FRACTURA DE LA METAFISIS DISTAL DEL RADIO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Y BIOLGICAS Dr. IGNACIO CHVEZ

2013
MATERIA: TRAUMATOLOGIA DR.: ADRIAN FLORES RIOS ALUMNOS: SALAZAR CIRIACO EFREN ASUNCION SAUCEDO SANDOVAL LUISA XCHEL SUQUILVIDE MIRANDA JOSE QUINTO AO SECCION: 20

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Introduccin .
A modo de introduccin recordaremos una pequea fraccin de la evolucin histrica de los conocimientos sobre las fracturas del extremo distal del radio En un excelente artculo de Moulin titulado: Fracture of the lower end of the radius: An obscure injure for many centuries. Destaca como una fractura tpica del radio era una lesin que incluso los ms eminentes traumatlogos haban fracasado en reconocer y tratar durante 23 siglos antes de 1800. Las descripciones iniciales de los mecanismos de produccin y el tratamiento de las mismas se produjeron antes de llegar los rayos X. Abraham Colles (1814), realizo la primera descripcin del patrn de fractura, destac que era la lesin ms comn que afecta al trazo distal del radio, y describi adems un mtodo teraputico reproductible para corregir la mayor parte de las deformidades aparentes. Sin embargo Pouteau (1783) la describi 41 aos antes en Francia, por lo que en la literatura europea se designa bajo el epnimo Fractura de Pouteau-Colles. Desault, Dupuytren y Malgaine la consideraban toda deformidad traumtica de la mueca como una luxacin del carpo. El irlands Smith (1854) describi una lesin infrecuente producida por una cada sobre el dorso de la mano la fractura de Colles invertida. Es con la llegada de la radiologa cuando las fracturas y las luxaciones de mueca encuentran una equilibrada valoracin diagnostica, con las aportaciones de Destot (1925) y Hutchinson que describi una fractura que ocurra entre conductores fractura del chofer o fractura cuneana externa, conocida hoy comnmente como fractura de la estiloides radial. Clsicamente se pens en ellas como un grupo homogneo de lesiones con un pronstico funcional tras la recuperacin relativamente bueno independientemente del tratamiento dado. Situacin que sentencio Colles con la siguiente frase: Su consolidacin slo significa que el miembro volver en un futuro a disfrutar de una libertad perfecta en todos sus movimientos y exento de dolor. Sin

embargo, la deformidad permanecer inalterada a lo largo de la vida.

De manera que eran tratadas como fracturas con mnimas secuelas al principio, poco a poco se fueron haciendo patentes las frecuentes dificultades secundarias a las fracturas en la regin distal. Ms tarde Carr observ las complicaciones, conducindole a describir moldes y frulas que se hicieron muy populares a finales del siglo XIX y principios del XX. Kaukonen y cols recalcan la necesidad de obtener y mantener una reduccin casi anatmica comprobando la dificultad para conseguirla, puesto que se hace evidente que la reduccin con escayola o vendajes cerrados conduca a una mal posicin en el 85% de los pacientes, concluyeron que el tratamiento con escayola no proporcionaba un soporte suficiente para la mayora de las fracturas inestables. El termin fractura de extremidad distal del radio, engloba un grupo heterogneo de lesiones que requieren enfoques teraputicos diversos. Las fracturas de alta energa que sufren los pacientes ms jvenes como consecuencia de accidentes de trfico o laborales, tienen implicaciones muy diferentes a las de las fracturas en pacientes de edad avanzada con osteopenia y menores demandas funcionales.

Epidemiologa.
La incidencia de las fracturas distales de radio representan la sexta parte de las fracturas que se atienden en una consulta de Traumatologa. Esta fractura tiene una incidencia de 280/100,000 personas/ao y es ms frecuente en mujeres que en varones. En la mujer se vuelve ms comn a partir de los 45 aos, sin embargo en el varn su incidencia se mantiene constante independientemente de la edad, el pico de edad ms frecuente es entre 49-69

aos, aunque tambin ha aumentado su incidencia en edades comprendidas entre 40-59 aos. La incidencia exacta de la fractura distal de antebrazo (FDA) en Mxico es desconocida. En la mujer se asocia con traumatismos moderados, mientras que en el hombre est producida por traumatismos graves en aproximadamente 50% de los casos. El riesgo de presentar una FDA a lo largo de la vida es para la mujer de 16% y para el varn de 2.5%. Aunque la FDA no presenta una morbilidad importante, se demuestra en los estudios que su tratamiento presenta unos costes considerables y complicaciones que se deben tener en cuenta. La FDA ha sido considerada una fractura de baja morbilidad; sin embargo, esta fractura, sobre todo en la mujer, debe alertarnos y poner en marcha los estudios y mecanismos necesarios para la valoracin de una enfermedad metablica sea de base.

a) Superficie radial: tiene forma triangular, cuyo vrtice corresponde a la apfisis estiloides del radio. Superficie ligamentosa: corresponde a la parte inferior del disco articular (ligamento triangular) pertenece a la articulacin radiocubital distal. Los medios de unin de sta articulacin son la cpsula articular y ligamentos:

ANATOMIA DESCRIPTIVA Articulacin radiocarpiana

Es una articulacin sinovial de tipo elipsoide que une a la epfisis inferior del radio con el carpo. Sus dos superficies articulares se oponen, una es la cavidad glenoidea, que corresponde al radio y al disco articular, y un cndilo carpiano que corresponde al escafoides, el semilunar y el piramidal. La superficie articular comprende dos partes:

