TECNICAS DE MEDICINA NUCLEAR EN URGENCIAS

Autores: Jos Manuel Jimnez-Hoyuela Garca, Angel Rebollo Aguirre, Gloria Inmaculada Mestre Reoyo* y Andrs Buforn Galiana* Jos Manuel Jimnez-Hoyuela Garca. Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga Angel Custodio Rebollo Aguirre. Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga Gloria Inmaculada Mestre Reoyo. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga Andrs Buforn Galiana. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga

Correspondencia: Dr. Jos Manuel Jimnez-Hoyuela Garca Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Virgen de la Victoria Campus Universitario de Teatinos s/n 29010-Mlaga Telfono: 95-2649399

TECNICAS DE MEDICINA NUCLEAR EN URGENCIAS Las tcnicas de Medicina Nuclear que tienen utilidad en procesos con caractersticas urgentes son limitadas. En la actualidad, consideramos que las ms representativas en nuestro medio son las que se exponen en estas lneas, destacando entre stas, tanto por su frecuencia de utilizacin como por la importante informacin que nos proporciona, la gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin. El crecimiento del nmero de servicios de medicina nuclear en nuestros hospitales, as como la disponibilidad real de los procedimientos isotpicos, han conseguido la generalizacin del uso de estas tcnicas y la posibilidad de disponer de las mismas para diferentes procesos de carcter urgente. Exponemos de manera somera y situadas en su correspondiente contexto clnico, el uso que debemos realizar y los datos que podemos obtener de las tcnicas isotpicas en urgencias. No podemos olvidar un matiz fundamental con relacin a otras tcnicas de imagen, pues a diferencia de la radiologa que nos aportar informacin morfolgica, las tcnicas de medicina nuclear nos proporcionarn fundamentalmente informacin de carcter funcional. Las tcnicas que describiremos sern: 1. Confirmacin de la muerte cerebral 2. Urgencias en aparato genitourinario 3. Urgencias del aparato digestivo 4. Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin para el diagnstico del tromboembolismo pulmonar

CONFIRMACION DE MUERTE CEREBRAL Desde hace aproximadamente una dcada la tcnica de la angiogammagrafa cerebral con radionclidos, ocupa un lugar importante entre las que disponemos en la actualidad para la confirmacin de muerte cerebral. Slo razones de carcter funcional, como son la prctica ausencia en nuestro pas de gammacmaras porttiles y la limitacin de horario laboral continuo de muchos Servicios de medicina nuclear, han limitado su generalizacin.

Los estudios de muerte cerebral han ido adquiriendo cada vez mayor importancia desde el inicio de los programas de trasplantes de rganos 1. La mayor precisin de las tcnicas de soporte vital y el aumento de la demanda de donantes, han provocado un creciente inters por conseguir mtodos seguros que identifiquen precozmente la existencia de una prdida irreversible de las funciones cerebrales del paciente. Es sta realidad ltima, la que globaliza en la actualidad la definicin de muerte, denominada como muerte enceflica, lo que supone el cese irreversible de todas las funciones enceflicas 2. La gammagrafa de perfusin cerebral evala la perfusin cerebral regional. Para esto un trazador de flujo es marcado con un istopo e inyectado intravenosamente al paciente. La acumulacin de este radiofrmaco en las diferentes regiones cerebrales ser proporcional al flujo cerebral existente, lo que proporcionar importante informacin funcional que otras tcnicas estructurales no obtendrn. Mtodos de confirmacin de muerte enceflica Aunque se han desarrollado numerosas tcnicas para la confirmacin de muerte cerebral: EEG, potenciales evocados, etc, muchas presentan importantes limitaciones. Las que presentan mayor grado de fiabilidad y precisin son las tcnicas de imagen que examinan el estado del flujo sanguneo cerebral. Es aceptado que el cese del flujo intracerebral es incompatible con la viabilidad del tejido neuronal. Esta informacin es definitiva para la confirmacin de muerte cerebral en circunstancias como el coma barbitrico, situacin frecuente en pacientes que pueden ser candidatos a donantes de rganos. La panarteriografa cerebral, con o sin sustraccin digital, constituye la prueba de referencia (patrn oro) para el diagnstico de muerte enceflica; esta tcnica incluye la angiografa de 4 troncos: 2 angiografas carotdeas y 2 angiografas vertebrales. Es un procedimiento agresivo, complejo, caro, y que presenta adems importantes riesgos derivados del uso de contrastes, as como de los traslados y movilizacin de un paciente en estado crtico. La ecografa doppler intracraneal es usada muy frecuentemente para la valoracin de pacientes en coma 3. Permite con bastante fiabilidad detectar falta de perfusin cerebral, aunque en realidad no detecta sta de manera directa, sino que examina la velocidad del flujo sanguneo de una forma semicuantitativa. No puede utilizarse en todos los pacientes,

especialmente para la valoracin de las regiones temporal y occipital, y es de manera considerable operador dependiente 4, 5. Los estudios de perfusin enceflica con radiofrmacos (angiogammagrafa cerebral), presentan una estupenda correlacin con la angiografa de 4 vasos, lo que ha hecho que unido a su mayor facilidad de realizacin y alta precisin diagnstica, pueda sustituir a sta en un futuro prximo como tcnica de referencia 6. Otros mtodos, como la angio-resonancia magntica, no estn validados de una manera suficiente y son de difcil realizacin en pacientes en estado crtico 7. Generalidades tcnico-prcticas de la angiogammagrafa cerebral Los radiotrazadores empleados para el estudio de la perfusin cerebral estn marcados con Tecnecio-99 metaestable (Tc-99m), y son el Tc-99m-HMPAO (hexametil-propilenamino-oxima), y el Tc-99m-ECD (bicisato). Son compuestos lipoflicos que atraviesan la barrera hematoenceflica, son extrados del torrente sanguneo con alta eficiencia de primer paso, y quedan retenidos en el tejido cerebral viable, siendo la captacin regional y el grado de retencin dependientes del flujo. Detallaremos las caractersticas fundamentales del Tc99m-HMPAO debido a que es el trazador ms generalizado 8. El Tc99m-HMPAO es un radiofrmaco que es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica intacta debido a su liposulibilidad, mediante un proceso de difusin pasiva. Presenta una importante tasa de extraccin de primer paso, cercana al 80%. La fijacin tisular se produce por oxidacin intracelular a un compuesto hidroflico, mediada por glutatin. No redistribuye posteriormente y una cantidad sustancial permanece en cerebro durante las primeras 24 horas. La acumulacin en el tejido cerebral se produce de manera proporcional al flujo sanguneo cerebral 9, 10. La exploracin se realiza en el servicio de medicina nuclear, o en el caso que existiera gammacmara porttil en la misma cama del paciente, cuidando en ambas situaciones las medidas habituales de radioproteccin. Lo primero que realizaremos y previamente a la administracin intravenosa del radiotrazador al paciente, ser el control de calidad del radiofrmaco, pues durante la formacin del complejo lipoflico Tc-99mHMPAO pueden aparecer algunos contaminantes (Tc-99- reducido, compuesto hidroflico Tc-99m-HMPAO) en diferente grado. Si habitualmente procuramos conocer el grado de pureza radioqumica obtenido, en esta indicacin, por su trascendencia y consecuencias

