Dolor plvico agudo

El dolor plvico agudo tiene una incidencia entre un 10 a 15% de la consulta ginecolgica que puede variar de acuerdo a la etiologa y grupo etreo, siendo la enfermedad plvica inflamatoria, el embarazo ectpico, endometriosis, ovulacin dolorosa y la torsin de quiste de ovario las patologas que ms frecuentemente se asocian a este. Teniendo en cuenta que algunas de estas patologas ponen en riesgo la vida de la paciente se demanda una aproximacin diagnstica y teraputica inmediata y efectiva. La decisin entre el manejo mdico o quirrgico requiere experticia, sentido clnico habilidades semiolgicas y adecuada interpretacin de los paraclnicos pertinentes. El dolor plvico agudo o subagudo en ginecologa, puede ser el sntoma fundamental de los siguientes cuadros clnicos ginecolgicos: Patologa anexial: - Gestacin ectpica. - Patologa tumoral benigna o maligna del ovario con episodio de torsin ovrica o de rotura. - Enfermedad inflamatoria plvica. Patologa uterina: - Aborto. - Mioma necrosado. - Hematometra / Piometra. Aparecern signos de irritacin peritoneal a la palpacin abdominal con resistencia y contractura de los msculos abdominales y signo de Blumberg positivo. El tacto vaginal ser doloroso, tanto a la delimitacin del tero y de los anejos como a la movilizacin cervical. Los cuadros causantes de dolor plvico agudo han sido descritos a lo largo de esta gua por lo que remitimos a su consulta en los captulos correspondientes. A continuacin solo se expone un resumen de los signos, sntomas o datos de la anamnesis que pueden ser claves a la hora de realizar el diagnstico diferencial. PATOLOGA ANEXIAL - Gestacin ectpica: Se define como embarazo ectpico a la implantacin de un vulo fecunda do en un sitio diferente a la cavidad uterina normal. La localizacin ms frecuente ocurre a nivel tubrico: tambin se presentan a nivel cervical, intersticial, ovrico, del epipln, en vsceras abdominales y en astas uterinas rudimentarias. El embarazo ectpico tubrico comprende un 95 a 98% de los casos; de acuerdo con su sitio de implantacin puede ser: A. Ampular Ocurre en el 85% de los casos. En esta localizacin puede evolucionar hacia la resolucin espontnea por aborto tubrico o permitir el crecimiento del embrin, a veces hasta las 10-12 semanas, ocasionado perforacin y ruptura de la trompa. A. stmico Constituye un 13% de los casos. Por estar localizado en la porcin ms estrecha de la trompa ocasiona rupturas mucho ms precoces. A. Intersticial Constituye el 2% de los casos. Localizado en la porcin intramural de la trompa. Otras localizaciones El embarazo ovrico es excepcional. Se discute la ocurrencia del embarazo abdominal primario, pero se acepta la implantacin secundaria de un aborto tubrico; en stos casos, rara vez la gestacin llega a trmino o alcanza la viabilidad fetal. La ecografa plvica identifica el tero pequeo, vaco y se encuentra en la cavidad abdominal la imagen fetal. El embarazo cervical es la implatacin del huevo en el endocrvix; la evolucin usual es hacia el aborto; no obstante, la implantacin cervical puede ocasionar hemorragia muy profusa que hace necesaria una histerectoma.

En trminos generales pueden considerarse dos las causas principales del embarazo ectpico: las alteraciones anatmicas o funcionales de la trompa y la mala calidad del vulo fecundado. El factor de riesgo ms importante es la patologa tubrica, con frecuencia derivada de infecciones plvicas, endometriosis o ciruga tubrica previa (ligadura, electrocoagulacin, reanastomosis, salpingolisis, etc.). Se ha informado que un tercio de los embarazos que ocurren despus de la esterilizacin tubrica son ectpicos, siendo mayor el riesgo cuando se utiliza la cauterizacin bipolar laparoscpica. El antecedente de embarazo ectpico aumenta el riesgo de padecer un nuevo embarazo ectpico. Cuando ocurre un embarazo en una paciente que tenga dispositivo intrauterino hay una probabilidad mayor de que sea ectpico ya que el dispositivo previene mas efectivamente el embarazo intrauterino que la implantacin extrauterina. Signos y sntomas: Amenorrea o presencia de sangrados vaginales escasos e irregulares en mujer en edad frtil. Test de embarazo positivo en orina o determinacin cuantitativa de beta- HCG en sangre. Ecografa transvaginal con tero vaco (o presencia de pseudosaco).En regin anexial se puede visualizar una imagen ecogrfica compatible con gestacin ectpica. De todas formas, la presencia de un tero vaco con dolor abdominal y test de embarazo positivo (beta- HCG > 1500-2000 mUI) es suficiente para el diagnstico de presuncin del embarazo ectpico, no siendo imprescindible la visualizacin ecogrfica del mismo. Si el embarazo ectpico se ha roto, puede verse ecogrficamente lquido libre abdominal en cantidad variable. Signos de sangrado e hipovolemia en gestaciones ectpicas accidentadas: anemia, hipotensin y taquicardia. Tratamiento: El tratamiento del embarazo ectpico depende del cuadro clnico, condiciones de la paciente, hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, habilidad del cirujano, condiciones quirrgicas del medio, deseos de un futuro embarazo y pronstico de la intervencin que pueda practicarse. - La ciruga es el tratamiento de eleccin para el embarazo ectpico cuando hay ruptura, hipotensin, anemia, dolor persistente por mas de 24 horas o dimetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de 4 cm. - En muchos centros el tratamiento mdico con metotrexate es el tratamiento primario. Los objetivos son tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirrgico. Se requiere hospitalizacin de la paciente, seguimiento clnico estricto y seguimiento con determinacin semanal de la BHGC hasta que se encuentre <5> - Torsin ovrica o anexial: Casi siempre se debe a la presencia de un quiste no muy grande de ovario o de paraovario mayoritariamente benigno, que hace girar el ovario sobre su propio eje, generando trastornos circulatorios y fenmenos de necrosis local. En algunas ocasiones, las pacientes conocen la existencia previa de un quiste anexial (cistoadenoma, endometrioma, etc.) por lo que la anamnesis es fundamental. Ecografa transvaginal: confirma la presencia y localizacin del quiste. Nuseas y vmitos. Leucocitosis moderada En ocasiones puede haber fiebre. - Folculo hemorrgico: Anamnesis: la paciente suele referir encontrarse en fase periovulatoria. A veces existe antecedente de coito reciente; en esos casos la rotura del quiste puede deberse al traumatismo del coito.