Capsula: Es una membrana fibrosa insertada exactamente alrededor de las superficies articulares, se fija particularmente en los bordes anterior y posterior de la superficie del radio y en los bordes del disco articular; abajo en el contorno articular de las caras correspondientes de los tres huesos del carpo que constituyen el cndilo carpiano (escafoides, semilunar y piramidal). Ligamentos: Refuerzan la cpsula y permiten a los huesos desplazarse los unos respecto con los otros. a)Ligamento anterior: formado por dos fascculos que convergen hacia abajo, el fascculo radiocarpiano palmar originado en el borde anterior de la cara articular del radioy sobre su

apfisis estiloides para terminar en el semilunar y en el piramidal. El fascculo cubitocarpiano palmar, se extiende en abanico desde el cbito hasta la cara anterior del semilunar, del piramidal y sobre el hueso grande, entre la cabeza del cbito y la apfisis estiloides. b) Ligamento (radiocarpiano dorsal): Es menos grueso. Se estiende desde el borde posterior del radio, oblicuo hacia abajo y medial a la cara dorsal del piramidal. Algunas fibras se insertan el piramidal. c) Ligamento colateral cubital: potente y elstico, se inserta arriba en el vrtice y el lado medial de la apfisis estiloides del cbito. Se dirige hacia abajo y se extiende en abanico, dividiendose en dos fascculos: uno anterior, que se inserta en el hueso pirtamidal y el posterior que lo hace a la cara dorsal del piramidal. d) ligamento colateral radial: es slido y elstico, se fija en el vrtice de la apfisis estiloides del radio y desde ah se extiende sobre el lado antero lateral del hueso escafoides e) ligamento escafolunar: se divide abajo en una insercin escafoidea y en una insercin lunar. Relaciones: Se debe recordar que la articulacin radiocarpiana es superficial por su cara dorsal y profunda por su cara palmar. Pasando directamente por detrs de la articulacin radiocubital inferior, se halla el tendn del msculo extensor del dedo meique, encerrado en una vaina sinovial y que se extiende hasta el meique. En sentido anterior, se encuentra la porcin lateral del msculo flexor profundo de los dedos encerrados en una vaina comn de los msculos flexores. En sentido proximal a la articulacin, el msculo pronador cuadrado se extiende entre el radio y el cbito mantenindolos unidos y, por lo tanto, protegiendo la articulacin. Riego sanguneo e inervacin: El riego arterial de la articulacin depende de las ramas de las arterias interseas anterior y posterior, as como de las redes carpianas dorsal y palmar, que

reciben ramas de las arterias radial y cubital. El drenaje venoso depende de los vasos del mismo nombre dentro del sistema profundo de las venas. El drenaje linftico de la articulacin corresponde a los vasos que acompaan lps vasos sanguneos ms profundos. La inervacin de la articulacin corresponde a las ramas de los nervios interseos anterior y posterior, con races C7 y C8. Estabilidad: Aunque la cpsula articular sea laxa para permitir el movimiento entre el radio y el cbito, la articulacin radiocubital inferior es una rotacin del extremo inferior del radio en torno a la cabeza del cbito durante los movimientos de pronacin y supino

ANATOMIA FUNCIONAL o Extremo distal del radio o Presenta una superficie articular alargada bicncava que se articula con la lnea prximal del carpo o Presenta una superficie delgada que se articula en la cara lateral cubital en la articulacin biconvexa de la cabeza del cbito 3 medidas se toman en relacin con el eje longitudinal: o Inclinacin palmar de aproximad| a 30)amente 0 o Inclinacin radial 22 (varia de 13 a 30) o Altura del radio 11mm

Complejo sistema articular de la mueca: o Complejo fibrocartilaginoso + ligamentos radiocubital dorsal y palmar se extienden entre la base y la apfisis estiloides del cbito y el borde cubital de la superficie articular del radio

fractura. El hueso es ms fuerte en compresin; al producirse una fractura con la mueca en dorsiflexin, el extremo distal del radio sufre en la cortical palmar una fuerza de tensin y en la dorsal de compresin; como el hueso es ms dbil en tensin, la lesin sea comenzara en la cortical palmar

FISIOPATOLOGA De acuerdo con el mecanismo de produccin y la calidad del hueso sern el desplazamiento y la complejidad de la fractura. En pacientes jvenes el mecanismo responsable de la fractura es un traumatismo violento y en pacientes mayores basta un traumatismo simple, como una cada.

La fractura generalmente se produce por una cada con la articulacin en dorsiflexin. Mientras mayor sea la dorsiflexin mayor ser la conminucin y la fuerza necesaria para producir la

La conminucin est en relacin con la cantidad, la duracin y el ngulo en que se aplic la fuerza y con la calidad de los tejidos a nivel de la fractura. La conminucin comnmente se produce en los dos tercios dorsales del radio; si se extiende a la superficie palmar, estamos frente a una fractura inestable; la inestabilidad que es mayor en las fracturas desplazadas y en las que se asocia una fractura de la apfisis estiloides del cbito, que se presenta una lesin en la integridad del complejo fibrocartilaginoso triandulas. La fractura estable es aquella en la cual la posicin que adquieren los componentes oseos es difcil de alterar, caracterstica que debe mantenerse en el tiempo. La fractura ms frecuente es la que fue descrita por Pouteau en 1760 y por Colles en 1814; se produce por una cada con la mano en dorsiflexin. La lesin asienta en los 4cm distales de la metfisis del radio, es extraarticular y el fragmento distal se desplaza en direccin dorsal, radial. En la inspeccin, la mueca vista de perfil tiene, a nivel proximal respecto de la articula radio carpiana, una deformacin que le da el tpico aspecto de dorso de tenedor. De frente esta ensanchada, la estiloides del radio queda a la altura del cubito, la mano esta desplazada en sentido radial

y proximal, el extremo distal del cubtio se hace prominencia en el borde cubital y la deformacin estar en relacin con el desplazamiento.

