ANATOMI FEMUR Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor.

Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang !" derajat #pada wanita sedikit lebih kecil$ dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. %rochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. &ang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan

crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum 'uadratum. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. (a licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. %epian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.%epian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. %epian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea. )jung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. *edua condylus ikut membentuk articulatio genu. +i atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. %uberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

,tot-otot femur terdiri dari . kelompok . *elompok anterior #ekstensor$ - m. rectus femoris - m. vastus lateralis

- m. vastus medialis - m. vastus intermedius genu - m. sartorius !. *elompok medial #adduktor$ - m. pectineus - m. gracilis - m. adductor longus - m. adductor brevis - m. adductor magnus .. *elompok posterior #fleksor$ - m. biscep femoris - m. semitendinosus - m. semimembranosus - m. psoas major - m. iliacus - m. tensor fascia lata Perdarahan ruang Fascia Anterior Paha /rteria femoralis /rteri femoralis sampai di tungkai atas dengan berjalan di belakang ligamentum inguinale, sebagai lanjutan dari /. (liaca externa. +isini, arteria terletak di pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. /. Femoralis merupakan pembuluh nadi utama untuk membrum inferius. /rteria ini berjalan ke bawah hampir vertical ke arah tuberculum adductor magnus #hiatus adductorius$ dengan memasuki spatium poplitea sebagai /. Poplitea. 0abang-cabang1 /. 0ircumflexa ilium superficialis /. 2pigastrica superficialis /. Pudenda externa superficialis$

/. Pudenda externa /. Profunda femoris adalah sebuah cabang besar dan penting yang muncul dari sisi lateral /. Femoralis kira-kira ," inchi #3 cm$ di bawah ligamentum inguinale. /rteria ini berjalan ke medial di belakang /. Femoralis dan masuk ke dalam ruang medial fascia tungkai bawah. /rteria ini berakhir sebagai /. Perforans (4. Pada pangkalnya, arteria ini mempercabangkan /. 0ircumflexa femoris medialis dan /. 0ircumflexa femoris lateralis dan dalam perjalanannya mempercabangkan . buah aa. Perforantes..

/. 5enicularis descendens adalah cabang kecil yang dipercabangkan dari /. Femoralis dekat ujung akhirnya. /rteria ini membantu mendarahi articulatio genu.

4ena Femoralis 4ena femoralis masuk tungkai atas dengan berjalan melalui hiatus m. +i adductor magnus sebagai lanjutan dari vena poplitea. 4ena ini berjalan ke atas melalui tungkai atas, awalnya di sisi lateral a. Femoralis, kemudian di sebelah posterior, dan akhirnya di sisi medialnya. Pembuluh ini meninggalkan tungkai atas pada ruang intermedia dari vagina femoralis dan berjalan di belakang ligamentum inguinale untuk berlanjut sebagai v. (liaca externa. 0abang-cabang vena femoralis adalah vena saphena magna, dan venae yang bersesuaian cabang-cabang a. Femoralis. 4ena circumflexa ilim superficialis, vena epigastrica superficialis, dan vv. Pudendae externae bermuara ke vena saphena magna. Nodi lymphoidei di ruang fascia anterior tungkai atas 6odi lymphoidei inguinales profundi jumlahnya bervariasi, tetapi biasanya berjumlah . buah, terletak disepanjang sisi medial bagian terminal vena femoralis, dan yang paling atas biasanya terletak di canalis femoralis. *elenjar-kelenjar ini menerima cairan limfe dari nodi inguinales superficiales melalui pembuluh-pembuluh limfe yang berjalan melalui fascia cribriformis pada hiatus saphenus. 6odi ini juga menerima cairan limfe

dari struktur-struktur dalam dari membrum inferius yang berjalan ke atas di dalam pembuluh limfe yang berjalan bersama arteria, bebrapa melalui nodi poplitei. Pembuluh limfe eferen dari nodi inguinales profundi berjalan ke atas ke dalam rongga abdomen melalui canalis femoralis dan bermuara ke nodi iliaci externi. Persyarafan ruang fascia anterior tungkai atas 6ervus Femoralis n. femoralis merupakan cabang terbesar dari plexus lumbalis #7!,.,3$. Saraf ini keluar dari pinggir lateral m. Psoas di dalam abdomen dan berjalan ke bawah di dalam celah antara m. Psoas dan m. (liacus. Saraf ini terletak di belakang fascia iliaca dan memasuki tungkai atas di lateral a. Femoralis dan vagina femoralis, di belakang ligamentum inguinale ," inchi #3cm$ distal dari ligamentum inguinale, saraf ini berakhir dengan bercabang ! dalam divisi anterior dan divisi posterior n. Femoralis mempersyarafi seluruh otot di ruang anterior tungkai atas. 6. Femoralis tidak berada di dalam selubung femoralis saat memasuki tungkai atas. 0abang-cabang1 +ivisi anterior memberikan ! cabang kulit dan ! cabang otot. 0abang kulit yaitu n. 0utaneus femoris medialis dan n. 0utaneus femoris intermedius yang masingmasing mempersyarafi kulit permukaan medial dan anterior tungkai atas. 0abangcabang otot mempersyarafi m. Sartorius dan m.pectineus. +ivisi posterior memberikan cabang kulit n. Saphenus dan cabang-cabang ke

otot ke m. 8uadriceps femoris. 6. Saphenus berjalan bersama a. femoralis masuk ke dalam canalis adductori hunteri menuju fossa poplitea, untuk sisi medial tungkai atas, tungkai bawah, dan kaki. 9amus muscularis ke m. 9ectus femoris juga mempersyarafi articulatio coxae: cabang-cabang untuk ketiga mm. 4asti juga mempersyarafi articulatio genu. Trigonum Femorale /dalah sebuah cekungan berbentuk segitiga yang terdapat pada bagian atas aspek medial tungkai atas tepat di bawah ligamentum inguinale. %rigonum ini dibatasi di atas oleh ligamentum inguinale, lateral1m. Sartorius, medial1 pinggir medial m. /dductor longus.

