DEFINICIN

DE

DOLOR

Segn Larousse: Sensacin de padecimiento fsico Segn Harrison: el dolor es un signo de enfermedad y es tambin el motivo que ms a menudo lleva al paciente a la consulta mdica. Segn Cossio: es una de las manifestaciones ms importantes de dao corporal, no solo por su frecuencia, tanto que todo individuo alguna vez lo ha e perimentado. Segn Sanabria !l dolor es e presado por el paciente como una sensacin desagradable, que indica el dao producido en un te"ido o la posibilidad de que esto ocurra.

!l dolor se puede producir por# ano ia, inflamacin y estiramiento de las cpsulas de los rganos y del m$sculo liso. %as terminaciones nerviosas para la transmisin del dolor de las vsceras huecas abdominales, se localizan en las paredes musculares y en la serosa. !n las vsceras slidas como, el hgado, rin y bazo, las terminaciones nerviosas se enc&entran a nivel de sus respectivas cpsulas' por otra parte, el peritoneo posee fibras que responden tanto al estiramiento como a la inflamacin.

%a isquemia y la inflamacin, reducen el umbral para el dolor, al ocasionar la liberacin de sustancias como# (radiquinina, histamina, serotonina, prostaglandina y cido lctico. !l estiramiento de los vasos sanguneos, puede producir dolor, esto es particularmente posible cuando el vaso est inflamado, e iste isquemia del mismo o en los procesos neoplsicos.

%as fibras nerviosas sensitivas pueden estar afectadas directamente por la enfermedad, esto e plicara el dolor que aparece en la columna dorsal en pacientes con )*+ de pncreas y en los tumores retroperitoneales como el linfoma.

Intensidad y

percepcin de

do or

,uchos individuos, ante una situacin de m imo estmulo doloroso, no perciben el dolor' en otros en cambio, un mnimo estmulo doloroso ocasionara intenso dolor. Se ha con"eturado que las catecolaminas "uegan un papel importante ante esta situacin. %a percepcin del dolor puede estar modificada, no slo por la personalidad del individuo, que es variable de un paciente a otro, sino por el condicionamiento previo y la raciona lizacin de las consecuencias del estmulo doloroso' de tal forma que la respuesta ser variable y estar medida por factores familiares y culturales, que abarcan desde manifestaciones m imas de marcado histrionismo ante estmulos mnimos, hasta el franco estoicismo ante estmulos intensos. %as influencias nerviosas sobre la percepcin y el umbral del dolor, resultan de factores reguladores e inhibidores a nivel de la mdula espinal. !l asta dorsal de la mdula espinal constituye el foco central para modificar la percepcin dolorosa. %a mdula es capaz de integrar los impulsos centrales y perifricos. -or mecanismos a$n desconocidos, los impulsos dolorosos son alterados antes de su llegada al cerebro. +omo hemos observado, la intensidad y percepcin del dolor, son consecuencia del inter"uego de importantes influencias de tipo psicolgico, nervioso y cultural.

RE!CCIN !L DOLOR " DOLOR #RO#I!$EN%E DICHO .ay que diferenciar el dolor propiamente dicho de la reaccin al dolor. %o primero es la sensacin desagradable y hasta intolerable del dao, que por haberla sentido todo ser vivo en alguna oportunidad, no necesita ms e plicacin. ,ientras que la reaccin al dolor, son las modificaciones psquicas /temor, inhibicin, fuga, ira, agresividad, gritos muecas,etc.0 y fsicas /contracturas, midriasis, taquicardia o bradicardia, hipertensin o hipotensin0 que produce la sensacin dolorosa. &$'R!L DEL DOLOR ,ientras la sensibilidad dolorosa siempre es la misma en un individuo o en diferentes individuos, pero en idnticas circunstancias, es decir, la cantidad mnima de un estmulo para provocar el dolor /umbral del dolor0.

FISIO#!%OLO()! DEL DOLOR " *)!S NER*IOS!S &0 +uando se produce la in"uria, por e"emplo en el dedo gordo del pie, se liberan sustancias qumicas alggenas, inicindose una seal dolorosa in situ, que se propaga a travs de la va aferente sensitiva como un impulso elctrico. 10 !l mensa"e nocivo, es transferido o transmitido al cuerno posterior de la mdula espinal. 20 ) continuacin, el estmulo doloroso es transmitido al tlamo ptico y a otras regiones subcorticales del cerebro, donde esta seal se hace consciente en forma de dolor. 30 4inalmente los estmulos nociceptivos, via"an hacia la corteza cerebral, la cual percibe la localizacin e intensidad del dolor. %os sistemas ascendentes que transmiten estmulos nociceptivos /dolorosos0, se demuestran en el cuadro (.

