspecto saudvel
e bem cuidado de nossa pele no reete apenas beleza, mas sim
como cuidamos de ns mesmos. O autocuidado reexo da nossa
postura frente vida, a nossa auto estima. Quem cuida de si pr-
prio, cuida do outro, cuida do Cosmo, dedica-se a vida.
A preocupao com a pele reete o cuidado com o corpo, es-
pecialmente para as pessoas com diabetes por terem maior pro-
penso para leses de pele como veremos a seguir. Por isso, cabe
a ns prossionais de sade auxiliar as pessoas a manter uma pele
saudvel por meio de orientaes adequadas.
CONCEITO/DEFINIO
Revisando as estruturas da pele
A pele mede at dois metros quadrados nos adultos e corresponde
a 15% do peso corpreo
3
. Responsvel pela formao da parte ex-
terna do corpo composta por duas camadas principais: a epider-
me (camada supercial formada por clulas epiteliais intimamen-
Fonte: sentidos5espsmm.blogspot.com/2008/01/pele.html
Figura 1 Estrutura da pele
MANUAL DE ENFERMAGEM 140
te unidas composta principalmente pelas clulas de Langerhans e
queratincitos) e a derme (camada mais profunda, de tecido con-
juntivo denso e irregular composta por colgeno, bras elsticas,
terminaes nervosas e vasos sanguneos). Logo abaixo destas ca-
madas, a derme conecta-se com as fscias dos msculos por uma
camada de tecido conjuntivo frouxo, chamada hipoderme, em al-
gumas reas a gordura deposita-se neste tecido formando assim o
tecido adiposo (Figura 1)
3,4
.
A estrutura da pele composta ainda por glndulas, plos e
unhas, que juntos, formam o sistema tegumentar. As duas principais
glndulas da nossa pele so: as sudorparas (secreo de substncia
aquosa rica em cloreto de sdio) e as sebceas (secreo de subs-
tncia oleosa, rica em lipdios e que tem como funo lubricar a
pele e os plos prevenindo o ressecamento; contm tambm subs-
tncias que mantm o pH propicio para o controle bacteriano)
3
.
As principais funes do sistema tegumentar so:
Proteo: mecnica, fsica: impede absoro raios ultravio-
leta; sicoqumica - mantm o pH levemente cido (entre
4,6 5,8) e a qumica, por meio da manuteno do manto
lipdico que possui atividade antimicrobiana e imunolgica
exercidas pelas clulas Langerhans e macrfagos.
Regulao da temperatura do corpo.
Secreo - suor, sebo, melanina e queratina.
Sensao - temperatura, presso, toque e trauma.
Produo de vitamina D.
Ou seja, desempenham um papel importante na homeostase
de nosso corpo
3,4
.
A funo de sensao/percepo da pele garantida devido
presena de diversos receptores. O Corpsculo de Rufni est pre-
sente na superfcie plantar e relacionado sensibilidade trmica,
o Corpsculo de Vater Pacini considerado rgo ttil, localizados
na hipoderme das regies palmo plantares, responsveis pela sen-
sibilidade presso e os Corpsculos de Meissner dispostos nas
pontas dos dedos, detectam as sensaes tteis. A pele forma ainda
uma barreira fsica que tem como funo proteger o corpo contra a
invaso de microorganismos e a entrada de substncias estranhas
do meio externo. Quando sujeita a traumas repetidos, por alterao
MANUAL DE ENFERMAGEM 141
da sensao protetora, a camada crnea, torna-se espessa, forman-
do hiperqueratose, conhecida por calosidade
3, 4
.
Alteraes da pele no diabetes mellitus (DM)
A pele necessita de sangue para manter a nutrio, turgor e vita-
lidade. A microcirculao pode ser descrita como a unidade fun-
cional do sistema circulatrio que rene uma srie de estruturas
(arterolas, metarterolas, capilares, vnulas, comunicaes artrio-
venosas, linfticos, estruturas perivasais) com funes especca
5
.
A microcirculao apresenta duas funes principais: manuteno
do dbito sanguneo nutritivo (ao loco-regional) que partici-
pa das trocas metablicas entre o sangue e os tecidos cutneos e
manuteno do dbito sanguneo anastomtico que se faz pelas
ligaes diretas entre pequenas artrias e pequenas veias e, tam-
bm, entre arterolas e vnulas fundamental para a termorregula-
o corporal (ao sistmica)
6
.
Quadro 1 Mecanismos responsveis pela alterao da pele no diabetes mellitus
MANUAL DE ENFERMAGEM 142
Alguns estudos consultados por Halfoun et al
5
referentes a mi-
crocirculao da regio periungueal de pessoas com diabetes, des-
crevem as seguintes alteraes morfolgicas: presena de edema,
alargamento das alas capilares, presena de microaneurismas e
dilatao do ramo capilar.
A presena destas alteraes atribuda, principalmente aos se-
guintes distrbios siopatolgicos existentes no diabetes: disfuno
endotelial, viscosidade sangunea e plasmtica aumentadas, tendn-
cia trombognese, diminuio da brinlise e aumento da per-
meabilidade da membrana basal
5
. Segundo alguns autores, estas
alteraes podem estar relacionadas com alguns mecanismos me-
tablicos bsicos na siopatologia do diabetes mellitus: resistncia
insulina, estresse oxidativo, glicosilao no enzimtica e ativa-
o da via do poliol
5,7,8
.
A associao da disfuno endotelial com a resistncia insulina
e ao estresse oxidativo atribuda a ao direta da hiperglicemia e
hiperinsulinemia, capazes de aumentar a liberao de endotelina
1 (principal vasoconstritor gerado no endotlio) e reduo de xi-
do ntrico (vasodilatador endotlio-derivado), gerando um dcit
na capacidade vasodilatadora
5,7,8
. Essa alterao explica a reduo
da velocidade circulatria e da perfuso ps isquemia nas pessoas
com diabetes
3
. A disfuno endotelial, alm de acarretar dismotili-
dade no capilar e artrias, com aumento de permeabilidade capi-
lar, aumenta a probabilidade da inamao e consequente edema.
A glicao no enzimtica de protenas da pele, colgeno, como
enzimas, e de estruturas constituintes da membrana basal que ocor-
rem no diabetes, podem explicar disfunes em processos meta-
blicos intra e extracelulares e alteraes de transporte de mem-
branas, incluindo a disfuno endotelial. O aumento dos nveis de
hemoglobina A1c, por exemplo, justica, em parte, a hipxia na
microcirculao e os distrbios de uxo encontrados no capilar. A
hipxia agravada pela vasodilatao compensatria insuciente,
edema e presena de microtrombos, o que predispe as anorma-
lidades e traumas na pele
9,7,8
.
Associado a todas as alteraes endoteliais e microcirculatrias
descritas acima, as alteraes da resposta imunolgica nas pesso-
as com diabetes favorecem o desenvolvimento de infeces (Qua-
dro 1)
5, 10
.