El diagnostico se elabora atraves del examen clnico, con todos los sntomas y signos de una fractura, y los estudios radiogrficos. Se obtendrn radiografas de buena calidad centradas en la mueca, de frente y de perfil. En fracturas conminutas y desplazadas es til sacar una placa con traccin y observar la localizacin, la conminucin, el desplazamiento, la extensin de la fractura a la articulacin radiocarpiana o a la articular radiocubital distal, la fractura y el desplazamiento de la apfisis estiloides del cubito, lesiones asociadas, etc.

Clasificacin.
Un buen sistema de clasificacin debe tener tres caractersticas: describir las fracturas (tipo y gravedad de las mismas) tener un valor predictivo de la evolucin, es decir, establecer un pronstico, y orientar hacia el tratamiento. Adems, la clasificacin debe facilitar la comunicacin entre diferentes personas que la usen como comparacin. Son tantos los tipos de fracturas distales de radio que continuamente se esta intentando organizar esta multiplicidad y elaborar una clasificacin lo ms lgica y simple posible. Las clasificaciones publicadas son numerosas, pero ninguna es universal ni permite resolver todos los problemas. Algunas se basan en el tipo de traumatismo o mecanismo lesional, otras en la anatoma de las lneas de fractura y su extensin articular, las hay que tienen en cuenta la direccin e importancia del desplazamiento o se basan en los resultados clnicos o radiolgicos de los diversos tratamientos quirrgicos u ortopdicos. Todos los autores reconocen una diferencia fundamental en el mecanismo y el tratamiento entre las fracturas con inclinacin palmar y las fracturas con inclinacin dorsal, que son las ms frecuentes.

Es importante conocer si la fractura es: a) con o sin desplazamiento b) simple o conminuta c) extra o intra articular. Si es intraarticular: 1) del borde radial 2) del borde cubital 3) de ambos d) estable o inestable e) calidad osea, actividad y cooperacin del paciente

La dificultad aparece cuando se trata de elegir una de las mltiples clasificaciones de las fracturas con inclinacin dorsal. Ehalt (1935) realiz la primera clasificacin de estas fracturas. Describe 54 tipos de fracturas. Su complejidad ha hecho que no se haya utilizado apenas.

utiliza la indemnidad o no de la apfisis estiloides cubital. Resultan cuatro grupos con dos tipos de fractura cada uno, segn el compromiso o no cubital.

Los tipos I y II no muestran ninguna afectacin de las superficies articulares.

Gartland y Werley (1951) Fracturas Tipo 1 extraarticulares Fracturas intraarticulares Tipo 2 no desplazadas Tipo 3 Fracturas articulares desplazadas.

Lidstrm (1959) propuso una clasificacin basada en el desplazamiento, la afectacin articular y la conminucin: 1 2a Fractura no desplazada Extraarticular con angulacin dorsal Los tipos III y IV muestran afectacin de la articulacin radiocarpiana.

2b Intraarticular con angulacin dorsal, conminucin 2c Extraarticular con angulacin dorsal, desplazamiento dorsal

2d Intraarticular con angulacin dorsal, desplazamiento dorsal 2e Intraarticular con angulacin dorsal, desplazamiento dorsal y separacin de los fragmentos

Para Frykman (1967) el criterio principal para la clasificacin es la afectacin de las superficies articulares radiocarpianas y radiocubitales. Como ndice adicional de la gravedad del traumatismo se

Los tipos V y VI de la articulacin radiocubital y finalmente los tipos VII y VIII de ambas superficies articulares.

Contiene 4 componentes: eje radial, estiloides radial, fragmento dorsomedial y fragmento palmar medial. Tipo 1: Fracturas muy poco conminutas y estables tras una reduccin cerrada. Tipo 2a: Fracturas con desplazamiento significativo del complejo medial, conminucin de la metfisis e inestabilidad; incluye a las fracturas con fragmento diepnch. Tipo 2b: Fracturas con fragmento die-pnch que no se pueden reducir por mtodos cerrados. Tipo 3: Fracturas con desplazamiento e inestabilidad similar a la tipo 2 con la adicin de un fragmento en punta en el eje radial y que se proyecta dentro del compartimento flexor. Tipo 4: Fracturas con afectacin grave de la superficie articular del radio. Los fragmentos dorsal y palmar mediales muestran gran separacin o rotacin o ambos, y pueden extender la lesin hacia las partes blandas, incluyendo lesiones nerviosas. Tipo 5: Fracturas polifragmentadas por traumatismos de alta energa. Fue aadido en 1993.

Sus ventajas son la simplicidad y permite conclusiones fiables sobre el pronstico en relacin al coste y duracin del tratamiento. Como inconvenientes: no evala la conminucin, no refleja el desplazamiento dorsal o palmar de los fragmentos, solo sirve para los modelos descritos en dicha clasificacin y no establece relacin con las indicaciones del tratamiento.

Melone (1984) en su clasificacin refleja el mecanismo de lesin y el grado de afectacin del radio distal (excluyendo el cbito distal). Adems sirve para orientar el tratamiento a realizar.

Cooney (1990) propone una Clasificacin Universal basada en la presencia o ausencia de afectacin articular, estabilidad y reductibilidad de la fractura.

En la Clnica Mayo (1992) desarrollaron una subclasificacin de las fracturas intraarticulares pues para ellos Melone no explicaba todos los tipos de fractura.

Tipo 1.- Fracturas articulares sin desplazamiento (similar a las fracturas tipo 1 de Melone) Tipo 2.- Afectan a la superficie articular opuesta al escafoides Tipo 3.- Afectan la superficie articular opuesta al semilunar y pueden incluir la fosa sigmoidea de la ARCD. Tipo 4.- Afectan a las fosas del escafoides y del semilunar.