+asarnya berbentuk alur dan dibentuk dari lateral ke medial oleh m. (liopsoas, m. Pectineus, m. /dductor longus. /tapnya dibentuk oleh kulit dan fasciae dari tungkai atas. %rigonum femorale berisi bagian terminal n. Femoralis dan cabang-cabangnya, vagina femoralis, a, femoralis, beserta cabang-cabangnya, v. Femoralis beserta cabangcabangnya, dan nodi lymphoidei inguinales profundi. Persyarafan ruang posterior tungkai atas 6ervus (schiadicus n. ishiadicus, sebuah cabang terbesar dari plexus sacralis #73," dan S -.$, merupakan saraf paling tebal dan panjang dari tubuh. Saraf ini di posterior tertutup oleh pinggir ;.biceps femoris dan m. Semimebranosus. Saraf ini terletak pada aspek posterior ,. /dductor magnus. Pada sepertiga bagian bawah tungkai atas saraf ini berakhir dengan bercabang menjadi !1 n. %ibialis dan n. Peroneus communis. ;empersarafi seluruh tungkai atas dan bawah kecuali bagian anterior dan medial tungkai atas.

I!TO"O#I $ %IO&IMIA TU"AN# %ulang merupakan jaringan tubuh yang paling keras. Fungsinya sebagai kerangka utama, penunjang otot, pelindung organ vital seperti otak, tempat sum sum tulang, dan tempat penyimpanan 0a, fosfor dan ion lainnya. Pertukaran nutrien dan ,! dan metabolit antara sel dan kapiler darah terjadi melalui kanalikuli #saluran kecil yang menembus matriks$ karena tidak bisa difusi matriks. +engan kanalikuli osteosit dapat berhubungan satu sama lainnya dengan permukaan dalam dan luar tulang dan dengan pembuluh darah yang melintasi matriks. Tulang adalah 'aringan ikat khusus yang terdiri dari sel dan matriks . Sel adalah osteoblas, osteosit dengan osteoklas di luarnya. ;atriks anorganik#<=->=?$ membantu pengerasan dan pengendapan$ unsurnya adalah 0a fosfat #@"?$, 0a karbonat # =?$, sedikit 0a fluorida dan ;g fluorida. Sedangkan organik #.=-3=? materi mirip tulang rawan$ mengandung serat kolagen dan substansia dasar. !el tulang 1 ,steoprogenitor berasal dari mesenkim, mempunyai kemampuan berkembang menjadi osteoblas dan kemudian osteosit. ,steoblas terletak di permukaan tulang, mensintesa komponen organik matriks tulang dan mengendapkan komponen anorganik. ,steosit berasal dari osteoblas. %onjolan sitoplasma osteosit terletak dalam kanalikuli yang memancar keluar dari lakuna. %onjolan tersebut saling berhubungan satu sama lain melalui gap junction sehingga nutrien dapat sampai ke sel sel tulang tersebut. ,steosit mempertahanka matriks tulang terus menerus. Bila osteosit mati maka akan terjadi resorbsi matriks oleh osteoklas. ,steoklas adalah sel yang besar dapat bergerak. ,steoklas mensekresi asam kolagenase dan enAim proteolitik lainnya yang menyerang matriks tulang sehingga dilepaskan substansi yang berkalsium, jadi berfungsi meresorbsi dan memberi bentuk pada tulang. Matriks tulang ( )nsur anorganik matriks "=? dari berat matriks. &ang banyak adalah kalsium dan fosfor terdapat sedikit bikarbonat, sitrat, magnesium, kalium dan natrium. 0a dan P membentuk kristal hidroksiapatit B0a =#P,3$<#0C!$D. )nsur organik adalah kolagen tipe dan substantia dasar yang amorf yaitu glikosaminoglikan #ikatan

protein-polisakarida$ dan glikoprotein. 5likosaminoglikan tulang adalah kondroitin sulfat dan keratan sulfat. 5abungan hidroksiapatit dengan serat kolagen menjadikan tulang keras dan kuat, bila tulang dihilangkan unsur kalsiumnya maka sifatnya akan lentur seperti tendo dan bila bagian organiknya #terutama serat kolagen$ diangkat maka sifat tulang mudah pecah dan hancur. Tulang primer adalah jaringan tulang pertama yang muncul pada perkembangan embrio, pada penyembuhan fraktur dan proses reparasi lainnya. %ulang primer bersifat sementara dan akan digantikan tulang sekunder kecuali pada sutura tulang pipih kepala, soket gigi dan insersi beberapa tendon. %anda khasnya serat kolagen yang halus seperti anyaman yang tidak teratur dan kadar mineral lebih sedikit tapi osteosit lebih banyak dari tulang sekunder. Tulang sekunder terdapat pada keadaan dewasa. %anda khasnya serat kolagen tersusun membentuk lamel lamel sejajar satu sama lain atau konsentris mengelilingi pembuluh darah. 7amel yang mengelilingi sebuah saluran#saluran havers$ dan saluran tersebut berisi pembuluh darah, serat saraf dan jaringan ikat jarang disebut sistem havers atau osteon. Saluran havers berhubungan dengan rongga sum sum tulang, endosteum, periosteum dan berhubungan satu dengan lainnya melalui saluran volkman yang melintang atau serong. Secara makroskopik dibedakan ! macam tulang yaitu tulang kompakta dan tulang spongiosa. *ompakta terlihat padat tanpa rongga. Spongiosa terlihat banyak rongga yang saling berhubungan. Secara mikroskopis kedua tulang ini mempunyai struktur histologis yang sama. Pada tulang panjang ujung tulang yang bulat #epifisis$ terdiri dari tulang spongiosa yang diliputi selapis tipis tulang kompakta. 0elah celah tulang spongiosa ini berhubungan langsung dengan rongga sum sumtulang diafisis. Bagian yang berbentuk batang #diafisis$ hampir semua terdiri dari tulang kompakta dengan hanya sedikit tulang spongiosa di permukaan dalamnya. Periosteum terdiri atas dua lapis yang tidak berbatas jelas. 7apisan luar terdiri dari serat kolagen dan fibroblas serta pembuluh darah. Serat kolagen ini menembus matriks mengikat periosteum ke tlang disebut serat sharpey. 7apisan dalanm terdiri dari sel sel osteoprogenitor dengan jaringan ikat yang lebih longgar.