MANUAL DE ENFERMAGEM 143
Anormalidades da pele no DM
Em estudo realizado em Ribeiro Preto que teve por objetivo in-
vestigar a presena de leses cutneas nas pessoas com diabe-
tes, foram examinados por dermatologistas 403 pacientes, dos
quais 31% eram diabticos do tipo 1 e 69% do tipo 2, destes
81% apresentavam algum tipo de leso dermatolgica. Os resul-
tados demonstraram predomnio de dermatotoses (82,6%), se-
guido de grupo de dermatoses como acne e degenerao actni-
ca (66,7%), piodermites (5%), tumores cutneos (3%) e necrobio-
se lipodica (1%). Entre as dermatoses mais comuns, foram con-
rmados com exame histolgico: dois diagnsticos de necrobio-
se (0,4%) e cinco de dermotopatia diabtica (1,2%). Nos pacien-
tes com controle metablico inadequado foi observada frequn-
cia maior de dermatotoses. Sendo assim, o estudo concluiu que
existe frequncia elevada de leso dermatolgica nos pacientes
e que o descontrole metablico da pessoa com diabetes propicia
maior suscetibilidade a infeces cutneas
11

Figura 1 Dermatotose ungueal
F
o
t
o
:

A
r
q
u
i
v
o

p
e
s
s
o
a
l

Entre as dermatotoses, a mais prevalente foi a onicomicose
(42,6%), seguida da tinea pedis (29,2%). A candidiase interdigi-
tal foi observada em 13% e a pitiriase versicolor em 5,2%, 5% de
pessoas possuam piodermites e 2 casos de erisipela. Acantose ni-
gricante foi encontrada em 6% dos doentes. Entretanto, doenas
teoricamente comuns como dermatopatia diabtica e necrobiose
lipodica diabeticorum foram raras nesta populao estudada. A
xerose/anidrose cutnea (pele seca, espessada e descamante) foi
encontrada na maioria da populao estudada, este fato atribudo
MANUAL DE ENFERMAGEM 144
pela autora em concordncia com outros autores, devido a forma-
o e acmulo de radicais livres ou produtos nais da glicosilao.
Vericou-se que 82,6% das dermatoses encontradas referem-se as
dermatotoses, sendo 42,6% delas onicopatias por fungos. co-
nhecido que a colonizao da pele queratinizada por fungo. Isso
inclui a presena de cidos graxos fungistticos produzidos pelos
queratincitos
11
. Desse modo a penetrao dos esporos na epiderme
depende da integridade dessa barreira e tambm da defesa contra
a infeco, fato este, obtido por meio do controle metablico e da
higiene corporal.
Dessa forma, destaca-se a importncia da avaliao cuidadosa e
peridica da pele das pessoas com diabetes. Descreveremos abaixo
algumas leses mais frequentes na pessoa com diabetes:
Dermatotose: dermatotoses ou tinhas so micoses superciais
que ocorrem em plos, unhas e/ou pele, provocadas por fungos
dermattos. Este tipo de fungo altamente especializado em di-
gerir a queratina, sendo assim conhecidos como queratinlicos.
Os tipos mais comuns so: tinea pedis e onicomicose
12
.
A tinea pedis (conhecida popularmente por p de atleta), carac-
terizada por leses vesiculosas ou descamativas nos espaos inter-
digitais e/ou regies plantares do p. So causadas principalmente
pela T. rubrum, T. mentagrophytes ou E. occosum
12,13
.
Fonte: Arquivo pessoal in dermatologia online
Figura 2 Tinea pedis
A onicomicose caracterizada por aspectos diversos: desde sim-
ples manchas esbranquiadas at espessamentos com a destruio
da lmina da unha e hiperqueratose ungueal. As duas espcies de
fungos mais encontradas so: Trichophyton rubrum, Trichophyton
mentagrophytes. Destaca-se que as onicodistroas (alterao da cor,
espessura, exibilidade e forma da unha em funo de traumas e
MANUAL DE ENFERMAGEM 145
idade) podem ser confundidas com as onicomicoses, o que ressalta
a importncia da realizao de exame micolgico especco para
denio do diagnstico correto
12, 13
.
Fonte: Arquivo pessoal in dermatologia online
Figura 3 - Onicomicose
Dermatopatia diabtica: a dermatopatia diabtica, tambm co-
nhecida como manchas na perna ou pigmentao na regio da t-
bia a mais comum manifestao cutnea no diabetes. No entanto,
pode estar presente em indivduos sem diabetes. encontrada em
quase 40% das pessoas com diabetes. Ocorre com mais frequncia
em homens com idade maior que 50 anos. A pigmentao da pele
se inicia como ppulas arredondadas ou ovais que progridem para
mculas hiperpigmentadas atroadas. As leses so usualmente
bilaterais, mas possuem uma distribuio assimtrica. Elas podem
tambm aparecer no cotovelo, malolo lateral e coxa. As leses so
assintomticas, porm podem ser dolorosas caso formem ulcera-
es. O controle glicmico no foi relacionado com a ocorrncia
ou progresso das leses e no h nenhum tratamento efetivo para
elas. Novas leses aparecem enquanto velhas leses cicatrizam es-
pontaneamente e deixam pequenas cicatrizes. A nica preveno
descrita manter a pele limpa, hidratada e evitar traumas
10
.
Acantose nigricante: manchas que se desenvolvem no corpo em
funo do aumento da melanina ou de outros pigmentos associado
ao espessamento da pele. Desenvolvem-se principalmente nas axi-
las, costas, pescoo e outras reas com propenso transpirao.
As leses so aveludadas e geralmente acastanhadas. Apesar de
existirem oito tipos desse distrbio, o mais comum o associado
resistncia a insulina e a obesidade. Destaca-se que esta pode ain-
da ser um sinal de carcinoma ou vrias endocrinopatias, especial-
MANUAL DE ENFERMAGEM 146
mente nos casos em que aparecem de forma sbita e que a pessoa
no tem histria de diabetes/obesidade. As leses so geralmente
assintomticas e no existe tratamento especico, porm a perda
de peso e, consequente melhora da resistncia a insulina, podem
melhorar a condio. Portanto, vale a nossa ateno especial.
14

Fonte: www.problemasdepele.com
Figura 4 Acantose nigricante
Necrobiose lipodica diabeticorum (NLD): de etiologia desco-
nhecida, cerca de 0,3 a 1,6%, das pessoas com diabetes podem de-
senvolv-la. Sabe-se que estas leses so mais frequentes no sexo
feminino. Aproximadamente 20% das NDL se resolvero esponta-
neamente em 6 a 12 anos. Em geral, este tipo de leso vista em
pessoas que tem o diabetes h alguns anos, porm sua progresso
parece no ter relao com o nvel de controle glicmico. Quando
este tipo de leso acontece em pessoas que no tem diabetes, a
maioria dos pacientes (90%) desenvolve intolerncia a glicose ou
tem uma histria familiar de diabetes
10
.
Fonte:www.dermatology.cdlib.org
Figura 5 Necrobiose Lipodica Diabeticorum
A NDL ocorre bilateralmente, principalmente na regio tibial ou
do malolo medial. Inicialmente a NDL causa manchas na pele de
MANUAL DE ENFERMAGEM 147
colorao rsea que podem evoluir gradativamente para grandes
leses de cor marrom-avermelhada, seu tamanho varia de 1 a 3 cm
at 25cm. Com o passar dos meses e anos, as manchas progridem
para uma leso pigmentada, na e brilhante. O centro pode ter
uma colorao amarelada indicando perda de colgeno ou severo
anamento da pele, fazendo com que o tecido subcutneo que
visvel. Usualmente, as leses no so dolorosas, mas podem causar
pruridos e irritao. Em funo da espessura da pele nesta regio
comumente ocorrem ulceraes em funo de pequenos traumas.
Destacamos que as ulceraes so doloridas e difceis de cicatrizar
10
.
Bolhas diabticas: clinicamente so uma marca do diabetes e fre-
quentemente presentes em adultos com diabetes de longa durao
associados neuropatia. Usualmente parecem nas mos e nos ps,
as bolhas aparecem espontaneamente e podem variar entre mil-
metros e centmetros
10
.
Existem trs tipos de bolhas: a preenchidas por exsudato sero-
so, por exsudato hemorrgico ou mltiplas bolhas. A preveno de
infeco o maior foco do cuidado dessas leses. Dependendo do
caso, o exsudato deve ser removido, porm em algumas situaes,
a pele mantida como um curativo biolgico
10
.