 Signos de hipovolemia si el sangrado es masivo o mantenido en el tiempo. Ecografa: permite visualizar el folculo hemorrgico y en ocasiones se ve un hemoperitoneo. - Enfermedad Inflamatoria Plvica: Anamnesis: promiscuidad sexual, uso de anticonceptivos, portadora de DIU, antecedentes de instrumentacin ginecolgica (histeroscopia, histerosalpingografa, inseminacin artificial...). Fiebre > 38C. Laboratorio: aumento de la VSG, leucocitosis intensa con neutrofilia. Exudado cervical purulento o maloliente. Ecografa: presencia de pioslpinx. Laparoscopia: ofrece el diagnstico definitivo y permite la toma de muestras para cultivo as como el drenaje de los abscesos y la lisis de las adherencias. PATOLOGA UTERINA - Aborto: Anamnesis: antecedente de gestacin clnica o bioqumica. Especuloscopia: sangrado activo de cavidad (metrorragia) en mayor o menor cuanta. Expulsin ocasional de restos ovulares. Tacto vaginal: crvix entreabierto con tero de tamao menor que amenorrea. Ecografa: - Aborto en curso: vescula gestacional distorsionada situada en crvix. Cogulos en cavidad. - Aborto incompleto: restos ovulares en cavidad. - Mioma necrosado: Ecografa: suele ser diagnstica y ofrece una imagen heterognea del mioma con zonas hipoecognicas en su interior caractersticas de los miomas necrosados. - Hematometra / piometra: Anamnesis: puede existir un antecedente de manipulacin previa del cuello del tero que haya producido sinequias y en consecuencia un hematometra. Ecografa: imagen tpica de contenido intrauterino homogneo ms hiperrefringente en los casos de piometra que en los hematometras. La introduccin de un dilatador cervical libera el contenido del tero, aliviando instantneamente los sntomas. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA: El impacto que la infeccin plvica ejerce sobre la condicin fsica de la mujer va desde la infeccin asintomtica o silente a una mayor morbilidad, que en algunos casos puede llegar hasta la muerte. Incluye una variedad de condiciones inflamatorias que afectan el tracto genital superior. Se define como un sndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al endometrio, trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios,peritoneo y cavidad pelviana). La mayora de los casos de EPI estn relacionados con enfermedades de trasmisin sexual. Entre 8 a 20 % de las mujeres con cercivicitis por gonococos no tratadas y 8 a 10 % de las mujeres con cervicitis por clamidias no tratadas se complican con EPI. Otros factores que han sido relacionados con el incremento de EPI incluyen el uso de dispositivos intrauterinos e infecciones puerperales y posaborto; tambin se asocia con algunos procedimientos operatorios, tales como dilatacin y curetaje uterino, histerosalpingografa e historia de EPI previa. ETIOLOGA La causa de la EIP es de naturaleza polimicrobiana; una amplia variedad de microorganismos han sido aislados en el tracto genital superior de las mujeres afectadas, entre ellos Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y micoplasmas, bacterias anaerobias y aerobias tales como especies de bacteroides, Peptoestreptococos, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, estreptococos del grupo B, etc. CUADRO CLNICO