!n los niveles 2 y 3, el paciente percibe la sensacin nociceptiva como dolor y como sensacin de sufrimiento, es decir, las respuestas afectivas o emocionales provocadas por la no a. !l cerebro posee adems, un mecanismo que alivia y regula el dolor, y cuyas neuronas localizadas en la sustancia gris periventriculares, periacueductales y en los n$cleos del rafe magno, a travs de vas que descienden a la mdula espinal, liberan en el cuerno posterior, sustancias qumicas como, las endorfinas, capaces de bloquear los estmulos dolorosos provenientes de la zona afectada. (asados en este smplificado esquema de las vas del dolor, a continuaci5n ampliaremos y actualizaremos cada una de las etapas#

&0 %os estmulos que desencadenan el dolor, varan para cada te"ido, as por e"emplo, la isquemia coronaria desencadena el dolor anginoso, las no as algognicas liberan para producir dolor, sustancias qumicas a nivel del te"ido afectado como# .istamina, bradiquinina, prostaglandinas e iones de potasio, que al e citar las terminaciones nerviosas sensitivas en el rea afectada, provocan la despolarizacin de las fibras dolorosas aferentes. !stas fibras aferentes son de dos tipos' las fibras 6+7, muy delgadas, de conduccin lenta y otras ms gruesas y mielinizadas denominadas fibras )lfa8delta, de ms rpida conduccin nerviosa. !stas fibras sensitivas y sus respectivas neuronas contienen un neuropptido o sustancia 6p7, que es un polipptido formado de && aminocidos pertenecientes a la familia de la 9aquinina /*ecapptido, con efecto acelerador sobre el trnsito digestivo0. %a sustancia 6p7 tiene en biologa una propiedad fundamental $nica, que consiste en lo siguiente# en las neuronas sensitivas se halla particularmente concentrada en la e tremidad central de la neurona, a nivel del asta posterior de la mdula espinal y en la e tremidad perifrica de ella' es decir, en el sitio donde este neuropptido e"erce su funcin de receptor sensitivo. 10 )l llegar el estmulo doloroso a las neuronas del asta posterior de la mdula espinal a travs de las fibras :+; y )lfa8delta, hacen sinapsis con neuronas all localizadas, liberndose la sustancia 6p en la hendidura sinptica, provocando una e citacin del elemento postsinptico de las

neuronas de las vas espinotalmicas.

20 %as vas espinotalmicas conducen el estmulo doloroso a segmentos inferiores del neuroe"e, estas vas son cruzadas en el hombre, aunque se ha demostrado la e istencia de un componente significativo ipsilateral o del mismo lado. %os estudios modernos han demostrado que e isten vas espinotalmicas para la conduccin dolorosa. <no es el haz espinotalmico lateral, que permite la localizacin y la intensidad del dolor' en el tallo cerebral se le une el haz trigmino talmico, y "untos terminan en los n$cleos ventrales postero laterales y posteriores del tlamo ptico. %a ut.ra va es el llamado haz o tracto paleoespinotalmico, que al ascender, hace cone in con la sustancia reticular del tallo cerebral, y con los n$cleos intralaminar y parafascicular del tlamo, conectndose con las regiones lmbicas del cerebro. !sta va palcoespinotalmica se cree que desencadena el estado de alerta y el componente emocional del dolor. 30 !l cerebro posee un mecanismo importante de alivio y regulacin dci dlor, e istiendo neuronas en el rea periventricular y periacucductal, cuya estimulacin e cita por va descendente las neuronas de los n$cleos del rafe en la formacin reticular. *e modo simplificado se e plica la fisiologa de este sistema en la siguiente forma# %as neuronas peri ventriculares y periacueductales, estimulan a las de los n$cleos del rafe en el bulbo, y stos por fibras serotoninrgicas descendentes, e citan en el cuerno posterior de la mdula a interneeuronas encefalnicas, que liberan encefalinas u opioides endgenos en la hendidura sinptica, y por inhibicin presinptica al fi"arse sobre receptores opiaceos, inhiben o bloquean la liberacin de la sustancia p modificando as la transmisin dolorosa e incluso la pueden suprimir, lo que e plicara entre otras cosas, el efecto placebo y la acupuntura' ambos actuaran provocando liberacin endgena de encefalinas.

%os opioides cerebrales endgenos, descubiertos en el cerebro, se fi"an sobre receptores provocando analgesia, en la misma forma que la morfina y drogas similares obtenidas del opio. %os opioides especialmente las endorfinas, se hallan contenidas en una hormona peptdica que se encontr en la hipfisis llamada (eta8lipotropina y formada por =& aminocidos. %a secuencia >&8= & es la de la (eta8endorfina, potente analgsico pituitario y cerebral. !l consenso actual sostiene, que la informacin perifrica relativa a un estmulo nocivo, se transmite a travs de m$ltiples vas del sistema nervioso central hacia las divisiones del encfalo. )s mismo, las fibras aferentes de los nervios espinales terminan, en el asta dorsal de la mdula espinal, modificndose los impulsos en los diferentes niveles del neuroe"e, de tal forma que la informacin que llega a la corteza ha sido modificada. desde su entrada a la clula del asta posterior. ?i ed ha demostrado que el asta dorsal de la mdula espinal es una estructura muy comple"a, interviniendo no menos de > lminas en la recepcin de la informacin nociceptiva. +omo ya hemos descrito, son los tractos espinotalmicos, las principales vas para transportar los impulsos dolorosos del cerebro. %as neuronas sinpticas se encuentran a nivel de las lminas & y @ del asta dorsal' aunque la mayora de ellas se proyectan hacia el lado opuesto. %I#OS DE DOLOR *e acuerdo a su origen se pueden clasificar en# &. *olor Superficial# Aace en la piel o en las vas nerviosas sensitivas que la inervan. !s punzante o quemante, bien localizado, tanto que el paciente dice 6aqu me duele7 y lo puede sealar con la punta del dedo. ) menudo va acompaado de hiperalgesia superficial, por disminucin del umbral del dolor. %a reaccin al dolor es de fuga o agresin, con palidez o rubicundez, taquicardia e hipertensin arterial.