Xantoma: xantomas usualmente aparecem em funo da hiperli-
pidemia, particularmente da hipertrigliceridemia associado ao dia-
betes. resultado da deposio extracelular de lpides na forma de
colesterol e triglicrides na derme ou no tecido subcutneo. Leses
eruptivas desenvolvem-se rapidamente nos braos, pernas e nas
ndegas. Originalmente, so ppulas vermelhas que se agrupam
formando rosceas. O controle do diabetes e dos lpides auxiliam
na resoluo dessas leses
10,14
.
Fonte: www.medcenter.com
Figura 6 Xantoma
MANUAL DE ENFERMAGEM 148
Espessamento drmico: o espessamento da pele vericado em
cerca de 33%, dos indivduos com diabetes e o escleroderma, sua
forma mais grave, pode ocorrer entre 2,5 a 14% dos indivduos com
diabetes tipo 2. A etiologia do espessamento da pele da pessoa com
diabetes no completamente conhecida. A pele possui acmulo
de colgeno de forma anormal que pode estar relacionada acele-
rao da glicosilao no enzimtica em funo da hiperglicemia.
Outra teoria relaciona a insulina como fator de crescimento, cau-
sando uma superproduo de colgeno
10
.
caracterizado pela presena difusa da pele espessada na regio
das costas, pescoo e ombros. Esta caracterstica pode se estender
para a face, tronco, braos e abdome. Esta condio usualmente
assintomtica, mas a restrio da exibilidade da pele pode causar
desconforto. A melhora do controle glicmico associado ao uso de
medicao tpica especca demonstrara uma melhora limitada
10
.
Infeces na pele: a infeco na pele das pessoas com diabetes
com bom controle metablico ocorre com a mesma incidncia que
da populao em geral. Porm, o mau controle da doena causa um
aumento na ocorrncia e na severidade destas. Aproximadamente,
de 20-50% das pessoas com diabetes tipo 2 apresentam algum tipo
de infeco. A hiperglicemia causa disfunes imunolgicas que
fazem com que o paciente seja mais vulnervel a infeco e tenha
um processo cicatricial prejudicado. Com a hiperglicemia, os leu-
ccitos no conseguem se mover pelos nos capilares com eccia
assim, a ao de fagocitose ca reduzida, a quimiotaxia ca atrasa-
da permitindo a piora da infeco. A neuropatia e a doena vascu-
lar perifrica podem mascarar os sintomas de infeco, permitindo
que esta evolua sem ser notada. A presena de infeco causa pio-
ra do controle glicmico e, consequentemente, o ciclo mantido
10
.
Infeces por fungo e estalococcus, principalmente nas ex-
tremidades inferiores, so mais comuns em pessoas com diabetes,
alm de serem mais resistentes ao tratamento. Para alguns pacien-
tes essas infeces se tornam crnicas causando um maior risco de
uma infeco secundria
10,14
.
As infeces por cndida, na regio vaginal, anal, axilar e infra-
mamria, tendem a ser recorrentes e ocorrem com mais frequncia
em pessoas obesas com diabetes tipo 2. Em funo da diculdade
de manter estes locais limpos e secos, estes locais se tornam ideais
MANUAL DE ENFERMAGEM 149
para o desenvolvimento desta infeco. A higiene local associada
ao uso de medicamentos tpicos especcos auxilia na melhora do
quadro clnico
10,14
.
A canddiase pode tambm afetar a regio interdigital das mos.
Atividade prossional em que existe necessidade de lavagem das
mos com muita frequncia ou que mantm a mo mida conti-
nuamente predispem este tipo de infeco
10
.
Alergia a insulina e manifestaes de pele: apesar de raras, re-
aes a insulina podem ocorrer entre 15 minutos a 2 horas aps
a aplicao subcutnea com a formao de ndulos locais. Desta-
camos que a reao pode ocorrer no somente a insulina, mas ao
ltex do frasco, ao lcool ou a uma aplicao intradrmica. Ressal-
tamos que, o mais comum, o aparecimento destes ndulos em
funo da aplicao repetida no mesmo local, formando o que de-
nominamos de lipodistroa, ou seja, depsito de gordura irregu-
lar, no doloroso, porm prejudicial para a absoro da insulina.
Ao realizar o rodzio na aplicao, observa-se melhora no quadro
10
.
Fonte: www.portaldiabetes.com.br
Figura 8 Lipodistroa
Dos agentes orais disponveis no mercado, as sulfonilurias so
as que causam maior nmero de efeitos colaterais na pele. O efeito
mais comum com as sulfas so urticrias, eritema e prurido, esses
sintomas desaparecem com a descontinuidade da droga. A sensi-
bilidade a sulfoniluria indica uma possvel reao adversa a qual-
quer droga com sulfa
10
.
Outras leses associadas ao diabetes
Alteraes na mucosa oral: as alteraes na mucosa oral so fre-
quentes nas pessoas com diabetes em funo das alteraes glic-
MANUAL DE ENFERMAGEM 150
micas e da falta de higiene oral (escovao adequada e uso do o
dental). As manifestaes bucais mais comuns so: xerostomia, ar-
dor e eventual eritema, ulceraes, infeces farngeas por Candi-
da albicans, lquen planos, problema gengivais, periodontais e ab-
cessos. As manifestaes clnicas e a sintomatologia bucal variam
em diversos estgios, dependendo principalmente do controle me-
tablico. Como descrito anteriormente, o mau controle predispe
a infeco na mucosa oral. Deve-se orientar a visita peridica ao
odontologista e a higiene bucal diria deve ser reforada
9
.
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 13 Gengivite
Alteraes nos odores da pele e mucosa: os odores da pele
podem estar acentuados no diabetes em funo da hiperglicemia
e da vasoconstrio perifrica. Os principais tipos so: halitose e
bromidrose. O odor desagradvel na boca, axilas e ps. Decorre
da presena de bactrias, em funo da higiene precria, cuidado
com os ps inadequados, uso de meias, roupas e sapatos sintticos.
Erisipela: uma forma de celulite supercial estreptoccica que
ocorre principalmente nos membros inferiores. A penetrao do
microorganismo ocorre por solues de continuidade da pele como
ssuras, escoriaes, micoses e leses com maceraes
14
.
Furnculo: caracterizado pelo aparecimento de abcesso agudo
perifolicular arrendondado, circunscrito, doloroso, com supurao
central e formao de tecido necrtico, usualmente causado pelo
Staphylococcus aureus. Um dos fatores predisponentes para a for-
mao do furnculo o diabetes
14
.
Vitiligo: so alteraes da cor da pele representadas por manchas
com pigmentao mais clara que a pele normal (hipocromias ou
acromias). Ocorre em funo da ausncia de pigmento melnico
causada pela destruio dos melancitos. Os aspectos etiopatog-
MANUAL DE ENFERMAGEM 151
nicos ainda esto sendo estudados, porm a cincia j relaciona
ocorrncia com trs teorias: auto-imune, citotxica e viral. Admite-
se que o vitiligo possa ter carter auto-imune em virtude do en-
contro de anticorpos antimelancitos e de sua associao em do-
enas de carter auto-imune como o diabetes mellitus tipo 1. As
leses so assintomticas, porm causam uma alterao esttica e
desconforto aos pacientes
14
.
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 14 Vitiligo
Granuloma anular: no existem estudos que relacionam direta-
mente o granuloma anular (GA) e o diabetes, em funo da simila-
ridade da apresentao da leso com a NDL esta associao pode
ser observada. A apresentao inicial de uma pequena ppula que
progride para uma grande placa. As ppulas aparecem em uma for-
ma anular. As placas possuem um anel na borda e uma depresso
central. As leses podem ser pruriginosas, mas nunca dolorosas.
Comumente as leses so encontradas em reas de articulao em
crianas e adultos jovens, enquanto em adultos so distribudas de
forma geral no corpo
10
.
