Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.

Anlisis Molecular de la Disfuncin de la Clula Pancretica en la Progresin de la Diabetes Tipo 2. Su Aplicacin a Nuevos Blancos Teraputicos

Autor: Jos Adrin Bernal Mentor: Dr. Gustavo Frechtel

XXXIV Curso de la Escuela para Graduados Sociedad Argentina de Diabetes Ao 2008

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. AGRADECIMIENTOS: A mis padres por el aliento, confianza y apoyo incondicional. Al Dr. Gustavo Frechtel por su comprensin y enseanza. A la Dra. Florencia Aranguren y al Dr. Lucas Landolfi.

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.

TABLA DE CONTENIDOS:
ABREVIACIONES.3 1. INTRODUCCIN...5 2. FUNCIONAMIENTO NORMAL DE LA CLULA B.7 2.1 Regulacin de la Secrecin de Insulina...8 2.2 Patrn de Secrecin9 3. DISFUNCIN DE LA CLULA B EN DIABETES TIPO 2...12 3.1 Falta de Reactividad de la Clula Beta a la Glucosa...12 3.2 Alteracin de la Secrecin Pulstil de la Insulina.13 3.3 Incremento del Cociente Proinsulina/Insulina...14 3.4 Afectacin de la Masa de Clulas Beta.15 3.5 Deposito de IAPP...17 3.6 Estadios de Disfuncin de la Clula B19 4. MECANISMOS MOLECULARES DE LA DISFUNCIN DE LA CLULA BETA...23 4.1 Glucotoxicidad23 4.2 Lipotoxicidad ..24 4.3 Estrs Oxidativo.27 4.4 Estrs de Retculo Endoplsmico...28 4.5 Disfuncin Mitocondrial.31 4.6 Mecanismo de Apoptosis en la Clula Beta..33 4.6.1 Vas de Apoptosis Comunes en Diabetes Tipo 1 y 235 5. IMPACTO DE LA GENTICA EN LA ALTERACIN FUNCIONAL DE LA CLULA BETA.36 5.1 Genes Asociados con Diabetes Tipo 2..37 5.1.1 KCNJ1137 5.1.2 TCF7L2.37

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 5.1.3 SLC30A8..39 5.1.4 SLC2A240 5.1.5 GCK..40 5.1.6 HHEX41 5.1.7 CDKAL143 5.1.8 CDKN2A/B...43 5.1.9 IGF2BP2..44 5.1.10 JAZF1.44 5.1.11 CDC123/CAMK1D45 5.1.12 TSPAN8.45 5.1.13 CAPN10.46 5.2 Genes Asociados a Disfuncin de la Clula Beta y Riesgo de Diabetes Tipo 2 ..47 6. APLICACIONES TERAPUTICAS..49 6.1 Activadores de la Glucokinasa49 6.2 Activador del Receptor Acoplado a Protena G....51 6.3 Tiazolidinedionas...53 6.4 Mimticos de Incretinas55 6.5 Inhibidores de la DPP-IV..60 7. CONCLUSIONES ...64 8. BIBLIOGRAFA...68

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. ABREVIACIONES AGE Productos de glicosilacin avanzada. AIR Respuesta aguda de insulina. ATF6 Activador del factor de transcripcin 6. CAPN-10 Calpacaina 10. CDK5 Kinasa 5 dependiente de ciclina. DG Diabetes gestacional. DM2 Diabetes Mellitus tipo 2. DPP-IV Dipeptidil peptidasa 4. GA Glucosa de ayunas. GAA Glucemia alterada en ayunas. GCK Gen de la glucokinasa. GIP Polipptido insulinotrpico glucosa dependiente. GK Glucokina. GKA Activador de la glucokinasa. GLP-1 Peptido semejante al glucagn 1. GLP-1R Receptor de GLP-1. GLUT - Transportador de glucosa. GPCR Receptor acoplado a protena G. GPR Receptor protena G. GRP Pptido liberador de gastrina. GSIS Secrecin aguda de insulina estimulada por glucosa. IAPP Polipptido amiloide insular. IGF-1 Factor de crecimiento simil a la insulina 1. IL-1 Interleuquina 1.

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. Ire-1 Protena requiriente de inositol 1. IRS-2 Sustrato del receptor de insulina 2. PACAP Polipptido activador de adenilato ciclasa pituitaria. PDH Piruvato deshidrogenasa. PDX-1 Pancreatic-duodenal homebox-1. PERK Protena kinasa dependiente de ARN ligada al retculo endoplsmico. PI3K Fosfatidil inositol 3 kinasa. PKC Protein kinasa C. PPAR Receptor activador del proliferador de peroxisomas gamma. P/I Relacin proinsulina/insulina. RE Retculo endoplsmico. ROS Sustancias reactivas del oxgeno. SPNs Polimorfismos de un solo nucletido. SREBPs Factor de transcripcin regulador de la unin de protenas a esteroles. TGA Tolerancia anormal a la glucosa. TCF-4 Factor de transcripcin 4 de clulas T. TNF Factor de necrosis tumoral alfa. TZD Tiazolidinedionas. UCP-2 Protena desacoplante 2. ZDF Modelo animal con diabetes tipo 2 y obesidad.

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 1. INTRODUCCIN La historia de la humanidad refleja que la diabetes es una enfermedad que acompa al hombre desde pocas ancestrales, pues en papiros egipcios que datan de 1500 aos A.c. se hace referencia a una enfermedad enigmtica que muchos siglos despus, en el III A.c. Apolonio de Menfis dio el nombre de diabetes, palabra griega que significa pasar a travs de, que se podra interpretar como el efecto del agua que bebe el diabtico y que elimina de la misma forma que la ingiere. En el libro Ayur Veda Suruta (400 a. C.) se escribe la primera referencia dulce de la orina, y a mediados del siglo XIX Claudio Bernard, demostr que el aumento de la glucemia es el signo ms significativo de diabetes. Posteriormente se trat de dilucidar la causa de la diabetes introduciendo el concepto de diabetes pancretica, al reconocer al rgano como origen de la enfermedad, conceptos que fueron mutando con los conocimientos venideros, que identificaron a la resistencia a la insulina como probable factor etiolgico para finalmente considerar a la funcin de la clula beta como componente etiolgico de la diabetes tipo 2, habitualmente asociada a insulinorresistencia1. En la actualidad sabemos que el trmino diabetes, engloba un conjunto heterogneo de sndromes hiperglucmicos con caractersticas genofenotpicas diferentes y con mltiples factores interviniendo en su etiopatogenia, por esta razn la Asociacin Americana de Diabetes origin en 1997 una clasificacin basada en la etiopatogenia, que fue modificada en 2003, y perdura en la actualidad, designando como diabetes tipo 1 a la que presenta destruccin autoinmune de la clula beta que deriva en ausencia de insulina, y diabetes tipo 2 a aquella caracterizada por presencia de resistencia a la insulina con

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. defecto en su secrecin. DeFronzo corrobor que la resistencia a la accin de la insulina que exhiban ciertos tejidos, necesita la presencia sine equa non de disfuncin de la clula beta para desarrollar diabetes tipo 21. Teora apoyada por mltiples estudios que evidenciaron que no todas las situaciones de resistencia a la insulina desencadenaban diabetes, surgiendo el concepto multifactorial de la diabetes tipo 2.2 De esta manera se evaluaron otros aspectos involucrados en la etiopatogenia como el gentico y medioambiental, demostrando que la combinacin de ciertas alteraciones genticas brindan una susceptibilidad al desarrollo de diabetes, que puede ser desencadenado por condiciones ambientales adversas, que aumentan la demanda a una clula beta que no puede responder adecuadamente.3 Como se demostr en el estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS), la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, en donde la prdida de funcin de la clula beta y posiblemente la masa de dichas clulas subyace a sta progresin4. Segn avance la disfuncin de la clula beta, se progresar desde estados disglucmicos conocidos como glucemia en ayunas alteradas, tolerancia alterada a la glucosa, hasta llegar a diabetes tipo 2, lo que destaca la funcin esencial de la clula beta en la determinacin de la evolucin natural de sta enfermedad.5 Son mltiples las alteraciones que conducen a la disfuncin de la clula beta, las mismas sern expuestas en el presente trabajo con el objetivo de analizar las bases moleculares y mecanismos que condicionan el mal funcionamiento celular necesario para el desarrollo de la enfermedad, haciendo referencia a las nuevas teraputicas empleadas para modificar o evitar el destino de una clula beta disfuncionante.

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 2. FUNCIN NORMAL DE LA CLULA BETA Las clulas beta regulan el almacenamiento y el metabolismo de los combustibles celulares mediante la secrecin de insulina. sta funcin esencial se desempea a travs de un sistema de retroalimentacin en el cual la glucemia regula el aumento de la funcin de las clulas beta entre ellas: secrecin de insulina, biosntesis de proinsulina, procesamiento de proinsulina a insulina; actuando en la replicacin y neognesis de las clulas beta con efectos en la masa celular, la cual cambia de manera dinmica. A su vez, la insulina secretada reduce la glucemia inhibiendo la produccin heptica y renal de glucosa e incrementando la captacin de glucosa en los rganos efectores, principalmente el msculo esqueltico.6-7 La glucosa es el principal regulador fisiolgico de la secrecin de insulina, para lo cual es necesario que ingrese a la clula beta del pncreas mediante el transportador GLUT 2 y sea fosforilada por la glucoquinasa; tras la gluclisis se genera piruvato que entra en la mitocondria para abastecer el ciclo de Krebs, donde se generan NADH y FADH. Estos equivalentes reducidos transfieren electrones a la cadena respiratoria, desencadenando la hiperpolarizacin de la membrana mitocondrial y generacin de ATP, el que es transferido al citosol aumentado la relacin ATP/ADP. El aumento de ATP provoca cierre de los canales KATP causando la despolarizacin de la membrana citoplasmtica, que a su vez provoca la apertura de los canales de Ca+2 dependientes de voltaje, permitiendo la entrada del Ca+2 extracelular. El aumento de la concentracin del Ca+2 intracelular, junto a otros factores, estimulan la movilizacin de los grnulos de insulina hacia la membrana citoplasmtica y la consecuente secrecin de insulina.8

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 2.1 REGULACIN DE LA SECRECIN DE INSULINA La regulacin de la secrecin de insulina puede producirse directamente por la glucosa como por su potenciacin de secretagogos no glucdicos (aminocidos y lpidos), como as tambin por hormonas insulinotropas y neurotransmisores. La glucosa puede producir un efecto cebador por el cual la respuesta de la clula beta a un segundo estimulo glucdico, resulta en una amplificacin de la secrecin de insulina en sus dos fases; para ello es necesario alcanzar normoglucemia entre la primera y segunda carga. El efecto cebador reduce al aumentar el intervalo entre los estmulos.8 Se conoce como potenciacin de la secrecin de insulina por glucosa, a la capacidad que tienen los niveles previos de glucosa de modular la respuesta aguda de la insulina a un estmulo no glucdico; de sta manera, la respuesta de la insulina es proporcional a la concentracin de glucosa previa a la accin del estmulo no glucdico.9 Los aminocidos son capaces de estimular la secrecin de insulina, presentando mayor efecto estimulador la arginina, leucina y lisina. Metabolitos de aminocidos como fenilpiruvato, -cetoisocaproato, -cetocaproato o -ceto-metilvalerato son tambin estimuladores potentes de la secrecin de insulina.8 Los cidos grasos libres tienen un moderado efecto sobre la secrecin de insulina, su accin depender de la duracin de la exposicin; que si es aguda tiene efectos estimuladores, mientras que a largo plazo los cidos grasos inhiben la secrecin de insulina estimulada por la glucosa.10 Una de las vas por la cual potencia la secrecin de insulina, es a travs de la activacin de

10

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. receptores acoplados a la protena G presentes en la clula beta del pncreas.11 La activacin del sistema parasimptico tiene un efecto estimulador de la secrecin de insulina y glucagn, mientras que la activacin de los receptores -adrenrgicos la inhibe y los -adrenrgicos la estimulan. Diversas hormonas producen regulacin de la secrecin de insulina por la clula beta, entre ellas el glucagn que la estimula y la somatostatina que la inhibe. Las hormonas gastrointestinales como GLP-1 (pptido semejante al glucagn 1) y el GIP (polipptido insulinotrpico glucosa dependiente) estimulan la secrecin de insulina en respuesta a la ingesta.12

2.2 PATRN DE SECRECIN La secrecin de insulina en un periodo de 24 horas se estima que es de 0,25-1,5 U/hs (6-38 U/da) de las que un 50% se secretan en condiciones basales y el resto en respuesta a la ingesta. La secrecin de insulina sigue un patrn pulstil rpido, con una frecuencia de 5-10 minutos, lo que parece estar ligado a la gliclisis cclica de la clula . La pulsatilidad obtiene un efecto hipoglucemiante ms intenso al inducir una mayor supresin de la gluconeognesis heptica.13 Junto a esta pulsatilidad rpida existe tambin un patrn oscilatorio ms lento, de 11-15 oscilaciones en 24hs. Estas oscilaciones ultradiana siguen de cerca el patrn oscilatorio de la glucemia a lo que se denomina sincronizacin (entrainment). La secrecin en forma de pulsaciones vara segn sean necesarias para regular completamente la produccin heptica de glucosa.6 A su vez, el contenido de los grnulos de insulina es heterogneo constituyendo grnulos de rpida (milisegundos) y lenta liberacin

11

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. (segundos a minutos).14 Se han descripto variaciones circadianas con mayor respuesta secretora a la glucosa por la maana y menor por la tarde-noche.8 La relacin entre la secrecin de insulina y concentraciones de glucosa siguen una curva sigmoidal, con un dintel situado alrededor de las concentraciones fisiolgicas de glucosa en ayuno y un rpido aumento en los niveles postprandiales normales. La administracin de glucosa por va oral da lugar a una mayor secrecin de insulina que la administracin endovenosa, fenmeno conocido como efecto incretinas, que refleja la accin de hormonas gastrointestinales liberadas por la ingesta aumentando la sensibilidad de la clula beta a la glucosa.6 La respuesta a la carga de glucosa endovenosa se ve en dos fases con un pico inicial rpido de insulina, al que sigue un segundo pico de aumento progresivo y ms lento. La primera fase consiste en una liberacin rpida de insulina con un pico en sangre perifrica a los 3-5 minutos del inicio de la infusin con una duracin de 10 minutos. sta respuesta se produce por la liberacin de insulina almacenada en grnulos de secrecin maduros unidos o cercanos a la membrana plasmtica de la clula y varia en funcin del ritmo y de la cantidad de glucosa en la infusin y del grado de sensibilidad (a menor sensibilidad, mayor respuesta secretora).8-12 La segunda fase de la respuesta de insulina empieza con la infusin de glucosa, pero no se detecta hasta que finaliza la primera fase y contina mientras se mantiene la infusin de glucosa. La insulina secretada proviene de insulina ya sintetizada y almacenada, pero tambin de insulina de nueva sntesis.8 (Fig.I)

12

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. Las comidas tambin inducen un patrn bifsico de secrecin insulnica, aunque estas fases estn menos diferenciadas: la fase inicial comprende los primeros 30 minutos y la segunda fase, 1 a 2 horas habitualmente. El patrn bifsico es necesario para la tolerancia normal a la glucosa durante las comidas, el concepto es que la primera fase prepara los tejidos

insulinosensibles para los alimentos que se ingieren.6

Infusin de Glucosa

Tiempo Figura I Respuesta bifsica de la insulina a la infusin de glucosa endovenosa. La primera fase es rpida, alcanza el pico a los 3-5 min. La segunda fase es lenta con ascenso progresivo mientras se mantiene la infusin de glucosa. Adaptado de Montanya Mias y col.8

13

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 3. DISFUNCIN DE LAS CLULAS BETA EN DIABETES TIPO 2

3.1 FALTA DE LA REACTIVIDAD DE LAS CLULAS BETA El defecto diferencial de las clulas beta en la diabetes tipo 2 es la prdida de la primera fase de secrecin de insulina inducida por la glucosa, lo que se manifiesta clnicamente como un exceso de las oscilaciones postprandiales de la glucemia, que genera una tolerancia alterada a la glucosa (TGA)15. La segunda fase tambin esta alterada, pero en menor medida con una reduccin y aplanamiento de la curva dosis-respuesta de secrecin de insulina estimulada por glucosa. La alteracin de la primera fase se detect en estadios iniciales del desarrollo de hiperglucemia con concentraciones de glucosa en ayunas de 100mg/dl y esta completamente establecido cuando la glucemia basal es de 115mg/dl, es decir con glucemia en ayuna alterada (GAA).6-8 Se han detectado alteraciones en la primera fase de secrecin de insulina, evidenciadas por una disminucin en la respuesta aguda de insulina (AIR), en poblaciones de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), como lo son, mujeres con antecedentes de diabetes gestacional (DG), los hijos de madres con DG y los familiares de pacientes con DM2.16 La respuesta de la clula a secretagogos no glucosdicos est alterada en menor medida que la respuesta a la glucosa, esto se debe a la alteracin del efecto potenciador de la glucosa. De esta manera, la diabetes tipo 2 entraa una regulacin defectuosa de la secrecin insulnica por parte de la glucosa a travs de ambas vas (secrecin inducida por la glucosa y potenciacin de la glucosa).6

14

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. La fructosa 1-6 bifosfatasa puede ser sobreexpresada en respuesta a altas concentraciones de glucosa y cidos grasos, situaciones comunes en diabticos, resultando en una reduccin de la secrecin de insulina mediada por la glucosa.17 Se han descripto reducciones del 27% en la respuesta aguda de la insulina a la glucosa endovenosa, en la transicin del estado de tolerancia normal al de intolerancia a la glucosa y del 57% en la evolucin de intolerancia a DM2.18 Recientemente Festa y colaboradores sugirieron que las personas con TGA y estadio temprano, asintomtico de diabetes tipo 2 poseen un defecto ms pronunciado de la funcin de la clula beta; estimando en un 38% la funcin celular en diabticos tipo 2.19

3.2 ALTERACIN DE LA SECRECIN PULSTIL DE INSULINA En la diabetes tipo 2 se pierde el patrn oscilatorio sistemtico de la secrecin de insulina. Los familiares de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan este defecto cuando su tolerancia a la glucosa es normal, lo que demuestra que se produce al principio de la evolucin de la enfermedad.6 Esta alteracin del patrn temporal de secrecin de insulina, produce que los diabticos tipo 2 tengan ciclos rpidos de secrecin de insulina ms cortos e irregulares, con oscilaciones ultradiana que muestran una total ausencia de coordinacin entre los pulsos de glucosa y la secrecin de insulina. Existe evidencia que sugiere que la alteracin en la oscilacin radica en el agotamiento de un depsito fcilmente liberable de grnulos de insulina.20 Los pulsos sufren la extraccin del primer paso heptico (del 80% aproximadamente), por lo que slo una pequea fraccin escapa del hgado;