2ndosteum terdiri dari sel sel osteoprogenitor dan sedikit sekali jaringan ikat, jadi lebih tipis dari periosteum. Fungsi utama peri dan endosteum adalah memberi nutrisi jaringan tulang dan sumber pengadaan terus menerus osteoblas baru untuk reparasi dan pertumbuhan tulang. META%O"I!ME &A"!IUM PA)A TU"AN# %erdapat . hormon yang mengatur konsentrasi plasma kalsium yaitu hormon paratiroid #P%C$, kalsitonin, dan vit +. CP% sekresinya langaung ditingkatkan oleh penurunan kalsium darah, bekerja pada tulang, ginjal, dan usus. Pada tulang jangka pendek menignkatkan perpindahan kalsium dari cairan tulang ke dalam plasma, dan jangka panjang meningkatkan kerja osteoklas untuk melarutkan tulang. 9eabsorpsi kalsium ditingkatkan dan ekskresinya diturunkan, sebaliknya ekskresi phosfat ditingkatkan. CP% juga meningkatkan pengaktifan vit + sehingga kadarnya meningkat dan menaikkan absorpsi kalsium di usus. *alsitonin yang dihasilkan sel c parafolikuler tiroid melalui feedback negatif me respons terhadap peningkatan kadar kalsium plasma, jika berlebihan maka kalsitonin akan menurunkan kadar kalsium dengan menghambat aktifitas osteoklas, dan meningkatkan kerja osteoblas untuk mendeposit kalsium kedalam tulang sehingga kadar kalsium plasma menurun. PEM%ENTU&AN TU"AN# %erdapat dua cara pembentukan tulang yaitu osifikasi intramem*ranosa dan osifikasi intrakartilaginosa. . ,sifikasi (ntramembranosa #+esmal$ ,sifikasi ini membentuk tulang pipih yaitu tulang tengkorak frontal, parietal, temporal, mandibula, maksila, dan tulang pendek. Pada osifikasi desmal langsung terbentuk matriks tulang yang disekresi oleh osteoblas. Sel mesenkim sel osteoprogenitor #osteogenik$ osteoblas membentuk matriks ,steoid #blm mengapur$ kalsifikasi keras !. ,sifikasi (ntrakartilaginosa #kondral$

Pada osifikasi ini terjadi pengendapan matriks tulang pada matriks tulang rawan yang sudah ada. ,sifikasi ini membentuk tulang pendek dan panjang. Pembentukan tulang panjang dimulai dengan penulangan perikondral #proses sama dengan osifikasi intramembranosa dari sel mesenkim$ dalam perikondrium yang mengelilingi diafisis. Sel osteogenik di perikondrium berubah menjadi osteoblas yang membentuk tulang, maka terbentuk tulang silinder yang disebut cincin atau kerah tulang. +idalam kerah tulang ini kondrosit mulai berproliferasi. Saat penulangan perikondral selesai, dimulai penulangan endokondral #memanjangkan tulang$ pada tulang rawan di pusat diafisis. *ondrosit di tulang rawan hialin proliferasi maturasi hipertrofi kalsifikasi E degenerasi osifikasi. < Fona pada lempeng epifisis 1 . Fona istirahat #tulang rawan hialin G kondrosit$ !. Fona proliferasi #*ondrosit bermitosis cepat, sel sel berbentuk gepeng$ .. Fona ;aturasi terdiri dari sel berbentuk lonjong 3. Fona hipertrofi terdiri dari sel kubis ". Fona kalsifikasi #pengapuran, sel sel mati bersamaan dengan pengendapan hidroksiapatit, terjadi pengapuran di matriks sel tulang rawan$ <. Fona osifikasi Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifise terus-menerus membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti dengan tulang di daerah diafise, dengan demikian tebal cakram epifise tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang. Pada pertumbuhan diameter#lebar$ tulang, tulang didaerah rongga sumsum dihancurkan oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang bersamaan osteoblas di periosteum membentuk lapisan-lapisan tulang baru di daerah permukaan #proses remodelling, anak yang tumbuh terjadi balance positif dan orang dewasa balans negatif$. Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling #pembentukan$ dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. 9emodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi

keseimbangan #balance$ yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. O!!IFI&A!I FEMUR H Pada usia = bulan dalam kandungan pusat ossifikasi terdapat di epihysis distalis #sign of maturity$ H Pusat ossifikasi pada umur H Pusat ossifikasi pada umur tahun$ )EFINI!I FRA&TUR ( Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial. EPI)EMIO"O#I )ntuk fraktur femur yang terbagi dalam beberapa klasifikasi misalnya saja pada fraktur collum, fraktur subtrochanter femur ini banyak terjadi pada wanita tua dengan usia lebih dari <= tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporotik, trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan #jatuh terpeleset di kamar mandi$ sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan. Sedangkan fraktur batang femur, fraktur supracondyler, fraktur intercondyler, fraktur condyler femur banyak terjadi pada penderita laki J laki dewasa karena kecelakaan ataupun jatuh dari ketinggian. Sedangkan fraktur batang femur pada anak terjadi karena jatuh waktu bermain dirumah atau disekolah. Pada anak anak, fraktur leher femur dan intertrokanter merupakan cedera yang paling sering terjadi. 9atliff mengulas kembali > kasus fraktur leher femur pada pasien -pasien berusia di bawah > tahun.(nsidensi tertinggi cedera tampak pada rentang usia K . tahun. tahun terdapat pada 0aput femoris - ! tahun terdapat pada %rochanter minor H Pusat ossifikasi pada umur . tahun terdapat pada %rochanter mayor H 2piphysis proximalis bersatu lebih dini # >- I tahun$ daripada epiphysis distalis # I-!=

&"A!IFI&A!I FRA&TUR PA)A ANA& ( /. *lasifikasi radiologist Fraktur buckle atau torus %ulang melengkung Fraktur green stick Fraktur total

B. *lasifikasi anatomis Fraktur epifisis Fraktur lempeng epifisis Fraktur metafisis Fraktur diafisis

0. *lasifikasi etiologi %raumatik #karena trauma yang tiba tiba$ Patologis #*arena kelemahan tulang akibat kelainan patologis contoh

osteoporosis$ Stres # *arena adanya trauma ringan yang terus menerus pada suatu tempat tertentu$ +. *lasifikasi klinis Fraktur tertutup #simple fracture$ /dalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunialuar. Fraktur terbuka #compound fracture$/dalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melaluilika pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within #daridalam$ atau from without #dari luar$ Fraktur dengan komplikasi #complicated fracture$/dalah fraktur yang disertai dengan komplikasi, misalnya malunion,delayed union, nonunion, infeksi tulang.