1. *olor -rofundo# Aace en las conte turas internas, como m$sculos, tendones, aponeurosis, vasos, serosas, capsulas y vsceras. !s mate, terebrante/ dolor muy vivo que da la sensacin de perforacin0 e interior, quemante u opresivo, mal localizado' el paciente dice 6por aca me duele7 seala con toda la mano e incluso la puede mover a los lados. -uede ir acompaado de hiperalgesia superficial o profunda, pero no por disminucin del umbral del dolor' la reaccin al dolor es de inhibicin, mas bien con bradicardia e hipotensin y a menudo nauseas y vmitos. !ste a su vez se divide en# *olor visceral# !s aquel que nace y se lo siente en la misma vscera por la accin de los estmulos apropiados sobre sus receptores# por e"emplo el e ceso de acidez o inflamacin del estomago, isquemia o distensin en el te"ido muscular. Se tata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la e cepcin del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. Ao hay hiperalgesia cutnea, pero puede habar dolor a la presin / hiperalgesia profunda0. *olor no visceral o somtico# Se origina en las siguientes estructuras# articulaciones, ligamentos, tendones, m$sculos, nervios, vasos y del revestimiento de las paredes de las cavidades corporales. !ste tipo de dolor es bien localizado y en ocasiones de mayor intensidad que el visceral. 2. *olor central# Se debe a la interrupcin de las fibras inhibidoras corticotalmicas y espinotalmicas, generalmente por una lesin del tlamo. !s una sensacin dolorosa e tendida en toda o una parte de la mitad del cuerpo. Seg$n el tiempo de evolucin# &. *olor agudo# a su vez puede ser continuo, intermitente o paro stico /e acerbacin o acceso violento de una enfermedad0. *olor intenso, de tipo penetrante, punzante, rpido, elctrico y otros' se siente cuando se clava una agu"a en la piel, cortadura, o shocB elctrico. 9ransmitido a travs de

fibras dolorosas alfa8delta' producido en alrededor de C,& seg. de haber sido aplicado el estimulo doloroso. Ao se siente dolor agudo, punzante en la mayor parte de los te"idos profundos del cuerpo. 1. *olor crnico# *olor tipo lento, quemante, continuo, pulsante' resulta de la estimulacin de las fibras tipo /delgadas y de conduccin lenta, aferente0. +omienza despus de un segundo y a veces dura minutos' generalmente asociado a destruccin histolgica /destruccin de clulas0. -uede ser un dolor penoso y provocar sufrimiento prolongado e intolerable, se produce en piel, as como en cualquier te"ido u rgano interno /lesin permanente0. Seg$n la fisiologa del dolor# *olor fisiolgico# !s el producido por una estimulacin breve de los nociceptores, los receptores del dolor, que provoca una activacin de las vas nociceptivas, manifestada por una sensacin dolorosa de pocos minutos de duracin, con poca lesin tisular, por e"emplo un pinchazo. *olor inflamatorio# !l estmulo es ms prolongado en el tiempo, usualmente a consecuencia de una lesin tisular que ha llegado a un estadio de inflamacin. ! iste una activacin permanente de las vas nociceptivas que puede evolucionar a la resolucin del dolor cuando cesa la inflamacin al cabo de das, a la cronicidad o a la transformacin de un dolor neuroptico. *olor neuroptico# !l estmulo nociceptivo ha provocado una lesin nerviosa de tal manera que el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin ellos y presenta unas caractersticas propias.

*efinicin#

&. *olor referido# !s aquel que se percibe a distancia del sitio donde obra el estimulo, pero en relacin con la proyeccin neuronal correspondiente, pues se debe a la irritacin que originan en la misma los estmulos partidos de la vscera u otra formacin interna /!stn inervadas por el mismo segmento medular que inerva al rgano enfermo0, la referencia se establece hacia los dermatomas inervados, por las mismas races dorsales, que inervan la vscera enferma por e"emplo el dolor de origen cardiaco /isquemico0 puede ser referido a la regin retroesternal, brazo y antebrazo izquierdo, ambos hombros, espalda o hacia el ma ilar inferior, tambin el dolor del brazo izquierdo en la angina del pecho /se debe a que el cerebro, por confusin, siente los impulsos/mensa"e doloroso0 que enva el corazn para avisarle al cerebro, desde localizaciones cercanas como los brazos, cuello o la mandbula0' pudiendo o no e istir hiperalgesia superficial o profunda o ambas a la vez' falta la hiperalgesia cuando la irritacin neuronal es cortical o subcortical.

1. *olor irradiado# !ste tipo de dolor consiste en que la estimulacin o compresin de alguna vscera sigue el trayecto del nervio comprimido y se acompaa de otros signos que refle"an su compresin, como alteraciones de la sensibilidad, fuerza o refle"os. Ao es causado por receptores cutneos. ! isten irradiaciones tpicas, de gran valor diagnostico, el dolor precordial de origen coronario irradia tpicamente al hombro izquierdo y e tremidad superior izquierda por su borde interno hasta los dedos.

Factores +ue ,odu an e do or: ! isten m$ltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y otras veces disminuyndola.