15

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. en estados de alteracin de la oscilacin, la liberacin insulnica hacia el hgado es muy distorsionada causando alteracin de la regulacin del sistema insulnico-heptico que relaciona el clearence heptico de insulina,

determinante de la llegada de insulina a la circulacin sistmica.21 La pulsatilidad insulnica anormal altera el control regulador de la insulina sobre la produccin heptica de glucosa, lo que puede ser explicado por una disminucin en la inhibicin de secrecin de glucagn. La hiperglucagonemia resultante, es un importante factor contribuyente de la no supresin de

liberacin heptica de glucosa en respuesta a la ingesta.22 Esto concuerda con lo observado en cultivos de islotes pancreticos con disminucin de la insulina intraislote, en los postprandial.23 La prdida del patrn pulstil de secrecin insulnica disminuye el efecto hipoglucemiante con la consiguiente alteracin de la homeostasis de la glucosa. que se alter la supresin de secrecin de glucagn

3.3 INCREMENTO DEL COCIENTE PROINSULINA/INSULINA Durante la biosntesis de insulina a partir de preproinsulina, los procesos intracelulares generan otros pptidos que son cosecretados con la insulina, entre ellos el pptido C, productos de divisin (des 31, 32 y des 64,65) y proinsulina. En individuos con diabetes tipo 2 existe una desproporcin entre el incremento de proinsulina en relacin a los niveles de insulina, manifestados por la elevacin del cociente proinsulina/insulina (P/I).24 La hiperproinsulinemia es el resultado de la secrecin de grnulos inmaduros ricos en proinsulina desde la clula beta como respuesta a un

16

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. incremento en la demanda de insulina25, como sucede en estados de insulinorresistencia; sin embargo esto no est presente en todos los sujetos obesos con resistencia a la insulina en quienes la relacin P/I no se altera, lo que evidencia la necesidad de disfuncin de la clula beta para tener niveles elevados en plasma de proinsulina.26 La presencia de concentraciones elevadas de proinsulina en ayunas, se considera como un predictor de desarrollo de diabetes tipo 2, ya que marca disfuncin en la secrecin de insulina, influenciada por el nivel de sensibilidad a la insulina existente y el grado de disfuncin de la clula B.27 El riesgo de diabetes se incrementa cuando la proinsulina de ayuno excede 3,1 pmol/l; de la misma manera aumenta cuando hay una disminucin de el AIR. Si estn presentes ambos, el riesgo es mayor, habindose descripto hasta un aumento del 77% en el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.28-27 Corroborando lo antes descripto Zethelius y colaboradores, reportaron que el aumento de proinsulina en el plasma predice la evolucin hacia diabetes tipo 2 independientemente del ndice de masa corporal, resultados observados en un estudio en el que se sigui a los pacientes durante un periodo de tiempo de 27 aos.27

3.4 AFECTACIN DE LA MASA DE CLULAS BETA En el sujeto sano, la masa de clulas beta es el resultado de la suma de neognesis, replicacin e hipertrofia celular, menos la muerte por apoptosis, considerada sta ltima aproximadamente en el 0,5% de la masa celular. La vida media estimada de la clula beta en el adulto es de 60 das, con una

17

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. masa celular que se mantiene estable desde la adolescencia y desciende significativamente en el anciano.29 La masa de clulas beta es dinmica con una elevada capacidad de adaptacin a los cambios metablicos, pudiendo aumentar a expensa de neognesis y diferenciacin desde clulas acinares y ductales, durante un prolongado estado de hiperglucemia.30 Se ha postulado, a travs de la observacin de modelos animales, que la regeneracin de la masa pancretica se produce principalmente mediante replicacin de clulas beta preexistentes, que desde neognesis de clulas ductales del pncreas.31 Para que se produzca expansin celular, existe un incremento de seales del GLP-1 que promueve proliferacin, neognesis y previene la apoptosis. Las seales de crecimiento pueden ocurrir en respuesta a glucemia postprandial, insulina, cidos grasos y a varios factores de crecimiento (entre ellos factor de crecimiento smil a la insulina -IGF1 y 2-, factor de crecimiento epidermoide).3233

Estas seales no pueden realizar una regeneracin efectiva, debido a un

incremento en la muerte celular por apoptosis consecuente al efecto glucotxico de la hiperglucemia prolongada.34 El volumen de clulas beta est incrementado un 50% en personas obesas (en respuesta compensadora a la insulinorresistencia existente) en

comparacin con delgadas, mientras que obesos con intolerancia a la glucosa y diabetes presentan una disminucin celular del 40% y 63% respectivamente (Fig. II). Sujetos delgados diabticos tienen una reduccin del 41% en la masa de clulas beta. Tanto en diabticos como en intolerantes la tasa de replicacin y neognesis estn conservadas, con un aumento de la apoptosis de 3 veces en delgados y 10 veces en obesos.35

18

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.

Delgado Normoglucmico

Obeso Normoglucmico

Diabtico Tipo 2

Figura II.- Esquema representativo de la masa de clulas beta en diferentes estados fisiopatolgicos. Obsrvese el aumento compensatorio en obesos y la posterior disminucin en diabticos tipo 2 en comparacin a un sujeto delgado. Adaptado de Prentki y col32.

Es as que una disrupcin en el balance entre la formacin y muerte celular, secundaria a una menor neognesis y replicacin o un incremento en la apoptosis causa una disminucin en la masa de clulas beta, con la consecuente reduccin en la capacidad de secretar insulina.36 Mecanismo que est presente en intolerantes a la glucosa e indicara que la prdida del volumen de clulas beta es un proceso temprano que contribuye a la progresin a diabetes. La mayor apoptosis vista en pacientes con diabetes tipo 2 es el resultado de varios factores relacionados entre s como lo son la glucotoxicidad, lipotoxicidad y el depsito de polipptido amiloide insular entre otros.37

3.5 DEPSITO DE IAAP: El polipptido amiloide insular (IAPP) est constituido por 37 aminocidos que se producen normalmente en las clulas beta y se almacena junto con la insulina en grnulos secretores. El IAPP deriva de un propptido precursor,

19

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. preproIAPP, el que es procesado a proIAPP con posterior clivado enzimtico por convertasas de prohormona (PC2 y PC1/3).38 La liberacin de IAPP desde la clula beta ocurre en respuesta a estmulos de nutrientes de forma igual a la insulina, pues se secretan de manera conjunta. En ayunas los niveles plasmticos de IAPP son 10-15% los de insulina y en estado postprandial cercanos al 1%, siendo metabolizados a nivel renal.39 El depsito de amiloide en el islote est presente en 90% de diabticos tipo 2 aproximadamente, siendo escaso en no diabticos. Los niveles de IAPP se encuentran elevados en estados de insulinorresistencia, y disminuidos en intolerantes a la glucosa y diabticos, paralelamente a la reduccin de la liberacin de insulina.40 Dentro de las funciones que se atribuyen a IAPP se encuentran: supresin de captacin muscular de glucosa mediada por la insulina, inhibicin de la liberacin de insulina, supresin de la liberacin de glucagon; sin embargo la reproduccin de stas funciones, en estudios, necesitaron niveles

suprafisiolgicos de IAPP.39 La acumulacin de IAPP en islotes pancreticos causa disminucin de la masa de clulas beta, debido a muerte celular por apoptosis secundaria a cambios morfolgicos en la clula, y por la activacin de mltiples vas de apoptosis como Fas, caspasas 3-8, aumento en la expresin de genes proapoptticos, c-fos, fosB, c-jun, y junB, adems de un aumento en la expresin de marcadores de apoptosis como p53 y p21.41 El mayor efecto citotxico de IAPP ocurre por acumulacin de formas oligomricas pequeas (al igual que en enfermedades neurodegenerativas) que tienen la capacidad de ser solubles y configurar estructuras que son citotxicas.42-43 El depsito de

20

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. amiloide maduro es menos citotxico, no existiendo relacin entre la cantidad de amiloide acumulado y el grado de apoptosis generado.44 El insuficiente procesamiento de proIAPP en respuesta a estrs oxidativo, puede ser importante para el inicio de la acumulacin de amiloide en el islote, el que es intra y extracelular.45 El mecanismo apopttico estara dado por destruccin de la membrana plasmtica, con generacin de traspaso de iones y

desestabilizacin del medio inico intracelular, que mediaran el aumento de la produccin de sustancias reactivas del oxgeno. Estas acciones en

combinacin con los efectos txicos sobre la clula beta (gluco y lipotoxicidad), disminuiran la secrecin de insulina estimulada por la glucosa con prdida de secrecin sincrnica a las oscilaciones glucdicas y reduccin de los pulsos de insulina.46 La amiloidosis del islote puede tambin reducir la replicacin de clulas beta, ya que las clulas en divisin son ms susceptibles a la accin citotxica del amiloide, pudiendo ser el mecanismo por el cual no hay un aumento en la masa de clulas beta en sujetos con diabetes.47

3.6 ESTADIOS DE DISFUNCIN DE LA CLULA BETA La progresin a diabetes puede ser separada en estadios caracterizados cada uno de ellos por cambios en parmetros metablicos y en la funcin de la clula beta.

Estadio 1: Compensacin Existe un incremento en la secrecin de Insulina para mantener la normoglucemia en respuesta a la resistencia a la insulina presente. Para poder

21

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. lograrlo hay un aumento en la masa de clulas beta debido principalmente al mayor nmero celular y en menor medida a la hipertrofia celular.48 En este perodo la clula beta optimiza la secrecin de insulina produciendo una aumento en la expresin de genes que incluyen a los productos de secrecin (insulina, IAPP), genes involucrados en el metabolismo de la

glucosa (GLUT 2 y Glucoquinasa), enzimas claves para las lanzaderas mitocondriales (glicerol fosfato deshidrogenasa, piruvato carboxilasa) y factores de transcripcin (PDX-1, Nhx-6.1), adems de la supresin de genes que participan en gluconeognesis y produccin de lactato. Esta expresin fenotpica en la que se produce un incremento en la masa de clulas beta, es caracterstico en obesos y permite el aumento de la respuesta insulnica ante el estmulo de la glucosa.48

Estadio 2: Adaptacin Estable No es posible establecer un rango preciso de glucemia en este estadio, pero los niveles en ayunas oscilan entre 89 y 130mg/dl aproximadamente. Se considera un perodo estable porque pueden pasar varios aos antes de la progresin desde TGA a diabetes, con un riesgo de 11% por ao, que disminuyen a 5% con cambios en el estilo de vida como se vio en el Diabetes Prevention Program.48 En este estadio ocurren cambios importantes como la perdida de secrecin aguda de insulina estimulada por la glucosa (GSIS) a expensa de su primera fase, la cual disminuye dramticamente cuando la glucemia de ayunas (GA) alcanza los 100mg/dl y desaparece con GA de 114mg/dl. En contraste con esto

22

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. la segunda fase de secrecin de insulina es parcialmente preservada, permaneciendo intacta la secrecin mediada por secretagogos no glucdicos. La prdida de GSIS puede responder a un estado glucotxico al que se encuentra sometida la clula beta que causa prdida en la expresin de genes especializados en insulinosecrecin. De sta manera se dejan de

sobreexpresar los genes que permitan la respuesta adaptativa a la mayor demanda, mientras que los aquellos suprimidos aumentan su expresin (Glucosa 6 fosfatasa, Fructosa 1,6 bifosfatasa, Lactato deshidrogenasa). Adems en respuesta al estrs se activan genes antioxidantes, proapoptticos y apoptticos, acompaados por un marcado incremento de c-myc, activador del factor nuclear e interleukina 1.48 Las clulas beta se encuentran hipertrficas, debido a que se detiene la replicacin mediada por la accin de la glucosa en el crecimiento celular.

Estadio 3: Descompensacin Inestable Temprana Aqu, los niveles de glucosa aumentan rpidamente desde 130mg/dl a 285mg/dl. Esta falla ocurre presumiblemente porque hay una mayor declinacin de la masa de clulas beta, a lo que se suma la accin glucotxica y lipotxica a la que esta sometida la clula, que causan una ineficiente secrecin de insulina constituyendo un punto crtico en donde la glucemia aumenta en un perodo corto para llegar al estadio 4.48

Estadio 4: Descompensacin Estable En la mayora de los casos los pacientes con diabetes tipo 2 estn en esta etapa durante gran parte de su vida, caracterizado por niveles de glucemia que

23

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. oscilan entre 285 y 350mg/dl, con una reduccin de la masa de clulas beta alrededor de 50% (Fig.III).48 Hay un estrs celular producido por hiperglucemia crnica, que perpeta la expresin de genes proapoptticos y apoptticos, llevando a la clula beta a una mayor susceptibilidad a la apoptosis.

Estadio 5: Descompensacin Severa Es la etapa final de la diabetes, con valores de glucemia mayores a 350mg/dl, evidenciado por una marcada prdida de la clula beta, perodo en el cual la necesidad de insulina se hace evidente a partir del fracaso a la medicacin antidiabtica oral.48

mg/dl 500
450 400 350 300 250

Estadio 5 Descompensacin Severa. Gran reduccin de la masa de clulas beta

Estadio 4 Descompensacin Estable. Reduccin de masa de clula beta

Estadio 3 Descompensacin Transitoria

200 150 100 50 0 Glucemia

Estadio 2 Adaptacin Estadio 1 Compensacin. Aumento de la masa de clula beta

Figura III.- Esquema de los distintos estadios de la disfuncin de la clula beta, segn los niveles de glucemias alcanzados. Modificado de Weir y col.48

24

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 4. MECANISMOS MOLECULARES DE LA DISFUNCIN DE LA CLULA BETA

4.1 GLUCOTOXICIDAD La hiperglucemia crnica altera funcionalmente a la clula beta a travs de tres distintos fenmenos que comprenden: la desensibilizacin a la glucosa, exhautacin de la clula beta y glucotoxicidad. La primera es un mecanismo fisiolgico rpido y reversible de falta de respuesta en la exocitosis de la clula beta, que acontece tras breve exposicin a concentraciones elevadas de glucosa. La exhautacin celular se produce por la exposicin prolongada a un secretagogo, y consiste en la deplecin del contenido intracelular de insulina fcilmente liberable. En contraste el trmino glucotoxicidad, describe a un fenmeno lento y progresivamente irreversible de dao en la funcin secretora de insulina, provocado por la hiperglucemia crnica que lleva a una disminucin en la masa de clulas beta presentes en el pncreas al inducir un proceso de apoptosis.49 La disminucin de la expresin del gen de la insulina despus de una prolongada exposicin a elevados niveles de glucosa, se asoci a menor actividad de dos factores de transcripcin: PDX 1 (pancreatic-duodenal homeobox-1) y MafA como a un incremento en la expresin de represores de la transcripcin del gen de la insulina C/EBP, y el protooncogn c-myc.50-51 Tambin se produce disminucin de la expresin del factor de transcripcin Nhx6.1 implicado en la diferenciacin de la clula beta y como consecuencia se produce una inhibicin de la formacin celular.52

25

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. Las alteraciones genticas tambin comprenden la disminucin de protenas que participan en los mecanismos de exocitosis, alterando su efectividad disminuyendo as la secrecin de insulina.53 Los mecanismos moleculares de glucotoxicidad propuestos, involucran a la generacin crnica de estrs oxidativo y productos de glicacin avanzada (AGE). La exposicin crnica a hiperglucemia de cultivos de clulas HIT-T15 productoras de insulina, tuvo como consecuencia una elevada produccin de sustancias reactivas del oxgeno, que provocan disminucin en la transcripcin del gen de la insulina; adems los islotes de Langerhans sometidos a iguales condiciones, acumularon AGE, que alteran la funcin de la clula beta y generan apoptosis. Se demostr que ambos mecanismos pueden ser prevenidos con el agregado de antioxidantes a los cultivos celulares. Es de especial mencin el escaso nivel de enzimas antioxidante de la clula beta.54-55 La va de la hexosaminas es activada por el estrs oxidativo secundario a la hiperglucemia crnica, y constituye otro mecanismo de glucotoxicidad en la clula beta pancretica generando ms estrs oxidativo.55 Estos cambios producen una gradual prdida de la diferenciacin de la clula beta expuesta a glucemias elevadas, con lo cual se explica en parte la disfuncin celular existente.