2. fraktur khusus pada anak PRO!E! TER+A)IN,A FRA&TUR )ntuk mengetahui mengapa tulang itu fraktur, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan patah tulang. *ebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama membengkok, memutar dan tarikan. %rauma dapat bersifat langsung dan tidak langsung. %arauma langusng mengenai daerah yang fraktur dan biasanya jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. %rauma tidak langsung mengenai daerah yang jauh dari lokasi trauma, misal jatuh dengan tangan ekstensi dapat fraktur klavikula. Biasanya jaringan lunak tidak mengalami kerusakan. ! faktor yangmempengaruhi terjadinya fraktur yaitu faktor ekstrinsik yang meliputi kecepatan, durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan$, dan intrinsik yang meliputi kapasitas tulang mengabsorbsi energi trauma, kelenturan, dan kekuatan tulang. PATOFI!IO"O#I ;enurut Black dan ;atassarin # II.$ serta Patrick dan Loods # I@I$. *etika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. /kibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. *eadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periosteum dan jaringan tulang yang mengitari fraktur. %erjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukosit. *etika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Cematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Fraktur akibat trauma kelahiran Fraktur child abuse

Cematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Cal ini menyebabkan terjadinya edema. 2dema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf dan bisa memberikan rasa nyeri. 6yeri yang terjadi adalah nyeri akut. 6yeri nya bersifat terlokalisir, tajam, dalam waktu kurang dari . bulan. 6yeri terjadi karena stimulus yang dibawa oleh serabut saraf nociceptive yang timbul akibat adanya kerusakan jaringan oleh karena suatu trauma atau cedera. Stimulus pada nociceptor merambat pada serabut / delta dan 0 bersinaps di cornu medula spinalis menuju thalamus. Proyeksi dari thalamus ke gyrus post central persepsi nyeri Proyeksi dari thalamus ke lobus frontalis dan system limbic intepretasi nyeri Proyeksi ke lobus temporal memori nyeri Proyeksi ke hypotalamus respon otonom seperti peningkatan denyut jantung

PEM%A#IAN FRA&TUR Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi !, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. +isebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi. Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas 1 complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian #fragmen$ atau lebih, serta incomplete #parsial$. Fraktur parsial terbagi lagi menjadi1 . FissureM0rackMCairline1 tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipih

!. .. . !. .. 3. ".

Greenstick Fracture1 biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae Buckle Fracture1 fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam %ransversal1 garis patah tulang melintang sumbu tulang #@=- == o dari sumbu tulang$ ,blik1 garis patah tulang melintang sumbu tulang #N@= o atau O ==o dari sumbu tulang$ 7ongitudinal1 garis patah mengikuti sumbu tulang Spiral1 garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih Comminuted1 terdapat ! atau lebih garis fraktur

Berdasarkan garis patahMkonfigurasi tulang dibagi menjadi 1

Penis-jenis fraktur Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur1 . !. Undisplace1 fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya Displace1 fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas1 Shifted Sideways1 menggeser ke samping tapi dekat Angulated1 membentuk sudut tertentu Rotated1 memutar Distracted1 saling menjauh karena ada interposisi !erriding1 garis fraktur tumpang tindih "mpacted1 satu fragmen masuk ke fragmen yang lain

QuickTime and a TIFF (Uncompress ed) decompressor are needed to see this picture.

MANIFE!TA!I &"INI! . +eformitas +aya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti 1 a. 9otasi pemendekan tulang. b. Penekanan tulang. !. .. 3. ". <. >. @. I. Bengkak 1 2dema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur. 2chimosis dari perdarahan Subculaneous. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur. %enderness M keempukan. 6yeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur didaerah yang berdekatan. *ehilangan sensasi # mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya syarafMperdarahan $. Pergerakan abnormal. +ari hilangnya darah. . /pabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui keterbatasan 75S #lingkup gerak sendi$. )IA#NO!I! FRA&TUR +iagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila berdasarkan pengamatan klinis diduga ada fraktur, maka perlakukanlah sebagai fraktur sampai terbukti lain. Anamnesis 1 Pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun cedera dengan keluhan bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi, atau dateang dengan gejala lain. !kema Pengam*ilan ri-ayat penderita 9(L/&/% P26+29(%/

=. *repitasi

(dentitas 6ama )mur Penis kelamin Pekerjaan /lamat %anggal pemeriksaan *eluhan )tama 9iwayat penyakit sekarang 9iwayat penyakit lainnya 9iwayat sebelum sakit 9iwayat penyakit terdahulu 9iwayat trauma 9iwayat pengobatan 9iwayat operasi 9iwayat sistem tubuh lainnya 9iwayat keluarga 7atar belakang sosial dan pekerjaan Pemeriksaan fisik 1 - 7ook 1 Bandingkan dengan bagian yang sehat. Perhatikan posisi anggota gerak dan keadaan umum penderita secara keseluruhan. 2kspresi wajah karena nyeri, adanya tanda anemia karena perdarahan. Pembengkakan, memar dan deformitas #penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan$ mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh: kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka - Feel 1 7alukan secara hati hati karena pasien merasa nyeri. %erdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma #capillary filling$, warna kulit bagian distal trauma, temperatur kulit. 0edera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan. Pengukuran terutama tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai. - *ekuatan otot 5rade = 5rade 1%idak ditemukan kontraksi otot 1*ontraksi otot terjadi hanya berupa perubahan tonus yang

diketahui dengan palpasi, tidak bisa gerakkan sendi

5rade ! 5rade .

1 ,tot bisa gerakkan sendi tapi tidak dapat melawan gravitasi 1 ,tot bisa melawan gravitasi tapi tidak kuat oleh tahanan yang

diberikan oleh pemeriksa 5rade 3 5rade " 1 *ekuatan otot bisa melawan tahanan ringan 1 kekuatan otot bisa melawan tahanan berat M normal

- ;ovement 1 *repitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi J sendi dibagian distal cedera. Pergerakan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita fraktur uji gerak akan menyebabkan nyeri hebat sehingga tidak boleh dilakukan secara kasar yang dapat juga menyebabkan kerusakan jaringan lunak pemb darah dan saraf. Pemeriksaan penun'ang 1 %idak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. a. Pemeriksaan rontgen1 +ilakukan dengan ! proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral )ntuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang. Pada pemeriksaan roentgen gunakan prinsip ! #rule of !$ yaitu1 dua posisi proyeksi #minimal /P dan lateral$ ! sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, dibawah dan diatas sendi yang mengalami fraktur ! anggota gerak ! trauma, pada trauma hebat sering menyebabkan fraktur pada ! daerah tulang. ;isal1 fraktur kalkaneus dan femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang ! kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya kemudian. b. Scan tulang, tomogram, 0%-scanM ;9(1 ;emperlihatkan fraktur dan mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunak =- 3 hari