Cooney (1990) Tipo 1 Fracturas Extraarticulares y no desplazadas. Su tratamiento es inmovilizacin en yeso. Tipo 2 Fracturas Extraarticulares desplazadas 2a. Reductibles y estables. Tratadas con yeso 2b. Reductibles pero inestables. Tratamiento con agujas percutneas 2c. Irreductibles. Tratamiento mediante reduccin abierta y fijacin interna (RAFI) o fijacin externa (FE) Fracturas Intraarticulares y no desplazadas. Tratamiento con agujas percutneas y yeso Fracturas Intraarticulares y desplazadas. 4a. Reductibles y estables. Tratamiento con agujas percutneas y yeso 4b. Reductibles e inestables. Precisan reduccin cerrada, FE y agujas percutneas 4c. Fracturas complejas. Requieren combinar RAFI, FE, agujas percutneas e injerto seo.

Tipo 3

Tipo 4

Fernndez y Geissler (1991) elaboraron la Clasificacin AO (Asociacin para el Estudio de la Fijacin Interna). Se intent realizar una clasificacin de todas las fracturas de radio distal de forma uniforme para posibilitar as su archivo computarizado y su estudio.

cartlago articular, pero hay autores que demuestran como una pseudoartrosis del cbito no es excesivamente importante en el proceso de curacin ni en las secuelas dolorosas. Tampoco tiene en cuenta, como otras clasificaciones, las lesiones de las partes blandas asociadas, del cartlago articular, y de los ligamentos radiocarpianos, cubitocarpianos e intercarpianos. Como ventajas predice la evolucin de la fractura, al igual que la clasificacin de Frykman, y el grado de restauracin volar. Calandruccio (2001) propone una nueva clasificacin: 1. Extraarticular: 1.1. No desplazada o reducida 1.2. Desplazada, dorsal, de fragmentos grandes o de fragmentos pequeos (conminucin) y palmar, de fragmentos grandes, con desgarro vertical, o con fragmentos pequeos (conminucin). 2. Intraarticular: 2.1. No desplazada o reducida. 2.2. Desplazada: estiloides radial, con fragmentos dorsales (fragmentos grandes, fragmentos pequeos, conminucin), fragmentos palmares, fragmentos dorsales y palmares, de fragmentos dorsales grandes, fragmentos dorsales pequeos y depresin central.

AO (Asociacin para el Estudio de la Fijacin Interna). Grupo A. Extraarticulares puras. Fracturas que no afectan a las superficies articulares del radio, como en los tipos I y II de la clasificacin de Frykman. Grupo B. Intraarticulares simples, con continuidad parcial mantenida entre epfisis y metfisis. Grupo C. Fracturas con fragmentos mltiples conminutas.

Ninguna Clasificacin garantiza que pueda servir para comparar distintos estudios ni aporta la seguridad necesaria para encaminar el tratamiento y el pronstico. Sin embargo, el conocimiento de la anatoma de las fracturas distales del radio es bsico para una correcta comprensin lesional y una adecuada planificacin teraputica. Actualmente no hay una clasificacin aceptada por todos los autores, en la bibliografa revisada, LAS CLASIFICACIONES MS UTILIZADAS SON LA DE FRYKMAN, MELONE Y LA DEL SISTEMA AO.

Inconvenientes: no considera el estado de la apfisis estiloides cubital en la mayora de las categoras. Se ha supuesto que una fractura asociada de la estiloides cubital implica un traumatismo importante en el segmento articular cubital, especialmente en el

1.- EXTRAARTICULARES: Por encima de todas las clasificaciones, la decisin final del tratamiento definitivo de una fractura articular desplazada hoy no debe tomarse sin haber practicado una TAC preoperatorio, esta prueba aumenta la sensibilidad para medir el escaln y el vaco articulares, aumenta la precisin para detectar la conminucin y la afectacin de la articulacin radiocubital. Todo ello hace cambiar las decisiones de tratamiento de algunos observadores y mejora el consenso entre ellos en la decisin teraputica. A. Angulo radial, desviacin radial dorsal o dorsal TILT: En una mueca normal la porcin distal del radio tiene una clara concavidad anterior y la superficie articular est un poco inclinada hacia abajo. Se denomina angulacin volar de la superficie articular del radio y se mide en grados. El rango normal vara entre 1 y 21 grados, con una media de 11. Despus de una fractura tipo Colles el fragmento distal se desplaza y inclina hacia atrs. Se ha visto que la inclinacin dorsal residual tiene un efecto negativo en la amplitud de movimientos de la mueca, ya que deteriora la flexin volar y palmar de la misma, e incluso disminuye la fuerza de prensin y oposicin. Para la mayora de autores: Las desviaciones dorsales por debajo de 10 no tienen repercusin desfavorable sobre la funcin. Cuando la inclinacin dorsal es superior a 10 los resultados son adversos perdiendo un 34% de funcin. Cuando la inclinacin dorsal es de 30. aparecen signos de inestabilidad radiocarpiana. La angulacin dorsal de ms de 30 se asocia tambin a un aumento de la incidencia de artrosis degenerativa radiocarpiana. Proyeccin Lateral

Estudio clnico-radiolgico.
Las consecuencias funcionales en la mueca del paciente tras presentar una fractura de radio distal han querido ser relacionadas con la prdida de la normalidad de distintos ndices o parmetros radiolgicos. La valoracin radiogrfica de una fractura incluye las proyecciones: Antero-posterior (AP), lateral (L) y oblicua: que deben mostrar la extensin y direccin del desplazamiento inicial, la oblicua ayuda a valorar el escaln articular y la distasis. Tras la reduccin cerrada debern repetirse las radiografas para identificar la deformidad residual y el grado de conminucin. La mayora de estas mediciones se refieren a las proyecciones AP y L.