4.2 LIPOTOXICIDAD Los cidos grasos de manera aguda amplifican la secrecin de insulina iniciada por glucosa desde las clulas beta del pncreas, pero al igual que sucede con la glucosa, concentraciones elevadas y sostenidas en el tiempo producen deterioro en la funcin de la clula beta, que incluyen inhibicin de la

26

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. secrecin de insulina y de la expresin de genes, as como la promocin de muerte celular por apoptosis. A ste proceso se ha denominado lipotoxicidad.56 La simultanea elevacin de cidos grasos y glucosa, lleva a una inhibicin de la oxidacin de cidos grasos con la consecuente generacin de derivados lipdicos citoslicos que producen efectos adversos en la funcin de la clula beta (Ver Fig. IV). De esta manera se observa que los efectos de los cidos grasos, slo estn presentes con concentraciones elevadas de glucosa, por lo que algunos autores utilizan el trmino glucolipotoxicidad para su

descripcin.57-58-55-49

GLUCOSA (Hiperglucemia)

GLUCOSA

Resistencia a la Insulina (Msculo, higado) Sintesis y secrecin de Insulina Apoptosis (celula )

Triglicridos Diacilglicerol Ceramidas

GLUCOSA 6-P GLICEROL-3P CIDOS GRASOS LIBERES (Hiperlipemia)

PIRUVATO

MALONIL ACC

ACIL-GRASO CoA CPT-1

ACETIL CoA

ACIL-CARNITINA -OXIDACIN

Figura IV- Mecanismos implicados en la lipotoxicidad. ACC: acetil CoA carboxilasa, CPT-1: carnitina palmitiltransferasa-1. Modificado de Albia y col.55

27

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. En oposicin a lo antes descripto, cultivos de clulas beta humanas, mostraron al ser expuestos a concentraciones elevadas de palmitato en normoglucemia, disminucin GSIS.59 Recientemente estudios en ratas ZDF (modelo animal de DM 2 y obesidad) manifest in vivo, que la disfuncin de la clula beta causada por lpidos est presente con concentraciones de glucosa levemente elevadas (ratas ZDF obesas, prediabticas) y se encuentra potenciada en ratas diabticas.60 La acumulacin intracelular de lpidos puede mediar seales citoplasmticas secundarias a la esterificacin de cidos grasos y a la sntesis de novo de ceramidas. El incremento en la esterificacin y sntesis de triglicridos por sobrexpresin de la diacilglicerol aciltransferasa 1, produce inhibicin de GSIS, sin interferir en la expresin gentica.50 Las ceramidas podran afectar a nivel transcripcional la expresin del gen de insulina, al inducir la activacin de JNK que inhibe la transcripcin mediante una va c-jun dependiente e independiente. Alternativamente las ceramidas inhiben a la protena kinasa B, permitiendo as que el factor de transcripcin Foxo 1 acte a nivel nuclear reprimiendo genes, con exclusin nuclear del PDX-1 (factor de transcripcin que promueve al gen de la insulina). Tambin se vio que el palmitato puede inhibir al PDX-1 y MafA unindose activamente.50 Los cidos grasos pueden generar estrs oxidativo, en forma de sustancias reactivas del oxgeno, hiptesis reforzada por la proteccin contra lipotoxicidad brindada por los agentes antioxidantes como nicotinamida.61-62 Adems los niveles elevados de cidos grasos, o la generacin de ceramidas, inducen la produccin de prostaglandina E2 que puede inhibir la secrecin de insulina.62

28

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 4.3 ESTRS OXIDATIVO Como se mencion tanto la hiperglucemia como los niveles elevados de cidos grasos inducen estrs oxidativo, a travs de la generacin de sustancias reactivas del oxgeno (ROS). Para que esto ocurra, la reduccin del oxgeno debe generar radicales libres en exceso, que superen los mecanismos antioxidantes de la clula. El aumento de la concentracin de glucosa intracelular, se acompaa de un incremento en el consumo de oxgeno del 6575%.63 La respiracin mitocondrial genera liberacin de electrones, que al interaccionar con oxgeno forma anin superxido (O-), que puede hallarse en altas concentraciones al igual que otros radicales libres, como perxido de hidrgeno (H2O2) e ion hidroxilo (HO-) el cual puede reaccionar con xido ntrico (ON) y formar peroxinitritos, posibilitando el riesgo de peroxidacin de lpidos con dao de la membrana celular y deterioro del ADN.64 Por ello la mitocondria cuenta con sustancias antioxidantes como glutation, superxido dismutasa y catalasas que remueven los radicales libres, pero la concentracin de estas enzimas son extremadamente bajas (alrededor del 1% en comparacin a clulas hepticas) no pudiendo responder ante aumentos suprafisiolgicos en la produccin de ROS, como ocurre en estados de hiperglucemia.65 Se cree que la mayor generacin de de radicales libres en la cadena respiratoria se origina en la interfase entre el complejo II y III.66 La apertura de los canales de calcio voltaje dependiente en la GSIS eleva la concentracin intracelular del ion, que puede estimular la produccin mitocondrial ROS va activacin de protena kinasa C (PKC), que se une y activa NADPH oxidasa que acta como dador de electrones, al catalizar la reduccin de un electrn de oxgeno y generara superxido.67

29

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. Excesivos niveles de ROS no slo daan la clula por efecto directo en lpidos, protenas y cidos nucleicos, sino tambin lo hace a travs de vas indirectas, activando una variedad de seales intracelulares sensibles al estrs oxidativo como son: NFB, p38, MAPK, JNK, hexosaminas entre otros. La sobreproduccin de ROS que provoca la hiperglucemia, inhibe a la gliceraldheido-3-fosfato deshidrogenasa y activa las vas que generan metabolitos glucotxico como la sntesis de hexosaminas cuyo producto final, UDP-N-acetilglucosamina es el sustrato para glicosilacin de protenas intracelulares, incluyendo factores de transcripcin afectando la expresin de varios genes.67

4.4 ESTRS DEL RETCULO ENDOPLSMICO El retculo endoplsmico (RE) es una importante organela que cumple funciones trascendentales como el plegamiento y ensamble de nuevas protenas secretoras sintetizadas, modificaciones postranslacionales y

almacenamiento celular de calcio. De esta manera se evidencia que la correcta funcin del RE es esencial para la supervivencia celular. Varias condiciones pueden alterar la funcin del RE, que determinan la disminucin del transporte de protenas hacia el Golgi, expresin de protenas mal plegadas, deplecin de calcio en la luz del RE, entre otras.68 En la clula beta la insulina es la principal hormona que sintetiza el RE, y ante un aumento en la demanda como en situaciones de insulinorresistencia, el RE debe aumentar la expresin de protenas que ayuden a mantener el control de calidad en la secrecin de insulina. Bajo stas condiciones, como as tambin ante protenas mutadas que arriban al RE, la organela expresa estrs

30

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. y activa un mecanismo adaptativo llamado respuesta a protenas desplegadas o simplemente respuesta al estrs del RE, que restauran el equilibrio.69 Existen tres mecanismos principales en la respuesta al estrs del RE: 1) Aumento en la expresin de genes que codifican chaperonas, estimulando as la actividad plegadora de protenas, que impide la agregacin proteica. 2) Atenuacin selectiva de nuevas protenas sintetizadas. 3) Degradacin de protenas mal sintetizadas por proteosomas. El RE transmite seales al ncleo en respuesta a la perturbacin a la que se encuentra sometido. Las seales involucran: Ire-1 (protena requiriente de inositol 1), PERK (protena kinasa dependiente de ARN ligada al RE), y ATF6 (activador del factor de transcripcin 6).70-68 La concentracin elevada de cidos grasos puede inducir estrs del RE por la activacin de Foxo-1, el cual puede estimular al factor de transcripcin CHOP (protena homologa a C/EBP) que induce muerte celular. Adems la generacin de estrs por los cidos grasos puede activar una segunda va de apoptosis a travs de JNK.71 De igual manera, concentraciones elevadas de glucosa inducen estrs del RE secundario a la generacin de radicales libres e interleuquina 1 (IL-1), que causa disfuncin mitocondrial con disminucin del ATP necesario para el plegado de protenas en el RE.72 Las citoquinas inflamatorias IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF), por medio de la formacin de xido ntrico inhiben a la bomba de calcio ATPasa del RE causando deplecin del calcio que genera seales de estrs a travs de Ire-1, PERK, ATF6 que activan a CHOP y JNK.73 (Fig. V)

31

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. El depsito de IAPP extracelular altera la membrana plasmtica aumentando la concentracin de calcio intracelular, que perturba la homeostasis del ion en el RE, el cual es necesario para el correcto funcionamiento de las chaperonas, generando as estrs del RE que en respuesta, activa la va ubiquinonaproteosoma encargada de degradar a las protenas anmalas, actividad que es inhibida por el amiloide aumentando ms el estrs y generando apoptosis. Adems el calcio acta como cofactor de enzimas productoras de ROS que perturban el correcto procesamiento de protenas en el retculo induciendo su estrs.74 AG Glu IL-1 JNK Ire-1 Ca+2

ON

Bomba +2 de Ca

C-Fos Jun-B

ATP

Estrs RE
PERK

ROS
Mitocondria

ATF6
Protenas anmalas

Chaperonas CHOP Bcl-2 Apoptosis NCLEO

Figura V - Mecanismos causantes de Estrs del RE. Flechas verdes: va utilizada por la hiperglucemia, flechas negra por hiperlipemia. En azul respuesta compensadora ante el estrs, en rojo respuesta anmala. Modificado de Eizirik y col70.

32

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 4.5 DISFUNCIN MITOCONDRIAL La mitocondria es esencial en el mantenimiento de las funciones vitales de la clula, provee la energa necesaria para la mayora de los procesos celulares, como las vas de transduccin subyacentes a la secrecin de insulina por la clula beta en respuesta a la glucosa.66 Como se mencion anteriormente, la mitocondria es gran generadora de sustancias reactivas del oxgeno por lo que cuenta con sustancias antioxidantes. La sobreexpresin de catalasas provee proteccin a las clulas contra las situaciones en que se generan ROS intramitocondriales.65 De igual manera, cultivos celulares mostraron que el aumento en la expresin de enzimas mitocondriales como la superxido dismutasa, y protenas

desacoplantes

de membranas, protegen a la clula del estrs oxidativo.

Tambin se observ que el TNF incrementa la produccin mitocondrial de ROS, los que pueden activar a una kinasa 1 reguladora de la seal de apoptosis (identificada como protena-kinasa activadora de mitgeno)

desencadenando una cascada que involucra a JNK y p58, vas de sealizacin que inducen apoptosis.75 Estudios en cultivos de clulas beta de pncreas de ratas expuestas a altas concentraciones de glucosa y cidos grasos, mostraron disfuncin mitocondrial por dos vas. La primera esta dada por disminucin de la funcin de la piruvato deshidrogenasa (PDH) complejo enzimtico ubicado en la membrana

mitocondrial que permite que el producto final de la gluclisis (piruvato) entre a la mitocondria por decarboxilacin a acetil CoA. La menor actividad de la PDH, podra ser consecuencia de la inhibicin de altas concentraciones de ATP, que

33

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. de esta manera causa una reduccin en su sntesis, disminuyendo

secundariamente la secrecin de insulina.76 La segunda va contribuye a la disminucin del ATP mitocondrial, debido a un aumento en la expresin de la protena desacoplante 2 (UCP-2) que forma parte de una familia de protenas ubicadas en la membrana mitocondrial que actan como canal de protones desacoplando la fosforilacin oxidativa mitocondrial, disminuyendo la sntesis de ATP.77 Ante un aumento en los combustibles orgnicos, la UCP-2 acta como un mecanismo de proteccin para evitar la saturacin de la cadena respiratoria y reducir los niveles elevados de ATP como as tambin la generacin de ROS, que de ser crnico produce disminucin de la relacin ATP/ADP, evidenciada por menor secrecin de insulina estimulada por glucosa, al no poder cerrar los canales de K ATPdependientes.78-79 La UCP-2, como se mencion incrementa su expresin ante hiperglucemia, y puede estar sobreexpresada por un polimorfismo del promotor del gen de la UCP-2, lo que se ha vinculado a una menor liberacin de insulina, mayor incidencia de diabetes tipo 2 y a una mayor precocidad de presentacin de la misma.80 Por otro lado, se observ que la hiperlipemia crnica estimula la sobreexpresin de UCP-2 por medio de los receptores activadores de proliferacin de peroxisomas gamma (PPAR) que se encuentran en mayor concentracin.76

34

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 4.6 MECANISMOS DE APOPTOSIS DE LA CLULA BETA La apoptosis es una forma fisiolgica de muerte celular que ocurre durante el normal desarrollo tisular. En situaciones patolgicas son mltiples los mecanismos que producen apoptosis en la clula beta e involucran principalmente a la glucolipotoxicidad y al estrs oxidativo, que de diversa manera alteran la funcionalidad celular conduciendo a una menor masa de clulas beta como se desarroll con anterioridad.81 En situaciones glucotxicas se puede activar una va final de apoptosis a traves de la mayor expresin de receptores Fas, que unido a su ligando, desencadena una cascada de reacciones que lleva a la activacin de caspasas, presentes en forma de zimgenos en citoplasma, ncleo, mitocondria y RE; para ello, se produce el clivaje que activa a la caspasa 8 que a su vez activar la caspasa 3 que media la fragmentacin del ADN. La disfuncin mitocondrial puede liberar citocromo C al citoplasma donde se une al factor activador 1 de proteasa apopttica (Apaf 1), y activan a la caspasa 9 que desencadena seales que culminan con caspasa 3 y caspasa 7 activas.82 La lipotoxicidad produce un aumento de 3 a 4 veces la expresin de caspasa 3 y de genes proapoptticos como Bax con disminucin de genes antiapoptosis como el Bcl-2, evidenciado por la duplicacin de la tasa de apoptosis de las clulas expuestas a concentraciones elevadas de cidos grasos.61 Como se mencion, el estrs del RE induce la activacin de vas generadoras de apoptosis en la clula beta; para ello, las seales enviadas al ncleo inducen la transcripcin del gen que codifica para una protena proapopttica CHOP que provoca muerte celular. Los posibles mecanismos de CHOP serian, la translocacin de Bax desde el citosol a la mitocondria,

35

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. disminucin de la expresin de Bcl-2 y perturbacin del estado redox por deplecin celular de glutatin.83 Otra va la constituye la activacin de JNK que regula la expresin de genes determinantes en la apoptosis. Tambin se pueden activar cascadas de protenas kinasas y caspasa 1269 (Fig. VI). Adems la glucolipotoxicidad puede generar estrs del RE activando al factor de transcripcin regulador de la unin de protenas a esteroles (SREBPs) que genera apoptosis y puede inhibir al sustrato del receptor de insulina 2 (IRS2) el cual favorece el crecimiento y sobrevida de la clula beta.84 Cabe mencionar que el depsito de IAPP, es otro importante mecanismo generador de apoptosis en la clula beta, el cual fue expuesto con anterioridad. IL-1 Fas L

Fas NF-B JNK p38 Red de Factores de Transcripcin Bid tBid Bcl-xL Bcl-2 Bak Bax iNOS NO p53 Caspasa 3 Caspasa 9 Caspasa 12 CHOP Apoptosis

Radicales Libres

Liberacin de Cyt C Ca+2 Mitocondria

Stress de RE

RE

Figura VI. Esquema que muestra apoptosis de la clula beta mediada por IL1, JNK, estrs del RE, y liberacin de protenas proapoptticas desde la mitocondria. Modificado de Cnop y col87. 36

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 4.6.1 Vas de Apoptosis Comunes en Diabetes Tipo 1 y 2 Se a postulado la existencia de mecanismos intracelulares generadores de apoptosis comunes entre diabetes tipo 1 y 2, mediados a travs de la IL-1 y el NFB. En la DM 1 la IL-1 aumenta por accin del sistema inmune, mientras que en DM 2, la clula beta incrementa su produccin bajo condiciones de hiperglucemia. La IL-1 puede unirse a un receptor ubicado en la superficie de la clula beta el cual desencadena una cascada de seales constituidas por kinasas que activan diversas vas encargadas de la apoptosis (Fig. VI). El factor de transcripcin NFB, es un heterodmero que permanece unido a una subunidad inhibitoria y al ser separado permite la translocacin al ncleo para inducir la promocin de determinados genes proapoptticos, situacin que puede ser desencadenada por la IL-1.85 Otra va incluye SAPK/MAPK que son un grupo protena-kinasas activadas por estrs con capacidad dual de fosforilar en residuos de serina o treonina segn el estmulo; los principales grupos de esta va lo constituyen: la kinasa regulada por seal extracelular (ERKs), cJun NH2-terminal kinasa (denominado JNK o SAPK) y protena-kinasa p38, estos grupos pueden ser estimulados por estrs celular y los ltimos dos se activan adems por citoquinas como IL-1, IL-2, IL-7, IL17, IL-18, y TNF. La protena-kinasa C en particular la isoforma (PKC) constituye otra va activada por la IL-1.86-87-88 En oposicin a sta formulacin Welsh y col. realizaron cultivos de clulas pancreticas humanas de diabticos y no diabticos (controles), sometidos a altas concentraciones de glucosa, no encontraron produccin de IL-1 y NFB por las clulas beta, concluyendo que es improbable que la glucotoxicidad utilice esta va para producir apoptosis en diabticos tipo 2.89

37

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 5. IMPACTO DE LA GENTICA EN LA ALTERACIN FUNCIONAL DE LA CLULA BETA La diabetes puede considerarse un trastorno complejo en el que los factores genticos, confieren susceptibilidad sobre la que actan factores ambientales para que aparezca la hiperglucemia. Son varios los genes implicados, pero an no se sabe completamente la cantidad ni sus contribuciones relativas. Es posible que algunos loci sean necesarios, pero no suficientes para la aparicin de diabetes, mostrando lo complejo de las interacciones. Dado que en la etiologa de la diabetes tipo 2 estn implicadas tanto la resistencia a la insulina como una insuficiencia en su produccin, se investigaron genes implicados en la accin perifrica de la insulina y en la secrecin de la misma.90 Se calcula que en el genoma humano existen 11 millones de polimorfismos y su distinta combinacin explica las variaciones heredables entre personas, incluida la diabetes tipo 2.91 Para el anlisis se utiliza un subgrupo de polimorfismos de un solo nucletido (SPNs), existiendo dos caminos que se pueden seguir para establecer la implicancia gentica en la diabetes, uno es el anlisis de miles de SPNs en miles de individuos a travs del escaneo amplio del genoma, estableciendo asociacin entre los SPNs y la enfermedad por medio de un poderoso estudio estadstico (Genomic Wide Asociation -GWA-). El otro camino lo constituye el anlisis de SPNs en genes candidatos, cuya alteracin funcional se relacion a la secrecin o a la accin de la insulina.

38

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 5.1 GENES ASOCIADOS A DIABETES TIPO 2 5.1.1 KCNJ11 Este gen codifica para la seccin Kir 6.2 del canal de potasio ATP sensible, ubicado en el cromosoma 11 por debajo de la regin que codifica para el SUR1 (ABCC8), con el que interacta fsica y funcionalmente para regular el ingreso de potasio, permitiendo la despolarizacin de la membrana al cerrarse con la consecuente liberacin de insulina92 (Fig. VII). Se describieron tres polimorfismos en KCNJ11, siendo el nico relacionado a diabetes de manera significativa, el E23K que es un SPN que produce un cambio de un residuo de cido glutmico por lisina en posicin 23, presentando un OR cercano a 1.15 para diabetes tipo 2.
93-92

Estudios funcionales indican

que este SPN tiene influencias significativas en las propiedades del canal. Se vio in vivo, en humanos, que los portadores del alelo de riesgo lisina, poseen disminucin de la secrecin de insulina, secundaria a una menor sensibilidad al efecto inhibitorio del ATP94-95. Otros estudios demostraron que esta alteracin del canal, ante la exposicin a cidos grasos de cadena larga saturados,

resulta en una prolongada activacin con disminucin de la GSIS96-97(Tabla 1).