c. Pemeriksaan darah lengkap1 Ct mungkin meningkat #hemokonsentrasi$ atau menurun #pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel$, Peningkatan Sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma. PENATA"A&!ANAAN FRA&TUR MEN#A.U &E / TU+UAN 0. ;engurangi rasa nyeri, %rauma pada jaringan disekitar fraktur menimbulkan rasa nyeri yanghebat bahkan sampai menimbulkan syok. )ntuk mengurangi nyeri dapat diberi obat penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu pemasangan bidai M spalk, maupun memasang gips. 1. ;empertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, fiksasi internal,sedangkan bidai maupun gips hanya dapat digunakan untuk fiksasi yangbersifat sementara saja. 2. ;embuat tulang kembali menyatu. %ulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam waktu 3 minggu dan akanmenyatu dengan sempurna dalam waktu < bulan. /. ;engembalikan fungsi seperti semula. (mobilisasi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atrofi otot dan kekakuan pada sendi.;aka untuk mencegah hal tersebut diperlukan upaya mobilisasi PRIN!IP )AN METO)E PEN#O%ATAN FRA&TUR Penatalaksanaan a-al Sebelum dilakukan pengobatan definitif pada suatu fraktur, diperlukan1 Pertolongan pertama Pada penderita dengan fraktur penting untuk membersihkan jalan napas, menutup luka dengan verban bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans. Penilaian klinis

Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darahMsaraf ataukah ada trauma alat alat dalam yang lain. 9esusitasi *ebanyakan penderita dengan fraktur multipel tiba di 9S dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat anti nyeri. Prinsip umum pengo*atan fraktur /da < prinsip umum pengobatan fraktur1 . Pangan membuat keadaan lebih jelek Beberapa komplikasi fraktur akibat trauma disebabkan karena pengobatan yang disebut iatrogenik. !. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat +engan melakukan diagnosis yang tepat pada fraktur, kita dapat menentukan prognosis trauma yang dialami sehingga dapat dipilih metode pengobatan yang tepat. .. Pengobatan dengan tujuan khusus 1 ;enghilangkan nyeri ;emperoleh posisi yang baik dari fragmen ;engusahakan terjadinya penyambungan tulang ;engembalikan fungsi secara optimal

3. ;engingat hukum hukum penyembuhan secara alami ". Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan <. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual PRIN!IP PEN#O%ATAN /R 03 Recognition : diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan diperhatikan 1 7okalisasi fraktur

Bentuk fraktur ;enentukan teknik yang sesuai dengan pengobatan *omplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan

13 Reduction: reduksi fraktur apabila perlu 9estorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. +iperlukan reduksi untuk sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencvegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. 9estorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima.

9eduksi fraktur #setting tulang$ berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi anatomis normal. Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya. /lignment dan aposisi yang sempurna ;etode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi ter*uka. ;etode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.

23 Retention: imobilisasi fraktur

Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan. ;etode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat QeksternalR #bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan$ dan alat-alat QinternalR #nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll$

/3 Reha*ilitation: mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.

Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit. )ntuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.

Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur

Prinsip dasar terapi fraktur pada anak adalah konservatif karena proses remodeling terjadi cepat, angulasi kecil bias terkoreksi, tumbuh memanjang terjadi lebih cepat, imobilisasi lebih tingkat, jarang terjadi kaku sendi atau atrofi otot. Indikasi operasi1 bila konservatif gagal Plastic deformity1 closed reduction G imobilisasi dengan long cast !-. minggu %uckle1 imobilisasi dengan cast !-. minggu #reen fricle1 closed reduction G long cast baik dengan atau tanpa refrakturasi, imobilisasi !-. minggu

.omplete1 closed reduction G cast, imobilisasi .-" minggu PEN,EM%U AN FRA&TUR Pika satu tulang sudah patah, jaringan lunak sekitarnya juga rusak, periosteum terpisah dari tulang, dan terjadi perdarahan cukup berat. Bekuan darah yang terbentuk pada daerah tersebut akan membentuk jaringan granulasi didalamnya dengan sel sel pembentuk tulang primitif #osteogenik$ berdiferensiasi menjadi kondroblas dan osteoblas. *ondroblas akan mensekresi fosfat, yang merangsang deposisi kalsium. %erbentuk lapisan tebal #kalus$ disekitar lokasi fraktur. 7apisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen satunya dan menyatu. Penyatuan dari kedua fragmen terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula oleh osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. *alus tulang akan mengalami remodelling untuk mengambil bentuk tulang yang utuh seperti bentuk osteoblas tulang baru, dan osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak dan tulang sementara.

PRO!E! PEN,EM%U AN TU"AN# %ahapan penyembuhan tulang terdiri dari1 inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus #osifikasi$, dan remodeling.
1.

ematoma3

/pabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh drah kecil yang melewati kanalikuli sistem havers akan robek dan akan membentuk hematoma pada kedua sisi fraktur. Cematoma yang besar akan diliputi oleh periosteum, periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga darah bisa ekstravasasi ke jaringan lunak. %ahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.. %empat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag #sel darah putih besar$, yang akan membersihkan daerah tersebut. %erjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.
2. Proliferasi !el.

Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur. Sel sel osteogenik berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. %ahap awal penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik. Beberapa minggu setelah fraktur kalus akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga masih radiolusent.
3. Tahap Pem*entukan &alus3

Setelah pembentukan jaringan seluler, sel dasar yang berasal dari osteoblas diduduki matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida garam garam kalsium membentuk suatu tulang imatur. Bentuk tulang ini disebut woven bone. Pada pemeriksaan radiologis kalus atau woven bone sudah terlihat dan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.
4. Tahap Penulangan &alus #konsolidasi$.

Loven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan diubah menjadi tulang oleh osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorbsi secara bertahap. ;ineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar bersatu dan keras.
5. Tahap Men'adi Tulang )e-asa #9emodeling$.

Bilamana union telah lengkap, perlahan terjadi resorbsi secara osteoklastik unutk mengambil jaringan mati dan tetap terjadi proses osteoblasik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan menghilang. *alus intermediet berubah menjadi tulang yang

kompak berisi sistem havers dan kalus interna akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum. 9emodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun J tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus J stres fungsional pada tulang. %ulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. PEN,E%A% NON UNION )AN )E"A,E) UNION 6on union 1 fraktur yang tidak sembuh antara <-@ bulan, dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis #sendi palsu$ +elayed union 1 Fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu . bulan untuk ekstremitas atas dan " bulan untuk ekstremitas bawah. . 4askularisasi yang kurang pada ujung ujung fragmen !. 9eduksi yang tidak adekuat .. (mobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen 3. Laktu imobilisasi yang tidak cukup. ". (nfeksi <. +istraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan >. (nterposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen @. %erdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen I. +estruksi tulang misalnya karena tumor atau osteomielitis =. +isolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia #fr. (ntrakapsuler$ . *erusakan periosteum yang hebat waktu terjadi fraktur atau operasi !. Fiksasi interna yang tidak sempurna .. +elayed union yang tidak diobati 3. Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak melakukan pengobatan ". %erdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.