1. -ersonalidad# !stado de animo, e pectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustracin. 1. ,omento o situacin de la vida en la que se produce el dolor. 2. ?elacin con otras personas, como familiares, amigos y compaeros de traba"o. 3. Se o y edad. D. Aivel cognitivo. >. *olores previos y aprendiza"e de e periencias previas. E. Aivel intelectual, cultura y educacin.

$etodo og-a en e interrogatorio de do or

*os son las preguntas claves que se le hacen a un paciente con dolor# +ircunstancia de aparicin y qu factores modifican el dolor. Sin embargo, todo dolor tiene una forma de interrogarse ortodo a que ha dado e celentes resultados, a saber# &0 +F?+<AS9)A+F) *! )-)?F+FGA 10 %G+)%FH)+FGA 20 F??)*F)+FGA 30 +)?)+9!? *!% *G%G? D0 FA9!ASF*)* >0 *<?)+FGA E0 .G?)?FG I0 ,G*F4F+)+FGA!S /)tenuantes o agravantes0 =0 +GA+G,F9)A9!S &C0 +?FSFS /-eriodicidad0 &&0 )+)%,F)S

Circunstancia de aparicin

+onstituye uno de los factores ms valiosos, permitiendo obtener datos de sumo inters con respecto al mecanismo del dolor. !s importante especificar qu estaba haciendo el paciente en el momento de la aparicin del dolor. J!staba el paciente en condiciones de reposoK J!staba durmiendoK JSe encontraba realizando un esfuerzo mnimo, o un esfuerzo mayorK !n general, cualquier dolor que despierte al paciente es importante y, frecuentemente, de origen orgnico. !l dolor de aparicin simultnea con el comienzo de una actividad muscular y que desaparece con el reposo, indica como causa probable la isquemia. !l dolor de aparicin postprandial tardo, que calma con la ingesta de alimentos yLo anticidos, sugiere el efecto irritativo, que sobre la mucosa duodenal yLo gstrica e"erce el "ugo gastroduodenal. !l dolor de aparicin durante la deglucin, debe orientar hacia un ti;astorno de origen esofgico. !l dolor que aparece durante la inspiracin profunda o con los movimientos respiratorios debe enfocas la atencin sobre el aparato respiratorio. %a aparicin /le dolor localizado en epigastrio o hipocondrio derecho irradiado o mal definido y posterior a la ingesta copiosa de alimentos y alcohol, sugiere compromiso pancretico o biliar. !l dolor retroesternal acompaado de pirosis, que aparece en dec$bito al realizar un esfuerzo, puede ser debido a esofagitis de reflu"o por insuficiencia del esfnter esofgico interior. !l dolor de aparicin en epigastrio despus de comidas copiosas con ingesta /le alcohol, y que se irradia en banda hacia ambos hipocondrios o espalda, es sugestivo /le pancreatitis aguda. %a aparicin de dolor abdominal tipo elico en pacientes estreidos, y que usan la antes en forma indiscriminada, es siempre esperado por los mismos y va acompaado de evacuaciones lquidas. !l dolor de aparicin postprandial tardo en regin supraumbilical o periumbilical, en un paciente de edad, es sugerente de isquemia intestinal. E tenesmo como deseo persistente de evacuar, y frecuentemente e presado por el paciente como sensacin de peso o dolor, se produce como complicacin de enfermedades dolorosas regionales como#

hemorroides, fisura, griete anal, prostatitis, cervicitis, trombosis hemorroidal y 9u infiltrante de la pelvis. %a fisura, por e"emplo, se destaca por dolor intenso y desgarrante durante el acto de defecar. !n muchas ocasiones el dolor es de comienzo s$bito o moderado como sucede en pacientes con aneurisma disecante de la aorta. -ara concluir debemos hacer hincapi sobre la actividad del paciente en el momento de la aparicin del dolor# a0 ?eposo b0 Suedo c0 ?elacin con las comidas di !l esfuerzo e0 %a evacuacin f0 !l uso de medicamentos g0 )buso de bebidas alcohlicas h0 !l stress %ocalizacin

%a localizacin del dolor puede o no indicar el sitio de origen de la enfermedad, ya que varias vsceras tienen la misma inervacin' el dolor del espasmo esofgico y de la isquemia cardaca pueden confundirse, ya que ambos pueden sentirse en regin retroesternal inclusive irradiarse hacia la regin ma ilar. !l interrogatorio adecuado del dolor y la utilizacin de los procedimientos de apoyo diagnstico, permitirn la diferencia entre uno otro. %a localizacin del dolor de origen visceral es variable, son mal definidos, y es su sitio de irradiacin el que permite damos una idea ms o menos e acta de su lugar de origen.

!l dolor de origen en hemiabdomen superior puede ser de origen torcico y viceversa.