5.1.2 TCF7L2 Es un gen ubicado en el cromosoma 10 que codifica para el factor de transcripcin 7 y 2 (TCF7L2), ha sido relacionado como factor de riesgo de diabetes tipo 2. El mecanismo sera a travs de la regulacin de GLP-1 por medio de seales que involucran a Wnt (integrante de una cascada de seales intracelulares encargadas de activar factores de transcripcin relacionados con desarrollo tisular entre otros)98. El factor de transcripcin 4 de clulas T (TCF-

39

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 4), es el producto del gen TCF7L2, el cual es un gran movilizador de factores de transcripcin que juegan un gran rol en las vas que involucran Wnt, encargadas de regular los mecanismos de desarrollo y crecimiento de las clulas beta del pncreas (Fig. VII). El TCF-4 regula la transcripcin del gen de proglucagon en las clulas enteroendcrinas, que codifica para la sntesis de GLP-1 (encargado de estimular la secrecin y sntesis de insulina entre otras acciones).99 La presencia de un SPN rs7903146 en el gen TCF7L2 confiere un alelo de riesgo T, que est asociado a disminucin de la secrecin de insulina, como as tambin a un menor efecto incretina en los portadores de ste alelo.100-101-102-103 De igual manera en cultivos de clulas beta humanas, alteraciones en TCF7L2 causaron incremento en la apoptosis con disminucin de la proliferacin inducida por GLP-1.104 Se report un microsatlite DG10S478 en una regin del gen TCF7L2 asociado con diabetes tipo 2, estimando un riesgo atribuible del 21% en sus portadores. sta regin se relacion con los SPN rs7903146 y rs12255372 (SPNs no codificantes), presentando asociacin significativa con diabetes tipo 2 en estudios realizados en poblaciones de Islandia, Dinamarca y Estados Unidos.105 Son varios los SPN investigados en el gen TCF7L2, cinco de ellos (rs12255372, rs7903146, rs7901695, rs11196205, y rs7895340) fueron asociados a diabetes tipo 2 en estudios realizados en poblaciones europeas, afroamericanas, mexicanos americanos, asiticos, indios, confirmando esta asociacin con un riesgo atribuible estimado en la poblacin entre el 1728%;106-107-108-109-110 presentando los SPN efecto aditivo que eleva el riesgo de padecer diabetes tipo 2, al presentar ms de un alelo anmalo (Tabla 1).

40

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. Adems, la asociacin del SPN rs7903146 fue corroborada por Cauchi y colaboradores, en un metanlisis que involucr a casi 50.000 individuos;111 existiendo evidencia de una mayor frecuencia del gen TCF7L2 en poblaciones con historia familiar de diabetes tipo 2 como as tambin en diabetes de comienzo juvenil, sin poder establecer asociacin significativa entre el gen y la edad de diagnstico de la diabetes.112 En un estudio en poblaciones chinas se relacion una variante SNP rs290487 con diabetes tipo 2 sin detectar asociacin con las variantes encontradas en otras etnias.113 De igual manera en poblacin rabe y japonesa, no hubo asociacin significativa de dos variantes de TCF7L2, mostrando la heterogeneidad de los polimorfismos, siendo necesario evaluar otros SPN debido a la gran asociacin mostrada por ste gen en mltiples etnias.114-115

5.1.3 SLC30A8 Ubicado en el cromosoma 8, el gen miembro de una familia 30 de transportadores solubles (SLC30A8), codifica para el transportador de Zinc 8 el que se encuentra en la membrana plasmtica de la clula beta, y permite la entrada del Ion para que se acumule junto a la insulina en los grnulos secretores (Fig. VII). Una variacin en el gen produce alteracin en la acumulacin de zinc y causa cambio en la estabilidad de la insulina. 116-117-118 Estudios actuales en poblacin china, demostraron una fuerte asociacin de SPN rs13266634 con diabetes tipo 2, ste genera el alelo C que se relaciona con disminucin de la funcin de la clula beta evidenciada por el menor

41

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. AIR.118 Mencionado alelo en poblacin europea se ha relacionado a riesgo de diabetes tipo 2 con bajo ndice de masa corporal119 (Tabla 1)

5.1.4 SLC2A2 La funcin de ste gen es codificar para el transportador de glucosa GLUT2, ubicado en la membrana plasmtica de clulas hepticas, renales, intestinales y clulas beta del pncreas en donde permite la entrada de la glucosa, que inicia la cascada de eventos que llevan a la secrecin de insulina.120 En el estudio finlands de prevencin de diabetes, se demostr que cuatro SPN del gen SLC2A2 predicen la conversin a diabetes tipo 2 en sujetos intolerantes a la glucosa, y el SPN rs5393 triplica el riesgo de diabetes en la poblacin general.121 De igual manera, se encontr asociacin del SPN rs5400 con diabetes tipo 2 con un OR 2.98.122

5.1.5 GCK En la bsqueda de factores que contribuyen a diabetes tipo 2, los primeros genes estudiados fueron los que conforman la diabetes monognicas, en los que se explor la presencia de SNP que confieran el desarrollo de diabetes tipo 2, entre ellos el gen de la glucokinasa (GCK) present SPN asociado

significativamente a diabetes tipo 292 (Fig. VII). Corroborando lo mencionado, diversos estudios mostraron al alelo -30A como un SPN en el promotor del gen de GCK, el cual constituye un alelo de riesgo para el desarrollo de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2, con un riesgo relativo de 1.08. El mecanismo por el cual causa hiperglucemia el alelo -30A es incierto, pero se cree que causa disminucin en la secrecin de insulina lo cual se exacerba con la edad.123-124

42

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. En oposicin a lo descripto, Holmkvist y colaboradores, no observaron disminucin de la secrecin de insulina, ni aumento del riesgo de diabetes tipo 2 en los portadores del alelo -30A.125

Canal de K sensible al ATP Transportador Glucosa de Glucosa (GLUT2)

KCNJ11 ABCC8

Despolarizacin

Secrecin de Insulina

Receptor de Insulina

GCK
Ca+2 Intracelular

SLC30A8
Grnulos que contienen Insulina

WFS1
Ciclo de Krebs Mitocondria Retculo Endoplsmico

IGF2BP2

Figura VII- Esquema de la clula beta pancretica que muestra la localizacin subcelular de protenas codificadas por genes asociados a diabetes tipo 2. Adaptado de Flores y col.92

5.1.6 HHEX ste gen se encuentra ubicado en el cromosoma 10 y codifica para el factor de transcripcin HHEX (hematopoietically expressed homebox protein), esencial para la formacin embriolgica del pncreas ventral, contribuyendo a la diferenciacin de la clula beta (Fig. VII). La presencia de SPN en el gen

43

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. HHEX presenta una fuerte asociacin a diabetes tipo 2, existiendo una clara relacin con el SPN rs7923837 que confiere la presencia del alelo G, que cursa con disminucin de la primera fase de secrecin de insulina estimulada por glucosa, identificndolo como un alelo de riesgo para diabetes tipo 2.126-116-127 Es importante aclarar que las alteraciones en el gen HHEX se extienden a regiones vecinas involucrando a otros genes como el IDE que codifica para la enzima degradante de insulina y el KIF11 que codifica para una familia de protena kinasas involucradas en la mitosis y meiosis. 128 La enzima degradante de insulina adems de tener un posible efecto en el clearence de insulina, degrada amilina disminuyendo el depsito patolgico de amiloide en la clula beta.129 La presencia de SPN rs1111875 alelo C, en HHEX/KIF11/IDE causa una disminucin de GSIS, al igual que menor liberacin de insulina por sulfonilureas, constituyendo otro alelo de riesgo para diabetes tipo 2125-126130

(Tabla 1). En un reciente estudio en poblacin japonesa, se estableci asociacin entre

los SPNs rs7923837, rs1111875 y diabetes tipo 2 con un OR 1,66 y 1,31 respectivamente; en ambos el OR se duplicaba si la presencia de los alelos era homocigota. En sta poblacin el alelo G fue el que menos presente estuvo, en oposicin a estudios franceses en donde constituye el ms habitual de los SPN en los genes HHEX/KIF11/IDE.131 En oposicin Moore y col. no encontr alteracin significativa en la secrecin de insulina causada por el rs1111875 del HHEX, al ser ajustado los resultados segn el IMC, enfatizando el rol del IMC en el impacto de stas variantes genticas.132

44

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 5.1.7 CDKAL1 Ubicado en el cromosoma 6, ste gen codifica para kinasa 5 dependiente de ciclina (CDK5) asociada a la subunidad reguladora 1, que tiene como funcin inhibir a la CDK5. No esta clara su implicancia en la disfuncin de la clula beta, pero se cree que al estar alterado el gen, no se inhibe CDK5 y sta forma un complejo p35/CDK5 que disminuye la expresin del gen de la insulina.130 Adems se postula que CDK5 participa de los mecanismos

glucotxicos117(Fig.VII). En varios estudios se observ que los portadores de SPN rs7754840 productor del alelo C, tienen disminucin del 11% de la primera fase de secrecin de insulina en el genotipo heterocigota y entre el 22-24% en los homocigotas para el alelo C133-134(Tabla 1). Variantes de CDKLA1 mostraron asociacin con disfuncin de la clula beta, e incremento en el riesgo de diabetes tipo 2 estimado en 1.4 veces, observado esto en poblaciones europeas y asiticas, en donde las variantes podran tener un rol de susceptibilidad ms importante en poblacin China.119 En adicin se encontr una asociacin significativa para diabetes tipo 2 del SPN rs7754840 que actu como marcador de menor liberacin de insulina en 2.405 hombres con normal tolerancia a la glucosa.133

5.1.8 CDKN2A/B Estos genes estn ubicados en el cromosoma 9, el CDKN2A codifica para p16INK4a un supresor de tumor implicado en la proliferacin de clula beta pancretica, el CDKN2B codifica para p15INK4a que inhibe la replicacin de clulas beta, de esta manera, se cree que variantes en CDKN2A/B posibilitan

45

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. un incremento en la susceptibilidad a diabetes tipo 2, a travs de una disminucin en la masa de clulas beta que no puede responder a los requerimientos aumentados de insulina129 -117-135(Fig. VII). Investigaciones recientes mostraron que el SPN rs10811661 est asociado con diabetes tipo 2 con un OR alrededor de 1.3 en poblaciones europeas y asiticas.119-129 Ciertas variaciones en CDKN2A/B, estn asociadas a enfermedad cardiovasculares, sin presentar estos SPN relacin con diabetes tipo 2136(Tabla 1).

5.1.9 IGF2BP2 Este gen reside en el cromosoma 3 y codifica para el factor de crecimiento similar a la insulina 2 ARNm unido a la protena 2 (IGF2BP2) que regula la translacin del IGF2, el cual est involucrado en la proliferacin y diferenciacin celular estimulada por la insulina en la clula beta 117-137(Fig. VII) El SPN rs4402960 del IGF2BP2 fue asociado con diabetes tipo 2 con un OR de 1.14,138-139 encontrndose disminucin del 28% en la liberacin de insulina estimulada por glucosa en algunas cohortes estudiadas140-129(Tabla 1)

5.1.10 JAZF1 Gen recientemente relacionado con diabetes tipo 2, codifica para un represor transcripcional, el NR2C2 (tambin conocido como TR4) que es miembro de una familia de receptores hormonales que acta como un ligando activador de factores de transcripcin. El JAZF1 se expresa en el pncreas y se especula que la presencia de variaciones causaran restriccin en el crecimiento postnatal del pncreas, afectando la masa de clulas beta y su funcin. La

46

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. existencia del SPN rs864745 alelo T en el gen JAZF1, se asoci con diabetes tipo 2, con disminucin de la liberacin de insulina.141-142-143

5.1.11 CDC123/CAMK1D El gen CDC123 (homologo a la divisin del ciclo celular 123) codifica para una protena involucrada en regulacin del ciclo celular y el control nutricional de la trascripcin de genes. El gen CAMK1D (proteina kinasa 1 delta calcio calmodulina dependiente) regula la funcin de los granulocitos, y se cree que la presencia de SPN en sta regin est relacionado con mayor apoptosis de la clula beta pancretica. ltimamente, se estableci que el SPN rs12779790 genera alelo G, el cual en portadores homocigotas reduce en un 15% la insulinemia a los 30 minutos en la prueba de tolerancia oral a la glucosa, evidenciando disfuncin de la clula beta, por lo que es considerado un alelo de riesgo para diabetes tipo 2. 141-143

5.1.12 TSPAN8 ste gen codifica para una glucoproteina de la membrana celular, que forman complejos con integrinas que regulan la motilidad de clulas cancerosas; se ha postulado que variaciones en TSPAN8 favorecera la unin de 6 integrina que produce efectos negativos en el mantenimiento de la masa de clulas beta. La variaciones manifestadas por la presencia del alelo C SPN rs7961581, llevaron a una discreta disminucin de la liberacin de la insulina, durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa de manera significativa en los portadores de ste alelo de riesgo para diabetes tipo 2.141-143

47

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 5.1.13 CAPN10 La calpana-10 (CAPN10) se encuentra ubicada en el cromosoma 2, fue el primer gen asociado a diabetes tipo 2 identificado por escaneo del genoma. Pertenece a una familia de cistena proteasas no lisosmicas, presentes en todos los tejidos, participan en los procesos de regulacin de sealizacin intracelular, diferenciacin y proliferacin. En la clula beta el SPN de CAPN10 causaran alteracin en la secrecin de insulina.144-145 El SPN-43 del gen CAPN10 fue asociado a diabetes tipo 2 en americanos de origen mexicano, como as tambin en afroamericanos.146 Estudios en poblacin europea reportaron a dos haplotipos 121/112 como riesgo de diabetes tipo 2; de igual forma existen varios trabajos que no encontraron asociacin de las variaciones en CAPN10 y diabetes, postulando la necesidad de combinacin de varios polimorfismo para tener implicancia en la etiopatiogenia de la diabetes tipo 2, siendo necesario ms estudios para aclarar sta relacin.147-148-149

48

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. Tabla 1. Principales variaciones genticas asociadas a diabetes tipo 2. Adaptado de Florez y col92. Marcador Cr Gen Funcin, mecanismo Alelo de de accin riesgo E23K 11 KCNJ11 Canal de potasio T Kir6.2, regula el periodo refractario de la clula bajo control de ATP. rs7903146 10 TCF7L2 Factor de Transcripcin, activador de genes que codifican para proglucagon e insulina Transportador de zinc de la clula , implicado en almacenamiento y secrecin de insulina. Factor de Trascripcin involucrado en desarrollo del pncreas Inhibidor de CDK5, censor de glucotoxicidad del islote Participa en el desarrollo del pncreas Supresor de tumor; regeneracin del islote T

rs13266634

SLC30A8

rs1111875

10

HHEX

rs7754840

CDKAL1

rs4402960 rs10811661

3 9

IGF2BP2 CDKN2A/B

T T

5.2 GENES ASOCIADOS A DISFUNCIN DE LA CLULA BETA Y RIESGO DE DIABETES TIPO 2 La alteracin de diversos genes puede contribuir al desarrollo de disfuncin de la clula beta en mayor o menor medida, habindose postulado un efecto adictivo. La combinacin de stas variantes fue examinada por Scott y col., quienes reportaron que la presencia de elevado nmero de alelos de riesgo, aumenta en 4 veces el riesgo de diabetes tipo 2, en comparacin a la poblacin sin estas variantes.138De igual manera, en un estudio realizado en poblacin china, el riesgo de diabetes tipo 2 se increment en 1,24 veces por cada alelo de riesgo, aumentando 4,44 veces en los portadores de 7 de los 8 alelos

49

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. analizados en el estudio.119 Asimismo, investigaciones en poblaciones europeas, estimaron un aumento en 3,3 veces el riesgo para diabetes tipo 2 en los portadores de 8 o ms SPNs, en comparacin a los portadores de 2 o 3 alelos de riesgo.136 Recientemente, en vista al aumento de variantes genticas asociadas a diabetes tipo 2, se analiz nuevamente su efecto combinado, encontrando que en la poblacin portadora de ms de 24 alelos de riesgo, ste se incrementa en 4 veces, en comparacin con los portadores de 10-12 alelos. Adems se observ que los individuos con mayor cantidad de alelos de riego, son los obesos.150 En adicin Cauchi y colaboradores, advirtieron en franceses que la presencia de 18 alelos de riesgo, tenia aproximadamente 9 veces ms posibilidades de desarrollar diabetes tipo 2 que el grupo control sin estos alelos, postulando que el riesgo obtenido por factores genticos puede superar al atribuido a la obesidad151 (Fig. VIII).

OR de Alelos = 1.24 (1.21-1.27) Valor de P = 8x 10-71

Nmero de Alelos de Riesgo (% de cada categora) Figura. VIII. Muestra como se incrementa el Odds Ratios en los portadores de alelos de riesgo al aumentar su cantidad. Adaptado de Cauchi y col.151

50

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 6. APLICACIONES TERAPUTICAS A continuacin se desarrollarn los agentes teraputicos que tienen accin en la funcin de la clula beta, abordando sus funciones desde este punto de vista.