PER%E)AAN FRA&TUR PA)A ANA& 5ambaran umum 1 Fraktur pada anak anak berbeda dengan dewasa, karena adanya perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Perbedaan anatomi /natomi tulang pada anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang rawan pertumbuhan. Periosteum yang tebal dan kuat dan menghasilkan kalus yang cepat dan lebih besar daripada orang dewasa. Perbedaan Biomekanik . Biomekanik tulang %ulang anak sangat porous, korteks berlubang lubang dan sangat mudah dipotong karena kanalis havers menduduki sebagian besar tulang. Faktor ini menyebabkan tulang anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap deformasi tulang dibanding orang dewasa. %ulang dewasa sangat kompak dan mudah mengalami tegangan dan tekanan sehingga tidak dapat menahan kompresi. !. Biomekanik lempeng pertumbuhan 7empeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh prosesus mamilaris. )ntuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan kekuatan yang besar. %ulang rawan lempeng epifisis memiliki konsistensi seperti karet yang keras. .. Biomekanik periosteum Periosteum pada anak anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami robekan dibandingkan orang dewasa. Perbedaan Fisiologis Pada anak anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih besar daripada orang dewasa.

Pertumbuhan yang berlebihan. Pertumbuhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi pada waktu penyembuhan tulang.

+eformitas yang progresif. *erusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan kependekan atau deformitas anguler pada epifisis. Fraktur total. Pada anak anak jarang bersifat kominutif karena tulangnya sangat fleksibel dibanding dewasa.

/tas dasar kelainan perbedaan anatomi, biomekanik, dan fisiologis, maka fraktur pada anak mempunyai gambaran khusus 1 . Periosteum sangat aktif dan kuat mebuatnya jarang mengalami robekan, sehingga sering periosteum merupakan bidai dari fraktur itu sendiri. Pada anak periosteum mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar !. Penyembuhan fraktur sangat cepat. Fraktur femur pada bayi baru lahir akan sembuh dalam . minggu, pada anak umur @ tahun sembuh dalam @ minggu, pada anak ! tahun sembuh dalam ! minggu dan pada umur != tahun fraktur akan sembuh dalam != minggu. .. Berbeda dalam metode pengobatan. Prinsip utama pengobatan fraktur pada anak secara konservatif baik dengan cara manipulasi tertutup atau traksi kontinu. Lalau demikian beberapa fraktur khusus memerlukan tindakan operatif. 3. 9obekan pada ligamen dan dislokasi jarang ditemukan. 7igamen pada anak sangat kuat dan pegas. 7igamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur lempeng epifisis dan ligamennya tidak robek. ". *urang toleransi terhadap kehilangan darah. Pumlah volume darah pada anak secara proposional lebih kecil adripada orang dewasa. POTEN!IA" PEN,EM%U AN FRA&TUR PA)A ANA& Fraktur pada ana kanak biasaya sembuh secara cepat dan baik. Pelindung periosteal aktif disekitar tubulus tulang pada ana kanak masih kuat, maka fragmen fraktur cenderung

dipertahankan dalam posisi yang dapat diterima setelah fraktur. %ulang ana kanak memiliki potensial yang besar untuk koreksi remodelling. Sehingga deformitas angular pascarduksi dapat diterima dengan keyakinan bahwa tulang yang matur akan tetap lurus tanpa bekas cedera. Selain itu eksteremitas yang pernah cedera cenderung untuk tumbuh lebih cepat daripada yang normal. 4A&TU PEN,EM%U AN FRA&TUR . )mur penderita Laktu penyembuhan pada anak lebih cepat daripada dewasa. +isebabkan karena aktifitas osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan dengan proses remodelling tulang yang pada bayi sangat aktif dan berkurang seiring bertambahnya usia. !. 7okalisasi dan konfigurasi fraktur Fraktur metafisis lebih cepat sembuh daripada diafisis. Fraktur transversal lebih lambat sembuh daripada fraktur oblik karena kontak lebih banyak. .. Pergeseran awal fraktur Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhan !x lebih cepat dari fraktur yang bergeser. 3. 4askularisasi pada kedua fragmen /pabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek, maka akan hambat union. ". 9eduksi serta imobilisasi 9eposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. (mobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pemb darah yang akan ganggu penyembuhan fraktur. <. Laktu imobilisasi

Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan terjadinya non union sangatlah besar >. 9uangan di antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak Bila ditemukan interposisi jaringan baik periosteum, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi di kedua ujung. @. Faktor adanya infeksi Bila terjadi infeksi pada fraktur, akan mengganggu proses penyembuhan I. 0airan sinovia Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur =. 5erakan aktif dan pasif anggota gerak /kan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur, tapi gerakan yang dilakukan pada daerah fraktur tanpSa imobilisasi juga akan mengganggu vaskularisasi. PENI"AIAN PEN,EM%U AN FRA&TUR Penilaiannya didasarkan atas union secara klinis dan radiologis. *linis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. /pabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis terlah terjadi union dari fraktur. )nion secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyeambung pada kedua fragmen. &OMP"I&A!I UMUM FRA&TUR &omplikasi a-al

a. Syok1 Syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan #baik kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan$ dan kehilangancairan eksternal kejaringan yang rusak. b. Sindrom emboli lemak1 Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapatmasuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebihtinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan olehreaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkanterjadinya globula lemak dalam aliran darah. c. Sindrom kompartemen1 merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. (ni bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen ototkarena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartemen otot karenaedema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah #misal 1iskemi, cidera remuk$. &omplikasi lam*at a. +elayed union1 proses penyembuhan tulang yang berjalan dalam waktuyang lebih lama dari perkiraan #tidak sembuh setelah .-" bulan$ b. 6on union1 kegagalan penyambungan tulang setelah <-I bulan. c. ;al union1 proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalamwaktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal. 03 FRA&TUR )IAFI!I! FEMUR Fraktur diafisis femur sering ditemukan pada anak anak dan harus dianggap sebagai suatu fraktur yang dapat menimbulkan perdarahan dan syok. Fraktur terjadi karena suatu trauma hebat dan lokalisasi yang paling sering adalah M. tengah diafisis femur.