!l F, de cara diafragmtica puede confundirse con una pancreatitis aguda. !l dolor localizado a nivel de epigastrio despus de una comida copiosa con ingesta de alcohol, puede deberse a isquemia cardaca o a infarto del miocardio. !l dolor de la litiasis vesicular, puede localizarse en hipocondrio derecho, pero en muchos casos la paciente o el paciente, acusan molestias vagas a nivel de la espalda o dolor en la regin interescapular. dolor torcico no isqumico debido a pericarditis, neumona y aneurisma disecante de la aorta, pueden confundirse si el interrogatorio del dolor ha sido hecho a la ligera, y no se han tomado en cuenta los antecedentes del paciente as como los concomitantes del dolor. !l dolor somtico como ya hemos dicho, es bien localizado y permite determinar cul cules son las estructuras tomadas, e"emplo de ello tenemos a las lesiones dolorosas producidas por las estructuras musculoesquelticas /Gsteoartritis, costilla cervical, Sndrome de 9ietze y periartritis0. !l dolor de origen visceral, originado por distensin del m$sculo liso del intestino, se localiza en a lnea media, es sordo y poco definido. !l dolor gastroduodenal se localiza en epigastrio. !l dolor de origen pancretico se localiza en epigastrio o en hemiabdomen superior, en ocasiones el dolor est slo presente nivel de columna dorsal. !l dolor que se origina en el intestino delgado pro imal es de localizacin supra o paraumbilical. !n las lesiones ileales el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho, flanco y fose ilaca derecha. !l dolor proveniente del colon es difuso, mal localizado, pero la mayora de las veces sealado por el paciente como de localizacin subumbilical. %as lesiones de vas biliares, ms especficamente litiasis, pueden provocar al comienzo dolor sordo a nivel de hipocondrio derecho, irradiado a espalda o hacia epigastrio. %as lesiones neoplsicas abdominales son predominantemente detectables por los sntomas precoces tales como# prdida de peso, anore ia y anemia' el dolor por el contrario suele ser tardo, sordo y mal localizado. !l dolor anorrectal se localiza a nivel de la regin sacra, suprap$bica o en la misma regin anorrectal en forma de proetalgia. !l dolor de origen uterino se localiza en la parte ba"a y media del abdomen. !l ovario slo

produce dolor cuando hay compromiso de la irrigacin, ya que carece de cpsula. %as vsceras como el hgado y bazo no son dolorosas. %os procesos inflamatorios del hgado y aquellos que producen aumento de la misma como el hepatoma, slo producen dolor por el compromiso de la cpsula de Mlisson. !l bazo es doloroso en ciertas enfermedades sistmicas como tifoidea, endocarditis y trombosis. Irradiacin !l dolor puede estar localizado en su sitio de origen o irradiado a otros segmentos distantes de su origen real. !n el F, el dolor se localiza en regin precordial, subesternal, pero puede estar irradiado o localizado de comienzo a nivel del cuello, espalda y borde cubital de antebrazo izquierdo. !l dolor de origen neumnico, debido al compromiso de la pleura parietal suele ser fi"o, por el contrario el dolor del aneurisma disecante de la aorta torcica se irradia hacia la espalda. !l dolor ocasionado por el )*+ de pncreas suele estar irradiado a la espalda. !l dolor elico vesicular como hemos visto anteriormente, puede irradiarse hacia la espalda, regin interescapular y hombro del mismo lado. !l dolor de la $lcera gstrica o duodenal perforada es de comienzo en epigastrio, para luego localizarse en flanco derecho !n la apendicitis aguda, el dolor suele comenzar en epigastrio, para luego ser fcilmente localizable a nivel de fosa ilaca derecha. !l dolor por litiasis renal /+lico nefrtico0 es de comienzo en regin lumbar, se irradia hacia cara anterior del abdomen y genitales e ternos. !l dolor elico abdominal es difuso como ya lo mencionramos, pero con preferencia de localizacin subumbilical para el dolor originario del intestino grueso. Car.cter Se han descrito diversas formas para poder caracterizar el dolor. !s aceptado que el dolor por isquemia suele ser deti con "NfiygOpesivo. Puemante o urente corno el dela tisauda, $lcera gstrica y $lcera duodenal. 9erebrante, del aneurisma disecante de la aorta. *e carcter punzante corno el obseQadoen la neumorna y en el o"boemlisrnopu"iiionar -ulsatil

cbn>n las cefalevasculares intracaneales o e tracraneales, !l dolor de las Bsiones ieiat3icases piogrei;o, ascendente y de carcter lancinante. !l dolor de tipo elico se observa en las vsceras huecas como# intestino delgado, colon, vescula, vbiliares, pncreas y urteres' es intenso, breveyrepetitivo. !l carcter del dolor es la mayora de las veces sub"etivo, y guarda mucha relacin con la personalidad del paciente as como de su umbral para el dolor. !l dolor del aneurisma disecante de la aorta, puede ser intenso y terebrante /horadante0 en algunos pacientes, en otros el dolor es sordo, mal definido, predo9h DF9i laiii99estaciones hemodinmicas que el propio dolor. !l dolor por compromiso de las estructuras musculoesquelticas, suele ser lancinante e yi3aR...! o or somtico ocasionado por la neuritis debido a .erpes Hoster es de c/ oren teo uemante. Intensidad E do or puede ser: a0 %eve b0 ,oderado e0 Fntenso !l dolor isqumico de origen cardaco puede ir desde una sensacin contrictiva leve, hasta el grado de intensa opresin. !n trminos generales la intensidad del dolor asi corno su duracin guarda estrecha relacin con la gravedad del proceso. el dolor ocasionado por la pericarditis y la neumona puede ser de moderada intensidad. !l dolor del aneurisma disecante de la aorta torcica y abdominal, es la mayora de las veces de fuerte intensidad. %a ruptura de la unin esofaggstrica ocasiona dolor intenso en epigastrio y regin retroesternal. %a esofagitis de reflu"o por insuficiencia del esfnter esofgico inferior con o sin bernia hiatal, vara de intensidad de un paciente a otro y guarda estrecha relacin con el grado de esofagitis. !n el abdomen los dolores ms intensos se observan en el paciente con perforacin de vscera hueca, clico nefrtico, pancreatitis aguda con colapso circulatorio, oclusin vascular mesnterica, aneurisma disecanre de la aorta y la obstniccin intestinal antes de la dilatacin dci mismo. %os dolores ms intensos