6.1 ACTIVADOR DE LA GLUCOKINASA La glucokinasa (GK), tambin denominada hexokinasa IV o D, es una enzima pancretica que cataliza la conversin de glucosa a glucosa 6 fosfato y est expresada en clulas beta del pncreas y hepatocitos. En el hgado constituye el paso inicial en la formacin de glucgeno, y acta como sensor molecular de glucosa en la clula beta determinando la secrecin de insulina. La presencia de mutaciones en el gen de la GCK puede tener acciones que activan a la GK como sucede en los cuadros de hiperinsulinismo persistente, hipoglucemia de la infancia, o la inhiben en el caso de MODY2 y de un SPN del gen GCK como se mencion con anterioridad.152 La GK tiene una baja afinidad (alto Km) por la glucosa que constituye el principal sustrato activador de la enzima, pudiendo ser estimulada en una regin distinta a la que se une el sustrato llevando a la activacin alostrica de la GK. El primer agente especfico activador de la glucokinasa (GKA) es el RO28-1675, con posterior desarrollo de LY2121260, GKA20, GKA30, GKA31, GKA50, siendo los dos ltimos ms potentes a pesar de la menor concentracin plasmtica alcanzada.153 Los GKA a concentraciones

micromolares in vitro, aumentan la actividad cataltica mxima de la GK de manera dosis dependiente, con disminucin del Km por la glucosa (de 144mg/dl a 36mg/dl aproximadamente), siendo menor la concentracin de

51

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. glucosa necesaria para liberar insulina en respuesta a la glucosa, lo que fue observado en cultivo de islotes pancreticos de ratas.154-155 Estudios en roedores, demostraron que una dosis oral entre 10 y 50mg/kg de GKA reduce los niveles de glucemia e incrementa los de insulina plasmtica, con disminucin de la glucemia postprandial sin posterior incremento de los niveles de insulina. Simultneamente, en el hgado, acta en la GK resultando en un cambio de la produccin heptica de glucosa a la captacin y sntesis de glucgeno; adems parece interferir en la induccin de apoptosis por vas metablicas anmalas de la glucosa, a travs de BAD, un miembro de la familia proapopttica de BCL-2 que se une a GK formando un complejo que lleva a la muerte celular.156-157 Los GKA tienen acciones sobre otras isoformas de hexokinasas, por lo que a nivel de sistema nervioso central, puede actuar en hipotlamo activando el sensor de glucosa de manera continua suprimiendo el circuito neuronal que regula el centro del apetito con la consecuente disminucin de la ingesta.152 El tratamiento a largo plazo con los GKA eleva los niveles de la enzima, por los que sus efectos no slo se deberan a su activacin sino tambin a la mayor expresin del gen.158 Los posibles eventos adversos serian hipoglucemias y una mayor acumulacin de grasa heptica y muscular con el tratamiento a largo plazo como consecuencia de una hiperinsulinemia prolongada159 Los activadores de la glucokinasa, constituyen una interesante clase de agentes hipoglucemiantes, cuyos potenciales efectos beneficiosos estn siendo evaluados en estudios preclnicos y clnicos.156

52

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 6.2 ACTIVADOR DEL RECEPTOR ACOPLADO A PROTENA G Bajo condiciones normales los cidos grasos no inician la secrecin de insulina, pero amplifican la secrecin de insulina estimulada por glucosa, por medio de seales intracelulares secundarias a su metabolismo. En diversos estudios, se observ que los cidos grasos estimulan a un receptor acoplado a protena G (GPCR), tambin llamado receptor de cidos graso 1 (FFA1R) a travs del cual median alguno de los efectos en la secrecin de insulina (alrededor del 50%); existen varias isoformas de GPCR entre ellas GPR40, GPR119, GPR120 que se vincularon al mecanismo potenciador de los cidos grasos en la GSIS.160-161 De stos receptores, el GPR40 es la ms abundante en el pncreas, pudiendo estar presente en ileon y cerebro.162 El GPR40 es estimulado por los cidos grasos de cadena larga, activadores del receptor del proliferador de peroxisomas, compuestos qumicos (agonistas de GPR40), que estimula fosfolipasa C quien media la hidrlisis de fosfatidilinositol 4,5 bifostato en diacilglicerol e inositol trifosfato, llevando a la activacin de proteinkinasa C con movilizacin del calcio desde el RE, con la consecuente amplificacin GSIS, de sta manera la prdida de la funcin de GPR40, suprime la potenciacin de GSIS por los cidos grasos163-164-165(Fig. IX). Se sintetizaron pequeas molculas agonistas de GPR40, entre ellos el 3aril3-4fenoxi cido propinico y el GW9508 (con afinidad para el GPR120 pero 100 veces menos), los que demostraron en estudios preclnicos en ratas diabticas y no diabticas, aumentar la GSIS a expensas de la primera fase, lo que sucede de manera glucosa dependiente.166-167 A diferencia de los cidos grasos, no disminuyen la funcin de la clula beta por efectos lipotxicos al estar expuesto de manera prolongada.164

53

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. El AR231453 es un agonista de GPR119 que se estudi en roedores, donde con 20mg/kg administrado va oral mejora la tolerancia oral a la glucosa en forma dosis dependiente con una eficacia similar a la observada con sulfonilureas, con la ventaja de no producir hipoglucemia aun con dosis superiores a 100mg/kg. El efecto fue evaluado en modelos animales con y sin diabetes con iguales resultados en ambos, mostrando que la excursin de glucosa postprandial disminuye en un 42% aproximadamente y desciende un 23% cuando se administra por va endovenosa, por lo que se especula que su accin podra involucrar la modulacin de incretinas (como sucede con GPR120).168-169 De sta manera los agonistas de GPCR se postulan como nuevas drogas para el tratamiento de la diabetes tipo 2, siendo necesario continuar con estudios preclnicos e iniciar la etapa clnica de los estudios.164 -168

Glucosa

Despol.

Ca

+2

GLUT2

K-ATP

VDCC GPR40

Glucosa Gluclisis Ciclo de Krebs ATP ADP

+2

IP3

[ Ca ]

Agonista GPCR

RE

Grnulos de Insulina Secrecin de Insulina

Figura IX - Mecanismo de accin de los agonistas GPCR. VDCC: canal de Ca voltaje dependiente; Despol.: despolarizacin; AG: cido graso. Modificado de Gromada J.163

54

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 6.3 TIAZOLIDINEDIONAS Las tiazolidinedionas (TZD) son ligandos sintticos del receptor activador del proliferador del peroxisoma gama (PPAR-), el cual es miembro de una familia de receptores nucleares que actan como factores de transcripcin y regulan la expresin de genes involucrados en la diferenciacin celular, metabolismo de lpidos y de hidratos de carbono. De esta manera cambia la distribucin de los adipocitos con menor depsito central y disminuye los niveles sricos de cidos grasos; su efecto antihiperglucemiante lo realiza principalmente a travs de la disminucin de la resistencia a la insulina, y secundariamente mediante el aumento de GSIS (Fig. X).170 En cultivos de clulas beta de pncreas de ratas, se observ que las TZD incrementan significativamente el GSIS ante glucemias de 100-200mg/dl.171 De igual manera se report un incremento cercano al 90% en el contenido de insulina en la clula beta, con disminucin de la relacin proinsulina/insulina;172 pudiendo incrementar la funcin de la clula beta 5 veces.173 Esta disminucin de la proinsulina y de su relacin con insulina, fue evidenciada en pacientes tratados con rosiglitazona,174 en los que se recuper la primera fase de secrecin de la insulina, con restauracin de la respuesta secretora de insulina ante oscilaciones de la glucemia.175 Tambin se observ que las TZD rosiglitazona y pioglitazona disminuyen el incremento de cidos grasos y el depsito de triglicridos en islotes pancreticos de roedores,176 pudiendo reducir el efecto txico del depsito de colesterol en las clulas beta, a travs de la activacin de PPAR que aumenta la expresin del transportador de colesterol Abca1 produciendo su eflujo.177 En adiccin, se report que cultivos de clulas betas humanas con acumulacin de

55

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. triglicridos, expuestas a pioglitazona, mejoran la secrecin de insulina, con una consecuente disminucin de los cidos grasos circulantes, aumento de la utilizacin y menor depsito en los islotes.178 De forma similar la rosiglitazona, preserv a la clula beta en condiciones de exceso de cidos grasos, mediante la disminucin de la lipotoxicidad.179 La rosiglitazona demostr en ratas ZDF que el tratamiento durante 6-8 semanas evita la disminucin de la masa de clulas beta aumentndola aproximadamente en 1,4 veces.173 Adems evita los efectos nocivos de la exposicin prolongada a palmitato, mediante la inhibicin de la fosforilacin de kinasas proapoptticas y de la sintetasa de xido ntrico que desencadena una cascada activando a JNK y p38.180 Idntico mecanismo se observ en clulas pancreticas expuestas a IL-1 en las que la rosiglitazona evit la activacin de JNK por sta citoquina, anulando la generacin de apoptosis, contribuyendo al mantenimiento de la masa de clulas beta, sugiriendo un potencial efecto preservador de la funcin celular por las TZD.181-182 En concordancia en cultivos de clulas beta pancreticas humanas, la rosiglitazona disminuye la apoptosis inducida por el depsito de IAPP183. Estudios in vivo revelan que las TZD promueven la sobrevida de la clula beta, la regranulacin as como el mantenimiento de la masa y el menor depsito de amiloide.175-184

56

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.

Efectos Directos va PPAR Sntesis de Insulina Secrecin de Insulina Mejora el patrn de Secrecin de Insulina Proinsulina

Efectos Indirectos Lipotoxicidad Glucotoxicidad TNF Adiponectina

Masa de Clulas Proliferacin de Clulas Apoptosis de Clulas Positiva influencia en la morfologa del islote Insulinorresistencia: Captacin de Glucosa

Figura X - Efectos de TZD en la clula beta pancretica. Modificado de Wajchenberg y colaboradores.188

6.4 MIMTICOS DE INCRETINAS Las hormonas incretinas son pptidos liberados por el tracto gastrointestinal en respuesta a la ingestin de nutrientes aumentando la secrecin de insulina, y contribuye a mantener la homeostasis de la glucosa a travs del retraso del vaciamiento gstrico, inhibicin de la secrecin de glucagn y control del peso corporal. Las principales incretinas el GLP-1 y GIP, son pequeos pptidos de 30 y 42 aminocidos respectivamente, el GLP-1 existe en circulacin en dos formas moleculares equipolentes: GLP-1(7-37) y GLP-1(7-36) amida, son secretado por las clulas L localizadas en la parte distal del leo y duodeno,

57

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. mientras que las clulas K del colon liberan GIP, stos actan en receptores especficos acoplados a protena G. Ambos estimulan la liberacin de insulina slo cuando los niveles de glucosa estn elevados.185-186-187 A travs del GLP-1 se inhibe la secrecin de glucagn disminuyendo la salida de glucosa heptica y se retraza el vaciamiento gstrico, adems activa regiones en sistema nervioso central (SNC) implicadas en el control de la saciedad; el GIP tiene similares acciones en estmago, pero con menor potencia, sin efectos sobre la secrecin de glucagn ni acciones a nivel de SNC.188 Las incretinas tienen una vida media cercana a los 2 minutos, debido a que son rpidamente inactivadas por una enzima proteoltica la dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV) produciendo metabolitos inactivos; en el caso del GLP-1 genera el GLP-1 (9-36) amida que no tiene accin sobre el receptor de GLP-1 (GLP-1R), pero se describi que pude suprimir la produccin heptica de glucosa por vas distintas a las descriptas en incretinas, reduciendo los niveles postprandiales de glucosa independientemente de los niveles de insulina, acciones que pueden ser de utilidad teraputica.189 En diabetes tipo 2 los niveles de GLP-1 se encuentran disminuidos, mientras que los GIP permanecen dentro de parmetros normales, sugiriendo una resistencia biolgica a sus efectos.187 Para utilizar la accin de las incretinas como aplicacin teraputica, se desarrollaron anlogos del GPL-1 (tambin llamados agonistas de GLP-1R), al que se modific el sitio de accin de la DPP-IV o tienen la capacidad de unirse a protenas de mayor vida media, lo que les permite un efecto ms prolongado. Entre ellos se encuentran Exenatide y Liraglutide.190

58

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. Exenatide es la forma sinttica de exendin-4, el cual comparte una homologa del 53% con la secuencia de cidos grasos del GLP-1, lo que le confiere igual afinidad por el GLP-1R, con la ventaja de no ser degradado por la DPP-IV, teniendo una vida media de 60 a 90 minutos, con concentraciones plasmticas durante 4-6hs. posterior a la administracin de una dosis subcutnea.191 Los efectos del exenatide se encuentran dentro del rango de acciones realizadas por las nativas GLP-1, incluyendo el aumento de la liberacin de insulina de manera glucosa dependiente, supresin de la secrecin del glucagn postprandial, disminucin del vaciamiento gstrico, reduccin de la ingesta alimentaria, como as tambin promocin de la proliferacin, diferenciacin y neognesis de la clula beta pancretica.192 En modelos animales diabticos, exenatide mostr un incremento del contenido pancretico de insulina, a travs de la estimulacin de la transcripcin del gen de la insulina, adems aumenta la expresin de ARNm del GLUT2 y GK. Las acciones crnicas de exenatide en las clulas beta llevan a una mayor proliferacin y neognesis desde clulas ductales precursoras, lo cual est asociado a una mayor masa celular secundaria al aumento del PDX-1 quien es esencial en la regeneracin y diferenciacin de las clulas pancreticas.185-193-194 Otras de las acciones del exenatide en la clula beta es la disminucin de la apoptosis a travs del incremento de fosfatidil inositol 3 kinasa, la que a su vez, activa a PKC un importante componente en la va relacionada al crecimiento celular, que tiene acciones en PDX1 y Akt; tambin se activa cAMP el cual puede estimular a una protena CREB (elemnt binding protein) que incrementa

59

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. los niveles de IRS2 y consecuentemente los de Akt regulando la trascripcin de elementos involucrados en la neognesis y proliferacin. Adems se report un aumento en el citoplasma de los niveles de Bcl-2 y Bax-xL quienes median efectos antiapoptticos, disminuyendo caspasa 3.195(Fig. XI) El exenatide, adems, disminuy el estrs oxidativo en cultivos de clulas beta de roedores sometidos a perxido de hidrgeno, demostrado por la menor fragmentacin nuclear, reduccin de la fragmentacin del ADN, disminucin de la caspasa 3 y mayor incremento de estabilizadores de la membrana mitocondrial, en comparacin a los cultivos controles sin exenatide.185

Secrecin de Insulina Secrecin de Glucagon Vaciado Gstrico Ingesta de Comida Mejora el control glucmico. Reduce los niveles de AG. Glucotoxicidad Lipotoxicidad c-src Mimticos de GLP-1 PI3-K c-AMP EGER PKC CREB PDX-1 IRS-2 Caspasa 3 Proliferacin Akat Neognesis Apoptosis

Bcl-2 y Bcl-xL

Acciones en la Clula Figura XI - Mecanismos por los que agonistas GLP-1 inhiben la apoptosis de clulas beta.195

En clulas beta humanas, los agonistas de GLP-1R, aumentan la concentracin citoplasmtica de calcio, estimulando la secrecin de insulina de manera glucosa dependiente, siendo corroborado en pacientes tratados con exenatide en quienes se restaur los patrones secretorios insulnicos deficientes y anormales en diabticos tipo 2, mejorando la funcin de la clula 60

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. beta, manifestada por la disminucin de la relacin proinsulina/insulina.191 Al igual que los estudios en animales, en clulas beta humanas el exenatide indujo al PDX1 promoviendo la maduracin y diferenciacin celular. En stos cultivos tambin se evidenciaron acciones antiapoptticas como mayor expresin de bcl-2, disminucin de los niveles y actividad de caspasa 3, como as tambin se observ que el exenatide previene la apoptosis de clulas expuestas a palmitato a travs de la activacin de vas dependiente de PI3K, preservando la masa de clulas betas humanas.188-195 Liraglutide es otro anlogo del GLP-1, con el que tiene una homologa del 97%, resistiendo la degradacin de DPP-IV por el contenido de un cido graso de 16 carbonos con el que se une a la albmina, modificaciones que le permiten menor eliminacin renal, con una vida media cercana a las 14hs.196 Present aumento de la masa de clulas beta en roedores, secundaria a mayor proliferacin y neognesis con menor tasa de apoptosis inhibiendo aquella inducida por cidos grasos como por citokinas. Estudios en islotes humanos mostraron un aumento de la expresin de genes involucrados en la proliferacin celular, resistencia a la apoptosis y disminucin de genes codificantes para caspasas.188 Estudios clnicos en diabticos tipo 2 demostraron que al igual que con exenatide, liraglutide mejora la funcin de la clula beta evidenciada por una restauracin de la primera fase de secrecin de insulina y aumento del nivel de pptido C.197 De igual manera, se demostraron efectos beneficiosos en la funcin de la clula beta, como as tambin mejor control glucmico y menor hemoglobina glicosilada.198 Existen en investigacin anlogos del GLP-1 de accin prolongada que permiten una aplicacin semanal, entre ellos el exenatide-LAR que demostr

61

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. en ratas ZDF mejorar la respuesta de la clula beta a las variaciones glucmicas.199 En diabticos tipo 2 al ser aplicado durante 15 semanas, disminuy la glucemia de ayuna, postprandial y hemoglobina glicosidada, con similares efectos en la clula beta a las dems drogas del grupo, siendo necesario estudios clnicos ms prolongados para eficacia en el tiempo200. evaluar su seguridad y

6.5 INHIBIDORES DE LA DPP-IV La dipeptidil peptidasa IV es un enzima que se encuentra anclada a la membrana plasmtica celular con dos porciones una extracelular en donde se encuentra el sitio cataltico que realiza su accin peptidasa, y otra transmembrana que transmite seales al interior celular induciendo segundos mensajeros, existiendo adems una forma soluble en circulacin con igual accin. La DPP-IV ha sido implicada en procesos celulares pleiotrficos, inmunes, inflamatorios y en funciones endocrinas. Acta clivando hormonas peptdicas en residuos de prolina y alanina ubicados a dos aminocidos del extremo N-terminal, siendo el GIP y el GLP-1 sustratos endgenos a los que inactiva resultando en el aumento de niveles circulantes de sus metabolitos, tambin acta sobre el polipptido activador de adenilato ciclasa pituitaria (PACAP) y el pptido liberador de gastrina (GRP). Se sugiri que los neruropeptidos como PACAP ubicados en las terminaciones nerviosas de los islotes inducen secrecin de insulina. De sta manera la DPP-IV se constituye en el principal determinante de la vida media bioactiva de GIP y GLP-1, por lo que se generaron inhibidores sintticos de la DPP-IV como la vidagliptina y sitagliptina que confieren mayor vida media til a las incretinas.201-202

62

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. En estudios preclnicos en animales con y sin diabetes, los inhibidores de DPP-IV, demostraron aumentar los niveles de GLP-1 y GIP resultando en estimulacin de la secrecin de insulina e inhibicin de la secrecin de glucagn de manera glucosa dependiente, as como promocin de

proliferacin, neognesis e inhibicin de la apoptosis en la clula beta.196-203 Sitagliptina mostr que el tratamiento de ratones diabticos durante 2 a 3 meses, incrementa en dos veces los niveles de GLP-1 postingesta, presentando mayor nivel de pptido C, con significativa disminucin de la relacin proinsulina/insulina atribuidas a una mejor funcin de la clula beta.204 De igual manera estudios en pacientes diabticos tipo dos mostraron que sitagliptina mejora los niveles basales de insulina, con mejor respuesta a la administracin oral de glucosa, incrementando la funcin de la clula beta de manera glucosa dependiente.188-205 Sitagliptina y vildagliptina demostraron tener similares efectos clnicos a pesar de la mayor vida media y selectividad por DPP-IV de sitagliptina. Vildagliptina en estudios preclnicos aument las acciones de las incretinas endgenas, incrementando significativamente el nmero de clulas en replicacin como as tambin aument el contenido pancretico de insulina. In vivo demostr tener efectos protectivos ante la injuria de la clula beta y

estimul la diferenciacin de clulas pancreticas progenitoras con igual eficacia que exenatide. En estudios clnicos, vidagliptina disminuy los niveles glucmicos postingesta mejorando la funcin de la clula beta, presentando niveles de insulina elevados slo cuando los valores de glucemia estn aumentados.206 Investigaciones en sujetos diabticos tratados con metformina durante un ao, evidenciaron que ante el agregado de vildagliptina, en 12

63

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. semanas de tratamientos mejoran la tolerancia oral a la glucosa, disminuyen la hemoglobina glicosilada, y poseen parmetros significativos de mejor funcin de la clula beta, los cuales se mantuvieron durante las 52 semanas que se sigui a los pacientes.207 En otro estudio en 12 semanas de tratamiento con 50mg da de vidagliptina se restaur el AIR, manteniendo el efecto 2 a 4 semanas posteriores a suspender el tratamiento.188 En contraste un reciente estudio en pacientes con GAA luego de suspender el tratamiento con vildagliptina no se observ un efecto posterior, reportando adems mejorar la sensibilidad a la insulina y la funcin de la clula beta postulando a los inhibidores de la DPP-IV como una opcin en la prevencin del desarrollo de diabetes tipo 2, para lo cual sern necesario estudios clnicos ms prolongados.208 Existen varios inhibidores de la DPPIV en investigacin, entre ellos, el saxagliptin se encuentra en fase III, presentando en estudios multicntricos similar efecto hipoglucemiante en diabticos tipo 2 que las dems drogas nativas.209-210 Alogliptin, constituye otro inhibidor en fase III, con alta selectividad por la DPP-IV y vida media ms larga que permite ser dosificado una vez al da, evidenci en estudios con animales diabticos sometidos a tratamiento crnico, mejorar la funcin de la clula beta y el control glucmico211-212; en estudios de pacientes diabticos tipo 2 mostr disminucin de la hemoglobina glicosilada como monodogra o en combinacin con otros agentes hipoglucemiantes y reduccin de la glucemia postprandial sin efectos txicos.213 Denagliptin, inhibe a la DPP-IV cuyos estudios en fase IIb demostraron que administrado a pacientes diabticos una vez al da durante 12 semanas disminuye la hemoglobina glicosilada y la glucemia de ayunas

64

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. significativamente frente a placebo.214 Estos tres inhibidores de la DPP-IV continan en estudios faltando determinar si tienen efectos beneficiosos en la funcin de la clula beta.