legales, es obligado. De esta manera, deberamos rechazar todos los marcajes que contengan menos del 85% de actividad en forma liposoluble. La administracin del radiotrazador al paciente se realizar en forma de bolo en una va venosa, lo ms central posible. Hay que realizar control de la presin arterial previamente a la inyeccin del radiofrmaco, pues si los valores sistlicos son inferiores a 80 mmHg en adultos , o 60 mmHg en nios, no es recomendable la realizacin de esta tcnica. Esto es porque podra alterarnos los resultados, pues podra existir hipoperfusin cerebral temporal debida a bajo gasto cardaco 4. Se debe administrar una dosis estndar del radiofrmaco, de 740 MBq para adultos y de 185 MBq para nios. Para la obtencin de las imgenes, colocaremos la camilla de transporte del paciente bajo el detector de la gammacmara, posicionando de esta forma la cabeza en posicin anterior, centrada sobre el campo del detector. De manera habitual obtendremos una fase angiogammagrfica de una duracin total de 1 minuto, seguida a continuacin de imgenes anterior y laterales de crneo de unos 5 minutos de duracin, que constituirn la fase parenquimatosa. El tiempo empleado en conjunto en toda la exploracin est alrededor de 20 minutos. Resultados generales y Conclusiones Para la interpretacin de las imgenes como indicativas de muerte enceflica, debemos constatar la ausencia de flujo sanguneo enceflico. Este hallazgo se manifiesta como captacin parenquimatosa cerebral nula, tanto en hemisferios cerebrales como en fosa posterior. Segn los datos publicados, esta tcnica presentara una sensibilidad y especificidad del 100% 6. En consecuencia las principales ventajas que aportara la angiogammagrafa para la confirmacin de muerte cerebral son el presentar una completa precisin diagnstica aportando el diagnstico definitivo, su mnima variabilidad en cuanto no se afecta por la historia clnica previa del paciente, y su relativa facilidad de realizacin e interpretacin con relacin a otras posibles tcnicas alternativas. Para terminar interesara recalcar las principales indicaciones de este procedimiento 6: Cuando falte alguno de los requisitos necesarios para la validez de la exploracin clnica y el EEG.

Cuando las circunstancias clnicas del paciente previas a la instauracin de la situacin de coma, no permitan una completa y correcta valoracin neurolgica del mismo

Cuando desde el punto de vista clnico exista una situacin dudosa y no concluyente sobre la existencia del cese de todas las funciones cerebrales Otras circunstancias, por las causas que fueren (mdico-legales, etc), que necesiten una prueba documental de la muerte enceflica

URGENCIAS EN APARATO GENITOURINARIO Las causas ms frecuentes de indicaciones de carcter urgente en Medicina Nuclear relacionadas con procesos genito-urinarios, son el sndrome del escroto agudo y las complicaciones del trasplante renal. Sndrome del escroto agudo La valoracin del dolor escrotal constituye un hecho relativamente frecuente en la prctica clnica habitual. El diagnstico diferencial entre torsin del cordn espermtico y otras causas de dolor escrotal agudo, es la indicacin principal para la realizacin de la gammagrafa testicular. Entre las causas de dolor escrotal agudo se encuentran fundamentalmente procesos inflamatorios como la epididimitis, aunque tambin con menor frecuencia hay que considerar dentro de este sndrome otros cuadros como la torsin de los anejos testiculares, la orquitis traumtica y una miscelnea de procesos entre los que se encuentran tumores, hidrocele y orquitis de origen vrico. Es fundamental realizar un correcto diagnstico diferencial, y a veces es difcil desde el punto de vista clnico, distinguir entre la torsin testicular aguda, que requiere un abordaje quirrgico urgente, y la epididimitis aguda que necesita un tratamiento mdico. En relacin directa con estas circunstancias, no podemos dejar de considerar que las torsiones no tratadas conducen a la muerte testicular. Es en esta situacin, donde las tcnicas de medicina nuclear, la angiogammagrafa testicular, juega un importante papel para la valoracin escrotal, especialmente antes de transcurrir las primeras 24 horas desde el comienzo de la sintomatologa. La sensibilidad y especificidad en estas circunstancias son aproximadamente del 95%, y no est recomendada

su realizacin si el dolor y la inflamacin presentan un tiempo de evolucin mayor de 24 horas 11,12,13. Entre las tcnicas radiolgicas complementarias, se ha extendido en los ltimos aos el uso del eco-doppler color para la valoracin escrotal. Parece que aporta excelentes resultados, pero no disponemos an de series amplias comparativas de su eficacia diagnstica
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. Para la realizacin de la imagen gammagrfica, debemos tener en cuenta algunas