tienen una duracin apro imada entre seis y doce horas. Duracin !l dolor puede durar de minutos a horas. %a angina de pecho dura slo pocos minutos, cede con el reposo y con la administracin de nitroglicerina. !l dolor ocasionado por la claudicacin intermitente cede a os pocos minutos de de"ar el paciente de deambular. !l dolor precordial que no cede veinte minutos despus de instalado, es francamente sospechoso de infarto del miocardio. !n el aneurisma disecante el dolor es moderado al comienzo y a medida que se l0rolo&ga se hace ms intenso. +ada onda de contraccin de un elico abdominal dura menos de cinco minutos, por el contrario los clicos vesiculares y renales llegan a durar desde treinta minutos hasta cuatro horas. !n algunos procesos abdominales el dolor desaparece, simulando aparente me"ora como sucede cii la obstruccin intestinal instalada, la pancreatitis aguda, la apendicitis aguda y en la colecistitis aguda rma vez instalada la peritonitis. !l dolor por isquemia intestinal es de aparicin postprandial tardo y dura entre cuatro y seis horas. !l sndrome del coln irritable se caracteriza por la presencia de dolor postprandial inmediato y va acompaado la mayora de las veces de diarrea o evacuaciones aniaril las de carcter e plosiva. !l dolor articular en la artritis reiimatoidea es de comienzo matutino y me"ora en el transcurso del da. -or el contrario, en la artritis degenerativa /Gstcoartritis0 se mantiene mientras el Sacientc contimia su actividad. %as lcsioncs periarticulares son de larga duracin una vez instaladas y slo me"oran con la teraputica especfica. .orario %a aparicin del dolor puede guardar un horario regular o irregular. %os dolores de tipo locomotor, digestivo, articular o isqumico tienden a ser de predominio diurno. !l dolor articular en la artritis reuniatoidea, aparece al iniciarse el movimiento despus de un perodo de reposo, mientras que las lesiones osteoartritis producen dolor con el uso o inr.ediataniente despus del uso de la articulacin/es0 afectada/s0. %a onferniedad $lcero pptica, ya no guarda el esquema de hace aos, ello es debido al riso indiscriminado de medicamentos y la autoniedicacin, sin

enibargo, sigue guardando un patrn de relacin con el ayuno. !l sueo permite un aumento de la actividad del sistema autnonio, por lo que los dolores de $lcera gstrica puedeii l0resentarse durante la noche. %a sensacin de 6Puemazn; retroesternal, es tpica una o varias horas despus que el paciente que sufre de esofagitis se ha acostado. !l dolor sordo y constante de los tumores infiltrantes suele ser ms intenso durante la noche, esta respuesta puede estar directamente relacionada con la actividad del paciente durante el da. ,uchos dolores abdominales Son de aparicin postprandial inmediata o tard-a1 $odi/icaciones: a0 )gravantes o aumentativos b0 )tenuantes

a0 )gravantes o aumentativos# %a tos y la inspiracin profunda agravan el dolor en aquellos procesos con compromiso de la pleura parietal. %a deglucin intensifica el dolor en la pericarditis. !l dolor anginoso aparece con el esfuerzo, el fro y en situaciones de stress. !l consumo e agerado de cigarrillo y el esfuerzo al deambular, provocan la aparicin de isquemia con dolor a nivel de las pantorrillas en pacientes con claudicacin intermitente y compromiso de los vasos arteriales. %a angina intestinal es desencadenada o agravada por la ingestin de alimentos' debido a que el prdso digestivo aumenta las necesidades de flu"o sanguneo a nivel del rea esplcnica y en donde el circuito vascular se encuentra lesiona;B. %os alimentos grasos, estimulan a la vescula biliar y vas biliares, que al contrame, pueden desencadenar o agravar un elico biliar en pacientes con litiasis biliar. %a posicin en dec$bito agrava el dolor de la pancreatitis, es por ello que es usual ver al paciente con esta enfermedad en posicin de fle in dci tra sobre el abdomen /posicin antlgica0. !l alcohol y los alimentos grasos tienden a desencadenar crisis dolorosas pancreticas en pacientes con pancreatitis independientemente de la causa que la est provocando. %a pancreatitis crnica se caracteriza por la presencia de dolor postprandial, debido a la insuficiencia e crina, con