Alteraes no leito ungueal: as alteraes no leito ungueal so
decorrentes da vasculopatia e da neuropatia perifrica em funo
da hiperglicemia crnica, associado aos cuidados com os ps e o
corte das unhas inadequadas. As alteraes mais comuns so: oni-
cogrifose (resultante de trauma e/ou presso permanente do sa-
pato na unha, ocorre com mais frequncia no hlux), a onicocrip-
tose (popularmente chamada de unha encravada) e a paronquia
(conhecido tambm por unheiro, caracterizado pela presena
do contorno ungueal inamado). Destaca-se que fundamental a
adoo da propedutica poditrica adequada estabelecida no Con-
senso Internacional do P Diabtico (2007).
MANUAL DE ENFERMAGEM 152
Fonte: Arquivo pessoal
Figura12- Onicogrifose
APLICAO PRTICA
O planejamento para o cuidado adequado e sistemtico da pele
das pessoas com DM exige uma avaliao minuciosa. A procura
por anormalidades da pele envolve a compreenso da importncia
do controle glicmico e da avaliao minuciosa das co-morbidades,
tais como a hipertenso arterial, a obesidade, o tabagismo, as dis-
lipidemia entre outras. A identicao da histria clnica, a escuta
cuidadosa de temores, queixas e a compreenso da pessoa na sua
individualidade exigem do enfermeiro alta acuidade, competncias
cientca, tcnica e poltica e a incorporao de valores humanos,
na perspectiva de sade como um direito inalienvel.
Destacam-se, nos cuidados com a pele, a necessidade de consi-
derar os aspectos siolgicos, as possveis alteraes relacionadas
a idade, doenas sistmicas, fatores ambientais e as inuncias en-
dgenas do indivduo
15
.
O incio da investigao deve ser feito com um dalogo com o
cliente mantendo uma relao afetiva, destacando algum tipo de
anormalidade em seu corpo e/ou rotina, caracterizando locais, es-
truturas e alteraes da pele. Observa-se que muitas leses so
desconhecidas por prossionais e pessoas com diabetes por serem
assintomticas e determinadas por complicaes crnicas.
Abaixo sero descritas as etapas necessrias para avaliao da
pele
15
:
Antecedentes pessoais, familiares e hbitos de vida (ge-
rais e especcos)
MANUAL DE ENFERMAGEM 153
Ocupao social e prossional (hobbies, viagens recentes
ou procedncia de rea endmica; contato com plantas ou
animais, exposio ocupacional, recrudescncia na ausn-
cia de exposio)
Tipo de habitao
Investigao especca:
Tempo de durao da leso
Caractersticas iniciais
Mudanas apresentadas cor, forma, espessura e tipo
de coleo lquida
Recidivas e/ou alteraes sazonais
Evoluo clnica
Prurido: frequncia, durao, local, fatores agravantes
e de alvio
Sinais e sintomas
Dor: intensidade classicar pela escala analgica de
1 a 10, frequncia, durao, local, fatores agravantes e
de alvio
Presena de vesculas ou bolhas (exsudativa, purulen-
ta, hemorrgica)
Farmacodermias: manifestaes cutneas aps ingesta/
administrao de medicao
Tratamentos realizados anteriormente: tpico e/ou
sistmico
Aps a realizao do histrico, o exame fsico completar as in-
formaes necessrias para avaliao do paciente e devem seguir
alguns passos importantes durante o exame fsico
15
:
O local deve ser claro (preferencialmente com iluminao
natural e se articial com luz uorescente, que deve estar
atrs do examinador.
Utilizar as medidas de proteo universais e de biossegurana
Posicionar o cliente no nvel do ngulo de observao do
examinador. Manter o cliente na posio mais confortvel
possvel, protegido do frio e de correntes de ar e evitar a
exposio excessiva de reas no necessrias;
Expor toda a rea comprometida; caso a leso seja disse-
minada, deve-se obter uma viso geral da rea.
MANUAL DE ENFERMAGEM 154
Utilizar tcnica semiolgica apropriada e instrumentos
necessrios para uma boa avaliao, tais como: lupa e
dermatoscpio
Os passos propeduticos do exame fsico da pele propostos
por Sampaio e Declair constituem importante ferramenta
para a deteco de anormalidades da pele e mucosas
15,16
:
Inspeo: deve envolver a pele, mucosas e anexos e ser re-
alizada de forma panormica, localizada, frontal e tangen-
cial. A utilizao de dermatoscpio, lmpadas especiais ou
lente de aumento denominada inspeo armada e deve
ser realizada por especialista sempre que necessrio.
importante observar higiene, alteraes da cor, unifor-
midade, hidratao, perdas e outras alteraes teciduais.
Nos cabelos, vericar quantidade, distribuio, cor, textura
e aderncia. Na mucosa oral e genital, vericar a presen-
a de secrees, alterao de odor, cor e espessura. Nas
unhas, observar cor, consistncia, congurao e aderncia.
Palpao: deve ser realizada na rea acometida. Vericar
a presena de leses slidas, assim como sua localizao
e volume, elasticidade, turgor, espessura e temperatura.
Compresso: auxilia no diagnstico de edema, verica a
presena de sensibilidade supercial e profunda, dermo-
grasmo, perfuso perifrica e outras alteraes.
As anormalidades encontradas na pele podem ser dividas em
alguns grupos bsicos
16
. Cabe aos enfermeiros analisarmos cada
um desses cuidadosamente para a implantao a preveno e cui-
dados necessrios.
Alteraes da cor:
Manchas ou mculas sem relevo ou depresso
- vsculo - sanguneas: resultantes da congesto, dila-
tao ou constrio dos vasos sanguneos da derme;
- pigmentares ou discromias: resultam da ausncia,
da diminuio ou aumento de melanina, exemplos:
leucodermia, acromia, hipocromia, hipercromia, der-
matite ocre, entre outras.
Formaes slidas: resultam de processo inamatrio ou
anaplsico, atingindo isolada ou conjuntamente a epider-
MANUAL DE ENFERMAGEM 155
me, derme ou tecido subcutneo, como:
Ppula: leso slida circunscrita e elevada, menor que 1cm
Ndulo: leso slida circunscrita, elevada ou no, de
1-3cm
Nodosidade ou tumor: formao slida, maior que 3 cm
Vegetao: ppula com aspecto de couve-or, branco-
avermelhada, que sangra facilmente.
rtica: elevao de forma irregular, cor varivel do rseo
ao vermelho, pruriginosa. Resulta da exsudao aguda
da derme, geralmente associada a reaes de hipersen-
sibilidade e alergias.
Colees lquidas: elevao circunscrita, contendo lquido
primitivamente claro (seroso), que pode se tornar turvo,
purulento ou hemorrgico.
Alteraes de espessura, frequentemente descritas como
lcera, comuns no DM em funo da neuropatia perifri-
ca e deformidades.
Queratose: espessamento da pele, duro, inelstico, amare-
lado e de superfcie eventualmente spera. causado pelo
espessamento da camada crnea comum na cabea do
metatarso, fator este que predispe a ulcerao.
Edema: aumento da espessura, deprimvel, com cor pr-
pria da pele ou rseo-branca. determinado pelo ac-
mulo de lquido na derme e/ou hipoderme.
Atroa: adelgamento localizado ou difuso na pele.
Perdas teciduais: so as leses oriundas da eliminao exa-
gerada ou da destruio dos tecidos cutneos.
Eroso ou exulcerao: perda supercial da pele que
atinge somente a epiderme.
Ulcerao: perda de epiderme e derme, eventualmente
atingindo a tela subcutnea, tendes e ossos.
Fstula: orifcio na pele que drena secreo por supura-
o e/ou necrose.