cuestiones prcticas con objeto de facilitar la posterior interpretacin de las mismas. El paciente se posicionar debajo del detector de la gammacmara, en decbito supino con los muslos ligeramente separados. El pene se colocar hacia atrs y hacia arriba, sujeto con esparadrapo o tira adhesiva a la regin hipogstrica, fuera del rea de los testiculos, con objeto de que no se interponga en el campo de visin. El escroto suspendido con unas gasas, se sobreeleva ligeramente. Tambin utilizaremos una pequea tira de plomo colocada sobre el rafe medio que nos permita separar ambos hemiescrotos, as como referencias anatmicas diversas que nos faciliten la correcta interpretacin. A veces puede ser til colocar por debajo una fina plancha de plomo, que disminuya la actividad de fondo durante la imagen. En resumen, nos ser de especial importancia identificar y separar los testes, posicionndolos con la mayor simetra respecto a la lnea media y a similar distancia del detector. La evaluacin gammagrfica incluye la realizacin de una angiogammagrafra para examinar el flujo arterial, y posteriormente la adquisicin de imgenes estticas, que nos permitir valorar la perfusin tisular. Dentro de las imgenes estticas, realizaremos al menos dos, la primera al minuto y la segunda a los cinco minutos postinyeccin. El estudio se realiza mediante la administracin intravenosa en bolo de 370 MBq a 740 MBq de Tc99mpertecnetato en adultos, recomendndose para nios la dosis de 135 MBq. La imagen escrotal gammagrfica en condiciones de normalidad, muestra un aumento difuso de actividad en la regin del escroto en el momento de la llegada del bolo, aunque ms dbil que la actividad de la zona, pues la actividad que circula por ellos es mnima en comparacin con las arterias ilacas. Por tanto, durante la fase angiogrfica podremos visualizar los vasos arteriales ilacos, femorales y pudendos, sin que podamos hacerlo con los vasos del cordn. A lo largo del estudio, tanto en la primera fase dinmica como en la posterior esttica, podemos visualizar como las dos mitades simtricas escrotales perfunden simtricamente, y con un grado de intensidad de caractersticas similares al muslo. El pene se identifica cranealmente como un rea hipercaptante. A los pocos minutos de la inyeccin,

podremos evidenciar la excrecin urinaria del radiotrazador, en este caso Tc99m-pertecnetato, a la vejiga 11,12. Desde el punto de vista clnico la torsin testicular aguda se presenta de manera brusca con dolor escrotal intenso, con hinchazn hemiescrotal, y generalmente precedida por historia reciente de trauma. La mayor predisposicin se da en adolescentes prepuberales, existiendo otro pico que afecta a recin nacidos. Propiamente la torsin se produce en el cordn espermtico, como consecuencia del giro efectuado por el teste sobre su eje, y es favorecida por una alteracin congnita con prdida de la fijacin normal, lo que provoca la adopcin de una posicin transversa e hipermovilidad. Como ya se ha apuntado, la torsin del cordn si es completa, produce el cese del aporte sanguneo y el consiguiente dao tisular ireversible en pocas horas, por lo que constituye una urgencia quirrgica. En la torsin testicular aguda, cuando han transcurrido menos de 24 horas, la imagen gammagrfica puede mostrar en las primeras imgenes, las denominadas imgenes dinmicas, una perfusin de aspecto normal o discreta disminucin de flujo en el lado afecto, mostrando las imgenes estticas un rea fotopnica que envuelve al hemiescroto afectado, como consecuencia del testculo isqumico. Aunque no siempre, puede que visualizemos actividad en los vasos del cordn en reas prximas a la zona de torsin, por estas razones el diagnstico de torsin testicular aguda no puede ser realizado en base a la demostracin de disminucin de flujo. Si el estudio gammagrfico no muestra hallazgos patolgicos significativos, pero existe una fuerte sospecha clnica, no podemos descartar de manera absoluta la existencia de torsin testicular. La torsin en fase tarda, cuando han transcurrido ms de 24 horas, muestra una perfusin aumentada de los tejidos que rodean el testculo afectado, generando un halo de actividad alrededor del escroto con una lesin fra en su interior 15, 16, 17. Una patologa con la que con cierta frecuencia hay que realizar el diagnstico diferencial con la torsin testicular, es la torsin de apndices testiculares. Desde el punto de vista clnico, la torsin de apndices es difcil de distinguir de la torsin testicular aguda, existiendo un hemiescroto con inflamacin y dolor. Presenta algunas diferencias importantes: no es una patologa severa, ocurre en nios y adolescentes, y suele remitir de manera espontnea, siendo su manejo mdico y no quirrgico. Los hallazgos gammagrficos son variables, pudiendo ser normales o mostrar bajo grado de inflamacin, o tambin pudindose apreciar mnimo aumento del flujo como consecuencia de la inflamacin del dartos. La epididimitis aguda, a diferencia de la torsin testicular, es ms frecuente en adultos. Suele darse con relacin temporal al comienzo de la actividad sexual, produciendo un dolor que va aumentando de manera gradual, y acompandose frecuentemente de sintomatologa

urinaria y fiebre. En los hallazgos gammagrficos, existe un evidente aumento de la captacin tanto a nivel de imgenes de flujo como en las imgenes tardas en el hemiescroto afecto. En los casos de abscesos, la angiogammagrafa muestra un marcado incremento del flujo a travs del cordn espermtico del lado afecto, as como a travs de los vasos pudendos que irrigan el dartos hipermico. La imagen esttica nos mostrar una imagen fra central con halo hipermico, similar a la obtenida en los casos de torsin evolucionada. 11, 12, 13. Trasplante Renal La informacin morfo-funcional que puede aportar la medicina nuclear con la realizacin del renograma isotpico, es de vital importancia para la evaluacin de urgencia de un buen nmero de trasplantes renales. El trasplante renal constituye la mejor opcin teraputica para una gran parte de los pacientes con insuficiencia renal terminal, permitindoles disfrutar de una ms que aceptable calidad de vida. El renograma isotpico juega un papel importante al ser una tcnica diagnstica no invasiva, de bajo coste, y que es posible repetirlo las veces que se estime oportuno. La informacin que nos puede referir no se limita nicamente a la relacionada con la evaluacin funcional del injerto, como son los posibles rechazos, necrosis tubular aguda, toxicidad por ciclosporina, etc, sino que tambin nos informa acerca de posibles complicaciones quirrgicas, tanto urolgicas: fstula urinaria, coleccin perirrenal, etc, como vasculares: infarto renal, estenosis de la arteria renal, trombosis, fstula arterio-venosa . Entre los mtodos diagnsticos disponibles para la evaluacin post-trasplante, los fundamentales son los basados en ultrasonidos, la ecografa y eco-doppler, que aportan informacin morfolgica y del estado de la vascularizacin, as como los mtodos isotpicos, gammagrafa renal y renograma, que nos informan ms especficamente de la actividad funcional18. En la Tabla 1 se resumen las principales aplicaciones de las tcnicas de medicina nuclear en este campo. Las limitaciones que nos encontraremos con estas tcnicas gammagrficas y que no podemos dejar de considerar, son principalmente su baja especificidad, y su imposibilidad de detectar colecciones perirrenales de muy pequeo tamao. Tabla 1

