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ARTCULO ORIGINAL Efectividad de la digitopuntura y electromagnetopuntura en pacientes con ptosis palpebral congnita Effectiveness of digitopuncture and electromagnetopuncture in patients with congenital palpebral ptosis MsC. Teresa Vidal Prez, 1 MsC. Gilda Lisset Valera Bez, Ragolta Mgrave 3 y MsC. Hilda Alicia Jhones Cabrales 4
1 2

MsC. Katiuska

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Mster en Medicina Bioenergtica y Natural. Instructora. Hospital Infantil Norte Dr. Juan de la Cruz Martnez Maceira, Santiago de Cuba, Cuba. 2 Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Mster en Medicina Bioenergtica y Natural. Instructora. Hospital Infantil Norte Dr. Juan de la Cruz Martnez Maceira, Santiago de Cuba, Cuba. 3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Mster en Medicina Bioenergtica y Natural. Instructora. Hospital Provincial Docente Clinicoquirrgico Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba. 4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Mster en Medicina Bioenergtica y Natural. Instructora. Hospital Infantil Sur, Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN Se realiz un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo para evaluar la efectividad de la digitopuntura y electromagnetopuntura en el tratamiento de pacientes con ptosis palpebral congnita (leve y moderada), atendidos en la consulta de fisiatra del Departamento de Terapia Fsica y Rehabilitacin del Hospital Infantil Norte Docente Dr. Juan de la Cruz Martnez Maceira de Santiago de Cuba en el primer semestre de 2010. La muestra estuvo conformada por 50 nios de ambos sexos y distribuida aleatoriamente en los grupos A y B, con 25 integrantes en cada caso: los primeros recibieron digitopuntura y los segundos electromagnetopuntura, si bien esta ltima result ser ms efectiva, pues garantiz en los 3 ciclos teraputicos una evolucin favorable en todos los que presentaban un descenso leve del prpado y en ms de las tres cuartas partes de los afectados por ptosis moderada. Palabras clave: nio, ptosis palpebral congnita, digitopuntura, electromagnetopuntura, fisiatra, hospital infantil. ABSTRACT A descriptive, longitudinal and prospective study was carried out to evaluate the effectiveness of digitopuncture and electromagnetopuncture in the treatment of patients with congenital palpebral ptosis (mild and moderate), attended in the physiatry consulting room of the Physical Therapy and Rehabilitation Department of "Dr. Juan de la Cruz Martinez Maceira" Northern Teaching Children Hospital from Santiago de Cuba in the first semester of 2010. The sample was formed by 50 children of both sexes and randomly distributed in the groups A and B, with 25 patients in each case: the first ones received digitopuncture and the second ones

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received electromagnetopuncture, although the last therapy turned out to be more effective, because it guaranteed in the 3 therapeutic cycles a favorable clinical course in all those who presented a mild drooping of the eyelid and in more than the three fourth parts of those affected by moderate ptosis. Key words: child, congenital palpebral ptosis, digitopuncture, electromagnetopuncture, physiatry, children hospital.