Crosta: camada endurecida que pode apresentar secre-
o de cor amarelo ou esverdeada ou vermelho escura,
que se forma em rea de perda tecidual.
Escara: rea de pele de cor lvida ou preta, limitada, re-
sultante de necrose de coagulao tecidual.
MANUAL DE ENFERMAGEM 156
Apesar da avaliao da pele exigir conhecimento terico-prtico
especcos, todo enfermeiro capacitado para realizar a avaliao
inicial da pele, orientar os cuidados preventivos e encaminhar a um
especialista sempre que houver necessidade. fundamental que a
equipe de enfermagem tenha uma capacitao mnima para atuar
na promoo da sade da pele e nos cuidados gerais nas anorma-
lidades da mesma. Cuidar da pele de modo a prevenir complica-
es pelo DM uma prtica essencial e que deve fazer parte dos
Programas de Preveno e Controle da Doena.
O diagrama abaixo apresenta aes bsicas para a manuteno
da sade da pele de pessoas com DM, observe:
Respeitando-se os pressupostos de controle glicmico, nutrio
adequada, consumo moderado de carnes vermelhas, a retirada de
frituras, enlatados, embutidos e conservantes, acidulantes, coran-
tes, a prtica da espiritualidade, do bem viver, autoestima, higiene,
hidratao, uso de bras naturais, manuteno de hbitos de vida
saudveis com a prtica de exerccios fsicos, o combate ao fumo,
lcool, com certeza se constituiro de peas articuladas para o maior
dos quebra-cabeas chamado VIDA.
Dessa forma, bom lembrar sempre que a pele nosso en-
voltrio, a nossa individualidade, por ela e com ela nos conecta-
mos com o outro, com o mundo, por ela estabelecemos os sentidos
da distncia e da proximidade. Podemos car sem enxergar, sem
ouvir, sem ter paladar, mas no vivemos sem a pele. Assim sendo
MANUAL DE ENFERMAGEM 157
sem acar, mas com afeto, faa dessas orientaes parte da sua
prtica assistencial, estabelecendo um cuidado com zelo e desvelo.
ESTUDO DE CASO
A paciente MA, 62 anos, com diagnstico de DM 2 h 10 anos,
comparece a Unidade Bsica de Sade onde voc enfermeira,
com algumas queixas: alterao na cor da pele na regio das axi-
las, prurido vaginal, manchas nas pernas e unha do hlu encra-
vada. Durante a consulta de enfermagem foi identicado tambm
hiperglicemia, descamao interdigital e calosidade na regio plan-
tar. Como enfermeira, elabore um plano de cuidados para esta se-
nhora, baseando-se nas informaes do texto e nos protocolos de
assistncia da UBS.
COMO APRENDER MAIS
1. Srie Cadernos de Ateno Bsica: n. 09. Dermatolo-
gia na Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria
de Polticas de Sade.- 1 edio.Braslia: Ministrio da
Sade, 2002.
2. www.sobende.org.br
3. www.sobest.org.br
4. Mandelbaum MHSA. Cadernos de enfermagem em der-
matologia. Dream editora,2008.
5. Consenso Internacional do P diabtico. Ministrio da
Sade.2007
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Paron NG, Lambert PW: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. Prim
Care 27:371 383,2000
2. Bretas JRS, Lima RC, Yamaguti L. O corpo que cuidamos in Bretas ACP, Gam-
ba MA. Enfermagem e sade do adulto. Editora Manole, 2006. Pag. 11-25.
3. Spence,A. Anatomia humana bsica. 2 edio. Editora Manole Ltda. So Pau-
lo, 1991.
4. Brando,E.S. Enfermagem em dermatologia: cuidados tcnico, dialgico e
solidrio. Editora Cultura Mdica. Rio de Janeiro, 2006.
5. Halfoun VLRC, Fernandes TJ, Pires MLE, Braun E, Cardozo MGT, Bahbout
GC. Estudos morfolgicos e funcionais da microcirculao da pele no diabe-
tes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metab vol.47 no.3. So Paulo , 2003.
MANUAL DE ENFERMAGEM 158
6. Mello NA. Noes de Microcirculao. In: Mello NA, editor. Angiologia. Rio
de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1998.p.29-41.
7. Tooke JE, Goh KL. Endoteliopathy precedes type 2 diabetes. Diabetes Care
1998;2:2047-9.
8. Tooke JE, Hannemann MM. Adverse endothelial function and the insulin re-
sistance syndrome. J Intern Med 2000;247:425-33.
9. Vasconcelos

BCE, Novaes M, Sandrini FAL, Maranho Filho AWM, Coimbra
LS. Prevalncia das alteraes da mucosa bucal em pacientes diabticos: es-
tudo preliminar Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.74 no.3 So Paulo, 2008.
10. Spollett G. Dermatological Changes Associated with Diabetes in Childs BP,
Cypress M, Spollett G.Complete Nurses Guide to diabetes care. 2 edition,2009.
Pag.173-183
11. Foss NT, Polon DP, Takada MH, Foss-Freitas MC, Foss MC. Dermatoses em
pacientes com diabetes mellitus Rev. Sade Pblica v.39 n.4 So Paulo, 2005.
12. Sampaio, S.A.P., Rivitti,E.A. Dermatologia. Editora Artes Medicas,1998
p.336-337
13. Carvalhaes J. Diagnostico das Onicomicoses. 2001
14. Petri V. Guia de dermatologia. Editora Manole. Barueri, So Paulo, 2003.
15. Declair V, Gamba MA in Mandelbaum MHSA. Promovendo a sade da pele.
Caderno 2, em edio. Dream editora,2009.
16. Sampaio S.A.P., Rivitti E.A. Exame Objetivo e Anamnese. In Sampaio SAP, Ri-
vitti E.A. Dermatologia. So Paulo: Artes Mdicas: 2007. p 69-75
MANUAL DE ENFERMAGEM 159
MANUAL DE ENFERMAGEM 160
ASSISTNCIA FAMLIA DO PORTADOR
DE DIABETES MELLITUS
Elaine Buchhorn Cintra Damio
Enfermeira. Mestre em Enfermagem Peditrica. Doutora em Enfermagem, Professora Doutora do
Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da Uni-
versidade de So Paulo. E-mail: buchhorn@usp.br
OBJETIVOS
Ao nal do captulo, o enfermeiro dever estar apto a:
Identicar os princpios tericos que regem o cuidado da
famlia;
Compreender e identicar as necessidades da famlia do
portador de diabetes mellitus;
Propor intervenes de acordo com as necessidades identi-
cadas pela famlia e pelo enfermeiro de forma colaborativa.
PALAVRAS-CHAVES
Famlia; diabetes mellitus, enfermagem da famlia
CONTEXTUALIZAO
O grupo de doenas denominado Diabetes Mellitus tem sido con-
siderado como um grave problema de sade pblica no Brasil, por
ser uma doena que alm de demandar hospitalizaes de alto
custo, leva o indivduo invalidez precoce, incapacitando-o para
o trabalho e com consequente deteriorao da qualidade de vida.
(1)
Pesquisas recentes vm demonstrando o aumento da frequn-
cia de casos de diabetes mellitus (DM) a nvel epidmico em todo
o mundo, inclusive em jovens com menos de 15 anos. No Brasil,
o nmero estimado cerca de oito milhes de pessoas com DM,
no havendo dados referentes ao nmero de crianas e adolescen-
tes com esta patologia em nosso pas. Anualmente, so atribudas
800 mil mortes ao DM, no entanto este um dado sabidamente
subestimado, devido subnoticao que ocorre nos atestados
de bito. Frequentemente o DM no mencionado como uma
causa da morte, mas sim suas complicaes, particularmente as
Captulo XI
MANUAL DE ENFERMAGEM 161
cardiovasculares e cerebrovasculares.