Es de un enorme inters la realizacin de un estudio gammagrfico en las primeras 2448 horas post-trasplante, pues nos servir de referencia para posteriores controles. La realizacin de curvas actividad-tiempo del injerto, aorta y arteria ilaca, permite obtener

diferentes ndices referenciales de perfusin y funcin, que nos pueden ser de utilidad en el seguimiento del injerto oligrico en el postoperatorio y por tanto en la consiguiente prediccin de su recuperacin, ayudando en muchas ocasiones a diferenciar la necrosis tubular aguda de otro proceso concomitante. Los hallazgos gammagrficos resultantes del estudio de un injerto normofuncionante son similares a los de un rin nativo normal, si bien no es raro que la pendiente de eliminacin del renograma est discretamente disminuida como consecuencia de la falta de tono del urter por la desinervacin. Las complicaciones parenquimatosas ms importantes que nos podemos encontrar son el rechazo hiperagudo y el agudo. El hiperagudo es en la actualidad poco frecuente, y suele diagnosticarse en el quirfano. La gammagrafa muestra un rea fotondeficiente que engloba a todo el parnquima renal, siendo los hallazgos indistinguibles de la oclusin de la arteria renal. En el agudo, el estudio muestra una fase vascular muy alterada, que dificulta la visualizacin del contorno renal. La captacin del istopo por el parnquima renal es lenta y est significativamente disminuida, pudindose encontrar conservada, tanto de manera parcial o de forma completa, la eliminacin19. Los frmacos inmunosupresores, especialmente importante por su uso y por sus caractersticas la ciclosporina que presenta un efecto vasoconstrictor adicional, alteran tanto la fase vascular como la tubular, lo que produce un evidente retraso de la eliminacin y un aumento de la retencin parenquimatosa del trazador. Suele presentar dificultades el diagnstico de un estudio aislado, aunque las alteraciones no suelen ser tan intensas como en el rechazo. No obstante, una importante utilidad de la gammagrafa en este punto es la rpida deteccin que realiza de la mejora, en cuanto se reducen las dosis del inmunosupresor. Otra utilidad importante que pueden realizar los estudios isotpicos, es la evaluacin de las posibles complicaciones vasculares (trombosis arterial, fstulas arterio-venosas), o en las urolgicas (fstulas urinarias)20. URGENCIAS DEL APARATO DIGESTIVO Las tcnicas gammagrficas para el diagnstico de urgencia de la patologa del aparato digestivo, tienen fundamentalmente dos campos de actuacin, las alteraciones de la vescula biliar y el sangrado digestivo bajo.

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Colecistitis Aguda Entendemos esta patologa como la inflamacin aguda de la vescula biliar, causada habitualmente por la obstruccin del conducto cstico a causa de un clculo enclavado. La colecistitis aguda se caracteriza desde un punto de vista clnico por presentar de manera habitual: fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, y leucocitosis. Sin embargo esta triada clsica de presentacin no siempre es tan evidente, por lo que con frecuencia se dificulta un correcto diagnstico diferencial. La gammagrafa hepatobiliar con derivados del IDA (cido iminodiactico) marcados con Tc-99m, constituye en la actualidad la tcnica diagnstica ms sensible para el diagnstico de la colecistitis aguda. No obstante, la prctica ms extendida en nuestros hospitales, es utilizar los ultrasonidos como mtodo inicial de diagnstico, planificando el uso de la gammagrafa a la vista de los hallazgos ecogrficos obtenidos. Estos radiofrmacos (Tc-99m-derivados IDA) administrados endovenosamente, son extrados de la circulacin por los hepatocitos. Compiten con la bilirrubina y ciertas sales biliares por un mecanismo de transporte aninico, siendo captados por el hepatocito y excretados en la bilis de forma no conjugada. El aclaramiento heptico de estos compuestos, permite comprobar la permeabilidad del cstico y de la va biliar principal, aportando datos indirectos sobre el nivel funcional del parnquima, as como del grado de captacin y la rapidez del trnsito en el rgano. El estudio se realiza con el paciente en ayunas, administrando el trazador por va intravenosa. Se suele obtener un estudio dinmico durante el primer minuto, seguido de imgenes estticas seriadas en gammacmara en proyeccin anterior, prolongando stas hasta observar la llegada del trazador a asas intestinales. El estudio se puede demorar en el tiempo en los casos de no visualizacin de actividad intestinal transcurridos 60 minutos, o administrar sustancias que favorezcan la contraccin vesicular, como la colecistoquinina. Los hallazgos que nos encontraremos en un estudio gammagrfico hepatobiliar de caractersticas normales son: captacin heptica homognea, relleno de vas biliares intra y extrahepticas y vescula, y paso del trazador a intestino dentro de la primera hora postinyeccin. El hallazgo fundamental de la gammagrafa hepatobiliar que nos permitir de una manera definitiva asegurar que nos encontramos ante una colecistitis aguda, es la falta de relleno de la vescula biliar (Figura 1) durante todo el transcurso de la exploracin, siempre que la va biliar sea permeable y que la tcnica se prolongue hasta las 4 horas postinyeccin del radiofrmaco. La exclusin de la vescula es secundaria a la obstruccin del cstico, ya sea de origen mecnico o funcional (colecistitis alitisica). Otros hallazgos gammagrficos,

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menos habituales, pero cuando ocurren sugieren con gran intensidad la existencia de colecistitis aguda, son el aumento de vascularizacin en fosa vesicular, el ribete hipercaptador parenquimatoso (colecistitis gangrenosa), y la obstruccin parcial o completa de la va biliar por coledocolitiasis. En estas condiciones, tanto la sensibilidad como especificidad estn prximas al 100%, pero no deja de ser importante correlacionar los hallazgos gammagrficos con los datos clnicos y ecogrficos, pues existen otras causas que pudieran provocar la falta de relleno vesicular, entre las que destacan: la colangitis esclerosante, pancreatitis aguda, ayuno prolongado o ingesta muy reciente, y la colecistitis crnica 21, 22, 23, 24. Sin embargo, en la prctica diaria el condicionante de la extremada duracin de la exploracin, hasta las 4 horas, constituye una importante limitacin logstica. Por esta razn disponemos de la posibilidad de acortar el tiempo de exploracin, mediante el uso de la estimulacin farmacolgica con morfina. La morfina aumenta el tono del esfnter de Oddi y aumenta la presin intraductal, por lo que se ve favorecido el flujo de bilis hacia la vescula, siempre que el conducto cstico se encuentre permeable. La tcnica de administracin es la siguiente: en primer lugar realizamos la gammagrafa hepatobiliar en la forma habitual, y a continuacin a los 60 minutos se administra 0.04 mg/kg de cloruro mrfico. Se administra por va intravenosa lenta, diluido en solucin salina fisiolgica, en un perodo de tres minutos. Sus efectos pueden ser revertidos mediante naloxona intravenosa (0.8 mg). Posteriormente se adquieren imgenes durante los siguientes 30 minutos. De esta manera, conseguimos reducir la duracin de la exploracin de las tericas 4 horas a 90 minutos. El efecto de la morfina es inmediato, y podemos apreciarlo en las imgenes adquiridas a partir de los 5 minutos, aunque presenta el mximo efecto a los 30 minutos. La nica contraindicacin real existente para el uso de morfina, es la existencia o sospecha de pancreatitis aguda, existiendo algunas circunstancias que nos permiten seleccionar los pacientes (Tabla 2) para este uso 25, 26. Tabla 2 Hemorragia gastrointestinal La exploracin gammagrfica tiene su verdadera utilidad en el estudio de la hemorragia digestiva originada por debajo del ngulo de Treiz. En los casos de hemorragia digestiva alta, la endoscopia, tanto a nivel diagnstico como terapetico, permite en la prctica totalidad de los casos un correcto manejo del paciente.