Fraktur batang femur merupakan hasil dari trauma dengan gaya yang tinggi. ;eskipun jaringan lunak kebanyakan di paha fraktur mungkin femur tertutup, perdarahan ke dalam mengakibatkan kehilangan darah yang signifikan. Fraktur batang femur dapat menimbulkan pemendekan dan angulasi ke longitudinal akibat tarikan otot dan spasme. 9estorasi panjang dan alignment dicapai dengan traksi longitudinal. ,vergrowth kira-kira -!," cm sering

terjadi pada fraktur femur pada anak-anak antara !- = tahun. 9eduksi sempurna tidak diperlukan karena remodeling begitu cepat. Penyambungan solid #union$ biasanya tercapai dalam < minggu.
Fig. 1 Radiograph of a 5-year-old boy with a proximal third femoral shaft fracture taken 10 days after reduction and spica casting ( A ! and at time of cast remo"al! # weeks after in$ury (B . %he child&s in$ured femur was 1 cm shorter' this amount of shortening typically corrects with o"ergrowth in the first year after in$ury

Etiologi 2tiologi fraktur batang femur bergantung pada usia. Pada infant,dimana tulang femur relative lemah dan mungkin patah karena beban karena terguling. Pada usia anak taman kanak K kanak dan usia sekolah,sekitar setengah dari fraktur batang femur disebabkan oleh kecelakaan berkecepatan rendah seperti terjatuh dari ketinggian, misalnya dari sepeda, pohon, tangga atau sesudah tersandung dan terjatuh pada level yang samadengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan meningkatnya kekuatan tulang femur, dengan maturitas selanjutnya pada masa anak K anak dan remaja, trauma berkecepatan tinggi sering mengakibatkan fraktur pada femur. #am*aran klinis Penderita biasanya datang dengan gejala trauma hebat disertai pembengkakan pada daerah tungkai atas dan tidak dapat menggerakkan tungkai. %erdapat deformitas,

pemendekan anggota gerak dan krepitasi. Pemeriksaan harus dilakukan secara hati hati agar tidak menambah perdarahan. %anda tanda yang sering pada fraktur batang femur antara lain nyeri, shortening #pemendekan$, angulasi, bengkak, dan krepitasi. Seorang anak dengan fraktur femur yang masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan. Semua anak harus diperiksa termasuk tungkai bawah dan lingkar pelvik dan abdomen, jadi tidak mengabaikan tibia, pelvik,abdomen, atau trauma ginjal. Pemeriksaan neuromuskular harus diperiksa secara hati K hati. Lalaupun cedera neuromuskular jarang terjadi akibatfraktur batang femur. Perdarahan merupakan masalah utama pada fraktur batang femur, rata rata darah yang hilang dapat lebih dari !== m7 dan 3=? memerlukan transfusi. Pemeriksaan radiografi seharusnya dilakukan sepanjang femur dalam dua plane foto dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi lutut. Pika ada keraguan, tungkai bawah seharusnya diperiksa juga.0omputed tomography #0%$ atau magnetic resonance imaging #;9($ scan biasanya tidak diperlukan. (ndikasi untuk ;9( akan digunakan jika dicurigai adanya fraktur yang tersembunyi atau cedera ligament pada lutut. Sebelum melakukan pemeriksaan radiografi ada baiknya tungkai di fiksasi dengan bidai thomas karena fraktur sering tidak stabil dan dapat mengakibatkan kerusakan lebih lanjut ke jaringan sekitarnya.. Pengo*atan . *onservatif /nak umur =-! tahun: dengan pemendekan tungkai - ." cm, apabila reduksinya baik dapat menggunakan spica cast atau bila reduksi kurang baik menggunakan traksi kulit menurut Bryant #5allow$ /nak umur diatas ! tahun: traksi kulit menurut Camilton-9ussel /nak yang lebih besar dapat dilakukan traksi tulang melalui kondilus femur dengan menggunakan bidai dari %homas dan penyangga Pearson. )nion akan terjadi dalam lebih kurang !-< minggu. Setelah terjadi union, dapat digunakan spica hemicast untuk imobilisasi.

!. %erapi operatif +ilakukan dengan mempergunakan *-nail atau plate yang kecil terutama pada anak yang lebih besar dengan indikasi tertentu. %raksi kulit Bryant /nak tidur terlentang di tempat tidur, kedua tungkai dipasang traksi kulit, kemudian kedua tungkai di tegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi beban -! kg, sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur. Berat anak tidak lebih dari ! kg dan kulit harus intak. %raksi kulit 9ussel +iperlukan frame, katrol, tali, plester. /nak tidur terlentang dipasang plester dari batas lutut. +ipasang sling di daerah poplitea, sling dihubungkan dengan tali, dimana tali tersebut dihubungkan dengan beban penarik. Rekomendasi American Academy of Orthopaedic !urgeons 5AAO!6

(e recommend that children younger than )# months with a diaphyseal femur fracture be e"aluated for child abuse. (* %reatment with a +a"lik harness or a spica cast are options for infants # months and younger with a diaphyseal femur fracture. (, (e suggest early spica casting or traction with delayed spica casting for children age # months to 5 years with a diaphyseal femur fracture with less than - cm of shortening. (.

/t is an option for physicians to use flexible intramedullary nailing to treat children age 5 to 11 years diagnosed with diaphyseal femur fractures. (, Rigid trochanteric entry nailing! submuscular plating! and flexible intramedullary nailing are treatment options for children age 11 years to skeletal maturity diagnosed with diaphyseal femur fractures! but piriformis or near piriformis entry rigid nailing are not treatment options. (,

%uku salter . +ari lahir J " tahun %raksi kulit yang setelah beberapa hari diikuti oleh hip spica cast. )ntuk anak sampai umur ! tahun, digunakan traksi Bryant. )ntuk anak umur !-" tahun traksi kulit disetai bidai %homas. Setelah itu anak diperbolehkan pulang dalam hip spica cast. !. +ari " J = tahun Setelah beberapa hari menggunakan traksi kulit, reduksi dilanjutkan dengan hip spica cast atau memakai flexible intramedullary nails. /lat ini mencegah fraktur berubah saat bergerak dan akan menstimulasi osteogenesis dari periosteum. .. lebih tua dari = tahun Setelah beberapa hari traksi, fraktur di terapi dengan intramedullary nail yang terkunci oleh baut di bagian proksimal dan distalnya. *euntungan dari metode ini adalah pasien dapat menggunakan tungkai yang fraktur dengan berat penuh keesokan harinya. &omplikasi /. /wal #early$ . Shock 1 dapat kehilangan tertutup .. %rauma vaskuler1 yang sering adalah spasme atau laserasi a. popliteaMa. femoralis 3. %rombo emboli1 oleh karena traksi yang lama dan kurangnya latihan ". (nfeksi 1 sering setelah open fraktur dan setelah internal fixasi B. 7ambat atau liter darah meskipun itu fraktur tertutup !. 2mboli lemak #fat embolisme$ 1 sering pada penderita muda dengan fraktur