(2)

Muitas so as famlias que tm que conviver com a situao de
ter algum de seus membros com DM. A doena no s produz al-
teraes fsicas, como provoca tambm modicaes psicolgicas,
comportamentais, nanceiras e sociais. As mudanas ocorrem tanto
na vida da pessoa, bem como em sua famlia, exigindo alteraes
na dinmica e rotina familiares, remodelando o dia-a-dia de todos
os envolvidos com a pessoa doente.
A assistncia de deve estar baseada em modelos tericos, que
nos permitam prestar um cuidado de qualidade e baseado em evi-
dncias. Assim, este captulo tem como objetivo oferecer um proto-
colo de assistncia famlia do portador de diabetes fundamentado
em modelos tericos que contemplem no s os aspectos clnicos,
mas tambm os psicossociais da experincia da famlia.
CONCEITO/DEFINIO
PRESSUPOSTOS COMUNS DA EXPERINCIA DAS FAMLIAS DE
CRIANAS COM DM 1 E DE ADULTOS COM DM 2.
Denio de famlia
Vrias so as denies de famlia segundo as disciplinas da ci-
ncia. Utilizaremos neste texto a seguinte denio: o con-
texto social de duas ou mais pessoas caracterizado por ligao
mtua, afetividade, compromisso e responsabilidade de prover
crescimento individual, relaes de suporte, sade dos membros
e da famlia e a manuteno da organizao e sistema durante as
constantes mudanas individuais, familiares e da sociedade
(3,4)

Podemos, ainda, perguntar famlia, quem ela considera como
famlia, pois deste modo estaremos privilegiando a sua concep-
o de famlia.
(5)
A famlia como unidade de cuidado e responsvel pela
sade de seus membros
Devemos entender a famlia com um sistema que interage entre si,
criando os subsistemas, e com supra-sistemas mais amplos, como
a comunidade onde est inserida ou a sociedade. As interaes en-
tre os membros da famlia, propiciadas pela proximidade e carac-
tersticas prprias, permite que ela tenha um papel ativo no acom-
MANUAL DE ENFERMAGEM 162
panhamento do processo sade-doena de seus membros, sendo
responsvel pelo cuidado dos mesmos.
A doena como fator de estresse para o indivduo e
sua famlia
O adoecimento em si um evento sempre estressante, que afeta a
vida da pessoa doente bem como de toda a sua famlia.
A doena afeta a famlia e seus membros de forma
diferenciada em intensidade e qualidade
Cada famlia atribui signicados diferentes a uma mesma situao
de doena, o que afeta o estilo de enfrentamento de cada pessoa e
sua famlia. Desse modo, nem toda famlia reage da mesma manei-
ra ao diagnstico de DM de um de seus membros, podendo ocor-
rer diferentes tipos de comportamento. Isto , a reao das famlias
que recebem o diagnstico de DM 1 do lho de 5 anos , em geral,
mais intensa e sofrida do que a reao das famlias nas quais o
pai, que descobre ter DM 2.
A famlia capaz de encontrar seu equilbrio
Atualmente acredita-se que a famlia esteja em um estado de u-
xo constante e em alterao. Isto signica que quando acontece
um evento na famlia, ela passa por uma fase de mudanas e ad-
quire um novo estado de equilbrio. A famlia pode reorganizar-
se de forma diferente da anterior, porm consegue estabilizar-se
novamente, readquirindo a estabilidade familiar. O conceito no
possui uma conotao de valor. Isto , no podemos pensar em
equilbrio como melhor ou pior e, sim, como um estado no qual a
famlia considera ter adquirido o controle da situao de doena e
encontrado um estilo de vida em que a doena tenha o seu lugar.
PRESSUPOSTOS DA EXPERINCIA DA FAMLIA DA
CRIANA/ADOLESCENTE COM DM 1
O diagnstico de doena crnica, dentre elas o DM tipo1, em uma
criana/adolescente representa um dos eventos mais estressantes
para a famlia, principalmente para os pais. Eles devem aprender
vrias tarefas de adaptao para o manejo da doena do lho, tan-
to instrumentais quanto emocionais, a m de conseguirem man-
MANUAL DE ENFERMAGEM 163
ter algum controle sobre a situao de doena do lho.
(6)
Algumas
famlias conseguem descobrir quais so estas tarefas e as desem-
penham com sucesso, no entanto, vrias necessitam de assistncia
prossional para exerc-las.
As Tarefas de Adaptao da Famlia
(7)
um referencial terico
que permite a avaliao e interveno com famlias de crianas com
a doena crnica, podendo tambm ser utilizado no atendimento
famlia da criana com DM tipo 1.
O foco das tarefas de adaptao ser descrito em funo dos
pais
*
, considerando que a me e o pai so os responsveis prim-
rios pelo manejo da doena do lho. Lembramos que as tarefas no
acontecem de forma linear ou sequencial, podendo ser simultneas
e sem prazo determinado para sua execuo, pois cada famlia tem
seu prprio ritmo ao lidar com a situao de doena.
Aceitar a condio da criana
Esta talvez seja a tarefa mais difcil para os pais. A poca do diag-
nstico uma fase sempre referida pela famlia como difcil, pro-
vocando choque e grande sofrimento. A negao da doena pode
ser um fator de proteo, permitindo que os pais recuperem-se do
impacto sofrido. Porm, permanecer negando a doena do lho,
pode impedir o ajustamento, enquanto que uma viso realista da
situao promove a adaptao.
importante que os pais consigam atribuir um signicado ex-
perincia, a m de aceitarem a doena do lho e prosseguirem com
a vida familiar. Estratgias de enfrentamento que facilitam a reali-
zao da tarefa so as seguintes: a) Compreender a situao atravs
de uma losoa previa da famlia que explique a doena; b) Ser
praticante de uma religio ou ter f que d sentido para a experi-
ncia da famlia e da doena do lho; c) Adotar uma viso otimista
da situao, permitindo ter esperana no futuro; d) Encarar a situ-
ao como um desao que pode ser vencido e que ajuda a famlia
a ganhar um senso de controle sobre o resultado da doena e e)
Compararem-se com famlias bem adaptadas de crianas com DM
e perceberem que eles so capazes de obter o mesmo resultado.
* Utilizaremos o termo pais com o significado de pai e me.
MANUAL DE ENFERMAGEM 164
Manejar a condio de doena da criana diariamente
Os pais precisam adquirir conhecimento sobre o DM e habilida-
des para o cuidado da criana, como insulinoterapia e monitoriza-
o glicmica capilar. Famlias com melhor grau de conhecimento
conseguem manejar com mais propriedade a situao de doena
do lho do que aquelas com poucas informaes. Enquanto que o
maior nvel de conhecimento gera na famlia um senso de controle,
aquelas com pouca informao lidam com a incerteza, ansiedade
e falta de controle sobre a situao de doena.
A busca de um relacionamento aberto e positivo com a equipe
de sade uma importante estratgia de enfrentamento que deve
ser utilizada pela famlia.
Identicar as necessidades de desenvolvimento da criana
As crianas com DM tendem a ser superprotegidas pelos pais, que
temem a descompensao da doena. No entanto, os pais devem
ser estimulados a avaliar de maneira correta os benefcios em com-
parao aos riscos que certas atividades podem trazer s crianas e
seu desenvolvimento no contexto da situao de doena.
A normalizao a estratgia de enfrentamento mais indicada
para se encontrar as necessidades da criana. O desao para as fa-
mlias buscar conviver com o DM de maneira que a doena no
se torne o centro da vida familiar, percebendo a criana com DM
tipo 1 e a prpria famlia como normais.
(8)
Isto signica que os pais
devem olhar para a criana com DM como qualquer outra criana
da famlia, no devendo ter tratamento especial. Os pais ainda
devem compreender a importncia da disciplina a m de desen-
volver o sendo de segurana da criana atravs da colocao de
limites ao seu comportamento.