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El objetivo de las exploraciones gammagrficas ir orientado hacia dos direcciones, para el diagnstico de localizacin propiamente de la hemorragia, y para la posible localizacin del divertculo de Meckel cuando se sospecha ste como origen del sangrado. Para el estudio de la hemorragia podemos realizarlo mediante el marcaje de los hemates del paciente con Tc-99m que es la tcnica ms empleada y extendida, o mediante el uso de sulfuro coloidal-Tc-99m. El marcaje de los hemates, se suele realizar tanto mediante metodologa in vivo como tambin in vivo-in vitro, proporcionando la tcnica in vivo una eficiencia de marcaje alrededor del 95%. Permite detectar hemorragias con prdidas sanguneas leves (0.80-1.25 ml/min). A partir de la administracin del trazador, realizaremos proyecciones gammagrficas secuenciales cada 10 minutos y as de manera seriada hasta los 90 minutos. El estudio debe completarse con imgenes a las 4, 6, 8 y 24 horas. El fundamento de esta tcnica es el marcaje de la sangre circulante, de forma que la extravasacin en el punto de sangrado pueda ser detectada como un acmulo anmalo de radiactividad, lo que traducir la existencia de hemorragia activa. Si durante los primeros 90 minutos no existen hallazgos significativos, nos ser imposible localizar el punto de sangrado, aunque podamos constatar en las siguientes horas la existencia de una verdadera hemorragia. Los casos que sospechemos un sangrado activo importante, de caractersticas ms continuas (2-3 ml/min), podemos realizar como primera exploracin la administracin de sulfuro coloidal marcado con Tc-99m. Este trazador presenta la ventaja de poseer un rpido aclaramiento del torrente sanguneo, y precisamente debido a este bajo fondo vascular, facilita que pequeas cantidades puedan ser fcilmente detectadas, incluso proporcionndonos la posibilidad de poder administrar nuevas dosis. Para la realizacin de la gammagrafa abdominal con Tc-99m para la deteccin de sangrado gastrointestinal, el paciente no requiere ninguna preparacin especial, siendo un procedimiento rpido y no invasivo. Cuando el procedimiento se realiza en momento de sangrado activo, las tasas de deteccin de hemorragia estn entre el 80% y el 90%, siendo muy pobres en otras circunstancias27. La gammagrafa con Tc-99m-pertecnetato es el mtodo de eleccin para la sospecha de sangrado por divertculo de Meckel, pues aprovecha el hecho que el 95% de los que presentan rectorragia, poseen mucosa gstrica ectpica. Tiene una sensibilidad superior a la arteriografa, encontrndose sta alrededor del 90%. El divertculo de Meckel es un vestigio del conducto onfalomesentrico, siendo una malformacin congnita comn, aunque slo produce sntomas en el 25% de los que lo portan. Suele nacer en el borde antemesentrico del ileon, a unos 35-50 cm de la vlvula

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ileocecal. En algunos casos dan clnica de rectorragias y dolor abdominal, y de stos el 95% presentan, como ya se ha comentado, mucosa gstrica ectpica. La presencia de mucosa gstrica ectpica, es el factor que hace posible su deteccin gammagrfica mediante un procedimiento sencillo y de elevada exactitud. Constituye una causa comn de sangrado en la edad peditrica, pero infrecuente entre adultos. En las imgenes gammagrficas existe discreta hipercaptacin focal, con comportamiento en el tiempo similar a la captacin del estmago y que persiste o es discretamente ms intensa a lo largo del tiempo que dura la exploracin, que es de 60 minutos (Figura 2). Es usual su localizacin anterior, a nivel periumbilical o en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Hay que tener la precaucin de obtener imgenes postmiccionales, pues con cierta frecuencia pueden presentar localizacin peri o retrovesicales y as evitaremos su enmascaramiento. Los casos falsos positivos son raros, pero pueden presentarse principalmente en casos de tumores carcinoides, linfomas, y en la enfermedad inflamatoria intestinal 27.

GAMMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION/PERFUSION Tanto por la gravedad que representa como por su relativa frecuencia, el tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patologa con importante significacin. Su rpido diagnstico y tratamiento es de vital importancia, ya que con la instauracin del tratamiento anticoagulante se reduce considerablemente la mortalidad, que es aproximadamente del 30% si no realizan las medidas teraputicas adecuadas. Sin embargo no podemos dejar de considerar tampoco, los considerables riesgos que la terapia anticoagulante conlleva, a los que lgicamente no deberan someterse los pacientes no afectos de TEP. El TEP es a menudo de difcil diagnstico ya que sus signos y sntomas suelen ser inespecficos. Se sabe desde hace dcadas la relacin causal entre la trombosis del sistema venoso profundo de las extremidades y el TEP. No obstante, aunque se ha intentado sistematizar, no existen unos signos clnicos especficos ni presentaciones clnicas propias del TEP, por lo que adquieren gran importancia los factores de riesgo trombticos, ya que determinarn subgrupos de pacientes con elevada probabilidad de TEP 28. A pesar de que la angiografa pulmonar es considerada an como el mtodo de referencia para el diagnstico del TEP, sus limitaciones de uso: agresividad y posibles complicaciones, as como su elevado coste, condicionan su limitado uso. Por estas razones,