INTRODUCCIN La ptosis palpebral es la posicin anormalmente baja del prpado superior. En el nio se observa principalmente la ptosis congnita simple, donde la porcin muscular, ms que la tendinosa, se encuentra alterada. 1 Asimismo, la ptosis palpebral congnita ms frecuente suele ser unilateral y se clasifica en leve o moderada, cuando tapa solamente la parte superior de la pupila o severa, cuando la pupila completa puede estar tapada por el prpado cado. El tratamiento es generalmente quirrgico. 2 En la actualidad existe un gran inters por la medicina tradicional y natural, que algunos llaman complementaria, holstica o alternativa. 3 Entre las tcnicas aplicadas figuran la digitopuntura y electromagnetopuntura. La digitopuntura es un procedimiento teraputico de la medicina tradicional china, basada en los mismos principios que la acupuntura, pues consiste en realizar presin con los dedos sobre los puntos acupunturales para mantener o recuperar la normalidad fisiolgica del cuerpo humano. 4 Por su parte, la magnetoterapia es el tratamiento mediante el cual actan sobre el organismo campos magnticos constantes o variables de baja frecuencia, con mltiples efectos generales, entre los que se destacan, por citar algunos: analgsico, antiinflamatorio, regenerador tisular e inmunolgico. Este mtodo teraputico posee varias ventajas: gran influencia fisiolgica, pocas contraindicaciones, indoloro, de sencilla ejecucin con alto poder de penetracin y efecto acumulativo. 5 Su aplicacin en los puntos acupunturales con fines teraputicos se conoce como magnetopuntura. La electroacupuntura es la estimulacin de los puntos de acupuntura por medio de la electricidad y est fundamentada en el fenmeno de la existencia de una menor resistencia elctrica en la piel debajo de estos, por lo que conducen mayor electricidad que la piel que los circunda. El uso combinado de la electropuntura con la magnetoterapia potencia sus efectos individuales y logra una mayor efectividad en sus acciones teraputicas. 6 La ptosis palpebral congnita es una lesin discapacitante esttica y funcional, que de no ser tratada precozmente, incide negativamente en el desarrollo psicomotor de nios y nias. Por todas las secuelas que provoca y las complicaciones de las intervenciones quirrgicas, pero tambin teniendo en cuenta las ventajas de las terapias bioenergticas por sus acciones preventivas y curativas en diversas afecciones, se consider importante realizar este trabajo cientfico.

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MTODOS Se realiz un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo para evaluar la efectividad del tratamiento rehabilitador con digitopuntura y electromagnetopuntura en pacientes de 1 a 6 aos de edad, diagnosticados con ptosis palpebral congnita leve y moderada, atendidos en la consulta de Fisiatra del Departamento de Terapia Fsica y Rehabilitacin del Policlnico de Especialidades del Hospital Infantil Norte Docente Dr. Juan de la Cruz Martnez Maceira de Santiago de Cuba, en el perodo comprendido desde enero hasta julio del 2010. De los nios en total, se formaron aleatoriamente los grupos A y B: los 25 primeros seran tratados con digitopuntura y los otros 25 con electromagnetopuntura. Criterios de inclusin: 1. Pacientes diagnosticados previamente con ptosis palpebral congnita leve y moderada. 2. Edad de 1 a 6 aos. 3. Consentimiento de los padres para participar en la investigacin. 4. Sin otra enfermedad crnica. 5. Ausencia de contraindicaciones para recibir el tratamiento con digitopuntura y electromagnetopuntura. Criterios de exclusin

1. Incumplir alguno de los criterios de inclusin. El tratamiento para ambos grupos consisti en 3 ciclos de 10 sesiones (10 das) cada uno, denominados como primero, segundo y tercero, con intervalo de descanso de 7 das entre uno y otro. Se realiz una evaluacin inicial diagnstica y posteriormente una al final de cada ciclo, tanto por el oftalmlogo como por el fisiatra. No se encontr efecto adverso alguno durante ni despus de su aplicacin y ningn paciente abandon el tratamiento. A los efectos, en ambos grupos se coloc al paciente en la camilla para esos fines. en posicin de decbito supino, y se limpi con algodn embebido en agua destilada el rea donde se iba a aplicar el tratamiento. Se utilizaron los puntos acupunturales: VB14, VB1, E1, V1. 7 Para ambos grupos se estableci adems el masaje facial, con vistas a relajar la contractura del msculo frontal y de todos los msculos alrededor de la rbita, por 5 minutos, como actividad preparatoria de la zona a tratar. El tratamiento con digitopuntura y electromagnetopuntura se concluy con ejercicios activos asistidos y resistidos segn el grado del tono y de la fuerza muscular del msculo palpebral individualizado por cada paciente, de acuerdo con el estado clnico de la ptosis y la cooperacin de los nios. Se potenciaron los msculos oculares rectos y oblicuos de forma ldica y con objetos para estimular los distintos movimientos del ojo. En los nios que no cooperaban, estos ejercicios se ejecutaron mediante la estimulacin del reflejo orbicular de los prpados, percutiendo la arcada superciliar o raz de la nariz mientras estaban con los prpados entornados, para lograr la contraccin del orbicular de los prpados y, por tanto, la oclusin palpebral bilateral. 8,9 Grupo A: La tcnica de digitopuntura aplicada fue la de presin digital con vibracin por el mtodo de excitacin leve, que es la utilizada para tonificar. Se realiz aplicando presin digital sobre los puntos a influir, con la fuerza necesaria para que

