HISTORIA CLNICA FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: Edad: Sexo: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Residencia: Domicilio: Estado civil:

Ocupacin: Escolaridad: Religin: Estado civil: Persona a quien contactar en caso de emergencia: Orientacin sexual: Institucin: Piso: Nmero de cama: Tipo de sangre: Fecha de ingreso: Interrogatorio: Elabor la historia clnica: Fecha de elaboracin: ANTECEDENTES a) Heredo Familiares Abuelo Paterno Abuela Paterna Abuelo Materno Abuela Materna Padre Madre Hijos Hermanos

HISTORIA CLNICA

Primos Tos Esposa b) Personales no patolgicos VIVIENDA: Habitantes: Servicios: Agua Gas Drenaje Luz Remocin semanal de basura Telfono Flora: Fauna: ALIMENTACIN -Buena o mala en cantidad y calidad: -Nmero de veces que come al da: - Verduras- Fruta: - Pan y cereales- Lcteos- Carne - Pollo - Agua - Refrescos - Comida rpida- LeguminosasConsume cerdo? HABITOS Y COSTUMBRES Higiene - Bao: - Cambio de ropa interior: - Aseo dental: - Lavado de manos: Deporte o actividad: Sueo: Recreacin:

HISTORIA CLNICA Inmunizaciones: Medicamentos y/o vitaminas: Viajes recientes: Historia laboral: c) Personales patolgicos Enfermedades de la infancia: Enfermedades crnico degenerativas: Hospitalizaciones:

Quirrgicos: Traumas: Toxicomanas Tabaquismo: Alcoholismo: Uso de drogas: Tatuajes: Alergias: ETS: Transfusiones:

d) Antecedentes Gineco-obsttricos Pubarca: Menarca: Ciclo: Inicio de vida sexual: Parejas (circuncidadas?): Cantidad de flujo:

HISTORIA CLNICA - Cogulos - Dismenorrea - Amenorrea: - Otro trastorno: Leucorrea: Vaginitis: Embarazos: - Logrados - No logrados: Abortos: - Inducidos - Espontneos ltimo papanicolau ltima fecha de menstruacin *En periodo de menopausia o postmenopausia: - Mamografas - ltima menstruacin PADECIMIENTO ACTUAL Motivo de consulta:

Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparante, evolucin y estado actual:

Estudios paraclnicos realizados:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo: Aparato cardiovascular: Aparato respiratorio: Aparato hematolgico y linftico: Sistema endocrino: Sistema Osteomuscular:

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Sistema sensorial: Sistema psicosomtico: Piel y faneras: Genitourinario: Sntomas generales: (fiebre, prdida de peso, apetito) Pecho: glndulas mamarias.

INSPECCIN GENERAL- EXPLORACIN FSICA: SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA: FC: Peso: P/A: Talla: FR: IMC: Temperatura: HABITUS EXTERIOR Edad aparente: Estado de conciencia: Complexin: Adaptacin al medio: Fascies: Marcha: Integridad fsica: Movimientos anormales: Coloracin de tegumentos: Posicin: EXPLORACIN FSICA CABEZA: 1. Cabello: 2. Ceja, parpado, ojo: 3. Boca: 4. Nariz: 5. Odo: CUELLO TRAX

HISTORIA CLNICA ABDOMEN GENITALES: EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES TRATAMIENTO ACTUAL EXPLORACIN NEUROLGICA: I II II, IV Y VI: V VII VIII IX Y X XI XII

DIAGNSTICO