. 9efraktur 1 sering karena terlalu cepat weight bearing dan stabilisasi internal yang tidak adekuat !. ;etal fati'ue oleh karena kegagalan internal fixasi, delayed union atau infeksi. .. +elayed union 1 sering terjadi pada perawatan normal 3. 6on union 1 oleh karena fisxasi tidak stabil, imobilisasi, traksi berlebihan dan infeksi. ". ;alunion 1 sering terjadi pada terapi konservatif disebabkan tarikan-tarikan otot dan gravitasi. <. Point Siffnes oleh karena terlibatnya sendi itu sendiri pada saat trauma atau karena soft-tissue aadhesion. >. (nfeksi karena waktu operasi yang lama, soft-tissue handling yang jelek. @. /trofi otot. I. 7esi nerves biasanya lesi n. peroneous akibat traksi yang lama dengan posisi yang salah #ekternal rotasi$, terkena pin skeletal traksi #iatrogenic$. 13 FRA&TUR .O""UM FEMUR Pada anak anak jarang ditemukan. Perbandingan antara laki dan perempuan .1!. (nsidens tersering umur - ! tahun. Mekanisme trauma %rauma biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain. &lasifikasi Fraktur leher femur pad anak anak diklasifikasikan sesuai dengan lokasi anatomis dan dibagi empat tipe 1 %ipe . +isebut juga trans epifisial, terjadi

pemisahan epifisis. %ipe ! disebut transervikal: fraktur melalui bagian tengah leher femur. %ipe . disebut servikotrokanterik: fraktur

melalui basis leher femur.

%ipe 3 disebut pertrokanterik: fraktur antara basis leher femur dan trokanter minor.

#am*aran klinis Fraktur leher femur biasanya disertai trauma dan nyeri hebat di daerah panggul sehingga penderita tidak dapat berjalan. Pada pemeriksaan ditemukan adanya rigiditas dan gangguan pergerakan sendi panggul. Bila fraktur disertai pergeseran, maka penderita tidak dapat menggerakkan sendi panggulnya, selain itu ditemukan nyeri tekan di daerah panggul. Pemeriksaan radiologis +engan pemeriksaan rontgen dapat ditentukan jenis jenis fraktur serta pergeserannya. Pengo*atan . *onservatif %raksi kulit Spika panggul

%raksi kulit dan spika panggul dilakukan pada penderita dengan fraktur yang pergeserannya minimal. !. operatif ,perasi dilakukan apabila terjadi pergesaran fraktur. Beberapa mencoba melakukan reposisi tertutup pada fraktur yang disertai pergeseran, dilanjutkan dengan pemasangan spika panggul. 23 FRA&TUR FEMUR EPIFI!I! )I!TA" Fraktur femur epifisis distal sangat jarang ditemukan. Fraktur biasanya terjadi pada anak umur - " tahun karena suatu trauma hebat, trauma lalu lintas atau trauma olahraga. %ipe abduksi. Penis ini terjadi karena benturan dari samping pada femur distal, misalnya waktu main sepak bola. Penis ini menimbulkan fraktur lempeng epifisis tipe !#salter haris$ %ipe hiperekstensi. Penis ini biasanya terjadi dalam trauma berkendara. Femur distal epifisis bergeser ke depan oleh karena trauma hiperekstensi serta tarikan kontraksi m. *uadrisep. Periosteum pada bagian posterior mengalami robekan, &lasifikasi dan mekanisme trauma

serabut otot gastrocnemius juga robek, periosteum bagian depan intak. Bagian metafisis berbentuk segitiga, jenis ini merupakan tipe ! salter haris %ipe hiperfleksi. %erjadi pergeseran epifisis ke posterior dan hal ini lebih jarang terjadi #tipe salter haris$ %ipe (4 salter haris. Bersifat kominutif.

#am*aran klinis Biasanya penderita datang denga keluhan trauma hebat pada anggota gerak bawah disertai pembengkakan dan nyeri didaerah sekitar lutut. Puga terdapat nyeri tekan dan nyeri pergerakan. Pengo*atan %ergantung jenis fraktur dan lamanya kejadian. Fraktur tipe ,!,dan . dapat dilakukan terapi konservatif reduksi tertutup dengan pembiusan umum. /pabila penderita datang terlambat kemungkinan reduksi tidak berhasil dilakukan tindakan operatif. Pada tipe 3 sebaiknya dilakukan operasi dengan menggunakan fiksasi dan pin kecil. &lasifikasi !alter7 arris 5! 6 SC tipe (1 epiphysis terpisah secara lengkap dari metafisis SC tipe ((1 bidang fraktur berjalan transversal melalui cartilage plate, kemudian keluar lewat metaphysis SC tipe (((1 fraktur intra articular dari ephiphysis kemudian memotong cartilage plate ke perifer SC tipe (41 vertical splitting dari epiphysis sampai ke metaphysis SC tipe 41 crushing melalui epiphysis ke arah physis tak dapat dideteksi saat trauma

PRO#NO!I! Pada umumnya fraktur yang terjadi pada tulang terlebih pada anak mempunyai prognosis yang baik. *arena pada anak periosteum cenderung lebih kuat dan aktif, remodeling masih sangat giat terjadi, dan masih terjadi balans postif antara osteoblas dan osteoklas. %oleransi terhadap deformitas pada anak juga tinggi, dikarenakan ada fenomena overgrowth yang terjadi pada daerah yang fraktur sehingga bila ada pemendekan tungkai dalam batas tertentu tidak terlalu dipermasalahkan. Penyembuhan fraktur juga terjadi secara sempurna tanpa meninggalkan jaringan parut seperti halnya jaringan lunak. 6amun bila terjadi fraktur didaerah lempeng epifisis justru prognosis lebih buruk karena dapat terjadi gangguan pertumbuhan, semakin muda semakin buruk dampaknya.