65

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 7. CONCLUSIONES La disfuncin de la clula es condicionante del desarrollo de diabetes tipo 2, presentando alteraciones en estadios tempranos que determinan la aparicin de disglucemias, secundarias a la alteracin de la primera fase de secrecin de insulina con afeccin posterior de la segunda, y del patrn pulstil con ausencia de la sincronizacin glucdica necesaria para que la liberacin insulnica sea adecuada y efectiva. El mecanismo subyacente es la falta de respuesta a los estmulos glucmicos tanto en su accin directa secretagoga como en la indirecta, la potenciacin. La principal alteracin molecular que conduce a la disfuncin de la clula beta es la glucotoxicidad, la cual puede potenciar los efectos nocivos de la hiperlipemia, siendo lsito utilizar el trmino glucolipotoxicidad ya que en su gran mayora se presentan de manera conjunta y sinrgica. La hiperfuncin a la que es sometida la clula beta, resulta en un aumento de las sustancias cosecretadas con la insulina, como la proinsulina y la amilina. La proinsulina permite objetivar la disfuncin celular en etapas tempranas, y predice el desarrollo de diabetes tipo 2 al estar aumentada la relacin P/I. En contraste la amilina se acumula en el islote y conduce a mayor dao celular disminuyendo su masa. Las alteraciones moleculares condicionan el mal funcionamiento celular que se expresa con hiperglucemia al no poder responder a la demanda secretora de insulina. De ser sostenidos en el tiempo, estas alteraciones moleculares, conducen a un aumento anormal de la apoptosis, evento que condiciona la progresin hacia una etapa irreversible caracterizada por la menor masa celular.

66

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. El desarrollo de apoptosis es subsecuente al mayor estrs oxidativo presente en la clula beta por disfuncin de sus organelas, cuya principal fuente es la mitocondria que no puede amortiguar el exceso de ROS debido al escaso potencial antioxidante. El RE presenta mecanismos compensadores ante el estrs de una mayor demanda secretoria, que de no ser suficientes, generan seales intracelulares que conducen a la apoptosis. La presencia de stas alteraciones no se encuentran en todos los individuos que aumentan los requerimientos secretorios de insulina, lo que muestra la presencia de otros factores adems de los medioambientales, surgiendo el concepto de predisposicin gentica consecuente a la cual las clulas betas no pueden enfrentar el aumento crnico de su produccin. Son mltiples los genes involucrados, y a su vez, son varios los SPNs presentes que se encuentran en distinta proporcin en las diferentes poblaciones, sugiriendo que la predisposicin gentica puede ser subsecuente a la expresin alterada de genes que tienen distinta secuencia en su composicin nucleotdica. Son estos SNPs los que definen la mayor o menor expresin de los genes implicados o la alteracin en la actividad biolgica de las molculas codificadas por esos genes. Estos avances en el conocimiento genmico de los ltimos aos, permiti inferir riesgo para diabetes tipo 2 en los portadores de SPNs de genes involucrados en el funcionamiento normal de la clula beta, alteraciones que tienen la capacidad de ser sinrgicas, exhibiendo un mayor riesgo a mayor nmero de SPNs presentes en un individuo. Con lo expuesto se deduce que la preservacin de la clula beta es el principal objetivo a seguir para evitar la progresin o el desarrollo de la

67

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. enfermedad, para ello es necesario la accin de frmacos que puedan frenar el aumento anormal de la apoptosis, siendo imperioso mantener una correcta homeostasis de los nutrientes y una adecuada respuesta de la masa celular a los requerimientos demandados. Hasta el momento ninguno de los frmacos demostr fehacientemente preservar la masa de clulas beta. Entre los frmacos en investigacin, los activadores del receptor acoplado a protena G, actan como secretagogos con la ventaja de no causar toxicidad celular ni hipoglucemias. Los activadores de la glucokinasa, adems de sus efectos hipoglucemiantes, tienen acciones que inhiben las vas de apoptosis inducidas por glutoxicidad; siendo necesario en ambos compuestos, continuar con sucesivas etapas de investigacin que permitan establecer el perfil y las acciones definitivas en diabticos tipo 2. Las TZD restauran el patrn secretorio de insulina y parecen tener efectos beneficiosos en la preservacin de la masa de clulas beta al disminuir el depsito de triglicridos y amiloide en el islote, sin embargo son necesarios ms estudios clnicos que demuestren de manera sostenida los efectos beneficiosos en la clula beta. Los frmacos incretinosmiles, plantean una interesante opcin teraputica, en especial los inhibidores de la DPP-IV que tienen la ventaja de la administracin oral siendo bien tolerados con mnimos efectos adversos, a la vez que conservan las acciones beneficiosas en la clula beta de los mimticos de GLP-1. Estos beneficios incluyen el mejor funcionamiento de la clula beta, y la posible accin en la masa celular con disminucin de la apoptosis, aumento de la neognesis y replicacin; efectos que aun no se han

68

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. comprobado en estudios clnicos con pacientes diabticos, necesitndose mayor investigacin. Si bien el intricado mecanismo que conduce a la disfuncin celular permanece en constante evolucin, los conocimientos actuales de la afectacin molecular y gentica, permiten anticiparnos a los eventos venideros y tratar de cambiar la historia natural, hasta el momento inexorable, del deterioro funcional de la clula beta; para lo cual es preciso contar con las herramientas farmacolgicas adecuadas que permitan bloquear las alteraciones moleculares que conducen a la mayor muerte celular. Para ello ser necesario continuar los estudios clnicos y experimentales, que permitan encontrar una solucin para la clula beta disfuncionante.

69

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos. 8. BIBLIOGRAFA
1 - Herrera Pombo J. Historia Natural de la Diabetes Mellitus. Clasificacin y diagnstico de la diabetes mellitus y otras categoras de intolerancia a la glucosa. En Tratado SED de Diabetes Mellitus. Bases moleculares, clnicas y tratamiento. Madrid, Espaa. Editorial Mdica Panamericana (Ed) P: 1-11, 2007 2 - Gerich J. Insulin Resistance Is Not Necessarily an Essential Component of Type 2 Diabetes. Clinical Endocrinology & Metabolism 85:2113-2115, 2000 3 - Polonsky K, Sturis J, Beli G. Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus A Genetically Programmed Failure of the Beta Cell to Compensate for Insulin Resistance. The New England Journal of Medicine 334:777-783, 1996 4 - U.K. prospective diabetes study 16. Overview of 6 years' therapy of type II diabetes: a progressive disease. U.K. Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 44:1249-1258, 1995 5 - Kiberstis P. A Surfeit of Suspects. Introduction to special issue. Science 307: 369, 2005 6 - Leahy J. Disfuncin de las clulas beta en la diabetes mellitus tipo 2. En: Joslins Diabetes Mellitus. 14 ta edicin. Versin en Espaol. Barce lona, Espaa. Wolters Kluwer (Ed) 2004 cap 25 P: 448-458 7 - Costa Gil J. De la Insulinorresistencia a la Diabetes tipo 2. En: Sndrome Metablico Enfermedad Metablica? Una mirada abierta desde la clnica. Editorial Mdica AWWE, Buenos Aires Argentina P:123-138, 2006 8 - Montanya Mias E, Tllez Besol N. Control y Mecanismos Implicados en la Secrecin de Insulina. En: Tratado SED de Diabetes Mellitus. Bases moleculares, clnica y tratamiento. Madrid, Espaa. Editorial Mdica Panamericana (Ed) P:111-122, 2007 9 - Nesher R, Cerasi E. Modeling Phasic Insulin Release Immediate and Time-Dependent Effects of Glucose. Diabetes 51:S53S59, 2002 10 - Juhl C, Grofte T, Butler P et all. Effects of Fasting on Physiologically Pulsatile Insulin Release in Healthy Humans. Diabetes 51: S255S257, 2002 11 - Itoh Y, Kawamata Y, Harada M, et al. Free fatty acids regulatated insulina secretion from pancreatic -cells through GPR40. Nature 442:173-176, 2003 12 - Gagliardino J. Physiological endocrine control of energy homeostasis and postprandial blood glucose levels. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 9: 75-92, 2005 13 - Lin J, Fabregat M, Gomis R, Bergsten P. Pulsatile Insulin Release From Islets Isolated From Three Subjects With Type 2 Diabetes. Diabetes 51:988993, 2002 14 - Michael D, Ritzel R, Haataja L, Chow R. Pancreatic Cells Secrete Insulin in Fast- and Slow-Release Forms. Diabetes 55:600607, 2006

70

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
15 - Del Prato S, Marchetti P, Bonadonna R. Phasic Insulin Release and Metabolic Regulation in Type 2 Diabetes. Diabetes 51:S109S116, 2002 16 - Pratley R, Weyer C. The role of impaired early insulin secretion in the pathogenesis of Type II diabetes mellitus. Diabetologia 44: 929-945, 2001 17 - Kebede M, Favaloro J, Gunton J, et al. Fructose-1,6-Bisphosphatase Overexpression in Pancreatic. Cells Results in Reduced Insulin Secretion. Diabetes 57:18871895, 2008 18 - Weyer C, Borgadus C, Mott D, Pratley R. The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. J. Clin. Invest. 104:787-794,1999 19 - Festa A, Williams K, Hanley A, Haffner S. Cell Dysfunction in Subjects With Impaired Glucose Tolerance and Early Type 2 Diabetes. Diabetes 57:16381644, 2008 20 - Ritzel R,Veldhuis J, Butler P. The mass, but not the frequency, of insulin secretory bursts in isolated human islets is entrained by oscillatory glucose exposure. Am J Physiol Endocrinol Metab 290:E750E756, 2006 21 - Meier J, Valdhuis J, Butler P. Pulsatile Insulin Secretion Dictates Systemic Insulin Delivery by Regulating Hepatic Insulin Extration in Humans. Diabetes 54:1649-1656, 2005 22 - Meier J, Kjems L, Veldhuis J, Lefebvre P, Butler P. Postprandial suppression of Glucagon Secretion Depends on Intact Pulsatile Insulin Secretion. Diabetes 55:1051-1056, 2006 23 - Raju B, Creer P. Loss of the decrement in intraislet insulin plausible explains loss of the glucagon response to hypoglycemia in insulin-deficient diabetes. Diabetes 54:575-764, 2005 24 - Retnakaran R, Hanley A, Sermer M, Zinman B. The impact of insulin resistance on proinsulin secretion in pregnancy. Diabetes Care 28:2710-2715, 2005 25 - Pftzner A, Kann P, Pftzner H, Kunt T, Larbig M, Weber M, Forst T. Intact and total proinsulin: New aspects for diagnosis and treatment of type 2 Diabetes Mellitus and Insulin Resistance. Clinical. Lab. 50: 567-573, 2004 26 - Roder M, Dinesen B, Hartling S, Houssa P, Binder C. Intact Proinsulin and -Cell Function in Lean and Obese Subjects With and Without Type 2 Diabetes. Diabetes Care 22: 609, 1999 27 - Zelethelius B, Byberg L, Hales C, Lithell H. Berne C. Proinsulin and acute insulin response independently predict Type 2 diabetes mellitus in men report from 27 years of follow-up study. Diabetologia 46: 20-26, 2003

71

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.

28 - Habley A, DAgostino R, Wagenknecht L, Saad M, Savage P, Bergman R, Haffner S. Increased Proinsulin levels and decreased acute insulin response independently predict the incidence of Type 2 Diabetes in the insulin resistance Atherosclerosis Study. Diabetes 51:1263-1270, 2002 29 - Cabezas-Cerrato J. Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2. En: Tratado SED de Diabetes Mellitus Bases moleculares, clnica y tratamiento. Madrid, Espaa. Editorial Mdica Panamericana (Ed) P:37-45, 2007 30 - Lipsett M, Finegood D. -Cell Neogenesis During Prolonged Hyperglycemia in Rats. Diabetes 51:1834-1841, 2002 31 - Cano D, Rulifson I, Heiser P, et al. Regulated -Cell Regeneration in the Adult Mouse Pancreas. Diabetes 57:958-966, 2008 32 - Prentki M, Nolan C. Islet cell failure in type 2 diabetes. J. Clin. Invest. 116: 1802-1812, 2006 33 - Levine F, Itkin-Ansari P. -Cell regeneration: Neogenesis, replication or both? J Mol Med 86:247-258, 2008 34 - Bouwens L, Rooman I. Regulation of Pancreatic Beta-Cell Mass. Physiological Reviews 85:1255-1270, 2005 35 - Butler A, Janson J, Bonner-Weir S, Ritzel R, Rizza R, Butler P. -Cell Deficit and Increased -Cell Apoptosis in Humans With Type 2 Diabetes. Diabetes 52:102-110, 2003 36 - Donath M, Halban P. Decreased beta-cell mass in diabetes: significance, mechanisms and therapeutic implications. Diabetologia 47:581-589, 2004 37 - Leonardi O, Mints G, Hussain M. Beta-cell apoptosis in the pathogenesis of human type 2 diabetes mellitus. European Journal of Endocrinology 149:99-102, 2003 38 - Hppener J, Ahrn B, Epstein F. Islet Amyloid and Type 2 Diabetes Mellitus. Massachusetts Medical Society. 343:411-419, 2000 39 - Hull R, Westermark T, Westermark P, Kahn S. Islet Amyloid: A Critical Entity in the Pathogenesis of Type 2 Diabetes. J. Clin Endocrinol Metab. 89:3629-3643, 2004 40 - Mardomingo S, Martinez J. Otros Pptidos Pancreticos: Polipptido Pancretico, Somatostatina y Amilina. En: Tratado SED de Diabetes Mellitus Bases moleculares, clnica y tratamiento. Madrid, Espaa. Editorial Mdica Panamericana (Ed) P:145-154, 2007 41 - Zhang S, Liu H, Yu H, Cooper G. Fas-Associated Death Receptor Signaling Evoked by Human Amylin in Islet B-Cell. Diabetes 57:348-356, 2008 42 - Haataja L, Gurlo T, Huang C, Butler P.