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penetrara hasta el msculo. La duracin de la presin sobre cada punto fue de 30 segundos. El masaje se efectu en la misma direccin del meridiano, de forma suave y lenta. Grupo B: Para el programa de tratamiento con electromagnetopuntura se utiliz el equipo de electroestmulo, Modelo KWD808, el cual presenta 5 corrientes.6 En el primer ciclo teraputico se emplearon las corrientes 2 y 3; esta ltima en el segundo y tercer ciclos. El mtodo aplicado fue el tetrapolar con micromagnetos en los puntos acupunturales (VB14, VB1, E1, V1), colocados de esta manera: Polo Norte: VB14 - Polo Sur: E1, Polo Norte: VB1- Polo Sur: V1. La intensidad individualizada fluctu entre 1-4 amperes y las sesiones teraputicas duraron 10 minutos. Para el desarrollo de la investigacin se utilizaron las siguientes variables: Sexo: Segn sus 2 variables de gnero (masculino y femenino). Edad: Se agrup en aos cumplidos (1-3; 4-6). Tipo de ptosis congnita (unilateral o bilateral) y ojo afectado: ojo derecho (OD), ojo izquierdo (OI) y ambos ojos (AO); dato recogido al iniciar el tratamiento. Clasificacin de la ptosis congnita segn grado: Se tom la informacin al inicio y final de cada ciclo teraputico, dividida en leve y moderada.

La clasificacin de la ptosis palpebral en ambos grupos fue realizada por oftalmlogos, quienes midieron el recorrido del prpado desde la mirada hacia abajo hasta la mirada hacia arriba y la catalogaron como: leve, cuando fue menor de 2 milmetros; y moderada, cuando lleg a 3. 10 Evaluacin de los pacientes clasificados con ptosis leve al finalizar cada ciclo de tratamiento segn grupo de estudio, representado como: - Igual: Mantena la misma clasificacin inicial. - Alta oftalmolgica: Cuando el eje ptico quedaba libre. - Alta fisitrica: Cuando se encontraba de alta oftalmolgica y los pliegues palpebrales eran simtricos. Evaluacin de los pacientes clasificados con ptosis moderada al finalizar cada ciclo de tratamiento segn grupo de estudio representado como: Mejorado: Cuando cumpla los requisitos para una ptosis leve. Igual: Mantena la misma clasificacin inicial. Alta oftalmolgica: Cuando el eje ptico quedaba libre. Alta fisitrica: Cuando se encontraba de alta oftalmolgica y los pliegues palpebrales eran simtricos.

La evaluacin fisitrica se realiz mediante la observacin clnica de la aparicin de los pliegues palpebrales o no, pues en la ptosis palpebral leve lo que se observa es un esbozo. En la moderada y la grave, como no existen pliegues, confieren el aspecto liso del prpado, referido en el cuadro clnico. Se consider su mejora cuando estos pliegues palpebrales eran simtricos respecto al lado sano, si bien el alta fisitrica se estableci cuando el paciente tena los pliegues palpebrales simtricos al lado sano, que sera el criterio esttico. La evaluacin funcional fue el alta oftalmolgica, concedida por el oftalmlogo cuando el rea pupilar estaba libre. Efectividad del tratamiento - Rehabilitados: Pacientes de alta fisitrica.