Identicar as necessidades de desenvolvimento dos
outros membros da famlia
Muitas vezes os pais se vem sobrecarregados pelos cuidados dis-
pensados ao lho com DM, o que os faz negligenciar as necessi-
dades dos outros membros do sistema familiar, ainda que involun-
tariamente. Os pais devem encontrar o equilbrio entre o tempo e
energias gastos com o cuidado do lho, com os demais membros
da famlia, como casal e consigo mesmos.
A famlia pode encontrar diculdades em realizar a tarefa, pois
MANUAL DE ENFERMAGEM 165
implica em mudanas no relacionamento do casal e dos familiares,
alm da mudana do papel de cada um dentro da dinmica fami-
liar. As estratgias de enfrentamento adequadas execuo da ta-
refa so: a) Cada pessoa da famlia deve ter interesses particulares
que devem ser desenvolvidos, seja o trabalho, a escola, amigos, etc.
e b) Respeito uns pelos outros, comunicao aberta, compartilhar
sentimentos e discutir decises, ajuda mtua, resoluo dos pro-
blemas, encorajamento da autonomia e independncia.
Enfrentar o estresse e as crises peridicas
O DM, como vrias doenas crnicas, possui perodos de maior
ou menor estabilidade, sendo fonte constante de estresse para a
famlia. Algumas famlias conseguem lidar com as demandas im-
postas pela doena, enquanto outras podem sentir-se esmagadas
pela presso causada pela situao de doena. Esta tarefa pode ser
enfrentada utilizando-se as seguintes estratgias: a) Canalizar es-
foros na resoluo dos problemas, no permitindo que o estresse
ultrapasse os recursos da famlia, b) Tentar diminuir a intensidade
das emoes, e c) Cultivar as crenas espirituais em busca de sig-
nicado e esperana.
Auxiliar os membros da famlia a expressar seus
sentimentos
A presena de uma doena crnica desperta vrios sentimentos em
todos os membros da famlia, tais como, ansiedade, culpa, medo,
ressentimento, raiva e depresso. Estes sentimentos podem no es-
tar presentes em todos os membros da famlia ao mesmo tempo,
porm eles podem ser identicados em diferentes intensidades em
cada um. A maior diculdade dos pais alm de compreender seus
prprios sentimentos, ajudar a criana doente e os demais lhos
a lidarem com os sentimentos deles.
Os pais podem encontrar algum que fornea suporte como
o(a) esposo(a), amigos, famlia extensa ou mesmo um conselheiro
espiritual. Suporte emocional tambm pode ser encontrado atra-
vs de contatos pessoais com outros pais de crianas com DM ou
mesmo associaes e grupos de suporte. Os pais que conseguem
lidar com seus sentimentos, em geral, esto mais capacitados para
lidarem com os sentimentos dos lhos.
MANUAL DE ENFERMAGEM 166
Esclarecer outras pessoas sobre a condio da criana
A criana com DM deve ser esclarecida tanto quanto os pais sobre
sua doena, respeitando-se seu nvel de compreenso e desenvol-
vimento. Quanto mais a criana participa de seu tratamento, em
relao a cuidado e decises, melhor seu enfrentamento frente
situao de doena.
As pessoas prximas da famlia e da criana tambm devem ter
conhecimento sobre a doena da criana, a m de ter uma idia
realista sobre DM e seu tratamento, auxiliando a criana a encarar
com normalidade sua situao. A criana doente pode desenvolver
concepes errneas sobre sua doena, caso o assunto no seja
mencionado em famlia ou tratado com naturalidade, tendo como
consequncia a diculdade em enfrentar e lidar com o DM e seu
tratamento. Por outro lado, em alguns casos, so os pais que tm
diculdade em falar sobre a doena do lho, acreditando que ter
uma inuencia negativa na vida do lho.
A escola, na pessoa do diretor e do professor, deve tambm ser
informada sobre a condio da criana, devendo ser fornecida in-
formaes claras a respeito do DM e seu tratamento. A clareza na
comunicao com a escola facilita o cuidado da criana e o aten-
dimento de intercorrncias, diminuindo o estresse e desmiticando
conceitos errneos sobre DM.
As estratgias de enfrentamento recomendadas para esta tarefa
a conversa franca com a criana de acordo com sua capacidade,
desenvolvimento e interesse demonstrado. As questes feitas pelo
lho sobre sua situao de doena devem ser respondidas de for-
ma objetiva, clara e honesta. Alm disso, til discutir em famlia
como responder e explicar sobre o DM do lho para outras pesso-
as de maneira apropriada.
Estabelecer um sistema de suporte
O estabelecimento de vnculos com membros da comunidade em
que a famlia vive e o compartilhamento das responsabilidades en-
tre os membros da famlia so componentes importantes do ajus-
tamento familiar doena do lho. A famlia, que mantm laos
sociais fora do ambiente da famlia nuclear, encontra suporte para
as necessidades de autoestima e suporte social. No entanto, nem
sempre fcil para a famlia criar uma rede de suporte, devido s
demandas de tempo, energia e recursos internos. A falta de tempo
MANUAL DE ENFERMAGEM 167
para se envolver em atividades com a comunidade ou amigos em
adio ao preconceito das pessoas pode ser o fator principal do
isolamento social da famlia.
Iniciar uma rede de suporte pode ser facilitado quando as fa-
mlias buscam contato com pais de crianas com o mesmo proble-
ma atravs de associaes ou, ainda, atravs dos prossionais de
sade. A rede social j conhecida formada pelos amigos e famlia
extensa devem ser utilizadas e otimizadas.
APLICAO PRTICA
O enfermeiro o prossional que est em contato com a famlia
em vrios cenrios de atendimento sade, podendo avaliar a fa-
mlia e propor intervenes que auxiliem a famlia do portador de
diabetes tipo 1 e 2 a lidarem melhor com a situao de doena.
A utilizao do modelo terico descrito acima permite estruturar
a avaliao e interveno com a famlia da criana com DM tipo 1.
Cada tarefa do modelo utiliza conhecimento, habilidades e recur-
sos especcos para cada situao. Desse modo, se as tarefas no
esto sendo cumpridas, devido ou a falta de conhecimento ou
de habilidades ou de recursos por parte da famlia, prejudicando
o manejo e adaptao situao de doena.
O papel do enfermeiro avaliar a famlia e compreender em
qual tarefa a famlia est tendo diculdades e qual a sua neces-
sidade: conhecimento, habilidade, recurso. Aps identicar estes
fatores, o enfermeiro capaz de propor intervenes que ajudem
a famlia a executar a tarefa. No entanto, o modelo no deve ser
compreendido e utilizado como um checklist sequencial e sim
como um instrumento que subsidie o atendimento s famlias de
forma exvel e colaborativa.
MANUAL DE ENFERMAGEM 168
Quadro 1 Intervenes do enfermeiro baseado no modelo terico
TAREFAS DE ADAPTAO DA FAMLIA
(7)
TAREFA NECESSIDADES DA FAMLIA INTERVENES DO ENFERMEIRO
ACEITAR A
CONDIO DA
CRIANA
Atribuir signicado
experincia.
Estar disponvel para a famlia a m de
esclarecer as dvidas e questes;
Discutir com a famlia sobre o DM tendo
uma viso otimista;
Assegurar a famlia que o manejo da
DM um desao que ela capaz de
superar;
Compartilhar experincias de sucesso de
outras famlias no manejo do DM sem
comprometer a privacidade das mesmas;
Elogiar a famlia pelos progressos
obtidos no manejo da doena.
MANEJAR A
CONDIO
DE DOENA
DA CRIANA
DIARIAMENTE
Adquirir conhecimento
e habilidades sobre o
DM para o cuidado da
criana.