Los parmetros radiolgicos ms importantes los dividi Lipton (11) en dos grupos de mediciones:

1. EXTRA ARTICULARES 2. INTRA ARTICULARES

B. Inclinacin radial: Se trata de cierta prdida de la inclinacin normal hacia dentro de la porcin distal del radio debida a la impactacin y la desviacin radial del fragmento distal. El rango normal de inclinacin oscila entre 13 y 30 grados, con una media de 23. Despus de una fractura tipo Colles este ngulo disminuye. En un alto porcentaje de casos la desviacin radial se asocia con una rotacin del fragmento distal en supinacin. Como la fuerza de la fractura golpea la mano pronada, el fragmento distal se desplaza hacia atrs provocando tensin en el fibrocartlago resultando el fragmento inferior pivotado alrededor de la cabeza cubital en direccin supinada. Dicha supinacin puede verse en la radiografa AP, aunque no es fcil, mientras que en la proyeccin lateral el fragmento distal aparece desplazado hacia atrs. La AP mostrar desviacin radial del fragmento distal apareciendo superpuesto al fragmento proximal, sobre su cara externa, dndole aspecto de ensanchado. Este signo puede encontrarse en algunas publicaciones como Desviacin Radial C. Altura o acortamiento radial: Es el resultado de combinar impactacin, prdida de la inclinacin interna del radio y la reabsorcin de hueso en el lugar de la fractura, sera causa de malos resultados por sus efectos limitantes sobre los movimientos laterales de mano y mueca, lo que puede dar dolor en la vertiente cubital de la mueca y dificultad con la rotacin del antebrazo, as como una deformidad cosmtica por la tendencia a incrementar la desviacin radial. El acortamiento radial es el ndice que ms alteracin produce de la cinemtica carpiana y mayor distorsin del fibrocartlago triangular. Conforme aumenta el acortamiento radial empeoran los resultados, lo cual ocurre ms si se da conjuntamente con un grado de angulacin dorsal, por lo que algunos autores piensan que el restablecimiento de la longitud del radio es el factor ms significativo en la recuperacin de la movilidad y de la fuerza. D. Alteracin de la articulacin radio-cubital distal (ARCD): En una fractura tipo Colles la rotura de la porcin distal del radio impactada y desplazada a dorsal (elonga o fuerza al mximo el fibrocartlago todo lo que puede) debido al desplazamiento volar

de la cabeza cubital. Dos factores ayudan a prevenir la ruptura de este ligamento en esta lesin. El primero es la avulsin posteromedial del fragmento distal del radio que contiene la fosa lunar, donde se ancla la insercin de base del fibrocartlago triangular. El segundo factor es la avulsin de la base de la estiloides cubital que ancla la otra insercin del fibrocartlago triangular. Ambos tipos de fractura dan lugar a la subluxacin de la ARCD. La ruptura del fibrocartlago puede diagnosticarse cuando la integridad de la ARCD se pierde y ninguno de estos tipos de fractura ha ocurrido. Proyeccin AP

2. INTRAARTICULARES: E. Escaln articular (step off): Es el criterio intraarticular ms importante. Debemos definir aqu los conceptos de congruencia e incongruencia articular. Hay congruencia articular cuando existe un escaln articular de 0 1 mm. Incongruencia articular es cuando ese escaln es de 2 mm o ms. No se han encontrado pruebas de artrosis postraumtica cuando las fracturas se curan con una congruencia anatmica de la articulacin o con un escaln articular menor de 1 mm. Sin embargo, ms del 90% de las muecas que curan con cualquier grado de escaln articular, y en el 100% de las fracturas con incongruencia articular de 2 mm o mayor, se desarrolla una artrosis radiocarpiana,

radiocubital distal y malos resultados funcionales en un tiempo medio de 6-7 aos. El principal objetivo del tratamiento es el de la correcta restauracin de la integridad de la superficie articular para obtener unos resultados funcionales aceptables y que un escaln articular mayor a 2 mm es una indicacin adecuada para la reconstruccin quirrgica.

No hay duda de que el resultado funcional final es peor cuanta ms deformidad residual exista, por tanto hay un gran inters por determinar qu parmetros radiogrficos, si los hay, son tiles para determinar el resultado funcional posterior de las fracturas del radio distal. Es decir existen factores pronstico radiolgicos?, hay correlacin entre resultados clnicos-funcionales y anatmicos? Los estudios que han analizado demuestran en la mayor parte de los casos que las fracturas que consolidan en mala posicin presentan peores resultados clnicos, tanto funcionales como estticos. Sin embargo, la correlacin entre resultados radiolgicos y funcionales no es siempre perfecta. Hay pacientes que tienen un buen resultado funcional a pesar de tener un mal resultado anatmico y viceversa. A pesar de lo cual, la informacin disponible indica que el objetivo del tratamiento debe ser lograr un buen resultado anatmico siempre que sea posible, que consistir en la correccin de los cuatro parmetros de Gartland y Werley que consiste en::

F. Vaco articular (gap): En determinadas fracturas, el grado de conminucin en el foco puede provocar un vaco esponjoso o articular. Este signo radiolgico traduce inestabilidad y solicita fijacin aadida o relleno de injerto, de otro modo se puede manifestar con un desplazamiento secundario en base a la falta de sustento y/o consolidacin. La superficie articular del radio distal es muy difcil de valorar en una radiografa simple de mueca, ya sea antero-posterior o lateral. La medicin del escaln articular y del vaco en estas proyecciones s se puede realizar, pero su exactitud y reproducibilidad puede ser cuestionada. Ello es debido a que la superficie articular del radio no es perpendicular a ninguna de las dos proyecciones estndar. Por ello, se aconseja realizar una TAC en todas las fracturas en las que se sospeche un escaln. A lo largo de la historia cada autor ha dado distinta importancia a unos parmetros y a otros, aunque la mayora utilizan la angulacin dorsal, el acortamiento radial y el desplazamiento radial. Van der Linden y Ericsson demuestran en su estudio como se puede predecir el desplazamiento posterior de una fractura de radio distal con solo dos mediciones: la angulacin dorsal y el ensanchamiento o desplazamiento radial, pues los dems ndices van implcitos en estos.