el consiguiente dficit en la produccin de amilasa y lipasa. %os alimentos muy calientes o fros, los condimentos, salsas, especies, enlatados, embutidos, dulces en compota, tortas, frutas en conservas, alimentos con das previos de preparacin, las bebidas alcohlicas, especialmente las dulces, la aspirina y sucedneos, los antiinflamatorios no esteroideos, los esteroides' son capaces de aumentar la secrecin gstrica de .+%, desencadenando o agravando el dolor de la esofagitis, $lcera gstrica y duodenal. !l stress, el consumo de cigarrillos y el caf, aumentan la intensidad, duracin y frecuencia del dolor en la $lcera pptica. %a obesidad, el esfuerzo y la posicin dec$bito dorsal aumentan la presin intrabdominal provocando reflu"o gastroesofgico en pacientes con insuficiencia del esfnter esolgico inferior. -ara finalizar este aparte diremos, que en muchos te tos e iste confusin, con respecto a los desencadenantes, nosotros hemos preferido utilizar el trmino /le agravantes para facilitar el estudio de este sndrome, sin descartar de ninguna forma la posibilidad real /le que normalmente s e isten desencadenantes como es el caso del paciente que tiene diagnstico de litiasis biliar y no debe ingerir grasa, y luego de una transgresin alimenticia rica en grasa vuelve a presentar nuevo dolor en hipocondrio derecho. b0 !tenuantes: !l dolor del angor pctoris disminuye o desaparece con el reposo y con la administracin de trinitrina sublingual. !l dolor ocasionado por el infarto del miocardio cede con el uso de opiceos. !l dolor pleurtico me"ora cuando el paciente controla en forma adecuada sus movimientos respiratorios y con el uso de analgsicos u opiceos. !l dolor ocasionado por la esofagitis de reflu"o me"ora al disminuir de peso, con dieta, con el uso de anticidos /(loqueadores .10, metoclopramida y en algunos casos elevar la cabeza de la cama durante el reposo. %a eliminacin de grasas puede prevenirla aparicin de clicos biliares y nuevas crisis de pancreatitis. %a abstencin de las bebidas alcohlicas, antiinflamatorios, aspirina, esteroides y de"ar de &umai pueden producir una me"ora espectacular en pacientes con enfermedades del tracto digestivo superior corno# !sofagitis, $lcera gstrica y duodenal. %a leche, en un tiempo usada como potente alcalino contra la acidez

gstrica, no debe usarse, ya que la misma tiene un efecto de rebote, ya que las protenas tamponan a los cidos, pero los aminocidos estimulan de nuevo a las clulas parietales aumentando la secrecin de cido clorhdrico. ,uchos alimentos estimulan el peristaltismo intestinal. %a dieta por su parte proporciona alivio importante especialmente en aquellos pacientes con dolor abdominal de tipo clico y de etiologa indeterminada. !l vmito, por otro lado, me"ora la replecin gstrica en aquellos pacientes con edema del canal pilrico o estenosis maligna o benigna del mismo. !l dolor elico abdominal, por lesin del intestino delgado cede una vez instalada la obstruccin y dar comienzo al cuadro peritoneal. %a mayora de los dolores abdominales de tipo elico originado en las vsceras huecas como, vescula. urteres, vas biliares e intestino ceden con los antiespasmdicos. Slo debe usarse la analgesia requerida cuando e isten criterios claros acerca de la etiologa probable del dolor, a$n tomando en cuentael estado de sufrimiento del paciente, cuya idea es resolverle su situacin en el tiempo ms corto posible, eliminando el sntoma capital como es el dolor, no nos permitir un adecuado diagnstico de apro imacin. Conco,itantes . denomina concomitantes a los sntomas y signos que van acompaando al dolor. -uede suceder que el dolor est ausente, pero la presencia de varios de estos sntomas y signos nos permitir orientar el diagnstico hacia el rgano o aparato afectado. !"emplo de ello es el paciente con infarto agudo del miocardio que puede presentarse con dolor discreto o sin l, pero las manifestaciones clnicas predominantes pudieran ser# trastornos del ritmo, choque cardiognico y edema agudo del pulmn. %a tos, disnea y la e pectoracin con sus variantes mucopurulenta, verdosa, hemoptoica, suelen acompaar a los procesos broncopulmonares que cursan con dolor. %a fiebre es casi constante en los procesos inflamatorios agudos broncopulmonares, en el embolismo pulmonar y en el infarto del miocardio. !n la pericarditis como en la neumona, adems del

dolor, el otro sntoma importante lo constituye la fiebre. !l aneurisma disecante de la aorta se acompaa de hipertensin arterial al comienzo, para luego ir seguido de choque importante, caracterizado por taquicardia, disnea, sudoracin, cianosis, pulso filiforme y oligura. !l dolor torcico e tracardaco como el producido por la esofagitis va acompaado de# -irosis, y disfagia en las etapas ardas cuando e iste estenosis esofgica. !l dolor de origen en hemiabdomen superior, va acompaado de m$ltiples concomitantes, que dependen la mayora de las veces del rgano afectado. %as nuseas y los vmitos son dos sntomas casi constantes que van acompaando al dolor de origen abdominal. !l elico biliar se acompaa de nuseas, vmitos biliosos y anore ia' la fiebre indica infeccin, y la presencia de ictericia indica obstruccin al paso de bilis del coldoco hacia el duodeno. !l dolor de la $lcera gstrica y duodenal se acompaa de sensacin de plenitud gstrica, acidez, gases, repugnancia por ciertos alimentos y en ocasiones sangramiento digestivo superior /.ematemesis y melena0. %a enfermedad neoplsica gastrointestinal /-ncreas, estmago, coln e higado0 se acompaa adems de dolor poco definido, de prdida de peso, anore ia, fiebre y sntomas y signos de anemia. %a pancreatitis aguda puede presentarse slo con dolor y sin otros concomitantes. %a pancreatitis severa puede estar acompaada de choque circulatorio, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal aguda, leucocitosis e hipocalcemia, especialmente en pacientes mayores de DC aos. !n las pancreatitis menos severas el dolor va acompaado de fiebre y distensin abdominal. !l dolor abdominal producido por la litiasis /+lico nefrtico0, va acompaado de hipotensin, sudoracin y fiebre cuando e iste obstruccin al flu"o libre de orina, en este momento desaparece el dolor. %a e pulsin del clculo por parte del paciente puede estar acompaado de hematuria macro o microscpica. !l dolor abdominal de tipo clico intestinal, puede estar acompaado de diarrea o estreimiento. !n los cuadros de obstruccin intestinal alta el vmito puede ser precoz y de tipo fecaloideo.