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- No rehabilitados: Pacientes de alta oftalmolgica y diagnosticados como afectados por ptosis leve o moderada. Para probar la hiptesis de que ambos grupos eran homogneos, se utiliz la prueba no paramtrica de Ji alcuadrado; y para comprobar la misma hiptesis cuando las clasificaciones se basaban en datos dicotmicos, la prueba de la probabilidad exacta de Fisher. El nivel de significacin fue de p<0,05. RESULTADOS En ambos grupos predomin el sexo masculino, con 19 en el A y 18 en el B, para 74,0 % en total. En cuanto a la edad, la ms frecuente fue la comprendida entre 1-3 aos, con 38 (76,0 %); pero la estructura del primero difiri ligeramente de la del segundo. El ojo izquierdo fue el ms afectado, tanto en el grupo A (64,0 %) como en el B (72,0 %). En ambos se constat un predominio de ptosis unilateral (96,0 %). Slo un 4 % de los pacientes presentaron ptosis bilateral en ambos grupos (tabla 1). Tabla 1. Ojo afectado por sexo segn grupo de estudio Grupo A Masculino No. % 6 24,0 13 52,0 19 76,0 Grupo B Masculino No. % 2 8,0 16 64,0 18 72,0

Ojo OD OI AO Total

Femenino No. % 2 8,0 3 12,0 1 4,0 6 24,0

Total No. % 8 32,0 16 64,0 1 4,0 25 100,0

Femenino No. % 4 16,0 2 8,0 1 4,0 7 28,0

Total No. % 6 24,0 18 72,0 1 4,0 25 100,0

La ptosis leve fue la clasificacin prevaleciente, al haberse hallado en 19 (38,0 %) de los integrantes del grupo A y 17 (34,0 %) de los del B. En la ptosis palpebral leve desde el final del primer ciclo (tabla 2), los pacientes tratados con electromagnetopuntura experimentaron mejora de sus manifestaciones clnicas (11,0 %); y en la evaluacin final, 84,0 % recibieron el alta fisitrica. Entre los que recibieron digitopuntura, la mejora esttica comenz a verse a partir del segundo ciclo y finalmente 88,0 % obtuvieron el alta fisitrica. Ambos grupos con ptosis palpebral leve tuvieron buena respuesta, los del grupo B en el segundo ciclo de tratamiento y los del A en el tercero. Tabla 2. Evaluacin de la ptosis leve al final de cada ciclo teraputico segn grupo de estudio Primer ciclo Clasificacin Igual Alta oftalmolgica Alta fisitrica Segundo ciclo Tercer ciclo Grupo A Grupo B No. % No. %

Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B No. % No. % No. % No. % 1 6,0 1 5,0 16 94,0 2 16 11,0 84,0 2 15 12,0 88,0 3 16,0

12,0

En la ptosis palpebral moderada (tabla 3) hubo diferencias importantes con respecto a los grupos de tratamiento. Todos los tratados con digitopuntura en el primer ciclo permanecieron sin modificaciones en su cuadro clnico, pero al final de

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cada ciclo teraputico, se observ una mejor evolucin en el grupo B con electromagnetopuntura, representado por 33,0 %, los cuales evolucionaron hacia el alta fisitrica al final del segundo ciclo y al terminar el tercero (83,0 %). El paciente sin alta fisitrica del grupo B, fue el que presentaba la alteracin binocular, por no completarse la simetra de los prpados. Tabla 3. Evaluacin de la ptosis moderada al final de cada ciclo teraputico segn grupo de estudio Primer ciclo Segundo ciclo Tercer ciclo Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B No. % No. % No. % No. % No. % No. % 5 83,0 5 62,0 1 17,0 2 25,0 8 100,0 1 17,0 3 38,0 1 12,0 3 2 50,0 33,0 3 2 38,0 25,0 1 5 17,0 83,0