Restaurar 1. La inclinacin volar normal del radio distal. 1. Su longitud 2. Desplazamiento radial 3. La reduccin precisa de la superficie articular para evitar la artrosis postraumtica, en el caso de las fracturas intraarticulares ya que en estas, los dos parmetros anteriores no son crticos para unos buenos resultados a largo plazo.

Tratamiento conservador.
Los objetivos teraputicos al tratar una fractura de radio distal son la reduccin anatmica articular y la restauracin de los ejes metafisoepifisarios distales del radio obteniendo un resultado anatmico dentro de los lmites aceptables. La principal decisin que hay que tomar ante una fractura del radio distal es si requiere tratamiento quirrgico o puede tratarse de forma conservadora. Para tomar esta decisin debemos tener en cuenta diversos factores: Caractersticas de la fractura Criterios de inestabilidad Lesiones asociadas Edad y demandas funcionales del paciente Experiencia del cirujano con las diferentes tcnicas de tratamiento

prdida de masa sea y no se observa una impactacin del foco de fractura. La consideraremos INESTABLE si el mecanismo lesional es de alta energa, la desviacin palmar o dorsal es > 20, presenta un acortamiento > 2 mm, existe una conminucin del foco de fractura, generalmente en la porcin dorsal, tiene trazo intraarticular, se asocia a una fractura de la epfisis distal del cbito, el paciente es mayor de 60 aos despus de la reduccin de la fractura se observa un defecto seo entre los fragmentos. Lesiones asociadas: hasta un 50% de las mismas presentan algn tipo de lesin ligamentosa, especialmente del ligamento escafolunar, aunque bien es cierto que muchas de ellas son parciales. Tampoco son raras las fracturas del escafoides o del antebrazo en el entorno de un traumatismo de alta energa. Todas estas lesiones confieren un plus de complejidad a la propia fractura del radio y normalmente son de indicacin quirrgica: reparacin del ligamento escafolunar, osteosntesis del escafoides o de la difisis del cbito y radio. Edad y demandas funcionales del paciente: el porcentaje de incapacidad en las fracturas de Colles aumenta directamente con la edad, a una velocidad de aproximadamente del 4% de prdida por dcada, a partir de los 50 aos. As pues, en ocasiones, fracturas que por sus caractersticas son quirrgicas se tratan de forma conservadora debido a las cualidades del paciente. Esto hace que en pacientes de baja demanda y con escasa actividad manual, podamos optar por el tratamiento ortopdico. En el paciente con osteoporosis la energa del traumatismo sobre el extremo distal del radio fcilmente causa una conminucin epifisometafisaria con una prdida de masa sea e impactacin de los fragmentos, aumentando la gravedad del pronstico funcional y la dificultad en el tratamiento a realizar, por lo que el tratamiento ortopdico fue la mejor opcin para cualquier tipo de fractura.

Caractersticas de la fractura: De todas las clasificaciones, la de Frykman es la ms utilizada en la actualidad, pero resulta demasiado complicada para ser empleada como base de discusin. Otras de uso extendido son las de AO y la de Melone. Algunos autores han plasmado en tabla o algoritmo lneas de actuacin teraputica en funcin del trazo de factura. Tal vez una de las ms acertadas sea la de Cooney. Criterios de inestabilidad: Conviene por tanto definir cules son los parmetros radiolgicos que convierten las fracturas en inestables, y por lo tanto con mayor tendencia al desplazamiento secundario y menor probabilidad de conseguir resultados anatmicos con el tratamiento conservador. Estos criterios resultan vlidos sobre todo para pacientes activos. Diremos que una fractura es ESTABLE cuando su desviacin dorsal o palmar es < 5, tiene un acortamiento menor de 2 mm y la conminucin est ausente o es mnima. En estos casos el mecanismo lesional es de baja energa, no se ha producido una

Experiencia del cirujano con las diferentes tcnicas de tratamiento: Sin duda todo ello ser uno de los factores ms determinantes que inclinen al cirujano hacia un tratamiento u otro.

Resulta difcil establecer indicaciones generales de tratamiento en las fracturas de radio distal porque cada fractura y cada paciente requieren un anlisis particular. A la hora de indicar un tipo de tratamiento ser importante: la cantidad de impactacin metafisaria, la presencia de superficie articular y la necesidad de injerto seo. El tratamiento conservador estar indicado en los casos en los que sea posible mantener la retencin. En trminos generales trataremos inicialmente de forma conservadora las no desplazadas (articulares o no) y la gran mayora de fracturas tipo Colles (con desplazamiento a dorsal y radial); por el contrario las fracturas con desplazamiento volar, intraarticulares marginales (Rhea-Barton y sus variantes), las de alta energa en pacientes jvenes o las muy inestables en pacientes mayores se tratan quirrgicamente. Tambin se tratan de forma quirrgica las fracturas en las que el tratamiento conservador no consigue controlar la posicin de los fragmentos dentro de los lmites deseados. En pacientes ancianos con mal estado general, alteraciones cognitivas y escasa demanda, podemos aceptar resultados anatmicos y funcionales regulares cuando se considera que las condiciones del paciente no justifican un tratamiento ms agresivo, si bien la inestabilidad en un elevado porcentaje de las mismas orientara hacia un tratamiento quirrgico.

2. La reduccin requiere traccin y

manipulacin de la fractura. Puede realizarse de forma manual o con anillos de traccin, consiguiendo ambos mtodos tasas comparables de reduccin aceptable (alrededor del 85% de los casos). Una vez reducida la fractura, se coloca un yeso moldeado en tres puntos, con desviacin volar en las fracturas tipo Colles y desviacin dorsal en las fracturas desplazadas volarmente. Finalizado el fraguado del yeso, es conveniente abrirlo a lo largo con el fin de reducir la posibilidad de compromiso neurovascular y tumefaccin.