Vericar o nvel de conhecimento
da famlia sobre o DM (etiologia,
tratamento e prognstico) e oferecer
as informaes necessrias de modo
factvel e paulatino;
Vericar, orientar e demonstrar para
a famlia, segundo a necessidade,
a insulinoterapia e monitorizao
glicmica capilar do lho com DM;
Identicar as diculdades encontradas
pela famlia relativas insulinoterapia
e monitorizao glicmica capilar e
discutir em conjunto com a famlia
maneiras de super-las.
IDENTIFICAR AS
NECESSIDADES
DE DESENVOL-
VIMENTO DA
CRIANA
Evitar a tendncia de
superproteger o lho;
Conhecer as fases
de desenvolvimento
normal da criana.
Esclarecer a famlia sobre o
desenvolvimento normal da criana de
acordo com a fase;
Antecipar os marcos de
desenvolvimento da criana para as
famlias;
Orientar para cada fase de
desenvolvimento o que uma criana
com DM pode fazer e qual o nvel de
responsabilidade que ela pode assumir
em relao ao manejo da doena;
Orientar a famlia sobre a inuncia
do diabetes sobre o crescimento e
desenvolvimento da criana;
Auxiliar a famlia a utilizar o conceito
de normalizao na vida cotidiana,
encontrando formas de incorporar o
tratamento do DM na rotina familiar.
MANUAL DE ENFERMAGEM 169
TAREFA NECESSIDADES DA FAMLIA INTERVENES DO ENFERMEIRO
IDENTIFICAR AS
NECESSIDADES
DE DESENVOL-
VIMENTO
DOS OUTROS
MEMBROS DA
FAMLIA
Tendncia a
negligenciar as
necessidades dos
outros membros da
famlia;
Encontrar o equilbrio
entre o tempo e
energias gastos com o
cuidado do lho, com
os demais membros da
famlia, como casal e
consigo mesmos.
Questionar a famlia sobre como cada
um de seus membros tem lidado com a
situao de doena do pai ou me ou
lho ou irmo;
Auxiliar a famlia a compreender as
necessidades de cada um de seus
membros;
Discutir com a famlia as alternativas
para suprir a necessidade de cada
um de seus membros, segundo suas
possibilidades.
ENFRENTAR O
ESTRESSE E AS
CRISES PERIDI-
CAS
Conviver com os
perodos de maior ou
menor estabilidade da
doena como fonte
constante de estresse.
Vericar se a famlia conhece os riscos
da criana apresentar as complicaes
agudas do DM: hipoglicemia e
hiperglicemia;
Orientar os sinais, sintomas e
tratamento da hipoglicemia e
hiperglicemia;
AUXILIAR OS
MEMBROS
DA FAMLIA A
EXPRESSAR SEUS
SENTIMENTOS
Compreender seus
prprios sentimentos;
Ajudar a criana
doente e os demais
lhos a lidarem com os
sentimentos deles.
Discutir com a famlia sobre os seus
sentimentos sobre a situao de doena
do lho.
Explicar quais so os sentimentos
envolvidos na situao.
Normalizar para a famlia os sentimentos
apresentados na discusso.
ESCLARECER
OUTRAS PES-
SOAS SOBRE A
CONDIO DA
CRIANA
Fornecer informaes
claras a respeito do
DM e seu tratamento
s pessoas que
convivem com a
famlia.
Dar suporte para a famlia para fornecer
informaes para a famlia extensa,
amigos e escola da criana;
Fornecer material educativo, sempre que
possvel, a m de facilitar as explicaes
dadas pela famlia.
ESTABELECER
UM SISTEMA DE
SUPORTE
Estabelecer vnculos
com membros da
comunidade em que
a famlia vive e o
compartilhamento das
responsabilidades entre
os membros da famlia.
Estimular e auxiliar a famlia a construir
uma rede de suporte. Estimular
parcerias com a escola, associaes para
pessoas com DM e com prossionais de
sade.

Depreende-se que para utilizar o modelo terico proposto e as
intervenes de enfermagem sugeridas necessrio que o enfer-
meiro altere sua posio em relao famlia, passando de deten-
MANUAL DE ENFERMAGEM 170
tor do saber para um prossional que educa a famlia a partir do
seu saber prvio e suas necessidades do momento. Alm disso, o
enfermeiro deve possuir a habilidade de escolher a melhor ocasio
para realizar as intervenes de enfermagem efetivas, considerando
o tempo e a vivncia de cada famlia individualmente.
QUESTES DE REVISO/ ESTUDO DE CASO
1. Discorra sobre os princpios que devem ser considerados
no atendimento famlia do portador de diabetes?
2. Cite e explique trs tarefas de adaptao que a famlia da
criana com DM tipo1 deve executar.
3. Qual o papel do enfermeiro na assistncia famlia do
portador de diabetes?
4. Caso Clnico:
5. RB, 9 anos de idade, sexo masculino, foi diagnosticado
com diabetes mellitus tipo 1 h 10 meses. Seus pais no
conheciam ningum com diabetes, tendo cado muito
chocados na poca do diagnstico. A famlia compos-
ta pelos pais, R. e uma irm de 5 anos, saudvel. R. ain-
da est mantendo um controle lbil, apresentando vrios
episdios de hipoglicemia pr-jantar, o que deixa seus
pais bastante ansiosos. Quais intervenes voc realiza-
ria como enfermeiro?
COMO APRENDER MAIS
1. Sociedade Brasileira de Diabetes: http://www.diabetes.
org.br/
2. ADJ: Associao de Diabetes Juvenil: http://www.adj.org.
br/site/default.asp
3. ANAD: Associao Nacional de Assistncia ao Diabtico:
http://www.anad.org.br/html/
4. Centro BD de Educao em Diabetes: http://www.
bd.com/brasil/diabetes/
5. http://www.bd.com/brasil /periodicos/bdbomdia/
bomdia_online_01.html
MANUAL DE ENFERMAGEM 171
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Medeiros JS, Rivera MAA, Benigna MJC, Cardoso MAC, Costa MJA. Estudo
caso-controle sobre exposio precoce ao leite de vaca e ocorrncia de Dia-
betes Mellitus tipo 1 em Campina Grande, Paraba. Rev. Bras. Sade Matern
Infant, 2003; 3 (3): 271-80.
2. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus Diretrizes da Socieda-
de Brasileira de Diabetes. [Webpage]. Sociedade Brasileira de Diabetes; 2007.
[Citado 30 de julho2009]. Disponvel em: www.diabetes.org.br/politicas/ab-
donline.php
3. Craft M, Willadsen J. Interventions related to family. The Nurs Clin North Am
1992; 27: 517540.
4. Hallstrm I, Elander G. Families needs when a child is long-term ill: a litera-
ture review with reference to nursing research. Int J Nurs Pract 2007; 13(3):
193-200.
5. Wright LM, Leahey M. Fundamentos tericos dos modelos Calgary de avalia-
o e interveno na famlia. In: ________ Enfermeiras e Famlias Um guia
para a avaliao e interveno na famlia. 4 ed. So Paulo: ROCA; 2009. p.
19-43.
6. Damio EBC, Angelo M. A experincia da famlia ao conviver com a doena
crnica da criana. Rev Esc Enf USP 2001; 35(1): 66-71.
7. Canam C. Common adaptive tasks facing parents of children with chronic
conditions. J Adv Nurs 1993; 18: 46-53.
8. Kna KA, Deatrick JA. The challenge of normalization for families of children
with chronic conditions. Pediatr Nurs 2002; 28(1): 49-56.
Rua Afonso Brs, 579 sala 72 e 74 Vila Nova Conceio
04511-011 So Paulo SP
Tel.: (11) 3846-0729