72

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
Islet Amyloid in Type 2 Diabetes, and the Toxic Oligomer Hypothesis. Endocrinology Reviews 29:303-316, 2008 43 - Lin C, Gurlo T, Kayed R, Butler A, Haataja L, Glabe C, Butler P. Toxic Human Islet Amyloid Polypeptide (h-IAPP) Oligomers Are Intracellular, and Vaccination to Induce Anti-Toxic Oligomer Antibodies Coes Not Prevent h-IAPP-Induced B-Cell Apoptosis in hIAPP Transgenic Mice. Diabetes 56:1324-1332, 2003 44 - Bluter A, Jang J, Gurlo T, Carty, Soeller W, Blutler P. Diabetes Due to a Progressive Defec in B-Cell Mass in Rats Trangenic for Human Islet Amyloid Polypeptide (HIP Rat). A new model for type 2 diabetes. Diabetes 53:1509-1516, 2004 45 - Pausson J, Westermark G. Aberrant Processing of Human Proislet Amyloid Polypeptide Results in Increased Amyloid Formation. Diabetes 54:2117-2125, 2005 46 - Ritzel R, Meier J, Lin C, Veldhuis J, Butler P. Human Islet Amyloid Polypeptide Olegomers Disrupt Cell Coupling, Induce Apoptosis, and Impair Insulin Secretion in Isolated Human Islets. Diabetes 56:65-71, 2007 47 - Ritzel R, Butler P. Replication Increases B-Cell Vulnerability to Human Islet Amyloid Polypeptide-Induced Apoptosis. Diabetes 52:1701-1708, 2003 48 - Weir G, Weir-Bonner S. Five Stages of Evolving B-Cell Dysfunction During Progression to Diabetes. Diabetes 53: S16-S21, 2004 49 - Poitout V, Robertson P. Minireview: Secondary B-Cell Failure in Type 2 Diabetes A Convergence of Glucotoxicity and Lipotoxicity. Endocrinology 143:339-342, 2002 50 - Poitout V, Hagman D, Stein R, Artner I, Robertson P, Harmon S. Regulation of the Insulin Gene by Glucose and Fatty Acids. J. Nutr. 136:873-876, 2006 51 - Zhang C, Moriguchi T, Kajihara M, et al. MafA Is a Key Regulator of Glucose-Stimulated Insulin Secretion. Molecular and Cellular Biology 25:4969-4976, 2005 52 - Kjorholt C, Akerfeldt M, Biden T, Laybutt R. Chronic Hyperglycemia, Independent of Plasma Lipid Levels, Is Sufficient for the Loss of B-Cell Differentiation and Secretory Funtion in the db/db Mouse Model of Diabetes. Diabetes 54:2755-2763, 2007 53 - Dubois M, Vacher P, Roger B, et al. Glucotoxicity Inhibits Late Steps of Insulin Exocytosis. Endocrinology 148:1605-1614, 2007 54 - Robertson P, Harmon J, Tran T, Poitout V. -Cell Glucose Toxicity, Lipotoxicity, and Chronic Oxidative Stress in Type 2 Diabetes. Diabetes 53:S119-S124, 2004

73

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
55 - Albiana F, Gamboa E. Toxicidad de la Glucosa y de los cidos Grasos. En: Tratado SED de Diabetes Mellitus Bases moleculares, clnica y tratamiento. Madrid, Espaa. Editorial Mdica Panamericana (Ed) P:209-219, 2007 56 - Roche E. Type 2 Diabetes: gluco-lipo-toxicity and pancreatic -cell dysfunction. Ars Pharmacetica 44:313-332, 2003 57 - Poitout V, Robertson R. Glucolipotoxicity: Fuel Excess and Dysfuction. Endocrine Reviews 29:351-366, 2008 58 - El-Assad W, Buteau J, Peyot M, Nolan C, Roudit R, Hardy S, Joly E, Rosenberg L. Saturated Fatty Acids Synergize With Elevated Glucose to Cause Pancretic Beta-Cell Death. Endocrinology 144:4154-4163, 2003 59 - Dubois M, Kerr-Conte J, Gmyr V, Bouckenooghe T, Muharram G, D`Herbomez M. Non-esterified fatty acids are deleterious for human pancreatic islet function at physiological glucose concentration. Diabetologia 47:463-469, 2004 60 - Goh T, Mason T, Gupta N, So A, Lam T, Lam L, Lewis G, Mari A, Giacca A. Lipid-induced -cell dysfunction in vivo in models of progressive -cell failure. Am J Physiol Endocrinol Metab 292:E549-E560, 2007 61 - Piro S, Anello M, Di Pietro C, Lizzio M, Rabauzzo A, Vigneri R, Purrello M. Chronic exposure to free fatty acids or oxidative stress. Metabolism 51:1340-1347, 2002 62 - Moore P, Ugas M, Hagman D, Parazzoli S, Poitout V. Evidence Against the Involvement of Oxidative Stress in Fatty Acid Inhibition of Insulin Secretion. Diabetes 53:2610-2616, 2004 63 - Simmons R. Developmental origins of diabetes: The role of oxidative stress. Free Radical. Biology & Medicine 40:917-922, 2006 64 - Maisese K, Morhan S, Chong Z. Oxidative Stress Biology and Cell Injury During Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. Curr Neurovasc Res. 4:63-71, 2007 65 - Gurgul E, Lortz S, Tiedge M, Jrns A, Lenzen. Mitochondrial Catalase Overexpression Protects Insulin-Producing Cells Against Toxicity of Reactive Oxygen Species and Proinflammatory Cytokines. Diabetes 53:2271-2280, 2004 66 - Duchen M. Roles of Mitochondria in Health and Disease. Diabetes 53:S96-S102, 2004 67 - Newsholme E, Haber P, Hirabara S, et al. Diabetes associated cell stress and dysfunction: role of mitochondrial and non-mitochondrial ROS production and activity. J Physiol 583:9-24, 2007 68 - Araki E, Oyadomari S, Mori M. Impact of Endoplasmic Reticulum Stress Pathway on Pancreatic B-Cells and Diabetes Mellitus. Exp. Biol. Med. 228:1213-1217, 2003

74

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.

69 - Hotamisligil G. Role of Endoplasmic Reticulum Stress and c-Jun NH2-Terminal Kinase Pathways in Inflammation and Origin of Obesity and Diabetes. Diabetes 54:S73-S78, 2005 70 - Eizirik D, Cardozo A, Cnop M. The Role for Endoplasmic Reticulum Stress in Diabetes Mellitus. Endocrine Reviews 29:42-61, 2008 71 - Martinez S, Tanabe K, Cras-Mneur C, Abumrad N, Bernal-Mizrachi E, Permutt A. Inhebition of Foxo 1 Protects Pancreatic Islet B-Cells Against Fatty Acid and Endosplasmic Reticulum Stress-Induced Apoptosis. Diabetes 57:846-859, 2008 72 - Huang C, Lin C, Haataja L, Gurlo T, Bluter A, Rizza R, Bluter P. High Expression Rates of Human Islet Amyloid Polypeptide Induce Endoplasmic Reticulum Stress-Mediated B-Cell Apoptosis, a Characteristic of Humans With Type 2 but Not Type 1 Diabetes. Diabetes 56:2016-2027, 2007 73 - Cardozo A, Ortiz F, Storling J, et al. Cytokines Downregulate the Sarcoendoplasmic Reticulum Pump Ca2+, Leading to Induction of Endoplasmic Reticulum Stress in Pancreatic B-Cells. Diabetes 54:452-461, 2005 74 - Casas S, Gomis R, Gribble F, Altirriba J, Knuutila S, Novials A. Impairment of the Ubiquitin-Proteosoma Patway Is a Downstream Endoplasmic Reticulum Stress Response Induced by Extracellular Human Islet Amyloid Polypeptide and Contributes to Pancreatic B-Cell Apoptosis. Diabetes 56:2284-2294, 2007 75 - Imoto K, Kukidome D, Nishikawa T, et al. Impact of Mitochondrial Reactive Oxygen Species and Apoptosis Signal-Regulating kinase 1 on Insulin Signaling. Diabetes 55:1197-1204, 2006 76 - Patane G, Anello M, Piro S, Vigneri R, Purrello F, Rabuazzo A. Role of ATP Production and Uncoupling Protein-2 in the Insulin Secretory Defect Induced by Chronic Exposure to High Glucose or Free Fatty Acids and Effects of Peroxisome ProliferatorActivated Receptor- Inhibition. Diabetes 51:2749-2756, 2002 77 - Chan C, Saleh M, Koshkin V, Wheeler M. Uncoupling Protein 2 and Islet Function. Diabetes 53:S136-S142, 2004 78 - Chan C, De Leo D, Joseph J, McQuaid T, et al. Increased Uncoupling Protein-2 Levels in -Cells Are Associated With Impaired GlucosaStimulated Insulin Secretion. Diabetes 50:1302-1310, 2001 79 - Nedergaard J, Cannon B. The novel uncoupling protein UCP-2 and UPC-3: what do they really, do? Experimental Physiology 88:65-84, 2003 80 - Lowell B, Shulman G. Mitochondrial dysfunction and type 2 diabetes. Science 307:384-387, 2005

75

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.

81 - Mandrup-Poulsen. -cell Apoptosis. Stimuli and Signaling. Diabetes 50:S58-S63, 2001 82 - Chandra J, Zhivotovsky B, Zaitev S, Juntti-Berggren L, Berggren P, Orrenius S. Role of Apoptosis in Pancreatic -Cell Death in Diabetes. Diabetes 50:S44-S47, 2001 83 - Pirot P, Ortis F, Cnop, Ma Y, Hendershot L, Eizirik D, Cardozo A. Transcriptional Regulation of the Endoplasmic Reticulum Stress Gene Chop in Pancreatic Insulin-Producing Cells. Diabetes 56:1069-1077, 2007 84 - Wang H, Kouri G, Wollheim J. ER stress and SREBP-1 activation are implicated in B-cell glucolipotoxicity. Journal of Cell Science 118:3905-3915, 2005 85 - Donath M, Ehses J, Maedler K, Schumann D, Ellingsgaard H, Eppler E, Reinecke M. Mechanisms of -Cell Death in Type 2 Diabetes. Diabetes 54:S108-S113, 2005 86 - Mandrup-Poulsen T. Apoptotic signal transduction pathways in diabetes. Biochemical Phatmacology 66:1433-1440, 2003 87 - Cnop M, Welsh N, Jonas J, Jrns A, Lenzen S, Eizirik D. Mechanisms of Pancreatic -Cell Death in Type 1 and Type 2 Diabetes. Diabetes 54:S97-S107, 2005 88 - Maedler K, Sergeev P, Ris F, et al. Glucose-induced cell production of IL-1 contributes to glucotoxicity in human pancreatic islets. J. Clin. Invest. 110:851-860, 2002 89 - Welsh N, Cnop M, Kharroubi I, Bugliani M, Lupi R, Marchetti P, Eizirik D. Is There a Role for Locally Produced Interleukin-1 in the Deleterious Effects of High Glucose or the Type 2 Diabetes Milieu to Human Pancreatic Islets? Diabetes 54:3238-3244, 2005 90 - Freeman H, Cox R. Type-2 diabetes: a cocktail of genetic discovery. Human Molecular Genetics 15:R202-R209, 2006 91 - Permutt A, Wasson J, Cox N. Genetic epidemiology of diabetes. J. Clin. Invest. 115:1431-1439, 2005 92 - Flores J. Newly identified loci highlight beta cell dysfunction as a key cause of type 2 diabetes: Where are the insulin resistance genes? Diabetologia 51:1100-1110, 2008 93 - Van Dam R, Hoebee B, Seidell J, Schaap M, de Bruin T, Feskens E. Common variants in the ATP-sensitive K+ channel genes KCNJ11 (Kir 6.2) and ABCC8 (SUR1) in relation to glucose intolerance: population-based studies and meta-analyses. Diabet Med. 22:590-598, 2005 94 - Schwanstecher C, Meyer U, Schwanstecher M.

76

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
Kir6.2 Polymorphism Predisposes Type 2 Diabetes by Inducing Overactivity of Pancreatic -Cell ATP-Sensitive K+ Channels. Diabetes 51:875-879, 2002 95 - Nielsen E, Hansen L, Carstensen B, et al. The E23K Variant of Kir6.2 Associates With Impaired Post-OGTT Serum Insulin Response and Increased Risk of Type 2 Diabetes. Diabetes 52:573-577, 2003 96 - Riedel M, Boora P, Steckley D, Vries G, Light P. Kir6.2 Polymorphisms Sensitive -Cell ATP-Sensitive Potassium Channels to Activation by Acyl CoAs. Diabetes 52:2630-2635, 2003 97 - Riedel M, Light P. Saturated and cis/trans Unsaturated Acyl CoA Esters Differentially Regulate Wild-Type and Polymorphic -Cell ATP-Sensitive K+ Channels. Diabetes 54:2070-2079, 2005 98 - Mulholland D, Dedhar S, Coetzee G, Nelson C. Interaction of nuclear receptors with the Wnt/beta-catenin/Tcf signaling axis: Wnt you like to know? Endocrinology Review 26:898-915, 2005 99 - Zhang C, Lu Qi, Hunter D, Meigs J, Manson J, van Dam R, Hu F. Variant of Transcription Factor 7-Like 2 (TCF7L2) Gene and the Risk of Type 2 Diabetes in Large Cohorts of U.S. Women and Men. Diabetes 55:2645-2648, 2006 100 - Lyssenko V, Lupi R, Marchetti P, et al. Mechanisms by which common variants in the TCF7L2 gene increase risk of type 2 diabetes. Journal of Clinical Investigation 117:2155-2163, 2007 101 - Marzi C, Huth C, Kolz M, et al. Variants of the Transcription Factor 7-Like 2 Gene (TCF7L2) are Strongly Associated with Type 2 Diabetes but not with the Metabolic Syndrome in the MONICA/KORA Surveys. Horm Metab Res 39:46-52, 2007 102 - Saxena R, Gianniny L, Burtt N, et al. Common Single Nucleotide Polymorphisms in TCF7L2 Are Reproducibly Associated With Type 2 Diabetes and Reduce the Insulin Response to Glucose in Nondiabetic Individuals. Diabetes 55:2890-2895, 2006 103 Munoz J, Lok K,Gower B, et al. Polymorphism in the Transcription Factor 7-Like 2 (TCF7L2) Gene Is Associated With Reduced Insulin Secretion in Nondiabetic Women. Diabetes 55:3630-3634, 2006 104 Shu L, Sauter N, Schulthess F, Matveyenko A, Oberholzer J, Maedler K. Transcription Factor 7-Like 2 Regulates -Cell Survival and Function in Human Pancreatic Islets. Diabetes 57:645-653, 2008 105 - Grant S, Thorleifsson G, Reynisdottir I, et al. Variant of Transcription factor 7-like 2 (TCF7L2) gene confers risk of type 2 diabetes. Nature Genetics 38:320-323, 2006 106 - Cauchi S, Meyre D, Choquet H, et al. TCF7L2 Variation Predicts Hyperglycemia Incidence in a French General Population.

77

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
Diabetes 55:3189-3192, 2006 107 - Lehman D, Hunt K, Leach R, et al. Haplotypes of Transcription Factor 7-Like 2 (TCF7L2) Gene and Its Upstream Region Are Associated With Type 2 Diabetes and Age of Onset in Mexican Americans. Diabetes 56:389-393, 2007 108 - Scott L, Bonnycastle L, Willer C, et al. Association of Transcription Factor 7-Like 2 (TCF7L2) Variants With Type 2 Diabetes in a Finnish Sample. Diabetes 55:2649-2653, 2006 109 - Horikoshi M, Hara K, Ito C, et al. Agenetic variation of the Transcription factor 7-like 2 gene is associated with risk of type 2 diabetes in the Japonese population. Diabetologia 50:747-751, 2007 110 - Lewis J, Palmer N, Hicks P, et al. Association Analysis in African Americans of European-Derived Type 2 Diabetes Single Nucleotide Polymorphisms From Whole-Genome Association Studies. Diabetes 57:2220-2225, 2008 111 - Cauchi S, Achhab Y, Choquet H, et al. TCF7L2 is reproducibly associated with type 2 diabetes in various ethnic group: a global metaanalysis. Journal of Molecular Medicine 85:777-782, 2007 112 - Groves C, Zeggini E, Minton J, et al. Association Analysis of 6,736 U.K. Subjects Provides Replication and Confirms TCF7L2 as a Type 2 Diabetes Susceptibility Gene With a Substantial Effect on Individual Risk. Diabetes 55:2640-2644, 2006 113 - Chang Y, Chang T, Jiang Y, Kno S, Lee K, Chiu K, Chuang L. Association Study of the Genetic Polymorphisms of the Transcription Factor 7-Like 2 (TCF7L2) Gene and Type 2 Diabetes in the Chinese Population. Diabetes 56:2631-2637, 2007 114 - Saud H, Al-Rubeaan K, Mohamed G, et al. Weak or no association of TCF7L2 variants with Type 2 diabetes risk in an Arab population. Medical Genetics 9:72-78,2008 115 - Miyake K, Horikawa Y, Hara K, et al. Association of TCF7L2 polymorphisms with susceptibility to type 2 diabetes in 4,087 Japanese subjects. Journal of Human Genetics 53:147-180, 2008 116 - Staiger H, Machicao F, Stefan N, et al. Polymorphisms with Novel Risk Loci for Type 2 Diabetes Determine -Cell Function. PloS ONE 9:832-835, 2007 117 - Zeggini E. A new era for Type 2 diabetes genetics. Diabetic Medicine 24:1181-1186, 2007 118 - Xiang J, Ying Li X, Xu M, et al. Zinc Transporter-8 Gene (SLC30A8) Is Associated with Type 2 Diabetes in Chinese. J Clin Endocrin Metab electronic publication, 2008 http://jcem.endojournals.org 119 - Wu Y, Li H, Loos R, Yu Z, et al.

78

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
Common variants in CDKAL1, CDKN2A/B, IGF2BP2, SLC30A8 and HHEX/IDE genes are associated with type 2 diabetes and impaired casting glucose in a Chinese Han population. Diabetes, published online July 15, 2008 http://diabetes.diabetesjournals.org 120 - Barroso I, Luan J, Misselberg R, et al. Candidate Gene Association Study in Type 2 Diabetes Indicates a Role for Genes Inolved in Cell Function as Well as Insulin Action. PloS Biology 1:41-55, 2003 121 - Laukkanen O, Lindstrm J, Eriksson J, et al. Polymorphisms in the SLC2A2 (GLUT2) Gene Are Associated With the Conversion From Impaired Glucose Tolerance to Type 2 Diabetes. The Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes 54:2256-2260, 2005 122 - Willer C, Bonnycastle L, Conneely K, et al. Screening of 134 Single Nucleotide Polymorphisms (SPNs) Previously Associated With Type 2 Diabetes Replicates Association With 12 SPNs in Nine Genes. Diabetes 56:256-264, 2007 123 - Vaxillaire M, Veslot J, Dina C, et al. Impact of Common Type 2 Diabetes Risk Polymorphisms in the DESIR Prospective Study. Diabetes 57:244-254, 2008 124 Winckler W, Weedon M, Graham R, et al. Evaluation of common variants in the six known maturity-onset diabetes of the young (MODY) gnes for association with type 2 diabetes. Diabetes 56:685-693, 2007 125 - Holmkvist J, Almgren P, Lyssenko V, et al. Common Variants in Maturity-Onset Diabetes of the Young Genes and Future Risk of Type 2 Diabetes. Diabetes 57:1738-1744, 2008 126 - Staiger H, Stanckov A, Zilinskaite J, et al. A candidate Type 2 Diabetes Polymorphism Near the HHEX Locus Affects Acute GlucoseStimulated Insulin Release in European Populations. Diabetes 57:514-517, 2008 127 - Rampersaud E, Damcott C, Fu M, et al. Identification of Novel Candidate Genes for Type 2 Diabetes From a Genome-Wide Association Scan in the Old Order Amish. Evidence for Replication From Diabetes-Related Quantitative Traits and From Independent Populations. Diabetes 56:3053-3062, 2007 128 - Pascoe L, Tura A, Patel S, et al. Common Variants of the Novel Type 2 Diabetes Genes CDKAL1 and HHEX/IDE Are Associated With Decreased Pancreatic -Cell Function. Diabetes 56:3101-3104, 2007 129 - Grarup N, Rose C, Andersson E, et al. Studies of Association of Variants Near the HHEX, CDKN2A/B, and IGF2BP2 Genes With Type 2 Diabetes and Impaired Insulin Release in 10,705 Danish Subjects. Diabetes 56:3105-3111, 2007 130 - Zeggini E, Weedon M, Lindgren C, et al. Replication of Genome-Wide Association Signals in UK Samples Reveals Risk Loci for Type 2 Diabetes. Science 316:1336-1339, 2007