3. Realizamos radiografa de control

inmediatamente tras la reduccin Si esta no muestra una posicin satisfactoria, debe plantearse la posibilidad de pasar a otra modalidad teraputica o realizar una segunda manipulacin. Si la radiografa de control despus de la reduccin muestra una posicin aceptable, es necesario realizar controles clnicos y radiolgicos de la fractura de forma peridica, revisiones a la semana (cierre del yeso), 2 semanas (cambio de yeso bajo traccin), 3 semanas y 6 semanas, momento en el que se retira la escayola. Si durante las primeras 3 semanas se detecta un redesplazamiento inaceptable, es recomendable cambiar a otra modalidad teraputica o realizar una remanipulacin, aunque los trabajos publicados no han demostrado que la re manipulacin sea siempre eficaz.

Mtodo de tratamiento conservador Si se decide realizar tratamiento conservador, es necesario hacerlo bien. Inmovilizar una fractura de la extremidad distal del radio con una frula durante unas semanas sin realizar controles clnicos y radiolgicos peridicos o aceptar reducciones insuficientes pueden ser algunas de las causas de los malos resultados obtenidos con el tratamiento conservador en algunos centros. Los pasos que se deben utilizar para reducir e inmovilizar las fracturas del radio distal que van a tratarse de forma conservadora son:

1. La reduccin puede realizarse con

anestesia local, regional o general; la introduccin de anestesia local en el foco de fractura suele ser suficiente para una maniobra de reduccin convencional.

Criterios de reduccin de las fracturas del extremo distal del radio - Inclinacin de la glena radial +11 (lateral) - ngulo de inclinacin radial 22 (AP) - ndice radiocubital distal menor de 2 mm (comparando con contralateral) - Escaln articular inferior a 2 m Un tratamiento conservador seguro de estas fracturas, muestra unos excelentes resultado si se basa en una diferenciada clasificacin del tipo de fractura. La implicacin ms crucial es que hay

fracturas inestables per se no susceptibles de tratamiento ortopdico. Tanto los tiempos de seguimiento radiolgico como las maniobras de rereduccin si ocurriera un desplazamiento posterior, las tcnicas clsicas (Jones, Charnley, Bhler) y los abordajes funcionales de Sarmiento deben estar presentes. El valor de la remanipulacin Tericamente la deformidad no progresa pasadas 6 semanas desde la reduccin inicial. Pero lo cierto es que un 45% (de las fracturas manipuladas se desplazan y ello ocurre hasta los 3 meses despus de la reduccin inicial, incluso despus de que se hubiesen retirado las escayolas. Tras la remanipulacin, el 57% de las fracturas se desplazan de nuevo, segn autores 30%8 60% . Tras la remanipulacin se producir un nuevo desplazamiento en 40-60% de los casos. La tendencia hacia una consolidacin viciosa estara slo determinada por la deformidad inicial, no presentando ninguna relacin con la conminucin de la fractura ni con la afectacin de la articulacin, aunque otros autores creen que la gravedad inicial de las lesiones ligamentosas y sus complicaciones son las causas principales del resultado funcional final, y no la gravedad del desplazamiento inicial de la fractura o la posicin anatmica final.

El principio se basa en la ligamentotaxia que emplea la traccin longitudinal para controlar, alinear los fragmentos seos y restaurar el arco del radio. Durante todo el tiempo que se emplea el tutor externo, este debe mantener la reduccin para neutralizar las fuerzas de compresin sin producir distraccin. El tutor se mantiene de 6 a 8 semanas y luego, de ser necesario, se contina con la inmovilizacin con yeso antebraquio palmar. Cada da se tiende ms a asociar este tratamiento osteosntesis e injerto oseo para disminuir el tiempo del uso del tutor externo y evitar prdidas de la reduccin cuando se lo retira. La ligamentotaxia, est contraindicada cuando hay: -fracturas o fracturas-luxaciones del hueso escafoides con lesiones ligamentarias en la mueca.

OSTEOSINTESIS
Procedimiento quirrgico indicado para reducir y estabilizar fracturas en las que no se obtiene una reduccin satisfactoria por otros mtodos. Esta indicada en pacientes activos. Antes de realizarla deben planearse detalladamente todos los pasos quirrgicos, para lo cual es importante contar con un adecuado examen radiogrfico de la mueca lesionada y de la sana, y de ser necesario una TC. El procedimiento ms empleado es la osteosntesis limitada que se realiza por pequeas incisiones, empleando clavijas de kirschner, tornillos o pequeas placas para disminuir la desvitalizacin de los fragmentos seos. La aplicacin temporaria de distraccin facilita la manipulacin de pequeos fragmentos articulares y disminuye la diseccin. Deben corregirse los desplazamientos restaurar la congruencia articular, colocar injerto en los defectos seos para aumentar el soporte estructural del hueso y mejorar la consolidacin; por ejemplo, detrs de una superficie articular colapsada que fuera elevada o en las fracturas conminutas en la regin metafisarias.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tutor externo: Es un mtodo que permite preservar el largo del esqueleto obtenido por la reduccin, con estabilidad suficiente como para permitir la funcin del miembro superior durante el tratamiento. Esta indicado en: fracturas metafisarias conminutas, intra articulares, inestables, fracturas expuestas, etc, en las cuales por traccin y manipulacin se obtiene una reduccin satisfactoria, pero la severidad de la lesin hace que sea imposible mantener la reduccin con yeso o con clavijas de kirschner. El tutor externo es muchas veces un tratamiento incompleto y debe ser combinado con osteosntesis o injerto seo. Usando anestesia general o troncular con campo exange y con control fluoroscpico, se coloca las clavijas del tutor a cielo abierta en borde radial del segundo metacarpiano y en el radio a nivel de la unin del tercio medio con el tercio distal.