Frecuentemente la EIP se presenta con escaso o ningn signo o sntoma. El dolor es el sntoma ms frecuente, de intensidad variable en relacin con la extensin y gravedad del proceso; se incrementa con los cambios de posicin y con la deambulacin, se hace intolerable cuando la EIP se extiende al peritoneo, y obliga a la paciente a permanecer acostada. La fiebre puede variar entre 39 40 oC y est acompaada de escalofros. La leucorrea frecuentemente precede en 10 a 20 das el inicio del dolor pelviano. Aproximadamente partes del total de las mujeres refieren un aumento del flujo vaginal. En la EPI causada por gonococo o clamidia, los sntomas generalmente se inician durante la menstruacin o durante la fase proliferativa del ciclo mestrual. Los sntomas gastrointestinales son poco frecuentes en la EPI ligera o moderada; pero en las formas severas con participacin peritoneal s estn presentes las nuseas y vmitos. Se han reportado dolor o molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen en 5 % de los casos, debido a perihepatitis concomitante. Los sntomas mencionados anteriormente se acompaan de taquicardia, polipnea y en ocasiones de toma del estado general. Las distintas formas clnicas tienen un cuadro clnico muy parecido, pero con diferencias que dependen de la porcin del aparato genital que est afectado. La endometritis es la inflamacin de la mucosa uterina cuando es invadida por los microorganismos, con predominio del dolor en bajo vientre y ante la movilizacin del tero. En la salpingitis (fig. 1) se produce la inflamacin de la mucosa tubaria, que por lo general es bilateral y puede evolucionar desfavorablemente con el cierre del extremo distal de la trompa, y la consiguiente acumulacin de pus que denominamos piosalpinx.

Salpingitis avanzada con formacin de un piosalpinx. Tomado de FH Netter, op. cit.

Las pacientes que han presentado un episodio de EIP tienen el riesgo de volver a padecerlo, y en ese caso debern ser tratadas igual que la primera vez. DIAGNSTICO Deben ser examinados los genitales externos en busca de enrojecimientos, fisuras, ulceraciones, verrugas y secreciones. La inspeccin del cuello uterino es clnico de EIP, y su valor predictivo es de 70 % cuando se realiza exploracin laparoscpica como confirmacin diagnstica. Los estudios de laboratorio muestran que el aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, de los leucocitos y de la protena C reactiva est asociado con la EIP. El examen ultrasonogrfico permite mostrar la presencia de las masas plvicas (abscesos tuboovricos), trompas dilatadas (piosalpinx o hidrosalpinx) y lquido en el fondo del saco de Douglas. ste es un examen no invasivo que se realiza como complemento del examen

plvico bimanual. El estudio laparoscpico fue inicialmente utilizado por la confirmacin del diagnstico clnico y est indicado en pacientes en quienes, adems de la sospecha clnica de EIP, se incluye la posibilidad de apendicitis, enteritis regional, embarazo extrauterino, endometriosis, quiste de ovario, sangramiento intrabdominal por ovulacin o ruptura del cuerpo lteo. La laparoscopia tambin puede ser utilizada en la toma de muestras para estudio microbiolgico. SECUELAS La explicacin ms aceptada para el actual incremento de la infertilidad es el impacto de factores exgenos, debido al aumento de las infecciones trasmitidas sexualmente como causa de EIP, por lo que la mayora de los casos de infertilidad pueden ser atribuidos a infecciones de las trompas uterinas. El embarazo ectpico (tubario) tambin est asociado con EIP previa y la oclusin incompleta de la luz tubaria. Las mujeres que han padecido de EIP tienen 6 a 10 veces ms probabilidades de tener un embarazo ectpico. En la mayora de los estudios, aproximadamente la mitad de las trompas extirpadas por embarazo ectpico muestran signos de infeccin anterior y las pacientes refieren una historia de EIP. Otra consecuencia conocida por todos los gineclogos es el dolor pelviano crnico, TRATAMIENTO La EPI casi siempre es consecuencia de una enfermedad de trasmisin sexual, por lo que su profilaxis est basada en la prevencin de las infecciones del tracto genital inferior, en su diagnstico precoz y oportuno y en el tratamiento eficaz de estas infecciones antes que avance a EPI, sin olvidar el tratamiento de las parejas sexuales. Es preferible sobretratar las infecciones del tracto genital inferior que dejar de hacer el diagnstico. La mayor parte de los casos pueden ser tratados de forma ambulatoria, siempre que los hallazgos sean tpicos. El tratamiento ambulatorio consiste en: 1.Ceftriaxona a 250 mg i.m. en dosis nica o cefoxitin a 2 g i.m. en dosis nica ms cefoxitin 2 g im seguido de doxiciclina a 100 mg oral 2 veces/da durante 14 das. Una alternativa a la doxiciclina es la tetraciclina a 500 mg oral 4 veces/da por 14 das o eritromicina en igual dosis y tiempo. Algunos recomiendan el metronidazol a 500 mg oral 4 veces/da durante 14 das. 2. Debe recomendarse a la paciente reposo en cama y abstinencia sexual hasta que todos los sntomas hayan desaparecido y su pareja sexual haya sido tratada.