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sin olvidar que lo primero y ms importante es una adecuada orientacin clnica, las tcnicas de Medicina Nuclear, en este caso la gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin, aporta informacin valiosa. Su alto rendimiento diagnstico, baja toxicidad y bajo costo, junto con no ser agresiva y de fcil realizacin, le han convertido en tcnica de eleccin para el diagnstico del TEP. Recientemente, la tomografa computarizada helicoidal (TChelicoidal) ha adquirido importante protagonismo, pues aunque con limitaciones de uso, podra presentar similar rendimiento diagnstico o incluso superior en determinadas circunstancias 29, 30. Tcnicas gammagrficas Los hallazgos gammagrficos obtenidos representan manifestaciones del estado fisiopatolgico pulmonar existente. Por ejemplo cuando se ha producido un TEP, los mbolos se enclavan en el lecho arterial pulmonar, ocluyen la luz y son capaces de liberar sustancias con actividad bronco y vasomotora. Por lo tanto, en el pulmn embolizado aparecen zonas ventiladas pero no perfundidas, con el consiguiente aumento del espacio muerto fisiolgico. El mtodo ms frecuente para la valoracin isotpica de la perfusin pulmonar, consiste en la utilizacin de macroagregados de albmina marcados con Tecnecio99metaestable (Tc-99m). Con el paciente en decbito, se administra intravenosamente alrededor de un milln de partculas de macroagregados. La dosis a inyectar es de 150 MBq, lo que representa una radiacin insignificante para el paciente. Otro trazador que podramos utilizar alternativamente a los macroagregados, son las microesferas de albmina humana. Su uso est poco extendido debido a la posibilidad de producir reacciones adversas. Tras la administracin del trazador se realiza la adquisicin de las imgenes gammagrficas. Obtendremos proyecciones anterior, posterior, laterales y oblicuas posteriores. Estas proyecciones oblicuas son importantes de realizar, porque nos facilitarn la visualizacin de los segmentos posteriores y basales-posteriores. No existen contraindicaciones absolutas para esta tcnica, constituyendo nicamente la existencia de hipertensin pulmonar moderada-severa, una contraindicacin relativa que deber ser valorada en cada caso concreto. El radionclido sufre degradacin en unas 6-8 horas que es el tiempo en que la estructura proteica sufre la lisis en partculas ms pequeas, que sern fagocitadas por las clulas del sistema retculo-endotelial, siendo los restos eliminados por va urinaria.

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Las imgenes de perfusin obtenidas en sujetos normales nos muestran captacin homognea en todo el volumen pulmonar (Figura 3). Todos los defectos evidentes de perfusin que se manifiesten en la gammagrafa, pueden corresponder a TEP como a otras patologas concretas, sin embargo si presentan una morfologa segmentaria lo hacen ms sugestivo de TEP (Figura 4). La hipoxia regional es la causa ms notable de hipoperfusin pulmonar, pudindose presentar tanto con caractersticas segmentarias como subsegmentarias. Diferentes patologas pueden ser causa de hipoxia local, entre stas destacan el asma, la bronquitis crnica, bronquiectasias, obstruccin bronquial (tumor, cuerpo extrao), y quistes y bullas. Para el estudio isotpico de la ventilacin pulmonar emplearemos radiofrmacos capaces de alcanzar por va area, las zonas de intercambio gaseoso, bronquiolos y alvolos. Para este propsito disponemos de gases radiactivos y de aerosoles. Debido a la emisin gamma que estas sustancias poseen, podremos detectarlos desde el exterior mediante gammacmaras. La tcnica de obtencin de imgenes es diferente dependiendo de que usemos gases radiactivos o aerosoles. Una diferencia considerable radica en que si utilizamos gases radiactivos, podremos obtener imgenes durante la misma inspiracin, en tanto que con los aerosoles, el paciente es estudiado tras la inspiracin, por lo que entre otras ventajas, pueden obtenerse imgenes en mltiples proyecciones. El sistema de administracin de los gases radiactivos, estar conectado a un espirmetro por donde inspira el paciente, unido a un circuito cerrado donde se encuentra el gas, en este caso habitualmente Xenon-133. Las imgenes normales presentan una fase de incorporacin progresiva del trazador con la inspiracin, hasta llegar a una fase de equilibrio. Posteriormente la radiactividad detectada en los pulmones, ir disminuyendo de manera rpida, constituyendo la fase de lavado. En el caso de aerosoles, es suficiente que el paciente realice de manera normal algunas respiraciones profundas, con objeto que las partculas del aerosol puedan acceder hasta los alvolos ms alejados de los grandes bronquios. El trazador se distribuye por el por todo el parnquima pulmonar, pero a la hora de la interpretacin de las imgenes no debemos olvidar que no es infrecuente que advirtamos un discreto depsito de actividad localizado a lo largo de faringe, traquea, bronquios y esfago, sin que tenga significacin patolgica alguna. Otro sistema del que se dispone para la ventilacin pulmonar y que est bastante extendido en la actualidad es el denominado Technegas. Se trata de una dispersin de micropartculas de carbono, marcadas con TC-99m en una atmsfera inerte de argn. Las partculas se producen en un sistema generador, por calefaccin bajo atmsfera de argn de un crisol de grafito cargado con Tc-99m pertecnetato, y a travs de un tubo desechable el

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paciente respira el gas formado. Al ser de un tamao tan pequeo, mucho menor que los aerosoles, hace que tanga una gran penetracin alveolar y a efectos prcticos se comporte como un gas31. Criterios de interpretacin y utilidad clnica. El TEP suele caracterizarse por la presencia de zonas de pulmn ventiladas pero no perfundidas, con aumento del espacio muerto fisiolgico. En consecuencia, el hallazgo de una gammagrafa de ventilacin pulmonar de caractersticas normales junto con una gammagrafa de perfusin patolgica (discordancia regional ventilacin/perfusin), resultara de enorme utilidad para el diagnstico de TEP (Figura 5), an sabiendo que diferentes patologas pueden presentar tambin estos hallazgos (Tabla 3). Tabla 3 En la patologa obstructiva, como asma, bronquitis, bronquiectasia y enfisema, se afecta principalmente las vas de conduccin e intercambio de aire, existiendo hipoxia alveolar y la correspondiente vasoconstriccin, lo que condiciona el hallazgo de defectos coincidentes de ventilacin/perfusin. Podemos considerar que una gammagrafa de perfusin sin hallazgos patolgicos, excluye a efectos prcticos la existencia de TEP. Los casos de falsos negativos son excepcionales y estn debidos a mbolos de tamao muy pequeo que no son apreciables a la gammagrafa, o a mbolos de localizacin central que provocan una oclusin muy parcial del flujo sanguneo. El estudio PIOPED (Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Diagnosis) representa el ms amplio estudio prospectivo realizado para analizar el papel desarrollado por los estudios gammagrficos en el diagnstico del TEP. Este estudio fue realizado en dos tiempos, enuncindose tras la finalizacin de la segunda fase los denominados criterios PIOPED revisados, que representan la principal gua (Tabla 4) de actuacin en estos momentos 32, 33. Tabla 4