Cuando se empleo osteosntesis limitada, es importante contar con fluoroscopia para controlar la reduccin y la ubicacin de la osteosntesis. Se trata de evitar materiales de osteosntesis grandes y, de tener que colocarlos, se prefiere la cara palmar. De ser necesario, despus de la osteosntesis de la mueca se inmoviliza en posicin neutra con un yeso o un tutor externo y se comienza en forma inmediata con tratamiento funcional. Cada uno de los mtodos descritos a probado ser til en casos seleccionados y ninguno puede ser utilizado en todos los casos. Para obtener resultados funcionales buenos y duraderos es importante restaurar la anatoma dl extremo distal del radio y mantenerla hasta su consolidacin, especialmente en pacientes activos. Si la superficie articular no consolida bien, reducida evoluciona a una osteoartritis postraumtica. Si no se restaura el eje y el largo del radio o la inclinacin de la superficie articular esta deformacin lleva paulatinamente una prdida de la relacin anatmica normal y armnica que existe entre la cadena de huesos que forma la mueca.

Los pacientes mayores, las fracturas intraarticulares, conminutas, inestables o con ancha separacin de los fragmentos y el desplazamiento dorsal mayor de 12 estn asociados con una mayor incidencia de compresin del nervio mediano. La mayora de estos atrapamientos ceden con tratamiento conservador. Los casos que precisan neurolisis tienen buenos resultados, aunque debemos saber que la compresin del nervio puede estar localizada proximalmente al canal carpiano, debido a la fibrosis resultante del hematoma a nivel del foco de fractura, lo que se debe tener en cuenta a la hora de realizar una liberacin quirrgica. El atrapamiento del nervio cubital ocurre en el 0.8% de las fracturas Lesiones tendinosas. Las mas frecuentes son Ruptura del extensor largo del pulgar. Tiene una incidencia baja ocurre en el 1% de las fracturas. La mayora, el 58% de las rupturas ocurren en fracturas no desplazadas. El 80% de los casos se presentan dentro de las primeras 8 semanas (65-93%).Una vascularizacin tendinosa pobre asociado al traumatismo podran ser la causa.

Complicaciones de las extremidad distal del radio

fracturas

de

Lesiones nerviosas. Los nervios mediano y cubital pueden sufrir compresin dentro de sus respectivos tneles como consecuencia de estas fracturas. Existe compresin del nervio mediano en el 6% de las fracturas tipo Colles (0.2% al 17%) siendo esta ltima cifra tan elevada debido posiblemente a que los pacientes fueron revisados por un cirujano ortopdico ms especializado en la mano. La clnica de compresin aparece poco despus de sufrir la fractura, aunque en la cuarta parte de los casos (25%), los sntomas se manifiestan a partir de los 3 meses.

Los tendones del extensor comn raramente se rompen como complicacin tarda. Atrapamiento de los tendones flexores profundos. Ms frecuentes los de los dedos anular y medio en las fracturas desplazadas.

Ruptura del flexor largo del pulgar y el flexor largo del ndice, tambin han sido descritos. De todas maneras, la rotura de los flexores profundos es una rareza. Artrosis postraumtica. Hay una gran variacin de la incidencia de artrosis despus de una fractura tipo Colles, pero se calcula que el 12% de las fracturas desarrollan artrosis. Despus de un seguimiento a ms largo plazo, 5 aos se encuentra artrosis en un 24% de los casos sin que se pueda demostrar aumento de la incidencia de cambios degenerativos a mayor perodo de seguimiento. La incidencia es muy alta 57-65% si las fracturas son intraarticulares y se producen en adultos jvenes. Encontrando en ms del 90% del mismo escaln articular radiolgico mayor de 2 mm. La presencia del fragmento die pnch imposibilita la reduccin de la fractura siendo el responsable de los pobres resultados clnicos y radiogrficos. La calidad de la reduccin extraarticular parece tener poca importancia en los resultados finales. La mayor frecuencia de artrosis en los jvenes puede deberse a la dificultad de tratamiento en comparacin con las de los anciano. Slo un 30% de pacientes con signos radiolgicos de osteoartritis eran sintomticos o tenan resultados funcionales clasificados como regulares o malos. Enfermedad de Dupuytren y tenosinovitis estenosante. La presencia de ndulos ocurre en el 4.2% pacientes a los 3 meses de seguimiento, aumentando al 11% a los 6 meses. No obstante vemos contractura de Dupuytren en el 0.2% de los casos, siempre de forma inicial y en pacientes mayores. La tenosinovitis estenosante aparecen en el 1.2% de las fracturas en pacientes mayores de 55 aos. Inestabilidad carpiana y consolidacin viciosa. Un patrn de inestabilidad en la flexin dorsal es la respuesta inevitable del carpo a la alteracin mecnica causada por la consolidacin en desviacin dorsal, lo que ondicionar la calidad de la funcin final. La inestabilidad proximal del carpo, especialmente escafolunar, puede presentarse en una fractura mal consolidada en un 7% . Los pacientes que presentan dolor, deformidad y disminucin de la movilidad por consolidacin con desviacin dorsal sintomtica han sido tratados

mediante osteotomas correctoras, obteniendo buenos resultados en el 75% de los casos. Pseudoartrosis radial y de la estiloides cubital. La pseudoartrosis de la fractura tipo Colles es muy rara y en el caso de que se presente se resuelve bien con la aplicacin de una placa ms injerto crticoesponjoso en la cara volar. La pseudoartrosis de la estiloides cubital suele ser asintomtica, pero la pseudoartrosis hipertrfica frecuentemente es dolorosa. La escisin subperistica del fragmento no unido aliviara el dolor.

CONCLUSIONES Con el tratamiento rehabilitador individualizado se obtienen mejores resultados. Las fracturas del extremo distal del radio representan importante repercusin social y laboral por la alta incidencia de incapacidad.