79

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
131 - Furukawa Y, Shimada T, Furuta H, et al. Polymorphisms in the IDE-KIF11-HHEX Gene Locus Are Reproducibly Addociated with Type 2 Diabetes in a Japanese Population. Clinical Endocrinology & Metabolism 93:310-314, 2008 132 - Moore A, Jablonski K, McAteer, et al. Extension of Type 2 Diabetes Genome-Wide Association Scan results in the Diabetes Prevention Program. Diabetes 57:2503-2510, 2008 133 - Stanckov A, Pihlajamki J, Kuusisto J, et al. Single-Nucleotide Polymorphism rs7754840 of CDKAL1 Is Associated with Impaired Insulin Secretion in Nondiabetic Offspring of Type 2 Diabetic Subjects and in a Large Sample of Men with Normal Glucose Tolerance. Clinical Endocrinology & Metabolismo 93:1924-1930, 2008 134 - Steinthorsdottir V, Thorleifsson G, Reynisdottir I, et al. A variant in CDKAL1 influences insulin response and risk of type 2 diabetes. Nature Genetics 39:770-77, 2007 135 - Krishmomurthy J, Ramsey M, Ligon K, et al. PINK4a Induces an age-dependent decline in islet regenerative potential. Nature 443:453-457, 2006 136 - Ng C, Park K, Oh B, Tam C, Cho Y, et al. Implication of Genetic Variants Near TCF7L2, SLC30A8, HHEX, CDKAL1, CDKN2A/B, IGF2BP2, and FTO in Type 2 Diabetes and Obesity in 6,719 Asians. Diabetes 57:2226-2233, 2008 137 - Keller M, Choi Y, Wong P, Davis D, et al. A gene expression network model f type 2 diabetes links cell cycle regulation in islets with diabetes susceptibility. Genome Research 18:706-716, 2008 138 - Scott L, Mohlke K, Bommycastle L, et al. A Genome-Wide Association Study of Type 2 Diabetes in Finns Detects Multiple Susceptibility Variants. Science 316:1341-1345, 2007 139 - Palmer N, Goodarzi M, Langefeld C, et al. Quantitative Trait Analysis of Type 2 Diabetes Susceptibility Loci Identified From Whole genome Association Studies in the Insulin Resistance Atherosclerosis Family Study. Diabetes 57:1093-1100, 2008 140 - Groenewoud M, Dekker J, Fritsche A, et al. Variants of CDKL1 and IGF2BP2 affect first-phase insulin secretion during hyperglycaemic clamps. Diabetologia 51:1659-1663, 2008 141 - Grarup N, Andersen G, Krarup N, et al. Association Testing of Novel Type 2 Diabetes Risk Alleles in the JAZF1, CDC123/CAMK1D, TSPAN8, THADA, ADAMTS9, y NOTCH2 Loci With Insulin Release, Insulin Sensitivity, and Obesity in a Population-Based Sample of 4,516 Glucose-Tolerant Middle-Aged Danes. Diabetes 57:2534-2540, 2008 142 - Hoek M, Dehgan A, Witteman J, et al. Predicting type 2 diabetes based on polymorphisms form genome wide association studies: a population-based study. Diabetes publiched online Agust 11, 2008. http://diabetes.diabetesjournals.org

80

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.

143 - Zeggini E, Scott L, Saxena R, et al. Meta-analysis of genome-wide association data and large-scale replication identifies additional susceptibility loci for type 2 diabetes. Nature Genetics 40:638-645, 2008 144 - Marshall C, Hitman G, Partridge C, et al. Evidence that an Isoform of Calpain-10 Is a Regulator of Exocytosis in Pancreatic -Cells. Molecular Endocrinology 19:213-224, 2005 145 - Horikawa Y. Calpain-10 (NIDDM1) as a Susceptibility Gene for Common Type 2 Diabetes. Endocrine Journal 53:567-576, 2006 146 - Garant M, Kao W, Brancati F, et al. SNP43 of CAPN10 and the Risk of Type 2 Diabetes in African-Americans. The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Diabetes 51:231-237, 2002 147 - Horikawa Y, Oda N, Yu L, Imamura S, et al. Genetic Variations in Calpain-10 Gene Are Not a Major Factor in the Occurrence of Type 2 Diabetes in Japanese. J Clin Endocrinology Metabolism 88:244-247, 2003 148 - Cox N, Hayes M, Roe C, et al. Linkage of Calpain 10 to Type 2 Diabetes. The Biological Rationale. Diabetes 53:S19-S25, 2004 149 - Elinarsdottir E, Mayans S, Ruikka K, et al. Linkage but Not Association of Calpain-10 to Type 2 Diabetes Replocated in Northen Sweden. Diabetes 55:1879-1883, 2006 150 - Lango H, Palmer C, Morris A, et al. Assessing the combined impact of 18 common genetic variants of modest effect sizes on type 2 diabetes risk. Diabetes, published online June 30, 2008 http://diabetes.diabetesjournals.org 151 - Cauchi S, Meyre D, Durand E, et al. Post Genome-Wide Association Studies of Novel Genes Associated with Type 2 Diabetes Show Gene-Gene Interaction and High Predictive Value. Plos One 3:e2031-e2037, 2008 152 - Hasani H, Tschop M, Cushman S. Two Birds with one Stone: Novel Glucokinase Activator Stimulates Glucose-Induced Pancreatic Insulin Secretion and Augments Hepatic Glucose Metabolism. Molecular Interventions 3:367-370, 2003 153 - Coope G, Atkinson A, Allott C, et al. Predictive blood glucose lowering efficacy by Glucokinase activators in high fat fed female Zucker rats. British Journal of Pharmacology 149:328-335, 2006 154 - Matschinsky F, Magnuson M, Zelent D, et al. The Network of Glucokinase-Expressing Cells in Glucose Homeostasis and the Potential of Glucokinase Activators for Diabetes Therapy. Diabetes 55:1-12, 2006 155 - Johnson D, Shepherd R, Gill D, et al. Glucokinase activators: molecular tools for studying the physiology of insulin-secreting cells.

81

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
Biochemical Society Transactions 35:1208-1210, 2007 156 - Coghlan M, Leighton B. Glucokinase activators in diabetes management. Expert Opinion on Investigational Drugs 17:145-167, 2008 157 - Tiedge M. New aspects of pancreatic beta cell functions and their possible therapeutic applications. Dtsh Med Wochenschr 131:S226-S230, 2006 158 - Efanov A, Barrett D, Brenner M, et al. A Novel Glucokinase Activator Modulates Pancreatic Islet and Hepatocyte Funcion. Endocrinology 146:3696-3701, 2005 159 - Printz R, Granner D. Tweaking the Glucose Sensor: Adjusting Glucokinase Activity with Activator Compounds. Endocrinology 146:3693-3695, 2005 160 - Latour M, Alquier T, Oseid E, et al. GPR40 Is Necessary but Not Sufficient for Fatty Acid Stimulation of Insulin Secretion In Vivo. Diabetes 56:1087-1094, 2007 161 - Rayasam G, Tulasi V, Davis J, Basal V. Fatty acid receptors as new therapeutic targets for diabetes. Expert Opinion Ther Targets 11:661-671, 2007 162 - Briscoe C, Tadayyon M, Andrews J, et al. The Orphan G Protein-coupled Receptor GPR40 Is Activated by Medium and Long Chain Fatty Acids. Journal of Biological Chamistry 278:11303-11311, 2003 163 - Gromada J. The Free Acid Receptor GPR40 Generates Excitement in Pancreatic -Cells. Endocrinology 147:672-673, 2006 164 - Tan C, Feng Y, Zhou Y, et al. Selective Small-Molecule Agonists of G Proein-Coupled Receptor 40 Promote GlucoseDependent Insulin Secretion and Reduce Blood Glucose in Mice. Diabetes 57:2211-2219, 2008 165 - Vettor R, Granzotto M, Stefani D, et al. Loss-of-Function Mutation of the GPR40 Gene Associates with Abnormal Stimulated Insulin Secretion by Acting on Intracellular Calcium Mobilization. Clinical Endocrinology & Metabolism 93:3541-3550, 2008 166 - Song F, Gunnet L, Xu J, et al. Synthesis and biological evaluation of 3-aryl-3-(4phenoxy)-propionic acid as a novel series of G protein-compled receptor 40 agonists. Journal of Medicinal Chemistry 50:2807-2817, 2007 167 - Briscoe C, Peat A, McKeown S, et all. Pharmacological regulation of insulin secretion in MIN6 cells through the fatty acid receptor GPR40: identification of agonist and antagonist small molecules. British Journal of Pharmacology 148:619-628, 2006 168 - Hirasawa A, Tsumaya K, Awaji T, et al. Free fatty acids refulate gut incfretin glucagon-like peptide-1 secretion through GPR120. Nature Medicine 11:90-94, 2004

82

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
169 - Chu Z, Jones R, He H, et al. A Role of -Cell-Expressed G Protein-Coupled Receptor 119 in Glycemic Control by Enhancing Glucose-Dependent Insulin Release. Endocrinology 148:2601-2609, 2007 170 - Baggio L, Drucker D. Therapeutic Approaches to Preserve Islet Mass in Type 2 Diabetes. Annual Review of Medicine 57:265-281, 2006 171 - Kawai T, Hirose H, Seto Y, Fujita H, Fujita H, Ukeda K, Saruta T. Troglitazone ameliorates lipotoxicity in the beta cell line INS-1 expressing PPAR gamma. Diabetes Research adn Clinical Practice 56:8392, 2002 172 - Santini E, Fallahi P, Ferrari S, et al. Effect of PPAR Activation and Inhibition on Glucose-Stimulated Insulin Release in INS-1e Cells. Diabetes 53:S79-S83, 2004 173 - Atkinson L, McDonald-Dyck C, Benkoczi C, Finegood D. Effect of chronic rosiglitazone, metformin and glyburide treatment on -cell mass, function and insulin sensitivity in mZDF rats. Diabetes Obesity and Metabolism 10:780-790, 2007 174 - Pftzner A, Schndorf T, Seidel D, et al. Impact of rosiglitazone on beta-cell function, insulin resitence, and adiponectin concentrations: results from a double-blind oral combination study with glimepiride. Metabolism Clinical and Experimental 55:20-25, 2006 175 - Walter H, Lbben G. Potential role of oral thiazolidinedione therapy in preserving beta-cell function in type 2 diabetes mellitas. Drugs 65:1-13, 2005 176 - Terauchi Y, Kadowaki T. Peroxisome Proliferator-Activated Receptors and Insulin Secretion. Endocrinology 146:3263-3265, 2005 177 - Abaravicine S, Lundquist I, Galvanovskis J, et al. Thiazolidinedione-Mediated Inhibition of GPR40 Transduction Mechanisms. Plos One 3:2182-2191, 2008 178 - Kawasaki F, Matsuda M, Kanda Y, et al. Structural and Funcional analysis of pancreatic islets preserved by pioglitazone in db/db mice. American Journal of Physiological Endocrinology and Metabolisms 288:E510-E518, 2005 179 - Lupi R, Guerra S, Marselli L, et al. Rosiglitazone prevents the impairment of human islet function induced by fatty acids: evidence for a role of PPAR2 in the modulation of insulin secretion. American Journal of Physiological Endocrinology and Metabolisms 286:E560-E567, 2004 180 - Abaraviciene S, Lundquist I, -Salihi A. Rosiglitazone conunteracts palmitate-induced beta-cell dysfunction by supresin of MAP kinase, inducible nitric oxide synthase and caspase 3 activites. Cell Molecular Life Sci. 65:2256-2265, 2008 181 - Decker M, Hoffilch H, Elias A. Thiazolidenediones and the preservation of -cell function, cellular proliferation and apoptosis. Diabetes Obesity and Metabolism 10:617-625, 2007

83

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
182 - Diaz-Delfn J, Morales M, Caelles C. Hypoglucemic Action of Thiazolidinediones/Peroxisome Proliferator-Activated Receptor by Inhibition of the c-Jun NH2- Terminal Kinase Patway. Diabetes 56:1865-1871, 2007 183 - Lin C, Gurlo T, Haataja L, et al. Activation of Peroxisome Proliferator-Activated Receptor- by Rosiglitazone Protects Human Islet Cells against Human Islet Amyloid Polypeptide Toxicity by a Phosphatidylinositol 3Kinase-Dependent Pathway. Clinical Endocrinology & Metabolism 90:6678-6686, 2005 184 - Ovalle F, Bell D. Clinical evidence of thiazolidinedione-induced improvement of pancreatic -cell function in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obesity and Metabolism 4:56-59, 2002 185 - Doyle M, Egan J. Mechanisms of Action of GLP-1 in the Pancreas. Pharmacol Ther. 113:546-593, 2007 186 - Lim G, Brubaker P. Glucagon-Like Peptide 1 Secretion by the L-Cell. The View From Within. Diabetes 55:S70-S77, 2006 187 - Baggio L, Drucker D. Biology of Incretin: GLP-1 and GIP. Gastroenterology 132:2131-2157, 2007 188 - Wajchenberg B. -Cell Failure in Diabetes and Preservation by Clinical Treatment. Endocrine Review 28:187-218, 2007 189 - Elahi D, Egan J, Shannon R, et al. GLP-1 (9-36) amide, cleavage product of GLP-1 (7-36) amide, is a glucorregulatory peptide. Obesity 16:1501-1509, 2008 190 - Drucker D. The role of gut hormones in glucose homeostasis. The Journal of Clinical Investigation 117:24-31, 2007 191 - Schnabel C, Wintle M, Kolterman O. Metabolic effects of the incretin memetic exenatide in the treatment of type 2 diabetes. Vascular Health and Risk Management 2:69-77, 2006 192 - Jones M. Therapies for Diabetes: Pramlintide and Exenatide. American Family Physician 75:1831-1835, 2007 193 - Triplitt C, Pharm D. New Technologies and Therapies in the Management of Diabetes. American Journal of Managed Care 13:S47-S54, 2007 194 - Gallwitz B. Glucagon-Like Peptide-1 as a Treatament Option for Type 2 Diabetes and Its Role in Restoring Beta-Cell Mass. Diabetes Technology & Therapeutics 7:651-657, 2005 195 - Drucker D.

84

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
Glucagon-Like Peptide-1 and the islet-Cell: Augmentation of Cell Proliferation and Inhibition of Apoptosis. Endocrinology 144:5145-5148, 2003 196 - Drucker D, Nauk M. The incretin system: glucagon-like peptide-1 receptor agonists and depeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes. Lancet 368:1696-1705, 2006 197 - Degn K, Juhk C, Sturis J, et al. One Weeks Treatament With the Long-Acting Glucagon-Like Peptide 1 Derivative Liraglutide (NN2211) Markedly Improves 24-h Glycemia and - and -Cell Funtion and Reduces Endogenous Glucose Release in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes 53:1187-1194, 2004 198 - Vilsboll T, Zdravkovic M, Courreges J, et al. Liraglutide, a Long-Acting Human Glucagon-Like Peptide-1 Analog, Given as Monotherapy Significantly Improves Glycemic Control and Lowers Body Weight Without Risk of Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 30:1608-1610, 2007 199 - Gedulin B, Smith P, Prickett K, et al. Dose-response for glycaemic and metabolic changes 28 days after injection of long-acting release exenatide in diabetic fatty Zucker rats. Diabetologia 48:1380-1385, 2005 200 - Kim D, Mac Conell L, Zhuang D, et al. Effects of Once-Weekly Dosing of a Long-Acting Releise Formulation of Exenatide on Glucose Control and Body Weight in Subjects With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 30:1487-1493, 2007 201 - Drucker D. Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibition and the Treatement of Type 2 Diabetes. Preclinical biology and mechanisms of action. Diabetes Care 30:1335-1443, 2007 202 - Lambeir A, Scharp S, Meester I. DPP4 inhibitors for diabetes-What next? Biochem Pharmacol publication on line 31 on July 2008. www.elsevier.com/locate/biochempharm 203 - Campbell K. Rationale for Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors: A New Class of Oral Agents for the Treatment of Type 2 diabetes Mellitus. The Annals of Pharmacotherapy 41:51-60, 2007 204 - Mu j, Woods J, Zhou Y, et al. Chronic Inhibition of Dipeptidyl Paptidase-4 With a Sitagliptin Analog Preserves Pancreatic Cell Mass and Function in a Rodent Model of Type 2 Diabetes. Diabetes 55:1695-1704, 2006 205 - Raz I, Hanefeld M, Xu L. Efficacy and safety of the depeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin as monotherapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 49:2564-2571, 2006 206 - Mari A, Sallas M, He Y, et al. Vildagliptin, a Dipeptidyl Peptidase-IV Inhibitor, Improves Model-Assessed -Cell Function in Patients with Type 2 Diabetes.

85

Anlisis molecular de la disfuncin de la clula pancretica en la progresin de la diabetes tipo 2. Su aplicacin a nuevos blancos teraputicos.
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 90:4888-4894, 2005 207 - Ahrn B, Pacini G, Faley J, Schweizer A. Improved Meal-Related -Cell Function and Insulin Sensitivity by the Dipeptidyl Peptidase-IV Inhibitor Vildagliptin in Metformin-Treated Patients With Type 2 Diabetes Over 1 Year. Diabetes Care 28:1936-1940, 2005 208 - Utzschneirder K, Tong J, Montgomery B, et al. The Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitor Vildagliptin Improves -Cell Function and Insulin Sensitivity in Subjects With Impaired Fasting Glucose. Diabetes Care 31:108-113, 2008 209 - Zachary T, Bloomgarden M. Exploring Treatement Strategies for Type 2 Diabetes. Diabetes Care 30:2737-2745, 2007 210 - Rosenstock J, Sankoh S, List J. Glucose-lowering activity of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor saxagliptin in drug-nave patients with type 2 diabetes. Diabetes Obesity and Metabolism 10:376-386, 2008 211 - Moritoh Y, Takeuchi K, Asakawa T, Kataoka O, Odaka H. Chronic administration of alogliptin, a novel, potent, and highly selective dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, improves glycemic control and beta-cell function in obese diabetic ob/ob mice. European Journal of Pharmacology 588:325-332, 2008 212 - Lee B, Shi L, Kassel D, et al. Pharmacokinetic, pharmacodynamic, and efficacy profiles of alogliptin, a novel inhibitor of dipeptidyl peptidase-4, in rats, dogs, and monkeys. European Journal of Pharmacology 589:306-314, 2008 213 - Covington P, Christopher R, Davenport M, et al. Pharmacokinetic, pharmacodynamic, and tolerability profiles of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor alogliptin: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multiple-dose study in adult patients with type 2 diabetes. Clinical Therapeutic 30:499-512, 2008 214 - Study N : DPB100925 http://ctr.gsk.co.uk/Summary/Denagliptin/II_DPB100925.pdf Jan-2008

86