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Estos criterios clasifican a los pacientes a los que se les ha realizado gammagrafa de ventilacin/perfusin, y radiografa de trax, en varios grupos segn las posibilidades de padecer TEP. Estos grupos son: alta probabilidad, cuando sta se encuentra por encima del 80%, probabilidad intermedia, cuando est comprendida entre el 20 y el 79%, y baja probabilidad, cuando es inferior al 19%. Entre los hallazgos observados, se constat que entre los estudios normales y los clasificados como de baja probalidad, menos del 4% de los pacientes presentaban evidencias de TEP en la angiografa. Por el contrario, el 88% de los pacientes clasificados de alta probabilidad, presentaron evidencia angiogrfica de embolismo agudo, habindose observados algunos casos de falsos positivos correspondientes a embolismos pulmonares antiguos, ya que algunos TEP no se resolvieron transcurrido incluso aos. En consecuencia, en pacientes sin antecedentes de TEP, un estudio gammagrfico con hallazgos de alta probabilidad, es suficiente para el inicio de terapia anticoagulatoria sin necesidad de recurrir a angiografa a menos que exista alguna contraindicacin para la anticoagulacin. Los estudios caracterizados de probabilidad intermedia, son de hecho los que menos informacin til aportan para el manejo del paciente, por lo que otras tcnicas de imagen como la TC-heloicoidal, pueden ser determinantes
29

. La decisin de realizar la

angiografa pulmonar debe basarse en el grado de certeza diagnstica que se necesite. En relacin a los valores predictivos, tanto positivos como negativos, contemplados en el estudio PIOPED, el valor predictivo positivo de una gammagrafa de alta probabilidad fue del 88%. Por el contrario, si la gammagrafa es de baja probabilidad, el valor predictivo negativo fue del 84%, y el valor predictivo negativo de una gammagrafa considerada como normal fue del 91% 32.

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TABLA 1. APLICACIONES CLNICAS DE LAS TCNICAS ISOTPICAS EN EL TRASPLANTE RENAL Monitorizacin de la recuperacin postquirrgica del injerto Deteccin precoz de posibles complicaciones Valoracin de la respuesta al tratamiento Valoracin de la nefrotoxicidad Evaluacin de la perfusin del injerto Estudio de la progresin de la nefropata crnica del injerto

TABLA 2. REQUISITOS PARA LA ADMINISTRACION DE MORFINA Ausencia de relleno de la vescula en el estudio hepatobiliar transcurridos 60 minutos No evidencia gammagrfica de obstruccin de la va biliar principal Niveles plasmticos de amilasa normales No se hayan administrado analgsicos en las ltimas 2 horas No haber sufrido una esfinterotoma del Oddi No existir alergia previa a opiceos

TABLA 3. PRINCIPALES CAUSAS DE DEFECTOS DE PERFUSION CON VENTILACION CONSERVADA Tromboembolismo pulmonar agudo Tromboembolismo pulmonar antiguo Cncer broncognico Drogadiccin intravenosa Vasculitis Radioterapia torcica Estenosis de la arteria pulmonar

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TABLA 4. CRITERIOS PIOPED REVISADOS PARA DIAGNOSTICO DEL T.E.P. 1. ALTA PROBABILIDAD (>80%) a. Dos o ms defectos de perfusin segmentarios grandes o el equivalente aritmtico en defectos moderados o grandes ms moderados, con ventilacin y radiologa de trax normal 2. PROBABILIDAD INTERMEDIA (20%-79%) a. De 1 defecto de perfusin moderado a 2 grandes o el equivalente aritmtico en defectos moderados o grandes ms moderados, con ventilacin y radiologa de trax normal b. Defecto nico de perfusin con ventilacin patolgica y radiologa de trax normal en la zona c. Difcil de categorizar como alta o baja probabilidad 3. BAJA PROBABILIDAD (<19%) a. Defectos de perfusin no segmentarios (cardiomegalia, aorta o hilio aumentado, elevacin diafragmtica) b. Cualquier defecto de perfusin con alteracin radiogrfica mayor c. Defectos de perfusin coincidentes con anomalas de la ventilacin, con radiologa de trax normal y reas de perfusin de caractersticas normales d. Cualquier nmero de pequeos defectos de perfusin con radiografa de trax normal 4. NORMAL a. Perfusin sin defectos, que perfila la morfologa pulmonar

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CUESTIONARIO 1. La tcnica de referencia para la confirmacin de la muerte enceflica es: a. Gammagrafa de perfusin cerebral b. Ecografa doppler intracraneal c. Panarteriografa cerebral d. Potenciales evocados e. Electrocardiograma 2. El radiofrmaco de uso comn para la gammagrafa de perfusin cerebral es: a. Tc-99m-HMPAO b. Tc-99m-MIBI c. Talio-201 d. Tc-99m-Tetrofosmin e. Tc-99m-HDP 3. Cual de los siguientes hallazgos es indicativo de muerte enceflica: a. Estado de coma b. Ausencia de flujo cerebral c. Anoxia tisular severa d. Arreactividad e. Crisis de apnea recidivante 4. Cual de las siguientes situaciones constituye una limitacin fundamental para la gammagrafa de perfusin cerebral: a. No disponer de va perifrica b. Existencia de intoxicacin medicamentosa c. Hipotensin sistlica severa d. Estado de coma e. Fiebre 5. Cual de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin con la gammagrafa escrotal: a. Es muy sensible y especfica b. Debe realizarse 24 horas ms tarde del inicio del dolor c. Permite diferenciar la torsin testicular aguda y la epididimtis aguda d. El eco-doppler color podra porcionar informacin similar e. Permite orientar hacia tratamiento mdico o quirrgico