Clasificacin Mejorado Igual Alta oftalmolgica Alta fisitrica

Finalmente se evalu la efectividad del programa de tratamiento (tabla 4) y se clasific a los pacientes como rehabilitados y no rehabilitados por grupos etarios y teraputicos. Los nios con edades entre 1-3 aos tuvieron la mejor evolucin y predominaron los pacientes rehabilitados sobre los que no lo consiguieron. Entre estos ltimos se incluan los que presentaban ptosis palpebral bilateral por no haber alcanzado la condicin esttica. Tabla 4. Eficacia teraputica segn edades y rehabilitacin Eficacia teraputica segn edades 13 aos 46 aos Total Grupo A Rehab. No. 17 2 19 % 68,0 8,0 76,0 Grupo B Total No. 20 5 25 % 80,0 20,0 100,0

No No Total Rehab. rehab. rehab. No. % No. % No. % No. % 1 4,0 18 72,0 20 80,0 5 20,0 7 28,0 4 16,0 1 4,0 6 24,0 25 100,0 24 96,0 1 4,0

DISCUSIN Las secuelas fundamentales de la permanencia de la ptosis consisten en la alteracin de la esttica facial ante la cada del prpado, lo cual favorece el rechazo a la socializacin propia en estas edades. La ambliopia funcional, segn algunos autores, 11 puede ejercer un efecto adverso sobre el desarrollo psicomotor de nios y nias, pues esta afeccin dificulta la relacin con su medio e incluso lentifica el proceso de maduracin de los reflejos ptico-palpebrales y de abertura palpebral, entre otras condiciones, que necesitan de la agudeza visual y se establecen a los 6 meses, dados tambin por la coordinacin motora y la visin binocular desarrollada a esa edad, cuya perfeccin se logra en posicin de pie a los 3-5 aos y se estabiliza con el tiempo. Salamanca 10 hall tambin un predominio del sexo masculino en los pacientes afectados por ptosis palpebral congnita; sin embargo, en otro estudio 12 prevaleci el femenino. El mayor porcentaje observado en edades tempranas de 1-3 aos se explica por las condiciones actuales del sistema de salud cubano, que posibilita actuar con eficacia

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en el diagnstico precoz de las enfermedades y garantiza elevar la calidad de vida mediante su control y seguimiento clnico. Se hall una primaca de la ptosis unilateral, como igualmente otros autores, quienes plantean que tiene una intensidad variable y prepondera en el lado izquierdo.
2,12,13

Martnez 13 opina que las ptosis congnitas graves suelen requerir intervencin quirrgica; pero los pacientes con leves y moderadas, que adems son las variedades preponderantes, pueden ser rehabilitados. 13 Por el contrario, Salamanca 10 encontr un predominio del tipo moderado. Algunos autores 14 plantean que no debe realizarse ciruga correctora de ptosis antes de los 5 aos de edad, dadas la escasa cooperacin de los nios para su evaluacin prequirrgica, la mayor dificultad por el incompleto desarrollo de las estructuras anatmicas que debern ser restauradas y un perodo posoperatorio ms molesto de sobrellevar. Para algunos, 10, 13 nunca los prpados ptsicos sern totalmente normales despus de la ciruga y aunque la correccin completa es excepcional, los resultados quirrgicos son satisfactorios en 3 de cada 4 pacientes operados. De igual manera hay quienes afirman que la efectividad de la tcnica quirrgica empleada se limita aproximadamente al primer ao despus de la operacin; 15 pero nadie discute que la mejor evolucin se obtiene en edades ms tempranas de la vida (figura).

Figura. Evolucin de un paciente desde el inicio hasta el final del tratamiento REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Mesa Gutirrez JC, Mascar Zamora F, Muoz Quiones S, Prat Bertomeu J, Arruga Ginebreda J. Ciruga del prpado superior para el tratamiento de las ptosis congnitas. Cir Pediatr 2007; 20:91-95. <http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/2007;20.91-5.pdf> [consulta: 26 febrero 2010].

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Recibido: 5 de agosto de 2011 Aprobado: 20 de agosto de 2011 MsC. Teresa Vidal Prez. Hospital Infantil Norte Dr. Juan de la Cruz Martnez Maceira, calle 8, entre 9 y 11, reparto Fomento, Santiago de Cuba, Cuba Direccin electrnica:teresav@medired.scu.sld.cu