#eriodicidad Crisis: Es el tiempo de duracin del dolor en das y semanas. )calmias# !s el tiempo en que el dolor est ausente, y puede ser de das, semanas, meses e inclusive aiios. %a angina de pecho puede producirse varias veces en el lapso de una hora. !l dolor del infarto del miocardio puede mantenerse durante varias horas y das, pero una vez tratado puede no volver a presentarse, a menos que se produzca un nuevo infarto. !l dolor del elico biliar rara vez recidiva en un perodo de 13 horas, siendo sus perodos de acalmias de meses y aos. %as enfermedades gastroduodenales tienen perodos de crisis largas y acalmias largas de meses y aos, aun cuando la lesin est activa y el paciente no reciba tratamiento, como es el caso de la $lcera gastroduodenal. !n general las enfermedades de curso agudo que se manifiestan con dolor tanto a nivel de tra como a nivel del abdomen, ceden con el tratamiento especfico. %as enfermedades crnicas como el colon irritable, la rectocolitis y la enfermedad de +rohn, cursan con perodos de crisis de semanas y con acalmias que dependen ms de la actividad y recidiva de la enfermedad y sus complicaciones que del propio tratamiento. !n la pancreatitis crnica e iste siempre dolor post8pandrial una vez instalada la enfermedad. -odemos concluir diciendo que la periodicidad vara de acuerdo al umbral que para el dolor tiene el paciente, de su autoestima, de la aplicacin de las medidas dietticas, de la presencia o no de complicaciones, del cumplimiento efectivo de la teraputica, y de la gravedad del proceso. Sensaciones re acionadas con e do or: -arestesia# )lteraciones de la sensibilidad normal que se traduce por una sensacin de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc. -roducido por una patologa en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o perifrico. -arestesia de berger# parestesia de piel.

-arestesia de bernhardt# tambin llamada meralgia parestesica o sndrome de roth8 bernhardt. !s una afeccin caracterizada por trastornos sensitivos en la regin inervada por el nervio femorocutaneo, consecutiva a una enfermedad infecciosa, into icacin por alcohol, diabetes y traumatismos.

.ipertesias# %as fibras sensoriales son facilitadas, de manera que resultan e traordinariamente sensibles a los estmulos. %as causas bsicas son# 1. Sensibilidad e cesiva a los receptores .iperestesia primaria. 2. 4acilitacin de la transmisin sensorial .iperestesia secundaria. .iperestesia que solo incluye las sensaciones dolorosas se llama hiperalgesia. .erpes zoster# infeccin viral aguda similar al de la varicela infecta un ganglio raqudeo dorsal irritndolo y estimulando las neuronas de las races dorsales' com$nmente llamado culebrilla. Gcasiona dolor parestesico intenso o hiperparestesia localizadas en el dermatoma correspondiente al ganglio de la raz posterior infectado. Sntomas# *olor unilateral, hormigueo o sensacin de quemadura limitados a una parte del cuerpo. !nro"ecimiento de la piel /eritema0 seguido de aparicin de ampollas.

Sndrome de (roTn8sequard#

!s causado por una hemiseccion transversal de la medula, quedando bloqueadas todas las funciones motoras en el lado de la seccin y por deba"o de la misma. 9ambin en el lado de la seccin se pierde la sensibilidad profunda. !n el lado contrario de la lesin se pierde la sensibilidad superficial.

Sndrome talamito# !s causado por el bloqueo de la arteria que irriga las porciones posterior y ventral del tlamo por trombosis, degenerndose los n$cleos de esta regin. !l paciente sufre una serie de anomalas# &. perdida de casi todas las sensaciones del lado opuesto del cuerpo por isquemias o destruccion de los nucleos. 1. )ta ia por prdida de los impulsos sinestesicos que pasan por el tlamo al cerebro. 2. despus de pocas semanas o meses, se recupera cierta percepcin temporal del lado opuesto del cuerpo. -ero se necesitan estmulos intensos, siendo las sensaciones muy dolorosas. 3. !l individuo percibe sensaciones afectivas, muy desagradables y suelen ir acompaadas de carga emocional. 9ic doloroso# Son dolores lancinantes en una parte de la cara, o dependiente de la distribucin sensorial del @ y FU par craneal. !l dolor se percibe a modo de choque elctrico brusco, y puede aparecer solo unos segundos de una vez, o ser casi continuos. !l dolor suele estar bloqueado cortando el nervio perifrico de la zona hipersensible. Meneralmente se corta el @ par donde las races motoras y sensitivas se pueden separar, de modo que las funciones motoras quedan normales y las sensitivas abolidas, de"ando la mitad de la cara anestsica.