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6. La va de eliminacin fundamental del trazador utilizado en la gammagrafa escrotal (Tc-99m-pertecnetato) es: a. Urinaria b. Biliar c. Intestinal d. Respiratoria e. Gstrica 7. Para la realizacin de la gammagrafa escrotal en nios, utilizaremos habitualmente una dosis aproximada de Tc-99m-pertecnetato a. 370 MBq b. 80 MBq c. 500 MBq d. Entre 370 y 740 MBq e. Entre 100 y 150 MBq 8. En relacin al renograma isotpico postrasplante, es falso: a. Es una tcnica no invasiva b. Presenta un bajo coste c. Proporciona preferentemente informacin funcional d. Tiene baja especificidad e. Necesita niveles estables de funcin renal 9. Cul de estas circunstancias es la menos comn en el trasplante renal? a. Rechazo hiperagudo b. Rechazo agudo c. Rechazo crnico d. Toxicidad por ciclosporina e. Trombosis arterial 10. El rechazo hiperagudo presenta hallazgos gammagrficos similares a: a. Fstula urinaria b. Urinoma c. Nefrotoxicidad por frmacos d. Oclusin de la arteria renal e. Trombosis venosa

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11. En relacin al uso del renograma isotpico en la nefrotoxicidad por frmacos inmunosupresores, es cierto: a. Existe rpida mejora tras la reduccin de dosis b. Su utilidad es limitada c. No suele evidenciar alteraciones d. Necesita dosis de radiofrmaco mayores que en otras situaciones e. Nos permite identificar distintos componentes de la orina 12. En el contexto del trasplante renal, el momento ideal para realizar un renograma isotpico sera a. Previamente al trasplante b. A partir de la primera semana c. En las primeras 48 horas d. Transcurrido el primer mes e. Transcurrido el primer ao 13. En la gammagrafa de las vas biliares el radiofrmaco utilizado es: a. Tc99m-MIBI b. Tc99m-sulfuro coloidal c. Tc-99m-derivados del cido iminodiactico d. Tc-99m-MAG-3 e. Yodo-131 14. En relacin a la gammagrafa de las vas biliares, es falso: a. El istopo utilizado es el Tc-99m b. El radiofrmaco sufre extraccin de la circulacin por el hepatocito c. La administracin del trazador es por va oral d. El estudio se realiza con el paciente en ayunas e. La duracin del estudio puede superar los 60 minutos 15. El hallazgo gammagrfico tpico que sugiere la existencia de colecistitis aguda es: a. Presencia de reflujo duodeno-gstrico b. Falta de visualizacin de asas intestinales c. Hipercaptacin pancretica d. Falta de visualizacin de la vescula biliar e. No presenta ningn hallazgo caracterstico

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16. En relacin al uso del cloruro mrfico en la gammagrafa de las vas biliares, es cierto: a. La dosis habitual es 0.40 mg/Kg b. Permite alargar la duracin de la prueba c. Disminuye el tono del esfnter de Oddi d. Aumenta la presin intraductal e. Se administra por va subcutnea lenta 17. La utilizacin de cloruro mrfico en la gammagrafa de las vas biliares, estara contraindicado en: a. Ausencia de obstruccin de la va biliar b. Existencia de alergia a contrastes yodados c. Existencia de pancreatitis aguda d. Presencia de carcinoma hepatocelular e. Presencia de infarto agudo de miocardio 18. Cul de los siguientes radiofrmacos utilizara para el estudio gammagrfico de una hemorragia digestiva? a. Tc-99m-ECD b. Tc-99m-HMPAO c. Tc-99m-MIBI d. Tc-99m-sulfuro coloidal e. Tc-99m-macroagregados de albmina 19. La duracin habitual de la gammagrafa seriada de abdomen para la deteccin del divertculo de Meckel es: a. 10 minutos b. 60 segundos c. 60 minutos d. 6 horas e. 24 horas 20. En relacin a la gammagrafa seriada de abdomen para la deteccin del divertculo de Meckel, es cierto: a. Existen mltiples causas de falsos positivos b. El hallazgo clsico es un rea hipocaptante c. Su sensibilidad es del 60% d. El trazador utilizado es el Tc-99m-pertecnetato e. Es habitual la adquisicin con tcnica tomogrfica

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21. Cul de estas tcnicas realizara junto con la gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar para el diagnstico de tromboembolismo pulmonar? a. Potenciales evocados b. TC-helicoidal c. Gammagrafa de perfusin miocrdica d. Ecografa abdominal e. Ergometra 22. Para la realizacin de la gammagrafa de perfusin pulmonar, una contraindicacin sera: a. Existencia de derrame pleural severo b. Existencia de hipertensin pulmonar importante c. Encontrarse bajo oxigenoterapia d. Presencia de Dmero D elevado e. Datos electrocardiogrficos de bloqueo de rama izquierda 23. En relacin al empleo de la tcnica denominada Technegas, es falso: a. Son micropartculas de carbono b. El tamao de las partculas es ligeramente superior a los aerosoles c. Las partculas estn marcadas con Tc-99m en una atmsfera de argn d. Presenta un comportamiento similar a un gas e. Tiene una gran penetracin alveolar 24. El hallazgo ms caracterstico en la gammagrafa de ventilacin/perfusin de la existencia de tromboembolismo pulmonar es: a. Defecto segmentario de perfusin con ventilacin conservada b. Defecto no segmentario de perfusin con ventilacin conservada c. Discreto defecto de perfusin con radiografa de trax normal d. Defectos de perfusin coincidentes con alteraciones de la ventilacin e. Elevacin del hemidiafragma derecho 25. Cul de stas no es causa de defectos de perfusin con ventilacin conservada? a. Tromboembolismo pulmonar antiguo b. Cncer broncognico c. Drogadiccin intravenosa d. Vasculitis e. Bronquiectasia

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RESPUESTAS

1-c 2-a 3-b 4-c 5-b 6-a 7-e 8-e 9-a 10-d 11-a 12-c 13-c 14-c 15-d 16-d 17-c 18-d 19-c 20-d 21-b 22-b 23-b 24-a 25-e

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Figura 1. Gammagrafia hepatobiliar (Tc-99m-IDA). Colecistitis aguda, falta de relleno de la vescula biliar

Figura 2. Gammagrafia abdominal (Tc-99m-pertecnetato). Diverticulo de Meckel localizado en cuadrante inferior derecho

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Figura 3. Gammagrafia pulmonar de ventilacin / perfusion (ventilacin: Technegas / perfusion: Tc-99m-macroagregados de albumina). Estudio de caractersticas normales

Figura 4. Gammagrafia pulmonar de perfusion (Tc-99m-macroagregados de albumina). T.E.P. bilateral

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Figura 5. Gammagrafia pulmonar de ventilacin / perfusion (ventilacin: Technegas / perfusion: Tc-99m-macroagregados de albumina). T.E.P. bilateral

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